CONTROLE DA PRESSO INTRA-CUFF: PROPOSTA DE PROTOCOLO PARA CUIDADOS DE ENFERMAGEM

"A verdadeira pacincia, associada sempre autntica esperana, caracteriza a atitude dos que sabem que, para realizar o impossvel, preciso torn-lo possvel. E a melhor forma de tornar possvel o impossvel realizando o possvel hoje." (Paulo Freire) A ESTENOSE TRAQUEAL O interesse em realizar um levantamento bibliogrfico sobre o tema proposto est alicerado na inteno de detectar e prevenir iatrogenias decorrentes da intubao endotraqueal, considerando ser este um procedimento frequentemente realizado em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Tambm foi considerado o dficit na qualidade de vida do paciente, quando vtima desta iatrogenia. 1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS VIAS AREAS SUPERIORES (VAS) As vias areas superiores so responsveis pelo transporte de ar do meio ambiente at os pulmes e vice-versa, como tambm tm por funes filtrar, pr-aquecer e umedecer o ar inspirado. So formadas por: cavidade nasal, faringe, laringe, traqueia e brnquios (Kawamoto, 2003). Destas estruturas, com cuidado maior, detalharemos a seguir a traqueia, local onde ocorre a estenose traqueal. Na descrio de traqueia (Gartner e Hiatt, 1990), consideramos ela ser constituda, em termos estruturais, por trs camadas denominadas mucosa, submucosa e adventcia. A mucosa constituda pelo epitlio respiratrio, lmina prpria e lmina elstica. O epitlio respiratrio ou de revestimento, do tipo pseudo-estratificado colunar ciliado, constitudo por seis tipos celulares: clulas colunares ciliadas, clulas caliciformes, clulas cerosas, clulas em escova, clulas basais e clulas granulares. Para Hoss, Reith e Romrell (1993), as clulas colunares ciliadas esto distribudas por todas as vias de conduo do trato respiratrio e que movimentam o muco por ao ciliar. A produo de secreo mucosa funo das clulas caliciformes ; tal secreo se adiciona s glndulas localizadas na camada submucosa. As clulas serosas possuem microfilos e esto relacionadas com a secreo de um fludo seroso de composio desconhecida. Na superfcie das clulas em escova encontram-se numerosos microfilos associados a terminaes nervosas e provavelmente possuem funo sensorial. Sobre a lmina basal esto situadas as clulas basais, consideradas como clulas fonte por reporem clulas caliciformes, clulas colunares ciliadas e clulas em escova. As clulas granulares atuam como efetoras na integrao das secrees mucosa e serosa. A lmina prpria constituda, segundo Junqueira e Carneiro (1997), por tecido conjuntivo frouxo fibroelstico, contm elementos linfides e glndulas mucosas e seromucosas, cujos ductos abrem-se na superfcie epitelial, e uma densa camada de fibras elsticas, que separa a lmina elstica da submucosa adjacente.

Para Gartner e Hiatt (1997), a camada submucosa formada por tecido conjuntivo denso, irregular, fibroelstico, onde se encontram numerosas glndulas mucosas, seromucosas, alm de elementos linfides. O formato da traqueia se deve sua camada adventcia. Esta camada composta por tecido fibroelstico, e sua caracterstica mais importante so os aneis em forma de "C", de cartilagem hialina, com tecido conjuntivo fibroso interposto, sendo responsvel por ancorar a traqueia s estruturas adjacentes (Hoss, Reith e Romrell, 1993). Numa anlise agora de forma macromolecular, a traqueia de um homem adulto mede aproximadamente 12 (doze) centmetros de comprimento. Ressalta-se ainda sua funo, a de levar o ar at os alvolos pulmonares uniformemente mido, aquecido e isento de corpos estranhos. 1.1 INTUBAO ENDOTRAQUEAL A intubao endotraqueal consiste em substituir, durante certo tempo, as vias respiratrias superiores por um tubo com balo que inflado partir do exterior, permitindo o ajuste do tubo ao trecho que ocupa (Andrade, 2002). As primeiras intubaes so relacionadas s ideias de Hipcrates (460-370 a.C.), que pensou na possibilidade de sua realizao em animais. Foi em 1677 que Robert Hooke demonstrou a tcnica de intubao na Real Sociedade de Londres. Finalmente, em 1792, Cursy realizou a primeira intubao endotraqueal humana pelo mtodo ttil (Amaral e Auler Jr, 1995). Para que o tubo traqueal vede a traqueia a fim de evitar o escape de ar, e ao mesmo tempo fixe-se no local adequado, insuflado um balonete atravs de um dispositivo externo. O balonete recebe a denominao de cuff. O volume de ar insuflado exerce uma presso sobre a mucosa traqueal, que torna-se isqumica quando excede a presso de perfuso capilar. Esta presso trata-se da presso intra-cuff, que deve ser controlada, prevenindo iatrogenias. 1.2 O PROBLEMA A estenose traqueal uma deformidade que pode apresentar-se de forma congnita (Varela et al, 1999), sendo causada por hrnia diafragmtica congnita (Sanchez et al, 2005), alm da possibilidade de ocorrncia devido complicao do processo de intubao endotraqueal, sendo esta causa de alta incidncia nas realidades hospitalares. Forte (1996), em seu estudo com 250 (duzentos e cinquenta pacientes) submetidos a traqueoplastias, em maro de 1996, para correo de estenose traqueal aps intubao, atribui a incidncia de 80% das leses ao cuff. O principal motivo para o desenvolvimento de leses traqueais pelo cuff trata-se da presso que ele exerce sobre a traqueia do paciente. Com o fim de evitar a leso da mucosa traqueal, indicado o uso apenas da presso mnima de "selo" necessria para que no haja escape do fluxo de ar pela traqueia, no ocorra a aspirao de secrees orotraqueais e no propiciar a movimentao do tubo, para fora de sua localizao adequada (Willis, Latto e Dyson, 1998; Guyton, Barlow e Besselierre, 1997). A estenose traqueal uma importante causa de incidncia de traqueostomias (Mora,

Mendes e Fierro, 2001), fato que aumenta o tempo de internao do paciente, assim como os custos com a internao e sem esquecer do possvel detrimento da qualidade de vida do paciente. Diante destes fatos apresentados surge o questionamento: quais as medidas preventivas para evitar a estenose traqueal aps a intubao? 2 AS MEDIDAS PREVENTIVAS QUE EVITAM A ESTENOSE TRAQUEAL POR MEIO DO CONTROLE DA PRESSO INTRA-CUFF Diversos autores afirmam que a principal medida de preveno contra a estenose traqueal o controle da presso intra-cuff, conforme Knobel (2006), Penha et al (2004), Castilho (2003), Rodriguez (2002), Inada et al (1998), Gonzlez e Cruz (2000). Outro fator importante um controle feito por um profissional devidamente treinado para a realizao do procedimento, o qual feito preferencialmente pelo enfermeiro, conforme Granada, Urinuela e Ritou (2004), Barbosa e Santos (2003), COREN-SP (2001), Passos e Castilho, (2000). O uso do tubo adequado foi outra medida preventiva citada por autores, tais como: Penha et al (2004), Martins et al (2004), Aranha et al (2003), Willis (1998), Forte (1996) e Felipe Jr (1990). Autores diferentes tambm citaram outros fatores que influenciam a ocorrncia de estenose traqueal, tais como: obesidade mrbida e variaes anatmicas, alm de intubao, que podem ser evitados a fim de se reduzir as iatrogenias. So eles: Knobel (2006), Rebuglio et al (2005), Martins et al (2004), Perez et al (1999), Perdomo et al (2001) e Cheng, Vasquez e Manero (1998). Tais reflexes esto melhor abordadas a seguir: 2.1 CONTROLE DO VALOR DA PRESSO INTRA-CUFF O controle do valor da presso intra-cuff mostra-se como a maneira mais correta para a preveno de estenose traqueal, visto ser parte integrante do cuidado ao paciente intubado. Estudos tm demonstrado o interesse de alguns autores com o valor adequado da presso intra-cuff. O formato da traqueia foi apontado como fator passvel de interferncia no controle da presso diferente. Inada et al (1998) afirmam que, ao determinar as presses de "selo", foram maiores no homem do que na mulher. Gonzles e Cruz (2000) demonstram em seu trabalho que a dissemelhana se deve pela configurao diferenciada da traqueia nos sexos, justo por ser a traqueia masculina mais assimtrica e triangular, e a feminina mais elptica. Enquanto estes autores falam sobre o formato da traqueia, outros apontam para os valores em si. Garcia, Romero e Mon (2001), em seu estudo utilizando dois grupos, sendo num a presso intra-cuff maior que 42 mmHg e em outro a presso menor que 42 mmHg, constataram que no grupo de maior presso, o ndice de iatrogenias foi maior. Castilho (2003) aponta para uma presso intra-cuff acerca de 25 mmHg para prevenir iatrogenias. Penha et al (2003) consideram que o valor necessrio para "selar" a traqueia, evitando o vazamento de ar, aspirao de secrees e movimentao do tubo, gire em torno de 25 a 34 mmHg.

Ainda Knobel (2006) conclui em seu livro que o valor necessrio para a estabilidade do paciente sem que haja isquemia da mucosa traqueal seja entre 20 a 25 mmHg. Encontrou-se tambm no estudo de Castilho (2003) a preocupao com a aferio da presso intra-cuff pela palpao do balonete externo do tubo e observou em seu estudo que o procedimento citado no eficiente em relao aferio da presso, podendo ento ser desconsiderado das rotinas hospitalares. Gonzles e Cruz (2000) concordam com a diferenciao da traqueia segundo o sexo, sendo um fator de interferncia na presso intra-cuff. Entretanto discordam no valor predito, pois cada paciente tem a necessidade de uma presso diferente, segundo suas caractersticas fsicas, ou seja, seu sexo. Ainda h citaes acerca da ineficcia do clculo da presso adequada pela palpao do balonete externo do tubo. O valor da presso intra-cuff sofre, portanto, diferenciao segundo o sexo do paciente, no pode ser predito de maneira generalizada e nem avaliado pela palpao do balonete externo do tubo traqueal. 2.2 PROFISSIONAL TREINADO PARA O PROCEDIMENTO DE INTUBAO A intubao endotraqueal consiste na passagem de um tubo, atravs da boca ou nariz, para dentro da traqueia com o auxlio de um laringoscpio, onde fornecer a permeabilidade da via area em pacientes que apresentem sofrimento respiratrio e no podem manter uma via area adequada por si mesmos. Segundo um clssico da literatura de enfermagem, Brunner e Studarth (1999), o procedimento de intubao pode ser realizado por um mdico, enfermeiro ou terapeuta respiratrio, desde que especificamente treinado para esta tcnica. Perez (2003), em seu estudo, conclui que, com cautela e habilidade na introduo do tubo, escolha do calibre ideal, imobilizao adequada dos pacientes, cuidados na aspirao traqueal e monitorizao permanente do cuff, pode-se reduzir o ndice de iatrogenias. J para Barbosa e Santos (2003), a habilidade para a realizao do procedimento de intubao endotraqueal no menor tempo possvel importante, pois em seu estudo comprovou-se que tempo prolongado de intubao acrescido presso elevada intra-cuff resultam em alteraes da mucosa traqueal, como isquemia e necrose. Segundo Knobel (2006), a tcnica imprpria de intubao pode resultar em traumas de arcada dentria, tecidos moles, boca, nariz e cordas vocais, e afirma que a partir de uma intubao com xito, sero obtidos uma adequada ventilao artificial, posicionamento correto e seguro da via area artificial, melhor oxigenao e ventilao, facilidade para remoo das secrees, estabilidade hemodinmica e manuteno da arcada dentria, mucosas da boca, nariz, cordas vocais, laringe e traqueia. Para a assistncia direta a um paciente grave em risco de morte, necessria a ateno de profissionais qualificados. Passos e Castilho (2000) apontam para o enfermeiro como responsvel pela verificao da presso intra-cuff. Segundo a Lei 7.489 de 25 de junho de 1986 (COREN-SP, 2001), funo exclusiva do enfermeiro os cuidados diretos aos pacientes graves, alm da preveno de provveis danos que podem ser causados clientela mencionada. De acordo com Martins et al (2004), todos os profissionais de sade que do assistncia ao paciente intubado so responsveis pela adoo de medidas profilticas, a fim de se evitarem iatrogenias a estes pacientes. No trabalho de Knobel

(2006), so apontados os riscos decorrentes da realizao imprpria da tcnica de intubao. Passos e Castilho (2000) definem como responsvel pela aferio da presso intra-cuff o enfermeiro, concordando com COREN-SP (2001). Entretanto, Martins et al (2004) referem que a responsabilidade de todos os profissionais que assistem o paciente intubado. Em compensao, segundo Knobel (2006), a responsabilidade pelo controle e documentao da presso intra-cuff do enfermeiro. Portanto, o procedimento de intubao deve ser realizado por profissional treinado, com habilidade para o sucesso da tcnica, prevenindo complicaes como intubao difcil, e cabe ao enfermeiro controlar e documentar a presso intra-cuff. 2.3 O USO DO TUBO ADEQUADO A estenose de traqueia pode estar relacionada com a presso exercida pelo cuff do tubo endotraqueal em sua parede. Willis (1998) afirma que os tubos de Lanz e Montgomery contm dispositivos que permitem a auto-regulao do volume de ar e, consequentemente, da presso intra-cuff. Para Penha et al (2004), estes tubos parecem seguros para pacientes com indicao de intubao prolongada. No trabalho de Forte (1996), aps estudar 250 pacientes submetidos a intubao, 100% dos casos apresentou tanto a presso como o volume de ar intra-cuff acima do necessrio, o que levou a reduo das mesmas valncias sem prejuzo da ciclagem do respirador. Aranha et al (2003) observaram em seu estudo que pacientes intubados em Unidades de Terapia Intensiva e Centro Cirrgicos apresentaram presses intra-cuff em nvel acima do necessrio para presso de "selo" e ciclagem do ventilador. Para Martins et al (2000), a aferio da presso intra-cuff no realizada rotineiramente em Centros Cirrgicos e Unidades de Terapia Intensiva. Felipe Jr (1990) afirma que os tubos de Lanz e Montgomery no so isentos de complicaes, podendo ocorrer herniaes do cuff sobre a ponta do tubo pelo seu alto volume ou aumento perigoso da presso inadvertida pelo balo piloto (balonete de prova) e pelo prprio paciente, em suas particularidades anatmicas. Aranha et al (2003) concluem em seu trabalho que a presso intra-cuff o fator mais importante na gnese de leses endotraqueais. Os tubos de Lanz e Montgomery, segundo Willis (1998), so providos de dispositivos que permitem a auto-regulao da presso intra-cuff. Penha et al (2004) apontam estes tubos como seguros para pacientes com prognstico de intubao prolongada. Forte (1996) concorda com Aranha et al (2003) e Martins et al (2004) quando afirmam que a presso intra-cuff estava sempre acima do necessrio em pacientes em Unidades de Terapia Intensiva e Centros Cirrgicos, e que a aferio da presso no rotina nos hospitais estudados. Felipe Jr (1990) nos mostra tambm a possibilidade de complicaes, mesmo ao se utilizar estes tubos, a presso intra-cuff elevada ainda pode levar a iatrogenias. Os tubos de Montgomery e Lanz, portanto, so providos de dispositivos especiais que controlam a auto-regulao da presso intra-cuff, so seguros para pacientes que possivelmente passaro por intubao prolongada. A presso intra-cuff destes

dispositivos ainda posta acima do necessrio para "selar" a traqueia em Unidades de Terapia Intensiva e Centros Cirrgicos, e o seu controle no rotina nos hospitais. Apesar de todos os cuidados, estes tubos so, tambm, passveis de complicaes, inclusive pela alta presso intra-cuff. 2.4 FATORES QUE INFLUENCIAM A ESTENOSE TRAQUEAL A estenose traqueal pode ser influenciada por fatores distintos, mencionados por autores diversos, o que torna necessrio o conhecimento destes fatores. Mancebo et al (2002) afirmam em seu trabalho que traumas e tentativas de autoextermnio so frequentemente as maiores causas de intubao. Para Cheng, Vasquez e Manero (1998), a intubao difcil ocorre quando, para o seu sucesso, sejam necessrios mais de 10 (dez) minutos, quando ela realizada por anestesiologista. Segundo Rebuglio et al (2005), a obesidade mrbida e as variaes anatmicas consistem em grandes causas de complicaes ps-intubao, o que os levou concluso de que estes fatores podem levar a uma intubao difcil. Para Morales et al (1997), a intubao difcil pode levar a fstulas traqueoesofgicas, segundo seu trabalho. Perdomo et al (2001) apontam as leses que podem ocorrer de intubaes traumticas e prolongadas, alm das escolha incorretas, como tubos de grande calibre e aumento da presso intra-cuff. Coelho e Stori Jr (2001) e Cordeiro et al (2004) detectaram que so possveis as ocorrncias de complicaes no s da intubao difcil, mas tambm por escolhas inadequadas, como o calibre do tubo e o tempo de permanncia da intubao. Valdz e Mancebo (2003) apontam a estenose traqueal como consequncia da intubao difcil. Logo, tentativas de auto-extermnio e traumatismos so razes de intubao, deve haver controle do tempo de intubao e da presso intra-cuff, pois, dentre outros, estes so fatores que podem levar as complicaes e, na ocorrncia de complicaes, possvel que ocorra tambm a estenose traqueal. 3. CONSIDERAES Ao analisar os textos selecionados, pode-se realizar uma reflexo terica em torno das medidas preventivas que evitam a estenose traqueal por meio do controle da presso intra-cuff. Por meio de levantamento bibliogrfico foram realizadas pesquisas em livros e peridicos, alm de buscarmos na base de dados SCIELO artigos nacionais e internacionais atualizados, publicados aps 1996. Aps a aquisio do material procederam-se as leituras. Para os autores encontrados, a ateno aos fatores que influenciam a estenose traqueal, o controle do valor da presso intra-cuff, a realizao do procedimento da intubao endotraqueal por profissionais so medidas preventivas que evitam a ocorrncia de estenose traqueal. Com base nesta reflexo, prope-se o protocolo para orientao de enfermagem, a fim de evitar estenose traqueal como iatrogenia.

4. PROTOCOLO AGENTE AO Enfermeiro : Realizar ausculta pulmonar para confirmar ventilao adequada. Equipe de enfermagem: Proceder aspirao traqueal antes do procedimento para evitar broncoaspirao Enfermeiro: Realizar meno no manmetro especfico para o procedimento e registrar a meno. Caso a instituio no disponha do aparelho adequado, proceder de forma propedutica, abaixo descrita: AGENTE AO Enfermeiro: Posicionar-se com o pavilho auditivo sobre a boca (intubao orotraqueal) ou narina (intubao nasotraqueal) Certificar-se de que o cuff est vedando a traqueia. Enfermeiro: Desinsuflar o cuff at que se oua o som do escape do ar pela traqueia. Enfermeiro: Iniciar a insuflao do cuff Atentar-se ao rudo do escape de ar Enfermeiro: Na ocorrncia da interrupo do rudo, cessar a insuflao do cuff Alcanou o volume mnimo necessrio para a selagem da passagem de ar. O procedimento dever ser realizado diariamente, e devidamente registrado pelo executor do procedimento. 5. REFERNCIAS ANDRADE, MTS. Guias prticos de enfermagem: cuidados intensivos. Rio de Janeiro: Mac Grawa Hill, Interamericana do Brasil, 2002. ARANHA, AGL et al. Estudo das presses no interior dos balonetes de tubos traqueais. Revista Brasileira de Anestesiologia, n. 6, v. 53, p. 728-736. 2003. BARBOSA, PMK e SANTOS, BMO. Alteraes morfolgicas em traquias de pacientes intubados em funo do tempo de intubao. Revista Latino Americana de Enfermagem, n.6, v.11, p.727-733. 2003. BRUNNER, S e STUDARTH, DS. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. Rio de janeiro: Guanabara-Koogan, 1996. CASTILHO, EC et al. Efeitos da presso limite (25 mmHg) e mnima de "selo" do balonete de tubos traqueais sobre mucosa traqueal do co. Revista Brasileira de Anestesiologia, n.6, v.53, p. 743-755. 2003. CHENG, H; VASQUEZ, Y e MANERO, B. Mtodos predictivos para uma intubacin orotraqueal difcil em una poblaccin de pacientes del hospital "Dr. Miguel Perez Carreo". Revista Venezuelana de Anestesiologia, n.3, v.2, p.68-76. 2001. COELHO, MS e STORI Jr, WS. Leses crnicas da laringe pela intubao traqueal. Jornal de Pneumologia, n.2, v.27, p.68-76. 2001. CORDEIRO, AMG et al. Incidncias e caractersticas endoscpicas de leses de vias areas associadas intubao traqueal em crianas. Revista da Associao Mdica

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