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Rev Esp Patol. 2010;43(2):102104

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Artculo breve

Tumor testicular del sndrome adrenogenital. A proposito de un caso y diagnostico intraoperatorio

Alejandro Antunez Infante a,, Federico Zeller b y Jacob Meir Benguigui Benadiva a
a b

Servicio de Anatoma Patologica, Hospital Comarcal de Llerena-Zafra, Badajoz, Espana Servicio de Urologa, Hospital Comarcal de Llerena-Zafra, Badajoz, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R TC U L O I

R E S U M E N

Historia del artculo: Recibido el 30 de noviembre de 2009 Aceptado el 26 de enero de 2010 On-line el 13 de mayo de 2010 Palabras clave: Restos adrenales Sndrome adrenogenital Testculo Tumor testicular

Presentamos el caso de un varon de 34 anos con hiperplasia adrenal congenita por decit de 21-hidroxilasa diagnosticada durante la infancia. En la actualidad presenta multiples masas testiculares hipoecogenicas y bilaterales. Se opto por realizar biopsia intraoperatoria de una de estas lesiones, observandose un aspecto microscopico constituido por cordones y trabeculas de grandes celulas poligonales con abundante citoplasma y nucleo redondo con patron cromatnico no, similares a las celulas de Leydig, entre los cuales serpenteaban tractos brosos mas o menos gruesos, los cuales nos ayudaron a emitir el diagnostico de tumor testicular del sndrome adrenogenital. En los pacientes con sndrome adrenogenital es tpica la aparicion de tumoraciones testiculares bilaterales originadas como consecuencia de niveles elevados de ACTH en sangre periferica. Las teoras actuales orientan a un origen a partir de celulas madre totipotenciales del estroma testicular. Son tumores de gran parecido morfologico, radiologico y bioqumico con los tumores de celulas de Leydig, por lo que es de gran importancia realizar un diagnostico diferencial acertado y evitar as cirugas radicales realizadas clasicamente con estas lesiones. & 2009 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Testicular tumour of the adrenogenital syndrome. A case report and frozen section diagnosis
A B S T R A C T

Keywords: Adrenal rests Adrenogenital syndrome Testis Testicular tumour

We present a case of a 34 years old male with congenital adrenal hyperplasia caused by 21-hidroxilase deciency, diagnosed during his childhood. Currently he presents multiple testicular hypoechogenic and bilateral masses. We chose to perform intraoperatory biopsy in one of these lesions, observing a microscopic appearance constituted by cords and trabeculae of large polygonal cells with abundant cytoplasm and round nuclei with ne chromatin pattern similar to Leydig cells, including meandering brous tracts of more or less thickness, which helped us delivering the diagnosis of testicular tumor of adrenogenital syndrome. In patients with adrenogenital syndrome is typical the arising of bilateral testicular tumors as a result of elevated levels of adrenocorticotropin hormone (ACTH) in peripheral blood. Current theories directed to an origin from pluripotential stem cells from testicular stroma. These tumors are morphologically, biochemically and radiologically very similar to Leydig cell tumours, so it is very important to make a correct differential diagnosis and avoid radical surgery performed classically with these lesions. & 2009 SEAP y SEC. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion El sndrome adrenogenital es un defecto enzimatico heredita rio autosomico recesivo que resulta en una deciente produccion de cortisol, con la consecuente acumulacion de sus precursores hormonales. El mas comun de los defectos es el de 21-hidroxilasa, que aparece en el 90% de los casos, aunque tambien se han descrito decits de 11-hidroxilasa y de 17-hidroxilasa, entre otros.

Autor para correspondencia.

Correo electronico: draantunez@hotmail.com (A. Antunez Infante).

Estos pacientes pueden desarrollar, en edad puberal o pospuberal, lesiones nodulares intratesticulares, frecuentemente bilaterales y multicentricas, denominadas tumores testiculares del sndrome adrenogenital (TTSAG)1. Estos tumores son poco habituales pero estan bien descritos en la literatura2. La asociacion fue descrita por primera vez en 1940 por Wilkins et al, pero no fue hasta 1953 que Prader demostro que estas masas dependan directamente de niveles elevados de ACTH en casos de hiperplasia adrenal congenita y que su tamano disminua con la administracion de corticosteroides3. Se han propuesto varias teoras acerca de la celula originaria de estos tumores, especulandose acerca de si estas masas se originan

1699-8855/$ - see front matter & 2009 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.patol.2010.01.004

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en celulas de la corteza adrenal ectopica, en celulas de Leydig sensibles a ACTH o en celulas estromales pluripotenciales, cobrandose esta ultima teora cada vez mas adeptos1,4,5.

Material y metodos Presentamos el caso de un varon de 34 anos con hiperplasia adrenal congenita por decit de 21-hidroxilasa, diagnosticada a los 4 anos por pseudopubertad precoz, comenzando entonces con tratamiento con prednisona y androcur (suspendido al nalizar el desarrollo puberal). Ocho meses antes de la aparicion de la sintomatologa se le realizo eco-doppler testicular, advirtiendose multiples lesiones hipoecogenicas de pequenas dimensiones que se diagnosticaron como restos adrenales. Actualmente presenta clnica de malestar e irritabilidad escrotales de nueva aparicion. La bioqumica de orina muestra unos niveles de creatinina de 254,4 mg/dl y de cortisol de 3,88 ug/dl (525); y por inmunoanalisis se detecta una progesterona de 32,69 ng/ml (0,281,22), siendo los niveles de testoste rona, cortisol, alfa-fetoprotena y CEA normales en este estudio. Igualmente se detectan niveles de 17-OH-progesterona de 406 ng/ml (0,853,15); ACTH de 397 pg/ml ( o46); y Delta-4androstendiona de 410 ng/ml (0,53,0). El resto de marcadores analizados (PSA, CA 15-3, CA 19-9 y CA 125) entran dentro de los rangos normales. La RM de abdomen y escroto mostro las ya descritas lesiones nodulares intratesticulares bilaterales ya advertidas en la ecografa, sin adenomegalias retroperitoneales. Se decidio tomar triple biopsia testicular bilateral para la realizacion de estudio anatomopatologico intraoperatorio. En nuestro servicio recibimos como material de biopsia intraoperatoria 3 cilindros de tejido elastico y anaranjado de entre 59 mm de longitud. Al microscopio se advierten gruesos cordones y trabeculas compuestos de celulas poligonales y grandes de abundante citoplasma eosinoflico y namente granular, algunas de las cuales contenan un pigmento pardusco-dorado y granular compatible con lipofucsina. Varias de estas celulas presentaban un citoplasma de coloracion mas intensa. Los nucleos eran redondos, o, mas o menos de igual taman con cromatina condensada y nucleolo central evidente, no detectandose formas bizarras en ningun caso, as como tampoco areas de necrosis o hemorragia. Entre los grupos celulares se observaban gruesos tractos brosos colagenos que los os separaban y en cuyo seno, destacaban pequen vasos hematicos de

Figura 2. Detalle celular de la lesion (HE 40).

endotelio prominente y escasa celularidad inamatoria de predominio linfocitario (gs. 1 y 2).

Resultados Con estos datos histologicos y los conocidos clnicos y bioqumicos se emitio el diagnostico intraoperatorio de tumor del sndrome adrenogenital. No se realizaron mas actividades quirurgicas sobre el paciente, que fue tratado medicamente con adrenocorticotropina humana, presentando buena evolucion 2 meses despues del inicio del tratamiento, con disminucion de tamano de los )restos adrenales* testiculares en los controles ecogracos pertinentes.

Discusion La aparicion del TTSAG esta estrechamente asociada con la existencia de una hiperplasia adrenal congenita en el contexto de un sndrome adrenogenital, la mayor parte de las veces debido a un decit de 21-hidroxilasa. Esta es una enfermedad monogenica de baja incidencia que se hereda de forma autosomica recesiva1 y que presenta una clnica muy variable, aunque suelen predominar sntomas y signos derivados del hiperandrogenismo. Uno de estos signos es el agrandamiento testicular bilateral6 consecuencia de este tumor testicular y que puede terminar provocando esterili dad debido a la obstruccion mecanica de los tubulos seminferos. Otros sntomas que pueden aparecer son letargia, vomitos, diarrea o deshidratacion2. Se han descrito, sin embargo, casos de tumores testiculares unilaterales7. Esta )neoplasia* aparece hasta en el 95% de los casos de hiperplasia adrenal congenita con niveles de ACTH persistentemente elevados, generalmente asociados a un mal cumplimiento terapeutico. Estos pacientes presentan orquialgia y multiples masas testiculares bilaterales, que se originan a partir de celulas estromales gonadales primitivas compartiendo rasgos de celulas de Leydig y de celulas corticales adrenales5. Generalmente, las tumoraciones regresan con tratamiento esteroideo al hacer descender los niveles de ACTH y as el estmulo que provoca la hiperplasia de estas celulas. No obstante, algunos casos son resistentes a este tratamiento y requieren ciruga conservadora o biopsia diagnostica3. Es en este punto el papel del patologo se torna fundamental, pues debe conocer esta entidad y saber encuadrarla dentro del marco clnico en el cual aparece. Knape et al consideran esencial para ello un sistema de

Figura 1. Segmento de uno de los cilindros enviados como intraoperatoria (HE 10).

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seguimiento regular y guas terapeuticas estandarizadas para proporcionar una mejor atencion a estos pacientes8. o Se trata pues de tumores de taman variable e hipoecoicos1, que macroscopicamente se presentan como masas bilaterales bien delimitadas aunque no encapsuladas, de supercie de corte mas o menos homogenea, pardusca y de consistencia gomosa atravesada por tractos brosos grisaceos1,3. Histologicamente se componen de cordones de celulas grandes, poligonales, con abundante citoplas ma y nucleo redondoovoide de cromatina namente granular, con nucleolo evidente y que remedan sobremanera las celulas constitutivas del tumor de celulas de Leydig (TCL). Al contrario que en el TCL, es llamativa la presencia de tractos brosos mas o menos gruesos de aspecto colageno que se interponen entre los cordones celulares descritos. Asimismo, en el TTSAG no vamos a observar la presencia de mitosis, necrosis o cristaloides de Reinke, propios del TCL y s podemos advertir agregados linfoides, extensa brosis, metaplasia adiposa y granulos de lipofucsina, as como un cierto pleomorsmo nuclear15. Los TCL constituyen del 13% de las neoplasias testiculares3,9, y muestran un perl inmunohistoqumico similar, aunque se ha descrito reactividad a sinaptosina hasta en el 88% de los TTSAG y s, solo un 8% de los TCL. Adema estos ultimos son unilaterales en el an 97% de los casos y se acompan tpicamente de niveles elevados de testosterona5,10. Excepcionalmente, el sndrome adrenogenital puede asociarse a otras neoplasias testiculares, e incluso a TCL maligno, por lo que es esencial realizar un riguroso examen del material recibido para descartar otras neoplasias y evitar errores diagnosticos con consecuencias quirurgicas mas dramaticas, tales como la orquiec toma bilateral, empleada como tecnica de eleccion anos atras4,11. Aunque se carece de guas generales al respecto, el tratamiento hormonal administrado en la actualidad a estos pacientes trata en cualquier caso de preservar la fertilidad, prevenir crisis addiso nianas, controlar la tension arterial y evitar la aparicion (o disminuir el tamano en su caso) de los tumores testiculares

descritos, manteniendo as una buena calidad de vida6. Solo en los casos de resistencia al tratamiento hormonal cabra la va quirurgica como alternativa y siempre de tipo conservador3,12. Finalmente podemos concluir que se trata de un diagnostico que podemos alcanzar con relativa facilidad si se dispone de una adecuada correlacion clnica, radiologica y morfologica. Bibliografa
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