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CURSO BÁSICO DE REGULAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA DO SUS

MINISTÉRIO DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE REGULAÇÃO, AVALIAÇÃO E CONTROLE DE SISTEMAS DA SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE – DRAC/SAS DEPARTAMENTO NACIONAL DE AUDITORIA DO SUS – DENASUS

CURSO BÁSICO DE REGULAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA DO SUS

2006

© 2006 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs Série A. Normas e Manuais Técnicos Tiragem: 1.ª edição – 2006 – 2.000 exemplares Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas – DRAC Esplanada dos Ministérios, bloco G, Edifício Anexo, Ala B, sala 453 70058-900, Brasília – DF Tels.: 3315-2690/3315-2619 Departamento Nacional de Auditoria do SUS – DENASUS Av. W3 Norte, quadra 511, bloco C, Edifício Bittar IV 70750-920, Brasília – DF Tel.: 3448-8383 E-mail: cursobasicorcaa@saude.gov.br Coordenação técnica: Claunara Schilling Mendonça Débora do Carmo Marília Cristina Prado Louvison Cooperação técnica: Organização Panamericana da Saúde – OPAS – Júlio Suarez (Coordenador da Unidade Técnica de Sistemas e Serviços de Saúde) Comitê executivo: Afonso Teixeira dos Reis Claunara Schilling Mendonça Débora do Carmo Emília Domingos Luiza Alonso Márcia Silvana Solange Rossi Luciana Chagas Equipe técnica responsável: Afonso Teixeira dos Reis Adriana Assis Miranda Aldrovando Nery de Aguiar Airton Carlos da Silva Ana Cecília Bastos Stenzel Ana Cristina Souza de Farias Ana Regina Boll Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Curso básico de regulação, controle, avaliação e auditoria do SUS / Ministério da Saúde, Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas, Departamento Nacional de Auditoria do SUS. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006. 256 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN 85-334-1211-8 1. SUS (BR). 2. Avaliação. I. Título. II. Série. WA 525 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – 2006/0798 Títulos para indexação: Em inglês: Basic Course of Regulation, Control, Evaluation and Auditing of the SUS Em espanhol: Curso Básico de Regulación, Control, Evaluación y Auditoría del SUS Anna Maria Leal Antonio Carlos Onofre de Lira Carlos Alberto Silva Martins Claunara Schilling Mendonça Cleuza Rodrigues da Silveira Bernardo Cristina Sette de Lima Débora do Carmo Edna Miyuki Hirano Elaine Maria Giannotti Emília Domingos Francisco Carlos Cardoso de Campos João Marcelo Barreto Silva José Carlos de Moraes Leonardo Dutra Lemos Leonor Hermínia Zortea Bringhenti Luciana Chagas Luiza Alonso Márcia Portugal Siqueira Marcos Lindenberg Neto Maria Alessandra C. Albuquerque Maria Inez Pordeus Gadelha Maria José C. Neuenschwande Maria Luíza Penna Marques Marília Cristina Prado Louvison Mario Lobato da Costa Nivaldo Valdemiro Simão Paulo Sérgio Oliveira Nunes Raimunda Nina de Carvalho Cordeiro Rosane de Mendonça Gomes Silvana Solange Rossi Tereza de Fátima Alecrim Coelho Valéria Fonseca de Paiva Zeila de Fátima Abraão Marques

SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO INTRODUÇÃO OBJETIVOS ESTRUTURA GERAL CONFIGURAÇÃO PROGRAMÁTICA OFICINA 1.1. POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE EVOLUÇÃO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL BIBLIOGRAFIA OFICINA 1.2. MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE “O CASO DE DONA MARIA” MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE NO BRASIL BIBLIOGRAFIA OFICINA 1.3. GESTÃO E PLANEJAMENTO EM SAÚDE “O MUNICÍPIO DE RECAMINHO” PLANEJAMENTO EM SAÚDE BIBLIOGRAFIA OFICINA 1.4. FINANCIAMENTO E CONTROLE SOCIAL O JOGO DO FINANCIAMENTO CONTROLE SOCIAL BIBLIOGRAFIA OFICINA 2.1. REGULAÇÃO EM SAÚDE REGULAÇÃO EM SAÚDE BIBLIOGRAFIA OFICINA 2.2. COMPLEXOS REGULADORES “O CASO DE SEU JOÃO” A REGULAÇÃO DO ACESSO E OS COMPLEXOS REGULADORES BIBLIOGRAFIA OFICINA 2.3. CONTRATUALIZAÇÃO CONTRATUALIZAÇÃO BIBLIOGRAFIA OFICINA 2.4. SISTEMAS DE INFORMAÇÃO “O CASO DA DONA ANTÔNIA” INFORMAÇÕES EM SAÚDE BIBLIOGRAFIA 7 8 9 10 11 17 19 23 25 27 28 38 41 43 44 50 51 53 68 70 73 75 81 83 85 86 97 99 101 113 115 117 123 127

OFICINA 3.1. CONTROLE DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE BASES DO CONTROLE DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE BIBLIOGRAFIA OFICINA 3.2. CONTROLE DAS AÇÕES E SERVIÇOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES “O HOSPITAL DE RECAMINHO” PROCESSAMENTO DA PRODUÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR BIBLIOGRAFIA OFICINA 3.3. MONITORAMENTO DA PRODUÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR “O CASO DE BEIRA MAR” A IMPORTÂNCIA DO MONITORAMENTO DAS INFORMAÇÕES DO SIA E SIH BIBLIOGRAFIA OFICINA 3.4. AVALIAÇÃO DE SERVIÇOS E SISTEMAS DE SAÚDE AVALIAÇÃO EM SAÚDE BIBLIOGRAFIA OFICINA 4.1. AUDITORIA EM SAÚDE “PORQUE TENHO MEDO DE SER AUDITADO?” AUDITORIA DO SUS BIBLIOGRAFIA OFICINA 4.2. AUDITORIA DA ATENÇÃO À SAÚDE E DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE AMBULATORIAIS “O CASO DE DONA MARIA” AUDITORIA DA ATENÇÃO – AÇÕES E SERVIÇOS AMBULATORIAIS BIBLIOGRAFIA OFICINA 4.3. AUDITORIA DA ATENÇÃO À SAÚDE: AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE HOSPITALARES AUDITORIA DA ATENÇÃO – AÇÕES E SERVIÇOS HOSPITALARES BIBLIOGRAFIA OFICINA 4.4. AUDITORIA DE GESTÃO DE SISTEMAS DE SAÚDE E RECURSOS FINANCEIROS “CARTA DENÚNCIA” AUDITORIA DE GESTÃO DOS SISTEMAS DE SAÚDE AUDITORIA DE RECURSOS DO SUS BIBLIOGRAFIA COLABORADORES E PARTICIPANTES DAS OFICINAS DE CONSTRUÇÃO COLETIVA PARTICIPANTES DO CURSO PILOTO NO ESTADO DO CEARÁ

131 133 139 141 143 144 154 155 157 167 169 171 173 184 189 191 194 210 211 214 216 226 227 229 234 235 237 238 240 251 252 252

APRESENTAÇÃO
“O Ministério da Saúde vem, por meio deste curso básico, resgatar um compromisso do SUS de formar seus quadros estratégicos gerenciais de maneira propositiva e crítica. Trazer competência e transparência para esta área traduz um desejo acalentado por muitos profissionais da saúde pública, há muito tempo. Poder fazê-lo numa metodologia integrada, democrática e problematizadora é um sucesso que devemos comemorar. Esperamos que, em curto prazo, um grande volume de saberes e práticas possam ser sistematizados e agregados ao processo” . Ministro da Saúde

INTRODUÇÃO
As inúmeras transformações que o SUS vem produzindo ao longo de sua implantação e o aprimoramento da gestão trouxe como desafios uma maior capacidade regulatória e fiscalizatória frente aos prestadores de serviços de saúde. Se, por um lado, a otimização dos recursos e a transparência da sua aplicação repercutem positivamente na avaliação feita pela sociedade, por outro, a centralidade no cidadão traz para pauta o acesso, a qualidade e a humanização, enquanto prioridades da gestão do SUS. Este curso pretende atender as expectativas de gestores e técnicos das áreas de controle e avaliação, bem como das áreas de regulação e auditoria do SUS. Trabalhamos em ambientes adversos, onde lógicas e interesses distintos convivem lado a lado e estrangulam o sistema, com recursos finitos, acesso universal e veloz incorporação tecnológica. O gestor descentralizado do SUS, no âmbito estadual e municipal, está mais próximo à realidade sanitária e de serviços. Mas nem sempre tem a condição plena de incorporar, capacitar e manter equipes competentes e acima de tudo comprometidas. Este curso foi produzido a partir da prática dos serviços, e conjuntamente concebido e elaborado, com o propósito de agregar conhecimento à gestão. Esperamos que traduza aos gestores as questões que permeiam suas áreas específicas, e que, acima de tudo, traduzam às suas áreas técnicas, as angústias e necessidades da gestão. Os participantes poderão formar-se tutores, assumir a responsabilidade da multiplicação de novos cursos, e sugerir necessidades de mudanças nas estratégias e no conteúdo preliminarmente proposto. Estamos apenas sistematizando uma obra coletiva e nos comprometendo a fazer dela um movimento contínuo de educação permanente dos trabalhadores da saúde e de aprimoramento da gestão pública do sistema de saúde brasileiro.

OBJETIVOS
O Curso tem como objetivo principal a transformação das práticas nas áreas de regulação, controle, avaliação e auditoria, incorporando saberes e adequando-se às atuais necessidades da gestão do SUS. São objetivos específicos renovar o compromisso com os princípios do SUS; refletir sobre os modelos de atenção que potencializam a transformação das práticas; apreender a importância do planejamento e programação como instrumentos de gestão; incorporar a importância do financiamento e do controle social do SUS; alinhavar conceitos e diretrizes em Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria e a integração entre eles; identificar a importância dos Sistemas de Informações do SUS para as áreas de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria; apropriar as práticas de legitimação da relação da gestão do SUS com os prestadores de serviços de saúde; introduzir os complexos reguladores e as práticas de fluxo regulado; revisitar as práticas do controle e avaliação sob a ótica do SUS; apreender as funções do controle ambulatorial e hospitalar e o processamento do SIA-SUS e do SIH-SUS; introduzir a importância do registro e acompanhamento sistemático de indicadores do SIA e do SIH; identificar a importância de incorporação da cultura avaliativa e do foco da qualidade no âmbito dos sistemas e serviços; incorporar conceitos e diretrizes de um sistema descentralizado de Auditoria do SUS; introduzir o processo de auditoria das ações e serviços informados no SIA (BPA – Boletim de produção Ambulatorial e APAC – Autorização de Procedimento de Alta Complexidade) e no Sistema de Informações Hospitalares – (SIH) e introduzir o processo de auditoria dos recursos financeiros e da gestão de sistemas descentralizados do SUS.

ESTRUTURA GERAL
O Curso Básico de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria do SUS está proposto em quatro módulos de dezesseis horas, cada um composto de quatro oficinas, com duração proposta de quatro horas, com orientação de, pelo menos, dois tutores, num total de sessenta e quatro horas. É formado pelos módulos: introdutório, regulação, controle e avaliação e o de auditoria, com a preocupação de relacioná-los. A proposta contempla ainda um momento inicial de apresentação e um final de avaliação. Para a multiplicação de novos cursos será oferecido um quinto módulo específico para a formação de tutores, com duração de trinta horas. Os tutores deverão ter feito o curso integralmente e esse módulo deverá ser um espaço de reflexão e formação a partir das referências epistemológicas da educação popular, da teoria da complexidade, da gestão do conhecimento e dos novos paradigmas do conhecimento. Será iniciado junto aos Estados e Municípios em Gestão Plena, com formação de tutores e, em médio prazo, será disseminado para as secretarias de saúde em todo o país. A indicação dos participantes será de responsabilidade dos gestores de nível local, que os deve escolher dentre os profissionais que atuam nas áreas técnicas de regulação, controle, avaliação e auditoria do SUS. O desenvolvimento pedagógico deverá contemplar metodologias de ensino e de aprendizagem em uma perspectiva crítica e assertiva com o propósito de desencadear, fomentar e/ou fortalecer a formação de sujeitos críticos e a criação e legitimação do conhecimento pelo trabalho. A metodologia utilizada será a da problematização. Toda oficina está proposta para ser iniciada com um estímulo coletivo, que deverá trazer um conteúdo mínimo, quando necessário, seguida de atividade em grupos, mediante roteiro, onde será problematizado o tema e suas necessidades de releitura, através de exercícios ou textos previamente selecionados. Será sempre garantido o espaço da plenária para apresentação dos grupos, finalizando com um alinhamento conceitual intermediado pela resolução coletiva dos problemas analisados. Cabe ao gestor local organizar turmas com no máximo trinta alunos e em espaços físicos adequados para atividades em quatro grupos distintos, garantindo também o material de apoio necessário.

CONFIGURAÇÃO PROGRAMÁTICA
OFICINA INTRODUTÓRIA
• • • • • Apresentação dos participantes e realização do contrato coletivo. Levantamento de expectativas dos participantes sobre o curso. Apresentação da política de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria do SUS. Apresentação do curso: leitura dos textos de introdução, apresentação, objetivos e estrutura geral. Apresentação do filme “Ilha das Flores” de Jorge Furtado. ,

MÓDULO 1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
MÓDULO 1 OFICINA 1: POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE
Objetivo: • Renovação do compromisso com os princípios e diretrizes do SUS Conteúdo: • Histórico do SUS • Evolução das Políticas Públicas de Saúde no Brasil • A Lei 8.080/90 e a Lei 8.142/90 • A Política da Seguridade Social e o Direito à Saúde • Princípios e diretrizes do SUS • As Normas operacionais da saúde • Pacto de Gestão

MÓDULO 1 OFICINA 2: MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
Objetivo: • Refletir sobre os modelos de atenção que melhor implementem os princípios e diretrizes do SUS. Conteúdo: • Diferentes dimensões que caracterizam os modelos de atenção • Características e princípios dos modelos que melhor implementem as diretrizes do SUS

MÓDULO 1 OFICINA 3: GESTÃO E PLANEJAMENTO EM SAÚDE
Objetivo: • Conhecer a importância do planejamento e programação para a gestão do SUS Conteúdo: • Instrumentos de gestão • Planejamento em saúde • Instrumentos de planejamento: plano de saúde • Programação pactuada integrada

MÓDULO 1 OFICINA 4: FINANCIAMENTO E CONTROLE SOCIAL
Objetivo: • Apreender as formas de financiamento do SUS e sua articulação com as quatro áreas e identificar a importância do controle social na mediação com essas áreas

Conteúdo: • Origem dos recursos que financiam o SUS • Emenda Constitucional 29/2000 e Lei de Responsabilidade Fiscal • Fundos de Saúde • Participação popular e controle social • Conselhos de Saúde

MÓDULO 2 REGULAÇÃO DO SUS
MÓDULO 2 OFICINA 1: REGULAÇÃO EM SAÚDE
Objetivo: • Explicitar os conceitos e diretrizes em regulação, ressaltando sua integração com as áreas de controle, avaliação e auditoria. Conteúdo: • Conceitos e diretrizes da regulação em saúde • Regulação de sistemas de saúde • Regulação da atenção à saúde • Regulação do acesso a serviços de saúde • Diretrizes para a política de regulação • Articulação e integração das ações de regulação, controle, avaliação e auditoria.

MÓDULO 2 OFICINA 2: COMPLEXOS REGULADORES
Objetivo: • Problematizar e discutir as dificuldades dos gestores na operacionalização dos Complexos Reguladores e das práticas de fluxo regulado Conteúdo: • Conceituar Complexos Reguladores e Centrais Reguladoras • Integrar com as áreas de planejamento, controle, avaliação e auditoria • Disponibilizar o aprendizado da operacionalização da regulação do acesso por meio das Centrais Reguladoras : como implantá-las e operacionalizá-las

MÓDULO 2 OFICINA 3: CONTRATUALIZAÇÃO
Objetivo: • Apropriação das práticas de formalização da relação da gestão do SUS com os prestadores de serviços de saúde Conteúdo: • Contratação dos serviços de saúde • Fases e procedimentos no processo de compra de serviços de Saúde • Tipos de contratos

MÓDULO 2 OFICINA 4: SISTEMAS DE INFORMAÇÃO
Objetivo: • Identificar a importância dos Sistemas de Informações do SUS para as áreas de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria Conteúdo: • Informações em Saúde • Sistemas de Informações que respondam à situação-problema • Importância dos sistemas de informações para a Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria

MÓDULO 3 CONTROLE E AVALIAÇÃO DO SUS
MÓDULO 3 OFICINA 1: CONTROLE DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE
Objetivo: • Revisar as práticas de controle das ações e serviços de saúde do SUS Conteúdo: • Bases do controle das ações e serviços de saúde do SUS • Processos de trabalho inerentes ao controle das ações e serviços de saúde do SUS • Cadastramento e credenciamento dos estabelecimentos de saúde • Programação e processo autorizativo • Supervisão ambulatorial e hospitalar

MÓDULO 3 OFICINA 2: CONTROLE DAS AÇÕES E SERVIÇOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES
Objetivo: • Apreender as funções do Controle Ambulatorial e Hospitalar para o processamento do SIA e do SIH Conteúdo: • Processamento da produção ambulatorial – SIA • Processamento da produção hospitalar SIH e SIHD • Tabela unificada de procedimentos

MÓDULO 3 OFICINA 3: MONITORAMENTO DA PRODUÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR
Objetivo: • Introduzir a importância do registro e acompanhamento sistemático de indicadores do SIA e do SIH. Conteúdo: • Monitoramento da produção ambulatorial e hospitalar • Indicadores do SIA e SIH

MÓDULO 3 OFICINA 4: AVALIAÇÃO DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE
Objetivo: • Introduzir a cultura avaliativa e usar indicadores para avaliação dos sistemas e dos serviços de saúde Conteúdo: • Avaliação em saúde • Avaliação de Sistemas de saúde • Avaliação de Serviços de saúde • Construção e uso de indicadores

MÓDULO 4 AUDITORIA DO SUS
MÓDULO 4 OFICINA 1: AUDITORIA EM SAÚDE
Objetivo: • Situar o papel da auditoria no contexto do SUS e discutir a importância da auditoria como ferramenta de gestão, num processo de retroalimentação do planejamento, avaliação e controle. Conteúdo: • Auditoria como estratégia para a responsabilização social • Auditoria em saúde • Processo de trabalho da auditoria

MÓDULO 4 OFICINA 2: AUDITORIA DA ATENÇÃO À SAÚDE E DAS AÇÕES E SERVIÇOS AMBULATORIAIS
Objetivo: • Apreender o processo de auditoria da atenção à saúde e em particular das ações e serviços ambulatoriais Conteúdo: • Auditoria Analítica de Serviços Ambulatoriais de Saúde • Auditoria Operativa de Serviços Ambulatoriais de Saúde • Utilização do Sistema de Informação Ambulatorial – SIA – para as ações de auditoria

MÓDULO 4 OFICINA 3: AUDITORIA DA ATENÇÃO À SAÚDE E DAS AÇÕES E SERVIÇOS HOSPITALARES
Objetivo: • Apreender a sistematização da auditoria da atenção à saúde e em particular das ações e serviços hospitalares Conteúdo: • Auditoria analítica de serviços hospitalares de saúde • Auditoria operativa de serviços hospitalares de saúde • Utilização do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) – para as ações de auditoria

MÓDULO 4 OFICINA 4: AUDITORIA DE GESTÃO E RECURSOS FINANCEIROS
Objetivo: • Apresentar as particularidades da auditoria em gestão de sistemas de saúde e da aplicação de recursos financeiros do SUS Conteúdo: • Auditoria de gestão de sistemas de saúde • Auditoria de recursos financeiros

MÓDULO 1
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
CONTEÚDO OFICINA 1.1. POLÍTICAS PÚBLICAS OFICINA 1.2. MODELOS OFICINA 1.3. GESTÃO
E DE DE

SAÚDE
À

ATENÇÃO

SAÚDE
EM

PLANEJAMENTO
E

SAÚDE

OFICINA 1.4. FINANCIAMENTO

CONTROLE SOCIAL

OFICINA 1.1. POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE

AL AL GER OSPIETRA MAR H BI

SUS

MÓDULO 1

Oficina 1.1

OBJETIVO:
• Renovar o compromisso com os princípios e diretrizes do SUS.

CONTEÚDO:
• • • • • • • Histórico do SUS. Evolução das Políticas Públicas de Saúde no Brasil. A Lei 8.080/90 e a Lei 8.142/90. A Política de Seguridade Social e o Direito à Saúde. Princípios e Diretrizes do SUS. As Normas Operacionais da Saúde. Pacto de Gestão
DE

SEQÜÊNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE

Participe da apresentação do filme “História das Políticas de Saúde no Apresente em plenária o filme. Coordene a discussão sobre o filme Brasil” do CEFOR/SP. , destacando as questões colocadas. Fomente a participação de todos Discuta em plenária as seguintes questões: no debate. • Quais os pontos mais importantes no filme apresentado? • Você participou dessa história? • Qual sua inserção nessa história? Discuta com seu grupo os princípios e diretrizes do SUS. Responda a seguinte questão: • Como este princípio ou diretriz vem sendo implementado? Anote as conclusões para apresentação em plenária. Apresente em plenária as conclusões da atividade anterior. Participe da sistematização da Oficina. Divida os participantes em seis subgrupos aleatoriamente, utilizando cartelas de cores diferentes, cada uma contendo um dos princípios ou diretrizes do SUS: integralidade, universalidade, eqüidade, regionalização, descentralização e controle social. Oriente a anotação das conclusões para apresentação em plenária. Coordene a plenária destacando os pontos importantes apresentados. Sistematize os conceitos trabalhados nessa oficina evidenciando o atingimento do objetivo proposto. Destaque que a implementação dos princípios e diretrizes do SUS é um processo em construção que depende da participação de todos. Recomende a leitura do texto de apoio.

MATERIAL
• • • •

DE

APOIO:

Vídeo-cassete ou DVD (com circuito de som) e filme em DVD ou VHS. Cartolinas coloridas em tamanho meio ofício com os princípios e diretrizes do SUS. Flip-chart e canetas coloridas. Texto-base.

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EVOLUÇÃO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL
Considerando a existência de bases legais do Sistema Único de Saúde e a Constituição de 1988 como um marco, é importante a análise dos movimentos históricos que culminaram na Carta Magna, bem como dos caminhos percorridos desde então, que nos trazem aos dias de hoje a responsabilidade da implantação dos pactos descentralizados e a efetiva implantação do SUS com a conquista de seus princípios básicos. O Estado brasileiro inaugura sua atuação em políticas públicas de saúde, a partir do início do século XX, passando a atuar de forma cada vez mais marcante no setor saúde, seja como produtor de cuidados médicos, seja na distribuição e organização dessa prática. Desde as origens da Previdência Social Brasileira, com a Lei Eloy Chaves, de 1923, que cria as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), o sistema de saúde se configura em serviços próprios e contratados. A partir de 1933, nasce uma nova estrutura de Previdência Social, os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), que transporta a estrutura previdenciária da sociedade civil para o interior do aparelho do Estado. A assistência médica se dava no âmbito das instituições relacionadas à Previdência Social, enquanto o Ministério da Saúde desenvolvia, quase que exclusivamente, ações de promoção e proteção da saúde, por meio de atividades educativas, preventivas, e algumas ações para recuperação da saúde. O Ministério da Saúde realizava algumas atividades de assistência médica em poucos hospitais especializados, nas áreas de psiquiatria e tuberculose dirigidas à população indigente não inserida no mercado de trabalho, que contava também com as Santas Casas de Misericórdia e Hospitais Universitários. Na década de 60, o sistema previdenciário mostrava-se incapaz de responder à crescente pressão da massa assalariada urbana pela ampliação e melhoria dos serviços. Entretanto, em todos os países elevavam-se extraordinariamente os custos de assistência à saúde, em conseqüência das próprias transformações científicas e tecnológicas da prática médica, com maior utilização de medicamentos, serviços para o diagnóstico e de equipamentos médicos, tendo o hospital como centro da prestação de serviços de saúde. A crise financeira do Sistema Previdenciário justificou a unificação dos IAPs no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) em 1966. O crescente papel do Estado como regulador da sociedade, o privilegiamento do setor privado e a extensão da cobertura previdenciária, marcaram esse período. Em 1977, a persistência da crise promove um movimento burocrático administrativo que tenta reordenar o sistema, dividindo as atribuições da Previdência em órgãos especializados. Cria-se o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS) congregando o Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social (IAPAS), o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). Em 1983, foram implantadas as Ações Integradas de Saúde (AIS) que previam o financiamento dos serviços públicos de saúde e a integração institucional, em que o INAMPS passou a comprar serviços da rede estadual e municipal, mediante faturamento. As AIS criaram os instrumentos de gestão colegiados e as comissões interinstitucionais, com o papel de coordenação do sistema. A incorporação da assistência médica levou à nova concepção de assistência pública de saúde, preconizando o que deveria acontecer a partir de 1987 com a criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS). Em 1988, o setor saúde vivenciou um momento singular na sua história. A Assembléia Nacional Constituinte criou o Sistema Único de Saúde (SUS), dentro dos preceitos indicativos do movimento da Reforma Sanitária e da 8ª Conferência Nacional de Saúde, sendo reproduzido nas Constituições Estaduais e nas Leis Orgânicas Municipais. A Lei Orgânica da Saúde, Lei

19

Oficina 1.1

Oficina 1.1

8.080, promulgada em 1990, definiu as atribuições e competências de cada nível de governo. A Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 e a legislação infraconstitucional estabeleceram uma concepção ampliada de direito à saúde, afirmando-o como direito humano fundamental.

POLÍTICAS PÚBLICAS

DE

SAÚDE

As políticas públicas de saúde correspondem às ações de governo que regulam e organizam as funções públicas do Estado para o ordenamento setorial, tanto as executadas diretamente quanto àquelas relacionadas à regulação de atividades realizadas por agentes econômicos. Os modelos de sistemas de proteção social podem ser conceituados como (Fleury, 1994): • Modelo da Assistência Social ou Residual: o mercado é o canal de satisfação das demandas sociais de acordo com os interesses individuais e seu poder aquisitivo. A ação pública é suplementar e compensatória, dirigida aos pobres. Estes têm de provar sua pobreza e recebem os benefícios de acordo com a disponibilidade de recursos, garantida por doações privadas, públicas e trabalho voluntário. Os benefícios, como caridade, não se configuram como direito, mas desqualificam, têm caráter preventivo, educativo e punitivo, podendo ser acompanhado da perda de outros direitos, daí o caráter de Cidadania Invertida. • Modelo do Seguro Social ou Meritocrático: o Estado responde às demandas sociais dos trabalhadores formais e suas famílias, com financiamento baseado em contribuições de empregados, empregadores e Estado. Em geral, são sistemas de organização fragmentada que presta serviços e benefícios também diferenciados. Embora tenha uma base de solidariedade, o princípio meritocrático de receber benefícios e serviços segundo o grau de contribuição e na condição de inserção na estrutura produtiva cria o status de privilégio, sob qual mérito é requerida a cidadania, transformando-a em Cidadania Regulada. • Modelo da Seguridade Social: o Estado, mediante ação centralizada e unificada, procura garantir a toda população um mínimo vital em termos de renda, bens e serviços segundo um ideal de justiça social. Tanto a administração quanto o financiamento são de responsabilidade estatal. Os benefícios e serviços têm por base um mínimo que assegure a redistribuição da riqueza social e a correção das desigualdades de mercado. São concedidos segundo necessidades e direitos universalizados. O padrão de intervenção governamental busca conjugar políticas sociais e econômicas como estratégia de desenvolvimento. Predomina na relação Estado/sociedade a Cidadania Universal. A Reforma Sanitária, por meio das diretrizes definidas na oitava conferência de saúde em 1986, possibilita que, na Constituição Federal de 1988, o Sistema Público de Saúde Brasileiro assuma um modelo de seguridade social e de cidadania universal. A Constituição de 88 criou o SUS com os seguintes objetivos: identificar e divulgar os fatores condicionantes e determinantes da saúde; formular a política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a redução de riscos de doenças e de outros agravos, bem como estabelecer condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para sua promoção, proteção e recuperação; e, assistir as pessoas por intermédio das ações assistenciais e das atividades preventivas.

PRINCÍPIOS

E

DIRETRIZES

DO

SUS

A Lei 8.080/90 dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, e sobre a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. A Lei 8.142/90, promulgada por força de um amplo processo de negociação política, complementa a Lei 8.080/90 especialmente no que se refere à participação da comunidade na gestão do

20

sistema e ao financiamento. Vale destacar que, em 2000, foi aprovada uma emenda constitucional, a Emenda Constitucional nº 29, já incorporada ao texto constitucional, que estabeleceu um patamar obrigatório para a aplicação de recursos dos orçamentos públicos, para o financiamento das ações e serviços de saúde. A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, no Capítulo II, traz os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde: • Universalidade de acesso. • Integralidade e igualdade de assistência. • Participação da comunidade. • Descentralização com comando único em cada esfera de governo. • Regionalização e hierarquização. • Intersetorialidade. • Cooperação e eficiência dos gestores e eficácia dos serviços. • Direito à informação em saúde. • A utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, alocação de recursos e orientação programática. É importante lembrarmos que o conceito de eqüidade transcende o conceito de igualdade, inscrito na base legal do SUS, no sentido da redução das desigualdades sociais, das iniqüidades, possibilitando intervenções diferentes para necessidades diferentes, em busca da igualdade. Eqüidade, conforme Boaventura Santos, pode ser traduzida em: “Direitos iguais quando a diferença inferioriza e o direito de ser diferente quando a igualdade descaracteriza” Portanto, temos utilizado o termo eqüidade . como sendo um dos pricípios do SUS.

AS NORMAS OPERACIONAIS

E O ATUAL

PACTO

DE

GESTÃO

Após as leis orgânicas da saúde, foram implantadas as Normas Operacionais Básicas (NOB) que vieram normalizar o processo de descentralização e organização do SUS. A NOB 91 ainda manteve a gestão muito centralizada e colocava os municípios na condição de gerentes. Com a NOB 93 iniciou-se o processo de municipalização e a habilitação dos municípios em três tipos de gestão: incipiente, parcial e semiplena. Os municípios, principalmente os semiplenos, passaram à condição de gestores do sistema de saúde municipal, recebendo os recursos federais por meio de transferências regulares e automáticas no Fundo Municipal de Saúde. Nesse período, foram constituídas as Comissões Intergestores Bipartites (CIB) em nível estadual e a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) em âmbito federal como instâncias colegiadas de decisão. Com a NOB 96 os municípios passaram a ter duas formas de gestão: Plena da Atenção Básica e Plena do Sistema Municipal. O impacto dessa norma para o SUS foi significativo à medida que implantou o Piso de Atenção Básica (PAB), que passou a financiar a atenção básica com pagamentos per capita e não mais por procedimentos realizados. Essa norma propôs a realização de uma Programação Pactuada e Integrada (PPI). A implantação das Normas Operacionais Básicas do SUS, em especial as NOB 93 e 96, promoveu uma integração de ações entre as três esferas de governo e desencadeou um processo de descentralização intenso, transferindo para os estados e, principalmente, para os municípios um conjunto de responsabilidades e recursos para a operacionalização do SUS, antes concentrados no governo federal. Num primeiro momento a prioridade foi a descentralização da gestão do sistema, que apresentou de dificuldades para sua consolidação. Nesse contexto, foi elaborada a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS 2001) que, com base nos pressupostos da NOB 96, preconizava as estratégias para a regulamentação da assistência. Esta norma propôs uma forma de regionalização, organizando os municípios em módulos e microrregiões de saúde, cada qual ofertando serviços com determinado nível de complexidade, de maneira a facilitar o acesso. Propôs também a ampliação de

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Oficina 1.1

Oficina 1.1

financiamento per capita para algumas ações de média complexidade e a ampliação do elenco de ações básicas em saúde. A NOAS estava apoiada em três eixos: • Regionalização como estratégia de hierarquização de serviços e busca de maior eqüidade. • Estratégias de fortalecimento da gestão (Programação Pactuada e Integrada (PPI), elaboração de termo de compromisso para garantia de acesso, ações de controle, avaliação e regulação da assistência, comando único sobre os prestadores de serviços de saúde). • Novas formas e critérios de habilitação – Gestão Plena do Sistema e Gestão Plena de Atenção Básica Ampliada. O fato de ser uma norma apenas voltada para a assistência, sem articulação com a vigilância em saúde, de propor uma regionalização com critérios muito rígidos e da insuficiência de recursos para financiar, por meio de um valor per capita, a média complexidade 1, podem ser considerados fatores importantes para a dificuldade na sua implantação. Em 23/09/2004, a Portaria nº 2.023 extinguiu a condição de Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada e definiu que todo município seria responsável pela gestão do sistema municipal de saúde na organização e na execução das ações de atenção básica. Transcorridas duas décadas da institucionalização do SUS, sua implementação evoluiu muito, especialmente em relação aos processos de descentralização das ações e serviços de saúde, aumentando os desafios da gestão a fim de superar a fragmentação das políticas e programas de saúde através da formação das redes regionalizadas e hierarquizadas de ações e serviços de saúde e da qualificação da gestão. Diante desta necessidade, o Ministério da Saúde, em conjunto com CONASS e CONASEMS, firmou o Pacto de Gestão, pela Vida e em Defesa do SUS, aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde, acordando responsabilidades entre as três esferas de gestão do SUS, que tem como base as seguintes diretrizes: • Descentralização • Regionalização • Financiamento • Planejamento • Programação Pactuada e Integrada • Regulação • Participação e Controle Social • Trabalho e Educação na Saúde

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BIBLIOGRAFIA
• • • • • • • • Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília: Senado Federal, 1988. Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Brasil. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Carvalho G. I. e Santos L. Sistema Único de Saúde: Comentários à Lei Orgânica da Saúde (Leis nº 8.080/90 e nº 8.142/90). 3ª ed. Campinas, SP. Ed. da UNICAMP, 2002. Fleury, Sônia. Estado sem cidadãos: seguridade social na América Latina. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1994. 252p. Mendes E.V. (Org) Distrito Sanitário. O processo social de mudança nas praticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. 3ª ed. HUCITEC – ABRASCO. SP-RJ, 1995 Oliveira, J.A. de A & Teixeira SMF. Imprevidência social. Vozes, Rio de Janeiro, 1986. Políticas Públicas em Saúde Pública / Patrícia T. R. Lucchese, Coord, Dayse Santos Aguiar, Tatiana Wargas,Luciana Dias de Lima, Rosana Magalhães, Giselle Lavinas Monerat. São Paulo: BIREME/OPAS/OMS, 2004. (Biblioteca Virtual em Saúde / Saúde Pública Brasil Projeto: Informação para Tomadores de Decisão em Saúde Pública – ITD).

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Oficina 1.1

OFICINA 1.2. MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

OBJETIVO:
• Refletir sobre os modelos de atenção que melhor implementem os princípios e diretrizes do SUS.

Oficina 1.2

CONTEÚDO:
• • Diferentes dimensões que caracterizam os Modelos de Atenção. Características e princípios dos modelos que melhor implementem as diretrizes do SUS.

SEQÜÊNCIA DE ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO PARTICIPANTE ATIVIDADES DO TUTOR

Divida os participantes em subgrupos de forma aleatória e oriente a Leia e discuta com seu grupo o “Caso da dona Maria” na página 27. , atividade e o tempo para a realização da mesma. Oriente a anotação Responda as seguintes questões: • Quais as características do modelo de atenção à saúde descrito? das conclusões para apresentação em plenária. Refaça o caminho de dona Maria em função de suas necessidades de cuidados. Anote as conclusões para apresentação em plenária. Apresente em plenária as conclusões da atividade anterior. Coordene a plenária destacando os pontos importantes apresentados pelos grupos. Destaque os aspectos relevantes sobre o modelo de produção de cuidados a partir da problematização das apresentações.

Participe da atividade de teorização sobre modelos de produção de Promova o debate e esclareça as dúvidas dos participantes. cuidados a partir da leitura do texto-base, na página 28. Destaque a necessidade de implementação de modelos de atenção que promovam saúde e cuidados com competência e humanização. Resgate os objetivos da oficina. Recomende a leitura do texto de apoio, página 28

MATERIAL DE APOIO:
• • • Texto-base Flip-chart, cartolinas e pincéis coloridos. Microcomputador com Data-Show.

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“O CASO DE DONA MARIA”
Estamos num município brasileiro de 100 mil habitantes, Recaminho, habilitado em gestão plena do Sistema Municipal, onde mora D. Maria e sua família. Dona Maria é a nossa personagem: mulher de 52 anos, seis filhos pequenos, moradora da periferia do município, atualmente desempregada. Assim como o marido, vive de bicos (lava roupa para fora). Foi à Unidade de Saúde Jd. das Flores, a mais próxima de sua casa, após ter sido alertada pelo marido que, na semana anterior, percebera um pequeno caroço na sua mama esquerda, ao acariciá-la. Nos quinze dias seguintes à descoberta do caroço, tentou, por duas vezes, agendar consulta com o médico. Não obtendo sucesso, procurou, por orientação da Agente Comunitária de Saúde, a enfermeira Sandra, dizendo-se assustada com o caroço, que aquilo não podia ser normal. A enfermeira disse que conversaria com o médico para um encaminhamento, e saiu com um pedido para marcar uma consulta com um mastologista em outra unidade. Três semanas depois, conseguiu a consulta com o mastologista, que a examinou e solicitou uma mamografia. Oito semanas depois, conseguiu fazer a mamografia no município de referência: Beira Mar. O mastologista, no retorno marcado para cinco semanas após sair o resultado do exame (o que ocorreu em dois dias), pede a biópsia, que deveria ser marcada em uma policlínica. Quatro semanas depois, ela foi submetida à biópsia; aguardou mais seis semanas para receber o resultado e teve de esperar outra semana para agendar o retorno com o mastologista, que a encaminhou ao oncologista do Hospital do Município de Beira Mar, credenciado no SUS como Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON). Não tendo conseguido marcar a consulta, ela foi, com a cara e a coragem, ao Hospital e, após ter comovido uma auxiliar de enfermagem com sua história, conseguiu agendar uma consulta “extra” . Foi examinada pelo oncologista, que disse que ela tinha se demorado muito a procurar um médico, que deveria ter vindo mais cedo. Foram solicitados, além dos exames básicos, exames de alto custo: cintilografia óssea e tomografia computadorizada de abdome e pelve. Foi orientada que voltasse para marcar o retorno assim que tivesse os resultados em mãos. Só conseguiu agendar os exames de sangue e urina; para a radiografia de tórax esperou uma semana, e outras três, para a tomografia e a cintilografia. Esperou outra semana para agendar o retorno com o mesmo oncologista, que diz a ela que, por ter passado tanto tempo, o tumor encontrava-se em estadiamento localmente avançado (estadiamento III), e Dona Maria, por isso, precisaria de quimioterapia prévia. Recebeu, então, a quimioterapia prévia, observando-se regressão considerável do tumor, que se perde o tratamento, a quimioterapia, por não ter conseguido ser operada em tempo hábil (esperou mais de seis meses pela cirurgia, quando o recomendável seria entre 15 e 30 dias após o termino da quimioterapia), e o tumor volta a crescer e se torna inoperável. Então, é indicado para Dona Maria ser submetida à radioterapia e, por ser uma senhora com mais de 50 anos, também a hormonioterapia, mesmo sem averiguar com a dosagem dos receptores tumorais hormonais; tratamentos estes que não funcionam. Dona Maria vê-se, em seis meses, com importante progressão tumoral, apresentando metástases ósseas e hepáticas. Por isso, precisa ser submetida à quimioterapia paliativa de 1ª linha e à radioterapia óssea. Em seqüência, foi-lhe prescrito hormonioterapia paliativa de 2a linha, que também resultam ineficazes. Dona Maria progride com metástases pulmonares, com o que passa a receber quimioterapia paliativa de 2ª linha, persistindo a progressão tumoral na vigência dessa. Então, Dona Maria é considerada fora de possibilidades terapêuticas oncológicas. É encaminhada, com plano de cuidados realizado pelo CACON de Beira Mar, para cuidados paliativos no Hospital de Recaminho, onde ficou internada em leito de clínica médica com falência de múltiplos órgãos, vindo a óbito em alguns dias. *Obs: pacientes considerados fora de possibilidade terapêutica oncológica devem voltar a ser tratados com cuidados básicos, o que deverá ocorrer em leitos de clínica médica ou leitos de cuidados prolongados. O que está preconizado na PT 2.413/98 está sendo revisado no sentido da exclusão da obrigatoriedade de leitos de cuidados prolongados exclusivamente em CACON.

27

Oficina 1.2

MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE NO BRASIL
Existem inúmeros estudos sobre a constituição, organização e produção de serviços de saúde, tanto em âmbito nacional quanto internacional. Os enfoques, para citar alguns, percorrem: as políticas de saúde (e em maior ou menor grau a questão dos estados e de suas políticas sociais), as instituições de saúde, as práticas de saúde e as profissões, os movimentos sociais relacionados à saúde, o planejamento em saúde, dentre outros. Não faltam, também, os estudos tanto analíticos quanto comparativos dos sistemas de saúde, assim como aqueles que têm enfocado a reforma desses. Alguns estudos utilizam as noções de “modelo assistencial” ou “modelo de atenção em saúde”, significando uma determinada forma de organizar instituições ou unidades de saúde, valorizando o arranjo ou combinações destas quanto ao tipo de instituição prestadora dominante (hospitalar, rede básica), quanto à natureza da propriedade do sistema (público, privado, filantrópico, sindical, comunitário), quanto aos níveis de complexidade da atenção (primária, secundária, terciária). Por caminho diferente, outras definições de modelo assistencial privilegiam os saberes do campo da saúde que organizam as ações, classificando aqueles baseados no saber clínico positivista e nas ações médico-curativas como “Modelo Clínico”, e os baseados no saber epidemiológico e nas ações preventivo-sanitárias como “Modelo Epidemiológico”. Também são encontradas visões nas quais a noção de modelo assistencial é tomada como expressão do projeto político de determinados segmentos sociais e conseqüentemente de seus interesses (modelos da medicina liberal, medicina comunitária, medicina estatal). (Merhy et al, 1991) e (Campos, 1992). Não se pretende aqui apresentar tipos ideais de modelos, mas possibilitar reflexões sobre as suas dimensões políticas, tecnológicas, organizativas e assistenciais, fruto das articulações sociais e históricas. Embora existam diferentes entendimentos do que sejam modelos de atenção à saúde, qualquer proposta de concretização do SUS estará relacionada com certa “visão de mundo” Ao apre. sentarmos uma síntese dos modelos assistenciais que convivem no país, estaremos relacionando-os com a concepção de saúde e doença, com a conjuntura política nacional e com a constituição dos níveis da assistência e a organização dos serviços. São inúmeros autores e interpretações para o que chamamos Modelos de Atenção à Saúde, e não é possível descrever aquele que consolide os princípios do SUS e seja capaz de produzir saúde. Precisamos ser capazes de refletir sobre quais características devem ser providos os serviços para dar conta dos novos conhecimentos e necessidades, como os que trazem a transição demográfica e epidemiológica, o aumento da esperança de vida, a população mais velha, convivendo com co-morbidades, necessitando não mais de cura, mas de controle, menos de intervenções, e mais de cuidado, de atenção mais generalista e menos especializada, de atenção no domicílio e nas unidades básicas e menos no hospital, enfim, de novas matrizes, que alterem a visão hegemônica (hospitalocentrica e médico-centrada) e suas estruturas de poder. Buscando superar as dificuldades inerentes ao processo de identificação dos modelos, podemos considerar as diversas dimensões abordadas pelas noções de modelo assistencial, isto é, tomar simultaneamente a dimensão de organização de instituições, unidades e setores programáticos da saúde; a dimensão dos saberes e tecnologias presentes e os respectivos processos de trabalho em saúde; e a dimensão política como política social para a saúde de determinados grupos, expressa em projetos que articulam estas dimensões. As imbricações das dimensões constituintes de um modelo podem ser assim representadas:

Oficina 1.2

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DIMENSÃO POLÍTICA
Política Geral, Políticas Sociais, Políticas de Saúde.

DIMENSÃO ORGANIZATIVA
Gestão/gerência Financiamento Cobertura Acesso Regionalização Hierarquização Integralidade Intersetorialidade.

DIMENSÃO TECNOLÓGICA
Campos Tecno-assistenciais, Correntes e movimentos, Saberes e tecnologias

DIMENSÃO ASSISTENCIAL
Unidades e setores programáticos de saúde como modalidades assistenciais Trabalhadores em saúde Processos de trabalho

Segundo a concepção aqui apresentada, pode-se dizer que, em cada momento histórico, conformaram-se modelos de Atenção à Saúde que visam realizar parte da produção de serviços de saúde. Tais modelos originam-se de políticas de saúde que se expressam em projetos de ações específicos, definidos em processos de disputas políticas entre determinados sujeitos sociais e seus interesses. As políticas e projetos de saúde devem ser entendidos como conjuntos de diretrizes que articulam saberes e tecnologias, definem saúde como necessidades e direitos, ordenam certos modos de gestão e de financiamento, organizam unidades, setores programáticos e processos de trabalho em saúde.

MODELOS

DE

ATENÇÃO

À

SAÚDE

NO

BRASIL

São diversas as experiências históricas de modelos brasileiros de Atenção à Saúde no século XX, sendo os principais, sumaria e genericamente caracterizados: • Campanhista Policial ou do Sanitarismo Campanhista – (± 1900 a 1920), do campo da Saúde Pública, capitaneado por Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, e Emílio Ribas, em São Paulo, baseado na bacteriologia e na imunologia de Pasteur e na ação autoritária e impositiva sobre os corpos individual e social, por meio das campanhas de vacinação (contra a varíola e febre amarela), nas ações de desinfecção e na Polícia Sanitária, com sua fiscalização de prédios, atividades e lugares. Foi implantado principalmente nos espaços urbanos essenciais à economia agro-exportadora da República Velha. (Luz, 1991). (Merhy, 1987). • Dos Centros de Saúde ou Rede Local Permanente – (± de 1920 a 1980), do campo da Saúde Pública, defendido por um grupo de sanitaristas brasileiros (anos 1920), influenciado pela escola americana da multicausalidade e suas experiências de ambulatórios permanentes1, em contraposição ao modelo campanhista de inspiração francesa. Buscava responder em escala coletiva aos problemas de saúde e outras carências das populações urbanas empobrecidas, por meio da educação sanitária, higiene (pessoal, profissional e do ambiente), em detrimento das ações médicas curativas. Contava com o trabalho dos médicos sanitaristas, enfermeiras visitadoras e fiscais sanitários em uma rede única de ambulatórios gerais,

1

Movimento iniciado pela Fundação Rockefeller, nos anos 1910, e divulgado internacionalmente em parceria com a Universidade de Johns Hopkins e de sua Escola de Higiene e Saúde Pública, criada em 1917, paradigmática no ensino, pesquisa e intervenção em Saúde Pública.

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Oficina 1.2

regionalizados e descentralizados administrativamente, baseados nos centros de saúde e postos de higiene. (Merhy, 1992). • Dos Ambulatórios Especializados ou Vertical Permanente Especializado – (± de 1920 a 1980), do campo da Saúde Pública, defendido por outro grupo de sanitaristas brasileiros (anos 1920), também influenciado pela escola americana da multi-causalidade e buscando responder aos problemas de saúde da população urbana pobre. Preconiza a associação da ação médico-curativa, campanhas, polícia sanitária e também a educação sanitária, em ambulatórios e hospitais especializados, organizados por problemas específicos (tuberculose, hanseníase, doenças venéreas, materno-infantil etc.), que atuavam de forma paralela e eram administrados verticalmente. (Merhy, 1992). • Medicina Previdenciária ou da Assistência Médico-Previdenciária (± de 1920 a 1990), do campo da Medicina, iniciado como benefício das CAPs, depois assumido e desenvolvido pelos IAPs e INPS/INAMPS buscava responder as necessidades de saúde dos trabalhadores formalmente ligados aos principais ramos da economia, visando manter / reparar a mão-deobra e garantir assistência médica a seus dependentes. Baseava-se no trabalho médico-centrado, curativo-reparador em grandes ambulatórios de especialidades e hospitais próprios. Mas, a maior parte da assistência passou a se viabilizar na retaguarda especializada ambulatorial, de SADT e hospitalar, contratada no Modelo Liberal-privatista. Tinha por princípio o financiamento tríplice: empresa, trabalhador e poder público federal. • Medicina Comunitária – A partir da década de 1960, a experiência dos EUA dos Centros de Saúde foi retomada e reformulada pela Medicina Preventiva, que, respaldada pela teoria da História Natural da Doença, formatou o modelo da Medicina Comunitária como parte do programa de combate à pobreza promovida por agências governamentais e universitárias, que buscavam a integração dos marginalizados da sociedade americana. No Brasil, na década de 1970, ocorreram implementações desse modelo como em Paulínea e Campinas (SP), Montes Claros (MG), Niterói (RJ), Londrina (PR) e Porto Alegre (RS) – Escola Murialdo e Serviço de Saúde Comunitária do Hospital Conceição. (Silva Jr., 1998). • Liberal-privatista – Do campo da Medicina constituiu-se como empreendimento privado, isolado ou de grupos médicos, a partir do nascimento e consolidação da medicina científica. Transforma-se, ao longo do século XX, iniciando por uma prática médica generalista, sendo, a seguir, formatado pela corrente flexneriana2, até se consolidar como modelo da medicina especializada, ambulatorial e hospitalar, hegemônico até os dias atuais. Desde seu início, esse modelo contou com os setores filantrópico e lucrativo. O filantrópico, financiado (investimentos e custeio) com recursos públicos e doações privadas, atende a uma clientela pagante e não pagante, constituindo-se em muitos casos, em espaço privatizado que, se não presta para ganhos financeiros, serve para o acúmulo de experiência e prestígio de determinados grupos médicos, possibilitando a estes, o investimento no setor lucrativo, que a partir dos meados do século XX, passa a constituir verdadeiras empresas capitalistas de prestação de serviços de saúde. Alguns modelos de Atenção à Saúde, em especial o da Medicina Previdenciária e o Liberal-privatista, resguardadas as variações dadas pelas realidades locais e pelas transformações ao longo dos anos, podem ser caracterizados, genericamente, como modelos baseados na produção de procedimentos, como busca mostrar o quadro a seguir:

Oficina 1.2

2

Nos EUA em 1910, o Relatório Flexner recomendava padrões de entrada e ampliação dos cursos para quatro anos, expansão do ensino clínico nos hospitais, ênfase na pesquisa biológica, o estímulo à especialização médica, dentre outras reformas que formataram decisivamente o ensino e práticas médicas. (Silva Jr., 1998).

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PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS MODELOS BASEADOS NA PRODUÇÃO DE PROCEDIMENTOS
Objetivos • Reparar a mão-de-obra lesada no trabalho; contribuir na produção e reprodução da força de trabalho; produzir procedimentos como mercadorias para a obtenção de lucros e atender ao sofrimento individual com vistas a restabelecer a saúde, de forma secundária.

Políticas • Mais condizente com a política liberal e presente nas políticas sociais: Residual e Meritocrática.

Saberes • • • Campo da Medicina. Baseado no conjunto de saberes da Clínica como prática baseada na ciência positiva e no uso de tecnologias de diagnose e terapia. Doença como alteração morfofisiológica do corpo biológico individual, sob o recorte do normal e patológico, e associada à presença ou ausência de um agente etiológico e/ou a fatores do meio ou do hospedeiro (Teoria Unicausal e Multicausal).

Organização • • • • • Concentração de serviços nas cidades mais desenvolvidas e nos centros comerciais destas. Constituído, em geral, por unidades isoladas e independentes que se relacionam via mercado. Oferta formatada pelo lucro e a demanda, pelo estímulo ao consumo. Acesso mediado pelo poder aquisitivo dos usuários ou inserção no mercado formal de trabalho. Financiado pela venda direta de serviços, seguros de saúde, doações privadas e com recursos públicos.

Modalidades assistenciais • • • • • • Assistência em hospitais gerais (dispõem de quase todas as especialidades) e especializados (algumas especialidades afins) que em geral dispõem de ambulatórios e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. Assistência em consultórios e clínicas especializadas ou policlínicas. Assistência em serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. Assistência odontológica, psicoterápica, de reabilitação, e outras, em consultórios e clínicas. Assistência à saúde mental em manicômios, onerosa, ineficaz e que, freqüentemente, viola os direitos humanos fundamentais. Assistência farmacêutica via estabelecimentos comerciais lucrativos.

Trabalhadores e Processos de Trabalho • Categorias constituídas a partir de rígida e corporativa divisão técnica e social do trabalho em saúde como: médico especializado, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, bioquímico, farmacêutico, odontólogo, psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, nutricionista, assistente social, administrador hospitalar e outras. Processo de trabalho médico centrado, curativo-reparador, incorporador de aparatos tecnológicos, de atividades de maior custo (em geral não substitutivas) e tendente à hiper-especialização. Autonomia das atividades, exercidas de forma individualista e privada. Ação clínica voltada à conquista de clientes, com dose variada de missão humanitário-caritativa/caritativa.

• • •

Como exemplo de modelos de atenção implementados na história do SUS, conformados pelo campo da Saúde Pública, pode-se citar o de Sistemas Locais de Saúde – Bahia (1987-1989), o das Cidades Saudáveis – Saudacidade de Curitiba (1989-1994) e o – “Em Defesa da Vida” do Lapa/Unicamp (1989-1994), experimentado em Campinas, Piracicaba (SP), Ipatinga, Betim e Belo Horizonte (MG), Volta Redonda (RJ). Tais modelos, estudados por Silva Jr. (1998), foram comparados segundo a concepção da saúde e doença, integralidade na oferta das ações, regionalização e hierarquização de serviços e articulação intersetorial; além de serem analisados em suas experiências de implementação

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Oficina 1.2

Oficina 1.2

e nas estratégias (conservação, sucessão e subversão) de competição com o modelo hegemônico liberal privatista. Apesar das diferenças, esses modelos não deixaram de ser experiências alternativas ao modelo hegemônico, mostrando-se mais abrangentes e adequadas à realidade brasileira, apresentando: concepção ampliada de saúde/doença e de sua determinação social; caráter universalizador; preocupações com as desigualdades sociais, com a democratização das relações sociais, com a qualidade de vida e com os aspectos individuais do adoecimento. Em um país como o Brasil, que multiplica realidades e contradições, a diversidade de modelos é uma realidade. A adequação é uma das características capazes de qualificar e manter um Sistema de Saúde e deve levar em conta os elementos que compõem cada território, a população e suas inter-relações, a qualidade, resolubilidade e satisfação do usuário, situação na qual é necessário ter em conta a questão local (Takeda, 2004).

EM

DIREÇÃO AOS MODELOS QUE IMPLEMENTEM OS PRINCÍPIOS E DIRETRIZES DO SUS

A Constituição de 1988, em seu artigo 196, traz o princípio da saúde como direito de todos e do dever do Estado em garanti-la mediante políticas sociais e econômicas. A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, no Capítulo II, traz os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde: universalidade de acesso; integralidade e igualdade de assistência; participação da comunidade; descentralização com comando único em cada esfera de governo, regionalização e hierarquização; intersetorialidade; cooperação e eficiência dos gestores e eficácia dos serviços, além do direito à informação em saúde e a utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, alocação de recursos e orientação programática. Portanto, desde 1990, no Brasil, vem tentando viabilizar estes princípios e diretrizes por meio da organização da produção (total ou parcial) de serviços de saúde ou, em outras palavras, vem-se implementando modelos de Atenção à Saúde. No conceito de modelo de Atenção à Saúde apresentado atuaram, nesses anos de construção do SUS, vários sujeitos sociais (partidos políticos, academia, governantes, gestores, produtores de bens e serviços de saúde, gerentes, trabalhadores e usuários), formulando e implementando políticas/projetos de saúde, em constantes processos de disputas, criação de consensos, condução autoritária ou hegemônica; resultando, atualmente (2005), em graus diferenciados de efetivação dos princípios e diretrizes preconizados. As diversas orientações políticas, tecnológicas e organizativas da atenção à saúde, presentes nos vários projetos dos atores implicados com o setor saúde, colocaram os conhecidos dilemas na conformação dos modelos como os papéis, importância, investimentos, distribuição, articulação, combinação ótima da atenção: promotora/preventiva e curativa/reabilitadora; especializada e generalista; hospitalar e ambulatorial; em estabelecimentos de saúde e no domicílio; básica tradicional e das equipes de saúde da família; organizada por níveis de complexidade e por programas; entre outros. Portanto, apesar dos avanços da descentralização, do controle social e de experiências de relativo êxito, ainda se põe como desafio, aos gestores das três esferas do SUS, a implementação de modelos que melhor efetivem os princípios do SUS, em especial a universalidade do acesso, a integralidade da atenção, modulados pela eqüidade, que embora não explícita na lei como princípio se faz necessária para a busca da igualdade da atenção com justiça social. A dominância dos modelos baseados na produção de procedimentos faz dos processos de trabalho clínicos uma somatória de atividades justapostas, às vezes desarticuladas, de várias categorias de profissionais que, munidos de saberes e aparatos tecnológicos, tomam as necessidades e demandas em saúde das pessoas sob o recorte biologicista do normal e do patológico, produzindo, em ato, uma gama de ações que buscam responder aos problemas, a partir do foco sob o qual foram

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PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DOS MODELOS CENTRADOS NA PRODUÇÃO DE CUIDADOS:
OBJETIVOS • • • • • • • Responder à saúde, individual e coletiva, como um bem inseparável da vida, um “valor de uso” que confere graus de bem-estar e autonomia ao modo de viver, o qual está em contínua transformação e associado ao processo social e histórico do vir a ser humano. Responder à saúde como um direito social e de cidadania. Democratização do Estado e sociedade, governança formatada pela “coisa pública” pelo bem comum e pela justiça social. , Política de Seguridade Social e de Saúde como direito de cidadania. Campo da Saúde Pública e da Medicina. Materialismo histórico, ciências sociais e políticas, planejamento estratégico, planejamento urbano, análise institucional, psicanálise, epidemiologia da determinação social da saúde/doença, além de uma clínica que tome o ser humano em sua totalidade. Concepção saúde/doença que enfatiza o vínculo entre saúde e condições de vida, correlacionado às dimensões biológicas, da consciência e conduta, ecológicas, culturais e dos processos econômicos, com base no conceito de reprodução social. Gestão e gerências democráticas com ampla participação dos profissionais e usuários. Regulação, controle, avaliação e auditoria que viabilizam a atenção integral. Financiamento por meio do orçamento público das três esferas de governo. Cobertura de toda população com todos os serviços, formatada pela eqüidade. Acesso mediado pelas necessidades/demandas e direitos do cidadão. Oferta e demanda, reguladas, de maneira a responder às necessidades. Descentralização com regionalização intra e intermunicipal solidária, articulada ao processo de planejamento, programação, orçamento e regulação assistencial. Conformação de hierarquia flexibilizada da rede, com potenciação, racionalização e integração dos níveis.

POLÍTICAS

SABERES

ORGANIZAÇÃO • • • • • • • •

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Oficina 1.2

delimitados, em geral por meio de relações burocráticas, frias, com baixos graus de vínculo, responsabilidade e afeto. Pensar em processos de trabalho em saúde: seja clínico individual, de saúde coletiva ou de gestão, na perspectiva da concepção ampliada da saúde e de sua determinação social, assim como em respostas mais abrangentes e integrais, traz para pauta a produção do cuidado, em contraponto à produção de procedimentos. O cuidado, tomado numa concepção mais humana, contemplaria uma postura acolhedora, uma escuta atenta, um olhar mais zeloso, uma interação mais afetuosa, implicando, também, o aumento dos graus de vínculo entre usuários e profissionais e, conseqüentemente, uma maior responsabilidade desses para com aqueles. Pôr o cuidado, humano e solidário, como base para os trabalhos clínicos, de saúde coletiva e de gestão, consiste em ter como centro da atenção os usuários, com suas distintas necessidades e demandas, portador dos direitos de saúde e cidadania, ou seja , uma diretriz que demanda a implementação de modelos centrados na produção do cuidado. A partir da crítica aos modelos baseados na produção de procedimentos, da incorporação dos acertos dos modelos do Campo da Saúde Pública, em especial daqueles que se propuseram como alternativa ao modelo hegemônico e na tentativa de ir ao encontro das melhores reflexões, práticas e finalidades colocadas pelo movimento da Reforma Sanitária Brasileira, bem como e pela história de construção do SUS, podem-se listar como principais características dos modelos centrados na produção do cuidado:

• • • •

Construção das linhas de cuidado, intra e interníveis, buscando a integralidade. Definição de territórios (como espaços em permanente construção da vida social) de responsabilidade e mapeamento desses, segundo riscos sociais e epidemiológicos. Adscrição de indivíduos, famílias, grupos e de territórios às equipes das unidades de saúde, como aumentar os graus de vínculo e responsabilização. Construção da intersetorialidade enquanto política de governo e por meio da co-gestão das áreas envolvidas e não apenas pelo setor da saúde. Rede básica próxima ao local de moradia, potente na produção do cuidado, organizada para oferecer a mais ampla gama de ações (de promoção, prevenção, cura, controle e reabilitação) individuais e coletivas e que se ponha a serviço das práticas de saúde e práticas sociais que determinam qualidade de vida. Rede de serviços de apoio diagnóstico, do ambulatório de especialidades, de unidades urgência (pré e hospitalar) e de hospitais, em conformidade com as necessidades de saúde, as capacidades dos municípios e aos desenhos de regionalização, de maneira a compor com as unidades básicas uma rede de ajuda e de compromissos, assim como de co-responsabilidade pela saúde integral do usuário. Cuidado ambulatorial e domiciliar potenciados, com focalização e racionalização da atenção hospitalar aos casos complexos que de fato a requerem. Desativação dos manicômios por meio de serviços abertos, humanizados, articulados e regionalizados, com capacidade de acolher os usuários da Saúde Mental, em diferentes momentos (CAPS, Residências Terapêuticas, Centros de Convivência, hospital dia, urgência em hospitais gerais, etc). Vigilância à saúde (epidemiologia, vigilância sanitária, saúde do trabalhador) articulada e integrada à atenção programática, estratégica e em níveis de complexidade. Assistência farmacêutica eficiente e eficaz, por meio da dispensação oportuna de medicamentos essenciais, em toda rede assistencial. Categorias estimuladas a compartilhar os saberes e práticas comuns, ao mesmo tempo em que são demandadas em seus núcleos de competência específica, como forma de superar a divisão rígida e corporativa do trabalho. Categorias contempladas com Plano de Cargos, Carreira e Salários adequados ao SUS e em processo de educação permanente. Autonomia das equipes para que o trabalho em ato possa gerar o novo, seja do trabalhador individual (re-configuração do autogoverno e das relações interpessoais), seja em nível coletivo (novas formas de gerenciar, de gerir e de fazer política), segundo novas racionalidades e sentidos éticos em prol da vida.Trabalho em equipe, em que de fato ocorram cooperação e complementaridade de saberes e práticas, das categorias e especialidades, em que o indivíduo é tomado em sua totalidade, é recebido de forma acolhedora e humana, é recebedor de uma gama de ações de cuidado integral, solidárias, responsáveis, que lhe buscam conferir bem-estar e autonomia em seu modo de viver. Acolhimento ao usuário, em todos os níveis, fazendo: triagem e classificação de riscos; assistência ao agudo pouco complexo; encaminhamento para os fluxos organizados de urgência/emergência, atenção à criança, mulher, adulto, saúde bucal, saúde mental, saúde do trabalhador etc. Potencialização das tecnologias leves ou relacionais, uso racional das leve-duras (protocolos assistenciais) e incorporação / utilização crítica das tecnologias duras3. Maior eficiência e abrangência na prática clínica fundamentada pela crítica humanista e por um enfoque global das individualidades e da vida. Pacto negociado de metas, avaliação dos resultados das ações e premiação por desempenho de profissionais, equipes e unidades.

MODALIDADES ASSISTENCIAIS •

Oficina 1.2
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TRABALHADORES E PROCESSOS DE TRABALHO

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Tecnologias leves ou modos de como se organizam as relações inter-pessoais como as que estão presentes nas relações entre trabalhador de saúde e usuários, trabalhadores entre si, trabalhadores e gerentes, etc. Tecnologias leve-duras ou o conjunto dos saberes bem estruturados e organizados como a Clínica, a Epidemiologia, a Psicanálise, o saber da Enfermagem, o saber da Odontologia, protocolos assistenciais, etc. Tecnologias duras ou o conjunto de meios de trabalhos como instrumentos, equipamentos eletrônicos, máquinas, computadores, etc. (MERHY et al, 1997) (MERHY, 1998).

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AS

LINHAS DE CUIDADO COMO FORMA DE VIABILIZAR A INTEGRALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE

O desenho de linhas de cuidado representaria uma estratégia para garantir a continuidade do cuidado, como costura, como conexão, tanto de cada uma das ações de promoção, proteção, cura, controle e de reabilitação quanto entre elas. Seria um modo de articular as diversas ações de saúde na busca da integralidade. As linhas de cuidado podem ser pensadas tanto no trato das questões individuais como na formulação de políticas de atenção. As linhas de cuidado à saúde individual garantiriam às pessoas a produção articulada de ações de vigilância ou de assistência, segundo suas necessidades (demandadas ou detectadas), num fluxo ágil e desembaraçado em cada nível de atenção (primária, secundária e terciária) e, entre estes, garantindo a referência e a contra-referência responsável, até a recuperação ou ganhos de bem-estar e autonomia no modo de viver daquele indivíduo. Pode-se exemplificar esse desenho a partir de um problema de saúde específico como a prevenção de câncer cérvico-uterino. Uma mulher, seja por demanda espontânea, seja por busca ativa, passaria por uma consulta em nível primário, previamente marcada, quando seria coletado material cérvico-uterino. Este seria enviado pela própria unidade básica para análise, responsabilizando-se também pelo recebimento do resultado e pelo retorno da usuária. No caso de alterações, a equipe se responsabilizaria pelo agendamento e referência à unidade de maior complexidade, apta a dar a resposta adequada à alteração detectada e faria o acompanhamento da usuária. A resposta poderia ser a execução de um procedimento simples como uma cauterização ou uma cirurgia. Nesse último caso, demandaria um exame anatomo-patológico e às vezes um tratamento de quimioterapia ou radioterapia e provavelmente necessitaria de uma ultra-sonografia ou uma tomografia computadorizada. Nesse ponto seria necessária a entrada da usuária em um outro nível da linha de cuidado, para a execução de procedimentos, hoje denominados de média ou de alta complexidade. O desenho da linha de cuidado implicaria fluxos ágeis de autorização por parte do gestor, em agendamentos seguros e rápidos junto à unidade de maior complexidade, hospitalar ou ambulatorial. Mas esse movimento não se resumiria a produção de procedimentos (consultas, coleta de material, agendamentos etc.), como também de relações humanizadas, de acolhimento e amparo, de escuta, de esclarecimentos, de apoios para enfrentar medos e angústias, enfim, um acompanhamento solidário da usuária, por parte das diversas equipes envolvidas, constituindo uma linha de responsabilidade e cuidado, que daria liga às diversas ações, no mesmo nível ou entre os níveis de atenção. As linhas de cuidado individual, preferencialmente, devem estar a cargo das equipes de atenção básica, responsáveis por determinada população adscrita, que a acolheria, , discriminando riscos, e, a partir do projeto terapêutico mais adequado, conduziria as pessoas por fluxos de atenção previamente organizados, incluindo a referência aos demais níveis de atenção. Esta seria a forma de atuar, também, na atenção especializada ambulatorial e hospitalar, na qual equipes co-responsáveis poderiam iniciar ou dar continuidade às linhas de cuidado, realizando ações específicas e, na prática da referência e contra-referência, constituindo a matriz horizontal dos níveis de complexidade em contraposição à matriz vertical. Desse modo, pode-se desenhar linhas de cuidado individual para agravos (tuberculose, hanseníase, hipertensão, diabetes, desnutrição, etc.) ou para determinadas situações da vida (gravidez/parto/puerpério, crescimento e desenvolvimento infantil, idoso etc.). O desenho de uma linha de cuidado individual permitiria a condução oportuna dos usuários pelas possibilidades de diagnóstico e terapêutica, sempre em resposta às necessidades detectadas. As linhas de cuidado pressupõem, também, uma visão global das dimensões da vida dos usuários (de sua individualidade, de seu contexto familiar, de moradia e vizinhança, de trabalho e mesmo cultural) e uma

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Oficina 1.2

resposta global. Para além das respostas fragmentadas de profissionais isolados, as linhas de cuidado pedem respostas complementares de um trabalho em equipe. A transposição da linha de cuidado individual para o campo de formulação e implementação das políticas de saúde particulares (criança, adolescente, mulher, idoso, trabalhador, dentre outras) consistiria num novo modo de organizar a atenção à saúde em uma dada esfera de gestão, baseada na articulação de ações de cuidado individual intraníveis e interníveis de complexidade. Seria a contraface de organização da rede física (unidades básicas, SADTs, unidades especializadas, de urgência e hospitalar), de provisão de insumos e medicamentos, de atividades de regulação e controle, de equipes e processos de trabalho, necessária para viabilizar o fluxo dos usuários nas linhas de cuidado individual na busca da integralidade da atenção. Constituir-se-iam, assim, políticas de saúde matriciais em contraposição às verticais e seria uma forma de integrar as políticas organizadas em programas àquelas organizadas por níveis de complexidade. As linhas de cuidado seriam compostas para situações de vida e para agravos. Nas situações de vida, as linhas de cuidado poderiam articular ações de promoção e prevenção (vigilância à saúde), buscando preservar a autonomia e o bem-estar dos indivíduos no seu modo de andar a vida. Na perda de graus desses modos, ou seja, perante o surgimento dos agravos, as linhas integrariam ações de controle, cura e reabilitação. As linhas de cuidado como políticas não podem se prestar a autonomização e desarticulação entre os dois grupos de linhas de cuidado (situações de vida e agravos) ou dentro de cada um deles, pois se assim for pouco se diferenciarão dos programas verticais. Se a diretriz mestra for a resposta global, pode-se vislumbrar o desenho de políticas de saúde como linhas de cuidado, integrando ações de promoção e prevenção às de cura, controle e reabilitação, acordo com as particularidades de grupos ou necessidades individuais. Por exemplo, uma linha de cuidado para política de atenção ao idoso não seria composta por linhas autônomas e desarticuladas de cuidado a hipertensão, a diabetes, a osteoporose etc., se estes agravos acometerem um mesmo indivíduo (situação freqüente na terceira idade), mas uma linha que dê conta das especificidades daquela idade, articulando ações de alimentação adequada, atividades físicas, prevenção de quedas, tratamento de agravos crônicos (em si diferenciados pela própria idade e co-morbidade), identificação e pronto tratamento de agravos agudos, além de articular estas às atividades culturais e de convivência social. Não é difícil imaginar atividades de coleta de dados, de investigações, de identificação de riscos individuais e ambientais; constituindo tanto as linhas de cuidado para situações de vida quanto para agravos, permitindo assim a integração do saber epidemiológico e de suas ações de vigilância. As linhas de cuidado nas situações de vida ou de agravos, para não se constituírem em programas intervencionistas que ditam hábitos e comportamentos, para não se caracterizarem como invasões nas individualidades, devem fomentar, também, ações de autocuidado, como uma construção, por parte dos indivíduos, de novos modos de conquistar a sua autonomia, a partir de informações fornecidas e reflexões catalizadas pelos profissionais de saúde. Em escala coletiva, será preciso pensar estratégias de re-significação dos hábitos, costumes e comportamentos, por meio de atividades lúdicas, de lazer, de fazer e fruir artes, enfim, de atividades culturais que contribuam para os ganhos de bem-estar e autonomia. Cuidar pressupõe elevados graus de afeto entre a pessoa que cuida e a pessoa que é cuidada. Relações afetuosas geram fortes vínculos entre as pessoas. É difícil imaginar vínculos solidários, como os que se constituem nos trabalhos em saúde, sem responsabilidade. Portanto, o cuidado sempre implica aumentar os graus de vínculos entre trabalhadores da saúde e usuários, assim como no aumento dos graus de responsabilidade dos trabalhadores para com a saúde dos usuários. Assim, ao se tratar das linhas de cuidado, necessariamente deve estar em pauta as estratégias de vinculação dos usuários às equipes de profissionais e o desenho de uma matriz de responsabilização desses para com a atenção integral à saúde. Pode-se, desse modo, delinear a adscrição de indivíduos, famílias, grupos ou mesmo de territórios às equipes de unidades de saúde, que seriam as responsáveis, as produtoras, das linhas de cuidado.

Oficina 1.2

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As linhas de cuidado, baseadas no vínculo e na responsabilização, podem ser implementadas se forem resultantes de uma nova forma de constituir políticas de saúde a partir do consenso dos diferentes grupos de interesses, concepções, valores e práticas presentes no campo da saúde; rumo à construção de modos de produzir a atenção à saúde centrados no cuidado, nos usuários e na vida. Devem superar as fragmentações do corpo biológico, do indivíduo, dos processos de trabalho, das ações de vigilância e assistência, portanto, atravessar a gestão, as equipes, as unidades, os níveis assistenciais, para produzirem a atenção integral.

“... DA PIRÂMIDE

AO

CÍRCULO...”

A clássica figura de uma pirâmide, representando um modelo de saúde, em cuja base estariam as unidades básicas de saúde, cobrindo grupos populacionais definidos – área adscrita – na parte intermediária, a atenção secundária, com as especialidades clínicas e cirúrgicas e o apoio diagnóstico e terapêutico, serviços de urgência e emergência e hospitais gerais, e no topo os hospitais com alta densidade tecnológica (Cecílio, 1997), tentava traduzir a proposta de regionalização e hierarquização dos serviços, em que o espaço da rede básica seria o local privilegiado para superar o modelo hegemônico do pronto-atendimento, da queixa-consulta que, além de caro e pouco efetivo, é pouco resolutivo, impessoal, deseducador, não cria vínculos e banaliza a assistência. Ocorre que se a prática da atenção básica não tem a resolubilidade esperada, a porta de entrada permanece sendo as emergências dos hospitais, os ambulatórios de especialidades mantêm sua clientela, não “devolvendo-a” à rede básica, enfim, cria-se uma instabilidade da pirâmide que nos remete a outros “desenhos” de rede. Fortalecer a atenção básica, por meio das estratégias que garantam o cumprimento dos princípios universais desse nível de atenção, como a Porta de Entrada/Primeiro Contato; Responsabilidade pela População, Integralidade do Cuidado e Coordenação dos usuários na rede de atenção (Starfield, 1998), significa torná-la resolutiva para reverter o processo histórico de internações por condições que sejam sensíveis ao atendimento ambulatorial, que provocam a superlotação nas emergências e hospitais e o viés de uma falsa resolução dos problemas, que, incompleta, descontínua e descontextualizada, resulta inadequada para os freqüentes problemas como o das doenças crônico-degenerativas, osteo-articulares, pulmonares crônicas ou de fundo emocional (Cecílio, 1997). A estratégia de Saúde da Família, forma brasileira de organização da Atenção Básica, apresenta características inovadoras como a equipe multiprofissional, a inclusão da saúde bucal, a presença singular dos Agentes Comunitários de Saúde e o estímulo à participação comunitária. Para que essa estratégia desenvolva uma atenção básica forte e sustentável, capaz de impactar nos indicadores de saúde proporcionando qualidade, eqüidade, relevância e melhor custo-efetividade, deve estar integrada a rede de serviços de saúde. Seguindo as características que lhe são esperadas, deve compartilhar seus encaminhamentos com os demais níveis de atenção através de transferências temporais do cuidado, e, na maior parte das vezes, por uma atenção compartilhada de curto ou longo prazo, dependendo da gravidade, habilidades especializadas, recorrência dos agravos, enfim, da estratégia do cuidado utilizada. A proposta de rede, portanto, supera a concepção da conformação geográfica da pirâmide, cuja armadilha é a tradução do fluxo hierarquizado das pessoas no sistema, e orienta-se para um desenho circular, ficando abertas as possibilidades de entrada dos usuários, por meio da creche, escola, culto religioso, quartel, pronto-socorro ou clínica especializada, desde que, qualificadas para o acolhimento e reconhecimento dos grupos vulneráveis e capazes de organizar as demandas ao tipo de atendimento mais adequado ao seu caso, coordenadas por uma equipe/profissional autora do “projeto terapêutico” de cada indivíduo, respeitando sua maneira individual de caminhar na vida com certa qualidade (Merhy, 1997, 1998).

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Oficina 1.2

BIBLIOGRAFIA
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Oficina 1.2

REIS, A.T. Modelos tecno-assistenciais em Belo Horizonte, de 1897 a 1964: em direção a uma compreensão sobre a produção de serviços de saúde. Dissertação.(Mestrado).Saúde Pública. Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, 2002. 201p. SILVA Jr., A.G. Modelos tecno-assistenciais em saúde: o debate no campo da saúde coletiva. São Paulo: Hucitec, 1998. 143 p. STARFIELD, B. Atenção Primária – Equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologias. Barbara Starfield. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002 VILLABI Jr, G.A., PASARIN, M.I., GIL, M., BORRELL, C. Corregir las desigualdades sociales en salud: la reforma de la atención primaria como estrategia. Atención Primaria: Enero 1998. Volumen 21 (1): 47-54. What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services? World Health Organization, Regional Office for Europe’s Health Evidence Network (HEN). Janeiro 2004. TAKEDA, S.M. A Organização de Serviços de Atenção Primaria a Saúde. Em: Duncan, B.; Schmidt, M.A. e Giugliani (Orgs). Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primaria Baseadas em Evidencias. Artes Médicas, 3a ed. Porto Alegre: ArtMed, 2004.

OFICINA 1.3. GESTÃO E PLANEJAMENTO EM SAÚDE

OBJETIVO:
• Conhecer a importância do planejamento e programação para a gestão do SUS.

CONTEÚDO:
• • • • Instrumentos de gestão. Planejamento em saúde. Instrumentos de planejamento: plano de saúde. Programação Pactuada Integrada.

SEQÜÊNCIA DE ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO PARTICIPANTE ATIVIDADES DO TUTOR

Leia e discuta com seu grupo o caso “O Município de Recaminho” na Divida os participantes em grupos. Oriente a atividade, esclareça dúvi, página seguinte. das e oriente a anotação das conclusões para apresentação em plenáAnalise os principais problemas identificados no município e propo- ria e o tempo para a realização da atividade. nha as alternativas de solução. Anote as conclusões para apresentação em plenária.

Oficina 1.3

Apresente em plenária as conclusões da atividade anterior.

Coordene a plenária destacando os aspectos relevantes apresentados pelos grupos. Problematize a importância do planejamento para a gestão. Realize a sistematização dos conceitos trabalhados nesta oficina, destacando que o principal problema do Município de Recaminho é a falta de planejamento que inviabiliza a gestão do SUS. Resgate o objetivo da oficina. Recomende a leitura do texto de apoio, página 44.

Participe da sistematização dessa oficina.

MATERIAL DE APOIO:
• • • Texto-base sobre o conteúdo. Flip-chart, cartolinas e pincéis coloridos. Microcomputador com Data Show.

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“O MUNICÍPIO DE RECAMINHO”
“Estamos num município brasileiro de 100 mil habitantes, Recaminho, habilitado em Gestão Plena do Sistema Municipal, onde mora Dona Maria” . Não há uma organização dos serviços de saúde focada no cidadão e seus serviços de controle, avaliação, regulação e auditoria são incipientes. O acesso à maioria dos serviços públicos de saúde é difícil e há certos privilégios para quem é oriundo da rede privada. Foi realizado um grande investimento em Saúde na gestão passada. O município está aplicando 16,73% do orçamento municipal na área. O PSF, no período de 1999 a 2004, passou de 4,2% para 62,9% de cobertura da população, principalmente na periferia. A área central, que contava com maior número de unidades básicas de saúde, mantém-se no modelo tradicional de atenção básica. Os estabelecimentos de saúde são: oito centros de saúde, com 18 equipes de Saúde da Família; dois ambulatórios de especialidades (uma policlínica e um ambulatório hospitalar geral), quatro serviços de diagnose e terapia, um pronto-socorro municipal e um hospital filantrópico, com leitos nas clínicas básicas e de UTI. O Conselho de Saúde reúne-se mensalmente, existe plano de saúde, todavia há quatro anos não é realizada a Conferência Municipal de Saúde. Os representantes dos usuários dos sindicatos e ONG são genuínos, porém os três representantes da Sociedade Amigos de Bairro são indicação do prefeito e também são os contratantes das Agentes Comunitários de Saúde. O prefeito reclama que não tem mais orçamento e cobra do secretário de Saúde uma solução. A concentração de consultas básicas está abaixo dos parâmetros, conforme PT 1101/2002 do SUS e estão concentradas no pronto-socorro municipal, que faz 45% delas. Há uma inversão na concentração das consultas especializadas em relação às das clínicas básicas, apresentando uma produção acima do programado para as consultas de cardiologia. As gestantes da cidade precisam ir ao município vizinho para realizar o parto porque na Santa Casa o teto de cesáreas “extrapola” freqüentemente antes do final do mês. A UTI Neonatal não foi credenciada ainda. Devido a grande demanda para a Cardiologia, o município contratou para o Ambulatório de Especialidades mais cinco especialistas. Todavia, após um mês de trabalho, a lista estava novamente em seis meses para consulta cardiológica. A fila de espera para cirurgia eletiva é de até dois anos. O número de especialistas contratados para estas áreas é suficiente. No entanto, quanto mais atendem, mais aumenta a fila, e o teto financeiro da Santa Casa está estourado. Os casos que requeiram Ressonância Magnética e Hemodinâmica Digital são realizados em outro município com contrato do prestador acima da tabela SUS. O município não recebe mais a referência, a não ser que o solicitante complemente o custo do serviço contratado. Programou 17 hemodinâmicas/ano, baseado na série histórica do total de suas consultas, porém, ao aumentar a quantidade de consultas cardiológicas, ”estourou” sua programação na referência. Apresenta, segundo dados de 2000 (IBGE), 86,4% da população alfabetizada. Segundo dados de 2003, 86% da população está coberta por rede de água, 74% por rede de esgoto e 80,5% do lixo é coletado. Apresenta como principais causas de morte as Doenças do Aparelho Circulatório, as Causas Externas e as Neoplasias e apresenta uma Mortalidade Infantil de 32,3 óbitos por mil nascidos vivos.

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Oficina 1.3

PLANEJAMENTO EM SAÚDE
“Poderia me dizer, por favor, que caminho devo tomar para ir embora daqui?” . “Depende bastante de onde você quer ir” respondeu o gato. , “Não me importa muito para onde” disse Alice. , “Então não me importa que caminho tome” disse o gato. , “Contanto que eu chegue a algum lugar” Alice acrescentou. , “Oh, isso você certamente vai conseguir” afirmou o Gato, “desde que ande bastante” , . “Alice no País das Maravilhas” Lewis Carol. . O caráter estratégico do planejamento se dá em dimensões em geral ausentes dos instrumentos utilizados, seja na intencionalidade que moveu a iniciativa de sua realização, nos valores e pressupostos que o antecedem, seja na escolha dos objetos a serem considerados, bem como no processo de sua elaboração e implementação. A produção teórica ligada aos enfoques estratégicos de planejamento realizou, na América Latina, uma crítica demolidora dos princípios epistemológicos e da ineficácia do planejamento tradicional, pelo seu recorte tecnicista e economicista, pela separação artificial do objeto do plano dos sujeitos que planejam, e por não considerar o contexto sociopolítico e, conseqüentemente, não realizar o cálculo e orientar a ação no sentido da garantia de sua viabilidade política. No setor da saúde, o enfoque tradicional tem seu paradigma no método CENDES-OPAS, desenvolvido pelo Centro Nacional de Dessarrollo (CENDES), da Universidade Central da Venezuela, por encomenda da Organização Panamericana de Saúde – OPAS e publicado em 1965 (Rivera, 1989). A crítica ao enfoque normativo de planejamento suscitou, de forma mais ou menos marcante, em alguns atores envolvidos no planejamento em saúde, uma resistência a qualquer aspecto normativo, confundindo-se muitas vezes com a crítica à corrente normativa tradicional e sua superação, com a suposição da possibilidade de enfoques em que toda normatividade estivesse abolida. A ausência de normas em qualquer proposta de planejamento/programação esvazia não apenas seu conteúdo, mas transforma as proposições ali contidas em meras declarações de intenções, sem qualquer conseqüência prática. Um dos luminares do enfoque estratégico em planejamento, Carlos Matus, admite e propugna em suas proposições teórico-metodológicas um momento normativo, no qual se definiria o desenho do conteúdo propositivo do plano que precisa como deve ser a realidade, em contraposição aos problemas presentes. O SUS é herdeiro de práticas institucionais marcadas pela compra de serviços da iniciativa privada, orientada pelo interesse e pelo perfil da oferta dos mesmos. Uma reversão desse quadro implicaria redirecionar o sistema para as “reais necessidades de saúde da população”. Uma variante do apelo às necessidades de saúde indica a epidemiologia como o campo teórico-metodológico do qual emanariam recomendações sólidas, embasadas em evidências científicas, o que também não a isenta de uma pretensa neutralidade e objetividade científicas. Na prática institucional, essas proposições quase nunca se moldam em alternativas concretas, restringindo-se, no mais das vezes, à realização de coletâneas de dados e informações demográficas e epidemiológicas que são juntadas nos primeiros capítulos dos planos estaduais e municipais, sem a necessária correspondência ou ligação clara com as suas proposições. Reproduz-se, assim, a prática dos “diagnósticos de saúde” tão típicos dos modelos de “planejamento normativo” No campo da . programação, especificamente, prevalecem os enfoques centrados na otimização da oferta ou na estimativa de demanda com base em parâmetros pouco consistentes, em geral construídos a partir de pequenos ajustes nas séries históricas de produção de serviços realizada em períodos recentes. Essas práticas mal escondem a debilidade teórica e metodológica no campo do planejamento em saúde, que não acumulou, na maioria de suas áreas, conhecimento suficiente para correlacionar

Oficina 1.3

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INSTRUMENTOS

DE

PLANEJAMENTO

O principal instrumento de planejamento de saúde, o Plano de Saúde, independentemente da metodologia utilizada para sua elaboração, deve conter um diagnóstico da realidade local baseado em Indicadores de Saúde. A partir desse diagnóstico, definem-se as prioridades, metas e ações a ser realizada para atingir estas metas. Devem ser submetidos na íntegra aos conselhos de saúde correspondentes em cada nível de gestão do SUS. O Relatório de Gestão é a correlação entre metas definidas no Plano de Saúde, seus resultados e aplicação de recursos. A Regionalização deve definir a organização do desenho das redes de referências. Propõe-se que a regionalização em saúde seja um processo de constituição das regiões de saúde de base territorial, onde se organize uma rede hierarquizada de atenção visando à universalidade do acesso, a eqüidade, a integralidade e resolutividade das ações e serviços de saúde. Um outro instrumento de planejamento que abrange não somente a área da saúde mas todas as áreas de atuação de um governo é o Plano Plurianual (PPA), elaborado para quatro anos de governo, sendo três da gestão que o elaborou e um da gestão seguinte. Isto visa garantir um mínimo de continuidade na mudança dos governos. É fundamental a vinculação do Plano de Saúde ao Plano Plurianual, que através das Leis de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e Leis Orçamentárias (LO), elaboradas anualmente, garante a alocação dos recursos para a execução das ações previstas no Plano

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Oficina 1.3

os fatos do adoecer e morrer com as tecnologias e ações de saúde adequadas à modificação da situação identificada. Em nosso meio, a incipiência das pesquisas de avaliação tecnológica em saúde, bem como das metodologias de planejamento e programação, podem ser imputadas como parcialmente responsáveis por esse déficit conceitual. O reconhecimento dessa insuficiência é uma condição necessária para o enfrentamento da questão das necessidades em saúde, admitindo-se, para a superação desse “gap”, a adoção de estratégias de aproximações sucessivas ao objeto, de forma tentativa e incremental. É usual a distinção dos enfoques metodológicos em planejamento/programação em duas vertentes: a partir da oferta/demanda e a partir das necessidades de saúde. No primeiro caso, a programação a partir da oferta/demanda centra-se na otimização das estruturas existentes, buscando a sua racionalização e maximização, aplicando-se parâmetros de rendimento (produtividade) tanto dos recursos físicos quanto humanos envolvidos, estimando-se então, a partir de normas técnicas, as coberturas e concentrações esperadas para os serviços. Uma programação puramente a partir da demanda poderia ser formalmente isolada, realizada com a aplicação de uma taxa de demanda estimada sobre a população em causa e, a partir de normas técnicas, previstos os recursos necessários. No caso da programação por necessidades, aplicar-se-iam normas e consensos técnicos (aproximações às necessidades) quanto aos parâmetros de cobertura, concentração e rendimento dos profissionais (Rivera, 1989:215). A utilização da noção de risco e sua medida pelo instrumental metodológico da epidemiologia são usualmente apontadas como uma alternativa para uma aproximação às necessidades em saúde, e consideradas por Mário Testa, aliadas às noções anteriores de demanda, como insuficientes para explicar o comportamento das pessoas frente aos serviços de saúde. As “necessidades em saúde” são aqui consideradas como estimativas de demanda de ações e serviços de saúde, determinadas por pressões e consensos sociais provisórios, pelo estágio atual do desenvolvimento tecnológico do setor, pelo nível das disponibilidades materiais para sua realização, legitimadas pela população usuária do sistema e pelos atores relevantes na sua definição e implementação. As aproximações às ditas necessidades só podem ser intentadas se adotadas várias abordagens e enfoques que integram diversas dimensões, sempre de caráter precário e fruto de consensos sociais (entre epidemiólogos, planejadores, gestores e, não por último, de representantes das sociedades científicas e da sociedade civil).

de Saúde. Além desses instrumentos de planejamento, é preciso desenvolver instrumentos de monitoramento e de avaliação de desempenho das atividades previstas na PPI e nos planos de saúde. A Programação Pactuada e Integrada (PPI) é a quantificação das ações descritas no Plano, partindo-se de parâmetros definidos para uma população, com alocação dos recursos disponíveis. É pactuada e integrada à medida que as referências têm de ser negociadas, assim como os recursos financeiros para a execução das mesmas. Além da PPI da Assistência, temos a PPI – ECD (Epidemiologia e Controle de Doenças), referente às ações de Vigilância em Saúde a serem desenvolvidas por municípios ou estado. Ao elaborar um plano de saúde o gestor deve levar em conta as seguintes funções da gestão:

PLANEJAMENTO
• • Planejamento como função do governo – PPA, LDO, LOA. Planejamento em Saúde – Plano Municipal de Saúde, Relatórios de Gestão, Pacto da Atenção Básica e outros documentos.

ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE
• • • • • • • • Vigilância epidemiológica. Vigilância Sanitária. Vigilância Ambiental.

GESTÃO DAS PESSOAS E DO TRABALHO E EDUCAÇÃO EM SAÚDE
Qualidade do Atendimento. Qualificação profissional. Condições de Trabalho. Relações de Trabalho. Gestão de Pessoal: recrutamento e seleção, acompanhamento e avaliação, cotidiano (freqüência, absenteísmo, férias, licenças etc.), contratação. Educação na saúde – treinamentos, reciclagens, capacitações, formação. Estabelecimento de processos de negociação.

Oficina 1.3

• • • • • • • • • • • •

CONTROLE SOCIAL
Regulamentação do CMS. Funcionamento do CMS. Capacitação dos conselheiros. Realização de conferências. Participação nos fóruns.

INFORMAÇÃO EM SAÚDE
Informação para a decisão gerencial e participação popular. Alimentação e utilização dos sistemas de informação em saúde: CNES, SIA, SIH, SIM, SINAN, SINASC, SIAB, SIOPS, etc. Avaliação com base na informação.

REGULAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA
Ações de regulamentação, fiscalização, controle e avaliação de determinado sujeito social sobre a produção de bens e serviços em saúde. Na atenção à saúde: contratação, controle assistencial, regulação do acesso à assistência, avaliação, auditoria assistencial.

GESTÃO DA ORGANIZAÇÃO
• Estrutura Organizacional.

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• • • • • • • • • • •

Funcionamento da gestão. Informatização. Comunicação. Articulação interna e externa. Marketing institucional.

GESTÃO ADMINISTRATIVA E FINANCEIRA
Operacionalização do FMS. Gestão de material. Gerência de contratos e convênios. Manutenção. Serviços Gerais e Transporte. Patrimônio.
EM

PROGRAMAÇÃO

SAÚDE

E A

PROGRAMAÇÃO PACTUADA INTEGRADA

A programação em saúde é considerada como uma dimensão inseparável do processo geral de planejamento setorial, definida muito mais pela sua inserção em níveis mais próximos dos espaços operacionais do que propriamente por qualquer outra característica ou especificidade conceitual ou metodológica. Conforme Rivera, a programação se define como um espaço do planejamento determinado pela menor agregação do seu objeto (geográfico e de informação), pela sua localização institucional na periferia e pela menor abrangência temporal de sua proposta (Rivera, 1989). Embora a programação esteja imbricada de forma indissociável ao processo de planejamento, define-se por algumas dimensões que lhe são características e que permitem, com alguma segurança, delimitar seu objeto. A programação caracteriza-se, principalmente, pela alocação de recursos quantificados no plano, podendo ou não envolver diretamente sua representação orçamentária ou financeira. Nesse caso, a correspondência com os padrões monetários deve ter sido realizada em algum momento do processo de planejamento, sob pena de não se garantir sua viabilidade econômica. As propostas de programação no SUS refletem, em geral, determinadas intencionalidades, guardando maior ou menor coerência com as orientações das políticas de saúde, buscando reforçar a direcionalidade dessas políticas no campo estrito do custeio da atenção. Nesse sentido, a Programação Pactuada Integrada (PPI) em curso, que teve início em 2001, foi elaborada simultaneamente com as diretrizes da política de descentralização contidas na Norma Operacional de Assistência à Saúde 01/02 – NOAS 01/02. A PPI passa a ser considerada como o processo privilegiado de alocação de recursos para a garantia da construção das “redes regionalizadas e hierarquizadas” ou “sistemas funcionais” de saúde, privilegiando as relações e fluxos que se conformam no nível das relações intermunicipais. Diferentemente das normas anteriores, a realização da PPI passa a constituir-se como uma exigência preliminar e obrigatória para o processo de habilitação dos estados na condição de gestão plena do sistema estadual. Dentre os dispositivos normativos que se seguiram à NOAS, a Portaria nº 1.020/GM, de 31 de maio de 2002, regulamentou a PPI da Assistência como um processo instituído no âmbito do Sistema Único de Saúde para a alocação dos recursos da assistência à saúde nos estados e municípios brasileiros, resultante da negociação e formalização dos pactos entre os gestores, das prioridades, metas, critérios, métodos e instrumentos, no sentido de definir, de forma transparente, os fluxos assistenciais no interior das redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços bem como os limites financeiros destinados para cada município, explicitando a parcela destinada à assistência da própria população e das referências recebidas de outros municípios (Brasil, 2002).

47

Oficina 1.3

O escopo da PPI da assistência, portanto, se restringiu a aspectos das relações entre o nível federal e os gestores estaduais e municipais e dos gestores municipais entre si, servindo de instrumento facilitador das negociações em torno dos fluxos intermunicipais, atualizando e dando transparência aos valores dos limites financeiros de custeio de cada um dos entes. Não procurou abarcar os diversos aspectos do planejamento setorial como a programação de investimentos, de recursos humanos, de insumos, medicamentos etc., muito menos pretendeu ampliar sua abrangência para o interior dos sistemas municipais. Há um razoável consenso entre os técnicos com experiência em programação de que qualquer instrumento, principalmente os de utilização nacional, não deve pretender abarcar um leque muito amplo das diversas dimensões do planejamento do setor, devendo focar minimamente os aspectos estratégicos indicados pela conjuntura institucional ou sanitária. A experiência de sua implementação, no entanto, vem indicando a necessidade da sua extensão para aspectos inicialmente negligenciados como a programação interestadual e a programação das unidades assistenciais. As orientações para a realização da PPI propõem que a mesma seja construída em três etapas: • Etapa Preliminar de Programação –o gestor estadual, em conjunto com os gestores municipais, define por meio da CIB as situações específicas do campo da assistência dos estados e municípios e a macroalocação dos recursos a serem programados e os parâmetros assistenciais médios a serem adotados de maneira a refletir as prioridades definidas. Os impactos financeiros das proposições de parâmetros são calculados automaticamente pelo software SIS PPI, facilitando a definição de parâmetros médios estaduais. • Etapa de Programação Municipal – o processo de programação é descentralizado para os municípios, onde os gestores municipais fazem a adaptação dos parâmetros, adequando-os às prioridades e especificidades locais e promovem o processo de pactuação das referências intermunicipais por meio de fóruns regionais e/ou microrregionais. Este processo resulta na composição dos tetos municipais e na formalização dos pactos de referência. • Etapa de Consolidação da PPI Estadual – nessa etapa, a Secretaria Estadual de Saúde deve proceder à compatibilização das programações municipais, a consolidação do teto estadual e a publicação em Diário Oficial do Estado dos Limites Financeiros Assistenciais. A nova proposta de PPI introduz mudanças nas diretrizes do processo, na lógica de programação, aberturas programáticas e concepção do Sistema de Informações da Programação Pactuada e Integrada (SIS PPI), incluindo a etapa de programação intramunicipal. Podemos destacar avanços importantes neste processo: • foi um dos poucos processos instituídos pela NOAS que se efetivou, com maior ou menor intensidade, nas 27 Unidades Federadas; • possibilitou a adoção de critérios objetivos para a alocação dos limites financeiros federais para a assistência de todos os municípios, independentemente de sua condição de gestão; • conferiu maior transparência às pactuações realizadas, definindo os limites financeiros destinados ao atendimento da população residente no próprio município e às referências de outros municípios; • possibilitou a distribuição dos recursos em consonância com as diretrizes da regionalização vigente e aproximou os processos de programação e de planejamento; • explicitou o pacto estadual quanto à definição do comando único, de forma coerente com as condições de habilitação; • contribuiu para a avaliação dos resultados e controle das ações e serviços de saúde, bem como forneceu subsídios para a regulação do acesso. Reconhece-se, no entanto, que há muito que avançar e, para tanto, se faz necessário o enfrentamento de algumas questões que demonstraram ser limitantes, quais sejam: • fragilidade dos processos gerais de planejamento local e regional; • insipiência das metodologias de estimativa de necessidades em saúde; • participação restrita dos municípios no processo de definição das diretrizes e parâmetros norteadores da PPI;

Oficina 1.3

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inexistência de metodologia de programação intramunicipal; inexistência de articulação entre as demandas decorrentes da programação da Atenção Básica e as programações da Média e Alta Complexidade; bem como com a programação da Vigilância em Saúde; • redução do escopo da programação aos recursos federais, não abrangendo os recursos estaduais e municipais; • ausência da pactuação das referências interestaduais; • ausência na implementação da referência unicêntrica para o primeiro nível de complexidade da média (M1), pela resistência dos municípios satélites em desativar serviços, insegurança dos gestores quanto à forma jurídica que assegurasse as transferências de recursos entre o município-pólo e os satélites e o baixo patamar do incentivo fixado (R$ 6,00 per capita); • pouca disponibilidade de recursos humanos especializados para suporte na área de tecnologia de informação em estados e municípios; • fragilidade de mecanismos que garantam a efetivação dos pactos firmados entre os gestores. A PPI representa, atualmente, um dos momentos do processo de planejamento do SUS que agrega tanto funções de alocação de recursos quanto de reorganização das redes de atenção, dando concretude às diretrizes e prioridades expressas nos demais processos e instrumentos gerais de planejamento: Planos de Saúde, Planos Plurianuais e outros. Embora, até o momento, esse processo tenha se restringido aos recursos federais, a nova proposta de PPI passará a englobar recursos próprios dos estados e municípios destinados ao custeio das ações e serviços de saúde.

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Oficina 1.3

BIBLIOGRAFIA
• • BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde/NOB 01-SUS 96. Brasília: Ministério da Saúde, 1997. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência. Regionalização da Assistência à Saúde: aprofundando a descentralização com eqüidade no acesso: Norma Operacional da Assistência à Saúde: NOASSUS 01/02 e Portaria MS/GM nº 373, de 27 de fevereiro de 2002 e regulamentação complementar. – 2. ed. revista e atualizada. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002. BRASIL, Ministério da Saúde.. Portaria nº 1020/GM, de 31 de maio de 2002, D.O.U nº 107, de 06/06/2002. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle. Coordenação de Programação Assistencial. Proposições para a reformulação da lógica da Programação Pactuada e Integrada da Atenção À Saúde. Documento Preliminar. Versão Dezembro de 2004. inédito. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual do SIS PPI versão 3.1.5 Módulo Estadual. (http://dtr2001.saude.gov.br/sas/CPA/ManualSisppi315MóduloEstadual. pdf ) BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual do SIS PPI versão 3.1.5 Módulo Municipal. (http://dtr2001.saude.gov.br/sas/CPA/ManualSisppi315MóduloMunicip al.pdf ) CAMPOS, F. C. C. Gestão intergovernamental no financiamento do Sistema Único de Saúde: a Programação Pactuada e Integrada (PPI) do SUS-MG, 1997-98. Belo Horizonte: Cepead/UFMG,) 2000. (Dissertação de mestrado em Administração). MATUS, C. Política, planejamento & governo. Brasília: IPEA, 1993. MEDEIROS, M. Princípios de justiça na alocação de recursos em saúde. Rio de Janeiro: IPEA, 1999. (http://www.ipea.gov.br/pub/td/td0687.pdf ). RAWLS,J. Uma teoria da justiça. São Paulo: Martins Fontes, 2002. RIVERA, F.J.U.(Org.).Planejamento e programação em saúde: um enfoque estratégico. São Paulo: Cortez, 1989. TESTA, M. Pensamento estratégico e lógica da programação: o caso da saúde. São Paulo – Rio de Janeiro: Editora HUCITEC – ABRASCO, 1995.

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Oficina 1.3
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• • •

OFICINA 1.4. FINANCIAMENTO E CONTROLE SOCIAL

OBJETIVO:
• Verificar as formas de Financiamento do SUS e sua articulação com as quatro áreas e identificar a importância do Controle Social na mediação com essas áreas.

CONTEÚDO:
• • • • • Origem dos recursos que financiam o SUS. Emenda Constitucional 29 e Lei de Responsabilidade Fiscal. Fundos de Saúde. Participação Popular e Controle Social. Conselhos de Saúde.
DE

SEQÜÊNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR
Divida os participantes em grupos e oriente a leitura do texto-base Pactue as regras e coordene o jogo. Divida a turma em duas equipes que receberão um número eqüitativo (numérico e de valor) de perguntas e respostas. As perguntas seguem a ordem que estão impressas no Caderno (Equipe 1 faz a primeira pergunta, equipe 2 faz a segunda, e assim sucessivamente). Estabeleça qual equipe inicia o jogo (sorteio, par ou ímpar, etc). As equipes terão um minuto para responder cada pergunta. Anote os acertos (valores) em local visível e também as questões polêmicas ou erradas, para discussão no final junto ao gabarito. Será vencedora a equipe que obtiver maior pontuação.

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE
Leia e discuta com o seu grupo o texto da página seguinte. Participe do Jogo do Financiamento.

Participe da dramatização sobre reunião do conselho de saúde, página Organize os participantes e distribua os papéis de cada um. Coordene 65. a dramatização definindo tempos para a preparação e para a realização da cena. Combine as regras de participação. Participe do debate sobre Controle Social no SUS. Coordene o debate em plenária, resgatando a situação dramatizada. Destaque a posição de cada ator/personagem na situação, bem como seu desfecho. Sistematize os conceitos trabalhados problematizando com o grupo o que é o controle social, como ele ocorre e como deveria ser exercido no SUS. Finalize com a apresentação do filme e com a fala de Sergio Arouca sobre controle social, se julgar pertinente. Resgate os objetivos da oficina. Recomende a leitura do texto de apoio, página 59 (Financiamento) e 68 (Controle Social).

Oficina 1.4

MATERIAL
• • • •

DE

APOIO:

Perguntas do jogo em cartolinas. Flip-chart, folhas de sulfite e canetas coloridas. Texto-base. Roteiro de reunião simulada, usada pelo curso de capacitação de conselheiros.

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O JOGO DO FINANCIAMENTO
PERGUNTAS:
1. Consideram-se despesas com ações e serviços públicos de saúde as relativas à promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde, exceto: a) atenção à saúde dos povos indígenas; b) capacitação de recursos humanos do SUS; c) limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo). Valor: R$ 5.000,00

2.

Qual das alternativas é considerada despesa com ações e serviços públicos de saúde, para efeito da aplicação da EC 29/00: a) pagamento de pensões para servidores inativos; b) pagamento da merenda escolar; c) compra de veículos para realização de visitas domiciliares. Valor: R$ 5.000,00 Qual das alternativas abaixo representa uma informação que pode ser gerada pelo Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – SIOPS: a) recursos da atenção aos portadores de deficiência; b) percentual de recursos próprios municipais aplicados em saúde; c) recursos de auxílio às campanhas de vacinação. Valor: R$ 5.000,00 Quando da promulgação da Lei 8.080, de 19.09.90, artigos e capítulos que garantiriam o financiamento do SUS foram vetados (Governo Fernando Collor). A década de 1990 foi marcada pela discussão sobre vinculação de recursos das receitas totais dos entes federados ao setor saúde, o que foi conseguido, na contramão das decisões políticas em curso, por meio da: a) criação da CPMF, em 1996; b) o Decreto Federal nº 1.232, de 1994; c) a Emenda Constitucional nº 29, de 2000. Valor: R$ 5.000,00 Como se dá a criação dos Fundos Municipais de Saúde: a) por meio de uma lei municipal aprovada na Câmara de Vereadores; b) o gestor municipal encaminha o pleito à bipartite do Estado; c) o Conselho Municipal de Saúde encaminha o pleito ao Conselho Estadual de Saúde, que verifica o cumprimento dos critérios, encaminhando ao Conselho Nacional de Saúde para aprovação. Valor: R$ 5.000,00

3.

4.

5.

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Oficina 1.4

6.

Como se dá o financiamento dos medicamentos da Farmácia Básica: a) somente com recursos do tesouro municipal; b) financiamento federal com compra centralizada dos medicamentos, enviados aos municípios; c) financiamento das três esferas de governo, com estabelecimento de valores per capita dos respectivos orçamentos. Valor: R$ 5.000,00

7.

Como se dá o financiamento das equipes da Estratégia de Saúde da Família: a) repasse fundo a fundo, mensal, de um incentivo por equipe; b) repasse anual, fundo a fundo, para pagamento dos médicos generalistas; c) repasse fundo a fundo, mensal, conforme a produção das equipes de Saúde da Família. Valor: R$ 5.000,00 Qual das ações de saúde abaixo não é paga com recursos do PAB variável: a) Agentes Comunitários de Saúde, quando qualificados; b) Epidemiologia e Controle de Doenças, quando certificados; c) Saneamento Básico. Valor: R$ 5.000,00 É possível, por meio do Sistema de Informação sobre Orçamento Público em Saúde – SIOPS: a) coletar, armazenar e processar informações sobre receitas totais e gastos com saúde das três esferas de governo; b) utilizá-lo somente para o controle externo, no caso o Ministério Público, já que não está acessível para representantes da sociedade civil; c) compartilhar as informações com os Tribunais de Contas somente quando o ordenador das despesas permitir. Valor: R$ 5.000,00

8.

9.

10. Qual das alternativas abaixo NÃO é fonte do Tesouro Nacional para o financiamento da saúde: a) Contribuição Social sobre o Lucro das Pessoas Jurídicas – CSLL; b) Contribuição sobre a Movimentação Financeira – CPMF; c) Imposto Predial Territorial Urbano. Valor: R$ 5.000,00 11. Sobre o funcionamento dos Fundos de Saúde, é INCORRETO afirmar: a) a prática da Secretaria de Finanças exercer a gestão do Fundo é contrária ao espírito da legislação em vigor; b) o Fundo deve ter conta única para facilitar o controle externo; c) o Fundo Municipal de Saúde deve conter os recursos repassados do FNS e FES, bem como os recursos próprios. Valor: R$ 5.000,00 12. A fiscalização da aplicação da EC 29/00 é obrigação: a) exclusiva dos Conselhos de Saúde; b) das comissões intergestoras; c) dos Conselhos de Saúde, Poder Legislativo, Tribunal de Contas e Ministério Público. Valor: R$ 5.000,00 13. Os recursos federais para o financiamento da Saúde são oriundos: a) Tesouro Nacional, convênios internacionais, Seguro de Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores – DPVAT; b) transferências do Ministério da Previdência; c) Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Prestação de Serviços. Valor: R$ 5.000,00

Oficina 1.4

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14. No descumprimento das disposições da EC 29/00 deverão ser informados os seguintes órgãos para aplicação de medidas cabíveis: a) Conselho Nacional de Saúde, Sistema Nacional de Auditoria, Ministério Público e Tribunal de Contas; b) Conselho Nacional de Saúde, Banco Internacional de Desenvolvimento – BID e Tribunal de Contas; c) Promotoria Municipal. Valor: R$ 5.000,00 15. Qual das alternativas abaixo NÃO é fonte do Tesouro Municipal para o financiamento da saúde: a) Imposto Sobre Serviços – ISS; b) Imposto Territorial Rural – ITR – transferido da União; c) Contribuição Social sobre o Lucro das Pessoas Jurídicas – CSLL. Valor: R$ 5.000,00 16. Não serão consideradas despesas com ações e serviços públicos de saúde, exceto: a) pagamento de pensões e aposentadorias; b) aquisição e reforma de imóveis da rede básica; c) saneamento básico, limpeza urbana. Valor: R$ 5.000,00 17. Criado por lei, gerenciado pelo secretário, deve dispor de orçamento que distingue os recursos destinados ao Fundo e homologado pela CIB: a) Fundo Nacional de Saúde; b) Fundo Estadual de Saúde; c) Fundo Municipal de Saúde. Valor: R$ 5.000,00 18. O que compõe o Piso de Atenção Básica – PAB – em sua parte variável: a) teto MAC e FAEC; b) PSF, PACS, Saúde Bucal; c) FIDEPS. Valor: R$ 5.000,00 19. O Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação – FAEC é de Gestão: a) municipal; b) estadual; c) federal. Valor: R$ 50.000,00 20. Qual das alternativas abaixo NÃO é fonte do Tesouro Estadual para o financiamento da saúde: a) Imposto de Renda Retido na Fonte – IRRF; b) ICMS, com dedução de 25% equivalente à transferência aos municípios; c) Imposto Predial Territorial Urbano – IPTU. Valor: R$ 5.000,00

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Oficina 1.4

21. Os indicadores gerados pelo Sistema de Informações de Orçamento Público em Saúde – SIOPS são, exceto: a) percentual de recursos próprios aplicados em saúde; b) percentual das transferências do SUS em relação à despesa total com Saúde do estado ou município; c) percentual de mortalidade infantil. Valor: R$ 5.000,00 22. A Lei de Responsabilidade Fiscal fixa limites, exceto para: a) despesas com pessoal, não podendo os municípios exceder 80% de suas receitas líquidas para essa finalidade; b) dívida pública; c) endividamentos. Valor: R$ 5.000,00 23. Como é obtido o valor da parte fixa do Piso da Atenção Básica (PAB) dos municípios: a) multiplicando-se o valor de R$ 12,00 per capita/ano pela população de cada município, segundo o último Censo da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE; b) multiplicando-se o valor mínimo de R$ 13,00 per capita/ano pela população estimada de cada município, referente ao ano de 2003, segundo a Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE; c) multiplicando-se o valor R$ 50,00 per capita/ano pela população de cada município, segundo o último Censo da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE. Valor: R$ 50.000,00 24. Considerando que os recursos federais para o financiamento das ações e serviços de saúde provêm do Orçamento da Seguridade e do Orçamento Fiscal da União, qual dos impostos abaixo não são parte das fontes federais: a) Fundo de Amparo ao Trabalhador – FAT; b) Contribuição Provisória sobre a Movimentação ou Transmissão de Valores e de Créditos e Direitos de Natureza Financeira – CPMF; c) Contribuição para Financiamento da Seguridade Social – COFINS. Valor: R$ 50.000,00 25. Para que um município possa receber os recursos do Fundo Nacional de Saúde, não pode prescindir de: a) fundo de Saúde; b) conferência de Saúde; c) ter gastado 15% do produto da arrecadação dos impostos a que se refere a EC 29/00. Valor: R$ 50.000,00 26. Qual a forma de repasse de recursos do Ministério da Saúde que se extinguiu a partir da habilitação de todos os Estados da Federação em Plenos do Sistema Estadual, segundo a NOAS SUS 01/02: a) transferência para os Hospitais Universitários; b) pagamento direto da produção dos serviços para prestadores estaduais e municipais plenos; c) transferências via convênios. Valor: R$ 50.000,00

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27. No orçamento do Ministério da Saúde existem diversas ações programáticas. Qual das áreas abaixo concentra os maiores gastos: a) Atenção Básica; b) Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos; c) Atenção Hospitalar e Ambulatorial. Valor: R$ 50.000,00 28. “Serão consideradas como despesas nas ações e serviços de saúde aquelas relacionadas a programas finalísticos” essa afirmação está baseada em que normatização: , a) Lei complementar 101/2000; b) Constituição Federal; c) Portaria GM/MS nº 2.047/2002 e Resolução/CNS/322/02. Valor: R$ 50.000,00 29. A legislação que estabeleceu que para os estados, DF e municípios receberem recursos do SUS devem ter “Fundo de Saúde” foi: a) Lei 4.320/64 juntamente com a Lei 8.080/90; b) EC 29/2000 juntamente com a Lei 4.320/64; c) Lei 8.142/90. Valor: R$ 50.000,00 30. Classificação das modalidades de repasse dos recursos da União: a) fundo a fundo, pagamento direto, convênio e transferências específicas; b) co-financiamento, com cotas fixas por Unidades Federadas; c) transferências para Hospitais Universitários para pagamento dos gastos com pessoal. Valor: R$ 50.000,00 31. São consideradas transferências internas específicas do orçamento do Ministério da Saúde para financiamento da atenção à saúde no SUS: a) Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação; b) Agência Nacional de Águas – ANA; c) Fundação Nacional de Saúde – FUNASA e Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Valor: R$ 50.000,00 32. O que regulamenta a Lei de Responsabilidade Fiscal – Lei Complementar 101/2000: a) o artigo 163 da Constituição Federal de 1988; b) o artigo 35 da Lei 8.080/1990; c) o artigo 1º da Lei 8.142/1990. Valor: R$ 5.000,00 33. Qual das alternativas abaixo representa a fórmula correta de cálculo para o cumprimento da EC 29:/00: a) Despesa Total com Saúde – Transferências Intergovernamentais do SUS X 100 Receita de Impostos + Transferências Constitucionais e Legais; b) Receita de Impostos – Transferências Intergovernamentais do SUS X 100 Transferências Constitucionais e Legais; c) Despesa Total com Saúde – Receita de Impostos X 100 Transferências Constitucionais e Legais. Valor: R$ 100.000,00

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Oficina 1.4

34. Qual das legislações abaixo faz a exigência de que o gestor do SUS, em cada esfera de governo, deva apresentar trimestralmente ao conselho de saúde e em audiência pública nas câmaras de vereadores e nas assembléias legislativas respectivas, relatório detalhado contendo dados sobre o montante e as fontes de recursos aplicados, auditorias e a oferta e produção de serviços na rede assistencial própria, contratada ou conveniada, e que veio a se transformar em importante mecanismo de controle do SUS: a) Lei 8.689, de 27 de julho de 1993, que cria o Sistema Nacional de Auditoria; b) Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS; c) Decreto Federal nº 1.232, de 30 de agosto de 1994, que dispõe sobre as condições e a forma de repasse regular e automático de recursos do FNS para os fundos de saúde estaduais, municipais e do Distrito Federal. Valor: R$ 100.000,00 35. O Artigo 35 da Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90) refere-se aos critérios para estabelecimento de valores a serem transferidos a estados, Distrito Federal e municípios. Quais são as regras vigentes para as transferências, considerando que a regulamentação desse artigo ainda não foi realizada: a) quociente populacional; b) perfil epidemiológico da população a ser coberta; c) níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais. Valor: R$ 100.000,00 36. A Emenda Constitucional nº 29/2000 promoveu as seguintes alterações na Constituição Federal de 1988, relativas à área da saúde: a) excluiu a vinculação obrigatória de percentual da arrecadação dos impostos para a saúde; b) alterou os artigos 34 e 35 da Constituição Federal de 1988, criando a possibilidade de a União intervir nos Estados, DF e Municípios para assegurar a aplicação do mínimo exigido nas ações e serviços de saúde; c) alterou o artigo 160 da Constituição Federal de 1988 obrigando a União e os Estados na entrega de recursos da repartição da receita tributária à aplicação mínima de recursos do SUS. Valor: R$ 100.000,00

Oficina 1.4

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FINANCIAMENTO

DO

SUS

O direito à saúde exige destinação de recursos adequada às necessidades do Sistema de Saúde. São necessários recursos para realizar investimentos, manutenção da rede de atenção, aporte de medicamentos e insumos estratégicos, ações de vigilância, promoção e prevenção, educação em saúde etc. Os custos são crescentes devido à incorporação tecnológica e a necessidade de compatibilizar acesso, resolubilidade, humanização e qualidade, conforme premissas do SUS. Além disso, a população anteriormente coberta por planos privados de saúde, na atual política econômica, com muita freqüência, passa a depender e utilizar o sistema público, de caráter universal. Os princípios básicos de universalidade, eqüidade e integralidade só podem ser viabilizados com um forte modelo de financiamento, traduzido em leis que garantam o compromisso dos gestores com a manutenção de fontes estáveis. Deve também ser flexível para oferecer agilidade no uso dos recursos, porém com efetivos controles que garantam a correta aplicação. Os recursos financeiros devem possibilitar a adequação às necessidades locais dos sistemas descentralizados, repassados regular e automaticamente a todos os níveis do sistema. É importante também a viabilização de sistemas de informação orientados para a sua transparência, possibilitando o controle social sobre todas as etapas do processo de planejamento, execução, acompanhamento e avaliação.

A EMENDA CONSTITUCIONAL 29/2000
Os recursos para o financiamento das ações de saúde em todos os graus de complexidade são compostos por recursos federais, estaduais, municipais e outros. Os recursos federais são oriundos do Tesouro Nacional – Orçamento da Seguridade e orçamento fiscal da União (CPMF, COFINS, CSLL) -, de convênios de organismos internacionais (BIRD, BID, KFW) e os de arrecadação direta – seguro obrigatório de veículos (DPVAT), Parcelamento de débitos, Devolução de saldos de convênios, Ressarcimento ao SUS, Apuração de saldos resultantes de TCE e Glosas (serviços produzidos, fundo a fundo e convênios). Para os Estados e Municípios, os recursos destinados à saúde provêm de Transferências do Ministério da Saúde; recursos próprios do Tesouro Municipal/Estadual e outras fontes como doações, alienações patrimoniais e rendimentos de capital. A Emenda Constitucional 29/00 estabelece a participação da União, estados, municípios e Distrito Federal no financiamento das ações e serviços públicos de saúde, que se dá com a vinculação obrigatória de percentual da arrecadação dos impostos e a aplicação mínima de recursos do setor, com base em percentuais da receita. Altera os artigos 34 e 35 da Constituição Federal e cria a possibilidade de a União intervir nos estados e no Distrito Federal e desses nos municípios, para assegurar a aplicação do mínimo exigido das receitas provenientes de impostos estaduais e municipais nas ações e serviços públicos de saúde; altera o art. 160 da Constituição Federal, facultando à União e aos estados condicionarem a entrega de recursos provenientes da repartição das receitas tributárias à aplicação mínima de recursos no SUS; e acrescenta o art. 77 às Disposições Transitórias da Constituição Federal, fixando valores mínimos de aplicação de recursos nas ações e serviços públicos de Saúde. Para a União, os valores vinculados se referem ao montante empenhado no ano anterior, corrigido pela variação nominal do PIB; para o estado, 12% do produto da arrecadação dos impostos a que se refere, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos municípios; e para os municípios, 15% do produto da arrecadação dos impostos a que se refere. No caso de descumprimento das disposições da EC 29/2000 relativas à aplicação de recursos mínimos em ações e serviços de saúde deverão ser informados o Conselho Nacional de Saúde, o Sistema Nacional de Auditoria (SNA), o Ministério Público e o Tribunal de Contas, para aplicação de

59

Oficina 1.4

medidas cabíveis. Os recursos deverão ser usados nas ações e serviços públicos de saúde previstos no Plano Municipal/Estadual de Saúde e aplicados por meio de Fundos de Saúde.

AÇÕES

E

SERVIÇOS

DE

SAÚDE

Oficina 1.4

A Resolução nº 322, de 08/05/2003, do Conselho Nacional de Saúde, e a PT/GM/MS nº 2.047 de 05/11/2002, determinam que serão consideradas como despesas nas ações e serviços de saúde àquelas relacionadas a programas finalísticos e de apoio que atendam simultaneamente aos princípios do art. 7º da Lei 8.080/90 e às seguintes diretrizes: sejam destinadas às ações e serviços de acesso universal, igualitário e gratuito; estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados nos Planos de Saúde de cada ente federativo; e sejam de responsabilidade específica do setor de saúde não se confundindo com despesas relacionadas a outras políticas públicas que atuam sobre determinantes sociais e econômicos, ainda que incidentes sobre as condições de saúde. Para efeito da aplicação da EC 29, consideram-se despesas com ações e serviços públicos de saúde: I– vigilância epidemiológica e controle de doenças; II – vigilância sanitária; III – vigilância nutricional, controle de deficiências nutricionais, orientação alimentar e segurança alimentar promovida no âmbito do SUS; IV – educação para a saúde; V – saúde do trabalhador; VI – assistência à saúde em todos os níveis de complexidade; VII – assistência farmacêutica; VIII – atenção à saúde dos povos indígenas; IX – capacitação de recursos humanos do SUS; X – pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde, promovidos por entidades do SUS; XI – produção, aquisição e distribuição de insumos setoriais específicos, tais como medicamentos, imunobiológicos, sangue e hemoderivados, e equipamentos; XII – saneamento básico e do meio ambiente, desde que associado diretamente ao controle de vetores, a ações próprias de pequenas comunidades ou em nível domiciliar, ou aos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), e outras ações de saneamento a critério do Conselho Nacional de Saúde; XIII – serviços de saúde penitenciários, desde que firmado Termo de Cooperação específico entre os órgãos de saúde e os órgãos responsáveis pela prestação dos referidos serviços; XIV – atenção especial aos portadores de deficiência; XV – ações administrativas realizadas pelos órgãos de saúde no âmbito do SUS e indispensáveis para a execução das ações indicadas nos itens anteriores. Não são consideradas como despesas com ações e serviços públicos de saúde as relativas a: pagamento de aposentadorias e pensões; assistência à saúde que não atenda ao princípio da universalidade (clientela fechada); merenda escolar; saneamento básico, mesmo o previsto no inciso XII do art. 7°, realizado com recursos provenientes de taxas ou tarifas e do Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza, ainda que excepcionalmente executado pelo Ministério da Saúde, pela Secretaria de Saúde ou por entes a ela vinculados; limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo); preservação e correção do meio ambiente, realizadas pelos órgãos de meio ambiente dos entes federativos e por entidades não-governamentais; e ações de assistência social não vinculadas diretamente à execução das ações e serviços referidos no art. 7°, bem como aquelas não promovidas pelos órgãos de Saúde do SUS.

60

FUNDOS

DE

SAÚDE

Os Fundos de Saúde, instituídos no âmbito de cada estado, Distrito Federal e municípios, são considerados fundos especiais conforme definição da Lei nº 4.320/64. Suas receitas são especificadas e vinculadas à realização de objetivos e serviços determinados, no caso, as ações e serviços públicos de saúde. A obrigatoriedade de aplicação dos recursos, por meio dos Fundos de Saúde, antecede à Emenda Constitucional. A Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90) em seu artigo 33 define que os recursos financeiros do SUS serão depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuação, e movimentados sob a fiscalização dos respectivos Conselhos de Saúde. A Lei 8.142/90 define que os municípios, os estados e o Distrito Federal devem contar com o Fundo de Saúde para receberem tais recursos. A transferência de recursos destinados à cobertura de serviços e ações de saúde também foi condicionada à existência de Fundo de Saúde no Decreto nº. 1.232/94. Os Fundos de Saúde constituem-se em instrumentos de gestão dos recursos destinados ao financiamento das ações e serviços públicos de saúde, no âmbito da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios; de planejamento, que possibilita aos gestores ter em mãos um importante instrumento para visualizar os recursos de que dispõem para as ações e serviços de saúde; e de controle, que facilita o acompanhamento permanente sobre as fontes de receitas, seus valores e datas de ingresso, as despesas realizadas, os recebimentos das aplicações financeiras. O Fundo Nacional de Saúde – FNS constitui o conjunto dos recursos financeiros originários do orçamento da seguridade social destinados à saúde; os recursos financeiros de outros orçamentos da União para uso na saúde; e de outras fontes de financiamento com a mesma finalidade (www.fns.saude.gov.br). Os Fundos Estaduais de Saúde (FES) devem ser criados por lei e geridos pelo secretário estadual de Saúde. Constitui o conjunto dos recursos repassados pelo MS de acordo com o que foi acertado na PPI e homologado pela Comissão Intergestora Bipartite, para ficar sob responsabilidade estadual; recursos aplicados pelo próprio estado no setor saúde; recursos que provisoriamente o estado receberá do MS, para pagamento dos prestadores de serviços do SUS nos municípios que ainda não estiverem habilitados; recursos provindos de outras fontes, sempre que destinados à aplicação na saúde; e ainda recursos suficientes para atender a EC nº 29/2000. Os Fundos Municipais de Saúde (FMS) também devem ser criados por lei e gerido pelo secretário municipal de Saúde. Deve contemplar os recursos repassados pelo FNS e FES, bem como os recursos próprios, devidamente distinguidos no orçamento municipal, e suficientes para atender a EC nº 29/2000. O FMS pode ter tantas e quantas contas sejam necessárias ao cumprimento de seus objetivos, ou seja, contas para PAB fixo e variável, cada programa especial, contrapartidas, convênios, doações, etc. As exigências das quais nenhuma lei do fundo deve se afastar são as de explicar claramente seus objetivos, garantir que a administração do fundo seja realizada com a fiscalização do Conselho de Saúde e sob responsabilidade legal do secretário da Saúde, que sejam atendidas todas as determinações legais, tais como: dispor de orçamento, fazer relatórios e balanços mensais, juntar todos estes dados à contabilidade geral da prefeitura/estado bem como garantir a autonomia administrativa e financeira.

MODALIDADES

DE

REPASSES

61

Oficina 1.4

O Financiamento do SUS, desde a implantação, tem sido marcado por indefinições e variações das fontes dos recursos (retirada dos recursos da Previdência Social em 05/93, criação e uso de parte dos recursos da CPMF, luta pela PEC 169 até a aprovação da EC 29 em 2000), pela criação e modificação de várias modalidades de repasses (por produção, convênios, incentivos), por desarticulações entre investimento e custeio, dentre outros problemas. As modalidades atuais de repasse dos recursos do MS para o financiamento da atenção à saúde no SUS podem ser classificadas em:

Oficina 1.4

Repasse fundo a fundo: 1.1 PAB (Piso de Atenção Básica) Fixo baseado em um valor per capita. 1.2 PAB Variável: PSF, PACS, Incentivo para implantação de equipes PSF, Farmácia Básica, Ações Básicas de Vigilância Sanitária, PSF Saúde Bucal. 1.3 Os tetos financeiros MAC (Média e Alta Complexidade), cotas de repasse integral aos Estados e Municípios em Gestão Plena do Sistema. 1.4 Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação (FAEC). 1.5 Outros – Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD), Programa de Interiorização do trabalho em Saúde (PITS), Auxílio as Campanhas de Vacinação etc. 2. Pagamento direto: 2.1 Pagamento da produção de serviços: para prestadores, estados e municípios não habilitados na Gestão Plena do Sistema. 2.2 Transferências para Hospitais Universitários (não inclui gastos com pessoal). 2.3 Transferência de recursos para serviços próprios ou vinculados ao MS – inclui folha de pessoal (Hospitais do RJ (cinco), INCA, INTO, Rede SARAH e GHC); 2.4 Outros: (FIDEPS,TFD exterior, Bolsa alimentação, Auxílio aluno PROFAE). 3 Transferência de recursos via convênios. Estabelecimento de convênios para reforma de unidades de saúde, compra de equipamentos, capacitação, pesquisas, desenvolvimento de ações programáticas etc. 4 Transferências internas específicas do orçamento do MS. Para FUNASA, ANVISA, ANS, FIOCRUZ, Pessoal e encargos, Serviço da dívida, Apoio administrativo etc. Dentro do montante de recursos destinados ao custeio da atenção à Saúde, pode-se identificar uma parte destinada ao pagamento de procedimentos produzidos e outra parte destinada a incentivos, tomados como estímulos a determinadas ações, programas ou dirigidos a determinados prestadores. A categorização dos recursos desembolsados pelo Ministério da Saúde pode subsidiar as discussões sobre o processo de descentralização e as formas que pode assumir. Pode-se entender que o ideal são os repasses fundo a fundo que indicam maior autonomia dos gestores descentralizados. Porém, nem todas as modalidades de repasse fundo a fundo significam liberdade de alocação daqueles recursos. Por exemplo, o FAEC (Fundo de Ações Estratégicas e Compensação) custeia alguns procedimentos específicos de média e alta complexidade, cuja programação (quantidade a ser realizada, escolha de alternativas, distribuição entre prestadores etc.) não está sob definição dos gestores estaduais ou municipais plenos, pois o FAEC é de gestão federal, ao contrário do que pode acontecer com aqueles procedimentos que são custeados pelos seus tetos MAC. Por esse motivo o Pacto de Gestão traz novas diretrizes para o financiamento dos procedimentos relativos a média e alta complexidade em saúde que compõe o limite financeiro da média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar do Estado, Município e Distrito Federal. Os recursos destinados ao custeio dos procedimentos pagos atualmente através do FAEC serão incorporados ao limite financeiro de cada Estado, Município e Distrito Federal excetuando os procedimentos regulados pela CNRAC, os transplantes, ações estratégicas emergenciais de caráter temporário e a inclusão de novos procedimentos até a formação de suas séries históricas para a devida agregação ao MAC. Os princípios gerais do financiamento para o SUS no novo pacto de gestão são: a responsabilidade das três esferas de gestão, a redução das iniqüidades macrorregionais, estaduais e regionais, repasse fundo a fundo e financiamento federal de custeio. Os recursos federais para o custeio do SUS serão organizados e transferidos em blocos de financiamento: atenção básica, atenção de média e alta complexidade, vigilância em saúde, assistência farmacêutica e gestão do SUS.

1.

62

SISTEMA

DE INFORMAÇÕES DE

ORÇAMENTOS PÚBLICOS

DE

SAÚDE (SIOPS)

O Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS) tem como principal objetivo a coleta e a sistematização de informações sobre as receitas totais e despesas com ações e serviços públicos de saúde das três esferas de governo. Sua implantação teve origem no Conselho Nacional de Saúde em 1993, tendo sido considerado relevante pela Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão (PFDC) quando da instalação de Inquéritos Civis Públicos nº 001/94 e 002/94 sobre o Funcionamento e Financiamento do SUS. Em 30 de abril de 1999, foi assinada a Portaria Interministerial nº 529 do Ministério da Saúde e Procuradoria Geral da República, designando uma equipe para desenvolver o projeto de implantação do SIOPS, cujo resultado foi um sistema informatizado para a coleta de dados. Este sistema possibilita a transmissão dos dados pela Internet, disponibilizados a partir do ano-base 1998, tanto no formato de planilhas, quanto na forma de indicadores, permitindo comparações e agregações de dados das mais diversas formas, por municípios, por UF, por porte populacional ou qualquer outro a ser escolhido pelo usuário. Formalizado pela Portaria Interministerial n° 1.163, de 11/10/2000, revogada pela Portaria Interministerial n° 446, de 16/03/2004, o SIOPS requer, para sua alimentação, uma articulação entre os gestores da saúde com as áreas de planejamento e finanças de estados e municípios e é uma importante ferramenta para o controle social na verificação da aplicação dos recursos da saúde. A consolidação das informações sobre gastos em saúde no país é uma iniciativa que vem proporcionar a toda a população, em especial àquela parcela que de alguma forma têm vínculo com o SUS, o conhecimento sobre quanto cada unidade político-administrativa do país tem aplicado na área, fortalecendo a transparência sobre a aplicação dos recursos públicos no setor. O sistema gera indicadores, dos quais se destacam: • Percentual de recursos próprios aplicados em saúde. • Despesa total com saúde per capita. • Despesa própria com saúde per capita. • Percentual das transferências do SUS em relação a despesa total com saúde do estado ou município. Para consulta do SIOPS, por ano-base, utilizar o sítio: http://siops.datasus.gov.br.

A LEI

DE

RESPONSABILIDADE FISCAL

63

Oficina 1.4

A Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), Lei Complementar 101/2000, que regulamenta o art.163 da Constituição Federal de 1988, é um código de conduta para os administradores públicos que passarão a obedecer as normas e limites para administrar as finanças, prestando contas sobre quanto e como gastam os recursos da sociedade. A LRF define como as contas públicas deverão ser consolidadas e divulgadas à população. Cria o relatório de Gestão Fiscal, que deverá apresentar, em linguagem simples e objetiva, as contas da União, do Distrito Federal e de cada Estado e Município. A intenção é aumentar a transparência na gestão do gasto público, de modo a permitir que os mecanismos de mercado e o processo político sirvam como instrumentos de controle e punição. A Lei fixa limites para despesas com pessoal (que não poderá exceder os percentuais da receita corrente líquida: União: 50%, Estados: 60% e Municípios: 60%.) para a dívida pública e ainda determina que sejam criadas metas para controlar receitas e despesas. Além disso, segundo a LRF, nenhum governante pode criar uma nova despesa continuada (por mais de dois anos), sem indicar sua fonte de receita ou sem reduzir outras despesas já existentes. Os principais pilares são: Transparência; Arrecadação – sistema de planejamento e execução orçamentária; Despesa – controle dos três grandes agregados de despesas: Pessoal, Seguridade (Saúde, Assistência Social e Previdência) e Juros; e Controle – restrições ao endividamento e sanções de caráter pessoal e institucional.

OS CONTROLES INTERNOS

E

EXTERNOS

Oficina 1.4

A condição de gestor do SUS implica o exercício das funções de regulação, controle, fiscalização, avaliação e auditoria sobre as ações e serviços de saúde que estão em seu âmbito de gestão, pois são atividades intrínsecas ao processo. A omissão no cumprimento dessas funções pode levar à responsabilização do gestor pelos fatos decorrentes, pois ele responde por sua atuação diante da sociedade e perante os órgãos de controle do próprio Poder Público na condição de agente público. Na condição de agente público, o gestor do SUS deve seguir os princípios da administração pública em geral – legalidade, moralidade e impessoalidade no exercício das funções – garantindo a eficácia (alcance dos resultados) e a eficiência (economicidade) da gestão por meio da alocação adequada dos recursos públicos (CF, art. 74, II).“Prestará contas qualquer pessoa física ou entidade pública que utilize, arrecade, guarde, gerencie ou administre dinheiro, bens e valores públicos ou pelos quais a União responda, ou que, em nome dessa, assuma obrigações de natureza pecuniária” (CF, art. 70, parágrafo único). A sociedade e os órgãos públicos de controle constituem perspectivas externas de avaliação e controle da gestão do SUS em cada esfera de governo. Assim, ao mesmo tempo em que é sujeito, o gestor do SUS é também objeto de controle, fiscalização, avaliação e auditoria. As diferentes perspectivas externas de avaliação e controle da gestão pública, instituídas pela Constituição Federal, podem ser apresentadas, sucintamente, dessa forma: • O controle interno dos Poderes Executivo, Legislativo e Judiciário, exercido pelos órgãos com essa competência específica, como a Controladoria Geral da União, no caso do Poder Executivo Federal. No SUS, o controle interno também é exercido pelas áreas de vigilâncias, da regulação da saúde suplementar, do controle e avaliação da atenção e do Sistema Nacional de Auditoria (SNA). O Sistema Nacional de Auditoria foi previsto na Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, criado pela Lei n° 8.689, de 27 de julho de 1993, e regulamentado pelo Decreto n° 1.651, de 28 de setembro de 1995, sendo formado pelos três níveis de gestão que compõem o Sistema Único de Saúde – SUS – federal, estadual e municipal. • O controle externo que, no caso do Poder Executivo, é constituído pelo Poder Legislativo e pelo Poder Judiciário, sendo os Tribunais de Contas órgãos auxiliares do Legislativo. O Ministério Público exerce também uma forte atuação sobre o SUS, considerando a base constitucional desse e o seu papel na defesa do direito do cidadão. São importantes as discussões quanto aos direitos coletivos e os direitos individuais, muitas vezes em jogo quando da obtenção de ordens judiciais de cunho estritamente individual que utiliza orçamento não planejado, em detrimento de necessidades coletivas planejadas. • O controle do cidadão que pode ser exercido por qualquer cidadão brasileiro, partido político, associação ou sindicato, pois são partes legítimas para denunciar diretamente irregularidades ou ilegalidades perante os órgãos de controle interno ou externo. Os códigos de direitos dos usuários de serviços de saúde e de consumidores indicam uma maior conscientização e participação do cidadão brasileiro. A ouvidoria, como escuta qualificada, também possibilitou a organização de serviços de atendimento a demandas e denúncias do cidadão. • O controle social, exercido pelos conselhos representativos da sociedade civil, constituídos nas três esferas de governo, por meio dos quais a sociedade organizada fiscaliza a atuação do gestor público. As instâncias de controle social, formadas por Conselhos específicos das áreas sociais (Educação, Saúde, Assistência Social) devem ser constituídas em todas as esferas de governo, sendo vinculadas ao órgão responsável pela área. Na área da saúde, são os Conselhos de Saúde Nacional, Estaduais e Municipais. Ao instituir diferentes perspectivas de avaliação da gestão pública, a Constituição Federal buscou garantir não somente a legalidade no uso dos recursos financeiros, mas a adequação na alocação e aplicação dos mesmos, no sentido de garantir a oferta de ações e serviços que atendam as necessidades de saúde da população, produzindo impacto sobre suas condições (alcance dos resultados previstos). A democratização como princípio no processo de implantação do SUS faz do controle social uma premissa de gestão e uma ferramenta de interface com os controles internos.

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DRAMATIZAÇÃO: O CONSELHO

DE

SAÚDE

EM AÇÃO

Utilizado na Oficina 8 do Curso de Capacitação de Conselheiros do Ministério da Saúde: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde. Departamento de Gerenciamento de Investimentos. Guia do monitor: curso de capacitação de conselheiros estaduais e municipais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde, Departamento de Gerenciamento de Investimentos. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002. Oficina 8. Será dramatizada uma reunião do Conselho de Saúde do Município de Novo Milênio em que a pauta é a aprovação do Relatório de Gestão. Para essa dramatização, o grupo receberá uma senha do personagem que irá representar. A senha deve ser distribuída de forma a incluir todos os integrantes do grupo em todos os papéis previstos: um membro do Ministério Público, um auditor, o diretor de planejamento da Secretaria, e Conselheiros (segmentos usuário, gestor, prestador privado, prestador público e trabalhadores). A distribuição dos papéis de Conselheiros deve se aproximar da composição real de um Conselho, garantindo os 50% de usuários. Serão distribuídas as seguintes senhas: 1 senha de promotor público, 1 senha de auditores do SUS, 1 senha de representantes do Gestor, 1 senha de representante de prestadores públicos, 1 senha de representantes de prestadores privados, 1 senha de representantes de trabalhadores e 4 senhas de representantes de usuários. É importante destacar que os participantes da dramatização procurem agir e falar de acordo com os interesses do segmento que nesse momento estão representando. Os observadores deverão anotar os pontos mais importantes que aparecerem no processo de dramatização e apresentar em plenária. O tutor da oficina deve assumir a condição de coordenador da reunião e inicia a leitura.

O CONSELHO DE SAÚDE EM AÇÃO
Um integrante da mesa diretora abre a reunião e informa que o assunto da oficina é a aprovação do Relatório de Gestão. Ele explica que, devido à complexidade do relatório, esse foi encaminhado à Comissão de Avaliação e Controle do Conselho Municipal de Saúde, que deu um parecer sobre ele.

PARECER DA COMISSÃO DE AVALIAÇÃO E CONTROLE: CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE NOVO MILÊNIO
Assunto: Relatório de Gestão da Secretaria Municipal de Saúde, ano 2001. Histórico: Em 15 de janeiro próximo passado, a mesa diretora do Conselho Municipal de Saúde recebeu o Relatório de Gestão referente ao ano 2001. A comissão o recebeu no dia 17 de janeiro com a solicitação de dar um parecer para subsidiar o plenário do Conselho Municipal de Saúde. Parecer: O relatório se restringe tão somente a ações de assistência médica, não incluindo ações preventivas e ações de promoção de saúde, deixando de abordar ações de outras secretarias que dizem respeito à saúde no sentido de prevenir doenças ou de contribuir para a promoção da saúde. Assim, o relatório não avalia por que ainda não foram implementadas as equipes do PSF. Constata-se, também, que as ações realizadas pela Secretaria não foram avaliadas à luz da Agenda Municipal e que o relatório não inclui uma avaliação do quadro de metas. Dessa forma, o relatório não explica porque o projeto de ampliação das redes de esgoto e de abastecimento de água não foi executado, embora conste no Plano de Saúde como a ação principal para diminuir a mortalidade infantil. Quando se observa a distribuição de consultas por tipo, verifica-se uma distorção importante: apenas 40% de todas as consultas são básicas, contra 36% de consultas de urgência e 24% de consultas especializadas. Se a rede básica funcionasse bem, essa distribuição provavelmente seria de 75% de consultas básicas, 12,5% de consultas de urgência e 12,5% de consultas especializadas. O relatório não explica por que isso ocorre e se houve mudanças em relação a anos anteriores. Suspeita-se que essa distribuição expressa mais os interesses dos médicos do que as necessidades da população. A parte do relatório que fala sobre o financiamento somente apresenta os recursos gastos com a produção de serviços ambulatoriais e hospitalares e não informa o gasto com

65

Oficina 1.4

outras ações. Isto faz com que não haja uma resposta à denúncia feita no ano anterior, pelo Conselho, de que o secretário gastou o dinheiro do Programa Aids com um jornal que só fazia propaganda da pessoa do secretário. Voto: A comissão julga que o relatório não deve ser aprovado, considerando as falhas apontadas. O coordenador da reunião informa que duas pessoas da Comissão do Conselho responsável pelo parecer não concordaram com o seu conteúdo e justificaram por escrito, ao votarem contra. Trata-se do chefe do Departamento de Planejamento da Secretaria do segmento de gestores e de um usuário, dono da maior farmácia do município. Ele solicita, então, que eles leiam suas justificativas.

JUSTIFICATIVA DE VOTO DO DEPARTAMENTO DE PLANEJAMENTO DA SECRETARIA
O Relatório de Gestão tem falhas e de fato não aborda as ações preventivas e de promoção e não avalia o cumprimento do quadro de metas. Entretanto, cada ano o Ministério da Saúde inventa outras peças burocráticas: quadro de metas, agenda etc. Ele tem só um funcionário na sua repartição e por isso não teve condições de fazer um relatório de gestão diferente dos relatórios dos anos anteriores. Além disso, as ações assistenciais são as mais importantes e gastam a maior parte dos recursos. Quanto à distorção que a comissão apontou em relação à distribuição de consultas, ele não concorda. A população tem direito à melhor assistência possível. Restringir o acesso a consultas especializadas significa aceitar a política neoliberal do Banco Mundial, que propaga que o governo somente tem que garantir o acesso à atenção básica. A denúncia de desvio dos recursos do Programa Aids também não é procedente. A Secretaria quer prestar uma atenção integral e, por isso, não quer vincular recursos a programas específicos. Além disso, o Ministério age contra a legislação quando passa recursos para programas específicos em vez de passar os recursos de fundo para fundo.

JUSTIFICATIVA DO REPRESENTANTE DOS USUÁRIOS
O secretário de Saúde tem feito um bom trabalho, pois antes muita gente não tinha acesso a consultas especializadas. Por isso, não vamos condená-lo por causa de um relatório de gestão. Quanto ao jornal que a Secretaria publicou com dinheiro do Programa Aids, é muito importante que a Secretaria divulgue tudo o que faz e que a população saiba bem quais serviços são oferecidos. A mesa diretora explica que, pelo fato de o parecer apresentar indícios de irregularidades no relatório de gestão, inclusive suspeita de desvio de recursos públicos, convidou um representante do Ministério Público para participar da reunião do Conselho de Saúde, com o objetivo de esclarecer o papel do MP no controle social no SUS e opinar sobre que providências poderão ser adotadas pelo Conselho e pelo MP.

A FALA DO PROMOTOR DO MINISTÉRIO PÚBLICO
O representante do MP se apresenta e explica que a função do MP é a defesa dos direitos do cidadão em relação ao SUS. Em seguida, ele comenta o parecer da comissão, dizendo que o MP poderá tomar a iniciativa de abrir uma investigação sobre a denúncia de desvio de recursos e mesmo sobre o fato de que, aparentemente, a Secretaria privilegia ações curativas em detrimento de ações preventivas e de promoção da saúde. Entretanto, o Conselho poderá encaminhar também essas denúncias e solicitar uma investigação. Isto é normalmente mais apropriado, pois o MP não tem condições de acompanhar tudo.

A FALA DO AUDITOR

Oficina 1.4

A mesa diretora convidou também um representante do Sistema de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria da Secretaria de Saúde. Este explica como é organizado o Sistema de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria no SUS e quais as competências. Em seguida, ele comenta o parecer, explicando que uma avaliação da estrutura dos serviços e dos resultados obtidos compete ao Sistema de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria, mas que isto exigia um estudo mais aprofundado. Quanto à denúncia de desvio de recursos, ele observa que a Secretaria não poderá desviar recursos vinculados a um programa para outros fins e que, quando for realizada uma auditoria a pedido do Conselho, isto será apontado. Cabe ao monitor, nesse momento, explicar o repasse de recursos de acordo com os princípios do SUS e os riscos de desvios desses princípios em qualquer nível do sistema.

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Após a leitura do parecer, das justificativas dos votos contrários e das falas do representante do MP e do auditor do Sistema de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria, a coordenação dos trabalhos abre o debate sobre o parecer, convidando os Conselheiros a se pronunciarem. Se o debate não revelar posições claras, a coordenação poderá convidar uma pessoa a falar em favor da aprovação do relatório e outra contra a aprovação. É possível chegar a um acordo, aprovando o relatório com ressalvas ou adiar a votação, aguardando um novo relatório da Secretaria.

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Oficina 1.4

CONTROLE SOCIAL
A Constituição Federal de 1988, apoiada nos movimentos sociais sanitários existentes, traz como uma das diretrizes do SUS, em seu artigo 198, a participação da comunidade na formulação, execução e fiscalização das políticas públicas de saúde. A Lei nº 8.080/90 reafirma a participação da comunidade no SUS, e a Lei nº 8.142/90 estabelece, em seu artigo 1º, que cada esfera do governo deve contar com a Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde como instâncias colegiadas de participação social. Os Conselhos de Saúde são fundamentais para o controle social, sendo que os Conselhos Municipais de Saúde são órgãos das Secretarias Municipais de Saúde, os Conselhos Estaduais de Saúde, órgãos da Secretarias Estaduais de Saúde, e o Conselho Nacional de Saúde, órgão do Ministério da Saúde. A legislação estabelece a composição paritária dos usuários, em relação aos outros segmentos representados. Dessa forma, um Conselho de Saúde deverá ser composto por representantes do Governo, de profissionais de saúde, de prestadores de serviços de saúde e usuários, sendo o seu presidente eleito entre os membros do Conselho, em reunião plenária. Nenhum conselheiro poderá ser remunerado pelas suas atividades, sendo as mesmas consideradas de relevância pública. O Conselho de Saúde deverá ter como órgãos o Plenário e o Colegiado Pleno e uma Secretaria Executiva com assessoria técnica. Os atos dos Conselhos serão homologados pelo chefe do poder executivo local, podendo essa atribuição ser delegada aos respectivos secretários Estadual e Municipal, conforme o caso. O Plenário reunir-se-á obrigatoriamente uma vez ao mês e extraordinariamente sempre que necessário, e funcionará baseado em Regimento Interno a ser elaborado e aprovado pelo próprio Plenário. A Secretaria Executiva deverá ser a unidade de apoio ao funcionamento do Conselho de Saúde, secretariando suas reuniões e servindo de instrumento divulgador de suas deliberações, mantendo intercâmbio constante com as unidades do Sistema Único de Saúde e articulando os entendimentos necessários ao aprimoramento do mesmo. O ato de criação do Conselho de Saúde, bem como sua composição, organização, estrutura e competência deverão ser estabelecidos por lei estadual ou municipal, e referendados pelo Poder Executivo correspondente, que nomeará os conselheiros indicados pelos órgãos e entidades. O mandato dos conselheiros será definido no Regimento Interno, não devendo coincidir com o mandato do governo Estadual ou Municipal, sugerindo-se que tenha a duração de dois anos, podendo ser reconduzido a critério das respectivas representações. O Regimento Interno de cada Conselho também definirá o quorum mínimo para o caráter deliberativo das reuniões do Plenário e para as questões de suplência e perda do mandato por faltas não justificadas. Suas reuniões devem ser abertas ao público, com pauta e datas previamente divulgadas. As Conferências de Saúde são foros com representação dos vários segmentos sociais que se reúnem a cada quatro anos para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde. Devem ser realizadas em todas as esferas de governo, convocadas pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esse ou pelo Conselho de Saúde. As resoluções das Conferências de Saúde devem servir de orientação para as decisões dos gestores e dos Conselhos de Saúde. É importante relembrar que tal conquista democrática está à altura de um grande objetivo, que é o de assegurar a construção de um modelo de atenção baseado nos direitos de cidadania de toda a população, em defesa da vida e da saúde, com acesso universal e eqüitativo da coletividade, dos grupos populacionais expostos a riscos específicos e de cada indivíduo, efetivado por um modelo de gestão descentralizado e participativo, que otimiza os resultados com qualidade, a custos viáveis para os orçamentos públicos. A genuína gestão pública é democrática, deixando claro que todo gestor deve ouvir a população e submeter suas ações ao controle da sociedade. Embora a Lei nº

Oficina 1.4

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8.142/90, tenha regulamentado a participação da comunidade deve-se observar se tal ocorre de maneira outorgada e formalística ou de maneira genuína. Sem a clareza do que significam, os Conselhos de Saúde, às vezes, ficam expostos a pressões de tendências e grupos, da sociedade e de governos, fragilizando-se e não conseguindo efetivamente cumprir seu papel. No entanto, o controle social vem acumulando experiências e maturidade ímpar que tem possibilitado a interferência nos rumos das políticas de saúde no sentido de construir o SUS e seus objetivos maiores de efetivos direitos de saúde e cidadania.

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Oficina 1.4

BIBLIOGRAFIA
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • A Prática do controle social: Conselhos de Saúde e financiamento do SUS / Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde. – Reimpressão. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002. (www.saude. gov.br/editora). BRASIL, Ministério da Saúde.Secretaria da Gestão de Investimentos em Saúde. Faveret, ACSC etc al. Estimativas de Impacto da Vinculação Constitucional de Recursos para a Saúde (Emenda Constitucional nº 29/2000). Cadernos de Economia da Saúde. Brasília, 2001 BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Economia da Saúde. A implantação da EC 29:Apresentação dos Dados do SIOPS, 2000 a 2003. Brasília, 2005 BRASIL, Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Economia da Saúde. Nunes, A. A Alocação Eqüitativa Inter-regional de Recursos Públicos Federais do SUS: A Receita Própria do Município como Variável Moderadora. Brasília, 2004 BRASIL, Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Reis, C.O.O.; Ribeiro, J.A.C. e Piola, S.F. Financiamento das Políticas Sociais nos anos 1990: O Caso do Ministério da Saúde. Brasília, 2001.(http://www.IPEA.gov.br) BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Fundo Nacional de Saúde. Gestão financeira do SUS. Manual Básico. Série A. Normas e Manuais Técnicos. 3ª.ed. Brasília,2003. CARVALHO, G. O Financiamento Publico da Saúde no Bloco de Constitucionalidade. (www.pgr. mpf.gov.br/pgr/pfdc/grupos_atividades/saude/sus_financiamento.pdf ). CONTRADIOPOLUS, AP. Uma Utopia para sair do status quo Inaceitável. SAÚDE EM DEBATE, Nº 49-50 dez/95 mar/06 Decreto n° 99.438, de 7 de agosto de 1990. Dispõe sobre a organização e atribuições do Conselho Nacional de Saúde, e dá outras providências. Decreto nº 1.448, de 6 de abril de 1995. Dá nova redação ao art. 2º do Decreto nº 99.438, de 7 de agosto de 1990, que dispõe sobre a composição do Conselho Nacional de Saúde, e dá outra providência. Lei nº 4.320/64 Lei 8.142/90 Lei Complementar 101/2000 – Regulamenta o art. 163 da CF/88. Manual Básico da Gestão Financeira do SUS. FNS/MS. 2003. Manual de Auditoria na Gestão dos Recursos Financeiros do SUS. DENASUS/MS. 2004. Portaria GM/MS nº 1.882, de 18/12/97 e suas alterações. Portaria GM/MS nº 3.925 de 13/11/1998. Portaria GM/ MS nº 2047/2002. Portaria GM/MS nº 2.023, de 23 de setembro de 2004. Portaria GM /MS nº 2024, de 23 de setembro de 2004 Portaria Interministerial n° 1.163, de 11/10/2000 e revogada pela Portaria Interministerial nº 446 de 16/03/04. Resolução Nº 33, de 23 de dezembro de 1992. Aprova recomendações para a Constituição e Estruturação de Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde.(http//conselho.saude.gov.br) Resolução Nº 291, de 6 de maio de 1999.Aprovação do Regimento Interno do Conselho Nacional de Saúde. conselho.saude.gov.br Resolução Nº 322 de 8/5/2003 do CNS. Mansur, Marilia Coser. O financiamento federal da saúde no Brasil: tendências da década de 1990. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 116 p.

Oficina 1.4

• •

70

MÓDULO 2
REGULAÇÃO DO SUS
CONTEÚDO OFICINA 2.1. REGULAÇÃO
EM

SAÚDE

OFICINA 2.2. COMPLEXOS REGULADORES OFICINA 2.3. CONTRATUALIZAÇÃO OFICINA 2.4. SISTEMAS
DE INFORMAÇÃO

OFICINA 2.1. REGULAÇÃO EM SAÚDE

POSTO DE SAÚDE

MÓDULO 2

Oficina 2.1

OBJETIVO:
• Explicitar os conceitos e diretrizes em regulação, ressaltando sua integração com as áreas de Controle, Avaliação e Auditoria.

CONTEÚDO:
• • • • • • Conceitos e diretrizes da regulação em saúde Regulação de sistemas de saúde Regulação da atenção à saúde Regulação do acesso a serviços de saúde Diretrizes para a política de regulação Articulação e integração das ações de regulação, controle, avaliação e auditoria
DE

SEQÜÊNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE

Divida os participantes em grupos e oriente a atividade. Leia e discuta em seu grupo o texto da página seguinte. Oriente ainda o tempo de realização da atividade. Discuta as seguintes questões: • O que é regulação? • Quais são os tipos de regulação? • Quais são os instrumentos de regulação? • Qual a relação da regulação com a auditoria, controle e ava-

liação?
Anote as conclusões para apresentação em plenária. Apresente em plenária as conclusões da atividade anterior. Participe da sistematização dessa oficina. Coordene a plenária destacando aspectos relevantes apresentados pelos grupos. Enfatize o relato das práticas cotidianas. Sistematize os conceitos trabalhados na oficina perguntando em plenária: Em uma palavra como vocês resumiriam o CONTROLE, A AVALIAÇÃO, A AUDITORIA E A REGULAÇÃO.

MATERIAL
• •

DE

APOIO:

Data Show. Flip-chart, folhas de sulfite e canetas coloridas.
Texto-base

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REGULAÇÃO EM SAÚDE
Para a discussão da regulação em saúde e de seu papel na gestão de sistemas de saúde, faz-se necessária uma breve apreciação sobre o que se entende por regulação em geral e regulação estatal no setor saúde, buscando discriminar melhor suas atividades, seus POSTO DE SAÚDE objetos, assim como as competências dessa função para cada esfera de gestão, no âmbito do SUS. O desenho de uma nova política de regulação que incorpore os acúmulos históricos, práticos e teóricos ocorridos no âmbito do SUS e, ao mesmo tempo, aponte criticamente as lacunas e deficiências pressupõe a análise das concepções, práticas e finalidades da regulação existente no setor. Nesse sentido, a política de regulação vem sendo estruturada, de maneira a inscrevê-la numa política de saúde condizente com os princípios e diretrizes do SUS, viabilizando o acesso equânime e oportuno à atenção integral e de qualidade, à universalidade e à garantia de direitos sociais. O conceito, as práticas e finalidades da regulação em saúde não se encontram totalmente desenvolvidos. Somente a partir de 2002, o Ministério da Saúde iniciou o debate sobre os conceitos e as práticas da regulação, que, tais como as de controle, avaliação e auditoria, não têm sido uniformes. Existem noções que tomam a regulação estatal na saúde apenas como o ato de regulamentar, de elaborar as regras. Outras consideram regulação em saúde como um conjunto de ações mediatas que se interpõem entre as demandas dos usuários e seu acesso aos serviços de saúde, traduzidas enquanto fluxos, protocolos assistenciais, centrais de leitos, centrais de consultas e exames, além dos processos de trabalhos correspondentes. Uma concepção ampliada de regulação no setor saúde, além da fiscalização e controle, incorpora como funções de regulação a condução política, a análise da situação, o planejamento e a comunicação, confundindo-se, assim, com o conceito de gestão. Outro conceito ampliado de regulação a define como um conjunto de ações-meio, de sujeitos sociais sobre outros sujeitos, que facilitam ou limitam os rumos da produção de bens e serviços em determinado setor da economia, incluindo o setor saúde. Regulação compreenderia o ato de regulamentar as ações que asseguram o cumprimento destas como fiscalização, controle, monitoramento, avaliação e auditoria. Nessa concepção, regulação não se confunde com gestão, mas é uma das funções desta. Cabe à gestão a definição dos rumos da produção de bens e serviços de saúde, por meio da política de saúde e da implementação do correspondente modelo de atenção à saúde. Compete à regulação fazer a vigilância do cumprimento das regulamentações que incorporam os objetivos da política de Saúde. A Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) 01/2002 foi editada com o objetivo de organizar a regionalização da assistência, buscando enfrentar o que foi denominado de “atomização do SUS” em sistemas municipais isolados, remetendo aos estados a competência de organizar o fluxo da assistência intermunicipal por meio do Plano Diretor de Regionalização. A regionalização como estratégia de conformar uma rede intermunicipal hierarquizada de referência especializada fez exigências à organização dos fluxos de referência e contra-referência, assim como à implantação de instrumentos e estratégias que intermediassem o acesso dos usuários aos serviços, trazendo para a pauta o conceito de “regulação assistencial” em substituição às proposições esparsas de implantação das centrais de , controle de leitos, consultas e exames, vindas desde a NOB 93. (Brasil, 1993, 2001, 2002). A NOAS define a regulação assistencial como a “disponibilização da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, de forma equânime, ordenada, oportuna e qualificada” que “deverá , ser efetivada por meio de complexos reguladores que congreguem unidades de trabalho responsáveis

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Oficina 2.1

Oficina 2.1

pela regulação das urgências, consultas, leitos e outros que se fizerem necessários” (Brasil, 2002). Tais as. sertivas delimitam claramente a regulação do acesso dos usuários aos serviços assistenciais, trazendo, também, a noção de complexos reguladores. Da NOAS e portarias do Ministério da Saúde (como as Portaria SAS nº 423/2002 e nº 729/2002), afetas ao temas controle, regulação e avaliação, pode-se falar de uma tensão entre a regulação do acesso, às vezes de viés restritivo, com vistas a adequar a demanda à oferta disponível, e uma regulação ampliada que preconiza a integração com ações de controle e avaliação, planejamento e programação. No entanto, mesmo esta concepção ampliada se restringe à regulação da assistência de média e alta complexidade e mantém a separação entre “controle, regulação e avaliação” e “auditoria” . A partir do conceito ampliado de regulação (que não a confunde com gestão) e da análise da experiência histórica do SUS, pode-se dizer da fragmentação das ações de regulação, controle, auditoria e avaliação; do seu atravessamento por interesses particulares e da não preponderância da finalidade pública, isto é, por não estarem pautadas pelo bem comum. Assim, o Ministério da Saúde, buscando superar deficiências conceituais, práticas e de finalidades, propõe uma reformulação dos conceitos, discriminando a regulação segundo sua ação sobre sistemas de saúde (Regulação sobre Sistemas), sobre a produção direta das ações e serviços de saúde (Regulação da Atenção à Saúde) e sobre o acesso dos usuários aos serviços de saúde (Regulação do Acesso ou Regulação Assistencial). Essa conceituação busca articular e integrar as ações de regulação, controle, avaliação e auditoria (sobre sistemas e sobre a produção direta de serviços de saúde), onde as ações de regulamentação, fiscalização, controle, avaliação e auditoria da produção de bens e serviços em saúde (incluindo a regulação da vigilância sanitária, a regulação sobre a saúde suplementar e outras ações de controle público da aplicação de recursos) sirvam, de fato, como ações mediatas, oportunas e facilitadoras das ações da atenção à saúde que efetivem a universalidade e eqüidade do acesso, a resolubilidade e integralidade do cuidado, emfim, ações-meio que ajude a criar as condições para uma atenção à saúde pautada pelas demandas, necessidades e direitos de usuários cidadãos. Como forma de discriminar campos de atuação da regulação segundo distintos sujeitos, objetos, ações e finalidades, a reformulação dos conceitos de regulação pode ser representada pelo esquema abaixo:

REGULAÇÃO SOBRE SISTEMAS DE SAÚDE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE

REGULAÇÃO DO ACESSO À ASSISTÊNCIA

Assim, a Regulação sobre Sistemas de Saúde contém as ações de Regulação da Atenção à Saúde e esta, enquanto ações sobre a produção direta das ações de serviços e, portanto, sobre prestadores de serviços, contém as ações de Regulação do Acesso à Assistência.

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REGULAÇÃO

SOBRE

SISTEMAS

DE

SAÚDE

A regulação sobre sistemas comporta as ações do: • gestor federal sobre sistemas estaduais, municipais, produtores de bens e serviços em saúde e sistemas privados vinculados à saúde suplementar; • gestor estadual sobre sistemas municipais e produtores de bens e serviços em saúde; • gestor municipal sobre produtores de bens e serviços em saúde; • E a auto-regulação de cada esfera de gestão. A regulação sobre sistemas compreende as seguintes ações: • Regulamentação geral. • Controle sobre sistemas. • Avaliação dos sistemas. • Regulação da atenção à saúde. • Auditoria. • Ouvidoria. • Controle Social. • Vigilância Sanitária. • Ações integradas com outras instâncias de controle público. • Regulação da saúde suplementar.

REGULAÇÃO

DA

ATENÇÃO

À

SAÚDE

A regulação da atenção à saúde tem como objeto a produção das ações diretas e finais de atenção à saúde, portanto está dirigida aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados. As ações da regulação da atenção à saúde compreendem: 1. Contratação: relações pactuadas e formalizadas dos gestores com prestadores de serviços de saúde. 2. Regulação do acesso à assistência: conjunto de relações, tecnologias e ações que devem viabilizar o acesso do usuário aos serviços de saúde, de forma a adequar, à complexidade de seu problema, os níveis tecnológicos exigidos para uma resposta humana, oportuna, ordenada, eficiente e eficaz, intermediando a demanda dos usuários por serviços de saúde e o acesso a estes. 3. Avaliação da atenção à saúde: conjunto de operações que permitem emitir um juízo de valor sobre as ações finais da atenção à saúde e medir os graus de qualidade, humanização, resolubilidade e satisfação destas. 4. Controle assistencial, compreendendo: • cadastro de estabelecimentos, profissionais e, mais recentemente, de usuários; • a habilitação de prestadores para prestação de determinados serviços; • a programação orçamentária por estabelecimento; • a autorização das internações e dos procedimentos ambulatoriais especializados e de alta complexidade; • o monitoramento e fiscalização da execução dos procedimentos realizados em cada estabelecimento por meio das ações de supervisão hospitalar e ambulatorial; • o monitoramento e revisão das faturas prévias relativas aos atendimentos, apresentadas pelo prestador; • o processamento da produção de um determinado período; • o preparo do pagamento aos prestadores.

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Oficina 2.1

Oficina 2.1

DIRETRIZES

PARA UMA

POLÍTICA

DE

REGULAÇÃO

Para que a regulação estatal em saúde se inscreva numa reformulação da regulação sobre a produção de bens e serviços em saúde, de forma a torná-la mais eficiente, eficaz e efetiva, atendendo ao interesse público, será necessária, aos gestores do SUS, a adoção das seguintes diretrizes: • Superar o isolamento, a desarticulação, a sobreposição de competências que há entre as diversas instâncias como o Controle e Avaliação, a Auditoria, e a Vigilância Sanitária. • Desenvolver ações de controle, auditoria e avaliação sobre o Sistema de Saúde, detalhadas em seu foco sobre a produção direta das ações e serviços de saúde. • Integrar as ações de regulamentação, fiscalização e controle da vigilância sanitária sobre estabelecimentos e serviços de saúde, medicamentos, insumos e tecnologias da saúde com as ações de controle, auditoria e avaliação da atenção à saúde. • Tomar a Ouvidoria e os Conselhos de Saúde como fonte para detecção de problemas no acesso, na qualidade dos serviços prestados, de desperdícios, irregularidades, negligências e omissões. • Integrar as ações de vigilância sanitária, controle, auditoria e avaliação sobre sistemas e sobre a atenção à saúde, com as ações de regulação da saúde suplementar. • Integrar as ações de regulação sobre sistemas e da regulação da atenção à saúde com as demais funções da gestão como planejamento, financiamento, orçamento, programação, descentralização / regionalização, implementação da(s) modalidade(s) de atenção, além de integrar ao desenvolvimento de importantes funções em saúde, como gestão do trabalho e educação, informação e informática, ciência e tecnologia e com as funções administrativas e financeiras. • Implementar a regulação da atenção à saúde, com ações que incidam sobre os prestadores, públicos e privados, de modo a criar condições para uma produção mais eficiente das ações e serviços de saúde, buscando contribuir na melhoria do acesso, da integralidade, da qualidade, da resolubilidade e na humanização destas ações; em consonância com as diretrizes das áreas assistenciais da Atenção Básica, Atenção Programática e Estratégica e da Atenção Especializada Ambulatorial e Hospitalar.

DIRETRIZES

PARA UMA

POLÍTICA

DE

REGULAÇÃO

DA

ATENÇÃO

À

SAÚDE

ARTICULAÇÃO E INTEGRAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTRATAÇÃO, CONTROLE, REGULAÇÃO E AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO
Implementar os contratos como pactos entre gestores e prestadores A contratação, para além do cumprimento legal da formalidade dos contratos, deve representar o pacto de compromissos entre gestores e desses com os prestadores, com a devida assunção de responsabilidades entre as partes. No contrato com prestadores, deve ficar claro que a oferta de serviços se dará conforme as diretrizes e ações do controle assistencial, regulação do acesso e avaliação.

REFORMULAR SAÚDE

AS ATIVIDADES DE

CONTROLE

E

AVALIAÇÃO

DE

AÇÕES

E

SERVIÇOS

DE

O cadastro de estabelecimentos e de profissionais, acompanhado de um processo de atualização e qualificação das informações, deve permitir a verificação da oferta potencial dos prestadores, subsidiar a contratação destes e a programação da atenção.

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O desenvolvimento de ações como a padronização da solicitação deve permitir a incorporação de uma gama de protocolos, subsidiando a autorização para a atenção em níveis mais complexos. A integração dos processos de solicitação e autorização com as centrais de internação/consulta, viabiliza o Complexo Regulador. O desenvolvimento de ações de supervisão hospitalar e ambulatorial deve controlar a execução do atendimento, monitorando sua adequação assistencial, de qualidade e satisfação do usuário e seus aspectos contábeis financeiros. A implementação de um processo de avaliação das ações e serviços de saúde, de forma sistemática e contínua, sobre estruturas, processos e resultados, permite o melhor planejamento, o descortinar de problemas para as ações de controle e auditoria assistencial, os ajustes na execução e a busca de uma melhor qualidade, eficiência, eficácia e efetividade.

IMPLEMENTAR

A

REGULAÇÃO

DO

ACESSO

POR MEIO DOS

COMPLEXOS REGULADORES

Pode-se afirmar que, na história do SUS, a produção de ações de saúde nem sempre tem respondido às necessidades reais dos usuários. Essa produção de serviços tem sido modelada pelas características da demanda e oferta, que também não traduzem fielmente as necessidades reais em saúde. Com o desenvolvimento do SUS, houve um aumento de cobertura (oferta) da atenção básica e uma inadequação de oferta na atenção de média e alta complexidade. Inadequação é o que melhor caracteriza o atual quadro, pois ocorre tanto uma demanda artificial pelos serviços de maior complexidade (encaminhamentos inadequados entre os níveis da rede) quanto o estrangulamento de oferta em algumas áreas (baixo investimento ou não disponibilização da capacidade instalada). Por outro lado, a oferta de serviços pelos prestadores (privados e públicos), segundo seus interesses, não só demarca a produção existente (em excesso para alguns procedimentos e insuficiência de outros), como pode responder e estimular a demanda artificial. O financiamento, segundo a lógica exclusiva de pagamento por procedimentos, também induz a produção de procedimentos que são mais bem remunerados. A demanda e a oferta têm sido condicionadas, de maneira significativa, pelo modo restrito de entender o objeto da saúde, pela perda da dimensão humana e de integralidade do cuidado, pelo exercício da clínica de pouca abrangência, que por sua vez se conformam no aparelho formador dos profissionais de saúde. A política de regulação da Atenção à Saúde, para criar as condições de resposta às necessidades reais por serviços de saúde, deve enfrentar a questão da demanda real / demanda artificial, considerando a oferta potencial e a existente. Em síntese, devem regular de maneira mais efetiva a oferta e a demanda por serviços de Saúde. Uma estratégia para regular a oferta e a demanda em saúde é a constituição de Complexos Reguladores, que consiste numa organização do conjunto de ações da Regulação do acesso à assistência, de maneira articulada e integrada. Os Complexos Reguladores permitem, aos gestores, articular e integrar dispositivos como Centrais de Internação, centrais de consultas e exames, protocolos assistenciais com outras ações da regulação da atenção à saúde como contratação, controle assistencial e avaliação, assim como com outras funções da gestão como programação e regionalização. A implantação de centrais de internação, consultas, exames e terapias, para gerenciar os leitos disponíveis e a agenda de consultas especializadas e Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapias – SADTs, demanda um pacto com prestadores, formalizado nos contratos, e a atualização dos cadastros de estabelecimentos, profissionais e usuários. Os complexos reguladores devem ser implementados de acordo com a regionalização e seus desenhos das redes de atenção básica, atenção especializada ambulatorial e hospitalar e atenção às urgências. Podem ter abrangência municipal, micro ou macrorregional, estadual ou nacional, devendo essa abrangência e respectiva gestão serem pactuadas, em processo democrático e solidário, entre as esferas de gestão do SUS.

79

Oficina 2.1

Oficina 2.1

Todos os municípios devem organizar a regulação do acesso dentro das diretrizes da regulação da atenção à saúde, mas nem todos contarão com complexos reguladores. Assim, no mínimo, todos os municípios devem organizar uma atenção básica resolutiva que faça solicitações padronizadas pelos protocolos, encaminhamentos responsáveis e adequados aos demais níveis de assistência, segundo os fluxos de referência desenhados, ainda que os estabelecimentos não estejam localizados em seu território. Nessa situação, o município desempenhará o papel de autorizador e de uma unidade solicitante dentro de um complexo regulador, localizado em seu município de referência.

ARTICULAÇÃO E INTEGRAÇÃO DAS AÇÕES DA REGULAÇÃO COM A POLÍTICA DA ATENÇÃO À SAÚDE
A Política de Regulação, articulada e integrada à Política da atenção à saúde, deve cumprir sua parte para viabilizar as linhas de cuidado; em outras palavras, uma política de regulação pautada pelo cuidado integral deve implementar as ações-meio que facilitem o acontecer das ações da atenção, estabelecendo em contratos de compromisso com os prestadores que as solicitações devem ser padronizadas; que as autorizações, realizadas de maneira desembaraçada e ágil, garantam a referência, que todos usuários referenciados - para a consulta, terapia ou exame - de um nível de atenção ao outro, tenham assegurado o local, o profissional e o horário de atendimento, assim como o leito, na medida da complexidade/emergência do problema de saúde e da complexidade tecnológica da resposta exigida; que todos procedimentos executados sejam monitorados quanto à adequação, necessidade de procedimentos complementares, realização, qualidade e o justo custeio. Enfim, essa regulação deve articular uma série de ações-meio que contribua para que o usuário possa percorrer um fluxo contínuo e respaldado por responsabilidades, nos diversos níveis de atenção, segundo suas necessidades de prevenção, recuperação ou ganhos de autonomia no seu modo de viver.

OPERACIONALIZAÇÃO

DA

POLÍTICA NACIONAL

DE

REGULAÇÃO

A proposta da Política Nacional de Regulação está baseada em três eixos estruturantes: a garantia da alocação de recursos para a implantação, e algum subsídio para custeio, dos complexos reguladores da assistência, o desenvolvimento de instrumentos que operacionalizem as funções reguladoras e uma estratégia de educação permanente de recursos humanos. Todos os enfrentamentos e todas as ações previstas dependem de uma definição política e devem ser reforçadas no âmbito nacional a fim de sensibilizar os gestores do ganho expressivo para o SUS que as ações de regulação trazem, ao reforçar funções gestoras, otimizar recursos de custeio da assistência, qualificar o acesso dos pacientes, tornando-os mais satisfeitos e mais confiantes quanto às ações governamentais voltadas à saúde. As ações de regulação promovem impacto, modificando efetivamente o modelo de atenção à saúde vigente, trazem para a gestão pública em saúde o controle do acesso aos serviços ofertados, permitem maior controle financeiro, enfim, são ações que revolucionam o Sistema Único de Saúde.

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BIBLIOGRAFIA
• • • BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria da Assistência à Saúde – “Portaria nº 423, de 09 de julho de 2002” (http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2002/PT-423.htm). . BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria da Assistência à Saúde, Departamento de Regulação Avaliação e Controle de Sistemas. “Regulação no setor saúde – em direção aos seus fundamentos públicos” Mimeo, Circulação Interna, 2004. . BRASIL. “Decreto nº 1.232, de 30 de agosto de 1994. Dispõe sobre as condições e a forma de repasse regular e automático de recursos do Fundo Nacional de Saúde para os fundos de saúde estaduais, municipais e do Distrito Federal” Diário Oficial da União, Brasília, v.82, n.1 67, . p.13093, 31 ago 1994. BRASIL. “Decreto nº 1.651, de 28 de setembro de 1995. Regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria no âmbito do Sistema Único de Saúde” Diário Oficial da União, Brasília, 28 set . 1995. BRASIL. “Instrução Normativa nº 01, de 06 de abril de 2001. Define diretrizes, princípios, conceitos e aprova normas técnicas para a atuação do Sistema de Controle Interno do Poder Executivo Federal.” Brasília, DF, 2001. BRASIL. “Lei n° 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e dá outras providências” Diário Oficial da União, Brasília, p.5 col.2. Seção Extra, 29 . jan 2000. BRASIL. “Lei nº 8.689, de 27 de julho de 1993. Dispõe sobre a extinção do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS, e dá outras providências” Brasília, . 1993. b BRASIL.“Lei nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999. Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, e dá outras providências” Diário Oficial . da União, Brasília, p.1 col 1, 26 jan 1999. MERHY, E.E. et al. “Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em saúde: a informação e o dia a dia de um serviço, interrogando e gerindo trabalho em saúde” In: MEHRY, . Emerson Elias; ONOCKO, R. (Org.). Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec; Buenos Aires: Lugar Editorial, 1997. p. 113-150. REMOR, L.C.“Controle, Avaliação e Auditoria do Sistema Único de Saúde: atividades de regulação e fiscalização” Florianópolis: Papa-Livro, 2003. 101p. .
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• • • • • •

• •

81

Oficina 2.1

OFICINA 2.2. COMPLEXOS REGULADORES

OBJETIVO:
• Problematizar e discutir as dificuldades dos gestores na operacionalização dos complexos reguladores e das práticas de fluxo regulado

Oficina 2.2

CONTEÚDO:
• • • Conceituar complexos reguladores e centrais reguladoras. Integrar com as áreas de planejamento, controle, avaliação e auditoria. Disponibilizar o aprendizado da operacionalização da regulação do acesso por meio das centrais reguladoras: como implantá-las e operacionalizá-las.
DE

SEQÜÊNCIA

ATIVIDADES
ATIVIDADES DO TUTOR

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE

Participe do debate sobre as dificuldades de implantação das centrais Coordene o debate em plenária favorecendo a participação do grureguladoras. po. Problematize a realidade local dos participantes. Utilize perguntas como: Existem centrais de regulação? Quais as dificuldades na sua implantação? Destaque a importância da implantação dos complexos/ centrais de regulação para a gestão do SUS. Sistematize as conclusões do debate. Leia em grupo o caso do Seu João, na página seguinte. Organize os participantes em grupos e oriente a atividade. Discuta as seguintes questões: Estipule o tempo para a realização da mesma e a forma de apresenta• Fatos semelhantes a esse acontecem com freqüência no cotidiano ção em plenária. dos serviços? Por quê? • Como o médico regulador, o administrador da Central de Regulação e o Gestor do Sistema de Saúde devem proceder junto à Unidade Executante contratada, ao gestor do município de procedência do paciente e junto ao paciente para que ele possa obter acesso ao tratamento solicitado? • Se o Município de procedência do paciente tivesse pactuado o procedimento solicitado em Beira-Mar, mas naquele momento o seu limite estivesse esgotado, como resolver? Anote as conclusões para apresentação em plenária. Apresente em plenária as conclusões da atividade anterior. Coordene a plenária destacando os aspectos relevantes apresentados. Problematize as realidades presentes.

Participe da atividade de teorização sobre complexos reguladores e da Realize exposição dialogada sobre as características e funções dos sistematização desta oficina. complexos reguladores. Esclareça dúvidas. Resgate a sistematização da atividade anterior. Resgate o objetivo da oficina e recomende a leitura do texto de apoio, página 86.

MATERIAL

DE

APOIO:

Texto-base, Flip-chart, cartolinas, pincéis, apresentação em PPT.

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“O CASO DE SEU JOÃO”
Seu João, morador de Recaminho, viúvo de D. Maria e irmão de D. Antônia, procurou o setor de regulação de alta complexidade do município de Beira Mar, em gestão plena do Sistema, pólo estadual, para autorização prévia de tratamento em TRS portando a solicitação emitida naquela data, a partir de uma consulta especializada em nefrologia, realizada em uma Unidade Executante contratada desse município. Como o paciente não constava na base de dados do Cartão Nacional de Saúde, para efetuar o seu cadastro foram solicitados os documentos de identificação e comprovante de residência, sendo verificado que o usuário residia em Recaminho, município do interior do Estado, cuja referência para o tratamento em TRS é no próprio município, segundo informações fornecidas pelo Sr. Cândido, que trabalha em Recaminho. A solicitação apresentada pelo Seu João para realizar o tratamento não continha a autorização do gestor de seu município. Em consulta ao Sistema de Regulação de Marcação de Consultas e SADT de Beira Mar foi verificado que não constava no mesmo nenhum agendamento ou atendimento para o paciente em nefrologia naquela data na referida Unidade e que o médico que emitiu a solicitação não constava na FCES da Unidade executante.

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Oficina 2.2

A REGULAÇÃO DO ACESSO E OS COMPLEXOS REGULADORES
A Regulação do Acesso operacionalizada pelo gestor público tem sido direcionada à promoção dos princípios da eqüidade e da integralidade do cuidado, seja por meio do controle sobre o fluxo da demanda por assistência à saúde em todas as Unidades prestadoras de serviços ou pelo redimensionamento da oferta, diminuição ou expansão, de acordo com as necessidades da população. Para garantir a integralidade do acesso são necessárias operações de mudanças na produção do cuidado a partir da rede básica, secundária, da atenção à urgência bem como na atenção hospitalar, integrando todos os recursos disponíveis no Sistema de Saúde por meio de fluxos direcionados de forma singular e guiados pelo projeto terapêutico do usuário, para serem capazes de garantir o acesso seguro às tecnologias necessárias à sua assistência. Portanto, além de contribuir na otimização dos recursos de saúde existentes, a regulação do acesso busca a qualidade da ação por meio da resolubilidade, a resposta adequada aos problemas clínicos e a satisfação do usuário. Para efetivá-la, será necessário criar as seguintes condições: • o “conhecimento global dos estabelecimentos de saúde, o cadastramento de serviços, a condução de processos de compra e contratualização de serviços de acordo com as necessidades identificadas e as regras legais, o acompanhamento do faturamento, quantidade e qualidade dos serviços prestados”; • o “cadastro completo e fidedigno das unidades prestadoras de serviços de saúde, competindo ao gestor do SUS responsável pelo relacionamento com cada unidade, seja própria, conveniada ou contratada, a garantia de atualização dos dados cadastrais e de alimentação dos bancos de dados nacionais do SUS”; • o processo de compra de serviços na rede privada pautado pelo “interesse público” e pela identificação das necessidades assistenciais; • contratos de prestação de serviços como “instrumentos efetivos de responsabilização dos prestadores com os objetivos, atividades e metas estabelecidas pelos gestores de acordo com as necessidades de saúde identificadas”; e, • regulação da assistência efetivada “por meio da implantação de complexos reguladores, responsáveis pela regulação das urgências, leitos e de procedimentos de alta e média complexidade ambulatorial e hospitalar” . Atualmente, na grande maioria dos municípios brasileiros, as vagas hospitalares costumam ser preenchidas sem considerar a gravidade do paciente. Os leitos, em alguns casos, são disponibilizados com base em influências pessoais e vários estabelecimentos de saúde recebem diretamente pacientes procedentes de outros municípios por meio de encaminhamentos diretos entre profissionais e serviços, comprometendo a capacidade de atender sua população e a programação estabelecida com os outros municípios. Podemos verificar ainda a recusa de alguns estabelecimentos de saúde em atender pacientes portadores de patologias complexas, que apresentam quadro clínico complicado, ou que não oferecem perspectiva de lucro financeiro. Também onde não existe serviço de marcação ou regulação para as consultas e exames especializados, o acesso aos mesmos tem-se dado por meio de procura direta ou por agendamento feito por solicitações/intervenções de políticos e/ou profissionais que trabalham nos setores de marcação das unidades públicas e contratadas, sem avaliação da sua necessidade frente às demandas por atendimento de toda a população usuária do Sistema Único de Saúde. Com isso, a produção de

Oficina 2.2

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serviços destas unidades acaba sendo realizada à revelia do planejamento e da regulação do gestor público. A regulação do acesso, com certa freqüência, tem sido descrita como a implantação de computadores, redes de comunicação, centrais de internação / consultas e exames, ou de normas e protocolos. No entanto, deve ficar claro que a sua implementação deverá adequar todos os processos dessa área de conhecimento às especificidades locais, numa lógica de alocação de recursos voltada para as reais necessidades da população, e não pelas ofertas dos prestadores de serviços. Portanto, além de estarem articuladas e integradas com as áreas assistenciais da atenção básica, atenção programática e estratégica e atenção especializada ambulatorial e hospitalar as suas ações devem também estar articuladas e integradas com as ações de contratação, controle e avaliação. A articulação e a integração das áreas da assistência e da regulação permitem que o cadastro de estabelecimentos e de profissionais seja verificado à luz da oferta potencial dos prestadores de serviços, subsidiando a sua contratação e a programação da atenção. Além disso, a padronização da solicitação, submetida à incorporação da lógica dos protocolos assistenciais, subsidia a regulação e a autorização prévia para a atenção em níveis mais complexos. Essa integração entre os processos de solicitação e autorização, no escopo das centrais de internação/consulta, viabiliza um melhor funcionamento do complexo regulador. Outro aspecto importante é o desenvolvimento de ações de supervisão hospitalar e ambulatorial que permite um maior controle da execução do atendimento, monitorando sua adequação assistencial, de qualidade e satisfação do usuário e seus aspectos contábeis/financeiros. Ainda nessa lógica, a implementação de um processo de avaliação das ações de atenção à saúde, de forma sistemática e contínua, sobre estruturas, processos e resultados, permite o melhor planejamento, o descortinar de problemas para as ações de controle e auditoria assistencial, os ajustes na execução e a busca de uma melhor qualidade, eficiência, eficácia e efetividade.

PRINCIPAIS
• • • • • • •

AÇÕES PARA EFETIVAR A

REGULAÇÃO

DO

ACESSO

Regulação médica da atenção pré-hospitalar e hospitalar às urgências. Controle e regulação dos leitos clínicos e cirúrgicos disponíveis e das agendas de consultas especializadas e de SADTs, informados nos cadastros de estabelecimentos e profissionais e formalizados por meio dos contratos, convênios ou termos de compromisso. Padronização das solicitações de internações, consultas, exames e terapias especializadas por meio dos protocolos assistenciais de acordo com os mais recentes e seguros consensos científicos. Estabelecimento de mecanismos de referência entre as unidades segundo fluxos e protocolos padronizados, a partir da integração entre as ações de solicitações e de autorização. Organização de fluxos de referência especializada intermunicipal por meio da conformação da rede hierarquizada e regionalizada e da PPI, articulados pelo TFD (Tratamento Fora do Domicílio). Controle e monitoração da utilização mais adequada dos níveis de complexidade, balizados pelos protocolos e fluxos padronizados e consensuados. Implantação de Complexos Reguladores.
DA

INSTRUMENTOS

REGULAÇÃO

DO

ACESSO

AOS

SERVIÇOS

DE

SAÚDE

Todos os municípios deverão organizar uma atenção básica que seja resolutiva e que faça encaminhamentos responsáveis e adequados aos demais níveis de assistência. Na atenção em saúde o gestor do sistema estabelece e define quais as ações e serviços serão oferecidos pelas unidades prestadoras, apontando o que e qual a quantidade será regulada. Alguns procedimentos serão auto-

87

Oficina 2.2

rizados na própria unidade solicitante, que indicará a unidade que realizará o procedimento, referenciando os usuários diretamente. Outros procedimentos que estarão sob controle, quer pela desproporção entre a oferta e a demanda ou pelo seu custo financeiro, necessitarão de avaliação/regulação e/ou autorização em outra instância. Se o procedimento não necessita de autorização prévia, a unidade solicitante poderá agendá-lo diretamente com o profissional supervisor/autorizador ou junto à Central de Regulação. Se o procedimento necessita de autorização prévia, essa deve ser obtida junto à chefia imediata da unidade, que acionará posteriormente o supervisor ou a Central de Regulação. Dentro do universo de ações, serviços e procedimentos disponibilizados aos usuários SUS na média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar, o gestor deverá pactuar com as suas unidades e com os municípios referenciados os fluxos para o acesso em toda a linha de produção do cuidado garantindo a integralidade da assistência no território sob sua gestão. Para tanto, serão utilizados os protocolos assistenciais no sentido de ordenar as solicitações e definir a priorização do acesso pela gravidade clínica do usuário, e os fluxos de referência desenhados mesmo que os estabelecimentos de saúde não estejam localizados em seu território. Para efetuar uma internação hospitalar de urgência, a solicitação deverá ser feita por profissional de nível superior, sendo necessário informar à instância autorizadora/reguladora a caracterização da internação (qual especialidade), os dados clínicos e administrativos do paciente. Ao hospital indicado para realizar a internação, deverá ser enviado o laudo de solicitação de internação preenchido pelo médico assistente. Nos casos de internação em UTI, o médico da unidade requisitante, em havendo vaga disponibilizada pela Central de Regulação, deve entrar em contato com o médico da unidade prestadora para discussão do quadro clínico do paciente. Para as internações eletivas, a unidade requisitante deve também informar os dados clínicos e administrativos do paciente para a sua autorização e agendamento. Se o município não conta com Central de Regulação o seu papel será o de autorizador e o de uma unidade solicitante dentro de um complexo regulador, localizado em município de sua referência. Entendendo o SAMU como parte do complexo regulador e o papel fundamental dos municípios na execução da atenção pré-hospitalar móvel, na regulação médica da atenção às urgências e nos demais elementos do complexo regulador, as centrais municipais de atendimento pré-hospitalar podem atuar como centrais regionais, notadamente nas áreas metropolitanas e junto às regiões de saúde, sempre que houver pactuação intermunicipal regional e acordo na Comissão Intergestores Bipartite. Por meio da Central de Regulação do SAMU é possível prestar atendimento pré-hospitalar aos portadores de quadros agudos, de natureza clínica, traumática ou psiquiátrica, quando ocorrem fora do ambiente hospitalar, e fazer o transporte sanitário dos pacientes atendidos de forma adequada, acionado pelo público de modo fácil, gratuito e 24 horas por dia. Dentro proposta de atenção integral, o SAMU possibilita a integração com outros serviços do SUS, como a Central de Internação Hospitalar para efetuar as transferências inter-hospitalares, acionamento de UTI Móvel e contatos com as referências hospitalares de urgência e emergência, Unidades de Pronto-Atendimento, Unidades Básicas de Saúde e Unidades de PSF.

Oficina 2.2

O

PAPEL DOS PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS

Os protocolos assistenciais estão presentes há bastante tempo nos campos da Saúde Pública e da Medicina e podem ser categorizados como: • Protocolos clínicos ou diretrizes clínicas como recomendações sistematicamente desenvolvidas com o objetivo de orientação de médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados em circunstâncias clínicas específicas. De forma similar podem se estender ao demais profissionais de saúde. Várias publicações contêm protocolos das diversas áreas de atenção. Um exemplo é o da Agency of Health Care Policy and Research (AHCPR), sendo que as versões mais utilizadas são o “Clinical Practice Guideline” e “Quick Reference Guide for Clinicals” (http://www.ahcpr.gov). .

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Protocolos de regulação do acesso são diretrizes para solicitar e usar, adequada e racionalmente, as tecnologias de apoio, diagnóstico e terapias especializadas, incluindo medicamentos de alto custo. É um instrumento de ordenação dos fluxos de encaminhamentos entre os níveis de complexidade assistencial orientando os atos profissionais que fazem parte dos protocolos clínicos. Constituem ações de controle assistencial/regulação do acesso e podem ser protocolos de ações programáticas e estratégicas como a organização do cuidado a determinados agravos ou em situações de vida. Busca coordenar e integrar os processos de trabalho (atividades, saberes e tecnologias) das diversas categorias no mesmo nível ou entre os níveis de assistência. A Regulação da Atenção à Saúde, inscrita na proposta de uma política de regulação, não pode pretender resolver, por imposição, as diferenças quanto ao uso dos protocolos assistenciais, mas deve destacar que estes têm fundamental importância: • como componente de capacitação dos profissionais de saúde; • como orientador de boas práticas clínicas em todos os níveis da atenção à saúde (básica, média e alta complexidade, ambulatorial e hospitalar); • como uma das estratégias para a adequada utilização de tecnologias, assim como para substituição e incorporação de novas; • como componente de ações programáticas que comprovadamente atenuem agravos de significância epidemiológica e contribuem na elevação dos níveis de saúde de populações estratégicas; • na adequada utilização da capacidade de resposta de cada nível de atenção; • na correta solicitação de exames propedêuticos e na indicação de terapias especializadas; • na adequada estruturação dos fluxos de referência e contra-referência entre os níveis de atenção; • para a adequada implantação e funcionamento das centrais de internação, consultas e exames; • como requisito para disponibilizar atenção à saúde de forma oportuna, ágil e adequada à necessidade do usuário; • em contribuir na adequação da oferta de serviços de saúde segundo a demanda que mais se aproxima às necessidades reais em saúde; • como orientador das ações de controle assistencial de autorização, supervisão ambulatorial e hospitalar; • como requisito que pode imprimir qualidade aos serviços produzidos e pode servir a avaliação desses; • como uma das ações que contribuem para ganhos de eficiência, eficácia e efetividade dos sistemas de saúde, dentre outras.

COMPLEXOS REGULADORES
São estruturas que congregam um conjunto de ações da regulação do acesso à assistência, de maneira articulada e integrada, buscando adequar a oferta de serviços de saúde à demanda que mais se aproxima às necessidades reais em saúde. Assim, a constituição de Complexos Reguladores permite, aos gestores, articular e integrar os dispositivos de regulação do acesso como centrais de internação, centrais de consultas e exames, protocolos assistenciais com outras ações da regulação da atenção à saúde como contratação, controle assistencial e avaliação, e com outras funções da gestão como a programação e a regionalização. É o instrumento que permite absorver toda a assistência em uma estrutura de regulação, pois produz dados que estão relacionados com a resolubilidade real e não burocrática do Sistema. Regular a oferta e a demanda por meio de Complexos Reguladores possibilita, portanto, a organização das ações de regulação do acesso no sentido de garantir a integralidade das ações de atenção à saúde, com qualidade e eqüidade.

89

Oficina 2.2

CENTRAIS

DE

REGULAÇÃO

Oficina 2.2

A Central de Regulação é uma estrutura que compreende toda a ação-meio do processo regulatório, ou seja, é o local que recebe as solicitações de atendimento, avalia, processa e agenda, garantindo o atendimento integral de forma ágil e qualificada aos usuários do sistema de saúde, a partir do conhecimento da capacidade de produção instalada nas unidades prestadoras de serviços. A informação atualizada da oferta de serviços é instrumento fundamental no processo de regulação, pois possibilita identificar os déficits e as falhas do sistema, bem como a tomada de decisões de forma consistente, eficaz e eficiente. Existem funções específicas das Centrais Reguladoras no sistema de saúde. Para a sua operação cotidiana são utilizados recursos normativos, materiais, humanos e financeiros, determinados pelo perfil epidemiológico e pela organização do modelo assistencial da região, da natureza do que regula e do território de sua abrangência.

OBJETIVOS E ATRIBUIÇÕES DA CENTRAL DE REGULAÇÃO:
• • atualizar as informações a partir dos bancos de dados do SUS; registrar e dar resposta a todas as solicitações recebidas nas modalidades assistenciais envolvidas no seu escopo de atuação, ou seja, para as internações referenciadas de urgência, emergência e eletivas, consultas de especialidades e SADT, disponibilizadas pelo setor público e privado conveniado/contratado; identificar a alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão, fundamentada em protocolos clínicos e balizada pela alocação de recursos e fluxos de referência pactuados na PPI; exercer a autoridade sanitária no ordenamento da disponibilidade dos recursos assistenciais existentes no SUS; referenciar demandas às esferas superiores quando os recursos pactuados no território abrangido pela Central de Regulação forem insuficientes para garantir o acesso assistencial; disponibilizar relatórios ou quaisquer informações necessárias às atividades de gestão, controle, avaliação e auditoria; disponibilizar informações para o acompanhamento da Programação Pactuada e Integrada (PPI);

• • • • •

• Central de Regulação de Urgências: regula a assistência pré-hospitalar e inter-hospitalar; • Central de Regulação de Leitos / Internações: regula as internações eletivas e de urgência; • Central de Regulação de Consultas e Exames Especializados de média e alta complexidade. O aporte físico, tecnológico, estrutural e logístico da Central de Regulação guardará correspondência com sua área de abrangência, com suas unidades de trabalho, com a densidade das áreas assistenciais associadas e com sua interface com processos de gestão do SUS, em especial com a área de controle e avaliação.

A CENTRAL DE REGULAÇÃO PODERÁ ESTAR DIVIDIDA EM ÁREAS ESPECÍFICAS TAIS COMO:

PRESSUPOSTOS DE IMPLANTAÇÃO:
• • • • elaborar plano de ação, no qual estejam definidos a oferta de serviços e os fluxos preexistentes, a abrangência do Complexo Regulador (unidades e municípios solicitantes e executantes), e a previsão para sua expansão gradual; definir e organizar a estrutura física e os recursos logísticos necessários ao seu funcionamento; definir os protocolos clínicos a serem agregados e os protocolos operacionais que orientam a regulação, regras para a condução das rotinas e exceções das unidades da central de regulação, e a definição de atribuições e competências entre as unidades e municípios; seleção e treinamento dos recursos humanos.

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RECURSOS NECESSÁRIOS:
• • • • • • Estrutura física adequada; Equipamentos de informática interligados em rede com as unidades que constituem a rede de assistência ambulatorial e hospitalar de média e alta complexidade, contando com servidores dimensionados; Software, incluindo geo-processamento, desenvolvido em linguagem que permita a interface com demais sistemas do Ministério da Saúde como SIA, SIH, PPI, CNES, FPO e Cartão Nacional de Saúde; recursos humanos treinados (videofonistas, profissionais reguladores, autorizadores/auditores/supervisores, atendentes e pessoal de apoio); Linhas telefônicas; Link para acesso a Internet.
DE

ESTRATÉGIA

REGULAÇÃO

Para operacionalizar a Central de Regulação, é necessário que o gestor defina previamente a sua estratégia de regulação, que envolve a abrangência da Central, escopo da Central de Regulação, a definição de unidades solicitantes e unidades executantes e dos profissionais de regulação.

ABRANGÊNCIA DA CENTRAL
Compreende a região geográfica de cobertura da Central de Regulação. Pode ser: • Nacional: agrupa estados e municípios do território nacional. • Estadual: agrupa municípios de um estado. • Regional: agrupa municípios de uma determinada região. • Municipal: agrupa recursos assistenciais de um dado município. • Distrital: agrupa recursos assistenciais de um distrito sanitário, dentro de um município.

ESFERA ADMINISTRATIVA
Refere-se ao nível de governo responsável pela gestão dos recursos assistenciais vinculados à Central de Regulação. Pode ser o Ministério da Saúde, a Secretaria Estadual de Saúde, a Secretaria Municipal de Saúde ou a combinação de mais de um desses níveis de governo. A abrangência e respectiva gestão devem ser pactuadas, em processo democrático e solidário, entre as esferas de gestão do SUS.

ESCOPO DA CENTRAL DE REGULAÇÃO
É a definição pelo Gestor de quais especialidades, quais procedimentos (internações, consultas e exames) serão regulados, e que profissionais de saúde estarão vinculados à Central de Regulação. Dentro do escopo também são definidos os recursos físicos e financeiros alocados para atendimento à população própria e referenciada.

UNIDADES SOLICITANTES
São instituições de saúde às quais é permitido solicitar atendimentos à Central de Regulação. São consideradas unidades solicitantes junto à Central de Regulação: • Unidades básicas de saúde, ambulatórios de especialidades e unidades de pronto-atendimento da área de referência. • Secretarias Municipais de Saúde e Coordenadorias Regionais de Saúde. • Centrais de regulação de outros municípios e regiões autorizados pelo gestor. • Hospitais públicos e privados de menor complexidade.

91

Oficina 2.2

As unidades solicitantes deverão ter senha de acesso à central fornecida pelo gestor. O acesso poderá ser feito por telefone ou por meio do sistema, para quem estiver em rede.

UNIDADES EXECUTANTES
São os estabelecimentos de saúde públicos e privados que, sob a concordância do respectivo gestor do SUS, ofertam sua capacidade física de atendimento (ou parte dela) para a Central de Regulação. Fazem parte da rede assistencial do SUS prestando serviços na área de consultas de especialidades, serviço de apoio diagnóstico e terapêutico e internações hospitalares, e são incorporados à Central de Regulação por meio do CNES.

COMO IMPLANTAR AS CENTRAIS DE REGULAÇÃO

Oficina 2.2

1. 2. 3.

Definir e nomear o grupo de trabalho para planejar a estratégia e conduzir o cronograma de implantação. Definir o responsável pela área tecnológica, com autonomia para tomada de decisões na gestão dessa área. Definir e alocar a infra-estrutura necessária para a Central de Regulação como: • Área física: local onde serão alojados os equipamentos e o pessoal que operacionalizará a Central de Regulação. Este local deverá garantir segurança e a continuidade do funcionamento dos equipamentos, em um ambiente com acesso restrito, proteção para ocorrência com fogo e desastres naturais, com climatização adequada e com mecanismos de garantia de funcionamento dos equipamentos essenciais em caso de interrupção do fornecimento de energia elétrica. • Equipamentos e sistemas de apoio (bancos de dados e sistema operacional): aquisição e manutenção de computadores, aplicativos para banco de dados (dados sobre laudos, AIH’s, APAC’s, FCES, CNS, PPI), servidor WEB, licenças (se necessário). • Conectividade: engloba a rede local da Central Reguladora e a rede para acesso remoto. A Central de Regulação requer uma rede local de alta disponibilidade/performance, lógica e fisicamente isoladas de outras redes, com o cabeamento de dados em instalações que garantam segurança. Na conexão com as unidades solicitantes e executantes (rede de acesso remoto) preferencialmente deve-se utilizar acesso em banda larga, a fim de garantir agilidade ao gerenciamento da regulação. • Recursos Humanos: pessoal que trabalhará na operação, na administração, na regulação do acesso e na manutenção do Central de Regulação. O quantitativo será definido de acordo com o tamanho da rede assistencial que se pretende regular, mediante a assessoria do MS e do Datasus. O perfil desejado para os profissionais depende da função desses no sistema, porém, os profissionais necessários são: coordenador, supervisor, regulador/autorizador e videofonista. Coordenador/gerente: é o profissional responsável pela administração da Central de Regulação, possuindo autonomia para a tomada de decisões e para a execução das negociações e conduções pertinentes ao processo estabelecido entre prestadores, gestores e intergestores. Preferencialmente, executa a interlocução da central com o Gestor da Saúde. Regulador/autorizador: checa as evidências clínicas dos casos contidos nos laudos médicos, guias de referência e solicitação de procedimentos de alta complexidade. Autoriza e encaminha as internações, bem como as consultas e exames quando necessário, a partir das ofertas disponíveis no Sistema e necessidade do paciente, podendo alterar, quando procedente, os procedimentos solicitados. Supervisor: coordena a distribuição do trabalho dos atendentes e videofonistas da Central, controla o estoque do material de consumo, solicita sempre que necessário o suporte local para solucionar problemas operacionais do sistema informatizado, administra e operacio-

FUNÇÕES DOS PROFISSIONAIS DA CENTRAL DE REGULAÇÃO:

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naliza, insere usuários para o sistema informatizado, incluindo-os nos grupos de acesso, cadastrando as unidades administrativas e os profissionais de regulação, feriados, motivos de impedimento e demais procedimentos necessários ao funcionamento adequado da Central. • Videofonistas: atendem as ligações das unidades que não possuem computadores conectados à rede e servem como intermediários entre as Unidades de Saúde (solicitantes e/ou executantes) e a Central de Regulação. Solicitam, agendam e cancelam atendimentos de internação eletiva ou de consultas e exames, solicitam a ação do Regulador em caso de urgência/emergência ou quando surgirem situações que não permitam agendar o atendimento. Registram internações e dados complementares, transferem pacientes entre clínicas e Unidades Assistenciais, consultam o mapa de internações e a agenda de marcação de consultas e exames. • Administrador de Tecnologia da Informação: profissional que garante a manutenção do sistema informatizado que operacionaliza a Central de Regulação, incluindo os equipamentos, a rede, os aplicativos e a base de dados. 4. Definir as unidades solicitantes. 5. Definir as unidades executantes. 6. Realizar a configuração da Central. Para configurar a Central e iniciar a sua operação será necessário: • atualizar e incluir o banco do CNES; • atualizar e incluir o banco do CNS • atualizar e incluir o banco da PPI; • incluir as unidades solicitantes, as executantes (prestadoras) e as unidades administrativas; • distribuir os limites físicos (quotas) de solicitação para cada unidade; • vincular os profissionais as unidades de lotação; • definir e incluir os grupos de acesso ao sistema e seu perfil ; • criar os usuários do sistema e suas senhas; • cadastrar as escalas médicas; • definir e cadastrar os procedimentos que poderão ser liberados sob regulação; • definir e disponibilizar os relatórios operacionais, gerenciais e os indicadores para os diversos níveis da gestão e sua periodicidade para divulgação. 7. Definir o horário de funcionamento da Central, que pode variar de 8 a 24 horas, de acordo com os recursos disponíveis. No caso da Central de Regulação de Internações essa deve funcionar 24 horas por dia devido à ocorrência de internações de urgência/emergência. 8. Definir os protocolos assistenciais, instrumentos relevantes na estruturação dos complexos reguladores. 9. Definir as normas e rotinas operacionais, tais como: • normas de funcionamento da Central: horário, função e processo de trabalho de cada categoria profissional; • dados obrigatórios que deverão ser solicitados à unidade solicitante para efetuar o procedimento solicitado, dentro do escopo de atuação da Central; • serviços auxiliares que deverão ser acionados para complementar o fluxo do atendimento; • informações que deverão ser repassadas às unidades para qualificar o atendimento; Para a implantação dos protocolos em toda a rede, e para a implantação efetiva da regulação do acesso, o caminho deverá ser sempre a busca de consensos entre os profissionais na organização da atenção, tomando a saúde enquanto um bem inseparável da vida e um direito do cidadão.

93

Oficina 2.2

SISTEMAS INFORMATIZADOS
São sistemas utilizados para gerenciar e operacionalizar as funções da Central de Regulação. São objetivos de um sistema informatizado de regulação: • distribuir de forma equânime os recursos de saúde para a população própria e referenciada; • distribuir os recursos assistenciais disponíveis de forma regionalizada e hierarquizada; • acompanhar dinamicamente a execução dos tetos pactuados entre as unidades e municípios; • permitir o referenciamento em todos os níveis de atenção nas redes de prestadores públicos e privados; • identificar as áreas de desproporção entre a oferta e a demanda; • subsidiar as repactuações na PPI e o cumprimento dos termos de garantia de acesso; • permitir o acompanhamento da execução, por prestador, das programações feitas pelo gestor. Para atingir os objetivos propostos e operar a Central de Regulação, um sistema de regulação deverá ter as seguintes funcionalidades. 1. Configurar controle de acesso dos usuários ao sistema informatizado. 2. Configurar o perfil do estabelecimento de saúde no que se refere à sua natureza (executante ou solicitante) e a oferta e complexidade da mesma. 3. Configurar a PPI para a população própria e referenciada, a sua validade e o controle financeiro (opcional). 4. Configurar a oferta por estabelecimento, por validade e controle financeiro (opcional). 5. Permitir a hierarquização entre as Centrais de Regulação. 6. Interagir com outros bancos de dados (CNES, CNS, PPI, SIA e SIH). 7. Gerar arquivos para bases de dados nacionais. 8. Gerar relatórios operacionais e gerenciais. Para possibilitar ações regulatórias para consultas, exames e internações, faz–se necessário que o sistema consiga: • gerar agenda por especialidade, subespecialidade, profissional e período de validade da mesma; • distribuir quotas por unidade solicitante e tipos de consultas/procedimentos: 1ª vez e retorno; • possibilitar o gerenciamento da fila de espera por prioridade, procedimento, CID com a identificação dos pacientes; • configurar impedimentos por estabelecimento e profissional; • gerar mapa de leitos com atualização dinâmica; • autorizar e encaminhar pacientes com a configuração da grade de referência, indicação de prioridades, geração de AIH’s, APAC’s; • acompanhar a alocação de leitos de urgência e eletivos por clínica e prestador; • controlar o fluxo dos pacientes nas unidades terciárias (admissão, acompanhamento da internação e alta) e secundárias (solicitação, agendamento e atendimento); • acompanhar os atendimentos e internações agendadas; • detectar a ocorrência de cancelamentos de internações, e a não execução de consultas e exames por motivo definido e impedimentos de agendas; • subsidiar os setores de controle, avaliação e auditoria no que se refere ao faturamento em alta e média complexidade ambulatorial e hospitalar e a qualidade da assistência; O Ministério da Saúde sistematizou parte das funcionalidades descritas acima no Sistema de Regulação em Saúde (Sisreg), que funciona por meio de navegadores instalados em computadores conectados à Internet, com servidor instalado no Datasus/Rio de Janeiro e que conta com dois módulos independentes: • Central de Regulação de Consultas; • Central de Internação Hospitalar.

Oficina 2.2

94

O MS/datasus permite, a quem dominar a tecnologia, trabalhar com o código-fonte do Sisreg e alterá-lo de acordo com as suas necessidades, tendo em vista que este não atende a todas as funcionalidades necessárias ao processo de regulação.

CENTRAL NACIONAL

DE

REGULAÇÃO

DE

ALTA COMPLEXIDADE (CNRAC)

Para instituir o fluxo interestadual de pacientes, para execução de determinados procedimentos de alta complexidade, nas áreas de oncologia, neurocirurgia, cardiologia, traumato-ortopedia, foi instituída a Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade (CNRAC), com componente estadual e municipal através das Centrais Estaduais de Regulação de Alta Complexidade (CERAC). As informações tramitam integralmente em meio informatizado, restrito aos agentes do processo estabelecido, contemplando desde a inclusão do paciente que necessita de um procedimento de alta complexidade não oferecido ou insuficiente em seu Estado, até a confirmação do deslocamento do paciente e agendamento do procedimento no estado executante. Cabe à CNRAC promover a comunicação entre as diversas CERACs, sejam elas solicitantes ou executantes dos procedimentos, e relacionar-se com os hospitais consultores, a fim de estabelecer critérios de inclusão, avaliação de suficiência, pareceres técnicos e protocolos. A CERAC solicitante é a responsável pelo cadastro do paciente na CNRAC e pela inclusão do laudo médico no sistema informatizado, sendo responsável também pelo deslocamento do paciente e do acompanhante, se necessário, garantindo a chegada em tempo hábil para a realização do procedimento, bem como o retorno ao estado de origem. A CERAC executante deve receber a solicitação da CERAC solicitante, identificar a unidade hospitalar que pode realizar o procedimento e agendá-lo, repassando todas as informações para o sistema informatizado. Cabe a CERAC executante, portanto, a sinalização e a garantia do acesso à unidade responsável pela realização do procedimento. Modificações na CNRAC estão previstas e serão implementadas a partir da publicação de portaria específica. As modificações mais relevantes são a redefinição do papel das unidades de referência, a descentralização para as CERACs executantes do processo de autorização dos procedimentos de alta complexidade e a autorização de deslocamento de pacientes entre os Estados por insuficiência da oferta.

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Oficina 2.2

FLUXO DE ATENDIMENTO ELETIVO REGULADO - SEM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
Paciente busca atendimento em uma Unidade Solicitante - US 1º Passo PACIENTE 5º Passo US informa o agendamento ao paciente.

POSTO DE SAÚDE

UNIDADE SOLICITANTE US

Rede de Serviço SUS Regionais de Saúde Outras Secretarias de Saúde Outras Centrais de Regulação

Oficina 2.2

4º Passo CR informa a US o agendamento que ocorrer sob regulação ou advindo da fila de espera.

A US faz o agendamento imediato, utilizando quotas: 2º Passo OU Quando as quotas estiverem esgotadas, a US encaminha solicitação a CR.

6º Passo PACIENTE 7º Passo UE registra, junto a CR, a chegada e o atendimento UNIDADE ao paciente. EXECUTANTE UE

CENTRAL DE REGULAÇÃO - CR 3º Passo CR avalia a solicitação e agenda: Sob regulação (reserva técnica); OU Encaminha para fila de espera.

POSTO DE SAÚDE

FLUXO DE ATENDIMENTO ELETIVO REGULADO - COM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
Paciente busca atendimento em uma Unidade Solicitante - US 1º Passo PACIENTE 5º Passo US informa o agendamento ao paciente.

POSTO DE SAÚDE

UNIDADE SOLICITANTE US

Rede de Serviço SUS Regionais de Saúde Outras Secretarias de Saúde Outras Centrais de Regulação

4º Passo CR retorna a agenda posteriormente para o US.

2º Passo

US preenche e envia laudo de solicitação a CR.

6º Passo PACIENTE 7º Passo UNIDADE EXECUTANTE UE UE registra, a chegada, o atendimento, ou a alta do paciente.

CENTRAL DE REGULAÇÃO - CR 3º Passo Avalia todas as solicitações podendo autorizar e agendar o procedimento, por quota ou reserva técnica, ou ainda encaminhar para a fila de espera.

POSTO DE SAÚDE

96

BIBLIOGRAFIA
• • • • • BRASIL. Ministério da Saúde. “Portaria Nº. 373, de 27 de fevereiro de 2002. Aprova a Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS -SUS 01/2002” Diário Oficial da União, Brasília, v. . 89, n. 40E, p.52, 28 fev. 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. “Secretaria de Assistência a Saúde, Modelo de Regimento para regulamentar o funcionamento das Centrais de Regulação” Mimeo, Circulação interna, . 2002. BRASIL. Ministério da Saúde/Recursos/Fundep/UFMG. “Plano Estadual de Organização do Modelo de Regulação de Santa Catarina” Belo Horizonte, agosto de 2002. . BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde.“Controle, Regulação e Avaliação” Brasília, abril de 2002. . CALEMAN, G. “Auditoria e Controle – Coleção Saúde e Cidadania” CALEMAN, G. “Auditoria, . Controle e Programação de Serviços de Saúde. Vol. 5 / in CALEMAN, G.; SANCHES, M.C.; MOREIRA, M.L. São Paulo. Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 1998. (Série Saúde e Cidadania). GARIGLIO, M. T., MARQUES, Z. F. A., MAGALHÃES JR, H. M.“Projeto de Estruturação da Atenção Secundária para o SUS-BH” – Revista Saúde Digital da SMSA/BH – fev. 2003. MARQUES, Z. F. A. & GARIGLIO, M. T. “A Regulação como estratégia para a gestão do Sistema de Saúde. Trabalho apresentado para a disciplina Gestão de Sistemas e Avaliação de Serviços de Saúde do Mestrado em Saúde Pública da UFMG” Belo Horizonte, maio de 2002, . mimeografado. MAGALHÃES JR. H. M. “Regulação Assistencial: a busca de novas ferramentas no SUS para enfrentar o desafio de garantir a assistência com eqüidade” In Pensar BH Política Social nº 2. . Prefeitura Municipal de Belo Horizonte – fevereiro/abril 2002.

• •

97

Oficina 2.2

OFICINA 2.3. CONTRATUALIZAÇÃO

o C

tr n

to a

OBJETIVO:
• Apropriação das práticas de formalização da relação da gestão do SUS com os prestadores de serviços de saúde.

CONTEÚDO:
• • • Contratação dos serviços de saúde. Fases e procedimentos no processo de compra de serviços. Tipos de contratos.
DE

SEQÜÊNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE

Oficina 2.3

Discuta com seu grupo as seguintes questões: Organize os participantes em grupos. Oriente a atividade e defina o tempo de realização da mesma. • Qual a importância de se contratar serviços de saúde? • Quais os tipos de contratação possíveis? Combine a apresentação dos produtos em plenária. • Quais as cláusulas essenciais para a contratação de serviços de saúde? Anote as conclusões para apresentação em plenária. Apresente em plenária as conclusões da atividade anterior. Coordene a plenária destacando os aspectos relevantes das apresentações. Problematize com o grupo a importância estratégica da contratualização para a gestão do SUS, a partir das apresentações. Acompanhe a leitura do texto nos grupos.

Realize a leitura do texto-base página seguinte.

Participe da atividade de teorização sobre contratualização e de siste- Realize a aula dialogada sobre contratos, esclareça dúvidas. matização dessa oficina. Sistematize os conteúdos trabalhados nesta oficina utilizando o fluxograma da página 111. Resgate o objetivo da oficina.

MATERIAL
• • • • •

DE

APOIO:

Texto-base. Roteiro de discussão. Flip-chart, cartolinas e pincéis coloridos. Microcomputador com data show. Slides para aula dialogada.

100

CONTRATUALIZAÇÃO
Co tra n to
Aos gestores locais do Sistema Único de Saúde, compete assegurar a universalidade no atendimento à saúde. Para possibilitar aos gestores do Sistema o alcance da universalidade, foi-lhes facultado agregar serviços de saúde do setor privado de forma a complementar a oferta pública disponível. A Constituição em seu art. 199, parágrafo 1.º, define que “ as instituições privadas poderão participar de forma complementar do Sistema Único de Saúde, segundo diretrizes desses, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos” Consolidou-se, . assim, o maior comprador de serviços de saúde que, ao longo desses anos, não desenvolveu a capacidade de comprar, no sentido de legitimar a relação com o setor privado e no sentido de desenvolver mecanismos que possam consubstanciar o processo de compra. Anterior a essas regulamentações, mas especificamente na década de 70, houve grande expansão da oferta e participação do setor privado na prestação de serviços de saúde financiada pelo Estado. Sendo esse crescimento pautado na lógica da oferta da rede privada, de modo desordenado, sem acompanhamento e, pior, sem considerar as necessidades da população, com o agravante da ausência de mecanismos legais que pudessem oferecer legitimidade na relação entre as partes. A ausência de formalização contratual, aliada ao repasse de recursos públicos como pagamento, caracteriza um contrato tácito, o que fere um dos princípios do direito administrativo, sendo, portanto essa prática vedada por lei. Do total de cadastros de estabelecimentos contidos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES em 2005 (101.208), 44.194 são privados. Desses estabelecimentos privados cadastrados, 89% prestam algum serviço ao SUS. O CNES demonstra que apenas 4.866 desses estabelecimentos possuem contratos firmados com o SUS. Portanto, temos um contingente de 87,6%, sem contrato com o setor público. No Brasil, a compra de serviços, em grande medida, não é construída com base no planejamento e na avaliação das reais necessidades da população. Não há definição clara sobre quais serviços e em que tamanho os gestores do SUS precisam e podem comprar para complementar a sua rede de serviços. Por outro lado, temos o setor público, ainda “ prisioneiro “ da oferta do setor privado, desconsiderando o princípio da participação complementar – que só se faz presente quando a rede pública é insuficiente, ou seja, quando se esgota toda a capacidade instalada, devendo ser dada prioridade de contratação de entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. É imprescindível reverter tal situação, devendo os gestores do SUS, estadual e municipal, considerando as necessidades locais e regionais, definirem quais serviços e em que quantidade são necessários à complementação da oferta da rede pública, estabelecendo o alicerce que pautará os termos dos contratos a serem firmados com o setor complementar. Considerando-se as diversidades econômicas e demográficas entre os municípios brasileiros, temos uma realidade em que a grande maioria dos municípios não tem população suficiente que justifique a implantação de uma rede completa de serviços em todos os seus níveis hierárquicos. Para possibilitar a montagem dessa rede de serviços de saúde, é necessário integrar toda a oferta do setor público e incorporar serviços em caráter complementar, quando houver insuficiência ou inexistência na rede pública. Assim, a Programação Pactuada e Integrada – PPI constitui-se num importante recurso capaz de instrumentalizar e apontar a quantidade e diversidade de serviços a serem contratados, a sua localização e os fluxos de referência e contra-referência. O novo processo de “contratualização” um neologismo intencional, caminha para a discussão , da pactuação entre os gestores dos sistemas de saúde e dos prestadores de serviços, para além do ato formal da contratação. Gestores e prestadores de serviços devem estabelecer efetiva parceria e

101

Oficina 2.3

formular as metas que deverão ser cumpridas pelas partes, observando a realidade da rede de saúde local, possibilitando o estabelecimento de contratos a serem financiados de acordo com o cumprimento de metas com o gestor. Essas metas devem estar inseridas em áreas consideradas estratégicas e prioritárias, fundamentadas nos princípios e diretrizes do SUS, tais como: a garantia do acesso qualificado e inserção na rede com definição do perfil assistencial, do papel da instituição e de sua inserção articulada e integrada com a rede de serviços de saúde do SUS, explicitando o compromisso dos prestadores de serviços de saúde em relação à assistência e considerando a necessidade real da população; a qualificação da atenção e humanização com definição das responsabilidades destes e dos gestores na educação permanente e na formação de profissionais de saúde; a qualificação e democratização da gestão com aprimoramento no processo da gestão hospitalar em razão das necessidades e da inserção do serviço na rede hierarquizada e regionalizada do SUS; e a área de pesquisa e avaliação tecnológica no caso dos Hospitais Universitários. Os hospitais passam a ter um orçamento global misto, como nos projetos de reestruturação dos hospitais universitários, pequenos hospitais e mais recentemente hospitais filantrópicos de média complexidade, em que receberão um montante fixo por mês destinado ao custeio de ações de média complexidade e um outro valor, baseado na produção de serviços, para custear ações de alta complexidade. No caso das Organizações Sociais que atendem exclusivamente ao SUS, é possível identificar custos e complementar o orçamento estimado, mediante as necessidades do serviço, além da possibilidade de incentivar novas práticas e cumprimento de metas. Nesse processo de “contratualização” é fundamental as comissões de acompanhamento em que todos os atores possam ter participação, inclusive o cidadão no exercício do controle social do SUS.

IMPORTÂNCIA

PARA A

GESTÃO

Oficina 2.3

O estabelecimento da regularização jurídica do processo de compra e de prestação de serviços mediante a formalização de contratos, nos quais estejam contidos, de forma clara, os direitos e deveres de cada uma das partes, representa ganhos para os gestores do Sistema Único de Saúde, no sentido de: 1. 2. 3. 4. 5. Estabelecer, de forma explícita, as responsabilidades dos gestores e prestadores; Legitimar a transferência de recursos públicos à iniciativa privada. Imprimir uma maior responsabilização dos gestores e prestadores. Estabelecer mecanismos de subordinação do processo de contratação às diretrizes das políticas de saúde no âmbito do SUS. Utilizar os contratos como instrumento de regulação e de avaliação dos resultados na prestação de serviços.
I N D U T O R E S

1. 2.

Da melhoria da qualidade dos serviços. Da maior garantia dos direitos dos usuários.

Combinando-se a regularização jurídica a um planejamento que considere as necessidades da população local ou referenciada e estabelecendo-se a vinculação desses serviços à regulação da

102

oferta segundo a demanda/necessidades, o gestor passa a contar com uma poderosa ferramenta que possibilitará a avaliação e o controle da assistência ofertada na perspectiva de torná-la mais eficiente, eficaz e efetiva para os usuários do SUS, revertendo-se assim o cenário anterior, quando o gestor em muitas situações ficava à mercê dos interesses do setor complementar.

PARTICIPAÇÃO

DA INICIATIVA PRIVADA

A iniciativa privada poderá participar de forma complementar do Sistema Único de Saúde, segundo diretrizes desse e mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. “As ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público a sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou por meio de terceiros e também por pessoa física ou jurídica de direito privado” . Art. 197 da Constituição da República Federativa do Brasil, de 05 de outubro de 1988. “Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o Sistema Único de Saúde, poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada “. Art. 24 da Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 – Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Lei 8.666, de 21 de junho de 1993 – Institui normas para licitação e contratos da Administração Pública. Não trata das especificidades da compra de serviços no âmbito do Sistema Único de Saúde, no entanto é o referencial legal a ser adotado.

A ASSISTÊNCIA À SAÚDE É LIVRE PARA A INICIATIVA PRIVADA
• As entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos terão preferência para participar do SUS. A participação complementar desses serviços será formalizada por meio de contrato ou convênio, observando-se as normas de direito público.

Os valores para a remuneração de serviços e os parâmetros de cobertura assistencial serão estabelecidos pela direção nacional do SUS.

Os serviços contratados submeter-se-ão às normas técnicas e administrativas e aos princípios e diretrizes do SUS.

103

Oficina 2.3

TIPOS

DE

CONTRATOS

Oficina 2.3

Para proceder a contratação de serviços de saúde, o gestor pode utilizar diversos instrumentos contratuais, que serão adotados de acordo com a natureza do objeto a ser contratado. Dentre eles, destacam-se: Termo de Cooperação entre Entes Públicos – Ajuste entre entes públicos, previsto na PT/GM 399, de 22 de fevereiro de 2006, no TCEP, como é chamado, são pactuados o uso e as metas de uma determinada unidade prestadora de serviço sob gerência de um nível de Governo e gestão de outro. Não é um contrato propriamente dito, mas os ajustes firmados entre os níveis de governo devem seguir as determinações da Lei n.º 8.666. Convênio – convênio pode ser definido como forma de ajuste entre Poder Público e entidades públicas ou privadas, para a realização de objetivos de interesse comum, mediante mútua colaboração, ou seja, todas as partes querem a mesma coisa. Assim, convênio pode ser utilizado para regular a relação com as entidades filantrópicas e sem fins lucrativos, quando houver o interesse mútuo em promover a saúde da população. Em razão do disposto no art. 199, §1º da Constituição Federal, tais entidades têm prioridade na participação complementar na rede pública de saúde. As unidades filantrópicas “deverão ofertar a prestação de todos os seus serviços ao SUS no percentual mínimo de sessenta por cento, e comprovar anualmente, o mesmo percentual em internações realizadas, medida por paciente-dia” – Parágrafo 4.º Art. 3.º – Decreto n.º 4.327, de 8 de agosto de 2002. Devendo a instituição informar, obrigatoriamente, ao Ministério da Saúde, por meio da Comunicação de Internação Hospitalar – CIH, a totalidade das internações realizadas para os pacientes não usuários do Sistema Único de Saúde. As unidades que prestam serviços exclusivamente no nível ambulatorial também devem comprovar anualmente a prestação desses serviços ao SUS, no percentual mínimo de sessenta por cento. Contrato de Gestão – Ajuste firmado entre o Poder Público e entidades privadas sem fins lucrativos qualificadas como organizações sociais, quando houver o interesse em transferir a gestão de uma unidade pública, quando o objeto for a compra de serviços o instrumento a ser utilizado será o TCEP. Contrato Administrativo - Ajuste firmado entre Poder Público e prestadores privados com ou sem fins lucrativos quando o objeto do contrato for a compra de serviços numa lógica de pagamento por produção, seguindo os ditames da 8666. O objeto do contrato deverá estabelecer metas por produção. As entidades filantrópicas e sem fins lucrativos, quando não firmarem convênio com o Poder Público, perderão o privilégio para contratação e concorrerão com as demais empresas em pé de igualdade. Nesse caso, o privilégio para contratação poderá ser utilizado apenas como critério de desempate no processo licitatório.

DIFERENÇAS

BÁSICAS ENTRE CONTRATOS E CONVÊNIOS:

A. no contrato os interesses são opostos e contraditórios, no convênio eles são recíprocos; B. os entes conveniados têm objetivos institucionais comuns e, se reúnem para alcançá-los; C. no convênio as partes buscam um resultado comum, no contrato as vontades “são antagônicas, se compõe, mas não se adicionam”; D. para a efetivação de um contrato é imprescindível o processo licitatório, já no convenio a licitação é inexigível, pois não há viabilidade de competição; E. no convenio há uma mútua colaboração que pode ocorrer de diversas formas, repasse de recursos, uso de equipamentos, recursos humanos, materiais e imóveis, não de menciona preço, que é uma característica dos contratos;

104

F.

no contrato, o valor pago a título de remuneração integra o patrimônio da entidade que o recebeu; no convênio a entidade conveniada deve utilizar o valor recebido para a execução de determinada atividade que fora ajustada. Dessa forma, o valor repassado não perde o caráter público só podendo ser utilizado para os fins explicitados no convênio, por esse motivo, a entidade conveniada fica obrigada a prestar contas sobre a utilização do recurso público aos órgãos de controle interno e externo;
DOS

RELAÇÃO

CONTRATOS

COM OS

PROCESSOS

DE

GESTÃO

Necessidade/PPI – O contrato será firmado com base nas necessidades locais e naquelas decorrentes da Programação Pactuada Integrada, que visam o atendimento das populações de outros municípios. Cadastro – O cadastro permite verificar a capacidade potencial dos serviços, demonstrando os serviços possíveis de serem realizados pelo estabelecimento de saúde, considerando-se a capacidade de recursos humanos e a estrutura física por serviço/procedimento, bem como a capacidade que já está comprometida com outros contratos/convênios, instrumentalizando, assim, a contratação e a programação das metas físicas e orçamentárias a serem praticadas mensalmente para o SUS. Controle – O contrato instrumentaliza o processo de controle e avaliação a ser desenvolvido. Regulação – O contrato representa o acordo de compromissos estabelecidos entre as partes. No contrato deve estar explícito que o elenco de procedimentos será de acordo com a capacidade instalada dos serviços que constam do cadastro, que as metas estabelecidas são firmadas com base nas necessidades da população, que os procedimentos terão seu acesso regulado por meio do complexo regulador do município.

LICITAÇÃO
“Processo que se destina a garantir a observância do princípio constitucional da isonomia e a selecionar a proposta mais vantajosa para a Administração. Será processada e julgada em estrita conformidade com os princípios básicos da legalidade, da impessoalidade, da moralidade, da igualdade, da publicidade, da probidade administrativa, da vinculação ao instrumento convocatório, do julgamento objetivo e dos que lhe são correlatos.” Art. 3 – Lei 8.666/93. A Licitação é uma exigência constitucional obrigatória para toda a administração, prevista no art.37, XXI da Constituição Federal de 19881 e estabelecida pela Lei 8.666, de 21 de junho de 1993, que visa regulamentar a contratação de bens e serviços pela Administração Pública. É um procedimento administrativo mediante o qual a Administração Pública tem a possibilidade de escolha da proposta mais vantajosa para a contratação de seu interesse. Desenvolve-se por meio de uma

1

Art. 37. A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência e, também, ao seguinte: (...). XXI. ressalvados os casos especificados na legislação, as obras, serviços, compras e alienações serão contratados mediante processo de licitação pública que assegure igualdade de condições a todos os concorrentes, com cláusulas que estabeleçam obrigações de pagamento, mantidas as condições efetivas da proposta, nos termos da lei, o qual somente permitirá as exigências de qualificação técnica e econômica indispensáveis à garantia do cumprimento das obrigações.

105

Oficina 2.3

sucessão de atos que buscam propiciar igualdade a todos os interessados, atuando como fator de eficiência e moralidade nos negócios jurídicos2. Na área da saúde tem sido usual adotar a prática de não realizar o procedimento licitatório ao contratar serviços privados de saúde, porém, não há justificativa legal para tal conduta. Segundo os ensinamentos de Lenir dos Santos3, nada poderá livrar a administração pública de realizar procedimento licitatório, nem mesmo o fato de os preços dos serviços serem previamente fixados pelo poder público, isso não constitui motivo justificável para não se fazer licitação. As exceções seriam os casos de inexigibilidade ou dispensa de licitação, que possuem previsão legal. A inexigibilidade também poderá ser configurada quando o gestor tiver a necessidade de contratar todos os prestadores de serviço de seu território ou de uma determinada área (bairro, distrito, etc.), instalando-se assim, a impossibilidade de competição entre os concorrentes. Deve ser justificada e devidamente instruída, seu processo deve conter elementos de fato e de direito que comprovem de maneira indiscutível a impossibilidade de competição.

CHAMADA PÚBLICA
Definida a inexigibilidade, a chamada pública poderá ser utilizada, num procedimento por meio do qual o gestor público informa a todos os prestadores de serviços de saúde localizados em sua base territorial o seu interesse de contratar serviços de saúde, com base nas necessidades complementares de sua rede, pelos valores estabelecidos na tabela do SUS (nacional ou local ). É um processo que deve obrigatoriamente ser público, portanto, amplamente divulgado por meio dos meios de comunicação (Diário Oficial, jornais, etc.).

PROCEDIMENTOS PARA A CHAMADA PÚBLICA

Oficina 2.3

1. 2. 3.

Formar o processo de inexigibilidade de licitação para prestação de serviços na área de assistência à saúde. Fixar os preços utilizando a Tabela Nacional como valores de referência a ser praticado. Elaborar e publicar Edital de Chamada Pública.

O Edital de Chamada Pública deve explicitar: • as normas e os requisitos operacionais e legais exigidos dos serviços no processo de habilitação; • os procedimentos/serviços a serem comprados, com os valores correspondentes, a serem praticados; • o modelo de contrato a ser firmado; • demonstrativo da programação de compra de serviços (quantitativa e orçamentária);
2 Art. 3o A licitação destina-se a garantir a observância do princípio constitucional da isonomia e a selecionar a proposta mais vantajosa para a Administração e será processada e julgada em estrita conformidade com os princípios básicos da legalidade, da impessoalidade, da moralidade, da igualdade, da publicidade, da probidade administrativa, da vinculação ao instrumento convocatório, do julgamento objetivo e dos que lhes são correlatos. Sistema único de Saúde – Comentários à Lei Orgânica da Saúde, p. 197.

3

106

critérios de classificação dos prestadores – adotar indicadores da Vigilância Sanitária e outros que possam medir qualitativamente os serviços; • ficha de Cadastro de Estabelecimento de Saúde –FCES; • alvará da Vigilância Sanitária; • circular da Secretaria de Saúde a todos os prestadores de serviços de saúde divulgando todo o processo. Na construção do processo de compra de serviços de saúde, cabe ao gestor: • considerar que as ações e os serviços de saúde que integram o SUS, constituem uma rede regionalizada e hierarquizada – assim, os serviços complementares estão inseridos dentro da lógica de prestação integral de saúde aos usuários do SUS; • compreender que o processo não está restrito às áreas jurídicas e de licitação. Devendo outras instâncias da gestão, como epidemiologia e vigilância sanitária, controle, avaliação e regulação, auditoria, planejamento e financeiro, participarem da definição das necessidades de compra de serviços de saúde e do planejamento do processo.

FASES

E

PROCEDIMENTOS

NO

PROCESSO

DE

COMPRA

DE

SERVIÇOS

1ª FASE:
1.1. Realizar levantamento de necessidades da população. 1.1.1. Proceder ao levantamento dos dados para identificar se a capacidade instalada que o município dispõe é insuficiente/inexistente para atender à demanda no(s) serviço(s) que se pretende comprar. Usar como referencial para a realização dos levantamentos os parâmetros de cobertura assistencial do SUS – Portaria GM/MS nº 1.101, de 12 de junho de 2002, e/ou outro instrumento local. 1.1.2. Incluir no planejamento das necessidades aquelas resultantes da Programação Pactuada e Integrada – PPI, firmada com outros municípios. 1.2. Proceder ao levantamento de valores. 1.2.1. Realizar a estimativa de valores decorrentes da necessidade de compra de serviços de saúde. Nessa fase é importante: - Observar a situação financeira do município. - Definir os valores a serem praticados, tomando por base a Tabela Nacional do SUS. Considerar as definições contidas na Portaria GM/MS nº 1.606, de 11 de setembro de 2001 – que estabelece em seu Art. 1º: é vedada a utilização de recursos federais para o pagamento complementar das diferenças de valores. Assim, o gestor que adotar preços superiores aos da Tabela Nacional deverá utilizar recursos próprios, para o pagamento da diferença do valor da tabela do SUS. - A utilização de valor(es) diferenciado(s) não deverá provocar discriminação no acesso aos usuários referenciados de outros municípios, mesmo considerando o ônus para o Tesouro Municipal, devendo o gestor buscar alternativas de cooperação junto aos municípios, para a provisão dos serviços. - A adoção de valores diferentes da Tabela Nacional deverá ser submetida à apreciação e aprovação do conselho municipal ou estadual de saúde. - A tabela de valores adotada pelo gestor deverá ser publicada em Diário Oficial dos Estados ou Municípios, servindo de referência para a compra de serviços – Anexar a tabela de valores ao Edital. - Observar que ao gestor não é permitido praticar valores diferentes para o(s) mesmo(s) procedimento(s).

2ª FASE
2.1. Elaborar justificativa e formalização do processo.

107

Oficina 2.3

2.1.1. Elaborar justificativa da compra de serviços e justificar a inexigibilidade de licitação; 2.1.2. Submeter o demonstrativo de necessidades de compra de serviços e a estimativa de custos à apreciação do Conselho Municipal de Saúde. 2.1.3. Elaborar minuta de Edital de Chamada Pública. “O edital deverá conter o número de ordem em série anual, a identificação da repartição interessada e de seu setor, a modalidade, o regime de execução e o tipo de licitação, a menção de que será regida por essa Lei, devidamente protocolado, contendo a autorização respectiva, a indicação sucinta de seu objeto e do recurso próprio para a despesa” – Art. 40, da Lei nº 8.666/93. “O original do edital deverá ser datado, rubricado em todas as folhas e assinado pela autoridade que o expedir, permanecendo no processo, e dele extraindo-se cópias integrais ou resumidas, para a sua divulgação e fornecimento aos interessados” – Parágrafo 1º do Art. 40, da Lei nº 8.666/93. 2.2. Elaborar minuta de contrato e/ou convênio. 2.2.1. CLÁUSULAS NECESSÁRIAS – Conforme o Artigo 55, da Lei nº 8.666/93. Nos convênios e contratos é importante estabelecer cláusulas que assegurem a oferta pelo conveniado ou contratado de serviços que são de interesse do SUS, para evitar a prática corrente de oferecer os que asseguram maior margem de lucro. • O objeto e seus elementos – especificações, quantidade a ser contratada. • O regime de execução dos serviços. • O preço e suas condições de pagamento, os critérios, a data base e periodicidade do reajuste de preços, os critérios de atualização monetária entre a data do adimplemento das obrigações e a do efetivo pagamento. • A vigência do contrato. • O crédito pelo qual correrá a despesa, com a sua classificação funcional-programática e da categoria econômica. • As garantias oferecidas para assegurar sua plena execução, quando exigidas. • Os direitos, obrigações e as responsabilidades das partes, as penalidades cabíveis e os valores das multas. • Os casos de rescisão. • O reconhecimento dos direitos da Administração, no caso de rescisão administrativa (inexecução total ou parcial do contrato) – Art. 77 da Lei nº 8.666/93. • A vinculação ao edital de Chamada Pública e ao processo de inexigibilidade. • A legislação aplicável à execução do contrato e especialmente aos casos omissos. • A obrigação do contratado de manter, durante toda a execução do contrato, em compatibilidade com as obrigações por ele assumidas, todas as condições de habilitação e qualificação exigidas na Chamada Pública. 2.2.2. CLÁUSULAS RECOMENDADAS • A obrigatoriedade de o contratado manter cadastro dos usuários, assim como prontuários que permitam o acompanhamento, o controle, avaliação e auditoria dos serviços e da assistência ofertada. • A obrigatoriedade de o contratado manter os dados cadastrais do estabelecimento atualizados no CNES. • Incluir cláusula que regule a cessão de crédito presumido – ajuste entre vontades, previsto no Código Civil, em que o crédito é cedido a terceiro. O estabelecimento contratado pelo SUS autoriza formalmente o gestor público a depositar os valores correspondentes aos serviços de profissionais, fornecedores específicos (OPM e CAPD), serviços profissionais médicos (pessoa física ou jurídica) e serviços terceirizados de Apoio Diagnóstico e Terapêutico.

Oficina 2.3

108

2.2.3.

2.2.4. 2.2.5.

2.2.6.

No caso de profissionais médicos tipo 7, os gestores locais do SUS têm autonomia para admitir ou não essa forma de repasse até que seja definida a exclusão desta modalidade de prestação de serviços aos SUS. • O compromisso de o contratado apresentar, na periodicidade estabelecida, documentos pertinentes e comprobatórios da execução dos serviços prestados – prontuário, resultado de exames, etc. • A possibilidade de atualização dos valores em função de alterações da Tabela Nacional do SUS ou por ato da Administração, homologado pelo respectivo Conselho de Saúde. • A obrigatoriedade de o contratado manter registros contábeis específicos para fins de auditoria. • A possibilidade de rescisão ou denúncia quando os serviços não forem executados em consonância com o contrato ou convênio – aplicável ao descumprimento de qualquer das cláusulas firmadas. • A adoção de indicadores pelo contratante, que permitam a aferição do desempenho dos serviços – quantitativamente e qualitativamente. Adotar indicadores mínimos e objetivos, que possam medir processos e resultados. • A obrigação de o contratado utilizar Sistemas de Informações do SUS (Cartão SUS, SISAIH01, SIA/SUS e outros em uso no âmbito do SUS). • A obrigatoriedade de o contratado estar vinculado e subordinado ao Sistema de Regulação, Controle e Avaliação do gestor público. • A definição pelo contratante de irregularidades, com o estabelecimento de penalidades. Definir indicadores a serem adotados no processo de classificação dos serviços – Adotar indicadores e instrumentos regulamentados pelo Ministério da Saúde, estados ou municípios, como por exemplo: Desempenho obtido no PNASH/Psiquiatria e no PNASS, Taxa de Ocupação, Tempo Médio de Permanência, Taxa de Mortalidade Hospitalar, Taxa de Infecção Hospitalar, Taxa de Cesárea, Adoção de Políticas de Humanização, Capacidade Instalada de Recursos Humanos e Equipamentos, Adoção de Protocolos Clínicos, Normas e Rotinas Estabelecidas, entre outros. Submeter o processo à apreciação e parecer da Assessoria Jurídica da Administração. Encaminhar ofício ao Prefeito, justificando a necessidade da efetivação de compra de serviços e a necessidade de promover o Chamamento Público, com a indicação dos recursos disponíveis para a despesa – Protocolar o ofício, que se transforma no processo administrativo que dará origem ao convênio e/ou contrato. Designar Comissão de Licitação – Publicar ato de designação de Comissão de Licitação para compra de serviços de Saúde, constituída de no mínimo, 3 (três) membros, sendo pelo menos 2 (dois) do quadro permanente do órgão responsável pela licitação e pela especificidade dos itens a serem comprados, recomenda-se à designação de Comissão Técnica, com pelo menos 3 (três) membros, para proceder a avaliação dos estabelecimentos de saúde – envolver servidores do quadro permanente da vigilância sanitária e do controle, regulação e avaliação.

3ª FASE
3.1. Dar publicidade ao processo convocatório. 3.1.1. Elaborar documento destinado aos prestadores de serviços da sua base territorial, anunciando a compra de serviços e questionando o interesse da participação em caráter complementar no SUS. 3.1.2. Publicar os resumos do Edital de Chamada Pública e anexos, em Diário Oficial e em jornal diário de grande circulação no município.

109

Oficina 2.3

O aviso deverá conter a indicação do local em que os interessados poderão ler e obter cópia do texto integral do edital e todas as informações sobre a compra de serviços de saúde. Qualquer alteração no edital implica nova divulgação, nos mesmos moldes em que se deu a publicação original. São anexos do edital: o estudo de necessidades de compra de serviços, o orçamento estimado, a tabela com os valores dos procedimentos, a minuta do contrato a ser firmado entre a Administração e o licitante, as especificações complementares e as normas de execução pertinentes ao processo licitatório.

4ª FASE
4.1. Proceder a habilitação dos interessados. 4.1.1. Receber documentação relativa a habilitação jurídica, qualificação técnica, qualificação econômico-financeira e regularidade fiscal – previstos nos Artigos 27, 28, 29, 30, 31, 32 e 33 da Lei nº 8.666/93. 4.1.2. Proceder à análise dos documentos apresentados pelos interessados. 4.1.3. Divulgar os resultados da habilitação, os quais deverão ser devidamente registrados na ata de julgamento. 4.1.4. Realizar o julgamento e a classificação dos estabelecimentos de acordo com os critérios de avaliação que constam no edital. A classificação dos serviços tem por objetivo a garantia de que os usuários do SUS serão atendidos pelos melhores estabelecimentos disponíveis. Assim, àqueles serviços que obtiverem os melhores resultados/ indicadores de atendimento (qualitativo e quantitativo) farão parte de um banco de prestadores. A contratação desses estabelecimentos será feita em conformidade com as necessidades do SUS, observando-se sempre a prioridade às entidades filantrópicas e às sem fins lucrativos, podendo haver a contratação de serviços privados com fins lucrativos, se ainda houver necessidade de complementar a oferta. A convocação desses prestadores privados deve obedecer rigorosamente à classificação obtida. 4.1.5. Promover a homologação dos resultados. 4.1.6. Divulgar os resultados em Diário Oficial. 4.1.7. Organizar o Banco de Prestadores.

Oficina 2.3

5ª FASE
5.1. Proceder ao estabelecimento dos contratos. Os contratos devem estabelecer com clareza e precisão as condições para a sua execução que devem estar expressas em cláusulas que definam os direitos, deveres e responsabilidades das partes, em conformidade com a Lei nº 8.666/93. - Convocar os serviços classificados para a celebração do(s) convênio(s) ou contrato(s). “É facultado à Administração, quando o convocado não assinar o termo de contrato ou não aceitar ou retirar o instrumento equivalente no prazo e condições estabelecidos, convocar os licitantes remanescentes, na ordem de classificação, para fazê-lo em igual prazo e nas mesmas condições propostas pelo primeiro classificado“ – Parágrafo 2º do Art. 64 da Lei nº 8.666/93 5.2. Publicar convênio(s) e/ou contrato(s) firmados no Diário Oficial. Aspectos a serem observados no processo de compra de serviços, referentes aos contratos – Em conformidade com a Lei nº 8.666/93: • “Os contratos e seus aditamentos serão lavrados nas repartições interessadas, as quais manterão arquivo cronológico dos seus autógrafos e registro sistemático do seu extrato, lavrado em cartório de notas, de tudo juntando-se cópia no processo que lhe deu origem” – Art. 60.

110

• “Todo contrato deve mencionar os nomes das partes e os de seus representantes, a finalidade, o ato que autorizou a sua lavratura, o número do processo da licitação, da dispensa ou da inexigibilidade, a sujeição dos contratantes às normas dessa Lei e as cláusulas contratuais” – Art. 61. • “É condição indispensável a publicação resumida do instrumento de contrato e os seus aditamentos na imprensa oficial, devendo ser providenciada pela Administração até o quinto dia útil do mês subseqüente ao de sua assinatura” – Parágrafo Único do Art. 61;

FLUXOGRAMA

DE CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

NECESSIDADE DE SERVIÇO (1)

CADASTRO (CNES) E CAPACIDADE INSTALADA (2)

PLANO OPERATIVO INDIVIDUAL UNIDADES PÚBLICAS (3)

PPI (4)

PRÓPRIAS (5.1)

DESENHO DE REDE (5)

OUTROS NÍVEIS DE GOVERNO (5.2)

TERMO DE COOPERAÇÃO ENTRE ENTES PÚBLICOS

NECESSIDADE DE NECESSIDADE DE COMPLEMENTAR T A REDE (6) (6)

SIM

FILANTRÓPICAS SEM FINS LUCRATIVOS (7)

CONVÊNIO

NÃO

1

1

LICITAÇÃO Lei 8666/93 (8)

DISPENSA (9)

INEXIGIBILIDADE (10)

PROCESSO LICITATÓRIO (11)

CONTRATO ADMINISTRATIVO

CHAMAMENTO PÚBLICO (10.1)

PRIVADAS COM OU SEM FINS LUCRATIVOS (11.1)

FIM DO PROCESSO

PRIVADAS COM OU SEM FINS LUCRATIVOS (10.2)

CONTRATO ADMINISTRATIVO

CONTRATO ADMINISTRATIVO

FIM DO PROCESSO

LEGENDA FLUXOGRAMA
1. 2. O Gestor de Saúde, por haver uma procura muito grande pelos serviços de saúde, acredita que há a necessidade de contratar serviços de privados de saúde, então. O gestor, ao consultar o CNES verifica a sua capacidade instalada;

111

Oficina 2.3

3.

Ele deve elaborar um Plano Operativo de cada unidade pública sob sua gerência para fins de identificação da necessidade de complementação de serviços e organização de rede. Verificada a necessidade de complementação de serviços, esta deverá ser aprovada pelo Conselho de Saúde e constar do Plano de Saúde. 4. Faz a PPI; 5. Após tendo consultado esses dados o gestor terá o seu desenho de rede. 5.1. Se verificar que a rede própria é capaz de suprir as necessidades da população, não havendo necessidade de complementação haverá o fim do processo; 5.2. Se o gestor, constatar que a rede própria é insuficiente e, portanto que há a necessidade de complementação e, que há em sua rede há instituições de outras esferas de governo ele deverá recorrer essas e o instrumento para formalizar esse acordo será o Termo de Cooperação entre Entes Públicos; 6. Se, com os serviços públicos de saúde devidamente contratados ainda for verificada a necessidade de complementação da rede, o gestor deverá recorrer aos serviços da rede privada. 7. Verificada a existência de entidades filantrópicas e, em função da prioridade da contratação prevista na CF/88 e na Lei 8080/90 poderá firmar convênio diretamente com a instituição, desde que firmada parceria para a prestação de serviços e ações de saúde. 8. O gestor deverá sempre fazer uso da Lei 8666/93 para a realização de qualquer contrato ou convênio com particular. 9. A licitação será dispensável nos casos em que o valor total da compra de serviços for 10% do valor contido no art. 23, inciso II, alínea a, ou se a demora na aquisição do serviço pode trazer prejuízos, art. 24, IV. 10. A inexigibilidade de licitação poderá ser constata quando houver incapacidade de se instalar concorrência entre os licitantes, que poderá ocorrer quando houver apenas um prestador estiver apto a fornecer o objeto a ser contratado, ou quando o gestor manifestar o interesse de contratar todos os prestadores de serviços de seu território de uma determinada área desde que devidamente especificada no Edital; 10.1. Quando a licitação for inexigível porque o gestor manifestou o interesse de contratar todos os prestadores ele poderá fazer uso do procedimento de Chamada Pública, onde será aberto um edital chamando todos os prestadores que se enquadrem nos requisitos constates do edital a se cadastrarem e contratarem com a Administração Pública. 10.2. Do chamamento público será realizado um contrato administrativo com as entidades privadas com e sem fins lucrativos e com as entidades filantratópias. 11. A realização do procedimento licitatório gerará um contrato administrativo com entidades privadas com ou sem fins lucrativos. 11.1. Ressalta-se que as entidades filantrópicas e sem fins lucrativos quando optarem por não realizar convênio com a Administração Pública concorrerão com as demais empresas e perderão o seu privilégio na contratação e, por esse motivo, o instrumento firmado será o contrato administrativo.

Oficina 2.3

112

BIBLIOGRAFIA
• • • • • • • • BRASIL, Ministério da Saúde. “Caderno da SAS – Orientações para Contratação de Serviços de Saúde”. Brasília, 2002. BRASIL, Ministério da Saúde. “Portaria GM/MS nº 1.286, de 26 de outubro de 1993”. BRASIL, Ministério da Saúde. “Portaria GM/MS nº 1.695, de 23 de setembro de 1994”. BRASIL, Ministério da Saúde. “Portaria GM/MS nº 1.606, de 11 de setembro de 2001”. CARVALHO, G.I.; SANTOS, L. “Sistema Único de Saúde – Comentário à Lei Orgânica da Saúde (Leis nº 8.080/90 e nº 8.142/90)”. 3a ed. Campinas, SP: Editora da Unicamp, 2002. “DECRETO nº 4.327, de 8 de agosto de 2002”. MATOS, C.A, e POMPEU, J.C. “Onde estão os Contratos? Análise da Relação entre os prestadores privados de serviços de saúde e o SUS”. “PROCESSO nº TC – 008.797/93-5. Projeto de Resolução Relativamente à Assistência Médica”.

113

Oficina 2.3

OFICINA 2.4. SISTEMAS DE INFORMAÇÃO

OBJETIVO:
• Identificar a importância dos Sistemas de Informação do SUS para as áreas de Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria.

CONTEÚDO:
• • • Informações em Saúde Sistemas de Informações que respondam à situação problema Importância dos sistemas de informações para a Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria
DE

SEQÜÊNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR
Divida os participantes em grupos e oriente a atividade estipulando tempo para a sua realização. Divida os participantes em grupos Oriente a atividade, esclareça dúvidas e estipule o tempo de realização. Combine com os grupos a apresentação em plenária, considerando que os produtos são grandes e a repetição dos grupos pode ficar cansativa. Sugira que um grupo voluntário apresente os produtos e os outros grupos complementam. Defina o grupo e certifique-se que houve concordância da proposta. Oriente que todos os grupos anotem suas conclusões e que apenas o grupo relator anote em flip-chart.

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE
Leia e discuta no grupo o texto base da página 123. Leia e discuta no grupo o caso da Dona Antônia, na página seguinte: Quais as dificuldades enfrentadas pelo gestor para o real conhecimento do problema da D. Antônia? Que dados pertinentes e realmente necessários deveriam ser recolhidos nas unidades do PSF para gerarem as informações para o acompanhamento dos diabéticos? E nas clínicas especializadas? E nos hospitais e pronto-socorros? E na vigilância? Para que essas informações serão utilizadas? Quem vai utilizá-las? Como elas serão utilizadas – formato, fluxo e periodicidade? Por quanto tempo serão úteis essas informações? Anote as conclusões para apresentação em plenária. Apresente em plenária as conclusões da atividade anterior. Participe da sistematização dessa oficina.

Coordene a plenária. Garanta a complementação dos grupos. Problematize a importância dos sistemas de informação para a gestão. Sistematize os conteúdos trabalhados na oficina, apresentando a síntese sobre sistemas de informação em saúde. Resgate os objetivos da oficina.

MATERIAL

DE

APOIO

Oficina 2.4

• • •

Texto-base. Flip-chart, folhas sulfite e canetas coloridas. Roteiro de discussão

116

“O CASO DA DONA ANTÔNIA”
O responsável pela implantação do Controle e Avaliação do município de Recaminho, Sr. Cândido, recebeu do gestor solicitação de informações sobre as internações causadas por diabetes, no município, nos últimos 12 meses. Ele estava preocupado com as notícias divulgadas nas duas rádios locais sobre um óbito ocorrido na porta do ambulatório do único Pronto Socorro Municipal. A notícia era a seguinte: “Uma senhora de 68 anos, Dona Antônia dos Reis, veio a falecer na fila enquanto aguardava atendimento no serviço de atendimento de urgência e emergência da região, o único existente, e que deveria atender a uma população estimada em 250 mil habitantes. Essa senhora era diabética e hipertensa e, pelos relatos dos familiares, estava sem fazer uso dos seus medicamentos, que haviam se esgotado no Posto de Saúde. Ela vinha sentindo-se mal desde o dia anterior, com muita fraqueza e mal-estar, tosse, falta de apetite e náuseas, dor no peito e muita sede. Não conseguiu atendimento médico no Posto de Saúde de seu bairro e, de madrugada, a filha levou-a ao Pronto Socorro. O relato era que ela havia passado a noite com muita prostração e sem conseguir dormir, queixandose de piora progressiva da tosse e da dor no peito, com calafrios e muito mal-estar. A filha, assustada, correu com ela ao Pronto Socorro, aonde veio a falecer, enquanto aguardava atendimento, às cinco horas da manhã.” Diante da solicitação do gestor, Cândido acessa o site do DATASUS, com o qual tem pouca intimidade e consegue localizar, afinal, o TabNet, onde espera encontrar as informações que precisa. O pedido do Gestor foi do número das internações por diabetes nos últimos doze meses. Porém, ele faz mais, e resolve também avaliar quanto isso custou. Ele selecionou os códigos de procedimentos de AIH relacionados a diabetes, incluindo as internações por doenças cardiovasculares, que são as mais freqüentes complicações do diabetes, nos últimos dozes meses. Cândido conseguiu selecionar dez códigos de procedimentos, descritos abaixo, com os quais construiu a Tabela I:

TABELA I – AIHS PAGAS POR PROCEDIMENTO DA TABELA SIH-SUS RELACIONADOS AO DIABETES, FREQÜENCIA, 2004. RECAMINHO, UF.BRASIL.
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO
77500024 77500032 77500113 77500121 77500180 77500202 82500070 82500053 80500056 80500170 Total

DESCRIÇÃO
Infarto agudo miocárdio Insuficiência coronariana aguda Insuficiência cardíaca Crise hipertensiva Arritmias Vasculopatia periféricas Transtorno metabolismo glicídios Diabetes sacarino Insuficiência Renal Aguda Insuficiência Renal Crônica

FREQÜENCIA
31 91 418 457 53 09 04 160 07 12 1.242

VALOR
39.136,99 34.333,15 262.851,00 81.098,28 21.354,77 2.890,36

54.919,79 2.657,99 5.726,00 505.535,01

117

Oficina 2.4

566,68

Desapontado, ele não consegue responder se esses números são altos ou baixos e se há variações mensais ou anuais significativas. Seleciona, então, um período maior, para observar o crescimento da freqüência dos procedimentos de 2000 até 2004, obtendo a Tabela II.

TABELA II – Nº DE AIHS PAGAS, POR PROCEDIMENTO E ANO DE COMPETÊNCIA. PERÍODO 2000 A 2004 RECAMINHO, UF. BRASIL.
PROCEDIMENTO
77500024 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO 77500032 INSUFICIÊNCIA CORONARIANA AGUDA 77500121 CRISE HIPERTENSIVA 77500180 ARRITMIAS 77500202 VASCULOPATIA PERIFÉRICA 80500056 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 80500170 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA 82500070 TRANSTORNO DO METABOLISMO DOS GLICIDIOS 82500053 DIABETES SACARINO

2000
25 78 410 45 04 04 09 0 154

2001
26 81 447 51 05 06 11 02 149

2002
30 90 568 49 07 04 12 02 151

2003
29 89 518 54 11 05 14 03 156

2004
31 91 457 53 09 07 12 04 160

CRESCIMENTO
19% 14% 10% 15% * * * * 3,75%

* Freqüências muito baixas, a variação não é significativa para avaliação do crescimento.

Cândido continua sem entender por quê, apesar do diabetes estar em franca expansão em todo o mundo, inclusive no Brasil, seus dados não demonstram essa realidade. Repete a mesma tabela no Tabwin, aplicativo de tabulação de dados, em relação ao Brasil, para comparar seu município com a média nacional.

TABELA III – AIHS PAGAS, VALOR POR PROCEDIMENTO E ANO DE COMPETÊNCIA. PERÍODO 2000 A 2004. BRASIL. RECAMINHO, UF. BRASIL
PROCEDIMENTO
77500024 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO 77500032 INSUFICIÊNCIA CORONARIANA AGUDA 77500121 CRISE HIPERTENSIVA 77500180 ARRITMIAS 77500202 VASCULOPATIA PERIFÉRICA 80500056 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 80500170 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA 82500070 TRANSTORNO DO METABOLISMO DOS GLICIDIOS 82500053 DIABETES SACARINO

2000
37.500 71.657 139.999 27.380 30.984 10.710 29.629 558 113.131

2001
38.502 76.136 149.909 28.976 31.644 11.036 30.212 574 117.392

2002
40.639 80.207 139.936 29.539 31.113 11.528 31.995 537 118.088

2003
43.377 83.664 135.365 28.621 31.250 12.120 32.227 558 116.891

2004
45.023 81.866 136.739 28.281 31.050 11.978 33.082 585 116.950

CRESCIMENTO
17% 14% -2% 3% 0% 12% 12% 7% 3%

Oficina 2.4

Chama sua atenção as internações por Crise Hipertensiva, reduzindo no Brasil, no período analisado, mas aumentando em Recaminho. Entrega os dois relatórios ao Gestor, mas haviam outras perguntas, além daquelas que ele ainda não conseguiu responder: se os números eram assim tão estáveis, como explicar a morte de uma senhora diabética na porta do Pronto Socorro Municipal? Como explicar que estava sem medicamento que deveria obter na rede ambulatorial? Como andava a atenção ao paciente diabético em Recaminho?

118

Vai, então, buscar essas informações. Ele conhecia o HiperDia – Sistema de Informações de Hipertensão e Diabetes, sabia que existia, mas nunca havia usado. Encontrou o seguinte relatório:

TABELA IV - NÚMERO DE DIABÉTICOS, HIPERTENSOS E DIABÉTICOS COM HIPERTENSÃO POR SEXO, TIPO E RISCO, AGRUPADO POR MUNICÍPIO, PERÍODO DE 01/2004 ATÉ 12/2004
Nº DE DIABÉTICOS MUNICÍPIO TIPO 1 MASC
Recaminho Total 6 6

TIPO 2 MASC
8 8

Nº DE Nº DE DIABÉTICOS HIPERTENSOS COM HIPERTENSÃO MASC 201 201 FEM
364 364

Nº DE HIPERTENSOS POR RISCO

BAIXO

MÉDIO

ALTO

MUITO ALTO
94 94

FEM
8 8

FEM
9 9

MASC 45 45

FEM
110 110

60 60

151 151

87 87

Cândido percebeu que havia sub-registro dos diabéticos no seu município. Como isso é possível, tendo em vista que suas leituras relatavam que os custos diretos para o atendimento do diabetes mellitus variam de 2,5 a 15 % dos gastos nacionais com saúde? Tentou apurar outras informações que o ajudassem. O TabWin, que detalha a informação da produção (SIA- Sistema de Informações Ambulatoriais) ao nível da unidade, poderia ajudá-lo, e ele começou a explorar, apurando alguns procedimentos que ele considerou relacionados a diabetes.

TABELA V – PROCEDIMENTOS DA TABELA SIA -SUS RELACIONADAS AO DIABETES, QUANTIDADE E VALORES PAGOS. RECAMINHO, UF. BRASIL, 2003 E 2004.
PROCEDIMENTO
CINTILOGRAFIAS MIOCÁRDIO CONSULTA BÁSICA / PAB CONSULTA ENDOCRINOLOGIA CONSULTA OFTALMOLOGIA FOTOCOAGULAÇÃO A LASER FUNDOSCOPIA GLICOSE MAPEAMENTO DE RETINA HEMOGLOBINA GLICOSILADA RETINOGRAFIA (COLORIDA) RETINOGRAFIA FLUORESCENTE Total

2003 QTDE
0 221.780 455 1024 0 0 7.299 0 359 0 0 230.917

2004 VALOR R$
0 0 3435,25 7.731,20 0 0 13.503,15 0 2.670,96 0 0 16.174,11

QTDE
0 132.819 677 959 0 0 7.441 0 361 0 0 142.257

VALOR R$
0 0 5.262,35 7.240,45 0 0 13.765,85 0 2.686,81 0

28.955,46

Os quantitativos não o ajudaram. Percebeu que não parecia ter havido aumento no quantitativo de diagnósticos, tendo ele certeza que o censo populacional apontava um crescimento da sua população.

119

Oficina 2.4

0

Porque o município realiza aproximadamente 7.500 exames de glicemia /ano e tem menos de 200 diabéticos informados no Sistema de Diabetes – Hiperdia? Precisava relacionar essas produções com parâmetros esperados. Lembrou, então da Programação Pactuada e Integrada (PPI) que a área de planejamento havia realizado. Procurou-os, para maiores informações. Recebeu a informação de que existem parâmetros da assistência para a diabetes mellitus e ele pôde elaborar a planilha abaixo:

TABELA VI – PARÂMETROS AMBULATORIAIS DAS AÇÕES DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, SEGUNDO RESULTADO DA CONSULTA PÚBLICA N 02, DE 06 DE JULHO DE 2005.
DIABETES MELLITUS AÇÕES/POPULAÇÃO ALVO POPULAÇÃO ALVO PARÂMETRO/% DA POPULAÇÃO POPULAÇÃO MAIOR DE 30 ANOS
30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e mais Total População Residente por Sexo segundo Faixa Etária Tabnet./Datasus.gov.br Diabetes Mellitus Cobertura Atendimento em UBS Cons. Médica Cons. Enfermagem Glicemia em jejum Hemoglobina glicolisada Atendimento de segundo nível N° de Consultas. Médica de 2° nível 7,6% pop alvo 50%(estima-se que cerca de 50% dos casos de DM tipo II permanecem sem diagnostico) Estima-se que 65% da população de diabéticos com diagnóstico são atendidos na atenção básica 4 cons./pac./ano 6 cons./pac./ano 4/pac/ano 4/pac/ano 30% da população de diabéticos na UBS será encaminhada à Unidade de Referência Secundária 4 cons./pac./ano dos 30% da população atendida em Unidade de Referência Secundária 2.926 1.463 950 3.800 5.700 3.800 3.800 285 1.140

M
7.005 4.946 3.339 2.081 1.052 403 18.826

F
7.136 5.161 3.603 2.123 1.144 51 19.218

TOTAL
14.141 10.107 6.942 4202 2196 914 38.502

Oficina 2.4

Considerando as coberturas parametrizadas, que podem ser adequadas a cada realidade e, comparando-as com a produção, Cândido percebeu que alguns procedimentos eram feitos muito acima do necessário, e outros, não eram realizados. Quantas, do total de consultas da Atenção Básica eram feitas para os pacientes com Diabetes? Ele sabia que o atendimento aos diabéticos é uma das prioridades do Saúde da Família, implantado no município, e em plena expansão. Foi então, ao site do DATASUS, para ver os relatórios do

120

Sistema de Informação da Atenção Básica- SIAB, e conhecer o que ele fornecia de informações de consultas médicas aos diabéticos. Encontrou o seguinte relatório:

TABELA VII – ATENDIMENTO A PACIENTES COM DIABETES MELLITUS, PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA, RECAMINHO, UF, BRASIL, 2003, 2004.
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA- PRODUÇÃO E MARCADORES ATENDIMENTO DIABETES SEGUNDO ANO/MÊS
Janeiro Fevereiro Marco Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Total

2003 394 457 550 458 355 701 648 701 415 550 550 550 6.329

2004
668 483 127 115 115 76 47 25 111 140 131 183 2.106

121

Oficina 2.4

Porque o SIAB teria menos registros de consultas médicas para acompanhamento dos diabéticos em 2004, se a cobertura do PSF está crescendo no município? Porque em alguns meses os números se repetem? Cândido estava se dando conta de que a morte de uma senhora diabética e hipertensa, que estava sem uso da medicação indicada por falta da mesma em sua Unidade Básica de Saúde, onde buscou atendimento e não conseguiu, tampouco conseguiu assistência no Pronto Socorro Municipal, na porta do qual morreu revelava a falência do modelo de atenção de Recaminho. Então, como esses dados e informações sobre a assistência – ou a falta dela – aos pacientes diabéticos no município poderiam ajudar que fatos como de Dona Antonia não se repetissem? A tendência de Cândido foi pensar em criar algum “programinha” que pudesse acompanhar os “casos” de diabetes na rede ambulatorial e hospitalar. Ocorre que, existindo tantos sistemas, pensou em otimizá-los, sensibilizando cada ponto do sistema pelas informações que se relacionam ao atendimento de diabetes mellitus. Ele havia aprendido muitas coisas sobre a doença, como o fato de haver “fatores de risco” como , idade igual ou maior que 45 anos, sobrepeso ou obesidade, que para isso existia o Índice de Massa Corporal – IMC-, calculado pela divisão do peso (em kg) pelo quadrado da estatura (em centímetros). Imaginou que as equipes de Saúde da Família poderiam utilizar os parques e praças da cidade para realizar essa medida, na tentativa de identificar o maior número de pessoas que demandariam ações preventivas ou de tratamento. Dessa forma, imaginou que o volume das consultas especializadas poderiam estar concentrados naqueles casos complicados, como os diabéticos do Tipo I, as gestantes diabéticas, os casos com re-

tinopatia, com alterações cardiovasculares, renais e neurológicas. Nas suas leituras, obteve a informação de que a Organização Mundial da Saúde estima que após 15 anos da doença, 2% dos diabéticos ficam cegos e 10% tem deficiência visual grave; que 30 a 45% terão alguma retinopatia; 10 a 20% nefropatia, 10 a 25% doença cardiovascular e 20 a 35% neuropatias. Com essas informações, e a verificação do quantitativo de consultas e procedimentos em cada uma dessas especialidades, Cândido discutiu com a equipe do planejamento, a garantia, por cotas, dessas consultas aos pacientes encaminhados a partir das equipes de Saúde da Família. Por outro lado, ele evidenciou que a secretaria deveria dar condições mínimas para o manejo do diabetes no atendimento ambulatorial, como, por exemplo, material para pesquisa de glicosúria e para monitoramento da glicemia capilar, além, e claro, e, principalmente, dos medicamentos como metformina e sulfoniluréia, e as insulinas de curta e intermediária ação. Importante também foi a conversa que ele teve que fazer com o dono do laboratório, que, por não ter contrato, não realizava um importante exame para acompanhamento do controle dos diabéticos, a hemoglobina glicosilada. Como a contratualização era parte da sua competência, aproveitou o ocorrido para realizar o primeiro contrato dessa gestão com o laboratório, que passou a realizar o exame indispensável para o acompanhamento dos diabéticos, e ainda pode acrescentar como uma das cláusulas do contrato, a climatização da sala de coleta de sangue, pois a temperatura elevada altera os exames confirmatórios da diabetes, como o da sobrecarga de glicose. Ele pensou também em incluir uma cláusula para que o laboratório enviasse, juntamente com o disquete para recebimento da produção, um relatório com o resultado desses exames para que Cândido pudesse usá-lo na avaliação posterior dos diabéticos acompanhados pelas rede. Ele sabia que a redução de cada ponto percentual desse exame significa a redução das complicações do diabetes. Cândido aprendeu muito com a morte de Dona Antônia, e talvez a atenção aos diabéticos de Recaminho possa ter iniciado de forma mais sistêmica a partir desse óbito.

Oficina 2.4

122

INFORMAÇÕES EM SAÚDE
As informações estão sempre presentes no nosso cotidiano e participam diretamente de todas as decisões que tomamos, todos os dias. Elas acabam refletindo assim as nossas concepções, valores, intenções, em suma, refletem a nossa visão de mundo, além de outras peculiaridades de quem quer que as esteja utilizando, e influem diretamente nas decisões que tomamos. A informação é o produto obtido a partir de uma determinada combinação de dados, de avaliação e do juízo que fazemos sobre determinada situação. É um importante recurso para subsidiar o processo de tomada de decisões, de planejamento, de execução e de avaliação das ações desencadeadas. Naturalmente que os conceitos de “dado” e “informação” são dependentes de onde se coloca o observador numa determinada situação, sendo necessário relativizar estes conceitos, colocando-se “onde” (em que posição) situa-se aquele que está problematizando uma determinada situação. O grande desafio não é somente ter acesso à informação: é preciso como fazer uso dessa informação. Assim buscamos as respostas capazes de subsidiar, com o menor grau de incerteza possível, as decisões sobre as ações a serem desencadeadas para que sejam alcançados os objetivos que previamente definimos. Para que sejam identificadas quais são as informações necessárias, precisamos fazer perguntas que nos permitam conhecer uma dada situação e definir quais os objetivos que pretendemos alcançar, quais os caminhos que temos que percorrer para alcançar os objetivos pretendidos, subsidiando as tomadas de decisões. O processo de gestão do setor saúde exige a tomada de decisões de alta responsabilidade e relevância social. As informações podem atuar como um meio para diminuir o grau de incerteza sobre determinada situação de saúde, apoiando o processo de tomada de decisão.

SISTEMAS

DE INFORMAÇÕES

“(...) o termo sistema traz, de imediato, a idéia de um todo orgânico, governado por leis próprias, que definem a sua estrutura e o seu funcionamento, e o dirigem a um fim determinado” [Guido de C. Santos]. Um Sistema de Saúde tem muitos componentes (centros de saúde, ambulatórios de especialidades, farmácias, hospitais etc.) que produzem vários tipos de ações (consultas médicas e procedimentos, vacinação, ações de vigilâncias sanitária e epidemiológica). Entretanto, para que esse conjunto de ações possa ser considerado um sistema, faz-se necessário uma interligação e uma interação entre estes componentes resultando numa ação organizada que produzirá respostas às necessidades de saúde de uma determinada população. Os dados são a base para geração de informações. O modo como os escolhemos e como os combinamos refletem o nosso referencial explicativo, os pressupostos, os valores do nosso modo de conhecer uma determinada situação. Ainda que os mesmos dados sejam identificados e utilizados por diferentes pessoas, ao combiná-los cada um constrói a sua própria interpretação. Todos os dados a serem coletados devem ser justificados pelas informações a serem geradas. Os dados não falam por si; eles são como matéria bruta sobre a qual podemos trabalhar juntando-os, correlacionando-os, contrapondo-os, buscando produzir informações que se traduzam em uma interpretação sobre uma dada situação. Cabe ressaltar que os dados não precisam ser minuciosamente detalhados e nem quantitativamente variados para serem potentes o bastante para informar sobre o que esteve, está ou poderá acontecer numa determinada situação. O mais importante é a capacidade de se definir quais as infor-

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Oficina 2.4

Oficina 2.4

mações e, conseqüentemente, quais dados são pertinentes e realmente necessários para responder perguntas que nos possibilitem conhecer, avaliar e decidir como agir numa determinada situação. Todas as atividades realizadas por um sistema de saúde podem gerar dados que podem vir a produzir informações. Os componentes, cujo propósito é o de selecionar dados pertinentes e transformá-los em informação, devem atuar de forma integrada por meio de mecanismos de coleta, processamento, análise e transmissão da informação necessária e oportuna para implementar o processo de tomada de decisões, de planejamento, de financiamento e de avaliação num sistema de saúde. O processo de gestão no setor da saúde demanda a produção de informações que possam apoiar um contínuo conhecer, decidir, agir, avaliar e novamente decidir. De um modo bastante sintético, podemos estabelecer as seguintes perguntas para formular a um sistema de informação orientado para apoiar a gestão de um sistema público de saúde: • Como está a situação de saúde = como estão as condições de vida da sua população, como é a sua composição sócio-econômica e cultural, qual a cobertura de saneamento básico e quais são os seus principais problemas de saúde. • Quais são os objetivos para a efetiva transformação dessa determinada situação de saúde assumidos por essa gestão. • Quais são os recursos (econômicos, financeiros, instalações físicas e equipamentos e conhecimento acumulado) disponíveis para enfrentar os problemas priorizados visando alcançar os objetivos propostos. • Que ações, e em que quantidade podem ser produzidas utilizando, com a máxima eficiência, os diversos recursos disponíveis. • Quais são os resultados que podem ser alcançados com a maior eficiência possível com estas ações em termos de cobertura, concentração e resolubilidade. • Quais dos objetivos propostos podem ser alcançados com estes resultados. • E, afinal, a situação de saúde inicial foi efetivamente transformada? Um sistema de informações em saúde deve produzir informações que não apenas possibilitem avaliar uma determinada situação de saúde, assim como auxiliar na tomada de decisões sobre respostas a serem implementadas, além de permitir o acompanhamento e o controle da execução (eficiência e eficácia) das ações propostas e avaliar o impacto (efetividade) alcançado sobre a situação de saúde inicial. Para definição das informações necessárias deve-se, no mínimo, considerar as seguintes questões: • Por que essa informação deve ser produzida? • Para que será utilizada? • Quem vai utilizá-la? • Como será utilizada (formato, fluxo e periodicidade) ? • Por quanto tempo será útil essa informação? • Ela deve ser produzida pelo sistema de informação em saúde ou obtida por meio de um estudo ou pesquisa pontual? A organização da produção de informações pode ser sintetizada nos seguintes processos: • Coleta de dados: a geração e o registro de dados devem ser padronizados (exemplo: definição do que seja primeira consulta deve ser a mesma para todo o sistema de saúde). • Processamento dos dados: deve contemplar a recepção, a codificação, a tabulação, os cálculos básicos, o controle de erros e inconsistências, o armazenamento, a manutenção, a recuperação e a disponibilização dos dados. • Produção e disseminação das informações: os dados devem ser tratados segundo as necessidades de informações demandadas. Os cálculos de indicadores, a elaboração de gráficos e tabelas, os mapas temáticos e outros formatos de apresentação das informações produzidas devem ser feitas levando-se em consideração as competências, as necessidades e os formatos mais adequados para diferentes usuários.

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A explosão tecnológica da informática, tratada como um objeto de consumo e símbolo de status, vem contribuindo para transformar o processo de geração de informações como um fim em si mesmo. Ao contrário, a informática deve permitir o compartilhamento e a análise de dados originários de diversas fontes para avaliação, armazenamento, recuperação e disseminação das informações. O processo de informatização deve considerar os objetivos e as necessidades de informação de interesse nacional, estadual, regional, municipal. Os atuais sistemas de abrangência nacional refletem o nível do desenvolvimento do modelo de atenção na maior parte do país. A tecnologia, por si só, não garante que nenhum sistema de informação seja efetivamente utilizado, nem que o processo de tomada de decisões seja efetivamente orientado pelas informações geradas. O grande desafio colocado para organizar e usufruir de um sistema de informação em saúde é ter clareza da concepção, do modelo e das informações necessárias. O imprescindível é ter-se consciência do que se quer construir, e aonde se quer chegar.

SISTEMAS DE INFORMAÇÕES AUDITORIA

PARA A

REGULAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO

E

125

Oficina 2.4

São vários os sistemas de informação importantes para as ações de regulação, controle, avaliação e auditoria. Os dados podem ser todos consultados no sitio do DATASUS. Dentre eles destacamos: • SI-PNI – Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações • SIM – Sistema de Informações de Mortalidade • SINAN – Sistema de Informações de Agravos de Notificação Compulsória • SINASC – Sistema de Informações de Nascidos Vivos Os mais diretamente relacionados à prática envolve, além do SIOPS, já citado, os relativos ao cadastramento de usuários (Cartão SUS) e de estabelecimentos de Saúde (Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES) e os relativos à produção de serviços ambulatoriais (Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA) e hospitalares (Sistema de Informações Hospitalares – SIH). Relacionados à atenção, em particular à Atenção Básica e Saúde da Mulher, podemos citar o SIAB – Sistema de Informação de Atenção Básica, o SISPRENATAL – Sistema de Informação do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento e o SISCOLO – Sistema de Informação do Câncer da Mulher. O Cartão Nacional de Saúde é um instrumento que possibilita a vinculação dos procedimentos realizados no âmbito do SUS ao usuário, ao profissional que o realizou e também à unidade de saúde onde foi realizado. Para tanto, é necessária a construção de cadastros de usuários, de profissionais de saúde e de unidades de saúde. O sistema permite a coleta de uma série de informações vinculadas ao atendimento realizado, contribuindo para a organização de serviços de saúde e para ampliar e qualificar o acesso dos usuários aos mesmos. Dentre os objetivos do projeto do cartão SUS, destacam-se: • construção de uma base de dados de histórico clínico; • imediata identificação do usuário e agilidade no atendimento; • possibilidade de revisão do processo de compra e dispensação de medicamentos; • integração de sistemas de informação; • acompanhamento dos fluxos assistenciais, ou seja, acompanhamento do processo de referência e contra-referência dos pacientes; • revisão dos critérios de financiamento da atenção à saúde; • acompanhamento, controle, avaliação e auditoria do sistema e serviços de saúde; • auxílio na identificação de áreas problemáticas e na formulação de políticas, pela agilização da disponibilidade das informações gerenciais. O Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) foi instituído por meio da Portaria SAS/MS nº 376 de 10/10/2000, com base na PT. GM/1890/97 que estabeleceu a atualização do cadastro SIA e SIH/SUS a partir de 03/02/98.

Após incorporações de sugestões de gestores estaduais e municipais de saúde foi editada a PT. SAS 511/2000 que passou a normalizar o processo de cadastramento em todo território nacional. O CNES entrou em vigor a partir de agosto/2003 com liberação dos Códigos CNES a todos os Estabelecimentos de Saúde cadastrados, substituindo assim as Fichas Cadastrais dos Sistemas Ambulatorial e Hospitalar. O CNES é base cadastral para operacionalização os diversos Sistemas de Informações em Saúde, sendo estes imprescindíveis a um gerenciamento eficaz e eficiente. Seu vasto conteúdo de dados propicia ao gestor, informação e conhecimento da realidade da rede assistencial existente e suas potencialidades, visando auxiliar no planejamento em saúde, em todos os níveis de governo, bem como dar maior visibilidade ao controle social a ser exercido pela população. O CNES visa disponibilizar informações de infra-estrutura, tipo de atendimento prestado, serviços especializados, leitos, profissionais de saúde etc. existentes nos estabelecimentos de saúde em todo país, incluindo todas as esferas administrativas, pública e privada. Em meados de 2005 existiam 101.208 estabelecimentos de saúde cadastrados no país, 1.156.080 profissionais SUS e 184.377 profissionais não SUS (Fonte: SCNES sitio http://cnes.datasus.gov.br em 01/05/05).

SISTEMA INFORMATIZADO

DO

SNA – SISAUD

Todos os Bancos de Dados disponibilizados pelo DATASUS são tecnologias fundamentais para as atividades analíticas ou pré-auditorias, dentre eles destacando-se os Bancos de Dados dos Sistemas de Informação Hospitalar e Ambulatorial, discutidos em módulo anterior. Para melhor qualificar, o processo de trabalho da auditoria em saúde, foi desenvolvido e vem sendo aperfeiçoado o Sistema de Auditoria – SISAUD, que tem por objetivo a sistematização do acompanhamento, do controle e da produção das informações decorrentes das atividades de auditoria. A implantação do SISAUD iniciou-se pelo componente federal do SNA e será gradualmente disponibilizado aos estados e municípios que demonstrarem interesse em utilizá-lo, desde que atendam aos requisitos estabelecidos para sua utilização. Os objetivos específicos do SISAUD, segundo a Portaria 2.209/02, estão a seguir descritos; I. Registrar, proteger e tratar as informações referentes às atividades de auditoria de saúde realizadas pelos órgãos do Sistema Nacional de Auditoria; II. integrar, hierarquizar, descentralizar e uniformizar o processo de tratamento das informações no âmbito do SNA; III. gerar informações baseadas no conhecimento, para a tomada de decisão sobre processos de auditoria em trâmite no SNA; IV. propiciar a otimização dos fluxos e a eficiência administrativa na gestão do SNA e; V. subsidiar a prestação de informações aos órgãos da Administração e ao público em geral.

Oficina 2.4

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BIBLIOGRAFIA
• • • • • • • • • Brasil.Ministério da Saúde.www.datasus.gov.br Brasil. Ministério da Saúde. Auditoria no SUS – Noções básicas sobre sistemas de informação. 2ª Edição. 2004. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 423 de 09/07/2002. Diário Oficial da União. 2002 Brasil. Ministério da Saúde. Regulação no setor saúde – em direção aos seus fundamentos públicos. 2004. CARVALHO, A.O.; EDUARDO,M.B.P. Sistemas de informação em saúde para Municípios. São Paulo: IDS; FSP; USP, 1998. v. 6. (Série Saúde e Cidadania). FERREIRA, S.M.G. Sistema de Informação em Saúde, conceitos fundamentais e organização; NESCON/Faculdade de Medicina-UFMG, Belo Horizonte, fevereiro/1998. (mimeo) MARQUES, Z.F.A e GARIGLIO, M.T. A regulação como estratégia para a gestão do sistema de saúde, Belo Horizonte, maio/2002 (mimeo) SANTOS, F.P. O novo papel do município na gestão da Saúde-O desenvolvimento do Controle e Avaliação. Em: Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte- Reescrevendo o Público. Campos,C.R.; Malta,D.C.; Merhy, E.E. e Reis, A.T (orgs). Xamã, São Paulo, 1998. SCHMIDT, MI. Diabetes Melito : Diagnóstico, Classificação e Abordagem Inicial. Em Duncan,B.;Schmidt,M A e Giugliani (Orgs). Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primaria Baseadas em Evidencias. Artes Medicas, 3a ed. Porto Alegre:ArtMed,2004.

127

Oficina 2.4

MÓDULO 3
CONTROLE E AVALIAÇÃO DO SUS
CONTEÚDO OFICINA 3.1. CONTROLE OFICINA 3.2. CONTROLE HOSPITALARES
DAS

AÇÕES AÇÕES

E

SERVIÇOS

DE

SAÚDE
E

DAS

E

SERVIÇOS AMBULATORIAIS

OFICINA 3.3. MONITORAMENTO OFICINA 3.4. AVALIAÇÃO
DE

DA

PRODUÇÃO AMBULATORIAL
E

E

HOSPITALAR

SERVIÇOS

SISTEMAS

DE

SAÚDE

OFICINA 3.1. CONTROLE DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE

POSTO DE SAÚDE

Oficina 3.1

OBJETIVO:
• Revisar as práticas do controle das ações e serviços de saúde no SUS.

CONTEÚDO:
• • • • • Bases do controle das ações e serviços de saúde do SUS. Processos de trabalho inerentes ao controle das ações e serviços de saúde do SUS. Cadastramento e credenciamento dos estabelecimentos de saúde. Programação e processo autorizativo. Supervisão ambulatorial e hospitalar.
DE

SEQÜÊNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE

Discuta com seu grupo as seguintes questões: Divida os participantes em quatro grupos. Utilizando uma dinâmica. • O que você entende por controle das ações e serviços de saúde? Oriente a atividade, defina o tempo de realização da mesma e a forma a) Quais são as suas competências? de apresentação em plenária. b) Quais são as suas atividades? c) Quais as dificuldades vivenciadas? d) Que reflexão você faz a respeito das suas práticas de controle das ações e serviços de saúde? A seguir, ainda em grupos, ler o texto-base da oficina e retomar a discussão anterior, concluindo para a apresentação livre, dramatizada ou não, em plenária. Apresente em plenária as conclusões da atividade anterior. Coordene a plenária destacando aspectos relevantes das apresentações.

Participe da atividade de sistematização sobre controle das ações e Sistematize os conceitos, buscando o ponto comum e de interligação serviços de saúde do SUS. entre todas as áreas do SUS, através de tarjetas previamente confeccionadas ou de projeção animada, conforme o quadro de referência proposto. Resgate o objetivo da oficina.

MATERIAL DE APOIO:
• • • • • Texto-base. Roteiro de Discussão (perguntas orientadoras acima). Microcomputador com data show ou quadro de referência proposto em tarjetas. Flip-chart, cartolinas e pincéis coloridos. Fita adesiva ou “percevejos” .

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BASES DO CONTROLE DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE
A descentralização do SUS exige que o controle sobre as ações e serviços estejam efetivamente implantadas. As diretrizes do Sistema Único de Saúde fazem destas atividades uma importante função de gestão dos sistemas de saúde, a partir do momento em que os estados e municípios passaram a ser responsáveis pela aplicação dos recursos financeiros destinados ao custeio da produção de serviços ambulatoriais e hospitalares. A história do SUS e do extinto Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps) mostra que a constituição de instâncias de controle e avaliação se deu de forma concomitante e atrelada à construção de sistemas de informações da assistência à saúde, com suas respectivas tabelas de procedimentos que passaram a fomentar uma grande base histórica de dados da produção ambulatorial e hospitalar. As ações de controle e avaliação da assistência à saúde se iniciaram de forma mais estruturada com a constituição do Inamps, em 1978, por meio de sua Secretaria de Controle e Avaliação com as respectivas Coordenadorias em nível estadual. O Inamps atuava junto aos prestadores privados contratados pelo sistema previdenciário, buscando controlar principalmente a produção e os gastos na assistência médica aos segurados. Como ferramentas de controle assistencial e contábil-financeiro da atenção hospitalar e ambulatorial, o INAMPS desenvolveu alguns formulários de captura de dados e de autorização de gastos para os seus respectivos sistemas de informação. Para o controle de gastos com a atenção hospitalar utilizou-se, de 1976 a 1983, a Guia de Internação Hospitalar (GIH), que pagava por atos e insumos e constituía o Sistema Nacional de Controle e Pagamentos de Contas Hospitalares (SNCPCH). A Autorização de Internação Hospitalar (AIH) foi criada em 1981 e implementada em nível nacional em 1984, e pagava por procedimentos (conjunto de atos e insumos) com valores pré-definidos. Ela alimentou, até 1991, o Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS), que foi substituído pelo Sistema de Informações Hospitalares (SIH), vigente até hoje. Para o controle dos gastos com a atenção ambulatorial, o Inamps utilizava as guias de pagamentos globais dos serviços prestados como a Autorização de Pagamentos e, de 1984 a 1998, a Guia de Autorização de Pagamento (GAP). Tais formas de controle da produção ambulatorial foram substituídas por um novo sistema de informações, baseado no registro e no pagamento de procedimentos, denominado Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA). Esse sistema é citado na NOB 91 e definido na NOB 92, juntamente com novo sistema para as AIHs – SIH. O SIA começou a ser implantado em alguns estados a partir de 1991, sendo implantado nacionalmente, em 1994. Diferente do SIH, o SIA não exigia dados dos usuários, mas registros dos quantitativos mensais de procedimentos por níveis de complexidade ou especialidade, realizados em cada estabelecimento e informados por meio de Boletim de Produção Ambulatorial (BPA). As principais ações de controle executadas pelo INAMPS eram baseadas na revisão dos prontuários médicos dos hospitais, dos formulários das AIHs, das GAPs de clínicas e laboratórios e, posteriormente, dos BPAs. No processo de descentralização desencadeado pelo Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) em 1988, que transferiu unidades, trabalhadores e patrimônio do Inamps para a administração dos estados, as ações de controle e avaliação da assistência não chegaram a ser estadualizadas, sendo desenvolvidas pelos escritórios de representação do Inamps em cada unidade federada ou como um setor separado da estrutura das secretarias estaduais. A Lei nº 8.080/90, em seu artigo 18, I, diz que compete à direção municipal do SUS “planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde” Já em . seu artigo 15, I, define como atribuição comum da União, Estados, Distrito Federal e Municípios a “definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e fiscalização das ações e serviços de saúde.”

133

Oficina 3.1

Oficina 3.1

No entanto, essas funções de controle somente passaram a ser assumidos pelos estados e municípios, a partir da NOB 93, que, apesar de manter o formato da remuneração por produção de serviços apresentados, instituiu a transferência fundo a fundo para os municípios habilitados na Gestão Semiplena (regulamentada em 1994). Para a habilitação nas condições de gestão parcial e semiplena, os estados e municípios tinham de comprovar, entre outros pré-requisitos, a constituição de serviços de controle, avaliação e auditoria, com médicos designados para a autorização da AIH e de procedimentos ambulatoriais de alto custo, capacidade técnica de operar o SIA, o SIH e central de controle de leitos. Essas exigências foram reafirmadas pela NOB 96 e pela NOAS 01/2002, como pré-requisito à habilitação na condição de gestão plena do sistema municipal e estadual. Em 1996, o Ministério da Saúde instituiu as Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (APAC), inicialmente para a Terapia Renal Substitutiva, depois para outros procedimentos. As APACs foram inspiradas nas AIHs, contendo no registro da autorização e do procedimento ambulatorial executado informações individualizadas (dados de identificação e procedência do usuário, CID, entre outros). A APAC, instrumento de captura das informações da Alta Complexidade, passou a fazer parte do SIA (APAC-SIA). De modo sintético, pode-se afirmar que na história do SUS, de 1990 a 1993, as atividades de controle e avaliação eram desenvolvidas de forma centralizada pela esfera federal, por meio do Inamps, caracterizando-se pela ausência das demais esferas de gestão do SUS nessa atividade. Só a partir da NOB 93, na medida da assunção da condição de gestão semiplena, depois com a NOB 96 e NOAS 2002, da condição plena do sistema, é que estados e municípios passaram a implantar e desenvolver ações de controle contábil, financeiro e assistencial dos prestadores de serviços de saúde sob sua gestão. Esse desenvolvimento foi desigual entre os gestores descentralizados, dependendo da compreensão, práticas e finalidades postas pelas orientações políticas de cada período de governo, ora mais tendente ao bem público, ora mais atravessada por interesses particulares. Em que pese a importância do controle e avaliação para a geração de informação e para a gestão em saúde, por suas inter-relações com as variadas áreas que a integram, desde o planejamento ao replanejamento e auditoria do sistema, até hoje as ações têm sido mais focadas no controle e muito pouco em avaliação. Em 2002, a Portaria SAS/MS 423 estabeleceu diretrizes, responsabilidades e atribuições para a organização do controle, regulação e avaliação no SUS. O Pacto de Gestão, em implantação, reestrutura o modelo e redefine competências e responsabilidades na regulação, avaliação, controle e auditoria, para as três esferas de gestão do SUS.

PROCESSOS DE TRABALHO SAÚDE NO SUS

INERENTES AO

CONTROLE

DAS

AÇÕES

E

SERVIÇOS

DE

O controle das ações e serviços de saúde constitui-se em um processo gerencial que contempla: • cadastramento dos estabelecimentos de saúde, dos profissionais e dos usuários; • credenciamento dos estabelecimentos e, se necessário, o encaminhamento dos processos para habilitação, bem como monitoramento e fiscalização do cumprimento dos critérios; • programação orçamentária por estabelecimento, em nível ambulatorial; • autorização das internações e dos procedimentos especializados e de alta complexidade; • monitoramento e fiscalização da execução dos procedimentos realizados em cada estabelecimento por meio de ações de supervisão hospitalar e ambulatorial; • monitoramento e revisão das faturas de cada estabelecimento; • processamento das informações que viabilizem o pagamento dos serviços prestados; • controle da regularidade dos pagamentos efetuados aos estabelecimentos de saúde; • monitoramento e avaliação da produção, inclusive a relação entre programação, produção e pagamento; • avaliação das ações de saúde nos estabelecimentos por meio de análise de dados e indicadores e verificação dos padrões de conformidade.

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Essas ações de controle estão mais diretamente ligadas à assistência, sendo os prestadores públicos, privados e filantrópicos os principais objetos dessa ação, e devem integrar um amplo processo de gestão que inter-relaciona várias funções de um sistema de saúde como planejamento, programação, contratualização/contratação, regulação do acesso e avaliação de serviços e sistemas de saúde. A atividade de planejamento, ao basear-se nas necessidades de saúde, fixa parâmetros de produção, rendimento ou cobertura e deve estar garantida pelo orçamento, alocada segundo a PPI, orientando assim a contratação de serviços, cujos estabelecimentos devem ser cadastrados e, quando for o caso, devidamente credenciados/habilitados. A PPI deve orientar a programação físico-orçamentária (FPO) dos estabelecimentos ambulatoriais, viabilizar a autorização da produção e estar integrada à regulação do acesso aos serviços de saúde. A informação resultante da produção dos serviços, que deve ser continuamente supervisionada e monitorada, retroalimenta o planejamento, demanda auditorias e gera indicadores para a avaliação e melhoria da atenção à saúde. O controle ao estar integrado com a contratação, regulação do acesso e a avaliação das ações e serviços de saúde compõe a regulação da atenção à saúde.

CADASTRAMENTO

E

CREDENCIAMENTO

DOS

ESTABELECIMENTOS

DE

SAÚDE

Cadastramento é o ato de o gestor incluir no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES), o estabelecimento de saúde, de qualquer esfera administrativa, prestador ou não do SUS, existente em seu território e sob sua gestão. O CNES, regulamentado pela Portaria MS/SAS 511/2000, é um cadastro de base nacional dos estabelecimentos de saúde previsto para atualização contínua, cuja manutenção está sob a responsabilidade dos gestores estaduais e municipais de Saúde. É importante a fidedignidade das informações cadastrais, devendo ser realizada constantemente atualização, in loco, por equipes que incluam profissionais da vigilância sanitária. O CNES é um instrumento que subsidia os gestores na implementação das políticas de saúde e é também indispensável para áreas de planejamento, regulação, controle, avaliação e auditoria. Acessando o site http://cnes.datasus.gov.br, podemos identificar as informações referentes aos estabelecimentos, serviços existentes, profissionais e indicadores. O cadastramento de usuários também é uma atividade de controle e avaliação que permite a alimentação do Cadastro Nacional de Usuários do SUS, de base nacional. Esse cadastro disponibiliza dados de identificação individual para o Cartão SUS e encontra-se em fase de implementação. Credenciamento é o ato de o gestor municipal ou estadual certificar um estabelecimento de saúde para a realização de procedimentos constantes nas tabelas do SUS, que pode necessitar ou não da ratificação do gestor federal (habilitação), conforme normas vigentes. Para cobrança dos procedimentos de alta complexidade faz-se necessário que os serviços sejam regularmente cadastrados nas especialidades correspondentes e os estabelecimentos devidamente habilitados. Os gestores devem estruturar suas redes de atenção, implantar/implementar as políticas de alta complexidade e identificar os estabelecimentos a serem credenciados segundo normas técnicas específicas pactuadas. Os prestadores de serviços de saúde devem encaminhar documentação ao gestor local, que verifica o correto cumprimento das normas e da inserção na rede, autorizando o credenciamento e encaminhando ao gestor federal para habilitação. É importante a verificação de impacto financeiro no orçamento e sua responsabilização pelos diversos gestores. As políticas e normas de credenciamento/habilitação constam em portarias específicas do Ministério da Saúde e da Secretaria de Atenção á Saúde. As áreas de alta complexidade que necessitam de credenciamento e suas respectivas Portarias são as seguintes:

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Oficina 3.1

Oficina 3.1

SAÚDE AUDITIVA Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva

Pt GM/MS nº 2.073, de 28/09/2004; Pt SAS/MS nº 587, de 07/10/2004; e Pt SAS/MS nº 589, de 08/10/2004. Pt GM 1.168, de 15/06/2004 e Pt SAS/MS nº 211, de 15/06/04; e RDC 154, de 15/06/04. Pt GM/221, de 15/02/05; Pt SAS/MS nº 95, de 15/02/05.

DOENÇA RENAL Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal

TRAUMATO-ORTOPEDIA Política Nacional de Atenção de Alta Complexidade em TraumatoOrtopedia CARDIOVASCULAR Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade TERAPIA NUTRICIONAL Assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional

Pt GM/1169, de 15/06/04; Pt SAS/210, de 15/06/04. Pt GM/MS nº 343, de 07/03/05; Pt SAS/Ms nº 131, de 08/03/05; e Pt SAS/MS nº 135, de 08/03/2005. Pt GM/MS nº 2582, de 03/12/04; Pt SAS/MS nº 118, 23/02/05. Pt GM/SAS 628, de 26/04/2001.

LIPODISTROFIA

GASTROPLASTIA Diretrizes para Atenção ao Portador de Obesidade NEUROCIRURGIA/EPILEPSIA Política Nacional de Atenção ao Paciente Neurológico ONCOLOGIA Política Nacional de Atenção Oncológica DOR CRÔNICA E CUIDADOS PALIATIVOS Política Nacional de Cuidados Paliativos e Controle da Dor Crônica DISTROFIA MUSCULAR PROGRESSIVA

Pt GM/MS 1161, de 07/2005; Pt SAS/MS nº 756, de 27/12/05. Pt GM 2439, de 0/12/2005; Pt SAS 741, de 19/12/2005. Pt GM/MS nº 1.319, de 23/07/2002; Pt SAS/MS nº 472, de 24/07/2002. Pt GM nº 1531, de 04/09/2001; Pt SAS nº 364, de 05/09/2001. Pt GM nº 1273, de 21/11/2000; Pt GM nº 1274, de 22/11/2000. Pt GM nº 2305, de 19/12/2001. Pt GM nº 62, de 19/04/1994. Pt GM nº 1278, de 20/10/1999.

QUEIMADOS

OSTEOGENESE IMPERFECTA LÁBIO PALATAL IMPLANTE COCLEAR

Sob a denominação de alta complexidade, estão agrupados ações e procedimentos de saúde que demandam maior agregação de tecnologia (alta complexidade) e geralmente demandam maior aporte de recursos (alto custo), bem como os procedimentos de ações consideradas, pelo Ministério da Saúde, estratégicas. A garantia desse acesso é de responsabilidade solidária entre o Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais de Saúde dos Estados e do Distrito Federal.

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PROGRAMAÇÃO

E

PROCESSO AUTORIZATIVO

A organização da rede é feita com base nos parâmetros de necessidade e na disponibilidade dos serviços de saúde. A capacidade instalada (física e de recursos materiais e humanos) de cada estabelecimento define a respectiva produção potencial, que deve ser ajustada à disponibilidade orçamentária e financeira, para definir a contratação dos serviços. Parâmetros encontram-se definidos na Portaria 1.101/2002, em outras portarias de áreas específicas e outros documentos e manuais. A programação das internações pode ser feita por clínica ou por procedimentos do SIH e baseia-se no número de leitos, na média de permanência e na taxa de ocupação. A programação dos estabelecimentos (FPO e de internações) deve guardar estrita compatibilidade com o desenho da rede loco-regional e a programação global do sistema como um todo (PPI). A autorização para a emissão de AIH ou APAC, havendo ou não regulação do acesso, é, por definição, prévia à execução dos procedimentos e envolve a análise do laudo e a compatibilização com as normas existentes. Ela é um importante instrumento de gestão, especialmente para orientar o sistema de saúde na lógica da necessidade e não na da oferta de serviços. Nos casos de laudos eletivos, estes serão emitidos pelas unidades assistenciais e passarão previamente pelas instâncias autorizativas, que poderão estar organizadas de acordo com a complexidade dos serviços existentes. Assim podemos ter, com relação às internações, instâncias de autorização de cirurgias eletivas na média complexidade e as dos serviços de alta complexidade como Cardiovascular, Neurocirúrgico e Ortopedia, além dos casos específicos de Tratamentos Fora do Domicílio (TFD). Cabe ressaltar que os procedimentos eletivos de pacientes referenciados são avaliados para autorização de TFD em relação à Programação Pactuada Integrada (PPI). A autorização é obrigatória para a emissão de AIH e de APAC, porém o controle das ações e serviços pode incluir nessa exigência outros procedimentos cujo acesso encontre-se estrangulado e que possam comprometer a propedêutica dentro de uma determinada linha de cuidado. Essa medida visa fortalecer as negociações com os prestadores que geralmente têm interesse por alguns procedimentos específicos da alta complexidade; além de justificar a amplitude do termo alta complexidade, superando o custo como único critério de inclusão de um procedimento no conjunto da alta complexidade. Por exemplo, dentro da linha de cuidado da cardiologia não basta a oferta de um prestador dos procedimentos: – estudo hemodinâmico ou cirurgia cardiovascular. O ecocardiograma, o ECG de 24 horas (Holter), e o teste ergométrico são imprescindíveis em alguns casos e podem ser considerados pelo Controle como de alta complexidade, tendo suas ofertas garantidas quando negociadas em bloco com aqueles preferidos pelos prestadores de serviço.

SUPERVISÃO AMBULATORIAL

E

HOSPITALAR

Supervisão é uma atividade de acompanhamento da produção de serviços, que é realizada, in loco e de forma sistemática, durante a execução dos serviços. Sua atuação mescla-se com a da fiscalização e auditoria, podendo, inclusive, manter participações conjuntas. Na atividade conhecida como Supervisão, costuma-se observar o funcionamento do estabelecimento e o andamento dos serviços, possibilitando intervenção e ajuste antes do processamento e pagamento. Pode também incluir, especialmente na ausência de processo regulatório estabelecido, a autorização da realização de procedimentos, mediante a análise de laudos e/ou de pacientes in loco, ou de outros procedimentos adicionais aos já autorizados. A abrangência das atividades da supervisão depende da existência ou não de processo regulatório operante, com protocolos/centrais de regulação e/ou comissões/comitês/juntas de especialistas. A supervisão ambulatorial ainda é uma atividade incipiente no âmbito das ações de controle; no entanto, o seu desenvolvimento deve contribuir para o acompanhamento da execução dos proce-

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Oficina 3.1

Oficina 3.1

dimentos ambulatoriais, quanto à qualidade, adequação às necessidades dos usuários e à melhoria do acesso. A supervisão hospitalar pode estar presente em vários momentos da atenção hospitalar, e que pode autorizar procedimentos especiais e emissão de novas AIHs para o mesmo paciente, após análise do prontuário. A supervisão hospitalar também pode dar suporte à Central de Internação/Regulação para definição das emergências médicas, principalmente quando a Central atua controlando os leitos contratados ao SUS. Ela permite a avaliação do prontuário do paciente e retorna as informações para a Central, que, dependendo dessas informações, libera ou não o número do laudo. A supervisão também deverá sempre estar em contato com estas instâncias, passando relatórios pontuais das ocorrências no hospital que necessitem de intervenção em regime de urgência. Pode ainda ser função da supervisão hospitalar a conferência final do processamento, in loco, e, quando necessário, a análise dos prontuários das duplicidades de internação, atualmente geradas no relatório de homônimos do SIH. O fato de a supervisão funcionar in loco, no estabelecimento de saúde, poderá transformá-la em importante instrumento nos períodos de crise, como greves, epidemias, aumento sazonal de demanda etc. O supervisor é o representante do gestor no hospital, dessa forma ele orienta a aplicação das normas do SUS, exercendo um papel altamente pedagógico.

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BIBLIOGRAFIA
• • • • • • BRASIL. Ministério da Saúde. “Portaria n. 373, de 27 de fevereiro de 2002. Aprova a Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS – SUS 01/2002” Diário Oficial da União, Brasília, . v.89, n.40E, p.52, 28 fev. 2002. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde.“Controle, Regulação e Avaliação” Brasília, abril de 2002. . BRASIL. Ministério da Saúde. “Portaria SAS/MS nº 576, de 19 de dezembro de 2001, que trata dos prazos do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos da Saúde” . BRASIL. Ministério da Saúde. “Portaria GM/MS nº 376, de 03 de outubro de 2000, que determina o cadastramento nacional dos Estabelecimentos de Saúde do país” . BRASIL. Ministério da Saúde. “Portaria nº 403 de 20 de outubro de 2000. Cria o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES” . BRASIL. Ministério da Saúde.“Portaria GM/MS nº 2.043, 16 de outubro de 1996, que determina a implantação da Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/ Custo – APAC, instrumento específico para autorização, cobrança a informações gerenciais dos procedimentos de Alta Complexidade/Custo e do fornecimento de Medicamentos Excepcionais, realizados pelas unidades prestadoras de serviços, cadastradas no Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – SIA/SUS” . BRASIL. Ministério da Saúde. “Portaria GM/MS nº 1.686, de 20 de setembro de 2002 que cria no âmbito do SUS os Bancos de Tecido Músculo Esqueléticos” . BRASIL. Ministério da Saúde.“Portaria/SAS nº 055 de 24 de fevereiro de 1999. Dispõe sobre a rotina do Tratamento Fora de Domicílio no Sistema Único de Saúde – SUS, com inclusão dos procedimentos específicos na tabela de procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais do SIA/SUS e dá outras providências” . BRASIL. Ministério da Saúde. “Portaria nº 1101/GM, de 12 de junho de 2002. Estabelece, na forma do Anexo desta Portaria, os parâmetros de cobertura assistencial no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS” . BRASIL. Ministério da Saúde. “Portaria nº 423, de 09 de Julho de 2002. Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o detalhamento das atribuições básicas inerentes a cada nível do Governo no controle, regulação e avaliação da Assistência à Saúde no SUS” . CALEMAN, G.; DUCCI, L. e MOREIRA, M. L.“Informações, Controle e Avaliação do Atendimento Hospitalar SUS” Brasília, OPAS/OMS, 1995 (Série Desenvolvimento de Serviços de Saúde nº . 14).

• •

• • •

139

Oficina 3.1

OFICINA 3.2. CONTROLE DAS AÇÕES E SERVIÇOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES

ATENDIMENTO

SUS
AMBULÂNCIA

OBJETIVO:
• Apreender as funções do controle ambulatorial e hospitalar para o processamento do SIA e do SIH.

Oficina 3.2

CONTEÚDO:
• • • Processamento da produção ambulatorial – SIA. Processamento da produção hospitalar – SIH e SIHD. Tabela unificada de procedimentos.
DE

SEQÜÊNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE

Leia e discuta com seu grupo a “situação-problema” no hospital de Organize os participantes em grupos e oriente a atividade. Recaminho, na página seguinte, e identifique os problemas relaciona- Defina o tempo para a realização da mesma e a forma de apresentação em plenária. dos: • ao Sistema de Informação Ambulatorial – SIA; • ao Sistema de Informação Hospitalar – SIH; • à gestão hospitalar, à qualidade das informações, aos registros e prontuários; •������às cobranças indevidas ao cidadão� Anote as conclusões para apresentação em plenária. Com base nos problemas identificados, simule uma reunião realizada entre o gestor municipal e o prestador, a fim de solucionar os problemas encontrados e a implementação de medidas de controle. Apresente em plenária as conclusões da atividade anterior. Participe da sistematização dessa oficina. Coordene a plenária destacando os aspectos relevantes das apresentações. Problematize com o grupo a importância do controle para a gestão do SUS e seus desafios, a partir das realidades locais representadas. Sistematize os conteúdos trabalhados na oficina. Realize exposição dialogada sobre controle. Resgate o objetivo da oficina e recomende a leitura do texto de apoio, na página 144.

MATERIAL
• • • •

DE

APOIO:

Texto-base. Roteiro de discussão. Microcomputador com data show. Flip-chart, cartolinas e pincéis coloridos.

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“O HOSPITAL DE RECAMINHO”
No hospital de Recaminho, verificamos que é comum a fila para a realização de procedimentos cirúrgicos eletivos, cuja execução está sob o gerenciamento dos médicos especialistas do hospital. Esse estabelecimento recebe as solicitações através da procura direta dos usuários e acaba atendendo a quase totalidade da demanda, independentemente da programação e da regionalização estabelecida entre os gestores, principalmente quando existe algum tipo de interesse dos seus profissionais, acreditando que poderão faturar e receber pelas intervenções realizadas. Porém, o Hospital de Recaminho vem sofrendo ‘cortes’ quando da apresentação do SIA e do SIH. A ficha de programação SUS orçamentária – FPO – não é atualizada desde que o município assumiu a gestão plena. Eventuais melhorias na organização da atenção do sistema municipal de saúde, especialmente na atenção básica, preocupam a direção do hospital, pois promovem a redução das internações hospitalares. Os prontuários do Hospital de Recaminho são muito poucos e mal preenchidos, além de não contar com o Serviço de Arquivo Médico e Estatítico – Same, para o seu arquivamento adequado. É comum os “bilhetes” para os médicos lembrando-os de completar o seu preenchimento e “esticar” a data da alta. A pessoa encarregada da codificação não tem formação específica para tal e vem tentando registrar os procedimentos similares mais bem remunerados pela tabela nacional do SUS. São muitas as AIHs rejeitadas pelo sistema, o que compromete o faturamento do prestador. Existem, ainda, resistências para efetuar o preenchimento correto dos instrumentos de coleta dos dados para o sistema de informação. O profissional encarregado do faturamento leva os laudos ao consultório do médico autorizador, um cirurgião antigo que trabalha no hospital e na Secretaria Municipal de Saúde, não permite que os prontuários sejam verificados ou copiados, nem mesmo pelos pacientes para que os médicos não sejam prejudicados. O Hospital, às vezes, precisa cobrar dos pacientes, geralmente materiais e medicamentos, que nem sempre estão disponíveis na quantidade que seria necessária. O supervisor hospitalar recém-contratado está com dificuldades no desenvolvimento do seu trabalho, tendo sido observado vários registros no SIA sem valor financeiro, ou situações incoerentes como o registro do procedimento 01.022.01- Administrações de Medicamentos por paciente e nenhum procedimento 07.011.04-0 Atendimento médico especializado em urgência/emergência. Os registros de consultas com observações são maiores do que os das consultas de urgência e emergência. É comum prontuários com as seguintes anotações: evoluindo bem, sem queixas e prescrições discordantes com o diagnóstico diferente do procedimento apontado na AIH. Os médicos se envolvem pouco nesse processo e na última tentativa de incluí-los na construção de protocolos de regulação ninguém compareceu. É comum também a apresentação de AIHs com procedimentos não autorizados, como uma solicitação de laparotomia autorizada e posteriormente apresentada como cirurgia múltipla (laparotomia exploradora e apendicectmia), observada na análise de AIHs apresentadas ao SGAIH. Observou-se também a apresentação de duas AIHs que apareceram no relatório de homônimos (ou de duplicidade, como está sendo chamado no SIHD) em conjunto com a de outro hospital. Nesse caso, o paciente foi internado para tratamento de Infarto Agudo do Miocárdio em 04/08, sendo transferido para serviço especializado em 08/08 para angioplastia e retornando em 10/08, obtendo alta em 13/08. Em outra AIH de tratamento de Infarto Agudo do Miocárdio foi solicitada a autorização do gestor para permanência um dia a menor.
ATENDIMENTO

AMBULÂNCIA

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Oficina 3.2

PROCESSAMENTO DA PRODUÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR
O processamento da produção ambulatorial é feito por meio do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), para os procedimentos da atenção básica, média e alta complexidade. Para que o processamento seja adequado enquanto instrumento de Controle, é imprescindível que as ferramentas do sistema estejam à disposição: • Contratos e convênios firmados com a rede de prestadores • Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) • Programação Física e Orçamentária atualizada • Cartão Nacional de Saúde (CNS) dos usuários do SUS, hoje obrigatório para os procedimentos de alta complexidade • Infra-estrutura mínima capaz de processar o SIA-SUS, incluindo equipamento compatível com o volume de informações, que é proporcional ao tamanho e a complexidade da rede assistencial, e técnicos capacitados para executar o processamento sintonizado com as políticas de regulação do SUS nas diversas esferas de gestão. O processamento SIA-SUS inclui alguns passos que devem ser seguidos: • Atualizações de Cadastro e FPO • Atualização de competência e versão • Consistência de tabela de valores • Inserção e alteração de faixas numéricas das APACs • Importação de BPA • Importação de APAC • Importação de SISCOLO • Importação de SISPRENATAL • Compatibilização com o CNES através do “DE PARA” • Gerar os relatórios de erros • Conferir relatórios de importação de APAC e BPA • Verificar possíveis correções (re-importações) de APAC • Verificar rejeição e falta de orçamento e ajustar a FPO, se for o caso • Gerar o Boletim de Diferença de Pagamento (BDP), que permite ao sistema, em virtude de correções tecno-administrativas, efetivar descontos de valores pagos a maior ao estabelecimento de saúde. • Fechamento de crédito (Conferir versão sempre, antes de fechar o crédito.) • Alimentar base para o VERSIA (ver abaixo) • Gerar arquivo para o Setor de Pagamento, Secretaria Estadual (se municipal) e Ministério da Saúde • Imprimir relatório de crédito • Confirmar dados bancários • Imprimir relatório de acompanhamento dos disquetes • Imprimir relatórios de acompanhamento para conferência de valores programados, aprovados e apresentados. Para a verificação (VERSIA), deve-se: • Atualizar a versão no site do Datasus • Copiar arquivos • Executar o VERSIA • Informar dados necessários para consistência

Oficina 3.2

144

Imprimir relatório de consistências, que podem ser: Profissional Incompatível com Procedimento; Profissional Não Cadastrado ou Procedimento sem Orçamento • Quando ocorrer erro deverá ser informado ao prestador que irá corrigir e, sendo o caso, retornar com o disquete, recomeçar o processamento e reapresentar • Restaurar os arquivos e abrir a competência novamente • Se ocorrer erros no VERSIA – excluir APAC com erro • Juntar relatórios liberados para assinatura do gestor. É importante a atualização sistemática do cadastro (CNES) para o processamento do SIA. As incompatibilidades detectadas no CNES geram “críticas” que não permitem o pagamento. A Ficha de Programação Orçamentária – FPO deve ser sistematicamente avaliada e reajustada considerando parâmetros de produção, série histórica, demandas e necessidades, refletindo, no conjunto dos serviços, a Programação Pactuada Integrada do Município. A produção efetivamente realizada, registrada no Boletim de Produção Ambulatorial (BPA), é apurada, por grupo ou procedimento, e aprova, para pagamento, o limite, financeiro e físico, programado. Durante o processamento, deve-se realizar a conferência dos procedimentos apresentados com a programação e autorização, além de verificar a veracidade destes possibilitando um pagamento condizente com a real prestação de serviços. Essa atividade pode se estender após o processamento para conferências específicas, sendo que por três competências é possível o ajuste por BDP, permitindo o débito a menor ou reapresentação com novo BPA. A revisão da produção ambulatorial é uma atividade de verificação preliminar que possibilita a compatibilização dos valores cobrados com os autorizados, e indica que os recursos foram aplicados conforme o programado.Trata ainda da conferência, do confronto entre o conteúdo do Boletim de Produção Ambulatorial (BPA) versus os comprovantes dos atendimentos. Pode ser realizada por amostragem, priorizando os prestadores não públicos e determinados procedimentos estratégicos de acordo com o porte e complexidade da rede local. A revisão ambulatorial deve funcionar ainda como um elo entre o controle, a avaliação e a auditoria, uma vez que por meio da observação, da análise e da constatação de irregularidades da produção dos prestadores, demanda-se uma apuração mais detalhada e, se necessário, as ações de auditoria. A revisão ambulatorial é dividida em revisão técnica e administrativa que resultam em aprovação total, ou seja, o que foi cobrado no BPA está devidamente comprovado, ou em aprovação parcial indicando que houve cobrança não comprovada e/ou comprovantes inadequados. A revisão técnica deve ser feita por profissional devidamente habilitado tendo como foco a análise qualitativa dos registros e documentos com o objetivo de verificar a conformidade com normas e protocolos técnicos vigentes. A revisão administrativa inicialmente confere o quantitativo apresentado com o objetivo de verificar a veracidade entre o cobrado e o comprovado. A revisão administrativa também realiza a verificação dos quantitativos cobrados, validados e reprovados pela revisão técnica e os compara com o BPA, apontando as divergências para a confecção do Boletim de Diferença de Pagamento (BDP). Apesar de não estarem disponíveis sistemas informatizados, formulários impressos ou rotinas padronizadas para o trabalho de revisão, cabe ao controle e avaliação desenvolver a metodologia e os instrumentos que melhor atendam as suas prioridades de revisão previamente definidas e compatíveis com a infra-estrutura de cada um. Planilhas para preenchimento manual ou informatizado, onde o revisor administrativo registra os procedimentos reprovados para elaboração do BDP e relação de motivos de glosas deverão ser utilizadas para o trabalho de revisão e para comunicar aos prestadores, inclusive com o objetivo de ser transparente e educativo. Ressalta-se a importância da incorporação ao SIA-SUS do instrumento de captura das informações da alta complexidade – a Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC), por ter introduzido a identificação de usuários com os respectivos diagnósticos e procedimentos realizados, antes uma exclusividade do Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS). Com isto, a produção de Terapia Renal Substitutiva, Radioterapia, Quimioterapia, Hemodinâmica, Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada, Radiologia Intervencionista, Patologia Clínica

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Oficina 3.2

Oficina 3.2

Especializada, Saúde Mental, Litotripsia, e Medicina Nuclear, além de procedimentos considerados estratégicos pelo Ministério da Saúde, tais como as campanhas nacionais, passaram a alimentar o SIA-SUS com informações importantes para que o gestor conheça o perfil dos usuários e regule o sistema. Os procedimentos de alta complexidade são cobrados por meio de um instrumento denominado Autorização para Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade (APAC). O processo inicia-se com a solicitação por meio de um laudo de emissão de APAC que contém informações sobre o usuário, o estabelecimento e profissional solicitantes, a doença e o(s) procedimento(s) e que deve ser previamente autorizado desde que haja compatibilidade entre todos os dados informados. Após a autorização do laudo o gestor emite a APAC I formulário que autoriza o prestador a registrar a APAC II magnética para cobrança e faturamento, após a realização do(s) procedimento(s), que será processada e comporá a base de dados do sub-sistema da APAC-SIA. É importante que este processo autorizativo, regulado ou não, esteja vinculada a programação. Existem três tipos de APAC: • Inicial: emitida ao início do tratamento do usuário, depois de definidos o diagnóstico e o plano terapêutico; • Continuidade: emitida para aquele já cadastrado no sistema que necessita da continuidade do tratamento (exemplo: novas sessões de quimioterapia para câncer); • Única: para os procedimentos que se encerram em uma única sessão (exemplo: hemodinâmica, ressonância magnética e tomografia); Abaixo os procedimentos que são controlados por APAC e as respectivas legislações:

APAC- TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA – TRS
Pt MS/SAS nº 140, de 20/04/1999 Pt MS/GM nº 1.168/04-RDC-ANVISA nº 154-04, 15/06/2004 Pt MS/SAS nº 211, de 15/06/2004 PT MS/GM nº 1.168, de 15/06/2004

APAC- ONCOLOGIA (RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA)
Pt MS/SAS nº 34, de 04/02/1999 Pt MS/SAS nº 296, de 15/07/1999 Pt MS/GM nº 396, de 14/04/2000 Pt MS/SAS nº 757, de 27/12/2005

APAC- MEDICINA NUCLEAR
Pt MS/SAS nº 460, de 06/12/2000

APAC- IMPLANTODONTIA/ORTODONTIA
Pt MS/SAS nº 431, de 14/11/2000

APAC – DEFICIÊNCIA AUDITIVA
Pt MS/SAS nº 432, de 14/11/2000

APAC – HEMODINÂMICA, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Pt MS/SAS nº 433, de 14/11/2000 Pt MS/SAS nº 505, de 08/08/2002

APAC – ACOMPANHAMENTO PÓS-TRANSPLANTE
Pt MS/SAS nº 436, de 14/11/2000

APAC – OFTALMOLOGIA
Pt MS/SE-SAS nº 6, de 27/03/2000

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Pt MS/GM nº 1.311, de 29/11/2000 Pt MS/GM nº 2.219, de 20/11/2003

APAC – LITOTRIPSIA
Pt MS/SE/SAS nº 47, de 13/08/2001

APAC – DENSITOMETRIA ÓSSEA
Pt MS/SAS nº 434, de 14/11/2000

PROCESSAMENTO

DO

SIH

O SIH/SUS, sistema que processa as AIHs, contém informações que viabilizam o processamento dos serviços hospitalares prestados ao SUS por meio da captação de dados em disquetes das AIHs, relativas a aproximadamente 1.000.000 internações/mês em todo Brasil. Dispõe de informações sobre recursos destinados a cada hospital que integra a rede do SUS, as principais causas de internação, a relação dos procedimentos realizados mensalmente, a quantidade de leitos existentes por especialidade e o tempo médio de permanência, entre outras. Suas informações subsidiam as atividades do controle e avaliação e vigilância epidemiológica em todo o território nacional estão disponíveis para consulta e podem ser tabulados por estabelecimento, município, estado, região e país, por meio de produtos desenvolvidos pelo Datasus, gerados a partir do processamento da AIH e por meio de tabulações disponibilizadas via Internet. O laudo de emissão de AIH poderá ser feito nas unidades básicas de saúde, centros de saúde, nas unidades de pronto-atendimento ou nos serviços de urgência e emergência. Os laudos são encaminhados para área de controle que emite o número da AIH para o hospital. Isso pode ser realizado mediante autorização prévia do setor de regulação ou delegado a este, quando houver. Os tipos de laudos utilizados pelo sistema são: • Laudo Médico para emissão de AIH – Documento utilizado para solicitar a internação do paciente em hospitais que prestam serviço ao SUS, devendo ser preenchido corretamente em todos os campos. Permite a Emissão da AIH e o pagamento dos serviços prestados durante a internação. Está em revisão a normalização para o laudo para emissão de AIH – autorização de internação hospitalar (AIH), para a inclusão de outras categorias profissionais realizarem autorização, bem como a validade da autorização do laudo. • Laudo Médico para solicitação de procedimentos especiais. • Laudo de enfermagem para emissão de AIH de Parto Normal. Após a emissão da AIH, o hospital estará apto para fazer a cobrança quando da alta do paciente. Com todos os documentos prontos o hospital apresenta o ‘espelho’ da AIH para o supervisor, quando houver, que autoriza a cobrança. Os tipos de AIH`s utilizados pelo sistema são: • Formulário (também chamada AIH de Identificação 7), que pode ser dispensável pelo módulo autorizador. • Meio magnético (também chamada AIH de Identificação 1), é o instrumento hábil para identificar o paciente e os serviços prestados em internação hospitalar e fornecer informações para o gerenciamento do sistema. É a que é digitada no SISH01. • Longa permanência (AIH de Identificação 5), utilizada para identificar os casos de longa permanência dos pacientes das especialidades: Psiquiatria, pacientes dos cuidados prolongados. Depois de autorizada a permanência pelo gestor, o hospital solicita emissão da AIH 5, que terá o mesmo nº da AIH 7. O prestador do serviço realiza a entrada das AIHs referentes ao seu movimento hospitalar daquela competência no SISAIH01. Os dados são enviados ao gestor, que os critica, valida e consolida. O bloqueio é feito após avaliação das AIHs, antes do fechamento do processamento, em situações específicas, quando se faz uma análise mais criteriosa. A forma básica de pagamento obedece ao

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Oficina 3.2

princípio da remuneração fixa por procedimento, e o valor é subdividido para pagamento dos serviços hospitalares (SH), serviços auxiliares de diagnose e terapia (SADT) e serviços profissionais (SP). Quando forem realizados procedimentos especiais, seus valores são agregados ao da AIH, podendo assim existir diferentes valores de AIH para um mesmo procedimento principal. Da mesma forma, haverá agregação na AIH quando se utilizam órteses e próteses. Os procedimentos especiais e as órteses e próteses têm códigos específicos que constam na tabela SIH-SUS. No final do mês em data estabelecida pelo gestor, haverá encaminhamento em disquete das AIHs liberadas para proceder ao processamento (SIS AIH 02) e gerar os vários relatórios do Sistema de Gerenciamento da AIH (SGAIH), incluindo os relatórios de homônimos/duplicidades bloqueados e o de permanência a menor e o de Doenças de Notificação Compulsória. O Sistema de Gerenciamento SGAIH tornou-se obrigatório a partir do processamento das AIHs da competência julho de 1999 e incorporou as funcionalidades do Programa de Gerenciamento Financeiro AIH (PGFAIH). As Portarias MS/SAS nº 544/99, MS/SAS nº 47/2004 e MS/SAS nº 64/2004, normalizam quanto à autorização de processamento das AIH que não atingiram a faixa etária e o tempo mínimo de permanência dos procedimentos da Tabela do SIH/SUS. É importante verificar a pactuação do gestor estadual com o Ministério da Saúde e qual foi a taxa de cesariana destinada a cada hospital do município, assim como se faz o controle e avalia o índice de cesariana dos hospitais locais. Quando na revisão, supervisão ou auditoria se verificam desvios de conformidade com as normas ou protocolos vigentes, as AIHs podem ser liberadas, canceladas e bloqueadas As liberadas são processadas para pagamento. As canceladas são automaticamente glosadas. As bloqueadas são reencaminhadas para os hospitais para correção e reapresentação no mês seguinte, se for o caso, ou reavaliadas mediante análise de prontuários, sendo canceladas ou liberadas (por agente liberador devidamente cadastrado no sistema) para nova apresentação e processamento. Várias irregularidades podem ser detectadas no relatório, como, por exemplo: AIHs com períodos coincidentes, novas AIHs indevidas ou mudança de procedimento e permanência a menor sem a devida autorização do gestor. Após esse momento, haverá encaminhamento dos arquivos para o Datasus, via MS-BBS, que os reprocessa com outras críticas e emite os relatórios das AIHs liberadas para pagamento ou rejeitadas. O GRCAIH é o programa usado após o processamento em nível central que apresenta os valores brutos, descontos e valor líquido. Com base nos relatórios do DATASUS e conforme a sua realidade e as normas operacionais vigentes, o gestor procede ao pagamento dos prestadores, que pode ser total ou ajustado.

Oficina 3.2

SISTEMA DE AUTORIZAÇÃO AUTORIZADOR

DE

PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS – MÓDULO

Com objetivo de descentralizar as ações de saúde para as secretarias estaduais e municipais de saúde que não possuam estrutura para implantação de complexos reguladores, o Ministério da Saúde disponibiliza um sistema informatizado monousuário que registra a autorização dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares de média e alta complexidade do SUS. O sistema de autorização de procedimentos especializados utiliza como premissa a autorização prévia dos procedimentos hospitalares e ambulatoriais podendo ser instalado na base local do município, permitindo maior qualidade e controle da emissão e das informações das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) e Autorizações de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo (APAC), além de permitir a comparação entre o autorizado e o pago. Sua utilização elimina a necessidade de impressão dos formulários da APAC e AIH. O Sistema de Autorização de Procedimentos Especializados poderá ser integrado ao Sistema de Regulação (SISREG), com o propósito de identificar as solicitações formuladas pelos municípios integrantes do processo de pactuação.

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SISTEMA

DE INFORMAÇÕES

HOSPITALARES DESCENTRALIZADO – SIHD

O Sistema de Informação Hospitalar atual, implantado em 1990, é um sistema que centraliza no âmbito federal a etapa de crítica final do processamento, o que limita a autonomia da gestão local. Ele também não possibilita ao gestor o conhecimento prévio do resultado do processamento da produção hospitalar; dificulta a interface entre gestores e prestadores; e limita as ações de regulação, controle, avaliação e auditoria. O processamento centralizado do SIH dificulta a gestão local no que se refere ao monitoramento dos tetos físicos e financeiros mensais, na relação com os prestadores, na discordância entre a prévia de faturamento inicialmente processada no nível local e os valores efetivamente apurados no processamento federal. Com o objetivo de superar esses problemas, as instâncias gestoras do SUS, de forma pactuada, decidiram pela descentralização completa do processamento do SIH, contando com a evolução da tecnologia da informação (softwares, microcomputadores e Internet). O Sistema de Informações Hospitalares Descentralizado (SIHD), atualmente em fase de implantação, tem o objetivo de descentralizar o Sistema de Informação Hospitalar para os níveis estadual e municipal em gestão plena do sistema buscando atender ao princípio da autonomia local prevista no Sistema Único de Saúde. São premissas da descentralização. • Garantir que as regras essenciais do sistema sejam preservadas e que outras julgadas pertinentes, desde que pactuadas entre as três esferas de governo, sejam incluídas. • Garantir a série histórica por competência, da produção, das habilitações, dos fornecedores, dos terceiros e do cadastro de estabelecimentos. • Garantir que os bancos de dados nacional, estadual e municipal mantenham-se íntegros e atualizados, sem solução de continuidade, como manifestação essencial da responsabilidade gestora das três esferas de governo. • Permitir que o gestor configure e informe o teto financeiro definido para cada estabelecimento no total ou por especialidade, assim como propiciar o acompanhamento de seu desempenho. • Disponibilizar para o gestor local, como resultado do processamento, a produção bruta, sendo o discriminativo emitido localmente pelo setor financeiro, a quem caberá efetuar os descontos previstos em lei. Dessa forma elimina o GRCAIH, bem como o SISAIH02 e o SGAIH. • Manter sob a responsabilidade do Datasus o suporte ao novo sistema, atualizando tabelas nacionais e novas regras definidas pela SAS/MS, após pactuação com as demais esferas de governo. • Garantir a disponibilidade das tabelas nacionais criptografadas para alimentar o sistema e no formato texto para consulta. • Garantir a disponibilidade de campo para adicionar valores complementares aos constantes da tabela de procedimentos com os valores nacionais, de forma a permitir ao gestor aportar recursos adicionais oriundos de receitas próprias, em conformidade com normas nacionais a serem pactuadas na CIT e expedidas pelo Ministério da Saúde. O SIHD instrumentaliza o controle e avaliação, permitindo análises dos autorizadores antes do encerramento do processamento, através de um “Menu Controle Avaliação do SIHD” que permite: ,

AIH
• • • bloqueadas – resultado da análise das duplicidades, das críticas liberadas e outras análises, segundo tabela de motivo de bloqueio; canceladas – resultado da análise das duplicidades, das críticas liberadas e outras análises; liberadas – resultado da análise das duplicidades, das críticas liberadas e outras análises.

149

Oficina 3.2

DUPLICIDADES
• • • • encontradas – mostra todas as duplicidades do movimento das AIH, bloqueadas automaticamente pelo sistema; bloqueadas – são as AIH encontradas na duplicidade que após análise do autorizador foram bloqueadas ou mantiveram o bloqueio automático do sistema; canceladas – são as AIH encontradas na duplicidade que após análise do autorizador foram canceladas; liberadas – são as AIH encontradas na duplicidade que após análise do autorizador foram liberadas.

CRÍTICAS LIBERADAS

Oficina 3.2

• • • •

encontradas – mostra o movimento das AIH que estão com críticas liberadas pelo prestador com o CPF de um autorizador que serão bloqueadas automaticamente pelo SIHD; bloqueadas – são as AIH que vieram bloqueadas automaticamente pelo sistema e após análise do autorizador este manteve o bloqueio; canceladas – são as mesmas AIH encontradas que após análise do autorizador do nível central foram canceladas; aprovadas – são as mesmas AIH encontradas que após análise do autorizador do nível central foram aprovadas.

AGRAVOS
• • • • encontrados – mostra apenas as AIH com os agravos pré-definidos que são bloqueados automaticamente pelo sistema; bloqueados – são as AIH encontradas com agravos pré-definidos que vieram bloqueadas automaticamente pelo sistema e após análise do autorizador este manteve o bloqueio; cancelados – mostra agravos que vieram bloqueados no movimento das AIH, e o autorizador cancelou; liberados – mostra agravos que vieram bloqueados automaticamente pelo sistema no movimento das AIH e foram liberados pelo autorizador.

CNES
• inexistente – mostra os cadastros no CNES inexistentes, após importação da produção dos prestadores.

SALVO EM ARQUIVO
• • é possível salvar em arquivo todos relatórios acima; após o encerramento do processamento, outros relatórios podem ser extraídos através do menu.

“RELATÓRIOS do SIHD” após análise dos autorizadores no Gerenciador de Informações, quais sejam: • ESPELHO DA AIH – É a própria AIH – Mostra todos os dados do paciente: filiação, nº da AIH, tratamento clínico realizado, os serviços profissionais realizados assim como quem/onde os realizou (estabelecimento ou profissional). • TOTAIS DE ERROS – Mostra todos os erros do movimento da AIH bem como a freqüência dos mesmos. • AIH REJEITADA – Mostra os motivos de rejeição das AIH, e aponta em que linha ou o campo do espelho da AIH está o erro. • AIH APURADA – Mostra por AIH os valores separadamente por componentes (UTI, SADT, Serviço Profissional, Serviço Hospitalar etc.).

150

• • • • • • • • • •

TABELA UNIFICADA DE PROCEDIMENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS ESTRATÉGICOS
Está em fase de elaboração a Tabela Unificada de Procedimentos Ambulatorial e Hospitalar que tem como objetivo principal a integração das bases de informações do SUS (SIA/SIH) e a possibilidade para a implementação de um sistema de informações de atenção a saúde. O projeto da tabela unificada pretende com a lógica de procedimento único facilitar o levantamento, permitir o planejamento, além de facilitar a identificação e a informação. Como conseqüência ocorrerá o aumento na confiabilidade. A tabela unificada vai integrar as bases de informações dos Sistemas do SUS (SIA e SIH), facilitando a identificação do procedimento e do registro da informação, aumentando a confiabilidade do dado e dessa forma permitindo que o mesmo sirva de subsídio para o planejamento, a programação, a regulação, a avaliação e o controle e auditoria. Critérios adotados para a construção da estrutura da tabela: • Definir Grupos que correspondem a grandes áreas de atenção à saúde, aos quais será incorporado o maior número de procedimentos possível, conforme a natureza, de forma a facilitar a localização dos mesmos na tabela geral. • Definir, para cada grupo, Subgrupos capazes de aglutinar o maior número de procedimentos que possuam variáveis idênticas e/ou outros níveis de similaridades que permitam o seu agrupamento, com a denominação de fácil identificação. • Definir Formas de Organização para cada Subgrupo que seja capaz de acomodar o maior número possível de procedimentos, preservando a identidade do conjunto. • Definir Atributos para cada procedimento de forma a racionalizar o número total de procedimentos da tabela, a partir das características comuns e permitir a construção de críticas no sistema de informação. • Instituir o atributo Modalidade de atendimento (ambulatorial internação). • Levantar rol de variáveis que possam auxiliar na redefinição de valores, considerando a modalidade do atendimento. • Redefinir os componentes que compõem os valores finais dos procedimentos. • Adequar a tabela de valores de referência nacional, considerando a descentralização e a autonomia do gestor local na definição da forma de contratação da prestação de serviços pelo SUS.

151

Oficina 3.2

VALORES POR CNES – Mostra os valores totais por estabelecimento do CNES e por especialidades. PROCEDIMENTOS X ÓRTESE E PRÓTESE – Mostra os procedimentos de OPM com seus fornecedores e valores. PROFISSIONAIS TIPOS 30 E 45 – Mostra valor individual de cada profissional. PRODUÇÃO DE TERCEIROS – Mostra o valor dos procedimentos realizados pelos prestadores terceirizados, pessoa física e jurídica. CESÁREAS – Mostra o percentual de cesáreas programadas e realizadas por estabelecimento. PROGRAMADO X REALIZADO – Mostra o Programado e realizado por especialidade ou total por complexidade. VALOR DA PRÉVIA – Mostra por município, estabelecimento e clínica o valor estimado transportado do SISAIH01. VALORES APROVADOS – Mostra valores após consistência, bloqueios, liberações e cancelamentos. VALORES PARA O FINANCEIRO – Mostra valores brutos por estabelecimento do CNES e complexidade. SALVO EM ARQUIVO – É possível salvar em arquivo todos relatórios acima.

ESTRUTURA DA TABELA UNIFICADA DE PROCEDIMENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS ESTRATÉGICOS X ESTRUTURA DO SIA E SIH
ESTRUTURA
Grupos Subgrupos Formas de Organização Procedimentos

SIH
459 5.385

SIA
33 224 445 2.718

TOTAL SIA E SIH
492 224 445 8.103

NOVA TABELA
8 38 248 5.539

DIFERENÇA (%)
-98% -83% -44% -32%

Oficina 3.2

Nota SIH: 2.593 procedimentos clínicos e cirúrgicos; 2.142 procedimentos especiais e 660 atos.

DESCRIÇÃO DOS GRUPOS:
CÓD. GR
01 02 03 04 05 06 07 08 Promoção e prevenção Procedimentos com finalidade diagnóstica Procedimentos clínicos Procedimentos cirúrgicos Transplantes de órgãos e tecidos Medicamentos e insumos terapêuticos Fornecimento de órteses e próteses e materiais especiais Ações complementares da Atenção à Saúde

DESCRIÇÃO DOS GRUPOS

DESCRIÇÃO DOS SUBGRUPOS
CÓD. GRUPO DESC. GRUPO CÓD. SUBGRUPO
01 03 Procedimentos clínicos 02 03 04

DESCRIÇÃO SUBGRUPO
Consultas / Atendimentos Terapias em Odontologia Tratamento clínico especializado Terapias especializadas

DESCRIÇÃO DAS FORMAS DE ORGANIZAÇÃO:
CÓD. GRUPO DESC. GRUPO CÓD. SUBGRUPO DESCRIÇÃO SUBGRUPO CÓD. FO
01 02 03 Procedimentos clínicos 01 Consultas / Atendimentos 03 04 05 06

DESCRIÇÃO FORMA DE ORGANIZAÇÃO
Consultas médicas Atendimentos médicos Consultas por outros profissionais de nível superior Atendimentos por outros profissionais de nível superior Atendimentos por outros profissionais de nível médio Parto

152

DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS:
CÓD. GRUPO CÓD. SUBGRUPO DESCRIÇÃO SUBGRUPO CÓD. FO DESCRIÇÃO FORMA DE ORGANIZAÇÃO

DESC. GRUPO

PROCEDIMENTO
Parto normal Parto com manobras

03

Procedimentos clínicos

01

Consultas / Atendimentos

06

Parto

Parto normal sem distócia realizado por enfermeiro(a) obstetra Parto normal sem distócia em centro de PM

NOVA ESTRUTURAÇÃO DO CÓDIGO DE PROCEDIMENTOS

TABELA ATUAL SIA

(08 Dígitos)

TABELA UNIFICADA
ALTERAÇÃO

(10)

ALTERAÇÃO

03. 01 1. 01 - 1

03 .01 .01 .001 - 1

Grupo Subgrupo Forma de Organização Procedimento Dígito Verificador

Para exemplificar a nova apresentação da Tabela Unificada, com um Número de Procedimento, temos: 03 01 06 001 – X, Parto Normal 03: Grupo 3: Procedimento Clínico 01: Subgrupo 01: Consulta/Atendimento 06: Forma de Organização: Parto 001: Procedimento: Número seqüencial X: Dígito Verificador O Ministério da Saúde submeteu à Consulta Pública nº 05, de 04 de outubro de 2005, a estrutura da Tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos e Insumos Estratégicos do SUS cuja implantação está prevista para abril de 2006.

153

Oficina 3.2

BIBLIOGRAFIA
• • • • • • BRASIL, Ministério da Saúde. “Manual do Sistema de Informação Ambulatorial” Brasília, . 1996. BRASIL, Ministério da Saúde. “Manual do Sistema de Informação Hospitalar,” Brasília, 1996. . BRASIL, Ministério da Saúde – Denasus. “Manual de orientação SAI” . BRASIL, Ministério da Saúde – Denasus. “Manual de orientação SIH” . BRASIL, Ministério da Saúde. “Portaria GM/MS nº 1.101, 12 de junho de 2002. Estabelecer, na forma do. BRASIL, Ministério da Saúde. “Portaria SAS/MS nº 510, de 30 de setembro de 2005, que estabelece a implantação do processamento descentralizado do Sistema de Informação Hospitalar, a partir da competência novembro de 2005” . BRASIL, “Consulta Pública nº 05, de 04 de outubro de 2005” . BRASIL, “Portaria SAS nº 579, de 20 de dezembro de 2001. Aprova a Tabela de Compatibilidade entre o Procedimento Realizado e o Diagnóstico Principal informado, de acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão no processamento das AIH – Autorização de Informação Hospitalar do SIH – Sistema de Informações Hospitalares” .

Oficina 3.2

• •

154

OFICINA 3.3. MONITORAMENTO DA PRODUÇÃO AMBULATORIAL E HOSPITALAR

ITAL H O S P CASA NTA

SA

SUS

OBJETIVO:
• Introduzir a importância do registro e acompanhamento sistemático de indicadores do SIA e do SIH.

CONTEÚDO:
• • Monitoramento da produção ambulatorial e hospitalar. Indicadores do SIA e SIH.
DE

SEQÜÊNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR
Organize os participantes em grupos e oriente a atividade. Defina o tempo de execução e a forma de apresentação em plenária. Destaque a importância da escolha de um relator para o grupo e de todos os participantes assumirem esse papel.

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE
Leia e discuta com seu grupo o caso de Beira Mar, na página seguinte, e responda as questões: • Que conclusões o grupo tirou da análise das tabelas? • O que o responsável pelo controle tem a informar e a sugerir ao gestor? • De que forma o monitoramento influenciou no desenvolvimento do caso? Anote as conclusões para apresentação em plenária. Apresente em plenária as conclusões da atividade anterior.

Oficina 3.3

Coordene a plenária destacando os aspectos relevantes das apresentações. Favoreça a construção coletiva da resposta ao gestor do responsável pelo controle e avaliação . Sistematize os conteúdos trabalhados nessa oficina a partir das conclusões das atividades anteriores. Apresente uma síntese com os aspectos principais do monitoramento da produção de serviços. Resgate o objetivo da oficina.

Participe da sistematização dessa oficina.

MATERIAL
• • •

DE

APOIO:

Texto-base. Roteiro de discussão. Flip-chart, cartolinas e pincéis coloridos.

156

“O CASO DE BEIRA MAR”
O município de Beira Mar tem 3 milhões de habitantes em sua área metropolitana, é capital do estado, detém 60% do parque tecnológico médico-hospitalar do estado e é pólo regional, razão pela qual mantém pactuação com muitos outros municípios, inclusive Recaminho, para a assistência de alta complexidade, e conta ITAL H O S P CASA SANTA com seis unidades prestadoras de serviços oncológicos de diferentes perfis cadastrais e de credenciamento. Trata-se de uma reclamação ao gestor do SUS, em Beira Mar, de duas das suas unidades prestadoras de serviços oncológicos, de que vêm tendo uma parte considerável de suas faturas de quimioterapia glosadas sistematicamente e cujo relatório do SIA-SUS informa como motivo:“Ultrapassou teto financeiro” Alegam os dois serviços que aquelas APACs apresentadas e não . pagas já haviam sido autorizadas previamente e que o gestor deveria munir-se de um controle mais eficiente de suas contas para honrar os seus compromissos financeiros. Esses dois serviços prestadores, aqui chamados Privado A e Filantrópico C, são: um Serviço Isolado de Quimioterapia privado contratado para prestação de serviços ao SUS, e o outro um Hospital habilitado em alta complexidade em Oncologia (ou seja, cujo serviço de quimioterapia integra a própria estrutura hospitalar), que dispõe de toda o suporte tecnológico de imagens, serviço de medicina nuclear, laboratório clínico com alta tecnologia incorporada. Por conta da reclamação, o secretário municipal de Saúde convoca o responsável pelo controle e avaliação da Secretaria para que lhe apresente um relatório e sugestões consubstanciadas para a sua tomada de decisão. Inicialmente, o chefe do controle e avaliação solicitou a produção ambulatorial de quimioterapia dos prestadores do município do ano anterior, com os quais produziu a tabela abaixo: • A Tabela 1 mostra os dados do faturamento de quimioterapia no SIA no município, relativos a 2005, em que os serviços reclamantes são o Privado A e o Filantrópico C.
SUS

TABELA 1. PRODUÇÃO AMBULATORIAL DE QUIMIOTERAPIA NO ANO DE 2005 NO MUNICÍPIO
UNIDADE
Público Estadual Público Universitário Privado A Filantrópico A Filantrópico B Filantrópico C TOTAL

PAGO (R$)
713.873,12 6.827.778,05 3.616.597,58 7.057.112,30 4.430.811,49 8.555.166,57 31.201.339,11

APRESENTADO (R$)
754.372,72 6.994.953,35 3.955.529,44 7.440.780,53 4.601.863,80 8.837.917,54 32.585.417,38

PROGRAMADO (R$)
725.848,22 7.256.805,53 3.663.832,55 7.085.426,22 4.521.446,33 8.655.933,31 31.909.292,16

Alguns aspectos devem ser destacados nessa tabela: a) Todas as unidades têm o pago sempre a menor do que o orçado e, exceto pelo Universitário que apresenta a menos, as demais unidades apresentam a mais do que o orçado. E, no total, o apresentado é 2,11% mais e o pago 2,21% menos do que o orçado.

157

Oficina 3.3

b) Assim, a queixa ao secretário é pertinente, embora não fosse a glosa uma exclusividade dos prestadores que a fizeram. c) A “perda” (diferença entre o valor apresentado e o valor pago) da unidade classificada como Privado A é de R$ 338.931,86, maior do que a “perda” percebida no Filantrópico C, que é de R$ 282.750,37. d) O prestador público (estadual, não universitário) também apresenta mais e recebe menos do que o orçado. e) O único Hospital Universitário (que é público) tanto apresenta como recebe menos do que o orçado. f ) Mas tudo leva a crer, uma vez que somente dois reclamaram, que nem todos os prestadores vêm prestando muita atenção às suas contas, talvez por não conferir os relatórios de síntese que permitem reapresentações de contas rejeitadas por erros administrativos. O chefe de controle e avaliação solicitou, então, que se levantasse também a produção hospitalar dos mesmos prestadores, já que a quase totalidade deles eram prestadores hospitalares (cirurgia oncológica e quimioterapia, com ou sem radioterapia) e o Privado A, um serviço isolado de quimioterapia, conforme abaixo:

TABELA 2. TIPO DE PRESTADOR E CLASSIFICAÇÃO DO SERVIÇO
PRESTADOR
Público Estadual Público Universitário Privado A Filantrópico A Filantrópico B Filantrópico C Cirurgia Oncológica e Quimioterapia Cirurgia Oncológica e Quimioterapia Somente Quimioterapia Cirurgia Oncológica, Quimioterapia e Radioterapia Cirurgia Oncológica, Quimioterapia e Radioterapia Cirurgia Oncológica, Quimioterapia e Radioterapia

TIPO DE PRODUÇÃO

Oficina 3.3

Para se conhecer a abrangência da assistência ao paciente oncológico, contemplando o princípio da integralidade, é imprescindível que se considere tanto a produção do SIA-SUS, como também a do SIH-SUS. Sendo assim, o gestor deve avaliar todos os serviços que estão sendo prestados pelo hospital, que não é somente um prestador ambulatorial de quimioterapia, mas também faz internação de pacientes oncológicos. (Por isso, para garantir a assistência integral ao paciente oncológico, o gestor não deve aceitar credenciamento de hospitais que tenham condições de ser Cacon como serviço ambulatorial isolado de Quimioterapia ou Radioterapia.) • A Tabela 3 mostra a freqüência e os gastos com as AIHs dos mesmos prestadores no subgrupo 700 (cirurgia oncológica):

TABELA 3. PRODUÇÃO HOSPITALAR DE CIRURGIA ONCOLÓGICA NO ANO DE 2005 NO MUNICÍPIO
UNIDADE
Público Estadual Público Universitário Privado A Filantrópico A Filantrópico B Filantrópico C TOTAL

QUANTIDADE
12 323 0 116 162 370 983

PAGO (R$)
20.220,21 591.337,89 0,00 211.192,10 295.668,95 676.713,73 1.795.132,88

APRESENTADO (R$)
22.175,17 620.904,79 0,00 221.751,71 310.452,39 709.605,47 1.884.889,53

ORÇADO (R$)
21.066,41 589.859,55 0,00 210.664,12 294.929,77 674.125,20 1.790.645,05

158

Pelos dados dessa nova tabela, as unidades, exceto o Público Estadual, têm o valor pago a maior do que o orçado; e todas elas apresentam a mais do que o pago. As cirurgias oncológicas somente são realizadas nos prestadores públicos (Estadual e Universitário) e nos filantrópicos, prestador privado ser um serviço isolado de quimioterapia. O responsável pelo controle e avaliação também considerou a importância que se dá à priorização das ações e à alocação de recursos, no município, e solicitou dados sobre a distribuição dos recursos entre os três níveis de atenção. • A Tabela 4, também extraída com o uso do TabWin, discrimina os grandes grupos que compõem o SIA-SUS (atenção básica, média e alta complexidades), no período de um ano.

TABELA 4. GASTOS, QUANTIDADES E RESPECTIVOS PERCENTUAIS DA PRODUÇÃO PAGA POR GRUPO DO SIA-SUS NO ANO DE 2005 NO MUNICÍPIO
GRUPO
Atenção Básica Média Complexidade Alta Complexidade TOTAL

VALOR EM REAIS
31.604.728,07 51.475.661,10 67.788.652,54 150.869.041,71

% VALOR
20,95 34,12 44,93 100,00

QUANTIDADE
15.684.761 11.326.800 787.030 27.798.591

% QTDE
56,42 40,75 2,83 100,00

a)

Chama a atenção a grande desproporção entre os quantitativos e seus percentuais da produção da atenção básica e da alta complexidade. b) Já com relação aos valores financeiros pagos, a situação inverte-se completamente: à maior produção em termos quantitativos da atenção básica corresponde o menor valor financeiro desses três grandes grupos. c) Havendo um teto financeiro limitado para o município, é de praxe que um incremento nos gastos com a alta complexidade vai corresponder, necessariamente, ao menor aporte de recursos para a média complexidade, que, junto com a atenção básica, concentra 97,17% das ações. d) Lembrar que as ações de média complexidade são suporte tanto para a atenção básica como para a alta complexidade. E verificar que a soma dos gastos da atenção básica e da média complexidade (55,07%) gera um percentual apenas um pouco maior do que os gastos com a alta complexidade (44,93%), ou seja, uma diferença de 10,14%, de modo que a promoção da saúde e prevenção de doenças podem ser tão dispendiosas quanto tratar doentes de doenças crônico-degenerativas. Porém a questão não se resume a recursos financeiros, orçamentos e gastos, mas, principalmente não deixar a população adoecer de doenças que podem ser prevenidas; a tratar doenças que não podem ser prevenidas, mas que podem ser curadas; a controlar doenças que, não podendo ser prevenidas nem curadas, podem ser controladas; e a cuidar dos doentes de doenças que não podem ser prevenidas, curadas nem controladas. Ou seja, a alocação dos recursos disponíveis dever-se-ia conduzir pelas ações de maior efetividade/custo. Diante dessas constatações, surgem os seguintes questionamentos: • Por que 44,93% dos gastos com a alta complexidade ambulatorial representam o atendimento com apenas 2,83% do total de procedimentos pagos? Como explicar essa desproporção de gastos entre a alta e a média e básica? • E se o contrário ocorresse, uma redução proporcional nos gastos com a alta complexidade e um aumento dos gastos na básica e na média, qual seria o impacto? • De que forma a regulação e a avaliação podem influenciar na alocação de recursos e no controle dos gastos?

159

Oficina 3.3

Vale a pena levantar a questão da quantidade de procedimentos pagos na alta complexidade, e o quanto isso custa, em comparação com a grande quantidade de procedimentos e gastos na rede básica? • Vale a pena discutir o quanto isso dá idéia da enorme desigualdade no tratamento destas questões? • Vale a pena explicitar o quanto isso dá idéia do enorme poder de pressão que estes grupos, bastante organizados, têm sobre o gestor? A discussão acima é uma boa discussão e é bioética, de escolhas para a alocação de recursos. E isso não existe sem conflitos. Quem trabalha no SUS, um sistema de caráter universalista e com o compromisso da atenção integral à saúde, tem de saber disso e saber conviver com isso. Aprofundando a questão, o chefe solicitou informação sobre a composição de outros gastos com procedimentos de alta complexidade no SIA-SUS. (A chamada “alta complexidade/custo” compreende vários grupos de procedimentos, cuja remuneração é bastante diferenciada no SIA-SUS e no SIH-SUS.) • A Tabela 5, também extraída com o TabWin, detalha o gasto nos grupos de procedimentos que compõem a alta complexidade ambulatorial, no mesmo período de um ano:

TABELA 5. GASTOS E PERCENTUAIS DA PRODUÇÃO PAGA POR GRUPO DO SIA-SUS NO ANO DE 2005
NO MUNICÍPIO

GRUPO ALTA COMPLEXIDADE – SIA-SUS
Hemodinâmica Terapia Renal Substitutiva Radioterapia Quimioterapia

VALOR EM REAIS
1.949.254,72 22.735.842,07 5.175.055,00 31.201.339,11 765.385,28 44.052,35 3.249.526,22 2.668.197,79 67.788.652,54

% DO TOTAL
2,88 33,54 7,64 46,03 1,12 0,06 4,79 3,94 100,00

Oficina 3.3

Medicina Nuclear Radiologia Intervencionista Tomografia Computadorizada Hemoterapia TOTAL

Por que a preocupação com esses gastos? a) Por causa da composição percentual desses gastos ambulatoriais: • a Oncologia ambulatorial, composta da Quimioterapia (R$ 31.201.339,11) e da Radioterapia (R$ 5.175.055,00), destaca-se com R$ 36.376.394,11 (53,66%) do gasto total com a alta complexidade ambulatorial no município (R$ 67.788.652,54); • a Terapia Renal Substitutiva, com 33,54% desse do total, sugere fortemente que o avaliador se debruce também sobre os dados da Terapia Renal Substitutiva. b) Porque são áreas em que há a exigência de autorização prévia para a realização dos procedimentos e conseqüente apresentação da cobrança do procedimento informado (desde que compatível com as demais informações do Laudo para Emissão de APAC) e é importante que se discuta a qualidade dessa autorização, o compromisso dos autorizadores com o uso dos recursos públicos, a necessidade dos protocolos públicos e consensuados de autorização, além do acompanhamento, pelo controle e avaliação, do sistema público de saúde, da prestação daquele serviço. E a emissão de APAC e de AIH possibilita discriminar e acompanhar, individualmente, cada um desses pacientes, caso seja necessário, com indicativo de idade, CID, sexo e procedência, entre outros.

160

Porque o gestor recebe pressões dos mais variados atores: da indústria de equipamentos e insumos; dos laboratórios farmacêuticos; dos médicos; dos doentes ou de suas famílias; ou mesmo da mídia, por meio da divulgação, às vezes fantasiosa, desses “novos tratamentos” no , sentido de incentivar, facilitar e privilegiar a alta tecnologia incorporada a uns determinados procedimentos diagnósticos e terapêuticos chamadas de alto custo e complexidade. d) Porque a incorporação responsável e crítica de tecnologia é inevitável e necessária, e seus custos são e serão sempre crescentes. Discutir como o pessoal do controle e avaliação pode participar dessa discussão e assim contribuir para uma alocação dos recursos orientada pela necessidade da população e não pelo interesse da oferta de serviços de alta complexidade. O chefe de controle e avaliação retorna à Tabela 1 e vê que a reclamação dos prestadores é procedente. Essa tabela relaciona os serviços de Oncologia no município de Beira-Mar e apresenta os valores financeiros pagos, os valores apresentados e os valores orçados na FPO, no ano de 2005, referentes à quimioterapia. O objetivo foi verificar se o teto estava sendo ultrapassando, e não está, de fato. Mas há quanto tempo isso vem acontecendo? Como tem sido a evolução desses gastos ao longo de um determinado período de tempo, por exemplo, três anos? Eles vêm aumentando, estão estabilizados ou estão diminuindo? Para verificar a tendência do gasto efetuado com determinado tipo de serviço ou com determinado prestador, é necessário que o controle e avaliação faça rotineiramente o acompanhamento dos valores apresentados, pagos e orçados. O Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA/SUS e o Sistema de Informações Hospitalares - SIH-SUS têm ferramentas à disposição, de manejo fácil e amigável, que permitem fazer esse acompanhamento. A Tabela 6 mostra a evolução dos valores relativos a Quimioterapia no SIA-SUS, de 2003 a 2005, no município de Beira-Mar:

c)

TABELA 6. EVOLUÇÃO DOS VALORES DA QUIMIOTERAPIA NO SIA-SUS DE 2003 A 2005 NO MUNICÍPIO DE BEIRA-MAR
ANO REFERÊNCIA
2003 2004 2005

PAGO (R$)
31.674.321,02 31.568.552,83 31.201.339,11

APRESENTADO (R$)
31.981.465,26 32.048.558,82 32.185.417,38

PROGRAMADO (R$)
31.909.292,16 31.909.292,16 31.909.292,16

Observa-se na Tabela 6 que os recursos pagos são decrescentes e que os recursos orçados (ou programados) para Quimioterapia mantiveram-se nos três anos em tela e que, como também observado na Tabela 1, o total do apresentado sempre esteve a maior e o aprovado (ou pago) sempre a menor do que o orçado. Mais uma vez, os números atestam que a reclamação procede e sinalizam que o controle e avaliação precisa passar para o gestor uma avaliação mais abrangente da prestação de serviços oncológicos ao SUS, no município, lembrando que: a) O SIA-SUS deixa de creditar (glosa), automaticamente, sempre que o teto financeiro programado para cada grupo de procedimentos é ultrapassado. b) O gestor pode ou não alterar esse teto. Vão influenciar nessa decisão questões como a opção política do governo gestor, os acordos com os diversos prestadores e até a sua própria capacidade de gestão. c) Os tetos físico e orçamentário podem ser re-arranjados internamente no programa do SIA-SUS por procedimento, por subgrupo ou por grupo. d) O valor do teto pode vir a ser valiosa moeda de troca nas licitações (compra de serviços). e) O Datasus também disponibiliza o aplicativo TabWin, para tabulações e cruzamento de dados de procedimentos ambulatoriais e hospitalares apresentados e pagos pelo SUS, com o que o controle e avaliação tem possibilidade de ampliar ainda mais a sua pesquisa avaliativa.

161

Oficina 3.3

Porém, algumas perguntas se impõem: O que estaria provocando o aumento dos valores de quimioterapia apresentados? Um aumento do número de APACs de quimioterapia, um aumento do número de doentes sob quimioterapia ou um aumento do valor médio das APACs de quimioterapia? Estaria havendo um aporte maior de pacientes ao serviço Privado A e Filantrópico C? NOTA: O APAC-SIA permite separar os casos individualmente. Com a decisão judicial de se proibir a exigência de número do CPF para a emissão de APAC, o número do Cartão SUS passou a ser obrigatório para todos os casos previstos de APAC. Com isso, a identificação individual dos casos pode ser feita ou através do Cartão SUS ou, em anos anteriores a 2005, através do CPF. • As tabelas 7, 8 e 9 buscam responder a estas questões. Elas também foram extraídas com o TabWin.

TABELA 7. EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE APACS DE QUIMIOTERAPIA DE 2003 A 2005 NO MUNICÍPIO DE BEIRA-MAR, POR PRESTADOR
UNIDADE
Público Estadual Público Universitário Privado A Filantrópico A Filantrópico B Filantrópico C TOTAL

2003
2.922 7.504 8.773 13.127 10.597 20.528 63.451

2004
2.996 8.190 10.197 12.620 7.922 18.496 60.421

2005
3.285 10.362 11.956 10.433 6.598 16.415 59.049

Oficina 3.3

Observa-se na Tabela 7 que houve uma grande oscilação do número de APACs de quimioterapia, com redução global de 2003 a 2005, porém com acréscimos em alguns prestadores e reduções, em outros. O Privado A apresentou um aumento de 36,28% e o Filantrópico C, uma redução de 20,03% nesse período de tempo.

TABELA 8. EVOLUÇÃO DO NÚMERO DE DOENTES EM QUIMIOTERAPIA NO SIA-SUS DE 2003 A 2005 NO MUNICÍPIO DE BEIRA-MAR, POR PRESTADOR
UNIDADE
Público Estadual Público Universitário Privado A Filantrópico A Filantrópico B Filantrópico C TOTAL

2003
436 1.120 1.309 1.959 1.582 3.064 9.470

2004
447 1.222 1.522 1.884 1.182 2.761 9.018

2005
490 1.547 1.784 1.557 985 2.450 8.813

Oscilação também se verificou nos números de doentes, com redução global e no Filantrópico A, Filantrópico B e Filantrópico C, porém com aumento nos demais. O PRIVADO A apresentou um incremento de 36,28%; o Filantrópico C, um decréscimo de 20,03% em seus respectivos números de doentes; e, no total, observou-se uma redução de 6,93%.

162

O chefe de controle e avaliação perguntou como se explica o aumento dos valores apresentados de quimioterapia (Tabela 6) ao mesmo tempo em que os números de APACs (Tabela 7) e de doentes diminuíram com relação a 2003 (Tabela 8); e também perguntou se essas mudanças nos números da Tabela 6 foram resultado de intervenção da secretaria de saúde ou se ocorreram à revelia da secretaria. Foi-lhe informado que o chefe anterior exerceu um grande controle sobre a liberação de APACs, o que resultou nos gastos em menor valor do que o apresentado e o orçado, mas que não havia explicação para o aumento dos números de APACs e de doentes em alguns prestadores (caso do Privado A) e redução em outros (caso do Filantrópico C). Porém, o aumento dos valores apresentados se deveu ao aumento global do valor médio da APAC, como se verifica na Tabela 9.

TABELA 9. EVOLUÇÃO DOS VALORES MÉDIOS DE APAC DE QUIMIOTERAPIA DE 2003 A 2005 NO MUNICÍPIO DE BEIRA-MAR, POR PRESTADOR.
UNIDADE
Público Estadual Público Universitário Privado A Filantrópico A Filantrópico B Filantrópico C MÉDIA

2003
210,70 630,49 364,82 647,13 642,48 499,55 499,19

2004
230,32 658,69 374,20 675,66 670,92 525,07 522,47

2005
217,31 658,92 302,49 676,42 671,53 521,17 528,39

A Tabela 9 mostra que, exceto pelo Privado A, o valor médio das APACs subiu em todos os demais prestadores, sendo de 5,19% o aumento global. Pelas tabelas 8 e 9, pode-se verificar que o aumento do número de doentes foi o que causou o aumento do valor apresentado pelo Privado A; e, no Filantrópico C, o aumento do valor apresentado se deu por aumento do valor médio da APAC. Note-se que o Universitário apresentou aumento do número de APAC, do número de doentes e do valor médio de APAC. Porém, o valor final é maior no Universitário, assim como no Filantrópico A e no Filantrópico B, que tiveram reduzidos tanto o número de APACs como o número de doentes. O valor médio da APAC é diretamente proporcional ao número de procedimentos de quimioterapia curativa, quimioterapia de crianças e adolescentes, quimioterapia de segunda/terceira linha e de procedimentos especiais; e é inversamente proporcional ao número de procedimentos de hormonioterapia – esta requerendo menor trabalho médico e menor complexidade do estabelecimento e resultando em maior lucro unit. Assim, um aprofundamento da análise traria melhor entendimento sobre as variações mostradas nas tabelas 7, 8 e 9. • Já as tabelas 10 e 11 mostram como se deu esse comportamento, em termos de AIHs de Cirurgia Oncológica (Tabela 10) e de AIHs de cirurgia em geral e de Cirurgia Oncológica (Tabela 11), no município de Beira-Mar:

TABELA 10. VALORES MÉDIOS E QUANTITATIVOS DE AIHS DE CIRURGIA ONCOLÓGICA DE 2003 A 2005 NO MUNICÍPIO
ANO
2003 2004 2005

VALOR MÉDIO (R$)
1.725,38 1.800,50 1.826,17

QUANTIDADE
844 901 983

163

Oficina 3.3

Observa-se na Tabela 10 que tanto o número de AIHs de Cirurgia Oncológica como o seu valor médio vêm aumentando progressivamente, ano a ano.

TABELA 11. COMPARATIVO TOTAL DE AIHS GLOBAIS E AIHS DE CIRURGIA ONCOLÓGICA
Total de AIHs Quantidade Valor Quantidade Valor Quantidade Valor Quantidade Valor Quantidade Valor Quantidade Valor 141.479 76.663.506,26 844 1.456.220,72 142.174 80.432.394,29 901 1.622.250,50 136.813 85.438.008,34 983 1.795.125,11

2003
Cir. Oncológica Total de AIHs

2004
Cir. Oncológica Total de AIHs

2005
Cir. Oncológica

Na Tabela 11, a proporção entre as cirurgias oncológicas e o total de AIHs do município assim se comporta: • O total de AIHs vem oscilando ao longo dos anos apurados, enquanto cresce sistematicamente o quantitativo de AIHs de cirurgias oncológicas. • O valor total das AIHs pagas vem aumentando ao longo dos anos apurados em torno de 11,44%, enquanto o valor total das AIHs de cirurgias oncológicas cresce, no mesmo período, em torno de 23,27%. Como o município guarda pactuação com outros municípios do Estado, o chefe de controle e avaliação perguntou sobre a procedência desses doentes. • A Tabela 12 mostra a procedência (capital/interior) no período 2003-2005. Os dados referem-se apenas aos valores financeiros de quimioterapia apresentados no SIA/SUS, mas também poderia ser analisado o número de APACs de quimioterapia, o número de doentes sob quimioterapia e o valor médio das APACs de quimioterapia, bem como de radioterapia (SIA) e de cirurgia oncológica (SIH). Como a queixa dos prestadores foi quanto as glosas sobre os valores apresentados na fatura ambulatorial, foi estabelecida a proporção em cima desses valores.

Oficina 3.3

TABELA 12. TOTAIS E PERCENTUAIS DOS VALORES APRESENTADOS DE QUIMIOTERAPIA DE 2003 A 2005
NO MUNICÍPIO POR PROCEDÊNCIA DOS PACIENTES

ANO
2003 2004 2005

TOTAL
31.674.321,02 31.568.552,83 31.201.339,11

CAPITAL R$
18.475.631,45 17.495.291,97 16.327.660,75

INTERIOR %
58,33 55,42 52,33

R$
13.198.689,57 14.073.260,86 14.873.678,35

%
41,67 44,58 47,67

164

Considerando-se a Tabela 12: a) Vale ressaltar o aumento sistemático e constante da chegada de pacientes do interior ao longo desses três anos. b) Essa constatação remete à questão sobre como anda o acompanhamento da PPI, já que a produção refere-se a um município de 3 milhões de habitantes, que é referência não só da sua região metropolitana, mas do Estado e, certamente, até de estados limítrofes. c) Porém, um detalhamento da composição destas procedências do interior não é possível pelo TabWin. A sugestão é de que o pessoal do controle e avaliação retire as informações quanto à origem dos pacientes diretamente do banco de dados do SIA/SUS, visto que o endereço é campo obrigatório na APAC. Lembrar que o SIH/SUS permite o cruzamento das AIHs quanto ao local de procedência dos doentes e o local de execução dos procedimentos cirúrgicos. Ao final, o chefe de controle e avaliação assim resumiu a situação: a) A reclamação dos prestadores é procedente, porém não são os dois os únicos a terem motivo de queixa. b) Há pelo menos três anos, o valor programado (orçado) para a quimioterapia, no SIA-SUS, é o mesmo, de R$ 31.909.292,16; e os valores apresentados são progressiva e sistematicamente maiores do que este programado e os valores pagos, sempre menores. c) O aumento dos valores apresentados deve-se ao aumento do valor médio das APACs, com redução dos números globais de APACs e de doentes. Porém, tanto o valor médio como os números de APACs e de doentes varia para mais ou para menos, de 2003 a 2005, entre os prestadores. d) O aumento dos valores apresentados, no município, foi de R$ 499,19 em 2003 e de R$ 528,39 em 2005 (aumento de 5,84%), tendência seguida pelo Filantrópico C, mas no caso do prestador PRIVADO A, foi devido ao aumento do número de doentes e do número de APACs, com um menor valor médio de APAC. e) Nos três anos apurados, o percentual de pacientes oriundos de outros municípios foi crescente, inclusive de municípios sem PPI com Beira-Mar. f ) O Público Universitário apresentou aumento do número de APAC, do número de doentes e do valor médio da APAC. Porém, o valor médio é maior no Universitário, assim como no Filantrópico A e no Filantrópico B, que tiveram reduzidos tanto o número de APACs como o número de doentes. g) Como o valor médio da APAC é diretamente proporcional ao número de procedimentos de quimioterapia curativa, quimioterapia de crianças e adolescentes, quimioterapia de segunda/terceira linha e de procedimentos especiais; e é inversamente proporcional ao número de procedimentos de hormonioterapia, o perfil de cobrança desses prestadores requer um aprofundamento da análise para melhor entendimento sobre as variações mostradas. h) Em Beira-Mar, os gastos com a alta complexidade ambulatorial representam quase a metade de todos os gastos, sendo mais do dobro dos gastos com a atenção básica. i) Duas áreas são campeãs: A Oncologia (quimioterapia e radioterapia) e a Terapia Renal Substitutiva. j) Porém, no SIH, é regularmente crescente tanto o número de AIHs de Cirurgia Oncológica como o seu valor médio, e esse crescimento se dá de forma que o valor total das AIHs pagas vem aumentando ao longo dos anos apurados, em torno de 11,44%, enquanto o valor total das AIHs de Cirurgias Oncológicas cresce, no mesmo período, em torno de 23,27%. k) Ao contrário, os gastos com quimioterapia reduziram-se de R$ 31.674.321,02, em 2003, para R$ 31.201.339,11, em 2005, compondo uma redução de 1,5%, sendo os pagamentos sempre abaixo do programado, de R$ 31.909.292,16. l) Verificou-se também que vários pacientes constavam do banco de dados dos dois serviços reclamantes.

165

Oficina 3.3

Com os dados levantados e com a análise feita em grupo: 1. A que conclusões o grupo chegou? 2. O que o responsável pelo controle e avaliação tem a informar e a sugerir ao gestor? 3. De que forma o monitoramento influenciou no desenvolvimento do caso?

Oficina 3.3
166

A IMPORTÂNCIA DO MONITORAMENTO DAS INFORMAÇÕES DO SIA E SIH
O monitoramento é uma ação de controle das ações e serviços de saúde que deve ser realizada de forma sistemática e contínua que possibilita através das informações do SIA e SIH: • a identificação de distorções que alertam para a necessidade de auditorias; • a melhoria de critérios para a contratação; • a redefinição de protocolos para a regulação do acesso aos serviços; • o reajuste de programação físico-orçamentária; • ações de avaliação e re-planejamento; • o acompanhamento de gastos e da qualidade dos serviços prestados; • a re-alocação de recursos por nível de atenção e programas prioritários; • a reorganização da rede para a re-pactuação da PPI; • o acompanhamento da produção dos estabelecimentos de saúde. O Ministério da Saúde disponibiliza, através do site do Datasus, softwares de extração de dados, tabwin/tabnet, que permite o monitoramento através de elaboração de planilhas e relatórios de acordo com as necessidades do gestor. O monitoramento pode ser feito, também, através da análise de outros relatórios produzidos no âmbito da gestão. Tais como Plano Municipal de Saúde, Relatório de Gestão, Agenda Municipal de Saúde dentre outros. O monitoramento deve ser realizado em todos os níveis da atenção à saúde e pode explicitar o modelo de atenção adotado e a adequada alocação dos recursos disponíveis. Ele também mostra possíveis distorções de programação, encaminhamentos, autorizações e cobranças (orçado x apresentado x pago). Solicitações abusivas e desnecessárias de, por exemplo, procedimentos de imagenologia, exames laboratoriais, terapia renal substitutiva e quimioterapia desorganizam o sistema e geram gastos excessivos. Por isso, o controle deve estar sempre atento, no sentido de garantir um processo autorizativo que observe os protocolos, inclusive os dos próprios SIA e SIH; e, ainda, realizar a necessária revisão técnica e administrativa amostral e mensal das contas ambulatoriais e hospitalares. Os diversos relatórios emitidos pelo SIA-SUS e SIH-SUS podem ser usados não apenas no dia-adia do controle e avaliação, para uma gestão eficiente do sistema, mas, também, podem ser úteis para identificar e conhecer o perfil do usuário e as suas necessidades, como: • Quem são as pessoas que adoecem? • Quais são as localizações mais comuns das doenças? • Qual a procedência de doentes (do município e de fora dele)? • Em que estágio da doença elas dão entrada e em que estágio tem acesso ao tratamento pelo sistema público? • Quais os procedimentos do SIA-SUS e do SIH-SUS que lhes foram relacionados? Alguns pontos devem ser enfatizados. • É papel do gestor público verificar a observância às normas. • Os contratos assinados entre os prestadores e o SUS implicam não apenas a prestação de serviços, mas também que esses serviços tenham qualidade e integralidade, que o acesso a eles seja universal e em condições de igualdade, seja qual for o estado de saúde do cidadão que demanda esse tipo de cuidado. • Os sistemas SIH e SIA são de informações, que subsidiam os gestores, mas não estruturam o SUS, e não são somente sistemas de “caixa” de cobrança e pagamento de procedimentos, , como costuma ser visto por prestadores, administradores de unidades públicas e privadas e gestores do SUS.

167

Oficina 3.3

Oficina 3.3

O monitoramento, que se traduz em vigilância da atenção à saúde, é uma ação de controle de vital importância para a produção de conhecimento e subsidiar o planejamento em saúde e as decisões oportunas e eficazes do gestor. Através dos relatórios de saída do SIA e SIH pode-se realizar o monitoramento das ações permitindo uma análise detalhada das informações produzidas. Alguns deles: • Relatório de Acompanhamento da Programação Físico-Orçamentária: é possível analisar por unidade, totais por secretaria, totais por município, totais por regiões de saúde e totais por gestores/rubrica (FAEC, por exemplo), podendo, em cada um desses relatórios, especificar por procediemento, grupo e subgrupo ou apenas grupo. Estes relatórios guardam um histórico de seis meses, incluindo o mês do processamento. É possível analisar a programação realizada, apresentada, aprovada e o percentual das mesmas. • Relatório Síntese da Produção Ambulatorial: pode ser emitido por unidade, todas as unidades e regiões de saúde, sendo possível ver a apresentação de até três meses anteriores no mesmo relatório, mostrando as críticas de aprovado ou não aprovado, como, por exemplo, profissional não cadastrado, etc. • Relatório Síntese de Produção da APAC: permite o acompanhamento dos procedimentos realizados, identificando o usuário, em Oncologia, Terapia Renal Substitutiva (TRS), Medicamentos Excepcionais, Facectomia, Fotocoagulação à Laser; Facoemulsificação para implante de lente intra-ocular; Acompanhamento Pós-Transplante, Hemodinâmica, Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada, Radiologia Intervencionista, Arteriografias, Medicina Nuclear, Psiquiatria, Deficiência Auditiva, Implante Dentário Ósteo-Integrado, Queimados, Exames para HIV, Pneumologia, Reabilitação Física, Litotripsia, Triagem Neo-Natal, Transplante de Córnea e Checkup de Glaucoma. • Relatório Demonstrativo de AIH Pagas no Processamento: relatório individualizado por hospital, o qual reflete todos os serviços prestados e pagos por meio da AIH. Utilizando este relatório, de AIHs pagas, pode ser elaborada uma planilha eletrônica, que permite identificar a pertinência da freqüência dos procedimentos quanto ao porte do hospital, verificar as condições técnico-operacionais da unidade para atendimento aos procedimentos, inclusive os mais complexos. • Relação de AIH Pagas (RD): são arquivos abertos em planilha eletrônica onde todos os campos da AIH são disponibilizados, com exceção do nome do paciente. • Relatório de Procedimentos Especiais – PE: é um relatório idêntico ao anterior, onde estão descritos os arquivos do tipo Procedimentos Especiais (PE).

168

BIBLIOGRAFIA
• • • • BRASIL. Ministério da Saúde.“Manual do Sistema de Informação Ambulatorial” Brasília, 1996. . Disponível em www.saude.gov.br BRASIL. Ministério da Saúde. “Manual do Sistema de Informação Hospitalar” Brasília, 1996. . Disponível em www.saude.gov.br BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. “Bases Técnicas para Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade – APAC-Onco” Rio de Janeiro, 2003. Disponível em . www.saude.gov.br BRASIL, Ministério da Saúde. TabWin.

169

Oficina 3.3

OFICINA 3.4. AVALIAÇÃO DE SERVIÇOS E SISTEMAS DE SAÚDE

POSTO DE SAÚDE

OBJETIVO:
• Introduzir a cultura avaliativa e o uso de indicadores para avaliação dos sistemas e dos serviços de saúde.

CONTEÚDO:
• • • • Avaliação em saúde. Construção e uso de indicadores . Avaliação de serviços de saúde. Avaliação de sistemas de saúde.
DE

SEQÜÊNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR
Organize os participantes em grupos e oriente a atividade. Distribua entre os grupos os temas: 1. Avaliação da Atenção Básica 2. Avaliação de um serviço ambulatorial de referência, 3. Avaliação de um serviço hospitalar 4. Avaliação de um sistema municipal Defina o tempo de execução e a forma de apresentação em plenária. Oriente os participantes para resgatar os dados referentes ao Município de Recaminho para elaboração dos indicadores. Defina o tempo de execução da atividade e a forma de apresentação em plenária. Coordene a plenária destacando os aspectos relevantes das apresentações. Prossiga com a apresentação dos indicadores de avaliação propostos. Sistematize os conteúdos trabalhados nesta oficina resgatando as conclusões anteriores. Apresente a síntese sobre a identificação do uso de indicadores para avaliação de sistemas e serviços e sua importância para a gestão do SUS.

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE
Em grupo, leia o texto-base da página seguinte. A partir dos temas de cada grupo, responda às questões: porque, como e o que avaliar. Elabore os indicadores mais apropridos para avaliar os serviços e o sistema municipal de Recaminho.

Apresente em plenária as conclusões da atividade anterior.

Participe da sistematização dessa oficina.

MATERIAL DE APOIO:

Oficina 3.4

• • •

Texto-base. Flip-chart, cartolinas e pincéis coloridos. Apresentação em slides.

172

AVALIAÇÃO EM SAÚDE
A avaliação é a área que mais necessita de avanços. Realizou-se muita ação no sentido de controlar, recentemente em regular acesso, mas muito pouco se avançou no sentido de avaliar os serviços prestados ao SUS ou os diversos prestadores e, menos ainda, o impacto que a prestação de serviços têm causado na população. O SIA/SUS em parte tem contribuído com esse cenário, ao priorizar a informação da produção de forma quantitativa e financeira, não permitindo a individualização de usuários ou de diagnósticos; da freqüência de utilização da rede; da procedência; além da implantação ainda incipiente do Cartão Nacional de Saúde; da falta de infra-estrutura dos serviços de controle e avaliação, entre outros fatores, têm levado os municípios à situação de diversas práticas de controle e escassas práticas de avaliação. Além disso, a cultura instituída no SUS hoje é a de não avaliar as ações executadas e encontra nas dificuldades apontadas acima, reforçadas com as rotinas e tarefas cotidianas que consomem o tempo e a energia dos gestores e técnicos, amparo para acomodação em controlar muito e avaliar pouco. A cultura avaliativa deve ser implementada junto aos sistemas de forma ampliada, além da avaliação dos programas e serviços. A avaliação para a gestão deve produzir informação e conhecimento que servirá como fator orientador de decisão dos gestores do SUS. A avaliação permite identificar os pontos fortes e as oportunidades de melhoria, devendo ser realizada de forma sistemática retroalimentando o processo de planejamento e contribuindo com a transformação da gestão. As diferentes concepções de avaliação trazem como pontos comuns: a comparação do que é observado com o que foi idealizado e a emissão de um juízo de valor sobre a diferença encontrada. Assim, o que se verifica, a forma de medir, o referencial de comparação e os graus de valoração são componentes importantes do processo de avaliação, seja uma pesquisa avaliativa, seja a chamada avaliação para a gestão. Na avaliação, o processo comparativo pode se dar em referência ao comportamento do que é observado no tempo (tendência/série histórica), ou em relação aos seus semelhantes (comparação) ou ainda a padrões e parâmetros reconhecidos e consensuados (adequação). Portanto, os melhores parâmetros devem ser os mais compatíveis com a diferença prevista entre a situação a ser avaliada e a pretendida no âmbito da própria gestão, coincidindo, ou não, no prazo estabelecido, com o parâmetro máximo estabelecido (padrão ouro). Por sua vez, os melhores indicadores são aqueles definidos em função do que se quer avaliar e do que se pretende atingir, devendo ser elaborados a partir dos dados existentes e disponíveis. Trata-se da análise da estrutura, processos e resultados das ações, serviços e sistemas de saúde, com o objetivo de verificar sua adequação aos critérios e parâmetros de eficácia (grau de atingimento de metas), eficiência (recursos envolvidos) e efetividade (impacto) estabelecidos para o Sistema de Saúde. É fundamental a implementação de indicadores objetivos baseados em critérios técnicos, como adoção de instrumentos de avaliação da satisfação dos usuários do sistema, que considerem: acessibilidade; integralidade da atenção; resolubilidade; e a qualidade dos serviços prestados. A avaliação permite identificar os pontos fortes e os aspectos gerenciais menos desenvolvidos em relação ao modelo – que podem ser considerados como oportunidades de melhoria da organização, ou seja, aspectos que devem ser objeto das ações de melhoria.Quando realizada de forma sistemática, a avaliação da gestão funciona como uma oportunidade de aprendizado sobre a própria organização e também como instrumento de internalização dos princípios, valores e práticas da gestão pública. A avaliação pode ser direta, por meio da observação, coletando-se dados primários ou pode ser indireta, por meio da análise de indicadores. Os indicadores podem ser de gestão dos sistemas de saúde ou podem traduzir especificamente os serviços de saúde. O olhar direto nos serviços e sistemas de saúde é realizado sistematicamente pelas equipes de vigilância sanitária, do controle

173

Oficina 3.4

de ações de serviços de saúde, da auditoria do SUS, do controle social e das áreas técnicas especializadas (CNES, PNASS, HUMANIZA SUS, QUALI SUS, Hospitais Universitários, Credenciamento de Alta Complexidade, etc.). É importante que se exerça uma ação de avaliação direta sistemática, além da avaliação indireta por indicadores e da ação fiscalizatória por demandas. Por sua vez, para que ocorra avaliação indireta é necessário que os registros sejam fidedignos, estejam sob monitoramento e que se agregue capacidade analítica às equipes locais.

CONSTRUÇÃO

E

USO

DE INDICADORES

Oficina 3.4

Para trabalharmos a definição de indicador, vamos recorrer à categoria de “distinção” proposta por Spencer Brown (1969): “Uma distinção divide o mundo em duas partes, este (próximo do “eu”) e esse (próximo do outro). Uma das mais fundamentais de todas as atividades humanas é fazer distinção” . Quando uma distinção é feita em função de um propósito concreto por quem distingue, fala-se de uma indicação. Desse modo, a avaliação, o conhecimento e as propostas de intervenção sobre uma situação são um encadeamento de indicações e são auto-referidas. A indicação não está motivada apenas pelo propósito de conhecer, mas também pelo propósito de agir e, dessa forma, transformar a realidade compreendida na situação indicada. A indicação é um modo de fazer uma “leitura” do mundo, para, então, agir sobre ele. Conseqüentemente, uma determinada situação admite muitas indicações. Um indicador será, portanto, uma representação, numérica ou não, que, considerando as nossas referências e critérios, nos permite, a partir da “preferência” que damos a determinados eventos (atividades realizadas, ocorrência de doenças etc.), produzir informações visando elaborar um conhecimento (quantitativo ou qualitativo) sobre uma determinada situação, com o propósito de tomar decisões e agir para transformar a realidade compreendida no espaço indicado. Dessa forma, o processo de produção de informações, além de contínuo, deve ser suficientemente sensível para captar as transformações que ocorrem numa situação de saúde. As várias unidades operacionais do sistema de saúde geram dados e informações que podem ser consideradas estratégicas, voltadas para uma avaliação permanente das respostas que podem ou não estar sendo produzidas, e o impacto resultante sobre uma determinada situação de saúde. Exemplificando: • Um sistema de informação ambulatorial que forneça os dados sobre a produtividade de consultas de gineco-obstetrícia, pode informar também sobre a cobertura de gestantes alcançadas com as consultas de pré-natal disponibilizadas. • Um sistema de informação hospitalar informa sobre a ocorrência de complicações ligadas à gravidez, ao parto, ao puerpério e também ao recém-nascido. • Um sistema de informação sobre mortalidade informa sobre os índices de mortalidade materna e neonatal. De fato, a combinação desses sub-sistemas pode permitir uma avaliação das respostas (produtividade de consultas de pré-natal + ocorrência de complicações maternas) assim como o impacto (índices de mortalidade materna e neonatal) sobre uma determinada situação de saúde. Basicamente, um sistema de informação deve produzir indicadores que sejam capazes de medir: • a eficiência na utilização dos recursos disponíveis da melhor maneira possível, evitando desperdícios; • a eficácia das ações produzidas no sentido do alcance dos melhores resultados possíveis, principalmente com relação à cobertura (número de pessoas atingidas) e à concentração (número de ações oferecidas a cada pessoa); • a efetividade no alcance de transformações concretas da situação de saúde, coerentes com os objetivos propostos pela gestão.

174

Fica clara, assim, a importância de saber-se trabalhar com indicadores de saúde. Eles permitem obter os conhecimentos necessários, sem a correspondente necessidade de se coletar e processar uma infinidade de dados. A qualidade dos indicadores escolhidos é fundamental e formular indicadores de qualidade é um grande desafio, pois eles devem contemplar: 1. Simplicidade: devem ser fáceis de calcular. 2. Validade: devem ser função das características que se deseja medir. 3. Disponibilidade: devem usar dados habitualmente disponíveis ou de fácil obtenção. 4. Robustez: devem ser pouco sensíveis às deficiências dos dados necessários à sua construção. 5. Sinteticidade: devem refletir o efeito do maior número possível de fatores. 6. Discriminatoriedade: devem possuir um alto poder discriminatório para os vários níveis de condição de saúde e indicar possíveis alterações que ocorram ao longo do tempo. 7. Cobertura: devem referir-se, tanto quanto possível, a cada país ou território como um todo, permitindo que, por meio da comparação, possa-se chegar a uma avaliação. Com certeza, não existem indicadores que, isoladamente, sejam capazes de contemplar todos os atributos de qualidade listados. Portanto, é necessário a escolha de um conjunto de indicadores e essa escolha deve decorrer das perguntas que buscamos responder e do tipo de decisão que se quer apoiar. 1. Usos dos indicadores de eficiência para avaliação quanto a utilização dos recursos disponíveis e da estrutura do sistema de saúde. a) Produtividade: por tipo de procedimento (consultas, exames laboratoriais). b) Utilização da capacidade instalada: rede física. c) Utilização da capacidade operacional: recursos humanos. d) Distribuição dos gastos por tipo de atenção prestada: ambulatorial (básica e especializada), hospitalar e urgência, apoio diagnóstico e terapêutico. 2. Usos dos indicadores de eficácia para avaliação dos resultados alcançados pelas ações que foram produzidas considerando a cobertura (quantos foram atingidos), a concentração (quanto foi oferecido) e a resolubilidade (como foi respondido) e também podem proporcionar avaliação do processo de trabalho em saúde. a) Cobertura alcançada por meio das ações produzidas (consultas, vacinas, partos etc.). b) Concentração de procedimentos oferecidos (exemplo: quantitativo de consultas de pré-natal por gestante). c) Resolubilidade da atenção (exemplo: proporção de altas em relação às consultas oferecidas). 3. Usos dos indicadores de efetividade para avaliação do impacto sobre a situação de saúde, considerando as respostas produzidas pelo sistema de saúde, e também aquelas geradas por outros setores (educação, saneamento etc.): indicadores de mortalidade, indicadores de morbidade, indicadores demográficos e indicadores socioeconômicos.

AVALIAÇÃO

DOS

SERVIÇOS

DE

SAÚDE

175

Oficina 3.4

“O propósito dos sistemas de atenção à saúde, em seu núcleo e por meio de inúmeras partes, é proporcionar o mais alto nível de qualidade ao menor custo, de maneira mais eqüitativa, ao maior número de pessoas” Donabedian (1986). . São considerados os pilares da qualidade: • Eficácia: é a habilidade da ciência médica em oferecer melhorias na saúde e no bem-estar dos indivíduos. • Efetividade: é a relação entre o benefício real oferecido pelo sistema de saúde ou assistência e o resultado potencial, representado esquematicamente por uma fração, em que

os estudos epidemiológicos e clínicos oferecem as informações e resultados para obter a resultante dessa relação (Donabedian, 1990). Efetividade = Melhoria gerada pelo sistema oferecido / Melhoria esperada pelo sistema “ideal” . • Eficiência: é a relação entre o benefício oferecido pelo sistema de saúde ou assistência médica e seu custo econômico, representado pela seguinte equação: Eficiência = Melhoria gerada pelo sistema oferecido / Custo econômico desse sistema. • Otimização: é o estabelecimento do ponto de equilíbrio relativo, em que o benefício é elevado ao máximo em relação ao seu custo econômico. Em termos gráficos, é o ponto de estabilização da curva de benefícios. Em outros termos, segundo Donabedian (1990), é a tentativa de evitar benefícios marginais a custos inaceitáveis, ou é a relação entre as necessidades reais de saúde (comprováveis epidemiologicamente) e o atendimento das mesmas pelo sistema de saúde. • Aceitabilidade: é a adaptação dos cuidados médicos e da assistência à saúde às expectativas, desejos e valores dos pacientes e suas famílias. Este atributo é composto por cinco conceitos: acessibilidade, relação médico-paciente, amenidades, preferências do paciente quanto aos efeitos da assistência, preferências do paciente quanto aos custos da assistência (Gastal, 1995). • Legitimidade: é a possibilidade de adaptar satisfatoriamente um serviço à comunidade ou à sociedade como um todo. Implica conformidade individual, satisfação e bem-estar da coletividade. • Eqüidade: é a determinação da adequada e justa distribuição dos serviços e benefícios para todos os membros da comunidade, população ou sociedade. Para avaliar a qualidade da assistência é necessário traduzir os conceitos e definições gerais, da melhor maneira, em critérios operacionais, parâmetros e indicadores, validados e calibrados pelos atributos da estrutura, processo e resultados (Donabedian, 1988). Os processos de avaliação dos serviços de saúde podem ser internos ou externos. A habilitação pela vigilância sanitária, o credenciamento, a categorização como amigo da criança e o Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS) são exemplos da avaliação interna. Os Prêmios de Qualidade da Gestão e a acreditação são exemplos de avaliação externa. A Acreditação é um procedimento de avaliação sistêmico da qualidade, que procura abranger os aspectos de estrutura, processo e resultados. É voluntário, confidencial, periódico, baseado em padrões previamente conhecidos e executado por uma entidade independente do estabelecimento avaliado. Os processos existentes estão muito baseados no processo iniciado em 1919, quando o Colégio de Cirurgiões adota o “Padrão Mínimo” um conjunto de cinco padrões oficiais para a prestação de cuidados hospitalares, , que incluíam a necessidade de existência de um corpo clínico licenciado, de caráter e com ética profissional, a exigência do registro de todos os atendimentos e a existência de instalações adequadas para o diagnóstico e o tratamento.

O PROGRAMA NACIONAL

DE

AVALIAÇÃO

DE

SERVIÇOS

DE

SAÚDE (PNASS)

Oficina 3.4

A avaliação da atenção à saúde no SUS, apesar de integrante do processo de planejamento, é muito pouco praticada, necessitando de políticas específicas e construções metodológicas coletivas. Compreende a avaliação da qualidade e satisfação dos usuários dos serviços de saúde bem como a avaliação dos sistemas de produção da atenção na execução das ações programadas e pactuadas e dos resultados e impacto das ações e serviços no perfil epidemiológico da população. Desde 1998, o Ministério da Saúde (MS) desenvolve o Programa Nacional de Avaliação de Serviços Hospitalares (PNASH), que se caracteriza por uma pesquisa de satisfação dos usuários nas unidades de pronto socorro, ambulatório e internação, além da aplicação de um roteiro técnico de avalia-

176

177

Oficina 3.4

ção, realizado pelos gestores estaduais e municipais em hospitais públicos e privados vinculados ao SUS, levando em conta a estrutura existente e os processos prioritários. O PNASH foi realizado nos anos de 2001 e 2002. Seu objetivo principal foi a avaliação dos serviços hospitalares, classificando-os em cinco níveis de qualidade: péssimo, ruim, regular, bom e ótimo. A área de saúde mental teve um desdobramento específico por conta desses resultados, gerando impacto na gestão e financiamento dos leitos psiquiátricos. A Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, optou por reformular o PNASH, com o objetivo de torná-lo mais amplo, para que pudesse ser aplicado nas diversas complexidades dos serviços de saúde. Assim, a partir de 2004/2005, passou a denominá-lo Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS). O objetivo do PNASS é avaliar os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde, buscando a apreensão mais completa e abrangente possível da realidade dos mesmos, em suas diferentes dimensões. Avaliar a eficiência, eficácia e efetividade das estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfação dos cidadãos frente aos serviços públicos de saúde na busca da resolubilidade e qualidade. O primeiro desafio metodológico foi desenvolver um instrumento que possibilitasse uma avaliação abrangente, contemplando as mais diferentes realidades. Por conta disto, foram definidas quatro dimensões avaliativas. • Roteiro de padrões de conformidade. • Indicadores de produção. • Pesquisa de satisfação dos usuários. • Pesquisa das condições e relações de trabalho. O segundo desafio foi o de possibilitar uma avaliação que permitisse investigar serviços de complexidades distintas, sem que houvesse a necessidade de instrumentos específicos para cada serviço. Por esse motivo, o Roteiro de Padrões de Conformidade foi desenvolvido com critérios que podem ser aplicados nas mais diversas combinações, de acordo com as diferentes realidades dos serviços. O Roteiro de Padrões de Conformidade está baseado em um sistema de auto-avaliação. Será aplicado um roteiro pelo estabelecimento e outro pelo gestor local. Para efeito avaliativo, será considerado, no cálculo dos resultados, a avaliação realizada pelo gestor local. O processo de auto-avaliação contribui para a estruturação dos serviços de saúde à medida que possibilita o autoconhecimento, por meio da identificação da realidade e necessidades locais. Dessa maneira, o PNASS induz a um processo educativo voltado para os serviços de saúde, uma vez que disponibiliza toda a base legal em que o Roteiro de Padrões de Conformidade foi baseado. A pesquisa de satisfação dos usuários será realizada pelo gestor local em todos os serviços de saúde. Em relação à quantidade de entrevistas, será apresentado no decorrer desse documento, uma tabela contendo as classes e percentual de usuários a serem entrevistados. O cálculo amostral para a quantidade de entrevistas da pesquisa das relações e condições de trabalho será realizado de acordo com o número de trabalhadores descritos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Quanto ao fluxo das informações de entrada e saída de dados, esse será gerenciado pelo Sistema de Informação do PNASS – S.I. PNASS, disponível na Internet. O fluxo se inicia com a inserção de uma senha de acesso específica para cada gestor. A partir disto, serão disponibilizadas as informações dos estabelecimentos de saúde, amostra das pesquisas e indicadores. Para avaliação dos critérios, foram definidos padrões de conformidade sentinelas, ou seja, itens que sinalizam risco ou qualidade, classificados como imprescindíveis (I), necessários (N) e recomendáveis (R). Em cada critério há dois itens para cada classificação, totalizando seis itens por critério. Os padrões classificados como Imprescindíveis são exigidos em normas e o não cumprimento desses acarreta riscos imediatos à saúde. Nesse momento, é identificada a necessidade de intervenção urgente. Os padrões classificados como Necessários também são exigidos em normas e o não cumprimento acarreta riscos, mas riscos mediatos. Uma vez que não cumprido pelo serviço, é defi-

nido prazo para adequação. Os padrões Recomendáveis não estão descritos em normas e determinam um diferencial de qualidade na prestação do serviço. A análise de indicadores é uma das dimensões avaliativas do PNASS. A base de dados a ser utilizada será a do CNES, SIA, SIH e APAC e os indicadores utilizados serão os tradicionais de avaliação, descritos em base normativa do Ministério da Saúde. Será analisada a adequação mediante parâmetros estabelecidos pela média regional e nacional de grupos de diferentes tipologias de serviços (considerando grupos mais homogêneos que permitam maior comparabilidade) e tendência.

PESQUISAS

DE

SATISFAÇÃO

DE

USUÁRIOS

E

TRABALHADORES

Os itens a serem verificados na pesquisa de satisfação dos usuários são os seguintes: • Agilidade no agendamento da consulta • Agilidade no atendimento • Acolhimento • Confiança • Ambiência (conforto, limpeza, sinalização, ruído) • Roupas • Alimentação • Marcas da humanização • Gratuidade • Expectativa sobre o serviço A realização da pesquisa de satisfação dos usuários está baseada em três etapas: apresentação, execução e conclusão. O sucesso da entrevista depende do bom desempenho de todas estas etapas. A pesquisa das condições e relações de trabalho será realizada por meio de questionário de autopreenchimento pelos profissionais de saúde das classes médica, enfermagem (técnico e auxiliar) e administrativa (auxiliar), avaliando o clima organizacional e a percepção frente à qualidade dos serviços prestados.

AVALIAÇÃO

DA

ATENÇÃO BÁSICA: A ESTRATÉGIA

DA

SAÚDE

DA

FAMÍLIA

Oficina 3.4

O Ministério da Saúde implantou processos de avaliação da atenção básica,incluindo a estratégia da saúde da família. A avaliação da estratégia da saúde da família vem utilizando metodologia de autogestão ou gestão interna dos processos de melhoria contínua da qualidade. Por meio de instrumentos de auto-avaliação e padrões de qualidade definidos especificamente para esse modelo de atenção, oferece aos gestores municipais, coordenadores e profissionais um instrumento de trabalho facilitador para o desenvolvimento de iniciativas de melhoria da qualidade da saúde da família, considerando os propósitos da estratégia. Ela integra um conjunto de ações contempladas no Componente III (Avaliação e Monitoramento) do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF) e tem como objetivos principais: • Verificar os estágios de desenvolvimento e de qualidade da estratégia nos municípios considerando os componentes de gestão municipal, coordenação da estratégia e as práticas realizadas nas unidades de saúde da família. • Identificar os pontos críticos e apoiar os gestores locais no desenvolvimento de planos de ação visando à melhoria da qualidade da estratégia. Tomando como ponto de partida as definições, princípios e diretrizes estabelecidos para a estratégia Saúde da Família, a proposta permite avaliar duas distintas esferas de atuação em SF – Gestão Local e Equipes de Saúde da Família – por meio de cinco diferentes instrumentos de auto-avaliação e 300 padrões de qualidade voltados para o gestor municipal, a coordenação da estratégia e as equipes.

178

Utiliza o padrão como uma declaração da qualidade esperada para determinada estrutura, processo ou resultado. Nos instrumentos de auto-avaliação, o conceito de estágios de qualidade perpassa a proposição de cada um dos padrões, que estão assim colocados: • Padrões do Estágio E – Qualidade Elementar (abordam elementos fundamentais de estrutura e as ações mais básicas da estratégia SF). • Padrões do Estágio D – Qualidade em Desenvolvimento (abordam elementos organizacionais iniciais e o aperfeiçoamento de alguns processos de trabalho). • Padrões do Estágio C – Qualidade Consolidada (abordam processos organizacionais consolidados e avaliações iniciais de cobertura e impacto das ações). • Padrões do Estágio B – Qualidade Boa (abordam ações de maior complexidade no cuidado e resultados mais duradouros e sustentados). • Padrões do Estágio A – Qualidade Avançada (colocam-se como o horizonte a ser alcançado, com excelência na estrutura, nos processos e, principalmente, nos resultados). Os registros das auto-avaliações serão feitos em site específico, vinculado à Coordenação de Acompanhamento e Avaliação/DAB/SAS/MS com resultados e evolução disponíveis para consulta aos técnicos definidos nas três esferas de gestão, garantindo ao gestor municipal privacidade das informações. A participação está baseada na adesão voluntária, pelos gestores municipais, à proposta de avaliação para melhoria da qualidade. Não estão previstos incentivos financeiros ou sanções relativas aos resultados obtidos, buscando assegurar o componente pedagógico e qualificador da proposta. Maiores informações podem ser verificadas junto ao site: (www.saude.gov.br/dab/caadab).

AVALIAÇÃO

DE

SISTEMAS

DE

SAÚDE

179

Oficina 3.4

As definições, conceitos e categorias analíticas usadas para definir ou analisar os sistemas de saúde variam segundo valores, princípios e concepções existentes sobre o que é saúde e qual o papel do Estado em relação à saúde da população que vive em seu território. Portanto, para definir e avaliar os sistemas de saúde parte-se, aqui, do que está legislado para o Sistema Único de Saúde, no qual saúde é conceituada como resultante das condições sociais e históricas de vida, é tomada como direito de cidadania, devendo o Estado garanti-la por meio da implementação de políticas públicas. Sistema de saúde não será entendido apenas como uma rede prestadora de serviços, mas como uma complexa e organizada resposta social e política, às necessidades, demandas e direitos em saúde, em determinada sociedade e época, pressupondo a prestação de serviços individuais e coletivos, assim como a participação em ações intersetoriais que visem melhorar a saúde da população. Nessa concepção, sistemas de saúde, correspondem a complexas estruturas sociais, compostas por distintos elementos que se inter-relacionam para produzir alguma resposta em saúde. Estes elementos são as unidades, setores programáticos, redes ou subsistemas, que funcionam a partir de uma gama de processos de trabalho, operados por trabalhadores e profissionais de saúde, que munidos de insumos, instrumentos, tecnologias e saberes, produzem ações e serviços de saúde. Os sistemas de saúde não são estruturas que funcionam automaticamente, desprovidas de sentido, mas funcionam a partir de finalidades, que dizem da quantidade e da qualidade das respostas a serem dadas, de como serão financiadas, de como será organizada a produção e a distribuição das ações e serviços de saúde, enfim, dos graus de como, de fato, a saúde será tomada como um bem inalienável de indivíduos, do coletivo e como um direito de cidadania. Dizer das finalidades dos sistemas de saúde é dizer da dimensão política, enquanto diretrizes e projetos de determinados grupos sociais que vão conformar o modelo ou modelos de atenção à saúde daquele sistema de saúde, num determinado período. Em outras palavras, os modelos de atenção à saúde são os modos históricos de organizar a produção dos serviços de saúde de um determinado Sistema de Saúde, em geral, num determinado período de governo, com a respectiva gestão em saúde.

Oficina 3.4

Assim, embora se possa tomar os sistemas de saúde como uma estrutura mais perene e, no caso do SUS, componente do Estado, ao conter as finalidades variáveis segundo as políticas, os sistemas de saúde comportam também uma parte mutável, segundo os governos, suas gestões em saúde e os respectivos modelos de atenção à saúde, propostos. Tomando como base que avaliação é um conjunto de ações que permite emitir um juízo de valor sobre algo que está acontecendo (sendo observado) a partir de um paradigma, avaliar os sistemas de saúde consiste, então, em atribuir um valor ao sistema encontrado, numa comparação com o esperado (preceito legal, ótimo, padrão, meta, etc.), consistindo, assim, numa medida de aprovação ou desaprovação daquele sistema de saúde em relação a um outro (ideal ou real) ou a ele mesmo no tempo. Partindo das considerações acima, minimamente, pode-se discriminar como aspectos fundamentais para se avaliar os sistemas de saúde no âmbito do SUS: • Quanto ao O QUE avaliar: 1. A abrangência do sistema, se nacional, estadual ou municipal, e a respectiva esfera de governo e gestões em Saúde (um governo pode ter mais de uma gestão), considerando que tais esferas são interdependentes, onde a avaliação de uma esfera, embora tenha especificidades, também está condicionada pelo desempenho das outra duas. 2. A pertinência das ações de saúde que foram priorizadas nos planos de saúde, consoante os determinantes e as condições de saúde da população (perfil de natalidade, bem estar, morbidade e mortalidade), em diferentes regiões geográficas e grupos sociais. 3. O modelo (ou modelos) de atenção à saúde, ou seja, os modos de organizar o sistema de saúde, avaliando: a) características da gestão/gerência, financiamento, cobertura, acesso, integralidade, hierarquização, regionalização, intersetorialidade, controle social; b) de como estas funções se objetivam nas áreas de atenção (redes básica, especializada ambulatorial e hospitalar) e de vigilância (epidemiológica, controle de zoonoses, sanitária); c) de como são auxiliadas pelas funções meio de: regulação, controle, avaliação e auditoria; gestão do trabalho e educação em saúde; informação e informática, administrativa e financeira; planejamento, orçamento e programação, dentre outras. • Quanto ao POR QUE avaliar: 1. Ou seja, para verificar os graus de efetivação da saúde como direito de todos e os graus de implementação dos princípios e diretrizes do SUS da universalidade de acesso; integralidade e igualdade de assistência; descentralização e o comando único; regionalização e hierarquização; intersetorialidade; cooperação e eficiência dos gestores; eficácia dos serviços; participação da comunidade; todos modulados pela eqüidade que busca superar as diferenças evitáveis e injustas, isto é, busca a igualdade na atenção com justiça social. 2. Para fazer da avaliação prática permanente de gestão das esferas federal, estaduais e municipais; quando os resultados da avaliação comporiam o quadro de elementos necessários à tomada de decisões rotineiras, a reorientação ou reformulação das ações (regulação, atenção e outras da gestão), assim como se tornariam importantes subsídios para elaboração e implementação dos planos de saúde. 3. Para possibilitar que os resultados do processo avaliativo tornem-se um dos elementos norteadores de financiamento (custeio e investimentos), possibilitando não só o estímulo às melhores performances (de sistemas, estabelecimentos e equipes), mas também para indicar aqueles de performance inferior que se tornariam objetos de ações indutivas que os permitissem galgar graus de desempenho. • Quanto ao COMO avaliar: 1. Utilizar, de maneira inovadora e articulada (incluindo o mapeamento geográfico ou geo-processamento), as bases de dados demográficos, sócio-econômicos, cadastrais

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(de estabelecimentos, profissionais e usuários), epidemiológicos, orçamentários, de transferências financeiras e de produção dos serviços de saúde. 2. Utilizar dados de pesquisas periódicas (quali-quantitativas) ou da observação direta, como forma de obter informações não disponíveis rotineiramente (satisfação dos usuários, aceitabilidade, padrões de conformidade dos estabelecimentos, etc.). 3. Utilizar indicadores que avaliem estrutura (estabelecimentos; equipamentos; insumos e medicamentos; quantitativos, cargas horárias e categorias dos profissionais; recursos financeiros, etc.), processos (autorização de procedimentos e regulação do acesso, produção de procedimentos da atenção básica e atenção especializada ambulatorial e hospitalar, referências e contra-referências, auditorias, etc.) e resultados (taxas de incidência e prevalência de doenças, taxas de mortalidade por idade e por doenças, satisfação dos usuários, etc.). 4. Utilizar indicadores compostos de desenvolvimento como IDH (Índice de Desenvolvimento Humano), Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) e Esperança de Vida sem Incapacidade para avaliar as condições de vida e indiretamente resultados dos sistemas de saúde. 5. Utilizar indicadores que meçam os graus de acesso, eficiência, eficácia, efetividade, aceitabilidade, continuidade, adequação das ações e serviços de saúde. O Ministério da Saúde, por meio de grupo de pesquisadores vinculados a Abrasco, junto a Fiocruz (www.proadess.cict.fiocruz.br), procura formular metodologia que permita a compreensão de quais são e como se inter-relacionam os fatores que influenciam a eficiência, a efetividade e a eqüidade no desempenho do SUS; melhorias na formulação de políticas, além do monitoramento das desigualdades no acesso e na qualidade dos serviços recebidos pelos diferentes grupos sociais no Brasil. A metodologia desenvolvida nutre-se de elementos utilizados nas propostas de avaliação de desempenho dos sistemas de saúde canadense, australiano, inglês e a da Organização Panamericana de Saúde (OPAS) e tem o formato de um painel de controle, onde podem ser visualizadas simultaneamente diferentes dimensões da avaliação. Essa proposta toma o contexto político, social e econômico onde seriam identificados os determinantes de saúde (primeira dimensão) associados aos problemas de saúde tidos como prioritários, evitáveis e passíveis de intervenção. A caracterização desses problemas de saúde em termos de morbidade, mortalidade, limitação de atividade física e qualidade de vida associada, (segunda dimensão), permitiria conhecer a magnitude dos problemas e sua expressão em diferentes regiões geográficas e grupos sociais. Esse perfil de morbi-mortalidade, ao expressar as necessidades de saúde, orientaria a definição de elementos (terceira dimensão) da estrutura do sistema de saúde (condução, financiamento e recursos), que por sua vez condicionaria as possibilidades de melhor ou pior desempenho do sistema de saúde, objeto principal da avaliação.

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Oficina 3.4

As figuras a seguir sintetizam proposta de avaliação de desempenho do Sistema Único de Saúde, do Proadess – CICT – Fiocruz.

FIGURA 1. MODELO EXPLICATIVO DO DESEMPENHO DE SISTEMAS DE SAÚDE: ALGUMAS PERGUNTAS
Contexto Político, Social, Econômico e a Conformação do Sistema de Saúde Determinantes de saúde
Os fatores determinantes da saúde impactam igualmente todos os grupos sociais?

Condições de saúde da população

EQUIDADE

Qual o estado de saúde dos brasileiros? Como varia o estado de saúde da população brasileira entre as áreas geográficas e os grupos sociais?

Estrutura do sistema de saúde

A estrutura do sistema de saúde é adequada ao bom desempenho do sistema de saúde? O sistema está prestando serviços de boa qualidade? O desempenho do sistema de saúde varia entre as áreas geográficas e grupos sociais? Quais são as oportunidades para melhorar o desempenho do sistema de saúde e a saúde da população? O desempenho do sistema de saúde está de acordo com os princípios definidos na lei? Qual a contribuição do sistema de saúde para a melhoria da saúde das pessoas?

Desempenho do sistema de saúde

Fonte: (VIACAVA ET AL, 2004)

Oficina 3.4

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FIGURA 2. MATRIZ DE DIMENSÕES DA AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DO SISTEMA DE SAÚDE
DETERMINANTES DA SAÚDE AMBIENTAIS
Fatores físicos,químicos e biológicos do ambiente que atuam como determinantes de agravos à saúde.

SOCIOECONÔMICOS E DEMOGRÁFICOS
Características demográficas e socioeconômicas,contextuais e dos indivíduos,relacionadas com a produção de agravos à saúde.

COMPORTAMENTAIS E BIOLÓGICOS
Atitudes,práticas,crenças, comportamentos,bem como fatores biológicos individuais,que condicionam/ predispõem/influenciam a o c orrência de agravos à saúde.

CONDIÇÕES DE SAÚDE DA POPULAÇÃO MORBIDADE
Ocorrência de sintomas, doenças,traumas e deficiências.

ESTADO FUNCIONAL
Ocorrência de limitação ou restrição na realização de atividades cotidianas típicas (funcionalidade)

BEM-ESTAR
Qualidade de vida associada ao bem-estar físico,mental e social dos indivíduos.

MORTALIDADE
Padrão e tendências da ocorrência de óbitos na população.

SISTEMA DE SAÚDE ESTRUTURA DO SISTEMA DE SAÚDE

EQUIDADE

CONDUÇÃO
Capacidade do governo de formular e implementar políticas da saúde, garantindo monitoramento,regulação, participação e responsabilização na execução das políticas.

FINANCIAMENTO
Montantes de recursos financeiros e modos pelos quais são captados e alocados.

RECURSOS
Conjunto de pessoas,informações, instalações,equipamentos,insumos incorporados na operação do Sistema de Saúde.

DESEMPENHO DO SISTEMA DE SAÚDE ACESSO
Capacidade das pessoas em obter os serviços necessários no lugar e momento certo.

ACEITABILIDADE
Grau com que os serviços de saúde ofertados estão de acordo com os valores,e expectativas dos usuários e da população.

RESPEITO AO DIREITO DAS PESSOAS
Capacidade do Sistema de Saúde de assegurar que os serviços respeitem o indivíduo e a comunidade,e estejam orientados às pessoas.

CONTINUIDADE
Capacidade do Sistema de Saúde de prestar serviços de forma ininterrupta e coordenada

ADEQUAÇÃO
Grau com que os cuidados e intervenções setoriais estão baseados no conhecimento técnico-científico existente.

SEGURANÇA
Capacidade do Sistema de Saúde de identificar, evitar ou minimizar os riscos potenciais das intervenções em saúde ou ambientais.

EFETIVIDADE
Grau com que a assistência, serviços e ações atingem os resultados esperados.

EFICIÊNCIA
Relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados.

Nota: Eqüidade é o eixo que corta transversalmente todas as dimensões. Portanto, todas elas devem ser analisadas segundo essa perspectiva, utilizando as variáveis e indicadores mais apropriados a cada uma delas. Fonte: (VIACAVA ET AL, 2004)

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Oficina 3.4

BIBLIOGRAFIA
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Oficina 3.4

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Oficina 3.4

MÓDULO 4
REGULAÇÃO DO SUS
CONTEÚDO OFICINA 4.1. AUDITORIA OFICINA 4.2. AUDITORIA SAÚDE AMBULATORIAIS OFICINA 4.3. AUDITORIA HOSPITALARES OFICINA 4.4. AUDITORIA FINANCEIROS
EM

SAÚDE ATENÇÃO
À

DA

SAÚDE

E DAS

AÇÕES

E

SERVIÇOS

DE

DA

ATENÇÃO

À

SAÚDE: AÇÕES

E

SERVIÇOS

DE

SAÚDE

DE

GESTÃO

DE

SISTEMAS

DE

SAÚDE

E

RECURSOS

OFICINA 4.1. AUDITORIA EM SAÚDE

Oficina 4.1

OBJETIVO:
• Situar o papel da auditoria no contexto do SUS e discutir a importância da auditoria como ferramenta de gestão, num processo de retroalimentação do planejamento, avaliação e controle.

CONTEÚDO:
• • • Auditoria como estratégia para a responsabilização social. Auditoria em saúde. Processo de trabalho da auditoria.
DE

SEQUÊNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE

Faça a leitura do texto do artigo: “Por que tenho medo de ser audita- Coordene um debate após a leitura do artigo. do?” na página seguinte. Divida a turma em 2 grupos para encenar duas formas de conduta do Utilize as seguintes perguntas indutoras para reflexão e debate: auditor perante o auditado – adequada e inadequada. • Qual o papel da auditoria no contexto do Sistema de Saúde • Na sua percepção, qual o perfil e conduta adequados de um agente público no exercício da função de auditor? Em grupo simule a situação de apresentação de equipe de auditoria para o gestor. Faça a leitura do texto Auditoria do SUS, na página 6, e discuta as seguintes questões: • Quais os aspectos a serem considerados na programação de uma auditoria? • Quais as principais técnicas de auditoria utilizadas quando da realização da mesma? • Qual a interface da auditoria com as áreas de planejamento, avaliação e controle? Organize os participantes em grupos e oriente a atividade. Combine a forma de apresentação em plenária. Proponha a identificação de um grupo voluntário para apresentar as conclusões e os demais grupos complementam.

Apresente em plenária as conclusões da atividade e participe da siste- Coordene a plenária destacando os aspectos relevantes apresentados matização desta oficina. e garanta a participação de todos os grupos. Problematize as realidades presentes e a importância da auditoria para a gestão do SUS. Resgate o objetivo da oficina enfocando a auditoria enquanto estratégia para a responsabilização social.

MATERIAL
• • •

DE

APOIO:

Texto-base. Roteiro de discussão. Flip-chart, cartolinas e pincéis coloridos.

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“PORQUE TENHO MEDO DE SER AUDITADO?”
Baseado no livro Modern Internal Auditing: What’s it all about? The Grandfather’s Dialogue, de Lawrence B. Sawyer Adaptação feita por: Antonio Carlos Correia. Revisão: Rudinei dos Santos. Tenho me questionado muito sobre por que as pessoas não gostam de auditoria. Embora eu acredite que ninguém goste de ser fiscalizado, não consigo entender como as pessoas criam estereótipos tão fortes que se perpetuam pelos tempos. Por mais que tentemos nos mostrar como “consultores” ou que realizemos um trabalho para auxiliar a administração no desenvolvimento de suas atribuições, sempre somos vistos com rejeição. Se observarmos bem, vamos ver que nós, auditores internos, também alimentamos nosso ego com o medo que as pessoas têm do nosso trabalho. Medo e poder andam lado a lado; se temos medo de alguém é porque ele exerce certo poder sobre nós. Assim, muitos auditores preferem criar o terror para que seu poder seja exercido. Muitas das vezes o auditor não percebe que está criando esse clima de medo e, talvez em função da carga de trabalho que tem, não lhe sobre tempo para trabalhar suas relações com as pessoas. Se analisarmos o trabalho do auditor interno, vamos verificar que sua missão é informar aos superiores do auditado as falhas encontradas. Quem gosta de ter seus erros expostos aos seus superiores? É ai que está o grande dilema que o auditor tem que enfrentar para superar o medo que as pessoas tem da auditoria. Suas descobertas durante a auditoria normalmente chegam ao topo da empresa e existe uma boa chance de que alguém tenha que dar explicações aos superiores, em razão das deficiências apontadas pelo auditor. Vamos imaginar que você foi contratado para executar uma tarefa, mas existe uma pessoa que tem a função de avaliar sua atuação e confeccionar um relatório para seu chefe sobre a sua atuação. O que você pensaria sobre aquela pessoa? Provavelmente, a palavra mais adequada que você acharia para classificá-lo seria a de dedo-duro. Com o auditor interno ocorre o mesmo. A cada auditoria ele tem que enfrentar um conjunto de regras novas, fazer perguntas e obter cooperação para conseguir realizar o seu trabalho. Ele nunca conseguirá realizar um bom trabalho se não conseguir a cooperação das pessoas. Alguns auditores têm a noção clara de como as pessoas são importantes para a realização do seu trabalho; outros podem sair dando pontapés e assustá-las. Mesmo conseguindo superar essa postura, alguns auditores não sabem como lidar com pessoas. Existem auditores internos muito bem intencionados, mas poucos são os que conhecem a arte de conquistar pessoas que possam ajudá-los em seu trabalho. Existe um provérbio índio que diz: “Não julgues um homem até que tenhas calçado por um dia seus mocassins” Isso significa que você deveria tentar pôr-se no lugar do outro para que possa real. mente entendê-lo ou tenha o direito de criticá-lo. Se o auditor não atuar dessa maneira cometerá dois erros fatais: primeiro, ele fará com que as pessoas questionem seus posicionamentos com o argumento de que ele nunca passou por isso para compreender porque as pessoas erraram. Segundo, ele não conseguirá que os erros detectados sejam corrigidos. A palavra mais correta para definirmos a postura das pessoas é defesa. Todos estarão na defesa com o auditor, ou seja, tentando se proteger. Nesse caso, proteção contra o auditor. O auditor nesse momento representa uma ameaça. Eles o vêem como alguém que descobrirá seus erros, podendo até expô-los ao ridículo, relatando aos seus superiores. Elas ficam ansiosas para conferir, ao término do trabalho de auditoria, se alguma tarefa sob sua responsabilidade consta do relatório.

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É só lembrarmos de quando éramos crianças e aprontávamos alguma bagunça e nossa mãe ameaçava-nos com a seguinte frase: “Vou contar para o seu pai” Essa é mais ou menos a visão que o . auditado tem do auditor. Ele está em constante ameaça: “Vou contar para o seu superior” . Outro problema é a postura do auditor frente aos achados de auditoria. Alguns auditores quando encontram ou ouvem sobre alguma coisa que está sendo executada de modo errado, o fazem de forma a tornar público e expor os envolvidos ao ridículo. É preciso que eles entendam que estão tratando com pessoas e, desde que elas não façam as coisas de má-fé, é importante orientá-las e não ridicularizá-las por suas falhas. Outro erro é a questão da relevância. Muitas vezes detectamos pequenos erros e fazemos grande alarde sobre eles. Também erramos quando tentamos mostrar para as pessoas que somos mais inteligentes do que elas, usando nosso conhecimento para que se sintam estúpidas. Os auditores internos devem levar em conta os problemas que as pessoas enfrentam no seu trabalho, pois se não o fizerem, as pessoas não darão crédito ao seu trabalho. Algumas regras são fundamentais para tentar minimizar ao máximo o efeito do medo nos trabalhos de auditoria. Primeiro, antes de entrar no local onde realizará a auditoria, ligue para o responsável. Por meio de uma conversa amigável, procure informar sobre sua chegada e assegure que procurará interferir o mínimo possível na rotina diária dele. Procure deixá-lo à vontade, pois se você de saída deixá-lo apreensivo, todas as outras pessoas que trabalham com ele também ficarão. Mas lembre-se, você já comprometeu sua postura diante do responsável pelo setor/órgão auditado. A primeira impressão é a que fica. Segundo, no seu primeiro dia no local da auditoria, procure ser agradável com todos, desde o administrador até o funcionário menos graduado. Passe a seguinte mensagem: “Eu sou um convidado na casa de vocês.” Essa tem que ser a sua atitude durante toda a auditoria. O primeiro contato pode ser derradeiro para o sucesso de seu trabalho. Terceiro, sempre que se dirigir às pessoas com perguntas ou pedidos de explicações seja amigável e respeitoso, seja ele o administrador ou o menos graduado. A confiança não se conquista imediatamente, ela vai sendo construída durante o trabalho. Quarto, existem maneiras de agir frente aos erros encontrados. Ache alguma coisa errada e vá diretamente ao gerente sem falar com a pessoa que cometeu o erro e você estará jogando todo o seu trabalho na lata do lixo. Procure passar para as pessoas envolvidas que você está analisando todo o sistema e não apenas erros individuais. Os erros só são importantes se eles estiverem inseridos no contexto total do sistema. O que você precisa é que o auditado lhe explique como funciona o sistema, o que atrapalha o seu trabalho etc. Esteja certo de que com essa abordagem as pessoas vão ajudá-lo no desenvolvimento de seu trabalho. Essas pessoas junto com você estarão jogando no mesmo time. Dessa forma, você estará se mantendo longe de assuntos técnicos, interrogativos, pelo menos no início. Você se concentrará nos sistemas de administração, onde somos peritos. O auditor tem dois objetivos a serem atingidos: primeiro, relatar à administração superior todos os seus achados. Segundo: deixar todo o lugar que ele audita, melhor do que encontrou. Para que conquistemos a confiança das pessoas, temos que informar-lhes que discutiremos com elas, imediatamente, todos os problemas encontrados. Que ela terá a oportunidade de regularizar qualquer falha antes da emissão do relatório final; ou que as falhas que não possam ser regularizadas no transcurso dos trabalhos serão informadas à administração superior como em fase de regularização. Com isto você estará criando uma parceria e não um jogo de polícia e ladrão. Não fale apenas das coisas erradas que você encontrou, fale também das coisas boas, pois é impossível que não existam virtudes nos ambientes que você está auditando. Outro erro que o auditor comete é achar que as pessoas só gostam de ouvir coisas boas. Pode parecer estranho, mas eu explico. Isto ocorre quando você termina um trabalho de auditoria e não encontra nada, ou apresenta falhas irrelevantes, quando todos sabem que existem falhas interferindo em seu trabalho e que não foram detectadas pelo auditor. É a mesma coisa que você receber um prêmio ou elogio por uma tarefa ridícula que você cumpriu com extrema facilidade.

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O respeito pelo trabalho de auditoria é conquistado quando o auditor: informa as pessoas envolvidas antes de informar aos superiores; define corretamente a responsabilidade das pessoas sobre os fatos constatados, não responsabilizando as pessoas indevidamente; decide porque possui todos os fatos e dados que suportam suas afirmativas; não se concentra em falhas irrelevantes; e tem uma visão abrangente dos sistemas e controles de modo a melhorar o desempenho da unidade e não somente corrigir erros individuais. As pessoas podem conseguir gostar do auditor interno, se ele realmente trabalhar para isto. Porque nós reconhecemos que as pessoas têm medo e não querem ser ridicularizadas, que elas nos admiram pela nossa capacidade de aprender com elas; que as pessoas podem agradecer-nos porque conseguimos mostrar maneiras mais fáceis e melhores de fazer as coisas ou porque conseguimos resolver ou ajudá-las a resolver problemas que as têm aborrecido. Outra coisa que causa medo nas pessoas é a forma como os auditores lhes colocam seus questionamentos. Quando você faz perguntas complicadas, ou não deixa as pessoas falarem, ou começa a fazer julgamentos mentais ou expressos, fatalmente você não vai conseguir colaboração. Quando o auditor se mostra interessado, simpático e compreensivo, encontrará disposição nos seus interlocutores para o diálogo. Parece engraçado, mas quando as pessoas conseguem falar com um auditor paciente, interessado e simpático, o problema será conseguir fazer com que elas parem de falar. Evite argumentos do tipo “ganha-perde” Não diga “deve ser feito desse modo ou então...” Use palavras . como “O modo como eu vejo isto...” Essas pequenas frases podem fazer grande diferença para evitar . conflitos. Você tem que mostrar para todos os que o ouvem que você também está disposto a escutálos. Mas mostre isso também com o corpo, pois ele fala e as pessoas o entendem. Entenda como uma pessoa se sente quando você a está criticando. Amenize o clima, pois certos comportamentos, palavras ou gestos podem criar um clima de defesa e isso não será bom para o seu trabalho. Um clima de neutralidade também prejudica, pois a pessoa neutra se mantém fria, distante e demonstrando pouca preocupação com o ouvinte. Por outro lado, um clima encorajador faz com que o interlocutor escute e se comprometa com a resolução dos problemas. Nós já falamos, mas outro fator é a postura de superioridade que alguns auditores passam para as pessoas. Perceba que elas já estão em posição de inferioridade em relação a você, pelos diversos aspectos que já comentamos. A igualdade é encorajadora, pois demonstra confiança mútua. A diferença de “status” entre você e outra pessoa – se é que podemos dizer que existe – tem que parecer sem importância. Também existe a postura de controle, autoritária, que tenta influenciar alguém ou pedir-lhe abertamente que ele faça aquilo que você essa mandando. Pelo lado encorajador você constrói a solução junto com a pessoa, ambos são responsáveis. Significa que as perguntas e respostas estão sendo construídas em conjunto, formando uma parceria para resolver problemas. Você também não deve se sentir em inferioridade quando as pessoas apresentam alternativas de solução diferentes das suas. Entenda que você pode não ter analisado todas as possíveis soluções. Você não é infalível, reconheça seus erros e – mais importante – reconheça idéias melhores que as suas. As pessoas só conseguirão gostar dos auditores internos quando elas entenderem que fazem parte de um sistema de controle interno, dentro do qual elas também contribuem para o atingimento de resultados positivos ou negativos. Elas participam dos resultados do trabalho de auditoria.

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AUDITORIA DO SUS
A auditoria no Sistema Único de Saúde está organizada por meio do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), instituído pelo art. 6o, da Lei 8.689, de 27 de julho de 1993, e regulamentado pelo Decreto nº 1.651, de 28 de setembro de 1995, que estabelece suas atividades: “I. Controle da execução dos serviços para verificar a sua conformidade com os padrões estabelecidos ou detectar situações que exijam maior aprofundamento. II. Avaliação da estrutura, dos processos e dos resultados alcançados, para aferir sua adequação aos critérios e parâmetros exigidos de eficiência, eficácia e efetividade. III. Auditoria da regularidade dos procedimentos praticados por pessoas naturais e jurídicas, mediante exame analítico e pericial.”

PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO SNA:
Capilaridade, descentralização e a integração vertical para garantir atuação em todo o território nacional, com divisão e definição de tarefas específicas de cada nível de gestão do SUS. • Integração horizontal com outros órgãos das estruturas gestoras do SUS, como planejamento, controle e avaliação, regulação e vigilância em saúde e outros órgãos públicos como o Ministério Público, a Controladoria Geral da União, os Tribunais de Contas, entre outros. • Foco na qualidade das ações e serviços e nas pessoas, com ênfase na mensuração do impacto das ações de saúde e a respectiva aplicação dos recursos, na qualidade de vida e na satisfação do usuário. O Pacto de Gestão 2006 vem resgatar a “responsabilidade sanitária” dos gestores sobre seus munícipes, atribuindo-lhes a responsabilidade de prover a população de todos os recursos necessários para sua atenção integral, seja no âmbito do seu próprio município seja em outros sistemas municipais, por meio de pactos intergestores. Nessa perspectiva, a auditoria, nas três esferas de governo, mais precisamente estados e municípios, locus onde ocorrem às ações, deverá verificar sistematicamente se os gestores do SUS e a rede de serviços sob sua responsabilidade estão realmente trabalhando em defesa da saúde de sua população. As ações de auditoria, vertentes do processo gestor, devem acompanhar os sistemas descentralizados da gestão, de forma a garantir o cumprimento dos princípios norteadores do SUS. Com a evolução da descentralização das ações e serviços de saúde e os respectivos recursos financeiros, a auditoria vem-se fortalecendo, gradualmente, para verificação da aplicação correta dos recursos, bem como vem modificando seu modo de operar, agregando às suas ações a verificação do impacto da aplicação desses recursos para promover a atenção integral à população e seu grau de satisfação em relação aos serviços que lhes são prestados. São órgãos integrantes do Sistema Nacional de Auditoria (SNA): • Ministério da Saúde – por meio do Departamento Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde – Denasus, e pelas Divisões e Serviços de Auditoria – Diaud e Seaud nos Núcleos Estaduais do Ministério da Saúde e no Distrito Federal. • Secretarias Estaduais de Saúde, por meio do Componente Estadual de Auditoria. • Secretarias Municipais de Saúde, por meio do componente municipal de auditoria. Conceitualmente, a auditoria constitui-se em um conjunto de técnicas que visam verificar estruturas, processos e resultados e a aplicação de recursos financeiros, mediante a confrontação entre uma situação encontrada e determinados critérios técnicos, operacionais ou legais, procedendo a exame especializado de controle na busca da melhor aplicação de recursos, visando evitar ou corrigir desperdícios, irregularidades, negligências e omissões. A auditoria verifica/constata, por meio de exame analítico e pericial, a legalidade dos atos da administração orçamentária, financeira e patrimonial, bem como da regularidade dos atos técnicos •

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praticados no âmbito do SUS por pessoas físicas e jurídicas integrantes ou participantes do sistema. O trabalho engloba o exame sistemático e independente para determinar se as ações, serviços e sistemas de saúde encontram-se adequados na sua estrutura, processos e resultados e quanto aos aspectos de eficácia, eficiência e efetividade, na gestão do SUS. Na prática operacional da auditoria, podem ser utilizadas técnicas de observação, medição, ou outras ferramentas apropriadas, objetivando verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações de saúde e seus resultados estão de acordo com as disposições previstas nos instrumentos de planejamento e gestão. Sua ação deve ter, essencialmente, caráter educativo e ser isenta de pressão política. Visa a otimização/diminuição de custos e prover a gestão de elementos para que possa analisar criticamente suas ações e os serviços que são colocados à disposição dos usuários. É uma ferramenta para o aprimoramento do sistema à medida que propicia subsídios para a tomada de decisões. A auditoria deve atuar essencialmente quando as funções de controle, avaliação e regulação sinalizarem distorções ou quando estas ações mostrarem-se insuficientes para prevenir ou corrigir as falhas. Portanto, a preexistência desses mecanismos, associada aos instrumentos de planejamento e gestão do SUS, são elementos essenciais para a fundamentação e a abertura de processos de auditoria. Trata-se de uma ferramenta importante na garantia da efetividade do controle social. Os Conselhos de Saúde, ao terem acesso aos produtos das auditorias, encontrarão importantes informações para sua ação, possibilitando interferir positivamente na definição das políticas públicas de saúde e/ou recondução das práticas, por meio do exercício de sua função de indutor da responsabilidade governamental, entendida como a qualidade dos governos em responder à confiança, suas necessidades e expectativas. Compete ao Sistema Nacional de Auditoria verificar, por intermédio das instâncias que o integram:
NO PLANO FEDERAL: NO PLANO ESTADUAL: NO PLANO MUNICIPAL:

Ações previstas na política nacional de saúde. Ações previstas no plano estadual de saúde. Ações previstas no plano municipal de saúde. As ações e serviços de saúde de abrangência As ações e serviços previstos no plano estadu- As ações e serviços estabelecidos no plano nacional, em conformidade com a política na- al de saúde. municipal de saúde. cional de saúde. Serviços sob gestão federal. Os serviços de saúde sob sua gestão. Serviços sob gestão estadual. Os serviços de saúde sob sua gestão, sejam públicos ou privados, contratados ou conveniados. Serviços sob gestão municipal. Os serviços de saúde sob sua gestão, sejam públicos ou privados, contratados e conveniados. Consórcios Intermunicipais. As ações e serviços desenvolvidos por consórcio intermunicipal ao qual o município esteja associado.

Sistema de saúde estadual e municipal. Sistema de saúde municipal e consórcios inOs sistemas estaduais e municipais de saúde. termunicipais. Os sistemas municipais de saúde e os consórcios intermunicipais de saúde. Recursos federais. A aplicação dos recursos transferidos aos estados e municípios mediante análise dos relatórios da gestão. Mecanismos de controle, avaliação e auditoria dos estados e municípios. As ações, métodos e instrumentos implementados pelos órgãos estaduais e municipais de controle, avaliação e auditoria. Recursos estaduais. A aplicação dos recursos estaduais repassados aos municípios, de conformidade com a legislação específica de cada unidade federada. Mecanismos de controle, avaliação e auditoria dos municípios. As ações, métodos e instrumentos implementados pelos órgãos municipais de controle, avaliação e auditoria.

Fonte: Decreto Federal Nº 1.651, de 28.09.95, Artº 5º, incisos I, II e III, modificado do original, Decreto 4.726, de 09/06/2003, e Lei 10.683, de 28.05.2003.

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ORGANIZAÇÃO DOS COMPONENTES DO SNA
A legislação do SUS estabelece a criação e funcionamento dos componentes federal, estaduais municipais e do Distrito Federal do SNA, os quais devem ter lugar formal na estrutura organizacional e devem ser instituídos por lei ou por decreto.

INFRA-ESTRUTURA DOS COMPONENTES DO SNA
Os órgãos de auditoria do SUS devem ter infra-estrutura mínima (instalações físicas, tipo e quantidade de equipamentos e demais recursos materiais) compatível com a extensão, perfil e a complexidade da rede de serviços nos estados e municípios, o volume de contratos firmados com a rede complementar, dentre outros, podendo variar de estado para estado, de município para município. O importante é que tenham suficiência de recursos para o bom desempenho de todas as ações atinentes à auditoria, seja na própria estrutura dos serviços, seja lançando mão desses recursos em outros setores das secretarias de saúde e até mesmo na administração municipal/estadual. Considerando as características locais, é recomendável que os órgãos de auditoria estejam minimamente dotados dos seguintes recursos: • Sala dedicada apenas às atividades de auditoria, pelo sigilo, privacidade e segurança que encerram; • Computador com impressora e acessórios necessários; • Telefone(s), fax e e-mail; • Acesso à Internet, bancos de dados do Datasus, bem como outros necessários. • Veículo para transporte dos auditores, que poderá ser compartilhado com outros setores da instituição, desde que haja um cronograma de utilização que viabilize a realização das atividades programadas, bem como o atendimento a denúncias urgentes.

RECURSOS ADICIONAIS EM BUSCA DA ESTRUTURA IDEAL
• • • Veículo específico para transporte da equipe de auditores. Máquina fotográfica, se possível, preferencialmente digital para agregação de fotos comprobatórias de fatos ao relatório. Outros materiais e equipamentos, de acordo com as necessidades.

EQUIPE MÍNIMA DOS SERVIÇOS DE AUDITORIA
Considerando as atribuições que o Sistema Nacional de Auditoria possui, de acordo com a Lei 8.689/93: “§ 1º Ao Sistema Nacional de Auditoria compete a avaliação técnico-científica, contábil, financeira e patrimonial do Sistema Único de Saúde, que será realizada de forma descentralizada” en, tende-se que a equipe de auditoria deva ser composta com a variedade de categorias profissionais que dê conta dessas atribuições. Sendo assim, recomenda-se que haja profissionais da área assistencial e da área de recursos, na quantidade necessária ao desenvolvimento dos trabalhos, devendo ser incorporados outros profissionais, de acordo com a necessidade/possibilidade da secretaria ou órgão equivalente. Os técnicos designados para exercerem a função de auditores deverão ser nomeados por ato legal do respectivo Poder Executivo, por meio de decreto ou portaria e cada componente de auditoria deverá ter um responsável legal. Havendo necessidade de especialistas e/ou profissionais de categorias que não fazem parte do quadro do componente de auditoria, para atuarem em ações pontuais (exemplo: farmacêutico, engenheiro, advogado, nutricionista, entre outros), a secretaria estadual/municipal poderá solicitar a participação desses profissionais de outras instâncias para atuarem como peritos em uma ação de auditoria. Nesse caso, o profissional deverá ser designado para a atividade por portaria do respectivo chefe do Poder Executivo, para evitar questionamentos sobre competências e legalidade dos trabalhos por ele desenvolvidos. Todos os auditores deverão ter conhecimento técnico para as ações de auditoria, sendo a formação/capacitação desses de responsabilidade dos três níveis de gestão. O ideal é que todos os

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auditores estejam capacitados para o exercício de sua função, em cursos voltados para a auditoria em serviços públicos de saúde.

OBJETO

DA

AUDITORIA

As práticas de saúde desenvolvem-se em diferentes níveis de complexidade, que vão desde o cuidado individualizado, pontual, prestado por um determinado profissional, passando pelos serviços prestados por um conjunto de profissionais que atendem em um determinado serviço ou estabelecimento de saúde, até o nível dos sistemas municipais, estaduais e nacionais de saúde. Cada um desses níveis de organização da atenção à saúde – ações, serviços e sistemas – pode ser tomado como objeto da auditoria no âmbito do SUS. Conforme o nível da realidade do objeto que está sendo auditado, a abordagem e os procedimentos serão diferentes. Se a auditoria é voltada para um atendimento individual, pontual, ganham relevância as relações que se estabelecem entre o profissional de saúde e o usuário do serviço, bem como os aspectos técnicos do cuidado; se o objeto da auditoria é um sistema de saúde (municipal, estadual, nacional), ganham relevância aspectos como o financiamento, a acessibilidade, a cobertura, a eqüidade e o controle social. Também são objetos de auditoria ações voltadas para determinados grupos populacionais ou problemas, que podem ser abordados por meio da lógica da vigilância à saúde e, mais recentemente, por meio da lógica das linhas de cuidado, preconizadas no modelo de proteção à vida, conforme discutido na Oficina 2 do Módulo 1 deste curso. Dependendo do objetivo da auditoria, cada objeto pode ser abordado com diferentes focos: • o foco da aplicação dos recursos; • o foco da prestação de serviços/organização das ações e serviços de saúde; • o foco do impacto das ações de saúde. Dessa forma, constituem objeto do exame de auditoria. a) Gestão e execução dos planos e programas de saúde nas três esferas de governo, que envolvam recursos públicos, observando os seguintes aspectos: • organização; • cobertura assistencial; • perfil epidemiológico; • quadro nosológico; • resolubilidade/resolutividade; • eficiência, eficácia, efetividade e qualidade da assistência prestada à população; • adequação dos recursos objeto de transferências governamentais e a sua aplicação. b) Os contratos firmados pelo Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, com a rede complementar, para a prestação de serviços na área ambulatorial e hospitalar, bem como execução de obras e fornecimento de equipamentos/materiais. c) Os convênios, acordos, termos de ajustes de metas, termos de compromisso e instrumentos similares firmados entre as três esferas de governo e desses com a rede de prestadores de serviços assistenciais. d) A prestação de serviços de saúde na área ambulatorial e hospitalar. e) A aplicação de recursos. f ) Denúncias. Se o objeto da auditoria for uma denúncia, além dos procedimentos próprios que estão a seguir descritos, faz-se necessário entrevistar o denunciante, o denunciado e as testemunhas. Importante lembrar que nestes casos, todos os depoimentos têm que ser assinados pelo depoente e por uma testemunha. Em alguns casos, pode ser necessária a visita domiciliar. Nos últimos anos, têm sido muito demandadas auditorias geradas por denúncias, cujo objetivo, em sua maioria, é verificar cobranças a usuários do SUS por parte dos prestadores de serviços. Essas

197

Oficina 4.1

Oficina 4.1

auditorias poderiam ser entendidas como voltadas para ações ou atendimentos específicos (uma consulta, um exame, etc.), verificando se houve quebra do princípio da gratuidade. Embora voltadas para ocorrências pontuais dentro de um determinado serviço de saúde, essas auditorias, geralmente oriundas de denúncias dos próprios usuários, são de grande importância, pois visam garantir o exercício do direito à saúde e devem ser objeto de atenção dos componentes municipais e estaduais de auditoria. Não são raras as vezes em que essas denúncias têm, como desdobramento, auditorias de gestão. Essas denúncias podem ocorrer por demanda espontânea e feitas diretamente às ouvidorias de saúde e aos serviços de atendimento aos usuários.

OBJETIVOS
1. 2.

DA

AUDITORIA

3.

4. 5.

Verificar e validar a qualidade, a propriedade e a efetividade dos serviços de saúde prestados à população, visando a melhoria progressiva da atenção à saúde. Aferir a preservação dos padrões estabelecidos e proceder ao levantamento de dados que permitam aos componentes do SNA conhecer a qualidade, a quantidade, os custos e os gastos na atenção à saúde; Verificar os componentes dos processos da instituição, serviço ou sistema auditado, objetivando a melhoria dos procedimentos, por meio da detecção de desvios dos padrões estabelecidos; Produzir informações para subsidiar o planejamento das ações que contribuam para o aperfeiçoamento do SUS e para a satisfação do usuário. Possibilitar ao controle social o conhecimento de fatos e atos dos gestores da saúde, de forma transparente, para compatibilizar e pactuar o interesse público.
DAS

CLASSIFICAÇÃO

AUDITORIAS

As auditorias podem ser classificadas de acordo com os seguintes aspectos: 1. De acordo com a definição do foco: TIPO DE AUDITORIA. 2. De acordo com a sua periodicidade de realização – NATUREZA DA AUDITORIA. 3. De acordo com a composição das equipes de auditoria – FORMA DA AUDITORIA. 4. De acordo com a execução – ANALÍTICA E OPERATIVA. • Auditoria sobre sistemas de saúde: Gestão. • Auditoria de serviços de saúde. • Auditoria de ações em saúde. A auditoria sobre a aplicação de recursos financeiros é transversa aos três tipos de auditoria: sistemas, serviços e ações de saúde.

TIPO DE AUDITORIAS

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AUDITORIA SOBRE SISTEMAS DE SAÚDE

AUDITORIA SOBRE AÇÕES DE SAÚDE

APLICAÇÃO DE RECURSOS

APLICAÇÃO DE RECURSOS

APLICAÇÃO DE RECURSOS

AUDITORIA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS ASSISTENCIAIS Serviços Ações Específicas Ambulatoriais e Hospitalares Programas de saúde e ações pontuais

INTEGRALIDADE NA ATENÇÃO

AÇÕES DE PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DA SAÚDE IMPACTO DAS AÇÕES DE SAÚDE

NATUREZA DAS AUDITORIAS
• •

Regular ou Ordinária – ações inseridas no planejamento anual de atividades dos componentes de auditoria. Especial ou Extraordinária – ações não inseridas no planejamento, realizadas para apurar denúncias ou para atender alguma demanda específica. Direta – ação realizada com a participação de técnicos de apenas um dos componentes do SNA. Ex.: Auditoria nas Centrais de Doação e Captação de Órgãos (CDCO), realizada pelos técnicos do Denasus. Integrada – ação realizada com a participação de técnicos de mais de um dos componentes do SNA. Ex.: Auditoria realizada por técnicos dos componentes federal e estadual, estadual e municipal e ainda federal e municipal. Compartilhada – ação realizada com a participação de técnicos do SNA, junto com os demais técnicos de outras instituições de controle (TCU,CGU). Ex.: Ação de fiscalização mediante sorteios públicos. Coordenada pela Controladoria Geral da União, contando com a participação dos técnicos do Denasus e Controladoria Geral da União com técnicos do componente estadual. Analítica ou Pré-auditoria – é um conjunto de procedimentos especializados que consiste na análise de relatórios, processos e documentos, com a finalidade de subsidiar a verificação in loco, compondo o planejamento da auditoria operativa. Nessa fase do processo, utilizamse dados extraídos dos Sistemas de Informações do SUS. Pode também se configurar um fim em si mesma sem, necessariamente, gerar uma ação operativa. Operativa – é um conjunto de procedimentos especializados que consiste na verificação in loco do atendimento aos requisitos legais/normativos, que regulam os sistemas e atividades

FORMA DA AUDITORIA

EXECUÇÃO DA AUDITORIA

199

Oficina 4.1

Oficina 4.1

relativas à área da saúde, por meio do exame direto dos fatos, documentos e situações, para determinar a adequação, a conformidade, economicidade, legalidade, legitimidade, eficiência, eficácia e efetividade dos processos para alcançar os objetivos propostos.

PROCESSO

DE

TRABALHO

DA

AUDITORIA

O processo de trabalho na Auditoria no SUS é desenvolvido em três fases: 1. Planejamento Consiste em: • analisar a demanda e definir o foco da ação; • programar a ação de auditoria, definindo a equipe e os pontos a serem verificados durante a operacionalização da ação; • realizar a fase analítica ou pré-auditoria com o levantamento e análise dos dados disponíveis nos diversos sistemas (CNES, SIA/SUS, SIH/SUS, SIAB, etc), com a posterior elaboração do relatório da fase analítica, que deverá conter todos os pontos a serem verificados durante a fase operativa. 2. Execução • realizar a fase operativa in loco; • mapeamento de processos de trabalho; • validação dos dados coletados; • diagnóstico operacional do conjunto de ações e serviços sob verificação. 3. Resultado • elaborar o relatório preliminar de auditoria; • notificar o auditado, mediante o envio do relatório preliminar, para apresentação de justificativas em decorrência das constatações evidenciadas; • analisar a defesa apresentada pelo auditado; • encaminhar os resultados às instâncias competentes; • acompanhar a implementação das ações corretivas/saneadoras propostas. As três fases do processo de trabalho da auditoria estão detalhadas a seguir:

PLANEJAMENTO:
PROGRAMAÇÃO
O responsável pelo Serviço de Auditoria, diante de uma demanda, deve realizar uma avaliação prévia da mesma e, a partir dessa análise, dar início aos procedimentos de instalação da auditoria. O primeiro passo é a designação da equipe nomeando o coordenador da mesma, cuja composição deverá ser adequada ao objeto de auditoria, podendo ser solicitado a outros setores a indicação de técnicos para compô-la, se necessário. É recomendado que a composição da equipe seja multiprofissional, pois, embora a auditoria tenha um campo de saber que deve ser de domínio de todos os auditores, poderá ser necessária a aplicação de conhecimentos específicos de diversas áreas do conhecimento. Alguns aspectos devem ser considerados na programação da auditoria, visando à otimização do planejamento da mesma: Por que realizá-la e qual o seu propósito? • Quais os requisitos que ela envolve e o que deve ser procurado? • Quando e quem deve proporcionar os recursos de suporte para a equipe de auditoria? • Quem e como será informado da auditoria? • Quais as áreas/unidades que serão auditadas? • Onde será realizada a auditoria e quais os desdobramentos que terá?

200

PLANO DE TRABALHO
Para elaborar o seu plano de trabalho, a equipe de auditoria deve observar os seguintes aspectos: • determinação precisa dos objetivos dos exames analítico e operativo, ou seja, a identificação completa sobre o que se deseja obter com a auditoria (objetivos, escopo e alcance da auditoria); • identificação do universo a ser auditado (se o levantamento de dados for por amostragem, deverá ser definido o critério e a extensão da amostra); • identificação dos documentos de referência (relatórios, normas, legislação, instruções, manuais); • identificação das fontes de informação necessárias para a auditoria, observando a sua abrangência e confiabilidade; • estabelecimento de técnicas apropriadas e elaboração de roteiros para coleta de dados (listas de verificação, entrevistas, observação e outros).

AUDITORIA ANALÍTICA OU PRÉ-AUDITORIA
A auditoria analítica se faz por meio da análise de documentos e relatórios informatizados, provenientes dos sistemas de informação do SUS, conforme discutido na Oficina 4 do Módulo 2, com a finalidade de elaborar um diagnóstico da situação atual em relação ao objeto a ser auditado, cujos resultados subsidiarão o planejamento da auditoria operativa. Os vários sistemas de informações em saúde (SIM, SINASC, SIA, SIH e outros) e também as informações locais das secretarias estaduais e municipais de saúde, quando disponibilizadas, subsidiam esta fase. Caso contrário, serão observadas na ação operativa. A fase analítica é de fundamental importância para o sucesso da auditoria operativa. O relatório analítico deve ser substanciado e objetivo, de modo que possibilite à equipe, na fase de auditoria operativa, elementos para o bom desenvolvimento dos trabalhos.

INÍCIO

DO

PROCESSO

DE

AUDITORIA OPERATIVA

OFÍCIO DE COMUNICAÇÃO:
O órgão de auditoria responsável pela ação que será desencadeada deverá, por meio de seu responsável, encaminhar ofício informando ao gestor que será realizada uma auditoria em seu estado/ município/unidade de serviço. Nessa ocasião, poderá ser encaminhado ao gestor o Comunicado de Auditoria. Se a auditoria for realizada pelos componentes estaduais ou municipais, as comunicações deverão também ser dirigidas aos prestadores de serviços.

COMUNICADO DE AUDITORIA – CA
O CA é um instrumento utilizado para solicitar oficialmente a disponibilização de documentos, justificativas e esclarecimentos, notificar pendências não atendidas e solicitar providências. Deverá ser enviado previamente para que a documentação solicitada seja providenciada com antecedência, ou ser emitido sempre que houver necessidade durante a ação de auditoria.

EXECUÇÃO
Esta fase do processo de trabalho da auditoria consiste essencialmente no desenvolvimento das atividades operativas realizadas nos sistemas municipal ou estadual, serviços ou em ações, é, portanto, o trabalho de campo baseado no planejamento prévio, roteiros e técnicas de auditoria, culminando com a elaboração do relatório.

201

Oficina 4.1

Oficina 4.1

AUDITORIA OPERATIVA OU IN LOCO:
De maneira geral, a avaliação e diagnóstico de um sistema de saúde ficam enormemente facilitados pela abordagem proposta por Donabedian, de auditoria sob a ótica de “estrutura, processo e impacto ou resultado” Essa estratégia é de ampla utilização em todos os objetos da auditoria . (sistemas, ações e serviços) e permite sistematizar desde a coleta até a análise dos dados, facilitando a elaboração das conclusões e recomendações. A estrutura se refere às informações que possibilitam o conhecimento das condições físicas e instalações; instrumentos e equipamentos; estrutura organizacional; a distribuição geográfica e a capacidade instalada dos serviços e equipamentos de saúde. A disponibilidade de ações, serviços e equipamentos de saúde devem ser cotejadas com as necessidades de cobertura para a população assistida. Também neste item deve-se relacionar a disponibilidade de profissionais de saúde, relacionando seus vínculos de trabalho e nível de capacitação, individualmente. É importante lembrar que na avaliação da estrutura, alguns itens relativos às condições físicas/ instalações poderão ser passíveis de sanções aplicadas pelo órgão de vigilância sanitária competente, devendo o mesmo ser notificado quanto às infrações encontradas. Poderão ser identificadas distorções quanto: ao nº de Unidades Básicas de Saúde (UBS), cobertura do PSF, composição das equipes, estrutura física das UBS, ou mesmo deficiência de leitos hospitalares. São fatores que refletem diretamente a qualidade da atenção e as condições de acesso ao sistema de saúde. O processo se refere ao conjunto de ações realizadas na atenção direta à saúde, desde a atenção básica até questões relativas ao acesso aos demais níveis de complexidade, referência e contra-referência, centrais de regulação, rotinas do sistema municipal, protocolos, fluxos, política de educação permanente, etc. Na avaliação desse item deverão ser auditados, por amostragem, os documentos: cadastros, prontuários, documentação dos programas, fichas de notificação e outros que permitam validar as informações prestadas pelo gestor. Poderão ser identificadas distorções quanto aos fluxos e rotinas de pré-natal ou programa de acompanhamento de gestantes instituído pelo município, ou ausência de programas preventivos para infância, ou ainda deficiências no atendimento hospitalar como, por exemplo, ausência de plantão médico pediátrico. O exemplo acima é ilustrativo de como se procede à análise a partir de um indicador que foi identificado na fase analítica da auditoria e que sinalizou falha de desempenho de um sistema de saúde. Portanto, é importante ressaltar que todos os passos já anteriormente descritos no “Processo de Trabalho em Auditoria” devem ser observados tanto em uma auditoria de gestão quanto nos serviços e ações inerentes à atenção à saúde. O resultado deverá contemplar as mudanças verificadas no estado de saúde da população, por meio da análise da evolução dos indicadores epidemiológicos, principalmente os do Pacto da Atenção Básica e da Vigilância da Saúde e relatórios do Datasus. Também deverá haver a realização de entrevistas com usuários de forma a avaliar não só o nível de satisfação do usuário, bem como validar as informações obtidas junto ao gestor e aos sistemas de informação. Se, por exemplo, em um dado município, a equipe identifica durante a fase analítica da auditoria que existe uma taxa persistentemente alta de mortalidade infantil, sendo essa taxa um clássico indicador de Resultado, caberá à equipe verificar durante a fase operativa da auditoria os fatores determinantes dessa condição. A figura a seguir sintetiza a abordagem de Donabedian acerca da avaliação de estruturas, processos e resultados e a correlaciona com os atributos da qualidade em saúde: eficiência, eficácia e efetividade.

202

ESTRUTURA Eficiência

CAPACIDADE PARA PRODUZIR

PROCESSO Eficácia

ATIAÇÃO: Profissional Institucional

RESULTADO Efetividade

IMPACTO NA SAÚDE DA POPULAÇÃO

PROCESSO DE EXECUÇÃO DA AUDITORIA OPERATIVA
1. Apresentação da equipe O coordenador e a equipe de auditores apresentam-se ao gerente da unidade a ser auditada e/ou gestor do sistema, ocasião em que entrega o ofício de apresentação e expõe, de forma sucinta, o escopo da auditoria e previsão de conclusão dos trabalhos. Nessa reunião, deve ser solicitado espaço físico para a equipe bem como a identificação de um técnico para contato, esclarecimentos e disponibilização de documentos ou o que se fizer necessário para a execução dos trabalhos. Nesse momento poderá ser entregue o Comunicado de Auditoria, caso não tenha sido enviado previamente. Deverá ser informado ao gestor/gerente que será realizada uma reunião ao final dos trabalhos. 2. Desenvolvimento dos trabalhos As etapas a seguir descritas aplicam-se a todas as auditorias, sejam elas de sistemas, serviços ambulatoriais e hospitalares, urgências e emergências, eletivas ou sobre ações isoladas e/ou combinadas. 2.1. Recebimento dos documentos solicitados Nessa fase, dá-se o recebimento da documentação previamente solicitada por meio de Comunicado de Auditoria. Se, porventura, houver pendências na entrega de algum documento esse fato deve gerar novo CA, com a estipulação de prazo para entrega ou justificativa formal dos itens não atendidos. A documentação deverá ser formalmente recebida e deve conter a assinatura do responsável. 2.2. Análise da documentação É o exame dos processos, atos formalizados e outros documentos que permitam ao auditor obter evidências ou provas suficientes e adequadas para seu trabalho. Dentre os aspectos fundamentais para análise de qualquer documento recebido pela auditoria deve-se verificar a autenticidade dos documentos: ausência de rasuras ou emendas; características do papel e de sua impressão; acréscimo de letras, palavras ou frases em documentos digitados ou manuscritos; notas fiscais de outros estados sem visto dos postos fiscais; o correto preenchimento e composição do prontuário médico. 2.3. Busca de evidências É a técnica usada para validação do trabalho do auditor que é considerada satisfatória quando reúne as características: suficiência, adequação e pertinência. 2.4. Solicitação de novos documentos Sempre que as evidências demonstrarem a necessidade de novos documentos comprobatórios estes deverão ser solicitados.

203

Oficina 4.1

Oficina 4.1

2.5. Visita às unidades/setores/usuários Tem por objetivo verificar a qualidade, propriedade e efetividade da assistência à saúde prestada aos usuários do SUS na área ambulatorial ou hospitalar. Visa, também, a avaliação da execução dos programas, contratos, convênios e outros instrumentos congêneres. Havendo necessidade, poderá ser feita visita a usuários, para entrevista ou outras averiguações. Entrevistar os usuários é parte importante nas auditorias operativas, oportunizando-lhes manifestarem-se quanto à sua satisfação em relação aos serviços que lhes são prestados. Entretanto, há que se ter cuidado nessas entrevistas, mesclando usuários que já foram atendidos pelo serviço e aqueles que ainda aguardam atendimento, como cautela para evitar manifestações tendenciosas. Sempre que possível, entrevistar os trabalhadores que executam as ações, buscando obter amostra significativa, de forma também a evitar informações tendenciosas, não se restringindo somente à análise de documentos ou observação durante a visita. Procurar sempre efetuar perguntas com questões abertas e evitar as que possibilitam apenas uma resposta (questões fechadas). É uma ferramenta que permite comprovar se o que está descrito sobre normas e rotinas é de fato realizado. Exemplo: Mostre-me o que e como você faz, ao invés de “é verdade que vocês têm protocolos estabelecidos de serviço?” . 2.6. Acompanhamento do desenvolvimento dos trabalhos Esse é o momento designado pelo coordenador para que a equipe se reúna diariamente em horário previamente estabelecido, para verificar o andamento dos trabalhos, o desempenho de cada integrante da equipe e se tudo o que foi planejado foi executado. Durante os trabalhos de campo, é importante que o coordenador avalie os prazos estimados inicialmente, avaliando a necessidade de redimensioná-los. Caso necessário, tomar as providências cabíveis. 2.7. Reunião de fechamento A equipe de auditoria reúne-se com o auditado ao final dos trabalhos, ocasião em que deve ser ressaltado, segundo critério técnico da equipe, conformidades e não conformidades julgadas pertinentes de serem abordadas. Ex.: ressaltar a melhora de um indicador; falta de medicamentos essenciais, falta de contrapartida; orientar o gestor quanto ao uso indevido de recursos que porventura esteja ocorrendo por falta de conhecimento, etc.

TÉCNICAS

DE

AUDITORIA

É o conjunto de procedimentos e recursos utilizados para o desenvolvimento de uma auditoria. Principais técnicas de auditoria utilizadas no SUS Exame da documentação – trata-se de procedimento voltado para a comprovação das ações assistenciais e contábeis que, por exigências legais, comerciais ou de controle, são evidenciadas por documentos comprobatórios. Exemplos: • Compatibilização entre AlH x Prontuário Médico – verificar se os procedimentos e atos médicos lançados na AIH, conferem com os dados contidos no prontuário. • Compatibilização entre BPA/APAC x Prontuário Médico – verificar se os procedimentos e atos médicos lançados no BPA/APAC conferem com o prontuário/documentos de atendimento. • Livro/Mapa de Registro do Centro Cirúrgico x Prontuário Médico – verificar se os procedimentos cirúrgicos constantes no Prontuário Médico conferem com os registros do centro cirúrgico. • Relatórios de Saída x AIH – verificar se os dados constantes nos relatórios de saída emitidos pelo MS/datasus conferem com os lançamentos feitos na AIH, apresentada para a auditoria.

204

BPA x Síntese da Produção – verificar se as quantidades e procedimentos apresentados no BPA conferem com os dados constantes no relatório síntese da produção. • Escala de Plantão x Atos Médicos – confrontar o dia e o horário da realização dos atos médicos com a escala de plantão. • Exame documental nos cheques pagos, nos avisos bancários, nas aplicações financeiras, nos atos de assembléias ou reuniões e de contratos. • Procedimentos Realizados X Indicativos de Distorção – comparar custo médio, média de permanência, freqüência de procedimentos, diárias de UTI, etc, da unidade a ser auditada, com parâmetros e/ou referenciais adotados. Entrevista – Consiste na elaboração de perguntas e obtenção de respostas formuladas aos gestores, conselheiros, profissionais de saúde e usuários do SUS. Essa técnica pode ser utilizada tanto para avaliar a qualidade da assistência prestada ao usuário, como a veracidade das informações contidas em documentos. Destaca-se que a entrevista com os usuários do SUS tem como finalidade verificar, junto à população, a veracidade de informações relativas aos serviços de saúde, bem como a opinião dos usuários em relação ao atendimento prestado. A estratégia de coleta de dados a ser adotada deverá ser definida em função das possibilidades e limites de tempo e de pessoal da equipe de auditoria, utilizando uma amostragem significativa. As abordagens possíveis são: • Coleta de dados com usuários dos serviços, logo após o atendimento: - Vantagem: a abordagem dos usuários é mais fácil, porque é feita no próprio serviço. - Desvantagem: há um constrangimento natural do usuário em falar sobre o serviço dentro do próprio estabelecimento. - Cálculo da amostra: se for possível, entrevistar minimamente 10% dos usuários do serviço no dia em que for realizada a coleta de dados. • Coleta de dados na comunidade da área de abrangência da unidade de saúde: - Vantagem: os usuários ficam mais a vontade para opinar sobre os serviços, se estão sendo entrevistados fora dos mesmos. - Desvantagem: requer deslocamento por parte da equipe; há perdas com domicílios de pessoas que não são usuários do SUS; há mais dificuldade em definir a amostragem porque nem sempre a população usuária é prevista. - Cálculo da amostra: deverá ser uma amostragem significativa em função do número possível de domicílios que a equipe visitará. Inspeção/Exame físico – Consiste na constatação da existência física do bem ou do procedimento médico. Exemplo: • Levantamento dos equipamentos adquiridos para compatibilizar a compra com a existência física do bem, ou da confirmação de um procedimento realizado. Circularização ou Confirmação de Terceiros – É a técnica utilizada na obtenção de declaração formal de pessoas físicas e/ou jurídicas não ligadas à instituição auditada (confirmação externa). Exemplo: • Solicitação de informações à Receita Federal, Junta Comercial, Conselhos de Classe, etc. Evidências – Referem-se às informações utilizadas para fundamentar os resultados de um trabalho de auditoria. A obtenção e análise da evidência é um processo contínuo incluindo a coleta, a reunião, análise, documentação e interpretação de dados factuais, com o objetivo de fundamentar os posicionamentos da equipe de auditoria. A aplicação correta das técnicas de auditoria, juntamente com uma satisfatória busca de evidências e a devida utilização dos papéis de trabalho, constituem fundamentos para a elaboração de um relatório de auditoria que retrate, com objetividade e clareza, os resultados apontados no decorrer dos trabalhos.

205

Oficina 4.1

Oficina 4.1

PAPÉIS

DE

TRABALHO

Instrumentos de apoio utilizados na execução da auditoria e também se constituem em registros permanentes do trabalho efetuado pelo auditor, dos fatos e informações obtidas, bem como das conclusões sobre os exames. Exemplos: • comunicado de Auditoria; • roteiros; • lista de verificação; • documento formal gerado após as entrevistas; • cópias de AIH, de notas fiscais e demais documentos que embasam a auditoria. Objetivos dos Papéis de Trabalho: • auxiliar na execução dos exames. • evidenciar o trabalho feito e as conclusões emitidas. • servir de suporte aos relatórios. • constituir registro que possibilite consultas posteriores. • considerar possíveis modificações nos procedimentos de auditoria adotados, bem como no programa de trabalho. Os papéis de trabalho devem ser completos e preenchidos para que apresentem todos os detalhes da auditoria, pois itens importantes podem passar despercebidos, resultado da elaboração imperfeita dos papéis.

RESULTADOS
Os resultados dos trabalhos de uma auditoria estão apresentados em um documento denominado relatório de auditoria. Por sua importância, a seguir estão detalhadas as suas características principais.

RELATÓRIO

DE

AUDITORIA

O relatório de auditoria é o documento formal e técnico que tem por finalidade fazer o relato dos fatos observados, dos dados obtidos e das análises efetuadas sobre o desempenho do auditado, ensejando como produto final sugestões e/ou recomendações para prevenção e correção de rumos. Todas as não-conformidades levantadas devem gerar recomendações de ações corretivas. As críticas, quando pertinentes, devem ser dirigidas aos fatos, nunca às pessoas. Estima-se que 80% das recomendações feitas não são implementadas por falta de clareza e objetividade do relatório.

ROTEIRO

PARA

ELABORAÇÃO

DE

RELATÓRIO

DE

AUDITORIA

INTRODUÇÃO
• • • • • • Identificação da instituição alvo da auditoria. Vínculo administrativo (se é federal, estadual, municipal ou universitário e a qual ente público pertence), privado com fins lucrativos ou privado sem fins lucrativos. UF/ Município onde está localizado. Período de verificação. A finalidade da auditoria. A identificação do demandante.

206

IDENTIFICAÇÃO DA EQUIPE DE AUDITORIA ESCOPO E OBJETIVO DA AUDITORIA

• Deverá constar nome, cargo e matrícula de cada membro, destacando o coordenador. Este item é importante para identificar as possíveis limitações do exame. Deve deixar bem claro quais foram as atividades ou áreas examinadas.

METODOLOGIA
• • • • • • • • • • Os tipos de documentos analisados (se possível o percentual analisado). Os sistemas de informações verificados. As origens/fontes dos recursos financeiros verificados (se possível,o percentual verificado). As instituições visitadas na auditoria. A realização de visita domiciliar. A utilização de instrumentos para coleta de dados. Entrevistas com usuários, trabalhadores de saúde e gestor. Observação participante dos processos de trabalho.

IDENTIFICAÇÃO E RELATO DO(S) FATO(S)
Registrar o(s) fato(s) que deverá(ão) se constituir no objeto da ação da auditoria.

CONSTATAÇÕES
Nesse tópico a equipe de auditoria registrará os achados relativos à aplicação dos recursos financeiros, à atenção à saúde prestada ao usuário do SUS, bem como a efetividade das ações dos programas, identificando com evidências objetivas os aspectos positivos, as conformidades, as distorções e/ou irregularidades encontradas. Nota Técnica: nota técnica é um documento que deve ser elaborado nos casos em que forem constatadas graves irregularidades que requeiram ação imediata, ou quando o fato auditado alcançar grande repercussão pública, que exija manifestação do gestor antes da conclusão dos trabalhos da auditoria. Deve conter um relato sucinto da situação encontrada, com recomendações de medidas corretivas imediatas.

CONCLUSÃO
• • Registrar a conclusão com clareza e concisão respondendo a solicitação do fato gerador. O valor total do ressarcimento financeiro, quando existir, deverá ser registrado na conclusão.

RECOMENDAÇÕES
• Indicar todas as recomendações correspondentes às distorções e/ou irregularidades destacadas no relatório e, quando couber, estabelecer prazos para seu cumprimento.

ATRIBUTOS DO RELATÓRIO
• O relatório de auditoria deve reunir, principalmente, os seguintes atributos, visando sua melhor qualidade: - Coerência – assegurar-se de que os resultados da auditoria correspondam aos objetivos da mesma. - Oportunidade – o relatório deve ser emitido em tempo hábil, a fim de que as providências necessárias sejam tomadas oportunamente. - Convicção – relatar de tal forma que as evidências conduzam qualquer pessoa às mesmas conclusões a que chegou a equipe de auditoria. - Integridade – devem ser incluídos no relatório todos os fatos relevantes observados que levaram à conclusão.

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Oficina 4.1

Oficina 4.1

-

Apresentação – por ser um documento técnico, não pode conter rasuras e deve seguir as regras de ortografia. Objetividade – deve conter apenas informações relevantes para elucidação dos fatos auditados, com linguagem direta. Evitar o uso excessivo de adjetivos e emprego de termos que contenham em si só juízo de valor. Clareza – a linguagem deve ser clara, a fim de que o leitor entenda, ainda que não versado na matéria, facilmente o que se quer transmitir, sem necessidade de explicações adicionais. Conclusão – O relatório deve permitir a formação de opinião sobre as atividades realizadas.
DO

DEFESA

AUDITADO

O direito de defesa é uma garantia constitucional. No âmbito do SNA, o Decreto nº 1.651/95, em seu art.10, estabelece que, em caso de qualquer irregularidade, fica assegurado o amplo direito de defesa ao auditado. Após a elaboração do relatório de auditoria, restando pontos não justificados e/ou glosas, devese encaminhar para o responsável pela unidade auditada/gestor cópia do relatório com a planilha de glosas e a planilha de qualificação dos responsáveis, anexando o comunicado que estabelecerá os fluxos e prazos para que o mesmo apresente sua defesa quanto às constatações da auditoria. O processo de auditoria somente estará completo após a análise criteriosa da defesa apresentada com a conseqüente elaboração das conclusões. A análise da defesa deve ser realizada pela equipe que participou da auditoria, em função do grau de conhecimento da ação. Quando não for possível a análise pela equipe que participou da ação, essa deverá ser feita por outros técnicos da mesma unidade de auditoria.

ENCAMINHAMENTOS

E

ACOMPANHAMENTO

DAS

AÇÕES SANEADORAS/CORRETIVAS

Após a conclusão dos trabalhos, encaminha-se o relatório ao gestor da unidade auditada, às instituições que solicitaram a auditoria e ao Conselho de Saúde respectivo, bem como aos Conselhos de Classe, caso seja necessário, e ao Ministério Público Federal e Estadual, conforme o Decreto nº 1.651/95, art. 3, inciso III. No acompanhamento e avaliação da implementação das ações corretivas, deve ser consideradas: • a resposta escrita do auditado sobre a implantação da ação corretiva e sua efetividade; • a confirmação/comprovação de que a ação corretiva foi implementada e se mostrou efetiva, conforme programado, por meio de ações de supervisão ou acompanhamento continuado por período determinado, quando for o caso. Se houver persistência das distorções e/ou impropriedades, deverá haver notificação aos órgãos competentes de forma a desencadear outras medidas corretivas, tais como: • Ministério Público: para conhecimento e providências cabíveis ou para o estabelecimento do competente “Termo de Ajuste de Conduta” . • Ministério da Saúde / secretarias estaduais e secretarias municipais: para conhecimento e providências cabíveis. Ex: Revisão de contratos/convênios, suspensão de repasse e outros. • Ao conselho de saúde correspondente para o exercício do controle social.

208

OUTRAS ATRIBUIÇÕES

DO

AUDITOR

Outra atribuição do auditor é a emissão de pareceres técnicos. O parecer é um documento técnico, emitido pelo auditor com formação e/ou especialização na área em questão, não podendo ser contrariado por leigo ou mesmo por superior hierárquico, mas somente por outro técnico com conhecimento reconhecido na área.

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Oficina 4.1

BIBLIOGRAFIA
• • • • • BRASIL.“Decreto 1.651/95, de 28 de setembro de 1995, que regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria no âmbito do Sistema Único de Saúde” . BRASIL. “Decreto 10.683, de 28 de maio de 2003, que dispõe sobre a organização da Presidência da República e dos Ministérios, e dá outras providências” . BRASIL. “Decreto nº 4.726, de 9 de junho de 2003, que aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comissão e das Funções Gratificadas do Ministério da Saúde, e dá outras providências” . BRASIL. “Lei 8.689/93, de 27 de julho de 1993, que dispõe sobre a extinção do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – Inamps, e dá outras providências” . BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Participativa. Departamento de Ouvidoria Geral do SUS. “Manual do Serviço de Atendimento de Demandas Espontâneas – Sade” . Brasília, 2005.

210

OFICINA 4.2. AUDITORIA DA ATENÇÃO À SAÚDE E DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE AMBULATORIAIS

POSTO DE SAÚDE

OBJETIVO:
• Apreender o processo de auditoria da atenção à saúde e em particular das ações e serviços ambulatoriais.

Oficina 4.2

CONTEÚDO:
• • • • • Processo de trabalho na Auditoria da Atenção à Saúde. Utilização de informações do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), para as ações de auditoria. Auditoria analítica de serviços ambulatoriais de saúde. Auditoria operativa de serviços ambulatoriais de saúde. Ressaltamos que, ao dividirmos as ações e serviços em ambulatorial e hospitalar, não estamos nos referindo ao estabelecimento de saúde, mas sim aos processos de auditoria que, devido à organização dos sistemas de informação, se utilizarão de instrumentos e recursos diversos. No entanto, em uma mesma ação de auditoria, na prática, em um serviço de saúde, estaremos auditando tanto seus serviços registrados no Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) quanto os registrados no Sistema de Informações Hospitalares (SIH), que sejam realizados na unidade prestadora de serviços.

212

SEQÜÊNCIA

DE

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR
Esclareça que esta oficina será o primeiro momento da Auditoria da Atenção à Saúde, onde serão abordados os quesitos necessários para a auditoria das ações e serviços de saúde ambulatoriais. Organize os participantes em grupos e oriente a atividade: leitura e discussão do texto sobre o processo de trabalho comum em auditoria da atenção à saúde e oriente que cada grupo analise um dos serviços ambulatoriais: Centro de Saúde; Policlínica; Ambulatório da Santa Casa e as APACs da Dona Maria e outro grupo analisa a produção ambulatorial global do município. Combine a forma de apresentação em plenária considerando o volume de informações.

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE
Em grupo, faça a leitura do texto-base sobre o processo de trabalho da auditoria em serviços ambulatoriais. Discuta o texto no grupo. Analise os dados referentes à assistência ambulatorial do Município de Recaminho, nos Anexos, buscando, à luz do caso de Dona Maria, as distorções que tenham ocorrido na atenção à sua saúde. Oriente-se pelo seguinte roteiro para análise: • Verificar o caderno de saúde, no Anexo, e os dados disponibilizados, referentes à atenção ambulatorial da “situação-problema” , • Situação do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), capacidade instalada X produção de serviços; • Morbi-mortalidade, patologias mais freqüentes e a produção apresentada pelos prestadores de serviços; • Análise comparativa entre necessidades, programação e produção; • Análise das Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade (APACs) apresentadas; • Indicadores Ambulatoriais: Consulta médica/hab/ano; Consulta X SADT; Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia; CNES X Produção, comparando com parâmetros assistenciais estabelecidos pela Portaria GM/SAS nº 1.101/02.

Apresente em plenária as conclusões da atividade e participe da siste- Garanta a participação de todos os grupos. matização dessa oficina. Oriente a anotação das conclusões. Sistematize os conteúdos trabalhados na oficina, complementando a apresentação dos grupos.

MATERIAL
• • • • • •

DE

APOIO:

Texto-base. Caderno do Município Recaminho. Informações do ANEXO: CNES, Produção, Parâmetros Assistenciais, etc. Roteiro de discussão. Cartolinas e pincéis coloridos. Flip-chart.

213

Oficina 4.2

“O CASO DE DONA MARIA”
Dona Maria, nossa personagem, mulher de 52 anos, foi à Unidade de Saúde mais próxima de sua casa, após ter sido alertada pelo marido que percebeu um pequeno caroço na sua mama esquerda. Quinze dias após a descoberta do caroço, sem ter conseguido agendar consulta com o médico, procurou, por orientação da Agente Comunitária de Saúde, a enfermeira Sandra, na mesma unidade. Sandra, contatou o médico e encaminhou-a com um pedido para marcar uma consulta com um mastologista em outra unidade. Consultou com o mastologista, três semanas depois, que a examinou e solicitou uma mamografia, realizada oito semanas depois, no município de referência: Beira Mar. O mastologista, no retorno marcado para cinco semanas após sair o resultado do exame (o que ocorreu em dois dias), pede a biópsia, que deveria ser marcada em uma policlínica. Quatro semanas depois, ela foi submetida à biópsia, cujo resultado saiu em seis semanas, tendo de esperar outra semana para agendar o retorno com o mastologista, que a encaminhou ao oncologista do Hospital do Município de Beira Mar, credenciado no SUS como Centro de Alta Complexidade em Oncologia – Cacon. A consulta no Cacon, agendada como ”extra” após o esforço de Dona Maria, por meio de uma auxiliar de enfermagem, foi realizada, tendo sido solicitados, além dos exames básicos, exames de alto custo: cintilografia óssea e tomografia computadorizada de abdome e pelve. Foi orientada que voltasse para marcar o retorno assim que tivesse os resultados em mãos. Só conseguiu agendar os exames de sangue e urina. Para a radiografia de tórax esperou uma semana e outras três para a tomografia e a cintilografia. Quatro semanas depois consultou com o mesmo oncologista, que faz o estadiamento do tumor (estadiamento III) e indica quimioterapia prévia, sendo solicitado o laudo médico para emissão de APAC para quimioterapia prévia. Dona Maria, dispondo da autorização da APAC, inicia o ciclo do seu tratamento quimioterápico prévio, em 15/01/04, observando-se regressão considerável do tumor, que se perde por não ter conseguido ser operada em tempo hábil, pois esperou mais de seis meses pela cirurgia, quando o recomendável seria entre 15 e 30 dias após o término da quimioterapia e o tumor volta a crescer tornando-se inoperável. Então, é indicado para Dona Maria ser submetida à radioterapia e, por ser uma senhora com mais de 50 anos, também à hormonioterapia, porém sem averiguar a dosagem dos receptores tumorais hormonais, que, se negativos, o tratamento não teria indicação. São, então, solicitadas mais duas APACs, uma de hormonioterapia (quimioterapia) e outra de radioterapia. São concluídas as aplicações de radioterapia, encerrando a APAC, com motivo “conclusão do tratamento” . Dona Maria vê-se, em seis meses, com importante progressão tumoral, apresentando metástases ósseas e hepáticas. Por isso, precisa ser submetida à quimioterapia paliativa de 1ª linha e à radioterapia óssea. Em seqüência, foi-lhe prescrito hormonioterapia paliativa de 2a linha, que também resultam ineficazes. Dona Maria progride com metástases pulmonares, com o que passa a receber quimioterapia paliativa de 2ª linha, persistindo a progressão tumoral na vigência dessa. Então, Dona Maria é considerada fora de possibilidades terapêuticas oncológicas. É encaminhada, com plano de cuidados realizado pelo Cacon de Beira Mar, para cuidados paliativos no Hospital de Recaminho, onde internou em 16.10.2004, para cuidados paliativos em leito de clínica médica. Seu estado é considerado terminal, sendo solicitado o procedimento 85-500-77-1 (intercorrências clínicas de paciente oncológico) em sua AIH, vindo a óbito por falência múltipla dos órgãos em 20.10.2004. No entanto, continuaram sendo preenchidos os laudos de quimioterapia pelo autorizador no município de Beira Mar, por um período superior a doze meses, até a competência março de 2005. As mesmas eram cobradas e pagas com motivo “permanece na mesma unidade com o mesmo procedimento” .

Oficina 4.2

214

PROCESSOS COMUNS EM AUDITORIA DA ATENÇÃO
As técnicas e processos de trabalho que são comuns a qualquer auditoria, independentemente de seu objeto e de seu foco, quando do planejamento da mesma, já foram tratados na Oficina 4.1. Agora serão apresentados os processos comuns referentes às fases analítica e operativa. No segundo momento, serão apresentados os relatórios, documentos e ações específicas para cada uma das áreas da assistência: ambulatorial e hospitalar.
Instrumentos de Trabalho - SIA Instrumentos Gerais de Trabalho Instrumentos de Trabalho - SIH

Abordagem Ambulatorial

Processo de Trabalho

Abordagem Hospitalar

RECURSOS FINANCEIROS

AUDITORIA NAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE NO SUS
A fase analítica da auditoria constitui-se na coleta de dados nos diversos relatórios produzidos pelo estado, município ou pela unidade sob auditoria, disponíveis nos bancos de dados do Datasus, entre outros (ex. IBGE, Receita Federa/Estadual, etc). Mais do que a simples coleta de um determinado dado, o importante é a verificação dos processos e fluxos de coleta de dados e geração dos relatórios. Ao auditarmos, confrontamos a análise de relatórios emitidos pelos Sistemas de Informações do SUS com o resultado das ações realizadas no âmbito da assistência, em unidades isoladas ou sistemas e as comprovamos e validamos por meio das ações operativas. Estas análises permitem verificar situações apresentadas pelas unidades, por meio de um elenco de informações, tais como: • capacidade instalada e quantitativo de serviços prestados; • estrutura da unidade (prestação de serviços ambulatoriais e hospitalares); • situação do cadastro (CNES); • quadro de morbi-mortalidade, ambulatorial e hospitalar; • identificar as patologias mais freqüentes e a produção apresentada pelos prestadores; • distorção na programação; • a partir destes elementos, são avaliados indicadores com base nos parâmetros da PT MS/GM nº 1.101/2002; • consulta/habitante/ano (tanto na atenção ambulatorial como na hospitalar); • percentual de internação da população residente; • consulta x SADT; • freqüência de procedimentos; • disponibilidade de cobertura física X produção; Os indicadores extraídos dos diversos sistemas de informações permitem selecionar as unidades a serem auditadas e as técnicas e metodologias a serem empregadas.

215

Oficina 4.2

AUDITORIA DA ATENÇÃO – AÇÕES E SERVIÇOS AMBULATORIAIS
As fontes e dados comuns do processo de trabalho da auditoria ambulatorial e hospitalar que são utilizados para a elaboração de um relatório analítico, capaz de fornecer informações suficientes para uma boa análise do objeto da auditoria, foram apresentadas na Oficina 4.1. Agora, serão detalhados os relatórios específicos para a análise das ações e serviços ambulatoriais. Antes de elencar os relatórios, faz-se necessário destacar o que se busca na fase analítica de um processo de auditoria: - Verificar a produção das Unidades Prestadoras de Serviços – UPS, que serão examinadas. Isso pode ser feito utilizando-se o arquivo PRD (arquivo da produção), obtido após o processamento do SIA, ou o arquivo PA (produção ambulatorial) disponibilizado pelo Datasus. - Verificar a compatibilidade entre a quantidade aprovada (programação FPO) e a quantidade apresentada (produção). - Verificar a compatibilidade da produção com a ficha cadastral da UPS. Ex.: capacidade instalada com a produção apresentada. - Verificar a produção conforme o nível de hierarquia do serviço estabelecido no CNES. - Verificar a produção conforme as prioridades das ações estratégicas, quer sejam as relativas aos pactos nacionais e as previstas em acordos internacionais.

Oficina 4.2

INFORMAÇÕES

E

RELATÓRIOS

DO

SIA/SUS

Os relatórios a seguir apresentados são essenciais aos trabalhos da auditoria: • Situação Cadastral da Unidade – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) (acesso através da página principal do endereço: www.datasus.gov.br opção CNES) ou http://cnes.datasus.gov.br. Verificar o perfil da UPS a ser examinada quanto: - natureza pública, filantrópica ou privada; - estrutura física; - equipamentos existentes; - tipos de serviços que podem ser prestados; - quantidade de recursos humanos e horas/trabalho e turnos de atendimento; - nível de complexidade da unidade: hierarquia/tipo UPS; - identificar o atendimento prestado: se SUS, plano de saúde próprio, planos de saúde de terceiros e particulares; - terceirização de serviços; - serviços de apoio. Nota: informações cadastrais das UPS até o período de 11/2004, podem ser geradas no programa CADSIA (na página do Datasus), que é um cadastro dos serviços ambulatoriais, anterior ao CNES, desenvolvido pelo Datasus. A partir do mês/competência 11/2004, essas informações passaram a ser buscadas no CNES. • Relatório de Acompanhamento da Programação Físico-Orçamentária – FPO Identifica a unidade, a competência apresentada e as 03 (três) competências anteriores e demonstra, por grupos ou procedimentos, as metas físico-orçamentárias programadas, aprovadas, apresentadas e/ou percentual entre o que foi programado e o aprovado. A análise deste relatório permite verificar distorções na programação seja por subprodução ou superprodução da unidade.

216

Relatório Síntese da Produção Ambulatorial Fornece, por unidade, a relação dos procedimentos realizados no mês e de até três meses anteriores ao mês do processamento. A análise desse relatório permite identificar erros de preenchimento, desatualização do cadastro, cobranças indevidas e distorções na programação. Relatório de Freqüência de Procedimentos – TabWin Permite a montagem de planilhas correlacionando as diversas variáveis para verificar, entre outros itens, a freqüência dos procedimentos por ordem decrescente de quantidade no mês em análise ou outros por unidade, município e/ou estado. Identifica também a quantidade e os valores apresentados e aprovados, bem como o valor médio do procedimento. A análise desse relatório permite identificar cobranças indevidas e distorções na programação, como também verificar situações constatadas no ambulatório, tais como: - capacidade instalada e quantitativo de serviços prestados; - estrutura ambulatorial; - quadro nosológico; - confronto entre as patologias mais freqüentes e prestadores; - distorção na programação; - desatualização do cadastro. A partir destes elementos, podem ser avaliados indicadores como: - consulta/habitante/ano; - consulta X SADT; - freqüência de procedimentos; - disponibilidade de cobertura física x produção; Relatório Síntese de Produção da APAC Permite: - O acompanhamento dos procedimentos realizados em Oncologia, Terapia Renal Substitutiva (TRS), Medicamentos Excepcionais, Facectomia, Fotocoagulação à Laser; Facoemulsificação para implante de lente intra-ocular; Acompanhamento Pós-Transplante, Hemodinâmica, Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada, Radiologia Intervencionista, Arteriografias, Medicina Nuclear, Psiquiatria, Deficiência Auditiva, Implante Dentário Ósteo-Integrado, Queimados, Exames para HIV, Pneumologia, Reabilitação Física, Litotripsia, Triagem Neo-Natal, Transplante de Córnea e Check up de Glaucoma. Sua análise permite verificar: - A compatibilidade entre o procedimento cobrado e o efetivamente realizado. - A pertinência da cobrança dos procedimentos considerados secundários (não autorizados na APAC Formulário). Relatório Demonstrativo de APAC apresentadas A análise desse relatório permite verificar: - individualização do usuário; - todas as APAC processadas para o mesmo paciente, por competência, num determinado período; - início do tratamento; - procedimento principal; - motivo da cobrança; - data da ocorrência; - data de nascimento; - início e fim da validade da APAC; - tipo de APAC; - tipo de atendimento; - grau de estadiamento do agravo; - tipo de quimioterapia; - diagnóstico (CID);

217

Oficina 4.2

- mudança de procedimento; - valor total da APAC; - quantidade de meses cobrados num determinado procedimento. Nota: é de fundamental importância, para o sucesso da auditoria, o cruzamento das informações obtidas nestes relatórios com o Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) e com o Relatório Módulo Básico – Relação de Homônimos SGAIH, que no SIHD receberá o nome de Relatório de Duplicidade. • Situação Cadastral da Mantenedora/Terceiros Identifica a entidade mantenedora e unidades prestadoras de serviços vinculadas. A Ficha Cadastral da Mantenedora/Terceiros identifica, também, as empresas fornecedoras de OPM e o Banco de Tecidos Humanos para Transplantes, obtido no CNES ou CADSIA. • Discriminativo de Pagamento de Serviços Demonstra os valores a serem creditados a cada prestador de serviços, identificando o total bruto, o líquido e os respectivos descontos, obtido no CNES ou CADSIA. • Discriminativo de Unidades por Serviços Permite identificar as unidades que prestam serviços específicos e/ou especializados, obtidos no CNES. • Relatório da Situação da Produção Ambulatorial Fornece, por unidade, a relação dos procedimentos realizados no mês e dos BPA de até três meses anteriores, o quantitativo de procedimentos realizados e a situação em que se encontram esses procedimentos em função das críticas do sistema, ou seja, rejeitados por ausência do cadastro profissional, do serviço executante e por desatualização da FPO, como exemplos. Para obtenção dos dados poderá ser utilizada a ferramenta TabWin. • Relação de Créditos Bancários Efetuados Demonstra os valores a serem creditados na conta bancária dos prestadores. É um instrumento de alerta em relação a possíveis distorções a serem verificadas a partir da observação de valores discrepantes. A análise desses indicadores auxilia na definição de quais Unidades deverão ser auditadas. Obtêm-se esses relatórios no SIA/SUS. Para obtenção dos dados poderá ser utilizada a ferramenta TabWin. Nota: para maior detalhamento dos passos a serem seguidos para extração destes relatórios, deverá ser verificado o Manual “Auditoria no SUS – Noções Básicas sobre Sistemas de Informações” , disponível no site http://sna.saude.gov.br.

Oficina 4.2

CÁLCULO

DA

CAPACIDADE INSTALADA

NAS

UNIDADES

DE

SAÚDE

Trata-se de ferramenta útil para o planejamento, dimensionamento e avaliação da rede assistencial, sua capacidade instalada e potencial produtivo, permitindo uma comparação desta com as necessidades de cobertura assistencial, bem como a verificação dos dados informados ao CNES.

218

FÓRMULAS PARA CALCULAR A CAPACIDADE DO POTENCIAL PRODUTIVO DAS UNIDADES DE SAÚDE:
• Capacidade do Potencial Físico - Para médicos, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes sociais e demais profissionais.
Consulta por mês = Número de consultórios x nº de turnos x 4 horas (*) x parâmetro consulta hora(**) x dias úteis do mês

-

Para os odontólogos:
Número de equipos x nº de turnos x 4 horas(*) x parâmetro consulta hora(**) x dias úteis do mês

Consultas/procedimentos = odontológicos por mês

(*) horas de funcionamento da Unidade, sendo 4 horas consideradas um turno. (**) vide PT MS/GM 1101/02.

Capacidade potencial de recursos humanos - Para médicos, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes sociais e demais profissionais.
Consulta por mês = Número de profissionais x carga horária diária x parâmetro consulta hora x dias úteis do mês

-

Para os odontólogos:
Número de profissionais x carga horária diária x parâmetro consulta hora x dias úteis do mês

Consultas/procedimentos = odontológicos por mês

Grau de Utilização da Capacidade Potencial Física e de Recursos Humanos - Aplica-se para todas as categorias profissionais
Produção x 100 Total da capacidade potencial

Nota: Produção – refere-se à produção apresentada nos sistemas de informação do Datasus: SIA e SIH, para o período considerado na auditoria (mês ou ano). Total da capacidade potencial – este valor deverá ser calculado de acordo com as fórmulas apresentadas acima tanto para o grau de utilização da capacidade física quanto para o grau de utilização da capacidade de recursos humanos. A seguir, exemplos de aplicação das fórmulas apresentadas.

219

Oficina 4.2

POTENCIAL

EM

CONSULTAS MÉDICAS

Considerando um município “X” cuja rede de atenção à saúde tenha três unidades, designadas como unidade “1” unidade “2” e unidade “3” com a seguinte estrutura: , ,
ESTRUTURA FÍSICA QUANTIDADE DE CONSULTÓRIOS MÉDICOS
1 2 3 6

UNIDADES Unidade 1

NÚMERO DE TURNOS DE ATENDIMENTO
1 2 2 5

HORAS/DIA 4 16 24 44

Oficina 4.2

Unidade 2 Unidade 3 Total

ESTRUTURA

DE

RECURSOS HUMANOS
NÚMERO DE MÉDICOS
1 3 3 7

UNIDADES Unidade 1
Unidade 2 Unidade 3 Total

CARGA HORÁRIA SEMANAL 1 x 40 = 40 3 x 40 = 120 3 x 40 = 120 7 x 40 = 280

FÓRMULA DE CÁLCULO DO POTENCIAL PRODUTIVO FÍSICO DE CONSULTA MÉDICA POR MÊS:
Consulta médica/mês = Nº de consultórios médicos x nº de Turnos/dia x nº de horas por turno x Parâmetro consulta/hora x 22 dias úteis

FÓRMULA DE CÁLCULO DO POTENCIAL PRODUTIVO DE RECURSOS HUMANOS PARA CONSULTA MÉDICA POR MÊS
Consulta médica/mês = Carga horária semanal x 17,6

Nota: a constante 17,6 é utilizada para corrigir a diferença de 2 dias, considerando que a base do parâmetro é semanal e um mês tem 30 ou 31 dias, enquanto que quatro semanas de sete dias têm apenas 28 dias. Parâmetros: • Consulta médica = 4 consultas médicas por hora. • Dias úteis do mês = 22 dias (média mensal de dias úteis). • Turno: conforme o cadastro do CNES, cada turno equivale a 4 horas diárias.

220

CÓDIGO DO TURNO DE ATENDIMENTO
01 - pela manhã 02 - somente à tarde 03 - manhã e tarde 04 - manhã, tarde e noite

NÚMERO DE HORAS
04 horas 04 horas 08 horas 12 horas Levantamento local

05 - turnos intermitentes
06 - atendimento contínuo

24 horas

CÁLCULOS

DA

CAPACIDADE POTENCIAL

EM

CONSULTAS MÉDICAS
POTENCIAL DE RECURSOS HUMANOS PARA CONSULTAS MÉDICAS/MÊS FÓRMULA
1x40x17,6 3X40x17,6 3X40x17,6

UNIDADES

POTENCIAL FÍSICO PARA CONSULTAS MÉDICAS/MÊS FÓRMULA Nº CONSULTAS
352 1.408 2.112 3.872

ANÁLISE DA RELAÇÃO CAPACIDADE FÍSICA/ RH 0,5 0,66 1,00
0,78

Nº. CONSULTAS
704 2112 2112 4928

Unidade 1
Unidade 2 Unidade 3 Total

1x1x4x4x22 2x2x4x4x22 3x2x4x4x22

Da análise do quadro pode-se concluir que a rede de atenção à saúde no município “X” apresenta uma distorção, pois a capacidade potencial de recursos humanos está acima da sua capacidade potencial física, resultando possivelmente em subutilização do potencial de RH. Isto pode ser identificado nas unidades “1” e “2” A análise da unidade “3” demonstra um correto dimensionamento da . mesma.
POTENCIAL UNIDADE FÍSICO PARA CONSULTAS/MÊS
Unidade 1 Unidade 2 Unidade 3 Total 352 1408 2112 3872

POTENCIAL RH CONSULTAS/MÊS
704 2112 2112 4928

AJUSTE RH 80%
563 1689 1689 3941

POTENCIAL REAL FÍSICO
352 1408 1689

RH
-

PRODUÇÃO CONS./MÊS
600 1200 1500 3300

DESEMPENHO (`% REALIZADO/ POTENCIAL REAL) 170 85 89 96 %

3449

LEGENDA
• • Potencial físico/consultas/mês: reflete a capacidade de consultas por consultório. Potencial de RH consulta/mês: reflete a capacidade de consultas pelos recursos humanos.

221

Oficina 4.2

Nota: a carga horária médica para o cálculo de potencial de consultas médicas em Unidades de PSF, pode ser ajustada, considerando apenas 80% do total de horas contratadas, sendo os 20% restantes destinados a outras atividades, como visitas domiciliares, atividades educativas, atividades de avaliação e planejamento.

• • •

Ajuste de 80%: aplicado somente para o potencial de consultas de RH, supondo que 20% da carga horária dos profissionais médicos da saúde da família sejam utilizados para outras atividades, como visitas domiciliares, educação em saúde, atividades em grupo e de planejamento e avaliação. Potencial real: representa o cruzamento entre o potencial físico, o de RH e o ajuste de 80%, portanto o que mais se aproxima da real capacidade da unidade. Produção consultas/mês: reflete o número de consultas dentro dos parâmetros Desempenho da unidade de saúde: permite avaliar se a produção apresentada está acima ou abaixo da capacidade instalada.
EM

POTENCIAL

ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO

Oficina 4.2

Considerando as mesmas unidades com a seguinte estrutura para atendimento odontológico:

ESTRUTURA FÍSICA
UNIDADES Unidade 1
Unidade 2 Unidade 3 Total

EQUIPOS ODONTOLÓGICOS
1 2 3 6

Nº DE TURNOS DE ATENDIMENTO
1 2 2 5

HORAS/DIA 4 16 24 44

ESTRUTURA DE RECURSOS HUMANOS
UNIDADES Unidade 1
Unidade 2 Unidade 3 Total

Nº DE ODONTÓLOGOS
1 3 3 7

CARGA HORÁRIA SEMANAL 1 x 40 = 40 3 x 40 = 120 3 x 40 = 120 7 x 40 = 280

Fórmula de cálculo do potencial produtivo físico de atendimento odontológico (consulta e procedimento) Atendimento odontológico (consulta-procedimento)/mês = Nº de equipos odontológicos x nº de turnos/dia x Nº. horas/turno x parâmetro consulta/hora x 22 dias úteis.

FÓRMULA DE CÁLCULO DO POTENCIAL PRODUTIVO DE RH DE ATENDIMENTOS ODONTOLÓGICOS POR MÊS:
Atendimento Odontológico (Consulta-Procedimento)/Mês = Carga Horária Semanal x 13,2

Nota: a constante 13,2 é utilizada para corrigir a diferença de 2 dias, considerando que a base do parâmetro é semanal e um mês tem 30 ou 31 dias, enquanto que quatro semanas de sete dias têm apenas 28 dias. • Parâmetros: Atendimento odontológico = 3 atendimentos por hora (consulta ou procedimento). • Dias úteis do mês = 22 dias (média mensal de dias úteis).

222

POTENCIAL FÍSICO PARA ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO/MÊS FÓRMULA
1X1X4X3X22 2X2X4X3X22 3X2X4X3X22

POTENCIAL DE RECURSOS HUMANOS ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO/MÊS FÓRMULA
1X40X13,2 3X40X13,2 3X40X13,2 3696

ANÁLISE DA RELAÇÃO CAPACIDADE FÍSICA/ RH

QUANT. ATENDIMENTO
264 1056 1584 2904

QUANT. ATENDIMENTO
528 1584 1584 0,5 0,66 1,0 528

Da análise do quadro pode-se concluir que a rede de atenção à saúde em odontologia no município “X” apresenta uma distorção, pois a capacidade potencial de recursos humanos está acima da sua capacidade potencial física, resultando possivelmente em subutilização do potencial de RH. Isto pode ser identificado nas unidades “1” e “2” A análise da unidade “3” demonstra um correto dimen. sionamento da mesma.
POTENCIAL FÍSICO CONSULTAS/ MÊS
264 1056 1584 2904

UNIDADE

POTENCIAL RH CONSULTAS/ MÊS
532 1584 1584 3696

AJUSTE RH 80%

POTENCIAL REAL FÍSICO RH

PRODUÇÃO CONSULTAS/ MÊS
112 900

DESEMPENHO (`%REALIZADO/ POTENCIAL REAL) 42 85 118 97%

Unidade 1 Unidade 2 Unidade 3 Total

426 1267 1267 2957

264 1056
2587 1267 -

1500 2512

LEGENDA
• • • Potencial físico/consultas/mês: reflete a capacidade de consultas por consultório. Potencial de RH consulta/mês: reflete a capacidade de consultas pelos recursos humanos. Ajuste de 80%: Aplicado somente para o potencial de consultas de RH, supondo que 20% da carga horária dos odontólogos da saúde da família, sejam utilizados para outras atividades, como visitas domiciliares, educação em saúde, atividades em grupo e de planejamento e avaliação. Potencial real: representa o cruzamento entre o potencial físico, o de RH e o ajuste de 80%, portanto o que mais se aproxima da real capacidade da unidade. Produção consultas/mês: reflete o número de consultas dentro dos parâmetros. Desempenho da unidade de saúde: permite avaliar se a produção apresentada está acima ou abaixo da capacidade instalada.

• • •

223

Oficina 4.2

CÁLCULOS

DA

CAPACIDADE POTENCIAL

EM

ODONTOLOGIA

AUDITORIA OPERATIVA

NAS

AÇÕES

E

SERVIÇOS

DE

SAÚDE AMBULATORIAIS

Os relatórios e informações obtidas na fase analítica da auditoria devem permitir uma melhor escolha das unidades a serem submetidas a uma auditoria operativa e propiciar indicativos que orientarão a execução da fase operativa. A auditoria operativa verifica a prestação da assistência das ações e serviços de saúde oferecidos pelas unidades, mediante a observação direta dos controles internos, fatos, dados, documentos e situações. A auditoria operativa obedece aos procedimentos apreendidos na Oficina 4.1. Devem ser observados durante a ação in loco:

Oficina 4.2

ANÁLISE DA ESTRUTURA FÍSICA E FUNCIONAL
Ao avaliar esse aspecto verifica-se toda a estrutura e organização da unidade prestadora de serviço, que deverá ser comparada ao apresentado no relatório do CNES: • Rede municipal ou estadual. • Unidade isolada auditada. • Profissionais de saúde (o total e o específico conforme o foco da auditoria).

ANÁLISE DE PROCESSO
• • • • • • • • • Responsabilidades do município/estado ou da unidade, segundo as normas vigentes para o período auditado. Acesso aos serviços de saúde. Protocolos, fluxos, normas, rotinas de atendimento dentre outros. Humanização na atenção ao cidadão. Atividades da atenção básica (PACS e saúde da família se for essa a forma de organização da atenção). Acesso a exames complementares. Acesso à média e alta complexidade. Ações de vigilância epidemiológica, ambiental e saúde do trabalhador. Ações de vigilância sanitária.

• Indicadores e parâmetros da atenção. • Avaliação do grau de satisfação dos usuários. Durante a programação do trabalho, é necessário que se determine o percentual de amostragem dos documentos a ser examinado. Tal universo poderá variar de 20% a 100%, dependendo do volume de documentos apresentados pela unidade a ser auditada, ou do que motivou a auditoria.

ANÁLISE DE RESULTADOS

ASPECTOS RELATIVOS À ESTRUTURA/FUNCIONALIDADE
Avaliar a disponibilidade de recursos humanos, materiais e estrutura física observando, por exemplo: • se há setores da unidade que apresentam demanda reprimida; • a capacidade da unidade para a realização dos procedimentos e serviços cadastrados; • as condições físicas da unidade em relação ao alojamento dos pacientes nos atendimentos de consultas com observação; • o cumprimento das normas específicas nos procedimentos de alta complexidade; • se há cobrança ao usuário; • a distribuição de medicamentos na rede e sua dispensação; • a jornada de trabalho dos profissionais x produtividade; • existência ou não de central de marcação, agendamento de consultas ou exames, meios de regulação do acesso;

224

resolutividade da unidade, motivos de encaminhamentos para outros níveis de atenção; existência de equipamentos ociosos ou desativados e suas causas; se existe sistema de contra-referência, principalmente após as altas hospitalares; o tempo de espera para consultas e encaminhamentos; as condições de higiene das instalações sanitárias; no caso de oferta de serviço radiológico, se a unidade/serviço obedece às especificações exigidas pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e a validade de seus certificados; as condições de armazenamento dos produtos radioativos e a proteção ambiental. Para todas as auditorias operativas, é requisito básico a consulta à legislação pertinente atualizada do assunto ou atinente à legislação vigente à época da denúncia e/ou demanda.

• • • • • •

A entrevista é uma das atividades da auditoria operativa e que deve seguir as orientações anteriormente descritas.

225

Oficina 4.2

ENTREVISTA COM O USUÁRIO DO SUS

BIBLIOGRAFIA
• • • • BRASIL. Constituição (1988). “Constituição da República Federativa do Brasil” Diário Oficial . da República Federativa do Brasil, Poder Legislativo, Brasília, DF, 5 out. 1988, p.1. BRASIL. “Orientações Técnicas quanto à realização de Auditoria nos procedimentos constantes do Sistema Ambulatorial e Hospitalar do SUS” Departamento Nacional de . Auditoria do SUS – Denasus, Brasília. 2005. BRASIL. “Manual de bases Técnicas APAC Oncologia” www.saude.gov.br. SAS . _______. Portal de pesquisa textual [“Resoluções do Conselho Federal de Enfermagem”]. Disponível em: http: //www.Cofen.Org.br. _______. Portal de pesquisa textual [“Resoluções do Conselho Federal de Medicina”]. Disponível em: http: //www.cfm.org.br. _______. Portal de pesquisa virtual [“Portarias do Ministério da Saúde”]. Disponível em: http: //www. portal.saúde.gov.br/saude/. _______. Portal de pesquisa virtual [“Resoluções da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa”]. Disponível em: http: //www. anvisa.gov.br.

Oficina 4.2

• • •

226

OFICINA 4.3. AUDITORIA DA ATENÇÃO À SAÚDE: AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE HOSPITALARES

HOSPITAL SANTA CASA

ATENDIMENTO

SUS
AMBULÂNCIA

OBJETIVO:
• Apreender a sistematização da auditoria da atenção à saúde e em particular das ações e serviços hospitalares.

CONTEÚDO:
• • • • Auditoria analítica de serviços hospitalares de saúde. Auditoria operativa de serviços hospitalares de saúde. Utilização de informações do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), para as ações de auditoria. Ressaltamos que, ao dividirmos as ações e serviços em ambulatorial e hospitalar, não estamos nos referindo ao estabelecimento de saúde, mas sim aos processos de auditoria que, devido à organização dos sistemas de informação, se utilizarão de instrumentos e recursos diversos. No entanto, em uma mesma ação de auditoria, na prática, em um serviço de saúde, estaremos auditando tanto seus serviços registrados no Sistema de Informações Hospitalares (SIH) quanto os registrados no Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), que sejam realizados na unidade prestadora de serviços.
DE

SEQÜÊNCIA

ATIVIDADES
ATIVIDADES DO TUTOR
Esclareça que essa oficina será o segundo momento da Auditoria da Atenção à Saúde, onde serão abordados os quesitos necessários para a auditoria das ações e serviços de saúde hospitalares. Organize os participantes em grupos e oriente a atividade. Oriente a análise dos dados referentes à assistência hospitalar e a análise das AIHs selecionadas buscando as possíveis distorções. Combine a forma de apresentação em plenária, considerando o volume de informações. Oriente a anotação das conclusões.

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE
Em grupo faça a leitura do texto-base e analise os relatórios das internações do Hospital de Recaminho, nos Anexos, identificando sinais de alarme, destacando as distorções encontradas, com conclusão em plenária. Roteiro geral para análise: • Discuta o perfil da Santa Casa de Recaminho. • Verifique sua capacidade instalada, estrutura e serviços (CNES). • Motivos de internações mais freqüentes. • Agregações de valores nas AIHs. • Indicadores hospitalares, nas clínicas selecionadas: • Percentual de AIH na clínica sob análise • Valor médio da AIH. • Freqüência de procedimentos especiais (arquivo PE). • Serviços profissionais (arquivo SP). • Percentual de AIH na clínica sob análise. Anote as conclusões para apresentação em plenária, relacionando as dificuldades vivenciadas para a realização de auditoria operativa na atenção hospitalar.

Oficina 4.3

Coordene a plenária da forma combinada anteriormente. Garanta a participação de todos os grupos. Complemente as conclusões do grupo.

MATERIAL
• • • • • •

DE

APOIO:

Texto-base. Caderno do Município de Recaminho. Informações do anexo: CNES, Produção, Parâmetros Assistenciais, etc. Roteiro de discussão. Cartolinas e pincéis coloridos. Flip-chart.

228

AUDITORIA DA ATENÇÃO – AÇÕES E SERVIÇOS HOSPITALARES
A análise dos relatórios do Sistema de Informações Hospitalares – SIH/SUS é de suma importância para o melhor conhecimento da rede hospitalar, bem como permite verificar as situações apresentadas na mesma. O SIH/SUS contém dados disponibilizados através de relatórios que retratam o perfil da atividade, serviço ou unidade auditada e é uma das ferramentas utilizadas pelas áreas de avaliação, controle e auditoria para subsidiar suas ações. Passos que minimamente devem ser observados para subsidiar a realização da auditoria operativa • Solicitar a produção do prestador referente a seis (6) meses de competência. • Calcular percentual das internações por especialidade. • Iniciar a análise das AIHs de maior percentual nos campos que agregam valor: UTI – Sangue, no arquivo RD: OPM, RN, SADT. • Todas as AIH com valores agregados deverão ser vistas no arquivo de Procedimentos Especiais (PE). • Compatibilizar o motivo de agregação de valor com o procedimento realizado. Para tanto, os relatórios a seguir apresentados são essenciais aos trabalhos da auditoria analítica e operativa hospitalares, portanto de consulta obrigatória.

INFORMAÇÕES

E

RELATÓRIOS

DO

SIH/SUS

Aponta a capacidade instalada e o quantitativo de recursos humanos existentes na instituição. Sua análise identifica: • a rede ambulatorial e hospitalar existente no município; • a capacidade física, equipamentos e recursos humanos das unidades; • o potencial de produção de cada instituição.

RELATÓRIO DE DADOS CADASTRAIS DO HOSPITAL
É um relatório global, emitido por competência, com várias unidades hospitalares em uma mesma listagem. A identificação da unidade de saúde é feita pelo CNPJ, que vem apresentado em ordem crescente. Consta, ainda, nome, natureza, quantidade de leitos, dados da conta bancária, endereço, etc.

RELATÓRIO DEMONSTRATIVO DE AIH PAGAS NO PROCESSAMENTO
É individualizado por hospital e reflete todos os serviços prestados e pagos através da AIH. Apresentado sob a forma de colunas: medicamentos, taxas e serviços de hotelaria. É comum o aparecimento de AIH com procedimentos iguais e diferentes valores pagos. Os serviços hospitalares são onerados, sempre que são utilizadas diárias de UTI, diárias de acompanhante, permanência à maior, diárias de recém-natos, procedimentos especiais de alto custo. Esse relatório é de grande valia para a seleção das AIH com indicativos de irregularidades, à medida que permite identificar se o procedimento é indevido (cirurgia de pequeno porte com excesso de cobrança de sangue, cirurgia múltipla realizada na mesma via de acesso, etc), a partir daí, proceder-se à busca da AIH com indicativo de distorções.

229

Oficina 4.3

CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (CNES)

RELATÓRIO DE FREQÜÊNCIA DE PROCEDIMENTOS – TABWIN
Permite identificar a pertinência da freqüência dos procedimentos quanto ao porte do hospital, verificar as condições técnico-operacionais da unidade para atendimento aos procedimentos, inclusive os mais complexos. Exemplos: realização de cirurgias múltiplas num hospital de pequeno porte; septicemias em excesso. Além de: • relacionar a freqüência por procedimentos, recomendando-se que seja extraído pelo menos os 50 procedimentos mais freqüentes; • comparar hospitais de mesmo porte e de portes diferentes; • cruzar os diversos relatórios: Estado X Município, Estado X Hospital, Município X Hospital, Hospital X Hospital, revelando vários outros dados e ampliando a busca de informações; • identificar situações sazonais; • identificar a média de permanência por procedimentos; • identificar valor médio por procedimentos; • identificar o quantitativo de óbitos por procedimentos; • identificar o quantitativo de diárias de UTI pagas por procedimentos; • identificar o quantitativo de diárias cobradas por procedimentos. Nota: no Manual “Auditoria do SUS: Noções Básicas sobre Sistemas de Informação” tem-se todas , as explicações de como usar o TabWin, no site: http://sna.saude.gov.br

RELATÓRIO DE AIH PAGAS ARQUIVO REDUZIDO (RD)
São arquivos onde todos os campos da AIH são disponibilizados, com exceção dos dados de identificação do paciente. Dessa forma, o auditor seleciona quais os campos que serão analisados. A critério do auditor poderão ser selecionados os seguintes campos da AIH: • Município/estado de origem (CEP). • CPF do médico solicitante. • Valor de OPM. • Natureza do hospital. • Código do município onde se localiza o hospital. • Nacionalidade. • Nº do prontuário. • Caráter da Internação. • Outros diversos.

Oficina 4.3

RELATÓRIO DE PROCEDIMENTOS ESPECIAIS – PE
É um relatório idêntico ao anterior, onde estão descritos os arquivos do tipo de procedimentos Especiais (PE). Nota: esses dois últimos relatórios são de grande importância na auditoria analítica, apresentando indicativos de distorções importantes, objetivando, dessa maneira, a realização de auditoria operativa.

EXEMPLOS DE EVIDÊNCIAS:
• • • • cobrança indevida de politraumatizado, cirurgia múltipla, tratamento da AIDS e procedimentos seqüenciais em neurocirurgia. permanência hospitalar baixa ou alta, em relação ao procedimento cobrado; excesso de cobrança de procedimentos especiais como, por exemplo, excesso de tomografia computadorizada e alta incidência de diárias de UTI; alta incidência de determinados procedimentos em relação ao total realizado no Município/ Estado.

230

RELATÓRIO DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS (SP)
Esse relatório permite identificar: desvios de honorários médicos ou SADT, em nome de terceiros que não participaram da assistência ao paciente ou até mesmo pessoas/empresas estranhas à unidade, desvios de OPM em nome de empresas que não forneceram o material ou cobrança no CNPJ do hospital, quando deveria ser do fornecedor e desvios para o CNPJ do hospital dos procedimentos hemoterápicos realizados pelos hemocentros. Na fase operativa devem ser confrontados os dados do presente relatório com o espelho da AIH apresentada pela unidade auditada.

DISCRIMINATIVO DE PAGAMENTO DE SERVIÇOS / OPM
Relatório onde são discriminados todos os serviços realizados pelo prestador, o pagamento individual de cada serviço, o valor total bruto e eventuais descontos como o do imposto de renda. É uma espécie de “contracheque” de quem presta serviços ao SUS em âmbito hospitalar e é encaminhado somente à unidade prestadora de serviços. Por serviços realizados entende-se: serviços profissionais, Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia (SADT), atendimento ao recém-nato na sala de parto, transfusões sangüíneas, utilização de OPM e outros. Os profissionais com vínculo tipo 4, 16, 17, 22, 24 e 28 (funcionários do hospital) e os SADT tipo 3 e 13, vêm incluídos no “contracheque” do hospital. • Profissional cadastrado é aquele que presta atendimento ao paciente durante a internação, sem ter vínculo empregatício com o hospital. Possui vínculo tipo 6, 7, 14, 21, 23 e 29 e a conta dos seus serviços é apresentada em um “contracheque” (discriminativo) pessoal. Todos os atendimentos por ele prestados são relacionados por hospital. No caso do profissional trabalhar em mais de uma unidade, os serviços serão listados em apenas um “contra-cheque” , identificando o hospital pelo qual está recebendo através do CNPJ. • Se o SADT é terceirizado, recebe também um “contracheque” em seu nome, pelos serviços produzidos. • No caso de uso de sangue e OPM, a cobrança pode ser direta para o hospital ou em nome do hemocentro/fornecedor. Nota: a tabela completa que contempla o tipo de vínculo e o tipo de ato dos profissionais pode ser encontrada no Manual do SIH/SUS.

RELATÓRIO COMPARATIVO ENTRE PROCEDIMENTO SOLICITADO/ REALIZADO E ORTÉSE, PRÓTESE E MATERIAL ESPECIAL – OPM UTILIZADAS
É um relatório discriminativo de todas as OPM utilizadas no Estado, por unidade, durante uma determinada competência. É apresentado no formatado de colunas, identificando: • hospital pelo CNPJ; • número da AIH, por ordem crescente; • procedimento solicitado (que nem sempre necessita coincidir com o procedimento realizado); • procedimento realizado, seguido do código do produto utilizado; • quantidade do produto que foi utilizado; • nome do procedimento, seguido do(s) nome(s) do(s) produto(s); • nome do hospital; • número da nota fiscal, ou dos últimos números do documento de importação, quando utilizado material importado. Este relatório permite: • verificar a compatibilidade do material utilizado com o atendimento prestado, o que já é feito pelo Sistema. Sendo essa crítica flexível, é importante a análise detalhada deste item, se

231

Oficina 4.3

• •

considerarmos que para procedimentos iguais podem ser utilizadas quantidades diferentes de produtos; comparar, em relação a um mesmo procedimento, a utilização da OPM pelos diversos hospitais (diferenças significativas em relação ao tipo, quantidade, etc). verificar a freqüência da nota fiscal (uma mesma nota fiscal é apresentada para variados tipos de procedimentos em que se usou OPM).

RELATÓRIO RESUMO DE OPM PAGAS
Relatório que identifica todo material de OPM (pelo código da tabela SIH), discriminando quantidade utilizada, valor total pago e percentual dos gastos com cada um. O percentual é calculado em relação a todas as OPM pagas no estado. Deve-se analisar a quantidade utilizada e o valor pago, bem como a baixa utilização somada a altos gastos.

RELATÓRIO DE AUTORIZAÇÕES DE INTERNAÇÕES HOSPITALARES APRESENTADAS (RLAA)
É um relatório condensado por estado, apresentado em formato de quadros, onde cada um representa um grupo de hospitais de mesma natureza. Por natureza, entende-se a caracterização do hospital segundo seus objetivos, padrão técnico, complexidade, fins lucrativos ou não, entre outros. Os hospitais podem ser classificados, quanto à natureza, da seguinte forma: 20 – Hospital privado com fins lucrativos 22 – Hospital privado optante pelo Simples 30 – Hospital público federal 40 – Hospital público estadual 50 – Hospital público municipal 60 – Hospital privado sem fins lucrativos 61 – Hospital filantrópico com Cadastro Nacional da Assistência Social (CNAS) válido 80 – Hospital de sindicato O RLAA discrimina todos os valores pagos e AIH apresentadas e/ou pagas, por natureza do hospital. Um dado importante obtido com este documento é o valor médio pago a cada AIH, por natureza do hospital, incluindo-se todos os atendimentos prestados (SH + SP + SADT + OPM + SANGUE). O valor médio da AIH é importante para se avaliar a característica da rede hospitalar. Um hospital de pequeno ou médio porte, por exemplo, para chegar a possuir um valor médio por AIH próximo ao de um hospital universitário, deverá ter condições técnico-operacionais de atendimento que justifiquem este elevado custo, caso contrário poderá constituir indício de irregularidade. Um outro dado é a prioridade de distribuição da AIH para a rede privada em detrimento de hospitais públicos, que pode espelhar a forma como vem sendo realizado, pelo gestor, o gerenciamento das internações. Outra condição que pode ser analisada no relatório é a evolução histórica do valor médio da AIH no estado/município, por natureza e suas oscilações, comparando-a até mesmo com períodos de outros anos.

Oficina 4.3

RELATÓRIO DEMONSTRATIVO DE DESCONTOS DAS ORDEM DE RECEBIMENTO (OR)
As OR são discriminadas em um relatório estadual. Identifica competência, hospital que deverá efetuar o recolhimento, órgão emissor, data da emissão, valor, bem como a posição de quitação ou não da mesma. Pode-se acompanhar se houve o recolhimento sugerido nos trabalhos de auditoria.

CADASTRO DE PROFISSIONAIS E SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SADT)
Relatório mensal que trata do cadastro dos profissionais que prestam serviços aos pacientes internados nos hospitais do SUS e SADT. Identifica conta bancária, endereço e, no caso dos profissionais, a especialidade na qual praticam as internações dos seus pacientes, bem como tipo de vínculo que mantém com o sistema. Essa identificação é utilizada para dirimir dúvidas quanto ao próprio cadastro do prestador.

232

CADERNO DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE
O caderno captura informações em nível nacional e até municipal e as disponibiliza, já consolidadas e na forma de indicadores de saúde, permitindo análise e comparações.

ANÁLISE

DOS

DADOS

DO

SISTEMA

DE INFORMAÇÕES

HOSPITALARES

De posse desses dados, deve-se compará-los com outros sistemas semelhantes e com dados do Brasil ou da região onde o hospital se encontra inserido. Isto permite traçar um perfil da assistência prestada e preparar um roteiro para visitas a hospitais, buscando a validação e análise dos dados detectados na auditoria analítica. Com o cruzamento desses relatórios o auditor poderá determinar o foco da auditoria, sinalizando para as possíveis distorções a serem verificadas quando da auditoria operativa na unidade hospitalar.

INDICADORES
• • • • • • • • • • • • • • •

PARA

AUDITORIA ANALÍTICA

AUDITORIA OPERATIVA

NAS

AÇÕES

E

SERVIÇOS

DE

SAÚDE HOSPITALARES

Os relatórios e informações obtidas na fase analítica da auditoria devem permitir uma melhor escolha das unidades a serem submetidas a uma auditoria operativa e propiciar indicativos que orientarão a execução da fase operativa. A auditoria operativa verifica a prestação da assistência das ações e serviços de saúde oferecidos pelas unidades, mediante a observação direta dos controles internos, fatos, dados, documentos e situações. A auditoria operativa obedece aos procedimentos apreendidos na Oficina 4.1, do Processo de Trabalho. Deve ser observado, ainda, durante a ação in loco: • se a unidade conta com processamento e transfusão do sangue, componentes e derivados, estabelecidas em legislação própria; • se houver serviço radiológico, verificar se a unidade/serviço obedece às especificações exigidas pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e a validade de seus certificados, as condições de armazenamento dos produtos radioativos e a proteção ambiental. Para maior detalhamento dos passos a serem seguidos na extração dos relatórios de consulta obrigatória, deverá ser verificado o Manual “Auditoria no SUS – Noções Básicas sobre Sistemas de Informação” disponível no site http://sna.saude.gov.br. ,

233

Oficina 4.3

Média de permanência Taxa de ocupação hospitalar Índice de Intervalo de Substituição (IIS): tempo médio em que um leito permanece desocupado Índice de Renovação – IR: representa a utilização do leito hospitalar durante um período considerado Taxa de infecção hospitalar Valor médio das AIHs Percentual de AIH em relação a cada procedimento Diárias de UTI, acompanhantes e permanência a maior Número de óbitos Procedimentos especiais Utilização de OPM Freqüência de procedimentos Utilização de sangue Capacidade instalada e contratada Taxa de mortalidade institucional: óbitos ocorridos no hospital após 48 horas de internação

BIBLIOGRAFIA
• • • • • • • BRASIL. Constituição (1988).“Constituição da República Federativa do Brasil” Diário Oficial da . República Federativa do Brasil, Poder Legislativo, Brasília, DF, 5 out.1988, p.1. BRASIL. “Orientações Técnicas quanto à realização de Auditoria nos procedimentos constantes do Sistema Ambulatorial e Hospitalar do SUS” Departamento Nacional de . Auditoria do SUS – Denasus, Brasília. 2005. BRASIL. “Manual de bases Técnicas APAC Oncologia” www.saude.gov.br. SAS . _______. Portal de pesquisa textual [“Resoluções do Conselho Federal de Enfermagem”]. Disponível em: http: //www.Cofen.Org.br. _______. Portal de pesquisa textual [“Resoluções do Conselho Federal de Medicina”]. Disponível em: http: //www.cfm.org.br. _______. Portal de pesquisa virtual [“Portarias do Ministério da Saúde”]. Disponível em: http: //www. portal.saúde.gov.br/saude/. _______. Portal de pesquisa virtual [“Resoluções da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa”]. Disponível em: http: //www. anvisa.gov.br.

Oficina 4.3
234

OFICINA 4.4. AUDITORIA DE GESTÃO DE SISTEMAS DE SAÚDE E RECURSOS FINANCEIROS

OBJETIVO:
• Apresentar as particularidades da auditoria em gestão de sistemas de saúde e da aplicação de recursos financeiros no SUS.

CONTEÚDO:
• Auditoria de gestão de sistemas de saúde e recursos financeiros.
DE

SEQÜÊNCIA

ATIVIDADES:
ATIVIDADES DO TUTOR
Coordene um debate após a leitura. Esclareça as dúvidas e problematize as realidades presentes. Organize os participantes em grupos de forma que em cada grupo, se possível, tenham profissionais que já realizaram anteriormente a atividade proposta. Oriente a atividade e o tempo de execução da mesma. Recomende a utilização dos conhecimentos adquiridos nas oficinas anteriores (Processo de Trabalho e Auditorias dos Serviços de Atenção à Saúde). Destaque que as constatações foram fornecidas pela impossibilidade do grupo realizar auditoria operativa ou in loco. Defina com o grupo a forma de apresentação em plenária.

ATIVIDADES DO PARTICIPANTE
Em grupo faça a leitura do texto-base da página 238 Leia e discuta com seu grupo o caso de uma denúncia do Município de Recaminho, na página 237. No grupo planeje uma auditoria de gestão, a partir das informações já conhecidas do município relativas aos serviços ambulatoriais, hospitalares, a utilização dos recursos financeiros e das demais funções da gestão. Tópicos para orientar as atividades: 1. Destaque os principais elementos que orientarão a auditoria de gestão, identificando onde buscar as evidências 2. SIOPS: construa a composição da receita da saúde no município, exercício 2003/2004, bem como as despesas de custeio e capital. 3. Utilize suas constatações e as fornecidas no Anexo e aponte as recomendações para as ações preventivas e/ou corretivas. Participe da sistematização da oficina

Sistematize os conteúdos trabalhados nessa oficina, enfocando: 1. os processos de planejamento das auditorias; 2. a elaboração do relatório; 3. as constatações e recomendações como a essência do relatório.

MATERIAL DE APOIO:
• • • • Texto-base. Flip-chart, cartolinas e pincéis coloridos. Microcomputador com data show. Apresentação em PPT para sistematização da oficina, se necessário.

Oficina 4.4

236

“CARTA DENÚNCIA”
“Estamos estarrecidos diante dos acontecimentos que estão acontecendo no nosso município. Contar com a justiça local parece impossível, pois o Conselho Municipal de Saúde não funciona, os conselheiros são manipulados e não estão cumprido a lei. Existem verbas da saúde que foram utilizadas em outras finalidades, sem prestar contas ao Conselho. Os recursos referentes aos programas e ao PAB estão sendo utilizados em outras finalidades. Os agentes comunitários de saúde visitam as casas, denunciam as dificuldades para marcar consultas com os especialistas e não tem ninguém para cobrar a solução do problema. Os remédios que aparecem nos postos de saúde são poucos e estão sendo comprados muito acima dos preços das farmácias, em até 400%. Falando nas equipes de PSF, o médico só comparece ao posto de manhã, atende precariamente, ficando somente a enfermeira no posto, mas está recebendo o salário integralmente. Quanto aos motoristas das ambulâncias, eles estão trabalhando sem contrato e estão recebendo além do salário, também por quilômetro rodado. Há utilização indevida de verbas em obras irregulares. Além disso temos o caso da minha vizinha Dona Maria, uma senhora de 52 anos, moradora da Comunidade de Vila Nova que, após meses de peregrinação tentando ser atendida no SUS, veio a falecer na porta da Santa Casa em virtude de um câncer de mama. O que nos deixa indignados é que durante as milionárias campanhas eleitorais, os candidatos à eleição nunca economizaram palavras para prometer melhorias na área de saúde, como também efetuarem gastos com eventos e festejos em detrimento do que de mais caro existe: a vida. Esperamos poder contar com uma apuração do Ministério da Saúde para dar um fim nestes desmandos.”

237

Oficina 4.4

AUDITORIA DE GESTÃO DOS SISTEMAS DE SAÚDE
A Auditoria de Gestão dos Sistemas de Saúde, também denominada Auditoria de Gestão, é muito abrangente, indo muito além de atividades pontuais em unidades prestadoras de serviços e ações isoladas. Propicia um olhar total sobre o sistema, seja ele estadual ou municipal. A auditoria de gestão é um instrumento fundamental para o acompanhamento e avaliação do desempenho de um sistema, em suas dimensões: prevenção, promoção, assistência e controle social, daí por que suas atividades não devem se limitar apenas a serviços ambulatoriais e hospitalares. São observados, além dos aspectos da estrutura, os processos de trabalho, nestes, a forma de atuação profissional e institucional. A Auditoria de Gestão deve estar voltada para avaliação dos resultados, mais do que verificação da estrutura, processos e aplicação de recursos, ou seja, para a efetividade do sistema. A Auditoria de Gestão, verificando a aplicação dos recursos destinados à saúde, deve estar interessada nos resultados das ações dirigidas à população e no impacto da alocação dos recursos, e se a aplicação desses recursos está em conformidade com o Plano de Saúde e com o perfil epidemiológico da localidade (município ou estado), tornando-se importante instrumento para o planejamento e replanejamento das diversas ações de responsabilidade da gestão da saúde pública. A figura a seguir demonstra a abrangência de uma auditoria sobre sistemas de saúde:
AUDITORIA DE GESTÃO SOBRE SISTEMAS DE SAÚDE Estrutura Organizacional Aplicação de Recursos Financeiros

Função da Gestão

Ações/Atos Administrativos

Satisfação dos Usuários

Participação e Controle Social

Ações de vigilância em Saúde

Ações/ Programas Isolados

Unidades Prestadoras de Serviços

Qualidade da Atenção

LEGENDA:
• • • • • Funções da Gestão: planejamento, regulação, controle, avaliação e auditoria, financiamento, provisão de serviços (prestação direta ou pela rede complementar), gestão de pessoas e do trabalho em saúde. Estrutura Organizacional: lei que instituiu a estrutura organizacional, organograma, competências setoriais, dentre outros. Ações e Atos Administrativos: licitações, portarias, decretos, normas, rotinas, controles internos, dentre outros. Aplicação de Recursos Financeiros: Fundo de Saúde, recursos dirigidos a ações específicas. Satisfação dos Usuários: avaliação do sistema de saúde a partir da visão do usuário, por meio de entrevistas, instrumentos de pesquisa, cartas, telefone, etc. Participação e Controle Social: realização de Conferências de Saúde, capacitação, resoluções dos Conselhos, atas de reuniões, dentre outros. Ações de Vigilância da Saúde: vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, vigilância ambiental e vigilância em saúde do trabalhador. Programas e Ações isolados: tuberculose,hanseníase, DST/AIDS, programa de atenção à saúde do escolar, programa de atenção à mulher, etc.

Oficina 4.4

• • •

238

• • •

Unidades Prestadoras de Serviços: unidades básicas de saúde, centros de especialidades, hospitais, etc. Qualidade da Atenção: eficácia, eficiência e efetividade das ações e serviços de saúde.

FINALIDADES DA AUDITORIA DE GESTÃO:
Observar o cumprimento dos princípios de planejamento, programação, coordenação, controle, avaliação, regulação, auditoria, atenção e a participação social determinados pela Constituição Federal, Lei Orgânicas da Saúde nº 8.080/90 e 8.142/90 e a normatização vigente, inclusive o Pacto pela Saúde 2006. Avaliar a gestão dos recursos objeto de transferências governamentais, bem como os recursos de vinculação da EC-29. Avaliar a execução dos programas, contratos, convênios e outros. Desenvolver atividades de cooperação técnica e sugestões para aprimoramento dos processos sob responsabilidade dos gestores do SUS. Realizar diagnóstico da gestão para avaliação dos resultados. Gerar informações que subsidiem as atividades de planejamento e gestão. Subsidiar o controle social.

• • • • • •

EXECUÇÃO DA AUDITORIA DE GESTÃO:
A execução do trabalho de Auditoria de Gestão utiliza os mesmos procedimentos adotados no processo de trabalho citado na Oficina 1 deste módulo e será desenvolvida em três fases:

PLANEJAMENTO:
• • • • • • • • Programar Preparar (elaborar o plano de trabalho) Analisar

EXECUÇÃO:
Fase operativa Fase de avaliação dos resultados Fase de elaboração do relatório de auditoria

RESULTADO:
Acompanhamento das ações corretivas/saneadoras Encaminhamentos

OBSERVAÇÕES RELATIVAS À EXECUÇÃO DA AUDITORIA DE GESTÃO
A Auditoria de Gestão dos Sistemas de Saúde, como já mencionado, tem ênfase importante na análise da qualidade dos processos de trabalho e nos seus resultados. Todo o processo tem um grande viés de cooperação técnica com o gestor local, de forma que muitas vezes o simples desenvolvimento da auditoria gera resultados e retornos imediatos. Portanto, a Auditoria de Gestão deve estar centrada na proposta de correção das distorções verificadas e, principalmente, cooperar na melhoria na gestão, por meio da qualificação dos processos técnicos e administrativos, buscando a prevenção de distorções devido à falta de conhecimento ou inexperiência de quem opera o sistema. Dessa forma é que a auditoria passará a ser, efetivamente, um importante instrumento de apoio e desenvolvimento à gestão do SUS. Quando da realização in loco deverão ser analisados os documentos citados na auditoria operativa, como: nota fiscal, nota de empenho, balanço, conta bancária, processos licitatórios, comprovantes de pagamento e de recebimento, cheques, ordens bancárias, pactos efetuados, indicadores de saúde, etc.

239

Oficina 4.4

AUDITORIA DE RECURSOS DO SUS
A auditoria de recursos aplica-se tanto à auditoria sobre sistemas, quanto à auditoria sobre ações e serviços de saúde. O destaque aqui dado à auditoria de recursos deve-se ao fato de que a documentação exigida para esse tipo de auditoria é diferenciada, uma vez que, além da documentação normalmente necessária sob a ótica do financiamento, muito comum em auditoria de sistemas, há muitos outros documentos de natureza contábil que aqui se aplicam e não necessariamente nas demais. Outros fatores de destaque deste tipo de auditoria, são as freqüentes demandas dos órgãos de controle externos, tais como o Ministério Público, CGU, TCU e TCE para a verificação específica da aplicação de recursos financeiros públicos no setor saúde. O quadro a seguir mostra a importância da auditoria na aplicação dos recursos do SUS sob diversos aspectos:

AUDITORIA NA APLICAÇÃO DE RECURSOS

SISTEMAS

• •

MACROALOCAÇÂO PRIORIDADES

SERVIÇOS

INTEGRALIDADE NA ATENÇÃO À SAÚDE
AÇÕES • •

DENÚNCIAS

SOCIEDADE ÓRGÃO DE CONTROLE SOCIAL INSTITUCIONAL

CONTROLE

• •

TRANSFERÊNCIAS GOVERNAMENTAIS RECUSOS PRÓPRIOS (EC-29/2000)

Oficina 4.4

Auditoria de recursos no SUS constitui um instrumento utilizado pelas instâncias gestoras na verificação de pontos de estrangulamento, detecção de desperdícios e correção de procedimentos que prejudicam as ações desenvolvidas, possibilitando, por meio do acompanhamento, um desempenho das ações de serviços de saúde, compatível com os recursos aplicados, sob a ótica da eficiência, eficácia e efetividade com vistas à melhoria da qualidade de saúde da população.

INSTRUMENTOS PARA ANÁLISE DA GESTÃO FINANCEIRA
• • • • Lei Orgânica do Município ( se a auditoria for no sistema municipal) Fundo de Saúde (Lei de criação) Lei Orçamentária anual (Lei de aprovação; distinção do Fundo de Saúde) Balanço: demonstrativos de receita e despesa

240

• • • • • • • • •

Contas bancárias Processos licitatórios e pagamentos Contratos e convênios Planos de aplicação Prestações de contas Controles de material, patrimônio e transportes Vinculação de recursos com as ações estratégicas Plano Plurianual de Atividades (PPA) Relatórios de gestão

COMO APLICAR OS RECURSOS FINANCEIROS DO SUS
O financiamento do SUS, desde sua implantação, tem sido marcado por indefinições e variações de suas fontes, pela criação e modificação de várias modalidades de repasse (por produção, convênios, incentivos), por desarticulações entre investimentos e custeio, dentre outros problemas. O novo Pacto de Gestão (PT GM 399/06) traz profundas mudanças e dentre elas o financiamento ganha destaque na média e alta complexidade, no FAEC, na atenção básica e nos recursos destinados à vigilância em saúde. Os recursos financeiros federais para custeio, transferidos fundo a fundo, passam a ser organizados em blocos de financiamento: atenção básica, atenção de média e alta complexidade, vigilância em saúde, assistência farmacêutica e gestão do SUS e em cada uma delas ainda haverá desdobramentos em componentes. A regulamentação do novo pacto, por meio de portarias, trará as novas regras e formas para as transferências governamentais na atenção básica, média e alta complexidade, bem como para a área hospitalar. Entretanto essas mudanças só terão impacto nas auditorias que serão realizadas posteriormente à publicação de sua regulamentação. Para auditorias retrospectivas aos cinco anos anteriores ao pacto prevalecerão todos os regulamentos e regramentos vigentes à época da demanda/denúncia, razão pela qual as orientações a seguir seguem a normatização ainda em vigor. Considerando que auditorias de recursos financeiros são desenvolvidas para a verificação da correta aplicação dos recursos do SUS, ao auditor compete estar constantemente atualizando-se quanto às mudanças nos dispositivos legais e infralegais (portarias, normas, etc). A fim de subsidiar a verificação da adequação e inadequação na aplicação dos recursos, vale destacar: • o uso dos recursos deve se dar exclusivamente na execução de ações e serviços de saúde previstos no plano de saúde em observância à Lei nº 8.080/90, aprovado pelo conselho de saúde e nos respectivos planos operativos anuais; • somente podem ser utilizados em despesas e atividades administrativas das Secretarias de Saúde, bem como para aquisição, ampliação e reforma de imóveis e aquisição de equipamentos, quando estes forem destinados às ações finalísticas de saúde; • elaborar um plano de aplicação dos recursos e submetê-lo ao conselho de saúde. Este plano de aplicação é elaborado sob diversas denominações: Plano de Ação, Plano Operativo Anual, Plano de Gestão Anual ou Quadro de Metas Anual, que deve conter a previsão de gastos com os diversos itens de despesas, como: pessoal, material de consumo, serviços de terceiros, outros serviços e encargos e despesas de capital: equipamentos e material permanente, obras e instalações; • devem ser previstas no orçamento do Executivo e identificadas no Fundo de Saúde as receitas de transferências provenientes da esfera federal, bem como os recursos próprios para cumprimento da EC-29/2000, observando a vinculação dos percentuais mínimos exigidos; • o art.6º da PT/GM/MS nº 2.047, de 05/11/2002, no capítulo DAS AÇÕES E SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE, e a Resolução nº 322, de 08/05/2003, do Conselho Nacional de Saúde, estabelecem que são consideradas como despesas aquelas relacionadas a programas finalísti-

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Oficina 4.4

cos e de apoio que atendam, simultaneamente, aos princípios do art. 7º da Lei n.º 8.080/90 e às seguintes diretrizes, que: - sejam destinadas às ações e serviços de acesso universal, igualitário e gratuito; - estejam em conformidade com objetivos e metas explicitados nos planos de saúde de cada ente federativo; - sejam de responsabilidade específica do setor saúde não se confundindo com despesas relacionadas a outras políticas públicas que atuam sobre determinantes sociais e econômicos, ainda que incidentes sobre as condições de saúde.

RECURSOS DA ATENÇÃO BÁSICA
Os recursos financeiros do PAB poderão ser utilizados em todas as despesas de custeio e capital relacionadas entre as responsabilidades definidas para a Gestão da Atenção Básica e coerentes com as diretrizes do Plano Municipal de Saúde, sendo vedada a transferência desses recursos para o financiamento de ações nele não previstas. (Portaria GM /MS nº 3.925, de 13/11/98, e suas atualizações). Despesas que podem ser realizadas com o PAB – Parte Fixa, desde que contempladas no Plano Municipal de Saúde e aprovadas pelo Conselho Municipal de Saúde:

DESPESAS DE CUSTEIO PESSOAL:
• • profissionais que executam ações básicas de saúde; gratificação: deverá ser instituída por lei, após deliberação do percentual da receita destinada a este fim pelo Conselho Municipal de Saúde, definida para cada categoria profissional que presta serviços nas unidades assistenciais básicas de saúde, cujo montante não traga prejuízos na oferta de ações e serviços de saúde à população; diárias, ajuda de custo e treinamento de pessoal lotado nas unidades de saúde.

• • • • • • • • • • • • • • • •

MATERIAL DE CONSUMO:
material de consumo necessário ao desenvolvimento de ações e serviços básicos de saúde; produtos farmacêuticos básicos, para utilização nos serviços e ações básicas executados na unidade de saúde; material radiológico e material de laboratório; material de expediente, artigos de higiene e conservação, insumos e similares etc.; material de limpeza; gêneros alimentícios; rouparia; oxigênio, combustíveis, gás etc.

SERVIÇOS DE TERCEIROS:
manutenção de veículos localizados nas unidade de saúde; manutenção das instalações físicas, elétricas e hidráulicas; campanhas educativas e vacinação.

Oficina 4.4

OUTROS SERVIÇOS E ENCARGOS:
água, luz, telefone, correios; vale transporte para pessoal lotado nas unidades de saúde; serviços de conservação e limpeza; serviços gráficos.

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DESPESAS DE CAPITAL
• Equipamentos e material permanente para as unidades básicas que desenvolvem ações básicas de saúde (computador, mobiliário, etc.)

OBRAS E INSTALAÇÕES
• Construção, reforma e ampliação de unidades de saúde que desenvolvem ações básicas de saúde.

DESPESAS PROIBIDAS
Conforme a PT/GM/MS nº 3.925/98 e a que vier a substituí-la em conseqüência do novo Pacto de Gestão, fica vedada a utilização desses recursos para pagamento de: • servidores inativos; • gratificação de função de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente ligados às unidades de atenção básica; • assessoria/consultoria prestadas por servidor público quando pertencente ao quadro permanente do município; • transferência de recursos na forma de contribuições, auxílios ou subvenções a instituições privadas, inclusive as filantrópicas.

TODAS AS DESPESAS DE CAPITAL RELACIONADAS À REDE BÁSICA PODEM SER PAGAS COM RECURSOS DO PAB, EXCETO:
• • • • aquisição e reforma de imóveis não destinados à prestação direta de serviços básicos de saúde à população; aquisição de equipamentos e materiais permanentes, incluindo veículo de qualquer natureza, não destinado à realização de ações de atenção básica; pagamento de ações de saúde de média e alta complexidade e de assistência hospitalar; ações de saneamento básico (§ 3º do art. 31, da Lei nº 8.080/90).

RECURSOS DA ASSISTÊNCIA DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE (MAC)
Os recursos financeiros federais destinados à média e alta complexidade que não forem utilizados ao final do mês no pagamento da produção de serviços programados de acordo com a PPI, poderão ser usados no custeio das ações relacionadas direta ou indiretamente à assistência à saúde. O art. 2º da PT/GM/MS nº 2.425, de 30/12/2002, cita a vedação da utilização de recursos MAC para pagamento de: • servidores inativos; • servidores ativos, exceto aqueles contratados para desempenharem funções relacionadas à assistência de média e alta complexidade; • gratificação de função de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços de média e alta complexidade; • pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos, quando pertencentes ao quadro do próprio município ou estado; • investimentos, incluindo obras e equipamentos. O art. 3º da referida portaria define que as restrições relacionadas no artigo 2º não se aplicam à utilização dos recursos advindos do pagamento de produção de serviços gerados na rede própria estadual/municipal.

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Oficina 4.4

PRESTAÇÕES DE CONTAS RECURSOS TRANSFERIDOS FUNDO A FUNDO
A comprovação da aplicação dos recursos transferidos Fundo a Fundo aos estados e municípios, conforme Lei nº 8.689/93, Decreto nº 1.651/95 e Portaria/MS nº 3.925/98, far-se-á por meio de Relatório de Gestão, aprovado pelo respectivo Conselho de Saúde e enviado ao: • Tribunal de Contas do Estado, compondo a prestação de contas anual do estado e dos municípios; • conselhos de saúde, na periodicidade definida e acordada entre os gestores e o conselho (mensal, bimestral, trimestral, etc), composto por demonstrativo da receita e despesa, relação de pagamentos e extrato das contas bancárias; • Ministério da Saúde.

O RELATÓRIO DE GESTÃO COMPÕE-SE DOS SEGUINTES ELEMENTOS:
programação e execução física e financeira do orçamento; comprovação dos resultados alcançados quanto à execução do Plano de Saúde; demonstração do quantitativo de recursos financeiros próprios aplicados no setor saúde, bem como das transferências recebidas de outras instâncias; • documentos adicionais avaliados pelos órgãos colegiados de deliberação própria do SUS. A direção do SUS, em cada nível de governo, deve apresentar, além do Relatório de Gestão, trimestralmente, relatório detalhado contendo dentre outros: dados sobre o montante e a fonte de recursos aplicados, as auditorias concluídas ou iniciadas no período, bem como a oferta e produção de serviços na rede assistencial própria, contratada ou conveniada, conforme Decreto nº 1.651/95, art. 9º. Deve ser apresentado ao Conselho de Saúde correspondente, em Audiência Pública nas Câmaras de Vereadores e nas Assembléias Legislativas respectivas e com ampla divulgação. A demonstração da movimentação dos recursos de cada conta deverá ser efetuada por meio de extratos e de conciliação, seja na prestação de contas ou quando solicitada pelos órgãos de controle. • • •

CONVÊNIOS
Os recursos financeiros transferidos mediante convênios devem ser aplicados no objeto previsto e devem ter como prestação de contas um conjunto de documentos comprobatório das despesas efetuadas. Todo gestor público é obrigado a prestar contas dos recursos recebidos, sob pena de aplicação de sanções previstas em lei e de comprometer o fluxo de recursos, mediante suspensão de transferências. Assim, ao término da vigência do instrumento que efetuou a transferência de recursos, deve o responsável pela sua aplicação adotar as medidas cabíveis com vistas à apresentação das contas e, fundamentalmente, observar o que determina a IN/STN nº 01/1977, em seu art. 7º.

ORIENTAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DE AUDITORIA NA APLICAÇÃO DE RECURSOS
A avaliação orçamentário-financeira deve verificar os recursos repassados e utilizados, os processos licitatórios, as compras efetuadas, os registros dos balancetes, registros contábeis e os dados relativos aos controles internos (almoxarifado, farmácia, transporte, pessoal, etc). As irregularidades encontradas são registradas em Planilha de Despesas Impugnadas e descritas de forma clara e consistente. Seguem abaixo os passos orientadores para proceder a auditoria na aplicação de recursos, que poderá ser realizada em qualquer tipo de auditoria: sobre sistemas (auditoria de gestão), sobre serviços ou sobre ações de saúde, uma vez que a análise da utilização de recursos do SUS é transversal a todas as ações de auditoria. Deve se efetuar os passos descritos na oficina 4.1, que se refere aos processos de trabalho, quanto ao planejamento da auditoria:

Oficina 4.4

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• •

conhecer a origem da auditoria; conhecer o objetivo da auditoria.

AUDITORIA ANALÍTICA
Verificar os diversos relatórios de transferência de recursos e informações financeiras, mês a mês, no período selecionado para a auditoria, de acordo com o objeto da auditoria. Obter no SIOPS as informações prestadas pelo gestor relativas à aplicação dos recursos financeiros no setor saúde. As informações sobre saneamento relacionados à vigilância ambiental, bem como recursos relativos à população indígena, devem ser buscados na Fundação Nacional de Saúde – Funasa. Essas informações podem ser obtidas por meio de consulta nos sites institucionais: www.datasus.gov.br; www.fns.saude.gov.br; www.funasa.gov.br http://siops.datasus.gov.br Como em toda auditoria, deve-se fazer um Comunicado de Auditoria solicitando os documentos necessários para análise.

PRINCIPAIS DOCUMENTOS UTILIZADOS NAS AUDITORIAS ORÇAMENTÁRIAS E FINANCEIRAS
• • • • • • • • • • • • • • Lei que instituiu o Fundo de Saúde. Lei Orgânica do Município (se a auditoria for no sistema municipal). Lei Orçamentária anual. Plano de Saúde. Quadro de Metas ou Plano de Ação Anual. Relatórios ou Atas de Audiências Públicas. Livro de atas do Conselho de Saúde. Balanço Financeiro, Orçamentário e Patrimonial. Balancete Analítico da receita e despesa. Extratos bancários correspondentes à movimentação dos recursos repassados pelo Ministério da Saúde. Documentação contábil comprobatória da realização das receitas e despesas (empenho, cópia de cheque, notas fiscais, recibos, ordens bancárias etc.). Processos licitatórios do período a ser analisado e portaria que criou a comissão de licitação. Contratos/Convênios e similares. Prestação de contas e comprovante de encaminhamento do Relatório de Gestão aos órgãos competentes, conforme legislação.

AUDITORIA OPERATIVA
Na fase operativa, deve-se adotar os seguintes procedimentos. • Analisar a movimentação dos recursos conforme extrato bancário. • Verificar a aplicação da contrapartida. • Analisar a lei de criação do Fundo. • Verificar se o secretário de saúde é o ordenador de despesa e se atua conforme determina a Constituição Federal em seu Art. 195; os artigos 9 e 33º da Lei nº 8.080/90 e a Lei nº 8.142/90, bem como a EC-29/2000, que explicitam que os recursos financeiros devem ser administrados pelo órgão competente do setor saúde. Isso pode ser comprovado por meio de assina-

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Oficina 4.4

• • • • •

• • • • • • •

turas nas requisições e autorizações de compras, homologação de licitações e assinaturas nas notas de empenho. Verificar as deliberações do Conselho de Saúde conforme livro de atas. Balanço, Lei de Diretrizes Orçamentárias e Lei Orçamentária Anual, contrapartidas, comparações entre receitas e despesas e percentual de aplicação de recursos. Verificar a compatibilidade entre as informações do SIOPS com as informações dos balancetes. Compatibilizar extratos das contas X nota de empenho X cheques. Nos processos licitatórios analisar por amostragem os procedimentos adotados conforme a legislação, verificando a freqüência de participação de cada fornecedor nas licitações, examinando a pertinência dos pareceres técnicos emitidos, consultando a Junta Comercial, Receita Federal e Estadual quando as notas fiscais apresentarem indícios de irregularidade; Verificar se ocorreu superfaturamento. Verificar se realmente ocorreu a entrada do bem ou a prestação de serviço. Checar, por amostragem, a entrada dos produtos adquiridos, com atenção quanto ao tipo e quantidade do material, principalmente no caso de medicamentos e equipamentos. Verificar por amostragem a distribuição do material e estocagem; Nos contratos analisar conforme legislação: forma de contrato, vigência, cláusulas, etc. Nas ações estratégicas, a formação de equipe no Saúde da Família, Agentes Comunitários de Saúde, recebimento de recursos, contratos, vigência, cláusulas, etc. Na assistência farmacêutica, termos de adesão, recursos, contrapartida, aquisição, armazenamento, distribuição e prazos de validade, etc.

ROTEIRO DE VERIFICAÇÃO IN LOCO
Quando da verificação in loco, além dos procedimentos já recomendados anteriormente no processo de trabalho das auditorias, pode-se ainda adotar os seguintes procedimentos:

FUNDO DE SAÚDE
• • • • • • • solicitar todas as contas bancárias do Fundo de Saúde, analisando cada conta, identificando número e nome das contas; não existindo identificação clara, solicitar esclarecimentos à pessoa responsável pela contabilidade; verificar os depósitos efetuados nas contas conforme extratos emitidos pelo Datasus ou Fundo Nacional de Saúde; anotar as divergências levando em consideração que as informações do Datasus são por regime de competência e os extratos do Fundo são por regime de caixa; verificar contas antigas que ficaram muito tempo sem movimentação e que de repente apresentam depósito, movimentação e transferência e /ou pagamento, identificando a que se referem esses depósitos etc.; verificar a composição da receita, identificando os recursos objeto de transferências governamentais, federal e estadual, contrapartida e outros, verificando cada divergência de imediato com o responsável pelas informações; confrontar cada conta bancária com a relação das contas anteriormente fornecida;

Oficina 4.4

PROCESSOS DE PAGAMENTO
• • analisar os processos de pagamento e os dados que chamem a atenção e se destaquem, anotando-os para solicitar processo licitatório; observar as notas fiscais – valor, escrita, digitação, alíquotas, etc. Nesse caso, separar ou anotar para consultar o Sistema de Informação da Receita Federal: Sintegra, lançando o CNPJ do favorecido da nota fiscal;

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• •

caso esteja registrado na nota fiscal que aquela nota diz respeito a convênio ou contrato, separar para verificar quando estiver analisando os respectivos instrumentos; ficar atento porque existem empresas que negociam as notas fiscais, pessoas que recebem por mais de uma empresa e emissão sem existência do bem/material, entre outros.

PROCESSOS LICITATÓRIOS
• analisar, por amostragem, mediante seleção dos respectivos processos de pagamento. Se necessário, poderá ser ampliada a amostragem conforme as evidências, podendo abranger até a totalidade dos processos no período em questão;

CONTRATOS E CONVÊNIOS
• analisar, por amostragem, mediante seleção dos respectivos processos de pagamento. Se necessário, poderá ser ampliada a amostragem conforme as evidências, podendo abranger até a totalidade dos contratos e convênios no período em questão.

SIOPS:
Diversos questionamentos podem ser feitos a seu respeito: Como é feito o lançamento? Baseado em quais documentos? O lançamento dos dados é feito por qual(is) setor(es)? Estas perguntas são importantes porque o município/estado pode lançar informações do balancete da receita baseando-se em fontes distintas; lançar como contrapartida recursos de transferência governamental para justificar a aplicação do percentual obrigatório da EC-29/2000. Ao verificar o valor da contrapartida, observar a qual fonte se refere porque: • o município/estado pode simular a contrapartida retirando o recurso das contas objeto de transferências governamentais; • o município/estado pode fazer o lançamento pela diferença da despesa total liquidada (e ainda não paga) pelo Fundo de Saúde.

IRREGULARIDADES E FRAUDES
Está se tornando cada vez mais comum a utilização de documentos falsos para a prática de fraude, tanto no que diz respeito à sonegação de impostos, como no acobertamento de desfalques e desvios de numerário. Noticiam os jornais a ocorrência de fraudes cada vez mais sofisticadas, utilizando-se, os fraudadores, dos progressos da ciência e da evolução tecnológica para a obtenção de ganhos fáceis, sendo, portanto, impossível elencar todos eles.

ALGUNS TIPOS DE FRAUDE DOCUMENTAL LICITAÇÃO FRAUDADA
Ocorrem principalmente na modalidade de “Convite” onde é exigida a participação de no míni, mo três licitantes, cadastrados ou não, conforme dispõe a Lei nº 8.666/93. Na verificação do cumprimento das formalidades legais, nada de anormal aparecerá, já que os fraudadores são mestres em dissimulação, anexando todos os documentos exigidos por lei, embora alguns sejam falsos, dando uma aparência de legalidade ao processo. A falsidade dos documentos só poderá ser detectada mediante análise minuciosa de seu conteúdo. É comum encontrar propostas de empresas diferentes com o mesmo padrão datilográfico, algumas com assinaturas com o mesmo padrão caligráfico e outros indícios que levam à constatação da fraude.

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Oficina 4.4

ALTERAÇÃO DE CONTRATO
O auditor deve observar minuciosamente a ocorrência de acréscimos de letras, palavras, frases ou cláusulas em contratos, convênios, acordos e outros documentos que possam trazer prejuízo à organização ou benefícios a alguém.

OPERAÇÃO FICTÍCIA
Ocorre quando o documento fiscal existente na organização não corresponde a uma efetiva entrada de mercadoria ou prestação de serviço. O auditor deve estar sempre atento para a comprovação das operações registradas, utilizandose da técnica do exame físico, não confiando somente na existência do documento.

OPERAÇÃO DISSIMULADA
Ocorre quando o documento fiscal especifica uma operação diferente da ocorrida. Como exemplo citamos um serviço de reparo de veículos com substituição de algumas peças. O correto seria a extração de duas notas fiscais: uma de venda de peças e outra de prestação de serviços. É comum, porém, encontrar-se somente uma nota fiscal de prestação de serviços com o preço total e isso ocorre principalmente por duas razões: - para o emitente pagar menos imposto, uma vez que o ISS é mais barato do que o ICMS; - para solucionar uma dificuldade orçamentária do recebedor do serviço, no caso de uma estatal regida pela Lei Federal nº 4.320/64, que pode não ter verba para material de consumo, mas tão somente para serviços de terceiros.

OPERAÇÃO SUBFATURADA
Consiste na extração de uma nota fiscal com valores inferiores ao preço da mercadoria ou do serviço. É muito utilizada para a sonegação de tributos. Vem sempre acompanhada, no valor sonegado, de um recibo frio, isto é, que não vai compor o valor de lançamento contábil.

OPERAÇÃO SUPERFATURADA
Contrariamente ao subfaturamento, esse processo consiste na extração de uma nota fiscal com valores superiores ao preço da mercadoria ou serviço.

CALÇAMENTO DE NOTA FISCAL
Consiste, normalmente, em se colocar uma folha grossa ou papelão atrás do carbono da via imediatamente anterior à via fixa, evitando-se que essa receba o decalque das outras. A via fixa, destinada a apresentação ao fisco, é preenchida posteriormente a critério do fraudador. Existem dois tipos: • calçamento simples, quando apenas as quantidades e valores da operação realizada são alteradas; • calçamento complexo, quando a maioria das informações é alterada, principalmente o destinatário. Esse tipo de fraude tem como finalidade a sonegação de impostos por subfaturamento ou o fornecimento do documento para a fraude de superfaturamento.

ALGUNS TIPOS

DE

DOCUMENTOS ENCONTRADOS

EM

FRAUDES

Oficina 4.4

NOTA FISCAL FALSA
Considera-se falso o documento emitido por pessoa que não tenha existência legal como contribuinte.

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Pelo fato de o ICMS ser um imposto não cumulativo, ele próprio facilita o aparecimento desse tipo de fraude, visto que o indivíduo que possui um talonário falso na mão, tem um “talão de cheque” em potencial. Exemplificando: se um contribuinte está com um imposto considerado alto para recolher, ele pode “comprar” notas fiscais falsas para aproveitar o crédito destacado e reduzir, ou até anular, o imposto a ser recolhido. Outras formas de se fraudar com notas fiscais falsas: acobertamento de trânsito de mercadorias, desvios de numerários, serviços não executados, compra não efetuadas, contratos não realizados, duplicatas frias etc.

NOTA FISCAL INIDÔNEA
Considera-se inidôneo o documento: • confeccionado sem Autorização de Impressão de Documentos Fiscais, não obstante a existência legal do estabelecimento; • de contribuinte inscrito, porém sem estabelecimento; • de contribuinte que tenha encerrado irregularmente suas atividades; • apropriado irregularmente, extraviado ou desaparecido; • emitido após a data limite para utilização. O caso mais comum de aparecimento desse tipo de nota fiscal é quando o contribuinte encerra suas atividades, não comunica ao fisco e “vende” as notas fiscais que não usou. Nesse caso, estas notas ficam revestidas das mesmas características das notas fiscais falsas e são usadas também para operações fraudulentas daquelas.

NOTA FISCAL PARALELA
Consiste na confecção de dois talões de notas fiscais com a mesma numeração. O objetivo maior nesse caso é o de fraudar o fisco, visto que não se recolherão os impostos do talão paralelo. Este talão poderá ser utilizado para a venda de notas.

GUIA DE RECOLHIMENTO COM AUTENTICAÇÃO FALSA
A venda de máquinas autenticadoras de caixa usadas (“de segunda mão”), por parte das instituições bancárias, tem contribuído para a ocorrência desse tipo de fraude. O auditor deve estar atento e não confiar na guia autenticada. É necessário confirmar os cálculos efetuados para se chegar ao valor recolhido e utilizar-se da técnica de circularização, com a finalidade de confirmar o real recolhimento.

RECIBO
Outra maneira de se cobrir desvios de caixa é a utilização dos chamados “recibos de favor” com , a finalidade de renúncia fiscal, são adquiridos de profissionais liberais, autônomos e instituições beneficentes criadas geralmente com essa finalidade. A comprovação da prestação dos serviços e das contribuições filantrópicas deve ser uma das preocupações do auditor. Recibos quase sempre não servem para comprovar despesas, mas são muito utilizados nas prestações de contas.

INVENTÁRIO FALSO

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Oficina 4.4

A fraude comumente utilizada na área de materiais é a de relacionar no inventário a quantidade que deveria ter em estoque, de acordo com a ficha de controle, independentemente de sua existência física. Por essa razão, os inventários de ativos devem ser efetuados por pessoas estranhas ao setor e que não estejam envolvidas com a responsabilidade de sua guarda e controle. A contagem periódica de estoque, por parte da auditoria interna, inibe esse tipo de fraude.

O TRABALHO

DE

AUDITORIA

E A

FRAUDE DOCUMENTAL

A VISÃO AMPLIADA
O auditor deve analisar um documento com uma visão expandida. Deve conhecer o fluxo desse documento, desde o início até a liquidação, com um posicionamento crítico de todo o processo, atentando para sua legalidade, legitimidade, economicidade e razoabilidade.

A ANÁLISE CONJUNTA DOS DOCUMENTOS
Quando um auditor analisa um processo de despesa ou de licitação isoladamente ele tem uma visão limitada. Analisando-se vários processos de um determinado período, obter-se-á um diagnóstico mais completo. Por exemplo: verificando apenas uma nota fiscal dificilmente se detectará uma fraude, mas se aglutinar um número significativo de notas fiscais de um orgão/entidade, a chance de localizar fraudes será infinitamente maior.

A TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO COMO ALIADA
O aproveitamento da tecnologia de processamento de dados no auxílio ao combate à fraude documental tem-se mostrado cada vez mais eficaz. Um exemplo relevante é o das secretarias de Estado da Fazenda, onde a Superintendência da Receita Estadual, utiliza o processamento de dados para o cadastro de empresas, cujas notas fiscais foram declaradas falsas ou inidôneas. A consulta a esse cadastro, por meio das Secretarias da Fazenda, auxilia a auditoria na detecção dessas notas falsas ou inidôneas.

CONTROLE INTERNO

COMO INSTRUMENTO DE

PREVENÇÃO

DA

FRAUDE

Podemos definir o controle interno como sendo um conjunto de normas, métodos, rotinas e procedimentos utilizados com o objetivo de proteger o patrimônio da organização e tornar confiáveis os seus registros. Um sistema eficiente e eficaz de controle interno é a melhor maneira de se prevenir a fraude ou pelo menos tornar difícil a sua ocorrência. A primeira atitude do fraudador é testar o controle interno da entidade e, a partir daí, promover as fraudes aproveitando-se das falhas existentes. O fortalecimento do controle interno deve ser a preocupação de todo administrador. A segregação de funções, que consiste basicamente em não atribuir a uma só pessoa ou setor todas as etapas de uma tarefa de controle, bem como não permitir o acesso aos registros contábeis daqueles que tenham sob sua responsabilidade ativos da empresa, é a “alma” do controle interno.

Oficina 4.4

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BIBLIOGRAFIA
• • • • • BRASIL, Constituição(1988).“Constituição da República Federativa do Brasil” Diário Oficial da . República Federativa do Brasil,Poder Legislativo, Brasília, DF, 5 out. 1988, p.1. BRASIL. Câmara dos Deputados. L.R.F. “Principais Aspectos Relativos a Estados e Municípios – Consultoria e Fiscalização Financeira” Brasília: CD, 2000. . BRASIL. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. “L.R.F. – Guia de Orientação para as Prefeituras” Brasília: MPOG, 2000. . BRASIL. Departamento Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde denasus. ”Orientações sobre Aplicação de Recursos Financeiros do SUS” Brasília: denasus, 2001. . BRASIL. Tribunal de Contas da União. “Transferências de Recursos e a L.R.F. – Orientações Fundamentais” Brasília: TCU, Cartil .

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Oficina 4.4

Colaboradores e Participantes das Oficinas de Construção Coletiva: Aglaé Regina da Silva Lucio Barcelos Márcia Pinheiro Marcos Elizeu Marinho de Oliveira Maria Arindelita Neves de Arruda Maria de Lourdes Souza Ornelas Maria do Carmo Maria do Carmo Paixão Rausch Marta Rejane Montenegro Batista Miriam Vieira Myriam Araujo Coelho Newton Sérgio Lopes Lemos Paula dos Santos Grazziotin Regina Áurea Cavalcanti Rizoneide Gomes Oliveira Silvana Leite Pereira Silvia Comaru Sônia Maria Lievori do Rego Pereira Sueza Abadia de Souza Tereza F. Lourenso Faillace Terezinha Francisca Moreira Vera de Oliveira Nunes Figueiredo Virgínia da Silva Lucas

Ana Lourdes Marques Maia Ana Paula Moreira Nardelli
Andrea Leitão Ribeiro Barbara C. Melo Carlos Matos Carlos Roberto Pires Dantas Celina Kawano Cláudio José Barbosa de Amorim Claudio Lucio Brasil da Cunha Debora Bertussi Deraldo Lima de Souza Eduardo Pessanha Eliane Cortez Correa Elizabeth Barros Emerson Luiz Canonice Emilia Tomassini Fatima Ticianel Fernando Martins Gilson Caleman Gilson Carvalho Hortense Marcier Josué Ribeiro Costa da Silva

Participantes do Curso Piloto no Estado do Ceará:

Adriana Leitão Sampaio
Aldrovando Nery de Aguiar Ângela Maria Galeno Rodrigues Lima Astrid Rocha Meireles Santos Claudia Alves Leite Danielle de Norões Mota Edilson Soares Lopes Edit Bezerra Parente Ednir Studart de Figueiredo Correia Emilce Maria Falcão Parahyba Asfor Francidênia Barbosa Nobre Francirene Tavares Aguiar Oliveira Francisca Maria de O. Nunes Cirino Francisco Dalmir Alves de Carvalho Francisco Felipe de Almeida Francisco Ricardo Araújo Francisco Xavier F. Maia

Hilma Alves da Silva Inês Margareth Carvalho Costa Jorge Eduardo Carvalho de Almeida José Ricardo Coelho Silva José Sávio Teixeira Pinheiro Lílian Alves Amorim Beltrão Luiz Mario Mamede Pinheiro Filho Maria Alessandra C. Albuquerque Maria Dalvani Lima Maia Maria Darci Feitosa Andrade Maria Geiza de Souza Albuquerque Maria Goretti Pereira de Sousa Maria Neide Alves Teixeira Melânia Ximenes Castro Regina Célia de Alencar Ribeiro Sivanda Rodrigues de Oliveira Vânia Maria Paiva Vasconcelos

BRASIL DE CARA* NOVA
Autor: Sávio Pinheiro

Quando o SUS foi implantado O Brasil se comoveu Uma esperança nasceu Ao ser descentralizado Sem ser regulamentado Não alcançou perfeição Buscando a regulação Suprimiu a fantasia A nova CARA irradia Bom modelo de atenção. O processo brasileiro Adquirindo valor Externava a sua dor Sem controle verdadeiro Sofrendo no financeiro Ao pagar a produção O Brasil estende a mão Desejando parceria A nova CARA irradia Bom modelo de atenção.

Para o Brasil melhorar E cumprir sua missão Tem na avaliação Um instrumento exemplar De forma espetacular Vem mostrando aceitação O modelo de gestão Coloca-o em sintonia A nova CARA irradia Bom modelo de atenção. Pra viver à luz da ética E com organização Jamais fuja da razão Atitude bem poética Sendo esta tão eclética Terás um belo padrão Pra fugir da contramão Eleja uma auditoria A nova CARA irradia Bom modelo de atenção.

Cordel apresentado por José Sávio Teixeira Pinheiro, no curso piloto em Fortaleza /CE , julho de 2005.

* CARA: Controle, Avaliação, Regulação e Auditoria

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