Estado do Rio Grande do Sul Secretaria da Justia e da Segurana NGO N Brigada Militar Polcia Civil BOLETIM DE OCORRNCIA Comunicao

o de Ocorrncia Policial 1 - Dados Gerais: Cdigo do rgo: Comunicao Data 983198 Hora: Ano: 2008 N Interno:

NGO Ref.: x Termo Circunstanciado

N CIOSP

Forma de Comunicao:

2 - Dados Identificativos da Ocorrncia: Fato: Fato Complementar Complemento do Fato Principal Data: Compl: Hora: Log: End.: CEP:
98855

C.T. C.T. C.T. C.T.

000

Cidade

ENTRE-IJUS, RS

Pto. Ref:
3 Participantes:

Participante 1

Tipo de participao:

S Comunicante:

Vtima Local:

Testemunha

Acusado

Presente: Documento - Tipo: Nome: Pai: Naturalidade:

Cor dos Olhos:

Condio Fsica: Nmero Doc:

Emitente:

UF: Data Nasc:

Me: Nacionalidade: Estado Civil: Escolaridade: N 000 Cidade: ENTRE-IJUS Compl: Telefone: Empresa: N Cidade: Compl: Telefone: 55 UF CNH: Participante 2 Tipo de participao: S Comunicante: Vtima Local: Nmero Doc: Emitente: Data Nasc: Me: Nacionalidade: Estado Civil: Escolaridade: N Cidade: Compl: Telefone: Empresa: N 000 Cidade: Compl: Telefone: 55 UF CNH: Bairro: UF: 55 Bairro: UF: Sexo: Cor: UF: Testemunha
Acusado

BRASILEIRA

Sexo:

Cor:

Endereo Res.:
CEP

Bairro: 55 UF:

98855

Dados da Profisso: Profisso Endereo

CEP

Bairro: UF: RS

Dados CNH:
3 Participantes:

Presente: Documento - Tipo:

Nome
Fil Pai:

Condio Fsica:

Naturalidade:
Cor dos Olhos: End. Residencial:

CEP

Dados da profisso: Profisso:

Endereo
CEP

98855

Dados CNH:

2 Relatrio (Histrico):. TRATA-SE DE OCORRNCIA VERSO POLICIAL: VERSO VITIMA:

Ordem das verses : policial ( condutor/comunicante),vtima(s),testemunha(s) e autor(es) do fato, identificando cada uma. 5 Incluso de armas N da arma Marca Espcie Calibre Infra-tambor

6 Incluso de veculos Placa Chassi Marca Modelo Cor Ano- Mod Ano-Fabric

7 Objetos coletados e/ou apreendidos (inclusive documentos) Quantidade Tipo Descrio

8 Manifestao da vtima: Eu, a) b) c) , por este instrumento, manifesto o meu interesse: luz do Art. 75 da Lei 9.099/95. De exercer o direito de representao contra o autor do fato. luz do Art. 5 , e pargrafos do CPP, de que se adotem as providncias de Polcia Judiciria. Decidir posteriormente Ass. Vitima(s):

9 Termo de compromisso do(s) autor(es) do fato: Neste ato, assumo, nos termos do Art. 69, pargrafo nico, da Lei 9.099/95, o compromisso de comparecer no Frum da Comarca de , na sala da Secretaria do Juizado Especial Criminal: No dia , s hs, quando intimado pela Secretaria do JEC. Ass. Autor (es):

10 Dados identificativos do Policial e/ou Guarnio que atendeu a ocorrncia: Nome Atendente: Digitador: Revisor: RG Assinatura