Efeitos do laser teraputico no processo de cicatrizao das queimaduras

Artigo de Reviso

Efeitos do laser teraputico no processo de cicatrizao das queimaduras: uma reviso bibliogrfica
Effects of the therapeutic laser on the wound healing of burns: a bibliographic review
Alexsandra G. de Andrade1, Cludia F. de Lima2, Ana Karlla B. de Albuquerque3

RESUMO

ABSTRACT

Introduo: O tratamento de queimaduras sempre foi um desafio, tanto pela sua gravidade, como pelas mltiplas complicaes que normalmente ocorrem proporcionais ao tempo necessrio para a cura da leso. O laser teraputico uma luz monocromtica e coerente que tem sido usada para induzir a cicatrizao de feridas indolentes. Objetivos: O estudo tem como objetivo descrever os efeitos, o mecanismo de ao e parmetros de aplicao do laser teraputico na cicatrizao de queimaduras. Mtodo: Foi realizado um levantamento bibliogrfico por meio de livros e publicaes de peridicos indexados (MEDLINE, LILACS, SciELO, Portal Peridicos da CAPES) que enfoquem o tema em questo. Resultados: Essa reviso evidencia que o laser teraputico acelera a proliferao das clulas reparativas e aumenta a organizao do colgeno, porm h carncia de estudos utilizando queimaduras como modelo experimental, falta de padronizao dos parmetros de aplicao e informao da profundidade da leso. Concluso: O laser teraputico pode ser um recurso valioso no tratamento de queimados pela sua capacidade de induzir cicatrizao rpida e organizada. DESCRITORES: Lasers. Queimaduras. Cicatrizao de feridas.

Background: The treatment of burns has always been a challenge in terms of their seriousness, as the multiple complications that usually occur in proportion to the time needed to cure the lesion. The therapeutic laser is a monochromatic and coherent light that has been used to induce the healing of wounds indolent. Objectives: The study aims to describe the effects, the mechanism of action and application parameters of therapeutic laser on the healing of burns. Methods: A bibliographic survey was carried out through books and publications indexed journals (MEDLINE, LILACS, SciELO, CAPES) that address the issue in question. Results: This review shows that the laser therapy accelerates the proliferation of reparative cells and increases the organization of collagen, but there is a lack of studies using burns as an experimental model, lack of standardized criteria and application information on the depth of the lesion. Conclusion: Laser treatment can be a valuable resource in the treatment of burns by its ability to induce rapid healing and organized.

KEY WORDS: Lasers. Burns. Wound healing.

1. 2. 3.

Fisioterapeuta formada pela Universidade Federal de Pernambuco; Residente em Sade Coletiva pelo CPqAM- Fiocruz-Pernambuco. Fisioterapeuta do Centro de Terapia de Queimados Hospital da Restaurao/PE; Professora do Curso de Fisioterapia da UNICAP . Fisioterapeuta do Centro de Terapia de Queimados Hospital da Restaurao/PE; Especialista em Anatomia do Aparelho Locomotor.

Correspondncia: Alexsandra Gomes de Andrade Rua Victor Jos Fernandes, 482 Bairro Novo Olinda, PE CEP: 53030-090 E-mail: xandinhag@hotmail.com Recebido em: 15/1/2010 Aceito em: 5/3/2010

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queimadura um dos traumas mais devastadores que pode atingir o homem, e considerada uma das causas frequentes de mortalidade e de graves incapacidades a longo prazo1. No Brasil, o trauma contribui com 57% do total de mortalidade na faixa etria de 0 a 19 anos e corresponde a 38% dos principais agravos atendidos no sistema de sade2. Sabe-se que cerca de 1.000.000 de casos de queimaduras ocorrem ao ano, dos quais 100.000 pacientes procuraro atendimento hospitalar e 2.500 iro a bito em decorrncia de suas leses1. Estima-se uma taxa de mortalidade entre 0,86% a 34,4%, sendo que a maior parte ocorre por infeco e o perodo de internao , em mdia, de 1 a 266 dias3. Segundo Linde4, o tempo necessrio para a cura da queimadura um dos principais determinantes para o desenvolvimento de complicaes. O tratamento de queimaduras sempre foi um desafio, tanto pela sua gravidade, como pela multiplicidade de complicaes que normalmente ocorrem. A cura da queimadura implica no somente em cirurgias de enxertia de pele precoces, mas tambm em controlar e orientar a regenerao cicatricial, que tende a ocorrer de forma anrquica e com potencial de sequelas e infeces5,6. As falhas mais importantes do reparo ocorrem em estgios iniciais, levando diminuio dos elementos celulares e alteraes na sntese de colgeno. Diversos fatores locais e sistmicos interferem e retardam a cicatrizao e, por isso, a reparao tecidual tem merecido ateno em vrios estudos, em busca de mtodos teraputicos que possam solucionar ou minimizar as falhas no processo7. Entre os vrios recursos utilizados, o laser de baixa potncia vem ganhando destaque nas ltimas dcadas. O laser teraputico ou terapia por laser de baixa potncia uma forma de fototerapia que envolve a aplicao de luz monocromtica e coerente de baixa energia em vrios tipos de leses, obtendo sucesso quando usada para induzir a cicatrizao de feridas difceis8. Seu xito deve-se a amplos efeitos sobre os diferentes tecidos, entre os quais se destacam os efeitos trfico-regenerativos, antiinflamatrios e analgsicos, os quais tm sido demonstrados em estudos tanto in vitro como in vivo7. Considerando-se os agravantes mencionados e a preocupao de verificar a aplicabilidade clnica deste recurso, esse artigo pretende, por meio da reviso de literatura, descrever os efeitos, o mecanismo de ao, parmetros mais adequados e possveis benefcios do uso do laser teraputico na cicatrizao de queimaduras.
QUEIMADURAS

prejudicada, o que determinar o tratamento e prognstico do paciente11,12. Essas leses so denominadas como superficiais (antes referidas como 1 grau), de espessura parcial (conhecidas como de 2 grau) ou de espessura total (referidas como de 3 grau)4. As queimaduras superficiais afetam apenas a epiderme, apresentando-se hiperemiadas, edematosas e dolorosas, resolvendo-se dentro 5 a 7 dias. As queimaduras de espessura parcial podem ser superficiais ou profundas. As superficiais cicatrizam em 14 a 21 dias, acometem a derme e sua camada superior (derme papilar) apresentando bolhas, umidade e dor acentuada, deixando mnimo tecido cicatricial. As queimaduras profundas de espessura parcial acometem quase toda a espessura da derme, apresentando colorao plida e menos dor. O tempo necessrio para cicatrizao pode ser de trs a seis semanas ou mais, e tais queimaduras deixaro um tecido cicatricial que pode hipertrofiar-se e contrair-se. Nas queimaduras de espessura total, a leso acomete toda espessura da pele e, em alguns casos, se estende ao tecido subcutneo, msculo e osso. So de aspecto esbranquiado e rgido e, por no haver elementos drmicos para regenerao, s cicatrizam com enxerto4,11. A verdadeira profundidade da queimadura pode no ser precisa ou facilmente determinada no primeiro dia. Durante sua evoluo, uma infeco ou uma instabilidade hemodinmica podem aprofundar a leso. O prprio processo de reposio volmica produz vrios radicais livres que levam os danos adicionais aos tecidos13, isto permite que uma leso de espessura parcial superficial evolua para espessura total depois de 72 h da leso14.
PROCESSO DE CICATRIZAO

Quando a integridade da pele alterada, inicia-se a cicatrizao, que um processo complexo, envolvendo a interao entre clulas estromais e circulatrias que so ativadas por um conjunto de mediadores qumicos, fragmentos de clulas e matriz celular, microorganismos e alteraes fsico-qumicas do microambiente da leso e reas circunjacentes. didaticamente dividido em trs fases, interdependentes e sobrepostas dinamicamente no tempo15. A fase inflamatria ou exsudativa inicia-se logo aps a leso, com formao de rede de fibrina e migrao de neutrfilos, linfcitos e, mais tardiamente, os macrfagos, tendo como objetivo remover tecidos desvitalizados. A fase proliferativa dividida em trs subfases e responsvel pela formao do tecido de granulao. A primeira subfase a reepitelizao que ocorre pela migrao de queratincitos das bordas e anexos remanescentes; a segunda a fibroplasia, na qual ocorre proliferao de fibroblastos e produo de colgeno, elastina e outras protenas; a terceira a angiognese que ocorre paralelamente fibroplasia, onde os novos vasos daro suporte formao da nova matriz16. Nessa fase, tem incio o fenmeno de contrao realizado pelos miofibroblastos, reduzindo de 0,60 a 0,75 mm por dia a rea da ferida17. A ltima fase a de maturao ou remodelao, onde ocorre a substituio do colgeno tipo 3
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A queimadura uma leso dos tecidos orgnicos em decorrncia de um trauma de origem trmica, que varia desde uma pequena bolha at formas graves, capazes de desencadear respostas sistmicas proporcionais extenso e profundidade9. So leses que podem levar desfigurao, incapacidade e at morte10. Existem vrias formas de classificao de uma leso por queimadura, dentre elas a que se baseia na profundidade da pele

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pelo tipo 1, absoro de gua, diminuio do nmero de vasos, que pode levar de 6 meses a 2 anos15,16,18. Com base na natureza da ferida e quantidade de tecido lesado, as leses cutneas podem ter uma cicatrizao por primeira ou por segunda inteno19,20. A cicatrizao por primeira inteno ocorre por aproximao das bordas, com menor quantidade de colgeno e reduzido tempo de recuperao19-21. Em leses cutneas por queimadura, a extenso da perda cutnea dificulta ou mesmo impossibilita a aproximao das bordas, ocorrendo a cicatrizao por segunda inteno, que um processo mais lento, com alto risco de infeco, produzindo retrao cicatricial, cicatrizes extensas e alto custo de tratamento17. Diversos fatores locais e sistmicos podem atrasar ou impedir a cicatrizao, como: suporte nutricional inadequado, dficit na oxigenao tecidual, infeco, necrose, ambiente seco, tamanho da ferida, idade do paciente e imunossupresso19. Qualquer alterao no processo de reparo leva cicatrizao patolgica, que pode ser agrupada de forma geral em: formao deficiente de tecido cicatricial, formao excessiva (cicatriz hipertrfica e quelide) e a formao de contraturas20.
LASER TERAPUTICO

Mecanismos de ao fotobiolgica

A efetividade do laser se deve em grande parte sua diferena da luz ordinria em caractersticas como a monocromaticidade, coerncia e colimao. A monocromaticidade indica que a radiao constituda por ftons com um nico comprimento de onda e, portanto uma s cor, esta caracterstica determina quais biomolculas absorvero a radiao incidente. A colimao significa que os raios so todos paralelos, o que mantm a potncia agrupada numa rea pequena e percorre grandes distncias. As depresses e picos das ondas de luz emitidas combinam-se perfeitamente no tempo e no espao, isto determina a coerncia do laser22,23. Segundo Low & Reed23, a colimao e a coerncia diminuem e se perdem nos primeiros extratos da pele, no sendo importantes para a ao biolgica. Enquanto nos lasers de alta potncia os efeitos so fototrmicos; em lasers de baixa intensidade ocorre a converso fotoqumica da energia absorvida por fotorreceptores especficos. Os cromforos ou fotorreceptores so quaisquer tipos de molculas (enzimas, membranas, substncias) que apresentam uma configurao atmica capaz de ser excitada pela incidncia de ftons especficos. A melanina, porfirina, hemoglobina e citocromo c oxidase so exemplos de fotorreceptores29. As respostas das clulas radiao visvel e infravermelha prxima ocorrem devido s mudanas fsicas e qumicas destes fotorreceptores que, ao absorverem a luz, assumem estado eletrnico excitado que desengatilha quatro aes primrias: mudanas do estado redox e acelerao da transferncia de eltrons; alteraes estruturais e da atividade bioqumica pelo aquecimento transitrio dos cromforos; aumento da produo de superxido; gerao de oxignio molecular. Na sequncia, os mecanismos secundrios de ao consequentes s reaes fsicas e qumicas iniciadas, correspondem transduo do fotossinal e amplificao ao ncleo das clulas irradiadas, sendo conectadas s alteraes dos parmetros da homeostasia celular (pH, Ca, AMPc, ATP e outros), que acontecem horas e at dias aps irradiao24,29. Campos30 afirma que a ao do laser HeNe no organismo permanece por 41 dias aps a aplicao. Isso leva a possveis mudanas na taxa de sntese de RNA e DNA, alterao nas taxas de consumo de oxignio, regulao do potencial de membrana e aumento da sntese de ATP24. Para possuir este papel fotobiorregulador, o fotorreceptor deve ser estrutura chave do caminho metablico, sendo o citocromo c oxidase uma protena que catalisa a etapa final do transporte de eltrons nas mitocndrias o principal cromforo das clulas vivas29. Diversas obras demonstram que as mitocndrias so sensveis

O termo laser um acrnimo para Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, que significa amplificao da luz por emisso estimulada da radiao. Embora tenha sido Albert Einstein quem concebeu os princpios da gerao deste tipo de luz, somente em 1960 foi produzido o primeiro emissor de laser22-24. Os primeiros lasers foram rapidamente introduzidos na Medicina, particularmente na cirurgia, utilizando-se de suas propriedades fototrmicas e fotoablativas por serem de alta potncia22. Posteriormente foi possvel observar efeitos no trmicos benficos quando aplicado em baixa intensidade23. Os primeiros trabalhos com laser de baixa intensidade foram conduzidos pelo professor Mester1, que observou que o laser capaz de modular processos biolgicos, em particular, estimular processo de regenerao tecidual25. Essa luz teraputica corresponde a uma pequena poro do espectro que compreende os comprimentos de onda do visvel ao infravermelho prximo (330 a 1100 nm), potncia menor que 500 mW e dosagens menores que 35 j/cm2,24,26,27. A modalidade tem encontrado crescente aplicao por fisioterapeutas, dentistas e acupunturistas. Os lasers utilizados por fisioterapeutas so os de Hlio-Nenio (He-Ne), Arseneto de Glio (AsGa), Alumnio-Glio-Indio-Fsforo (AlGaInP) e ArsenetoGlio-Alumnio (AsGaAl), conhecidos como lasers teraputicos, lasers de baixa intensidade ou de baixa potncia28.
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irradiao monocromtica visvel e infravermelha31,32. Campbell33 afirma que todas as clulas possuem citocromos, permitindo que o laser estimule todas elas. Segundo Parizzoto34, ainda existe uma outra via de ao, por meio de fotorreceptores secundrios que, diferentemente do citocromo c oxidase (fotorreceptor primrio), absorvem a energia por intermdio do campo eletromagntico, havendo uma espcie de ressonncia desses campos com as biomolculas, alterando cargas especficas de membranas e protenas. Sua hiptese que o colgeno seria um destes fotorreceptores secundrios devido as suas propriedades de piezoeletricidade e piroeletricidade que consistem na gerao de cargas eltricas quando submetido presso e calor, ou vice-versa, respectivamente34. Outros autores ainda referem efeitos bioqumicos, que seriam a liberao de substncias pr-formadas como histamina, serotonina e bradicinina ou at mesmo interferir na produo de certas substncias como prostaglandinas e endorfinas. Essa seria a explicao para os efeitos antiinflamatrios e analgsicos do laser teraputico28.
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que levam rpida formao de edema e necrose do tecido, o que no permite a fotoestimulao de clulas remanescentes42. O contrrio provado por estudos histolgicos que revelam no existir diferenas no processo de cicatrizao de queimaduras e outros tipos de feridas43. A seguir, sero relacionados e comentados os principais efeitos do laser teraputico em cada fase do processo cicatricial, relatados em artigos de reviso e em estudos experimentais com cultura de clulas, feridas cirrgicas e queimaduras, relacionando-os s principais dificuldades na cicatrizao de queimaduras e os possveis benefcios.
A fase inflamatria da cicatrizao e os efeitos da aplicao do laser teraputico

A inflamao a fundamental para processo de reparo21. As clulas desta fase tm papel importante na liberao de enzimas e produtos de oxignio, facilitando a limpeza dos detritos teciduais e bactrias44. Entre as condies relacionadas cicatrizao anormal esto a inflamao prolongada, o trauma repetitivo e a infeco45. Corazza26 observou que animais irradiados com laser na dosagem de 5 j/cm2 apresentavam reduo das clulas inflamatrias nos primeiros 3 dias, configurando uma modulao do processo inflamatrio. Segundo Campos30, o laser He-Ne capaz de aumentar o nmero e a atividade dos polimorfonucleares sobre bactrias e promover maior fagocitose sobre os detritos teciduais. Sugere-se que a fotomodulao corresponde a um aumento inicial do nmero das clulas inflamatrias, removendo rapidamente o excesso de detritos e, posteriormente, a reduo do nmero destas clulas, dinamizando a produo de fatores de crescimento para as fases seguintes26. Relata-se que a leso trmica aumenta a produo de espcies reativas de oxignio e que atuam como fator perpetuante da resposta inflamatria13,46. Embora sejam fundamentais para sinalizao e ativao das clulas de reparo e da sntese protica, a concentrao excessiva dessas molculas promove elevada ao inflamatria15. Na queimadura, os radicais livres so produzidos durante a reposio de fluidos, e pela resposta a estmulos como bactrias e fragmentos teciduais que inicia uma sequncia de fagocitoses, realizadas principalmente pelos neutrfilos, a qual dependente de oxignio13. Campos30 afirma que o laser teraputico tem efeito antioxidante, atravs da estimulao da enzima Superxido Dismutase (SOD), principal componente antioxidante do sistema endgeno. Karu29 relata em seus estudos que um dos possveis mecanismos de ao do laser de baixa potncia o aumento do radical superxido (O2._) e perxido de hidrognio (H2O2), que conduzem a regulao do metabolismo celular, em equilbrio com muitas enzimas antioxidantes. Em seus experimentos ele demonstra o efeito biomodulador do laser ao verificar que no s a produo
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H evidncias na literatura que o laser teraputico acelera a reparao tecidual35-39. Dentre os protocolos experimentais utilizados, esto a cultura de clulas e tecidos, que referem um aumento na proliferao de vrios tipos celulares, incluindo fibroblastos, clulas endoteliais e queratincitos27,31,40. A maioria dos estudos sobre a ao do laser no reparo tecidual foi realizada em modelos animais. Utilizando pele ou tendes, a fotobiomodulao no processo cicatricial frequentemente analisada do ponto de vista da contrao da ferida, por meio da mensurao de rea ou dimetros e eventualmente outras variveis, como estudo histolgico dos vrios tipos celulares, contagem de vasos e organizao das fibras colgenas27,34. A maior parte dos investigadores emprega o rato, que no o ideal, devido pouca similaridade com a pele humana39. So poucas as investigaes que utilizaram modelo humano, sendo conduzidas com poucos casos e de modo pobremente controlado. Entretanto, as mesmas concluses reportadas em estudos in vitro e em animais so sugeridas pelos estudos em humanos25,41. Em seus estudos in vivo, os pesquisadores produzem feridas cirrgicas, tenectomias e queimaduras para serem submetidas radiao laser34,38,42. As investigaes com queimaduras so poucas e contraditrias, talvez pela dificuldade em padronizar as leses produzidas, utilizar pacientes, e diferenas do microambiente de feridas cirrgicas e queimaduras27,42. Alguns desses trabalhos indicam que o laser teraputico no acelera a cicatrizao de queimaduras, sugerindo que a fisiopatologia da cicatrizao delas caracterizada por reaes inflamatrias

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do radical superxido foi aumentada, mas tambm a atividade da enzima catalase (antioxidante) levando ao aumento da sntese protica em cultura de clulas de levedura. Aps aplicar laser He-Ne usando a dosagem de 1J em leses de espessura parcial de coelhos, Arajo et al.35 observaram o desaparecimento precoce dos neutrfilos e de necrose ao 5 dia de cicatrizao, alm de um maior nmero de macrfagos e discreto edema intersticial. Para Mandelbaum et al.16, o macrfago a clula inflamatria mais importante, pois direciona a formao do tecido de granulao pela liberao de fatores de crescimento. A presena marcante desta clula no stio inflamatrio indica o incio da fase proliferativa18. Ao analisar histologicamente as queimaduras dos ratos submetidos a laser de 670 nm, Lange et al.47 corroboram os achados de Arajo et al.35 e afirmam que o laser auxilia a formao e o aparecimento dos linfcitos e macrfagos, diminuindo o edema e o nmero de neutrfilos aps algum tempo de aplicao. Segundo Baum & Arpey44, o fibrinognio presente no exsudato inflamatrio converte-se em fibrina, e esta, quando em excesso, impede a migrao dos fibroblastos e deposio de matriz. O acmulo de lquido inflamatrio , portanto, indesejvel, haja vista que limita a capacidade das clulas reparativas migrarem para dentro da ferida, aumentando o risco de infeco48. atribuda ao laser teraputico a capacidade de reduzir a intensidade do infiltrado inflamatrio (edema)37,38. Paim et al.49 avaliaram a ao do laser AsGa aplicado sobre enxertos autlogos de pele em feridas carpometacarpianas de ces. Os autores observaram ocorrncia reduzida de exsudato e edema, o que favoreceu uma pega precoce dos enxertos irradiados. Marcon & Andr38 concluram que a laserterapia atravs de diodo AlGaIP (a 3, 6 ou 9j/cm diariamente) provocou a ausncia de sinais de infeco ou inflamao acentuada, o que, segundo os autores, determinou a acelerao do processo cicatricial das feridas irradiadas em comparao ao grupo controle. Sabe-se que a sepse ainda uma das principais causas de bito no queimado50. A literatura relata que a luz laser pode inibir o crescimento de bactrias em feridas42,51,52. Para Desimone et al.51, necessria a fotossensibilizao prvia das bactrias com corantes especficos para que a irradiao laser provoque a destruio dos microorganismos. Em seu estudo, ao irradiar culturas de Staphylococcus aureus e Pseudomonas aerurginosa, no previamente coradas, no ocorreu a inibio do crescimento dos microorganismos nas zonas irradiadas. Por outro lado, Bayat et al.52 (2006) relatam que os mesmos microorganismos cresceram em mais de 50% das amostras obtidas de seu grupo controle, enquanto nenhuma das amostras do grupo tratado a laser apresentou as bactrias. Neste estudo, os autores no utilizaram corantes especficos e compararam as queimaduras tratadas a laser com um grupo no-tratado e outro exclusivamente tratado com bactericida tpico.
A fase proliferativa da cicatrizao e os efeitos da
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aplicao do laser teraputico

Vrios estudos indicam que a luz laser promove aumento da proliferao fibroblstica e acelerao da epitelizao em feridas35-37,53. Ressalta-se que antisspticos como o povidine iodine, utilizados nas balneoterapias, so potentes txicos aos fibroblastos e linfcitos humanos, dificultando a sua proliferao e migrao durante a cicatrizao das queimaduras54. Rocha Jnior et al.37 investigaram o comportamento de feridas cutneas produzidas em ratos quando submetidas a laserterapia, observando o aumento significativo na proliferao fibroblstica. Arajo et al.35, em estudo semelhante conduzido em feridas de espessura parcial, corroboram os achados dos autores anteriores, onde a derme irradiada continha alto nmero de fibroblastos, e nestes, encontraram-se uma amostra maior de vesculas de colgeno em seu citoplasma e retculos endoplasmticos bem desenvolvidos, indicando maior atividade em comparao ao grupo controle. A reepitelizao e fibroplasia requer a proliferao e migrao das clulas44. Analisando o efeito das diferentes doses do laser HeNe sobre cultura de fibroblastos humanos, Hawkins et al.53 verificaram que as menores doses utilizadas (2,5 e 5 j/cm) estimularam a proliferao e migrao, enquanto as altas doses (16 j/cm) inibiram as clulas. Sobre a proliferao e migrao das clulas, Hu et al.31 utilizaram como modelo cultura de clulas de melanoma humano. A aplicao do laser He-Ne induziu um aumento na proliferao destas clulas aps trs dias, mas no alterou a migrao. Meirelles55 comparando o efeito dos lasers de 660 nm e 780 nm em queimaduras de ratos obtiveram maior pavimentao epitelial em todos os grupos irradiados, afirmando ser o laser um recurso eficaz para estimular o reparo das queimaduras. Schlager et al.56, apesar de no confirmarem a efetividade do laser teraputico em acelerar o reparo de queimaduras, ressaltam que, macroscopicamente, a epitelizao do grupo irradiado demonstrou leve acelerao da epitelizao comparado ao grupo controle. Para a eficincia da fibroplasia necessrio ocorrer a formao paralela dos vasos15. Em seus trabalhos pioneiros com feridas de diversas etiologias em humanos, Mester et al.25 demonstraram que o desenvolvimento dos vasos sanguneos foi significativamente influenciado pelo laser de baixa potncia. Recente estudo de Schindl et al.40 revelou aumento da proliferao de clulas endoteliais de veia umbilical humana aps irradiao com laser diodo de 670 nm a 2 e 8 j/cm. Paim et al.49 e Bossini24, baseados no princpio da radiao laser possuir a capacidade de promover a angiognese e aumento do fluxo sanguneo, investigaram este recurso na viabilidade de retalhos cutneos. Seus achados demonstraram que a terapia realmente aumentou o nmero de vasos e a integrao dos retalhos cutneos foi favorecida. H indicaes que o laser estimule a transformao precoce de fibroblastos em miofibroblastos8,27, o que de grande valor

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para o paciente queimado, uma vez que no processo cicatricial a contrao, devido extensa perda tecidual, torna-se prolongada18. Arajo et al.35, utilizando feridas cirrgicas no dorso de ratos, analisaram o padro histolgico das feridas ao 8, 15 e 20 dias. Observou-se que o nmero de miofibroblastos aumentou gradativamente no grupo controle ao longo do perodo analisado, enquanto na derme irradiada a populao de miofibroblastos foi significativamente maior no incio e muito inferior no 22 dia. Os autores consideraram que as feridas irradiadas fecharam mais rapidamente devido ao aumento da contrao promovida pelos miofibroblastos no estgio precoce da cicatrizao. Alguns estudos lanaram mo da mensurao da rea cruenta para avaliar a magnitude do processo de contrao36,41,56,57. Hopkins et al.41 avaliaram as alteraes na rea de feridas experimentais de humanos tratadas a laser diodo 820 nm a 8 j/cm. Verificaram, j no 6 dia, que as feridas irradiadas demonstraram reduo da rea 153% maior que o grupo no-irradiado. Segundo Lomely Meja36, foi possvel reduzir em 40% o tempo de resoluo das feridas submetidas a terapia laser. Em contraste, Schlager et al.56,57, usando laser diodo 635, 690 e 670 nm, no encontraram diferenas significativas mensurveis ou visveis quanto ao fechamento de queimaduras.
A fase de remodelao da cicatriz e os efeitos da aplicao do laser teraputico

Para uma melhor anlise da participao das fibras colgenas na cicatrizao, alguns trabalhos utilizaram tendes como modelo experimental59,60. Arruda et al.59, utilizando laser AlGaInP no tratamento de leses tendneas de ratas, relatam a eficcia do laser em promover melhor grau de organizao das fibras colgenas ao longo do eixo longitudinal. Elwakil60 analisou histologicamente e biomecanicamente tendes de Aquiles seccionados e, em seguida, suturados, submetidos a fotobiomodulao por laser HeNe. Os tendes fotoestimulados mostraram alteraes fibroproliferativas bem organizadas, com faixas de colgeno adequadamente alinhadas e melhores resultados biomecnicos quanto a fora, deformao a carga e alongamento, enquanto nos tendes controle as bandas de colgeno mostravam-se mal alinhadas e em formas bizarras.
DOSAGEM E PARMETROS DE IRRADIAO

A interao do laser com o tecido vivo depende do comprimento de onda, do nvel de energia depositado, frequncia de tratamento e estado do tecido irradiado24. Os pesquisadores da rea acreditam que as clulas do processo cicatricial respondem a lasers que atuam na faixa espectral vermelho, principalmente no estmulo angiognico. Arajo et al.35, Lange et al.47, Corra et al.61, Carvalho et al.7, Mello et al.39 e Bossini24 confirmaram esta hiptese em seus experimentos. Em contrapartida, Bayat et al.42 (2005) e Schlager et al.56,57, ao utilizarem lasers teraputicos para bioestimular a cicatrizao de queimaduras em ratos, no observaram alteraes significativas no comportamento das clulas envolvidas no processo cicatricial e na velocidade de fechamento das leses. Paim et al.49, Marcon & Andr38 e Rocha Jnior et al.37 relataram efeitos positivos da aplicao de luz infravermelha em feridas, como diminuio do infiltrado inflamatrio, aumento da vascularizao e proliferao fibroblstica. Segundo Arruda et al.59, a radiao visvel tem uma via mitocondrial e a invisvel tem uma ao sobre cromforos da membrana, o que os levaram a pesquisar a possibilidade de utilizar ambas as vias de estimulao e obter melhores efeitos. Utilizando lasers de 670 nm e 904 nm de modo individual e associado confirmou suas hipteses observando uma organizao das fibras colgenas significativamente melhor nos tendes irradiados com os dois comprimentos de onda. Segundo Karu29, o citocromo c oxidase o fotorreceptor chave que responde estimulao de luz no espectro vermelho e infravermelho prximo. Silveira et al.32 discordam de tal afirmao e demonstraram, utilizando laser AsGa 904nm em leses cutneas, que atividade do citocromo c oxidase responde de maneira similar luz infravermelha. Apesar dos relatos sobre a especificidade de absoro das biomolculas, verifica-se uma ampla janela biolgica de absoro de luz nos tecidos diante da aplicao das luzes teraputicas, permitindo a ao biomoduladora em vrias faixas do espectro com magnitudes
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Segundo alguns experimentos analisados, a aplicao precoce do laser teraputico sobre as feridas mostrou-se capaz no s de acelerar o fechamento das mesmas, provocando efeitos na fase inflamatria e proliferativa, mas de estimular um processo cicatricial mais harmnico e organizado, produzindo efeitos posteriores sobre o aspecto esttico da cicatriz48,5-60. Tatarunas et al.48 compararam as alteraes histolgicas em leses cutneas cirrgicas em dois grupos de gatas aps tratamento com laser AsGa a 2 e 4 j/cm e em um grupo controle. As fibras colgenas mostravam maior tendncia organizao, orientadas paralelamente epiderme em comparao ao controle. As cicatrizes das gatas irradiadas apresentaram maior resistncia tnsil. aceito que a maior organizao das fibras de colgeno aumenta a fora tnsil da cicatriz. Visando estudar a influncia do laser de baixa intensidade sobre fibras colgenas e elsticas, Pugliese et al.58 procederam anlise das seces teciduais por meio dos corantes srius vermelho, que reage especificamente com o colgeno, e orcena, para fibras elsticas. Foi revelado, durante processo cicatricial dos grupos tratados, um padro de organizao mais evidente, com fibras mais unidas e, por isso, coradas de modo mais intenso e no esparsamente distribudas como no grupo no tratado. O laser tambm contribuiu para uma discreta expresso das fibras elsticas na fase inicial.

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diferentes. Como exemplo, as clulas sanguneas possuem uma ampla absoro da luz, determinando picos em algumas faixas de comprimentos de ondas, o que garante uma extenso da fotomodulao na janela biolgica26.. Dentro de um comprimento de onda especfico os efeitos so dose-dependentes. Alguns autores acreditam que exista uma janela teraputica para fotoestimulao efetiva acima de um valor limiar, porm abaixo de um valor que ocasione uma fotoinibio. Esse conceito descrito como lei Arnoldt-Schultz, que prediz a existncia de um efeito dose-dependente representado por uma curva fluncia versus resposta biolgica22,23. A fluncia recomendada para promover a reparao tecidual est entre 1 e 5 j/cm e doses acima provocariam efeitos inibitrios ou no satisfatrios22. A maioria dos artigos analisados seguiu este protocolo7,31,35,37,42,47,48,56,57,61. Pugliese et al.58 observaram a influncia do laser AsGaAl na biomodulao de fibras elsticas e colgenas comparando a utilizao da fluncias de 4 e 8 j/cm e um grupo controle, os efeitos de 4 j/cm sobre a deposio e organizao das fibras foi superior ao de 8j/cm. Tatarunas et al.48, comparando as dosagens de 2 e 4 j/cm na cicatrizao de feridas cirrgicas de gatas, obtiveram resultados mais vantajosos com 2 j/cm. Contrariando os achados que apontavam para uma provvel janela teraputica do laser com fluncia abaixo de 5j/cm, Hopkins et al.41 avaliaram alteraes em feridas de espessura parcial de

humanos com laser de 820 nm utilizando 8 j/cm. Ao realizarem duas abrases de pele no mesmo membro, houve sucesso da ferida estimulada e tambm daquela no irradiada. Isto fez os autores acreditarem no efeito sistmico do laser. Mester et al.25, em seus estudos pioneiros, j relatam que no h necessidade de se irradiar toda a superfcie da lcera, pois a radiao promove efeitos em lugares distantes, por meio da liberao de fatores de crescimento criados no local irradiado que caem na circulao. Esta modalidade pode ser de grande benefcio no tratamento de leses grandes ou de mltiplas localizaes como no grande queimado. Quanto frequncia do tratamento ideal, no se h determinao na literatura, de modo que existem relatos de experimentos com aplicao diria at aplicaes alternadas e nicas38,54. Mester et al.25, ao utilizarem laser rubi para estimular crescimento de plo de camundongos brancos, relatam que mesmo as pequenas doses cumulativas, aplicadas de maneira repetitiva induzem a inibio. A dosagem 1 j/cm, quando utilizada por 3 a 5 semanas, levou ao crescimento dos plos, mas aps a dcima primeira semana inibiu o crescimento dos mesmos. Confirmando os efeitos de doses altas x doses baixas, Hawkins & Abrahamse53 demonstraram que cultura de fibroblastos humanos expostas a doses cumulativas de 2,5 ou 5 j/cm durante trs dias

QUADRO 1 Efeitos do laser sobre as Queimaduras* Autor Mester (1985) Schlager et al. (2000) Schlager et al. (2000) Lange et al. (2003) Protocolo de aplicao Profundidade da leso Resultados Laser 694,3nm, 4J/cm, varreduNo informado 40 dos 53 casos tratados obtivera, 2x/sem. ram sucesso Edema, vermelhido e Diodo 670nm, 2J/cm, diariaNo informado Epitelizao acelerada, mas no dimetro da ferida mente por 30 dias estatisticamente significante Edema, vermelhido e 690nm e 635nm, 1,5 J/cm No informado Resultados estatisticamente no dimetro da ferida diariamente por 30 dias significantes Anlise histolgica 670nm, 4J/cm, varredura, 5x/ Terceiro grau Aumento de fibras colgenas e sem durante 3 sem. vasos sanguneos e completa epitelizao Anlise Histolgica 660nm e 780nm, 5J/cm, pontuTerceiro grau Maior deposio de fibras colal, dirio por 21 dias genas; maior repavimentao e nmero de vasos Presena de bact632,8nm; 1,2 e 2,4J/cm, varreSegundo grau Menor incidncia de bactrias, rias e espessura da dura, dirio por 30 dias maior espessura da epiderme, epiderme mas sem acelerao do processo Presena de bactrias 632,8nm; 1,2 e 2,4J/cm, varreTerceiro grau Destruio de bactrias, maior n e n de vasos dura, dirio por 30 dias de vasos No informado Melhores resultados pelo Anlise histolgica e 632,6nm; 4J/cm, dirio por 21 dias mtodo varredura; epitelizao epitelizao; completa no 14 dia Comparao entre mtodo varredura e pontual. Sinais avaliados Epitelizao

Meireles (2005)

Bayat et al (2005)

Bayat et al. (2006) Mello et al. (2007)

*Resumo dos estudos que pesquisaram os efeitos do laser teraputico sobre queimaduras.

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determinou aumento da proliferao e migrao, e as culturas expostas por trs dias fluncia de 16 j/cm foram inibidas. A magnitude da fotobioestimulao tambm depende do estado fisiolgico da clula e momento da aplicao. Karu29 observou que clulas com pH menor que o normal, onde o estado redox tende para uma direo reduzida, so consideradas mais sensveis ao estimulante da luz do que aquelas com parmetros timos ou prximo do normal. Todos os artigos analisados iniciaram a laserterapia imediatamente aps a leso ou com at 48 horas.
ESTUDOS SOBRE A LASERTERAPIA NA CICATRIZAO DE QUEIMADURAS

Em estudo anterior, Bayat et al.42 utilizaram em queimaduras de segundo grau, os mesmos parmetros de aplicao e critrios de investigao. Os resultados foram semelhantes quanto ao efeito bactericida e contagem de vasos, mas concluram que o laser no acelerou a cicatrizao de queimaduras, pois todos os grupos cicatrizaram no mesmo intervalo de tempo. Schlager et al.57 usaram laser 670 nm, 250 mW a 2 j/cm e em outro estudo, esse mesmo grupo56 empregou dois diferentes lasers com 635nm e 690nm, e densidade de energia de 2j/cm em ambos os casos, 30 e 12mW de potncia, respectivamente. Em ambos estudos, duas queimaduras foram infligidas em cada rato e apenas uma foi irradiada e sua evoluo cicatricial analisada macroscopicamente por meio de edema, vermelhido e epitelizao. Segundo o autor, no foram observadas diferenas visveis ou mensurveis entre os grupos., A diversidade entre os resultados pode estar ligada falta de padronizao dos parmetros e da frequncia de tratamento. Alm disso, a profundidade da queimadura de grande importncia clnica, pois determina a conduta e o sucesso da cicatrizao11. Schlager et al.56,57, Mello et al.39, Mester et al.25 no informaram a profundidade das queimaduras. Lange et al.47, Bayat et al.52 e Meireles55 informaram que produziram queimaduras de terceiro grau em seus animais. Sabe-se que queimaduras de terceiro grau dificilmente cicatrizam sem enxertos e queimaduras de segundo grau profundo tm aparncia muito semelhante s de terceiro grau62. Segundo Linde4, mesmo cirurgies experientes se confundem ao classificar as queimaduras no primeiro momento. Apenas Bayat et al.42 utilizaram queimaduras de segundo grau em seu experimento.
CONSIDERAES FINAIS

Dentre os 26 artigos experimentais analisados, 8 avaliaram os efeitos do laser sobre a cicatrizao de queimaduras (Quadro 1). Lange et al.47, em seu experimento, testaram os efeitos do laser AlGaInP a 4 j/cm no modo varredura, em queimaduras de terceiro grau, observando na anlise histolgica, sete dias aps a leso, a presena de fibrina hemtica neutrfica, linfcitos, neutrfilos e fibroblastos jovens, enquanto no grupo no tratado apresentava fibrina hemtica neutrfica em maior quantidade, secreo purulenta, menor nmero de capilares e fibroblastos. Mello et al.39 (2007) confirmam os efeitos positivos da irradiao com o laser teraputico, observando que as queimaduras do seu grupo experimental tratadas pelo mtodo varredura estavam cicatrizadas ao 14 dia, enquanto que as do grupo experimental tratadas pelo mtodo pontual e as do grupo controle no estavam cicatrizadas. Meirelles55 comparou, por meio da microscopia de luz, o efeito dos comprimentos de onda 660 nm e 780 nm no reparo de queimaduras de terceiro grau, em ratos diabticos e no diabticos. Os resultados mostraram maior deposio de fibras colgenas, tecido de granulao, maior repavimentao epitelial e maior nmero de vasos em todos os grupos irradiados, principalmente quando utilizou 780 nm nos no diabticos e 660 nm diabticos. Por causa dos resultados animadores obtidos em seus estudos piloto, em 1971, Mester et al.25 comearam a utilizar o laser no tratamento de vrios tipos de feridas em humanos. Os estudos foram iniciados com laser ruby e, mais tarde, HeNe e Argnio a 4j/ cm, 2 vezes por semana. Dos 53 casos de queimaduras tratados, 40 obtiveram sucesso. Bayat et al.52 utilizaram laser HeNe com densidade energtica de 1,2 e 2,4 j/cm no tratamento de queimaduras de ratos, comparado a grupos exclusivamente tratados com bactericida tpico e no tratados. Observou que as queimaduras de terceiro grau tratadas a 2,4j/cm no apresentaram S. aureus e P aeruginosa, e . histologicamente mostraram um maior nmero de vasos em ambos os grupos irradiados.

A partir dos achados descritos, observa-se que o laser teraputico capaz de promover um processo cicatricial mais rpido e de melhor qualidade. A maioria dos estudos revela que a laserterapia acelerou a proliferao de clulas, aumentou a vascularizao e melhorou a organizao do colgeno. Entretanto, poucos exploraram os efeitos do laser na cicatrizao de queimaduras e mostraram achados divergentes. Foi verificada uma diversidade de parmetros de aplicao, alm de alguns autores no informarem a profundidade da queimadura. Talvez a falta de padronizao dos protocolos e da identificao da profundidade das leses seja o motivo de resultados contraditrios. importante intervir precocemente no processo cicatricial do paciente queimado, a fim de evitar complicaes inerentes de uma hospitalizao prolongada, diminuir o comprometimento esttico e funcional. Diante dessa necessidade, das vantagens atribudas ao laser e da carncia de experimentos com queimaduras, sugere-se
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que mais estudos busquem os efeitos do laser teraputico sobre a pele queimada, por meio de protocolos mais padronizados, com critrios de avaliao e incluso rigorosos e utilizem modelos humanos ou animais com tegumento semelhante.
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Trabalho realizado no Centro de Terapia de Queimados Hospital da Restaurao, Recife, PE.

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