UNIVERSIDADE DO VALE DO RIO DOS SINOS

Curso de Extenso

Preenchimento interno

FICHA DE INSCRIO Todos os campos de identificao do aluno so de preenchimento obrigatrio.

Nome do curso______________________________________________________________________________

Cdigo do Curso:
Cdigo da Habilitao:
Cdigo da Matriz:

Nome completo:___________________________________________________________________________________________________________
Cdigo da turma:
RG:_________________________________CPF:___________________________Sexo:__________Data de nascimento: _____ / _____ / ______
Atividade N:
Cidade Natal:_________________________________________________________________Estado Natal:_________________________________
Endereo residencial:___________________________________________________________________________________________N:__________Apto: ___________
CEP:___________________ Bairro: __________________________________________Cidade:_______________________________________________ Estado:_______
Fone residencial: (_____)__________________________ Fone comercial: (_____)____________________________ Celular: (_____)__________________________
E-mail:________________________________________________
Data: _____ / _____ / _____ Assinatura: _____________________________________________________________________
QUANDO O PAGAMENTO FOR EFETUADO POR PESSOA JURDICA/EMPRESA O PREENCHIMENTO DOS DADOS ABAIXO INDISPENSVEL.

Razo Social: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Inscrio Estadual: _________________________________________________CNPJ: _________________________________________________________________
Endereo:__________________________________________________________________________________________________N:____________Compl.: ___________
Bairro: __________________________________________Cidade:_______________________________________________ Estado:_______
CEP:____________________
Pessoa para contato: _________________________________________________Fone/Fax: (_____) ______________________ Ramal: ___________________________
E-mail do contato na empresa: ________________________________________________________________________________________________________________
Por meio deste documento, a EMPRESA assume a responsabilidade de pagar, em favor do participante acima identificado, a totalidade dos valores do
curso da mesma forma e nos mesmos prazos ( vista ou parcelado) estipulados na divulgao do respectivo curso. Havendo atraso superior a 20 dias por
parte da empresa, o valor ser cobrado do participante.
Data: _____ / _____ / _____ Assinatura do responsvel e carimbo com CNPJ da empresa: ________________________________________________________
Preenchimento interno:
Empresa conveniada: (

EFETIVAO DA INSCRIO E PAGAMENTO:

Forma de pagamento:

Alunos de graduao e diplomados Unisinos: ( ) vista (

Demais interessados: ( ) vista ( ) Parcelado

) Parcelado

sim

Modalidade de pagamento:

1. (

) Depsito Bancrio (identificado)

Banco do Brasil (001) - Ag. 4085-1 / Conta 3869-5. Identificao dos campos 1 campo: CPF do aluno ou CNPJ do pagante,
campo : nome do participante ou razo social da empresa pagante.

2 campo: em branco, 3

Dados da Unisinos para transferncia bancria (DOC): Razo Social: ASAV

Unisinos - CNPJ: 92.959.006/0008-85

2. (

) Boleto Bancrio

3. (

) Carto de Crdito - somente pagamento vista ( ) VISA

) MASTERCARD

Autorizo dbito de R$ ______________________________________________________________

N do carto:___________________________________________________ Cdigo de segurana*:_______________ Validade do carto: __________/_________ (ms/ano)
Titular do carto:___________________________________________________________________
Assinatura do titular: ________________________________________________________________
* O cdigo de segurana est localizado atrs do carto, prximo tarjeta magntica e possui 3 dgitos.
Se preferir, venha at a Unisinos fazer a inscrio presencialmente Atendimento Unisinos (Av. Unisinos, 950 - 1 piso no Centro Administrativo So
Leopoldo/RS).
Consulte consideraes referentes a cancelamento, pagamento de inscrio, no-comparecimento e substituies de participantes no site: http://www.unisinos.br/faleconosco/perguntas-frequentes