Acantex Accin teraputica: Antibitico de amplio espectro y accin prolongada, para uso parenteral, particularmente activo frente a una

gran variedad de microorganismos Grampositivos, Gramnegativos y otros grmenes patgenos. Indicaciones: Acantex est indicado para el tratamiento de las siguientes infecciones ocasionadas por grmenes sensibles a la ceftriaxona: Infecciones del aparato respiratorio, en particular las neumonas, as como las infecciones de la esfera otorrinolaringolgica;

infecciones abdominales (peritonitis, infecciones de las vas biliares y del tracto gastrointestinal); infecciones renales y de las vas urinarias; infecciones de los rganos genitales, inclusive gonorrea; septicemia; infecciones de los huesos, de las articulaciones, de los tejidos blandos, de la piel y heridas; infecciones en pacientes con defensas inmunitarias disminuidas; meningitis; enfermedad de Lyme diseminada (estadios II y III);

Profilaxis perioperatoria de las infecciones en caso de intervenciones del tracto gastrointestinal, vas biliares, aparato genitourinario, pero nicamente en caso de contaminacin potencial o manifiesta. Contraindicaciones: Acantex est contraindicado en pacientes con conocida hipersensibilidad a los antibiticos cefalospornicos. Los pacientes con hipersensibilidad a la penicilina pueden tambin ser alrgicos a Acantex.

El paracetamol es un analgsico para aliviar dolores musculares, articulares, menstruales, de espalda, garganta, cefaleas y combate la fiebre, aunque a diferencia de la aspirina, no posee propiedades antiinflamatorias. En dosis adecuadas no suele presentar efectos secundarios, por lo que suele recomendarse para nios. Este componente est presente en diversos medicamentos.

..

El principio activo del paracetamol es el acetaminofeno, el cual no altera la coagulacin, ni la mucosa gstrica y por lo general, no produce reacciones alrgicas. No obstante, existen contraindicaciones para ciertos casos.

Una sobredosis de paracetamol puede provocar daos importantes en el hgado, incluso puede llegar a ser mortal.

Caractersticas del paracetamol:

El paracetamol es un metabolito de la fenacetina, creado por el norteamericano Harmon Morse en 1873, pero su uso mdico lleg con posterioridad.

El consumo de paracetamol en dosis apropiadas no afecta la coagulacin sangunea, la mucosa gstrica, o los riones, tampoco favorece la aparicin del Sndrome de Reye en nios que padecen enfermedades vricas, al contrario de lo que ocurre con la aspirina. Tambin se diferencia de otros analgsicos, como los derivados del opio, que producen euforia y alteran el humor; o los antiinflamatorios no esteroideos, que producen adiccin o intolerancia. Administrado en dosis adecuadas, su tolerancia es buena y raramente presenta reacciones negativas. Se considera como un medicamento seguro en eltratamiento de la fiebre y el dolor moderado (crnico o agudo). El mecanismo de accin del paracetamol no se conoce exactamente, pero est constatado que acta a nivel central. Se supone que inhibe la sntesis de los mediadores celulares que se encargan de dar respuesta a la aparicin de lesiones, responsables del dolor en el sistema nervioso central, aumentando as el umbral del dolor en la zona lesionada, pero no inhibe dicho mecanismo en los tejidos perifricos, por lo cual no posee accin antiinflamatoria. Aparentemente inhibira tambin la sntesis de otros mediadores qumicos, los cuales estaran encargados de la recepcin del dolor frente a estmulos mecnicos o qumicos. La accin antipirtica se produce por el bloqueo del pirgeno endgeno generado en el hipotlamo, responsable de regular la temperatura. El calor se disipa por vasodilatacin, sudoracin y aumento del flujo sanguneo perifrico.

Contraindicaciones del paracetamol:

El uso continuo de este frmaco o una sobredosis, pueden ocasionar hepatotoxicidad y nefropata, debidas a la produccin de un metabolito

oxidativo en el hgado y el rin, que ocasiona necrosis celular al unirse con protenas que contengan azufre. La toxicidad heptica puede reducirse mediante la administracin de Metionina o N-acetilcistena, pero no ocurre lo mismo con el rin. El paracetamol es absorbido rpidamente por el tracto digestivo, alcanzando mxima concentracin plasmtica luego de 30 o 60 minutos. Es metabolizad en el hgado en mayor medida y eliminado por la orina. La eliminacin normal del paracetamol se produce al cabo de 2 o 4 horas, pero en pacientes con disfuncin heptica, este perodo aumenta considerablemente, por lo que se produce una necrosis heptica.
BERODUAL*

(Ipratropio/fenoterol) FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada gramo de SUSPENSIN EN AEROSOL contiene: Bromuro de ipratropio............... 0.286 mg Bromhidrato de fenoterol......... 0.714 mg Vehculo c.b.p. 1 g. Cada nebulizacin contiene: Bromuro de ipratropio.................. 20 mcg Bromhidrato de fenoterol............. 50 mcg INDICACIONES TERAPUTICAS: Broncodilatador. Tratamiento de sostn y profilaxis del asma bronquial bronquitis obstructiva crnica bronquitis enfisematosa y enfermedades broncopulmonares con componente broncospstico o hiperexcitabilidad bronquial crnica. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: El bromuro de ipratropio tras ser administrado mediante inhalacin da lugar a muy escasas concentraciones plasmticas. Cuando llega a ingerirse inadvertidamente es probablemente absorbido a travs del tracto gastrointestinal. Tanto la forma inalterada como sus metabolitos se eliminan por va urinaria y a travs de las heces. El bromuro de ipratropio tras ser administrado al ser humano por va oral o por inhalacin da lugar a que se detecten concentraciones plasmticas 1 000 veces inferiores a la dosis administrada ya que se absorbe escasamente a travs del tracto gastrointestinal; aproxmadamente un 25% de la dosis se elimina en forma

inalterada esencialmente por va renal. Dada su escasa absorcin puede deducirse que el efecto broncospasmoltico a que da lugar tras haber sido inhalado es debido a una accin local ejercida a nivel de las vas respiratorias misma que no guarda relacin con su concentracin en plasma. El bromuro de ipratropio es un antimuscarnico que ejerce efectos similares a los de la atropina. Estudios sobre la funcin pulmonar han permitido comprobar el efecto broncospasmoltico de dicho frmaco mediante el descenso de un 40% de la resistencia bronquial por el volumen de gas intratorcico y por el aumento de la capacidad vital. Con dosis inhalatorias mnimas de 0.01 mg es capaz de inhibir el broncospasmo y para la generalidad de los pacientes la dosis teraputica/vez es de 0.02-0.04 mg (equivalentes a 1 2 pulverizaciones del aerosol respectivamente). El bromhidrato de fenoterol al ser administrado mediante inhalacin de un aerosol da lugar a que una pequea proporcin de la dosis (aproximadamente 10%) penetre a las vas respiratorias sorteando el metabolismo de primer paso en tanto que el 90% restante es deglutido y absorbido deficientemente como efecto de primer paso conjugndose con sulfato. El fenoterol y sus conjugados se eliminan en forma relativamente rpida a travs de la bilis y de la orina y el porcentaje conjugado (inactivo) presente en orina corresponde a un 99% de la dosis por lo que la administracin repetida no da lugar a acumulacin. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida frente a sustancias afines a la atropina o a alguno de los componentes de la frmula. Hipertiroidismo estenosis artica subvalvular y taquiarritmia. PRECAUCIONES GENERALES: En caso de empeoramiento agudo de la disnea se debe de consultar inmediatamente al mdico. Uso prolongado: En pacientes con asma bronquial y con EPOC se debe administrar a demanda en lugar de un uso de forma regular. La adiccin o el incremento de terapia antiinflamatoria para el control de la inflamacin de las vas respiratorias y como prevencin del deterioro de la enfermedad se debe de tomar en cuenta en los pacientes con asma bronquial y en pacientes con EPOC que responden al uso de esteroides. El incremento de uso de productos beta-2-adrenrgicos como BERODUAL* en una base regular como control de sntomas de obstruccin bronquial puede sugerir un descontrol clnico. Si la obstruccin bronquial se deteriora no es apropiado e incluso puede ser peligroso el simple incremento en el uso de beta-2-adrenrgicos como BERODUAL* adems de la dosis recomendada durante largos periodos.

Bajo esta situacin el plan de terapia de los pacientes y en particular la terapia adecuada con antiinflamatorios esteroideos debe de revisarse con la finalidad de prevenir deterioros en el manejo de la enfermedad. El uso de otros simpaticomimticos debe de realizarse bajo supervisin mdica. Bajo las siguientes condiciones debe de utilizarse BERODUAL* slo tras de haber evaluado los riesgos y beneficios especialmente cuando se estn utilizando mayores dosis de las recomendadas: Diabetes mellitus descontrolada infarto al miocardio reciente alteraciones cardiacas y vasculares severas hipertiroidismo feocromocitoma. Puede presentarse hipocaliemia como resultado del uso de beta-2-adrenrgicos. Se debe utilizar con precaucin en pacientes con hipertrofia prosttica u obstruccin del cuello de la vejiga as como en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho. Se han presentado casos aislados de complicaciones oculares (por ejemplo midriasis hipertensin intraocular glaucoma de ngulo cerrado dolor ocular) cuando se nebuliza bromuro de ipratropio solo o en combinacin con un agonista beta-2-adrenrgico dentro de los ojos. Se debe de instruir a los pacientes acerca del correcto uso de BERODUAL* en aerosol. El dolor ocular o el malestar en los ojos visin borrosa halos visuales o imgenes coloreadas en asociacin con ojos rojos en la conjuntiva as como la congestin corneal pueden ser signos de glaucoma de ngulo estrecho. En caso de cualquiera de estos sntomas se desarrolle debe iniciarse tratamiento con gotas oftlmicas miticas y la revisin por el especialista adecuado. Los pacientes con presencia de fibrosis qustica pueden ser ms propensos a los trastornos de la motilidad gastrointestinal. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: El tratamiento simultneo con otros broncospasmolticos simpaticomimticos slo debe hacerse bajo estricto control mdico. Si el paciente empeora se debe establecer inmediatamente un nuevo plan de tratamiento. Puede resultar peligroso incrementar la dosis recomendada. El empleo de beta-2-agonistas puede provocar hipocaliemia grave especialmente cuando se emplean concomitantemente derivados de las xantinas esteroides y diurticos. En pacientes con infarto cardiaco reciente y/o graves trastornos orgnicos cardiacos y vasculares el mdico ha de ponderar detenidamente el tratamiento con BERODUAL* en especial al rebasar la dosificacin recomendada. En la aplicacin de BERODUAL* puede producirse una reduccin transitoria dosisdependiente del potasio en suero. Generalmente se recomienda prudencia con el uso de frmacos anticolinrgicos en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho e hipertrofia prosttica. Debern observarse las precauciones normales en cuanto al uso de los medicamentos durante el embarazo especialmente durante los 3 primeros meses.

Debe tenerse en cuenta el efecto inhibidor de BERODUAL* sobre las contracciones uterinas. No se ha establecido hasta la fecha seguridad durante la lactancia. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: BERODUAL* puede ser causa de ligero temblor de los dedos sensacin de inquietud palpitaciones taquicardia mareo cefalea sequedad de la boca irritacin de la mucosa de la garganta y tos. Si la sustancia llega en forma inadvertida a los ojos en casos raros pueden presentarse ligeros trastornos de la acomodacin que desaparecen totalmente transcurrido algn tiempo. El tratamiento con beta-2-agonistas puede provocar potencialmente hipocaliemia grave. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: Los beta-adrenrgicos anticolinrgicos derivados de la xantina y los corticosteroides pueden potenciar la accin de BERODUAL*. Puede producirse una reduccin de la accin al aplicar simultneamente broncodilatadores beta-bloqueadores en especial no cardioselectivos. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Tras la administracin de BERODUAL* puede producirse una reduccin dosisdependiente transitoria del potasio en suero. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS MUTAGNESIS TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No se han notificado. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Por nebulizacin: Nios mayores de 6 aos y adultos: Dosis diaria media: 1-2 nebulizaciones del aerosol 3 veces al da. Tratamiento de la crisis: 2 nebulizaciones del aerosol. Si es necesario pueden inhalarse otras 2 nebulizaciones del aerosol al cabo de 5 minutos. Se debe informar a los pacientes de consultar al mdico o ir al hospital ms cercano en caso de que haya disnea aguda o de que sta empeore rpidamente especialmente si dosis adicionales no producen una mejora adecuada. Por ningn motivo se debe sobrepasar la dosis diaria de 12 inhalaciones de aerosol dosificador en un tratamiento de sostn. En los nios BERODUAL* slo debe administrarse por prescripcin facultativa y siempre bajo la supervisin de un adulto.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: Sntomas: Enrojecimiento facial temblor de manos nuseas taquicardia palpitaciones mareos aumento de la presin arterial diastlica opresin excitacin y eventualmente extrasstoles. Tratamiento: Administracin de sedantes tranquilizantes y en casos graves medidas de terapia intensiva. Como antdoto especfico se recomiendan bloqueadores de los -receptores de ser posible bloqueadores 1; en los pacientes con asma bronquial se debe considerar una posible potenciacin de la obstruccin bronquial por lo que se deber establecer cuidadosamente la dosis. PRESENTACIONES: BERODUAL* aerosol dosificador (10 ml = 200 dosis en aerosol). (15 ml = 300 dosis en aerosol). Envase metlico con dispositivo bucal para inhalacin mediante dispositivo especial.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

EPIDEMIOLOGIA
La Neumona comunitaria (NAC) contina siendo una enfermedad frecuente con importante mortalidad y morbilidad, dado que no es una enfermedad de declaracin obligatoria es difcil obtener datos fidedignos de mortalidad.

PATOGENIA
Neumona es la inflamacin aguda del parenquima pulmonar de diversas etiologas y de duracin variable, caracterizada por una exudacin inflamatoria localizada en las porciones distales del bronquiolo terminal incluyendo sacos alveolares y alvolos.(2,3) La infeccin es de origen endgeno prcticamente siempre, siendo las principales fuentes de infeccin la orofaringe y los senos paranasales. La magnitud de la infeccin depende de la frecuencia del contacto, del volumen aspirado, como tambin de la virulencia de la bacteria por un lado y por el otro lado de los mecanismos de defensa del husped.

En el tracto respiratorio superior los mecanismos de defensa estn constitudos por la barrera mucociliar, defensa humoral IgA, IgG, Complemento, el flujo salivar, flora microbiana normal, ph de la mucosa y el reflejo de la tos. En las vas areas inferiores los mecanismos de defensa son anatmicos, mecnicos, humorales y celulares. El sistema mucociliar tiene un rol muy importante en la mantencin de la esterilidad de la va area, el cual est formado por el epitelio ciliado y el mucus. En los espacios areos terminales del pulmn estn en primera lnea los macrfagos alveolares que son clulas fagocticas potentes seguido por los leucocitos polimorfonucleares inicindose la actividad bactericida con las inmuno globulinas (4,5). Cuando los neumococos alcanzan los espacios alveolares, comienzan a multiplicarse libremente y se diseminan por todo el lbulo, la respuesta inicial es una exudacin edematosa con eritrocitos, seguida horas ms tarde por leucocitos polimorfonucleares. Las bacterias son transportadas por los linfticos a los ganglios linfticos regionales y luego a la sangre. An cuando el pulmn cuenta con el conjunto de protenas plasmticas, bacterias, y leucocitos polimorfonucleares, la fagocitosis es escasa hasta que el husped elabora anticuerpos anticapsulares. El nico factor de virulencia conocido del neumococo es la cpsula, constituida por carbohidratos de los cuales se conocen 83 tipos serolgicos diferentes. Otra forma de infeccin es la inhalacin directa del agente, el bacilo tuberculoso, la influenza, hongos. O la diseminacin hematgena de agentes como el Staphylococus Aureus pero sta es una forma mucho ms rara de neumona adquirida en la comunidad, excepcin es la neumona staphylococica seguida a una influenza Tambin es posible adquirir una neumona por contigidad si existe un absceso subfrnico ruptura esofgica y contaminacin iatrognica, post procedimiento.

FACTORES DE RIESGO DE NAC:

Alcoholismo Enfermedades psiquitricas Enfermedad bronquial obstructiva crnica Influenza HIV Senilidad Edema agudo pulmonar Inmunodepresin Infecciones virales Diabetes Mellitus Otras

FACTORES DE MAL PRONOSTICO:

Edad: mayor 65 aos Patologa asociada: Diabetes mellitus insuficiencia renal, alcoholismo. Hospitalizacin Reciente. Fiebre > 38.5*. Taquipnea, hipoxemia (pO2 < 50mm Hg).

Bacteremia. Inmunodepresin. Staphylococo, Gram negativos. Progresin radiolgica.

La edad est asociada con muchas alteraciones de los mecanismos de defensa del husped que van de los cambios mecnicos como la prdida de elasticidad del pulmn a la disminucin del reflejo de la tos, se demostr recientemente que el Neumococo, Legionella y Staphylococo seran los agentes que ms frecuentemente llevan a los pacientes a ventilador mecnico. La Legionella en el anciano puede provocar consecuencias devastadoras con una mortalidad atribuida en un 25%.(6)

AGENTES ETIOLOGICOS
En ms de un tercio de los casos de NAC no se identifica agente etiolgico. Reconociendo como principales organismos causantes a Strepcocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphilococus aureus, de los Gram negativos destacan Klebsiella, Pseudomona aeruginosa Echerichia coli. Los virus raros en adultos excepto en brotes de Influenza, tambin el Sincicial respiratorio. Streptococus pneumoniae: Gram positivo, es el patgeno que ms frecuentemente se asocia con neumona, la incidencia vara en distintos centros (34% Inglaterra, 46% Suecia, 8% Canad) debido probablemente a los mtodos de anlisis de los diferentes estudios en los cuales se incluye: toma de muestra apropiada, uso de antimicrobianos previos, test de antigenemia capsular polisacaridasa. Tambin el rango de bacteremia vara de 13-40% dependiendo de los estudios, en asociacin frecuentemente con enfermedad obstructiva crnica, diabetes mellitus. La tasa de mortalidad continua siendo alta, principalmente en los casos con hemocultivos positivos y en esplenectomizados (alrededor de un 20%) (7, 8, 9). La resistencia a la Penicilina se describe en forma creciente en algunas comunidades (20% en el sur de Europa), requiriendo Vancomicina, que es el nico agente que en vitro es efectivo contra las cepas resistentes aisladas y que podra ser efectivo en el tratamiento de la neumona causada por Streptococus pneumoniae penicilina resistente. Se puede prevenir con la vacuna Pneumovax (vacuna 23 polivalente) (10,11,12). Clnicamente presenta consolidacin lobar, desgarro herrumbroso, postracin, fiebre, dolor pleurtico, y disnea segn el tamao de la consolidacin y el compromiso funcional respiratorio previo Haemophilus influenzae: es un gram negativo facultativo anaerobio, existen encapsulados y no encapsulados. La incidencia vara de un 2 - 11% a menudo en pacientes con patologas asociadas y ancianos, la forma encapsulada se asocia ms frecuentemente a enfermedad invasiva, con una mortalidad de hasta un 30%. Un estudio reciente realizado en Canad demuestra que un 28.4% de sus muestras era B Lactamasa positivo mientras que un 0.4%

era B Lactamasa negativo ampicilino resistente. Radiolgicamente puede presentarse como una consolidacin o bronconeumonia bilateral, no es infrecuente el derrame pleural. Mycoplasma pneumoniae: es un intermedio entre bacteria y virus, no tiene necesariamente una relacin estacional, la incidencia depende si hay o no una actividad epidmica en la comunidad, si se realizan los test diagnstico apropiados, y si el paciente corresponde a un caso aislado o forma parte de una comunidad (internado); no est slo limitada a personas jvenes, es de comienzo ms bien insidioso, y la fiebre no es tan elevada como en la neumoccica. Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes como mialgias, rush cutneo, compromiso gastrointestinal, anemia hemoltica, neuropata, mielitis y hepatitis. El diagnstico de certeza se obtiene por la presencia de anticuerpos inmunofluorescentes. La imagen radiolgica corresponde a un pattern intersticial, rara la consolidacin. Staphylococcus aureus: es un patgeno extremadamente importante en la responsabilidad de la neumona severa de la comunidad. La infeccin puede ocurrir despus de Influenza o secundario a diseminacin hematgena en pacientes que han utilizado antibiticos previamente o citostticos. La incidencia es de 7 - 10% con una mortalidad alrededor de 30%, la que ocurre habitualmente en las primeras 48 hrs de ingreso al hospital. El paciente se presenta intoxicado, febril con taquipnea e hipoxemia, son comunes adems los abscesos metastsicos en meninges, articulaciones, vlvulas cardacas, con un pattern radiolgico de consolidacin densa. Legionella pneumonia: bacilo gram negativo aerobio, existen 34 especies, son organismos de ubicacin acutica y la transmisin de este patgeno es por inhalacin de aerosol. La incidencia vara de 1 - 16%, asociado a factores de riesgo como pacientes fumadores, rea geogrfica, adulto mayor, terapia esteroidal en altas dosis, comienzos de otoo, enfermedad bronquial obstructiva crnica, trasplante con inmunosupresin. Con una tasa de mortalidad promedio de 19%. Actualmente se considera el segundo agente causal de neumonas severas adquiridas en la comunidad(13). Clnicamente presenta cefalea insidiosa, mialgias, compromiso gastrointestinal, alteracin mental (confusin, delirio). Paciente est intoxicado, febril pero sin taquicardia, hipotenso, Con hiponatremia, leucocitosis, no tiene una radiologa caracterstica, y el desgarro muestra polimorfonucleares pero no organismo. El antgeno urinario tiene una sensibilidad y especificidad mayor 90% (14). La serologa puede ser negativa inicialmente, por lo que se debe controlar los ttulos a las 4 - 6 semanas, si stos han aumentado 4 veces confirma. Chlamydia pneumoniae: es una de las distintas especies de] gnero Clamidia, es un parsito intracelular obligado. Su cultivo es difcil, Se observa principalmente en estudiantes adolescentes, academias militares, tambin se presenta en adulto mayor. Es de inicio subagudo y gradual y la laringitis es frecuente, posible asociacin con asma. Tambin puede causar bronquitis, sinusitis. Bacterias anaerobias: son los patgenos, dominantes en los pacientes con neumona por aspiracin, abcesos pulmonares o empiema. Se observan en pacientes con alteracin en Ia

deglucin o conciencia. Moraxella catarrhalis: un diplococo gram negativo, un reconocido patgeno bronquial, particularmente asociado con pacientes con patologa pulmonar preexistente. Bacilos Gram negativos aerobios: incluye diversos patgenos como Echerichia Coli, Pseudomona Aeruginosa, Klebsiella Pneumoniae. Aunque se asocian presentemente a neumonas nosocomiales, a pacientes en ventilacin mecnica, usando humidificadores de aire o nebulizadores, con sonda nasotraqueal, traqueostoma, su rol ha aumentado en los ltimos aos en aquellos pacientes con patologa asociada, ancianos, y, son aquellos que requieren habitualmente hospitalizacin en UCI, a menudo causan neumona necrotizante con una alta incidencia de complicaciones como cavitaciones y empiema. Virus: Sincicial respiratorio, Influenza A Cytomegalovirus son los ms reconocidos, los pacientes se encuentran habitualmente en los extremos de la vida y se aprecian clnicamente ms comprometidos y con mayor probabilidad de curso fatal(15).Existen dos agentes antivirales que son Amantadina y Rimantadina que pueden ser usados como profilaxis y como tratamiento.

DIAGNOSTICO CLINICO:
Los sntomas que sugieren neumona incluyen fiebre acompaado de tos, produccin de desgarro, pleuresa y disnea. Sntomas similares pueden ser acusados por bronquitis, sinusitis y una variedad de patologas no infecciosas. Los pacientes adultos mayores a menudo tienen pocos sntomas y menos fiebre que los jvenes. Al examen fsico se encuentra fiebre en el 80% de los casos, frecuencia respiratoria sobre 20 pm, crpitos a la auscultacin en el 80%. Muchos de los pacientes con NAC son tratados en forma ambulatoria y no requieren mayores estudios que una radiografa de trax para establecer el diagnstico, algunos exmenes de laboratorio para determinar la extensin y la patologa asociada y estudio microbiolgico. La radiografa de trax anteroposterior y lateral mostrando infiltrados es fundamental para establecer el diagnstico de neumona, rara vez especfico para el organismo etiolgico, establece la presencia de derrame pleural, delimita la extensin de la neumona, la severidad. La tomografa computarizada es considerada ms sensible para la deteccin de infiltrados y puede ser especialmente til para detectar enfermedad intersticial, empiema, cavilacin, enfermedad multifocal y adenopatas. La confirmacin que la neumona es causada por un determinado patgeno requiere la recuperacin del agente desde una muestra no contaminada (sangre, lquido pleural, aspirado transtraqueal, aspirado transtorcico) test serolgico positivo o deteccin de patgenos que no colonizan la va area en secreciones respiratorias (Pneumocistis Carinii, Toxoplasma Gondii, Legionella, Mycoplasma Pneumoniae, Mycobacterio Tuberculoso,

Virus Influenza, Virus Sincitial Respiratorio). El valor diagnstico de la tincin de gram y el cultivo de espectoracin ha sido debatido por ms de dos dcadas(16,9). Los problemas comunes son que entre un 10 y un 30% de los pacientes son no productivos, que entre un 15 y un 30% han recibido antibiticos previo a la hospitalizacin y que resultados negativos se informan entre un 30 y un 65% de los cultivos de desgarro. Sin embargo en pacientes profundamente neutropnicos o inmunosuprimidos son muy tiles. La muestra a estudiar debe ser adecuada, es decir debe tener + de 25 leucocitos polimorfonucleares y de 10 clulas epiteliales. Los hemocultivos son altamente especficos pero menos de un 30% son positivos, la infeccin bactermica conlleva a un peor pronstico, por lo cual debe practicarse hemocultivos a todo paciente hospitalizado por neumona en forma rutinaria. El uso del hidrxido de potasio en una muestra de desgarro para determinar la presencia de fibras de elastina puede ser til para identificar neumonas necrotizantes gram negativas como la Klebsiella Pneumoniae. Los mtodos serolgicos no pueden ayudar en la valoracin inicial, pero son imprescindibles para estudios epidemiolgicos. La deteccin de antgeno neumococo en espectoracin mucopurulenta tiene una sensitividad de 63-94% y una especificidad de 8296%, esta tcnica permite identificar la neumona neumococica en pacientes tratados con antibiticos previo al ingreso hospitalario. Los mtodos denominados invasivos, aspiracin transtraqueal, broncoscopa con catter protegido, lavado bronquio alveolar, aspiracin directa, no tienen justificacin rutinaria y deben ser reservados para los casos graves o con mala respuesta al tratamiento emprico. Para el inicio de la terapia se debe tener en cuenta los factores de riesgo que han sido delineados por la A.T.S. basados en diversos estudios.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la neumona en teora es aparentemente fcil, simplemente debemos hacer el diagnstico, determinar el agente etiolgico y luego seleccionar el antibitico para el cual el agente es sensible. En la prctica sin embargo sto no es posible. El diagnstico esta basado en los detalles obtenidos de la historia del paciente, un exmen fsico acucioso, exmenes de laboratorio adecuados y algunos procedimientos. La historia clnica, el examen fsico y la radiografa de trax se obtienen antes que cualquier exmen de laboratorio; por lo tanto la determinacin del patgeno causante inicialmente depende de la clnica y la radiografa, lo cual podr posteriormente ser confirmado o no por los exmenes de laboratorio, pudiendo adems, agregarse que en aproximadamente en el 50% de los casos no se encuentra el agente causante, por las dificultades ya dichas para los exmenes de desgarro, cultivos, test serolgicos y las tcnicas ms invasivas que no son exmenes de inicio. Por lo que basado en numerosos y serios estudios retrospectivos

prospectivos en que se correlacionaron hechos demogrficos, clnicos y de laboratorio principalmente con la mortalidad, se demostr por ejemplo que a medida que aumenta la edad y las patologas asociadas aumenta la mortalidad as como alteraciones de conciencia y alteraciones de los signo vitales con la presencia de patgenos de alto riesgo como Gram negativos. Y es por esto que la ATS sugiri algunas pautas para tratamiento de la neumona, las que han sido aceptadas a nivel nacional (16, 17).

CONSENSO INTERNACIONAL ATS.

GRUPO I CARACTERISTICAS Pacientes menores de 60 aos Sin enfermedad asociada Susceptible de tratamiento ambulatorio Mortalidad: 1-5% Agentes: S. pneumoniae, Mycoplasma Virus respiratorios, Chlamidia pneumoniae H. influenzae, Miscelneos (Legionella, Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-)). TRATAMIENTO 1. Eritromicina etilsuccinato 500mg c/6 hrs, vo, por 10-14 das. 2. Nuevos macrlidos: vo, por 3 das Claritromicina 250 mg c/12 hrs Roxitromicina 150 mg c/12 hrs Azitromicina 500 mg c/24 hrs 3. Penicilina Sdica 2.000.000,IM c/12 hrs, por 7 das.

GRUPO II CARACTERISTICAS Pacientes menores de 60 aos y/o con patologa asociada pueden tratarse ambulatorio Mortalidad: < 5% (20%) Agentes: Streptococus pneumoniae, Virus respiratorios, Haemophilus influenzae, Bacilos Gram (-) aerobios Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-) TRATAMIENTO 1. Amoxicilina 500 mg c/8 hrs vo, por 7-10 das 2. Cefalosporina 2* generacin Cefuroximo 500 mg c/6 - 8 hrs vo, por 7 - 10 das. 3. B-Lactmico/Inhibidor B Lactamasa Amoxicilina / Ac. Clavulnico, vo 625 mg c/S hrs. por 7 - 14 das 4. Alergia a penicilina Nuevos macrlidos o Cloramfenicol

GRUPO III CARACTERISTICAS Pacientes que requieren ingreso por neumona comunitaria con o sin enfermedades asociadas Mortalidad: 5 - 25% Agentes: Streptococus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Polimicrobiana Bacilos Gram (-) aerobios, Legionella Staphilococus aureus, Chlamidia, Virus respiratorios. TRATAMIENTO 1. Cefalosporina de 3* generacin Ceftriaxona 1 gr.c/24 hrs, ev, por 10 - 14 das 2. B-Lactmico/Inhibidor B lactamasa Amoxicilina /Ac. Clavulnico,vo 625 mg c/8 hrs. por 7 - 10 das 3. Si hay sospecha de aspiracin Quemicetina 1gr ev,c/8 hrs y/o Penicilina Sdica 12 -16 millones c/24hrs o Clindamicina 600 mg c/8 hrs. 4. Si hay sospecha clnica de Legionella: Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs 5. Si se demuestra Legionella, Rifampicina 600-900 mg vo,c/24hr

GRUPO IV CARACTERISTICAS Pacientes con neumona comunitaria grave, que requieren hospitalizacin generalmente en UCI Mortalidad: >50% Agentes: Streptococus pneumoniae, Legionella neumophila, Bacilos Gram(-) aerobios y Mycoplasma pneumoniae TRATAMIENTO 1. Cefalosporina de 3* generacin Ceftazidim, Cefoperazona, Sulperazona 2. Cefalosporina de 3* generacin + Aminoglicsido, + Eritromicina ev. 3. Ciprofloxacino o Imipenem/Cilastatin + Eritromicina 4. Si se demuestra Legionella Rifampicina 600-900 mg, vo, c/24 hrs 5. Si se evidencia aspiracin Clindamicina 600 mg ev, c/8 hrs.

Para elegir una terapia debe considerarse la eficacia de la droga, toxicidad, costos, y la adhesin a la terapia; como no existe una clnica ni una radiologa especfica y por las limitaciones para identificar el agente etiolgico la terapia inicial es habitualmente emprica, basada fundamentalmente en dos variables: la severidad de la enfermedad al inicio y la presencia de patologa agregada o edad avanzada (17).

NORMATIVA DE LA ATS COMO CRITERIO DE INGRESO HOSPITALARIO:

1. Edad superior a 65 aos 2. Enfermedad concomitante: Limitacin crnica del flujo areo, supuracin pulmonar crnica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardaca congestivo, dao heptico crnico alcoholismo, desnutricin, inmunosupresin: neoplasia, hospitalizacin en el ltimo ao, esplenectoma, alteracin del sensorio, sospecha de aspiracin. 3. Alteraciones fisiolgicas: Taquipnea >30 rpm Hipotensin arterial (PS<90 o PD<60 mmhg), Temperatura > 38,3C Presencia de metstasis spticas (artritis, meningitis) Confusin o depresin del nivel de conciencia. 4. Alteraciones de laboratorio: Leucopenia < 4000/mm3 o Leucocitosis >30.000/mm3 Pa O2 < 60 mmhg o PaCO2 > 50 mmhg, alteracin de la funcin renal creatinina >1.2 mg/dl o nitrgeno ureico >20 mg/dl), hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 gr/dl. 5. Alteraciones radiolgicas: Afeccin de ms de un lbulo, presencia de cavilacin o derrame pleural. 6. Sospecha de sepsis: Manifestada por un incremento del tiempo de protrombina y de tromboplastina, disminucin de las plaquetas, incremento PDF y en general signos de CID, acidosis metablica. 7. Razones sociales. La existencia de cualquiera de los criterios mencionados, debe motivar el ingreso hospitalario del paciente y en la instauracin de la terapia debe tenerse presente la frecuencia de patgenos en diversos grupos de pacientes la Sociedad Britnica de Trax recomienda que la terapia emprica debe cubrir siempre al Streptococus pneumoniae (18). Exmenes de ingreso: Hemograma, VHS, PCR, GSA electrolitos plasmticos, P bioqumico, Radiografa de trax anteroposterior y lateral, tincin Gram, cultivo desgarro hemocultivos 2-3, estudio de lquido pleural (si hay derrame citoqumico, cultivo aerobios, anaerobios hongos, mycobacteria(19)) baciloscopas, aglutinacin con partculas de Ltex para Neumococo (si

es posible).

NEUMONIA COMUNITARIA GRAVE

No existe una definicin de Neumona Severa que sea universalmente aceptada (20, 16, 21, 13), pero la presencia de una de las siguientes condiciones es considerada como severa, para los grupos tanto canadienses como ingleses (22, 23). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Frecuencia respiratoria >30 por minuto Insuficiencia respiratoria aguda severa PaO2/FiO2 <250 mmHg Necesidad de ventilacin mecnica Radiografa de trax con compromiso bilateral o multilobar Presin sistlica <90mmHg o presin diastlica <60 mmHg Necesidad de drogas vasopresoras por ms de 4 hrs Dbito urinario<20 ml/hr o volumen urinario<80ml/hr en 4 horas o insuficiencia renal aguda que requiera dilisis.

Duracin del tratamiento: La presencia de patologa concomitante y/o bacteremia, la severidad de la neumona al inicio de la terapia, y el curso clnico intrahospitalario determinarn la duracin de la terapia. Debemos considerar que la fiebre cae al 2 a 4 da, la desfervescencia es ms rpida en la neumona por Streptococus pneumoniae, los blancos se normalizan alrededor del 4 da aunque los signos clnicos se mantienen ms all de 7 das en el 40% de los pacientes, las imgenes radiolgicas se aclaran mas lentamente que la clnica, aproximadamente a la 4 semana en los pacientes menores de 60 aos y sin patologa agregada. La duracin del tratamiento es para: 1. 2. 3. 4. Streptococus pneumoniae: 7 - 10 das Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae: 10 - 14 das Legionella pneumophila: 14 - 21 das Neumona + Bacteremia: 14 - 21 das

El tratamiento debe ser inicialmente ev en los pacientes hospitalizados y cambiar a terapia oral de acuerdo a las caractersticas del paciente, a la evolucin clnica, tener el tracto gastro intestinal funcionando como tambin a las caractersticas de la droga, concentracin mnima inhibitoria (< 0.1 ug/ml para streptococus pneumoniae). En general una vez que las condiciones clnicas del paciente se han estabilizado y la fiebre ha cedido lo cual ocurre aproximadamente entre el 3 y el 6 da si la respuesta es favorable al tratamiento. Sin respuesta al tratamiento: Es frecuente que se produzca un deterioro de la radiografa con progresin de los infiltrados y/o desarrollo de derrame pleural al inicio de la terapia pero con buena respuesta clnica; pero si la clnica no mejora o se produce un deterioro luego de iniciada la terapia emprica

debemos considerar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Complicaciones propias de la Neumona (Empiema pleural, abseso pulmonar) Patgeno no cubierto por la pauta emprica (agente resistente, virus) Infeccin por germen no bacteriano: Tuberculosis, Pneumocistis Carinii, Psittacosis, Hongo Patologa no infecciosa: Enfermedad pulmonar que presente fiebre e infiltrados pulmonares pero no es neumona: Tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardaca congestivo, vasculitis, neumonitis obstructiva por neoplasia.

En estos casos esta justificado realizar tcnicas invasivas para obtener diagnstico etiolgico.

ESTUDIO DE PACIENTES SIN RESPUESTA FAVORABLE

Falla teraputica precoz: sin respuesta a las 72 hrs de terapia Falla teraputica tarda: respuesta inicial pero luego de 72 hrs deterioro 1. Mtodos Invasivos: Fibrobroncoscopa con cepillo protegido o lavado bronquioalveolar (til 41%), ya que el cultivo de las secreciones broncoaspiradas carece de valor debido a la contaminacin del fibrobroncoscopio por las secreciones farngeas, se realizan principalmente en pacientes inmunocomprometidos ya sea VIH+, transplantado, conectado a ventilacin mecnica, o neumona severa intra o extrahospitalaria que no responde a terapia. El lavado bronquioalveolar permite obtener muestras representativas del pulmn y sirve para establecer etiologa cuando se practican cultivos cuantitativos, permite adems la bsqueda de grmenes poco frecuentes como el mycobacterio tuberculoso, hongos, pneumocistis carinii. Tambin la fibroboncoscopa sirve para descartar factores mecnicos como sndrome de aspiracin, cuerpo extrao endobronquial, lesin endobronquial obstructiva. 2. Aspiracin Pulmonar Percutnea: Mtodo poco usado en Estados Unidos pero con mayor experiencia en Europa, es bien tolerada y muy efectiva en los procesos neumnicos que se extienden hasta la pared pleural aunque con un 8% de posibilidades de provocar neumotrax. 3. Exmenes Especiales: Tomografa computarizada de trax se considera ms sensible para la deteccin de infiltrados y puede ser especialmente til para detectar enfermedad intesticial, empiema, cavitacin enfermedad multifocal y adenopatas. Angiografa pulmonar para descartar tromboembolismos. Test serolgicos (virus, bacterias, hongos)

Inmunofluorescencia indirecta ELISA 4. Biopsia pulmonar a cielo abierto.VATS

MANEJO DE NEUMONIA SEVERA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Estos pacientes necesitan hospitalizacin en unidad de cuidados intensivos, requiere habitualmente intubacin y ventilacin mecnica, recibiendo inicialmente una FiO2 de 100% en modo mandatorio intermitente o asistido; una apropiada frecuencia respiratoria y dependiendo del grado de hipoxemia y de reducida compliance esttica PEEP. En casos de hipoxemia moderada una mscara que aporte presin positiva continua (CPAP) puede ser usada para corregir la hipoxia y obviar la ventilacin mecnica. Actualmente est en investigacin el uso de agentes antiinflamatorios no esteroidales para el tratamiento de la hipoxia en neumonas severas (aspirina e indometacina) lo que reducira la fraccin de shunt, debido probablemente a prostaglandina, posiblemente prostaciclina (24). La terapia antibitica es emprica y combinada debe cubrir al streptococus pneumoniae y a los otros organismos que pudieran estar presentes como legionella, organismos gram negativos (H.influenzae klebsiella) y a veces pseudomonas aeruginosas. Pacientes < 60 aos sin patologa asociada. Eritromicina (+) Ceftriaxona Eritromicina (+) Cefotaxime Penicilina Sdica en altas dosis (+) Ciprofloxacino Si se confirma Legionella: Rifampicina Pacientes > 60 aos o con patologa asociada Agregar aminoglicsido. Si hay presencia de Bronquectasias agregar empricamente terapia antipseudomona.

COMPLICACIONES DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

1. Infecciones metastsicas (10%), meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis, peritonitis. 2. Derrame pleural paraneumnico: simple o complicado (empiema) 3. Extrapulmonares: insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, infarto agudo miocrdico, tromboembolismo pulmonar + infarto pulmonar 4. Sepsis 5. Sndrome de distrs respiratorio del adulto

6. Falla orgnica mltiple. (18) La mortalidad se produce en un 10-25 % de los pacientes hospitalizados y los patgenos ms frecuentemente asociados son el Streptococus pneumoniae y Legionella por lo tanto la prevencin es obviamente importante. La infeccin por influenza es un factor crtico, especialmente en pacientes ancianos que constituyen la poblacin de ms alto riesgo y el grupo con mayor mortalidad debido a esta enfermedad, por lo tanto sera recomendado el uso de la vacunas (influenza y neumona (6)), como tambin en pacientes con patologa crnica cardiovascular, enfermedad bronquial obstructiva crnica, diabetes mellitus, alcoholismo, disfuncin esplnica, linfomas, mieloma multiple, insuficiencia renal crnica, inmunodeprimidos por transplante de rgano o VIH(25,12). En resumen podemos decir que para el manejo de un paciente con neumona adquirida en la comunidad debemos tener en consideracin los siguientes hechos: recibir tratamiento ambulatorio u hospitalizado? tiene patologa concomitante severa o edad avanzada? es portador de una neumona severa?. una vez respondidas estas interrogantes instauramos una teraputica de acuerdo a las recomendaciones planteadas cubriendo los patgenos ms frecuentes. Es importante evaluar la respuesta inicial para que aquellos pacientes que no fueron acertadamente cubiertos sean identificados y manejados adecuadamente

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NAC

Luis Miguel Hoyos Vertel Estudiante de Enfermeria Universidad de Cordoba NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NAC FISIOPATOLOGIA, SIGNOS, SINTOMAS Y TRATAMIENTO La neumona adquirida en la comunidad (NAC)1 es una enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones, especficamente en individuos quienes no hayan sido recientemente hospitalizados. La neumona adquirida en la comunidad es un tipo de neumona y afecta a personas de todas las edades. La NAC ocurre en todo el mundo y es una de las principales cuasas de enfermedad y mortalidad.2 Por lo general se adquiere este tipo de neumona al inhalar o aspirar microorganismos patgenos como las bacterias, virus, hongos y parsitos adquiridos fuera del ambiente hospitalario. Los pacientes con neumona adquirida en la comunidad suelen presentar tos, fiebre, escalofros, fatiga, dificultad para respirar, y dolor en el pecho. La NAC, es diagnosticada con el cuadro clnico y el examen fsico. La radiologa3 y exmenes de laboratorio, como el cultivo de esputo, son a menudo usados para complementar el diagnstico clnico.

Una persona que presenta sntomas de neumona adquirida en la comunidad, puede requerir hospitalizacin, en especial si por juicio mdico el paciente tiene factores que eleven su riesgo de morir. Algunos de esos factores de riesgo incluyen tener una edad mayor de 65 aos, tener otras enfermedades de base incluyendo trastornos del corazn y diabetes mellitus o estar inmunosuprimido como en el caso de pacientes con VIH o lupus eritematoso sistmico. Las guas de consenso de varias organizaciones recomiendan el tratamiento emprico con antibiticos macrlidos, fluoroquinolonas, o doxiciclina.4 Los pacientes hospitalizados deben tener sus antibiticos rotados a la va oral una vez presenten mejora de los sntomas, permanecen sin fiebre, y son capaces de tolerar los medicamentos por va oral. Algunas formas de NAC pueden ser prevenidas con la vacunacin infantil. Patologa: El cuadro clnico de una neumona adquirida en la comunidad (NAC) resulta tanto de la invasin y dao directo de los microorganismos, as como de la respuesta del sistema inmune del hospedador ante la infeccin. Los mecanismos de la infeccin varan entre los diferentes microorganismos, y la respuesta inmune es tambin diferente entre un individuo y el otro. Incluso sepas de microorganismos dentro de una especie dad originan tasas de morbilidad y mortalidad variables, siendo mxima en infecciones por P. aeruginosa, Klebsiella, E. coli, S. aureus y Acinetobacter. Un serotipo de neumococo o estafilococo puede producir una cifra mayor de mortalidad que las otras, etctera.7 Virus Tpicamente, los virus llegan a los pulmones en gotas, entrando por la boca o nariz durante cada inhalacin. Una vez en las vas respiratorias, los virus invaden las clulas que revisten el trayecto y los alvolos. Esta invasin con frecuencia conlleva a la muerte celular de manera directa por el virus o por autodestruccin de la clula misma, un proceso llamado apoptosis. Un dao mayor a la arquitectura pulmonar ocurre cuando el sistema inmune responde a la infeccin. Las glbulos blancos, en especial los linfocitos son responsables de la activacin de una variedad de molculas llamadas citoquinas, que causan la salida de fluido hacia el alvolo. Esta combinacin de muerte celular y de llenado alveolar con lquido interrumpe el transporte de gases hacia el torrente sanguneo y viceversa. Los virus son capaces tambin de causar dao a otros rganos y tejidos, por lo que una infeccin viral puede acompaarse de trastornos de diversas funciones corporales. Adicionalmente, los virus hacen que el cuerpo se vuelva susceptible a infecciones bacterianas, por lo que una neumona viral adquirida en la comunidad puede verse complicada con una neumona bacteriana. Bacterias y hongos Las bacterias y los hongos tambin entran por va inhalatoria, aunque pueden llegar a los pulmones por va sangunea si hay otras regiones del cuerpo que estn infectadas. A menudo, las bacterias habitan normalmente las vas respiratorias altas y estn siendo constantemente inhaladas al alvolo pulmonar. Una vez en el alvolo, las bacterias y

hongos viajan a los espacios entre las clulas y entre un alvolo y el otro por medio de poros interconectantes. La invasin activa a que el sistema inmune responda enviando glbulos blancos responsables de atacar a los microorganismos. Los neutrfilos envuelven y destruyen a los organismos ofensores pero a la vez liberan citoquinas que resultan en la activacin general, no solo localizada, del sistema inmune. Ello resulta en la aparicin de fiebre, escalofros y fatiga que son sntomas frecuentes de una NAC. Si las bacterias u hongos salen del pulmn hacia la circulacin sistmica, puede iniciarse una enfermedad severa llamada shock sptico, en el que la presin sangunea se reduce a tal punto que causa daos a multiples regiones del cuerpo, incluyendo el cerebro, rin y el corazn. Parsitos Hay una variedad de parsitos que afectan a los pulmones. En general estos parsitos entran al cuerpo por la piel o al ser tragados. Una vez en el cuerpo, los parsitos viajan a los pulmones, frecuentemente por la sangre, aunque pueden hacerlo por otras vas, algunas de ellas invasivas, daando en su paso a varios rganos. En los pulmones, son responsables de una combinacin similar a la bacteriana, de destruccin celular y dao inmune, lo que causa un trastorno en el transporte de oxgeno. Varios grupos importantes de microorganismos causan NAC en personas con ciertos factores de riesgo. El identificar esos factores de riesgo asociados a uno o varios microorganismos en particular es importante para escoger el tratamiento correcto. Virus Los virus causan un 20% de los casos de NAC, las ms frecuentes son los virus de la influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, metapneumovirus, y el adenovirus. Otros virus menos comunes incluyen la varicela,5 SARS, gripe aviar, y el hantavirus.14 Organismos atpicos Los organismos menos frecuentes causantes de neumona se conocen como bacterias atpicas e incluyen al Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae' y la' Legionella pneumophila. Estos organismos han sido descubiertos recientemente a comienzos del siglo XX y tienden a ser ms difciles de cultivar y de que respondan a los diferentes antibiticos. Streptococcus pneumoniae El Streptococcus pneumoniae es una causa bacteriana muy frecuente de neumona, causando cerca del 50% de los casos de NAC que requieren hospitalizacin.7 Antes del desarrollo de vacunas y antibiticos, era una de las causas principlaes de mortalidad en el mundo. Por lo general es un organismo muy sensible a la penicilina aunque a partir de los aos 1970 se comenz a ver la aparicin de resistencia a multiples antibiticos. Hoy en da es comn ver Streptococcus pneumoniae resistentes a drogas, algunos reportando una incidencia de hasta 20% de las cepas aisladas en infecciones. Los adultos en mayor riesgo de infeccin por un organismo resistentes son mayores de 65 aos, estn

expuestos a centros de cuidados infantiles, son alcohlicos o tienen una enfermedad de base crnica y que hayan recibido tratamiento reciente con antibiticos.15 Hemophilus influenzae El Haemophilus influenzae es otra bacteria que con frecuencia causa neumona adquirida en la comunidad. Se descubri en el ao 1892, creyendo inicialmente de que se trataba de la causa de influenza porque a menudo causa infecciones en personas que hayan tenido dao pulmonar por razn de una neumona viral. Bacteria entrica gram negativa Las bacterias intestinales gram negativas, tales como el Escherichia coli y la Klebsiella pneumoniae son un grupo de organismos que normalmente habitan el intestino humano. Los adultos con mayor riesgo de contraer una de estas bacterias incluyen a los que residen en ancianatos, los que tienen cardiopatas severas o enfermedades pulmonares y quienes hayan recientemente tenido tratamiento con antibiticos. Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa es una causa comn de neumona comunitaria y tiende a ser difcil de tratar y curar. Los individuos con malnutricin, con la enfermedad pulmonar bronquiectasis, los que reciban corticosteroides o que hayan recibido antibiticos fuertes deben ser tratados inicialmente con antibiticos eficaces para el P. aerugionsa.16 Es tambin un organismo frecuente en pacientes granulocitopnicos, es decir, que tengan un recuento bajo de glbulos blancos granulocticos.8 Cuadro clnico Los sntomas de una neumona dependen de la extensin de la enfermedades decir, puede ser leve o grave y empezar de manera repentina o puede durar tiempo en instalarsey del microorganismo causal,5 por lo general, incluyen: Dificultad respiratoria y dolorosa. Tos productiva de esputo verdozo o amarillento. Fiebre, por lo general elevada, acompaada de sudoracin y escalofros. Dolor de pecho punzante Los sntomas menos comunes que acompaan a una neumona son: Tos sanguinolenta. Dolor de cabeza (incluyendo migraas). Prdida de apetito Fatiga, ocasionalmente excesiva Cianosis Nuseas Vmitos Diarrea Dolor en las articulaciones Dolor en los msculos

Las manifestaciones de la neumona, como ocurre con otras enfermedades, pueden no resultar tpicas en ciertos individuos. Por ejemplo, algunos pacientes, especialmente ancianos, han manifestado tener confusin, cadas, hipotermia, somnolencia, ictericia y dificultad para comer.7 Los nios pueden mostrar aleteo nasal y pausas respiratorias moderadas a severas y evidencias de deshidratacin.8 Los nios menores de 5 aos principalmente tienen signos y sintomas, tales como Respiracin rapida: [2] (menor de dos meses, 60 o ms respiraciones por minuto, de 2 m a 11 m 50 o ms respiraciones por minuto, de 1 ao a 4 aos 40 o ms respiraciones por minuto), admas la presencia de tirajes indica que estamos frente a una neumonia grave GuiaPractica_NeumoMBacteriana. Durante el examen fsico, el paciente con neumona puede presentar frecuencia respiratoria elevada, cierta matidez torcica a la percusin, el murmullo que se ausculta normalmente en el pulmn17 se acompaa de ruidos adicionales como sibilantes o estertores crepitantes, la voz del enfermo tiene sonidos peculiares a la auscultacin: egofonauna resonancia que recuerda el balido de una cabra, pectoriloquiaque son sonidos aumentados cuando la persona susurra y, ocasionalmente, el roce pleural. En un estudio se demostr la relacin que existe entre la frecuencia cardaca, la temperatura corporal y la frecuencia respiratoria con la posibilidad de mostrar neumona, pues quienes tenan menos de 100 latidos por minuto,3 una temperatura menor de 37.8C y una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto tuvieron una probabilidad 5 veces menor de mostrar neumona en comparacin con aquells quienes rebasaron estos parmetros anormales.7 En nios menores de 5 aos, la taquipnea o rpida frecuencia respiratoria es el signo de mayor sensibilidad y especificidad para la neumona, generalmente asociado a hipoxia o falta de oxgeno. Diagnstico Los individuos con signos o sntomas de neumona deben ser evaluados por un profesional de la salud especializado. El examen fsico mostrar cambios patolgicos, tales como hiperventilacin, hipotensin arterial, taquicardia y cambios en el porcentaje o presin de oxgeno en la sangre. Por medio de la palpacin y la percusin se pueden identificar regiones en el pulmn que carecen de la resonancia clsica del trax, como sera el caso de reas con fluidos denominados consolidacin. La radiografa del trax,24 exmenes de sangre y de esputo en busca de microorganismos infecciosos y otras pruebas de sangre se usan con mucha frecuencia para el diagnstico de individuos en quienes se sospecha una neumona. Todos los pacientes con neumona adquirida en la comunidad deberan tener el oxgeno sanguneo monitorizado por alguna forma no invasiva de oximetra. Ello ayuda a determinar la funcin pulmonar en relacin a la perfusin sangunea. En algunos casos se requerir tomar gases arteriales con ese fin. El conteo de una hematologa completa revela la cantidad de glbulos rojos y si el paciente tiene o no anemia. Es posible que muchos de

estos valores, incluyendo la radiografa, salgan normales. Por ello ciertos grupos y organizaciones de salud, como la Sociedad Britnica de Trax no recomienda el uso rutinario de radiografa de trax en el manejo ambulatorio de pacientes con neumona.3 Igualmente, existe un nmero de enfermedades que se parecen mucho a los resultados de una neumona, tales como una insuficiencia cardaca congestiva u otros tipos de daos pulmonares.25 La radiografa y otros estudios de imagenologa permiten confirmar el diagnstico clnico de una neumona y diferenciarla de otras patologas respiratorias y cardacas.3 Tratamiento La neumona adquirida en la comunidad es la nica infeccin respiratoria aguda en la que el retraso en el tratamiento se ve asociado a un incremento en los riesgos de complicaciones y muerte.3 La neumona adquirida en la comunidad es tratada con la administracin de antibiticos que sean efectivos en eliminar a los micoorganismos causales, as como con el manejo de complicaciones de la infeccin. A menudo no se es posible identificar a un microorganismo y por razn de que la identificacin de algunos patgenos puede demorar varios das, puede que haya un retrazo en la identidad exacta de la etiologa. En esos casos, se considera los factores de riesgo del enfermo y se escoge un tratamiento antibitico emprico. Otras consideraciones incluyen el cuadro clnico y el estado de salud del paciente. Algunos tienden a mejorar con rapidez administrando medicamentos por va oral, mientras que otros requerirn ser hospitalizados y recibir tratamiento por va intravenosa y, posiblemente, bajo el monitoreo de una Unidad de Cuidados Intensivos. Por lo general, el tratamiento vara dependiendo de la edad y la condicin del paciente, por ejemplo, en nios mayores y adultos se incluyen a las bacterias atpicasantibiticos como los macrlidos tal como la azitromicina o claritromicina, o bien las fluoroquinolonas como levofloxacino pueden ser usados como sustitutos.