Nyeri Kepala (Sefalgia)

SKENARIO
Seorang perempuan berusia 40 tahun dibawa ke RS dengan keluhan utama sakit kepala kronis yang dialami sejak 6 bulan sebelumnya. Nyeri kepala terasa diseluruh kepala semakin lama semakin berat. Sakit kepala terutama timbul pagi hari, terkadang disertai muntah tanpa didahului mual. Sakit kepala dirasakan memberat saat pasien mengedan, buang air besar dan batuk.

KLARIFIKASI KATA KUNCI Nyeri kepala

KLARIFIKASI KATA SULIT

Seorang perempuan berusia 40 tahun Dialami sejak 6 bulan Terutama timbul pagi hari Terkadang disertai muntah memberat saat pasien mengedan, buang air besar dan batuk Disertai muntah tanpa didahului mual Sakit epala kronis Nyeri kepala semakin lama semakin memberat

PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING

1. Jelaskan definisi nyeri? 2. Jelaskan definisi nyeri kepala? 3. Jelaskan struktur anatomi kepala dan fisiologi nyeri kepala? 4. Jelaskan epidemiologi nyeri kepala? 5. Klasifikasi nyeri kepala? 6. Jelaskan bagaimana patomekanisme dan nyeri kepala? 7. Jelaskan gambaran klinis dari nyeri kepala? 8. Jelaskan pemeriksaan penunjang apa yang digunakan untuk menegakkan diagnosis nyeri kepala? 9. Jelaskan penatalaksanaan nyeri kepala? 10. Jelaskan prognosis nyeri kepala?

JAWABAN PERTANYAAN

1. DEFENISI NYERI Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang sedang terjadi atau telah terjadi atau yang digambarkan dengan kerusakan jaringan. Rasa sakit (nyeri) merupakan keluhan yang sering didapatkan dalam klinik, walaupun istilah sakit ini tampaknya sulit didefinisikan. Persepsi tiap orang akan berbeda beda, karena keluhan ini berasal dari pengalaman subjektif seseorang yang sulit dilakukan pengukurannya. Reaksi dan sikap individu terhadap stimulasi yang identik yang menyebabkan sakit akan berbeda pula. Oleh karena itu, dokter pemeriksa diharapkan pada tugas untuk mendapatkan informasi yang selengkap mungkin dari pasien dan juga harus dapat membayangkan bagaimana pasien bereaksi terhadap rasa sakitnya itu. Ada banyak rasa sakit yang dijumpai pada pasien salah satunya adalah sakit kepala. Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit ( sumber : Neurology and neurosurgery illustrated Kenneth).

2. DEFENISI NYERI KEPALA

Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang mnyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala. dan daerah wajah. nyeri kepala / sefalgia : keluhan subyektif - sukar dibuat definisi yang tepat - hampir semua orang pernah mengalaminya - dikeluhkan pasien sebagai kepala berat ; kepala mau pecah; pusing; - dapat timbul bila ada kelainan dalam : otak, tengkorak, struktur2 luar tengkorak - dapat pula akibat penyakit : influenza, sinus paranasalis, dll, sefalgia akan hilang setelah penyebabnya diobati. - yang menjadi problem : bila sefalgia mrp keluhan tunggal

3.

ANATOMI DAN FISIOLOGY NYERI KEPALA DAN LEHER YANG TERKAIT NYERI

Anatomi Sebelum membahas anatomi sakit kepala, akan membahas anatomi otak secara garis besar terlebih dahulu. Walaupun merupakan keseluruhan fungsi, otak disusun menjadi beberapa daerah yang berbeda. Bagian bagian otak dapat secara bebas dikelompokkan ke dalam berbagai cara berdasarkan perbedaan anatomis, spesialisasi fungsional, dan perkembangan evolusi.

Otak terdiri dari (1) batang otak terdiri atas otak tengah, pons, dan medulla, (2) serebelum, (3) otak depan (forebrain) yang terdiri atas diensefalon dan serebrum. Diensefalon terdiri dari hipotalamus dan talamus. Serebrum terdiri dari nukleus basal dan korteks serebrum. Masing masing bagian otak memiliki fungsi tersendiri. Batang otak berfungsi sebagai berikut: (1) asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer, (2) pusat pengaturan kardiovaskuler, respirasi dan pencernaan, (3) pengaturan refleks otot yang terlibat dalam keseimbangan dan postur, (4) penerimaaan dan integrasi semua masukan sinaps dari korda spinalis; keadaan terjaga dan pengaktifan korteks serebrum, (5) pusat tidur. Serebellum berfungsi untuk memelihara keseimbangan, peningkatan tonus otot, koordinasi dan perencanaan aktivitas otot volunter yang terlatih.

a. hipotalamus Hipotalamus berfungsi sebagai berikut: (1) mengatur banyak fungsi homeostatik, misalnya kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupan makanan, (2) penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin, (3) sangat terlibat dalam emosi dan pola perilaku dasar. Talamus berfungsi sebagai stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps, kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkat kesadaran, berperan dalam kontrol motorik. b. Nukleus basal Nukleus basal berfungsi untuk inhibisi tonus otot, koordinasi gerakan yang lambat dan menetap, penekanan pola pola gerakan yang tidak berguna.

c.

Korteks serebrum Korteks serebrum berfungsi untuk persepsi sensorik, kontrol gerakan volunter, bahasa, sifat pribadi, proses mental canggih misalnya berpikir, mengingat, membuat keputusan, kreativitas dan kesadaran diri. Korteks serebrum dapat dibagi menjadi 4 lobus yaitu lobus frontalis, lobus, parietalis, lobus temporalis, dan lobus oksipitalis. Masing masing lobus ini memiliki fungsi yang berbeda beda.

Struktur peka nyeri pada extra Dan intra cranium * Struktur peka nyeri extra cranium : kulit kepala, periosteum, arteri2 (a. frontalis, a.temporalis, a.occipitalis); saraf2 (n.frontalis, n.temporalis, n.occipitalis mayor / minor) otot2 (m.frontalis, m.temporalis, m.occipitalis) * Struktur peka nyeri intracranium : duramater (spjg a.meningeal, sekitar sinus venosus, basis cranii, dan tentorium serebelli) leptomenings sekitar arteri besar di basis cranii bag. Prox atau basal arteri, vena, saraf, tertentu (V, VII, IX, Nn. Spinales) Struktur yang tidak peka terhadap nyeri : tulang kepala, parenchym otak, ependym ventrikel, plexus choroideus, sebagian besar duramater dan piamater yang meliputi konveksitas otak.

Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan nosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semua aferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1 3 beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari regio orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu. Terdapat over lapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini seperti aferen dari C2 selain beramifikasi ke C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferen C3 juga akan beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah yang menyebabkan terjadinya nyeri alih dari pada kepala dan leher bagian atas. Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital dari kepala dan yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris dan mandibularis. Ini disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yang meluas ke arah kaudal. Lain halnya dengan saraf oftalmikus dari trigeminus. Aferen saraf ini meluas ke pars kaudal. Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3. V1 , oftalmikus, menginervasi daerah orbita dan mata, sinus frontalis, duramater dari fossa kranial dan falx cerebri serta pembuluh darah yang berhubungan dengan bagian duramater ini. V2, maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas, dan duramater bagian fossa kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi daerah duramater bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga, sendi temporomandibular dan otot menguyah (lihat gambar 3). Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasi meatus auditorius eksterna dan membran timfani. Saraf kranial IX menginnervasi rongga telinga tengah, selain itu saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring. Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3. Ramus dorsalis dari C1 menginnervasi otot suboccipital triangle - obliquus superior, obliquus inferiorda n rectus capitis posterior majorda n minor. Ramus dorsalis dari C2

memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior, longis simus capitisda n splenius sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve. Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian bawah dari obliquus inferior, dan balik ke bagian atas serta ke bagian belakang melalui semispinalis capitis, yang mana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit kepala melalui lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal line dan the aponeurosis of trapezius. Melalui oksiput, saraf ini akan bergabung dengan saraf lesser occipital yang mana merupakan cabang dari pleksus servikalis dan mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior dari sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral ke\ longissimus capitisda n splenius. Ramus ini

membentuk 2 cabang medial. Cabang superfisial medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi C2-3 zygapophysial bagian lateral dan posterior Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu intrakranial dan ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteks serebrum, arteri basal, duramater bagian anterior, dan fossa tengah serta fossa posterior. Ektrakranial yaitu pembuluh darah dan otot dari kulit kepala, bagian dari orbita, membran mukosa dari rongga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar, gigi, dan gusi. Sedangkan daerah yang tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkim otak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus.

Fisiology nyeri kepala Nyeri (sakit) merupakan mekanisme protektif yang dapat terjadi setiap saat bila ada jaringan manapun yang mengalami kerusakan, dan melalui nyeri inilah, seorang individu akan bereaksi dengan cara menjauhi stimulus nyeri tersebut. Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor nyeri oleh stimulus nyeri. Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia. Mekanik, spasme otot merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan terhentinya aliran darah ke jaringan ( iskemia jaringan), meningkatkan metabolisme di jaringan dan juga perangsangan langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik.

Termal, rasa nyeri yang ditimbulkan oleh suhu yang tinggi tidak berkorelasi dengan jumlah kerusakan yang telah terjadi melainkan berkorelasi dengan kecepatan kerusakan jaringan yang timbul. Hal ini juga berlaku untuk penyebab nyeri lainnya yang bukan termal seperti infeksi, iskemia jaringan, memar jaringan, dll. Pada suhu 45 C, jaringan jaringan dalam tubuh akan mengalami kerusakan yang didapati pada sebagian besar populasi. Kimia, ada beberapa zat kimia yang dapat merangsang nyeri seperti bradikinin, serotonin, histamin, ion kalium, asam, asetilkolin, dan enzim proteolitik. Dua zat lainnya yang diidentifikasi adalah prostaglandin dan substansi P yang bekerja dengan meningkatkan sensitivitas dari free nerve endings. Prostaglandin dan substansi P tidak langsung merangsang nyeri tersebut. Dari berbagai zat yang telah dikemukakan, bradikinin telah dikenal sebagai penyebab utama yang menimbulkan nyeri yang hebat dibandingkan dengan zat lain. Kadar ion kalium yang meningkat dan enzim proteolitik lokal yang meningkat sebanding dengan intensitas nyeri yang sirasakan karena kedua zat ini dapat mengakibatkan membran plasma lebih permeabel terhadap ion. Iskemia jaringan juga termasuk stimulus kimia karena pada keadaan iskemia terdapat penumpukan asam laktat, bradikinin, dan enzim proteolitik. Semua jenis reseptor nyeri pada manusia merupakan free nerve endings. Reseptor nyeri banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan juga pada jaringan internal tertentu, seperti periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, falx, dan tentorium. Kebanyakan jaringan internal lainnya hanya diinervasi oleh free nerve endings yang letaknya berjauhan sehingga nyeri pada organ internal umumnya timbul akibat penjumlahan perangsangan berbagai nerve endings dan dirasakan sebagaisl ow chronic- aching type pain. Nyeri dapat dibagi atas dua yaitu fast pain dan slow pain. Fast pain, nyeri akut, merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu 0,1 s setelah stimulus diberikan. Nyeri ini disebabkan oleh adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri ini

kecepatan mencapai 6 30 m/s. Neurotransmitter yang mungkin digunakan adalah glutamat yang juga merupakan neurotransmitter eksitatorik yang banyak

digunakan pada CNS. Glutamat umumnya hanya memiliki durasi kerja selama beberapa milliseconds. Slow pain, nyeri kronik, merupakan nyeri yang dirasakan dalam wkatu lebih dari 1 detik setelah stimulus diberikan. Nyeri ini dapat disebabkan oleh adanya stimulus mekanik, kimia dan termal tetapi stimulus yang paling sering adalah stimulus kimia. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat C dengan kecepatan mencapai 0,5 2 m/s. Neurotramitter yang mungkin digunakan adalah substansi P. Meskipun semua reseptor nyeri adalah free nerve endings, jalur yang ditempuh dapat dibagi menjadi duapat hway yaitufast-sharp pain pathway dansl owchronic pain pathway. Setelah mencapai korda spinalis melalui dorsal spinalis, serat nyeri ini akan berakhir pada relay neuron pada kornu dorsalis dan selanjutnya akan dibagi menjadi dua traktus yang selanjutnya akan menuju ke otak. Traktus itu adalah neospinotalamikus untukfast pain dan

paleospinotalamikus untuk slow pain.

mentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal akan berakhir pada lamina I (lamina marginalis) dari kornu dorsalis dan mengeksitasis econd or der neurons dari traktus spinotalamikus. Neuron ini memiliki serabut saraf panjang yang menyilang menuju otak melalui kolumn anterolateral. Serat dari neospinotalamikus akan berakhir pada: (1) area retikular dari batang otak (sebagian kecil), (2) nukleus talamus bagian posterior (sebagian kecil), (3) kompleks ventrobasal (sebagian besar). Traktus lemniskus medial bagian kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga berakhir pada daerah ventrobasal. Adanya sensori taktil dan nyeri yang diterima akan memungkinkan otak untuk menyadari lokasi tepat dimana rangsangan tersebut diberikan. Traktus paleospinotalamikus untuk slow pain, traktus ini selain mentransmisikan

Pada traktus ini , saraf perifer akan hampir seluruhnya nerakhir pada lamina II dan III yang apabila keduanya digabungkan, sering disebut dengan substansia

gelatinosa. Kebanyakan sinyal kemudian akan melalui sebuah atau beberapa neuron pendek yang menghubungkannya dengan area lamina V lalu kemudian kebanyakan serabut saraf ini akan bergabung dengan serabut saraf darif ast- sharp pain pathway. Setelah itu, neuron terakhir yang panjang akan menghubungkan sinyal ini ke otak pada jaras anterolateral. Ujung dari traktus paleospinotalamikus kebanyakan berakhir pada batang otak dan hanya sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akan langsung diteruskan ke talamus. Kebanyakan sinyal akan berakhir pada salah satu tiga area yaitu : (1) nukleus retikularis dari medulla, pons, dan mesensefalon, (2) area tektum dari mesensefalon, (3) regio abu abu dari peraquaductus yang mengelilingi aquaductus Silvii. Ketiga bagian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari tipe nyeri. Dari area batang otak ini, multipel serat pendek neuron akan meneruskan sinyal ke arah atas melalui intralaminar dan nukleus ventrolateral dari talamus dan ke area tertentu dari hipotalamus dan bagian basal otak. 1. EPIDEMIOLOGI NYERI KEPALA Populasi penelitian adalah sampel acak dari 1.000 pria dan wanita berusia 25-64. Tingkat partisipasi 76%. prevalensi dari berbagai bentuk sakit kepala yang dinilai dan penelitian menyediakan data deskriptif tentang simtomatologi, menyebabkan faktor, dampak dari hormon wanita, penggunaan pelayanan medis dan konsekuensi kerja dari gangguan sakit kepala dan menjelaskan berbagai faktor yang terkait dengan gangguan. Hanya separuh dari migraineurs dan seperenam dari subyek dengan sakit kepala tipe tegang berkonsultasi praktisi umum mereka karena sakit kepala dan bahkan kurang berkonsultasi dengan seorang spesialis. Angka ini mencerminkan konsultasi pemilihan kasus yang mungkin bias studi pada populasi klinik. Studi ini mendukung gagasan bahwa migrain dan sakit kepala ketegangan-tipe entitas klinis terpisah dan bahwa migrain tanpa aura dan migrain dengan aura yang berbeda subforms migrain. Migraine dan sakit kepala ketegangan-tipe seks dan gangguan tergantung usia dengan jumlah lebih besar wanita dan prevalensi rendah pada kelompok umur yang lebih tua. Terkonsentrasikannya perempuan dapat dijelaskan oleh faktorfaktor klinis yang terkait dengan hormon wanita. Tidak ada bukti jelas adanya

hubungan antara variabel sosiodemografi dan migrain atau sakit kepala tipe tegang. Ketegangan-jenis sakit kepala terkait dengan serangkaian variabel psikososial sementara migrain tidak. Hasil penelitian menunjukkan bahwa migrain terutama kelainan konstitusional dan sakit kepala ketegangan-jenis fenomena yang lebih kompleks yang dipengaruhi oleh beberapa faktor psikososial. Keterbatasan data cross-sectional menunjukkan faktor risiko dengan pasti cukup tertekan. studi longitudinal tindak lanjut adalah tantangan yang paling penting dalam penelitian epidemiologi sakit kepala masa depan. 2. KLASIFIKASI NYERI KEPALA Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit kepala sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya. Sakit kepala primer dapat dibagi menjadimi gr ai ne, tension type headache, cluster headache dengan sefalgia trigeminal / autonomik, dan sakit kepala primer lainnya. Sakit kepala sekunder dapat dibagi menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher, sakit kepala akibat kelainan vaskular kranial dan servikal, sakit kepala yang bukan disebabkan kelainan vaskular intrakranial, sakit kepala akibat adanya zat atau withdrawal, sakit kepala akibat infeksi, sakit kepala akibat gangguan homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan kranium, leher, telinga, hidung, dinud, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan wajah, sakit kepala akibat kelainan psikiatri KLASSIFIKASI The Internatinal Headache Society (1988) 1. nyeri kepala tegang episodik a. berhubungan dengan gangguan otot perikranial b. tak berhubungan dengan gangguan otot perikranial 2. nyeri kepala tegang otot kronis a. berhubungan dengan gangguan otot perikranial b. tak berhubungan dengan gangguan :

otot perikranial 3. nyeri kepala tegang otot yang tidak terklassifikasikan

Klasifikasi the internatinal headache society (2004) 1. infrequent episodic tension type headache (ietth) minimal terdapat 10 episode serangan dalam <1 hari /bulan (<12 hari tahun) nyeri kepala berakhir dalam 30 menit - 7 hari bilateral, menekan, mengikat, tidak berdenyut sifat nyeri ringan sampai sedang tdak ada mual / muntah mungkin ada fonofobia / fotofobia tidak ada hubungan dengan penyakit nk lain 1.1 ietth associated with pericranial tenderness episode sesuai ietth disertai nyeri tekan yg bertambah daerah perikranial pada palpasi manual 1.2 ietth not associated with pericranial tenderness episode sesuai ietth tanpai nyeri tekan yg bertambah daerah perikranial pada palpasi manual 2. probable tension type headache (ptth)

memenuhi kriteria tth akan tetapi kurang satu kriteria untuk tth bercampur dengan salah satu kriteria probable migren 2.1 probable inrequent episodic tension t.headache episode memenuhi kriteria etth akan tetapi kurang satu kriteria saja dari point 1.1 dan tidak memenuhi kriteria migrentanpa aura, dan tidak ada hubungan nk lain 2.2 probable frequent episodic tension t.headache episode memenuhi kriteria etth akan tetapi kurang satu kriteria saja dari point 1.2 dan tidak memenuhi kriteria migrentanpa aura, dan tidak ada hubungan nk lain 2.3 probable inrequent episodic tension t.headache nk berlangsung > 15 hr/bulan selama >3 (atau >180 hr/th) nk berlangsung selama sekian jam atau kontinyu

 bilateral, rasa menekan, mengikat, intensitas ringan sampai sedang tidak ada mual / muntah yang berat mungkin ada fotofobia / fonofobia tdk ada hub.nya n lain minimal 2 bln terakhir

PATOMEKANISME NYERI KEPALA Nociseptor yang diterima reseptor2 di kulit, pembuluh darah, visera, muskulusskeletal,dan lain-lain, jalannya sebagai berikut : reseptor syaraf tepi medulla spinalis thalamuskorteks. Dari sini baru ada reaksi emosi psikismotorik tanpa ada modulasi, sedangkan dalam perjalanan hanya kesan sensorik. Batasan sekarang : nyeri adalah pengalaman subjektif, sangat pribadi dipengaruhi oleh pendidikan, budaya, makna situasi dan kognitif ( menurut Bonica,Melzack).

Ada beberapa teori mengenai mekanisme nyeri kepala : - Teori Melzack & Wall (1985) : Teori gerbang nyeri bahwa : Nyeri diteruskan dari perifer melalui saraf kecil A delta dan C rasa raba, mekanik dan termal melalui A delta A beta dan C ( serabut besar, kecepatan hantar serabut besar lebih tinggi dari serabut kecil ). Disubstamtia Gelatinosa (SG) ada sel-sel gerbang yang dapat bekerja menutup dan membuka sel T (targaet). Serabut besar aktif merangsang sel gerbang di SG, sel gerbang aktif dan sel T tertutup, maka nyeri tidak dirasa. Serabut kecil aktif, sel SG tidak aktif, dan sel T terbuka maka nyeri dirasa. Bila dirangsang bersama-sama, misal antara rasa raba, mekanik,vibrasi,dll dengan rangsang nyeri maka nyeri tidak dirasa (seperti pada teknik tens, DCS, koyo-koyo, dll.) Didapatkan kontrol desenden ke medulla spinalis dari pusat2 supra spinal (emosi,pikiran, dll). - Konsep II: Central Biasing mekanism Diduga ada daerah batang otak jadi CBM yang menyebarkan impuls nyeri keberbagai tempat diotak dan dapat menimbulkan inhibisi ke medulla spinalis. Ternyata formatioreticularis peri-acuaductus dan peri-ventriculer kaya akan reseptor2 morpin dan serotonin. - Konsep III ; Pembangkit pola Bila nyeri khronik telah membuat pola (gambar diotak), yang dapat dicetuskan oleh input sensorik lain. GAMBARAN KLINIS Nyeri kepala berdenyut yang bersifat unilateral tetapi dapat bilateral atau ganti sisi Serangan nyeri kepala yang timbul secara tiba tiba dan biasanya unilateral Lamanya serangan antara 4 24 jam atau bisa lebih Intensitas nyeri sedang berat Gejala penyerta : mual, muntah, wajah pucat, tinitus. Nyeri dirasakan sebagai nyeri kepala yang berdenyut-denyut, menusuk-nusuk, dan rasa kepala mau pecah Anoreksia mual, muntah, takut cahaya, atau kelainan otonom lainnya

PEMERIKSAAN UNTUK NYERI KEPALA - Pemeriksaan fisik : Dilakukan lengkap : pemeriksaan umum, internus dan neurologik. Pemeriksaan

lokal kepala, nyeri tekan didaerah kepala, gerakan kepala ke segala arah, palpasi arteri temporalis,spasme otot peri-cranial dan tengkuk, bruit orbital dan temporal. - Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu mendiagnosa nyeri kepala seperti : 1. Foto Rongten kepela 2. EEG 3. CT-SCAN 4. Arteriografi, Brain Scan Nuklir 5. Pemeriksaan laboratorium(Tidak rutin atas indikasi) 6. Pemeriksaaan psikologi (jarang dilakukan). 9. PENATALAKSANAAN NYERI KEPALA 1. pengobatan proses dasar atau kelainan fisiologik spesifik (kausa etiologi,patogenesa), missal antibiotik untuk infeksi, spasmolitik untuk kolik, ergot untuk migren, dll termasuk pembedahan bila diperlukan. 2 pengobatan psikologik/psikiatrik dan atau psikotropik yang bertujuan untuk : menolong penderita untuk menyesuaikan diri dengan stress akibat nyeri, dan mengobati faktor2 [sikologik yang mnyebabkan atau mengkambuhkan nyeri.. 3 terapi medikamentosa berupa analgetik untuk pengobatan simptomatik nyeri, apabila pengobatan spesifik tidak ada atau kurang memadai 4 terapi2 dengan metoda fisik yang sifatnya simptomatik apabila pengobatan 1,2, dan 3 kurang memadai atau dianggap gagal.. PROGNOSIS NYERI KEPALA Prognosis dari sakit kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkan indikasi merujuk adalahsebagai berikut: (1) sakit kepala yang tiba tiba dan timbul kekakuan di leher, (2) sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran, (3) sakit kepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala, (4) sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga, (5) sakit kepala yang menetap pada pasien yang sebelumnya tidak pernah mengalami serangan, (6) sakit kepala yang rekuren pada anak.

INFORMASI TAMBAHAN PATOFISIOLOGI NYERI KEPALA

Struktur-struktur yang peka terhadap nyeri kepala : A. Jaringan2 yang menutupi tengkorak, scalp( kulit, jaringan kulit areolar,periosteum),otot-otot kepala, mata, hidung, telinga, gigi geligi dll. B. Beberapa struktur intra cranial: a. saraf2 otak(N.cranial), b. saraf2 spinal: C1,C2 dan C3 c. arteri2 diotak dan duramater d. vena2 dan sinus2 dipermukaan otak e. duramater didasar otak Struktur2 tidak peka terhadap nyeri kepala : 1. Cranium 2. otak (hampir seluruhnya) 3. sebagian besar dura 4. pleksus khoroidalis 5. dinding ependym ventrikel Diduga hanya mekanisme perifer saja (nyeri perifer) sebagai penyebab nyeri kepala, tetapi Raskin(1988) menemukan kemungkinan nyeri sentral dapat sebagai penyebab nyeri kepala.

Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala adalah sebagai berikut(Lance,2000) : (1) peregangan atau pergeseran pembuluh darah; intrakranium atau ekstrakranium, (2) traksi pembuluh darah, (3) kontraksi otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot), (3) peregangan periosteum (nyeri lokal), (4) degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya, arteritis vertebra servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak miripopiat, bahan aktif pada endorfin).

KESIMPULAN

Nyeri kepala merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari; sekalipun demikian, jarang yang disebabkan oleh kelainan struktural otak. Bila anamnesis/riwayat penyakitnya sesuai dengan salah satu jenis nyeri kepala, dan pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menemukan kelainan, umumnya tidak diperlukan peme- riksaan tambahan. Pemeriksaan tambahan seperti pemeriksaan radiologik (foto Rntgen kepala, CT scan), pemeriksaan elektro- fisiologik (EEG, EMG, potensial cetusan) atau pemeriksaan laboratorium lain dilakukan hanya bila terdapat kecurigaan ada- nya penyakitlgangguan struktural otak atau penyakit sistemik yang mendasarinya.

Diagnosis

umumnya

ditegakkan

terutama

berdasarkan

anainnesis;pemeriksaan fisik dan neurologik dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan yang (mungkin) mendasari keluhan Tersebut. Keluhan nyeri kepala yang perlu diwaspadai ialah yang berubah sifatnya dan keluhan sebelumnya, yang progresif, di- sertai dengan gejala (neurologik) lain dan yang disertai gejala- gejala sistemik. Dalam kaitan ini, perlu selalu diingat bahwa seseorang yang telah diketahui menderita (salah satu jenis) nyeri kepala selama bertahun-tahun, suatu saat dapat terkena gangguan lain yang salah satu gejalanyajuga berupa nyeri kepala; oleh karena itu harus diwaspadai, terutama pada orang-orang yang meng-alami perubahan sifat nyeri kepalanya danlatau yang disertai gangguan neurologik.

DAFTAR PUSTAKA M.mardjono dan P.sidarta.neurologi dasar klinis. Guyton dan hall.fisiologi kedokteran. Prof.dr.priguna sidharta,MD.Ph.D.neurologi klinis dalam praktek umum.PT.dian rakyat.2004-2005. (kapita selekta kedokteran edisi3, jilid 2 dan kapita selekta neurologi edisi 2).

The surface of the skin is divided into specific areas called dermatomes, which are derived from the cells of a somite. These cells differentiate into the following 3 regions: (1) myotome, which forms some of the skeletal muscle; (2) dermatome, which forms the connective tissues, including the dermis; and (3) sclerotome, which gives rise to the vertebrae. A dermatome is an area of skin in which sensory nerves derive from a single spinal nerve root (see the following image).

Dermatomes of the head, face, and neck.

There are 31 segments of the spinal cord, each with a pair (right and left) of ventral (anterior) and dorsal (posterior) nerve roots that innervate motor and sensory function, respectively. The anterior and posterior nerve roots combine on each side to form the spinal nerves as they exit the vertebral canal through the neuroforamina. The 31 spine segments on each side are composed of 8 cervical, 12 thoracic, 5 lumbar, 5 sacral, and 1 coccygeal. Dermatomes exist for each of these nerve roots. Sensory information from a specific dermatome is transmitted by the sensory nerve fibers to the spinal nerve root of a specific vertebra. The C1-C7 nerve roots emerge above their respective vertebrae; the C8 nerve root emerges between the C7 and T1 vertebral bodies. The remaining nerve roots emerge below their respective vertebrae. Along the thorax and abdomen, the dermatomes are evenly spaced segments stacked up on top of each other, and each is supplied by a different spinal nerve. The dermatomes along the arms and legs differ from the pattern of the trunk dermatomes, because they run longitudinally along the limbs. The general pattern is similar in all people, but significant variations exist in dermatome maps from person to person.[1]

Clinical significance
Dermatomes are useful to help localize neurologic levels, particularly in radiculopathy. Effacement or encroachment of a spinal nerve may or may not

exhibit symptoms in the dermatomic area covered by the compressed nerve roots in addition to weakness, or deep tendon reflex loss. Viruses that infect spinal nerves, such as herpes zoster infections (shingles), can reveal their origin by showing up as a painful dermatomic area. Herpes zoster, a virus that can be dormant in the dorsal root ganglion, migrates along the spinal nerve to affect only the area of skin served by that nerve.

American Spinal Injury Association classification

Dermatomes are clinically important and necessary for assessing and diagnosing the level of spinal cord injury in the American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment scale.[2]

Gross Anatomy

Basic anatomy, dorsal (sensory) roots

The cell bodies of the sensory nerves are located in the dorsal root ganglia.[3, 4, 5] Each dorsal root contains the input from all the structures within the distribution of its corresponding body segment (ie, somite). Dermatomal maps portray sensory distributions for each level. These maps differ somewhat according to the methods used in their construction. Charts based on injection of local anesthetics into single dorsal root ganglia show bands of hypalgesia to be continuous longitudinally from the periphery to the spine. Maps derived from other methods, such as observation of herpes zoster lesion distributions or surgical root section, show discontinuous patterns. In addition, innervation from one dermatomal segment to another overlaps considerably, more so for touch than for pain. As the dermatomes travel from the back to the chest and abdomen, they tend to dip inferiorly.[6] See the following dermatome maps.

Dermatomes of the head, face, and neck.

Dermatomes of the trunk and back. Dermatomes of the extremities.

Clinically important dermatomes

Upper extremity

C6 - Thumb C7 - Middle finger C8 - Little finger T1 - Inner forearm T2 - Upper inner arm

Lower extremity

L3 - Knee L4 - Medial malleolus L5 - Dorsum of foot L5 - Toes 1-3 S1 - Toes 4 and 5; lateral malleolus

Other

C2 and C3 - Posterior head and neck T4 - Nipple

T10 - Umbilicus

Natural Variants
The dermatome is a basic concept, yet much variability exists between dermatome maps in standard anatomy and medical guideline textbooks. A review of 14 different dermatome maps by Lee et al showed striking variations within each individual map.[7] Nearly all maps reviewed were based on 2 primary sources, Foerster[8] and/or Keegan and Garrett.[9] Most areas of the skin are innervated by 2 or more spinal nerve roots, which may be the reason for variability between individuals. Other possibilities of such variability could be due to intrathecal intersegmental anastomoses of dorsal spinal rootlets, allowing sensory neurons at one dorsal root ganglion cell to enter the spinal cord at a different level.[7]

Other Considerations

Blood supply
The spinal cord and its associated spinal nerves are supplied by a single anterior artery and 2 posterior spinal arteries. The anterior artery supplies the anterior two thirds of the cord. The posterior spinal arteries supply the dorsal columns. Both spinal arteries arise from the vertebral arteries in the neck and descend from the base of the skull. The thoracic and abdominal aortas have radicular artery branches to provide additional blood supply to the spinal arteries. One of the largest radicular branches, the artery of Adamkiewicz, supplies the anterior spinal artery, which enters the spinal cord between T5 and L1, with the most common entry point between T9 and T12.

Development
Dermatomes are derived from the outer portion of an embryo from which the skin and subcutaneous tissues are developed and become the areas of skin supplied by the branches of a single dorsal root ganglion. In the developing embryo, the dermatome arises from 1 of the 3 segments (somites) of the mesoderm, the middle layer of embryonic tissue. Dermatomes are arranged with basic segmental pattern in the vertebrate trunk, although some overlap exists with similar areas above and below.

Dermatologic mapping
Dermatomes of the head, face, and neck

Below, Image 1 depicts and Table 1 describes the head, face, and neck dermatomes.

Dermatomes of the head, face, and neck.

Table 1. Dermatomes of the Head and Neck (Open Table in a new window)
Spinal Component Skin Distribution

Divisions of the Most of the skin of the face, including anterior aspect of lower trigeminal nerve jaw (CN V3); the area of skin in front of both ears; superior part (cranial nerve [CN] V1, of the lateral aspect of the auricle (CN V3) V2, and V3) Cervical plexus (C2-C4) Skin over the angle of the mandible, anterior to and behind the ear, the anterior neck and back of the head and neck; inferior part of the lateral aspect of the auricle and skin on medial aspect of the auricle; the lateral and anterior aspects of the neck Third occipital nerve and the posterior divisions of C2-C6 The posterior aspect of the neck (with C2 innervating superior aspect and C6 innervating the root of the neck)

Dermatomes of the trunk The dermatomes of the trunk are relatively evenly spaced out; however, considerable overlap of innervations between adjacent dermatomes often occurs. Thus, a loss of afferent nerve function by one spinal nerve would not generally cause complete loss of sensation, but a decrease in sensation may be experienced. Below, Image 2 depicts and Table 2 describes the trunk dermatomes.

Dermatomes of the trunk and back.

Table 2. Dermatomes of the Trunk (Open Table in a new window)

Spinal Component T3 dermatome T4 dermatome T6 dermatome T10 dermatome T12 dermatome Skin Distribution Runs along the third and fourth interspace Nipple line At the level of the xiphoid process level of the umbilicus Just above the hip girdle

Remaining thoracic spinal nerve Relatively evenly distributed between the abovedermatomes mentioned thoracic dermatomes L1 dermatome The hip girdle and the groin/inguinal area

Dermatomes of the extremities The organization of dermatomes in the limbs is more complex than that of the dermatomal distribution in the trunk as a result of the limb buds and corresponding dermatomes being "pulled out" during early embryologic development. The medial, intermediate, and lateral supraclavicular nerves from the cervical plexus supply the dermatomal distribution to the upper pectoral, deltoid, and the outer trapezius areas. The posterior divisions of the upper 3 thoracic nerves supply the region over the trapezius area to the spine of the scapula. The brachial plexus gives rise to most of the rest of the cutaneous innervation of the upper extremity. Contrary to the considerable overlap of the dermatomes of the trunk, the overlap between the peripheral nerves of the limbs (upper and lower extremities) is far

less extensive (see the following image). Thus, in the limbs, complete interruption of a single peripheral nerve typically produces changes in sensation that are, indeed, appreciated by a patient.

Dermatomes of the extremities.

Table 3 describes the upper extremity dermatomes. Table 3. Dermatomes of the Upper Extremity (Open Table in a new window)
Spinal Component Third and fourth cervical nerves C5 dermatome Skin Distribution Limited area of skin over the upper aspect of the pectoral region and shoulder Lateral aspect of the upper extremities at and above the elbow The forearm and the radial side of the hand The middle finger The skin over the small finger and the medial aspect of each hand The medial side of the forearm The medial and upper aspect of the arm and the axillary region

C6 dermatome C7 dermatome C8 dermatome

T1 dermatome T2 dermatome

Dermatomal distribution in the lower extremity has a spiral arrangement stemming from the rotation of the limb as an adaptation to the erect position during development (see the following image).

Dermatomes of the extremities.

NOTE: Pain due to pleurisy, peritonitis, or gallbladder disease can often be referred to the skin over the point of the shoulder, halfway down the lateral side of the deltoid muscle. This is because this area of skin is supplied by the supraclavicular nerves (C3 and C4), and the pain generated from pleurisy, peritonitis, and/or gallbladder disease is carried from the diaphragmatic pleura and peritoneum via afferent fibers of the phrenic nerve (C3-C5).[10] Below, Table 4 describes the lower extremity dermatomes. Table 4. Dermatomes of the Lower Extremity and Genitalia (Open Table in a new window)
Spinal Component Skin Distribution

L1 The skin over the back lateral to the L1 vertebra; wraps around the lower dermatome trunk/upper part of lower extremity to the hip girdle and the groin area L2 Anterior aspect of each thigh; the skin over the medial aspect of the mid dermatome thigh L3 Anterior aspect of each thigh; anterolateral thigh and continues down to the medial aspect of the knee and the medial aspect of the posterior

dermatome lower leg, proximal to the medial malleolus L4 Posterolateral thigh and the anterior tibial area; it crosses the knee joint dermatome over the patella and also covers the skin over the medial malleolus and the medial aspect of the foot and the great toe L5 Posterolateral thigh (just inferior to L4 dermatome) and wraps around to dermatome lateral aspect of the anterior lower leg and dorsum of the foot; it crosses the knee joint on the lateral aspect of the knee; also covers the plantar aspect of the foot and the second through fourth toes S1 The heel, the lateral aspect of the foot, the lateral aspect of the posterior dermatome thigh, and most of the posterior lower leg S2 Most of the back of the thigh and a small area along the medial aspect of dermatome the posterior lower leg; the penis and scrotum S3 The medial aspect of the buttocks; perianal area; penis and scrotum dermatome S4 Skin over the perineal region (along with S5); perianal area and genitals dermatome S5 Skin over the perineal region (along with S4); the skin immediately at and dermatome adjacent to the anus