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Saude Em Debate_n75

Saude Em Debate_n75

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Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saude.
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ISSN 0103-1104

Centro Brasileiro de estudos de saúde (CeBes)

saúde em deBate

DIREÇÃO NACIONAL (GESTÃO 2006-2009) NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2006-2009) Diretoria Executiva Presidente 1O Vice-Presidente 2O Vice-Presidente 3O Vice-Presidente 4O Vice-Presidente 1O Suplente 2O Suplente Diretor Ad-hoc Diretor Ad-hoc Sonia Fleury (RJ) Ligia Bahia (RJ) Ana Maria Costa (DF) Luiz Neves (RJ) Mario Scheffer (SP) Francisco Braga (RJ) Lenaura Lobato (RJ) Nelson Rodrigues dos Santos (SP) Rodrigo Oliveira (RJ)

A revista Saúde em Debate é uma publicação quadrimestral editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Saúde

EDITOR CIENTÍFICO / CIENTIFIC EDITOR Paulo Amarante (RJ)

CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL Jairnilson Paim (BA) Gastão Wagner Campos (SP) Ligia Giovanella (RJ) Edmundo Gallo (DF) Francisco Campos (MG)

CONSELHO FISCAL / FISCAL COUNCIL Áquilas Mendes (SP) José da Rocha Carvalheiro (RJ) Assis Mafort (DF) Sonia Ferraz (DF) Maura Pacheco (RJ) Gilson Cantarino (RJ) Cornelis Van Stralen (MG)

Paulo Buss (RJ) Eleonor Conill (SC) Emerson Merhy (SP) Naomar de Almeida Filho (BA) José Carlos Braga (SP)

EDITORA ExECUTIVA / ExECUTIVE EDITOR Marília Correia CONSELHO CONSULTIVO / ADVISORY COUNCIL Sarah Escorel (RJ) Odorico M. Andrade (CE) Lucio Botelho (SC) Antonio Ivo de Carvalho (RJ) Roberto Medronho (RJ) José Francisco da Silva (MG) Luiz Galvão (WDC) André Médici (DF) Jandira Feghali (RJ) José Moroni (DF) Ary Carvalho de Miranda (RJ) Julio Muller (MT) Silvio Fernandes da Silva (PR) Sebastião Loureiro (BA) ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Avenida Brasil, 4036 – sala 802 – Manguinhos 21040-361 – Rio de Janeiro – RJ – Brasil Tel.: (21) 3882-9140, 3882-9141 Fax.: (21) 2260-3782 Site: www.cebes.org.br www.saudeemdebate.org.br E-mail: cebes@cebes.org.br revista@saudeemdebate.org.br INDExAÇÃO / INDExATION Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) Os artigos sobre História da Saúde estão indexados pela Base HISA – Base Bibliográfica em História da Saúde Pública na América Latina e Caribe

SECRETARIA / SECRETARIES Secretaria Geral Pesquisadora Mariana Faria Tatiana Neves

Apoio
A Revista Saúde em Debate é associada à Associação Brasileira de Editores Científicos

Rio de Janeiro

v.32

n.78/79/80

jan./dez. 2008

ÓRGÃO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Saúde ISSN 0103-1104

S U M Á R I O • SUMMARY
EdItorIal / EDITORIAL aPrESENtaÇÃo / PRESENTATION artIgoS orIgINaIS / ORIgINAL ARTIcLES 108 R Elato dE E xPERiência grupo como dispositivo de vida em um c aPs ad: um cuidado em Saúde Mental para além do sintoma group of devices of life in Caps ad: Mental Health care beyond symptoms Milena Leal Pacheco, Luiz Ziegelmann 121 PEsquisa Panorama do tratamento dos usuários de drogas no rio de Janeiro An overview of treatment service for drug-addicts in Rio de Janeiro Magda Vaissman, Marise Ramôa, Artemis Soares Viot Serra 133 PEsquisa Homens-carrapatos e suas mulheres: relato de experiência em Saúde Mental na Estratégia Saúde da Família Tick-men and their women: a report about Mental Health issue in Family Health Strategy Ionara Vieira Moura Rabelo, Rosana Carneiro Tavares 143 Ensaio Saúde Mental e atenção Básica à Saúde: o apoio matricial na construção de uma rede multicêntrica Mental Health and primary health care: the matrix support building a multicentric net Mariana Dorsa Figueiredo, Rosana Onocko Campos 150 PEsquisa a crise na rede: o SaMU no contexto da reforma Psiquiátrica The crisis on network: SAMU at Psychiatric Reform context Katita Jardim, Magda Dimenstein 161 R Elato dE E xPERiência a construção de um serviço de base territorial: a experiência do Centro Psiquiátrico rio de Janeiro The construction of a territorial base service: the experience of the centro Psiquiátrico Rio de Janeiro Alexandre Keusen, Andréa da Luz Carvalho 172 R Elato dE E xPERiência articulando planejamento e contratos de gestão na organização de serviços substitutivos de Saúde Mental: experiência do SUS em Belo Horizonte Linking planning and management contracts in the organization of substitute services of Mental Health: experience of SUS in Belo Horizonte, Minas gerais Serafim Barbosa Santos-Filho doCUMENtoS HIStÓrICoS / HISTORIcAL DOcUMENTS

Ensaio 9 reforma Psiquiátrica e reabilitação psicossocial: uma leitura a partir do materialismo dialético Psychiatric Reform and psychosocial rehabilitation: an examination based on the dialectical materialism Alice Hirdes R Evisão 18 Psicologia e Saúde Mental: três momentos de uma história Psychology and Mental Health: three moments of a history João Leite Ferreira Neto Ensaio 27 a Estratégia atenção Psicossocial: desafio na prática dos novos dispositivos de Saúde Mental Eaps : challenge in the practice of the new devices of Mental Health Silvio Yasui, Abilio Costa-Rosa Ensaio 38 algumas reflexões sobre as bases conceituais da Saúde Mental e a formação do profissional de Saúde Mental no contexto da promoção da saúde Reflections on the conceptual bases of Mental Health and the formation of the Mental Health professional in the context of health promotion Walter Ferreira de Oliveira Ensaio 49 Breve história da reforma Psiquiátrica para uma melhor compreensão da questão atual Brief history of the Psychiatric Reform for a better comprehension of the current debate Richard Couto, Sonia Alberti 60 R Evisão Saúde do trabalhador de Saúde Mental: uma revisão dos estudos brasileiros The health of Mental Health workers: a review of Brazilian scientific literature Tatiana Ramminger Ensaio 72 a Escola livre de artes Visuais do Museu Bispo do rosário arte Contemporânea The Visual Arts Free School of Museu Bispo do Rosário Arte contemporânea Ricardo Aquino, Thiago Ferreira de Aquino, Rita Aquino Ensaio 83 Saúde Mental e cultura: que cultura? Mental Health and culture: what culture? Alexandre Simões Ribeiro Ensaio 92 a dimensão sociocultural da reforma Psiquiátrica e a Companhia Experimental Mu...dança The socio-cultural side of Psychiatric Reform and the companhia Experimental Mu...dança Myrna Coelho PEsquisa 99 a ação territorial do Centro de atenção Psicossocial em sua natureza substitutiva The territorial action of the centro de Atenção Psicossocial as indicator of its substitutive nature Renata Martins Quintas, Paulo Amarante

182 Saúde Mental: condições de assistência ao doente mental Comissão de Saúde Mental dos Cebes artIgoS orIgINaIS / ORIgINAL ARTIcLES

193 Ensaio a crise de dominação no sistema público de saúde The domination crisis in the Brazilian public health system Arlene Laurenti Monterrosa Ayala 200 Ensaio François dagognet, por uma nova filosofia da doença François Dagognet, for a new philosophy of disease Sabira de Alencar Czermak artIgo INtErNaCIoNal / INTERNATIONAL ARTIcLE

207 Ensaio Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado colombian health model: exportable, depending on the interest of the market Mauricio Torres Tovar

EdItorIal

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a

mbiciosa e revolucionária, a declaração de almaata completou 30 anos sem que seus objetivos

Mesmo nesse Brasil de tantos avanços não é consensual o lugar da atenção primária à saúde, tampouco são uniformes as abordagens em sua implementação. Vista por alguns gestores como programa seletivo que oferta uma “cesta” restrita de serviços e por outros, meramente como um dos níveis de atenção à saúde, ainda não foi viabilizada em sua concepção descentralizada, mais abrangente e integral. Estratégica porta de entrada do sistema, a atenção primária tem um papel preponderante no processo de implementação do novo modelo assistencial do SUS, desde que superadas a superposição de redes de assistência, a falta de uniformidade na execução do Programa Saúde da Família (PSF), as desigualdades no acesso e na utilização dos serviços, a pouca valorização e formação inadequada dos profissionais, a focalização e seletividade de ofertas do pronto-atendimento mínimo – incluem-se nesse tópico as assistências Médicas ambulatoriais (aMa) na cidade de São Paulo e as Unidades de Pronto-atendimento (UPa) no município do rio de Janeiro, alimentadas, na verdade, pelo marketing eleitoral. desde que proposta a ‘re-fundação’ do cEbEs, tem-se voltado muito a atenção para a necessidade de retomada do espírito crítico, do debate propositivo que deu origem ao projeto da reforma Sanitária brasileira. Não se trata de insistir na ressurreição da reforma em si, mas de reconhecer o seu grande êxito na construção do SUS. da mesma forma, não se trata de reinventar o passado, mas de manter o clima dos movimentos que se organizaram em torno de ideais e projetos coletivos, capazes de exercitar a crítica, de reconhecer as deficiências, de reorientar os compromissos institucionais e de radicalizar a democracia. a dIrEtorIa NaCIoNal
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fossem totalmente concretizados. o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (cEbEs) dava seus primeiros passos quando, em setembro de 1978, a organização Mundial da Saúde (oMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (unicEf) reuniram no Cazaquistão os representantes de 137 países que ungiriam a meta de acesso à saúde digna por todos, no mais tardar até o ano 2000. a promessa era desenvolver ações urgentes baseadas na participação social e na promoção da atenção básica à saúde. o apelo maior era em relação à necessidade de uma ordem econômica mundial mais justa e mais solidária. a essência da alma-ata foi perdida, pois os resultados sanitários nunca foram tão desiguais no mundo, assim como nunca foi tão precário e injusto o acesso à saúde. Hoje, é de mais de 40 anos a diferença na expectativa de vida entre as nações mais pobres e as mais ricas. os gastos públicos com a saúde nesses países variam, respectivamente, de 20 a 6 mil dólares por pessoa e por ano. Muitos governos deram respostas inadequadas em relação a esse setor, além de terem sido incapazes de antecipar os problemas e impotentes na busca de soluções. Em ano de efemérides – 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS), 30 anos de alma-ata, 60 anos da declaração Universal dos direitos Humanos – o Brasil tem bons motivos para se orgulhar do trabalho realizado na tentativa de melhoria da saúde de seu povo. o relatório anual da oMS de 2008 voltou a recomendar a adoção da atenção primária à saúde em todos os países e destacou o Brasil como exemplo. os avanços na construção da política nacional de Saúde Mental, um dos temas desta Saúde em Debate, representam bem essa conquista.

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EDITORIAL

a

mbitious and revolutionary, the alma-ata declaration has completed 30 years, without the total

Even in Brazil, with so many advances, the placing of primary attention to health is not consensual, and neither are uniform the approaches in its implementation. Considered by many managers as a selective program that offers a restricted “basket” of services and, by others, as merely one of the levels of attention to health, it hasn’t been made possible in its decentralized concept, more extensive and complete. as a strategic front door of the system, primary attention plays a preponderant role in the process of implementing a new SUS assistance model, as long as some issues can be overcome, such as the superposition of assistance networks, the lack of uniformity to execute the Family Health Program (PSF), the inequalities to access and to use the services, the little importance given to professionals and their inadequate qualification, the focalization and selectivity of minimum emergency room offers – in this topic are included the ambulatory Medical Care (aMa), in São Paulo, and the Emergency rooms (UPa), in rio de Janeiro, sustained, in fact, by electoral marketing. Since the proposal of re-founding cEbEs, there has been a lot of attention into the need to retake the critical spirit, the preposition debate that originated the Brazilian Sanitary reform project. It is not about insisting on the resurrection of the reform itself, but recognizing its great success in constructing SUS. also, it is not about reinventing the past, but keeping the atmosphere of the movements that were organized around collective ideas and projects, which were able to exercise the criticism, recognize deficiencies, reorient institutional commitments and radicalize democracy. THE NATIONAL DIREcTORATE

fulfillment of its objectives. the Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (cEbEs) was taking its first steps when, in September, 1978, the World Health organization (WHo) and the United Nations Children’s Fund (unicEf) brought together in Kazakhstan 137 representatives

of countries that would reach the goal of providing access to a deserving health for all, until 2000, at the latest. the promise was to develop urgent actions based on social participation and on the promotion of basic attention to health. the greatest plea was related to the need for a fairer and more solidary economic world order. the essence of the alma-ata was lost, because the sanitary results have never been so unequal in the world, as well as the access to health, which has never been so precarious and unfair. Nowadays, the difference of life expectation rates between the poorest and the richest nations is of more than 40 years. Public expenses with health in these countries vary, respectively, from 20 to 6 thousand dollars per person and per year. Many governments have given inadequate answers regarding this sector, and have also been incapable of anticipating the problems and impotent in the search for solutions. on an ephemerides year – 20 years of National Health System (SUS), 30 years of alma-ata, 60 years of the Universal declaration of Human rights – Brazil has good reasons to be proud of the work accomplished in the attempt to improve people’s health. the World Health report 2008 has once again recommended the adoption of primary attention to health in all countries, and pointed Brazil as an example. the advances in constructing a Mental Health national policy, one of the subjects of this Saúde em Debate, clearly represent this achievement.

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aPrESENtaÇÃo

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E

sta revista surge num momento muito especial, afinal, comemoram-se os 30 anos da reforma Psi-

a revista é iniciada com uma série de artigos de natureza conceitual. aqui se incluem os artigos de alice Hirdes, com uma leitura da reforma psiquiátrica e da reabilitação psicossocial a partir do materialismo dialético, de João leite Ferreira Neto, com uma análise história de três momentos da psicologia em Belo Horizonte, de Silvio Yasui e abilio Costa-rosa, que discorrem sobre a estratégia e os desafios do novo modelo de atenção psicossocial, de Walter oliveira que aborda as bases conceituais da Saúde Mental e sua relação com a formação dos profissionais no contexto da promoção da saúde. o artigo de richard Couto e Sonia alberti apresenta um histórico sobre o conceito de reforma Psiquiátrica e a tensão entre clínica e atenção psicossocial e, para finalizar a série, uma importante revisão de estudos brasileiros sobre Saúde Mental do trabalhador, de autoria de tatiana ramminger. a intervenção no campo da cultura tem assumido um papel importante no processo da reforma Psiquiátrica brasileira e, por isso, um outro bloco de artigos é dedicado à relação entre cultura e Saúde Mental. o texto de ricardo aquino trata dos fundamentos e princípios da Escola livre de artes Visuais do Museu Bispo do rosário de arte Contemporânea. alexandre ribeiro aborda as articulações entre Saúde Mental e cultura e Myrna Coelho tece comentários sobre a dimensão sociocultural da reforma Psiquiátrica a partir das experiências vivenciadas na companhia Experimental Mu...dança. os Centros de atenção Psicossocial (caPs), dispositivos estratégicos da política pública de Saúde Mental

quiátrica no Brasil. Para celebrar esta data, selecionamos uma capa estranha: a foto da grade de uma cela de um hospital psiquiátrico. o objetivo desta imagem provocativa é demarcar a distância histórica, ética e política entre o momento inicial, 1978 e 1979, e o cenário atual de participação dos usuários na construção da política, serviços e estratégias em Saúde Mental. No início deste ano, em meio às comemorações dos 30 anos de reforma, foi realizado, no rio de Janeiro, o II Fórum Internacional de Saúde Coletiva, Saúde Mental e direitos Humanos. Mais de 3.000 pessoas, militantes das mais diversas áreas da saúde e dos direitos humanos, participaram desse Fórum debatendo e construindo um novo cenário para a Saúde Mental no Brasil e em várias partes do mundo. Para encerrar o ano com chave de ouro, lançamos este número especialmente dedicado ao tema da Saúde Mental, no I Congresso Brasileiro de Saúde Mental, organizado pela recém-criada associação Brasileira de Saúde Mental (abRasmE). Há um consenso na área da saúde coletiva sobre a importante contribuição que o campo da Saúde Mental tem trazido para a saúde de forma geral, problematizando a relação instituição-usuário e de institucionalização, destacando a importância do trabalho e do envolvimento da família, bem como a importância do trabalho no território. Enfim, são muitas, e reconhecidas, as contribuições. Sabemos que uma revista sobre Saúde Mental não será consultada apenas por profissionais da área, mas de toda a saúde pública.

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aPrESENtaÇÃo
brasileira, são objetos de pesquisa no artigo de renata Quintas e Paulo amarante que discorrem sobre as características inovadoras e substitutivas de tais dispositivos. o artigo de autoria de Milena leal Pacheco e luiz Zielgman traz algumas reflexões sobre a terapia em grupo em um caPs especializado em dependência química; contemplamos, ainda, uma análise do tratamento dos usuários de drogas no rio de Janeiro no texto de Magda Vaissman et al. outro tema importante diz respeito às relações e possibilidades entre a área da Saúde Mental e a Saúde da Família que, de formas distintas, está presente nas abordagens dos artigos de Ionara rabelo e rosana Carneiro tavares, através dos resultados de uma intervenção psicossocial em mulheres que faziam uso de ansiolíticos, e de Mariana dorsa Figueiredo e rosana onocko Campos, que traz algumas observações acerca do apoio matricial à Saúde Mental na atenção básica à saúde. a atenção aos usuários em crise é um dos aspectos mais sérios e que coloca em xeque todo o processo da reforma Psiquiátrica. três artigos são dedicados a esse tema: o de Katita Jardim e Magda dimenstein, que traz um análise das práticas do Serviço de atendimento Móvel de Urgência (samu) em aracaju e suas articulações com a rede de atenção psicossocial; o artigo de alexandre Keusen e andréa da luz Carvalho relata a trajetória de um centro de atenção em Saúde Mental que atende à crise e se baseia na lógica do trabalho territorial. Serafim Santos-Filho aborda a rica experiência de planejamento e gestão da rede de serviços de saúde e Saúde Mental em Belo Horizonte, indicando importantes caminhos para os gestores. Boa leitura! Paulo amaRantE EditoR ciEntífico Na seção de documentos Históricos, republicamos uma das primeiras manifestações políticas do processo de reforma Psiquiátrica no Brasil, um marco da produção crítica em Saúde Mental no país. trata-se de um documento elaborado pelo Comissão de Saúde Mental do cEbEs, intitulado condições de assistência ao doente mental que, trazendo uma análise bastante precisa das características de desassistência e violência institucional do modelo psiquiátrico de então, foi apresentado no I Simpósio de Políticas de Saúde da Câmara dos deputados em outubro de 1979. Nesse mesmo simpósio, o cEbEs apresentou à sociedade brasileira a proposta do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir do histórico texto A questão democrática na área da saúde. a capa da presente edição traz uma das ilustrações desse texto. temos uma pauta bastante ampla e variada, que caracteriza a transdiciplinaridade e enorme dimensão do campo da Saúde Mental. Na seção de temas gerais, publicamos os artigos de arlene laurenti ayala com uma instigante análise sobre a crise de dominação ou controle das instituições de saúde por parte dos trabalhadores de saúde e da população. o texto de Sabira de alencar traz as reflexões do filósofo, médico e epistemólogo François dagognet, o precursor, a seu modo, da tradição de seu mestre georges Canguilhem. Na seção internacional, Maurício torres analisa em seu artigo os aspectos relacionados à estrutura, ao financiamento e funcionamento do modelo de saúde colombiano.

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PRESENTATION

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t

his magazine appears at a very special moment, after all, the thirtieth anniversary of the Psychiatric

the magazine starts with a series of articles of conceptual nature. Here are included articles by alice Hirdes, reading the psychiatric reform and the psychosocial rehabilitation from dialectic materialism; by João leite Ferreita Neto, with historical analysis of three moments of psychology in Belo Horizonte; by Silvio Yasui and abilio Costa-rosa, who discourse about the strategies and challenges of the new model of psychosocial attention; by Walter oliveira, who approaches the conceptual basis of Mental Health and its relation to the graduation of professionals in the context of promoting health. the article by richard Couto and Sonia alberti presents the history of the Psychiatric reform concept and the tension between clinic and psychosocial attention and, to end the series, an important review of Brazilian studies about Mental Health of workers, by tatiana ramminger. the intervention in the culture field has been assuming an important role in the process of the Brazilian Psychiatric reform and, because of that, another block of articles is dedicated to the relation between culture and Mental Health. a text by ricardo aquino about the fundamentals and principles of the Escola livre de artes Visuais from the Museu Bispo do rosário de arte Contemporânea is presented. alexandre ribeiro approaches the articulations between Mental Health and culture and Myrna Coelho comments on the sociocultural dimension of the Psychiatric reform from experiences seen in the dancing group companhia Experimental Mu…dança. the Psychosocial Care Centers (the so called caPs in Brazil), strategic devices from the public policy of Brazilian Mental Health, are objects of research in the

reform in Brazil is commemorated. to celebrate this date, we have selected a strange cover: a picture of prison cell bars of a psychiatric hospital. the purpose of this provocative image is to delimit the historical distance, ethics and politics between the initial moment, 1978 and 1979, and the current scenery of users’ participation in the construction of Mental Health politics, services and strategies. In the beginning of this year, during celebrations for the thirty years of the reform, the 2 International
nd

Forum about Collective Health, Mental Health and Human rights took place in rio de Janeiro. More than 3 thousand people, militants in different fields of health and human rights, have participated in this Forum, debating and constructing a new scenery for Mental Health in Brazil and around the world. to end the year with a cherry on top, we have released this issue, specially dedicated to the theme of Mental Health, at the 1st Brazilian Congress of Mental Health, organized by the recently created associação Brasileira de Saúde Mental (abRasmE). there is consensus in the collective health area about the important contribution brought by the Mental Health field for health in general, rendering problematic to the relation institution-user and institutionalization, accentuating the importance of health and family involvement, as well as the importance of field work. anyway, there many recognized contributions. We know that a magazine about Mental Health will not be consulted only by professionals of the field, but by the whole public health.

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PRESENTATION
article by renata Quintas and Paulo amarante, who discourse about the innovative and substitutive characteristics of these institutions. the article by Milena leal Pacheco and luiz Zielgman brings subjects to reflect about group therapy at a caPs that is specialized in chemical dependence; we also contemplate an analysis of drug users` treatment in rio de Janeiro, in the text by Magda Vaissman et al. other important theme argues about the relations and possibilities between the field of Mental Health and Family Health that, in distinct ways, is present in the analysis of articles by Ionara rabelo and rosana Carneiro tavares, through results of a psychosocial intervention in women who were on anxiolytics, and by Mariana dorsa Figueiredo and rosana onocko Campos, that brings some observations about matricial support to Mental Health in the primary health care. the attention to users in crisis is one of the most serious aspects and jeopardizes the whole process of the Psychiatric reform. three articles are dedicated to this subject: the one by Katita Jardim and Magda dimenstein, which brings an analysis of practices of the Mobile Urgency Service (the so called samu in Brazil) in aracaju and its articulations with the net of psychosocial attention; the article by alexandre Keusen and andréa da luz Carvalho narrates the trajectory of a Psychosocial Care Center that attends to the crisis and is based on the logic of territorial work. Serafim Santos-Filho approaches the rich experience in planning and managing the net of services of health and Mental Health in Belo Horizonte, pointing out important directions for managers. In the section of Historical documents, we have republished one of the first political manifestations on Paulo amaRantE sciEntific EditoR Enjoy your reading! the process of Psychiatric reform in Brazil, a mark of critical production on Mental Health in the country. It is a document developed by the Mental Health Committee of cEbEs, entitled condições de assistência ao doente mental, that, by bringing a very precise analysis of the characteristics of unassistance and institutional violence of the early psychiatric model, was presented at the 1st Symposium of Health Policies in the deputy’s in october, 1979. In this symposium, cEbEs presented to the Brazilian society the proposal of the Unified National Health System (the so called SUS in Brazil) from the historical text A questão democrática na área da saúde. the cover of the present edition has one of the illustrations of this text. the subjects are very broad and varied, which characterizes the transdisciplinarity and the huge dimension of the Mental Health field. In the general themes section, we have published the articles by arlene laurenti ayala with a provoking analysis about the domination crisis or the control of the health institutions by the health workers and the population. the text by Sabira de alencar brings reflections of the philosopher, doctor and epistemologist François dagognet, the predecessor, in his way, of the tradition of his master georges Canguilhem. In the international section, Maurício torres analyzes the aspects related to the structure, financing and functioning of the Colombian health model.

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

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reforma Psiquiátrica e reabilitação psicossocial: uma leitura a partir do materialismo dialético
Psychiatric Reform and psychosocial rehabilitation: an examination based on the dialectical materialism

alice Hirdes

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Mestre em Enfermagem pela

RESUMO Este estudo traz uma reflexão teórica acerca da utilização do referencial teórico metodológico do materialismo dialético como suporte para interpretação e discussão do processo de Reforma Psiquiátrica e reabilitação psicossocial no contexto brasileiro. Para tanto, utilizamos as leis da dialética e a dialética do concreto como substrato teórico para analisar os movimentos que se desenvolveram historicamente no campo da Saúde Mental e assim como na área da reabilitação psicossocial. PALAVRAS-CHAVE: Saúde Mental; Serviços de Saúde Mental; Desinstitucionalização; Marxismo.

Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); docente de Saúde Mental da Universidade luterana do Brasil (UlbRa). alicehirdes@gmail.com

ABSTRACT This paper is a theoretical reflection on the use of the methodological theoretical reference of dialectical materialism as a basis to interpret and discuss the process of Psychiatric Reform and psychosocial rehabilitation in Brazil. The laws of dialectic and the dialectic of the concrete have been used as theoretical support to the analysis of the movements that have taken place in the field of mental health as well as in psychosocial rehabilitation. KEYWORDS: Mental Health; Mental Health services; Deinstitutionalization; Marxism.

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HIrdES, a. • reforma Psiquiátrica e reabilitação psicossocial: uma leitura a partir do materialismo dialético

I N T R O D U ç Ã O

Este artigo tem como objetivo realizar uma reflexão teórica sobre o tema da reforma Psiquiátrica e da reabilitação psicossocial a partir do materialismo dialético. recorreu-se a autores como lukács (1979), Konder (1981), Kosik (1995) e lefebvre (1991), a fim de se resgatarem os princípios e leis da dialética que sustentam uma interpretação dos fenômenos com base materialista. Para tais autores, nada que existe é eterno, fixo, absoluto. toda vida humana é social e está sujeita a transformações, ou seja, está historicamente condicionada. o sujeito humano é essencialmente ativo e interfere na realidade. Para a história sociológica (ou sociologia histórica), os seres humanos não são apenas objeto de investigação, mas sujeitos em relação ao processo investigatório.

compreender as diferenças numa unidade ou totalidade parcial; buscar a compreensão das conexões orgânicas, isto é, do modo de relacionamento entre as várias instâncias da realidade e o processo de constituição da totalidade parcial; entender, na totalidade parcial em análise, as determinações essenciais e as condições e efeitos de sua manifestação. (minayo, 1988, p. 70). ao abordar a dialética da totalidade concreta, Kosik (1995) dá ênfase à idéia de que esse não é um método que pretende conhecer todos os aspectos da realidade, um panorama total da realidade, mas é uma teoria da realidade e do conhecimento que se tem dela como realidade. É a partir do entendimento da realidade como concretude possuidora de uma estrutura própria que se desenvolvem concepções da realidade. dessas concepções decorrem conclusões metodológicas que se convertem em princípios epistemológicos para o estudo de temas da realidade ou de práticas relativas à organização da vida humana e da situação social. Kosik enfatiza que a totalidade concreta não é um método para captar e exaurir todos os aspectos, caracteres, propriedades, relações e processos da realidade; é a teoria da realidade como totalidade concreta. (1995, p. 44). Pontua, também, que totalidade não significa conhecer todos os fatos, mas reconhecer a realidade como um todo estruturado, dialético, no qual um fato ou conjunto de fatos pode vir a ser racionalmente compreendido. o conhecimento de fatos acumulados da realidade não significa o conhecimento da realidade, assim como a reunião de determinados fatos não constitui ainda a totalidade. Se compreendidos como partes estruturais de um todo dialético, os fatos são conhecimentos da realidade. Konder (1981) também ressalta a característica totalizante do conhecimento na dialética marxista. Essa teoria decompõe o todo em partes para depois recompôlo e chegar à totalidade. Entretanto, o autor salienta que tal totalidade não é simplesmente a soma das partes do

UMA BREVE VISÃO HISTÓRICA DO MATERIALISMO DIALÉTICO a lógica dialética, conforme Minayo (1998), “introduz na compreensão da realidade o princípio do conflito e da contradição como algo permanente que explica a transformação” (p. 68). outra tese fundamental da dialética é “o caráter total da existência humana e da ligação indissolúvel entre história dos fatos econômicos e sociais e história das idéias” (p. 69-70). a partir do conceito de totalidade, que busca reter a explicação do particular no geral e vice-versa, ocorre o processo de pesquisa. o princípio metodológico da totalidade significa:

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HIrdES, a. • reforma Psiquiátrica e reabilitação psicossocial: uma leitura a partir do materialismo dialético

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todo. Por exemplo, em um trabalho de reabilitação desenvolvido por uma equipe interdisciplinar, ou transdisciplinar, os conhecimentos se entrelaçam e os resultados obtidos certamente serão mais ricos do que o trabalho realizado por uma equipe multidisciplinar. Nesta última, o trabalho é realizado em equipe, entretanto os saberes e práticas são executados de forma isolada, estanque, cada um com um papel fixo, pré-determinado. Isso que dizer que o resultado dessa intervenção será um, ao passo que a ocorrência simultânea de várias abordagens articuladas entre si, será outra. Este autor chama atenção para o fato de que a aproximação da realidade não é a realidade, e que a realidade é sempre mais rica do que o conhecimento que se tem dela. outra noção diz respeito à visão de conjunto da realidade. Esta visão é sempre provisória, pois a realidade não é estática, mas dinâmica e em está constante transformação; não se pode pretender o esgotamento da realidade de determinado contexto. ou seja, nunca a realidade alcança uma forma definitiva, acabada. a dialética, enquanto conceito grego da arte do diálogo é utilizada cotidianamente pelos profissionais de Saúde Mental nas negociações com os usuários e seus familiares, assim como pela interlocução estabelecida entre profissionais de equipes interdisciplinares. a dialética enquanto conceito moderno do modo de pensar as contradições da realidade e modo de compreender a realidade em constante transformação nos remete à busca constante de novas formas de abordagem da complexidade dos transtornos mentais. Procura-se por formas mais completas nas quais, através da construção de novas possibilidades, o portador de sofrimento psíquico reencontre e reescreva a sua história. Por outro lado, dialética, enquanto modo de pensar as contradições da realidade, a história humana e a transformação da sociedade, nos leva a uma permanente inquietação, porque não se satisfaz com a aparência das coisas, está sempre à procura de sua essência. Para

isso é necessário que sejam desveladas as partes, em um constante caminho traçado do concreto ao abstrato e vice-versa. Mas isso não significa, de modo algum, deixar de lado a totalidade, a conexão e interligação dos fenômenos do todo. a complexidade da dialética se dá pela busca constante da superação, pela não-satisfação com o já atingido, pela busca por formas mais elevadas de apreensão da realidade e a explicitação que as contradições da realidade e dos fenômenos encerram. de acordo com lukács: o conhecimento, que está em condições de apreender dialeticamente as ‘astúcias’ da evolução histórica, só é válido e eficaz quando suas aquisições forem outros tantos expedientes para a ação prática, cujas experiências virão, por sua vez, enriquecer o conhecimento e fornecer-lhe uma força sempre nova. (1979, p. 237). Entendo que o conhecimento deverá ser passível de ser traduzido em uma prática; prática essa transformadora e que, se entendida a partir do conceito marxista de práxis – união da prática com a teoria – pode levar à emancipação do ser humano. Nessa perspectiva, o estudo de outras formas de tratamento e recuperação de portadores de transtornos psíquicos emerge como uma força que se empenha na busca de soluções mais completas e complexas, visualizando a totalidade do ser humano. Na perspectiva dialética, a transformação das idéias acerca da realidade e a transformação dessa realidade devem caminhar juntas. de acordo com Kosik (1995) o homem não está emparedado na subjetividade, mas tem com a sua existência a capacidade de conhecer as coisas como elas realmente são. E este conhecimento se dá através da práxis. a dialética, para o autor, trata da “totalidade do mundo revelada pelo homem na história e o homem que existe na totalidade do mundo” (p. 248). o princípio metodológico da investigação dialética da realidade social é, para o autor anteriormente referido,

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o ponto de vista da totalidade concreta. Isso significa que cada fenômeno pode ser compreendido como um momento do todo. ressalta-se que um fenômeno social é um fato histórico que desempenha dupla função: definir a si mesmo e definir o todo, ser produtor e produto, ser revelador e ao mesmo tempo decifrar a si mesmo, conquistar o próprio significado e conferir um sentido a algo mais. Essa conexão das partes e do todo demonstra que os fatos isolados são momentos artificiosamente separados do todo, os quais só adquirem verdade e concretude quando inseridos no todo correspondente. assim como o todo, se os momentos não forem separados tornam-se um todo vazio e abstrato (KosiK, 1995). Nas palavras de Konder (1981), para Hegel, filósofo alemão e um dos expoentes do pensamento dialético, o trabalho é a mola propulsora do desenvolvimento humano através da qual pode ser compreendida a atividade criadora do ser. Hegel introduziu a concepção de superação dialética utilizando a palavra alemã aufheben, que significa suspender. o filósofo emprega três diferentes sentidos à palavra: o primeiro sentido é negar, anular, cancelar; o segundo, erguer alguma coisa e mantê-la suspensa; o terceiro, elevar a qualidade, promover a passagem de alguma coisa para um plano superior. a superação dialética, para Hegel, é a ocorrência simultânea da negação de uma determinada realidade, a conservação do essencial que existe na realidade negada e a elevação dela a um nível superior (KondER, 1981). abstraindo da concepção dialética a questão negação-superação para o referencial de reabilitação psicossocial, trago a negação da realidade assistencial dos portadores de transtornos mentais centrado no modelo do dano, nos déficits, assim como o resgate e a centralização do foco nas habilidades e a busca do trabalho para se atingirem os objetivos de reinserção social, cidadania e qualidade de vida. ou seja, nega-se a primeira realidade, a centralização do foco nos sinais e sintomas; em suma, na doença resgata-se e centraliza-

se a atenção nos aspectos sadios e concomitantemente busca-se melhorar a vida do ser humano portador de transtornos psíquicos através de práticas de reabilitação psicossocial. aos novos serviços deverá corresponder uma clínica renovada, com tratamentos diferenciados e, na qual simultânea ou seqüencialmente, sejam desenvolvidos projetos terapêuticos que contemplem as necessidades psicossociais das pessoas envolvidas. Isto é o que poderá efetivamente trazer uma pessoa a ser cidadã. Importante se faz pontuar que os projetos não podem ser modelos construídos a partir dos profissionais; devem ser construídos coletivamente com os maiores interessados: os usuários.

PRINCIPAIS LEIS Segundo Konder (1981), em virtude do pensamento dialético de Hegel ser considerado abstrato, vago, idealista, Marx e Engels reescreveram a dialética dentro de uma perspectiva materialista. as três leis da dialética formuladas por Engels com base em Hegel são: lei da passagem da quantidade à qualidade (e vice-versa); lei da unidade e luta dos contrários e lei da negação da negação. alguns autores contemporâneos como lefebvre e Konder entendem que as leis da dialética não se deixam reduzir a três. Esse reducionismo, na visão de Konder (1981), é arbitrário, mas isso não significa que as leis devem ser esquecidas, e sim utilizadas com precaução. lefebvre (1991, p. 237) entende que as leis do método dialético deverão ser universais e concretas. Para este autor o método representa o universal concreto. E estas leis deverão ser, ao mesmo tempo, leis do real e do pensamento. deverão ser concretas para atingir toda a realidade, mas não podem subs-

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tituir a investigação e o contato com o conteúdo. através da investigação das realidades particulares, da experiência e do contato com o conteúdo pode-se chegar à essência, ao conceito e às relações das leis particulares. o autor ressalta: o método é alternadamente a expressão das leis universais e o quadro de aplicação delas ao particular; ou, ainda, o meio, o instrumento que faz o singular subunir-se ao universal.(1991, p. 237). as grandes leis do método dialético para lefebvre são: lei da interação universal (da conexão, da mediação recíproca de tudo que existe); lei do movimento universal; lei da unidade dos contrários; transformação da quantidade em qualidade (lei dos saltos); lei do desenvolvimento em espiral (da superação). a lei da interação universal prevê que nada é isolado. o isolamento dos fatos e fenômenos significa uma privação de sentido, de explicação, de conteúdo. a pesquisa dialética considera cada fenômeno no conjunto da inter-relação com os demais fenômenos e, também, o conjunto da realidade na qual ele é fenômeno. Essa lei estabelece uma conexão importante dos processos de institucionalização/ desinstitucionalização e da discussão da reabilitação psicossocial. Sem o entendimento anterior sobre a conformação do institucionalismo em psiquiatria e dos saberes e práticas que durante décadas legitimaram essa especialidade, não haverá o entendimento ulterior da reabilitação psicossocial em sua totalidade. a reabilitação psicossocial nasceu de um conjunto de situações: a diminuição dos pacientes internados em hospitais psiquiátricos a partir dos anos 1960, em todo o mundo; as demandas dos pacientes ainda hospitalizados e a evolução dos conhecimentos psiquiátricos (saRacEno, 1999). dessa forma, a reabilitação psicossocial não pode ser tratada como um fenômeno isolado.

E esta lei encontra-se atrelada à lei do movimento universal, que reintegra o movimento interno dos fatos e fenômenos e o movimento externo, que os envolve no devir e vir-a-ser universal. a pesquisa dialética considera cada fenômeno no conjunto de suas relações com os demais fenômenos e com a realidade. Nessa lei, compreendemos a reintegração dos fenômenos – institucionalização/desinstitucionalização/reabilitação psicossocial em seu movimento próprio. através do movimento destes fenômenos se estabelece o entendimento essencial e a conexão entre eles. a lei da unidade (interpretação) dos contrários nos fornece a idéia de que a contradição dialética é uma inclusão concreta dos contraditórios um no outro e, simultaneamente, uma exclusão ativa. diferentemente da lógica formal que conserva os dois contraditórios à margem um do outro, que estabelece uma relação de exclusão. a contradição dialética se situa no universal concreto, enquanto a contradição formal permanece na generalidade abstrata. O método dialético busca captar a ligação, a unidade, o movimento que engendra os contraditórios, que os opõe, que faz com que se choquem, que os quebra ou os supera. (lEfEbvRE, 1991, p. 238). Nessa lei, situo a institucionalização e a desinstitucionalização em psiquiatria (intrinsecamente contraditórias), como dois lados opostos um ao outro, mas com uma unidade em comum: o foco na abordagem da doença mental. Conforme o contexto, prevalecerá um ou outro – a institucionalização ou a desinstitucionalização. as idéias contidas em um e em outro modelo entram em choque na realidade concreta através das práticas executadas. a realidade da desinstitucionalização não pode ser compreendida sem o prévio entendimento da institucionalização, assim como a conexão estabelecida com a reabilitação psicossocial.

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as modificações quantitativas, lentas e graduais desembocam em uma modificação qualitativa que apresenta características bruscas, tumultuosas, expressam a crise e a metamorfose através da intensificação de todas as contradições. É a transformação da quantidade em qualidade, também chamada lei dos saltos. o salto dialético implica, simultaneamente, a continuidade e a descontinuidade. ou seja, o movimento que continua e o aparecimento do novo. trago, nesta lei, as mudanças ocorridas com o processo de desinstitucionalização identificadas em alguns lugares do mundo a partir da década de 1960 e no Brasil mais tardiamente, após a redemocratização. as transformações políticas, a redemocratização no país, a Constituição de 1988, a luta pelos direitos humanos e o Movimento pela reforma Sanitária desembocaram em um movimento pela reforma Psiquiátrica no Brasil. Neste movimento, pode-se observar que ocorreram mudanças bruscas, o ‘salto’ dialético, através das denúncias expostas à opinião pública e o surgimento de novas experiências em Saúde Mental, com características desinstitucionalizantes. observa-se como característica do salto dialético a continuidade, ou seja, o hospital psiquiátrico como realidade ainda presente, os saberes e práticas hegemônicos de exclusão e segregação ainda não superados; e a descontinuidade, que compreende o aparecimento de novos serviços respaldados pelas iniciativas das políticas públicas de Saúde Mental. Uma característica da lei se refere ao fato de as coisas não mudarem sempre no mesmo ritmo. transpondo para a questão da reforma Psiquiátrica, foi possível observar, nas últimas décadas, alguns períodos em que se intensificaram as discussões e o surgimento de novos serviços, assim como períodos em que houve uma desaceleração do processo. Historicamente, podemos situar as décadas de 1980 e 1990 como marcos significativos nas discussões pela reestruturação da assistência psiquiátrica no país. Em 1987, ocorreu a 1 Conferência Nacional de
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Saúde Mental; em 1990, realizou-se a Conferência para a reestruturação da atenção Psiquiátrica, em Caracas, que resultou na Declaração de caracas. Finalmente, em 1992, aconteceu a 2ª Conferência Nacional de Saúde Mental. Em seguida, houve uma lacuna no que se refere às conferências e à legislação (porque os serviços continuaram sendo constituídos) até a aprovação, em abril de 2001, da lei de reforma Psiquiátrica. Em 2001, Foi estabelecido um novo fórum de discussões por meio da 3ª Conferência Nacional de Saúde Mental. a lei do desenvolvimento em espiral defende que há um salto dialético entre a vida e a matéria sem vida, e não uma descontinuidade absoluta. Há uma unidade sempre renovada entre o individual e o universal, que submete esse individual às leis universais. É na sociedade e no pensamento que se revela o movimento em espiral: o retorno acima do esperado, para aprofundá-lo e eleválo em nível, libertando-o de seus limites. É a contradição dialética da negação da negação.

APLICAçÃO DO MATERIALISMO DIALÉTICO NA REFORMA PSIQUIÁTRICA E REABILITAçÃO Considero esta lei fundamental para a compreensão das mudanças e movimentos que o processo de reforma Psiquiátrica encerra, pois ela contempla os refinamentos conceituais produzidos. Cita-se como exemplo a diferenciação entre tratamento e reabilitação, o enfoque do trabalho terapêutico sobre os aspectos da história de vida das pessoas portadoras de sofrimento psíquico. No modelo tradicional biomédico, centraliza-se no diagnóstico, nos sinais e sintomas, nos déficits. através da modificação da centralização do trabalho terapêutico, não no modelo da doença, do dano, mas nos aspectos sadios das pessoas, permitiu-se aprofundar a questão do sofrimento psíquico,

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e introduzir novos olhares e perspectivas, libertando o usuário/paciente e o profissional desses limites. ocorre aí um salto dialético e não uma descontinuidade absoluta, já que o tratamento continua a ser realizado, mas associado com técnicas de reabilitação psicossocial. a partir da união tratamento-reabilitação psicossocial a compreensão do indivíduo portador de transtorno psíquico torna-se aprofundada e, dessa forma, realizam-se abordagens mais completas. a lei da negação da negação promove refinamentos que são introduzidos aos poucos como estratégia para se promover a superação dialética. dentro de uma perspectiva mais ampla, de totalidade, considera-se de fundamental importância o diagnóstico de vida de uma pessoa e o conseqüente estabelecimento de um projeto terapêutico a partir do contexto no qual se insere. Este projeto deve ser suficientemente flexível para que incorpore mudanças e dê margem a possíveis redimensionamentos. ressalta-se a necessidade de leitura do contexto dentro de uma mudança de óptica: comumente, tal leitura é realizada em cima dos déficits, dos aspectos negativos. Sublinhar as forças e os aspectos sadios constitui uma transição importante no processo de tratamento e reabilitação, assim como a noção de indissociabilidade de ambos. lefebvre (1991) assinala que todas as leis dialéticas constituem uma análise do movimento e no movimento real estão implicadas a continuidade e a descontinuidade, o aparecimento e choque de contradições, saltos qualitativos e superação. Encontram-se aí os aspectos do movimento. as leis dialéticas pressupõem uma unidade fundamental, que é encontrada no movimento, no devir universal. o que ocorre, segundo o autor, é a ênfase sobre uma ou outra lei, dependendo do tipo de estudo realizado. a partir desta constatação, utilizo como referência para o processo analítico neste estudo a lei do desenvolvimento em espiral, representado pela negação – superação dialética. Muitos avanços ocorreram com as experiências

de desinstitucionalização. Entretanto, penso que, a despeito de muitos serviços que trabalham sob a égide da reforma Psiquiátrica em nosso país, há a necessidade de constantemente redimensionarmos o olhar para as práticas em curso para que aos novos serviços correspondam as balizas propostas; nesse caso, particularmente, o referencial da reforma Psiquiátrica italiana. Sabe-se que os projetos de reforma não são homogêneos, pois as práticas são executadas conforme a concepção teórica dos profissionais da área. dessa forma, é possível visualizar a existência de princípios orientadores gerais, mas que em última análise estão subordinados aos settings específicos das práticas. através da negação da negação, ou seja, a negação de uma determinada realidade centrada na exclusão (na doença) para se afirmar outra realidade, focada nos aspectos sadios, na identidade e cidadania dos portadores de sofrimento psíquico, deverá prevalecer a superação dialética. os serviços se constituem, para Saraceno (1999), como a variável que influi no processo reabilitativo. o autor assinala como característica de um serviço de alta qualidade a capacidade do serviço em se ocupar de todos os pacientes e a todos oferecer possibilidades de reabilitação. Saraceno pontua, ainda, que os serviços que não oferecem essas possibilidades acabam gerando hierarquias de intervenção, e os menos dotados são excluídos do processo. o autor ressalta que um serviço de alta qualidade deverá ser permeável e dinâmico, com alta integração interna e externa: [...] um serviço onde a permeabilidade dos saberes e dos recursos prevalece sobre a separação dos mesmos e em que a organização está orientada às necessidades do paciente e não às do serviço.(1999, p. 96-97). a integração interna e externa também deverá acontecer nos movimentos que perpassam o tratamento e a reabilitação psicossocial. Essa integração se fará possível e concreta se os profissionais visualizarem a importância da não-dissociação e assumirem ambos,

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o tratamento e a reabilitação. a idéia contida nessa proposta enfrenta um embate que se estabelece muitas vezes no cotidiano dos serviços: o tratamento é executado por uns e a reabilitação, por outros. ou seja, há a necessidade de não-separação do trabalho manual do intelectual reproduzido dentro dos serviços para que haja a superação dialética. Saraceno (1999) alerta que, na integração interna de um bom serviço devem ser contempladas estratégias organizativas e afetivas. a permeabilidade dos recursos e dos saberes deve superar a sua separação. Compreendemos que esse patamar deveria se constituir no ideal a ser alcançado pelos serviços. os movimentos nos serviços, quando encaminhados às questões organizativas e afetivas concomitantemente, conduzirão à superação dialética. da mesma forma, quando os conflitos e contradições forem dialeticamente trabalhados, e não ocultados, será promovida a descontinuidade; o aparecimento do novo e a explicitação das contradições conduzirá a saltos qualitativos que processarão mudanças reais nos serviços. Saraceno, asioli e tognoni (1997) destacam a atitude de integração da equipe como uma das muitas variáveis que determinam a enfermidade e a eficácia da intervenção. tais variáveis, relacionadas à organização e ao estilo de trabalho da equipe, podem ser favoráveis ou desfavoráveis. os autores conceituam uma equipe integrada com variável favorável e que deve ter as seguintes características: distribuição do poder; importância dos conhecimentos; comunicação clara e não-contraditória; discussão e planificação do trabalho; socialização dos conhecimentos; autocrítica e avaliação periódica dos resultados. Entre os fatores que colcoam obstáculos à integração interna, os autores apontam a separação prática entre os diferentes papéis profissionais, os diferentes níveis de capacitação e de aspectos culturais dos papéis profissionais e os conflitos ou frustrações entre os membros da equipe.

acrescentam-se aqui as inquietações que Basaglia (1985) já enfatizava: não é a redefinição da instituição em termos estruturais, através de novos esquemas, que garantirá ações terapêuticas, mas as relações que se estabelecerão dentro das novas organizações assistenciais. os novos serviços deverão atentar para as possíveis (e concretas) contradições que podem se configurar no seu interior. Uma dessas contradições se refere ao discurso sobre a prática muitas vezes não ser condizente com a prática desenvolvida. Basaglia postula que as contradições do real deverão ser dialeticamente vividas. É importante ressaltar que, nessa tentativa de criação de um mundo ideal, se as contradições não forem ignoradas ou postergadas, mas enfrentadas dialeticamente, a comunidade se tornará terapêutica. Para isso, devem existir alternativas, possibilidades.

CONSIDERAçÕES FINAIS resgato a lei da dialética, defensora de que a negação é a força motriz do progresso. Negação essa, entendida como a negação de uma determinada realidade e a força, como aquela que se empenha na construção de outra realidade mais rica e completa. Essa lei poderá ser empregada no campo da Saúde Mental, mais especificamente na área da reabilitação psicossocial. resgata-se, neste processo, toda a potencialidade para a produção de vida significativa ao ser humano. Nesse momento ocorre um salto qualitativo significativo, através de uma práxis transformadora que vislumbra todas as possibilidades que se descortinam frente ao cuidado à pessoa portadora de transtorno psíquico. Isso permite alcançar refinamentos conceituais que, em última análise, proporcionarão um olhar crítico em relação à práxis da reforma Psiquiátrica.

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o foco do trabalho terapêutico sobre a escuta, a validação da identidade dos usuários, bem como a abordagem aos pontos positivos, introduzem refinamentos conceituais que se traduzem uma filosofia dos novos serviços pautada na égide da reforma Psiquiátrica. Esses diferenciais que contornam as ações introduzem saltos qualitativos que se inserem na vida cotidiana das pessoas. a superação dialética é alcançada no momento em que são reunidos, no mesmo sujeito histórico, aspectos subjetivos e objetivos oriundos das demandas singulares de cada pessoa. Enquanto as práticas tradicionais objetalizavam o doente (e o seu corpo), hoje rompe-se uma nova aurora, na qual a subjetividade é reintegrada com o corpo social dos portadores de sofrimento psíquico. Essa tomada de consciência sobre a importância dessas intervenções produz movimentos de superação da objetalização a que foi submetido o doente e, também, a reconstrução de um corpo físico, subjetivo e social.

luKács, g. Existencialismo ou marxismo. São Paulo: Ciências Humanas, 1979. minayo, M. C. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo/rio de Janeiro: Hucitec/ abRasco, 1998. saRacEno, B.; asioli, F.; tognoni, g. Manual de saúde mental. 2. ed. São Paulo: Hucitec, 1997. saRacEno, B. Libertando identidades: da reabilitação psicossocial à cidadania possível. rio de Janeiro: Instituto Franco Basaglia/te Corá, 1999.
recebido: abr./2008 aprovado: nov./2008

R E F E R Ê N C I A S

basaglia, F. (org.). A instituição negada: relato de um hospital psiquiátrico. rio de Janeiro: graal, 1985. KondER, l. O que é dialética. São Paulo: Brasiliense, 1981. (Coleção Primeiros Passos). KosiK, K. Dialética do concreto. 6. ed. rio de Janeiro: Paz e terra, 1995. lEfEbvRE, H. Lógica formal/lógica dialética. 5. ed. rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 1991.

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

Psicologia e Saúde Mental: três momentos de uma história
Psychology and Mental Health: three moments of a history

João leite Ferreira Neto

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Professor do Programa de Pós-

RESUMO Neste artigo são apresentados e analisados três momentos da trajetória dos psicólogos no Sistema Único de Saúde (SUS), a partir do campo da Saúde Mental, no município de Belo Horizonte, Minas gerais. O primeiro é aqui chamado de implantação, o segundo de antimanicomial e o terceiro de apoio matricial. Trabalha-se com revisão de literatura e com documentos da área. conclui-se que o psicólogo na Saúde Mental tem, por um lado, uma formação clínica que não o preparava para a opção prioritária do Programa de Saúde Mental e, conseqüentemente, sua formação ocorreu em serviço. Por outro lado, a ênfase presente em sua formação para práticas grupais o capacita para a presente prática matricial. PALAVRAS-CHAVE: Saúde Mental; Psicologia; Movimento antimanicomial; Apoio matricial; Psicoterapia de grupo.

graduação em Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas gerais (PUC Minas); doutor em psicologia da PUC São Paulo. jleite.bhe@terra.com.br

ABSTRACT This article presents an analysis of three moments of psychologists trajectory in the Brazilian Single Health System (SUS), starting with the field of Mental Health, in the city of Belo Horizonte, Minas gerais, Brazil. The first moment is herein named implantation, the second, anti-asylum, and the third, matrix support. This paper is examines a literature review and documents of the area. The conclusion is that the psychologist in Mental Health has a clinical training which wasn’t enough to prepare him to the priority option of the Mental Health Programme, and his training happened at work. The current emphasis in training on group practices and psychosocial interventions, on the other hand, enables the professional to work with present-day practice in matrix support. KEYWORDS: Mental Health; Psychology; Anti-asylum movement; Matrix support; Psychotherapy, group.

Saúde em Debate, rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 18-26, jan./dez. 2008

FERREIRA NETO, J.L.

Psicologia e saúde mental: três momentos de uma história

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I N T R O D U ç Ã O

a polaridade entre abordagens individuais e coletivas, e a composta pela especificidade da Saúde Mental e da reforma psiquiátrica são o contexto mais amplo da saúde geral e reforma sanitária. além da necessária revisão de literatura sobre o tema, nossa fonte de

Quando a psicologia foi reconhecida como profissão em 1962, suas três áreas de atuação eram: as psicoterapias, dentro do modelo liberal-privado de consultório, a organizacional e a educacional. a saúde pública ainda não era tratada como campo de atuação, e após 44 anos essa situação mudou drasticamente. Uma pesquisa realizada a partir dos dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) contabilizou 14.407 psicólogos no Sistema Único de Saúde (SUS) em 2006, o que representa 10,08% dos profissionais registrados no Sistema Conselhos de Psicologia (sPinK, 2007). diversos estudos apontam que a crescente presença dos psicólogos na saúde pública no Brasil aconteceu em associação com a reforma psiquiátrica e com a criação do campo chamado de Saúde Mental (dimEnstEin, 1998; fERREiRa nEto, 2004). o objetivo deste artigo é a apresentação de alguns elementos da história da entrada e do percurso dos psicólogos no SUS, a partir do campo da Saúde Mental, no município de Belo Horizonte, Minas gerais. as fontes bibliográficas e documentais pesquisadas indicam que a construção desse percurso nesse município ocorreu em três momentos, marcados por características próprias, em que a noção de Saúde Mental sofreu variações quanto a seu sentido e à suas diretrizes, na direção de sua consolidação e de sua integração no contexto do SUS. Na década de 1980, ocorreu o primeiro período chamado de implantação, seguido pelo antimanicomial e o apoio matricial, respectivamente nas décadas de 1990 e 2000. Essa análise histórica abordará com maior atenção a presença de duas polaridades que atravessam este campo.

dados será um conjunto de documentos produzidos no decorrer da história mineira e da nacional.

MOMENTO ‘IMPLANTAçÃO’ – ANOS 1980 o Programa de Saúde Mental foi oficialmente implantado em Minas gerais, na região Metropolitana de Belo Horizonte, em 1984, durante a gestão do governador tancredo Neves pelo Partido do Movimento democrático Brasileiro (PMdB). Nesse período, um número expressivo de profissionais de saúde com perfil progressista ocupou postos importantes na Secretaria de Estado de Saúde. É importante lembrar que o período de abertura democrática no país consolidou uma [...] tática desenvolvida inicialmente no seio do movimento sanitário, de ocupação de espaços públicos de poder e de tomada de decisão como forma de introduzir mudanças no sistema de saúde. (amaRantE, 1998, p. 91). a chamada Nova república tornou-se o apogeu dessa tática de ocupação, quando o movimento sanitário, juntamente com o da reforma psiquiátrica, se confundiu com o próprio Estado. os antecedentes dessa iniciativa são: o Programa Integrado de Saúde Mental (Pisam), proposto na VI Conferência Nacional de Saúde, que teve curta duração entre 1977 e 1979 e, grupos de profissionais isolados atendendo em centros de saúde sem ligação com um projeto ou programa que organizasse ações em Saúde Mental.

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FERREIRA NETO, J.L.

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a proposta do Pisam parte da avaliação de uma prevalência de transtornos mentais de 18% e uma demanda atendida de 0,28%. Suas diretrizes envolvem ações de prevenção primária, integração da Saúde Mental nas atividades básicas de saúde, utilização de leitos em hospitais gerais e a integração de profissionais não-médicos na assistência psiquiátrica. Na prevenção primária era considerada eficaz a realização de “grupos operativos de gestantes, mães, professores e o atendimento a crises” (mEndonça filho; alKimin, 1998, p. 25). Particularmente, o grupo de professores deveria ser conduzido por psicólogos. Quanto ao atendimento clínico individual, os pacientes egressos de hospitais psiquiátricos e os casos graves eram a prioridade. Entretanto, mantinha-se uma franca divisão nesses atendimentos: os egressos com os psiquiatras e, os neuróticos e as crianças com a psicologia. o Pisam teve curta duração devido, entre outras causas, à falta de apoio político e pressão dos grupos privados (mEndonça filho; alKimin, 1998). Na Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, desde 1984, havia 12 psicólogos distribuídos por oito centros de saúde. No relatório de atividades de 14 de dezembro de 1984, é possível observar que nesse ano ocorreram as primeiras reuniões dos psicólogos que atuavam em centros de saúde no município. a atuação na época era voltada para a demanda infantil, para a participação em outros programas em andamento nas unidades (puericultura, pré-natal) e conselhos de saúde e, para atuação junto a instituições comunitárias. Existe uma indicação no documento pela priorização do trabalho em grupos, “por permitir uma melhor resposta a demanda” (sEcREtaRia municiPal, 1984, p. 2). Nenhuma menção é feita

Nos antecedentes à oficialização do Programa de Saúde Mental, temos uma compreensão ampliada e genérica do que poderia ser definido como Saúde Mental na rede pública. algumas vezes, era entendida como parte mental da saúde geral, incluindo tanto o doente grave, como as ações preventivas e a participação nos programas prevalentes de saúde pública. Contudo, mesmo quando as ações incluíam o paciente grave, ainda pertencia ao domínio exclusivo do psiquiatra. Já no Programa de ações da Saúde Mental da região Metropolitana realizado em 1985, início oficial do programa na região metropolitana de Belo Horizonte, Minas gerais, e anterior à municipalização da saúde, foram apresentadas 23 equipes de Saúde Mental divididas em 18 centros de saúde e em cinco unidades em serviços de pronto atendimento e da rede hospitalar, em parceria com algumas prefeituras. as equipes são estabelecidas como referência secundária, ou seja, como atendimento especializado. a princípio, o Programa de Saúde Mental buscava formular, de modo ainda primário, uma concepção integral de saúde – o famoso trinômio do bio-psico-social. Por isso, as primeiras equipes de Saúde Mental respeitavam essa conformação: psiquiatra (bio), psicólogo (psico) e assistente social (social). a falta de experiência para uma formulação mais sofisticada do que seria um trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar, conduziu a essa opção por uma alternativa mais óbvia. o documento retoma o histórico anterior do Pisam e faz referência às práticas isoladas de psicólogos com muitos pacientes em centros de saúde, afirmando seu objetivo de sistematização das ações em Saúde Mental. Sua atuação preconiza seis eixos: atendimento à demanda específica (doença mental), apoio aos demais programas dos centros de saúde integrando a Saúde Mental no contexto global da saúde, apoio técnico ao nível primário, articulação com os recursos das comunidades (escolas, creches, hospitais e associações

ao paciente psicótico ou mesmo ao egresso hospitalar, eixo fundamental da reforma psiquiátrica. Em suma, a expressão Saúde Mental era tomada de um modo genérico, sem relação com as propostas da reforma psiquiátrica.

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de bairro), atendimento à criança e avaliação periódica do programa. apenas no primeiro eixo é mencionada a necessidade de uma atenção especial aos egressos. Finalmente, as equipes foram cogitadas para um trabalho de ‘integração’ com os hospitais psiquiátricos, no sentido de evitar ‘internações desnecessárias’ (sEcREtaRia substituição do modelo hospitalar. a ênfase nas ações coletivas permanecia: “o atendimento em grupos tem lugar privilegiado como forma de abordagem das questões de Saúde Mental” (sEcREtaRia dE dE

Pisam, quando a questão do atendimento aos casos graves aparece, essa clientela aparece ainda como domínio da psiquiatria. Somente quando Programa de ações é implantado, em 1984, esse quadro começa a se alterar, e o momento seguinte ‘antimanicomial’ consolidará a atuação dos psicólogos aos pacientes graves. Nesse momento, é marcante a preocupação da integração da Saúde Mental no contexto geral da saúde e a participação de seus profissionais em ações coletivas com outros profissionais do serviço. as práticas de grupo se constituem numa importante diretriz de trabalho, tendo nos psicólogos um de seus principais agentes. além disso, é preconizado o apoio técnico ao nível primário, estratégia que somente se consolidará no terceiro momento de ‘apoio matricial’.

Estado dE saúdE, 1985, p. 8). ainda não se falava em

Estado dE saúdE, 1985, p. 7). aponta ainda

que a intervenção em grupos é um trabalho que exige constante discussão e aprofundamento por parte dos profissionais envolvidos e deve ser acompanhada por avaliação de seus impactos. a partir desse período os psicólogos continuam envolvidos com as práticas coletivas nos programas dos serviços, mas também começam a receber a clientela prioritária do Programa de Saúde Mental e os pacientes com transtornos graves e persistentes. Como notificado no documento, a formação em serviço por meio de supervisões de casos clínicos passa a ser uma prática mais constante. além disso, inicia-se o curso de Especialização em Saúde Mental, formando os primeiros grupos de psiquiatras, psicólogos e assistentes sociais da rede, oferecido pela Escola de Saúde de Minas gerais (Esmig), com forte acento na prática clínica de base psicanalítica lacaniana tendo parte do corpo docente pertencente ao Simpósio do Campo Freudiano, que mais tarde se tornará Escola Brasileira de Psicanálise. Conclui-se que o momento de ‘implantação’ é portador de algumas características. anterior à implantação oficial temos a presença da ação dispersa de profissionais de Saúde Mental, com uma concepção genérica desse campo. No caso dos psicólogos, a ênfase é nos programas gerais de promoção da saúde já desenvolvidos e na atenção clínica voltada à criança. Mesmo no período do

MOMENTO ‘ANTIMANICOMIAL’ – ANOS 1990 a passagem entre os dois primeiros momentos analisados está atravessada por alguns importantes eventos. o primeiro deles, no ano de 1987, foi o II Encontro Nacional dos trabalhadores em Saúde Mental em Bauru. Nesse encontro foi produzida a consigna por uma sociedade sem manicômios e instituído o dia 18 de maio como o dia Nacional da luta antimanicomial. os psiquiatras já não são mais maioria entre os trabalhadores presentes, grande parte desses são psicólogos. Contando com a participação de intelectuais de diversas áreas, elaborou-se uma pauta de conceitos para instrumentalizar a luta pela reforma psiquiátrica, visando à autonomia do movimento em relação ao Estado. as diretrizes apontavam para um caminho de alargamento das fronteiras da luta para uma ação no interior da própria cultura, trazendo a discussão sobre a loucura para o cotidiano da sociedade, numa estratégia que ampliava a atividade puramente assistencial e criava pontes entre as ações no

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âmbito do Estado com a sociedade civil. Prevaleceu, desde então, um ideário de “desinstitucionalização ou da desconstrução/invenção” (amaRantE, 1998, p. 93), induzindo a uma disjunção com o movimento sanitarista e sua tática de ocupação da máquina estatal. desde essa nova direção, seriam visadas alianças com a sociedade civil e os movimentos populares e com as associações de usuários e de familiares, em busca da rua, da imprensa e da opinião pública. através do segundo evento, em 1989, a reforma psiquiátrica assumiu repercussão nacional com a intervenção da Secretaria de Saúde do Município de Santos na Casa de Saúde anchieta e a seqüente criação de dispositivos antimanicomiais na cidade, numa gestão que inspirou várias experiências posteriormente conduzidas por todo o país (amaRantE, 1998, p. 83). Finalmente, no mesmo ano temos a apresentação ao Congresso do Projeto de lei 3.657/89 visando regulamentar o processo de reestruturação da atenção à Saúde Mental no país, de autoria do deputado federal Paulo delgado (Partido dos trabalhadores de Minas gerais, Pt/Mg). Em Belo Horizonte, somente durante a gestão municipal do prefeito Patrus ananias, do Pt (1993 a 1996), a Secretaria de Municipal de Saúde (SMSa) de Belo Horizonte definiu e conduziu suas ações para priorizar, essencialmente, o atendimento clínico dos pacientes graves, impedindo assim que as agendas dos profissionais ficassem comprometidas e congestionadas com a inesgotável demanda espontânea ou encaminhada de crianças com dificuldade escolar, pacientes com quadros de ansiedade, aqueles pertencentes à ‘clientela cativa’ dos centros de saúde. Nessa gestão, foi nomeado para a Smsa o psiquiatra César Campos, engajado, já de longa data, com os movimentos de luta contra o aparato asilar. Iniciou-se a construção de dispositivos substitutivos ao hospital, os centros de convivência e os

centros de referência em Saúde Mental (CERsam, versão mineira dos Centros de atenção Psicossocial – caPs). Um importante documento que avalia esse período foi publicado numa coletânea organizada por técnicos da saúde, com a assessoria do professor Emerson Merhy, sobre a gestão da saúde. o capítulo que nos interessa é assinado pela coordenadora do Fórum Mineiro de Saúde Mental e pela coordenadora da Saúde Mental da Smsa (lobosquE; abou-yd, 1998). Nesse documento, intitulado A cidade e a loucura – entrelaces, o projeto de Saúde Mental é apresentado em uma versão marcadamente antimanicomial, tendo como perspectiva “a extinção do hospital psiquiátrico” e sua substituição por outro modelo de atenção (p. 244). o texto, que possui uma função de relatório da gestão, possui um marcado tom político de ruptura comparado ao de anteriormente. Essa ruptura é afirmada em pelo menos quatro aspectos. o primeiro deles, de cunho mais ideológico e organizacional, era a postulação de uma incompatibilidade com certa vertente do movimento sanitário com seu acento nos cuidados primários, em detrimento do tratamento das doenças. Segundo as autoras esse modelo sanitarista, considerado autoritário, é estabelecida uma divisão indesejada [...] nos hospícios, os loucos; nos centros de saúde, os pequenos desviantes – crianças ditas problemáticas, mulheres ditas deprimidas – e as práticas preventivistas em geral. (1998, p. 245). o projeto propõe o abandono do modelo americano de psiquiatria comunitária, adotado anteriormente pelo Programa da região Metropolitana de 1985, com seus níveis primário (rede básica), secundário (serviços especializados) e terciário (hospital), pois valida a permanência do hospital no topo do modelo assistencial. Por isso, afirma que os cERsam “não se caracterizam como serviços intermediários ou secundários” (p. 252), mas

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compõem uma rede de assistência que visa substituir os hospitais psiquiátricos, sem hierarquizar os níveis de atenção. o segundo tem componentes de gestão de pessoal, uma vez que a coordenação encontrou certa “oposição por parte de profissionais de Saúde Mental”, os quais se mostravam resistentes “a assumir as novas diretrizes do trabalho” (lobosquE; abou-yd, 1998, p. 253). a proposta aponta uma mudança de foco da atenção das “crianças robustas e gestantes saudáveis”, consideradas clientela majoritária das unidades básicas, para os psicóticos e neuróticos graves, que passam a ser qualificados como “prioridades assistenciais” (p. 247). Isso acarretou, por parte da gestão, uma ação de desestímulo ao atendimento dos casos considerados mais leves, bem como a presença em grupos de outros programas, como aqueles voltados para “gestantes ou diabéticos” (p. 246). o tom depreciativo de avaliação do trabalho em grupos e da participação em outros programas de promoção da saúde, questionável, deve ser entendido a partir desse contexto de uma gestão que se compromete com a direção antimanicomial da Saúde Mental. No presente momento o debate se faz no esforço de evitar a dissociação entre ações clínicas e de promoção de saúde. o terceiro aspecto, de caráter político-administrativo, configurou-se como passo fundamental para garantir a reorganização da assistência a partir das diretrizes antimanicomiais: a nova relação da SMSa com os hospitais psiquiátricos. Isso envolveu a gestão dos hospitais privados conveniados por parte da Secretaria. Nesse sentido, foram realizadas várias ações visando efetivar a desmontagem do aparato manicomial: supervisão hospitalar efetiva nos hospitais privados conveniados ao SUS, proibição de novas internações fora dos dois hospitais públicos, disponibilização de todos os leitos hospitalares privados conveniados na central de internação municipal. Uma das medidas mais eficazes para a organização da nova rede de assistência em Saúde

Mental foi o procedimento de garantir a cada paciente, antes de sua alta hospitalar, o agendamento de consulta, via distrito Sanitário, com um profissional de Saúde Mental no centro de saúde mais próximo de sua casa. a organização desse fluxo impediu que os pacientes em alta ficassem sem atendimento ambulatorial e fossem reinternados após nova crise. garantiu também a chegada dos egressos nas unidades básicas de saúde, rompendo o circuito: alta, residência, crise e nova internação. Pacientes e familiares passaram a conhecer uma nova possibilidade de atenção profissional, próxima de suas casas. decorridos alguns anos após esse conjunto de ações, é possível deduzir que para romper com o circuito hospitalar não é suficiente somente a implantação de equipes nas unidades, é necessário uma política de organização do fluxo da demanda. Caso contrário, os profissionais permaneceriam com sua atividade drenada com a clientela cativa do serviço, sem que os egressos se tornassem parte de sua clientela habitual. o quarto aspecto, de caráter ético e técnico, diz respeito à concepção de clínica que subsidia um projeto antimanicomial. de um lado, existe o destaque à psicanálise: “sem a psicanálise, [...] sem a referência que nos inspira, nossas práticas de pensamento e de trabalho não seriam o que são” (lobosquE; abou-yd, 1998, p. 249). as autoras reconhecem que a psicanálise usualmente não está presente em momentos políticos incisivos, sendo, portanto esta uma rara articulação. ainda é necessário se fazer uma análise mais acurada dos limites e dificuldades oriundos da hegemonia da psicanálise no campo da Saúde Mental (fERREiRa nEto, 2008). de qualquer modo, a contribuição da psicanálise, isoladamente, não é suficiente para se pensar sobre a atuação na saúde pública. Permanece a dificuldade presente no despreparo para conduzir uma clínica sem setting definido. É necessário, então, desfazer sua colagem com a clínica de consultório, uma vez que os espaços da primeira são múltiplos, ou seja, abordagem

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de um paciente morador de rua, visita domiciliar, etc. Isso não se apresenta como tarefa simples, uma vez que a formação prevalente ainda atende a esse modelo. as autoras reconhecem que os profissionais não receberam anteriormente este tipo de formação e perguntam: “quem a recebe, aliás?!” (p. 263). o texto relata também duas importantes ações extraclínicas desenvolvidas pela Saúde Mental junto à demanda infantil. a primeira foi a criação de fóruns regionais de atenção à Saúde Mental da Criança e do adolescente, envolvendo variados segmentos, tais como os técnicos de Saúde Mental e da educação, membros de Conselhos tutelares e de outras instâncias comunitárias, com o objetivo de criar espaços de diálogo e busca de soluções na atenção à infância tanto individual quanto coletivamente. a ação dos psicólogos nesse processo foi de suma relevância. o segundo foi o Projeto arte na Saúde, como postura clínico-política de não psicologizar as dificuldades infantis, utilizando espaços comunitários com monitores da própria comunidade, desenvolvendo atividades com crianças, idealizado por uma psicóloga de unidade básica. Vemos, portanto, nesse segundo momento, a psicologia comparecer com suas fraquezas e virtudes. No âmbito da ação clínica junto ao paciente com transtornos graves e persistentes, havia muito que aprender, o que ocorreu processualmente e não sem dificuldades e resistências. No âmbito das ações extra-clínicas, a trajetória da psicologia junto às crianças, adolescentes e até mesmo junto ao diálogo interinstitucional agregou contribuições importantes ao projeto.

atenção à saúde (bRasil, 2004a). É um movimento de reorientação do modelo assistencial, operacionalizado mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde, tendo vínculo formal com uma parcela da população adscrita. Foi formulado pelo Ministério da Saúde em 1994, mas começou a ser implantado, em Belo Horizonte, em 2002 com o nome de BH – Vida. o documento municipal a ser analisado, datado de 2 de julho de 2003, foi intitulado Saúde Mental na assistência básica (sEcREtaRia municiPal da saúdE, 2003), e visava estabelecer parâmetros para as relações entre o projeto de Saúde Mental e o BH–Vida. Seu contorno busca atender à função de ‘apoio matricial’ preconizada pelo Ministério da Saúde (bRasil, 2004B). Seu diferencial em relação a outros documentos é sua redação conjunta entre a coordenação de Saúde Mental e as gerências de atenção à Saúde, ainda que a linguagem e o ideário que ele apresenta tenham clara ligação com a Saúde Mental. o documento aponta para o desenvolvimento de ações “que vão da assistência e da clínica às dimensões relativas à reabilitação/reinserção no mundo do trabalho, da cultura, da reprodução social ampla” (p. 2). discute também a importância do atendimento na crise, evento que alimenta o sistema manicomial sem a busca apressada da internação. Finalmente, indica o trabalho em equipe como instrumento para superação do paradigma médico, “alargando competências comuns, desmontando e reorganizando poderes e saberes estabelecidos” (p. 3). No âmbito da integração das Equipes de Saúde Mental (ESM) com as Equipes de Saúde da Família (ESF), o documento preconiza que as primeiras

MOMENTO ‘APOIO MATRICIAL’ – ANOS 2000 o Programa de Saúde da Família (PSF) é a principal estratégia para reorientação do modelo assistencial de

[...] priorizarão o atendimento aos portadores de sofrimento mental grave e persistente e as ESF se responsabilizarão pelas necessidades clínicas desta clientela. (p. 4).

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as ESM continuariam acolhendo outras demandas mais leves, mas estas seriam atendidas pelas ESF com apoio das ESM. os usuários e familiares devem participar da formulação dos projetos terapêuticos, e do controle e planejamento das ações de Saúde Mental. as ações de apoio matricial devem realizar a [...] discussão conjunta dos casos entre ESM/ESF, como forma de intercambiar cotidianamente, no trabalho concreto, saberes e competências, bem como, progressivamente, ir delimitando a clientela. (p. 5). Em janeiro de 2008, o Ministério da Saúde aprovou a portaria 154, que cria os Núcleos de apoio à Saúde da Família (Nasf), fortalecendo as ações de apoio matricial, através da criação de núcleos multiprofissionais, numa composição escolhida entre 13 opções profissionais, com ênfase nas ações de planejamento, educação continuada, promoção da saúde e atendimento de casos. No caso da Saúde Mental deve-se priorizar as abordagens coletivas. recomenda também a presença de pelo menos um profissional de Saúde Mental em cada Nasf (diáRio oficial
da

maneira de evitar dissolver acontecimentos singulares em uma suposta “continuidade ideal” teleológica (foucault, 1979, p. 28). também cerceia a tentação sempre presente da produção de uma versão oficial da ‘história’ que, em geral representa uma mitologia construída por um grupo hegemônico. o recorte histórico aqui apresentado, que tem por eixo a atuação do psicólogo, possui várias hipóteses de interpretação. Uma delas é que as direções previstas em 1984 na implantação do programa, o ideário de integração na saúde geral de prática de apoio às equipes de saúde e da valorização das práticas grupais, retorna com vigor no apoio matricial. Podemos deduzir também que a ação antimanicomial, que num primeiro momento opôs a ação clínica às práticas grupais, se configurou como um momento essencial para garantia do projeto de atenção ao paciente grave. o antagonismo ‘clínica versus promoção’ foi estrategicamente necessário para permitir uma conjunção de esforços dos profissionais de Saúde Mental na rede, sempre escassos frente à demanda de trabalho. Contudo, com a consolidação da assistência ao paciente grave, é possível pensarmos em fazer uma agenda de integração em que ações de promoção caminhem juntas com ações clinicas nas práticas de apoio matricial. a Saúde Mental é um projeto sempre em movimento, composto por diferentes atores sociais, que em diferentes momentos, têm contribuído para sua contínua reinvenção. No caso do psicólogo, encontramos inicialmente as deficiências de uma formação clínica baseada num modelo liberal-privado de consultório, o que não o preparava para a opção prioritária do programa. Sua formação se deu, portanto, em serviço, através das práticas de atendimento aliada às supervisões. Sua entrada no SUS transformou sua concepção de clínica e introduziu novas perspectivas de clínica ampliada (fERREiRa nEto, 2008).

união, 2008, p. 39). Na portaria são considerados

profissionais de Saúde Mental: psicólogos, psiquiatras e terapeutas ocupacionais (e não mais os assistentes sociais). Esse apoio matricial ainda dá seus primeiros passos, sendo que avaliar seu real impacto necessitará de um tempo maior. Inicialmente nota-se uma preocupação muito centrada na diminuição e qualificação da demanda para a Saúde Mental (siRimim, 2007). Contudo, podemos esperar que a aproximação no trabalho cotidiano entre as Esm e as Esf, terá vários outros desdobramentos.

CONSIDERAçÕES FINAIS refletir a partir de estudos históricos com enfoques e recortes variados sobre trajetória da Saúde Mental é uma

Mais recentemente, a ênfase presente em sua formação para práticas grupais e intervenções psicossociais pode capacitá-lo de modo diferencial para a presente prática de apoio matricial.

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R E F E R Ê N C I A S

sEcREtaRia municiPal dE saúdE. Jornal Sirimim. Belo Horizonte, ano VI, n. 2, mai./ago., 2007. (Mimeo) sEcREtaRia municiPal dE saúdE dE bElo hoRizontE. Relatório de atividades de saúde mental em centros de saúde da SMSA. 14 dez. 1984. (Mimeo) ______. Saúde mental na assistência básica. grupo de trabalho geas/integração Saúde Mental e Saúde da Família, 2003. (Mimeo) sPinK, M.J. A psicologia em diálogo com o SUS: prática profissional e produção acadêmica. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2007.
recebido: abr./2008 aprovado: out./2008

amaRantE, P. (org.). Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. 2. ed. rio de Janeiro: Fiocruz, 1988. bRasil. Ministério da Saúde. Atenção básica e a Saúde da Família. 2004a. disponível em: <http://dtr2004.saude. gov.br/dab/atencaobasica.php>. acesso em: 20 fev. 2006. ______. Ministério da Saúde. Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial. 2004B. disponível em: <http://www.ccs.saude.gov.br/saude_mental/pdf/ SM_Sus.pdf>. acesso em 20 fev. 2006. diáRio oficial da união. N. 43, 4/03, 2008, p. 38-42. dimEnstEin, M.d.B. o psicólogo nas unidades básicas de saúde: desafios para a formação e atuação profissionais. Estudos de Psicologia, Natal, v. 3, n. 1, p. 53-81, jan./jun. 1998. fERREiRa nEto, J.l. Práticas transversalidadas da clínica em saúde mental. Psicologia: reflexão e crítica, v. 21, n. 1, 2008. ______. A formação do psicólogo: clínica, social e mercado. São Paulo: Escuta, 2004. foucault, m. Microfísica do poder. tradução roberto Machado. rio de Janeiro: graal, 1979. lobosquE a. m.; abou-yd, m. a cidade e a loucura: entrelaces. In: afonso r., santos, a.; malta, d.; camPos, C.; mERhy, E. (org.) Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público. São Paulo, Xamã, 1998. p. 243-264. mEndonça filho, J.b.; alKimin, W. A saúde mental no município de Belo Horizonte: prática em saúde mental nos centros de saúde. 1998. (Mimeo) sEcREtaRia dE Estado dE saúdE dE minas gERais. Programa de Ações em Saúde Mental. região Metropolitana de Belo Horizonte, 1985. (Mimeo)

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

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a Estratégia atenção Psicossocial: desafio na prática dos novos dispositivos de Saúde Mental
Eaps: challenge in the practice of the new devices of Mental Health

Silvio Yasui 1 abilio Costa-rosa

2

1

doutor em Saúde Pública pela

RESUMO O processo social complexo da Reforma Psiquiátrica, concretizado como Política de Saúde Mental, nas últimas décadas tem levado a uma profunda transformação na prática dos cuidados em Saúde Mental. Isso conduz a mudanças no modelo técnico-assistencial que organiza e sustenta as práticas desses profissionais que, por sua vez, encontram resistência em outros campos. O objetivo deste trabalho é refletir sobre os desafios cotidianos das Instituições de Saúde Mental, que buscam implantar o novo modelo assistencial, apesar de se depararem com práticas hegemônicas do paradigma que tentam superar. Foi realizado um mapeamento preliminar das características da Estratégia Atenção Psicossocial e possíveis avanços, a partir de sua implantação, são apontados. PALAVRAS-CHAVE: centros de Atenção Psicossocial; Saúde Mental; Assistência Integral à Saúde; Saúde coletiva.

Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fundação oswaldo Cruz (fiocRuz); docente do departamento de Psicologia Evolutiva, Social e Escolar e do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Faculdade de Ciências e letras da Universidade Estadual de São Paulo (unEsP), assis. syasui@assis.unesp.br
2

doutor em Psicologia Clínica pela

Universidade de São Paulo (USP); docente do departamento de Psicologia Clínica do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Faculdade de Ciências e letras da unEsP, assis. abiliocr@assis.unesp.br

ABSTRACT Once the complex social process of Psychiatric Reformation, materialized in Brazil as Mental Health Policy, involves a deep transformation in mental health assistance and causes several changes in the traditional technical assistance model that organizes professional practices, it finds many resistances inside several fields of knowledge. The main objective of this paper is to think about the everyday challenges of Mental Health Institutions that aim to establish a new model of care but still have problems with the old hegemonic practices that they intend to deny. It has been made a preliminary mapping of Psychosocial Attention Strategy characteristics and some possible advances, which could happen after its deployment, are herein stated. KEYWORDS: Mental Health Services; Mental Health; comprehensive Health care; Public health.

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YASUI, S.; COSTA-ROSA, A.

A Estratégia Atenção Psicossocial: desafio na prática dos novos dispositivos de Saúde Mental

I N T R O D U ç Ã O

no que diz respeito aos desdobrementos a partir da proposta de ações de matriciamento em implantação nas diretrizes do Ministério da Saúde. Parte-se da hipótese de que esses esclarecimentos poderiam contribuir como importantes fatores de municiamento na luta

a política de Saúde Mental, construída e pactuada por diferentes atores sociais desde meados da década de 1980, preconiza e almeja profundas transformações da atenção, isto é, o atendimento e os cuidados ao sofrimento psíquico e demais impasses subjetivos. Essas transformações apontam para mudanças na concepção do processo saúde-adoecimento, no modelo teórico e técnico-assistencial que organiza e sustenta as práticas dos profissionais; que orienta e sustenta o arcabouço jurídico e o universo de práticas e valores culturais. Mudanças que apontam, também, para proposições éticas em relação aos efeitos e desdobramentos das ações no campo da Saúde Mental (amaRantE, 2007; costa-Rosa, 2000). algumas dessas transformações estão na constituição maior do país e regulamentadas em forma de lei como, por exemplo, a participação da população no planejamento, gestão e controle das práticas de atenção, e até mesmo na gestão dos dispositivos institucionais. Esse conjunto amplo de transformações práticas e proposições teóricas, tanto éticas quanto políticas, incorporado e vivenciado na atual Política de Saúde Mental é suficiente para que possamos falar em Estratégia atenção Psicossocial (EaPs), assim como foi proposta a Estratégia Saúde da Família (ESF). analisar os avanços, as resistências e os impasses no campo da Saúde Mental atualmente, em termos de EaPs, nos ajudará a explicitar algumas das relações atuais entre o Centro de atendimento Psicossocial (caPs) e o ambulatório de Saúde Mental, bem como entre esses dois e a atenção Básica. Essas relações se dão, sobretudo,

pelos avanços da EaPs. as mudanças que já se processam, entretanto, não se dão sem muitas resistências ou claras oposições advindas de vários setores e direções. Já temos situado o processo complexo a partir do qual se desdobram as lutas pela reforma Sanitária e pela reforma Psiquiátrica, sob a égide de uma luta de hegemonia quanto ao controle dos interesses e valores que se encarnam também nas instituições de Saúde Mental (costaRosa; luzio; yasui, 2003). Um de nós tem realizado um avanço nos referenciais de análise desse processo de ações e reações, especificando a forma geral dos antagonismos em termos de luta paradigmática de dois paradigmas: o Paradigma Psicossocial e o Paradigma Psiquiátrico Hospitalocêntrico Medicalizador. Costarosa (2006) propõe que ‘paradigma’ seja entendido como uma agregação dos diferentes vetores das pulsações tanto em termos de ação instituinte quanto de resistências do instituído no campo da Saúde Mental. o termo ‘medicalizador’ é utilizado com o duplo sentido do radical ‘medic’: centrado no discurso e na ação médica (clavREul, 1983) e orientado pela utilização da medicação como resposta preferencial às demandas do sofrimento psíquico. Nessa perspectiva, o objetivo principal do presente trabalho é refletir sobre os desafios cotidianos das Instituições de Saúde Mental que buscam implantar o novo modelo assistencial, mas ainda se deparam com práticas hegemônicas do paradigma que buscam superar. Procuraremos, também, realizar um mapeamento preliminar das características da EaPs e indicar possíveis avanços a partir de sua implantação.

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YASUI, S.; COSTA-ROSA, A.

A Estratégia Atenção Psicossocial: desafio na prática dos novos dispositivos de Saúde Mental

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A MUDANçA DE MODELO E A PRÁTICA DOS PROFISSIONAIS: DESAFIOS DO COTIDIANO DOS SERVIçOS as transformações propostas pelo complexo campo da reforma Psiquiátrica brasileira apresentam grandes desafios, especialmente aos profissionais de saúde que cotidianamente têm a tarefa de expandir e consolidar essa mudança. Para isso, seus principais instrumentos são: sua formação permanente, que faculte a redefinição e reorganização de seu processo de trabalho, e a articulação das alianças, ou mesmo forças antagônicas, entre os diferentes setores da sociedade; em suma, que viabilize a criação e expansão concretas de uma rede de atenção e cuidados baseada em um território e pautada nos princípios de integralidade e participação popular. Esse processo emergente de trabalho deve pautar sua organização cotidiana na ruptura com o modelo tradicional. o modelo tradicional, pois, baseia-se no princípio doença-cura e compreende de forma predominantemente orgânica o processo saúde-doença, além de ser estratificado e hierarquizado por níveis de atenção. Suas premissas são concretizadas em estratégias de cuidado centradas na sintomatologia e, em conseqüência, predominantemente medicamentosas; além disso, por causa da herança deixada pelas instituições da reclusão, essas premissas são também hospitalocêntricas. as aproximações à clientela e à população seguem modelos verticalizados e reproduzem os moldes socialmente dominantes da subjetividade serializada do Modo Capitalista de Produção. as ações tendem a ser funcionalistas por proporem uma adaptação de indivíduos queixosos, ‘desequilibrados’ ou desajustados. Um aspecto dessa prática que merece ser explicitado, por sua importância radical, é a ação medicamentosa como única solução para todos os males e sofrimentos, subsumindo as pulsações instituintes que por ventura estejam presentes nas queixas e impasses, funcionando

como um poderoso suporte para a valia da próspera indústria farmacêutica. a proposta de ação da EaPs exige a superação desse paradigma e sua substituição por um novo que seja capaz de se situar de modo afirmativo: um paradigma que situe a Saúde Mental no campo da Saúde Coletiva, compreendendo o processo saúde-doença como resultante de processos sociais complexos e que demandam uma abordagem interdisciplinar, transdisciplinar e intersetorial, com a decorrente construção de uma diversidade de dispositivos territorializados de atenção e de cuidado. Mais ainda, para esse novo paradigma, produção de saúde e produção de subjetividade estão entrelaçadas e são indissociáveis, o que traz como conseqüência a radical superação das relações sociais e intersubjetivas sintônicas com o Modo Capitalista de Produção, que é o alicerce do Paradigma Psiquiátrico Hospitalocêntrico Medicalizador (costa-Rosa, 2006). Esses desafios se tornam ainda maiores, considerando que essa mudança de paradigma ainda não está presente na formação básica dos profissionais de Saúde. Essa formação continua sendo organizada em disciplinas e especialidades, com pouca ou nenhuma integração, levando os profissionais em formação a um olhar fragmentado da realidade, conseqüência do Paradigma Psiquiátrico Hospitalocêntrico Medicalizador, ainda dominante. Formados e formatados no modelo médico-centrado hegemônico e em práticas disciplinares, os profissionais se vêem diante da responsabilidade de implantar uma proposta de mudança de modelo assistencial que requer uma ruptura radical da maioria dos conceitos estudados ao longo dos anos de formação, além de necessitarem rever radicalmente concepções ideológicas e éticas. tal situação assume, por vezes, características de um impasse. Esse conflito entre proposta e prática, intenção e gesto, gera uma tensão permanente no cotidiano institucional revelando a contradição entre os paradigmas

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que sustentam os diferentes modelos de cuidado. Via de regra, os profissionais foram moldados em cursos norteados pelo paradigma hegemônico, foram organizados em torno de disciplinas fragmentadas, compartimentalizadas, com pouca ou nenhuma articulação entre si. os profissionais são estimulados, por exigência do mercado, a se super-especializarem com o aprendizado e o domínio de tecnologias pretensamente mais sofisticadas. Uma vez graduados, estão aptos a agir de forma específica, a ler fragmentos da realidade. os médicos aprendem a medicar e a ver na medicação a solução primeira para qualquer tipo de situação; os psicólogos aprendem a realizar uma terapia centrada no indivíduo e em seu sofrimento privatizado; os terapeutas ocupacionais aprendem a coordenar atividades, etc. No entanto, nenhum desses profissionais aprende a lidar com as situações cotidianas que os usuários dos serviços de saúde e Saúde Mental necessitam quando procuram pelo Sistema Único de Saúde (SUS) como, por exemplo, impasses na subjetividade das pessoas e seu sofrimento, na maioria das vezes, desencadeados pelo cotidiano, que se desenrola em duras condições sociais. Esses profissionais são incapazes de ouvir o sujeito e sua dor além da doença, de forma que articule os sintomas e sinais em um quadro mais amplo e complexo; raramente estabelecem diálogos que produzam uma integração com outros profissionais que trabalham a seu lado; não compreendem as dificuldades das pessoas em aderir ao tratamento estruturado dessa forma; estranham e se incomodam com as reivindicações das pessoas a respeito de seus direitos; apresentam grandes dificuldades em construir estratégias que ampliem a participação e autonomia dos usuários. a mudança de paradigma não é uma agenda específica da Saúde Mental. Pelo contrário, ela se inclui no conjunto de transformações práticas que têm como prioridade a construção do SUS no contexto da reforma Sanitária.

Nesse contexto cresce a consciência de que a crise na Saúde nada mais é que uma expressão fenomênica de causas mais profundas que têm sua raiz no modelo de atenção médica vigente, estruturado pelo paradigma flexneriano. Sair da crise implica, necessariamente, transitar de um modelo de atenção médica, fruto do paradigma flexneriano, para um modelo de atenção à saúde, expressão do paradigma da produção social da saúde (mEndEs, 2006). a saúde seria concebida como estado geral decorrente do modo de se levar a vida em todos os aspectos: físicos, psíquicos, sociais, econômicos, culturais e ambientais. ao Paradigma da Produção Social da Saúde corresponde o Paradigma Psicossocial. Há uma sintonia das concepções ideológicas, teóricas e éticas entre a reforma Psiquiátrica e a reforma Sanitária. Isso torna ainda mais inadiável a questão da formação de novos trabalhadores de Saúde Mental e do redirecionamento de outros que se encontram ainda em práticas típicas dos modelos vigentes, cuja superação se exige. Nossa experiência tem demonstrado que, no campo da atenção ao sofrimento psíquico, os avanços na direção da EaPs aparecem como o passo mais apropriado para a superação de uma série de impasses decorrentes dessas heranças do Paradigma Psiquiátrico Hospitalocêntrico Medicalizador. tais impasses apresentam-se tanto na forma direta do modelo asilar como na forma do preventivo-comunitário, cujo estabelecimento modelo é o ambulatório de Saúde Mental. o relatório final da III Conferência de Saúde Mental, promovida pelo Ministério da Saúde em 2002, apresenta propostas referentes à política de recursos Humanos, destacando-se que: [...] uma política de recursos humanos deve visar implantar, em todos os níveis, o trabalho interdisciplinar e multiprofissional no campo da Saúde Mental, na perspectiva do rompimento dos ‘especialismos’ e da construção de um novo trabalhador em saúde men-

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tal, atento e sensível aos diversos aspectos do cuidado, garantindo que todo usuário dos serviços de saúde seja atendido por profissionais com uma visão integral e não fragmentada da saúde. (Brasil, 2002, p. 68). É importante referir, aqui, as ações do Ministério que, no setor da Saúde Mental, tendo à frente representantes dos interesses diretos da reforma Sanitária e reforma Psiquiátrica, empreende preciosas ações politicamente orientadas para essa direção, em termos de formação permanente, análise e supervisão institucional dos caPs. Um passo imprescindível nesse momento é reunir e sistematizar todos os conhecimentos capazes de configurar claramente a EaPs. a partir da sistematização desse corpo de conhecimentos, é possível ampliar as bases de reflexão e análise da práxis, tanto da atenção Psicossocial quanto da própria formação de trabalhadores em ação. Essa nossa experiência indica que a ‘formação em ação’ é a única estratégia capaz de se contrapor efetivamente aos efeitos desastrosos de uma formação universitária que se referencia mais pelas demandas ideológicas conectadas aos interesses socialmente dominantes e menos pelas exigências éticas concretas da realidade da atenção Psicossocial e da EaPs.

(UBS), acompanhada de um texto que apresentava uma série de sugestões de organização do trabalho das equipes de Saúde Mental nessas Unidades de Saúde e nos ambulatórios. a abordagem era designada como bio-psico-social. o trabalho em equipe era uma espécie de terra prometida onde, afinal, seria possível mudar o modelo asilar e exercer uma boa assistência à Saúde Mental. Mas a concretização dessa proposta de trabalho em equipes multiprofissionais fez com que ela se transformasse, ao longo dos anos, em um dispositivo burocrático. tal organização de assistência hierarquizada, tendo a equipe de Saúde Mental da UBS como porta de entrada, contribuiu para se configurarem novas demandas, sobretudo um conjunto de ações ambulatoriais paralelas às do Hospital Psiquiátrico. No entanto, não foi capaz de produzir qualquer impacto na lógica hospitalocêntrica; pelo contrário, produziu um aumento na demanda de internações ao ampliar o acesso da população às consultas psiquiátricas. a multiprofissionalidade continua na agenda do dia da EaPs; por isso é oportuno refletirmos um pouco sobre ela. Podemos levantar uma questão referente ao fato de a reprodução da divisão social do trabalho no campo da Saúde gerar uma hierarquização das relações, na qual o saber médico impera sobre outros saberes, que cumprem

O AMBULATÓRIO DE SAúDE MENTAL COMO ESTRATÉGIA QUE VISOU CONTRAPOR-SE à LÓGICA HOSPITALOCÊNTRICA Nos anos 1980, a criação dos ambulatórios de Saúde Mental, constituídos por equipes multiprofissionais, era apontada como um promissor instrumento de mudança na realidade o primeiro passo da reforma Psiquiátrica. No estado de São Paulo, a Secretaria de Estado da Saúde elaborou também uma proposta de ação em Saúde Mental nas Unidades Básicas de Saúde

um papel secundário, o que reproduz a divisão típica do Modo Capitalista de Produção. Isso produz uma espécie de divisão de atividades e tarefas em compartimentos com pouca ou nenhuma relação entre si. Um exemplo desta divisão é uma dada situação em que a consulta do psiquiatra é tomada como a atividade prioritária e essencial. Isso gera uma agenda repleta, atendimentos de curtíssima duração e com grandes intervalos de tempo entre uma consulta e outra, visando uma alta produtividade, medida pelo número de consultas. Há, também, a consulta, geralmente individual, com o psicólogo, que

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tem longa lista de espera, repetindo o modelo da prática liberal típica de parte do trabalho desse profissional; por fim, há os grupos de orientação, coordenados pela enfermeira ou pela assistente social, sempre pedagógicos e geralmente à margem das demandas subjetivas específicas daqueles indivíduos. Esses encaminhamentos de um profissional para outro são feitos mediante preenchimento de uma guia entregue pela recepção, onde se agendam as consultas. todos os profissionais se reúnem (com dificuldade) uma vez por mês e discutem questões administrativas. Nos cinco minutos finais, um ou outro caso mais grave é trazido à atenção da pequena parte da equipe que permanece até o final da reunião. a propósito do conceito multidisciplinar, do qual surgiu o termo multiprofissional, Japiassu (1976) já afirmava que a abordagem multidisciplinar estuda um objeto sob diferentes pontos de vista, mas sem que tenha havido um acordo prévio sobre os métodos a se seguirem ou sobre os conceitos a serem utilizados. Há apenas uma justaposição de disciplinas sem que fiquem evidentes as relações que possam existir entre elas. Na mesma linha de pensamento, almeida Filho (2000) descreve a multiprofissionalidade como uma justaposição de disciplinas em um único nível, sem cooperação sistemática entre os diversos campos disciplinares. dessa forma, e segundo esses autores, pode-se definir o multidisciplinar como uma somatória de diferentes campos que não estabelecem diálogo e não apresentam nenhuma cooperação entre si necessariamente, mantendo seus limites e fronteiras e olhando sob suas perspectivas e a partir de seus lugares para um mesmo objeto, no caso, o sofrimento psíquico. a equipe multiprofissional, por esta caracterização, já está fadada a ser um apenas um agrupamento de profissionais de distintas áreas que ocupam o mesmo espaço físico. Essa configuração multiprofissional, já analisada e criticada desde muito cedo, está de acordo com a lógica do Paradigma Psiquiátrico Hospitalocêntrico Medica-

lizador que, por sua vez, está em sintonia com a lógica da divisão do trabalho do Modo Capitalista de Produção (costa-Rosa, 1987). Não há dúvidas de que, sem uma crítica radical à divisão do trabalho e ao processo de produção da atenção vigente no campo da Saúde Mental, não poderemos obter avanços na superação da estratégia asilar e preventivista ainda dominantes. a EaPs exige um modo de organização de divisão do trabalho mais coerente com a lógica dos modos de produção de cooperação uma vez que, para o Modo Psicossocial, não se distinguem o processo produtivo dos efeitos da produção e dos beneficiários de tais efeitos. No campo psíquico há uma indissociabilidade entre produção de saúde e produção de subjetividade. levar em conta a radicalidade dessa proposição conduz a uma possível superação do modo de produção comum e a um ‘drible’ das diferentes formas do atravessamento capitalístico dessa produção. Para a EaPs, a superação da divisão parcelada do processo de produção (divisão em especialidades), ainda deverá vir acompanhada da capacidade de vislumbrar formas para se alcançar a transdisciplinaridade. a superação do princípio doençacura, pois, exige também a superação do modelo sujeitoobjeto que define as especialidades e ações no paradigma hegemônico. a EaPs implica também na superação da racionalidade implícita no modelo médico hegemônico que determina um modo de organização das práticas de saúde, caracterizadas por atividades curativas, individuais, assistencialistas e organizadas em especialidades. o Paradigma da Produção Social da Saúde pressupõe o planejamento das ações de atenção de modo integral, baseadas no trabalho em equipe e nas práticas coletivas de saúde, superando a atual racionalidade que está pautada numa prática privada e regida por uma lógica de mercado. Nessa lógica existe apenas a sociedade colocada de modo figurado, ou a parceria, movida a interesses comerciais.

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Uma proposta de trabalho em equipe para a EaPs precisa reconhecer os processos cotidianos de trabalho como áreas de tensão e interesses sociais conflitantes encarnados por distintos atores, para justamente pôr a salvo desse conflito maior os interesses imediatos dos sujeitos do sofrimento. Com isso, seria permitido que eles tomassem uma posição nos conflitos e contradições que os atravessam; conflitos esses que se expressam no sofrimento que, por sua vez, manifesta-se em sua história. além disso, remover as conquistas da reforma Sanitária sobre a participação dos usuários e da população no planejamento, gestão e avaliação dos dispositivos institucionais não deixa de ser um modo de abrir a oportunidade para eles de participação na metabolização da contradição maior. Sair da posição de objeto exigirá um exercício rotineiro nos vários aspectos da práxis concernente ao novo paradigma.

qual também já se conhecem várias coordenadas e que é enunciado como estratégia dominante no discurso oficial do Ministério da Saúde. Um sujeito em crise que se recusa a ir à instituição sob pretexto de que lá é lugar de louco; a família que exige internação de um de seus membros em um hospital psiquiátrico, reproduzindo a inércia do hábito já instituído; o morador de rua que incomoda os vizinhos por se encontrar em sofrimento psíquico grave; o usuário que estabelece uma relação de dependência com a instituição. Como resposta da equipe a essas situações, ouvimos com muita freqüência as seguintes falas: “o usuário não quer vir? Não é mais de nossa responsabilidade, então.”; “a família pede internação? Pois que interne.”; “Morador de rua? Isso é problema da assistência Social do município.”; “o usuário está em crise no serviço? Chama o psiquiatra para medicar!”; Se o usuário está tendo uma crise no meio da rua, “Chama-se a polícia” além das características que já foram apresentadas

A PERMANÊNCIA MICROPOLíTICA DO HEGEMôNICO a prática encontrada em diferentes caPs, principal dispositivo para a implantação da atual política de Saúde Mental, revelam que a lógica ambulatorial ainda está amplamente presente no sistema e de forma aparentemente intacta. Prática essa bem distante daquela idealizada pelo modo da atenção Psicossocial, cuja ética implica na ousadia de buscar o novo. Isso ocorre ainda com mais freqüência nos lugares em que a implantação do caPs se deu a partir do ambulatório de Saúde Mental. os exemplos a seguir demonstram situações desafiadoras que as equipes encontram no cotidiano, nas quais se apresenta a tensão permanente que há entre um paradigma hegemônico de cuidados que já se conhece, e que o discurso oficial pretende superar, e outro paradigma que se pretende construir a partir da prática, do

sobre esse modelo hegemônico, é oportuno apresentar outras características desanimadoramente freqüêntes nas ações realizadas em muitos dos caPs: atos norteados por valores e julgamentos morais como “Não faça mais isso, fulano. É muito feio!”; “Quem não se comportar direito não ganha o ovinho de Páscoa!”; “Quem vai acompanhar os usuários? Eles não podem sair sozinhos!”; “Que gracinha, nem parece que são doentes mentais!” Frases como essas revelam que o sujeito do sofrimento é infantilizado e a atuação da equipe se pauta na ‘correção’ e ‘educação’ de seus comportamentos. Certa vez, um usuário, irritado, afirmou, a respeito do caPs que freqüenta: “Isto aqui parece uma creche para doido!” Sobre esse tema Foucault afirma: [...] a loucura encontra-se inserida no sistema de valores e das repressões morais. Ela está encerrada

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num sistema punitivo onde o louco, minorizado, encontra-se incontestavelmente aparentado com a criança, e onde a loucura, culpabilizada, acha-se originariamente ligada ao erro. (1975, p. 84). a lógica presente nesse modo de atenção à Saúde Mental submete os sujeitos do sofrimento e os próprios trabalhadores a um lugar de sujeição, produção e reprodução de subjetividades enquadradas, conformadas e bem-comportadas: produção de afetos tristes, renúncia à potencialidade criativa, ao desejo, à autonomia. Não há caPs aqui, apenas mais uma instituição de Saúde Mental organizada a partir da mesma lógica hegemônica do Paradigma Psiquiátrico Hospitalocêntrico Medicalizador. Essa persistência micropolítica da lógica paradigmática hegemônica também só poderá ser adequadamente enfrentada com a ampliação dos espaços de formação (formação continuada) e de exercício analisado (análise e supervisão institucional), que já fazem parte das iniciativas de formação dos trabalhadores de Saúde Mental (tSM), componentes da atual política de atenção Psicossocial do Ministério da Saúde.

sua demanda, e do trabalhador com sua subjetividade e caixa de ferramentas (mERhy, 2002). ao romper com a visão biológica reducionista e propor a desmontagem dos conceitos basilares da psiquiatria hospitalocêntrica e medicalizadora, a reforma Psiquiátrica, alinha-se na perspectiva de uma crítica aos fundamentos da racionalidade científica moderna (relação sujeito-objeto, reducionismo, determinismo) e propõe inventar o seu campo teórico-conceitual, estabelecendo um intenso diálogo entre os diferentes campos do saber e conhecimentos acerca do humano. Produz, também, um turvamento entre os limites e fronteiras, constituindo possibilidades diversas para pensar e fazer. Essa é uma perspectiva semelhante à que Passos e Barros (2000) denominam transdisciplinaridade que: subverte o eixo de sustentação dos campos epistemológicos, graças ao efeito de desestabilização tanto da dicotomia sujeito/objeto quanto da unidade das disciplinas e dos especialismos. (p. 76). Essa proposta é ousada, de alto risco e, ao ser introduzida na práxis cotidiana, visa à produção do disforme, à emergência do sem contornos, que mais desorganiza do que orienta, que institui o próprio processo de instituir. dessa forma, o pensamento corre riscos, assume o perigo de se perder na indiferença e no relativismo, estando

INVENTAR A TRANSDISCIPLINARIEDADE COMO MEIO NECESSÁRIO DA EAPS a equipe é o alicerce, o principal instrumento de intervenção, invenção e produção dos cuidados em atenção Psicossocial. Produção que se dá no agenciamento das pulsações da demanda social e dos afetos para se produzirem vínculos na negociação de interesses divergentes e se construir a ética da atenção Psicossocial na pactuação familiar e social para um projeto de cuidado; agenciamento esse, enfim, das relações que emergem no encontro que se dá entre o sujeito do sofrimento com

sujeito à inércia do ‘tudo ou nada vale o mesmo’. É um grande desafio constituir esse saber fazer nos interstícios dos campos disciplinares. ou, como propõem Passos e Barros (2000), com base em um conceito de deleuze, nos “intercessores”, naquilo que se dá no “entre”, no momento em que ocorre. Não são apenas diferentes disciplinas que analisam um mesmo objeto; a própria consistência do objeto é transformada. É preciso se abrir às fronteiras e fazer transitarem conceitos e categorias, transmudarem os olhares dos sujeitos em ação, transformarem-se os modos de pensar, transformarmo-nos como sujeitos, já que se trata

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de um processo de construção de novas subjetividades. Como diz Edgar Morin (2000), trata-se do desafio do pensar complexo que remete à dialética e à revisão das teorias de subjetividade. No meio de aparentes desencontros é que reside a estratégia para se produzirem os encontros dos sujeitos do sofrimento com a equipe. Como concretizar, no dia-a-dia de trabalho e de produção da atenção, esta transdisciplinaridade? aqui, podemos evocar a experiência vivenciada no caPs luiz Cerqueira, no qual foi possível realizar um trabalho que muito se aproximou da proposta transdisciplinar, e que poderia ser sintetizado da seguinte forma: o trabalho em equipe é aquele em que os profissionais adotam uma posição de humildade frente ao sofrimento psíquico, este nosso objeto complexo, e o existir por ele contextualizado. apenas uma solidária e despojada atitude de diálogo (intenso e complexo), pode começar a sondar e contemplar a amplitude de tal complexidade (yasui, 1989). Isso se reflete na organização dos processos de trabalho, construídos como uma criação coletiva, de relações horizontais, que aspira à transversalidade proposta por Felix guattari (1981), e com uma efetiva participação dos sujeitos do sofrimento e seus familiares. a concretização desse projeto implica em: considerar e ativar os dispositivos existentes no território; na responsabilização pela demanda, especialmente nos momentos de crise; na criação de múltiplas e diversas estratégias de cuidado aumentando a responsabilidade de cada profissional, não apenas nas decisões e nas competências para o projeto de cuidados, mas também na gestão dos dispositivos institucionais. Isso implica, de outra parte, uma flexibilidade na execução de tarefas distintas e intercambiáveis. É necessário reconhecer, e não esquecer, que somos atores de uma prática social, que têm a potencialidade, por meio dos encontros que ensejamos no cotidiano de nossa práxis, de produzir novos processos de subjetivação, de produzir modos mais autônomos de viver e de fazer a diferença. Essa diferença está encarnada em diferentes

formas de saída da subjetividade serializada que, mormente, vem associada ao sofrimento e aos sintomas, para outras subjetividades e subjetivações capazes de escapar ao Paradigma Psiquiátrico Hospitalocêntrico Medicalizador e ao Modo Capitalista de Produção. Conectar-se aos horizontes teóricos, técnicos e éticos da atenção Psicossocial significa estar sempre atento aos riscos de se recair na alienação do que já está instituído. É preciso estarmos sempre atentos para que nas finas teias do cotidiano não sejamos capturados pela lógica do conformismo e da repetição, pois este é um processo que se constrói em um movimento contínuo de desfazer e fazer, desconstruir e construir. desconstruir conceitos e categorias, redefinir as modalidades dos vínculos intersubjetivos, inventar novas possibilidades semânticas e teóricas, desfazer os limites disciplinares para tornar novas as produções. trata-se aqui de um novo agenciamento de pulsações da demanda social e dos afetos, para se produzirem vínculos, que não deixam de ser transferenciais; negociações entre interesses divergentes presentes nas dimensões micro e macropolítica do território; pactuações para um projeto de atenção e cuidado, que se fazem a partir das relações e nas relações que emergem no encontro entre as demandas dos sujeitos e as ofertas de possibilidades transferenciais, ou seja, entre o sofrimento dos sujeitos e a capacidade de continência da equipe. Não há dúvidas de que essa capacidade de agenciamento por parte das equipes também é moldada pela plasticidade de sua subjetividade e pela desenvoltura complexa de sua ‘caixa de ferramentas’.

A ESTRATÉGIA ATENçÃO PSICOSSOCIAL a seguir são apresentados alguns pontos para um início de discussão acerca de uma definição possível da EaPs.

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Yasui (2006) apresenta a idéia de compreender o Centro de atenção Psicossocial como uma estratégia de transformação da assistência, concretizada pela organização de uma ampla rede de cuidados em Saúde Mental, e que não se limita ou se esgota em sua implantação como um serviço de saúde. Neste texto, nomeamos claramente e E aPs , definindo-a a partir dos quatro parâmetros do Modo Psicossocial e das transformações nas dimensões epistemológicas, técnico-assistenciais, jurídico-políticas e culturais (costa-Rosa; luzio; yasui, 2003; amaRantE; 2007). tal definição deve incluir, ainda, os princípios e diretrizes da reforma Sanitária, particularmente a participação popular no planejamento, gestão e controle das instituições de Saúde, bem como a concepção de integralidade das problemáticas de saúde e da ação territorializada sobre elas. Essa realização prática da EaPs se opera pela agregação da tática do Matriciamento, já exercitada em alguns municípios e posta em ação pelo o Ministério da Saúde, conforme a Portaria 154/2008 (bRasil, 2008), que cria os Núcleos de apoio à Saúde da Família (nasf). a EaPs é uma lógica que perpassa e transcende as instituições enquanto estabelecimentos, tomando-as dispositivos referenciados na ação sobre a demanda social do território, distanciando-se, dessa forma, de um sistema organizado e hierarquizado por níveis de complexidade da atenção. a EaPs, uma vez operando e concretizando o principio da integralidade na produção da atenção e cuidado, através do matriciamento, da atenção básica e com a Estratégia de Saúde da Família, poderá dar outro sentido aos estabelecimentos caPs e seu atual segmento de ações ambulatoriais. Poderá ajudar, também, na compreensão de que a persistência do ambulatório, que convive com o caPs em um mesmo território, significa a reincidência no preventivismo, longe, portanto, da lógica da atenção Psicossocial. Permitirá, ainda, re-configurar os caPs como

instâncias aptas a responder à especificidade das demandas que lhes são atribuídas: demandas específicas de sofrimento psíquico com exigências de intensidade variada, que vão da exigência máxima que define o caPs atual, até as intensidades variadas que definem atualmente, de modo geral, o ambulatório. Sobretudo, a EaPs permitirá considerar a atenção a um conjunto importante e numeroso de problemáticas dentro da especificidade da atenção à saúde, impedindo a medicalização e psicologização, geralmente resultantes do modelo atual. É necessário ressaltar, também, que na EaPs não interessa mais se as problemáticas são de alta ou baixa complexidade. Nas ações de matriciamento, ou nas ações específicas dos serviços caPs, tudo é considerado de alta complexidade, o que pode diferir é a especificidade do saber e da ação exigidos. também não se trata apenas de organizar os novos dispositivos institucionais em algum sistema de referência e contra-referência: o sujeito será sempre compreendido como aquele que está inserido no território e, mesmo quando for alvo de ações específicas de caPs ou ambulatoriais, não deixará de estar adscrito à ESF nem de participar das ações simultaneamente realizadas por ela; por isso a ESF deverá ser sempre a referência maior da EaPs.

R E F E R Ê N C I A S

almEida filho, N. A ciência da saúde. São Paulo: hucitEc, 2000. amaRantE, P. Saúde mental e atenção psicossocial. rio de Janeiro: fiocRuz, 2007.

Saúde em Debate, rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 27-37, jan./dez. 2008

YASUI, S.; COSTA-ROSA, A.

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bRasil. Conselho Nacional de Saúde. Sistema Único de Saúde. Relatório Final da III conferência Nacional de Saúde Mental. Brasília, 11 a 15 de dezembro de 2001. Brasília, dF: Conselho Nacional de Saúde, 2002. 213 p. ______. Ministério da Saúde. gabinete do Ministro. Portaria n.º154/2008. Sobre os núcleos de apoio à saúde da família (NaSF). Brasília, dF, 2008. clavREul, J. A ordem médica: poder e impotência do discurso médico. São Paulo: Brasiliense, 1983. costa-Rosa, a. A instituição de saúde mental como dispositivo social de produção de subjetividade. assis: unEsP, 2006. Mímeo. ______. o modo psicossocial: um paradigma das práticas substitutivas ao modo asilar. In: amaRantE, P. (org.). Ensaios-subjetividade, saúde mental e sociedade. rio de janeiro: fiocRuz, 2000. p. 141-168. ______. A saúde mental comunitária: análise dialética de um movimento alternativo. 1987, 544 f. dissertação (Mestrado em Psicologia Social) – Instituto de Psicologia da USP, São Paulo,1987. costa-Rosa, a.; luzio, C.; yasui, S. atenção psicossocial: rumo a um novo paradigma na saúde mental coletiva. In: amaRantE, P. (org.). Arquivos de saúde mental e atenção psicossocial. rio de Janeiro: Nau Editora, 2003. p. 13-44. foucault, M. Doença mental e psicologia. rio de Janeiro: tempo brasileiro, 1975. guattaRi, F. Revolução molecular: pulsações políticas do desejo. São Paulo: Brasiliense, 1981. JaPiassu, H. Interdisciplinaridade e patologia do saber. rio de Janeiro: Imago, 1976. mEndEs, E.V. Uma agenda para a saúde. 2. ed. São Paulo: hucitEc, 2006.

mERhy, E.E. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: hucitEc, 2002. moRin, E. A cabeça bem feita: repensar a reforma, reformar o pensamento. rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2000. Passos, E.; baRRos, r.B. a construção do plano da clinica e o conceito de transdisciplinariedade. Psicologia: teoria e pesquisa, Brasília, dF, v.16, n.1, p. 71-79, jan./ abr. 2000. yasui, S. Rupturas e encontros: desafios da reforma psiquiátrica brasileira. 2006. 208 f. tese (doutorado) – Escola Nacional de Saúde Pública/fiocRuz, rio de Janeiro, 2006. ______. caPs: aprendendo a perguntar. In: lancEtti, a. (org.). coleção Saudeloucura. São Paulo: hucitEc, 1989. v. 1.
recebido: abr./2008 aprovado: jul./2008

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

algumas reflexões sobre as bases conceituais da Saúde Mental e a formação do profissional de Saúde Mental no contexto da promoção da saúde
Reflections on the conceptual bases of Mental Health and the formation of the Mental Health professional in the context of health promotion

Walter Ferreira de oliveira

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doutor; professor do departamento

RESUMO Este texto discute algumas bases conceituais da Saúde Mental e aspectos relativos à inserção do profissional de Saúde Mental no Sistema Único de Saúde (SUS), na perspectiva da promoção da saúde. Algumas enunciações do conceito de Saúde Mental são examinadas à luz dos confrontos paradigmáticos proporcionados pela perspectiva multiprofissional. Os temas abordam as necessidades fundamentais da formação em Saúde Mental, fortemente influenciada por fatores culturais, econômicos e sociais. Aponta-se uma necessidade de maior discussão, no campo da Saúde Mental, sobre suas bases conceituais e outros temas inter-relacionados. PALAVRAS-CHAVE: Saúde Mental; Saúde pública; Sistema Único de Saúde.

de Saúde Pública do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). walter@ccs.ufsc.br

ABSTRACT This paper brings a discussion about some conceptual bases of Mental Health and aspects related to the insertion of the Mental Health professional in the Single Health System (the so called SUS in Brazil), in the perspective of health promotion. The conceptualization of Mental Health is examined in light of the paradigmatic confrontations propitiated in the multiprofessional context. The themes herein stated respond to a fundamental need in the context of professional formation in Mental Health which is strongly influenced by cultural, economic and social factors. The need of more discussion on the Mental Health concepts and other related themes are herein pointed out. KEYWORDS: Mental Health; Public health; Single Health System.

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I N T R O D U ç Ã O

texto da reforma Psiquiátrica. Propõe-se um novo olhar sobre e um novo lugar social para a loucura, tomada como referência emblemática; é preciso identificar a reforma Psiquiátrica a partir desse novo olhar e desse novo lugar social (amaRantE, 1995). Mas há outros temas a

DESAFIOS CONCEITUAIS E PARADIGMÁTICOS EM SAúDE MENTAL o campo profissional da Saúde Mental é vasto, multidimensional e tem grande importância no contexto da saúde coletiva. Encontra-se em um momento histórico de transição paradigmática, que tem como uma de suas características a força que ganham propostas de reestruturação epistemológica, técnico-assistencial e político-jurídica, cujo maior impacto reside no desafio da psiquiatria hegemônica como dispositivo de máximo poder na área (amaRantE, 1995). o enfraquecimento da hegemonia psiquiátrica favorece abordagens, em Saúde Mental, a partir de bases conceituais mais diversificadas e, particularmente, uma visão mais fenomênica, mais social e interativa do universo psíquico, que desprivilegia o domínio quase exclusivo do referencial nosográfico da psiquiatria descritiva tradicional, inclusive no campo clínico (moREiRa; sloan, 2002). a reforma Sanitária brasileira apóia-se em uma definição ampla de saúde, que procura não usar a doença como referência primordial. No caso específico da Saúde Mental, a busca é por uma definição de sanidade que não tome como referência fundamental a patologia sob a óptica médico-psiquiátrica. Essa idéia não só provoca novos entendimentos do processo saúde-doença, na perspectiva psicossocial, como estrutura o modelo de atenção para a rede de Saúde Mental como um todo. o compromisso da responsabilidade sanitária, que se vem discutindo intensamente no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), inclui um reexame das posturas éticas profissionais (camPos, 1997). Novas posturas e novas abordagens tornam-se temas importantes no con-

serem explorados na perspectiva do cuidado, da promoção da saúde e das ações preventivas. alguns passos têm sido dados nesse sentido, por exemplo, ampliando-se a compreensão de certos estados psíquicos diagnosticáveis como possíveis insanidades, para modos diferenciados de vivenciar o cotidiano e que traz conseqüências para a qualidade da vida de muitos sujeitos estigmatizados como ‘loucos’ ou ‘anormais’. apesar dos avanços, na prática, os profissionais, nem sempre conseguem deixar de ter como foco principal o controle dos sintomas, dos corpos e das vontades de pessoas diagnosticadas como portadoras de transtornos mentais (Rosa, 2006; scalzavaRa, 2006; olivEiRa; doRnElEs, 2005). Coloca-se, então, uma questão crucial: como desenvolver ações de Saúde Mental na perspectiva da responsabilidade sanitária exercida efetivamente em serviços territorializados e promotores da saúde? a questão ressalta a necessidade de se continuar com questionamentos, reflexões, problematizações sobre e a busca pela operacionalização dos novos conceitos e paradigmas na prática cotidiana do cuidado sanitário, bem como na perspectiva das relações interpessoais, interdisciplinares e multiprofissionais, de forma a se construírem e operarem interações promotoras de saúde. além disso, ressalta-se a necessidade de as práticas preventivas e reabilitadoras serem repensadas de forma que sejam contextualizadas no projeto do SUS. a formação dos profissionais de Saúde Mental, entretanto, ainda se constitui, explícita e, às vezes, subrepticiamente como uma antítese das propostas das reformas Sanitária e Psiquiátrica. o profissional está, via de regra, à mercê de currículos que marginalizam a Saúde Mental e o submetem à psicopatologia tradi-

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cional, privilegiam procedimentos clínicos quase que exclusivamente aplicáveis a consultórios e ambulatórios tradicionais e promovem a medicalização da vida cotidiana, o que vai além da corriqueira medicamentação, passando para toda uma postura cultural que transforma condições sociais e culturais em problemas de ordem médica. além disso, há o currículo oculto, que desfavorece a autonomia do cidadão usuário dos serviços de Saúde Mental, fomentando a tutela e as assimetrias de poder que permeiam as relações profissionais e institucionais (olivEiRa, 2003). a superação dessa situação é um dos maiores desafios no contexto da reforma Psiquiátrica. Nesse sentido, ainda há muito a se debater (sobre a evolução das bases conceituais e das representações sociais da Saúde Mental, por exemplo) e a se repensar como, por exemplo, as idéias que foram se cristalizando no campo da psiquiatria e que estruturam grande parte do pensamento dos profissionais de Saúde Mental, no momento de sua formação acadêmica. Nossa reflexão sobre a evolução do universo conceitual em Saúde Mental é extremamente limitada, e toma por base metodológica uma análise bibliográfica focada em obras de autores que se tornaram marcos proeminentes tanto no que se refere à historicidade da formação acadêmica como no que diz respeito à formação profissional a partir do que propõe a reforma Psiquiátrica. torna-se possível, dessa forma, esboçar algumas considerações frente às atuais políticas de Saúde Mental propostas no contexto do SUS.

vés de seus questionamentos. Mas, esse profissional também traz consigo contradições inerentes à sua formação, com sua raiz na literatura psiquiátrica tradicional. Esta, através dos tempos, cristalizou idéias que são assimiladas, repetidas e perpetuadas de forma ostensiva ou sub-reptícia nos ambientes curriculares e extracurriculares. o contraponto é dado pela incorporação gradativa, ainda que marginal, de um corpo literário que vem surgindo nos últimos 30 anos a partir do movimento da reforma Psiquiátrica. No período de graduação dos cursos da área da saúde, embora os níveis de discussão variem de acordo com o curso, as idéias são em geral apresentadas sem que se enfatizem os embates epistemológicos travados, desde o século 18, em torno dos conceitos de saúde, Saúde Mental e doença mental. Na pós-graduação, esse quadro melhora para os profissionais que atendem às áreas confluentes da saúde e das Ciências Humanas e Sociais. afinal, quais são as idéias, os conceitos e a filosofia da prática que são transmitidas aos estudantes da área como verdades inquestionáveis e, além de tudo, em um ambiente de sala de aula, intimidador, pouco convidativo à crítica e perenemente condicionado pelas notas obtidas nas avaliações? a história da psiquiatria constitui uma rota conceitual que tem como marco o trabalho de Philippe Pinel, considerado por muitos o pai da psiquiatria e defensor dos direitos humanos, conforme os cânones da revolução Francesa, da qual foi deputado. Pinel era adepto do chamado tratamento moral, baseado na idéia de que a disciplina e a moralização do comportamento, exercidas

VERTENTES FUNDAMENTAIS NA FORMAçÃO EM SAúDE MENTAL o profissional de Saúde Mental contribui, com sua emergente presença nas unidades de saúde geral, para oxigenar o sistema de saúde como um todo atra-

em ambiente hospitalar, eram os principais elementos potenciais de cura das doenças mentais (alExandER; sElEsnicK, 1980). Isto se coadunava perfeitamente com al-

guns preceitos estabelecidos pela nova ordem capitalista imposta pela burguesia, agora dominante. a organização da existência humana nos moldes capitalistas torna de-

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sejável que os corpos não abriguem condições limitantes ao trabalho, condições que podem ser produzidas por problemas inatos ou por vidas desregradas. É preciso cuidar dos corpos, atitudes e comportamentos, além de controlá-los e normalizá-los. a noção de normalidade torna-se importante e a prevenção e reabilitação passa pelo controle, inclusive moral, das pessoas em todas as suas instâncias (foucault, 1986; 1999). Surge, desta forma, uma linha de pensamento e ação em saúde, cujo objetivo é a normalização dos comportamentos e cuja principal medida é a capacidade de produção. a medicina se compromete, concomitantemente, com o pensar científico da época, que busca as causas definitivas das doenças em substratos patológicos orgânicos subjacentes. No final do século 19 surgiu, como resultado, a nosologia de Emil Kraepelin, psiquiatra alemão que se dedicou à descrição minuciosa de todos os comportamentos apresentados pelos ‘doentes mentais’ e à definição de síndromes identificadas com estes comportamentos, permitindo uma sistematização substancial do trabalho semiológico em psiquiatria e conferindo um status de ciência clínica a esta especialidade, tornando-a mais respeitável no âmbito da medicina geral. as obras de Pinel e Kraepelin, assim como as de outros psiquiatras como Esquirol e Janet, permitem que diagnósticos psiquiátricos cada vez mais específicos, que levem em consideração os comportamentos (sinais) e sentimentos (sintomas) expressados pelos pacientes, sejam estabelecidos. Essa psicopatologia descritiva permite que os médicos psiquiatras estabeleçam ‘verdades científicas’ e mantenham sob controle a determinação do cuidado à doença mental. a verdade sobre a doença mental, estabelecida pelo esquema nosográfico-comportamental, afirma-se como instrumento de poder médico; uma vez ensinada sob esta óptica, a psicopatologia passa a ser aceita como verdade natural. E ela é apresentada dessa forma até hoje, tendo como ‘bíblia’ o dSM-IVtr® da american Psychiatric association (2003).

Um dos legados da nosologia de Kraepelin é a idéia de que não há cura para transtornos mentais graves, como as síndromes psicóticas. Existe também a palavra ‘alienado’, oriunda da dicotomia colocada e usada para se explicar e descrever a doença mental entre razão e desatino. o doente mental, por não dispor da razão, não pode participar adequadamente da comunidade social; sua própria natureza o aliena da convivência sadia e normal (almEida filho, 1999). as idéias de que os alienados não são capazes de contribuir produtivamente com a sociedade e de que apresentam um razoável potencial de periculosidade são, então, estabelecidas. o esquema moral e nosográfico impregnou as páginas dos textos didáticos utilizados largamente na formação de psiquiatras e, por contingência, de outras disciplinas ligadas à Saúde Mental. Passou-se a aceitar como verdades absolutas essa idéia de que as pessoas com problemas mentais são desatinadas, improdutivas, perigosas, incuráveis e que seu tratamento deve ser feito em regime de estrita tutela, baseado no controle cuidadoso de seus comportamentos, normalizando-os e moralizando-os. Na contra-hegemonia surge o trabalho de Freud, mas algumas questões importantes pendiam sobre sua obra. Primeiro, a psicanálise não se enquadra no restrito esquema experimental que a ciência positivista dominante aceitava como legítimo; segundo, Freud trabalhou com populações restritas, principalmente com a classe social mais privilegiada da Europa do fim do século 19 (embora os estudos das forças hegemônicas também tenham sido, em sua quase totalidade, restritos a sujeitos internados em manicômios). apesar de sua psicologia dinâmica ser considerada contra-hegemônica, ainda é de natureza essencialmente determinista e baseada em estudos de casos patológicos. Em 1913, Karl Jaspers lançou Psicopatologia geral, propondo uma abordagem fenomenológica e existencial do psiquismo. localizamos três vertentes importantes (psicopatologia descritiva, psicologia dinâmica e fenomenologia

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existencial) para o futuro desenvolvimento do pensamento em Saúde Mental; vertentes essas que até hoje marcam profundamente a formação dos profissionais da área.

mana tem um significado maior e um valor profundo, tem mais resistência à descompensação emocional do que aqueles que têm atitudes e sentimentos que levam à insegurança.(p. 2324). Por outro lado, ginsburg (1955) privilegia a capacidade de se relacionar com o meio, que se manifesta

DESENVOLVIMENTO CONCEITUAL EM SAúDE MENTAL No início do século 20, o movimento higienista ganha grande força na psiquiatria, afirmando o interesse pela anormalidade e a intervenção preventiva da psiquiatria na vida pessoal, comunitária e institucional. a essa altura o repertório psiquiátrico já incluía a noção de impossibilidade de os esquizofrênicos estabelecerem relações adequadas, o grande sintoma da esquizofrenia na visão da nosologia de Kraepelin. Essa característica, aliada àa noções de periculosidade e improdutividade, passou a estereotipar por contraposição as maneiras de ser da normalidade na visão da psiquiatria; visão essa que consolidava a afirmação peremptória do sistema capitalista. algumas repercussões desse jogo de forças ideológicas no território da epistemologia da Saúde Mental são flagrantes. Em 1947, Karl Menninger (apud bRoWn, 1958, p. 2324), enuncia a seguinte definição de Saúde Mental: Adaptação dos seres humanos ao mundo e a outros com o máximo de efetividade e felicidade. Não somente eficiência, ou apenas contentamento - ou a graça de obedecer alegremente às regras do jogo. É tudo isto junto, os comportamentos que implicam consideração social, e uma disposição alegre. também emblemáticos, Ewalt e Fansworth (apud bRoWn, 1975) definem o indivíduo saudável como sendo aquele: que tem confiança em si mesmo e nos outros, um senso de competência e um sentimento de que a situação hu-

em três áreas principais: amor, trabalho e prazer. Ele enfatiza como sinais de uma mente sã a habilidade de reter um emprego, ter uma família, manter-se sem problemas com a lei e aproveitar as oportunidades de obtenção de prazer. (p. 2324). a noção de sanidade estava centrada, portanto, na adaptação social e cultural mediada pela segurança pessoal e confiança na vida e no próximo, na participação alegre de um jogo cujas regras eram estabelecidas no contexto de um complexo social e ideológico hegemônico e na habilidade em se adaptar à sociedade como ela é, aproveitando as oportunidades que ela oferece para o encontro da felicidade. tornam-se automaticamente suspeitos não só aqueles que se encontram em forma radical de alienação (os chamados loucos), mas também aqueles que questionam, angustiam-se ou não aceitam as propostas de participação social oferecidas pelo sistema. Essas, e outras definições de mesmo tom, tornam-se importantes referências e compõem o universo conceitual dos livros-texto de psiquiatria dos países alinhados com o sistema de produção e o modus vivendi capitalista, como o Brasil. tais definições acabaram por nortear, nas décadas seguintes, os principais textos psiquiátricos, como os de Mayer-gross (Inglaterra), Kaplan (EUa), Honório delgado (Espanha) e Henry Ey (França) entre outros; passaram, também, a apresentar ressonância em textos das áreas de psicologia, enfermagem psiquiátrica e terapia ocupacional que, mesmo trazendo eventuais críticas ao modelo biomédico, aceitavam como base as verdades científicas já estabelecidas nos textos psiquiátricos a respeito da loucura.

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Essa linha de pensamento, assim como as linhas contra-hegemônicas, continuava abordando a Saúde Mental a partir da doença. a organização Mundial da Saúde (oMS) problematizou o assunto ao lançar no preâmbulo de sua constituição, em 1946, a idéia de que saúde não podia ser considerada apenas como a ausência de doenças, mas um estado de bem-estar físico, mental e social. Essa forma de compreender a saúde é simultânea ao lançamento de O normal e o patológico (1943), de Canguilhem, que questiona a epistemologia vigente até então na saúde e com grandes repercussões na Saúde Mental. Esse filósofo discutiu de forma aprofundada a questão de a saúde poder ou não ser considerada como um conceito dentro dos padrões da ciência. o autor conclui que sim, mas faz uma ressalva: há uma forma de encarar a saúde que é subjetiva, pessoal e outra mais objetiva, científica (canguilhEm, 1990). Essa idéia se contrapunha àquelas de alguns autores da escola fenomenológica, sobretudo os mais radicais, para os quais a saúde é uma manifestação exclusivamente de caráter pessoal, absolutamente privado, só podendo ser avaliada pela pessoa que a vivencia (almEida filho, 1999). tal problematização epistemológica, tanto quanto a definição da oMS de 1946, trouxe conseqüências para decisões sobre saúde coletiva. a partir desse entendimento da saúde, como sendo um estado de bem-estar, ou uma manifestação subjetiva, um atributo que se pode objetivar e até mensurar, fundam-se diferentes maneiras e possibilidades de programar, ou não, ações a promovam e reabilitem. dependendo do conceito de Saúde Mental sobre o qual se fundamenta, é possível pensar em que consiste a sua manutenção, promoção e reabilitação. Embora o discurso da saúde coletiva inclua o objetivo da promoção, as discussões acima colocadas não são, a nosso ver, suficientemente contempladas nas discussões clínicas, curriculares ou nos processos de gestão e planejamento. Essa evasão intensifica a confusão que se instala a partir da contraposição de uma prática, for-

temente vinculada a uma epistemologia essencialmente positivista, ao discurso da promoção, privilegiando-se a quantificação de procedimentos, a protocolização de ações e a avaliação por alcance de metas gerenciais estabelecidas por planejamentos normativos. a promoção da saúde questiona a atuação dos serviços com base na objetividade e na quantificação. Como estabelecer medidas efetivas para a Saúde Mental, ou objetivar a análise da condição psíquica, sem voltar a privilegiar uma nosologia hoje posta sob suspeita do ponto de vista da eficácia terapêutica? (moREiRa; sloan, 2002). Não existem definições claras que nos ajudem a elucidar e quantificar a Saúde Mental, para fins de diagnóstico e tratamento e as que existem têm sua credibilidade em cheque, como é o caso dos testes psicológicos e de muitas escalas diagnósticas baseadas em contagem de itens sintomáticos. a questão pode ter significados diferentes para profissionais que subscrevem uma abordagem fenomenológica, existencial, qualitativa ou dinâmica, e para gestores e avaliadores que determinam, com base no desempenho objetivo e quantitativo, a alocação de recursos nos âmbitos público e privado. Na medida em que se acirram, e não se resolvem, as tensões entre a hegemonia do modelo tradicional e a postura de reforma Psiquiátrica, os profissionais de Saúde Mental sofrem a ação de fatores estressantes que obstaculizam seu desempenho profissional, obrigados a fazer, muitas vezes, concessões que os desmotivam e os angustiam.

CONTRIBUIçÕES DO MODELO CULTURALISTA, DA ANTIPSIQUIATRIA E DA PSICOLOGIA SOCIAL o modelo biomédico segue a tradição hegemônica e, portanto, dicotomiza saúde e doença. Na lógica prevalente, o avanço de um lado significa a menor

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ingerência do outro, isto é, quanto mais uma pessoa se encontra doente menos possibilidades há de que seja considerada saudável e vice-versa. Essa premissa, aceita com reservas, na clínica médica, torna-se complicada no terreno mental que contempla a idéia de que um indivíduo pode, por exemplo, apresentar sinais de doença mental e, ao mesmo tempo, funcionar de forma saudável em outros planos existenciais ou temporais. o modelo tradicional, ancorado na descrição e quantificação de sintomas, se traduz em uma prática institucional que desconsidera as potencialidades humanas e estigmatiza por meio de diagnósticos que definem uma condição como irreversível, apenas controlável por medicamentos. Por outro lado, essa mesma maneira institucional reforça a promiscuidade terminológica saúde/doença como Zusman (1975) ilustra: Instituições de ‘saúde mental’ normalmente atendem a “doentes mentais.” Profissionais de saúde mental são especialistas em tratamento de doenças mentais e têm relativamente pouco treino em saúde mental. Muitos questionários aplicados à população com a intenção de medir a saúde mental na verdade focalizam sintomas de doenças mentais. (p. 2324). Para ronald laing (1959; 1967) e thomas Szasz (1974), o diagnóstico é uma construção social e política de base econômica e cultural; essa discussão é retomada no campo da antropologia Médica sobretudo por Kleinman (1988) e Young (1982). a contribuição epistemológica desses autores é suficientemente vasta para merecer uma revisão à parte, trabalho a que se dedicou almeida Filho (1999). limitamo-nos aqui a enfatizar o reconhecimento, por Kleinman, das diferenças biológicas e culturais no estado de doença (sickness). o autor propõe duas categorias na análise da doença, usando o termo patologia (disease) para categorizar as alterações biológicas ou psicológicas, de acordo com a classificação biomédica,

e o termo enfermidade (illness) para as características culturais da doença. Patologia refere-se à ocorrência objetiva de funcionamento anômalo dos sistemas orgânicos ou fisiológicos. Na categoria enfermidade, incorpora-se a experiência e a percepção individual relativas a uma variedade de problemas decorrentes da patologia, bem como a reação pessoal e social à enfermidade, ou seja, o significado atribuído pessoal e culturalmente à doença. a antropologia Médica potencializou um novo olhar sobre a apresentação e o curso das doenças mentais. Sob sua óptica, as apresentações, percepções, significados e evolução das doenças não constituem uma realidade objetiva e inquestionável, como preconiza a psicopatologia descritiva, mas ocorrem de acordo com o sujeito, com o grupo sociocultural e com a interpretação e significância que lhe são atribuídas pela sociedade e pelos próprios profissionais da área. além de se contrapor a uma nosologia que reconhece uma evolução da doença independentemente da subjetividade, a abordagem antropológica tira o foco da doença e o coloca na pessoa que sofre e nos sujeitos que a circundam, inclusive o profissional que a diagnostica e trata. Essa é uma proposta radical para evolução do pensamento sobre a doença mental, embora, como enfatiza almeida Filho (1999), a doença ainda seja a referência para se pensar a saúde. a antipsiquiatria, na década de 1960, marcou uma nova aderência à fenomenologia existencial e uma transição para as definições reformistas contemporâneas, enfatizando o condicionamento social da construção coletiva da experiência e das identidades de grupos e indivíduos (szasz, 1974). Uma criança, argumenta laing (1967), começa já em tenra idade a perpetuar valores, crenças e atitudes aprendidos no contexto da vida familiar e por conta dos meios de comunicação. À medida que se desenvolve pela socialização que acontece na igreja, na escola, nos clubes e em outras instituições nas quais se estabelecem relações, cujo acesso é determinado por sua classe socioeconômica e pelas oportunidades que

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lhe são apresentadas (ou negadas) de acordo com sua inserção sociocultural. a definição da insanidade mental, aponta Szasz (1974), é produzida a partir dessas normas e padrões de desenvolvimento, que obedecem a regras morais e servem à opressão de minorias socioeconômicas e aos interesses de indústrias de serviços e de produção farmacológica, que dependem da sistematização da insanidade para o seu sustento econômico e político. a fenomenologia existencial, na visão da antipsiquiatria, conceitua a experiência humana como experiência comum, compartilhada socialmente. lane (1984) corrobora esta visão, apontando que toda psicologia é psicologia social; não há como dicotomizar ser individual e ser social. a autora trabalha a idéia de ‘indivíduo social’, argumentando que a formação da identidade é completamente relacional, que ocorre não só em função de fatores pessoais, mas das relações com o mundo exterior. Eu sou o que o outro ajuda a definir. Minha experiência é parte da experiência geral do mundo. Minha percepção do mundo exterior, meus desejos, atitudes e ambições são fruto do que os outros determinam. os ‘outros’ são pessoas, grupos e instituições com os quais estou envolvido direta e pessoalmente, ou aqueles que nem mesmo suspeito quem sejam, mas que podem influenciar minha maneira de ser. a idéia de que a Saúde Mental da pessoa depende, além dela mesma, de suas relações com o outro e com o mundo, também se contrapõe à radicalidade nosográfica-positivista, já que essa busca a explicação da determinação da Saúde Mental primordialmente a partir da genética e da bioquímica.

destacando-se a atuação de Franco Basaglia na Itália, que adicionou à sua visão epistemológica uma prática política que visava o fim dos manicômios. Vastas revisões sobre a reforma Psiquiátrica, na Itália e no Brasil, têm sido conduzidas, como na obra de Basaglia (1985), amarante (1995) e rotelli, leonardis e Mauri (2001). Uma série de definições de Saúde Mental ainda têm sido propostas, seguindo as várias vertentes que compõem os eixos teórico-conceituais da área. Kaplan, Sadock e grebb (1997) revisam o conceito e apontam diversos fatores considerados nessas definições, entre eles, a resistência funcional, a constância da personalidade, a disposição pessoal, o crescimento e o desenvolvimento compatíveis com ciclo vital, a auto-afirmação, as atitudes com o self, a percepção da realidade, a previsibilidade de ações, as formas de reação perante circunstâncias internas e externas, as características adquiridas e adaptadas em relação ao meio-ambiente, a habilidade de se relacionar com o meio ambiente e os graus de autonomia, entendida como uma independência das influências sociais. Se pensarmos as tendências a partir do relatório lalonde, um dos marcos da Promoção de Saúde, lançado em 1974, teríamos ainda que considerar o estilo de vida, a capacitação das comunidades e a oferta de serviços como fatores condicionantes da saúde. a Saúde Mental, nessa perspectiva, depende também da responsabilidade pessoal e admite a influência dos poderes socioinstitucionais. Finalmente, em 2001 a organização Mundial de Saúde enunciou uma definição de Saúde Mental, como um:

TENDÊNCIAS CONTEMPORÂNEAS DE DEFINIçÃO DE SAúDE MENTAL a década de 1970 foi marcada pelo desenvolvimento de uma série de movimentos de reforma, Estado de bem-estar no qual o indivíduo realiza suas habilidades, consegue lidar com os estresses normais da vida, pode trabalhar produtivamente e frutiferamente e está em condições de contribuir com sua comunidade. (Organização Mundial de Saúde, 2005).

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Pode-se dizer, ainda, que a evolução conceitual no campo da Saúde Mental, em seus aspectos mais progressistas, propicia um retorno da filosofia existencial como base interpretativa para a experiência subjetiva (amaRantE, 2007). a compreensão ampla desta evolução nos ambientes curriculares, acadêmicos e clínicos, pode se fortalecer com o fomento de discussões sobre a natureza da saúde, da doença, da cura, da reabilitação, da promoção e da prevenção; assim como discussões sobre temas como a inter e a transdisciplinaridade, o interparadigmatismo, as relações de poder e a contratualidade exercida entre profissionais, serviços e usuários, direitos humanos, autonomia e cidadania das pessoas com transtornos psíquicos, natureza, missão e funcionamento das instituições, institucionalização e desinstitucionalização, determinação multifatorial envolvida nos processos saúde-doença e, enfim, sobre a natureza essencialmente política da epistemologia em Saúde Mental (vasconcElos, 2002; almEida filho, 1999). Essas discussões podem viabilizar o exercício de novas formas de relação, novas linguagens, novas práticas e novas tecnologias sociais nos projetos terapêuticos, bem como nortear a participação do profissional de Saúde Mental em ações comunitárias. É importante discutir como se efetiva e se constrói, conceitualmente e na prática, a postura, o olhar, do profissional e das instituições em relação ao sujeito que procura por seus serviços ou é colocado involuntariamente na condição de usuário. o debate entre correntes positivistas, biologicistas, fenomenológicas, existencialistas, culturalistas, entre outras, tem um potencial frutífero se exercido como um diálogo no qual podem emergir livremente as discussões sobre estes e outros temas relevantes para o avanço do projeto sanitário do SUS.

CONSIDERAçÕES FINAIS Frente a um mundo em constante transformação, o profissional de Saúde Mental enfrenta questionamentos sobre temas emergentes e persistentes e, particularmente, sobre o desenvolvimento de seu campo profissional. Uma das formas de definir o campo da Saúde Mental é como um sistema aberto que pensa a natureza, as condições e as interações humanas, contextualizando sua existência cognitivo-intelectual e suas interações simbólicas. Esse sistema funciona em meio a uma perspectiva sociocultural que constantemente avalia comportamentos, determinando quais são adequados e quais são inadequados. Nessa perspectiva, o campo da Saúde Mental é um universo no qual constantemente se elaboram, checam, discutem e restabelecem valores, símbolos e significados; é um campo que contribui com a formação, compreensão e elaboração de atitudes e comportamentos pessoais, profissionais e institucionais, diretamente influenciadores na qualidade da vida dos indivíduos e das comunidades por meio do poder que os profissionais detêm sobre os processos privados e coletivos de saúde-doença. o avanço neste campo é crucial para uma sociedade mais sadia, mais justa e humanizada e se materializa no seio de processos sociais complexos, como as Políticas Públicas. a discussão das bases conceituais em Saúde Mental contrasta e dialoga, assim, com um pano de fundo social, político e cultural. as maneiras de conceituar ‘saúde’ e ‘Saúde Mental’, transcendem disciplinas científicas e territórios de ação em saúde, colocando em perspectiva a necessidade de o profissional de Saúde Mental encarar, em sua permanente formação, os papéis que exerce frente à realidade da experiência humana da forma como ela se apresenta no cotidiano de indivíduos, grupos, comunidades e instituições.

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R E F E R Ê N C I A S

alExandER, F.g.; sElEsnicK, S.t. História da psiquiatria: uma avaliação do pensamento e da prática psiquiátrica desde os tempos primitivos até o presente. tradução aydano arruda. São Paulo: ibRasa, 1980. almEida filho, N. o conceito de saúde mental. Revista USP, São Paulo, n. 43, p. 100-25, set./nov. 1999. amaRantE, P. Saúde mental e atenção psicossocial. rio de Janeiro: fiocRuz, 2007. ______. Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. 2. ed. rio de Janeiro: fiocRuz, 1995. amERican PsychiatRic association. Referência rápida aos critérios diagnósticos do DSM-IV-TR. tradução Maria Cristina ramos gularte. 4. ed. Porto alegre: artmed, 2003. basaglia, F. (org.). A instituição negada. 3. ed. tradução Heloisa Jahn. rio de Janeiro: graal, 1985. bRoWn, B.S. definition of mental health and disease. In: fREEdman, a.M.; KaPlan, H.I.; sadocK, B.J. comprehensive textbook of psychiatry II. 2. ed: Baltimore: Williams & Wilkins, 1975. camPos, g.W.S. Reforma da reforma: repensando a saúde. 2. ed. São Paulo: Hucitec, 1997. canguilhEm, g. O normal e o patológico. 3. ed. tradução luiz otávio F. Barreto leite. rio de Janeiro: Forense Universitária, 1990. foucault, M. História da loucura na idade clássica. tradução José teixeira Coelho Neto. 6. ed. São Paulo: Perspectiva, 1999. ______. Vigiar e punir: história da violência nas prisões. 4. ed. tradução lígia M. Ponde. rio de Janeiro: Vozes, 1986.

ginsbuRg, S.W. the mental health movement and its theoretical assumptions. In: KotinsKy, r.; WitmER, H. (Ed.). community programs for mental health. Cambridge, Massachussets: Harvard University Press, 1955. Jahoda, M. current concepts of positive mental health. Nova Iorque: Basic Books, 1958. JasPERs, K. Psicopatologia geral. 7. ed. tradução Samuel Penna reis. rio de Janeiro: atheneu, 1979. KaPlan, H.I.; sadocK, B.; gREbb, J.a. compêndio de psiquiatria. 7. ed. tradução dayse Batista. Porto alegre: artes Médicas, 1997. KlEinman, a. Rethinking psychiatry. Nova Iorque: Free Press, 1988. laing, r.d. The politics of experience. Nova Iorque: Ballantine, 1967. ______. The divided self. londres: tavistock, 1959. lanE, S. a psicologia social e uma nova concepção de homem para a psicologia. In: lanE, S.; codo, W. (org.). Psicologia social: o homem em movimento. São Paulo: Brasiliense, 1984. moREiRa, V.; sloan, t. Personalidade, ideologia e psicopatologia crítica. São Paulo: Escuta, 2002. olivEiRa, W.F. O currículo oculto e as relações de poder na formação do profissional de saúde mental. anais do VII Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva: saúde, justiça e cidadania. Ciência e Saúde Coletiva, v. 8, Fasc. 1. rio de Janeiro: abRasco, 2003. olivEiRa, W.F.; doRnElEs, P.S. Patrimônio e ambiente da loucura: a formação do profissional de saúde mental e o diálogo com a vida da cidade. In: amaRantE, P. (org.). Archivos de saúde mental e atenção psicossocial. v. 2, p. 13-43. rio de Janeiro: Nau, 2005. oRganização mundial dE saúdE. Saúde mental. www. oms.org. acesso em: 30 set. 2005.

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olIVEIra, W.F. • algumas reflexões sobre as bases conceituais da Saúde Mental e a formação do profissional de Saúde Mental no contexto da promoção da saúde

Rosa, l.C.S. O nordeste na reforma psiquiátrica. teresina: UFPI, 2006. RotElli, F.; lEonaRdis, o.; mauRi, d. desinstitucionalização, uma outra via. In: RotElli F.; lEonaRdis o.; mauRi d. (org.). Desinstitucionalização. São Paulo: hucitEc,2001. p. 17-59. scalzavaRa, F. A operacionalização da reforma psiquiátrica brasileira: um estudo do cAPS Ponta do coral de Florianópolis. dissertação. Faculdade da UFSC, Florianópolis, 2006. szasz, t. The myth of mental illness: foundations of a theory of personal conduct. Nova Iorque: Harper & row, 1974. vasconcElos, E.M. complexidade e pesquisa interdisciplinar: epistemologia e metodologia operativa. rio de Janeiro: Vozes, 2002. young, a. the anthropologies of illness and sickness. American Review of Anthropology, n. 11, p. 257-85, 1982. zusman, J. Primary prevention. In: fREEdman, a.M.; KaPlan, H.I.; sadocK, B.J. (org.). comprehensive textbook of psychiatry. 2. ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1975. p. 2326-32
recebido: maio/2008 aprovado: set./2008

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

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Breve história da reforma Psiquiátrica para uma melhor compreensão da questão atual*
Brief history of the Psychiatric Reform for a better comprehension of the current debate

richard Couto Sonia alberti 2
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Mestre em Pesquisa e Clínica em

RESUMO O presente artigo visa fornecer um breve histórico do que se convencionou denominar Reforma Psiquiátrica, partindo do pressuposto de que a psiquiatria moderna, como especialidade médica, nasceu com uma reforma que seria, portanto, um conceito intrínseco a ela. Das várias nuanças do termo, em particular, nos desdobramentos nos anos 1950, na França, Inglaterra, Itália e Estados Unidos, visase depreender o campo instituído da Saúde Mental – dos manuais de Psiquiatria à Psicanálise, passando pelas Políticas da saúde pública –, supondo que o conhecimento da história possa trazer instrumentos para uma melhor compreensão do que se apresenta atualmente como tensão entre clínica e atenção psicossocial. PALAVRAS-CHAVE: Reforma Psiquiátrica; Políticas de saúde; Manuais psiquiátricos; Psicanálise.

Psicanálise pelo Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do rio de Janeiro (IP/UErJ). rhmoz@yahoo.com.br
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Professora adjunta do IP/UErJ;

e pró-cientista da UErJ; doutora em Psicologia pela Universidade de Paris X-Nanterre; pós-doutorada pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do rio de Janeiro (IPub/UFrJ); pesquisadora do Conselho Nacional de desenvolvimento Científico e tecnológico (CNPq); psicanalista membro da Escola de Psicanálise dos Fóruns do Campo lacaniano. alberti@fcclrio.org.br

ABSTRACT The article proposes a brief history of the so called Psychiatric Reforms. It begins with the idea that modern Psychiatry was born as a reform which would, in consequence, be intrinsic to psychiatry. Plural nuances of the term are studied, particularly, those arisen from the movements in 1950´s and changes in Psychiatry occurred in France, England, Italy and the United States. The instituted field for Mental Health will then be examined as a derivation from the effects of Psychiatric manuals and Psychoanalysis, as well as public health politics, assuming that the fact of better knowledge of the history may provide instruments for a better comprehension than the actual one, which presents a tension between the clinic work and the psychological and social care. KEYWORDS: Psychiatric Reform; Health politics; Psychiatric manuals; Psychoanalysis.

* texto que se baseia no primeiro capítulo da dissertação de Mestrado de richard Couto, orientando da professora Sonia alberti, que foi defendida e aprovada em 30 de abril de 2008.

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quiátrico moderno desde seu nascimento, como uma das muitas especialidades da Medicina. No Brasil, nos últimos 20 anos, no Brasil, é que o termo reforma Psiquiátrica ganhou ares de grande novidade, principalmente com aprovação da lei federal 10.216, em 6 de abril 2001, con-

Em toda sua história, é a primeira vez, no Brasil, que a atual reforma Psiquiátrica tem uma pretensão prática. o intuito desta pesquisa não é refazer, em todos os seus aspectos, a trajetória desta reforma, mas percorrer sua noção, que está intimamente ligada à psiquiatria moderna, a ponto de se poder levantar a hipótese de que a própria psiquiatria moderna nasce com uma reforma. Com efeito, quando Pinel abriu os portões do Hospital de Bicêtre para a saída dos mendigos, dos órfãos e dos pobres, de modo geral, que foram enclausurados devido à grande mudança dos meios de produção na Europa e que gerou modificações sociais contundentes no século 18, os loucos foram mantidos enclausurados (MoRRissEy, goldman e KlERman, 1980). assim, pode-se dizer que a primeira reforma Psiquiátrica foi empreendida por Pinel, como uma maneira de delimitar os loucos e suas questões no espaço hospitalar, submetendo-os ao poder psiquiátrico, sustentado pelo saber médico. tal observação não data de hoje, veja-se, por exemplo, o texto de tuke (1892). Por outro lado, no Brasil, a reforma Psiquiátrica é, atualmente, elevada à categoria de conceito, guardando relação com os documentos oficiais que regulamentam, viabilizam e concretizam as propostas engendradas pelo movimento sustentado pela lei 10.216. BraSIl. MINIStÉrIo da SaÚdE. lei n.º 10216, de 06 de abril de 2001.

solidando a desospitalização gradual dos pacientes psiquiátricos e a diminuição dos leitos hospitalares, bem como a invenção de dispositivos substitutivos. daí a questão: que implicação há entre o antigo e os novos dispositivos de atendimento para os portadores de sofrimento psíquico e para os usuários da assistência em Saúde Mental no Brasil, como são denominados pela lei 10.216? Com base do que foi apresentado na introdução (a reforma ocorrida no século 18), o intuito desta pesquisa é verificar que, com Pinel, a circunscrição dos doentes mentais nos hospitais psiquiátricos (locais onde se poderia melhor estudar e tratar os doentes por meio do então proposto ‘tratamento moral’), se consolidou como uma reforma. Para tal tratamento, considerava-se que a cura das patologias mentais deveria ser conduzida mediante a atenção integral à mente do doente, partindo da suposição de que restava algo íntegro da razão perdida com a doença. Pinel sustentava-se em sua relação com a história natural e a filosofia para especificar as particularidades das doenças mentais (bERchERiE; 1989). Em nome do saber científico, a psiquiatria, para contestar Pinel, mais uma vez projeta uma reforma excluindo de seu campo o tratamento moral da loucura e visa uma nova maneira de tratamento, baseada no empuxo ao cientificismo presente no século 19, em particular a partir de sua segunda metade (albERti, 2003). Contudo, o que os historiadores mostram é que por trás dessa reforma está a exigência feita à Psiquiatria de retirar das grandes cidades, tanto na Europa,

AS VÁRIAS NUANçAS DO TERMO REFORMA PSIQUIÁTRICA Primeiramente, parte-se da hipótese de que o termo reforma Psiquiátrica está presente no corpo do saber psi-

quanto na américa do Norte, aqueles que poderiam abalar e perturbar a ordem vigente dessas sociedades (Foucault, 1972; rEsEndE, 1987; Candiotto, 2007). a massa que ocupou os hospitais psiquiátricos por longos anos, especialmente a partir do início do século

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20, e o próprio modelo asilar, somente foram novamente postos em questão depois da Segunda guerra Mundial. Muitos fatores contribuíram para esse questionamento e por uma nova argumentação de reforma Psiquiátrica. dentre os principais fatores que exerceram influência para a desmobilização das internações psiquiátricas, nos anos do pós-guerra estão: o crescimento econômico de alguns países, a reconstrução social e os movimentos sociais e civis. Há outros fatores importantes: os psicofármacos – apesar dos freqüentes questionamentos quanto aos efeitos de sua comercialização –, a entrada da psicanálise nos meios psiquiátricos. tanto nos hospitais ingleses quanto nos franceses, o número de psiquiatras com formação psicanalítica cresceu consideravelmente, o que gerou uma nova forma de postura diante do paciente psiquiátrico. Nos Estados Unidos, essa influência da Psicanálise gerou a chamada Psiquiatria Psicodinâmica; identificada com uma prática liberal, a Psicanálise que se impôs no campo da Psiquiatria, nos anos 1950, era aquela praticada na american Psychoanalytic association (aPa), restringindo o exercício da Psicanálise aos médicos – apesar das críticas veementes a essa prática levantadas por Freud já em 1926 e 1927. tal conjuntura também trouxe, ao campo da doença mental, a reivindicação da participação da saúde pública de competência do Estado, obrigando-o a uma maior implicação nessa área. Isso foi de grande relevância para os diferentes movimentos de reforma Psiquiátrica surgidos a partir da década de 1950, como: a Psicologia Institucional e a Política de Setor, na França; a Psiquiatria Comunitária e antipsiquiatria, na Inglaterra; a Psiquiatria antiinstitucional, na Itália, e a desinstitucionalização, nos Estados Unidos. Segundo desviat (1999), apesar de haver diferenças entre todos esses movimentos de reforma Psiquiátrica, as condições norteadoras e essenciais para suas efetivações
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foram as mesmas: 1) um clima social favorável ao questionamento do modelo manicomial, respaldado num consenso técnico, político e social, que permitia a elaboração de objetivos alternativos ao hospital psiquiátrico; 2) a legitimação administrativa, que deveria partir do Estado em forma de um compromisso de levar adiante o processo de reforma, auxiliado por um corpo técnico qualificado. Para o autor mencionado, todas as tentativas de reforma Psiquiátrica são marcadas por estas duas condições.

DA PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL àS COMUNIDADES a Psicoterapia Institucional e a Política de Setor, na França, formaram um conjunto de reformas que influenciaram várias regiões da Europa, mas também a américa latina, como o Brasil. a Psicoterapia Institucional foi o braço teórico-clínico da política de setor francesa, aquela que orientava o atendimento aos doentes mentais de forma setorizada. tal forma de serviço pôde ser verificada depois em outros movimentos de reforma Psiquiátrica que estabeleceram sempre a divisão em zonas para os serviços de atendimento. Pode-se dizer que a experiência francesa foi a primeira a pôr, na prática, o atendimento em zona. Naquele país, a marca da Psicoterapia Institucional foi uma forte adesão à Psicanálise, principalmente a de orientação lacaniana. a hipótese inicial da Psicoterapia Institucional estabelecia que a instituição total, seja ela hospital, presídio, entre outros, estava doente. Com isso, não só os pacientes ou usuários eram doentes, mas também os funcionários e agentes da instituição, e ambos deveriam ser tratados. assim, o marco da Psicoterapia Institucional e da Política de Setor se fez em razão de sua proposta: ser uma ação de saúde pública1.

tal proposta da Política de Setor tinham como princípios fundamentais: o princípio da setorização ou zoneamento - delimitaram-se áreas com 50 mil a 100 mil habitantes; o princípio da continuidade terapêutica - uma mesma equipe, no conjunto de cada setor, deveria fornecer o tratamento e se encarregar do paciente, nos diferentes serviços e momentos do tratamento, desde a prevenção até a cura e pós-cura; o eixo da assistência deslocou-se do hospital para o espaço extra-hospitalar - o paciente deveria ser atendido, na medida do possível, na própria comunidade e o efeito cronicizador da instituição deveria ser evitado (dEsviat, 1999).

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Já a Comunidade terapêutica forneceu subsídios à Psiquiatria do Serviço Nacional de Saúde da grãBretanha. as comunidades terapêuticas tiveram seu início ainda nos tempos da Segunda guerra Mundial, principalmente pelo trabalho realizado pelo psicanalista inglês W. Bion, por meio do atendimento em grupo aos soldados que apresentavam problemas quanto ao engajamento na guerra. Essa foi a forma que ele encontrou para atender um grande número de pacientes. No entanto, seu trabalho diferia o grupo daquele identificado por Freud (1976C) na medida em que propunha um grupo sem chefe. Bion trabalhou com a possibilidade da existência: de um grupo que não se baseia no Ideal do Um (como Exército e a Igreja nas célebres análises freudianas), mas que fizesse existir o particular do sujeito promovendo a heterogeneidade inassimilável a qualquer fusão identificatória. (lauREnt et al.; 1998, p. 259). deve-se salientar que as diretrizes da lei de Saúde Mental britânica não tinham como objetivo abolir do sistema o hospital psiquiátrico ou diminuir leitos psiquiátricos nas unidades; o fechamento deveria ser tributário do estabelecimento de outras unidades de assistência aos pacientes e de serviços presentes nas comunidades onde os pacientes se encontravam. a estruturação dos serviços, a partir do seu planejamento em regiões, com a ênfase nos programas de atendimento parcial e nos serviços residenciais completos nas comunidades, logo foi elogiada por órgãos internacionais como a organização Mundial de Saúde (oMS). Finalmente, é notória a modificação do tratamento da questão com essa contribuição especificamente inglesa e que tange à designação do campo já não mais chamado de doença, mas de Saúde Mental, pois foi a iniciativa inglesa que adotou este termo em seus documentos, tanto que hoje a privilegia em detrimento à doença mental.

ENTRE HUMANIZAçÃO E ECLETISMO a Psiquiatria antiinstitucional, que se fez ponto de partida para a reforma Psiquiátrica italiana, teve seu início na experiência do psiquiatra Franco Basaglia, quando, em 1961, ele assumiu a direção do Hospital de gorizia, província italiana. o movimento basagliano se caracterizou pela tentativa de humanização e a transformação da instituição psiquiátrica, apoiando-se no modelo de Comunidade terapêutica. Porém, em seguida, a tentativa era de levar a experiência dos pacientes para fora dos muros do hospital, para a sociedade que os excluiu: Uma comunidade que se queira terapêutica deve levar em conta esta realidade dupla, a doença e a estigmatização, para poder reconstruir gradualmente o rosto do doente, como devia ser antes de a sociedade, com seus inúmeros atos de exclusão e através da instituição que inventou, agir sobre ele com sua força negativa. (Basaglia; 1967 [1985], p. 124). ao contrário dos movimentos na França e na Inglaterra, o movimento de Basaglia realizou uma contestação incondicional do modelo manicomial. Uma das críticas mais enfáticas ao hospital psiquiátrico, realizadas por Basaglia e seu grupo, foi a violência praticada contra o doente mental, como o choque elétrico, os métodos de indução ao desmaio, a contenção e outros. Para o psiquiatra italiano, a violência é tributária, direta das instituições, sejam elas a família ou o hospital psiquiátrico, além de ser condição essencial para o estabelecimento e a efetivação da instituição e tendo uma função meramente adaptativa maquilada por um discurso respaldado no campo médico a inferir uma causalidade biológica ao sofrimento psíquico. o psiquiatra respalda a objetivação que fica ainda mais acentuada devido ao assujeitamento do paciente à instituição e ao saber psiquiátrico. Basaglia ainda afirma que o problema não é a doença em si, mas

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a relação que se estabelece com ela, pois tanto o psiquiatra quanto a sociedade sempre tentaram se defender do doente mental. a desinstitucionalização norte-americana não ofereceu resultados satisfatórios; na verdade gerou um grande número de abandonados. até hoje, o estado norte-americano não dispõe de Políticas Públicas de Saúde, tais como os estados europeus ou como o Brasil. Salvo o período em que John Kenndy foi presidente, o estado americano pouco fez para se ter uma reforma Psiquiátrica no país. Isso não quer dizer que nos Estados Unidos não havia hospitais psiquiátricos públicos. Em 1955, havia, no país, cerca de 600 mil leitos psiquiátricos e até 1958 houve uma crescente no número de internos, sendo que os métodos de tratamento foram questionados tanto pela opinião pública quanto por psiquiatras da associação Norte-americana de Psiquiatria. diante desse quadro, em 1963, John Kennedy realizou um discurso intitulado Mensagem sobre a doença e o retardo mentais , no Congresso Nacional
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a facilidade de acesso pela população aos serviços, que incluía uma boa localização e descentralização dos referidos serviços; informações à população da área sobre os serviços, a assistência e suas características. além disso, tais serviços deveriam ser gratuitos e disponíveis a todos. outra marca do projeto implantado por Kennedy foi sua ênfase na prevenção da doença mental, como também a tentativa de abrangência das necessidades da comunidade atendida e não somente dos doentes mentais, que já tinham tratamento. o método utilizado para realizar o tratamento poderia ser considerado eclético ou multidisciplinar: psicoterapia de várias orientações, psicofármacos, terapia ocupacional, etc. todavia, a orientação que mais se destacou nos centros de Saúde Mental foi a Psiquiatria Preventiva, de gerald Caplan, que pode ser considerado o seu criador. a concepção de doença mental para a Psiquiatria Preventiva residia na postulação de que as várias formas de doença mental, nas diferentes populações, eram resultado de fatores contrastantes, fatores positivos, denominados subsídios e fatores negativos, denominados práticas de risco. o trabalho da Psiquiatria Preventiva seria identificar tais fatores negativos e tentar corrigi-los de maneira positiva, para que eles não viessem a desencadear uma doença mental. a teoria da crise, desenvolvida em 1944 por lindemann, tornou-se a base da Psiquiatria Preventiva. Caplan também se valeu das noções de crises evolutivas e acidentais do psicanalista norte-americano Erik Erikson. o projeto apresentado por Kennedy previa a criação de 2.000 centros, mas foram criados somente 600. além disso, na ausência de um sistema nacional de saúde e o estado crônico de alguns pacientes – e a pouca importância que se deu ao fator da causalidade social tão enfatizada na Mensagem do Presidente, em 1963 – acabou por restringir os efeitos originalmente desejados ao funcionamento dos centros de Saúde Mental.

Norte-americano, para lançar seu programa de Saúde Mental, que chegou a ser considerado uma revolução na psiquiatria norte-americana. depois da mensagem, foi apresentado ao Congresso Nacional, o projeto cujo título era Community Mental Health Centers act of 1963, que estabelecia a criação de serviços que visassem a prevenção e/ou o diagnóstico das doenças mentais e que o atendimento a esses pacientes seria realizado ao nível comunitário. as propostas dos centros de Saúde Mental norteamericanos a serem estabelecidos, a cada 75 a 200 mil habitantes, eram de oferecer à comunidade serviços essenciais tais como atendimento de emergência e hospitalização no período de 24 horas, todos os dias da semana. Como todo projeto de reforma Psiquiátrica, os centros de Saúde Mental tinham como princípios:
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Special Message to the Congress on Mental Illness and Mental retardation.

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A SAúDE MENTAL COMO CAMPO DE LUTA E DEBATE: OS MANUAIS E A PSICANÁLISE logo após as iniciativas de Kennedy, um movimento de psiquiatras, surgido da Psiquiatria universitária de orientação bioquímica, iniciou uma campanha de retorno da Psiquiatria aos pressupostos médicos e científicos do século 19, movido pelas pesquisas de cunho psicobiológico e psicofarmacológico, principalmente os trabalhos publicados em 1962 por donald Klein sobre a eficácia da imipramina. Esse movimento ficou conhecido como a Escola de Saint louis, que, na década de 1970, deu partida à eliminação, por meio da eficácia do medicamento, da diferença existente entre psicose e neurose, iniciando a depreciação das entidades clínicas presentes na Psiquiatria clássica e mantidas pela Psicanálise, com lacan, que, na França, conceituou-as como estruturas clínicas. No lugar da descrição e conceituação das entidades clínicas como psicose, neurose e perversão, preferiu-se uma lógica do conceito descritivo, apoiada na noção de transtorno (disorder). as condições para estabelecer o dSM-III e suas posteriores edições estavam dadas: O Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação Psiquiátrica Norte-Americana (DSM) constitui o resultado melhor acabado das propostas empíricooperacionais da chamada Escola de Saint-Louis, liderada por Feighner, Robins e guze na década de 70. A criação de um sistema operacional de diagnóstico para pesquisa como o RDc (Research Diagnostic criteria) e, posteriormente, do DSM-III derivam diretamente das proposições daquele grupo. (PEREiRa, 1998, p. 4). os manuais que se seguiram pretenderam ser cada vez mais desvinculados do saber psiquiátrico, a ponto de, atualmente, a própria prática da Psiquiatria neles sustentada ser de interesse cada vez menor para os estudantes de Medicina: “deliberadamente ateóricos

[...excluem] toda e qualquer hipótese etiopatogênica, como também [fazem desaparecer] o próprio conceito de doença” (QuinEt, 2006, p. 12). Por que não considerar a criação dos manuais de diagnósticos ateóricos como uma reforma Psiquiátrica? Porque a reforma Psiquiátrica não é somente movimentos que contestam o saber psiquiátrico e visam a substituição do modelo asilar de reclusão, mas é também aqueles movimentos que tentam salvar a Psiquiatria, seja com propostas de trabalho diferentes das anteriores, seja instrumentalizando-a com as descobertas do saber médico-científico ou tentando eliminar a confusão conceitual entre as diversas disciplinas psiquiátricas. levantou-se a hipótese de que a proposta do dMS de ser ‘ateórico’, além de ser um projeto empírico-pragmático, também deve ser examinada como uma proposta de reforma Psiquiátrica. Segundo Pereira, a orientação ‘ateórica’ é uma tentativa de não estar “submetido aos pressupostos de qualquer uma das inúmeras disciplinas concorrentes no campo da psicopatologia” (1998, p. 4). tal tentativa é centrada de maneira enfática no empirismo dos fatos clínicos, ou seja, tão somente nos fenômenos clínicos, identificados e sustentados pela chamada Medicina Baseada em Evidências (MBE). a confecção do dSM também se serviu da dimensão sanistarista que sempre esteve subsidiada pela epidemiologia e pela Medicina Social, encontrando, assim, um lugar dentro das políticas de saúde pública. tendo em vista que o estado considera necessária a intervenção da Medicina no social, no cotidiano, principalmente quando a clínica passa a ser regida por parâmetros normatizados, o dSM acabou sendo bem recebido por se fazer um instrumento para o estado. a marca dos últimos 30 anos é a busca de um ideal de eficácia que a consolidação do dSM visa em garantir a normatização dos usuários, apagando as diferenças subjetivas que cada paciente pode ter se lhe é dada a oportunidade de comparecer com sua singularidade.

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Não é sem razão que muitos governos, inclusive no Brasil, adotaram como modelo de tratamento, em muitos hospitais e ambulatórios, as prescrições dadas pelos Manuais de diagnósticos, como a classificação diagnóstica e o uso de medicação correspondente; as fichas de prontuários são a prova disso, tendo em vista que exigem a sigla do transtorno que se supõem ser os mais adequados ao paciente. Numa vertente oposta à eficácia normatizada, à biologização e à medicalização do sofrimento humano está a Psicanálise. o rompimento da ortodoxia psicanalítica se deu, em parte, mediante o ensino de lacan, na França, que possibilitou o reconhecimento da Psicanálise por teóricos do campo da Saúde Mental como um saber que tem contribuições importantes à Saúde Mental (cf. FiguEiREdo, 1997). Mas o uso da Psicanálise nessas iniciativas não deixou de causar questões em lacan, que, em vários momentos de seu ensino, advertiu seus alunos sobre a extraterritorialidade da Psicanálise em relação à Medicina, aos psicólogos e “outros distintos assistentes terapêuticos” (lacan, 1966[2001], p. 32).

desses médicos era ‘limpar’ a cidade do rio de Janeiro do risco de infecção gerada pela falta de saneamento e planejamento urbanos e da massa de desempregados e indigentes que habitavam as ruas (rEsEndE, 1987). Por meio de Juliano Moreira, criaram-se os hospitais colônia, promovendo o uso do trabalho agrícola como instrumento de tratamento global dos doentes mentais. Como tal projeto não vingou, os hospitais agrícolas acabaram aderindo a sua verdadeira função, isto é, a exclusão dos doentes mentais em locais geograficamente distantes. a massa presente nos hospitais psiquiátricos, nas colônias e as condições dessas instituições não sofreram grandes modificações na era Vargas, no Estado Novo. Pelo contrário, houve apenas reforma e ampliação das instalações já existentes e a criação em larga escala de outros hospitais estaduais, financiados pelo governo Federal, que obedeciam ao modelo de colônia agrícola. o modelo manicomial sempre foi a mola mestra das Políticas Públicas de Saúde Mental no Brasil. Com o governo militar na década de 1960, o que se testemunhou foi a criação de clínicas e hospitais privados subsidiados pelo estado, movidos pelos favorecimentos políticos e o enriquecimento de seus proprietários, às custas das diárias pagas pelo estado por cada paciente internado. Em contraposição, durante os anos 1970, o mo-

A CONJUNTURA QUE LEVOU à ATUAL REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA Em 1852 foi o surgimento da instituição psiquiátrica brasileira. o hospital dom Pedro II, inaugurado pelo próprio imperador, destinado aos doentes de todo o território nacional, tinha uma capacidade para somente 350 doentes e, no momento de sua abertura, já contava com 144 internos. Uma característica peculiar da Psiquiatria brasileira foi sua associação à Medicina Higienicista. No governo de rodrigues alves (19021906), dois nomes se destacaram na então ciência brasileira: oswaldo Cruz e Juliano Moreira. a missão

vimento que resultou nas ‘Comunidades terapêuticas’ instaladas em alguns hospitais psiquiátricos, passou a apostar na possibilidade de efetivamente sustentar um trabalho terapêutico em função das propostas que vinham das reformas realizadas em outros países e dos investimentos pessoais de alguns psiquiatras. delgado (1998) circunscreve três eventos políticos que desencadearam o início da contestação e aquilo que se denominou reforma Psiquiátrica brasileira: 1. Congresso Brasileiro de Psiquiatria, entre agosto e setembro de 1977, em Camboriú, Santa Catarina; 2. I Congresso Brasileiro de trabalhadores de Saúde Mental, em São Paulo, em janeiro de 1979; 3. III Congresso Mineiro de

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Psiquiatria, em novembro de 1979, com a presença de Franco Basaglia, que teve uma influência marcante no movimento de reforma Psiquiátrica no Brasil. a partir do projeto de lei, conhecido como projeto Paulo delgado, apresentado à Câmara Federal, em 1989, iniciou-se, em nível nacional, um movimento crescente de reformulação das Políticas Públicas de Saúde Mental, que abriu as portas dos hospitais psiquiátricos tanto para a entrada de pesquisadores e técnicos de diversas áreas quanto para a saída de pacientes que, muitas vezes, encontravam-se internados há décadas. Uma das grandes contribuições da primeira versão do projeto de lei foi possibilitar o debate sobre a lei Federal de Saúde Mental, tendo em vista que a referida lei datava de 1934, baseando-se, mormente, na exclusão dos pacientes do convívio social.

elaboração de propostas de transformação do modelo clássico e do paradigma da psiquiatria. (amaRantE, 1995, p. 91, grifo nosso). No Brasil, associa tal processo à redemocratização do país e à crítica estrutural ao saber e às instituições psiquiátricas clássicas, no bojo de toda a movimentação políticosocial que caracteriza essa mesma conjuntura de redemocrtatização. (amaRantE, 1995, p. 91) três anos depois, delgado (1998) chamava a atenção para certa imprecisão do termo reforma Psiquiátrica, do qual seria feito uso para designar as modificações do modelo da assistência pública no serviço psiquiátrico brasileiro, no qual se deu início um diálogo entre a Psiquiatria e outras áreas do campo da Saúde Mental: Reforma psiquiátrica é uma expressão algo imprecisa. Nela temos insistido como recurso de designação para o conjunto de modificações recentes que vêm sendo produzidas ou tentadas, a partir do final da década de 70, interessando ao modelo assistencial psiquiátrico público, sua sustentação teórica e técnica, e as relações discursivas que se vêm estabelecendo entre a Psiquiatria, as demais disciplinas de saúde e do campo social, e as instituições e movimentos sociais. (1998, p. 42, grifo nosso). ainda três anos depois, amarante (2001) apresenta uma outra definição, o que permite depreender um avanço no próprio uso do termo. o autor mantém o termo ‘processo’, mas ele deixa de ser histórico e passa a ser ‘social’ e ‘complexo’, tendo uma dimensão epistemológica, técnico-assitencial, jurídico-política e cultural, pois haveria várias dimensões nesse movimento: “sendo um processo, é antes de tudo permanente, não tem fim predeterminado e articula várias dimensões simultâneas e inter-relacionadas” (amaRantE, 2001, p. 104).

O CONCEITO DE REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL A PARTIR DE 1995 Nos textos estudados, deparou-se, algumas vezes, com uma referência à reforma Psiquiátrica como um conceito (cf. dElgado, 1998; amaRantE, 1995). Sua formulação como conceito depende de cada autor que o propõe e seu uso é tributário das afinidades intelectuais e/ou políticas daquele que escolhe utilizá-lo. É interessante acompanhar o desenvolvimento desse conceito ao longo dos últimos anos e é por isso que se retomam aqui algumas de suas incidências. Em 1995, amarante identificava a reforma Psiquiátrica com um importante questionamento e conseqüente elaboração de propostas contrárias ao modelo asilar. Propunha a reforma Psiquiátrica como um: processo histórico de formulação crítica e prática que tem como objetivos e estratégias o questionamento e a

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Nesse momento, lê-se uma primeira tentativa de, efetivamente, definir o termo reforma Psiquiátrica, não como um termo cujas incidências históricas podem ser buscadas em vários contextos, mas que passou à referência do que acontecia no Brasil, no final do século 20, ou seja, a desinstitucionalização – que estabelece outro modelo de tratamento, diferente do modelo de isolamento terapêutico – e a mudança – que redefine o conceito de doença mental. o autor defende que debater o conceito de doença é suficiente para transformar as relações das pessoas envolvidas com a questão da Saúde Mental, além de viabilizar a modificação dos serviços, dos dispositivos e dos espaços na maneira de ver o usuário. Esse novo paradigma já traz consigo também o debate da dimensão jurídico-política dos direitos dos doentes à cidadania, pois exige que se rediscuta e redefina “as relações sociais e civis em termos de cidadania, direitos humanos e sociais” (amaRantE, 2001, p. 105). Promover o resgate dos direitos de cidadãos dos usuários, quase que perdido devido às internações forçadas no passado, tornou-se a principal reivindicação da reforma Psiquiátrica, pois o movimento entende cidadania como a tentativa de garantir, por meio de meios legais e oficiais, e da apresentação de projetos e aprovação de leis, os direitos civis e sociais dos portadores de sofrimento psíquico. além disso, é necessária a implantação de serviços e/ou modificações dos serviços já existentes para que a cidadania possa ser uma conquista diária. Com a lei 10.216, por exemplo, a internação passou a ser voluntária ou involuntária; neste caso é obrigatório informá-la, via formulário, ao Ministério Público Estadual, justificando os motivos da decisão. Em sete anos, a lei 10.216 promoveu grandes mudanças – os CaPs, as residências terapêuticas, o trabalho articulado em rede –, principalmente nos grandes centros. Nas áreas mais afastadas deles, ainda há muita resistência e, freqüentemente, as coisas avançam muito lentamente.

o que fica notório, tanto na idéia central da lei 10.216 quanto nas propostas dos dispositivos criados a partir dela, é a centralização da cidadania e o resgate da contratualidade social, de modo que não há dúvida quanto à importância que a lei sustenta no cuidado e na atenção, ambos em primeiro plano, revertendo um quadro calamitoso do contexto da institucionalização.

CONSIDERAçÕES FINAIS Nos últimos anos, no entanto, multiplicaram-se os estudos sobre a necessidade de investimento na clínica da reforma Psiquiátrica, sintagma retomado no título do livro de Fernando tenório (2001). apesar de serem criados locais de tratamento que têm como objetivo sustentar a clínica da reforma Psiquiátrica, observa-se, por um lado, que a cidadania e o cuidado são tomados como referência do tratamento dos usuários, mas, por outro, promove-se uma preocupação maior com a especificidade de uma clínica que caminhe paralelamente à atenção psicossocial. Neste âmbito, percebe-se, nos últimos anos, que sem um trabalho clínico que leve em conta o sofrimento psíquico, o próprio resgate da cidadania e da autonomia pode ficar comprometido. assim, surge uma nova tensão: entre clínica e atenção psicossocial, no campo da Saúde Mental. algumas propostas por uma solução sugerem ser preciso sustentar um enfoque multidisciplinar: “o campo da saúde mental é [...] multidisciplinar, heterogêneo e plural, onde diversos saberes e práticas se entrecruzam” (rinaldi, 2006, p. 142). Essa orientação visa o enlaçamento de vários saberes. Mas, seria possível sustentar a clínica propriamente dita sem uma orientação clínico-teórica que tenha consistência para enfrentar os problemas diários de nossa prática? (BaRbosa, 2004) desde o início da história

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da psiquiatria moderna, com Pinel e Esquirol, não há clínica sem orientação definida (BERchERiE, 1989). Por razões que transcendem este artigo e que precisariam ser aprofundadas no futuro, é o campo psicanalítico que mais se ocupa com essa busca na atualidade, o que não deixa de levantar novos questionamentos. Por ora, nota-se que a reação que alguns setores da reforma Psiquiátrica atual dirigem contra o trabalho de psicanalistas que se instrumentalizam do movimento da reforma e, ao mesmo tempo, procuram instrumentalizá-lo com as contribuições de sua própria formação, relaciona-se com o que já se observou, na década de 1970, nos Estados Unidos, quando da publicação dos manuais como o dSM. revisitar a história para verificar possíveis incidências anteriores de questões atuais transcende a função da história como registro e permite estudar as determinações – nem sempre conhecidas – de movimentos e resistências com as quais se tem que lidar atualmente.

Basaglia, F. as instituições da violência. In: Basaglia, F. A instituição negada. rio de Janeiro: graal, 1985. p. 99-133. BaRbosa, l.H. Psicologia clínica na Saúde Mental: crítica à reforma Psiquiátrica. ciências & cognição, ano 1, v. 3, p. 63-65, 2004. BERchERiE, P. Fundamentos da clínica. rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1989. Candiotto, C. Verdade e diferença no pensamento de Michel Foucault. Kriterion, Belo Horizonte, n. 115, jun., p. 203-217, 2007. dElgado, P.g. No litoral do vasto mundo: lei 10.216 e a amplitude da reforma Psiquiátrica. In: VEnancio, a.t.a.; Cavalcanti, M.t. Saúde Mental: campos, saberes e discursos. rio de Janeiro: Edições iPub/cuca, 2001. _____________. Cidadania e Saúde Mental. Cadernos Cepia n. 4, cEPia, rio de Janeiro, 1998. p. 91-104. dElgado, P. at alli. cadernos de textos da III conferência Nacional de Saúde Mental. Ministério da Saúde: Brasília/ dF, 2001. dEsviat, M. A Reforma Psiquiátrica. rio de Janeiro: FiocRuz, 1999. FiguEiREdo, a.C. Vastas confusões e atendimentos imperfeitos. 2. ed. rio de Janeiro: relume dumará, 1997. FREud, S. a análise leiga. In: Edição standard das obras psicológicas completas de Sigmund Freud. rio de Janeiro: Imago, 1976a. ______. Pós-escrito à análise leiga. In: Edição standard das obras psicológicas completas de Sigmund Freud. rio de Janeiro: Imago, 1976B. ______. Psicologia das massas e análise do Eu. In: Edição standard das obras psicológicas completas de Sigmund Freud. rio de Janeiro: Imago, 1976C.

R E F E R Ê N C I A S

albERti, S. crepúsculo da alma: história da Psicologia no Brasil no século XIX. rio de Janeiro: Contra Capa, 2003. amaRantE, P. Sobre duas proposições relacionadas à clínica e à reforma Psiquiátrica. In: QuinEt, a. (org.). Psicanálise e Psiquiatria: controvérsias e convergências. rio de Janeiro: rios ambiciosos, 2001. ____________. Loucos pela vida: a trajetória da reforma Psiquiátrica no Brasil. rio de Janeiro: SdE/ENSP, 1995.

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CoUto, r.; alBErtI, S. • Breve história da reforma Psiquiátrica para uma melhor compreensão da questão atual

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lauREnt, E. et al. o lugar da psicanálise nas instituições. In: associação Mundial de Psicanálise. Primeiro Congresso, Barcelona 1998: relatórios das escolas. Belo Horizonte: Escola Brasileira de Psicanálise, 1998. MoRRissEy, J.; goldman, H.; KlERman, l. The enduring asylum: cycles of institutional reform at Worcester State Hospital. New York: grune and Stratton, 1980. PEREiRa, M.E.C. O DSM-IV e o objeto da psicopatologia ou psicopatologia para quê? 1998. disponível em: <www. estadosgenerales.org/historia/98-dsm-iv.shtml> QuinEt, a. Psicose e laço social: esquizofrenia, paranóia e melancolia. rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2006. rEsEndE, H. Política de saúde mental no Brasil: uma visão histórica. In: tundis, S.a.; Costa, N.r. (org.). cidadania e loucura: políticas de saúde mental no Brasil. Petrópolis: Vozes, 1987. p. 15-69. rinaldi, d. Entre o sujeito e o cidadão: psicanálise ou psicoterapia no campo da Saúde Mental. In: albERti, S.; FiguEiREdo, a.C. Psicanálise e saúde mental: uma aposta. rio de Janeiro: Companhia de Freud, 2006. russo, J.; VEnâncio, a.t. Classificando as pessoas e suas perturbações: a “revolução terminológica” do dSM III. Revista Latinoamericana de psicopatologia fundamental, v. 9, n. 3, p. 460-483, 2006. ShoRtER, E. A history of psychiatry: from the era of the asylum to the age of Prozac. New York: John Wiley and Sons, 1997. tEnóRio, F. A psicanálise e a clínica da Reforma Psiquiátrica. rio de Janeiro, rios ambiciosos, 2001. tuKE, d. Reform in the treatment of the insane: early history of the retreat. York, England, 1892.
recebido: abr./2008 aprovado: ago./2008

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

Saúde do trabalhador de Saúde Mental: uma revisão dos estudos brasileiros
The health of Mental Health workers: a review of Brazilian scientific literature

tatiana ramminger

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Psicóloga; mestre em Psicologia

RESUMO Neste artigo apresentamos uma revisão dos estudos brasileiros sobre a saúde do trabalhador de Saúde Mental, considerando o processo de implantação da Reforma Psiquiátrica no país. A bibliografia disponível é recente, datando de pouco menos de uma década. No final dos anos 1990 havia um predomínio de estudos em torno do conceito de estresse, com profissionais da enfermagem e de hospitais psiquiátricos. Atualmente, sobretudo a partir de 2006, os estudos não apenas apresentaram um crescimento significativo, como se tornaram mais complexos e ganharam em qualidade, privilegiando, os trabalhadores de Saúde Mental dos centros de Atenção Psicossocial (caps). PALAVRAS-CHAVE: Serviços de Saúde Mental; Saúde do trabalhador; Literatura de revisão.

Social e Institucional pela Universidade Federal do rio grande do Sul (UFrgS); doutoranda em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação oswaldo Cruz (ENSP/fiocRuz). ramminger@ensp.fiocruz.br

ABSTRACT This paper presents a literature review under the theme “health of Mental Health workers” as considered the introduction of the Psychiatric Reform in Brazil. The available bibliography is recent, with less than a decade. In the end of the 1990’s, studies on the concept of stress carried out with professionals of nursing and in psychiatry hospitals were predominant. Nowadays, mainly since 2006, the studies not only increased significantly, but also became more complex and acquired quality, favouring the workers of Mental Health of the Psychosocial care centers (Caps). KEYWORDS: Mental Health services; Workers Health; Review literature.

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I N T R O D U ç Ã O

concepção de ‘loucura’ e nas formas de tratamento dos usuários (Passos, 2003). Farta bibliografia preocupa-se em (re)discutir a função dos diferentes profissionais nas equipes dos novos serviços de Saúde Mental como, por exemplo,

Neste artigo, procurou-se questionar a formar como o campo Saúde do trabalhador dialoga com a saúde dos trabalhadores de Saúde Mental. ressaltamos que esse não é um tema muito pesquisado nem na área de Saúde Mental, que tem priorizado as discussões em torno das mudanças no cuidado ao portador dos transtornos mentais e no entendimento da loucura, nem no campo da Saúde do trabalhador, que acumula estudos em organizações privadas e industriais. tentando potencializar esse diálogo necessário, nosso esforço aqui será reunir e discutir a produção científica brasileira a respeito da relação entre saúde/adoecimento e trabalho na área da Saúde Mental, sobretudo a partir do processo de implantação da reforma Psiquiátrica no país. Para tanto, foram utilizados os bancos de dados de teses e dissertações1 das universidades que disponibilizam este recurso, bem como a base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (Bireme, www.bireme.br), que inclui Lilacs, Medline, cochrane e SciELO, com pesquisa feita a partir dos seguintes descritores: Saúde do trabalhador; Saúde Mental; reforma psiquiátrica; trabalhador de Saúde Mental; trabalhador psiquiátrico; hospital psiquiátrico. a última consulta foi feita em abril de 2008, sendo que também recorremos, eventualmente, a resumos de congressos científicos e capítulos de livros. Em consulta à literatura que aborda o trabalho na área da Saúde Mental, principalmente aos textos publicados a partir do processo de implantação da reforma Psiquiátrica no país, percebemos que os estudos privilegiam as mudanças recentes nesse campo, sobretudo na
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a atuação do terapeuta ocupacional (mangia, 2000; RibEiRo; olivEiRa, 2005), do psicólogo (bandEiRa, 1992; figuEiREdo; RodRiguEs, 2004), do assistente social (vasconcElos, 2000), do psicanalista (figuEiREdo,

2001), do acompanhante terapêutico (Palombini,

2004) e, sobretudo, dos enfermeiros (dalmolin, 1998; bERtoncEllo; fRanco, 2001; KiRschbaum; Paula, 2001; casanova, 2002; lima; amoRim, 2003; olivEiRa; alEssi, 2003; silvEiRa, 2003; silvEiRa; alvEs, 2003; silva; fonsEca, 2005), técnicos e auxiliares de Enfermagem (maRanhão, 2004; zERbEtto; PEREiRa, 2005). destaca-se, ainda, a tendência a repetir padrões comuns ao hospital psiquiátrico, mesmo com severas críticas a esse modelo (bRêda; augusto, 2001; camPos; soaREs, 2003; olivEiRa; alEssi, 2005a, 2005B; bichaff, 2006; antunEs; quEiRoz, 2007; lEao; baRRos, 2008). Por outro lado, a bibliografia existente sobre a relação entre saúde e trabalho em Saúde Mental é recente, datando de pouco menos de uma década. recordemos que os estudos sobre a relação entre saúde/adoecimento e trabalho, tendem a estar ligados ao que é visível, ou seja, ao que pode ser medido, examinado ou medicado, estabelecendo-se objetivamente um nexo entre determinada situação de trabalho e respectivas conseqüências para a saúde do trabalhador (como no caso de uma perda auditiva por exposição ao ruído, por exemplo). dificilmente considera-se, portanto, a mobilização cognitiva e afetiva do trabalhador, ambas características importantes do trabalho em saúde, especialmente do trabalho em Saúde Mental. Sendo assim, quase a totalidade dos textos tem caráter qualitativo e poderiam

Quando parte das conclusões das dissertações ou teses possuíam publicação em periódicos científicos, privilegiou-se o artigo publicado.

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ser reconhecidos como parte do campo de estudos denominado ‘Saúde Mental e trabalho’. Como este campo não é homogêneo, ou seja, não há consenso sobre quais seriam suas principais correntes teóricas (fERnandEs; mElo; gusmão et al., 2006; JacquEs, 2003), fizemos nossa própria divisão em três blocos, conforme os temas privilegiados em cada estudo.

apontada como recorrente entre os profissionais da educação, da saúde e da segurança, sobrecarregados em suas formas de prover cuidado (codo, 1999). Segundo Codo, as principais características dessa síndrome são a exaustão emocional, a despersonalização da atenção e a falta de compromisso com o trabalho. as pesquisas acerca dos trabalhadores de Saúde Mental que seguem esse referencial apontam um alto índice de esgotamento emocional e estresse crônico entre eles, diretamente proporcional ao tempo e à intensidade do cuidado direto

ESTRESSE, CARGA E SOBRECARGA NO TRABALHO EM SAúDE MENTAL Estabelecer a relação entre doença/Saúde Mental e trabalho não é tarefa fácil. o processo de adoecimento psíquico é sempre singular e envolve várias dimensões da vida do sujeito, o que pode dificultar pesquisas quantitativas. talvez seja essa a explicação para o reduzido número de estudos epidemiológicos encontrados, ainda que sejam fundamentais para nos dar a dimensão deste ‘invisível’ que pode se tornar mais palpável na medida em que começa a ser reconhecido estatisticamente (tittoni, 1997). aliás, foi o peso das estatísticas, somado ao esforço dos pesquisadores e dos movimentos sociais, que possibilitou o reconhecimento legal da relação entre Saúde Mental e trabalho no Brasil a partir de 1999, através do decreto 3.048 do Ministério da Previdência e assistência Social que discrimina os transtornos Mentais relacionados ao trabalho. dentre esses transtornos, há a síndrome do esgotamento profissional, ou burnout, descrita pelas teorias do estresse. as teorias do estresse, embora tenham como referencial básico a Fisiologia, originaram modelos mais complexos, com a inclusão da perspectiva social e da subjetividade (sEligmann-silva, 2003). a síndrome de burnout, mesmo que de início não estivesse ligada exclusivamente às situações de trabalho, hoje tem sido

ao paciente (fEnstERsEifER, 1999; REgo, 2000; Rosa, 2001; costa; lima, 2002; RammingER, 2002; vianEy; bRasilEiRo, 2003). Por outro lado, Carvalho e Felli (2006), buscaram analisar o processo saúde-doença vivenciado pela equipe de enfermagem de um hospital psiquiátrico a partir dos conceitos de carga de trabalho e desgaste, chegando à conclusão que esses trabalhadores apresentam um intenso desgaste mental muito mais pelas condições de trabalho do que pelo convívio com os pacientes. as cargas de trabalho (físicas, químicas, biológicas, fisiológicas e psíquicas), segundo laurell e Noriega (1989), são elementos do processo de trabalho que interagem dinamicamente entre si e com o corpo do trabalhador gerando processos de adaptação e que resultam em desgaste, entendido como uma perda da capacidade potencial e/ou efetiva corporal e psíquica. Nessa direção, Bandeira, Pitta e Mercier (2000) validaram, no Brasil, escalas internacionais de avaliação de satisfação (SatIS-Br) e sobrecarga (IMPaCto-Br) das equipes técnicas de serviços de Saúde Mental. tais escalas passaram a ser utilizadas em pesquisas de avaliação, fornecendo importantes subsídios para estudos epidemiológicos. além disso, os estudos de satisfação vêm crescendo em importância na avaliação da qualidade dos serviços de Saúde Mental por considerarem a percepção dos diferentes segmentos envolvidos na atenção (usuários, familiares e trabalhadores), assim

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como a “escala de sobrecarga constitui um preditor do estresse apresentado pelos trabalhadores de Saúde Mental” (bandEiRa; ishaRa; zuaRdi, 2007, p. 280). No entanto, reboucas, abelha, legay et al. (2008, p. 625) ressaltam que, embora os estudos brasileiros sejam realizados com todos estes segmentos, “a pesquisa dirigida à equipe técnica tem despertado menos interesse do que as que avaliam usuários e familiares”. Percebemos que de sua validação (ano 2000) até a publicação das primeiras pesquisas feitas a partir dessas escalas em relação ao trabalho em Saúde Mental, passaram-se sete anos. tivemos acesso a quatro estudos, sendo um de validação do construto das escalas, realizado em um município de São Paulo (bandEiRa, ishaRa; zuaRdi, 2007), dois realizados em instituições do município do rio de Janeiro (REboucas; lEgay; abElha, 2007; REboucas;

os níveis mais baixos de satisfação e mais elevados de sobrecarga entre os trabalhadores com indicativo de estresse (bandEiRa; ishaRa; zuaRdi, 2007). as demais pesquisas confirmam que quanto maior o grau de sobrecarga dos profissionais, menor o seu nível de satisfação no trabalho, assim como a relação inversa entre o nível de escolaridade e satisfação. Em duas pesquisas, a satisfação no trabalho esteve relacionada à atuação em projetos novos e de status diferenciado, à maior idade e ao contrato de trabalho precário. as pesquisadoras atribuem tal resultado ao fato de que, provavelmente, os profissionais mais jovens têm menos recursos para lidar com os problemas inerentes ao desempenho das atividades e quando possuem escolaridade mais elevada, maiores expectativas em relação ao trabalho. (REboucas; lEgay; abElha, 2007; godoy; Rigotto; maciEl et al., 2007). Em relação ao impacto do trabalho, os resultados foram diferentes. Enquanto os resultados encontrados no rio de Janeiro (REboucas; lEgay; abElha, 2007; REboucas; abElha; lEgay et al., 2008) não remetem à associação significativa com a escolaridade, godoy, rigotto, Maciel et al. (2007) apontam a relação direta entre a baixa escolaridade e o impacto menor do trabalho na vida dos profissionais.

abElha; lEgay et al., 2008) e um que apresenta os

resultados preliminares da aplicação do instrumento em toda rede de Centros de atenção Psicossocial (caPs) do Ceará (godoy; Rigotto; maciEl et al., 2007). Nesses estudos, a satisfação é considerada um estado emocional que envolve a interação das características pessoais, valores e expectativas dos profissionais em relação ao ambiente e organização do trabalho. Já o impacto diz respeito às repercussões do trabalho sobre a saúde e o sentimento de bem-estar do trabalhador (REboucas; lEgay; abElha, 2007). todas as pesquisas apontam para a predominância significativa das mulheres no trabalho em Saúde Mental, culminando no caso do Ceará, onde 72,8% dos trabalhadores dos caPs são mulheres (godoy; Rigotto; maciEl et al., 2007). a pesquisa de reboucas, legay e abelha (2007) destaca que esse segmento concentrou o menor nível de satisfação com o trabalho e o maior impacto sobre a saúde, interpretado pelas autoras como conseqüência da ‘dupla jornada’ feminina. No estudo de validação de construto foi constatada a relação negativa entre os escores de satisfação e sobrecarga, bem como

SOFRIMENTO E PRAZER NO TRABALHO EM SAúDE MENTAL Passemos agora aos estudos que consideram a relação entre prazer e sofrimento no trabalho em Saúde Mental. a pesquisa de lanzarin (2003), ancorada na Psicodinâmica do trabalho, procurou analisar as relações entre trabalho, prazer e sofrimento das auxiliares de enfermagem de um hospital psiquiátrico. À luz da Psicanálise, dejours (1988) entende que, frente às vivências de sofrimento, os trabalhadores desenvolvem,

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coletivamente, estratégias defensivas que podem ser muito úteis, pois permitem que as pessoas continuem trabalhando, sobrevivendo à angústia. No entanto: [...] as estratégias defensivas podem atenuar o sofrimento, mas, por outro lado, se funcionarem muito bem e as pessoas deixarem de sentir o sofrimento, pode-se prever a alienação. (dEJouRs, 1999). lanzarin (2003) percebeu grande envolvimento emocional entre as auxiliares de enfermagem e a clientela atendida. Segundo a pesquisadora, se por um lado essa intensificação do laço afetivo constitui-se fonte de gratificação para as auxiliares, e funciona como uma estratégia defensiva frente ao medo e à angústia, por outro lado contribui para a exploração do trabalho. Mulheres em sua maioria, as auxiliares acabam tomando para si algumas responsabilidades que não estão relacionadas à função que desempenham. ao mesmo tempo, esse cuidado não é reconhecido como uma qualificação ou competência da trabalhadora, mas como a expressão de um instinto maternal inato. Ferrer (2007) e Silva (2007) nos apresentam análises similares de estudos realizados com os profissionais dos c aPs de Campinas, interior de São Paulo (fERRER, 2007) e goiânia, goiás (silva, 2007), embora não utilizem apenas o referencial dejouriano, privilegiando as vivências de sofrimento dos trabalhadores. ambas as análises citam como importantes componentes que contribuem para o sofrimento do trabalhador de Saúde Mental a baixa remuneração, os contratos diferenciados e, por vezes, precários de trabalho, a má condição física e material dos estabelecimentos, a limitação das demais redes de suporte e promoção social, a carência de uma política de cuidado aos trabalhadores da saúde e o próprio fato de haver contato com a loucura. Por outro lado, as duas pesquisadoras também apontam a implicação e o prazer desses trabalhadores com sua atividade.

Considerando o referencial da Psicologia Institucional e da Psicanálise de grupos, Koda e Fernandes (2007) analisam os conflitos e contradições que se instauram a partir da implantação de um serviço substitutivo à internação psiquiátrica que exige um contato mais próximo com o paciente e um trabalho mais articulado com profissionais de outras áreas e instituições. Segundo as autoras, isso leva a um “desenraizamento” do trabalhador, que vê sua identidade profissional posta em questão. os códigos anteriores, ainda que fossem avaliados como inadequados, asseguravam um modelo de práticas e representações comuns em relação ao lugar do trabalhador, à relação profissional/usuário, à concepção da loucura, entre outras. a transformação desses códigos leva a um momento de fragilidade, muitas vezes vivenciado como ameaça contra o sujeito e o grupo ao qual pertence. Corroborando esse entendimento, rabelo e torres (2005) pretenderam avaliar a relação entre a adesão a determinado paradigma norteador de práticas em Saúde Mental, e a saúde física e psicológica dos profissionais da área em goiânia. as autoras consideraram dois paradigmas: o biológico e o psicossocial. o primeiro está ligado ao discurso médico psiquiátrico, com ênfase nas causas orgânicas do adoecimento; o segundo, ao discurso da reforma Psiquiátrica. Participaram da pesquisa, trabalhadores de seis serviços de Saúde Mental ‘substitutivos’ e seis clínicas psiquiátricas. os resultados mostraram que os maiores níveis de bem-estar físico e psicológico não estiveram relacionados ao local de trabalho, mas à adesão ao paradigma biológico que, segundo as autoras, por ser mais legitimado, oferece maior segurança ao profissional nesse momento de transição no qual o modelo biológico não foi abandonado, nem o modelo psicossocial definitivamente implantado. No entanto, não podemos deixar de questionar a validade da separação estanque entre esses dois paradigmas, bem como das escalas de bem-estar físico e psicológico utilizadas.

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SUBJETIVIDADE, DISCURSOS, PRÁTICAS E VIVÊNCIAS DOS TRABALHADORES DE SAúDE MENTAL Por fim, aqui destacamos os artigos que não tratam diretamente da relação entre saúde e trabalho em Saúde Mental, mas que apresentam contribuições para o tema. Considerando a análise do discurso dos trabalhadores, encontramos os trabalhos de Bernardes e guareschi (2004) e garcia e Jorge (2006). o primeiro parte do referencial foucaultiano para compreender as formas de subjetivação, ou o modo como os profissionais constituem a si mesmos e se reconhecem como trabalhadores de Saúde Mental. Já garcia e Jorge (2006) procuram destacar a vivência dos trabalhadores de um caPs à luz do pensamento de Martin Heidegger e Hans-georg gadamer. Embora sigam caminhos diferentes, os dois estudos se valem da figura do ‘humano’ e da ‘humanização’ para retratar as transformações no cuidado em Saúde Mental. a conclusão é que a reforma Psiquiátrica, ao reivindicar a humanização do atendimento em Saúde Mental, não pode deixar de lado o “humano que cuida” (gaRcia; JoRgE, 2006), já que os próprios trabalhadores reconhecem que “a humanização deles [dos pacientes] será a nossa humanização” (bERnaRdEs; guaREschi, 2004). Em um estudo que privilegiou o ponto de vista dos trabalhadores de Saúde Mental sobre a relação entre a saúde e suas atividades de trabalho (RammingER, 2006; RammingER; naRdi, 2007), evidencia-se que a precariedade das políticas públicas de atenção à saúde do servidor público reflete nos serviços de Saúde Mental. o acolhimento (ou não) das questões relacionadas à saúde no trabalho depende do funcionamento e das diretrizes particulares de cada serviço. a análise dos discursos e práticas possibilita o entendimento de que os trabalhadores habitam um espaço de tensionamentos e confrontos. Primeiro, pela circulação de diferentes formações

discursivas, incluindo desde a crença de que cuidar é uma forma de caridade (discurso religioso), a afirmação de que é a ciência que pode falar do tratamento da loucura (discurso científico), até o entendimento de que o trabalho em Saúde Mental não pode ser reduzido a um domínio de técnicas, devendo incluir a implicação política e afetiva com a construção de outro modo de se relacionar com a loucura (discurso antimanicomial). Em segundo lugar, pela oscilação dos trabalhadores entre um papel desafiador e criativo, como agentes de um dispositivo que se pretende inovador, e a constante desvalorização de sua função enquanto servidor público, traduzida pela falta de investimentos e ações intersetoriais que impõem limites à prática e responsabilizam o trabalhador individual, excessiva e exclusivamente pela resolutividade dos serviços. da mesma forma, o artigo de Silva (2005) sobre os discursos e práticas em torno da responsabilidade no campo da Saúde Mental, aponta para o aumento da responsabilidade e autonomia do trabalhador de Saúde Mental em seu processo de trabalho. No entanto, a exigência do trabalhador apto a resolver problemas complexos não é acompanhada do aumento dos necessários recursos teóricos, financeiros ou emocionais, em uma clara tendência à precarizacão do trabalho, somada a expectativas cada vez maiores em relação ao trabalhador. além disso, a ‘tomada de responsabilidade’ – jargão do campo da saúde – não é apenas do serviço (pelo território), mas também do trabalhador (por seu processo de trabalho), do usuário (por sua condição subjetiva), da família e da comunidade de modo geral (responsabilização social dos atores), em um processo no qual distintas áreas – Saúde Pública, análise Institucional e Psicanálise – unem-se em torno da convocação à responsabilidade. também os estudos que privilegiam as teorias sobre a representação social corroboram com a compreensão do trabalho em Saúde Mental como uma

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atividade complexa, com a circulação de distintos discursos e um sobre-encargo do trabalhador, principalmente pelo desinvestimento no trabalho e nos serviços públicos (Koda, 2002; antunEs; quEiRoz, 2007; lEao; baRRos, 2008). andrade (2007) propõe, inspirado em Nourodine (2004), considerar o risco no e do trabalho em Saúde Mental não apenas como negatividade ou algo que deva ser combatido, mas como positividade e potencialidade, um “ato de criatividade necessário e jamais dominado para agir, produzir, inventar e realizar” (andRadE, 2007, p. 85). No entanto, a não ser pelo risco de reproduzir os modelos manicomiais ou enclausurar-se nas próprias defesas frente ao sofrimento do outro, o autor não se aprofunda em relação aos riscos da atividade do trabalhador de Saúde Mental. Merhy (2007), embora sem a pretensão de apresentar um estudo mais sistematizado, compartilha suas reflexões, a partir de sua experiência como supervisor de um caPs. Ele diz que buscar a produção de cuidados em saúde para além das práticas hegemônicas, é estar no ‘olho do furacão’, sendo necessário construir um campo de proteção para aqueles que têm que moldar suas caixas de ferramentas em ato. descreve o trabalho nos caPs como algo árduo, com intensa demanda de múltiplos cuidados, o que faz o trabalhador experimentar sentimentos intensos e antagônicos, cobrando de si mesmo e da equipe uma disponibilidade e uma abertura difíceis de serem mantidas permanentemente, sobretudo para quem oferta seu trabalho vivo para vivificar a vida do outro. São sentimentos de tristeza, exaustão e impotência que caminham lado a lado com a exigência de acolhimento e resolução de problemas complexos de forma criativa e entusiasmada. assim, o autor propõe a alegria e o alívio como dispositivos analisadores.
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a alegria é tomada como indicador da luta contra a tristeza e o sofrimento, sendo necessário um espaço de apoio, para além das supervisões institucionais e clínicas, que permita retomar a produção de vida, consumida em meio ao fazer cotidiano. Essa imagem do consumo da vida pelo trabalho remete à exaustão ou combustão (burnout) do trabalhador e da equipe, pois um coletivo que consome sua própria vida com o objetivo de construir novas possibilidades de vida para outros, se não a produzir o tempo todo, exaure. da mesma forma, o segundo analisador proposto por Merhy – o alívio – aponta para a necessidade de alívio também daquele que se ocupa do alívio dos outros. Uma equipe de trabalhadores dos Caps que não possa usufruir de alívios produtivos e de estados de alegria, de forma implicada, não tem muito a ofertar a não ser exaurir para gerar alívios nos outros, como o manicômio já fazia e faz. (mERhy, 2007, p. 65). aliás, a precarizacão e a falta de condições de trabalho em Saúde Mental, bem como o número sempre insuficiente de trabalhadores, com excesso de encargos e responsabilidades, salientados nos estudos aqui apresentados, integram uma herança que acompanhou o hospital psiquiátrico desde a sua fundação e parece ter se perpetuado nos novos serviços de Saúde Mental2. Esses últimos estudos, já apontam a relação intrínseca entre a gestão do trabalho e o trabalho como gestão, ou seja, a indissociabilidade entre as formas de atenção e gestão. o abismo entre um e outro gera sofrimento e adoecimento entre os trabalhadores (santos-filho; baRRos, 2007). Jorge, guimarães, Nogueira et al. (2007) trata especificamente da gestão de recursos humanos em três caPs de Fortaleza (CE). os autores afirmam que os serviços de Saúde Mental enfrentam os mesmos desafios do sistema de saúde geral como, por exemplo,

a esse respeito, consultar os relatórios dos primeiros hospitais psiquiátricos citados nos trabalhos de Wadi (2002) e Machado et al. (1978).

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a precarização do trabalho em saúde, que pode ser definida como a flexibilização ou ausência de direitos trabalhistas e de proteção social, baixa qualificação profissional e condições de trabalho insatisfatórias. Na pesquisa, 60% dos trabalhadores manifestaram algum desconforto em relação ao processo de trabalho; suas queixas compreenderam desde o volume de tarefas e a burocracia excessiva, até a falta de colaboração e apoio dos colegas e do próprio gestor. as condições de trabalho relacionadas à estrutura física dos serviços, também deixa muito a desejar. No entanto, mesmo com todas essas limitações, 80% dos trabalhadores declararam que seu nível de satisfação, por trabalhar no caPs, é bom ou excelente. os autores concluem que há um descompasso entre as políticas de recursos humanos implantadas – como a Política Nacional de Humanização da atenção e gestão do SUS e o Programa Nacional de desprecarização do trabalho no SUS – e sua operacionalização no nível local.

de loucura e cuidado. o trabalho em Saúde Mental é compreendido como uma atividade, ao mesmo tempo singular e coletiva, criativa e angustiante, gratificante e desgastante e que, para além do corpo do trabalhador, deve contar com sua capacidade relacional. os conceitos mais utilizados nesses estudos, mesmo que por vezes mal definidos, são aqueles relacionados ao campo da Saúde Mental do trabalhador, tais como: estresse, desgaste, sobrecarga, impacto, sofrimento psíquico, modos de subjetivação e vivência subjetiva.

R E F E R Ê N C I A S

CONSIDERAçÕES FINAIS analisando a bibliografia brasileira disponível sobre a relação entre saúde e trabalho na área da Saúde Mental, percebemos que trata-se de um tema recente, que data de pouco menos de uma década. No final dos anos 1990, predominaram os estudos em torno do conceito de estresse em profissionais da enfermagem e trabalhadores de hospitais psiquiátricos. atualmente, os estudos não apenas cresceram significativamente, como se tornaram mais complexos e ganharam em qualidade, privilegiando os trabalhadores de Saúde Mental dos caPs. a bibliografia tende a destacar os desafios colocados aos trabalhadores pela proposta “cuidar sem segregar” que exige a redefinição de seu papel como profissional, sua relação com a equipe e os usuários, bem como sua concepção

andRadE, J.M.P. o risco como potencialidade no trabalho com saúde mental. In: mERhy, E.E.; amaRal, H. (org.). A reforma psiquiátrica no cotidiano II. São Paulo/ Campinas: aderaldo & rothschild/Serviço de Saúde doutor Cândido Ferreira, 2007. p. 82-106. antunEs, S.M.M.o.; quEiRoz, M.S. a configuração da reforma psiquiátrica em contexto local no Brasil: uma análise qualitativa. cadernos de Saúde Pública. v. 23, n. 1, p. 207-215, 2007. bandEiRa, M. desinstitucionalização: estão os profissionais de psicologia preparados? Psicologia: teoria e pesquisa, v. 8, n. 3, p. 373-384, 1992. bandEiRa, M.; ishaRa, S.; zuaRdi, a.W. Satisfação e sobrecarga de profissionais de saúde mental: validade de construto das escalas SatIS-Br e IMPaCto-Br. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 56, n. 4, p. 280-286, 2007. bandEiRa, M.; Pitta, a.M.F.; mERciER, C. Validação das escalas de avaliação da satisfação (SatIS-Br) e da sobrecarga (IMPaCto-Br) da equipe técnica em serviços de saúde mental. Jornal Brasileiro de Psiquiatria,

Saúde em Debate, rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 60-71, jan./dez. 2008

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raMMINgEr, t. • Saúde do trabalhador de Saúde Mental: uma revisão dos estudos brasileiros

bERnaRdEs, a.g.; guaREschi, N.M.F. trabalhadores da saúde mental: cuidados de si e formas de subjetivação. Psicologia USP, v. 15, n. 3, p. 81-101, 2004. bERtoncEllo, N.M.F.; fRanco, F.C.P. Estudo bibliográfico de publicações sobre a atividade administrativa da enfermagem em saúde mental. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 9, n. 5, p. 83-90, 2001. bichaff, r. O trabalho nos centros de Atenção Psicossocial: uma reflexão crítica das práticas e suas contribuições para consolidação da reforma psiquiátrica. dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, 2006. bRêda, M.Z.; augusto, l.g.S. o cuidado ao portador de transtorno psíquico na atenção básica de saúde. ciência e Saúde coletiva, v. 6, n. 2, p. 471-480, 2001. camPos, C.M.S.; soaREs, C.B. a produção de serviços de saúde mental: a concepção de trabalhadores. ciência e Saúde coletiva, v. 8, n. 2, p. 621-628, 2003. caRvalho, M.B.; fElli, V.E.a. o trabalho de enfermagem psiquiátrica e os problemas de saúde dos trabalhadores. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 4, n. 1, p. 61-9, 2006. casanova, E.g. O cuidado de enfermagem em unidade de internação psiquiátrica: uma transição do asilar para a reabilitação psicossocial: o familiar e o exótico. tese (doutorado) – Escola de Enfermagem da UFrJ, rio de Janeiro, 2002. codo, W. Educação, carinho e trabalho: burnout, a síndrome da desistência do educador, que pode levar à falência da educação. Brasília: UnB, 1999. costa, J.r.a.; lima, J.V. trabalho do enfermeiro no contexto do hospital psiquiátrico: dimensão dos stressores. Revista Baiana de Enfermagem, v. 15, p. 33-47, 2002. dalmolin, B.M. Reforma psiquiátrica: um processo em construção na prática dos enfermeiros do rio grande do Sul. dissertação (Mestrado em Saúde Pública) – Faculdade de Saúde Pública da USP, São Paulo, 1998.

dEJouRs, C. conferências brasileiras: identidade, reconhecimento e transgressão no trabalho. São Paulo: Fundap, 1999. ______. A loucura do trabalho: estudos de psicopatologia do trabalho. São Paulo: Cortez, 1988. fEnstERsEifER, g.P. Assistência em saúde mental versus estresse no trabalho dos profissionais. dissertação (Mestrado em Psicologia) – PUC-rS, Porto alegre, 1999. fERnandEs, J.d.; mElo, c.m.m.; gusmão, m.c.c.m.; fERnandEs, J.; guimaRãEs, a.. Saúde mental e trabalho: significados e limites de modelos teóricos. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 14, n. 5, 2006. p. 803-811. fERRER, a.l. Sofrimento psíquico dos trabalhadores inseridos nos centros de Atenção Psicossocial: entre o prazer e a dor de lidar com a loucura. dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Unicamp, Campinas, 2007. figuEiREdo, a.C. o que faz um psicanalista na saúde mental. In: vEnâncio, a.; cavalcanti, M. (org.) Saúde mental: campo, saberes e discursos. rio de Janeiro: Ipub/ Cuca, 2001. p.73-82. figuEiREdo, V.V.; RodRiguEs, M.M.P. atuação do psicólogo nos caPs do Estado do Espírito Santo. Psicologia em Estudo, v. 9, n. 2, p. 173-181, 2004. gaRcia, M.l.P.; JoRgE, M.S.B. Vivência de trabalhadores de um centro de atenção psicossocial: estudo à luz do pensamento de Martin Heidegger e Hans-georg gadamer. ciência e Saúde coletiva, v. 11, n. 3, p. 765-774, 2006. godoy, M.g.C.; Rigotto, r.M.; maciEl, r.H.M.; tEixEiRa, a.C.a.; cavalcanti, N.C.; loPEs, C.H. condições organizacionais e saúde mental dos trabalhadores dos Caps do ceará. In: IV Congresso Brasileiro de Ciências Sociais e Humanas em Saúde, Salvador. anais do rio de Janeiro: abRasco, 2007. JacquEs, M.g.C. abordagens teórico-metodológicas em saúde/doença mental & trabalho. Psicologia & Sociedade, v. 15, n. 1, p. 97-116, 2003.

Saúde em Debate, rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 60-71, jan./dez. 2008

raMMINgEr, t. • Saúde do trabalhador de Saúde Mental: uma revisão dos estudos brasileiros

69

JoRgE, M.S.B.; guimaRãEs, J.M.X.; noguEiRa, M.E.F.; moREiRa, t.M.M.; moRais, a.P.P. gestão de recursos humanos nos centros de atenção psicossocial no contexto da política de desprecarização do trabalho no sistema único de saúde. Texto & contexto Enfermagem, v. 16, n. 3, p. 417-425, 2007. Koda, M.Y. Da negação do manicômio à construção de um modelo substitutivo em saúde mental: o discurso de usuários e trabalhadores de um Núcleo de atenção Psicossocial. dissertação (Mestrado em Psicologia) – Instituto de Psicologia da USP, São Paulo, 2002. K oda , m.y.; f ERnandEs , M.I.a. a reforma psiquiátrica e a constituição de práticas substitutivas em saúde mental: uma leitura institucional sobre a experiência de um núcleo de atenção psicossocial. cadernos de Saúde Pública, v. 23, n. 6, p. 1455-1461, 2007. KiRschbaum, d.I.r.; Paula, F.C.C. o trabalho do enfermeiro nos equipamentos de saúde mental da rede pública de Campinas. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 9, p. 77-82, 2001. lanzaRin, C.C. carcereiros ou encarcerados: um estudo sobre o trabalho dos auxiliares de enfermagem no Hospital Psiquiátrico São Pedro. dissertação (Mestrado em Psicologia Social e Institucional) – UFrgS, Porto alegre, 2003. lauREll, a.C.; noRiEga, M. Processo de produção e saúde. São Paulo: hucitEc, 1989. lEão, a.; baRRos, S. as representações sociais dos profissionais de saúde mental acerca do modelo de atenção e as possibilidades de inclusão social. Revista Saúde e Sociedade, v. 17, n. 1, p. 95-106, 2008. lima, l.V.; amoRim, W.M. a prática da enfermagem em uma instituição pública no Brasil. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 56, p. 533-537, 2003.machado, r.; louREiRo, a.; luz, r.; muRicy, K. Danação da norma: medicina social e constituição da psiquiatria no Brasil. rio de Janeiro: graal, 1978.

mangia, E.F. a trajetória da terapia ocupacional da psiquiatria as novas instituições e estratégias de promoção da saúde mental. Revista de Terapia Ocupacional, v. 11, n. 1, p. 28-32, 2000. maRanhão, r.M.C.S. reforma psiquiátrica: novas cartografias de trabalho para os técnicos e auxiliares de enfermagem psiquiátrica? tese (doutorado em Psicologia). PUC-rJ, rio de Janeiro, 2004. mERhy, E.E. os caPs e seus trabalhadores: no olho do furacão antimanicomial: alegria e alívio como dispositivos analisadores. In: mERhy, E.E.; amaRal, H. (org.). A reforma psiquiátrica no cotidiano II. São Paulo/ Campinas: aderaldo & rothschild/Serviço de Saúde doutor Cândido Ferreira, 2007. p. 55-66. nouRoudinE, a. risco e atividade humana: acerca da possível positividade aí presente. In: figuEiREdo, M.; athaydE, M.; bRito, J.; alvaREz, d. (orgs.). Labirintos do trabalho: interrogações e olhares sobre o trabalho vivo. rio de Janeiro: dP&a, 2004. olivEiRa, a.g.B.; alEssi, N.P. Superando o manicômio? desafios na construção da reforma psiquiátrica. Cuiabá: UFMt, 2005a. ______. Cidadania: instrumento e finalidade do processo de trabalho na reforma psiquiátrica. ciência e Saúde coletiva, v. 10, n. 1, p. 191-203, 2005B. ______. o trabalho de enfermagem em saúde mental: contradições e potencialidades. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 11, p. 333-340, 2003. Palombini, a. Acompanhamento terapêutico na rede pública: a clínica em movimento. Porto alegre: UFrgS, 2004. Passos, I.C.F. Cartografia da publicação brasileira em saúde mental: 1980-1996. Psicologia: Teoria e Pesquisa, v. 19, n. 3, p. 231-240, 2003.

Saúde em Debate, rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 60-71, jan./dez. 2008

70

raMMINgEr, t. • Saúde do trabalhador de Saúde Mental: uma revisão dos estudos brasileiros

RabElo, I.V.M.; toRREs, ar.r. trabalhadores em saúde mental: relações entre práticas profissionais e bem-estar físico e psicológico. Psicologia, ciência e Profissão, v. 25, n. 4, p. 614-625, 2005. RammingER, t. Trabalhadores de saúde mental: reforma psiquiátrica, saúde do trabalhador e modos de subjetivação nos serviços de saúde mental. Santa Cruz do Sul: UNISC, 2006. ______. a saúde mental do trabalhador em saúde mental: um estudo com trabalhadores de um hospital psiquiátrico. Boletim da Saúde, v. 16, n. 1, p. 111-124, 2002. RammingER, t.; naRdi, H. Modos de subjetivação dos trabalhadores de saúde mental em tempos de reforma psiquiátrica. Physis: Revista de Saúde coletiva, v. 17, n. 2, p. 265-287, 2007. REboucas, d.; lEgay, l.F.; abElha, l. Satisfação com o trabalho e impacto causado nos profissionais de serviço de saúde mental. Revista de Saúde Pública, v. 41, n. 2, p. 244-50, 2007. REboucas, d.; abElha, l.; lEgay, l.F.; lovisi, g.M. o trabalho em saúde mental: um estudo de satisfação e impacto. cadernos de Saúde Pública, v. 24, n. 3, p. 624-632, 2008. REgo, d.P. Stress ocupacional do psicólogo em instituições de atendimento ao portador de psicose. dissertação (Mestrado em Psicologia). Instituto de Psicologia da USP, São Paulo, 2000. RibEiRo, M.B.S.; olivEiRa, l.r. terapia ocupacional e saúde mental: construindo lugares de inclusão social. Interface: comunicação, Saúde, Educação, v. 9, n. 17, p. 425-431, 2005. Rosa, l.C.S. E afinal, quem cuida dos cuidadores? In: bRasil, Ministério da Saúde. caderno de Textos da III conferência Nacional de Saúde. Brasília, dF: Ministério da Saúde, 2001. p. 168-173. santos-filho, S.B.; baRRos, E.B. (org.). Trabalhador

da saúde: muito prazer! Protagonismo dos trabalhadores na gestão do trabalho em saúde. Ijuí: Unijuí, 2007. sEligmann-silva, E. Psicopatologia e saúde mental no trabalho. In: mEndEs, r. (org.). Patologia do trabalho. São Paulo: atheneu, 2003. silva, a.l.a.; fonsEca, r.M.g.S. Processo de trabalho em saúde mental e o campo psicossocial. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 13, n. 3, p. 441449, 2005. silva, E.a. Dores dos cuida-dores em saúde mental: estudo exploratório das relações de (des)cuidado dos profissionais de saúde mental em Centros de atenção Psicossocial de goiânia – go. dissertação (Mestrado em Psicologia Clínica e Cultura) – UnB, Brasília, 2007. silva, M.B.B. atenção psicossocial e gestão de populações: sobre os discursos e as práticas em torno da responsabilidade no campo da saúde mental. Physis: Revista de Saúde coletiva, v. 15, p. 127-150, 2005. silvEiRa, d.P. Sofrimento psíquico e serviços de saúde: uma cartografia da produção do cuidado de saúde mental na atenção básica de saúde. dissertação (Mestrado em Saúde Pública) – ENSP/fiocRuz, rio de Janeiro, 2003. silvEiRa, M.r.; alvEs, M. o enfermeiro na equipe de saúde mental: o caso dos CErSaMS de Belo Horizonte. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 11, n. 5, p. 645-651, 2003. tittoni, J. Saúde mental. In: cattani, a.d. (org.). Trabalho e tecnologia: dicionário crítico. Petrópolis: Vozes, 1997. p. 215-219. vasconcElos, E.M. Saúde mental e serviço social: o desafio da subjetividade e da interdisciplinariedade. rio de Janeiro: Cortez, 2000. vianEy, E.l.; bRasilEiRo, M.E. Saúde do trabalhador: condições de trabalho do pessoal de enfermagem em hospital psiquiátrico. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 5, n. 56, p. 555-557, 2003.

Saúde em Debate, rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 60-71, jan./dez. 2008

raMMINgEr, t. • Saúde do trabalhador de Saúde Mental: uma revisão dos estudos brasileiros

71

Wadi, Y.M. Palácio para guardar doidos: uma história das lutas pela construção do hospital de alienados e da psiquiatria no rio grande do Sul. Porto alegre: UFrgS, 2002. z ERbEtto , S.r.; P EREiRa , M.a.o. o trabalho do profissional de nível médio de enfermagem nos novos dispositivos de atenção em saúde mental. Revista LatinoAmericana de Enfermagem, v. 13, p. 112-117, 2005.
recebido:abr./2008 aprovado: nov./2008

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

a Escola livre de artes Visuais do Museu Bispo do rosário arte Contemporânea
The Visual Arts Free School of Museu Bispo do Rosário Arte contemporânea

ricardo aquino 1 thiago Ferreira de aquino rita aquino 3

2

1

diretor; curador do Museu Bispo do

RESUMO É apresentado o modo de funcionamento, princípio ético e os fundamentos da Escola Livre de Artes Visuais, um setor do Museu Bispo do Rosário Arte contemporânea que oferece experiência com a criação artística. O museu define-se pela criação e é constituído como ‘instituição inventada’ na luta da cultura contra a psiquiatria disciplinar. PALAVRAS-CHAVE: Arte; criação; Museu; Psiquiatria; Terapia artística.

rosário arte Contemporânea. ricardoaquinorico@hotmail.com
2

Músico; mestrando do Programa

de Pós-graduação em Música na Universidade Federal do rio de Janeiro (uniRio); professor da Escola livre de artes Visuais (Elavi). thiago_aquino1@yahoo.com.br
3

ABSTRACT One presents the modus operandi, ethical principles and foundations of Escola Livre de Artes Visuais (Elavi). Elavi is a section of Museu Bispo do Rosário Arte contemporânea which offers experience with artistic creation. The museum is defined by the creation and stands as an ‘invented institution’ in the fight of culture against disciplinary psychiatry. KEYWORDS: Art; creation; Museum; Psychiatry; Art therapy.

dançarina; mestre em dança pela

Universidade Federal da Bahia (UFBa); professora da Elavi em 2005-2006. aquino.rita@gmail.com

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aQUINo r.; aQUINo t.F.; aQUINo r. • a Escola livre de artes Visuais do Museu Bispo do rosário arte Contemporânea

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I N T R O D U ç Ã O

a criação artística como uma estratégia de combate à ciência psiquiátrica e aos seus efeitos. Benedetto Saraceno recomenda que: Não necessitamos de esquizofrênicos pintores, necessitamos de esquizofrênicos cidadãos, não necessitamos que façam cinzeiros, necessitamos que exerçam a cidadania. (saRacEno, 1996, p. 16). de fato, a Elavi enquanto setor do Museu Bispo do rosário arte Contemporânea, que oferece experiências com a arte, se coloca no campo da mudança e do novo, contra o paradigma psiquiátrico clássico e o seu positivismo cientificista. o museu coloca em ação as palavras de Friedrich Nietzsche, as quais sintetizam sua inserção no debate das questões sustentadas pela reforma Psiquiátrica: A história e as ciências naturais foram úteis para vencer a Idade Média: o saber contra a crença. Agora lançamos a arte contra o saber: o retorno à vida! (niEtzschE, 1987, p. 11). o funcionamento por três anos motivou esta apresentação em que são contemplados os fundamentos e, justificado o recurso da arte contra a psiquiatria.

Neste trabalho é apresentada a Escola livre de artes Visuais (Elavi) do Museu Bispo do rosário arte Contemporânea inaugurada em 18 de maio de 2005. a Elavi é o segmento do museu que oferece a possibilidade de experimentação artística, seu período de funcionamento é de segunda a sexta-feira, matutino e vespertino, nas dependências do museu localizado no perímetro do Instituto Municipal de assistência à Saúde Juliano Moreira, na cidade do rio de Janeiro, e é aberta a usuários dos serviços de saúde mental, técnicos e comunidade. a característica essencial da Elavi decorre do fato de ser um dispositivo sem medicamentos que oferece a possibilidade de experimentar a arte fora do circuito de tratamento, de oficina de terapia ocupacional, da arteterapia, ou outros. trata-se de um espaço catalisado por artistas, sem a presença de qualquer profissional relacionado à Saúde Mental. o nome escolhido para a escola tem por referência o trabalho do psiquiatra e psicanalista osório César desenvolvido na Colônia do Juqueri entre 1949 e 1971. o psicanalista denominava de Escola livre de artes Plásticas. a escolha da denominação Escola livre de artes Visuais foi dada em conformidade com a ampliação do campo das artes plásticas, por intermédio do uso de novas mídias. o nome deste setor transmite a idéia de que os freqüentadores não são ‘doentes mentais sob tratamento’, mas sim estudantes ou aprendizes de vivências artísticas. Portanto, a escola desloca o foco da saúde e doença para o da criação e cultura. Entende-se criação artística como algo inerente ao que todos os homens são potencialmente capazes. desta forma, a Elavi sustenta

MUSEU E REFORMA PSIQUIÁTRICA a reforma Psiquiátrica se empenha pela mudança do paradigma psiquiátrico que foi construído tendo por base o asilo e saber psiquiátrico. a Modernidade foi construída sobre as bases das instituições e dos saberes de matiz disciplinar. a reforma Psiquiátrica problematiza as bases disciplinares da Psiquiatria: o asilo e o saber, e o correlato disto na cidadania. Mais do que isto, a reforma Psiquiátrica luta por um novo lugar social na cultura a

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ser ocupado pela loucura e pelos que se encontram na condição de sofrimento psíquico. Joel Birman (1992, p. 72) destaca este como o eixo central da luta do movimento. Isto vem ao encontro das seguintes palavras de Michel Foucault: A percepção que o homem ocidental tem de seu tempo e de seu espaço deixa aparecer uma estrutura de recusa, a partir da qual denunciamos uma palavra como não sendo linguagem, um gesto como não sendo obra, uma figura como não tendo direito a tomar lugar na história. (foucault, 2000, p. 157). a desconstrução das instituições e do saber que sustentam a psiquiatria exigiu a construção de novos dispositivos, denominados por Franco rotelli (1990a) como ‘instituição inventada’. Esta necessidade decorre da mudança do foco do ‘mal obscuro’ (RotElli, 1990B, p. 91) – os indivíduos recolhidos numa instituição – para ter como objeto as pessoas em situação de sofrimento psíquico. a ‘instituição inventada’ inventa uma nova maneira de cuidar, a partir de um novo olhar, sobre um novo objeto. o Museu Bispo do rosário arte Contemporânea é uma instituição inventada pelas necessidades e especificidades da luta na cultura. o foco de sua atuação é a defesa da cidadania plena da criação artística dos usuários dos serviços de Saúde Mental (aquino, 2004). Com outras palavras, o Museu é uma instituição inventada na dimensão da luta na cultura que tem como proposta o empenho em prol da reforma Psiquiátrica da criação artística dos usuários, museus e experiências com a arte. Se a reforma Psiquiátrica luta pela cidadania dos usuários e por instituições de cuidados em saúde que respeitem estes direitos, o museu, por sua vez, é uma ‘instituição inventada’ que luta pela cidadania plena da criação dos usuários. Há três observações que ajudam a contextualizar a Elavi:

o conceito do Museu Bispo do Rosário Arte

Contemporânea se baseia na crítica ao modelo disciplinar de museu que se estrutura e define sobre a coleção de objetos. a coleção funda o museu disciplinar localizado em um edifício, o qual funciona como um pan-óptico, como qualquer instituição disciplinar na qual se dirige o público a receber passivamente uma narrativa que tem por base uma história mestra, seja na esfera da arte, como da história humana ou natural. Pode-se sintetizar o modelo disciplinar de museu da seguinte maneira: museu = coleção + edifício + público. a crítica a este modelo exigiu do Museu uma nova definição assentada sobre a criação. a criação artística é o que possibilita estabelecer uma linha de fuga do controle do poder psiquiátrico. Como estudou gilles deleuze (2003) a criação é a resistência por excelência ao poder, sendo, conseqüentemente, o que funda o Museu. Segundo deleuze (2003, p. 4), “existe uma afinidade fundamental entre a obra de arte e o ato de resistência”. Para ele fazer arte é resistir: [...] Quando dizemos que ‘criar é resistir’, trata-se de uma afirmação de fato; o mundo não seria o que é se não fosse pela arte, (...) as pessoas não agüentariam mais. (dElEuzE, 2003, p. 5). a criação pode ocorrer em qualquer lugar denominado conforme Michel de Certau (2002, p. 202) ‘lugar praticado’. Esta criação que é realizada no lugar praticado e não mais no edifício sede do museu agencia relações em ressonância naqueles pontos da rede do tecido social que entram em contato com a ação de criação do museu. Com isto de forma abreviada, o modo de funcionamento do Museu Bispo do rosário arte Contemporânea é: museu = criação + lugar praticado + rede. a criação é o elemento que funda o Museu em todo e cada segmento do seu funcionamento, inclusive na Elavi;

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quando se fala em luta contra a psiquia-

de epistémê. a epistémê da Modernidade, a terceira e última estudada por Foucault, se alicerçou sobre o historicismo e o deciframento. o historicismo se apoiou no darwinismo e reservou ao ‘doente mental’ o lugar do primitivo, arcaico, não-culturalizado e mais próximo ao animal. o deciframento é a atribuição daqueles racionais, adultos, machos, brancos, europeus, de interpretar o sentido oculto das coisas e o último segredo dos fatos humanos. a psicanálise e a etnologia atravessam os saberes da modernidade (foucault, 1981, p. 396). a crise da sociedade disciplinar é concomitante à crise da epistémê da Modernidade. Para george Yúdice (2004), atualmente na sociedade de controle vive-se sob uma nova epistémê, a contemporânea, que é caracterizada pela ultrapassagem do historicismo e do deciframento: [...] propor uma quarta epistémê baseada na relação entre as palavras e o mundo que resulta das epistémês anteriores – semelhança, representação e historicidade-, mas que, no entanto, as recombina levando em consideração a força constitutiva dos signos. (yúdicE, 2004, p. 53). Este é o patamar para a apresentação da Elavi, enquanto setor do Museu que é uma instituição inventada pela reforma Psiquiátrica na crítica do museu disciplinar e que se afirma como um museu da criação. a criação organiza e sustenta todos os aspectos do seu funcionamento: a própria escola livre, as exposições, a ação educativa, etc. o foco é a luta pela cidadania da criação dos usuários na cultura. o seu funcionamento se exerce em sintonia com a sociedade de controle – enquanto uma estratégia de resistência ao controle exercido pelo poder psiquiátrico – e também com a racionalidade contemporânea em contraposição com a moderna.

tria deve-se levar em consideração a observação de Foucault, referente à obra de robert Castel: “[...] a psiquiatria não nasceu no asilo; ela foi, de saída, imperialista; ela sempre fez parte integrante de um projeto social global” (foucault, 2002, p. 325). Esta afirmação ganha maior relevo quando focada para o fato de que a função de controle das instituições disciplinares tende a se espalhar por todo o corpo social. Para Foucault, [...] o esquema pan-óptico, sem se desfazer nem perder nenhuma de suas propriedades, é destinado a se difundir no corpo social; tem por vocação tornar-se aí uma função generalizada. (foucault, 1977, p. 183). a tendência prevalente é a disseminação das funções, entre elas o controle, exercidas dentro de cada instituição disciplinar pela sociedade, exacerbado a partir de 1945. Com isto, deleuze (1996) denominou sociedade de controle a nova modalidade do poder de demarcar o tecido social que se observa cada vez mais na contemporaneidade. assim, o poder psiquiátrico de controle circula pelo tecido social. Na sociedade de controle, sustentar a resistência através da criação artística é sustentar a própria vida, pois, “a vida se torna resistência ao poder quando o poder toma como objeto a vida”. (dElEuzE, 1988, p. 99) Com isto, amplia-se a definição: o Museu Bispo do rosário arte Contemporânea se estrutura tendo por base a criação para se colocar como uma estratégia de resistência ao controle do poder psiquiátrico que se exprime na cultura; • a Modernidade foi marcada pela construção

das instituições disciplinares e por uma nova racionalidade ou maneira de correlacionar as palavras e coisas. Foucault denominou a este arranjo do pensamento

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A RACIONALIDADE CONTEMPORÂNEA antonio Negri e Michel Hardt (2000, p. 453458) indicam as características da nova racionalidade. Eles começam por identificar as cinco oposições que caracterizam a contemporaneidade: (1) criação contra o limite e a medida; (2) procedimento e processo contra o mecanismo dedutivo; (3) igualdade contra o privilégio; (4) entre diversidade e uniformidade e (5) cooperação contra o comando.

cooperação contra o comando o exercício do comando é a afirmação do constituído, instituído, normatizado e do uniformizado. ao contrário, cooperação é inovação. as práticas com a arte na Elavi rompem com o esquema da racionalidade moderna. Isso significa estimular a criação artística, sustentar o procedimento, afirmar a igualdade, pressupor a diversidade e atuar em cooperação. Portanto, surgem os três eixos de sustentação da Elavi.

Três eixos de sustentação da Elavi A nova racionalidade da Elavi • criação contra o limite e a medida É afirmado o caráter ilimitado e desmedido da potência de criação. Quando a potência cria, cria a si mesma, alterando todas as relações e colocando-se em um movimento de ultrapassar os limites e medidas, as quais, contra o poder da criação, lutam por reduzi-la. Procedimento e processo contra o mecanismo dedutivo trata-se da afirmação da liberdade e do processo em luta com os enquadramentos externos da norma, da verdade, da instituição, do saber e da autoridade. acrescenta-se, entre outros, da instituição e dos saberes psiquiátricos. É a afirmação da criação de novas singularidades agenciadas pela potência da arte. Igualdade contra o privilégio o privilégio, por exemplo, dos técnicos ou do saber é contraditório ao movimento da potência, ilimitada, desmedida, não-institucionalizada. o privilégio promove o bloqueio do processo. Entre diversidade e uniformidade decorre logicamente da oposição entre igualdade e privilégio Efetiva subjunção da concepção de espaço à concepção de tempo – Hardt e Negri afirmam que “a potência constituinte rompe o espaço e o transpõe para o tempo” (haRdt; nEgRi, 2000, p. 439). Esta mudança, no eixo da temporalidade, implica redimensionar o referencial de espaço para o de lugar praticado: o tempo da criação, no presente, é que funda o espaço. • Continuidade da crise instaurada pela potên-

cia – Implica na valorização do evento da criação e não do lugar instituído, a Elavi é um lugar praticado pela criação artística que instaura a crise que é a possibilidade de mudança que o acontecimento possibilita. os acontecimentos ou eventos como define Milton Santos não se repetem, são singulares: “onde ele se instala, há mudança” (santos, 2002, p. 146). a definição da Elavi é ampliada com a idéia de ser um lugar praticado pela criação artística, que institui a crise permanente, a crise da criação desmedida, sustentando-se assim enquanto uma clínica da desmedida, da criação permanente a provocar crises, ou seja, mudanças tanto externas – no ambiente – quanto internas nos alunos e professores. Esta dinâmica do evento, no caso, da criação artística, pode ser alcançada quando este evento está catalisado e ocorre levando-se em contas

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as cinco oposições já descritas que levam a superar a racionalidade moderna. • Mudança da natureza da práxis constitutiva

Possibilita-se que os usuários criem o seu fazer artístico, valorizando a cooperação, sem a sugestão ou a cobrança de um saber psiquiátrico. Esta produção não está subjugada em seu nascedouro pelo olhar interpretativo redutor a outra lógica ou saber. Nem mesmo à concessão que se faz em arteterapia, quando se afirma que possibilitam os pacientes à se exprimir em outra linguagem, mais próxima daquela que predomina no inconsciente, ou seja, por imagens e não por palavras.

– Para Hardt e Negri, “sua definição não é dada pela efetividade do êxito, mas pela ação efetiva no sentido de tentar sempre um novo êxito” (haRdt; nEgRi, 2000, p. 440). Na Elavi a práxis é sempre re-proposta. a potência se afirma em cada evento ou acontecimento, criando novas relações de tempo e espaço. Isto pode gerar, em cada nível, novas subjetividades que são proporcionadas pela experimentação repetida. o objeto é a memória do ato e o importante é a aposta na criação desmedida através da arte. Na Elavi toma-se a potência da arte como a possibilidade de criação de novas subjetividades que resistem ao controle. Fica esclareido que o processo de afirmação da potência de criação é mais importante que o produto final – o objeto é a memória do ato. todo o esforço se dirige à valorização do ato de criação e não do objeto final. a Elavi não quer ‘fabricar artistas’, pois estes são valorizados pelos objetos criados. a afirmação desta produção, enquanto arte é apoiada no fato de que o processo a ser ativado é o da criação artística, sendo o seu produto, o objeto, de natureza artística. Isto é atingido, desde que não se interponha outra lógica, a da razão e do pensamento. a Escola valoriza a produção artística dos pacientes, não como objeto artístico ou produto final a ser reconhecido como arte de qualidade e o seu produtor, artista, mas sim, deve-se valorizar a produção artística, no qual os usuários se empenham. Pois, nesta produção eles se fazem, constituindo novas subjetividades, segundo Nietzsche: “a ‘obra’, aquela do artista, do filósofo, inventa em primeiro lugar aquele que a criou, que se supõe que a tenha criado” (NiEtzschE, s/d, p. 199).

A ELAVI: ÉTICA E FUNDAMENTOS Um princípio ético: as três metamorfoses a ilustração do que é a postura ética adotada na Escola livre pode ser encontrada em Nietzsche (1988, p. 43-44), quando ele menciona as três metamorfoses: do espírito da suportação (camelo) ao espírito de rebeldia (leão) e, deste ao espírito de criação (criança). E indica então qual atitude do espírito que leva verdadeiramente à criação: é o dizer sim à vida. o artista é aquele que vê o mundo com o frescor de uma criança, ou seja, com a total abertura para o novo, aquele cuja postura não é a de ficar aprisionado ao “Sim”, tal qual a postura do camelo, à submissão aos ditames de, por exemplo, uma oficina, em que lhe seria solicitado que este criasse naquele momento, com aquelas pessoas, a partir daquele material, em muitas até, que crie determinada forma de objeto, para tal ou qual finalidade: a cura; um bazar; uma exposição; para agradar ao profissional, etc. a postura de dizer “Sim” o condena ao simulacro e o afasta da possibilidade de criação, condenando aquele que a isto se submete a uma falsa identidade, alienado na submissão ao outro. da mesma forma, a atitude de afirmar o “Não”, tal qual na postura do leão. Quando

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alguém se coloca nessa postura, sua identidade é construída em referência contrária a este outro. a postura ética é levar às últimas conseqüências a atitude de criar as condições para que as pessoas se outrem, do verbo outrar, qual seja o exercício da capacidade da pessoa poder vir a ser um outro pelo recurso da arte. os “outramentos”, ou novas subjetividades de um tipo distinto daquelas constituídas pela repetição automatizada de padrões podem se afirmar quando ocorre um mergulho na criação, quando se afirma a desmedida da criação artística. denomina-se clínica da desmedida a clínica ampliada no sentido definido por Maurício garcia (1996, p. 11) que se calca na criação artística, pois a arte não tem medida. Se houver medida não há arte, pois esta é disruptiva por natureza, conforme afirmou Felix guattari (1986, p. 36). deve-se estar atento para que não se sucumba à ilusão de que o fato de uma determinada oficina produzir ‘produtos’, seria algo interessante sob o ponto de vista da reforma Psiquiátrica. assim, até mesmo a realização de uma exposição não deve iludir. deve-se atentar para o fato de esta determinada oficina ou exposição estar fabricando ou não falsas identidades, constituindo ou não falsos selves, mesmo que o de artista. E, refletir se dinamiza a construção de uma nova possibilidade ou se está condenada ao passado, reproduzindo a lógica disciplinar. Para que a Elavi sustente as condições de afirmação do devir criança, deve-se estar atento para que os catalisadores também participem criando. Com isto, é eliminada a distância entre um ‘olhar de fora’ – técnico ou profissional, dotado de um saber artístico ou de uma verdade psicológica -, no encontro com os aprendizes. a atitude dos catalisadores deve estar pautada pelo recomendado pelo psicanalista Wilfred Bion, ‘sem memória e sem desejo’. deve-se colocar junto ao aluno sem ser o portador de nenhum de seus traços biográfi-

cos – sejam de sua história pessoal ou institucional – e sem nenhuma expectativa direcionada a uma finalidade, objetivo, intenção ou projeto. o devir criança é o apagamento de qualquer sentimento ou ressentimento prévio ao processo de criação. trata-se de promover o encontro da sensibilidade consigo mesma sem a interferência de nenhum pensamento, nenhum traço de identidade ou referência de papel. o catalisador não deve olhar o criador a partir de nenhuma expectativa: de ser artista ou doente; de continuar o último trabalho; de criar algo para uma exposição; de fazer algo para vender; de se colocar em tratamento; de ser um artista plástico; ou seja, a postura deve ser sem memória e sem desejo; sem nenhuma referência ao que passou e sem nenhuma expectativa para o futuro. o silêncio das emoções não se aplica no caso da Escola. Vive-se no cotidiano um ruidoso e radical envolvimento, principalmente, com o processo de criação. as relações e os afetos circulam entre as pessoas no cotidiano das práticas. a intensidade dos afetos entre os freqüentadores acontece com as características daquelas prevalentes dentro de qualquer grupo humano. É possível definir que o grupo constituído na Elavi é um grupo homogêneo com todos – alunos e professores – igualmente irmanados na criação artística. trata-se de relações transferenciais, sim, como qualquer outra relação humana. a relação transferencial não é operacionalizada, entendida no plano da objetividade das relações humanas. Nem mesmo se coloca a ressalva de que numa atividade de arteterapia ou terapia ocupacional a transferência se desenvolve mediada pela imagem ou objeto. Na escola, o afeto que catalisa é a paixão de criar; a captura que a arte agencia em cada um e esta paixão não deve ser mediada por nenhuma relação terapêutica ou transferencial. a atitude de se colocar ‘sem memória e sem desejo’ implica sustentar as questões surgidas e não obstruí-las

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com alguma verdade, respondendo às solicitações ou oferecendo respostas, promessas e perspectivas. trata-se de não oferecer respostas às questões e sim sustentar a indagação. Busca-se sair da ilusão de verdade, que é o ancoradouro da ciência – falsa proteção de um saber que lança previsões e que é transcendente – para se colocar numa relação imanente à sensibilidade. localizando-se no aqui e agora da criação, sem certezas e verdades, mas com a potência da abertura para o novo, inesperado, disruptivo, a desmedida, enfim, a criação artística. outro aspecto derivado da postura ética é o que Frieda Fromm-reichmann (1984, p. 27) postula, referindo-se aos profissionais que atuam na Saúde Mental, de que o paciente não deva ser uma fonte de satisfação, realização, segurança para o terapeuta, nem mesmo nas fantasias. a aposta é no processo de criação e não nos resultados, benefícios advindos do resultado, uso que vai haver do resultado, ou na promoção e gratificação dos profissionais envolvidos. Fromm-reichmann chama a atenção para a situação em que o profissional inseguro ou insatisfeito não garanta uma transferência positiva dos usuários, reforçando laços de admiração e de gratidão, o que estimula uma relação de dependência e infantilização. Isto deve ser levado em conta, pois se trabalha com a arte e com produtos que podem vir a ser valorizados no mercado repercutindo em ganhos financeiros ou de prestígio. Enfim, na Escola livre, apostar num devir criança não se resume a uma recomendação técnica. Mais que isto: trata-se de um princípio ético, visto que se articula com uma postura básica de aposta radical na arte e na criação artística. É a afirmação da vontade de alinharse numa postura contra o controle que possa ocorrer mesmo em dispositivos extramuros, pois, estas podem reproduzir com a mesma intensidade uma relação de natureza asilar, como destacou deleuze (1996, p. 220).

Fundamento primeiro: por uma estética nãoaristotélica Indica-se sumariamente que o Museu se insere na luta contra o paradigma clássico da estética concebida segundo os mesmos princípios que fundamentam a ciência para aristóteles, uma lógica do geral; algo que pode ser entendido e reproduzido por qualquer um, desde que leve em conta as condições de emergência do fenômeno e que se assenta na possibilidade de se afirmar os princípios gerais segundo os quais, dado efeito se externaliza. a estética foi concebida tal qual uma ciência. a arte, ao contrário, é de natureza singular e individual. Fernando Pessoa (1986, p. 240) sistematizou a crítica a esta arte aristotélica, caracterizando que esta tem por finalidade a beleza. também indica os princípios que caracterizam uma estética não-aristotélica, apontando para a idéia de força em contraposição a de beleza. Na Elavi não interessa uma estética – aristotélica – que se baseie na noção de beleza, que vem ao lado da de catarse, contemplação, acomodação ou adaptação.

Fundamento segundo: a loucura é ausência de obra a Elavi é apoiada no ensinamento de Foucault (2000, p. 156), que evidencia a relação de exclusão: a loucura é ‘a ausência de obra’ (foucault, 2000, p. 156). deleuze (1990) desenvolveu a seguinte tese, o paciente quando está criando se coloca num devir artista e clinica o mundo. Neste momento, o criador se coloca numa postura contrária da compulsão à repetição, prevalente na doença. as práticas da Elavi estimulam o processo criativo e através deste possibilitam a construção de novas subjetividades. Isto leva a um processo inverso ao da loucura, enquanto a ausência de obra entrega à repetição do mesmo, sem diferenciação, sem a afirmação da diferença. a saúde é entendida como o fluir do processo de criação e a doença como a interrupção deste processo. o objeto final a que se

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atinge é a memória do ato de criação. o que importa de fato é a criação de novas possibilidades para o criador.

F – os produtos são deles: o produto final pertence a seus criadores. os usuários podem dispor de sua criação. g – Eles explicam: os autores ou criadores pro-

Fundamento terceiro: o objeto é a memória do ato a Elavi investe no processo de criação artística: não importa o objeto ou o produto final originado. Valoriza-se o processo de criação, sendo entendido o objeto como a memória do ato.

duzem discursividade sobre suas obras, recebem os visitantes e comentam suas obras. H – Exibir, segundo as correntes: Expõem-se as obras segundo as correntes reconhecidas na História da arte. o Museu combate o uso das denominações que este segmento da criação humana recebeu no campo psiquiátrico, que as toma como sintoma de

A prática na Elavi: sumário a – alunos: usuários, técnicos, artistas e comunidade. B – artistas como catalisadores: artistas oriundos do campo da Saúde Mental ou do campo artístico conduzem os trabalhos. Estes são os propositores ou professores, denominados catalisadores. o catalisador, tal qual na reação química, é o agente que cria as condições para que determinada reação química se processe. Ele não está presente, nem no início nem no resultado do processo, sua ação é a de facilitar para que a reação ocorra, de forma mais rápida, mais eficiente. o professor não ‘ensina a fazer arte’, mas sim se coloca como exemplo e estimula a atitude da criação. C – Fazer junto: todos os envolvidos nas práticas devem fazer juntos as mesmas atividades para evitar o olhar controlador ou decifrador. rompe-se com a prática de deciframento da criação sob qualquer teoria, escola ou autor. d – diferentes linguagens: diferentes linguagens facilitam a livre escolha. E – Saídas semanais: os alunos são convidados a circularem pelos espaços sociais consagrados à arte, a conhecer outros artistas e seus ateliês, a receberem a visita de outros artistas interessados em intercâmbio e troca de experiências.

doença mental: arte psicótica, psicopatológica, louca, teratológica, degenerada ou imagem do inconsciente. da mesma forma, combate as denominações que surgiram no campo artístico conferindo minoridade social à estas obras: arte virgem, bruta, outside art ou folk art. I – Busca do estilo: Busca-se criar condições para a constituição de novas subjetividades, a afirmação do estilo de cada um, numa direção contrária à da psiquiatria, de tratamento e cura.

CONCLUSÕES definir o Museu Bispo do rosário arte Contemporânea, como um museu de criação, implica privilegiar a criação artística na exposição, na ação educativa, na E lavi , entre outros. São criadas as condições para que o processo da criação se expresse em seu mais elevado grau, na forma mais radical da arte, numa perspectiva que denominada ‘Clínica da desmedida’, posto que se operacionalize a arte sem amarras numa postura de se contrapor à lógica psiquiátrica, procurando através da criação artística, a criação de novas subjetividades como resistência ao controle do poder psiquiátrico.

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Na Elavi, a criação artística não é usada enquanto terapia e se rompe com o deciframento da obra de arte. Quando se fala em cura, tratamento, terapia e outros a partir do referencial teórico da psiquiatria, diz-se: a Elavi não cura, não trata, não é terapia. Porém, cura, trata, e age no corpo teórico da psiquiatria: a arte contra a ciência. a criação é catalisada exclusivamente por artistas. Praticar oficinas com a arte pode implicar na repetição da lógica disciplinar, a qual fundou o saber psiquiátrico e o asilo. Nesse caso, se lança mão da arte – domesticada –, como já se lançou mão da psicanálise, dos grupos, das comunidades terapêuticas, do lazer e do trabalho. a Elavi permite a afirmação da obra em contraposição à loucura, ao criar as condições pra que estes gestos sejam reconhecidos, enquanto obra e estas falas são entendidas como linguagem. a prática clínica da Escola livre é inserida no campo em construção da clínica ampliada que interessa à reforma Psiquiátrica, no qual o eixo da cidadania é um dos referenciais e o alvo é o indivíduo em situação de sofrimento psíquico.

cERtEau, M. A invenção do cotidiano: 1. artes de fazer. 7. ed. Petrópolis: Vozes, 2002. dElEuzE, g. Qu’est-ce que l’acte de création? Conferência na fundação Femis, realizada em 17 de maio de 1987. resgatada no endereço: www.webdeleuze.com. acesso em: 16 de mai. 2003. ______. Post-scriptum sobre as sociedades de controle. In: conversações: 1972-1990. tradução Peter Pál Pelbart. São Paulo: Ed. 34, 1996. ______. critique et clinique. Paris: Minuit, 1990. ______. Foucault. São Paulo: Brasiliense, 1988. foucault, M. o asilo ilimitado. In: motta, M.B. Ditos e escritos I: problematização do sujeito: psicologia, psiquiatria e psicanálise. rio de Janeiro: Forense Universitária, 2002. ______. Prefácio Folie et déraison. In: Histoire de la folie à l’Âge Classique. Paris: Plon, 1961, p. VI. Publicado em motta, M. B. (org.). Michel Foucault: problematização do sujeito: psicologia, psiquiatria e psicanálise: ditos e escritos I. 2. ed. rio de Janeiro: Forense, 2000. ______. As palavras e as coisas: uma arqueologia das ciências humanas. 2. ed. São Paulo: Martins Fontes, 1981. ______. Vigiar e Punir: nascimento das prisões. Petrópolis: Vozes, 1977. gaRcia, M.l. Análise institucional: considerações sobre a clínica ampliada. dissertação (Mestrado em Psicologia) – Faculdade de Psicologia. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, 1996. guattaRi, F.; RolniK, S. Micropolítica: cartografias do desejo. 2. ed. Petrópolis: Vozes, 1986. haRdt, M.; nEgRi, a. Império. rio de Janeiro: record, 2000.

R E F E R Ê N C I A S

aquino, r. Museu Bispo do Rosário: criação e resistência. 2004. dissertação (Mestrado em Memória Social) – Centro de Ciências Humanas,Universidade Federal do rio de Janeiro, rio de Janeiro, 2004. biRman, J. a cidadania tresloucada. In: bEzERRa, B.; amaRantE, t.B. (orgs.). Psiquiatria sem hospício: contribuições ao estudo da reforma psiquiátrica. rio de Janeiro: relume/dumará, 1992.

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aQUINo r.; aQUINo t.F.; aQUINo r. • a Escola livre de artes Visuais do Museu Bispo do rosário arte Contemporânea

niEtzschE, F.W. Assim falou Zaratrusta: um livro para todos e para ninguém. 9. ed. rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 1998. ______. Livro do filósofo. São Paulo: Moraes, 1987 ______. Além do bem e do mal: prelúdio a uma filosofia do futuro. tradução antonio Carlos Braga. São Paulo: Escala, s/d. PEssoa, F. apontamentos para uma estética não-aristotélica. In: PEssoa, F. Obras em Prosa. 3. ed. rio de Janeiro: Nova aguilar, 1986. REichmann, F.F. Princípios de psicoterapia Intensiva. traduzido por Enrique thierer. 6. ed. Buenos aires: Hormé, , 1984. RotElli, F. a instituição inventada. In: Nicácio, F. (org.). Desinstitucionalização. São Paulo: hucitEc, 1990a. ______. desinstitucionalização, uma outra via. In: Nicácio, F. (org.). Desinstitucionalização. São Paulo: hucitEc, 1990B. santos, M. A natureza do espaço: técnica e tempo, razão e emoção. São Paulo: Edusp, 2002. saRacEno, B. reabilitação psicossocial: uma estratégia para a passagem do milênio. In: Pitta, a. (org.). Reabilitação psicossocial no Brasil. São Paulo: hucitEc, 1996. yúdicE, g. A conveniência da cultura: usos da cultura na era global. Belo Horizonte: UFMg, 2004.
recebido: abr./2008 aprovado: nov./2008

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

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Saúde Mental e cultura: que cultura?
Mental Health and culture: what culture?
“Em toda fronteira há arames rígidos e arames caídos” (canclini, Culturas híbridas, p. 349)

alexandre Simões ribeiro

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Psicanalista; doutor em filosofia pela

RESUMO A partir de uma crítica às perspectivas mentalistas fortemente presentes entre os dispositivos da Saúde Mental, busca-se valorizar a articulação da Saúde Mental coletiva com a cultura. Entretanto, questiona-se sobre que concepção de cultura estaria perpassando com justeza os avanços no campo da Saúde Mental coletiva. Há conceituações de cultura que restabelecem posições reacionárias e, enquanto tais findam por se mostrar condizentes com o reforço das concepções mentalistas na Saúde Mental, o que seria um retrocesso para posturas excludentes. Porém, mostram-se mais proveitosas as concepções pós-estruturalistas de cultura. Para tal, são expostas linhas gerais dos conceitos de descoleção e hibridação a partir das análises sobre a cultura empreendidas por canclini. PALAVRAS-CHAVE: Psicanálise; Psicologia clínica; Saúde Mental

Universidade Federal de Minas gerais (UFMg); professor da Universidade do Estado de Minas gerais (UEMg) no campus da Fundação Educacional de divinópolis (funEdi). alexandresimoes@terra.com.br

ABSTRACT From a critical point of view to the mental perspectives, strongly operating between devices of Mental Health, there has been an attempt to searching the joint of collective Mental Health with the culture. However, it is put in question what conception of culture would be supporting the advances in the field of the collective Mental Health. There are culture conceptualizations that reestablish reactionary positions and, therefore, are combined with traditional positions in the Mental Health, what would be a retrocession to the excluding postures. However, the conceptions after-critical of culture are more beneficial. The general lines of descollect concepts and hibridation from the analyses on the culture are herein displayed in the words of canclini. KEYWORDS: Psychoanalysis; clinical psychology; Mental Health

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SALAS-AO-LADO

de produção antagônicos. Um pouco mais adiante no tempo, tudo isso se torna agudo, pois a esse cenário incorporam-se os fenômenos decorrentes da mobilidade das fronteiras (às vezes, com efeitos devastadores para as pessoas mais diretamente envolvidas nestas questões), ou

Nos últimos dez ou 20 anos, vem se percebendo um interessante deslocamento nas rotinas e desafios que compõem o campo da Saúde Mental no Brasil. Se formos mais rigorosos, poderemos encontrar circunstâncias propulsoras desse deslocamento em uma temporalidade bem maior do que os dez ou 20 anos apontados. Contudo, percebe-se que, na última década, aquilo que ainda era um tanto quanto isolado, às vezes disperso, discreto e, em alguns casos, incipiente e amórfico se impôs de tal maneira que, atualmente, ultrapassa limites setoriais, fronteiras profissionais e delimitações epistemológicas do conhecimento e do fazer para se mostrar mais enredado e consistente. aliás, como é sugerido neste artigo, parece que as iniciativas de vanguarda presentes na Saúde Mental poderiam usufruir muito dos debates e circunstâncias vindos de outros campos e problemáticas, não só relacionados à doença, loucura, normalidade versus anormalidade. Em suma, parece-me que uma forma de aprimoramento na saúde mental, para além de aparatos adaptacionistas ou normalizadores e taxonômicos, pode ser obtida se ousarmos visitar, por assim dizer, a ‘sala-ao-lado’. Uma dessas salas-ao-lado, que vem apresentando potentes desconstruções e agudas complexidades, é precisamente a que se mostra sensível às considerações pósestruturalistas acerca da cultura. tais circunstâncias e resensibilização dos olhares iniciaram-se, de certa forma, com a tradição inglesa dos Estudos Culturais (cf. silva, 2004): era preciso pensar o que vinha a ser educação, conhecimento e cultura face às novas condições dos trabalhadores no mundo pós-guerra, demarcado pela bipolaridade de um globo dividido por dois sistemas

seja, os fenômenos oriundos de um mundo pós-colonial em que a presença e a produção de diferenças, bem como a diversidade de identidades (o louco, a mulher, o negro, o africano, o sul-americano etc.), colocam em derrocada olhares e fazeres até então aparentemente estáveis e que garantiam a verdade, a ordem e o futuro. É justo sublinhar, porém, a necessária discussão acerca da loucura (em especial) e da Saúde Mental (em geral) de maneira não restrita às especialidades (a identidade-psicólogo, a identidade-médico, a identidadefamília etc.) que se voltam, em tese, para tais temas, já devidamente abordada por alguns autores (lobosquE, 2001; amaRantE, 2003). de certa forma, essa parece ser a tônica difusa, mas sempre presente, na abordagem do modo psicossocial de atenção à Saúde Mental (costaRosa; luzio; yasui, 2003). Certamente, a articulação das questões suscitadas pelos caminhos da loucura (em todas as suas formas) em relação à cultura tem como repercussão a produção de um novo tom ou ânimo e, até mesmo, esperança em meio à Saúde Mental. E isso, por si só, já é bastante louvável. Contudo, se não nos indagarmos minimamente acerca do que se entende por ‘cultura’, não conseguiremos ir além de uma extravagante idolatria do ‘até-então-marginal’ (sob o escopo de um ideal de compensação ou reparação sociais) ou de uma frágil ética da tolerância, que nos conduz a acolher, suportar e tolerar a diferença (por exemplo, sob a forma do louco). ora, se há de fato uma possibilidade e o desejo de se fazer uma transformação no campo da Saúde Mental que não resulte em niilismo ou em uma hierarquização disfarçada (‘somos tão superiores que aceitamos a diferença!’), trata-se de se produzir a diferença e não exatamente aceitá-la piedosamente. Em suma,

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[...] procuramos deixar claro desde o início que o projeto antimanicomial não se reduz a reformas assistenciais. Por eficazes que sejam, as reformas no âmbito da assistência só adquirem um caráter transformador quando se articulam com uma intervenção na cultura, tendo a recriação das idéias sobre a figura do louco ao mesmo tempo como objetivo e efeito de sua implementação. (lobosquE, 2001, p. 30). Mas é vital estarmos atentos para a seguinte possibilidade: O conceito de cultura é profundamente reacionário. É uma maneira de separar atividades semióticas (atividades de orientação no mundo social e cósmico) em esferas às quais os homens são remetidos. Tais atividades, assim isoladas, são padronizadas, instituídas potencial ou realmente e capitalizadas para o modo de semiotização dominante - ou seja, simplesmente cortadas de suas realidades políticas. (guattaRi; RolniK, 2000, p. 15). ou ainda: Atrás da falsa democracia da cultura continuam a se instaurar – de modo completamente subjacente – os mesmos sistemas de segregação a partir de uma categoria geral da cultura. Os Ministros da cultura e os especialistas dos equipamentos culturais, nessa perspectiva modernista, declaram não pretender qualificar socialmente os consumidores dos objetos culturais, mas apenas difundir cultura num determinado campo social, que funcionaria segundo a lei de liberdade de trocas. No entanto, o que se omite aqui é que o campo social que recebe cultura não é homogêneo. (guattaRi; RolniK, 2000, p. 20).

tiva que, em nítido contraste com aquela, apresentarse-ia mais porosa, aberta e extensiva, mas não por isso isenta de rigor e, muito menos, de vigor. reflexões desenvolvidas entre nós por Jairo goldberg (1992), Paulo amarante (2003), abílio Costa-rosa (2003), ana Pitta (1994), Joel Birman (2005) e muitos outros, certamente influenciados por uma série de movimentos, tendências e suspeitas deflagradas por cenários que se impuseram no período pós anos 1950, em muitos países, apresentam-se como relevos distintos, mas integrantes de um mesmo território; território este que já coloca em xeque a própria noção enrijecida de território, de espaço com fronteiras discerníveis e de identidade fundante (por conseguinte, de diferença). ao articular essas circunstâncias, promovedoras de descentramentos, com o rápido quadro que cheguei a ilustrar acerca da possibilidade de se freqüentar salas-ao-lado, indagaríamos: quais são as possibilidades de intervenção em Saúde Mental em um mundo pós-colonial?

A esfera e a clínica estrita Principalmente através dos diversos discursos e ações que compõem a psicologia, algo se impôs em nossos imaginários (e digo isto sem desconhecer a amplitude desse campo, bem como a larga, e às vezes discrepante, variedade de teorias que aí se apresentam oficialmente desde a segunda metade do século 19): a apreensão do psíquico como uma interioridade, como algo que se apresenta como posse individualizada e, em contrapartida, demarcadora de uma imprescindível marca individualizante e, por isso, identitária. o psíquico, como um emaranhado de traços, memó-

O deslocamento Qual seria o deslocamento que, em tese, justificaria a freqüentação de salas-ao-lado? trata-se da migração de uma concepção de clínica e de todos os seus aparatos calcados em prerrogativas mentalistas para uma perspec-

rias, fantasias, idéias e desejos privados, nos seduz há tempos, fomentando nossos imaginários e adensando discursos e ações que extrapolam de forma marcante o campo da psicologia, ainda que sempre porte sua marca e presença maiores: a psicologização. a constituição de identidades

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calcadas em atributos e afetações privados é uma decorrência direta desse homo psychologicus, finamente construído ao longo da modernidade e aprimorado em um mundo industrializado. Vejam como é recorrente, por exemplo, a idéia de Freud (a princípio, um perspicaz anti-mentalista) enquanto descobridor do inconsciente. tão recorrente e homogênea é essa imagem às prerrogativas do mentalismo que fazemos dela uma marca de cientificidade (no sentido de episteme, ou seja, saber articulado a uma coerência do discurso) e caução das ações do psicanalista. Porém, uma leitura mais atenta e aberta às curvaturas internas do que Freud nos propôs pode verificar que a coisa mais estranha que poderia lhe ser imputada é, precisamente, a condição de ele ter sido o descobridor de algo que até então escapava aos outros. Mas, para tanto, é preciso nos desvencilharmos do seqüestro constante e naturalizado que nos traz uma espécie de ‘servidão voluntária’ para, então, retomar a incômoda expressão de la Boétie (1999). Essa servidão, que implica em um curioso seqüestro, consubstancia-se em mentalismo. todavia, é justo frisar que a noção de interioridade psicológica (e a operação psicologizante) encontra, antes mesmo do estabelecimento inaugural do corpus da psicologia a partir da segunda metade do século 19, seu rastro em Santo agostinho e em suas reflexões confessionais. a partir de outro ângulo, podemos notar que com descartes (1596-1650), a interioridade é elevada a uma dimensão que, em muito, convirá à instrumentalização da razão, ou seja, a esta localização da razão como ferramenta que moverá, doravante, o mundo. aliás, essa imagem da mobilidade do mundo é utilizada pelo próprio autor: Arquimedes, para tirar o globo terrestre de seu ligar e transportá-lo para outra parte, não pedia nada mais, exceto um ponto que fosse fixo e seguro. Assim, terei o direito de conceber altas esperanças, se for bastante feliz para encontrar somente uma coisa que seja certa e indubitável. (dEscaRtEs, 1979, p. 91).

Para continuarmos a localizar grandes marcos e momentos de inflexão que ainda hoje se impõem a nós todos, contudo, não poderíamos nos descuidar de Montaigne que possibilitou, com Ensaios e o tom que ali se produziu, a ampliação da prática da introspecção ao leitor comum como via de prospecção de uma idiossincrasia enigmática. Está claro, contudo, que Montaigne (1533-1592) não preconizou, nesse espaço, o universal e o apodíctico, supostamente inscritos no homem, debruçando-se sobre as opiniões, os costumes e os dogmas de sua época, sensível à diversidade, ele soube matricialmente chamar atenção para um caminho que se abriu nas margens da filosofia, da literatura e da ‘falade-si’ para o outro do externo, do dado a ver: o nosso interior. a notória frase de Montaigne, “o que sou eu sou para mim mesmo importa mais do que eu significo para os outros” (1991, p. 47), ilustra precisamente a dimensão que aí se inaugurou, não só em Montaigne ou por ele, mas em seu tempo, desde então. a ampliação desse processo para aqueles que nem leitores eram, já que ele moldou imaginários e conformou uma cultura (que, erroneamente, toma-se como erudita) foi provocada, sob outra via, por Shakespeare que, segundo Harold Bloom (1995), nos levou a reconhecermo-nos como dominados por uma profundidade obscura e insondável e, portanto, que nos levou a entreouvir-nos. o projeto de dominação, discernimento e adestramento desse insondável não está em Shakespeare; sejamos justos, pois ele privilegia perspicazmente o paradoxo, o oxímoro e a fugacidade como poucos, desde então. Ele soube nos interiorizar possibilitando que, ao mesmo tempo, nos descompletássemos e transformássemos. a colonização do psíquico interiorizado foi, a despeito disso, uma decorrência da modernidade. Curiosamente, debates que parecem ser bipolarizados, tal qual o estabelecido entre, as múltiplas escolas materialistas (hoje, significativamente reerguidas com

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o respaldo dos diversos organicismos e marcadamente paramentadas de um efeito de cientificidade espetacularizadora) e as escolas introspeccionistas firmam-se, ao que tudo indica, em um mesmo ponto arquimediano: a posse (podendo ou não passar por desenvolvimentos, regressões, etapas etc.) de uma essência que demarcaria o espaço mental e o espaço do mental. a própria idéia de mente ou de aparelho psíquico, na maioria das vezes, é um corolário dessas perspectivas. Para se opor a isso, uma boa parcela da filosofia, sobretudo a anglo-saxã declaradamente influenciada por Wittgenstein, plasmou uma crítica que denunciava o ‘fantasma na máquina’ (para retomarmos o tropo proposto por gilbert ryle em 1949, em O conceito de mente; cf. Bouveresse, 1987) a título de patrocinador do mito da interioridade. Mas sabemos também que esta crítica, tendo trazido de início uma espécie de pharmakon aos excessos essencialistas, acabou por solidificar uma certa, e nefasta, reiteração do pragmatismo no campo teórico e em muitas práticas, enclausurando-nos curiosamente em outra forma de essencialismo. Certamente, há razões para que essa imagem da mente como espaço internalizado (ou locus privado) seja tão atraente e, às vezes, até mesmo se imponha como óbvia, de forma a não haver outra maneira de se falar em psiquismo, subjetividade e clínica senão sob esta óptica, ou na tentativa desesperada de se desvencilhar da mesma, adotar um trajeto diametralmente oposto que resultaria em uma forma de behaviorismo radical. o estabelecimento de espaços a serem conquistados, demarcados e apreendidos em sua totalidade é uma das importantes decorrências da razão instrumental e da modernidade. Surgindo o indivíduo como mola-propulsora, produto e processo dessa cena, conforme dumont (1985), restava apenas categorizar, demarcar e apreender o espaço interior hipostasiado sob a forma de mente.
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Esse imaginário que promulga a detenção privada e, em extremo, solipsista, de uma substância-espaço mental é tão impregnante que nem mesmo uma apreensão da psicanálise, como já cheguei a sinalizar, conseguiu se desvencilhar inteiramente dela. Mesmo a densa afirmação freudiana, proferida ao menos de três formas explícitas ao longo de sua obra, e ecoada a cada circunstância clínica que levasse o mesmo Freud a sempre reconstruir a posição do psicanalista – “o eu não é senhor em sua própria morada” (1976, p. 178) – não conseguiu levantar barreiras densas à indexação da psicanálise a essa ótica esférica acerca de nós mesmos. Ótica esférica de nós mesmos. o que isso significa? Essa organização que nos conduz a um pathos dicotômico: dentro-fora, sujeito-objeto etc. Nota-se, pois, que as esferas à semelhança do que guimarães rosa (1988) propõe acerca dos espelhos1, são muitas. Quão comum é, entre psicanalistas, professores e alunos de psicologia e o senso-comum, presenciarmos a postulação do inconsciente menos como descontinuidade e mais como conteúdo oculto, menos como ‘impossibilidade de totalização’ e mais como duplo que, substancialmente, me habita? Essas localizações sempre comportam efeitos clínicos de grande envergadura. Em companhia de Foucault, somos levados a compreender que na passagem do século 18 para o 19, a medicina deu um salto que trouxe implicações agudas que ultrapassaram em muito seus espaços mais visíveis de operação. Instituiu-se então a clínica médica moderna e foi a partir daí que muitos outros campos obtiveram seus delineamentos. tornou-se possível, a partir da medicina, amparada principalmente pelo método anátomo-patológico, estabelecer um saber sobre o individual mediado por seu sofrimento, a começar pela instalação do mesmo em um corpo que já não se contém: fisiologia, embriologia, anatomia e, por fim,

Conto O espelho (Rosa, 1988, p. 65.)

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genética embaralhadas, mas convidando ao saber. Saber este que não mais se volta para o estudo das doenças tomadas como realidade em si, mas como específicas a quem é afetado por elas. a clínica tornou possível uma episteme do particular. o passo seguinte, no campo das psicologias, foi conectar esse aparato ao lugar da mente e engendrar, assim, a clínica do psíquico. dessa forma, a clínica pôde se sentir inteiramente à vontade com sua própria linhagem etimológica, fazendo com que o ‘klinos’ implicasse em um reclinar-se hierarquicamente sob outro que estivesse abaixo, deitado, recolhido em sua profundidade.

Mas, muitas vezes, o avesso do interior pode nos conduzir a uma superfície ou exterioridade que insiste em se contrapor àquela mesma interiorização, em uma espécie de platonismo às avessas. Não é a essas paragens que lançamos o nosso olhar, na busca de uma possível mitigação quando não-desconstrução do mito da interioridade. Compreendo que um psiquismo que se coloca no ‘entre-dois’ e não exatamente em um in ou out seria uma rota viável e oblíqua aos poderes dos discursos essencialistas. Porém, sobretudo a partir da performática conciliação de mitos cientificistas (talvez o maior de todos seja a possibilidade de a ciência, através de uma englobante parafernália tecnológica, scannear o espaço) com os atuais modos de produção, circulação e consumo de

A dobra da esfera Pois bem, o deslocamento ao qual me referi no início desse texto tem íntima relação com o afrouxamento, a derrocada desse espaço esférico, desse locus mental. Na atualidade, começamos a ser atravessados tanto para o melhor quanto para o pior, por um outro pathos: não mais cabem tão hegemonicamente narrativas sobre nós mesmos, bem como sobre os fenômenos contemporâneos, que partam de perspectivas solipsistas. o solipsista é aquele que nos propõe que ‘meu mundo é meu mundo’, tamanho o compromisso com essências, apriorismos e categorias universais que independem da história e da política, ou seja, que não se inscrevem em e através de processos contestados. Solipso, ele segue sua rota hedonista apresentando-se como a medida da vida. apresento a hipótese de que a crescente reflexão, ação e interlocução que vêm se dando não mais na Saúde Mental enquanto espaço bem demarcado, mas na ‘Saúde Mental coletiva’ como espaço poroso e afeito a uma constante reterritorialização do psíquico, não seria possível sem que se instale uma sincronicidade entre esses processos e as reterritorializações implicadas nos estudos voltados à cultura, desde um viés antiessencialista.

bens (rapidamente chamados de globalização), temos a inundação de explicações e imagens fisicalistas do funcionamento da vida em todos os seus aspectos e, em especial, de nosso pathos. a exacerbação do espaço individual, e não mais opaco ao organismo, colocou o sujeito (ainda sobremaneira hipostasiado) na pele. Benilton Bezerra Júnior (2002) argumenta perspicazmente a forma como palavras e processos demarcadores de alguns aspectos de nossa condição, tais como tristeza, desencanto, angústia e percalços da vida, deram lugar a expressões mais abertas à técnica, à correção e à adaptação, tais como ‘depressão’, ‘distimia’, ‘síndrome do pânico’, ‘ansiedade’ e ‘afetivo-bipolar’. Nitidamente, temos o mercado aberto a todos os ‘especialistas do bemestar’ que buscam um patamar de qualidade total, versatilidade e assepsia do psiquismo. Eis aqui um fantasma que, ao sair da máquina, assombra a Saúde Mental. o mal-estar ganha, pois, uma visibilidade performática (e as terapêuticas, idem). Nas palavras de Benilton Bezerra (2002, p. 235): Se na cultura do psicológico e da intimidade o sofrimento era experimentado como conflito interior ou como choque entre aspirações e desejos reprimidos e as

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regras rígidas das convenções sociais, hoje o quadro é outro. Na cultura das sensações e do espetáculo, o malestar tende a se situar no campo da performance física ou mental falha, muito mais que em uma interioridade enigmática que causa estranheza. Os quadros sintomáticos prevalentes parecem atestar isso: fenômenos aditivos (incapacidade de restringir ou adiar a obtenção de satisfação, que se torna compulsiva pela via das drogas ilícitas, dos medicamentos, do consumo, da ginástica e do sexo), transtornos vinculados à imagem ou á experiência do corpo (bulimias, anorexias, ataques de pânico), depressões menores e distimias (ausência de desejo, motivação, empenho).

Compreendo que os profissionais atuantes na área da Saúde Mental possam obter uma interessante dobra em seus tecnicismos realizando visitas à sala-ao-lado. Um empolgante espaço de desconstrução de categorias e perspectivas essencialistas vem sendo empreendido nas problematizações acerca da cultura. dentre diversas possibilidades que participam de um amplo quadro (que poderíamos denominar pós-crítico ou pós-estruturalista a título de uma nomeação um tanto quanto precária), encontramos a argumentação de Nestor garcía Canclini em seu livro culturas híbridas: estratégias para entrar e sair da modernidade. ali, Canclini empreende uma lúcida crítica em relação ao tratamento dicotômico e essencialista reservado, classicamente, à cultura (suas produções, seus processos, suas lógicas e demarcações), mas, notemos bem: não só à cultura. recorrendo a dois conceitos mutuamente implicados – os conceitos de ‘hibridação’ e de ‘descoleção’ – Canclini procura argumentar que não mais podemos compreender e lidar com a cultura a partir de dualismos (por exemplo, cultura erudita/cultura popular, cultura massiva/cultura popular, hegemônico/subalterno, tradicional/moderno etc.) e, muito menos, a partir da suposta segurança dos lugares em que ela é produzida ou, a princípio, contida. trata-se, por conseguinte, de se desomogeneizar a cultura. Nesse sentido, Canclini apresenta uma forte argumentação que questiona o estatuto de locais destinados à cultura e à preservação da história ou do patrimônio cultural de um povo, uma etnia ou grupo, tal como se dá usualmente com os museus e os monumentos. ao falar em hibridação, isto é, a constante articulação entre elementos supostamente puros e discretos, promovendo outros elementos, estruturas, processos que apagam as certezas em relação às fronteiras demarcadoras, conforme canclini (2006, pxix), somos conduzidos a rever os lugares das coisas e dos processos. Segundo Canclini:

SAúDE MENTAL COLETIVA E CULTURA: ENTRANDO E SAINDO DA SALA-AO-LADO Uma das características mais marcantes do campo da Saúde Mental coletiva, bem como de todas as possibilidades de afetação que ali se colocam não mais sob a primazia do mentalismo, mas em suas clivagens, é que as práticas não seguem protocolos, estruturas, mapas rígidos e previamente estabelecidos. Em relação ao modelo de clínica calcado no mentalismo essencialista, diria que no modo psicossocial os conceitos, ações, perguntas e dúvidas estão em estado de ‘descoleção’, isto é, estão desterritorializados quando cotejados com a situação anterior. descolecionar leva a ‘deslocar’, ‘decolar’, ‘descolar’ e, muitas vezes, a ‘des-escolarizar’. Na Saúde Mental coletiva, portanto, presenciamos muitas práticas à espera de uma conceituação, bem como de novos modos de conceituar e pensar. Conceituação, aqui, não implica em um aparato teórico que conduza à representação do real em suas minúcias para melhor compreendê-lo e, então, submetê-lo a um poder de dominação. Comporta, sim, a possibilidade constante de tornar a novidade algo transmissível.

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O desenvolvimento moderno tentou distribuir os objetos e os signos em lugares específicos: as mercadorias de uso atual nas lojas, os objetos do passado em museus de história, os que pretendem valer por seu sentido estético em museus de arte. Ao mesmo tempo, as mensagens emitidas pelas mercadorias, pelas obras históricas e artísticas, e que indicam como usa-las, circulam, pelas escolas e pelos meios massivos de comunicações. Uma classificação rigorosa das coisas, e das linguagens que falam delas, sustém a organização sistemática dos espaços sociais em que devem ser consumidos. Essa ordem estrutura a vida dos consumidores e prescreve comportamentos e modos de percepção adequados a cada situação2. (2006, p. 300). a descoleção é uma decorrência da hibridação e, enquanto tal, implica em repensar os modos e usos dos poderes: A partir do que viemos analisando, uma questão se torna fundamental: a reorganização cultural do poder. Trata-se de analisar quais são as conseqüências políticas ao passar de uma concepção vertical e bipolar para outra descentralizada, multideterminada, das relações sociopolítica. (canclini, 2006, p. 345). talvez tivesse valia a amplificação de uma descoleção na Saúde Mental. Certamente, muitos daqueles que por aí transitam e produzem seus modos de subjetivação já o sabem ou já o fazem. Entendo que seja aí o lugar em que a psicanálise ainda pode ter sua chance, não bem como técnica de revelação do incógnito ou arte interpretativa que busque esclarecer, mas como ação que instaura descontinuidades e, portanto, devires. tal como convidam as palavras de Benilton Bezerra: O que determinará o lugar da psicanálise no cenário social das próximas décadas será sua capacidade de atualizar aquilo que está na origem da sua clínica: a sustentação de um campo de prática que põe qualquer tipo de experiência humana sob o crivo da interrogação. (2002, p. 238).
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R E F E R Ê N C I A S

amaRantE, P. O homem e a serpente: outras histórias para a loucura e a psiquiatria. rio de Janeiro: fiocRuz, 2003. bEzERRa JúnioR, B. o ocaso da interioridade e suas repercussões sobre a clínica. In: Plastino, C.a. (org.). Transgressões. rio de Janeiro: Contra-capa, 2002. p. 229-238. biRman, J. Mal-estar na atualidade: a psicanálise e as novas formas de subjetivação. rio de Janeiro: Civilização brasileira, 2005. bloom, H. O cânone ocidental: os livros e a escola do tempo. São Paulo: objetiva, 1995. bouvEREssE, J. Le mythe de l’intériorité: expérience, signification et langue prive chez Wittgenstein. Paris: Minuit, 1987. canclini, N.g. culturas híbridas: estratégias para entrar e sair da modernidade. 4ª ed. São Paulo: EdusP, 2006. costa-Rosa, a. o modo psicossocial: um paradigma das práticas substitutivas ao modo asilar. In: amaRantE, P. (org.). Ensaios: subjetividade, saúde mental, sociedade. rio de Janeiro: fiocRuz, 2003. p. 141-168. costa-Rosa, a.; luzio, C.a.; yasui, S. atenção psicossocial: rumo a um novo paradigma na saúde mental coletiva. In: amaRantE, P. (org.). Archivos de saúde mental e atenção psicossocial. rio de Janeiro: Nau, 2003. p. 13-44. dEscaRtEs, r. Meditações. São Paulo: abril Cultural, 1979. dumont, l. O individualismo: uma perspectiva antropológica da ideologia moderna. rio de Janeiro: rocco, 1985.

Vale ressaltar que o conceito de hibridação se torna mais potente à medida em que a hibridação não implica em junção totalizante, bem como na proporção em que é um processo que implica em perdas e ganhos. ainda segundo Canclini, “é necessário registrar aquilo que, nos entrecruzamentos, permanece diferente” (2006).

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fREud, S. Uma dificuldade no caminho da psicanálise [1917]. In: Edição Standard das obras psicológicas completas de Sigmund Freud. rio de Janeiro: Imago, 1976. vol. XVII. goldbERg, J. clínica da psicose. rio de Janeiro: teCorá, 1992. guattaRi, F.; RolniK, S. Cultura: um conceito reacionário? In: guattaRi, F.; RolniK, S. Micropolíticas: cartografias do desejo. 6 ed. Petrópolis: Vozes, 2000. p. 15-24. la boétiE, E. Discurso da servidão voluntária. São Paulo: Brasiliense, 1999. lobosquE, a.M. Experiências da loucura. rio de Janeiro: garamond, 2001. montaignE, M. Ensaios. São Paulo: abril Cultural, 1991. Pitta, a. (org.). Reabilitação psicossocial no Brasil. São Paulo: Hucitec, 1994. Rosa, J.g. Primeiras estórias. rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1988. RylE, g. La notion d’esprit: pour une critique des concepts mentaux. Paris: Payot, 1949. silva, t.t. (org.). O que é, afinal, estudos culturais? 3 ed. Belo Horizonte: autêntica, 2004.
recebido: abr./2008 aprovado: jun./2008

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

a dimensão sociocultural da reforma Psiquiátrica e a Companhia Experimental Mu...dança
The socio-cultural side of Psychiatric Reform and the companhia Experimental Mu...dança

Myrna Coelho

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Psicóloga; coreógrafa; mestre em

RESUMO Este artigo trata dos percursos da construção coletiva do espetáculo de dança-teatro das loucuras Da História, pela companhia Experimental Mu... Dança, no município de Diadema entre 1999 e 2001, e seus desdobramentos até 2005. A companhia Experimental Mu...Dança é um grupo de dança-teatro formado em 1999 por pessoas com grave sofrimento psíquico e militantes do Movimento da Luta Antimanicomial. Esse espetáculo tem 80 minutos de duração divididos em 16 coreografias criadas coletivamente, a partir de dois eixos definidos pelos participantes: como o grupo vivenciou o processo de enlouquecimento e o conceito de loucura. A partir da interface arte-loucura, essas experiências são definidas como criação de um espaço de participação política. PALAVRAS-CHAVE: Transtorno mental; Aceitação social; Política social.

Estética e História da arte pela Universidade de São Paulo (USP); professora do curso de Psicologia da Universidade Nove de Julho (uninovE); myrnacoelho@usp.br

ABSTRACT This paper presents the construction trajectory of the dance-theater show das loucuras Da História created by the Experimental company Mu... Dança, in the city of Diadema, São Paulo, Brazil, between 1999 and 2001, as well as its development until 2005. This is a dancing-theater company created in 1999 by people with psychiatric disorders and militants of the antimanicomial movement. The referred show has 80 minutes and presents 16 choreographies that have been developed by the integrants of the group, based on two subjects: how the group experienced the process of becoming “crazy” and the concept of craziness. Supported by the art/craziness interface, these experiences are defined as the creation of a space with political participation. KEYWORDS: Mental disorder; Social desirability; Public policy.

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a prática de “oficinas terapêuticas” como “uma das principais formas de tratamento oferecido nos caPs” (bRasil, 2004). ressalta-se que nessas manifestações artísticas, os dispositivos materiais e institucionais que as atraves-

o presente trabalho tem por objetivo discutir um dos aspectos principais da reforma Psiquiátrica brasileira: a dimensão sociocultural. Segundo amarante (2007, p. 73), a dimensão ‘sociocultural’ expressa o objetivo maior da reforma Psiquiátrica, ou seja, a transformação do ‘lugar social’ da loucura, pois o imaginário social – decorrente da ideologia psiquiátrica tornada senso-comum – relaciona a loucura à incapacidade do sujeito em estabelecer relações sociais e simbólicas. dessa forma, o aspecto estratégico desta dimensão diz respeito ao conjunto de ações que visam transformar a concepção de loucura no imaginário social, transformando, assim, as relações estabelecidas entre sociedade e loucura. de acordo com o ideal da reforma Psiquiátrica, as transformações devem transcender à simples reorganização do modelo assistencial e alcançar as práticas e concepções sociais, intervindo não apenas no funcionamento dos serviços e na formação profissional dos técnicos envolvidos, mas no profundo e complexo fenômeno da ‘representação social da loucura’. devemos pensar o campo da Saúde Mental não como um modelo, mas como um processo. Para tanto, a dimensão sociocultural é fundamental. Nesse processo, novas práticas surgem constantemente, em especial aquelas que fazem uso das linguagens artísticas. Com o advento e a proliferação, especialmente nas duas últimas décadas, de serviços substitutivos ao manicômio no Brasil, as práticas artísticas passaram a ser amplamente utilizadas e, com isso, estudadas particularmente no campo da Saúde Mental. Inclusive, a legislação brasileira que regulamenta o funcionamento dos Centros de atendimento Psicossocial (caPs) insere

sam, isto é, o ambiente onde o indivíduo manifesta sua criação, bem como aqueles de que dispõe para efetuar sua criação, as referências de sua história de vida, de sua própria subjetividade e da relação de si com a instituição à qual está subordinado, marcará as possibilidades de sua obra. Mas, infelizmente, o fato de inserirmos práticas artísticas em Saúde Mental não garante que elas sejam antimanicomiais e, portanto, subordinadas teoricamente ao paradigma da reforma Psiquiátrica, o que garantiria sua inserção real na dimensão sociocultural. Nesse processo, muitas ações acabam por afirmar o pensamento manicomial, reforçando preconceitos e prestando um não-serviço à população. Por isso torna-se tão necessário que tais práticas contemporâneas possam ser discutidas.

A COMPANHIA EXPERIMENTAL MU...DANçA E A DIMENSÃO SOCIOCULTURAL DA REFORMA PSIQUIÁTRICA Mesmo sendo Política Ministerial, as oficinas artísticas dentro de um caPs não são unanimidade teórica. os saberes do campo da Saúde Mental não são únicos, há muitas divergências que se colocam especialmente entre dois paradigmas. de um lado, o manicomial baseia-se, como nos adverte Foucault (2000), em uma invenção da loucura como doença mental que pede um tratamento fundamentado na moralidade e na medicamentação, propondo, num processo de banalização do sofrimento e da natureza humana, que qualquer investimento de

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cuidado em Saúde Mental seja um investimento voltado para a ‘doença’, nunca para os sujeitos da experiência. Já o paradigma antimanicomial, desenvolve várias ações que buscam transformar o imaginário social em relação à loucura, à doença mental, à anormalidade e que se referem a um conjunto de práticas sociais que possam construir solidariedade, a inclusão dos sujeitos em desvantagem social, a diferença e a diversidade (amaRantE, 1999, p. 51). temos o relato de uma experiência paradigmática da dimensão sociocultural da reforma Psiquiátrica, possibilitada pelo trabalho iniciado em 1999 no Centro de atenção Psicossocial (caPsi) de diadema (município da periferia de São Paulo), época em que trabalhávamos com arte na tentativa de encontrar novas formas de convivência respeitosa e digna com as pessoas que buscavam auxílio em Saúde Mental, coisa que o pensamento manicomial não leva em conta. Como estagiária de psicologia, uma das atividades propostas pela ‘comissão de ensino’ da instituição a serem cumpridas era a realização de um projeto que unisse a experiência de coordenação de grupo com um desejo pessoal do estagiário. Por conta de minha história pessoal como bailarina, eu e minha supervisora de estágio, Patrícia Villas-Boas Valero, decidimos montar um ‘grupo de dança’ .
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da região nordestina, tornou-se interessante a criação de um projeto que resgatasse, a partir das danças populares, histórias culturais das pessoas que estavam no caPsi, das origens de suas famílias, de antigos costumes e rituais. Iniciamos o projeto como grupo aberto e, com o passar do tempo, pudemos perceber que nossa proposta de trabalho não fazia sentido: o grupo queria dançar seu encontro com a loucura, suas histórias de vida e enlouquecimento. a partir daí, mudamos os objetivos do grupo. Num processo coletivo de discussão e decisão, inventamos a companhia Experimental Mu...Dança e construímos seu primeiro espetáculo, das loucuras Da História. decidimos, em primeiro lugar, coreografar coletivamente um espetáculo que problematizasse as histórias de enlouquecimento dos participantes com o objetivo de apresentá-lo o máximo possível para militarmos na reinserção social da loucura, ou seja, travar debates com as platéias sobre a loucura e o Movimento da luta antimanicomial, divulgando-o e contribuindo para modificar o lugar social do louco. as apresentações eram, portanto, um norteador fundamental do trabalho sem o qual o mesmo não se justificaria. a construção coletiva surgia em nosso trabalho a partir de Hannah arendt (2003) e sua distinção entre trabalho e labor, distinção esta gerada por uma sociedade da produção. a idéia do trabalho está comumente ligada ao suor e à supressão, mas arendt chama nossa atenção para o quanto estes aspectos relacionam-se com a idéia de ‘labor’, conceito que expressa ciclos repetitivos, de longa duração. Já no ‘trabalho’, transcendemos nosso próprio universo na medida em que, necessariamente, nos identificamos com nossa produção criativa, diferindo-a da natureza. Isso faz do ‘trabalho’ uma atividade tipicamente humana, que nos possibilita construir histórias. É a diferença entre fabricar bens duráveis e não duráveis, produzir fruição de beleza e produzir escravidão.

a princípio, esse grupo se preocupava em recontar as histórias culturais familiares dos participantes através das danças populares brasileiras, pois hipotetizávamos que um dos causadores do enlouquecimento é a vivência da aculturação. Segundo redko (1998), tanto a incidência quanto a evolução de graves sofrimentos psíquicos estão ligados aos conflitos psíquicos inescapáveis ligados à questão da imigração, à vivência pessoal ou familiar, ao distanciamento de elementos de sua cultura tradicional. Sendo a população de diadema composta em sua maioria por migrantes, especialmente naturais de Minas gerais e
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Esta experiência está descrita e analisada em nossa dissertação de mestrado das loucuras Da História: dança-teatro, sofrimento psíquico e inclusão social, apresentada ao programa de pós-graduação Iterunidades em Estética e História da arte da USP, 2007.

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o segundo ponto fundamental do trabalho da companhia Experimental Mu...Dança era que, além de recontar as próprias histórias de enlouquecimento, pudéssemos questionar o conceito de ‘loucura’ estabelecido em diferentes culturas e épocas históricas. Para tanto, montamos um horário de ‘grupo de estudos’ que ocorriam por meio de visitas à biblioteca e à videoteca municipais e discussões acerca de livros como História da loucura, de Michel Foucault e Dom Quixote de La Mancha, de Miguel de Cervantes. Esse segundo ponto viabilizava a construção de uma visão crítica a respeito da própria loucura, e foi proposto pelos bailarinos do grupo no momento em que deixaram de olhar apenas para o próprio sofrimento e despertaram para os fenômenos que contribuíram com a construção social da loucura. Um terceiro ponto do trabalho foi a definição de que, como militantes e aspirantes da divulgação da nossa causa, deveríamos ocupar a cidade, “levando o delírio à praça pública” (PElbaRt, 1990, p. 134), ou seja, não deveríamos ensaiar no ambulatório, mas em espaços dedicados a atividades culturais da cidade, onde se encontrava nosso público-alvo. assim, ensaiamos no Centro Cultural okinawa em dois momentos: quando funcionava como um centro cultural, e quando abrigou a guarda municipal. Ensaiamos, também, no Centro Poliesportivo da cidade, no teatro Municipal (Centro Cultural Clara Nunes) e na sala de dança do Centro Cultural Serraria. Nosso último ponto fundamental do trabalho foi a definição da técnica artística utilizada: a dança-teatro, em especial sua expressão contemporânea desenvolvida pela bailarina e coreógrafa alemã Pina Bausch. as obras de Bausch não apenas utilizam-se da repetição como método ou artifício coreográfico, mas a incorporam como um tema a ser criticamente retalhado e decomposto, até gerar o inesperado e, supostamente, o oposto: a diferença, a transformação. a dança-teatro de Bausch não rejeita nem serve à força disciplinária da

repetição, mas a usa consistentemente para subverter seu próprio processo de dominação corporal, no aspecto estético, cognitivo e social, para dançarinos e para o público. através da repetição, sua companhia, o Wuppertal dança-teatro, transforma estáveis polaridades. Simultaneamente natural e linguístico, experiencial e automático, pessoal e social, o corpo ‘reconta’ e ‘redança’ sua própria história de fragmentação, ausência e dominação, repetindo e transformando constantemente, ou seja, ‘redefinindo’ a dança (fERnandEs, 2000). Vale lembrar que durante todo o processo de construção de Pina Bausch, as preocupações coreográficas centram-se na valorização e reapropriação da gestualidade individual. assim, na companhia Experimental Mu...Dança, construímos pontes destas preocupações coreográficas com o grupo, ampliando as possibilidades criativas (castRo, 1992). Em nossa Companhia entendemos que na contemporaneidade estamos muito distantes de nosso corpo e, no caso de pessoas que tiveram histórias de confinamento em instituições psiquiátricas, a relação com o corpo fica ainda mais prejudicada. o corpo é visto como meio para a obtenção de lucro (WEil, 1990), tornando-se visível apenas no binômio trabalho-consumo, distante do que Keleman (2001) chama de experiência da corporificação. Partindo dos pilares apresentados, as pesquisas do grupo levaram a construção do espetáculo por três eixos norteadores: histórias/experiências de enlouquecimento dos bailarinos, histórias de tratamento dos bailarinos, estudo sobre a história da loucura e sua inserção em algumas culturas. assim, o espetáculo das loucuras Da História conta com 16 coreografias distribuídas em 80 minutos, criadas a partir das biografias dos próprios bailarinos e pesquisadas a partir de três temas escolhidos pelo grupo: o que é loucura? No decorrer da história da civilização, ela recebe o mesmo significado? Esse(s) significado(s) existe(m) independentemente da cultura e da época em que o fenômeno está inserido?

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Em nossa dissertação, concluímos que a companhia Experimental Mu...Dança possibilitou aos bailarinos ‘desgrudarem-se’ das experiências de enlouquecimento e deixá-las no passado, saindo do lugar de ‘troca-zero’ da loucura para a descoberta de outros lugares do mundo. a metodologia de construção desse espetáculo tornou-se visível. a partir da análise do espetáculo apontamos e refletimos sobre as mudanças despertadas nos bailarinos. a possibilidade de sair de um lugar de ‘troca-zero’ para um lugar de criação abriu caminho para que outras potencialidades fossem exploradas por eles. Sair do papel social do louco é abrir-se para a possibilidade de ocupar múltiplos papéis sociais. a apropriação de uma nova linguagem, a vivência de uma construção grupal, a ampliação da percepção sobre si e dos outros e a luta pela mudança do imaginário social a respeito da loucura trouxeram ao grupo uma vivência do trabalho como construção de linguagem. a transformação do ‘sintoma’ do sujeito em uma característica de estilo da personagem que ele representaria apresentou-se durante todo o trabalho como um método bastante significativo. Uma saída para a construção da tarefa e das personagens, mas também uma maneira diferenciada de trabalhar com aquelas pessoas. Percebemos que ao transformar o ‘sintoma’ em ‘estilo’ fornecíamos um novo sentido do ‘sintoma’ para o sujeito, que poderia, a partir de então, entendê-lo como algo que fosse além dele mesmo. Com o passar do tempo, pesquisando e estudando as personagens, o sintoma ‘desgrudava’ minimamente dos bailarinos, que assumiam novas possibilidades de identidade produzindo algo além da loucura: a arte. Com a valorização da formação do vínculo como intermediário da tarefa, todos puderam perceber que para que o objetivo do grupo fosse alcançado com êxito era necessário que todos se empenhassem e expressassem sincera opiniões. Esse fato sustenta o paradigma antimanicomial na medida em que essa tarefa, tal como

foi proposta e construída, tornou-se um facilitador para que o grupo pudesse despir-se do manicômio mental (PElbaRt, 1990). apesar de todos nós sermos militantes do Movimento da luta antimanicomial e, ainda, apesar dos caPs serem instituições baseadas na lógica da reforma Psiquiátrica, é comum percebermos que as relações estabelecidas nessas instituições ainda são baseadas em relações de saber-poder, ou seja, os profissionais ‘psi’ têm uma posição privilegiada sobre os sujeitos acometidos de sofrimento psíquico. Enquanto os profissionais são bombardeados desde o início de sua formação com uma verdade paradigmática que institui as relações de certo e errado, profissional e paciente, doente e são, louco e arrazoado, os pacientes, em suas histórias de tratamento (ou tentativa de tratamento) são bombardeados com informações a respeito de certa doença incurável, da dependência do saber profissional e mesmo da subordinação a ele. Mudar essa relação é mudar a si mesmo. assim como a companhia Experimental Mu... Dança, muitos outros projetos inseridos na dimensão sociocultural da reforma se tornaram paradigmáticos. Portanto, torna-se necessário que pesquisas sejam feitas de modo a sistematizar tais experiências para que seja possível compreender os procedimentos metodológicos comuns que garantiriam uma verdadeira inserção na dimensão sociocultural e a facilidade de novas experiências.

CONSIDERAçÕES FINAIS No momento em que a Secretaria Nacional de Identidade e diversidade Cultural criou uma política específica para financiar projetos culturais no campo da Saúde Mental, é veemente que esse financiamento seja direcionado pela qualidade dos trabalhos realizados

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e efetivo apoio às pessoas com sofrimento psíquico, promovendo uma política de cura que garanta a disseminação do Movimento da luta antimanicomial na cultura. Sabemos que no atual estágio do capitalismo, no qual técnica e razão se sobrepõem à subjetividade e ao sentimento, as artes podem transformar essa situação em criação para a autodeterminação. Nesse contexto a arte se mostra um meio de conhecimento, instrumentos de aprendizado e, por ser uma ‘ação’ coletiva, possibilita o encontro e a atitude. ao falar em ‘ação’, somos remetidos ao conceito proposto por arendt (2003). Para a autora, a ‘ação’ é a única atividade exercida diretamente entre os homens sem a mediação das coisas ou da matéria. Para que ela ocorra, é necessário que exista um ‘espaço público’, ou seja, um espaço correspondente à condição humana da pluralidade. Um espaço em que ‘iniciativa’ e ‘palavra’ circulem, conferindo a todos o mesmo direito de expressar suas diferenças na construção coletiva. a ‘ação’ é a condição para a vida política, a condição necessária para que os sujeitos sejam protagonistas de seus papéis como zoon politikon2 na construção coletiva de transformações das realidades humanas. a ‘ação’ se consolida, então, como a condição humana fundamental. Se pensarmos que a construção do ‘espaço público’ é justamente proporcionada por um espaço horizontal e criativo onde as subjetividades circulam, podemos afirmar que a experiência de criação artística coletiva pode ser uma tentativa de construção de ‘espaço público’, ou seja, de experimentação da ‘ação’, a principal característica dos homens. a criação artística coletiva proporciona aos envolvidos a experiência da ‘ação’. todos sabem que podem tomar a ‘iniciativa’ da ‘palavra’ para colocarem suas

idéias e opiniões, pois o trabalho realizado é de todos e diz respeito aos processos de subjetivação e interação de todo o grupo, ao passo que cria uma concretude para esse processo, tornado visível justamente no fazer artístico, na arte. assim, hipotetiza-se, a partir da experiência da companhia Experimental Mu...Dança que, além da qualidade técnica dos trabalhos realizados na dimensão sociocultural da reforma, o que garante a essas experiências seu verdadeiro envolvimento pelos ideais da reforma Psiquiátrica é, justamente, a existência da ‘ação’.

R E F E R Ê N C I A S

amaRantE, P. Saúde mental e atenção psicossocial. rio de Janeiro: fiocRuz, 2007. ______. (org.). Franco Basaglia: escritos selecionados em Saúde Mental e reforma Psiquiátrica. rio de Janeiro: garamound Universitária, 2005. ______. (org.). Archivos de Saúde Mental e atenção psicossocial. rio de Janeiro: Nau, 2003. ______. (org.). Ensaios: subjetividade, saúde mental, sociedade. rio de Janeiro: fiocRuz, 2000. Coleção loucura e Civilização. ______. Manicômio e loucura no final do século e do milênio. In: fERnandEs, M.I.a.; scaRcElli, I.r.; costa, E.S. (org.). Fim de século: ainda manicômios? São Paulo: iPusP, 1999. p. 47-53.

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animal Político

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amaRantE, P.; doRnEllEs, P. loucos pela diversidade: construindo a política oficial do Ministério da Cultura [roda de conversa]. In: Encontro Nacional “20 anos de luta por uma sociedade sem manicômios”. realização: Conselho Federal de Psicologia, Prefeitura Municipal de Bauru, UNESP, Conselho regional de Psicologia de São Paulo– 6ª. região. Bauru, 6 à 9 de dezembro de 2007. aREndt, H. A condição humana. rio de Janeiro: Forense Universitária, 2003. bRasil. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à Saúde, departamento de ações Programáticas Estratégicas. Saúde mental no SUS: os Centros de atenção Psicossocial. Brasília, dF: Ministério da Saúde, 2004. castRo, E.d. A apropriação de si mesmo através da dança. dissertação (Mestrado em Comunicações e artes) – Escola de Comunicação e artes da USP, São Paulo, 1992. coElho, M. das loucuras Da História: dança-teatro, sofrimento psíquico e inclusão social. dissertação (Mestrado interunidades em Estética e História da arte) – Escola de Comunicação e artes da USP, São Paulo, 2007. fERnandEs, C. Pina Bausch e o Wuppertal dança-teatro: repetição e transformação. São Paulo: hucitEc, 2000. foucault, M. História da loucura na idade clássica. 6. ed. São Paulo: Perspectiva, 2000. KElEman, S. Mito e corpo: uma conversa com Joseph Campbell. São Paulo: Summus, 2001.

PElbaRt, P.P. o manicômio mental: a outra face da clausura. In: lancEtti, a. (org.) SaúdeLoucura 2. São Paulo: hucitEc, 1990. p. 131-138. REdKo, C. Cultura, esquizofrenia e experiência. In: shiRaKaWa, I.; chavEs, a.C.; maRi, J.J. (org.). O desafio da esquizofrenia. São Paulo: lemos Editorial, 1998. WEil, S. A condição operária e outros estudos sobre a opressão. São Paulo: Paz e terra, 1990.
recebido: abr./2008 aprovado: nov./2008

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a ação territorial do Centro de atenção Psicossocial em sua natureza substitutiva
The territorial action of the centro de Atenção Psicossocial as indicator of its substitutive nature

renata Martins Quintas Paulo amarante 2

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Psicóloga; mestre em Saúde Pública

RESUMO Tomou-se como campo de investigação um centro de Atenção Psicossocial (cAPS), situado no município do Rio de Janeiro, para verificar como se organiza o seu cotidiano, investigando as possibilidades de suas ações tanto no seu interior quanto em relação ao território. Foram eleitas como categorias de análise: a responsabilidade pela demanda, a porta aberta, a atenção às situações de crise e o trabalho territorial, por estas características se articularem em um serviço substitutivo. Utilizou-se de observação participante e de entrevistas semiestruturadas com profissionais do serviço. A investigação ressalta a importância de chegar ao cotidiano deste dispositivo um entendimento das transformações que pode operar. PALAVRAS-CHAVE: Território; Serviço substitutivo; cAPS; Reforma Psiquiátrica.

pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação oswaldo Cruz (EnsP/ FiocRuz). renata_quintas@yahoo.com.br
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doutor em Saúde Pública, pesquisador

titular da EnsP /FiocRuz. pauloamarante@ensp.fiocruz.br

ABSTRACT The Psychosocial Attention center (caps) in the state of Rio de Janeiro, Brazil, was taken as a field of investigation in order to verify how its everyday praxis is organized, investigating the possibilities of its actions, either inside the institution or in relation to the territory. It was elected as analysis category the responsibility towards demand, the open door, the attention to crises situations and the territorial work, for these characteristics are articulated to a substitutive service. A participant observation was used as well as semi-structured interviews with some professionals who work in the cAPS. The investigation emphasizes the importance of making the everyday work reach an understanding of the transformations it can operate. KEYWORDS: Territory; Substitutive services; cAPS; Psychiatric Reform.

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a capacidade do CaPs em substituir o manicômio deve estar articulada ao modo com que a sociedade lida com a diferença e como representa a loucura na era da supremacia da razão. trata-se, portanto, da quantidade de forças que o CaPs pode mobilizar, e que o torna capaz

a reforma Psiquiátrica, no Brasil, constitui-se de processos com características locais, envolvendo lutas sociais pela transformação do modo de concepção da loucura e como lidar com o dito louco. luta-se também, para transformar o modo como a Psiquiatria, em nome da razão, permite-se categorizar, trancar e tratar a loucura, em relação à articulação e invenção de possibilidades de inserção social para as pessoas que sofrem com transtornos mentais. além disso, compreende, ainda, um processo permanente de utilização de jogos de forças que engendram saberes e poderes, e configuram a sociedade em que se vive. o referencial teórico fornecido pela Psiquiatria democrática Italiana e pela experiência santista de Saúde Mental introduz serviços que atuam como substitutivos ao modelo manicomial, por promoverem rupturas em relação ao modo de funcionamento centrado do hospital psiquiátrico. Enquanto conjunto de referências sociais, de códigos de funcionamento intrapessoais que conformam um imaginário e uma realidade social que inclui ou exclui o diferente, o território é palco de exercício para a transformação cultural em relação ao fenômeno da loucura. No contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), o Centro de atenção Psicossocial (CaPs) surge como promessa de composição de uma assistência mais articulada ao território (Portaria 336 de 19/02/02), virtualmente capaz de conhecê-lo em suas peculiaridades, de lidar com as necessidades de seus usuários, com as demandas que se produzem, enfim, de compor com as forças do território em favor da autonomia, a fim de que se encontrem soluções ao sofrimento psíquico.

de operar uma revolução na forma como que se lida com a loucura na atualidade. Portanto cabe aqui a pergunta: do que se trata ao se constituir um CaPs? E, uma vez que é no território onde essas forças configuram o imaginário e concretizam relações, torna-se estratégico indagar a cerca do que pode um CaPs em relação ao território. o objetivo da pesquisa foi caracterizar o funcionamento do CaPs no que diz respeito às novas práticas assistenciais, verificando sua capacidade de articular ou não às características do território, como indicativo de sua capacidade de promover uma transformação na relação da sociedade com a loucura. Não se propôs uma avaliação do CaPs, mas contribuir com a compreensão da noção de serviço substitutivo, a partir do conjunto de ações que sua atuação territorial possibilita.

DESENHO METODOLÓGICO trabalhou-se com a abordagem qualitativa, que de acordo com Minayo (1993, p.10), possibilita “incorporar a questão do significado e da intencionalidade”, permitindo evidenciar importantes questões que se fazem presentes na construção cotidiana do CaPs e definem sua tomada de posição em relação ao território. após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, foi obtida permissão para realizá-la tanto no serviço de Saúde Mental pesquisado quanto na Coordenação da Área Programática. Para caracterizar o funcionamento do CaPs em relação às práticas assistenciais, foi necessária a inserção em campo, tendo como instrumentos de coleta de dados

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a observação participante e as entrevistas realizadas com os profissionais do serviço. a estada no serviço ococrreu por um período de quatro meses. Neste intervalo de tempo, buscou-se adentrar gradativamente nos espaços de atuação dos profissionais, na medida em que havia consentimento. a observação foi guiada por um roteiro que contemplava aspectos como: a estrutura física do serviço; seu funcionamento rotineiro; a dinâmica de equipe; as relações construídas no interior do CaPs, com demais atores e instituições do território. Procurou-se, também, desenvolver o hábito de estar no CaPs de diversas maneiras, isto é, ao experimentar o lugar de alguém na sala de espera, nas discussões da equipe de profissionais no espaço de supervisão, ao observar as interações entre os profissionais e destes com a clientela, nas oficinas, assembléias, e em atividades e reuniões fora do CaPs. No entanto, foi possível perceber que havia um limite para a presença em alguns espaços. as entrevistas fizeram-se necessárias tanto para abrir o campo de explanação sobre situações não acompanhadas como para aprofundar o nível de informações e opiniões quanto à construção do serviço (Minayo, 1993). as anotações feitas no diário de campo foram separadas por categorias, as quais foram entrecruzadas, promovendo uma sistematização que permitiu a formulação de alguns temas principais, que, no final, compuseram a análise dos resultados, além do levantamento de hipóteses esclarecidas nas entrevistas. optou-se por entrevistas abertas, por possibilitarem aos entrevistados discorrer livremente sobre os temas de interesse para a pesquisa, favorecendo a elaboração de um discurso em que pudessem expressar suas idéias, crenças, maneiras de atuar e de conceber o CaPs. as entrevistas foram realizadas após algum tempo de participação no dia-a-dia do CaPs.

a partir dos dados obtidos na observação, foram elaboradas perguntas que permitiram colher dos entrevistados suas opiniões acerca dos temas pretendidos. Para isso, utilizaram-se perguntas disparadoras, no intuito de deixar que os entrevistados discursassem livremente sobre os temas de interesse, expondo, por meio das associações de idéias, os sentidos que dão às suas práticas no CaPs. Foram realizadas seis entrevistas, no período de agosto a novembro de 2005, concedidas no local de trabalho dos entrevistados. os entrevistados, pela resolução 196/96, concederam livre e esclarecidamente seus depoimentos, conforme o termo de consentimento livre esclarecido. as categorias de análise foram retiradas de Nicácio (2003), que entende a proposta de um serviço substitutivo como “serviço no/do território”, quando nele se articulam características, como a responsabilidade pela demanda, a porta aberta, a atenção às situações de crise e o trabalho territorial, que levam a uma relação com as pessoas que nele vivem, quais sejam. Estes princípios expressam e compõem a transformação da prática terapêutica e efetivam a substituição da lógica manicomial, ao constituírem serviços fortes. Para rotelli (2001), o serviço torna-se ‘forte’, territorial ou substitutivo, ao reconhecer o usuário em sua complexidade, mas também considerando sua singularidade e sua diversidade, elaborando respostas dinâmicas e individualizadas que tentam preservar e ampliar a riqueza da vida das pessoas.

A PORTA ABERTA a porta aberta delineia novas bases na relação com o usuário, em que a acessibilidade e a permeabilidade do uso do serviço, por parte de qualquer pessoa, tra-

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duzem uma flexibilidade em sua organização. Manter a porta aberta implica, na capacidade plástica, de acolher a demanda, de forma a garantir atenção a todas as pessoas que chegam ao serviço, oferecendo uma possibilidade de resposta a sua questão, mesmo que seja sua escuta apenas. Na experiência santista, a ‘porta aberta’ traduz um conjunto de relações institucionais, num movimento contínuo de questionar e eliminar a contenção concreta e simbólica das instituições asilares, pelas quais se dava o controle do paciente, que: [...] requer uma dinâmica de trabalho que distante de concepções burocráticas seja capaz de operar no movimento de ordem-desordem, instituinte-instituído na qual as ações são construídas, desmontadas, reconstruídas a partir das necessidades dos usuários em seu contexto de relações [...]. (Nicácio, 2003, p.221). o dia-a-dia do serviço evidenciou a falta da compreensão da noção de porta aberta. observou-se, por meio da fala de um entrevistado, um ritmo ambulatorial de funcionamento, com uma freqüência maior de técnicos trabalhando nos consultórios ou em oficinas: “a gente ainda tá preso a esse modelo do atendimento, da consulta, os grupos” (t3). Poucas pessoas freqüentavam o serviço de forma diária e as diversas atividades funcionavam com poucos, sendo quase sempre com os mesmos pacientes. a presença das famílias restringia-se ao grupo familiar ou ao acompanhamento às consultas, e não foi observada a presença de pessoas da comunidade, mesmo em momentos mais coletivos, como em festas. a dinâmica do serviço deixava pouco espaço para a invenção de ações por parte dos pacientes (mesmo aquelas requeridas para cada caso), funcionando com atividades padrão: consultas e psicoterapias individuais, oficinas, visitas domiciliares, assembléia e supervisão. Havia uma repartição dos espaços em que o paciente

era autorizado ou não a participar, o que evidencia que o serviço não funcionava segundo a dinâmica da porta aberta. Esse paciente foi indo por conta própria. Ele sabia que tinha oficina do papel tal dia, ele vinha na oficina do papel. E aí, quando a gente se deu conta, ele tava freqüentando várias atividades no caps. Até ele levou a criar uma regra na equipe, de que paciente de recepção não poderia participar das atividades ainda, só depois que já tivesse cadastrado, que tivesse projeto terapêutico que podia participar, porque meio que fugiu das nossas rédeas. (t2). a porta aberta também significa a abertura para o outro, no reconhecimento e acolhimento dos usuários e ao responsabilizar-se pelos problemas de saúde da região, numa relação em que Campos (1994) estabelece entre um “coeficiente de acolhida” e a “plasticidade” do modelo de atenção, quando se trata de acessar, junto com o paciente, toda uma variedade de problemas da demanda, que incluem questões sociais, econômicas, culturais, além da inconstância dos recursos disponíveis.

RESPONSABILIDADE PELA DEMANDA a tomada de responsabilidade aponta para a ação no território da vida dos pacientes, a partir da necessidade de assumir uma interação ampla e direta com a condição do paciente e das suas relações, e chegando aos seus ambientes de vida (dEll’acqua, 1991). o serviço não é o único local de exercício da tomada de responsabilidade, pois a prática terapêutica é orientada para o enriquecimento da existência global, complexa e concreta dos usuários, que os faz sujeitos ativos nas relações dentro e fora do serviço (rotElli, 2001).

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ao contrário da direção da prática em relação aos ambientes de vida dos usuários dos serviços substitutivos, observou-se uma tendência na dinâmica do CaPs de trazer para o serviço as situações de trabalho com seus pacientes. No caso de uma paciente, a falta de um trabalho mais articulado com a vizinhança e os familiares resultou em ela ser vista como ‘monstro’ por uma pessoa próxima, que exigiu que a tirassem dali e que a internassem. a dificuldade em conviver com a diferença de seu comportamento tornou-se insuportável para sua mãe, que optou por sua internação já na primeira reação de agressividade da filha. assim como o olhar de estranhamento da mãe, o olhar do serviço enxergava a doença, algum retardo mental a junto à psicose, deixando de encontrar soluções terapêuticas que ampliassem a rede de relações para a aceitação e promoção da diferença. a hospitalidade oferecida pelo serviço deixou de mobilizar “uma quantidade maior de energia humana e recursos institucionais” (dEll’acqua, 1991, p.65).

depende da disponibilidade da equipe para situações que desafiam novas formas de comunicação entre os envolvidos, “sem protocolos de intervenção pré-constituídos, ou mesmo ‘equipes especiais’ de intervenção” (dEll’acqua, 1991, p.61). lidar com a crise requer a permissão de entrada em cena de todos que participam do contexto relacional dos usuários. Segundo os discursos dos profissionais, a forma de o serviço lidar com a crise era ruim, acentuada pela falta de condições materiais. Evidenciava-se o mau funcionamento em equipe e o medo dos profissionais em lidar com o paciente em crise e articular possibilidades de atuação que substituíssem a internação. Precisava não a mesma estrutura que o hospital tem, mas o mínimo de estrutura pra poder ficar com uma pessoa que está de fato agitada. Porque assusta, né?, ameaça de bater, fica falando sem parar.[...] As pessoas chamam logo a ambulância. Muito rapidamente, é a 1ª coisa que se pensa. Você pode tentar fazer outras coisas, você pode chamar a ambulância e paralelamente ir tentando abordar essa pessoa.[..] Tem situações com colegas onde a gente ficou lá embaixo e as pessoas olhando da escada de cima. (t3). a resposta às situações de crise está relacionada à organização das práticas do serviço, em sua capacidade de acolhimento e reconhecimento que se constitui como alternativa à internação psiquiátrica: Depende de cada equipe, de como o serviço se organiza. (...) Acho que essa é a questão da relação com o território, o cara ao invés de ir pra emergência, vem pro serviço porque ele sabe que pode ser resolvido ali ou acolhido, esse sofrimento foi acolhido e foi conduzido de alguma forma. (t4). Evidenciou-se que a forma como o CaPs lida com a crise guarda relações com a orientação teórica que organiza suas práticas e com o movimento de sair para atuar nos espaços de vida dos usuários.

A ATENçÃO DO CAPS àS SITUAçÕES DE CRISE a capacidade de responder de forma diversa às situações de crise se insere nas práticas dos serviços substitutivos como capacidade cotidiana de sustentar a atenção à crise, pelo exercício do trabalho em equipe, e ao articular tutela, direitos e responsabilidade (Nicácio, 2003). a complexidade envolvida nas situações de crise demanda a criação de estratégias de contato, pautados na possibilidade de transformação da intervenção violenta, ressignificando os conflitos em direção à invenção de saúde. a base para tais possibilidades constitui-se na relação de contrato e de reciprocidade com o usuário, e

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A RELAçÃO COM O TERRITÓRIO o território é o local onde deságuam todas as transformações ocorridas no interior do serviço. a intervenção precisa chegar às instâncias reais e imaginárias para se disseminar a norma e a exclusão, e passar ao âmbito da política, do direito, das legislações, do trabalho e da cultura. Colocar-se assim em movimento, articulandose no convívio entre as pessoas, é o que Santos (1988) chama de “território da vida”, território onde se dão as trocas materiais e simbólicas e as relações sociais. Para Nicácio (1994), o trabalho territorial é construído na articulação de ações diretas e indiretas, abrindo espaços para a ressignificação do fenômeno da loucura e o reposicionamento sociopolítico do paciente na sociedade. a incorporação da noção de território e o alcance das questões que ela implica indicam a assimilação de mudanças concretas ao mesmo tempo na sua dinâmica e em relação à sociedade. o entendimento que traz a relação do CaPs com o território é apontado na fala de um profissional quando diz que “a gente tá tentando fazer esses trabalhos mais externos” (t1). Existe a consciência de que o trabalho do CaPs em articulação com outros atores pode mudar a percepção que se tem do sofrimento mental, a começar da própria família. No entanto, é freqüente, nas falas da maioria dos entrevistados, a menção à carência de recursos, que lhes dificulta sair do ambiente de trabalho, apesar do reconhecimento de que o CaPs deve atuar no território: É uma cilada também, que os caps têm que ter o cuidado de sair, porque o trabalho te toma, né? Tem casos muito graves que se deixar você fica só dentro do caps! E a idéia é estar ocupando espaço no território. Então esse é um desafio. (t1). a relação com o exterior, no entanto, ainda se reduz às iniciativas pessoais de alguns poucos profissionais, que procuram trabalhar com algumas instituições

localizadas no território, estabelecendo parcerias para venda de trabalhos confeccionados pelos pacientes: “É algo que tá no projeto, mas que na prática precisa de disponibilidade pra isso.” (t2). o questionamento de que o CaPs possui de fato um trabalho no território se deve ao fato de que a ação no território é mais do que a presença física do serviço na região. o discurso de um profissional chama atenção para uma necessidade de entender o trabalho fora do CaPs, a partir da ótica da inserção social, e reconhece que uma atuação nesse sentido ainda é incipiente no CaPs. O fato de você estar lá fora com eles não significa que eles estejam integrados. Se a gente só coloca eles pra vender, não incentiva uma crítica a respeito disso, por exemplo, só vai vender nos fóruns de saúde mental, a gente não pode achar que isso é o externo propriamente dito. O externo é o cara poder pôr a barraquinha dele, ou ser um ambulante como um outro, com as dificuldades que ele tem. A gente tendo que ajudar da forma que ele precisa, mas não estar tão dependente de situações como essas. (t3). o trabalho territorial precisa avançar mais, para chegar à possibilidade de convívio social, fora da proteção institucional. trabalha-se para a construção de um novo pacto social, que cria campos de troca entre os diversos segmentos da sociedade, e interfere nos processos de exclusão social, além de possibilitar uma nova ética, “em cujo espaço seria possível reciclar tudo aquilo que seria descartável na lógica de uma sociedade excludente” (BaRRos, 1994, p.103).

CONSIDERAçÕES FINAIS Percebe-se, por meio da observação participante, assim como pelas falas dos profissionais entrevistados, que o serviço pesquisado tem-se utilizado tanto de

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iniciativas diretas como indiretas. São realizadas visitas domiciliares, acompanhamento aos pacientes internados em instituições psiquiátricas, viabilização de atendimento na rede de saúde, além de passeios, e negociações com instituições de lazer, educação, trabalho, e da rede de saúde, como ambulatórios de Saúde Mental da região, nos casos de referência e contra-referência. No entanto, no CaPs pesquisado, a temática da atuação territorial é pouco presente nas discussões dos técnicos, no cotidiano do serviço, fruto de uma dinâmica institucional no qual as atividades encontram-se centradas na clínica tradicional. ao mesmo tempo, algumas atividades e críticas ensaiam movimentos de questionamento desse funcionamento. No entanto, não há um envolvimento suficiente dos profissionais para criar uma participação da equipe nos contextos reais de vida da clientela, e que mobilizem pessoas diversas na articulação de redes sociais, responsabilidades e potenciais de ação. Para Basaglia, o território: [é o] lugar da expressão plena das contradições de classe, espaço real que tornaria mais clara a própria colocação e mais natural o resultado das alianças. (2005, p.242). A partir de então, coloca-se como serviço que convive com o manicômio e o realimenta, quando suas práticas não alcançam a reprodução social de sua clientela. É justamente essa discussão política e estratégica da relação com o território que se encontra ainda pouco presente no entendimento do lugar do caps, conforme observado, instituindo um serviço que se coloca como intermediário na relação com o hospital psiquiátrico. A gente não quer ser chamado de um serviço substitutivo. A gente tá longe disso. A gente ainda é uma coisa mais ou menos alternativa, no sentido que a gente não substitui o hospital, a gente recorre à internação com muita freqüência. Então não há essa coisa da apropriação do espaço. (t3). a desinstitucionalização não se restringe à retirada de pacientes da instituição psiquiátrica. Ela é, funda-

mentalmente, a luta contra o que fundamenta a instituição, seja ela psiquiátrica ou não. trata-se de dar voz àqueles que tradicionalmente encontram-se na posição de inferiorizados, e lutar pela sua liberação, uma vez que a desinstitucionalização é, em última instância, “a luta pela liberação do homem” (VEntuRini, 2003, p.165). a desinstitucionalização é o questionamento dos lugares de produção de valores da sociedade, é uma luta política. Faz-se necessário colocar em questão a própria normalização do espaço que constitui o CaPs enquanto instituição. Na grande maioria das vezes, este dispositivo vem funcionando como um espaço organizado, de maneira procedimento-centrado, de forma em que as práticas e as relações interpessoais se localizam no seu interior, numa dinâmica centrada na intervenção medicamentosa e psicoterapêutica, que tende a produzir uma cronicidade dos próprios profissionais dentro do serviço. apesar do tempo de reforma Psiquiátrica empreendida no país, entende-se que a superação do manicômio não se reduz a uma modernização da assistência, mas se trata de uma luta contra os mecanismos de controle da população, que precisa ser melhor trabalhado no cotidiano dos atores da reforma Psiquiátrica. Essa percepção acerca da capacidade de invenção que um serviço precisa ter para substituir a lógica psiquiátrica ainda não chegou ao ponto de transformar suas práticas e construir serviços de Saúde Mental que se coloquem como substitutivo. Para Venturini, a presença de usuários, familiares, diversos cidadãos e a construção de um clima de cooperação social “constituem-se em indicadores rigorosos da eficácia da desinstitucionalização” (2003, p.173). desse ponto de vista, o serviço precisa redefinir sua prática, flexibilizar-se no exercício de seu poder, ao abrir-se para permitir o conflito dos atores e incorporar uma capacidade de negociação que considere as necessidades de sua clientela. a penetração no território acontece quando os serviços se organizam para acolher e trabalhar a pessoa em sua existência concreta, o que impulsiona a um trabalho

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permanente de inscrição na dinâmica do território, ao identificar os atores que estão relacionados às ações de reconstrução de relações com a loucura e ultrapassando iniciativas isoladas, como sair em busca de determinada parceria para alguma ação pretendida. da arquitetura hospitalar, que exerce seu poder de controle e de formação de corpos dóceis pela anulação das possibilidades de existência própria, ao espaço aberto do território, o tema ainda é a convivência com um poder invisível e onipresente, e a ampliação da capacidade de singularização1 de pessoas e de grupos. trata-se mesmo de facilitar rebeldias cotidianas, revoluções moleculares, de refazer territórios de resistência e existência, não totalmente imunes à ordem dominante, mas poder ampliar a função de autonomização dos grupos, tornando-os mais hábeis quanto à capacidade de operar seu próprio trabalho de semiotização, de cartografia, de se inserir em níveis de relação de força local, de fazer e desfazer alianças, etc. (guattaRi; rolniK, 1986, p. 46). Em relação a isso, há perseguição dos operadores dos serviços substitutivos, chamando de invenção de saúde e de vida.

BRasil. Ministério da Sáude. Secretaria de assistência à Saúde. Portaria nº 336, de 19 de fevereiro de 2002. Brasília, dF, 2002. CamPos, F.C.B. O modelo da Reforma Psiquiátrica brasileira e as modelagens de São Paulo, campinas e Santos. 2000. tese (doutorado) – Faculdade de Ciências Médicas da UnicamP, Campinas, 2000. dEll’acqua, g., MEzzina, r. resposta à crise. In: dElgado, J. (org.). A loucura na sala de jantar. Santos: resenha, 1991. p. 53-79 giovanElla, l.; amaRantE, P. o enfoque estratégico do planejamento em Saúde Mental. In: amaRantE, P. (org.). Psiquiatria social e Reforma Psiquiátrica. rio de Janeiro: Fiocruz, 1998. p. 113-149 guattaRi, F.; rolniK, S. Micropolítica: cartografias do desejo. Petrópolis: Vozes, 1986. Minayo, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo/rio de Janeiro: HucitEc/abRasco, 1993. Nicácio, F. Utopia da realidade: contribuições da desinstitucionalização para a invenção de serviços de Saúde Mental. 2003. tese (doutorado) – Faculdade de Ciências Médicas da UnicamP, Campinas, 2003. __________. O processo de transformação da Saúde Mental em Santos: desconstrução de saberes, instituições e cultura. 1994. dissertação (Mestrado em Ciências Sociais) – PUC-SP, São Paulo, 1994. rotElli, F. a instituição inventada. In: Nicácio, F. (org.). Desinstitucionalização. 2. edição. São Paulo: HucitEc, 2001. p. 89-99. __________. Superando o manicômio: o circuito psiquiátrico de trieste. In: amaRantE, P. (org.). Psiquiatria social e Reforma Psiquiátrica. rio de Janeiro: FiocRuz, 1998. p. 149-170.

R E F E R Ê N C I A S

Basaglia, F. a doença e seu duplo. In: amaRantE, P. (org.). Escritos selecionados em Saúde Mental e Reforma Psiquiátrica. rio de Janeiro: garamond, 2005. p. 161186.
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Por singularização guattari e rolnik (1986) entendem a capacidade de captar os elementos da situação, de construir as próprias referências práticas e teóricas, saindo da dependência total em relação ao poder global, para ler a própria situação e o que se passa ao redor, adquirindo a possibilidade de criação e de autonomia.o e o que se passa ao redor, adquirindo a possibilidade de criaç, e de ter a capacidadestmento dos tles atores que dele se util

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__________. o trabalho de Saúde Mental no território. In: Kalil, M.E.X. (org.). Saúde Mental e cidadania no contexto dos sistemas locais de saúde. São Paulo/Salvador: HucitEc/Cooperação Italiana em Saúde, 1992. p. 7580. Santos, M. Metamorfoses do espaço habitado: fundamentos teóricos e metodologia da geografia. São Paulo: HucitEc, 1988. VEntuRini, E. a qualidade do gesto louco na era da apropriação e da globalização. In: amaRantE, P. (org.). Archivos de Saúde Mental e Atenção Psicossocial. rio de Janeiro: NaU Editora, 2003. p. 157-184
recebido:maio/2008 aprovado: ago./2008

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

grupo como dispositivo de vida em um caPs ad: um cuidado em Saúde Mental para além do sintoma
group of devices of life in Caps ad: Mental Health care beyond symptoms

Milena leal Pacheco luiz Ziegelmann 2

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Psicóloga com residência Integrada

RESUMO A dependência química envolve aspectos sociais, ocupacionais, econômicos, políticos e psíquicos, e necessita, portanto, de diferentes olhares sobre a vida dos sujeitos para que haja uma aproximação de um cuidado integral. Entretanto, durante muito tempo, os modelos de atenção em Saúde Mental centraram-se na atenuação de sintomas, deixando em segundo plano outras questões vinculadas à existência. Neste artigo, objetivou-se refletir sobre as possibilidades existentes para a clínica de grupos, dentro de um centro de Atenção Psicossocial Álcool e Outras Drogas (Caps ad), por meio do relato de experiência com um grupo terapêutico. Utilizaram-se os conceitos de produção de subjetividade, clínica, desejo, saúde, cuidado, integralidade e grupo dispositivo para problematizar alguns relatos dos participantes. PALAVRAS-CHAVE: Saúde Mental; centro de atenção psicossocial; Psicoterapia de grupo

em Saúde (rIS) com ênfase em Saúde Mental no grupo Hospitalar Conceição (gHC). milena.lealpacheco@hotmail.com
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Médico psiquiatra do Hospital Nossa

Senhora da Conceição (HNSC) do gHC. lziegelmann@terra.com.br

ABSTRACT chemical dependency encompasses social, occupational, economic, political and psychical aspects and, therefore, it demands numerous views of people’s life in order to provide full care, as much as possible. However, for a long time, attention on Mental Health standards focused on diminishing symptoms, while other issues concerning existence were lagged behind. In this paper, we have aimed at reflecting on opening up opportunities for group clinic at a center of Psychosocial Alcohol e drugs (Caps ad) by means of the report of an experience with a therapeutics group. We considered the concepts of subjectivity production, clinic, desire, health, care, integrity and groups of devices with the purpose of questioning some participants’ speech. KEYWORDS: Mental Health; Psychosocial care center; Psychotherapy, group

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PACHECO, M.L.; ZIEGELMANN, L.

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I N T R O D U ç Ã O

usuárias de álcool e outras drogas e a seus familiares. Por intermédio de cuidados de atenção diária, os caPs ad possibilitam cuidados integrais à saúde, propondo uma nova abordagem, ligada ao social, do sofrimento psíquico, distinta do modelo manicomial, que acaba sendo

Este estudo é fruto de uma experiência clínica com um grupo de adultos que se encontrava em tratamento para dependência química1 em um Centro de atenção Psicossocial Álcool e drogas (caPs ad) de Porto alegre, em 2006, durante meu primeiro ano de residência Integrada em Saúde (rIS) com ênfase em Saúde Mental no grupo Hospitalar Conceição (gHC)2. o caPs ad do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) surgiu com o objetivo de oferecer um cuidado contínuo às pessoas, com idade a partir de 12 anos, que apresentassem graves problemas decorrentes do uso de substâncias psicoativas e/ou do comprometimento sócio familiar tais quais: intenso sofrimento psíquico, dificuldades no convívio social e familiar, escassez de recursos sociais, políticos e econômicos, entre outros. Inscrito na proposta de descentralização e territorialização do
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gerador de exclusão e estigma social (bRasil, 2004B). Embora historicamente a problemática do uso, do abuso e da dependência de substâncias psicoativas tenha sido abordada por um modelo médico-centrado, em 2003, a Política Nacional de atenção Integral a Usuários de Álcool e outras drogas foi apresentada pelo Ministério da Saúde. Esse documento assinala a necessidade de se facilitar o acesso de usuários ao tratamento, de se ampliar o olhar dos profissionais, bem como considerar os processos subjetivos, as heterogeneidades, as multiplicidades e as particularidades e diferenças dos sujeitos (bRasil, 2004a). Em março de 2006, eu e um colega, psicólogo e residente em Saúde Mental, fomos convidados pela equipe do caPs ad para coordenar o chamado grupo de Sentimentos. Com abordagem centrada nos sujeitos e suas relações, a proposta foi a de criar um espaço coletivo onde os usuários pudessem refletir sobre suas vidas além do uso dessas substâncias, buscando outros sentidos em suas experiências. o grupo de Sentimentos foi iniciado com oito homens e quatro mulheres, mas alguns pacientes optaram por deixar o espaço e permanecer nos atendimentos individuais em outros grupos de apoio ou, mesmo optaram por se desvincularem do caPs. as falas apresentadas neste artigo são de seis adultos: cinco homens e uma mulher, com idade entre 35 e 60 anos, pertencentes a camadas populares e, com exceção de um dos integrantes, que não estavam empregados no momento.

Sistema Único de Saúde (SUS), esse serviço é destinado à população das regiões Norte/Eixo Baltazar, Nordeste e Noroeste de Porto alegre/rS, e fornece atendimento individual e grupal aos dependentes e seus familiares, por intermédio de equipes multidisciplinares composta por profissionais das áreas de Medicina, Psiquiatria, Psicologia, Serviço Social, terapia ocupacional e Enfermagem. os caPs ad são considerados a principal estratégia da reforma Psiquiátrica para o desenvolvimento de serviços substitutivos em Saúde Mental. Esses serviços são voltados às pessoas portadoras de sofrimento psíquico,
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Considera-se dependente químico uma pessoa que faz uso abusivo de álcool e/ou drogas, que apresenta problemas sociais, psíquicos, familiares, ocupacionais, econômicos e políticos recorrentes e que sente dificuldade em reduzir ou suspender tal uso (bRasil, 2004a). o gHC é uma instituição federal considerada eminentemente pública, uma vez que a população atendida é, em sua totalidade, usuária do Sistema Único de Saúde (SUS). atualmente, possui quatro núcleos hospitalares: Nossa Senhora da Conceição, Criança Conceição, Cristo redentor e Fêmina, mais doze Postos de Saúde Comunitária (bRasil, 2007).
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o território não é (apenas) o bairro do sujeito ou uma área geográfica, mas o conjunto de referências socioculturais e econômicas que permeiam o cotidiano do sujeito. É constituído, sobretudo, pelas pessoas que o habitam, com seus conflitos, interesses e relações (bRasil, 2004B).
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PACHECO, M.L.; ZIEGELMANN, L.

Grupo como dispositivo de vida em um caPs ad: um cuidado em saúde mental para além do sintoma

No primeiro dia de encontro, após nos apresentarmos, solicitamos que cada um dos presentes fizesse o mesmo. todos os participantes revelaram o nome e o tipo de droga que utilizavam. dissemos a todos que a forma como eles haviam se apresentado “não nos contava quase nada a respeito de suas vidas” e apenas mostrava que a existência deles se restringia a uma determinada substância. apresentando-se dessa forma, (re)afirmavam a idéia de que suas identidades eram constituídas predominantemente pela dependência de determinada substância. o grupo ficou surpreso com tal afirmação, já que, segundo um dos integrantes, “isso é tudo o que as pessoas querem saber da gente [...] a única coisa que importa é se eu bebi ou não, às vezes isso acontece até mesmo aqui no caPs”. a partir dessa experiência e de trechos das falas, verifiquei o modo como um cuidado que aborda aspectos além dos sintomas de dependência contribui no tratamento, refletindo sobre as aberturas produzidas na clínica de grupos. assinalam-se momentos em que o grupo buscou compartilhar diferentes situações vividas, produzir outras subjetividades e desmitificar alguns modos de ser e viver. Este estudo foi fundamentando em idéias, de autores como Birman, rolnik, Benevides, Brasil, Naffaf Neto, Foucault, entre outros, que dizem respeito a produções de subjetividade, clínica, cuidado, desejo, integralidade na atenção e grupo dispositivo.

oportunidades durante a vida. Benevides e Josephson (2006) localizam, nesse período, o surgimento de um paradigma enraizado na individualização, no autocentramento e na totalização, denominado modoindivíduo. Marcado por uma oposição entre indivíduo e sociedade, esse modo-indivíduo visa corpos úteis, produtivos e objetos de cuidado, determinando certas formas de estar, sentir, pensar, desejar e viver o mundo (bEnEvidEs, 1994). diferentemente dessa idéia da subjetividade centrada no “eu”, as produções de subjetividades, ou modos de subjetivação, são fabricadas e modeladas no registro social (bEnEvidEs, 1995). Essas produções se iniciam no nascimento e envolvem tudo aquilo que produz sentido, como o contato com o ambiente familiar, a relação com amigos, afetos, música, arte, cinema, política, ou seja, expressam-se através do modo como os indivíduos pensam, sentem e agem em relação a si, ao outro e ao mundo. É tudo aquilo que singulariza e diferencia e são processadas no encontro do sujeito com o ambiente social, resultando tanto em marcas singulares como em valores compartilhados na cultura, na história, na política e no coletivo. Segundo Benevides (2001), tal noção de subjetividade, não-dicotomizante, impossibilita uma separação entre o que é do indivíduo e o que é do social. Miranda (2000) afirma que é possível conceber as produções subjetivas a partir de dois pólos. No primeiro, os indivíduos apresentam certa passividade em relação às instituições produtoras de subjetividade como

PRODUçÕES DE SUBJETIVIDADE o surgimento do Estado moderno, oriundo de conjunturas investidoras na anulação das diferenças entre os sujeitos, como o Iluminismo, a revolução Francesa, a revolução Industrial e a Psicologia Comportamental, inseriu na sociedade a idéia de que todos os indivíduos são iguais e possuem as mesmas

a família, o Estado, o trabalho, o sofrimento psíquico, repetindo suas formas de agir e pensar. No segundo, os indivíduos e os grupos criam “processos múltiplos e heterogêneos, que engendram relações livres e criativas” (p. 41) assumindo, dessa maneira, suas existências de forma singular, criando diferentes valores, novas formas de pensar e agir e tornando, por fim, a produção de subjetividade singularizada.

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Para Benevides (1994) o corpo-indivíduo tornouse objeto de controle e vigilância, impulsionando a busca de um cuidado de si. Inspirada em pensamentos foucaultianos, a autora afirma que os modos de subjetivação tanto constroem determinados objetos de interesse, como afirmam formas de existir: a cada momento da história, prevalecem certas relações de poder-saber que produzem sujeitos-objetos, necessidades e desejos. (p. 28). guatarri e rolnik (1986) assinalam que as subjetividades são produzidas também pelas Ciências Humanas, porque são elas que criam, juntamente com a Medicina, a possibilidade de investimento em formas de viver a partir do modo-indivíduo. Essas ciências podem tanto incentivar a manutenção de processos subjetivos homogeinizados sem criar saídas para a singularização, como investir em modos de subjetivação heterogêneos. No caso do uso nocivo do álcool e outras drogas, mesmo com a implementação da reforma Psiquiátrica e da Política Ministerial, o sujeito, nesse caso dependente químico, é inserido em um registro social que o individualiza – ‘Eu sou alcoolista’ – e o circunscreve em um determinado território de existência ainda marcado pelo estigma, pelo preconceito e pela exclusão. assim, serviços de atenção à saúde, como os caPs, podem funcionar tanto como mecanismos de controle e vigilância, como de auxílio na criação de subjetividades mais livres, criativas e autônomas. afinal, como pensar uma clínica produtora de subjetividades?

vestir, tratar” (bEzERRa JúnioR, 2001, p. 29) aqueles que eram considerados loucos, marginais, bêbados e indesejados pela sociedade. ou seja, nssa época, as intervenções serviam apenas para impedir novas produções subjetivas. No caso da Psicologia, Medeiros, Bernardes e guareschi (2005) afirmam que ela surgiu com o intuito de “descobrir o que tornava os seres humanos sujeitos da razão.” (p. 265), criando uma série de recursos para o indivíduo governar a si mesmo. Esses recursos – avaliações, exercícios comportamentais, falar de si – eram (e ainda são) utilizados, muitas vezes, para que o indivíduo soubesse (saiba) quem ele é e entendesse (entenda) como e por quê age em determinadas circunstâncias: “tudo para atentar para as próprias condutas, controlar os excessos, responsabilizar-se por seus atos.” (mEdEiRos; bERnaRdEs; guaREschi, 2005, p. 266). Nesse caso, o foco não está na saúde e sim na materialização de uma interioridade do indivíduo para subsidiar, segundo Bernardes (2007), formas de poder sobre a vida. Para Foucault (1992), a invariância da clínica aparece na história à medida que os modos de ver e de sentir são mudados, assim como a própria objetividade da doença. a clínica atual ainda apresenta: [...] posturas clínicas que reproduzem, acriticamente, as clássicas dicotomias interior/exterior, consciente/ inconsciente, sujeito/objeto, clínica/política, e tantas outras, porém procurando ajustá-las aos novos tempos. (nEvEs; JosEPhson, 2001, p. 99). de acordo com Coimbra (2002), essa clínica se depara com:

CLíNICA, CUIDADO E INTEGRALIDADE durante muito tempo as práticas terapêuticas foram utilizadas para “remover, excluir, abrigar, alimentar,

[...] histórias e trajetórias que falam de experiências, aventuras, desventuras, sonhos, utopias, massacres fraquezas, cumplicidades, omissões, convivências. (p. 19).

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tudo isso envolve os mais diversos processos subjetivos. assim como a contemporaneidade, a clínica é atravessada pela complexidade e pela desestabilização e deve ser entendida, segundo deleuze (1992) como experiência de desvio, de desestabilização e de crise uma vez que acompanha a criação de territórios existenciais, através de um caráter processual. Envolve, também, questões individuais e coletivas que interpelam o sujeito e seus modos de subjetivação. Esses atravessamentos ocorrem através de movimentos de territorialização, desterritorialização e reterritorialização do desejo. desejo, de acordo com rolnik e guatarri (1986) é uma potência de criação de vida, capaz de inventar e transformar modos enrijecidos de ser, sentir e pensar. todo desejo é um devir, que constrói e reconstrói objetos e seus correspondentes modos de subjetivação (RolniK, 2006). Na clínica, a manifestação do desejo se dá no corpo, é ele que comunica. o surgimento do SUS e seus princípios (universalidade, eqüidade, hierarquização, integralidade, descentralização e participação comunitária) colocou no cenário da saúde pública outros olhares em relação ao sofrimento e ao sujeito, abrindo possibilidades para se dar espaço ao que vem do corpo, ao desejo, ao afeto e ao impulso para a vida, aspectos esses que, muitas vezes, são capturados pelas convenções que enrijecem e doutrinam certos modos de vida ‘indesejados’ para a sociedade. além disso, a partir da 8a Conferência Nacional de Saúde, a saúde passa a ser vista não apenas como ausência de doença ou esbatimento de sintomas, mas como um encadeamento de interações em vários níveis de complexidade interdependentes (gioRdan, 1998). Sendo assim, saúde e doença passaram a não ser conceitos definitivos ou opostos, pois “dizem respeito à sobrevivência, à qualidade de vida ou à própria produção de vida” (cEccim, 2000, p. 28), estando relacionados às condições físicas, psicológicas e sociais; ou seja, o indivíduo torna-se um ser tridimensional e biopsicossocial.

as novas concepções de saúde e doença vão ao encontro da proposta de integralidade, na qual o principal interesse já não é o sintoma, mas o sujeito e seu contexto biopsicossocial. Para Mattos (2001), a integralidade está relacionada ao ideal de uma sociedade mais justa e solidária, pois sua atenção diz respeito ao cuidado às pessoas, aos grupos e à coletividade em seus contextos históricos, sociais, políticos, econômicos, culturais e também subjetivos. Nesse sentido, os espaços terapêuticos podem possibilitar que os sujeitos encontrem novas formas para resolver seus conflitos a partir de outras leituras de sua própria vida. Naffah Neto (1994) utiliza o termo “psicoterapia-genealógica” (p. 20) para destacar a importância de o terapeuta denunciar tudo aquilo que empobrece a vida das pessoas, produzindo, juntamente com o paciente, pequenas revoluções no cotidiano. Segundo o autor, psicoterapia significa, etimologicamente, o “cuidado pela vida” (p. 21), capaz de desenvolver o que Nietzsche chamou de “vontade de potência” (p. 21): uma “potência autônoma, nos seus movimentos de expansão/retração, construção/destruição, enchentes, contração/consonância” (p. 110). Segundo o autor, a vida doente é: [...] enredada por valores que a intoxicam, obstruem, empobrecem, necessitando desenvolvimento, soltura, liberdade, para recuperar a sua potência criadora e produzir novas formas. (naffah nEto, 1994, p. 23). assim, tudo aquilo que vem do corpo, os afetos, as intensidades, os desejos, as vontades, os movimentos, é reprimido e a vida se torna limitada. a concepção de clínica acima descrita nos oferece uma abertura para o conceito de cuidado proposto por Boff (2000). o autor assinala que o cuidado contribui para a reinvenção. aquele que cuida, no entanto, deve considerar a liberdade do sujeito, sua liberdade e

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capacidade de escolha e seu potencial para estabelecer normatizações próprias. Pautado na integralidade, e não na seleção, aquele que cuida de outrem percebe que cada sujeito possui necessidades que atravessam campos múltiplos e singulares; sendo assim, seu olhar precisa ser deslocado da doença, atingindo um conjunto de fatores que envolvem a vida.

o uso abusivo de álcool e outras drogas está, portanto, relacionado às produções da atualidade: narcisismo, consumismo e imediatismo. o indivíduo busca desesperadamente atingir a plenitude narcísica através de uma poção mágica que inviabilize o reconhecimento de sofrimentos e desilusões inerentes ao ser humano. Nesse “pacto de morte o valor que direciona o sujeito é um antivalor” (biRman, 2005, p. 23), pois é o não-saber sobre sua existência, alienando-se da vida e do outro por meio de um objeto que

ALGUMAS CONSIDERAçÕES ACERCA DA DEPENDÊNCIA QUíMICA a compreensão ampliada do sujeito oferece, de acordo com Birman (2005), instrumentos para a formulação de um pensamento crítico sobre o mal-estar da contemporaneidade e sua forma de expressão: o narcisismo. Segundo o autor, para entender os processos subjetivos, é necessário investigar os destinos do desejo. Nas últimas décadas, no ocidente, o ‘eu’ passou a assumir uma posição privilegiada na construção de subjetividade. o autocentramento do sujeito no eu, oriundo das noções de interioridade e reflexão construídas no início da modernidade, conjugou-se ao valor da exterioridade e a subjetividade, por sua vez, acabou tendo uma configuração estetizante, em que o olhar do outro no campo social e mediático passa a ocupar uma posição estratégica em sua economia psíquica. (biRman, 2005, p. 23). Com isso, o exibicionismo e o autocentramento atingiram o valor da solidariedade/alteridade, impedindo que os sujeitos reconhecessem os outros em suas diferenças e singularidades. desse modo, o narcisismo torna-se uma forma de subjetivação tributária de uma organização social que incita o consumo desenfreado, o autocentramento e a necessidade de prazer imediato.

satisfaz e mortifica ao mesmo tempo. ao encontrar na substância um alívio imediato (e passageiro) para angústias, sofrimentos, desilusões, tristezas, entre tantos outros sentimentos despertados, o sujeito se volta para si. No contexto da dependência química, em que os destinos do desejo ficam autocentrados no indivíduo, é oferecida uma abertura para a discussão do trabalho com grupos como uma possibilidade de produção de modos de vida, como propõe Benevides (1995): Às portas do século XXI, quando observamos o crescente processo de individuação e privatização das práticas sociais e psíquicas, pensar o grupo nos aparece como uma possibilidade de colocar em questão a problemática da economia do desejo, dos processos de subjetivação e, quem sabe, chamar a atenção para a urgência de se criarem laços de solidariedade e alianças de cidadania. (p. 143).

O DISPOSITIVO GRUPO os espaços grupais foram utilizados na saúde pública durante muito tempo com o objetivo único de atender um maior número de pacientes através da otimização dos recursos humanos. de fato, em um grupo abrangemos um maior número de pacientes. No

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entanto, é preciso refletir sobre a riqueza desses espaços quando tomados como dispositivos para a saúde. Conforme Benevides (1994) o termo dispositivo indica algo capaz de acionar um processo de decomposição, produzir novos acontecimentos e romper com o que se encontra impedido de criar, por meio de tensionamentos, movimentos e novos agenciamentos. a clínica de grupos tem caráter processual. Esse processo de mudança não se restringe a uma tomada de consciência, pois essa, muitas vezes, é capturada por sentimentos de culpa e valores morais. Para funcionar como provocador de inquietações, esse tipo de cuidado precisa provocar inquietações, suscitar perguntas e trazer respostas novas (bRasil, 1995). Essa experiência pode tirar o olhar do sujeito de si, de seu lugar. Naffaf Neto (1994) afirma que as relações em um grupo terapêutico podem estabelecer tanto identificações ligadas às representações, ou “formas extensivas, circunstanciais, históricas, que transpassam todos e os fazem sentir no mesmo barco” (p.104), como singularizações. Passos (2005) utiliza-se de guatarri (1981) para falar das diferenças entre grupo-sujeitado e grupo-sujeito. o primeiro é o grupo dos estereótipos, da hierarquia, da autoconservação, da exclusão, da unificação, da totalização e verticalização e que estabelece formas específicas de ser e de viver. o segundo abre-se para os processos criativos de outrem e para a alteridade porque precisa do diferente; é suporte para diversos modos de expressão emergentes e diferentes enunciados. Frente a uma situação de conflito trazida por algum dos participantes, perguntávamos com freqüência para os demais: “alguém já passou por uma vivência parecida?”. Buscávamos, como aponta Ziegelmann (2005), outros modelos de saúde que não reduzissem os sujeitos a categorias diagnósticas, mas tomassem as formas de viver e os processos de composição de si como construções coletivas.

GRUPO DE SENTIMENTOS: OUTRAS POSSIBILIDADES a proposta de trabalho com o grupo de Sentimentos já aparece no campo da Saúde Mental há muitas décadas. Entretanto, em grande parte, apresenta uma conotação voltada para a individualização do sintoma, o que é recorrente em modelos psiquiátrico-psicológicos voltados para aquilo que nós, enquanto coordenadores/facilitadores, questionávamos. a nossa idéia era intervir tanto no grupo como no caPs, problematizando alguns modos de subjetivação acerca do tratamento de dependência química. Sentávamos em círculo a fim de visualizarmos uns aos outros, em encontros semanais com duração de uma hora. Entramos em acordo a respeito de as faltas serem comunicadas. a ausência de algum membro, quando não notificada anteriormente, geralmente fazia os outros pensarem que o colega havia tido uma recaída: “o fulano não está vindo faz tempo. Será que ele recaiu?”. Em relação à abstinência, o único critério colocado pelo grupo era de que não se deveria comparecer aos encontros sob efeito de álcool ou outras drogas. Porém, em duas ocasiões, um paciente compareceu alcoolizado e os demais participantes disseram que aquilo era “uma falta de respeito com a gente que está levando a sério” e enfatizaram que nós, os coordenadores, deveríamos barrar a participação dos usuários naqueles dias. Embora os pacientes fizessem uma crítica dizendo que “a sociedade só aceita quem não bebe”, eles mesmos esperavam que cada integrante mantivesse a abstinência. o simples fato de eles relacionarem a ausência à uma recaída reforça essa idéia. Essa visão da abstinência e da recaída está de acordo com as idéias de Moraes (2008), que, em um estudo realizado em um caPs ad, concluiu que, tanto para os usuários como para os profissionais, a abstinência é o principal objetivo do tratamento e a recaída é entendida como um mau comportamento:

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Talvez a abstinência seja a expressão máxima de que alguém se encontra em condições de ajustamento e purificação, necessários para serem aceitos socialmente. Mesmo assim, parece que o caráter de vigilância sobre essas pessoas se manterá permanente [...] uma vez alcoolista, sempre uma pessoa diferente, em que não se pode confiar por estar sujeita permanentemente a recaídas e crises. (moRaEs, 2008, p.128). No início, os participantes se restringiam aos sintomas: “É tudo por causa da maldita da cachaça”. desconheciam que o grupo “pelo potencial criativo que insere a partir das transversalizações de idéias, sentimento e experiências do outro” (ziEgElmann, 2003, p. 9), oferece outras subjetivações e territórios existenciais capazes de ressignificar vidas. aos poucos, o grupo foi trazendo outras inquietações: “Eu queria que vocês me ajudassem com o meu casamento. Eu tenho vontade de sair de casa, mas fico com pena das crianças”. Percebíamos que essas pessoas tinham uma necessidade de falar sobre diferentes aspectos de suas vidas e não apenas aos sintomas relacionados à dependência química e buscavam outras respostas através de uma experiência coletiva para desconstruir aquilo que há anos se repete: “Eu lembro do primeiro dia em que a gente conversou. todo mundo só falava na droga, como se aquilo fosse a gente”. aos poucos, o grupo passou a desnaturalizar seu território existencial: No início achei que aqui só me perguntariam se eu tinha bebido ou não. Vi que nesse grupo a gente pode falar do que quiser e se não quiser falar nada pode ficar quieto também, só escutando o outro. de um modo em geral, as pessoas procuram os serviços público de saúde acreditando que devem manifestar somente a queixa de seus sintomas, que não podem falar de si, de suas vidas. o tempo de atendimento é curto. No entanto, se por um lado essas pessoas falam

de seus sintomas repetitivamente na tentativa de se sentirem aliviadas, por outro, reproduzem certas práticas hegemônicas tradicionais que direcionam seu olhar à doença e não ao sujeito e sua complexidade. o uso abusivo de substâncias psicoativas juntamente com a sociedade e seus valores morais que determinam o que é certo e errado, o que é bom ou ruim inibem a produção subjetiva do sujeito, bem como o surgimento de outras formas de ser, estar e sentir. a pessoa passa a se subjetivar principalmente através da droga: “Meu nome é fulano e o meu problema é a bebida”. Se por um lado a tomada de consciência faz com que o sujeito reconheça a dependência química como um problema, ela também o captura. Nesse caso, a produção subjetiva é marcada pelo estigma, preconceito, culpa, tristeza e alienação: “lá em casa eu não posso opinar porque eu sou o bêbado”. apresentavam-se ‘escravos(as)’ do álcool e das drogas, enxergando a dependência química como uma marca de sua identidade e a substância, como uma marca de si e um meio de se relacionar socialmente: “Eu sou o Fulano, eu bebo”. Benevides (1994) afirma que devemos buscar a desnaturalização: [...] tentar ver historicamente como se produzem determinados efeitos de verdade nos discursos e práticas, efeitos estes que não são, em si, nem verdadeiros, nem falsos. (p. 24). ao questionarmos o modo como cada participante se apresentava, tentávamos também provocar o surgimento de outros territórios, desejos e modos de vida. A auto-identificação dos sujeitos como ‘dependentes’ parece estar em consonância com um imaginário que a própria sociedade criou, através dos dispositivos de tratamento que reforçam sua postura de impotência diante do controle do uso de drogas [...] como se a partir do momento em que esses sujeitos assumissem a posição de impotência perante a droga, dizendo ‘eu sou adicto’, isso tornasse sua condição inquestionável e natural. (santos, 2007, p. 195).

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de acordo com Brasil (1995), a troca de experiências com o outro propicia a criação de diversos sentidos, o questionamento de estruturas duras, e a desnaturalização de modos estereotipados de viver, oferecendo mudanças objetivas e subjetivas. o entrecruzamento de idéias e a coletivização de ações, afetos e pensamentos, algumas vezes, promovem o rompimento das estereotipias paralisantes que dificultam o viver: “Cada um de vocês é uma força que me ajuda. É um reforço que eu levo comigo”. o confronto com as diferenças facilita o rompimento com as habituais dicotomias existentes entre o pensar, o sentir e o fazer, agindo criativamente sobre os conflitos e inovando as relações através da criação de novos vínculos: “Às vezes eu estou em casa e me lembro do que um de vocês falou e aí paro de pensar bobagens”. No grupo, os participantes compartilhavam a experiência da solidão e do empobrecimento dos vínculos: “os amigos de bar não são amigos de verdade”. Falavam de intenso sofrimento psíquico proveniente de sentimentos de desvalia, solidão, tristeza e exclusão. Eu queria falar para vocês que eu ando me sentindo muito sozinho. A família não tem me procurado mais, procuram muito pouco. Lá na comunidade o pessoal é gente boa, mas não é a mesma coisa. ao oferecer um espaço de escuta e de reflexão, o grupo permitiu que os sujeitos vivenciassem outros sentimentos, significados, pensamentos, valores, fazeres: “Eu acho que a gente mesmo acaba fugindo dos amigos de verdade, da família. Hoje eu sei dar valor para a minha velha”. a proposta de clínica grupal dá oportunidade para que se formarem laços e solidariedade, aliviando sentimentos de vazio, solidão e desesperança: “aqui a gente tem cumplicidade e confiança”. Por terem vivido anos ou décadas escondidos atrás de um sintoma, as relações consigo e com o outro encontram-se desgastadas, desacreditadas.

luz (2001) assinala que as relações de solidariedade renovam a sociabilidade e podem restaurar o tecido social, formando pequenos e múltiplos pontos de resistência ao individualismo dominante, colocando a amizade e a cooperação no lugar do valor dominante da competição. (p. 41). o restabelecimento da confiança no outro faz com que o isolamento seja substituído pela convivência, gerando otimismo e esperança nos sujeitos. Por outro lado, Naffaf Neto (1994) escreve que o termo amizade não condiz com a realidade de um grupo terapêutico: “mesmo as grandes amizades sempre preservam um certo pudor, um certo recato” (p. 103). os grupos são mais como laboratórios da vida social, pois reúnem pessoas que nunca se encontrariam ou criariam vínculos um com o outro, mas que nesses espaços aprendem a compartilhar experiências fundamentais. Proposto como dispositivo analítico, o grupo serviu para descristalizar posições e papéis a partir dos quais esses sujeitos construíram suas identidades: “antes era tudo por causa da maldita cachaça”. Quando pensamos os grupos em geral com dispositivos, sem separá-los por objetivos clínicos ou ligados à re-socialização, poderemos habitar em outro regime de enunciação, no qual clínica e política formariam um espaço de mútuo engendramento. transversalizamos, com isso, as questões ditas sociais e políticas bem como as chamadas subjetivas ou “íntimas” (bEnEvidEs, 2001): Depois que eu comecei a participar desse grupo eu vi que eu tenho que ir atrás das minhas coisas. Não posso ficar só me queixando, querendo que os outros mudem. O tempo está passando e eu vou fazer o que da minha vida? o espaço pode ser visto como um “aprendizado. a gente precisa de novas idéias, novas experiências para se reciclar”. Isso ocorre na medida em que trabalhamos

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sob a perspectiva da integração social e da produção de autonomia, incentivando os próprios sujeitos a buscarem outros modos de existência: “É como eu já disse para vocês uma vez: não adianta mudar os caminhos, mas sim o jeito de caminhar”. Em um dos encontros, um participante do grupo comunicou seu afastamento devido a uma cirurgia de redução de estômago que sofreria: Eu queria dizer para vocês que eu terei que me afastar do grupo. Eu fui chamado para fazer uma cirurgia de redução de estômago e agora é isso que está me faltando. Eu quero poder caminhar, andar de ônibus, hoje eu não caibo nas poltronas do ônibus. Eu quero poder comprar roupas, sair, dançar, voltar a trabalhar. Eu tenho só 35 anos e quero mais é viver. Escutar o desejo desse participante e percebê-lo como responsável por sua própria vida é cuidar de forma integral, é tomá-lo como sujeito capaz de ter autonomia para fazer suas próprias escolhas. o rompimento com o paradigma tradicional desloca o objeto de cuidado da doença para o sujeito em sua existência-sofrimento (alvEs, gulJoR, 2006). através de trocas, os participantes transformam suas questões em problemas e realizam novas ações, na tentativa de solucioná-los. a fala de cada um pode convidar o outro a novos entendimentos, ampliando os domínios de significação: “ao escutar as outras histórias, eu pude rever a minha própria história”. o grupo possibilita a experiência genuína da alteridade como valor orientador de vida. Estamos mergulhados em uma sociedade centrada no indivíduo, onde o outro serve como objeto de usufruto de cada um. o contato com o coletivo pode despertar novos posicionamentos frente a esse modo de individualização dominante que perpassa as formas do sujeito se relacionar consigo e com os outros: “No início eu achava que os meus problemas eram maiores e mais importantes do que os dos outros”.

outro ponto importante foi a percepção de que os resultados alcançados vão além do espaço grupal: “o que a gente vive aqui, leva para lá fora. Quando eu estou em casa eu penso naquilo que a gente conversou aqui”. a vivência pode servir para “descristalizações de lugares e papéis que o sujeito-indivíduo constrói e reconstrói em suas histórias” (bEnEvidEs, 1995, p. 152): “antes eu pensava que o meu problema era o maior de todos, só pensava em mim”. Ver o grupo como disparador de novos modos de subjetivação, é considerar que as diferenças, e não as igualdades, possibilitam novas formas de existir e significar a vida. Em grupo são desenvolvidas as habilidades interpessoais, o desempenho de papéis designados pela cultura, a participação nos processos coletivos e as soluções para os problemas. “Esse grupo é forte porque aqui a gente fala a verdade. Eu venho aqui porque me faz bem”. Essa força à qual o membro do grupo se refere mostra que poder falar do cotidiano e de seus diferentes atravessamentos é saudável e produz autonomia. o cuidado para além do sintoma da dependência incentiva o sujeito a buscar outras respostas, a dar novos sentidos aos seus desejos e às suas relações libertando-se, assim, dos sintomas. E aí que reside a sua força. Em nossos encontros, os participantes procuravam outras maneiras de viver a vida. ao invés de usar drogas para ‘aliviar’ sentimentos, pensavam na companhia da família, dos amigos e, muitas vezes, na companhia de si mesmo. Na metade do ano, os participantes começavam a chegar um pouco antes do horário do grupo para conversar entre eles dentro do caPs, sem a presença dos ‘doutores’. Era uma conversa informal, ‘mais livre’, de ‘amigo’. Nos grupos, os participantes mencionavam que gostariam de se encontrar: “fora do caPs, a gente poderia marcar um churrasquinho”. Nesse momento, o grupo passou a caminhar com mais autonomia ou, segundo

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Maturana e Varela (1997), a partir de um andar autopoiético. ainda de acordo com esses autores, o grupo já funcionava como dispositivo para o desenvolvimento de duas características básicas do viver: a potência de criação de si e sua capacidade de autonomia, produzindo o aumento progressivo das potências criativas e de autonomia na busca de novas composições de si.

duziu pequenas rupturas nos modos de subjetivação do coletivo em relação ao sofrimento, às relações e às histórias individuais. o desenvolvimento desses atributos produziu nos sujeitos um aumento de algumas potências criativas e da autonomia, construindo novas composições de si.

PARA FINALIZAR Este trabalho, escrito por vários outros além de mim, buscou contribuir com a criação de campos de atuação que reivindiquem a singularidade, a multiplicação de modos de subjetivação, o resgate da criatividade, tomando a clínica como desvio. tivemos como objetivo abrir reflexões acerca de cuidados em Saúde Mental, incentivando mais pesquisadores a criar problematizações e construir outros saberes. Não tenho a pretensão de fechar a discussão e nem de afirmar que a clínica de grupos voltada para a produção de subjetividade seja melhor ou pior do que outras modalidades de grupo ou da individual, mas procurei mostrar que o modelo de atenção integral e o espaço grupal possibilitam que os sujeitos não fiquem tão fragmentados em sua escuta. a ação terapêutica proposta foi a de cuidar da pessoa a partir da escuta de sua vida, com a intenção de produzir outros modos de existência, potencializando, dessa froma, a saúde, a autonomia e a liberdade, mesmo que isso se mostrasse desafiante. Foi preciso pensar em uma clínica integral voltada para outras produções subjetivas; um cuidado que considerasse a complexidade de vida dos sujeitos, tomando o sofrimento psíquico, no caso o consumo de álcool e drogas, não apenas como algo provocado pelo indivíduo, mas como algo decorrente de uma produção social. No desenrolar dessa experiência, pude perceber que o grupo funcionou como dispositivo quando pro______. grupo: a afirmação de um simulacro. 1994. tese (doutorado) – Faculdade de Psicologia da PUC, São Paulo, 1994. bEnEvidEs, r.d.B.; JosEPhson, S.C.; catalán, l.E.g.; mascaREnhas, W.F.; santos, a.d.; olivEiRa, F.P. a desinstitucionalização da loucura, os estabelecimentos de cuidado e as práticas grupais. In: Jacó-vilEla, a.M.; cEREzzo, a.C.; RodRiguEs, H.B.C. (org.). clio-Psyché hoje: fazeres e dizeres psi na história do Brasil. rio de Janeiro: relume dumará/FaPErJ, 2001. bERnaRdEs, a. restos da existência: articulações entre o público e a psicologia. Entrelinhas. Revista do conselho Regional de Psicologia. Porto alegre, ano 8, n. 38, p. 3-12, mar./abr. 2007. bEnEvidEs, r.d.B. dispositivos em ação: o grupo. In: lancEtti, a. (org.). Saúde e loucura 6. São Paulo: Hucitec, 1997. ______. grupo e produção. In: lancEtti, a. (org.). Saúde e loucura 4. São Paulo: Hucitec, 1995. alvEz, d.; gulJoR, a. o cuidado em saúde mental. In: PinhEiRo, r.; mattos, r. cuidado: as fronteiras da integralidade. rio de Janeiro: UErJ/IMS/abRasco, 2001. p. 221-240. R E F E R Ê N C I A S

Saúde em Debate, rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 108-120, jan./dez. 2008

PACHECO, M.L.; ZIEGELMANN, L.

Grupo como dispositivo de vida em um caPs ad: um cuidado em saúde mental para além do sintoma

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bEzERRa, J. Considerações sobre terapêuticas ambulatoriais em saúde mental. In: tundis, S.; costa, N. (org.). cidadania e loucura: políticas de saúde mental no Brasil. Petrópolis: Vozes, 2001. biRman, J. Mal-estar na atualidade: a psicanálise e as novas formas de subjetivação. 5 ed. rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2005. boff, l. Cuidado: o ethos do humano. In: fERREiRa, g.; fonsEca, P. conversando em casa. rio de Janeiro: Sette letras, 2000. p. 73-78. bRasil. Ministério da Saúde. grupo Hospitalar Conceição. Relatório Social 2005. disponível em: <http://www. ghc.com.br/default.asp?idmenu=outrasPuclicacoes>. acesso em 15 jan. 2007. ______. Política Nacional sobre Drogas/Brasília: Presidência da república. Secretaria Nacional antidrogas, 2005. p. 22-24. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à Saúde. A política do MS para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas. SVC/CN – dSt/aids. 2a ed. revista e ampliada. Brasília: Ministério da Saúde, 2004a. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à Saúde. departamento de ações Programáticas Estratégicas. Saúde Mental no SUS: os Centros de atenção Psicossocial. Brasília: Ministério da Saúde, 2004B. ______. V. grupo de mulheres e histórias de vida: por um processo de desnaturalização na prevenção do HIV. In: czEREsnia, d.; santos, E.; baRbosa, r.; montEiRo, S. AIDS: pesquisa social e educação. São Paulo: Hucitec/ abRasco, 1995. p. 116-117. cEccim, r.B. Saúde e doença: reflexão para a educação em saúde. In: mEyER, d. (org.). Saúde e sexualidade na escola. Porto alegre: Mediação, 2000. p. 37-50. Série Cadernos de Educação Básica.

coimbRa, C. a (de)formação psi: alguns analisadores. In: RodRiguEs, H.; lEitão, M.; baRRos, r. (org.). grupos e instituições em análise. 3 ed. rio de Janeiro: record/ rosa dos tempos, 2002. p. 19-41. dElEuzE, g. conversações. rio de Janeiro: Editora 34, 1992. foucault, M. O nascimento da clínica. rio de Janeiro: Forense Universitária, 1994. gioRdan, a. as principais funções de regulação do corpo humano. In: moRin, E. (org.). A religação dos saberes: o desafio do século XXI. rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 1998. p. 226-42. guataRRi, F. a transversalidade. In: guataRRi, F. Revolução molecular: pulsações políticas do desejo. São Paulo: Brasiliense, 1981. p. 88-105. guataRRi, F.; RolniK, S. Micropolítica: cartografias do desejo. Petrópolis: Vozes, 1986. luz, M. Políticas de descentralização e cidadania: novas práticas de saúde no Brasil atual. In: PinhEiRo, r.; mattos, r.a. (org.). Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. rio de Janeiro: UErJ/ IMS/abRasco, 2001. p. 17-37. mattos, r. a. os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos. In: PinhEiRo, r.; mattos, r.a. (org.). Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. rio de Janeiro: UErJ/IMS/abRasco, 2001. p. 39-64. matuRana, H.; vaREla, F. De máquina a seres vivos: autopoiese – a organização do ser vivo. Porto alegre: artes Médicas, 1997. mEdEiRos, P.; bERnaRdEs, a.; guaREschi, N. o conceito de saúde e suas implicações nas práticas psicológicas. Psicologia: teoria e pesquisa. Brasília, v. 21, n. 3, p. 263269, set./dez. 2005.

Saúde em Debate, rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 108-120, jan./dez. 2008

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PACHECO, M.L.; ZIEGELMANN, L.

Grupo como dispositivo de vida em um caPs ad: um cuidado em saúde mental para além do sintoma

miRanda, l. Subjetividade: a (des)construção de um conceito. In: souza, S. Subjetividade em questão: a infância como crítica da cultura. rio de Janeiro: Sette letras, 2000. moRaEs, M. o modelo de atenção integral à saúde para tratamento de problemas decorrentes do uso de álcool e outras drogas: percepções de usuários, acompanhantes e profissionais. ciência e Saúde coletiva, rio de Janeiro, v. 13, n. 1, 2008. disponível em: <http://www. scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232008000100017&lng=pt&nrm=iso>. acesso em 29 Jan. 2008. naffaf nEto, a. Psicoterapia em busca de Dionísio: Nietzsche visita Freud. São Paulo: Escuta, 1994. nEvEs, C.; JosEPhson, S. a crítica como clínica. In: machado, l.; lavRadoR, M.; baRRos, M. Texturas da psicologia: subjetividade e política no contemporâneo. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2001. p. 99-108. Passos, E. Prefácio. In: ziEgElmann, l. Psiquiatria Social contemporânea: narrativa de uma trajetória clínica. Petrópolis: Vozes, 2005. RolniK, S. desejo em três movimentos. In: RolniK, S. cartografia sentimental: transformações contemporâneas do desejo. Porto alegre: Sulina/UFrgS, 2006. p. 31-37. santos, C.E. Uma breve reflexão sobre o tratamento da drogadição. In: mERhy, E.; amaRal, H. A reforma psiquiátrica no cotidiano II. São Paulo: aderaldo & rothschild, 2007. p. 193-201. ziEgElmann, l. Vidas em movimento: como viver num mundo assim. Porto alegre: ritter dos reis, 2003. ______. Psiquiatria social contemporânea: narrativa de uma trajetória clínica. Petrópolis: Vozes, 2005.
recebido: abr./2008 aprovado: jul./2008

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

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Panorama do tratamento dos usuários de drogas no rio de Janeiro
An overview of treatment service for drug-addicts in Rio de Janeiro
“É muito antes do ópio que minh’alma é enferma” Fernando Pessoa Magda Vaissman 1 Marise ramôa 2 artemis Soares Viot Serra

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Mestre e doutora em Psiquiatria pelo

RESUMO Este artigo reflete sobre a construção de uma rede de assistência em álcool e outras drogas no Rio de Janeiro durante 1980 a 2004, mediante movimento da Reforma Psiquiátrica e os primórdios da formulação de políticas públicas no campo. Utiliza-se de abordagem qualitativa, baseada na história de vida de atores sociais, e sua relação com a implantação de instituições e serviços ligados a este cuidado especializado. Apesar da implantação de um modelo de assistência baseado nos centros de Atenção Psicossociais, neste período permaneceram várias contradições e dicotomias, como se o modelo da Reforma Psiquiátrica passasse ao largo das práticas efetivamente propugnadas.

Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do rio de Janeiro (IPUB/ UFrJ); coordenadora da Unidade de Problemas relacionados ao Uso de Álcool e outras drogas (UNIPrad) do Hospital Escola São Francisco de assis (HESFa) da UFrJ; médica psiquiatra desta unidade. mvais@terra.com.br
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Mestre e doutora em Psicologia

Clínica pela Pontifícia Universidade Católica do rio de Janeiro (PUC-rio); supervisora do Centro de atenção Psicossocial para Álcool e outras drogas (CaPS ad) Mané garrincha, do rio de janeiro. ramoalobato@uol.com.br
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PALAVRAS-CHAVE: Assistência à Saúde Mental; Dependência química; Reforma dos serviços de saúde.

ABSTRACT This article deals with the reflexion, concerning the installation of a service for the assistance of alcoholics and drug-addicts in Rio de Janeiro, during the period of 1999 to 2004, by means of the Psychiatric Reform movement which anticipated the public policy of treatments in the field. It covers a qualitative approach based on the history of the social actors and its relations with the introduction of services and instructions devoted to this specialized care. Despite the implantation of an assistance model based on the psychosocial scope centers, during the period it was verified a lot of contradictions and dichotomies, like the Psychiatric Reform model would navigate far from the effectively supported practices. KEYWORDS: Assistance to Mental Health; Drug addiction; Health services reform.

Mestre em Serviço Social pela Escola

de Serviço Social (ESS) da UFrJ; assistente social da UNIPrad/HESFa/ UFrJ. artemisviot@yahoo.com.br

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I N T R O D U ç Ã O

o paralelo entre o campo da Saúde Mental e a organização de serviços de drogas, teve o objetivo de contribuições para conscientização da necessidade de consolidação e desenvolvimento de políticas públicas na área em nosso estado. Em 1980 surgiram os Centros

o estudo é sobre a construção de uma rede de atenção ao uso de drogas no estado do rio de Janeiro. Nos últimos vinte anos foi observada uma discrepância entre as propostas e implementações de serviços pautados no movimento da reforma Psiquiátrica1, no que se refere à assistência à loucura e dependência de drogas. o objetivo foi desenvolver um histórico dessa assistência e da situação dos dispositivos de tratamento. Utilizou-se uma abordagem qualitativa com entrevistas com profissionais representativos do campo e análise de cadastros de serviços. Neste período, prevaleceu a iniciativa privada na oferta de serviços e no treinamento de recursos humanos, devido à ausência de política pública. Mas, a partir de 2002, o Ministério da Saúde estabelece política para o setor2. Nos primórdios da estruturação deste campo, os serviços ambulatoriais ou hospitalares eram privados e inspirados em experiências pessoais3. tinham a hipótese de que a vivência pessoal construiu uma prática bastante solidária4, mas, pouco teorizada, com influências norteamericanas e metodologia pragmática. Nesse período, existia um profundo debate entre profissionais da Saúde Mental, no âmbito da reforma Psiquiátrica, referente às noções de doença, de periculosidade e da internação como exclusão social entre outras.
1

de atenção Psicossocial (caPs), dispositivos usados para psicóticos e neuróticos graves, como resposta à ineficácia do sistema ambulatorial em reduzir o número de internações em hospitais psiquiátricos. Mas os dependentes de drogas que se encontravam internados em hospitais psiquiátricos ou que já estavam sendo atendidos em ambulatórios, com várias reinternações, não foram beneficiados por tal política, a não ser no caso de comorbidade. o termo ‘dependência química’ apareceu freqüentemente nas falas dos entrevistados referentes a serviços neste período estudado. ressaltando a noção de doença, valorizando o produto em si e confundindo as várias formas de relação do usuário com as drogas, como o uso, abuso e a dependência. a ‘dependência química’ apresenta-se como objeto dos campos dos saberes médico e jurídico, numa ênfase dada à droga, o que pode levar a ações repressivas, com caráter de ‘guerra às drogas’ e à manutenção do desaparecimento do sujeito. No campo do saber médico o dependente de outras drogas é visto como doente que requer cuidados especializados e no campo jurídico como doente e criminoso5. deve-se pensar em uma assistência ao usuário de drogas que não o remeta sempre à sua impotência e sim a sua potência de vida, pois é justamente isso que o paciente busca em seu afã por um grande êxtase.

No contexto de reforma, a Psiquiatria difere da Saúde Mental. de acordo com Saraceno (1999, p. 144-145), a primeira se refere ao trato da doença mental e a segunda coloca no centro da intervenção a dinâmica da saúde-doença, em que, além de tratar o trabalho de prevenção e promoção de saúde também são imprescindíveis para o desenvolvimento do bem-estar das pessoas. Política do Ministério da Saúde para atenção Integral a Usuários de Álcool e outras drogas, 2003. Portaria 816/gM (30/04/2002) e em maio dispõe sobre as normas para funcionamento e cadastramento de caPs ad.
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“na criação de serviços e unidades de tratamento de dependentes químicos sempre estiveram presentes vários atores que têm em comum uma história escrita de muito suor, sofrimento e sangue”. (Freire, E., comunicação oral).
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Porém, segundo richard rorty (1993), as pessoas são solidárias quando aceitam as diferenças, o que não ocorreria, portanto, num grupo de iguais.

a legislação a respeito (1976 a 2001) sempre foi muito confusa, pois um usuário e traficante eram criminalizados e penalizados, pois sempre houve graves dificuldades de se avaliar essa distinção, visto que muitos usuários, em função da situação de violência nas ‘bocas de drogas’ optam por comprarem grandes quantidades de substância para uso, mas seriam enquadrados como traficantes, pois o critério usado pela Justiça é o de quantidade.

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Mas o que houve historicamente para que o campo tenha se organizado isoladamente da Saúde Mental e das propostas de políticas públicas, até o final dos anos 1990? Um setor da medicina tentou preencher a falta de políticas específicas na área, com iniciativas privadas, marcadas pelo isolamento, entendendo a internação como medida terapêutica ou como o tratamento. Pensou-se na organização de serviços para usuários de drogas no campo da Saúde Mental e a possibilidade de articulação de diversos saberes para a construção de uma prática com os usuários, que se baseie em uma assistência de âmbito territorial6, na prática possível dos caPs ad e na constituição de uma rede.

Paralelamente, realizou-se um levantamento das instituições disponíveis no estado do rio de Janeiro até agosto de 2004, a partir de dados organizados pelo Conselho Estadual antidrogas, e do cadastro organizado pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do rio de Janeiro (iPub/UFrJ) em parceria com o nEPad/UErJ.

ALGUNS ASPECTOS CONJUNTURAIS atualmente vive-se uma pandemia de drogas com a explosão do consumo, da criminalidade e da violência a elas relacionadas a partir da década de 1980. Se anteriormente, nos anos 1970, o uso de drogas estava aliado a um enfrentamento político, jovens protestavam

METODOLOGIA Utilizamos a abordagem de pesquisa social em saúde como apreensão da realidade e a estratégia de ‘história de vida’ (minayo, 1996, p. 126-129) por ser apropriada para ser traçada uma história dos primeiros serviços para dependentes de drogas no rio de Janeiro e conseqüentemente, sobre impasses e possibilidades de construção de uma rede para atendimento de usuários de drogas. Foram realizadas seis entrevistas com atores que identificamos a partir de nossa vivência no campo da assistência, como importantes, os quais atuaram no período inicial de 1980 a 1990. Posteriormente, procedemos à análise qualitativa das histórias de vida contidas nestes depoimentos e foi desenvolvida uma análise do discurso, o que possibilitou o levantamento de algumas questões.
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contra a política militarista norte-americana no bojo da guerra do Vietnã e manifestavam seu apoio a Martin luther King pela paz, hoje a relação do sujeito com a droga é outra, sendo a droga representada por um objeto de consumo, em uma busca desenfreada por prazer individualista (Ramoa, 1999). o resultado da política de repressão ao tráfico de cocaína dos países sul-americanos, estabelecida pelos Estados Unidos e Europa, o Brasil torna-se importante rota e parte considerável da produção passa a ser destinada ao consumo interno, com conseqüente agravamento da violência urbana. a partir da década de 1990, o uso de drogas, sua produção e comercialização passaram a representar um problema mundial ao lado da aids, fome, violência e corrupção. torna-se conseqüentemente motivo de posicionamento da organização das Nações Unidas (oNU) na 20ª Sessão Extraordinária da assembléia geral das

território entendido não apenas como região, mas no sentido de um pulsar das relações entre horizontalidades e verticalidades. as horizontalidades serão dos domínios da contigüidade, daqueles lugares vizinhos reunidos por uma continuidade territorial, enquanto as verticalidades seriam formadas por pontos distantes uns dos outros, ligados por todas as formas e processos sociais. (santos, M.; silvEiRa, M., 2002.)

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Nações Unidas em 12 de dezembro de 1996, quando foram propostas medidas de cooperação internacional no enfrentamento do problema das drogas. Houve também neste colóquio o reconhecimento do princípio de ‘redução de demanda’, essencial no enfrentamento do problema, com o compromisso de introduzir programas e estratégias nacionais pretendendo-se obter resultados significativos e mensuráveis até 2008 (bRasil/sEnad, 2001). assim, em 2001 o Brasil adota em âmbito nacional uma Política antidrogas que representa um avanço, ao aderir as diretrizes da ‘redução da demanda’, ao invés de priorizar somente ações de cunho repressivo e de segurança e um retrocesso, no que se refere ao que já vinha acontecendo em termos de política de redução de danos. Em 1998, a Casa Militar da Presidência da república assume a coordenação da Secretaria Nacional antidrogas (Ramos, 1998). a proposta de redução da demanda corre o risco de ser atrelada à idéia de criminalizar o usuário e/ou dependente de drogas e responsabilizar tal parcela da população pela existência do tráfico de drogas, ao invés de questionar a necessidade de descriminalização da droga. Porém, a institucionalização e a globalização do narcotráfico na contemporaneidade devem ser levadas em consideração como questões que apontam para a necessidade de uma assistência ao usuário de drogas, que seja pautada em uma prática territorial, visto que deve pensar em criar condições de enfrentamento do tráfico de drogas a partir de alternativas de lazer, de trabalho etc., para que o usuário de drogas e que muitas vezes se introduz no tráfico para obter a droga, adquira de fato e de direito seu lugar de cidadão na sociedade, não sendo visto como doente ou criminoso, mas como uma

existência em sofrimento (PRocóPio: 1999, p. 70-94; RottEli; lEonaRdis; MauRi,1990, p. 17-59). a reforma Psiquiátrica traz a preocupação não só com a doença, mas com o sujeito que sofre e foi influenciado pelo movimento de reforma Sanitária na sua constituição7.

OS SERVIçOS PARA USUÁRIOS DE DROGAS E SUA PERIODIZAçÃO Há pouco tempo no setor público só havia a reclusão nos hospitais psiquiátricos como proposta de ‘tratamento’ para usuários de álcool e outras drogas. os serviços psiquiátricos encontravam-se8, em sua grande maioria, altamente despreparados tecnicamente para enfrentar esta questão. Não havia centros de atenção psicossocial especializados, ambulatórios, hospitais-dia, leitos hospitalares, etc. o primeiro centro de tratamento especializado para usuários de drogas foi o Centro de recuperação de dependentes químicos – cREdEq9, conveniado com o Sistema Único de Saúde (SUS), surgiu na década de 1980 e havia dificuldade para ter acesso ao mesmo, cujo período de internação era de cem dias, o que implicava em baixa rotatividade do leito hospitalar. Em meados dos anos 1980, a conjuntura epidemiológica do uso abusivo de drogas era evidente e com isso surgiu uma demanda de atenção médica e psicológica mais especializada, visto que o atendimento em hospitais psiquiátricos, desde seu surgimento, trouxe como herança dos hospitais gerais, a visão de filantropia e de atendimento leigo-religioso.

amarante (1995, p. 93-99) apud Silveira da Silva (2000) destaca três momentos da estruturação da reforma Psiquiátrica Brasileira: 1-trajetória alternativa (de meados de 1970, no movimento contra a ditadura militar); 2-trajetória Sanitarista (no início dos anos 1980, profissionais reformistas da saúde incorporam-se ao aparelho de Estado); 3-trajetória da desinstitucionalização (desconstrução/invenção), que surge na I Conferência Nacional de Saúde Mental, abrindo o caminho para a mudança do Movimento dos trabalhadores em Saúde Mental para o da luta antimanicomial.
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ainda hoje a situação não é muito diferente. cREdEq – instituição da assistência Social evangélica.

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logo, no rio de Janeiro, até a década de 1980, ou se tinha uma alta quantia para custear um tratamento especializado ou ia-se para o hospício. Naquele momento era predominante a filosofia de tratamento baseada na exclusão do usuário do contexto social, laboral e familiar. a internação em clínica especializada constituía-se como a única alternativa de tratamento. Surgem, então, os primeiros serviços de atenção a dependentes de drogas na cidade do rio de Janeiro, cuja historiografia encontra-se sintetizada no Quadro 1 (em anexo 1)10. Nos depoimentos levantados e já mencionados anteriormente é bastante relevante que a história pessoal destes precursores com a droga, funcione como um mecanismo propulsor de criação de serviços, podendo levar a uma posição de maior solidariedade ou de maior dificuldade de suporte teórico para as referidas práticas. o motivo em se envolver no cuidado aos usuários de álcool e outras drogas deve-se à existência de algum membro com este problema na própria família ou por vivência pessoal com esta problemática. a única exceção até 2001 é o Núcleo de Estudos e Pesquisas em atenção ao Uso de drogas da Universidade do Estado do rio de Janeiro (nEPad/UErJ), pois a equipe de profissionais que criou este núcleo buscou na psicanálise subsídios para sua metodologia de trabalho em atenção às toxicomanias seguindo o modelo francês em sua fundamentação prática e teórica, inclusive sob supervisão do psicanalista francês Claude olievenstein do Centro Marmotan de Paris. Esta instituição foi a primeira de caráter universitário no estado, sendo responsável pela formação de inúmeros pesquisadores deste campo de saber. desenvolveu os primeiros levantamentos epidemiológicos sobre o consumo de drogas entre estudantes do ensino
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fundamental e médio no estado. No entanto, em face de sua perspectiva filosófica baseada no modelo francês de toxicomania na atuação clínica, o nEPad passou a ficar solitário em relação a outros núcleos, pois sua área de atuação restringia-se às drogas ilícitas, sendo os usuários de álcool encaminhados a outros serviços. Se por um lado o setor público não apresentava alternativas ou condições de acesso ao dependente de drogas, por outro a assistência psiquiátrica mostrava-se inadequada e despreparada. diante deste panorama, o setor privado vislumbra a possibilidade de um grande negócio na área da saúde, sem concorrentes. todavia, assume um papel importante e propõe como estratégia de tratamento o modelo chamado Modelo Minnesota, inspirado nos passos e tradições dos alcoólicos anônimos e que fomentou o surgimento de toda uma geração de profissionais e instituições seguidoras de seus ensinamentos, a partir de um centro de tratamento para dependentes químicos chamado Vila Serena. Esta instituição teve um papel fundamental de formação de uma ideologia de tratamento aos usuários de álcool e outras drogas e de articulação de uma política privatista de atenção, não somente no rio de Janeiro como em todo o Brasil. Vila Serena, cujo berço foi no Estado de São Paulo, se tornou após alguns anos uma ‘franchising’, a primeira no Brasil em termos de tratamento de ‘dependentes químicos’, e exportou seu modelo de atendimento a várias capitais brasileiras e cidades do interior; sendo inicialmente financiada por grandes empresas multinacionais como Mcdonald’s e a Johnson & Johnson para a internação de seus executivos. Fundada em l983 pelo ex-padre John Burns, o qual trouxe ao Brasil o modelo de tratamento de abordagem norte-americana do confronto com a realidade do adicto e de práticas psicopedagógicas através de dinâmicas e

Cabe ressaltar que na retrospectiva não foi feita uma separação clara entre os setores públicos e privados, pois se sabe que são complementares dentro do SUS, cabe ao poder público: a regulamentação, normalização, auditoria e controle do sistema como já vigora para o funcionamento de comunidades terapêuticas, segundo o modelo psicossocial (resolução - rdC /anvisa, nº 101 de 30 de maio de 2001).

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Panorama do tratamento dos usuários de drogas no Rio de Janeiro

Quadro 1 - Principais serviços na área de álcool e outras drogas de 1971 a 2005 no rio de Janeiro.
19711980 19801985 1985 1990 Instituição Comunidade S8 1971 Hospital Pedro Ernesto 1980 Vila Serena 1983 Hospital Pinel UTA 1985 Hospital Estadual Pedro II * (Santa Cruz) Credeq 1985* Nepad (UERJ) 1985 OPJ 1987 Clínica Contexto 1989 Hospital da PM 1988 Fundação Osvaldo Cruz 1988 Clínica Jorge Jaber 1989 Clínica Aldeia 1991 Casa do Caminho Cepral/UFRJ 1995 projad/UFRJ 1996 Unidade Certa* 1996 (Casa de Saúde Dr. Eiras) Centro Vida 1996 Projeto Bem-Te-Vi* 1997-1999 Santa Casa da Misericórdia (RJ) 1998 NAAD 1998 Integrarte Petrópolis 1998 Celeiro da Saúde 1999 Caps ad Estadual Centra-Rio 1999 Rede FIA-1998 1. Criaa UFF (Niterói) 1998 2. Resgate (Campos) 1998 3. Ceata (Duque de Caxias) 1998 4. AADEQ* (Jacarepaguá)* 2000-2005 5. CASA DO LINS* Fundação Simonton IBMR 1999-2005 6. Reencontro Casa da Vila (S. João do Meriti) 1998 7. Gaia (Volta Redonda) 8. amai (Campos) 9. Casa de Guaratiba* (Rio de Janeiro) 1998-2000 Cead/deprid (SEAS)1998 Clínica Michelle de Morais 2000 Projeto Nossa Casa (deGase) 2000 Cepuad/UFRJ 2001-2005* Cead Ambulatório Intensivo 2001 RecuperandoVidas (deGase) 2001 REVIVA (Barra Mansa) 2001 Semente do Amanhã (Barra Mansa) 2003 uNiprad/UFRJ 2005 Caps ad Raul Seixas 2003 Transformando Viver (FIA) 2005 Semente do Amanhã (FIA) 2003 Clínica Nise da Silveira 2003 Clínica Ricardo Iberê Gilson 2001 Cepuad/UFRJ 2001-2005* Cead Ambulatório Intensivo 2001 RecuperandoVidas (deGase) 2001 REVIVA (Barra Mansa) 2001 Semente do Amanhã (Barra Mansa) 2003 uNiprad/UFRJ 2005 Caps ad Raul Seixas 2003 Transformando Viver (FIA) 2005 Semente do Amanhã (FIA) 2003 Clínica Nise da Silveira 2003 Clínica Ricardo Iberê Gilson 2001 Modelo Comunidade Terapêutica Psicossocial Minessotta Psicossocial Psicossocial Minessotta Psicanalista Day-Top Minessotta Minessotta Psicossocial Minessota Minessota Minessota Psicossocial Psicossocial Minessota Minessota Minessota Psicossocial Psicossocial Psicossocial Minessota Psicossocial Psicossocial Psicossocial Psicossocial Minessota Psicossocial Minessota Minessota Psicossocial Minessota Minesota Minessota Psicossocial Psicossocial Minessota Psicossocial Psicossocial Psicossocial Psicossocial Psicossocial Minessota Minessota Minessota Minessota Psicossocial Minessota Psicossocial Psicossocial Psicossocial Psicossocial Psicossocial Minessota Minessota Minessota Minessota Tipo Filantrópica Tipo de Atenção Internação e Pós-tratamento Universitário Privada Ambulatório Pública Internação Pública (SES) Internação Internação Filant. (SUS) Internação Universitária Ambulatório Filantrópica Internação Privada Corporativa Ambulatório Universitária Internação Ambulatório Privada Internação Privada Internação Filantrópica Internação Universidade Ambulatório Universidade Ambulatório Privada (SUS) Internação Filantrópico Centro-dia Filantrópico Ambulatório Universidade Ambulatório Público (SMS) Ambulatório Filantrópico Centro-dia Filantrópico Centro-dia Público Hospital-dia Universitário ONG ONG ONG ONG ONG ONG ONG ONG Público ONG (SEAS) Público Universidade deprid-SEJ Público ONG ONG Universidade Público (SMS) ONG ONG Público (SEAS) Público (SEAS) Universidade deprid-SEJ Público ONG ONG Universidade Público (SMS) ONG ONG Público (SEAS) Público (SEAS) Centro-dia Ambulatório Ambulatório Ambulatório Ambulatório Ambulatório Ambulatório Ambulatório Internação Ambulatório Internação Ambulatório Ambulatório Ambulatório Internação Internação Internação Ambulatório Hospital-dia Centro-dia Internação Internação Internação Ambulatório Ambulatório Internação Internação Internação Ambulatório Centro-dia Internação Internação Internação

19901995 19952000

2001 2005

2001 2005

*Não realizam mais esse tipo de assistência. o Hospital Estadual Pedro II, após participação em curso de atualização na área de álcool e outras drogas, para a zona oeste, promovido em 2007 pela coordenação de saúde mental do município do rio de Janeiro, tenta reativar atendimento a dependentes de drogas. Fonte: Catálogo de Serviços para dependência Química, 4ª edição, Conselho Municipal de Entorpecentes (comEn), Prefeitura do rio de Janeiro; Catálogo de Serviços Núcleo de Estudos e Pesquisas em atenção ao Uso de drogas da Universidade do Estado do rio de Janeiro, Universidade Federal do rio de Janeiro (nEPad/UErJ/UFrJ)

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palestras baseadas na filosofia dos grupos de mútuaajuda. outra forma de atuação deste grupo preconizava a intervenção específica para ‘dependência química’ nas empresas, mais conhecidos como Programas de assistência ao Empregado (PaE), através de treinamento de assistentes sociais e supervisores, que ao identificar casos de ‘usuários pesados’11, deveriam encaminhá-los para tratamento interno em Vila Serena. após a alta da internação de 28 dias, em média, os trabalhadores seriam acompanhados pelas assistentes sociais no setor de trabalho nas empresas, sendo que estes grupos nos locais de trabalho foram chamados de pós-tratamento .
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ajuda, seriam justamente os que estariam aptos a tratar dos dependentes – surgem, então, os conselheiros em dependência química. Vila Serena trouxe a prática do aconselhamento14, ofereceu cursos e palestras a leigos e profissionais interessados em temas de dependência de drogas. Baseada na metodologia da Fundação Halzenden/Minnesota, a qual valorizava a ponte com os alcoólicos anônimos, o grupo dirigente de Vila Serena sai fortalecido por membros dos movimentos de mútua-ajuda. Nesse período, com a valorização profissional da metodologia dos 12 passos, há uma estimulação também de criação de grupos de Narcóticos anônimos e de familiares (naRanon), já que se iniciava o grande ‘boom’ de consumo

Em Vila Serena também era ofertado um grupo de reflexão e acompanhamento para ex-residentes e que fazia parte do chamado pós-tratamento (buRns, 1995, p. 25-27). Isto implica na idéia de que ‘tratamento’ se faz sob regime de internação e que o seguimento não é tratamento e sim pós-tratamento, ou seja, posterior à exclusão social, em que pese ficar marcada como instrumento terapêutico à semelhança do tratamento moral dado aos loucos de toda sorte dos primórdios da psiquiatria pineliana. Naquela época, havia uma carência de profissionais aptos para o atendimento aos dependentes. Médicos e outros profissionais estavam distantes desta realidade; não havia elo de identificação, além da sabida falta total de preparo de profissionais da área de saúde e da Saúde Mental. Surge então como proposta de atenção aos usuários: utilizar-se daqueles que vivenciaram o processo de uso de drogas e que saíram do ‘pesadelo das drogas’13, através da ajuda de grupos de mútua11 12

das drogas ilícitas. Neste cenário de ambientes de tratamento percebese o surgimento de um novo ator na figura do ex-dependente, o qual se prontifica a contar seu drama pessoal a outro, ainda em fase de recuperação, possibilitando, a princípio, que o internado ou residente realize a identificação a partir de suas vivências pessoais. Estes conselheiros passam a atuar junto da equipe de saúde como agentes de motivação e em certas unidades até mesmo como figura central em programas de recuperação sob regime de internação, conforme ainda hoje é adotado na grande maioria das comunidades terapêuticas15 que oferecem tratamento ‘leigo’ e sem a necessidade da presença de pelo menos um médico clínico/psiquiatra na equipe, conforme a Portaria anvisa 101/2001. Esta modalidade de atuação, ‘aconselhamento’, até então não existia no escopo de atuação da equipe

termo utilizado por entrevistado.

Esta abordagem compreende a questão das drogas como sendo uma doença de caráter exclusivamente orgânico e moral, sendo necessário o reconhecimento e a reparação do mal cometido a outros pelo uso da droga. o cunho religioso evangélico esteve presente desde a fundação dos alcoólicos anônimos (Ramoa, 1999).
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termo utilizado por entrevistado. ocupação muito consagrada nos Estados Unidos e desconhecida até então no Brasil.

No estado do rio de Janeiro, a experiência das comunidades terapêuticas teve pouco êxito. No entanto, a Comunidade S8 em Niterói, criada em 1971, bastou para formar posteriormente uma forte tradição evangélica de atenção a dependentes. Esta comunidade leiga e de caráter filantrópico foi a pioneira e se mantém hoje como a mais antiga instituição de tratamento de dependentes .

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de Saúde Mental. Foi e continua sendo mal interpretada e sem maiores aportes técnicos e teóricos ou de representação profissional. Verificou-se, assim, que o aperfeiçoamento e o treinamento foram desde o início uma grande preocupação do pessoal que atuava nesta área. No caso de aconselhamento, contudo, houve um verdadeiro ‘boom’. todos se arvoraram de cuidadores de dependentes de drogas e houve uma vasta proliferação de pequenos treinamentos, de modo geral capitaneados pelas clínicas privadas para atender a qualquer interessado, sem quaisquer requisitos acadêmicos prévios. No período de 1980 a 1989, o papel da equipe de Saúde Mental e do profissional de saúde ainda tinha pouca relevância. Esta situação perdurou até 1990, quando se se constataram inúmeros casos de comorbidade psiquiátrica .
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Enfim, em todos os centros (com orientações metodológicas diversas) abandonava-se uma postura clínica baseada na forma hierárquica de cuidado e passava-se a uma atuação mais horizontal contando-se com uma equipe multidisciplinar. até 1995, o modelo predominante no rio de Janeiro foi centrado no hospital e totalmente desarticulado com o sistema ambulatorial. Em termos de seguimento, existia o que se chama ainda hoje de póstratamento, geralmente um atendimento semanal em grupo, pelo prazo de 12 meses, o mesmo ocorria nos programas financiados pelas empresas. Estas encaminhavam seus empregados às clínicas particulares, que realizavam um acompanhamento, geralmente dentro da empresa, em grupos de empregados que passaram por internação em clínica particular. o próprio termo ‘pós-tratamento’ já mostra o quanto se enfatiza que o tratamento do dependente de drogas se dá via internação em um centro de tratamento e em regime de exclusão. Não se falava ainda em reabilitação psicossocial e reinserção social, pois pela metodologia dos 12 passos a abstinência e sua manutenção eram a única meta no tratamento. outro modelo de assistência aos usuários foi a comunidade terapêutica, mas praticamente não existiu modelo de assistência em nosso estado, exceto pela presença da Comunidade S8. No entanto, foi largamente adotado em vários estados brasileiros, principalmente por comunidades ligadas às entidades religiosas católicas e evangélicas17. realizava acompanhamento de pós-internação por nove meses, o qual envolvia o ambulatório

Exceto a necessidade premente de utilização de técnicas específicas de terapia de família e de outros suportes psicoterapêuticos, os psiquiatras assumiram naquela época a liderança de muitas equipes. Mas, começava a se delinear uma psiquiatria diferente na relação com o poder médico, em que o cuidado é obrigatoriamente compartilhado com o restante da equipe, frente por um lado, ao pobre arsenal psicofarmacológico disponível, e por outro, à magnitude do problema ‘drogas’ com suas múltiplas causas e a necessidade de atuação multidisciplinar, assumindo-se, assim, o compartilhamento das decisões em grupo, seja com relação ao diagnóstico ou para traçar, em conjunto, as estratégias terapêuticas no plano de trabalho. Negociam-se metas com o próprio paciente que assume um papel ativo no seu tratamento.
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Estudos americanos em epidemiologia de comorbidade de transtornos relacionados ao álcool, drogas e outras desordens psiquiátricas como o Epidemiologic cathment Area (ECa) Study mostram que mais da metade dos usuários de álcool e/ou de drogas teriam, pelo menos, uma comorbidade associada. No caso da cocaína, 76% dos usuários teriam um transtorno psiquiátrico adicional. assim, existiriam as seguintes prevalências: 15,7% no último mês, 19,5% nos últimos seis meses e 32,7% ao longo da vida. Em outro estudo importante, o National comorbidity Survey (NCS) de 1994, estima que 48% de 8.098 entrevistados entre as idades de 15 a 54, reportaram abuso de substâncias e de álcool e/ou de transtornos psiquiátricos ao longo da vida. dos 26,6% que possuíam algum transtorno ligado ao uso de substância, a metade seria devido ao álcool. Quadro de ansiedade (24,9%) e doenças afetivas (19,3%) respondem pela maioria destes transtornos. (apud Beeder, a.B; Millman, r.B, 1997) a comunidade terapêutica baseia-se num modelo que busca integrar diversas abordagens: a médica (psiquiatria e clínica médica), a psicossocial (o modelo de base psicanalítica, terapia familiar) e a cultural (atividades de caráter espiritual, recreativo e intelectual), preconizando um regime de internação muito longa, em torno de nove meses, com fortes características de incentivo a mudanças comportamentais.
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de dois meses e a freqüência a grupos de mútua-ajuda. E os trabalhos da Clínica day top e Synanon18 dos Estados Unidos são adotados como sistema de tratamento. No período de 1995 a 2000 inicia-se a inclusão de novos atores no panorama de assistência aos usuários de álcool e outras drogas no estado, até então dominado por iniciativas lucrativas. Houve um importante avanço e inicia-se o processo de especialização dos serviços em nossa área, com a criação na Universidade Federal do rio de Janeiro (UFrJ) do Centro de Estudos e reabilitação do alcoolismo (cEPRal) no Instituto de Neurologia (INdC) e do Programa de assistência ao Usuário de drogas (PRoJad) do Instituto de Psiquiatria (iPub), bem como, a implantação na Santa Casa da Misericórdia dos Programas de tabagismo e de alcoolismo. Finalmente, inicia-se neste período, no âmbito da universidade, a consecução de sua missão primordial que é a de treinamento, ensino e pesquisa. São defendidas as primeiras teses universitárias no rio de Janeiro neste campo de saber. Consolida-se, no rio de Janeiro, uma nova geração de professores e pesquisadores sobre dependência de drogas e com grandes perspectivas de criar novas linhas de pesquisas no futuro. No âmbito privado de ensino criam-se as primeiras pós-graduações em dependência química na Universidade Estácio de Sá e no Instituto Brasileiro de reabilitação (IBMr) para formar, capacitar e oficializar novos profissionais da área de Saúde Mental e afim, desejoso de atualizarem um conhecimento algumas vezes previamente adquirido na suas práticas, mas sem a sistematização de um ensino formal acadêmico. ocorre um verdadeiro boom nesta área, até então, tão carente. Viu-se a instalação maciça de novos serviços e mesmo de novas formas de financiamento do setor público e foi aberto um amplo leque de parcerias entre
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o setor publico filantrópico e de oNgs (organizações não-governamentais) consignados no Programa de atenção a Criança e ao adolescente Usuário de drogas, da Fundação para a Infância e adolescência, ligada a Secretaria de ação Social e Cidadania do estado permitindo uma ampla cobertura a outras cidades do estado do rio de Janeiro. totalizam sete unidades ambulatoriais e de internação e três instituições ligadas à prevenção instaladas e que mantém convênios com a FIa. os modelos de tratamento são os mais diversos, desde serviço universitário como o da Universidade Federal Fluminense, aos de cunho religioso e são oferecidos programas a adolescentes ‘infratores ou não’, na área de prevenção, internação e ambulatorial. Neste momento histórico surgem duas novas instituições que trazem um novo paradigma para o panorama da assistência pública no estado: o Centro de recuperação de adictos (cEntRa-rIo), o primeiro hospital-dia público na zona sul da cidade criado no final de 1998, que apresentou um crescimento vertiginoso no volume de atendimentos aos usuários de álcool e drogas, atualmente conta com cerca de cem casos novos/mês o que confirma a nosso ver a previsão de que ainda há uma grande demanda reprimida de pessoas com estes transtornos que necessitam de ajuda. o segundo momento foi com a implantação do setor de atendimento ao usuário de álcool e outras drogas junto ao Conselho Estadual antidrogas (cEad). o cEad logo assumiu a tarefa do estabelecimento de diretrizes políticas na área de assistência a dependência de drogas. as recomendações preconizadas durante o I Fórum Estadual antidrogas, realizado pelo cEad, cuja tarefa foi de organizar as políticas de atuação no setor de prevenção, tratamento e reabilitação de dependentes, desenhadas naquele encontro. o cEad, através do dEPRid, assume

Segundo Saád (2001, p. 18), por volta de 1953, surge na Califórnia uma nova modalidade de tratamento, a comunidade terapêutica denominada Synanon. Seu fundador utilizou conceitos de comunidades terapêuticas psiquiátricas da medicina militar e conceitos de alcoólicos anônimos, mas a comunidade terapêutica estava mais compatível com os conceitos de reabilitação psicológica da visão criminal do uso de drogas, exceto que estava empenhada em construir uma comunidade policialesca como um passo para a redenção dos adictos.

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a missão de operacionalizar uma política de assistência aos usuários de drogas em nosso estado. deixa de ser um órgão meramente consultivo, passando a ocupar um espaço político de ponta, em termos da formulação de políticas de saúde pública na área de alcoolismo e outras drogas e na assistência ao usuário de drogas. Naquele momento político o governo do estado do rio de Janeiro assumiria através do cEad uma política de assistência aos usuários enfatizando o seu vetor social no estado. assim, ao assumir a função de assistência e acolhimento aos usuários de drogas e à suas famílias, favorecendo a eqüidade e acessibilidade ao cuidado, de forma universal, modifica drasticamente o panorama da assistência que no início da década passada estava restrito às clinicas privadas, a algumas obras filantrópicas ou ao hospital psiquiátrico. Não se pode deixar de ressaltar o fato de que durante esse período vinham sendo pensadas formas de implantação de uma política pública para o setor, no campo da Saúde Mental e que a iniciativa do cEad de implantar um espaço de assistência ocorre de forma totalmente desarticulada com as propostas divulgadas pelas Conferências Nacionais de Saúde Mental, estando inclusive, na ‘contramão’ de tal proposta, que privilegia uma assistência pautada no modelo de reabilitação psicossocial, não se baseando na internação como elemento primordial de uma assistência. Na virada do século, ou seja, de 1999 para 2000, assiste-se a um crescimento de 300% nos atendimentos no cEad. Pelas estatísticas divulgadas no ano de 2001, observou-se um aumento de mulheres dependentes de drogas procurando ajuda, a maioria associada ao uso indiscriminado de tranqüilizantes. diante do enorme incremento de seu ambulatório, o cEad propõe ao governo do Estado a implementação da primeira clínica popular de internação pública especializada no estado, a Clínica Michelle de Morais, em dezembro de
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1999, localizada no bairro de Santa Cruz no espaço arquitetônico asilar, onde funcionou o Hospital Psiquiátrico raimundo Nonato. Em 2001 é implementada a segunda clínica de regime de internação, a clínica ricardo Iberê gilson, em Valença, na qual funcionou um reformatório para adolescentes infratores. E a terceira clínica Nise da Silveira em Barra Mansa. tais unidades (perfazem o número de três, com proposta de expansão, tendo cada uma 90 leitos disponíveis) estão ligadas à Secretaria de ação e desenvolvimento Social e relegam ao SUS/Secretaria de Estado da Saúde um papel secundário na formulação e implementação desta política, o que tenta ser modificado a partir de uma política de Saúde Mental implantada pelo Ministério da Saúde e que privilegia a implantação dos caPs ad. a partir de 2001. o iPub/UFrJ, ao criar o Programa de Estudos e assistência a Usuários de drogas (PRoJad/UFrJ), faz no contexto de tornar-se um centro de referência formador de recursos humanos junto ao Ministério da Saúde no tocante ao treinamento e capacitação de profissionais do setor público que atuarão nos Centros de atenção Psicossocial para Álcool e outras drogas (caPs ad), os quais seriam implementados a partir de 2003. No campo da Saúde Mental não foi traçado até 2001, alguma política oficial específica para a dependência de drogas ainda que por parte do SUS houvesse previsão orçamentária para recuperação dos ‘viciados’19. Pelo contrário, no Brasil, o foco das políticas públicas de álcool e outras drogas saíram do âmbito do Ministério da Saúde e foi para o âmbito do Ministério da Justiça, inicialmente com a criação do Conselho Federal de Entorpecentes (confEm) em 1987, o qual pautou o momento de sua atuação no plano governamental nos últimos anos no estabelecimento de políticas ligadas à ações de repressão aos entorpecentes.

artigo 32 § 1ºque diz que metade da receita de que trata o inciso I do artigo um deste artigo, apurada mensalmente, a qual será destinada à recuperação de viciados.

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Em 2001, o Brasil adota em âmbito nacional uma Política antidrogas que representa um grande avanço ao aderir às diretrizes da redução de demanda, no lugar de priorizar somente as ações de cunho eminentemente repressivo e de segurança. opera a partir de quatro dimensões da ação antidrogas: prevenção, repressão, tratamento e recuperação, reinserção social e a redução de danos. o Ministério da Justiça ao assumir a liderança na questão álcool e outras drogas, torna uma questão de estado por força de pressões internacionais. Posteriormente, após a 20ª reunião das Nações Unidas em l998, a Presidência da república extingue o confEm e transfere suas atribuições ao gabinete Militar da Presidência da república com a criação da Secretaria Nacional antidrogas (sEnad) e fomenta seus desdobramentos aos níveis estaduais e municipal na luta antidrogas. ou seja, o ‘combate’ às drogas passa a ser visto como uma política de capital importância para a preservação e manutenção do estado brasileiro. É a partir desse contexto histórico apresentado que se deve entender os impasses para a implantação de uma nova política para álcool e outras drogas, como proposta pelo Ministério da Saúde quando lança o Programa Nacional de atenção Comunitária Integrada aos Usuários de Álcool e outras drogas (Portaria 816/gM, 30/04/2002) e quando dispõe sobre as normas para funcionamento e cadastramento de caPs ad, bem como sobre o Programa Permanente de Capacitação para a rede de caPs ad (Portaria 305/SaS de 03/05/2002). Para que se crie uma rede de atenção ao usuário de drogas é preciso efetivar a atual legislação em Saúde Mental, articular os diversos setores produtivos da sociedade, para que a mesma possa ser de fato uma sociedade solidária, na qual cuidar do diferente torne-se uma conduta ética por parte de todos. Para tal é preciso que ideologias sejam desconstruídas e para isso nada melhor do que fazer com que os profissionais de Saúde Mental estejam inseridos nas comunidades e que possam atuar a

partir do saber da mesma e não que estejam defendidos em posições rígidas apoiadas em saberes pré-estabelecidos. ou seja, a criação dessa rede é algo extremamente novo e na contramão de propostas como Justiça terapêutica ou práticas centradas na internação como modelo de intervenção. Foram propostas articulares práticas novas, tais como internação domiciliar a programas já existentes de Saúde Mental e de saúde da família, para que se possa a partir de demandas produzir mudanças efetivas na vida de quem sofre ou de quem compartilha do sofrimento associado ao uso indevido de drogas.

R E F E R Ê N C I A S

amaRantE, P.d.C.; toRRE, E.H.g. História da loucura: quarenta anos transformando a história da psiquiatria. Psicologia clínica, rio de Janeiro, Pontifícia Universidade Católica do rio de Janeiro, v.13, n. 1, p. 11-26, 2001. basaglia, F. A psiquiatria alternativa: contra o pessimismo da razão, o otimismo da prática. rio de Janeiro: graal, 1982. bEEdER, a.B.; millman, r.B. Patients with Psychopathology. In: loWinson,J; Ruiz,P; langRod, r.M. Substance abuse. 3. ed., New York: Willians & WilKins, 1997. bRasil. Ministério da Saúde. ato portaria n. 816/gM, de 30 de abril de 2002. texto do ministro de Estado da Saúde. Instituir, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Atenção comunitária Integrada aos Usuários de Álcool e outras Drogas. Brasília, dF: 2002. disponível em: <http://www.saudemental.med. br/ad.html>. acesso em 24 nov. de 2008.

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______. gabinete de Segurança Institucional. Secretaria antidrogas. Política Nacional Antidrogas. Brasília, 2001. disponível em:<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/PNad_VersaoFinal.pdf >. acesso em: 24 nov. 2008. ______. gabinete de Segurança Institucional. Secretaria antidrogas. O Sistema Nacional Antidrogas e a Redução de Demanda. Brasília, dF, 2001. disponível em: <http://sidornet.planejamento.gov.br/docs/cadacao/ cadacao2005/downloads/0665.PdF>. acesso em: 24 nov. 2008. ______. Ministério da Saúde. Secretária Executiva. Secretária de atenção a Saúde. Coordenação Nacional dSt/aids. A política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas. Brasília, dF: 2003. ______. agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria colegiada n. 101, de 30 de Maio de 2001. buRns, J. O caminho dos doze passos: tratamento de dependência de álcool e outras drogas. São Paulo: loyola, 1995. costa, J.F. História da psiquiatria no Brasil: um corte ideológico. rio de Janeiro: taurus, 1988. minayo, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 4. ed. rio de Janeiro: hucitEc/ abRasco, 1996. PRocóPio, a. O Brasil no mundo das drogas. 2. ed. Petrópolis: Editora Vozes, 1999. Ramoa, M.l. A desinstitucionalização da clínica na reforma psiquiátrica: um estudo sobre o projeto caPs ad. tese (doutorado em Psicologia Clínica). departamento de Psicologia. Pontifícia Universidade Católica do rio de Janeiro, 2005. ______. O grupo de auto-ajuda em dois contextos: alcoolismo e doença mental. dissertação (Mestrado em Psicologia Clinica). departamento de Psicologia da PUC - rio, 1999.

Ramos, S.P. Secretaria Nacional Antidrogas: um progresso para trás. Editorial. Boletim da abead, jun., 1998. RoRty, r. Solidariedade ou objetividade, Novos Estudos cebrap, v. 36, p. 109-121, jul. 1993. RotElli, F.; lEonaRdis, o.; mauRi, d. desinstitucionalização, uma outra via. In: nicácio, F. (org.). Desinstitucionalização São Paulo. hucitEc, 1990. p. 17-59. saád, a.C. tratamento para dependência de drogas: uma revisão da história e dos modelos. In: cRuz, M.; baRRos, S. (org.). Álcool e drogas: usos, dependência e tratamentos. rio de Janeiro: Edições IPub/Cuca, 2001. santos, M. A natureza do espaço: técnica e tempo, razão e emoção. São Paulo: Edusp, 2002. saRacEno, B. Libertando identidades: da reabilitação psicossocial à cidadania possível. Belo Horizonte/rio de Janeiro: te Corá Editora/Instituto Franco Basaglia, 1999. sERRa, a.S.V. Esqueceram de mim: políticas públicas de atenção em saúde em relação ao uso, abuso e dependência de álcool e outras drogas para crianças e adolescentes no rio de Janeiro. dissertação (Mestrado). Escola de Serviço Social da Universidade Federal do rio de Janeiro, 2007. silvEiRa d.a.; silva, a.C. Reformulando a vida: o desafio na inserção social e na construção da cidadania de usuários de saúde mental. dissertação (Mestrado em Psicologia) – departamento de Psicologia da PUC - rio, 2000. soaREs, l.t. Ajuste neoliberal e desajuste social na América Latina. Petrópolis: Vozes, 2001.
recebido: abr./2008 aprovado: nov./2008

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

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Homens-carrapatos e suas mulheres: relato de experiência em Saúde Mental na Estratégia Saúde da Família
Tick-men and their women: a report about Mental Health issue in Family Health Strategy

Ionara Vieira Moura rabelo rosana Carneiro tavares 2

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Psicóloga do Centro de apoio

RESUMO Este trabalho apresenta os resultados de uma intervenção psicossocial planejada para atender mulheres que estavam usando medicação ansiolítica. Esta intervenção foi organizada por uma equipe de profissionais do centro de Atenção Psicossocial (Caps ii) em conjunto com equipes de saúde da família (ESF). Ao todo foram realizados dez encontros com diferentes dinâmicas de grupo, desenvolvidas para o grupo de mulheres e ESF com o objetivo de problematizar o papel da mulher em conjunto com o significado do remédio na construção desta identidade. constatou-se que o grupo ajudou estas mulheres a entenderem seu sofrimento para além do sintoma, uso racional, bem como a retirada da medicação. PALAVRAS-CHAVE: Saúde Mental; gênero; Programa Saúde da Família.

Psicossocial (caPs) Beija Flor – SMS goiânia; doutoranda em Psicologia pela Universidade Estadual Paulista (unEsP). ionaravmr@yahoo.com.br
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Psicóloga do caPs Beija Flor – SMS

goiânia; mestre em psicologia. rosana.carneirotavares@gmail.com

ABSTRACT This paper presents the results of a psychosocial intervention planned to attend women who were taking anxiolytic medicines. This intervention was carried out by a professional team from the Mental Health Services (Caps ii) along with professional groups of the family health strategy. In total, ten weekly meetings using different group dynamic techniques were accomplished developed for women and professionals from the family health strategy. These meetings aimed at discussing the women’s role, together with the meaning of the medicine in the construction of a identity. It was found that the group helped the participants to understand their suffering beyond the symptoms, the rational use and the withdrawal of the medication. KEYWORDS: Mental Health; gender; Family Health Program.

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I N T R O D U ç Ã O

da especialização, e, portanto, ampliam para fora do hospital psiquiátrico todas as estratégias de atenção em Saúde Mental. a partir destas considerações coloca-se a relevância deste trabalho, a qual propõe relatar uma experiência realizada no município de goiânia a partir

a reforma Psiquiátrica coloca-se como um desafio às ações de Saúde Mental na atenção básica, pois confronta a lógica do encaminhamento, bem como reafirma a comunidade como o locus para o atendimento aos transtornos metais. É a partir deste princípio que os Centros de atenção Psicossocial (caPs) se propõem a trabalhar em conjunto com as equipes de atenção à saúde da família, atualmente nomeadas como Estratégia Saúde da Família (ESF), através de diferentes estratégias de atuação em cada região do país. desde as primeiras oficinas propostas pelo Ministério da Saúde, realizadas no ano de 2001, para se avaliar a inclusão de ações de Saúde Mental na atenção básica, houve a discussão tanto dos principais problemas e situações de risco em Saúde Mental, bem como, o direcionamento para estratégias de intervenções comunitárias conjuntas, estudos de caso, construção de projeto terapêutico individualizado, evitando assim a lógica do encaminhamento. Percebe-se que a princípio o governo Federal optou por uma lógica nomeada como matriciamento (ou apoio matricial) para a atuação de equipes de Saúde Mental em conjunto com as ESF. o apoio matricial é uma estratégia que busca conhecer e interagir com as equipes de atenção básica em seu território; procura estabelecer iniciativas conjuntas de levantamento de dados relevantes sobre as demandas em Saúde Mental no território; atender conjuntamente situações complexas, realizar visitas domiciliares acompanhadas da equipe e atender casos complexos em conjunto (bRasil, 2007). É importante ressaltar que tais estratégias confrontam o modelo manicomial, pois rompem com a lógica

do ano de 2006, entre a equipe de um caPs II que atende a usuários com transtorno mental e duas equipes de saúde da família. Este trabalho iniciou-se a partir de um levantamento realizado pela equipe de mulheres atendidas nesta comunidade que faziam uso continuado de ansiolíticos. a proposta de busca apenas por mulheres ocorreu em função de estudos que indicam uma prevalência de pessoas do sexo feminino como sendo o público que mais faz uso abusivo de ansiolíticos. Sendo assim, justificam-se a relevância e a contemporaneidade deste estudo por avaliar que a consolidação de novos paradigmas de atenção em Saúde Mental depende das possibilidades de reinvenção da atuação em comunidades.

OS ENCONTROS POSSíVEIS: SAúDE MENTAL E ESTRATÉGIA SAúDE DA FAMíLIA o compromisso com a intervenção nos processos de adoecimento, através de ações localizadas na comunidade, tem sido um eixo norteador da política de atenção básica em saúde que se fortaleceu com a implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF), anteriormente nomeada como Programa de Saúde da Família (PSF). até o ano de 2007, estas equipes totalizaram aproximadamente 29 mil em todo o território nacional, atingindo cerca de 90 milhões de brasileiros. Porém, percebe-se que essas equipes apresentam deficiências quanto às atuações em Saúde Mental visto a hegemonia do modelo biomédico (filho; Rocha;

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fRança, 2006). dessa forma, nota-se a importância na reflexão e pesquisa sobre estas novas práticas que se inserem no processo da reforma sanitária brasileira, elegendo neste instante o núcleo familiar como possibilidade de intervenção e manejo do processo saúde e doença. Simultaneamente à implantação e implementação das equipes de saúde da família, o Ministério da Saúde totalizou a implantação de aproximadamente 1.100 caPs em todo Brasil. Para detectar a necessidade de expansão da rede de Saúde Mental, a proposta do Ministério da Saúde (bRasil,

janeiro de 2008. tal portaria cria os Núcleos de apoio à Saúde da Família (nasf), compostos por profissionais de diferentes áreas de conhecimento com o objetivo de apoiar, atuar em conjunto e compartilhar com a ESF, práticas em saúde nos territórios sob responsabilidade das mesmas. a portaria recomenda a presença de pelo menos um profissional de Saúde Mental na implementação das equipes dos nasf, porém, não há exigência que este profissional esteja lotado nos caPs do território, mas apenas que esteja lotado em uma das unidades de saúde do território. tal fato deve ser objeto de discussão dentro de cada município, pois ficará a critério do gestor local a escolha da composição e lotação das equipes dos nasf. Esta proposta fomenta novos debates, e propõe que profissionais dos caPs fiquem atentos para que as nasf e os caPs não passem a desenvolver atividades paralelas, mas que possam funcionar em rede para a atenção em Saúde Mental no mesmo território. ao mesmo tempo em que novos dispositivos são criados, os trabalhadores de caPs e equipes de saúde da família já têm construído experiências muito ricas em Saúde Mental, mesmo que nomeadas diferente, mas que mantém entre si a lógica do matriciamento, onde são priorizadas a supervisão, o atendimento compartilhado e a capacitação em serviço, com o objetivo de aumentar a capacidade resolutiva das ações de Saúde Mental naquele território. a atuação de forma compartilhada permite a integralidade das ações e favorece o trabalho de questões de forma transversal como o conceito de gênero, o qual é capaz de interligar situações de exploração, discriminação, violência, salientando determinantes sociais e culturais que interferem na saúde de mulheres. Para melhor especificar como o conceito de gênero se inscreve de maneira importante no cotidiano de Saúde Mental, são discutidos alguns estudos que abordam esta temática.

2005) é de um caPs para cada 100 mil habitantes,

porém o critério populacional não deve ser o único para se planejar a rede de Saúde Mental, cabendo ao gestor local junto a outras instâncias planejar os dispositivos que melhor atendam à população local. ao avaliar-se apenas os caPs direcionados para o atendimento aos usuários com transtornos mentais, considera-se que os caPs I dá resposta efetiva a 50 mil habitantes, os caPs II dá cobertura a 100 mil habitantes, e os caPs III a 150 mil habitantes, sendo assim, de acordo como Ministério da Saúde, há déficit em todas as regiões brasileiras, pois atualmente os caPs estão assim distribuídos: região Norte com 0,19 caPs; região Nordeste com 0,28 caPs; região Centro-oeste com 0,27 caPs; região Sudeste com 0,34 caPs e região Sul com 0,41 caPs por 100 mil habitantes. Mesmo ao se considerar um mapa com tantas deficiências, para um país de dimensões continentais, é importante ampliar o debate sobre a Saúde Mental, pois a lógica do território como espaço de relações e trocas, que permeiam os princípios do caPs e da Saúde da Família, terminam por contribuir para a convergência de ações apoiadas por um mesmo paradigma em saúde. a integração prevista entre os caPs e a ESF passa a ser discutida sob um novo enfoque quando, o Ministério da Saúde (2008) publica a Portaria 154 em 24 de

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INTERFACES SAúDE MENTAL E GÊNERO Para confrontar o cotidiano excludente das relações em sociedade é necessário pensar as relações historicamente construídas de exploração da mulher, pobre, negra, analfabeta, louca, desempregada que mora longe e sofre violência física por parte do parceiro. dar nome, cor, sentido, data e hora para o sofrimento, pode possibilitar aos trabalhadores e usuários dos serviços construírem reflexões sobre o que estão vivenciando, possibilitando a transformação desta identidade nomeada como vítima-doente, podendo ser reposicionada e não só ceder à mera repetição de uma identidade pressuposta pelo outro (ciamPa, 2001). ao se procurar estudos que tentam compreender as trajetórias e pontos de aproximação e afastamento das categorias Saúde Mental e gênero, percebem-se duas grandes bases teóricas: abordagens epidemiológicas com base no modelo biomédico e abordagens sociológicas que tentam compreender os determinantes sociais e as representações compartilhadas que estão presentes no fenômeno. os estudos de base epidemiológica (NunEs Filho; BuEno; NaRdi, 2000) afirmam que a prevalência de transtornos mentais leves é maior entre mulheres, principalmente em áreas urbanas. Com relação ao transtorno depressivo, ele ocorre três vezes mais em mulheres que em homens, tais dados avaliam de forma essencialista a Saúde Mental, transformando sofrimento em adoecimento. Por outro lado, as abordagens sociológicas irão enfatizar os estudos sobre como as situações de violência, exploração e gênero interferem no processo saúde-doença. Como exemplo pode-se citar o estudo de adeodato; Carvalho; Siqueira e Souza (2005), no qual em uma amostra de 100 mulheres que foram agredidas por seus parceiros e fizeram denúncia na delegacia da Mulher do Ceará, 72% apresentaram quadro sugestivo

de depressão, 78% queixavam-se de sintomas de ansiedade e insônia, 39% confirmavam ideação suicida e 24% iniciaram o uso de medicação ansiolítica após as situações de agressão. Mesmo que tal estudo seja norteado pela semiologia psiquiátrica, ele é válido no sentido de apontar como a rede de conflitos sociais que, em alguns casos configuram-se também como violência intrafamiliar, é constituinte do campo da Saúde Mental. a situação de violência familiar constrói diferentes processos e resistências, porém, pode-se avaliar o quanto crianças, adolescentes e mulheres (mães de crianças, vítimas de abuso sexual) também apresentam conflitos e sofrimento diante da lei do silêncio imposta pelas relações de poder (aRaúJo, 2002). Pode-se também, encontrar discussões como as realizadas por Maragno; goldbaum, gianini e Novaes, em que se detectaram diferenças significativas na prevalência de transtornos mentais comuns em determinados grupos populacionais, sendo maior entre mulheres, idosos e pessoas com menor renda ou de menor escolaridade. Este estudo foi realizado em regiões periféricas da cidade de São Paulo e demonstra o quanto os processos que envolvem o sofrimento psíquico conectam-se aos indicadores de vulnerabilidade social. Neste cenário de turbulência das relações de violência e exploração sociais, é necessário salientar o conceito de gênero como categoria que se afasta dos princípios essencialistas ao tentar explicar o ser humano, e tenta investigar a realidade de maneira plural, histórica e cultural (guaciRa,1997). Neste sentido, pode-se pensar como as experiências vivenciadas por mulheres, que não se igualam sob esta nomenclatura, podem produzir ‘sofrimentos psíquicos’ (reforça-se aqui o plural porque também plural será o sofrer) diante da significação que dão e recebem sobre seu cotidiano. Como exemplo desta perspectiva, cita-se o estudo de alves (2002) no qual o sofrimento descrito por mulheres idosas, ao narrarem suas histórias de vida, é nomeado

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como ‘nervoso’, ou seja, relatam como uma vida vinculada à pobreza e violência gerando experiências de fragilização, e tais experiências são objetivadas num sofrimento culturalmente compartilhado, como relatos do nervoso. a partir da concepção de que Saúde Mental e gênero tecem fios que podem ser tocados nas relações entre profissionais de saúde e comunidade, pode-se pensar em tais fios que ao mesmo tempo em que produzem sentidos para as mulheres, também constroem barreiras entre profissionais e pacientes, na medida em que existam trabalhadores que não conseguem mais ouvir o sofrer e o transformam em dor ou querelância, e a resposta para este problema será a coisificação-medicalização. Com base no que foi exposto acima, pode-se refletir o grande investimento que o Brasil tem feito a fim de criar novos dispositivos de atenção em Saúde Mental. dessa forma, torna-se essencial que os trabalhadores de Saúde Mental estejam envolvidos nesse processo, transversalizando o aparato biomédico com possibilidade de intervenções que possam enriquecer não só o referencial teórico, mas também as estratégias utilizadas. Sendo assim, fundamenta-se a discussão de gênero como um dos prismas que pode transversalizar este emaranhado, pois esta temática é capaz de tocar diferentes experiências, ao mesmo tempo em que desencadeia reflexões pertinentes ao viver em comunidade. a conectividade do sofrimento psíquico às questões transversais da vida em sociedade, como por exemplo, as questões de gênero, torna-se a principal referência para a atuação em Saúde Mental. Nessa perspectiva, destaca-se o trabalho desenvolvido por um caPs de goiânia, em conjunto com duas equipes de saúde da família, cujo principal objetivo foi retomar o sofrimento psíquico pelo viés do sofrimento sócio-afetivo relacionado às questões de gênero, e proporcionar aos profissionais de saúde da família a ampliação das possibilidades de reflexão e compreensão do adoecimento psíquico para além dos aspectos biomédicos dos sintomas.

O CAPS E A ESF: CO-AUTORIA EM SAúDE MENTAL o trabalho desenvolvido foi planejado em conjunto com as enfermeiras de duas equipes de saúde da família e com os agentes comunitários destas equipes. o planejamento em conjunto teve como principal objetivo possibilitar a aproximação da equipe do caPs com as equipes de saúde da família e romper com o estigma de que trabalhar a Saúde Mental é ação restrita de unidades de Saúde Mental, cuja compreensão coloca a atuação do ESF na lógica de encaminhamentos quando se detecta problemas de ordem psíquica. o planejamento deu-se por meio de reuniões com as equipes de Saúde da Família, a fim de fazer levantamento da demanda, de quais seriam os problemas vivenciados pela população do bairro que pudessem indicar a existência de sofrimento psíquico. Buscou-se nesta fase priorizar a atenção à população feminina que estivesse fazendo uso continuado de ansiolítico ou que estivesse solicitando à equipe de saúde o uso da medicação. Para este levantamento foram feitas buscas em todos os prontuários das duas equipes, a fim de detectar aquelas famílias que tivessem mulheres em uso de ansiolíticos e/ou de antidepressivos. Com este levantamento foram encontradas nas duas equipes, 53 mulheres com este perfil (27 de uma equipe e 26 de outra). após este primeiro levantamento foram planejadas visitas domiciliares a todas essas mulheres, a fim de conhecer a história de vida e uso de ansiolíticos. tais visitas foram realizadas pelos agentes comunitários de saúde (aCS) e tiveram importante papel para a capacitação em serviço dos aCS, pois constituíram elementos de re-significações do que é adoecimento psíquico e de como os sintomas aparecem no curso de vida das pessoas. todos os casos visitados foram discutidos em equipe e propiciaram aos aCS trabalhar com crenças, tais como, ‘usam remédio porque não conseguem dor-

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mir’; e reelaborar novos significados que permitissem compreender os sintomas como não desconectados da vida e da realidade dessas mulheres. Com os estudos de caso a equipe de saúde da família pôde conectar, por exemplo, a insônia com a realidade de vida das mulheres, com relações de poder e com questões sociohistóricas de gênero. o passo seguinte foi planejar quais seriam as intervenções a serem realizadas. decidiu-se, assim, organizar reuniões semanais e convidar essas mulheres a participarem. o planejamento das reuniões era realizado semanalmente com as equipes de saúde da família. as reuniões semanais com as mulheres ocorriam com a participação de duas psicólogas do caPs, de uma enfermeira da equipe de saúde da família e de uma aCS. após cada reunião com o grupo de mulheres foram realizadas reuniões com todo o restante dos aCS, a fim de apresentar os conteúdos trabalhados, avaliar o desenvolvimento do grupo de mulheres e planejar o que seria trabalhado na semana seguinte. os encontros semanais com as mulheres tinham como objetivo problematizar o papel da mulher na realidade histórico-social, em conjunto com o significado do remédio na construção da identidade feminina. Foram desenvolvidas dinâmicas e vivências que pudessem transportar as mulheres ao núcleo de seus sentimentos e sofrimento, como meio de fazer a junção entre os sintomas (que exigiam o uso da medicação) e a realidade vivenciada (opressora e impeditiva de rompimentos). de todas as experiências realizadas destacam-se algumas mais provocadoras de reflexões e importantes para a compreensão da efetividade do trabalho ora apresentado. São descritas a seguir algumas destas dinâmicas: • apresentação com figuras: no primeiro encontro

vo do grupo e motivá-las para a participação nos encontros. Foi desenvolvida uma dinâmica de apresentação, com gravuras de conteúdos diversos e solicitou-se que cada uma das mulheres escolhesse a gravura que melhor representasse o seu jeito de ser e que permitisse a sua apresentação por meio desta gravura. Essa dinâmica foi suficiente para uma significativa mobilização de algumas mulheres e permitiu a reflexão quanto à necessidade de propor vivências e dinâmicas menos complexas e mais lúdicas, a fim de evitar a auto-exposição desnecessária, mas muitas vezes inevitável, dadas as poucas oportunidades de fala e reflexões que essas mulheres têm no seu cotidiano; • complementação de um pensamento: foi solici-

tado que cada mulher do grupo completasse a seguinte frase: ‘Se eu pudesse, eu trocaria meu remédio por...’. o objetivo era possibilitar a reflexão do sentido do uso do remédio na vivência de cada mulher, ou seja, buscar, minimamente, conectar o sintoma gerador do uso da medicação à realidade vivenciada por cada mulher. Nesta dinâmica foi possível emergir conteúdos relativos ao desejo por estabilidade financeira, à vontade de sentir-se feliz, ao desejo de ter novamente a alegria de antes e de retomar vínculos com familiares, o qual foi colocado por algumas como tendo sido perdido, em função do casamento, das dificuldades financeiras (muitos familiares moravam em outras cidades ou o marido as impedia de vê-los, etc). Foram expressos conteúdos de identidade de gênero e sua relação com o casamento, o sofrimento de algumas mulheres pelo fato de serem obrigadas a romper com o seu núcleo familiar primário e ter de se adaptar à cultura imposta pelo esposo; • recortes de nomes e características: tal dinâmica

foi realizada uma dinâmica de apresentação, cujo objetivo foi conhecer as mulheres que estavam participando, propiciar o conhecimento entre elas, esclarecer o objeti-

foi planejada, em função dos conteúdos emergentes na dinâmica anterior com relação ao afastamento do núcleo familiar primário. Foi solicitado que cada mu-

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lher escrevesse o seu nome e sobrenome em uma folha, destacando cores diferentes para cada nome/sobrenome e características que pudessem definir cada nome. o objetivo foi trabalhar a construção da identidade destas mulheres em cada eixo familiar (mãe, pai e esposo). Foram emersos conteúdos relativos à formação da identidade no seio familiar, como por exemplo, a família materna e paterna produzindo preconceito de raça; e a construção da identidade familiar se contrapondo à identidade construída com o casamento. ou seja, foram conteúdos que marcaram as contradições vivenciadas por essas mulheres, que ao se casarem renunciavam a identidade construída em seu núcleo familiar e se rendiam à exigência de uma aceitação incondicional da identidade da família construída com o esposo (esposa, mãe, cuidadora). Para o desenvolvimento desta dinâmica houve um problema: algumas mulheres não sabiam ler e escrever. Na reunião de avaliação deste encontro com todos os aCS, estes avaliaram que o ambiente familiar dessas mulheres é opressor e dificulta que os agentes possam intervir. os aCS refletiram também sobre as especificidades do bairro: distante, tem alto índice de criminalidade que gera preconceito e dificulta o acesso da população masculina a empregos, fazendo com que as mulheres tornem-se arrimo de família. Foram reflexões feitas pela equipe de saúde da família que, concretamente, retiraram o sofrimento como sendo apenas o sintoma (‘não dorme e por isso toma remédio’) e possibilitou sua compreensão pelo viés do sofrimento sócio-psico-afetivo. • linha da vida: foi trabalhada a dinâmica da

e assim sucessivamente. Com essa dinâmica surgiram elementos que possibilitaram trabalhar questões de gênero relativas ao papel da mulher no casamento, no qual ficou marcado um modelo idealizado de casamento perfeito e o sofrimento advindo da realidade, ou seja, da impossibilidade de realização de uma relação homem/mulher plena. Foram trabalhados ditados como: ‘Quem faz o casamento é a mulher’; ‘por trás de um grande homem há sempre uma grande mulher’. Foi constatada a dificuldade das mulheres em abandonarem as escolhas de forma ativa, de sair de relações infelizes sem necessitar ‘fugir’, os rompimentos relatados eram todos sem autonomia. os conteúdos foram trabalhados buscando refletir a necessidade de que as mulheres construam recursos pessoais e sociais que permitam os rompimentos necessários ao bem-estar e à Saúde Mental. dificuldade de lidar com a própria sexualidade foi outro elemento que emergiu com essa dinâmica e permitiu que fossem, minimamente, discutidos aspectos relacionados a gênero e sexualidade. Na avaliação com os aCS muitos se identificaram com os relatos das mulheres, pois a maioria eram mulheres, e neles elas puderam refletir suas próprias vidas. Foi evidente a coincidência do início do uso da medicação com o confronto e a realidade do casamento infeliz. a realização da dinâmica da linha da vida durou três encontros e permitiu amplas reflexões, ressalta-se que o conteúdo mais homogêneo que emergiu dos encontros entre todas as mulheres que freqüentaram o grupo é a condição histórico-social da identidade feminina construída para o casamento perfeito, no qual a mulher se incumbe do papel de fazer tudo o que o homem solicita ou deseja; nunca dizer não ao homem; e sempre permitir que o marido sugue todas as energias. Uma condição que coloca na mulher a posição de impossibilitada de romper com uma relação infeliz e na qual muitas vezes não há, inclusive, percepção dessa infelicidade, visto que

linha da vida, iniciando-se aos 15 anos e utilizando intervalos de cinco anos. Foi solicitado que cada mulher representasse em um papel pardo (por meio de escrita ou qualquer outra expressão gráfica, como desenhos ou símbolos) cada período de sua vida, iniciando-se aos 15 anos e passando pelos 20, 25, 30,

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culturalmente se o casamento não está bom é porque a mulher está agindo errado. Esta condição histórica da mulher de se colocar como principal responsável pela felicidade do casamento, aliada à condição do homem de não fazer concessões na relação marital impõe à mulher, principalmente àquela que se encontra em desvantagem socioeconômica e educacional uma postura de não conseguir romper com uma relação infeliz e nem superar os estigmas socioculturais. Houve relatos de mulheres que se percebiam infelizes na relação, mas não tinham recursos pessoais para superar suas dificuldades e romper com essa relação, assim, algumas vezes, sentiam-se obrigadas a conviver com um ‘homem-carrapato’. a expressão ‘homem-carrapato’ foi utilizada por uma dessas mulheres e é retomada no presente artigo como sendo a forma mais fidedigna de expressar sua condição de vida ao lado de um homem que a massacra e que a impede de viver a própria vida, um homem cuja ação se limita a sugar o sangue da uma mulher presa a uma situação, cuja condição histórico-social a impede de se libertar. assim, possibilitar a essas mulheres momentos de reflexão e compartilhamento de todo o seu sofrimento, advindo muitas vezes de sua própria condição sociohistórica, cria possibilidades de re-significação do sofrimento e de ampliação de recursos pessoais e afetivos para lidar com o seu sofrimento. Fornece condições, mesmo que minimamente, de reelaborar o papel da mulher na formação do ‘homem-carrapato’, pois se ela procura de todas as formas atender a todos os desejos ou exigências do homem, obviamente ele se sentirá muito tranqüilo na relação e utilizará de todos os seus potenciais masculinos para manter-se nessa condição. após seis meses, foi realizada avaliação das atividades no grupo, e encerramento do mesmo. Neste período foram realizadas reuniões para estudo de caso de algumas mulheres que participavam do grupo e estavam há vários

anos utilizando a medicação em função de prescrições anteriores, requisitavam a continuidade da medicação apenas porque entendiam que este tratamento era o mais adequado, até o momento que perceberam, no grupo realizado, que sua relação necessitava de algo mais que abafar quimicamente seu sofrimento. após estudo de caso com equipe do caPs, os médicos das ESF fizeram novas avaliações para hipótese diagnóstica e, contando com o apoio do grupo, foi possível a retirada do ansiolítico em alguns casos, uso racional e troca de medicação em outros. algumas mulheres que foram ao grupo em busca do medicamento encerraram o processo compreendendo melhor os mecanismos geradores de sofrimento e as habilidades sociais para lidar com os mesmos, sem que para isso precisassem silenciar-se com o medicamento.

CONSIDERAçÕES FINAIS o trabalho desenvolvido entre o caPs e as equipes de saúde da família, como capacitação em serviço por meio de estudos de caso e realização de grupos de gênero possibilitou às aCS e às enfermeiras das equipes de saúde da família a compreensão do sofrimento psíquico para além do sintoma, pois inicialmente a associação feita por esses profissionais era de que o uso de ansiolítico era devido e justificado por um sintoma específico: a insônia. ao final, todos os profissionais da equipe de saúde da família demonstraram novas compreensões a respeito da insônia como indicando a existência de um sofrimento socioafetivo, mesmo que ainda não totalmente declarado. o trabalho em conjunto com as equipes de saúde da família permitiu não só a aproximação das equipes, mas também, a garantia da capacitação em serviço, haja vista que no decorrer desta atividade, não só as mulheres acompanhadas no grupo foram re-avaliadas

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com a possibilidade de se beneficiarem tanto das temáticas trabalhadas no grupo, bem como, da utilização do uso racional da medicação. Por outro lado, entende-se que estes estudos de caso funcionam como capacitação em serviço, pois o conhecimento compartilhado entre todos os profissionais ultrapassa os casos estudados e serve de apoio para manejos em outras situações que se configurem demandas em Saúde Mental. Pode-se considerar que o trabalho em equipe, com relação à estratégia saúde da família, propicia a re-significação do sofrimento e a ampliação das ações do caPs, rompendo com a lógica do encaminhamento. tal ação traz para o profissional da unidade de atenção à família a condição de ser capaz de intervir efetivamente na Saúde Mental das pessoas da comunidade de sua abrangência, sem necessitar encaminhar a um serviço especializado uma possibilidade que se dá pela transversalidade das temáticas trabalhadas em Saúde Mental, como a proposta aqui relatada de inserção da categoria gênero para a compreensão do sofrimento psíquico. É importante ressaltar que houve uma mudança significativa na percepção dos aCS, pois durante este processo eles começaram a trazer casos novos de pessoas em grave sofrimento psíquico, que se encontravam isoladas em casa há vários anos. Este fato chama atenção, pois, por mais que os aCS já soubessem e trabalhassem com o caPs nesta região, ainda assim não conseguiam enxergar como situações de Saúde Mental os casos de isolamento como o do exemplo acima. até mesmo a descrição de casos novos quando precisavam solicitar visitas domiciliares com a equipe do caPs, passou a ser detalhada, contextualizada e já com as nuances de vulnerabilidade social típicas das vivências em Saúde Mental. a experiência de trabalho em apoio à ESF também foi essencial para a criação de alguns protocolos para o funcionamento da atenção em rede. Com relação à dispensação de alguns medicamentos psicotrópicos, o caPs passou a garantir a entrega

desta medicação para as usuárias do grupo em acompanhamento na ESF, pois tais medicações não existem nestas unidades. também com relação ao prontuário, foi estabelecido que haveria a evolução do prontuário da família (ESF), como forma de privilegiar uma comunicação única, e mesmo que os/as usuários(as) também estivessem em atendimento no caPs, a equipe de Saúde Mental teria um prontuário na unidade, mas manteria atualizado o prontuário na ESF. tal conduta facilitou o monitoramento do uso de medicamentos, pois o aCS passou, a saber, por exemplo, o projeto terapêutico do usuário e apoiá-lo na implementação do mesmo, seja no uso diário da medicação, seja na busca por escolas e atividades de geração de renda da região. Como parte do protocolo, também com relação às visitas domiciliares dos técnicos dos caPs, passouse a agendá-las com antecedência para que fossem sempre realizadas com aCS e enfermeiras da ESF. tal procedimento fez com que novas redes de suporte social começassem a interagir com as famílias com pessoas com sofrimento psíquico grave. tal fato foi e é crucial na diminuição das internações psiquiátricas e manejo das situações de crise, pois a família passa a contar com vários atores, e, portanto, não mais recorre à lógica crise-doença-internação. também a equipe de saúde da família passou a compreender o sofrimento psíquico conectado com as experiências vividas, e, sentindo-se mais próxima da equipe do c aPs passou a evitar o uso da ambulância (tanto no sentido literal como no figurado), acreditando e reinventando estratégias para atender ao sofrer sem necessariamente encaminhá-lo. Novas estratégias para a compreensão do sofrimento psíquico também foram viabilizadas para a equipe do caPs, que na interlocução com a atenção básica tem conseguido aliar não só novos atores para confrontar a lógica asilar, mas também tem encon-

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trado suporte para a criação de projetos terapêuticos individualizados de usuários de Saúde Mental, que sem nunca colocar os pés no caPs já começam a estabelecer laços contratuais na comunidade, graças ao empoderamento construído pelos trabalhadores e trabalhadoras das ESF.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à Saúde. daPE. Coordenação geral de Saúde Mental. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil. documento apresentado à Conferência regional de reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois de Caracas. oPas. Brasília, dF: Ministério da Saúde, 2005. ciamPa, a.C. A estória de Severino e a história da Severina. São Paulo: Brasiliense, 2001. guaciRa, l.l. gênero, sexualidade e educação: uma perspectiva pós-estruturalista. Petrópolis: Vozes,1997.

R E F E R Ê N C I A S

adEodato, V.g.; caRvalho, r.r.; siquEiRa, V.r.; souza F.g.M. Qualidade de vida e depressão em mulheres vítimas de seus parceiros. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 39, n. 1, p. 108-113, 2005. alvEs, P.C. Nervoso e experiência de fragilização: narrativas de mulheres idosas. In: minayo, M.C.S.; coimbRa Jr., C.E.a. (orgs.). Antropologia, saúde e envelhecimento. rio de Janeiro: fiocRuz, 2002. p.153-174. aRaúJo, M. F. Violência e abuso sexual na família. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 7, n. 2, p. 3-11, 2002. bRasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 154, de 24 de janeiro de 2008. diário oficial da União. Brasília, dF: Ministério da Saúde, 2008. ______. Ministério da Saúde, Secretaria de atenção à Saúde, departamento de ações Programáticas Estratégicas. Saúde Mental no SUS: acesso ao tratamento e mudança do modelo de atenção. relatório de gestão 2003-2006. Brasília, dF: Ministério da Saúde, 2007.

maRagno, l; goldbaum, M.; gianini, r.J.; novaEs, H.M.d.; césaR, C.l.g. Prevalência de transtornos mentais comuns em populações atendidas pelo Programa Saúde da Família (QUalIS) no município de São Paulo, Brasil. cadernos de Saúde Pública, rio de Janeiro, v. 22, n. 8, p. 1639-1648, 2006. nunEs filho, E.P.; buEno, J.r.; naRdi, a.E. Psiquiatria e saúde mental: conceitos clínicos e terapêuticos fundamentais. São Paulo: atheneu, 2000. viEiRa filho, N.g.; Rocha, E.C.; fRança, E.M. Saúde mental na prática da atenção integral do programa de saúde da família. revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, [online]. disponível em: http://www. sbmfc.org.br/comunicacao/revistas/7f33e427-745d-49de-afaa-16149f0aeb6a.aspx. SBMFC, rio de Janeiro, v. 2, n. 5, p. 15-22, 2006. acesso em 17 nov. 2008.
recebido: abr./2008 aprovado: jul./2008

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

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Saúde Mental e atenção Básica à Saúde: o apoio matricial na construção de uma rede multicêntrica
Mental Health and primary health care: the matrix support building a multicentric net
“En medio de la maraña, Dios, la araña”.
Mariana dorsa Figueiredo rosana onocko Campos 2
1

alejandra Pizarnik

1

Mestre; doutoranda em Saúde

RESUMO Neste artigo discute-se a inserção da Saúde Mental na Atenção Básica como uma das necessidades atuais para a continuidade da Reforma Psiquiátrica, considerando que a atenção em Saúde Mental deve ser feita dentro de uma rede ampla e interligada de cuidados capaz de agenciar as demandas dos usuários. Em seguida, é problematizado o apoio matricial como arranjo de gestão para organizar as ações de Saúde Mental na Atenção Básica e sua potencialidade como disparador da ampliação da clínica das equipes interdisciplinares para as dimensões subjetiva e social dos sujeitos, a fim de produzir uma assistência resolutiva à saúde. PALAVRAS-CHAVE: gestão; Saúde Mental; Atenção básica à saúde; Apoio matricial.

Coletiva pelo departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (dMPS/ FCM/ unicamP). madorsa@hotmail.com
2

doutora em Saúde Coletiva;

professora do dMPS/FCM/unicamP. rosanaoc@mpc.com.br

ABSTRACT In this article, it is argued the insertion of Mental Health in the basic system, as one of the current necessities for the continuity of the Psychiatric Reform, considering that the attention to Mental Health must be made inside an ample and linked net of cares. After that, the matrix support is analyzed as a powerful management arrangement to organize the actions of Mental Health in the basic attention and as a trigger for the amplification of the clinic in the health teams, in order to produce a more resolute assistance to the health system. KEYWORDS: Management; Mental Health; Primary health care; Matrix support.

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FIgUEIrEdo, M.d.; CaMPoS, r.o. • Saúde Mental e atenção Básica à Saúde: o apoio matricial na construção de uma rede multicêntrica

I N T R O D U ç Ã O

disciplinar, por meio de uma rede interligada de serviços de saúde, a qual permita a articulação das ações que, em Saúde Mental, é uma necessidade inquestionável.

Uma rede ou um emaranhado? durante as últimas duas décadas, a implementação do modelo dos Centros de atenção Psicossocial (caPs) tem sido o principal investimento da política de Saúde Mental no Brasil. o processo de extensão da cobertura desses serviços demonstra a crescente e intensiva difusão da rede substitutiva de Saúde Mental pelo país, numa trajetória frutífera de reversão do modelo assistencial centrado no hospital psiquiátrico para um modelo baseado no restabelecimento das relações afetivas e sociais dos sujeitos e na reconquista de seu poder social. Com o desafio de desconstruir conceitos sobre a loucura e romper com as formas de tratamento já há muito tempo arraigadas na lógica sanitária hegemônica (amaRantE, 2001), o modelo dos caPs ganhou grande visibilidade no decorrer da reforma Psiquiátrica brasileira, ocupando um lugar de destaque na reorganização da assistência em Saúde Mental. Porém, essa rede de atenção à doença mental grave, ainda que inserida no rol das políticas públicas de saúde e alinhada aos princípios do SUS, veio se constituindo de forma bastante afastada da rede de atenção Básica à saúde, resultando num certo descompasso entre as práticas de Saúde Mental e as práticas de saúde em sua acepção mais ampla. Essa configuração traz desdobramentos importantes para o SUS, enquanto sistema unificado e integral, assim como para a eficácia tanto da atenção Básica, quanto dos caPs, devido a dificuldade de estabelecer parcerias necessárias para uma atenção resolutiva em Saúde Mental. Uma atenção integral, como a pretendida pelo SUS, só poderá ser alcançada através da troca de saberes, práticas e de profundas alterações nas estruturas de poder estabelecidas, instituindo uma lógica do trabalho interresponsabilizar-se [...] pela organização da demanda e da rede de cuidados em saúde mental no âmbito do seu território e [...] desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial. (bRasil, 2004, p. 126). Considerando a complexidade das demandas em Saúde Mental, há atualmente uma grande discussão sobre a necessidade de articular a assistência prestada nos caPs com outros serviços de saúde, equipamentos sociais e a rede social nos territórios, na construção de uma diversidade de possibilidades de produção de saúde, desenvolvimento da autonomia e fortalecimento dos vínculos sociais. ainda que a clínica das psicoses e das neuroses graves esteja baseada em cuidados intensivos de especificidade de equipamentos como os caPs (tEnóRio, 2002), a atenção Básica tem um importante papel no processo de reinserção social, já que está imersa nos territórios e é, afinal, um espaço de produção de saúde, tanto para os usuários, quanto para suas famílias. além disso, atende a uma diversidade de demandas em Saúde Mental e é o espaço de promoção, prevenção e tratamento dos principais problemas de saúde. a questão mencionada aqui vai além da definição de qual serviço deveria se incumbir das demandas de maior gravidade, se os caPs ou a atenção Básica, também, e está na relação a ser construída entre os dois tipos de serviços. o Ministério da Saúde, em sua Portaria 336, define que um caPs deve: UMA REDE MULTICÊNTRICA

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ora, se os caPs forem considerados ordenadores da rede, como propõe o Ministério, não estará se reiterando o foco nesse equipamento e o seu isolamento em relação àquela rede ampla e entrelaçada de saúde que é tanto almejada? Neste caso, seria mais apropriado trabalhar com o conceito e imagem de uma rede multicêntrica, em que o caPs pode funcionar como agenciador das demandas em Saúde Mental, mas no qual, por outro lado, cada um dos atores sociais e serviços envolvidos na atenção se destacam, em determinado momento, de acordo com o andamento do Projeto terapêutico de cada usuário, tendo uma rede que permita o entrelaçamento das ações e relações. Uma rede pulsante e viva, que se movimente para dar sustentação às necessidades dos usuários, que seja sem centralidade, porém suficiente para agenciar as demandas dos usuários, e se transformar em um suporte efetivo para as dificuldades que esses usuários possuem. assim, destaca-se a necessidade da integração dos serviços, há casos comuns entre os serviços, ou situações que dizem respeito tanto aos caPs quanto à atenção Básica. Seria o caso do usuário do caPs, aquele da região de abrangência de determinada equipe da UBS ou o garoto usuário de drogas que em dado momento precisa de uma contensão de crise. Nestas situações é fundamental a articulação dos serviços, a discussão do caso comum e o envolvimento dos diversos atores no caso em questão. É emergente a discussão sobre a inserção da Saúde Mental no Programa de Saúde da Família (PSF), já que tem sido crescente a demanda pela atenção aos transtornos psíquicos leves, mais prevalentes, manifestos geralmente sob a forma de queixas somáticas e ‘nervosas’, transtornos de ansiedade, quadros depressivos, relacionados a problemas sociais e familiares, decorrentes do abuso de psicotrópicos. Para além destes transtornos, são diversos os problemas advindos das faltas concretas na vida, geradas pela ordem socioeconômica vigente. a

miséria em que se encontra a maior parte da população brasileira, sobretudo na periferia das grandes cidades, se traduz em condições de existência favoráveis às dificuldades afetivas, emocionais e relacionais. Segundo a organização Mundial de Saúde (oMS) os problemas de Saúde Mental respondem por 12% da carga mundial de doenças (oMS, 2001). No Brasil, o Ministério da Saúde avalia que cerca de 3% da população apresenta transtornos mentais severos e necessita de cuidados contínuos, intensivos (específicos dos caPs). Nove por cento da população apresenta transtornos mentais leves e de 6 a 8% apresentam transtornos decorrentes do uso prejudicial de álcool e outras drogas, pelos quais a atenção Básica que deve responsabilizar-se (bRasil, 2003). Existe, ainda, um componente subjetivo associado ao processo de adoecimento. Muitas vezes ele atua como entrave ao tratamento, à adesão as práticas preventivas e até mesmo como intensificador da doença. Por exemplo, uma pessoa que já não vê tanto valor na vida e não mais se importa se o cigarro potencializa sua doença cardíaca; ou o paciente com câncer que não encontra resistência para enfrentar a doença. Esses casos poderiam se beneficiar com a ampliação da clínica das equipes do PSF (camPos, g.W.S., 2003). atualmente, o desenvolvimento do PSF na rede de atenção Básica vem tencionando a incorporação das dimensões subjetiva e social na prática clínica, através do princípio da atenção integral ao sujeito e por meio do vínculo, a fim de propiciar maior resolutividade aos problemas de saúde. Isso faz com que as equipes se deparem cotidianamente com problemas de Saúde Mental. Uma pesquisa do Ministério da Saúde mostra que 56% das equipes de PSF referem realizar ‘alguma ação de Saúde Mental’ (bRasil, 2003), ainda que essas equipes nem sempre estejam capacitadas para lidar com esta demanda. Por outro lado, por sua proximidade com as famílias e as comunidades, elas se constituem

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num recurso estratégico para o enfrentamento do sofrimento psíquico. além disso, a oMS e o Ministério da Saúde estimam que quase 80% dos usuários encaminhados aos profissionais de Saúde Mental não trazem, a priori, uma demanda específica que justifique a necessidade de uma atenção especializada (bRasil, 2003). É o caso da senhora que se costuma denominar ‘poli-queixosa’, e que representa uma demanda freqüente para a atenção Básica. Se for ampliada a escuta, é possível deparar com sua existência pobre de sentido, com a ausência de espaços de convivência, lazer e trabalho. Nesses casos, o empreendimento de longos processos psicoterápicos e a administração de antidepressivos são insuficientes como únicas respostas, sendo preciso mobilizar outros dispositivos de atenção, disparadores de produção de vida, de fortalecimento da auto-estima e de sociabilidade (camPos; nascimEnto, 2003). assim, na continuidade da reforma Psiquiátrica e para propiciar maior consistência às intervenções em Saúde Mental, torna-se fundamental desenvolver estratégias que modulem a inserção da Saúde Mental na atenção Básica, promovendo a interlocução entre os diferentes profissionais e serviços de saúde e qualificando as equipes de Saúde da Família para uma atenção ampliada em saúde que contemple a subjetividade e o conjunto de relações sociais que determinam desejos, interesses e necessidades, conforme gastão Wagner de Souza Campos (2000; 2003). Campos (1999) propôs, ainda, a reorganização da atenção Básica, a partir do arranjo de gestão denominado por ele como apoio matricial. Esse arranjo permite se inserir a Saúde Mental e outras áreas especializadas na atenção Básica, ao mesmo tempo em que opera como disparador da ampliação da clínica das equipes locais de saúde. tratase de uma importante discussão na atualidade, já que a estratégia do apoio matricial foi recentemente incorporada em nível nacional a partir da Portaria nº 154, na qual o

Ministério da Saúde (bRasil, 2008) aprovou a criação dos Núcleos de apoio à Saúde da Família (nasf). Similar ao modelo do apoio matricial que ora apresentamos, os
nasf

são compostos por profissionais de diferentes áreas

especializadas as quais atuarão no apoio às Equipes de Saúde da Família, ampliando a abrangência das ações e resolutividade dessas equipes.

O APOIO MATRICIAL: IMBRICANDO SAúDE E SAúDE MENTAL

“Onde a brasa mora e devora o breu como a chuva molha o que se escondeu O seu olhar melhora o meu” arnaldo antunes e Paulo tatit Na proposta de Campos (1999), profundas reformas estruturais seriam necessárias para produzir saúde com maior grau de resolutividade e desalienar os trabalhadores em relação ao objetivo de seu trabalho. o autor propõe uma rotação dos organogramas, de modo que os antigos departamentos especializados (outrora verticais) passam a ser horizontais, oferecendo apoio especializado às equipes interdisciplinares. Essas equipes, denominadas pelo autor como Equipes de referência, têm como princípio a adscrição de clientela, garantindo um sistema de referência e valorizando o vínculo entre profissionais e usuários. a relação terapêutica, horizontal no tempo, passa então a ser a linha reguladora do processo de trabalho. assim, toda vez que o usuário procura o serviço, ele é atendido por sua Equipe de referência, o que permite o acompanhamento do processo saúde/doença/ intervenção (camPos, 1999). gradativamente, isto estimula a responsabilização pela produção de saúde, pois quando o usuário passa a ter um nome e uma história,

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a implicação da equipe tende a aumentar e as respostas profissionais a serem menos estereotipadas. as Equipes de referência, portanto, seriam responsáveis por realizar os projetos terapêuticos, promovendo, assim, o vínculo e a responsabilização. dessa forma, o apoio matricial seria uma ferramenta para agenciar a indispensável instrumentalização das equipes na ampliação da clínica1, subvertendo o modelo médico dominante que se traduz na fragmentação do trabalho e na produção excessiva de encaminhamentos, muitas vezes desnecessários, às diversas especialidades, segundo rosana onocko Campos (2003). o apoio matricial se configura como um suporte técnico especializado (camPos, 1999) que é ofertado a uma equipe interdisciplinar de saúde, a fim de ampliar seu campo de atuação e qualificar suas ações. Ele pode ser realizado por profissionais de diversas áreas especializadas, mas estamos tomando aqui a especificidade da Saúde Mental, considerando que as questões subjetivas transpassam quaisquer problemas de saúde e devem ser abordadas em toda relação terapêutica. a proposta é que os profissionais possam aprender a lidar com os sujeitos em sua complexidade, incorporando as dimensões subjetiva e social do ser humano, mas que estejam acompanhados por alguém especializado que lhes dê suporte para compreender e intervir neste campo. No apoio matricial da Saúde Mental, conhecimentos e ações, historicamente reconhecidos como inerentes à área ‘psi’, são ofertados aos profissionais de saúde de uma equipe, de modo a auxiliá-los a ampliar sua clínica e a sua escuta, a acolher o sofrimento psíquico e a lidar com a subjetividade dos usuários. Seria uma oferta do núcleo profissional ‘psi’ ao campo dos profissionais de saúde (camPos, 2000), na construção de um novo saber, um saber que se pretende transdis1

ciplinar. a transdisciplinaridade que, no sentido dado por Passos e Barros (2000) é uma das grandes apostas do apoio matricial. A noção de transdisciplinaridade subverte o eixo de sustentação dos campos epistemológicos, graças ao efeito de desestabilização [...] da unidade das disciplinas e dos especialismos. (p. 76). a Saúde Mental sai do eixo das especialidades e passa a compor a rede matricial de apoio. Constitui uma linha de interseção entre as diferentes áreas, a fim de superar a lógica da especialização e da fragmentação do trabalho e romper com o sistema de referência e contra-referência, que produzem encaminhamentos consecutivos para as diferentes especialidades e que se traduzem em desresponsabilização pela produção de saúde (camPos, 1999). a partir de discussões clínicas conjuntas, apoio para a construção de projetos terapêuticos ou mesmo intervenções conjuntas concretas com as equipes (consultas, visitas domiciliares, entre outras), os profissionais matriciais podem contribuir para o aumento da capacidade resolutiva das equipes, qualificando-as para uma atenção ampliada em saúde que contemple a complexidade da vida dos sujeitos. os atendimentos conjuntos com o profissional matricial têm uma importante função pedagógica, já que as equipes podem aprender in loco a intervir no campo da Saúde Mental e se autorizar nas ações que nem sempre cabem nos protocolos, lidando com situações de exclusão social, violência, luto, as mais diversas perdas, que não devem ser encaminhadas e sim acolhidas durante a própria consulta clínica. ou ainda quando se trata de um usuário de referência do caPs que está em tratamento na atenção Básica: muitas vezes, os profissionais sentem-se inseguros para lidar com pacientes psicóticos ou com

Campos, g.W.S. (2003) denomina clínica ampliada, uma resignificação da clínica tradicional, de modo a deslocar sua ênfase na doença para centrá-la num sujeito concreto e singular, portador de certa enfermidade. ampliar a clínica significa que os profissionais possam aprender a lidar com os sujeitos em sua totalidade, considerando o biológico como determinante do processo saúde e doença, mas também incorporando em suas práticas as dimensões subjetiva, social e cultural como outros determinantes.

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quadros psiquiátricos mais graves e o atendimento conjunto com o apoiador matricial pode proporcionar um encontro desmistificador do sofrimento psíquico e da doença mental, ajudando a diminuir o preconceito e a segregação da loucura. Nesse sentido, o trabalho na lógica matricial permite distinguir as situações individuais e sociais, comuns à vida cotidiana, que podem ser acompanhadas pela Equipe de referência e por outros recursos sociais do entorno, daquelas demandas que necessitam de uma atenção especializada da Saúde Mental a ser oferecida na própria Unidade Básica pelos profissionais matriciais ou de acordo com o risco, vulnerabilidade e gravidade, pelo caPs da região de abrangência. Pretende-se, com isso, produzir co-responsabilização entre Equipe de referência e profissionais matriciais, de modo que o encaminhamento preserve o vínculo e possa ser feito de forma dialogada. assim, é possível promover a eqüidade e o acesso, garantindo coeficientes terapêuticos de acordo com as vulnerabilidades e potencialidades de cada usuário, favorecendo a construção de novos dispositivos de atenção em resposta às diferentes necessidades dos usuários e a articulação entre os profissionais na elaboração de projetos terapêuticos pensados para cada situação singular. o apoio matricial, portanto, provoca e explicita uma intensa imprecisão das fronteiras entre os diversos papéis e as diversas áreas de atuação profissional. Quando

Segundo Campos (1999), essa reordenação do desenho institucional da rede de atenção Básica permite que a complexidade da vida dos sujeitos e de suas necessidades seja trazida para o coletivo e possa ser enfrentada através do trabalho conjunto, favorecendo a gestão do processo de trabalho e a formação de outra subjetividade profissional, centrada no diálogo e na transdisciplinaridade. No entanto, deve-se reconhecer que a mudança da lógica de trabalho proposta pelo apoio matricial não é fácil de ser assumida pelas equipes e não ocorre automaticamente. Ela deve ser especificamente trabalhada junto às equipes, instalando espaços destinados à reflexão e análise crítica sobre o próprio trabalho, e que possam ser continentes aos problemas na relação entre a equipe, aos preconceitos em relação à loucura, à dificuldade de entrar em contato com o sofrimento do outro e à sobrecarga trazida pela lida diária com a pobreza e a violência. todas essas questões podem dificultar o trabalho com o apoio matricial, se os profissionais não tiverem espaços de reflexão e formação permanentes para processá-las, que sejam capazes de realimentar constantemente a potencialidade do apoio matricial, enquanto arranjo transformador das práticas hegemônicas na saúde. assim, afirmamos a importância de espaços coletivos em que se possa agenciar uma rede na qual saúde e Saúde Mental sejam tomadas como instâncias interligadas e complementares. Uma rede que, sobretudo, incite o movimento de acordo com as necessidades sociais e de saúde das pessoas às quais ela se destina. Uma rede efetiva de ajuda e socorro ao usuário da Saúde Mental e não uma teia na qual ele fique preso, sem acesso, perdido nos emaranhados da desresponsabilização, uma rede de salvamento e não de captura e impotência.

as questões subjetivas não se encaixam na rigidez dos
diagnósticos, como as dificuldades afetivas e relacionais, a capacidade maior ou menor de enfrentar os problemas cotidianos, a potência do apoio matricial está justamente em desfazer a delimitação entre as diferentes disciplinas e tecnologias, e, através das discussões de caso e da regulação de fluxo, evitar práticas que levam à ‘psiquiatrização’ e à ‘medicalização’ do sofrimento humano.

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FIgUEIrEdo, M.d.; CaMPoS, r.o. • Saúde Mental e atenção Básica à Saúde: o apoio matricial na construção de uma rede multicêntrica

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R E F E R Ê N C I A S

oRganização mundial dE saúdE. relatório sobre a saúde no mundo – Saúde mental: nova concepção, nova esperança. Biblioteca da oMS, geneva. 2001. Passos, E.; baRRos, r.B. a construção do plano da clínica e o conceito de transdisciplinaridade. Psicologia: teoria e pesquisa, v. 16, n. 1, p. 71-79, 2000. tEnóRio, F. a reforma psiquiátrica brasileira, da década de 1980 aos dias atuais: história e conceitos. História, ciências, Saúde – Manguinhos, rio de Janeiro, v. 9, n. 1, p.25-59, 2002.
recebido: abr./2008 aprovado: nov./2008

amaRantE, P. a constituição de novas práticas no campo da atenção psicossocial: análise de dois projetos pioneiros na reforma Psiquiátrica no Brasil. Saúde em Debate, rio de Janeiro, v. 25, n. 58, p. 26-34, 2001. bRasil. Ministério da Saúde. Secretaria de assistência à Saúde. Portaria nº 154, de 24 de janeiro de 2008. disponível em: <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/ legislacao.php>. acesso em: 10 mar. 2008. ______. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. legislação em saúde mental. 3. ed. revista e atualizada. Brasília, dF: Ministério da Saúde, 2004. ______. Ministério da Saúde. Coordenação de Saúde Mental e Coordenação de gestão da atenção Básica. Saúde mental e atenção básica: o vínculo e o diálogo necessários Brasília, dF: Ministério da Saúde, 2003. (Mimeo) camPos, F.C.B.; nascimEnto, S. P. Apoio matricial: reciclando a saúde mental na atenção básica. Campinas, 2003. (Mimeo) camPos, g.W.S. a clínica do sujeito: por uma clínica reformulada e ampliada. In: camPos, g.W.S. (org.). Saúde Paidéia. São Paulo: hucitEc, 2003. p. 51-67. ______. Um método para análise e co-gestão de coletivos. São Paulo: hucitEc, 2000. ______. Equipes de referência e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganização do trabalho em saúde. ciência Saúde coletiva, v. 4, n. 2, p. 393403, 1999. camPos, r.o. a gestão: espaço de intervenção, análise e especificidades técnicas. In: camPos, g.W.S. (org.). Saúde paidéia. São Paulo: hucitEc, 2003. p. 122149.

Saúde em Debate, rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 143-149, jan./dez. 2008

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

a crise na rede: o SaMU no contexto da reforma Psiquiátrica
The crisis on network: SAMU at Psychiatric Reform context

Katita Jardim 1 Magda dimenstein

2

1

Psicóloga; mestre em Psicologia

RESUMO Esta pesquisa investigou as práticas dos profissionais do Sistema de Atendimento Móvel de Urgência (samu) no que diz respeito aos atendimentos psiquiátricos na cidade de Aracaju (SE) e suas possíveis articulações com a Rede de Atenção Psicossocial (Raps). A primeira etapa da pesquisa foi realizada através de entrevistas semi-estruturadas com trabalhadores do samu. Os resultados indicam que a concepção de urgência psiquiátrica deles se baseia no conceito de agressividade e que o tempo gasto nas ocorrências psiquiátricas e a falta de capacitação em Saúde Mental dificultam o transcorrer desses atendimentos. Na segunda etapa, participamos das reuniões de construção do protocolo psiquiátrico do samu.

pelo Programa de Pós-graduação em Psicologia da Universidade Federal do rio grande do Norte (UFrN); supervisora clínico-institucional do Centro de apoio Psicossocial (caPs) Irmã augustinha; Membro da coordenação pedagógica da Escola técnica do SUS de Sergipe. katita.jardim@gmail.com
2

Psicóloga; doutora em Saúde Mental

pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do rio de Janeiro (IPUB/UFrJ); docente do Programa de Pós-graduação em Psicologia da UFrN. magda@ufrnet.br

PALAVRAS-CHAVE: crise; Urgência; Saúde Mental.

ABSTRACT This research investigated the professional practices from samu (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) at psychiatric cases of the city of Aracaju (SE), Brazil, and its possible articulations to psychosocial services network. Fieldwork first step was made with samu workers by semi-structured interviews. The results indicate that their urgency psychiatric conception is based on aggressiveness concept and that the wasted time at psychiatric cases support and low training in mental health care are dificulties to emergency service. The second step was to attend meetings to build a new psychiatric urgencies protocol for samu. KEYWORDS: crisis; Urgency; Mental Health.

apoio financeiro: Coordenação de aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (caPEs)

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JardIM, K.; dIMENStEIN, M. • a crise na rede: o SaMU no contexto da reforma Psiquiátrica

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I N T R O D U ç Ã O

serviços substitutivos. tais serviços passam a operar como meros serviços alternativos, alternativas fracas, diga-se de passagem, visto que no momento de maior necessidade ‘devolvem’ o louco ao manicômio. Por isso, se faz necessária uma discussão acerca da atenção à crise não somente pelos serviços substitutivos, mas com foco nas conexões

Com o avanço da luta pela consolidação da reforma Psiquiátrica, que vem se desenrolando desde o final da década de 1970 no Brasil, após concretizações importantes, nos encontramos, hoje, em um momento crucial. Um dos grandes empecilhos do Movimento Nacional de luta antimanicomial (MNla) e da reforma Psiquiátrica está diante dos nossos olhos de forma gritante: os caminhos tortuosos de atenção e resposta à crise. Se o intuito da reforma Psiquiátrica é questionar a lógica manicomial, a psiquiatria tradicional e o hospício, símbolo máximo de exclusão da diferença, preconizando o cuidado em liberdade, atenção integral e serviços substitutivos, devemos nos perguntar qual posicionamento adotamos diante de uma pessoa em crise. É importante mencionar que as situações de crise são um dos principais motivos de internação psiquiátrica no Brasil atualmente (JaRdim, 2008). Isso porque, nesses momentos, a rede de atenção Psicossocial (RaPs) que deveria se responsabilizar também pela atenção à pessoa em crise, delega essa função à rede de Urgência e Emergência (REuE). a REuE é uma das mais medicalizadas pela sua própria tradição e apesar da estrutura de rede pensada para organizar o Sistema Único de Saúde (SUS), a RaPs e a REuE têm linguagem, timing e aparelhagem muito diferentes e que, em vários momentos, chegam a ser discrepantes, dificultando seu diálogo. assim, ao delegar a atenção à crise para as urgências (que por ser uma das portas de entradas do SUS, podem regular a demanda diretamente para dentro dos grandes hospitais psiquiátricos) sem nenhuma discussão ou comunicação inter-redes, estaremos reforçando deliberadamente a lógica manicomial e enfraquecendo os nossos

inter-redes, envolvendo também a REuE e outras. Nesse sentido, o objetivo deste estudo foi investigar a atuação de profissionais do dispositivo móvel da Política Nacional de atenção às Urgências, o Serviço de atendimento Móvel de Urgência (samu), frente às ocorrências psiquiátricas, bem como as articulações desse serviço com a RaPs do município de aracaju (SE).

Algumas definições antes de começarmos a falar sobre o histórico do samu, é importante conceituarmos urgência e emergência, já que esse é o foco do atendimento prestado pelo serviço. as várias definições destes termos ainda não são claras para a maioria dos profissionais de saúde, que as usam indiscriminadamente no seu dia-a-dia. Para tanto, vamos delimitar o sentido em que estamos utilizando esses termos para fins de esclarecimento do leitor. Urgência é uma “ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência imediata” (fERnandEs, 2004, p. 2). Portanto, a urgência se caracteriza por uma situação em que há necessidade de atendimento imediato, porém, sem risco de perder a vida, apresentando uma gravidade considerada ameaçadora à integridade física ou psicológica da pessoa. Como exemplo podemos citar fraturas com necessidade de imobilização e crises de asma. É no âmbito da Urgência que se localiza o atendimento psiquiátrico. Já a emergência é definida como a constatação de condições de agravo à saúde que implicam em risco de morte ou sofrimento intenso, lesões irreparáveis, normalmente caracterizadas por declaração do médico

Saúde em Debate, rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 150-160, jan./dez. 2008

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assistente. os exemplos seriam as hemorragias, ataques cardíacos, amputamentos etc. (fERnandEs, 2004). a escolha dos conceitos foi feita mediante comparação de algumas definições de urgência e emergência (consElho

segundo regulação médica concernente à gestão dos fluxos de ofertas de cuidados médicos, triando as ocorrências, a fim de evitar o uso inadequado dos recursos públicos (bRasil, 2002; bRasil, 2003). É a regulação médica que interliga o atendimento Pré-hospitalar (aPH) ao hospital. a função do médico é: julgar e decidir sobre a gravidade do caso e enviar os recursos necessários ao local, monitorar e orientar o atendimento realizado por outro profissional de saúde [...] ou [...] por um popular. Define e aciona o hospital de referência ou outro meio ao atendimento necessário. (são Paulo, 2001 apud camPos, 2005, p. 16). a partir do recebimento de uma chamada na central reguladora, atendida por um taRm, que deve acalmar o solicitante e preencher um formulário eletrônico com a localização da vítima, dados detalhados do local, pontos de referência e o motivo da chamada. a partir de então, o taRm passa a ligação para o médico regulador que avalia o caso em questão, decidindo se há necessidade de mandar uma ambulância ou se apenas uma orientação médica basta. Se houver a necessidade de se mandar a ambulância, ele escolherá qual delas será acionada, já que há dois tipos de ambulância no samu: as Unidades de Suporte Básico (USBs), que contam com uma equipe de auxiliares de enfermagem e condutor veicular, e as Unidades de Suporte avançado (USas) com uma equipe formada por médico, enfermeiro, auxiliar e condutor veicular, sendo esta última uma espécie de Unidade de tratamento Intensivo (UtI). depois disso, o médico decide para qual hospital, ou outro serviço da rede, será direcionado o caso, preparando a equipe hospitalar para receber o usuário.

fEdERal

dE

mEdicina, 1995; stERian, 2002;

fERnandEs, 2004 e camPos, 2005), que nos levaram à constatação de que, salvo algumas divergências, elas convergem para o exposto. Em 1986, foi criado no rio de Janeiro o grupo de Socorro e Emergência (gSE) que finalmente contava com uma equipe composta por médico e enfermeiros da própria equipe de saúde do Corpo de Bombeiros. Foi nesse contexto que o samu foi instituído no Brasil, mais especificamente na cidade de São Paulo, através de um acordo bilateral com a França. o samu brasileiro é estruturado com base no modelo francês, mas baseia-se em muitos conceitos do modelo americano para seus treinamentos, como as diretrizes do Pre Hospital Trauma Life Suport (PHtlS)1. Só em 2002, com a instauração da Política Nacional de atenção às Urgências, que o samu deixou de ser um serviço opcional existente em algumas cidades, passando a fazer parte oficialmente do SUS como seu dispositivo pré-hospitalar de urgência. o serviço foi regulamentado através da Portaria 1864 gM de 29 de setembro de 2003 (bRasil, 2002; bRasil, 2003). deste modo, conta com uma equipe composta por médicos, enfermeiros, técnicos/auxiliares de enfermagem, condutores veiculares e aqueles responsáveis pelo suporte na central de regulação2, técnicos auxiliares de regulação Médica (taRms) e rádio operadores. o samu atende urgências e emergências clínicas, traumáticas, gineco-obstétricas, pediátricas e psiquiátricas; funciona

Prehospital trauma life Support Committee and the National association of Emergency Medical technicians in cooperation with the Committee on trauma of the american College of Surgeons (1999). PHTLS: Basic and advanced prehospital trauma life support. 4a ed. St. louis.
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a regulação médica é o elemento ordenador e orientador do Sistema de atenção Integral às Urgências, que estrutura a relação entre os vários serviços, qualificando o fluxo dos pacientes no Sistema e gerando uma porta de comunicação aberta ao público em geral, através da qual os pedidos de socorro são recebidos, avaliados e hierarquizados. (bRasil, 2001, p. 1).
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Hoje em dia, a rede nacional do samu conta com 112 unidades implantadas. No total, 924 municípios são atendidos pelo samu, cerca de 92,4 milhões de pessoas. algumas das capitais brasileiras que possuem a estrutura do samu são: aracaju, Belém, Belo Horizonte, Brasília, Campo grande, Curitiba, Florianópolis, Fortaleza, goiânia, João Pessoa, Maceió, Manaus, Macapá, Natal, Palmas, Porto alegre, Porto Velho, recife, rio Branco, rio de Janeiro, Salvador, São luís, São Paulo, teresina e Vitória3.

reforma Psiquiátrica, a Política Nacional de Saúde Mental e as capacitações realizadas no serviço. o segundo roteiro de entrevista foi elaborado para os auxiliares de enfermagem com sete questões. Neste, tratamos também das Urgências Psiquiátricas, da Política Nacional de Saúde Mental e da reforma Psiquiátrica, além da formação técnica e das participações nos atendimentos psiquiátricos. Neste momento, abriu-se espaço para relatos de experiências. levando-se em consideração que o funcionamento do samu se dá através de protocolos nos quais são circunscritas e especificadas as medidas tomadas para cada

UM ENSAIO METODOLÓGICO a pesquisa foi realizada em duas etapas; a primeira em janeiro de 2007 e a segunda, de maio a setembro do mesmo ano. a primeira etapa teve como corpus de análise dez profissionais vinculados ao samu de aracaju, sendo cinco deles homens e cinco mulheres, com idade entre 25 e 36 anos, e período de vinculação ao serviço de quatro anos e dois meses. Cinco integrantes dessa equipe eram auxiliares de enfermagem, três eram médicos reguladores, sendo que dois deles aglutinavam funções de coordenação: um enfermeiro também coordenador e uma assistente social gerente (contabilizando quatro gestores). Escolhemos informantes de influência direta nos atendimentos psiquiátricos4, na gestão das capacitações e na regulação médica, pontos fundamentais para a prática. a coleta de dados foi realizada através de entrevistas semi-estruturadas gravadas. Para isso, construímos dois roteiros: o primeiro deles, feito para os médicos e gestores, era composto por nove questões e dizia respeito à Portaria 2048/gM e às Urgências Psiquiátricas. abordava, além disso, a

tipo de ocorrência atendida, o fato de o samu não possuir um protocolo psiquiátrico constitui um problema. Em maio de 2007, os integrantes das equipes dos serviços responsáveis pelo atendimento às urgências psiquiátricas decidiram sentar e discutir, num grupo operativo, o que fazer com essa situação. geralmente, quem lida com isso tende a colocar a ‘crise do paciente’ como foco de sua preocupação, não conseguindo enxergar as necessidades e demandas excessivas da clientela que o próprio serviço pode estar colapsando (dEll’acqua; mEzzina, 2005). Nesse ínterim, o samu decidiu lidar com a crise do serviço como lida com a crise do paciente: criando um protocolo específico, uma normatização, que serviria para produzir um padrão a ser seguido, o que não é de todo negativo, pois é necessária a construção de um parâmetro que guie os profissionais. Porém, haveria problema se esses parâmetros se sobrepusessem às pessoas e à ética de cuidado, tornando-se um mero procedimento técnico e, por fim, mortificando as relações. assim, a segunda etapa da pesquisa, realizada de maio a setembro de 2007, compreendeu o acompanhamento das reuniões para a construção do protocolo psi-

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Boletim: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=23745&janela=1. acesso em 6 de março de 2007.

tendo em vista que os profissionais que realizam o atendimento às ocorrências psiquiátricas no samu de aracaju são os médicos (indiretamente, por telefone), os auxiliares de enfermagem e os condutores veiculares (diretamente, no local).

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quiátrico e a realização dos atendimentos psiquiátricos junto às equipes das USBs. No entanto, nesse artigo, abordaremos somente as reuniões de protocolo. as reuniões intersetoriais contaram com uma psicóloga representante da Coordenação de Saúde Mental, dois psiquiatras, uma médica sanitarista, a gerente do serviço de Urgência Clínica e Mental do São José, o coordenador clínico do samu de aracaju e da Urgência Clínica e Mental (UCM) do Hospital Filantrópico São José, órgão responsável pela regulação da demanda de Saúde Mental na REuE, e o coordenador clínico do samu estadual. Nas reuniões foram observados a relação entre os serviços e quais direcionadores a gestão usava para idealizar esse instrumento. além disso, a nossa participação constituiu uma intervenção, tendo em vista que acompanhamos a realidade dos casos assistidos pelas ambulâncias do samu, geramos discussões a partir dos casos assistidos e da literatura esquisada. além da nossa participação nas reuniões, de maio a setembro de 2007 foram realizadas entrevistas abertas com alguns dos participantes: uma médica sanitarista, responsável pelo Núcleo de Cuidado em Saúde Mental na atenção Básica, um dos psiquiatras, que compôs o delineamento de cinco síndromes, base do protocolo que guiará os profissionais do samu, quanto a sua regulação e abordagem no local de ocorrência, o coordenador clínico do samu de aracaju e do UCM e a psicóloga representante da coordenação de Saúde Mental.

a concepção de urgência psiquiátrica foi associada de forma unânime pelos entrevistados a ‘agressividade’. É interessante destacar isso porque a idéia dos técnicos de que em uma ocorrência psiquiátrica lidarão com alguém que pode ameaçar sua integridade física os leva às práticas adotadas nos atendimentos. Por acharem que serão agredidos, os profissionais adotam uma postura de defesa, que acaba se transformando em ataque, ou uma postura de medo, que acaba gerando omissão do cuidado. assim, ambas as posturas geralmente progridem para uma contenção mecânica e, para lidar com isso, o samu conta com o auxilio do Corpo de Bombeiros, cordas e muitas ataduras. além das práticas in loco, a concepção da urgência psiquiátrica ligada à agressividade também influencia diretamente na regulação médica. Esta, por sua vez, organiza os fluxos dos atendimentos, decide se libera ou não uma ambulância para o caso e é responsável pelo encaminhamento dos pacientes a um serviço de saúde fixo. dessa forma, os reguladores acabam por selecionar a demanda dos casos atendidos, tendo em vista que utilizam a lógica de que os casos que devem ser removidos pelo samu são aqueles que não podem ser transportados num carro comum, ou seja, os casos que precisam de um aparato específico para imobilização. Com isso, o samu reforça o estigma contra as pessoas em sofrimento psíquico e encoraja a utilização de métodos manicomiais em seus atendimentos. outra questão importante é a do tempo. os serviços de urgência têm de funcionar da maneira mais

A primeira etapa da pesquisa de campo: urgência, tempo, capacitações e o protocolo a primeira etapa da pesquisa de campo foi constituída por intermédio de entrevistas. os dados mais relevantes produzidos dizem respeito a três aspectos: a concepção que a equipe tem de urgência psiquiátrica, a questão do tempo no atendimento, a falta de capacitação e a ausência do protocolo psiquiátrico.

breve possível. Quando falamos em casos referentes à Saúde Mental, porém, o tempo acaba se esticando. Um dos entrevistados relatou que, em alguns momentos, os atendimentos psiquiátricos chegam a demorar quatro vezes mais do que um atendimento clínico. Como agir a tempo nesses serviços significa salvar vidas, eles acabam resistindo em liberar ambulâncias ou até mesmo em realizar os atendimentos; entendem que uma garota com

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asma precisa muito mais de uma USB do que um louco surtando e isso acaba fortalecendo o estigma. apesar de o samu ter um Núcleo de Educação Permanente, nenhuma capacitação em Saúde Mental é ministrada atualmente, sendo que apenas duas aconteceram em 2004. os gestores afirmaram que a falta de capacitação sobre esse tema se deve à falta de informação sobre o assunto publicada na literatura e, também, à falta de interesse dos profissionais. Muitos técnicos afirmaram que não gostam de realizar os atendimentos psiquiátricos; quando perguntamos o motivo, responderam não saber como agir nesses casos. É importante ressaltar que o samu é um serviço que funciona com base em protocolos e sua rotina consiste em segui-los, já que são eles que guiam as atitudes dos profissionais durante as ocorrências. Por isso, a falta de protocolo psiquiátrico foi apontada como um item negativo, um agravante desestabilizador do funcionamento do serviço. atualmente, está sendo desenvolvido o protocolo da psiquiatria pela coordenação de Saúde Mental de aracaju, juntamente com a gestão e os psiquiatras da UCM e com a gestão clínica dos samus estadual e municipal. Esse protocolo busca delinear quais critérios deverão ser usados na regulamentação para guiar os médicos a respeito dos procedimentos que devem ser seguidos no caso de ocorrências psiquiátricas. delinear esses procedimentos é importante para o funcionamento do samu no campo da Saúde Mental, afinal, isso enquadra o paciente psiquiátrico definitivamente no hall dos casos atendidos e com alta resolutividade. Entretanto, há a necessidade de segurança e, por isso, busca-se o controle em tudo que se faz. a estabilidade dos espaços, porém, é ilusória e ignorar isso acaba por emperrar os fluxos da vida, causando o sofrimento. a saúde é a fluidez desse processo. assim, a formatação de prática rígidas, como as propagadas pelo samu quando
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se trata de Saúde Mental, acaba sendo parte mais de um grande problema do que de uma solução. Configurar um serviço dessa forma não seria emperrar os fluxos? Será que, em lugar de enxergarmos esse ‘não saber o que fazer’ como uma grande questão a ser extirpada o quanto antes, não residiria aí uma grande potencialidade de afirmação vital? ao final dessa primeira experiência, percebemos que somente entrevistas focadas na legislação5, na concepção de urgência psiquiátrica e nas capacitações não levariam a discussão muito longe, porque poderia desvelar problemas, mas seria pouco útil na proposição de soluções práticas. Por conta disso, foi necessário dar continuidade à pesquisa de campo com a segunda etapa, que problematizaria não só as bases epistemológicas das urgências psiquiátricas realizadas pelo samu de aracaju, mas também o movimento dos usuários na rede e a criação do protocolo psiquiátrico (que ocorria desde o primeiro semestre de 2007 e não chegou à sua conclusão até então). tendo em vista essa proposta, o espaço do samu, como um lugar de fluxo contínuo, condensou as questões levantadas, configurando o ponto de partida para se discutir as conexões inter-redes e o próprio funcionamento dos atendimentos psiquiátricos. Partindo da necessidade premente de se organizarem estratégias que dêem conta da atenção à Saúde Mental, o samu decidiu construir o protocolo psiquiátrico. assim, a nossa análise foi feita a partir do acompanhamento das reuniões do grupo operativo e, a bordo das ambulâncias, da participação do atendimento aos casos que entram nesse circuito pelo samu e desembocam na Urgência Clínica e Mental do São José. Escolhemos esse destino com base na conexão entre os dois serviços: o samu como a porta de entrada da demanda e a UCM de São José como regulador do fluxo das urgências psiquiátricas na rede.

a Portaria 2048/gM e a Política Nacional de Saúde Mental.

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Segunda etapa da pesquisa de campo: sobre as reuniões de construção do protocolo psiquiátrico Em maio de 2007, o samu fervilhava em meio a uma crise decorrente de um processo que se arrastava desde a abertura do serviço, quando a Portaria 1864/ gM de 29 de setembro de 2003 foi escrita e publicada (bRasil, 2003). a Portaria, que institui o samu como dispositivo móvel da Política Nacional de atenção às Urgências (bRasil, 2002), estrutura um serviço capaz de resolver as questões mais complicadas, de aplacar o mal-estar nos lugares mais distantes, ainda que houvesse a necessidade de os profissionais ficarem pendurados numa corda de rappel para um salvamento vertical ou embaixo de ferragens, resgatando uma vítima. os técnicos do samu devem se tornar agentes preparados para enfrentar qualquer situação, com ‘nervos de aço’ construídos sob um considerável alicerce identitário. Poucas coisas poderiam tirar a estabilidade de um serviço como o samu, mas a comoção gerada pelas urgências psiquiátricas levantava questões todos os dias. os médicos reclamavam por não saberem regular, os auxiliares de enfermagem tinham medo de serem assassinados durante os atendimentos, o relacionamento com a UCM era complicado e com os caPs, inexistente. Surgiu, então, a necessidade de se idealizar um protocolo psiquiátrico. Nesse sentido, ficou decidido que o delineamento desse protocolo seria feito em conjunto pela Saúde Mental e pela UCM, o que contribuiria para conectar a rede. Entretanto, estavam sempre lidando com uma linha tênue que poderia simplificar esse objetivo ao focar na simples criação de uma normalização para diminuir a crise, não só dos pacientes, mas dos próprios serviços inquietos com as suas incertezas. Não era só o samu que estava em crise. a UCM também dava seus sinais. a sua atribuição de urgência clínica foi retirada um mês após a sua inauguração e com isso, todos os seus instrumentos para esse tipo de atendimento foram desativados. Nesse sentido, o médico clínico geral,

que fazia parte da equipe, deixou de ser plantonista e passou a ser diarista: tem de se apresentar uma vez por dia e checar todos os internos. o caso é preocupante. alguns pacientes com diagnóstico prévio de transtorno psiquiátrico com intercorrências clínicas que foram encaminhados para lá por conta de uma regulação desatenta chegaram a óbito graças à falta de estrutura do serviço. geralmente, nos casos em que o solicitante atesta que a pessoa a ser atendida tem um diagnóstico psiquiátrico prévio, o fluxo da rede é unilinear, ou seja, não existe conexão direta ou indireta nem encaminhamentos para a RaPs ou para um núcleo de atenção Básica: o atendimento delegado à REuE começa e termina em si mesma. Pode-se dizer que um circuito fechado é um circuito mortificado. o primeiro passo para o ‘tratamento’ da crise em ambos os serviços foi programado para ser a construção do protocolo. No entanto, o que poderia dar, de fato, corpo à articulação e extrapolar essa norma é o que se constrói ao longo desse processo: a aproximação dos gestores a fim de se formar uma rede de apoio social, a familiarização com o tema e a invenção de estratégias flexíveis capazes de dar suporte aos trabalhadores e aos usuários. Problemas de articulação da rede surgiram aos montes. o samu não entendia porque os caPs têm carros próprios mas nunca podem usá-los, mesmo quando um de seus usuários surta e precisa ser levado à UCM. a prioridade do samu é atender pessoas que estejam nas ruas, pacientes encaminhados de algum outro serviço ficam em segundo lugar na escala de prioridade. a gestão do samu justifica que pacientes nos serviços estão mais bem assistidos do que aqueles que estão em via pública, podendo, dessa forma, esperar para serem transportados. Quando, em uma das reuniões, os representantes dos caPs compareceram, a questão de que eles não têm como atender à crise foi colocada, ou seja, eles precisariam com urgência da ajuda do samu, pois nem sempre seus carros estariam à disposição ou mesmo funcionando.

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Surge, então, uma questão crucial: a falta de resposta aos episódios de crise dos usuários dos caPs e de outros cidadãos não vinculados aos serviços é um dos principais fatores que contribuem para o fortalecimento da lógica manicomial, exatamente por direcionar essa demanda aos hospitais psiquiátricos, que ainda se mantêm fortes por serem consagrados pela própria rede substitutiva como o serviço indicado para atender prontamente a crise do usuário por meio de internações e intervenções medicamentosas. Enquanto ambulatório que acompanha longitudinalmente um usuário constante, essa realidade do caPs pode ser a base da idéia, sustentada pelo grupo das reuniões de construção do protocolo, de que o médico é o profissional mais capacitado para lidar com a crise, visto que a tradição psiquiátrica das internações compulsórias se sustenta na grande maioria das vezes por conta das crises. da mesma forma, a falta de preparo dos profissionais para lidarem com esses momentos de sofrimento intenso é indiscutível, já que eles costumam se colocar na defensiva, com medo do que pode acontecer. Isso fortalece a idéia de que, nessa situação, o melhor a se fazer é conter o paciente. Essa posição centrada no médico, principalmente no que diz respeito ao atendimento à crise, dificulta os trabalhos e nos faz regredir. Como assim? Um dos principais argumentos utilizados como justificativa para a não-atenção à crise nos caPs é a falta de psiquiatras na rede. Muito ainda gira em torno do psiquiatra quando nos reportamos à crise. apesar disso, nós já tivemos várias experiências bem sucedidas de resposta à crise sem psiquiatras ou, até mesmo, sem profissionais da Saúde Mental (lancEtti, 2006).
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RaPs se desfaz daquele usuário e o deixa a cargo da REuE que, mais do que qualquer outra rede, é absolutamente medicalizada. tendo em vista que tanto a RaPs quanto a REuE compõem o SUS, mas, não conversam muito entre si, o que poderia ser o encaminhamento cabível vira uma agressão à vida da pessoa. a construção do protocolo será muito eficaz para o samu funcionar, mas em nenhum momento foi questionado se a crise será mais bem assistida e, conseqüentemente, se é de um serviço padronizado e rápido ou de um médico que lhe diga o que fazer e quais remédios tomar que uma pessoa em crise mais precisa. Isso é uma simplificação diante da complexidade da vida. a crise, vista como um diagnóstico, cola as duas principais ações de supressão: a medicação e a internação compulsórias. tendo isso em vista, questionamos: a quem serve esse protocolo? o que significa um protocolo nesse contexto? Seria possível enquadrarmos as diferenças em protocolos? o trabalho na urgência requer uma sensibilidade do técnico que o faça captar o que se passa no campo, produzir sentido para o que está acontecendo, buscar informações do usuário e adaptar as suas possibilidades às necessidades dele. apesar de o protocolo buscar certa uniformidade, nunca é demais lembrar que, em uma urgência psiquiátrica, estamos lidando com pessoas em momentos de intenso sofrimento; aliás, sofrimento que lhe é infligido por sua diferença e desafia, questiona um mundo que preza pela identidade. Utilizar um protocolo ao pé da letra reforça a idéia de que a loucura precisa ser enquadrada em uma norma, favorecendo a violência simbólica. Para isso, trazemos à baila outros princípios do SUS (integralidade, eqüidade e humanização), importantes norteadores de uma prática ampla. a ‘integralidade’ consiste na atenção geral ao usuário, buscando atender a todas

Esses pontos mostram como a crise é o ponto central da captura da loucura. a crise é o momento em que a

Para um maior aprofundamento sobre isso consultar lancEtti, a. clínica Peripatética. São Paulo: Hucitec, 2005; RotElli, F.; lEonaRdis, o.; mauRi, d. Desinstitucionalização. São Paulo: Hucitec, 2001.
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as suas necessidades e, para isso, é importante que haja integração das ações, pressupondo a articulação da saúde com outras políticas públicas que tenham repercussão na área e na qualidade de vida dos indivíduos. a ‘eqüidade’ tem como objetivo diminuir as desigualdades levando-se em conta as diferenças, ou seja, tratar desigualmente os desiguais: dar mais a quem precisa de mais e menos a quem precisa de menos (cunha; cunha, 1998). a ‘humanização’ é a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde (bRasil, 2004). Com base nisso e nos princípios da reforma Psiquiátrica é que defendemos uma flexibilização do protocolo, que deve servir como um dispositivo para disparar ações consoantes com a necessidade imediata do sujeito, transformando-o em agente ativo no processo, fazendo-o cooperar com a equipe, incorporando-o à própria intervenção, dando-lhe um lugar privilegiado. o samu, em vez de servir como um mero transporte com ares manicomiais, deve intervir de forma incisiva e que contemple as diretrizes da reforma Psiquiátrica. Sabemos dos impasses de um serviço como esse funcionar com uma lógica oposta a que está acostumado. Exatamente por isso as urgências psiquiátricas acabam se constituindo enquanto analisadoras do samu de uma maneira geral. Em vez de tentarmos adequar o atendimento do sujeito em crise aos moldes protocolares, por que não pensarmos em estratégias que humanizem o samu de forma que todas as ocorrências possam seguir, de maneira palpável, as diretrizes do SUS?

a acomodação e convencionalização de uma verdade, a caracterização de uma só tática como eficaz, nos faz voltar à estaca zero, à conhecida lógica manicomial. Esse imperativo por constantes criações e movimentações é a grande inspiração dos movimentos antimanicomiais. Buscamos considerações que dêem abertura e propiciem uma fluidez da vida em todas as direções, e não a instituição de conclusões definitivas, simplificadoras e precipitadas. Por isso, o nosso campo de atuação tende a se expandir e a se reinventar todos os dias. assim, focar o samu, um serviço altamente medicalizado que, para alguns, não é compatível em nada com os objetivos antimanicomiais e de desinstitucionalização da reforma Psiquiátrica, se tornou algo desafiador que nos abriu possibilidades para pensarmos em potencialidades ainda não exploradas. a nossa pesquisa, em suas inúmeras idas e vindas, percorreu caminhos inter-redes para conhecer o trabalho dos técnicos do samu, pensar em suas possíveis articulações a fim de problematizar a atenção e a resposta à crise na cidade de aracaju. apesar de o samu ter um histórico de hesitações no atendimento a casos psiquiátricos, o que inclui uma falta de adesão aos treinamentos e capacitações sobre o tema, de acordo com atribuição da Portaria 2048/gM de 5 de novembro de 2002, a demanda psiquiátrica continuará chegando até ele. Por conta disso, houve a decisão de aproximarem-se da RaPs a fim de construir o protocolo. Esse momento é especialmente importante, a despeito de estar, ainda, em fase embrionária, porque já começa a gerar frutos; na última reunião para a construção do protocolo, realizada em meados de novembro, alguns gestores da RaPs e da REuE decidiram que, após quase

à GUISA DE UMA CONCLUSÃO a reforma Psiquiátrica ainda é muito recente e por buscar a descontrução de uma instituição secular, como é o caso da Psiquiatria tradicional, exige de nós cada vez mais estratégias de guerra e um caminhar constante.

um ano de reuniões e negociações, chegara a hora de compartilharem essas questões com todos os trabalhadores de ambas as redes. Para tanto, no primeiro semestre de 2008, aconteceu o I Encontro Inter-redes de atenção à Pessoa em Crise, destinado à discussão da problemática das urgên-

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cias psiquiátricas, incluindo a construção e validação do protocolo e as possíveis articulações inter-redes a fim de se estimular a co-responsabilização dos serviços e técnicos em relação ao usuário em crise. Esse foi o primeiro encontro de muitos outros já planejados. além disso, o samu se mostrou um serviço com possibilidades inesgotáveis de acolhimento à crise, visto que os técnicos podem chegar até a pessoa em sofrimento, o que viabiliza a inclusão da família no processo, bem como a rapidez no atendimento que, feito no momento propício, pode evitar internações e permitir encaminhamentos mais eficazes e potentes. o acolhimento se mostrou a principal força para o estabelecimento de vínculos que auxiliem a pessoa em crise na produção de sentido. assim, a crise pode ser reinventada como potência transformadora, momento para engendrar mudanças e afirmar uma emancipação terapêutica. Sendo o acolhimento um procedimento que utiliza a comunicação como fundamento e os afetos como direção, ele se torna ‘improtocolável’, aberto, totalmente flexível para se adequar às situações que se apresentarem. Isso nos remete a uma discussão que já começa a se alastrar mais enfaticamente pelos serviços e entre os gestores da Saúde Mental: o papel dos caPs na atenção à crise. Com a recusa dos caPs ao atendimento à crise e seu funcionamento morno de ambulatório, estamos vivendo o que mais temíamos: a verdadeira institucionalização dos serviços mais emblemáticos da reforma Psiquiátrica. a estratégia que deveria abrir caminho para a vida e seus territórios está se fechando, ocupado demais com sua burocracia a ponto de fechar os olhos para a rede, os usuários e seus problemas factuais. Um serviço fechado cheira a manicômio. Se ao invés de nos preocuparmos com o usuário e sua liberdade, com o seu direito de usufruir a sua vida e emancipação, nos fecharmos, achando que terapias e passeios vão dar conta disso e esquecermos que o trabalho que procuramos realizar são atos de forte cunho

político, cairemos na mesma ditadura da lógica manicomial. Por isso, impera um incômodo, um movimentar incessante e criativo que rodopia no caos da vida. as certezas, as verdades, as seguranças sólidas, as identidades que, apesar de flexíveis, cortejam uma invariabilidade de essência podem conferir um território confortável e sem surpresas, que pode nos fazer descansar do movimento. Entretanto, esse conforto estático equivale à própria morte. Vivemos numa guerra constante contra a cristalização dos fluxos, contra a acomodação que gera uma reprodução incessante de burocracia e sofrimento. deveríamos, antes, nos abrir à fluidez e às possibilidades que podem ser criadas com o intuito de despertarmos para a transitoriedade potente e criativa da vida. a necessidade de preparar os técnicos de ambas as redes é frisante; aproximá-los de seu tema comum é necessário. as oficinas virão com esse propósito, mas não podem ser a única tentativa. além da programação de capacitações e treinamentos em conjunto, seria significativo intercambiar os profissionais para que conhecessem a fundo os problemas e possibilidades da rede. Porém, por se tratarem de redes muito distintas é importante haver prudência ao aproximá-los. No que diz respeito à atenção à crise e urgência psiquiátrica, seria interessante que pessoas fossem estrategicamente plantadas nos serviços de ambas as redes. Esses profissionais serviriam como aproximadores, disseminadores de idéias e semeadores de pequenas dúvidas, seriam incitados a usar a imaginação auxiliando a desemperrar alguns fluxos previamente estabelecidos. Precisamos nos aventurar em outros mundos possíveis; se a crise é a principal responsável pela internação de pessoas em sofrimento, o que reforça a lógica manicomial, é esse o desafio que precisamos encarar; é a questão da crise e de quais significados ela pode assumir que precisamos discutir e pelos quais precisamos nos responsabilizar. os movimentos antimanicomiais ainda são muito jovens, mas já deram vários indícios

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JardIM, K.; dIMENStEIN, M. • a crise na rede: o SaMU no contexto da reforma Psiquiátrica

de que são eficazes naquilo que se propõem a fazer. Sua operacionalização e reinvenção estão em nossas mãos e cabe a todos nós levá-las a diante. Este trabalho é uma convocação, um chamado para uma guerra que não permitirá acomodação sob pena de nos aprisionar em sua mortificação. Portanto, este é um convite à experimentação e à invenção de outros mundos possíveis para a loucura e para nós mesmos enquanto pessoas e profissionais.

trabalho (samu). dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do rio grande do Norte, Natal, 2005. consElho fEdERal dE mEdicina. resolução nº 1451 de 10 de março de 1995. define Urgência e Emergência, equipe e equipamentos para os primeiros socorros. Diário Oficial da União. Seção I, p. 3666. Brasília, 1995. disponível em http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=2989. acesso em 16 out. 2008. cunha, J.P .; cunha, r.E. Sistema Único de Saúde: prin.P cípios. In: camPos, F.E.; tonon, l.M.; olivEiRa JúnioR, M. (org.). Planejamento e gestão em saúde. cadernos de Saúde, n. 2. Belo Horizonte: Coopmed, 1998. dEll’acqua, g.; mEzzina, r. resposta à crise: estratégia e intencionalidade da intervenção no serviço psiquiátrico territorial. In: amaRantE, P. (org.). Archivos de saúde mental e atenção psicossocial 2. rio de Janeiro: Nau, 2005. p. 161-194. fERnandEs, r.J. caracterização da atenção pré-hospitalar móvel da Secretaria de Saúde do Município de Ribeira Preto – SP. dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem de ribeirão Preto da USP, ribeirão Preto, 2004. JaRdim, K. O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (samu) no contexto da reforma psiquiátrica: em análise a experiência de aracaju – SE. dissertação (Mestrado em Psicologia) – Centro de Ciências do Homem, letras e artes da UFrN, Natal, 2008. lancEtti, a. clínica peripatética. São Paulo: Hucitec, 2005. RotElli, F.; lEonaRdis, o.; mauRi, d. Desinstitucionalização. São Paulo: Hucitec, 2001. stERian, a. Emergências psiquiátricas: uma abordagem psicanalítica. 2. ed. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2002.
recebido: abr./2008 aprovado: ago./2008

R E F E R Ê N C I A S

amERican collEgE of suRgEons. Atendimento Pré Hospitalar ao Traumatizado PHTLS. 5. ed. EUa: Elsevier, 1997. bRasil. Ministério da Saúde. Secretaria executiva, Núcleo técnico da Política Nacional de Humanização. Acolhimento com avaliação e classificação de risco: um paradigma ético-estético no fazer em saúde. Brasília, dF, 2004. ______. Ministério da Saúde. Portaria 1864/gM de 29 de setembro de 2003. Institui o componente préhospitalar móvel da Política Nacional de atenção às Urgências, por intermédio da implantação de Serviços de atendimento Móvel de Urgência em municípios e regiões de todo o território brasileiro: samu – 192. Brasília, dF, 2003. ______. Ministério da Saúde. Portaria 2048/gM de 5 de novembro de 2002. dispõe sobre o funcionamento dos Serviços de Urgência e Emergência. Brasília, dF, 2002. ______. Ministério da Saúde. Portaria 814/gM de 1° de junho de 2001. dispõe sobre a normatização dos serviços de atendimento pré-hospitalar móvel de urgências, revogando a Portaria 824 de 24 de junho de 1999. Brasília, dF, 2001. camPos, r.M. Satisfação da equipe de enfermagem do serviço de atendimento móvel de urgência no ambiente de

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

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a construção de um serviço de base territorial: a experiência do Centro Psiquiátrico rio de Janeiro
The construction of a territorial base service: the experience of the centro Psiquiátrico Rio de Janeiro

alexandre Keusen 1 andréa da luz Carvalho

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Médico psiquiatra; doutor em

RESUMO O artigo relata a trajetória do centro Psiquiátrico Rio de Janeiro (cPRJ), centro de atenção à saúde mental pertencente à Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, no atual contexto da Reforma Psiquiátrica no Brasil. A partir das políticas estaduais e municipais de Saúde Mental, que orientam a substituição de hospitais psiquiátricos por uma rede de serviços de saúde mental de base comunitária, o cPRJ vem se transformando em um serviço territorial cada vez mais voltado a atender às necessidades da clientela do seu território de forma complexa, incluindo o desafio de acompanhar clinicamente pacientes com transtornos mentais graves e moradores de rua. PALAVRAS-CHAVE: Psiquiatria comunitária; Reforma Psiquiátrica; Saúde Mental; Política de Saúde; Serviços de Saúde Mental; Reforma dos Serviços de Saúde.

Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do rio de Janeiro (UFrJ); diretor do Centro Psiquiátrico do rio de Janeiro (CPrJ) de 1998 a 2006; atualmente funcionário do setor de terapia de Família do Instituto de Psiquiatria da UFrJ. keusen@globo.com
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Psicóloga sanitarista; mestre em Saúde

Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do rio de Janeiro (IMS/UErJ); analista de gestão em Saúde da diretoria de Planejamento Estratégico da Fundação oswaldo Cruz (fiocRuz). andreadaluz@fiocruz.br

ABSTRACT The article states the trajectory of the centro Psiquiátrico Rio de Janeiro, a center of attention to mental health belonging to the State clerkship of Health of Rio de Janeiro in the current context of the Brazilian Psychiatric Reform. Starting from the state and municipal politics of Mental Health, that gives orientation to a replacement of psychiatric hospitals for a net of services of Mental Health of community base, centro Psiquiátrico Rio de Janeiro have been transformed throughout years into a territorial service of complex assistance focused on the needs of the patients, including the challenge of following-up patients with serious mental disorders and homeless people.

KEYWORDS: community Psychiatric; Psychiatric Reform; Mental Health; Health Policy; Mental Health Services; Reformulation of Health Services.

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I N T R O D U ç Ã O

a experiência das modificações ocorridas na assistência de um hospital psiquiátrico que procurou aproximá-lo cada vez mais dos modelos comunitários atualmente preconizados pela política de Saúde Mental.

a partir do final da década de 1970, um movimento político que questionou o tratamento hospitalocêntrico de doentes mentais (amaRantE, 1995) e criou as bases das políticas e técnicas na área da Saúde Mental do final da década de 1980 e da década de 1990, ajudou a fundar o conceito de reforma Psiquiátrica atualmente já absorvido no dia-a-dia de gestores, profissionais da Saúde Mental e usuários. a reforma Psiquiátrica1 consiste em um conjunto teórico e prático de transformações nas áreas da política de saúde, da clínica e da cultura, que tem como pressuposto e critério ético a inclusão do doente mental na sociedade, bem como o seu tratamento em serviços de base comunitária e a sua inscrição social como um cidadão de direitos2. a redução dos leitos psiquiátricos e a expansão de uma rede de serviços comunitários têm sido uma das estratégias implantadas pelo Ministério da Saúde a partir da década de 1990, que visa à inclusão social do doente mental e o seu tratamento prioritário em serviços abertos como, por exemplo, os Centros de atenção Psicossociais (caPs). Este artigo pretende relatar a história da transformação de um hospital psiquiátrico em um Centro Integrado de Saúde Mental. Hoje, considerando-se a política que privilegia a implantação de uma rede comunitária, é de extrema importância se pensar no que pode ser feito com os equipamentos hospitalares psiquiátricos públicos. É nesse sentido que o artigo pretende acrescentar algo: relatando
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BREVE HISTÓRICO DO CENTRO PSIQUIÁTRICO RIO DE JANEIRO o Centro Psiquiátrico rio de Janeiro (CPrJ) é um centro de atenção integrado de Saúde Mental sob a administração da Secretaria Estadual de Saúde do rio de Janeiro (SES/rJ). Criado em agosto de 1998, a partir da transferência do Posto de atendimento Médico (PaM) Psiquiátrico localizado na avenida Venezuela (antiga emergência psiquiátrica que, nos anos 1970, centralizava todas as internações dos pacientes segurados do Instituto Nacional de Previdência Social, INPS), caracteriza-se por um serviço com emergência psiquiátrica que conta com uma Enfermaria, dispõe de 18 leitos psiquiátricos (oito femininos, sete masculinos e três extras), um ambulatório e um hospital-dia. a missão do CPrJ tem sido desenvolver projetos e ações voltados à clientela com transtornos mentais, em especial àqueles com quadros mais graves e dificuldades nas relações sociais. de 1998 a 2006, foi concebido em adequação às Políticas Públicas voltadas para a reforma Psiquiátrica desenvolvidas pelo Ministério da Saúde (MS), SES/rJ e pela Secretaria Municipal de Saúde do rio de Janeiro (SMS/rJ). atuando de forma integrada, os serviços do CPrJ buscavam atender essa clientela em situações de crise e de acordo com suas demandas cotidianas.

o conceito de reforma psiquiátrica no Brasil sofreu a influência dos movimentos de reforma psiquiátrica na Europa e EUa, mas principalmente teve como inspiração o modelo de reforma italiano (ver dEsviat, 2001 e RotElli; lEonaRdis; mauRi, 1990). a lei 10.216/2001 (bRasil, 2004a) regulamenta os direitos dos doentes mentais e os tipos de internação. as repercussões clínicas e políticas desta legislação são analisadas por delgado (2001).
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No início, em 1998, era como um hospital psiquiátrico; possuía 15 leitos para curta permanência nos quais era feita a avaliação da internação psiquiátrica e, quando necessário, o encaminhamento de pacientes para clínicas privadas contratadas do SUS. Possuía, também, um ambulatório predominantemente de psiquiatras e um hospital-dia incipiente. Seu papel era ser mais um hospital psiquiátrico que concentrasse os recursos e a clientela de todo o município e estado do rio de Janeiro. Com o avanço das Políticas Públicas voltadas à abertura de serviços territoriais que dessem conta das demandas da clientela em seu entorno, como os Centros de atenção Psicossociais (caPs), a política de controle e regulação dos leitos psiquiátricos3 bem como o início das discussões entre os serviços do entorno do hospital através do Fórum de Saúde Mental da Área Programática 1.0 (a partir do segundo semestre de
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família devem ser considerados relevantes para o tratamento dos transtornos mentais. É nesse sentido que a sua clientela alvo, prioritária para acompanhamento no ambulatório e hospital-dia, é a residente na área do centro do município do rio de Janeiro e adjacências (área programática 1.0). No entanto, ele ainda permanece como um dos quatro pólos de emergência psiquiátrica da cidade do rio de Janeiro5, oferecendo atendimento 24 horas e sendo responsável pela avaliação da necessidade de internação. Seus leitos são regulados desde maio de 2003 pela Central de regulação da SMS/rJ. É importante destacar, ainda, os projetos voltados a especificidades de determinadas clientelas. o atendimento à população de rua com transtornos mentais realizado no hospital-dia, em parceria com o Instituto de Psiquiatria/UFrJ, e o projeto PatER, desenvolvido no ambulatório e voltado para a população idosa também portadora de transtornos mentais, são exemplos desses projetos. ressalta-se que o projeto terapêutico da instituição é oferecer serviços (internação, atendimento mutiprofissional na emergência e consultas em diversas especialidades tais quais: psiquiatria, psicologia, assistência social, enfermagem, terapia ocupacional, oficinas terapêuticas, atendimento à família, grupos terapêuticos e atividades artísticas) para a clientela com transtornos mentais, levando-se em consideração o quadro clínico e a situação social dos pacientes. o desafio do CPrJ é criar projetos que respondam às diversas necessidades de sua clientela.

2006), o CPrJ realizou transformações em seu projeto terapêutico institucional no sentido de caminhar para o perfil de uma unidade assistencial em Saúde Mental mais engajada em responder às necessidades e demandas da população adscrita ao hospital. É preciso ressaltar que, na área de Saúde Mental, a oferta de recursos mais próximos do local de moradia dos pacientes e o sentido de responsabilização das equipes pelo seu acompanhamento é o modelo que traz melhores resultados em relação à diminuição na necessidade de se utilizar a internação, que geralmente é um recurso que onera o sistema de saúde e não deve ser utilizado como único recurso terapêutico. outro ponto importante a ser destacado, é que os contextos do paciente e da sua

a partir de maio de 2003, a SMS rio de Janeiro passou a regular todos os leitos psiquiátricos públicos e privados contratados da Cidade do rio de Janeiro. o CPrJ, junto com os outros três pólos de emergência psiquiátrica (Hospital Municipal Jurandyr Manfredini (HMJM), Instituto Municipal Philippe Pinel (IMPP) e Instituto Municipal Nise da Silveira), passou a integrar esse processo de regulação, configurando-se como avaliadores da internação psiquiátrica da cidade (solicitantes e executantes de internação psiquiátrica). Seus leitos eram preferencialmente reservados à sua clientela.
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o CPrJ está localizado na Praça da Harmonia, no bairro Saúde, na área programática 1.0. Essa área possui uma projeção da população para 2007 de 228.549 habitantes, segundo dados do Instituto Pereira Passos (Prefeitura da Cidade do rio de Janeiro). os bairros oficiais que compõem esta aP são: Centro, Saúde, gamboa, rio Comprido, São Cristóvão, Santa tereza, Mangueira, Paquetá, Santo Cristo, Cidade Nova e Caju.
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os outros três pólos psiquiátricos são o HMJM, o PaM rodolpho rocco e o IMPP, sendo que o HMJM e o IMPP são também hospitais psiquiátricos.

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Na época da mudança do antigo PaM Venezuela, o centro se encontrava em clara decadência, sendo descrito como uma ‘pocilga’ pelo coordenador de saúde do Ministério da Saúde em 1987. Já o seu processo de transformação foi avaliado duas vezes pelo Programa Nacional de avaliação do Sistema Hospitalar (PNaSH) (bRasil, 2004a) como a melhor unidade do Estado do rio de Janeiro. Neste texto relataremos a evolução desta experiência, avaliando o ano de 2006 em comparação com o período de 2000 a 20056, através da compilação de indicadores da assistência e outros relatos sobre as mudanças dos serviços que objetivavam construir um serviço de Saúde Mental de base territorial.

o ambulatório é aberto preferencialmente aos pacientes que residem na área programática 1.0 do município do rio de Janeiro, mas mantém assistência a todos os pacientes de outras regiões do município e Estado do rio de Janeiro que já se encontravam em acompanhamento na Unidade. o hospital-dia acompanha preferencialmente novos pacientes, moradores da área programática 1.0 do município do rio de Janeiro, e pacientes antigos de outras regiões do município e Estado do rio de Janeiro. Esse é um dos poucos serviços no Estado que possuem um projeto terapêutico para o acompanhamento de população de rua. as equipes realizam reuniões semanais internas para discussão dos casos e dos problemas dos serviços; seus coordenadores reúnem-se semanalmente com a direção para que haja maior integração entre os vários

O FLUXO DE PACIENTES NO CPRJ Como já dito anteriormente, o CPrJ se configura como um dos quatro Pólos de Emergência Psiquiátrica no Município do rio de Janeiro, responsável pela avaliação da necessidade de internação. a porta de entrada para os seus diversos serviços como enfermaria, ambulatório e hospital-dia é a emergência que funciona 24 horas, sete dias por semana. Caso haja necessidade do paciente permanecer internado, ele é encaminhado à enfermaria, onde a equipe realiza uma avaliação sobre a sua permanência ou solicita à Central de regulação um leito para a sua transferência. Essa decisão é feita com base em diversas variáveis como o local de moradia do paciente, acompanhamento do paciente por algum serviço do CPrJ e, sobretudo, sua situação clínica.
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serviços. as equipes também fazem reuniões entre si para discutir casos.

INDICADORES DA ASSISTÊNCIA

Emergência e enfermaria Houve um aumento nos atendimentos feitos na emergência e no ambulatório no período de 2000 a 2005, sendo que registrou-se uma diminuição no número de atendimentos na emergência nos anos 2000 e 2001, enquanto no ambulatório manteve-se um aumento em todo o período. Em 1999, o ambulatório realizava 14.996 atendimentos; em 2005 esse número

o CPrJ começou a desenvolver um sistema próprio de registro de informações desde a sua inauguração, em 1998. todos os pacientes que entram na emergência são registrados nesse sistema. No decorrer desses oito anos, foram feitas discussões com as equipes dos diversos serviços nas reuniões semanais de direção visando integrar suas informações, ou seja, que o registro do paciente poderia ser visualizado em todas os departamentos de ações terapêuticas no hospital. tal sistema permitiu também a realização de estudos sobre a reinternação dos pacientes para uma melhor formulação dos projetos terapêuticos das equipes. a partir do ano 2000, o sistema passou a ser alimentado com informações mais contínuas.

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cresceu em 95% (29.257 atendimentos). Já no ano 2006, houve uma diminuição de 12% nos atendimentos de emergência em relação a 2005 (gráfico 1). dentre os fatores para a diferença no desempenho da emergência e do ambulatório, destacam-se: a análise da demanda que chega ao CPrJ e que, em grande parte, reflete a oferta ainda insuficiente de serviços de saúde mental na Cidade do rio de Janeiro; as dificuldades de articulação entre os diversos serviços em uma cidade de aproximadamente seis milhões de habitantes e com uma história marcada pela presença maciça de hospitais psiquiátricos na resolução dos problemas de quem sofre de alguma desordem psíquica. o desafio da implantação da reforma Psiquiátrica na Cidade do rio de Janeiro está não só no aumento de serviços extra-hospitalares que se responsabilizam pelo acompanhamento de determinada clientela, mas também na elaboração de processos de trabalho que estejam mais direcionados à necessidade da clientela de ser considerada em sua integralidade e no fato de o recurso da internação ser utilizado com critério técnico definido por uma equipe multidisciplinar. de 2004 a 2005, houve um aumento significativo dos atendimentos feitos pela emergência do CPrJ em

relação aos números anteriores, que variavam entre 10.000 e 12.500 atendimentos anuais. Em 2004, houve 16.059 atendimentos e em 2005 esse número subiu para 17.125. destacamos que no segundo semestre de 2005, houve a transferência de uma das Emergências Psiquiátricas do Instituto Municipal Nise da Silveira para o PaM rodolpho rocco. Esse acontecimento causou alguns transtornos para a clientela, já acostumada ao atendimento feito pelo Instituto Médico Nise da Silveira já que foi feita uma distribuição desta clientela entre os outros três pólos de emergência. a diminuição no número de atendimentos em 2006 pode estar relacionada a alguns fatores internos e externos ao funcionamento do CPrJ. os fatores externos dizem respeito a uma tendência, que se iniciou em 2003 e acelerou durante esse ano, dos serviços a se responsabilizarem preferencialmente por suas clientelas mais adscritas, visando o seguimento desses pacientes inclusive com ações em seu território de moradia; outro fator importante foi a ação da assessoria de Saúde Mental da SES/rJ no auxílio aos municípios do Estado do rio de Janeiro para organizar suas portas de entrada. Já os fatores internos dizem respeito à rigorosa avaliação dos pacientes no CPrJ pela equipe que, neste período

Gráfico 1 - distribuição de atendimentos na emergência e no ambulatório no CPrJ de 1999 a 2006
60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Emergência Ambulatório Total

Fonte: Centro Psiquiátrico rio de Janeiro – SES/rJ. censo Hospitalar 1999-2006

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de oito anos, tornou-se multidisciplinar, inibindo cada vez mais a distribuição de receitas (prática usual nas emergências em geral) fazendo com que, dessa forma, o paciente se engajasse em um tratamento contínuo. Um dos indicadores que ajuda a acompanhar o desempenho das equipes de emergência é o percentual de atendimentos na emergência que se tornam internações. Como já foi dito anteriormente, esse indicador reflete o esforço do CPrJ em tornar mais complexo o atendimento em sua porta de entrada, de forma que a decisão acerca da internação seja um critério técnico consentido pelo médico juntamente com o psicólogo e o assistente social. os dados apresentados no Quadro 1 mostram a relação entre o número de atendimentos na Emergência Psiquiátrica do CPrJ e o número de internações. Nesse período, a média percentual de internações girou em torno de 16%. a partir de 2002, houve uma tendência de queda mais expressiva com estabilização entre 2004 e 2005 e nova queda em 2006. analisando-se os números absolutos de atendimentos na emergência e o número de internações, percebemos, no entanto, que houve uma queda significativa das internações em comparação aos anos de 1999 e 2006 (com uma diferença de 943 internações, ou seja, queda de 41%). Chama-se atenção para o fato de o CPrJ ter uma enfermaria dispondo de leitos de curta permanência.

Como já constatado, esses leitos foram inseridos na Central de regulação da SMS/rJ em maio de 2003, quando os leitos psiquiátricos começaram a ser regulados na cidade do rio de Janeiro. o CPrJ é uma das quatro portas de entrada que avaliam a necessidade de internações psiquiátricas sendo que os 18 leitos da Enfermaria de Curta Permanência são disponibilizados para o próprio CPrJ; quando há necessidade de transferência, o hospital solicita um leito à Central de regulação. Segundo dados do datasus/MS, o faturamento das internações em um período de seis anos (2000 a 2005) têm sido em média r$ 95.638,83, o que representa uma média de 836 autorizações de Internações Hospitalares (aIH) por ano. Chamamos a atenção para o fato de que o faturamento da aIH corresponde ao pagamento das internações de 24 horas e que muitas vezes o paciente tem alta em menor período. Na enfermaria, há um esforço da parte da equipe em tornar essa internação o mais breve possível com a finalidade de inserir o paciente em serviços extra-hospitalares. a enfermaria conta com uma equipe multidisciplinar formada por médicos psiquiatras, enfermeiros, técnicos em enfermagem, auxiliares de enfermagem, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais. a estada do paciente no CPrJ não se limita à permanência no leito e à administração de medicamentos; a equipe multidisciplinar

Quadro 1 - Percentual de atendimentos da emergência psiquiátrica do CPrJ que se tornaram internações de 1999 a 2006
Anos 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Número de atendimentos 12.050 10.130 10.572 11.956 12.679 16.059 17.125 11.882 Número de internações 2.295 2.205 2.114 2.051 1.881 1.967 2.106 1.352 % 19,05 21,77 20,00 17,15 14,84 12,25 12,30 11,38

Fonte: Centro Psiquiátrico rio de Janeiro – SES/rJ. censo Hospitalar 1999-2006

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deve qualificar a assistência, oferecendo atividades no pátio interno da enfermaria, e realizar grupos diários com as famílias dos pacientes internados. dessa forma, acredita-se que o que faz diminuir o tempo de internação é a interlocução da equipe multidisciplinar com os recursos apresentados para cada paciente visando, em muitos casos, a sua intensificação e articulação. o caminho para o setor é assumir integralmente toda a clientela de seu território, tendo-se inclusive ampliado o número de leitos voltados ao atendimento, e não à transferência dos pacientes do território, e procurar encaminhar os pacientes de outras localidades para os outros pólos. durante o ano de 2006, a equipe da enfermaria começou a dar prioridade ao atendimento a essa clientela, não mais transferindo aqueles que morassem na região, fortalecendo os laços com o hospital-dia e com ambulatório. Uma dificuldade evidente, em função da limitação de recursos para se lidar com os pacientes de outras regiões, ocorria especialmente em relação à clientela feminina que possuía poucas alternativas de leitos disponíveis na cidade do rio de Janeiro. Em 2005, iniciamos um processo de discussão no CPrJ que resultou em uma nova organização denominada de Setor de atividades. o hospital-dia foi dividido em um setor de atividade e um setor terapêutico, com o objetivo de se organizar a demanda dos projetos terapêuticos da clientela. Na enfermaria a equipe do ‘pátio’, desde 2003, iniciara atividades no ambulatório com a clientela da sala de espera e com atendimentos programados. Em 2006, com a fusão de todas as equipes envol-

vidas em projetos de atividades, houve a possibilidade de oferecer a toda a clientela do CPrJ, independentemente do local do atendimento, a possibilidade de envolvê-la com programas de atenção específica, seja em termos de terapia ocupacional, musicoterapia, arte-terapia, projetos vocacionais, entre outros. Isso, juntamente com as transformações pelas quais a enfermaria passava, apontava para o encaminhamento do projeto do CPrJ como uma unidade de atenção territorial no campo da Saúde Mental. de acordo com os dados apresentados no Quadro 2, as médias dos indicadores hospitalares (taxa de ocupação e tempo médio de permanência) aumentaram no período de 2000 a 2005. Esses valores (principalmente o tempo médio de permanência) expressam, em parte, resultados do incremento das atividades na enfermaria nesse período. o Quadro 2 mostra, também, uma diferença de 23 pontos entre as médias na taxa de ocupação de 2000 e 2006. Esse aumento pode estar relacionado às dificuldades de obtenção de leitos femininos na cidade do rio de Janeiro. Principalmente em 2005, houve uma drástica combinação de suspensão e redução de leitos devido aos vários processos de auditoria e interdições em hospitais psiquiátricos privados contratados pelo SUS realizados pela Vigilância Sanitária da SES/rJ e SMS/rJ. Em 2006, houve a suspensão de internações na Clínica Valência, que oferecia 200 leitos ao sistema. Essa medida resultou na modificação dos leitos psiquiátricos públicos que passaram a atender mais mulheres do que homens, já que há uma oferta maior de leitos

Quadro 2 - taxa de ocupação e tempo médio de permanência do Centro Psiquiátrico rio de Janeiro no período de 2000 a 2006 – médias
Indicadores hospitalares Taxa de ocupação Tempo médio de permanência (dias) 2000 71% 2 2001 79% 2 2002 82% 2 2003 80% 2 2004 89% 3 2005 85% 2,3 2006 94% 3,9

Fonte: Centro Psiquiátrico rio de Janeiro – SES/rJ. censo Hospitalar 2000-2006

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masculinos nas clínicas privadas contratadas pelo SUS na cidade do rio de Janeiro. Em 2006, o CPrJ registrou em cinco meses (janeiro, março, abril, maio e setembro) taxas de ocupação maiores que 100%. os tempos médios de permanência nos leitos femininos (6,6 dias) sempre foram, em média, maiores do que os masculinos (1,6 dias). No entanto, ao analisar as altas dadas no período (com exceção daquelas devido a óbito, transferência e evasões), percebe-se que este indicador vem aumentando gradativamente, podendo estar relacionado, mais uma vez, ao trabalho da equipe da enfermaria. o Quadro 3 demonstra que a média percentual de altas dadas pela equipe da enfermaria em relação à média do total de internações no período aumentou significativamente, havendo uma diferença de 15 pontos entre 2005 e 2006. Houve apenas 11 óbitos no período de 2000 a 2006: dois no ano de 2000, um em 2001, um em 2002, dois em 2003, dois em 2004, três em 2005 e um em 2006. Segundo portaria do Ministério da Saúde n
o

estrutura e funcionamento dos hospitais psiquiátricos, o CPrJ deve ter uma estrutura de pouca complexidade atender às ocorrências clínicas. observa-se que a maior parte das causas de morte esteve relacionada à dificuldade de tal paciente ser inserido e acompanhando clinicamente pela rede de saúde em geral e não à desordem psiquiátrica.

Ambulatório e hospital-dia o ambulatório do CPrJ oferece atendimento individual e em grupo por médicos psiquiatras, psicólogos e assistentes sociais, para pessoas maiores de 18 anos. Nos últimos quatro anos, definiu-se que a clientela de primeira vez deveria ser moradora dos bairros localizados na área programática 1.0 do Município do rio de Janeiro, mas há ainda pacientes de outras áreas programáticas do município e da Baixada Fluminense que são acompanhados. Essa escolha se deu devido a um grande número de faltas às consultas marcadas de pacientes de áreas mais distantes e, também, para que o serviço pudesse utilizar melhor toda sua capacidade. de acordo com o Quadro 4, houve

251/2002 do Programa Nacional de avaliação do Sistema Hospitalar (PNaSH) (bRasil, 2004B) que orienta a

Quadro 3 - Internação e alta hospitalar no Centro Psiquiátrico rio de Janeiro no período de 2000 a 2006 – médias
Indicador hospitalar Internação Altas hospitalares % 2000 187 36 19% 2001 176 36 20% 2002 176 43 24% 2003 158 42 27% 2004 159 43 27% 2005 175 39 22% 2006 113 42 37%

Fonte: Centro Psiquiátrico rio de Janeiro – SES/rJ. censo Hospitalar 2000-2006

Quadro 4 - atendimentos de primeira vez e subseqüentes no ambulatório do Centro Psiquiátrico rio de Janeiro – período 2000 a 2006
Tipo de atendimento Inicial Subseqüente Total 2000 1.651 18.901 20.552 2001 1.565 19.705 21.270 2002 2.545 22.768 25.313 2003 1.839 28.577 30.416 2004 1.782 28.832 30.614 2005 1.300 30.523 31.823 2006 1.012* 27.736* 28.748*

* Não está contabilizado o mês de janeiro Fonte: Centro Psiquiátrico rio de Janeiro – SES/rJ. Boletim de Atendimento Ambulatorial 2000-2006

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um aumento de 55% nos atendimentos do ambulatório no período de 2000 a 2005. o ambulatório do CPrJ desenvolve um projeto especial voltado para a população idosa (projeto Pater), que realiza avaliação neuropsicológica de pacientes com suspeitas de demência e Mal de alzheimer; dessa forma, projetos terapêuticos específicos para estas clientelas podem ser elaborados. outro projeto desenvolvido no ambulatório foi a formação do núcleo de Psicanálise, com reuniões dos técnicos de vários setores semanalmente. Essa equipe ampliou de forma significativa o atendimento psicoterápico na Unidade e, com sua discussão, influenciou projetos na emergência e no hospital-dia. o hospital-dia do CPrJ é voltado ao atendimento de pacientes com transtornos mentais graves e persistentes cujos laços sociais encontram-se esmaecidos. É também composto por uma equipe multidisciplinar: psicólogo, médico psiquiatra, terapeuta ocupacional, assistente social, auxiliares de enfermagem e oficineiros. além das tradicionais consultas realizadas por profissionais de nível superior, o hospital-dia oferece atividades que visam à reinserção psicossocial de pacientes como oficinas de

arte, marcenaria e culinária. Esse serviço oferece alimentação para pacientes que freqüentam o serviço em regime integral. o hospital-dia do CPrJ possui, também, uma associação de familiares, a associação dos Familiares, Usuários, amigos e Funcionários do Centro Psiquiátrico do rio de Janeiro (afaucEP), que apóia as famílias e pacientes do hospital-dia. o Quadro 5 mostra o aumento de 22% nos atendimentos feitos no hospitaldia do CPrJ, comparando-se os anos 2000 e 2006. Segundo dados do datasus/MS apontados no Quadro 6 houve também um crescimento no faturamento do hospital-dia no período 2000 a 2005. o hospital-dia ainda realiza parcerias com as áreas sociais da SES/rJ, da SMS/rJ e com o Instituto de Psiquiatria da UFrJ para o cuidado e acompanhamento de pacientes com transtornos mentais graves e persistentes em situação de moradores de rua, em especial aqueles que moram no centro da cidade e adjacências. Essas parcerias implicam no abrigamento desses pacientes em albergues e hotéis; a contrapartida dada pelo CPrJ é o tratamento destes pacientes. Esse projeto foi incluído entre as dez experiências bem sucedidas na III Conferencia Nacional de Saúde Mental.

Quadro 5 - Número de atendimentos de pacientes e familiares no hospital-dia do Centro Psiquiátrico rio de Janeiro – período de 2000 a 2006
Clientela atendida Pacientes Familiares Total 2000 8.626 1.227 9.853 2001 10.523 849 11.372 2002 10.006 698 10.704 2003 11.135 592 11.727 2004 12.656 420 13.076 2005 11.852 270 12.122 2006 11.799 271 12.070

Fonte: Centro Psiquiátrico rio de Janeiro – SES/rJ. Boletim de Atendimento Hospital-dia 2000-2006

Quadro 6 - Valores totais anuais, em reais, de faturamento do hospital-dia do Centro Psiquiátrico rio de Janeiro – Período 2000 a 2005
Unidade CPRJ 2000 180.421,7 2001 205.837,4 2002 222.553,6 2003 172.012,8 2004 210.219,4 2005 195.396,5

Fonte: dataSUS/Ministério da Saúde. Sistema de Informações Hospitalares 2000-2005

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CONSIDERAÇÕES FINAIS: UM SERVIÇO DE SAÚDE MENTAL TERRITORIAL NO MEIO DO CAMINHO7 destacamos que, ao final desses quase dez anos, o CPrJ têm ampliado sua produção em todos os seus serviços, procurando qualificar a assistência em Saúde Mental de acordo com os princípios da reforma Psiquiátrica, ou seja, garantir os direitos dos pacientes e um tratamento humanizado, inserindo-o no social para romper preconceitos. a arte adquiriu um papel especial como instrumento terapêutico e elemento de enfrentamento do processo de exclusão e da luta contra o estigma dessa clientela. destacamos o projeto, chamado Convivendo com a Música, que gerou o grupo musical Harmonia Enlouquece composto pela clientela e técnicos da Unidade, que já lançou dois Cds e vem se apresentando em eventos públicos de importância social e Casas de Espetáculos no projeto loucos por Música e outros, no rio de Janeiro, Salvador, Santos, Brasília e Porto alegre. No projeto Convivendo com a Música, semanalmente, a clientela se reúne para ouvir e tocar música; pelo menos uma vez por mês eles recebem um músico convidado: já foram recebidos um violinista da Sinfônica de Sttugart, uma banda punk de meninas do rio de Janeiro, uma banda de forró entre outras participações. além da música as artes plásticas, poesia, teatro e outras expressões artísticas foram vivenciadas durante este período no CPrJ. Em 2006, o hospital começou a desenvolver projetos de visitas domiciliares sistemáticas para pacientes que residem da área do entorno do hospital, mas que não conseguem aderir a nenhum dos seus serviços e,

também, serviços terapêuticos para moradores de rua com transtornos mentais graves e persistentes e que não têm onde morar. analisando-se o modelo assistencial desenvolvido pelo CPrJ de 1998 até o momento, pode-se dizer que esse modelo está em processo de transição, ou seja, ao longo deste período o hospital foi agregando à sua função de avaliação da internação psiquiátrica outros serviços como ambulatório e hospital-dia, serviços que se responsabilizam pelo acompanhamento de clientelas e tornam o CPrJ uma instituição mais complexa voltada ao seguimento da população residente nas áreas próximas ao hospital. Esta apresentação de uma experiência vivenciada no CPrJ destaca que seu atual modelo assistencial se aproxima mais das funções de um caPs tipo III8 (bRasil,

2004C), ou seja, uma unidade de Saúde Mental

voltada à população com transtornos mentais graves e persistentes e que tenham dificuldade em estabelecer laços sociais. a grande diferença é o fato de que o CPrJ ainda possui uma emergência psiquiátrica e ainda cumpre a função de avaliação da internação psiquiátrica para a cidade do rio de Janeiro. Isso nos permite demarcar a possibilidade de haver, nas grandes cidades, um desenvolvimento de serviços que possam atuar de forma integral e ser integrado à rede, atendendo de forma territorial a clientela, seja na crise, em sua demanda cotidiana ou no processo de reabilitação. Por fim, ressalta-se que as modificações realizadas em seu modelo assistencial relacionam-se às necessidades e negociações junto às Secretarias Estadual e Municipal de Saúde do rio de Janeiro com o intuito de se implantar a política da reforma Psiquiátrica.

Este título se deve ao fato de que o CPrJ, apesar de todas as modificações apresentadas o aproximarem de um serviço territorial, sua posição no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde ainda é de hospital psiquiátrico.
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Um caPs tipo III se constitui como um serviço de atenção psicossocial de base territorial que funciona 24 horas e possui no máximo cinco leitos para internação psiquiátrica exclusiva de seus pacientes em acompanhamento.
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ao mesmo tempo, todo o processo de construção da diversidade de atividades só foi possível por causa do engajamento de técnicos, usuários e seus familiares que, através de debates públicos, assembléias e reuniões de equipe, procuraram encontrar soluções para a melhoria da assistência dada pelo CPrJ.

RotElli, F.; lEonaRdis, o.; mauRi, d. desinstitucionalização, uma outra via: a reforma Psiquiátrica italiana no contexto da Europa e dos ‘países avançados’. In: nicácio, F. Desinstitucionalização. São Paulo: Hucitec, 1990. p. 17-59.
recebido: abr./2008 aprovado: ago./2008

R E F E R Ê N C I A S

amaRantE, P. (org.). Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. rio de Janeiro: SdE/ ENSP, 1995. bRasil. Ministério da Saúde. lei n. 10216 de 6 abril de 2001. In: Legislação em Saúde Mental: 1990-2004. 5. edição ampliada. Brasília, dF, 2004a. p. 17-19. _______. Ministério da Saúde. Portaria gM/MS n. 251, de 31 de janeiro de 2002. In: Legislação em Saúde Mental: 1990-2004. 5. edição ampliada. Brasília, dF, 2004B. p. 118-124. _______. Ministério da Saúde. Portaria gM/MS n. 336, de 19 de fevereiro de 2002. In: Legislação em Saúde Mental: 1990-2004. 5. edição ampliada. Brasília, dF, 2004C. p. 125-136. dElgado, P.g.g. No litoral do vasto mundo: lei 10.216 e a amplitude da reforma psiquiátrica. In: cavalcanti, M.t.; vEnâncio, a.t.a. (org.). Saúde mental: campo, saberes e discursos. rio de Janeiro: Edições IPUBCUCa, 2001. p. 283-290 dEsviat, M. a reforma Psiquiátrica. rio de Janeiro: fiocRuz, 2001.

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

articulando planejamento e contratos de gestão na organização de serviços substitutivos de Saúde Mental: experiência do SUS em Belo Horizonte
Linking planning and management contracts in the organization of substitute services of Mental Health: experience of SUS in Belo Horizonte, Minas gerais
Serafim Barbosa Santos-Filho
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Médico sanitarista; mestre em

RESUMO Neste artigo aborda-se a experiência de articulação de um conjunto de instrumentos de gestão subsidiando a organização dos serviços substitutivos de Saúde Mental do Sistema Único de Saúde (SUS) de Belo Horizonte, Minas gerais há cerca de dez anos. Enfatiza-se o modo de aporte das diretrizes do planejamento e dispositivos agregados, para avançar num modelo de co-gestão dos processos locais de trabalho. Além da utilidade na organização interna dos serviços, explicita-se o potencial dessas ferramentas de gestão na organização da rede e no desenvolvimento de ações articuladas. O aprofundamento dessas aproximações pode contribuir para a consolidação dos processos coletivos de trabalho em Saúde Mental e potencializar a integração da rede. PALAVRAS-CHAVE: Saúde Mental; Planejamento; gestão; Rede.

saúde pública e epidemiologia pela Universidade Federal de Minas gerais (UFMg); consultor do Ministério da Saúde, atualmente realiza acompanhamento/apoio aos Serviços de Saúde Mental do Sistema Único de Saúde (SUS) em Belo Horizonte e região Metropolitana na área de planejamento e gestão. serafimsantos@terra.com.br

ABSTRACT In this article it is approached the articulation experience of a set of management tools subsidizing the organization of substitutive Mental Health services of the Single Health System (SUS) of Belo Horizonte (Minas gerais), in about ten years. The emphasis is in the mode of intake of the planning guidelines and aggregated tools to improve a model of participating management. In addition to the utility in the services internal organization, it is clear that these tools potential for managing the organization’s network and development of coordinated actions. It is suggested that these approaches deepening can do much to the consolidation of the collective work processes’ in Mental Health and to enhance the network integration. KEYWORDS: Mental Health; Planning; Management; Network.

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I N T R O D U ç Ã O

ao que tem sido apontado por Campos (2000, 2003, 2006) como inovações nos modelos de gestão, atualmente enfatizando-se a metodologia de ‘apoio institucional’, como estratégia de assessorar os coletivos na discussão e enfrentamento de situações, compartilhando e fazendo

Historicamente, no âmbito dos serviços tradicionais de Saúde Mental não eram utilizados recursos de planejamento focados nos processos de trabalho e organização da atenção. a aproximação das diretrizes e instrumentos de planejamento estratégico e outras ferramentas de gestão no campo da Saúde Mental é algo que vem ocorrendo recentemente, a partir das mudanças no paradigma da atenção, especialmente com a reforma Psiquiátrica e proposta dos serviços substitutivos (amaRantE, 1992). a apropriação dos referenciais do planejamento, atrelados à uma concepção de gestão participativa, contribui não somente para articular a dinâmica dos serviços em torno de sua missão e metas, mas sobretudo para fomentar o exercício da construção coletiva de objetivos, processos e viabilidade para os projetos desejados. o planejamento pode, portanto, ser exercitado em um caráter pedagógico, de aprendizagem coletiva. Nesse sentido, nossa aproximação sistemática em curso há cerca de 10 anos, inicialmente com um dos Centros de referência de Saúde Mental (cERsam/caPs) do Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte (SUS/ BH), pautou-se exatamente por essa linha, fomentando a perspectiva de um ‘jeito’ compartilhado de conduzir serviços, marcando a importância do envolvimento efetivo de todos os atores na produção do seu próprio fazer e das práticas de atenção, jeito que sugeria a importância da atitude de co-responsabilização em torno de ‘planos de ação’, planos sempre cuidadosamente revistos, e vistos não numa perspectiva burocrático-protocolar, mas como norteador dos movimentos considerados necessários para a consolidação dos serviços. Essa sistemática de aproximação e acompanhamento dos serviços alinha-se

ofertas, inclusive de ferramentas. Nesse eixo, trabalhar com ferramentas de planejamento e de avaliação abre caminhos para repensar permanentemente ‘o quê’ (metas) está sendo alcançado, com quais ‘estratégias’, em quais ‘direções’, atinando-se para um acompanhamento avaliativo das ‘mudanças’ propostas e esperadas com o serviço. Esse processo ajuda na reflexão contínua sobre a proposta de desinstitucionalização, sobre o que ela traz como objetivos e quais componentes (‘indicadores’) realmente delimitam o caráter ‘substitutivo’ dos serviços, isto é, faz pensar sobre os objetivos e o que está efetivamente sendo posto em prática. No presente artigo, esses e outros aspectos são levantados e analisados, tendo-se por base um ‘projeto de intervenção/apoio’ que começou com uma série de oficinas de planejamento ocorridas em um cERsam/ caPs do SUS/BH, no início de seu funcionamento, em meados dos anos 1990. Essas oficinas propiciaram a orientação do processo de trabalho no serviço, avançando em discussões que extrapolam a tessitura do seu modus operandi, abrigando importantes questões nessas direções que acabamos de mencionar, no sentido de fomentar o protagonismo da equipe na co-construção do ‘sentido’ daquele serviço substitutivo que se inaugurava. a pergunta que sempre levantamos para inquietar: ‘a que viria um serviço substitutivo?’ E, quais ‘frentes de ação’ poderiam ser construídas para corresponder à nova missão que se colocava. a seguir, são sintetizadas algumas reflexões sobre os movimentos desencadeados com o serviço que foi mencionado, agregando também nossas outras experiências, estendidas aos demais serviços da rede do SUS/ BH e outros municípios mineiros.

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A demanda pelo ‘planejamento’ e os rumos da interlocução estabelecida o primeiro serviço que nos foi demandado para contribuir com a organização no início de sua estruturação foi o cERsam/caPs Noroeste. Esse cERsam foi criado no final de 1995, a partir da reestruturação de um ‘grande’ serviço ambulatorial ligado ao Instituto Nacional de Previdência Social (inamPs), no processo de municipalização de serviços. os gestores do Sistema, no qual o Serviço estava inserido, articularam um grupo de apoio à sua reorganização, incluídos como assessores para a discussão de seu planejamento. a participação deu-se, então, desde o ‘planejamento’ das estratégias para ‘desconstruir’ o serviço instituído (InamPs), caminhando para ajudar em todas as etapas de sua estruturação como cERsam/caPs. No CERsam/caPs em sua nova missão e organização como serviço substitutivo seria um serviço de curta permanência, devendo estar articulado a uma rede ambulatorial para acompanhamento após o período de crise. após o início de funcionamento, a equipe do ‘novo’ serviço manifestou interesse em discutir sistematicamente os problemas que estavam sendo observados, expressos no processo de trabalho, nos resultados das atividades e principalmente nas insatisfações que começavam a despontar no grupo. a partir de uma reunião inicial e co-validação da demanda que se apresentava, delinearam-se os possíveis movimentos a serem disparados, enfatizando e explorando especialmente o interesse e mobilização dos envolvidos na construção de um possível ‘projeto’ para o serviço. Como grandes grupos de problemas pode-se citar: (I) aqueles que tocavam na dificuldade de compreensão, de forma coletiva, das diretrizes centrais do projeto institucional da Saúde Mental dentro de um novo modelo assistencial; (II) os relacionados a recursos humanos, principalmente quanto ao desenvolvimento, qualificação

e adesão ao modelo proposto; (III) os relacionados ao processo de trabalho, mostrando a inexistência ou insuficiência de definição ou clareza de papéis, atribuições, arranjos para o trabalho em equipe, rotinas operacionais e fluxos; (IV) as dificuldades de viabilizar algumas propostas previstas no modelo, especialmente as do âmbito da reabilitação psicossocial; (V) e as questões estruturais inicialmente trazidas como uma percepção de limitação de recursos materiais e humanos. Seguindo na problematização das situações, mais do que ações sistemáticas para superação dos problemas levantados, o planejamento passou a ser uma estratégia da equipe para a construção de um ‘projeto diretor’ do cERsam/caPs. Clareou-se para a equipe a dimensão político-instrumental implicada no planejamento estratégico, possibilitando entender a necessidade de uma permanente atitude de participação e negociação, não somente na definição de uma ação/projeto, mas principalmente para assegurar a sua operacionalização. Vislumbrou-se a dimensão político-decisória implicada no ato de planejar, envolvendo interesses, desejos, recursos físicos e mobilização de poderes dos diversos atores implicados. as principais ações propostas englobaram aspectos que contemplavam desde a necessidade de discussões continuadas e ampliadas em torno do projeto institucional da Saúde Mental, até a estruturação de rotinas administrativas para o serviço. Permeando esses extremos, o processo de trabalho foi o alvo central do enfoque, criando-se critérios e fluxos organizadores do trabalho da equipe e para articulação com outros órgãos e serviços, problematizando-se a idéia de rede. os momentos da construção das matrizes operacionais concluíram uma primeira fase do planejamento do cERsam/caPs, desenhando o que era preciso ser explorado mais minuciosamente. a conclusão dessa fase foi ligada diretamente ao estabelecimento de cronogramas de trabalho, constando de subprojetos e atividades a

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serem desenvolvidas no âmbito interno e nas articulações com órgãos externos.

E nesses movimentos, o serviço/equipe foi crescendo em seu potencial de inventar rumos e buscar a consolidação dos apoios considerados necessários como desafios. do ponto de vista do planejamento, havia que

Para além de uma abordagem instrumental de planejamento: contribuição das oficinas e movimentos de planejamento na ampliação das discussões Vale ressaltar uma dimensão de ações que naquele momento foi de vital importância para o Serviço, ou seja, a preocupação em se demarcar como uma das pautas prioritárias a discussão da (nova) clínica que se desejava fazer e que já se experimentava no próprio exercício de um aprendizado coletivo. Na medida em que foram se desenvolvendo as oficinas de planejamento, inicialmente no âmbito da exploração dos problemas gerais (‘organizacionais’) e, depois como desdobramento dessas, outros assuntos emergiam do próprio cotidiano de experiências, vivências, desafios que se apresentavam em meio a muitas inquietações, inclusive, pela própria novidade e intensidade do que estava sendo construído. as oficinas, portanto, contribuíram funcionando como um cenário no qual se acolhia e provocava a discussão das demandas e ofertas do Serviço – a ‘clientela-alvo’, os ‘produtos’ a lhes serem ofertados, o ‘modo de ofertar’, as marcas (‘qualidade’) a serem impressas nessas ofertas/ações, e as ‘respostas’ esperadas com esses ‘investimentos’. Como isso era efetivamente o cerne do trabalho, na medida em que se ia aprofundando a discussão sobre o ‘fazer’ e conduzir os ‘casos’, foi sendo observado ou reforçado a necessidade de tratar dessas questões também em outra esfera, ampliando os loci de sua problematização. Nesse momento, despontou e fortaleceu-se na própria equipe a demanda por atividades de supervisão clínica. É interessante lembrar que essa demanda se apresentou como uma operação colocada em um dos planos de ação da equipe, a partir das primeiras oficinas de planejamento.

se exercitar esse apoio com direcionamento cuidadoso dos problemas levantados, principalmente para não correr o risco de enviesar ou supervalorizar as dimensões mais ‘aparentes’ dos problemas ou as que apareciam como ‘sintomas’ mais diretos, a exemplo das situações de ‘demanda excessiva’ ou das ‘várias faltas estruturais’, queixas que já naquele momento eram largamente manifestadas. Portanto, a necessidade de ajudar a tratar dos problemas trazendo-os para o âmbito do ‘processo de trabalho’, processo complexo por se pretender como inovador e em ruptura (ou superação) com os modelos tradicionais de fazer. Por outro lado, o cuidado também na perspectiva propositiva, ajudando a equipe a encontrar rumos, mas sem passar a idéia de que as soluções dos problemas passavam por um eixo de ‘total organização’, de modo acrítico, com o risco de se criar uma visão ‘dura’ de um processo de planejar; risco de tentar responder com estruturas rígidas, ‘protocolos’ e ‘fluxos’ inflexíveis às situações que na verdade eram revestidas de outros desafios e necessidades. Na verdade, o mais importante era provocar e inquietar a equipe para perceber o processo de planejamento e organização atrelado à perspectiva da clínica que é o caminho pelo qual se apresentam, e são reveladas as necessidades reais dos sujeitos/usuários. Portanto, é no âmbito da clínica que se conhece a necessidade e se direciona a ação; e é nesse contexto que essa necessidade e essa ação poderiam ser debatidas, ‘organizadas’, sistematizadas, direcionadas, à luz de um planejamento – planejamento que viria ajudar a pensar critérios, prioridades, fluxos, constituição de equipes, papéis, etc, mas tudo em torno de um objeto claro/esclarecido (necessidades, demandas, prioridades).

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Evidentemente, a potência do planejamento se estende quando se pensa que tudo isso está na perspectiva de rede, uma vez que os ‘casos’ (as necessidades, demandas) circulam em vários pontos de uma rede, para tal carecendo de bons (e pactuados) arranjos e fluxos. Mas, tudo na perspectiva do que são exatamente as necessidades (compreendidas no âmbito da clínica ampliada) dos sujeitos-usuários da saúde mental. Pode-se notar que o que se nomeia como dispositivo de ‘projetos terapêuticos’, em um sentido, ocupam esse lugar de necessária indissociação entre ‘clínica’ e ‘planejamento’ e entre ‘atenção’ e ‘gestão’ . ressalta-se a importância atual dessas reflexões, inclusive porque não é incomum os serviços/equipes de Saúde Mental em início de funcionamento ou em fases de reorganização ‘solicitarem’ planos/intervenções em certa dureza na concepção de organização, como que ‘sufocados’ por problemas e ‘crentes’ em sua solução, por meio de arranjos apenas estruturais, formais, ‘externos’, como que externos à clínica, ao objeto mais central nesses/desses serviços. ainda no rastro dessa reflexão enfatizada é pertinente a perspectiva de um desenho de ‘apoio’ aos serviços, compondo-se de momentos regulares de supervisão clínica (realizadas por um supervisor específico) e de momentos de ‘oficinas’ em uma ótica mais ampliada de planejamento. observa-se que em determinados momentos isso é benéfico para os serviços. Essa alternância de espaços de problematização, cada um com suas especificidades e jeitos próprios, foi experimentada no cERsam Noroeste e também vivenciada ou sugerida em outros serviços. deve ser vista não exatamente como uma complementaridade de abordagens, mas como espaços de levantamentos, explorações e condução de
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situações (baseadas nos ‘casos’ e na vida do serviço) que, ora podem ser da ordem de discussão em fóruns ‘específicos’ (supervisão), ora devem ser ampliadas, na ótica da gestão (também em sentido ampliado), para resultar em revisão dos modos de funcionamento e em intervenções e respostas mais eficazes e satisfatórias (tanto para usuários quanto para os trabalhadores/ equipe, e para a instituição/gestão). É importante observar o quão interessante (e coerente) tem sido a pauta dos seminários regulares que o cERsam Noroeste vem fazendo bianualmente, cujos temas vêm a refletir exatamente essa interlocução entre clínica e eixos de planejamento/gestão. acredita-se, e há esse retorno a partir de nossas atividades de acompanhamento, que a máxima ampliação de espaços de discussão possibilita não somente a ampliação de alternativas, mas também gera ‘desestabilizações’ interessantes, provocativas. as discussões ampliadas ajudam a não cristalizar a prática, a não se colocar apenas em função da demanda, a refletir sobre uma série de pontos críticos do processo e relações de trabalho, enfim, fazendo aparecer e/ou fortalecer estratégias que têm coerência com as práticas substitutivas. Possibilitam, com diferentes olhares e questionamentos, tocar em ‘indicativos’ que estariam refletindo a eficácia na gestão e resultados dos serviços. Esses novos serviços de caráter substitutivo (ao modelo manicomial), na medida em que se consolidam, acenam cada vez mais a desafios em torno do processo e metas para o enfrentamento dos modelos tradicionais. Por um lado, podem ser elencados vários indicadores de resultados satisfatórios, como por exemplo, os casos progressivos de desospitalização dos pacientes, a redução nos índices de reinternação ou de primeiras internações,

o aprofundamento dessa discussão, em diferentes direções, tem sido feito por gastão Wagner Sousa Campos (Campos, 2000, 2003, 2006) e tem sido retomada suas bases na formulação das diretrizes e dispositivos do Humaniza SUS/Política Nacional de Humanização. Para maior conhecimento sobre o marco teóricopolítico do Humaniza SUS, bem como seus dispositivos, recomenda-se uma consulta aos materiais disponibilizados no site do Ministério da Saúde: www.saude. gov.br/humanizasus
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a ampliação de acesso e outros. Por outro lado, no cotidiano dos serviços, os profissionais têm convivido com problemas de diferentes ordens, de âmbito estrutural e de processos de trabalho, resultando em desgastes com múltiplos fatores em seu entorno – vêm acarretando uma sobrecarga diária aos profissionais, traduzida no desgaste que é vivido para se conseguir levar adiante o projeto proposto. Essas questões acenam para a necessidade de aprofundar a discussão da organização dos serviços nesse momento de consolidação. E para isso é importante o aporte de referenciais que ajudem a problematizá-los, isto é, dando visibilidade aos resultados (indicadores quanti-qualitativos), evidenciando as falhas no processo e sugerindo caminhos para correção de rumos e viabilização de novas frentes. a apropriação de ferramentas de planejamento e de avaliação assume relevância especial no âmbito do movimento e desempenho dos gestores (e equipes), que muitas vezes expressam a sua limitação quanto a habilidades em conduzir os processos cotidianos. Mais do que um caráter instrumental, esses aportes são um arsenal importante para efetivar o processo coletivo da gestão, ampliando e consolidando dispositivos de gestão participativa, como os colegiados/fóruns de decisão e condução dos serviços.

em prol da legitimidade dos planos’ (onocKo, 2003). Isto implica, assumir uma perspectiva mais descentralizada de mundo, trazendo à tona o mundo social dos atores para além da fria compreensão do planejamento enquanto tecnologia (onocKo,2003), o que potencializa sua relevância enquanto ação comunicativa. Considerando as dimensões técnica e política do planejamento e da atuação intersetorial, deve-se enfatizar o seguinte: O trabalho não se restringe, portanto, a um simples preenchimento de planilhas e corresponde a uma verdadeira análise do ‘estado da arte’ em termos do conhecimento e da tecnologia disponível para o enfrentamento do problema selecionado, ao tempo em que liberta a imaginação dos participantes para que possam pensar em formas inovadoras de organização das atividades previstas, com os recursos disponíveis. (tEixEiRa; Paim, 2002). Se tais princípios valem para o setor saúde em geral, destaca-se aqui sua pertinência na área da Saúde Mental, considerando os desafios para ampliação e consolidação dos seus novos serviços e práticas (serviços e práticas inovadoras) e a estruturação de projetos intersetoriais.

Ilustrando o potencial do planejamento participativo O PLANEJAMENTO PERMEANDO A AçÃO INTERSETORIAL EM SAúDE MENTAL a intersetorialidade pode ser vista como ‘estratégia de reorganização das respostas aos problemas, necessidades e demandas sociais dos diversos grupos da população’ (tEixEiRa, 2002), refletindo em projetos e planos efetivos de ação; e o planejamento como meio de ‘revalorizar as estratégias de negociação e de cooperação, na ampliação de ações intersetoriais em Saúde Mental À luz do planejamento participativo, as ‘situações’ que se apresentam como situações-problema – objetos de intervenção – são realidades a serem conhecidas, reconhecidas e exploradas pelos diversos sujeitos que as vivenciam. o ponto central que se destaca nesse eixo é o reconhecimento dos ‘outros’ atores na articulação desejada para propostas de solução (construção de alianças para atuação e solução). No atual momento da reforma Psiquiátrica,

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tanto no plano mais ‘macro’, como na esfera local de implementação de ações, é indiscutível a necessidade de potencializar a ‘reunião’ dos diversos sujeitos/agentes envolvidos nesse ‘assunto’, no intuito de possibilitar a manifestação de suas diferentes percepções e interesses, e disparar movimentos de intervenção. No plano local, por exemplo, deve-se refletir sobre até que ponto se avançou no envolvimento do ator ‘família/familiares’ na dinâmica dos novos serviços; indo mais longe: até que ponto foram disparadas ações para envolvimento da comunidade local. Por outro lado, deve-se refletir permanentemente sobre o grau de articulação que se tem conseguido efetivar entre os próprios serviços de saúde, buscando sempre manter em pauta a discussão sobre ‘rede’. de outro lado, numa perspectiva bastante ampliada, exemplos recentes da Saúde Mental podem ser tomados para ilustrar experiências efetivamente inovadoras no âmbito de um plano intersetorial. É o caso da iniciativa de propiciar aos usuários atividades como visitas/entradas nos cinemas da cidade, mobilizando, para isso, diferentes setores, incluindo a rede de empresas de cineclubes. Isso demonstra a incorporação e intercâmbio de desejos, interesses, saberes e recursos distintos, bem como de operações táticas desencadeadas para viabilizar essas ‘intenções’, essas ações. E, é um exemplo de situação que deve ser colocada em análise, nos espaços do cotidiano de trabalho, para delas serem extraídas as ‘lições’ como experiência pedagógica, de aprendizado no aporte de habilidades e instrumentos de planejamento/negociações. Certamente essa é uma dentre várias outras experiências, e foi aqui destacada por permitir demarcar de forma muito pertinente à ‘coerência entre o que se propõe como projeto inovador (âmbito da inclusão social efetiva dos sujeitos), o exercício de uma clínica ampliada (contemplando recursos ampliados nos projetos terapêuticos) e a perspectiva organizativa (do planejamento) contribuindo para isso’. (Comentário do autor)

Em um seminário da rede de serviços de Saúde Mental da criança e do adolescente, tendo como tema central a Intersetorialidade, foi possível contribuir no aprofundamento da discussão sobre a construção de ações articuladas com diferentes atores sociais. os desdobramentos desse seminário levaram à revisão dos marcos de organização da atenção à criança e do adolescente, sendo um dos produtos desse movimento a elaboração de um documento/projeto de construção compartilhada, envolvendo a coordenação, equipes de trabalhadores e gestores locais (dos serviços), abrindo-se para o envolvimento de outras áreas. reafirma-se com isso a potência do trabalho construído em parcerias. o esforço para a realização de um trabalho conjunto é por si mesmo um indicador de aprendizagem na perspectiva da atuação integrada, desafio que deve levar em conta as diferenças reais existentes (de objetos, de saberes, de momentos, de gerência, etc.) entre os diferentes serviços que compõem a rede, o que torna fundamental a premissa de ‘flexibilidade’ para buscar integração, inclusive numa perspectiva que pode ser chamada político-pedagógica. Especialmente o ‘momento estratégico’ do planejamento deve ser terreno fértil, como salienta onocko (2003), para, nesses contextos, a ‘equipe se confrontar com as perguntas: Quem somos? Quem são os outros? Estamos imaginando o mesmo futuro? desejamos as mesmas coisas?’. desponta nesse contexto uma importante problematização de ‘sentidos’, de interesses e de espaços de governabilidade, que pode apontar para desafios maiores, como reflexão sobre a (re)construção coletiva de objetivos, produtos esperados e processos de trabalho, estimulando a mobilização, motivação, criatividade e assunção de responsabilidades, como a atitude política. a implicação no processo passa a ir além da assunção ou delegação de funções e competências restritas ao plano técnico. acredita-se que a democratização das relações e intensificação das ações comunicativas (entre dirigentes, técnicos e usuários, e

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interserviços em rede) deve-se constituir como um dos produtos dos instrumentos de gestão, firmando espaços para mudanças das práticas institucionais (camPos, 2000; tEixEiRa; Paim, 2002). No momento atual da Saúde Mental, a exploração de todas essas perspectivas pode potencializar em muito o desenho, abrangência e ‘invenção coletiva’ de ações. Vale ressaltar que alguns dos serviços substitutivos, como os centros de convivência, vêm demonstrando, segundo sua própria percepção, que não há limites para disparar experiências inovadoras, muito para além de abordagens tecnicistas. E quanto mais sistemáticas forem as interlocuções, subsidiadas por arranjos/planos político-instrumentais é possível aumentar o alcance e qualidade dessas iniciativas e seus resultados.

cERsams e Coordenação de Saúde Mental. o início desse processo deu-se a partir de uma nova série de oficinas chamadas pelos próprios serviços (gestores) e coordenação, para discussão de problemas gerais no funcionamento dos serviços e articulação da rede. ao serem levantadas coletivamente algumas questões, foi proposta a continuação do debate canalizando-o de forma a apontar e direcionar, coletivamente, metas e estratégias de ação (para enfrentamento dos problemas identificados), definindo e negociando as metas possíveis de serem alcançadas, considerando a realidade de cada serviço e dentro de prazos julgados pertinentes. assim seriam trabalhados com metas que norteariam o acompanhamento e avaliação de desempenhos, conforme acordos firmados entre partes (Coordenação e gestores locais). os próprios instrumentos avaliativos seriam negociados e definidos de forma compartilhada. apesar de terem

AVANçANDO NO APORTE DE FERRAMENTAS DE GESTÃO: APOSTANDO NOS DISPOSITIVOS DE CONTRATUALIZAçÃO, ‘CONTRATOS DE GESTÃO’, PARA CONSOLIDAR A REDE DE SAúDE MENTAL até a presente discussão, foi enfatizada a abordagem dos instrumentos de planejamento e organização de serviços em seu potencial de abrir campo para problematizações e negociações. E na intenção de explorar ao máximo essa perspectiva do compartilhamento dos processos, das metas e do fazer cotidiano, pautam-se agora os chamados ‘contratos de gestão’, dispositivos que têm sido enfatizados a partir da Política Nacional de Humanização (PNH) (bRasil, 2006) e que possibilitam avanços nos modos de definir coletivamente os modos de fazer e os rumos de um projeto, serviço ou da rede. Parte-se de uma situação concreta que começou a se experimentar na rede de Saúde Mental do SUS/ BH mais recentemente, envolvendo todos os caPs/

sido envolvidos cerca de seis meses nesses primeiros movimentos (de problematização, definição e pactuação de metas), esse processo foi apenas iniciado e, aqui, é importante ressaltar tal movimento enquanto potencial que se apresenta para ajudar na consolidação da rede de Saúde Mental do sus/BH. destacam-se duas vertentes capazes de abrigar a riqueza desse processo de contratualização e o que efetivamente ele pode potencializar.

Quanto ao alcance do método/dispositivo a perspectiva da ‘contratualização’ está atrelada à efetivação de um processo de ‘co-gestão’, extrapolando uma compreensão de ‘contrato’ no sentido formal, normativo ou mesmo jurídico. No âmbito que mais interessa ao presente artigo, contratar significa, então, a capacidade de estabelecer contato, criar conexões, redes – uma estratégia de pôr as ações, os serviços, para funcionar de outro modo; para alterar os modos

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de relação e os modos de gerir o/no trabalho. Em termos instrumentais, os contratos devem-se compor de metas discutidas e definidas coletivamente, pelas partes envolvidas no processo, co-construindo projetos, encadeando-se co-análises e co-elaboração de propostas viáveis. Em sua metodologia, é importante serem desencadeados movimentos simultâneos em duas direções: em uma, o movimento de oficinas envolvendo gestores dos serviços e coordenação central; em outra, um desdobramento e aprofundamento de discussões entre gestores e suas equipes, não somente repassando ‘informes’, mas criando-se espaços efetivos de atualização das diretrizes dos projetos, propiciando sua apropriação pelo conjunto dos trabalhadores e ajustamento coletivo de metas no nível local. Em ambas as direções, o eixo fundamental é o de abertura a processos de pactuação, com coresponsabilidade em torno de metas não-definidas de modo apenas externo, mas de forma compartilhada. Nesse eixo, deve-se valorizar também a perspectiva de formação dos gestores quanto à capacidade de gestão baseada na escuta; quanto ao aprimoramento de uma das funções do gestor como apoiador institucional, a de fazer ‘ofertas’, provocando e estimulando inovações no trabalho, sustentando os processos e movimentos. a essa ótica atrela-se a perspectiva pedagógica de fortalecimento dos gestores (e da gestão) quanto ao aporte de conceitos, ferramentas e instrumentos de gestão, que podem ser mais sistematicamente utilizados no dia-a-dia, envolvendo os trabalhadores em práticas institucionais de planejamento, avaliação, contratualizações (com base em metas), ampliando a capacidade de intervenções de toda a equipe. Esse aspecto ‘formativo’, na própria prática, é um aspecto que deve ser ressaltado inclusive pela necessidade e compromisso institucional com a atualização dos gestores, alguns novos na rede, e com pouco conhecimento das áreas de planejamento, gestão e avaliação.

Quanto aos conteúdos previstos nos contratos e seu ‘acompanhamento avaliativo’ as metas que foram contempladas nos ‘contratos internos de gestão’ refletem pautas ampliadas, nas quais se pode observar o avanço do projeto de Saúde Mental no sus/BH, sobretudo dando passos para ajudar a ampliar/consolidar um trabalho em rede, com esforços e instrumentos mais sistemáticos para viabilizar e sustentar articulações e pactuações entre os serviços. Por outro lado, e ao mesmo tempo, mostram-se claros os diferentes momentos de cada serviço/cERsam, cada um apontando suas metas específicas, seus ‘jeitos’ e seus tempos para desencadear processos (para isso podendo-se proceder a uma ‘decomposição’ das metas a serem programadas de forma gradativa num cronograma de implementação). o respeito aos diferentes perfis, momentos e especificidades de cada serviço é uma diretriz cara ao âmbito dos contratos de gestão. É um dos seus diferenciais de outros instrumentos de definição de metas, comumente estabelecidas de modo prescritivo e unilateral. o que poderia parecer apenas um processo de programação, ganha outra relevância, de âmbito político e de rede de compromissos. Uma estratégia fundamental do processo de contratualização é instituir um método de ‘acompanhamento avaliativo’, cuidando para que as metas sejam aferidas (em seu cumprimento), não no sentido de uma ‘fiscalização de seu alcance absoluto’, mas no que se concebe como ‘avaliação formativa’, capaz de ir ‘incluindo’ as razões que explicam seu maior ou menor êxito, subsidiando ‘regulações’ no processo e repactuação de metas. Vale destacar as metas/iniciativas que foram apontadas, buscando-se cada vez mais efetivar o funcionamento dos serviços na perspectiva de uma atuação transdisciplinar, crescendo em sua proposta de se constituir como serviço inovador, produtor de conhecimento, de uma ‘clínica feita por muitos’ (utilizando uma expressão da área e que serviu como mote de um dos grandes seminá-

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rios bianuais que se organizou com o cERsam Noroeste). tudo isso vai de encontro ao que se quer enfatizar no âmbito da missão dos serviços de saúde, marcando seu compromisso com a produção de serviços (âmbito da atenção), mas também com a produção de sujeitos, conhecimento, aprendizagem no coletivo (âmbito da gestão) (camPos, 2000; 2003; 2006). a democratização das relações e intensificação das ações comunicativas entre dirigentes, técnicos e usuários deve-se constituir como um dos produtos desses instrumentos de gestão, instituindo-se como espaço para mudança das práticas institucionais.

______.Um método para análise e co-gestão de coletivos a construção do sujeito, a produção de valor de uso e a democracia em instituições: o método da roda. São Paulo: hucitEc, 2000. onocKo, r.C. O planejamento no labirinto. 1. ed. São Paulo: hucitEc, 2003. tEixEiRa, C.F; Paim, J.S. Planejamento e programação das ações intersetoriais para a promoção da saúde e da qualidade de vida. In: tEixEiRa, C.F. (org.) Promoção e vigilância da saúde. Salvador: ISC, 2002.
recebido: abr./2008 aprovado: out./2008

R E F E R Ê N C I A S

amaRantE, P.d.C. a trajetória do pensamento crítico em Saúde Mental no Brasil: planejamento na desconstrução do aparato manicomial. In: Kalil, M.E.X. (org.). Saúde Mental e cidadania no contexto dos sistemas locais de saúde. São Paulo: hucitEc, 1992. p.103-119. BRasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização (PNH): documento base para gestores e trabalhadores do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. CamPos, g.W.S. Clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria Paidéia e reformulação ampliada do trabalho em saúde. In: CamPos, g.W.S.; minayo, M.C,S.; aKERmaN, M.; JúnioR, M.d.; caRvalho, Y.M. (org.).Tratado de saúde coletiva. São Paulo: hucitEc, 2006. ______. Saúde paidéia. São Paulo: hucitEc, 2003.

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doCUMENto HIStÓrICo

/ HISTORIcAL DOcUMENT

SaÚdE MENtal
condições de assistência ao doente mental*
Comissão de Saúde Mental dos c E b E s

o quadro sabidamente distorcido da assistência médica no Brasil, com a perversa tendência à privatização e ao abandono pelo Estado da responsabilidade pela assistência médica da população, delegando essa obrigação social aos grupos privados, é consideravelmente mais grave na área de cuidados ao doente mental. Se é verdade que a tendência à privatização é um fenômeno geral atingindo os mais variados segmentos da assistência médica, ou fora dela, não é menos verdadeiro que a previdência conta com alguns hospitais de conhecida eficiência técnica, não raro os mais procurados nas diferentes especialidades por seu reputado padrão de qualidade e que, se não atendessem ao universo de segurados, devido ao seu número aquém do mínimo necessário num Estado estruturado para atender às necessidades mínimas de todos os setores sociais, constituir-se-iam um serviço modelo, a partir do qual os particulares seriam medidos, num sistema em que o controle de qualidade sobre os serviços contratados fosse efetivo. Essa possibilidade, todavia, nem mesmo é possível na psiquiatria, especialidade da sem nenhuma unidade hospitalar oferecida pela Previdência, deixando a totalidade da assistência entregue aos hospitais particulares através da compra de serviços. Não resta, pois, à Previdência, a possibilidade de controlar a qualidade dos serviços comprados, medida por comparação com a assistência diretamente prestada, como é exeqüível noutras especialidades. desse modo, é de se estranhar que a psiquiatria seja o setor da assistência médica onde as denúncias sobre as distorções, a eficiência e o baixo padrão tenham se tornado lugar comum, motivo que faz dela assunto permanente
* texto extraído de: “Condições de assistência ao doente mental”. In: assistência psiquiátrica no Brasil: setores públicos e privados. Revista Saúde em Debate, rio de Janeiro, n.10, p. 49-55, abr./jun. 1980.

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nas páginas dos jornais. Uma nota oficial do Movimento dos trabalhadores de Saúde Mental do rio de Janeiro, em setembro de 1978, já apontava a necessidade de: 1. Denunciar que o modelo assistencial psiquiátrico em funcionamento é ineficaz, cronificador e elitista. Ineficaz, já que o índice de recuperação é insignificante e a prevalência de doença mental na população só tem aumentado. cronificador porque elege métodos que, usados isoladamente, provam ser francamente nocivos, como a segregação de doentes em hospitais, com internações repetidas. E elitista, porque deliberadamente exclui o acesso das camadas mais amplas da população a técnicas mais eficazes, como a psicoterapia. 2. Denunciar que tal distorção permite florescer uma verdadeira “indústria da loucura”, constituída por gigantescos hospitais, os quais têm na eterna reinternação de doentes mentais, tornados crônicos, uma fonte inesgotável de lucro, financiada principalmente pela previdência Social. temos razão para acreditar que a alarmante situação, denunciada há cerca de um ano, não mostra sinal algum de mudança. Pelo contrário, a desativação dos próprios da divisão Nacional de Saúde Mental (dinsam), o incremento da política de credenciamento, o vertiginoso crescimento do setor privativo e a diminuição das oportunidades de preparação de recursos humanos pintam com cores mais sombrias a situação do setor. a seguir, serão feitas considerações sobre o quadro atual da atenção ao doente mental com base na cidade do rio de Janeiro, observando-se como se articulam a atuação do Ministério da Saúde, da Previdência Social e o setor privado.

A ATUAçÃO DO MINISTÉRIO DA SAúDE a dinsam, órgão do Ministério da Saúde, antigo Serviço Nacional de doenças Mentais, foi criada com o objetivo de prestar assistência médica ao doente mental e ditar a política de saúde do setor. Uma das poucas áreas em que o Ministério da Saúde ocupa-se de parte do atendimento médico assistencial às pessoas, a dinsam parece passar por um processo irreversível de deterioração. Criada em 1941, essa divisão orientou as políticas do setor e estimulou a construção de frenocômios por todo o país, sendo que o setor público deteve a responsabilidade maior por essa parte especializada da assistência. além da fixação das políticas e da parte normativa, a dinsam desincumbiu-se da prestação direta da assistência no antigo distrito Federal através da Colônia Juliano Moreira, do Centro Psiquiátrico Pedro II, do Engenho de dentro, do Manicômio Judiciário Heitor Carrilho, e, posteriormente, do Hospital Pinel. Com a transferência da Capital para Brasília e com a criação do Estado da guanabara, os hospitais permaneceram sob a administração do Ministério da Saúde, situação diferente das verificadas nas demais unidades da federação. Embora devesse oferecer um atendimento de padrão modelar, próprio para uma instituição que normatiza a assistência, a verdade é que a assistência prestada se caracterizou, com breves e escassas exceções, como retrógrada, ineficaz e aquém do padrão mínimo aceitável. o Hospital Pinel, talvez por estar localizado na Zona Sul carioca e prestar pronto-socorro a uma camada socialmente privilegiada da população, funcionou desde a sua criação em moldes mais modernos, oferecendo uma assistência de melhor qualidade. tanto foi assim que logo se transformou em um dos principais centros de formação de recursos

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humano, acolhendo estagiários de todo o país; essa situação perdurou até o último ano. No Centro Psiquiátrico do Engenho de dentro, no curto período de 1972 a 1974 ocorreram experiências bastante interessantes tanto do ponto de vista técnico, com a introdução de novas formas de tratamento, quanto do ponto de vista de formação profissional, com a instituição da residência médica e o incremento das possibilidades de aperfeiçoamento técnico para as diversas categorias profissionais que atuam nos programas de atenção ao doente mental. tais experiências não tiveram, porém, longo fôlego. Experiências promissoras em seu início, dotando a dinsam de atividade acadêmica, propulsora de melhorias no padrão de atendimento, elevando o conceito dos profissionais e da população beneficiaria dos hospitais do Engenho de dentro, não foram adiante. Injunções políticas, interferências na orientação técnica adotada e mmacartismo fizeram com que esses hospitais regredissem a uma época que se acreditava estar ultrapassada. as técnicas mais liberais e eficazes de tratamento, com psicoterapia, o atendimento familiar, a comunidade terapêutica, e mesmo o internacionalmente conhecido Museu do Inconsciente, considerados subversivos pela maior liberdade e participação que propiciavam ao interno e foram substituídos pelo encarceramento sumário e pela brutal opção do eletrochoque, além das altas doses de medicamentos. deve-se lembrar, a bem da verdade, que o padrão de atendimento do Hospital Pinel relativamente razoável – por comparação – e esses fugazes ventos inovadores no Engenho de dentro em nenhum grau transportaram as sementes modernizantes à Colônia Juliano Moreira com seus milhares de internos, insignificante número de técnicos, deixados ao longo do caminho, entregues à própria sorte. Para se ter uma vaga idéia do desamparo a que foram relegados esses infelizes, um grupo de médicos, assistentes sociais e psicólogos, contratados em 1974 como estagiários, foram encarregados de fazer um levantamento sobre o número e a situação dos pacientes ali internados2. Para a perplexidade desses técnicos, dentre os inúmeros absurdos constatados, descobriu-se que o número real de internos era bem maior do que a capacidade a instituição, doentes (?) sem registro, sem prontuário nem tratamento. Para citarmos apenas mais um dado, tendo em vista o número exaustivo de problemas apontados, boa parte dos pacientes não via um médico havia mais de dez anos, o que da indícios do descaso da instituição em relação à recuperação dos pacientes. Isso nos permite, ainda, fazer uma dramática interferência sobre os índices de recuperação naqueles hospitais, posto que a dinsam não divulga dados sobre período de internação e índice de altas. o fim da residência médica no Engenho de dentro e a repressão às formas mais modernas de tratamento, não sustaram os programas de estágio, que prosseguiram no Hospital Pinel, foram estendidos ao Engenho de dentro e, em menor grau, à Colônia e ao Manicômio Judiciário. Entende-se isso, em primeiro lugar, pela dramática carência de profissionais nesses hospitais, o que poderia ser minimizado pela ampliação do número de estagiários não remunerados ou bolsistas sub-remunerados, mas se tornaria mais oneroso com a utilização de profissionais regularmente contratados; em segundo lugar porque, com o afastamento da direção que implementara inovações, estimulando a participação de técnicos e pacientes na condução do tratamento, novos técnicos foram então admitidos para trabalhar “com rédeas curtas” e mantendo o mesmo controle sobre os pacientes. os técnicos que para ali se dirigiram, em geral recém-formados e em busca de aprimoramento e experiência, acharam-se usados como mão-de-obra substitutiva, farta e barata, nem ao menos recebendo em troca a especialização procurada. Estiolou-se a formação, subverteu-se a experiência, e o estágio para profissionais e estudantes foi oficializado através de concursos para as “bolsa de saúde mental”, com verbas da Campanha Nacional de Saúde Mental, expediente que ao mesmo tempo sub-remunerava o profissional utilizado como mão-de-obra para sanar a crônica deficiência

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de técnicos (o último concurso para o provimento de cargos data de 1957), e mascarava o processo de exploração existente por não reconhecer o vínculo trabalhista, expediente típico de lesão aos direitos do trabalhador assalariado, perpetrado por instituições públicas ou privadas nesses 15 anos de regime autoritário. a partir de então, o peso maior da responsabilidade com a assistência caiu predominantemente nos ombros de estudantes e profissionais denominados estagiários ou “bolsistas”, fórmula mágica através da qual o Ministério da Saúde desconhecia os direitos trabalhistas de mais de duas centenas de trabalhadores. Para evitar discussões estéreis, julgamos relevante ressaltar que não se tratava, absolutamente, de cursos de especialização ou de estágios de treinamento profissional, como demonstravam a inexistência de um programa de ensino, a falta de supervisão e, até mesmo, a assunção de cargos com responsabilidade de chefia por esses trabalhadores que, ademais, cumpriam função de ensino ao orientar a prática dos estudantes que faziam Internato no Hospital Pinel. Não restam dúvidas, pois, tratar-se de uma forma de velar a relação de emprego, escamotear a legislação trabalhista e lesar os direitos desses trabalhadores3. Naturalmente, a progressiva mobilização de amplos setores da sociedade civil e dos trabalhadores, em particular, em prol da reconquista dos direitos usurpados a partir de 1964, teve forte ressonância entre os profissionais da dinsam4. alargada a tomada de consciência do esbulho aos seus direitos e criadas as condições para sua organização e mobilização, com a criação do Movimento dos trabalhadores de Saúde Mental do rio de Janeiro, esses trabalhadores, após insistirem na regularização de sua situação trabalhista e na melhoria da assistência, razões pelas quais se viram acuados por ameaças e punições diversas, até a concretização de demissões, paralizaram suas atividades; foi única maneira encontrada para deixar clara a discordância da parte deles com o tipo de atendimento que vinham sendo obrigados a prestar, especialmente no Engenho de dentro e na Colônia Juliano Moreira, e exercer legítima pressão no sentido de ver tal situação regularizada. Na ocasião, foi enviado um documento à direção da dinsam e ao Ministro da Saúde, Sr. almeida Machado, do qual, entre outras reivindicações, destacamos: 1. Reconhecimento do vínculo trabalhista conforme prevê o cap. V – decreto 60.252, que cria a campanha Nacional de Saúde Mental, para os técnicos funcionalmente denominados “bolsistas” [...] 2. Regularização da situação trabalhista, conforme determinada a Lei 3.999 de 15 de dezembro de 1961, para os técnicos funcionalmente caracterizados como estagiários, que cumpram carga horário semanal mínima de 20 horas e que tenham tempo de serviço superior a 6 meses. O art. 3º da referida Lei dispõe sobre a remuneração para os médicos ditos estagiários e acadêmicos internos após cumprido esse prazo. 3. Regularização da situação trabalhista dos demais técnicos em saúde mental, em conformidade com o disposto na cLT. 4. criação da Residência Médica em Psiquiatria, oficializada junto ao MEc, e de acordo com as normas da Associação Nacional dos Médicos Residentes.5 Na realidade, em sua “luta pela dignidade profissional e melhores condições de atendimento à população”6, esses trabalhadores exigiam tão somente o cumprimento da legislação em vigor, tornada letra morta pelo próprio poder público. data daí o ritmo acelerado de deterioração, até agora irreversível, do atendimento psiquiátrico prestado pela dinsam, bem como a paralisação dos programas de aperfeiçoamento de recursos humanos levados a cabo, principalmente no Hospital Pinel, e que deixaram seqüelas de extrema gravidade mesmo com a contratação de alguns profissionais pelo departamento administrativo do Serviço Público (dasP), pequeno número, considerada a popu-

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lação de internos e o volume de atendimentos outrora prestados nos ambulatórios que até hoje continuam à mostra, desafiando uma solução. Essas seqüelas, conseqüências da irresponsabilidade da direção da dismam e do Ministério da Saúde, podem ser assim resumidas: 1. Extinção do atendimento psicoterápico à população infanto-juvenil, sem recursos para tratamento particular; 2. Extinção do ambulatório de Crise do Hospital Pinel, para prevenção de suicídios e atendimento a problemas emocionais prementes; 3. Paralisação do Centro de Informação toxicológica (CIt) do Bloco Médico – Cirúrgico do Engenho de dentro; 4. Comprometimento da qualidade do trabalho assistencial dos demais setores, pela sobrecarga de trabalho sobre os trabalhadores que permaneceram incapazes de arcar com as duas centenas de serviços que, mesmo contando com as duas centenas de demitidos, era demasiado7. Não é à toa que o Ministério da Saúde, órgão normativo da assistência médica e que deveria prestá-la em nível modelar, oferece à população uma assistência que, para evocarmos uma palavra que designava certo tipo de doente mental, é sórdida. a Colônia Juliano Moreira, com seus 4.000 internos, parece estar situada fora do tempo, cuja marcha parece ignorar, e cumprir seu inexorável destino de campo de concentração8. o Centro Psiquiátrico do Engenho de dentro está com seus ambulatórios desativados, pavilhões semi-abandonados e internos assistidos por um número insuficiente de técnicos. o Hospital Pinel, outrora disputado campo de treinamento profissional e dotado de serviços de conceituada reputação, encontra-se semi paralisado. os hospitais do Ministério da Saúde são hoje, mais do que nunca, baluarte da psiquiatria mais retrógada. Brioche para os ideólogos da privatização; prova da incapacidade da privatização; prova da incapacidade do poder público em prestar assistência médica à população.

A PREVIDÊNCIA SOCIAL E A SOLUçÃO ASILAR ao contrário do que ocorre na área do Ministério da Saúde, onde a assistência é prestada diretamente através da dinsam, na área previdenciária, o Instituto Nacional de assistência Médica da Previdência Social (inamPs) arca com apenas parte do atendimento ambulatorial, oferecendo a grupos privados, e outros, toda a assistência hospitalar. o destaque, para efeito de exposição, da assistência previdenciária privativista, por equívoco, não marca como poderia uma oposição ao Ministério de Saúde. Pelo contrário, somos levados a acreditar em uma complementaridade entre as duas áreas: na medida em que parece ocorrer uma progressiva e intencional atrofia do Ministério da Saúde, tem-se como conseqüência a retração de sua área de atuação na assistência psiquiátrica direta, ocorre simultaneamente, grande crescimento da oferta de atenção médica por terceiros, através da venda de serviços à Previdência. ou seja, a retratação do Ministério da Saúde na prestação de serviços, no rio de Janeiro, coincide com a hegemonia absoluta da atenção previdenciária, entregue a terceiros. Faz-se necessária a pergunta: quem lucra com essa política de saúde?

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Parece que a resposta está diante dos olhos de quem quer enxergar. Isso não quer dizer (desfaçamos logo qualquer equívoco) que apoiemos ou façamos apologias à psiquiatria asiliar prestada pelo Ministério da Saúde ou por quem quer que seja. o problema é que a progressiva desmobilização dos próprios do Ministério da Saúde, longe de representar uma diminuição no índice de reinternação no rio de Janeiro, apenas mudou o locus, situado agora no hospital privado, cujo objetivo é o lucro e onde o paciente é apenas um meio para isso, uma mercadoria. Bem entendido, a retração da atenção psiquiátrica pelo Ministério da Saúde determinou apenas um repasse do paciente ao lucrativo setor privado. Esse modelo assistencial adotado pela Previdência, entregando a terceiros a responsabilidade pela assistência, proporcionou um verdadeiro boom psiquiátrico, representado pelo vertiginoso crescimento do número de leitos psiquiátricos e, em seu rastro, da população asilar. Seria o resultado do surgimento de demanda reprimida, constituída por pessoas até então sem acesso aos hospitais? Parece tratar-se de algo diferente, todavia. Não temos notícia, pelo menos neste século, de pacientes psiquiátricos sem tratamento por ausência de vagas em hospital. ao contrário de outras especialidades, em que existem até mesmo filas de pacientes aguardando vagas para tratamento clínico ou cirúrgico em regime de internação, na psiquiatria, os leitos existentes, já no período anterior à adoção da linha privatizante, davam conta da assistência a ser prestada. apesar disso, entretanto, o credenciamento de leitos foi crescente, fazendo-nos supor que isso era realizado sempre diante da demanda. Coloca-se, então, a pergunta: Qual a natureza dessa demanda? Pergunta difícil de ser respondida, dada a inexistência de estudos mais aprofundados nesse campo; dificuldade essa, acrescida inclusive pela imprecisa delimitação do conceito de doença mental. Isso, porém, não nos impede de adiantar a seguinte hipótese, plausível a nosso ver: o sistema político e econômico, implantado neste país nos últimos 15 anos, pelo que vem provocando de opressão, exploração e miséria, constitui-se como um fator permanente de exclusão do tecido social ao elevar a criminalidade, a morbidade e a marginalização em geral a índices inimagináveis. as instituições de saúde, a psiquiátrica em especial, ao tomarem para si esses marginalizados, enquanto doente, exime a sociedade da responsabilidade de sua produção. ou seja, o processo de desenvolvimento adotado no país, alienante e excludente, deixa à sua margem uma parcela de indivíduos que não suportaram o peso da marcha. a instituição médica, ao medicar o problema, psiquiatrizá-lo ao inseri-lo nas classificações nosográficas, esconde a relação causal existente, prestando-se ao papel ideológico de escamotear a questão da produção social da doença. a contrapartida da dissimulação ideológica oferecida ao sistema está representada nos ganhos que aufere, em decorrência da linha privatizante adotada, tendo o Estado abandonado sua função de produtor de direto aos serviços de saúde. Para que não restem dúvidas: estamos falando da cumplicidade entre o Estado, que deveria representar a todo heterogêneo da sociedade, e a parcela dominante desse todo, representada aqui, nesse setor específico do sistema, pelos empresários da saúde. de um lado, o Estado ao adotar um modelo político-econômico marginalizador de mais de 70% da população em relação aos benefícios materiais e culturais do crescimento econômico, possibilita um aumento econômico, possibilita um aumento dos índices de morbidade e, com ele, de doenças mentais, ao mesmo tempo em que privatiza a assistência; de outro, esses setores privados, beneficiados pela linha privatizante e que, em contrapartida, isenta a organização social imprimida pelo Estado, pela responsabilidade da produção das doenças, ao medicar ou psiquiatrizar o problema.

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Para se ter uma idéia a respeito da produção desse tipo especial de marginalizados9, o doente social e o papel ideológico de encobrimento da medicalização, vale consultar o ensaio Assim enlouquecem nossos operários10, publicado recentemente, que aponta como alternativa para fugir da fome e da miséria, “a loucura como estatuto”, isto é, uma condição que permite ao trabalhador receber o benefício doença da Previdência e fugir da exploração do trabalho. ainda sobre a natureza desse tipo de marginalização continuam ou autores: Ele está alienado do controle social e do controle da produção, produz sem prazer e sem nenhum outro ganho secundário de origem psicológica, só é motivado pela permanente necessidade imediata de sobrevivência. É máquina submetida a stress contínuo, a desgaste oriundo das massacrantes jornadas de trabalho, o que ganha não dá nem para a alimentação e, portanto, não há a mínima possibilidade de lazer, as férias são vendidas em troca de um salário extra, a vida é um imenso e doloroso cansaço. Insistindo ainda na caracterização dessa demanda, para que não pairem dúvidas sobre a cumplicidade que denunciamos, entre Estado e empresários da saúde, citamos uma matéria, publicada no último boletim informativo do Movimento dos trabalhadores de Saúde Mental do rio de Janeiro11, sobre a região de Paracambi (rJ) que, diante do fechamento de sua maior indústria e o aumento extraordinário do índice de desemprego e miséria: assiste à expansão de um hospital psiquiátrico, que lentamente vai absorvendo, no seio acolhedor da medicina mental, os desempregados e suas famílias: o hospício substitui a fábrica; o desemprego e a miséria se acomodam no diagnóstico psiquiátrico. Considerada assim a natureza da demanda12, entende-se o que significa o crescimento do número de leitos psiquiátricos enquanto pólo de atração para essa massa de marginalizados sociais, feitos doentes, e que encontram no Estatuto do doente Mental uma forma de subsistência, através do benefício-doença. a internação representa, para o paciente, a prova da gravidade de seu estado de saúde e a garantia do recebimento do auxílio e, para o hospital, lucro certo e garantido no ato do credenciamento com a Previdência. acusada a linha privatista vigente e caracterizada a demanda, faz-se mais claro o predomínio asilar em detrimento do tratamento ambulatorial, implantado nos últimos anos, embora sabiamente ultrapassado e mais oneroso. Ultrapassado porque, ao invés de contribuir para o ponto restabelecimento do paciente, contribui justamente para institucionalizá-lo ao cronificar as suas mazelas; e oneroso porque comparado ao custo do tratamento realizado em caráter ambulatorial (mais eficaz inclusive e, por isso, menos interessante do ponto de vista econômico) é o que conta dentro da lógica capitalista para as empresas médicas13. Estas exercem, através da Federação Brasileira de Hospitais (FBH), uma influência na fixação das linhas políticas para a saúde, sem a contrapartida da influência do segurado. daí a orientação vigente, nitidamente privativista e empresarial, autocrática e antipopular, no sentido que, se atende às pressões dos setores empresarias, não responde às necessidades de saúde da população. o próprio Ministério da Saúde aponta o quadro da assistência psiquiátrica no Brasil da seguinte forma: 1. O sistema assistencial brasileiro, baseado na solução custodial, que consiste na internação em massa dos pacientes em hospitais psiquiátricos, está inteiramente superado, pois seu abandono vem sendo preconizado há cerca de trinta anos.

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2. As internações em hospitais psiquiátricos do país são feitas, em proporção apreciável, de modo indiscriminado sem a devida triagem especializada. 3. As despesas com hospitais psiquiátricos alcançam 90% dos custos operacionais totais, havendo Estados que não utilizam recursos em serviços estra-hospitalares.14 o Ministério da Saúde reconhece, pois, a natureza anômala e indefensável da tendência asilar da assistência psiquiátrica ao privilegiar o asilo, em detrimento do ambulatório e ao estimular o uso abusivo do leitor hospitalar. dessa forma, o índice de internação em relação ao número de consultas efetuadas superam qualquer estimativa técnica. Para se ter uma noção em números, prova irrefutável de que o interesse do segurado ou de que os parâmetros ditados por estudos idôneos ficam em segundo plano diante da lógica empresarial, confrontamos a estimativa da organização Mundial da Saúde (oMS), segundo a qual “o percentual de admissão hospitalar deverá atingir 3% das consultas psiquiátricas”, com a estimativa da Previdência que calcula em 13,7% as consultas psiquiátricas que resultaram em internações em 1975 e em 36% o cálculo referente apenas ao Estado de São Paulo em 197315. ao menos no que diz respeito a discursos, publicações, mensários estatísticos, etc, não têm o Ministério da Saúde ou a Previdência como negar a índole perversa de um modelo voltado exclusivamente a interesses alheios à recuperação da saúde do segurado. No que diz respeito à prática, entretanto, aliam-se na cumplicidade ao estimularem a medicina de mercado, omitirem-se na apuração das denúncias às distorções apontadas e propiciarem o credenciamento de crescente número de leitos hospitalares construídos com financiamento do Fundo de apoio Social, recurso público, portanto. Em dados de 1973, tímidos para refletir a aberração de hoje, as ações de saúde do Ministério da Previdência, quanto a gastos, se realizam em mais de 90% através do setor privado, dos quais 80% em hospitalização16. atualizem-se esses dados, considerando a privatização crescente e, ademais, considere-se que nessa área especializada a Previdência não conta com nenhum próprio e teremo, na devida dimensão, o caráter perverso, anacrônico e cúmplice, que os setores público e empresarial conferem ao modelo assistencial. Essa característica, nesse setor especializado, reflete e complementaridade e adequação entre o sistema político-econômico alienador-enfermizante e a prática médica psiquiatrizante. Não seria acaso necessário perguntarmos: a existência de instituições que acolham em seu seio esse marginalizado social, diagnosticado como doente mental, encobrindo com o manto de seu reconhecimento científico e a reivindicação da propriedade de sua intervenção técnica, os mecanismos socioeconômicos da marginalização? Não integrará, organicamente, um sistema calcado na defesa de interesses particularistas e na repressão e marginalização daqueles que se lhes opõem? É justamente a confirmação da existência da organicidade dessa relação, que estivemos discutindo, que faz do modelo assistencial o que ele é hoje. Indicada a inclinação estrutural da assistência – perversão estrutural – e de como se dá nele a inserção da instituição psiquiátrica, faz-se necessária, ainda que em rápidas pinceladas, uma observação sobre o papel desempenhado pelos técnicos de saúde mental e suas condições de trabalho. Como se sabe, o modelo capitalista de desenvolvimento impôs não apenas uma alienação do trabalhador em relação aos instrumentos de produção e ao produto de seu trabalho, mas também determinou um rumo na evolução das relações de produção, no sentido de uma socialização cada vez mais ampla da atividade produtiva. ora, julgando ter ficado claro o exposto até aqui, se a prática médica é organizada em termos empresariais e obedecendo à lógica

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do mercado, nenhuma estranheza deve causar a verificação de que uma evolução no mesmo sentido tenha ocorrido na medicina17. de fato, o predominante no cenário da assistência médica são as clínicas, hospitais, etc, geridos como empresas, voltadas para o lucro como qualquer empresa capitalista, transformando o médico e demais técnicos em trabalhadores assalariados. Empregado, trabalhará cumprindo orientação da empresa, atribuindo prioridade ao lucro financeiro do patrão, o que significa aumentar o período de internação, efetuar internações desnecessárias e outros expedientes, sem contar aqueles que correm o risco de serem sumariamente dispensados18. Não é por outra razão que o total de intervenções em psiquiatria no país, na área previdenciária, chegou a 305 mil quando a estimativa da Previdência ficava em 105 mil, calculando-se em bilhão o gasto desnecessário, no ano de 197719. Como desvincular esse tipo de distorção do processo de aviltamento da dignidade do profissional acuado diante da pressão dos empresários, sob a angustiante necessidade de garantir o emprego? assim se explicam as condições de exploração a que os profissionais estão submetidos e que, por sua vez, está intimamente relacionada com o tipo da assistência prestada: 1) o empresário, dispondo de forças de trabalho em excesso, sustentado pela proliferação indiscriminada de escolas médicas, impõe sua lei ao mercado, explorando o médico e interferindo em seu trabalho. Impõe critérios de admissão, altas, tratamentos e etc, que visam ao lucro e não à cura; 2) o padrão de atendimento, em conseqüência, é o pior possível, com o tratamento sofrendo a intervenção de fatores extra técnicos, não raro danosos ao paciente; 3) o médico, impotente, é aviltado: primeiro, na sua autonomia técnica, ao se ver constrangido a adotar critérios com os quais não concorda, cassada sua liberdade de escolha do tratamento adequado, independentemente do fato de a empresa receber mais ou menos por ele; segundo, em sua condição de trabalhador, ao ver freqüentemente desrespeitados os direitos trabalhistas elementares. Quando o profissional mostra discordância com o papel que lhe obrigam exercer, invariavelmente perde o emprego. E os casos de demissão, sobretudo nesses dias em que, depois de anos de severa repressão, os médicos e demais técnicos voltam a discutir a questão da assistência psiquiátrica e a reivindicar melhores condições de trabalho, são cada vez mais freqüentes. Situam bem o problema das demissões e ameaças diversas, aqueles que as consideram como: investida dos empresários da loucura contra aqueles que se negam a compactuar com as condições vergonhosas de trabalho e com o precário atendimento dispensado aos pacientes.20 diante desse quadro sombrio, onde se combina o desrespeito aos direitos e à dignidade do profissional, o tratamento repressivo aos pacientes e o super-faturamento das empresas, a Previdência cruza os braços, abdicando à sua responsabilidade, a não ser que atribuamos seriedade e eficácia aos relatórios que locupletam as gavetas dos burocratas, ou as prosaicas ‘incertas’ do atual titular da pasta. o mal de que sofre o modelo médico assistencial e, em particular, a assistência psiquiátrica, é estrutural. Não se trata apenas de evitar distorções, recuperar ou aperfeiçoar o atual modelo. a perversão estrutural que denunciamos tem seu ponto de partida na abdicação, pelo Estado, à prestação de um serviço básico: o serviço de saúde, direito inalienável do homem. ao delegar sua prestação a terceiros, o Estado mostra, na área específica da saúde, a feição particularista que vem assumindo nos últimos quinze anos.

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NOTAS*

1. Jornal do Brasil, 2/9/78. 2. dados obtidos com profissionais que fizeram parte desse grupo de trabalho. o relatório final desse levantamento foi arquivado pela dinsam. 3. Para melhor caracterização da situação dos profissionais denominados “bolsistas”, consultar o artigo Subemprego na Dinsam, publicado no sinmEd, abril de 1978. p. 6 (rJ). 4. Ver documento enviado pelos “bolsistas” e estagiários, datado de 6/6/78, ao diretor da dinsam, exigindo a readmissão de três colegas demitidos, por denunciarem as precárias condições da assistência e a irregularidade do vínculo trabalhista. a resposta a este documento foi a demissão imediata de mais 80 profissionais. 5. documento enviado ao Ministro da Saúde em julho de 1978. 6. Idem. 7. Nota oficial do Movimento dos trabalhadores de Saúde Mental do rio de Janeiro, em O globo, setembro de 1978. 8. Jornal do Brasil, 23/9/79. 9. a marginalização social gerada pelo modelo de desenvolvimento a que o país vem sendo submetido a partir de 64 se manifesta ao aumento da criminalidade, dos menores abandonados, uso de drogas, etc. a doença mental representa apenas uma das formas de marginalização. 10. revista rádice, pág. 21, nº 10, ano II, jul-agost, 1979. 11. Boletim Informativo do M.t.S.M., nº 5, agosto de 1979. 12. a caracterização da demanda, feita aqui superficialmente, está a exigir estudos mais aprofundados. tornado doente mental pelo trabalho ou excluído do processo de produção, marginalizado e acolhido numa instituição psiquiátrica, essa diferença não tira a validade da nossa argumentação. 13. “Que o setor privado mantenha a situação pela recusa em investir em ambulatórios compreende – se facilmente porque a consulta médica que irão vender ao inamPs custa Cr$ 86.00 e o leito hospitalar 5.000 ao mês. apesar disso, em alguns Estados como Pernambuco e São Paulo, um sistema ambulatorial privado começa – se a estruturar, talvez nesses casos o ambulatório e hospital psiqiátrico estejam se retro alimentando não tem que prove aos empresários que os ambulatórios podem ser lucrativo”. santana, S. A Situação da Assistência Psiquiátrica no Brasil. III Encontro Nacional de assessores de Psiquiatria do inamPs/MPaS, Porto alegre, rS, outubro de 1978, mimeografado. 14. bRasil, MS. Política Nacional de Saúde, Brasília, 1973. 15. gEntilE dE mEllo, C. a Irracionalidade da Privatização da Medicina Previdenciária. Revista Saúde em Debate, nº 3, 1977, SP. 16. gEntilE dE mEllo, C. Perspectivas de Medicina da Previdência Social, Ver. Paulista de Hospitais, 21(12):54046, dez. 1973, SP.

* as citações do presente documento foram mantidas na formatação da publicação original.

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17. Na psiquiatria a socialização do trabalho é favorecida ainda mais por ser a assistência desempenhada por uma equipe multidisciplinar. 18. sinmEd, jun-jul., 79, pág. 13, rJ.1 19. gEntilE dE mEllo, op. Cit., 1973. 20. B. I. do M.t.S.M., op. Cit., nº 5.

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

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a crise de dominação no sistema público de saúde
The domination crisis in the Brazilian public health system

arlene laurenti Monterrosa ayala

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Mestre em Saúde Pública pela

RESUMO A crise atual das instituições públicas de saúde é evidenciada pela freqüência sempre crescente com que surgem notícias, veiculadas na imprensa escrita, manifestações de insatisfação dos usuários e trabalhadores da saúde. Procurando compreender melhor essas manifestações, este artigo examina o enfraquecimento dos mecanismos de dominação/controle dessas instituições sobre os trabalhadores de saúde e população. Em segundo lugar, apontam-se as formas de coerção adotadas por essas instituições em situação de oposição e conflito. E, finalmente a necessidade de um controle verdadeiramente democrático sobre o setor é reafirmada. Foram utilizadas como prova da situação atual de crise no setor, notícias de jornais de difusão nacional e regional. PALAVRAS-CHAVE: Dominação-subordinação; Participação social; Sistemas de saúde; Setor público.

Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde de Joinville, (SMS). alayala@bol.com.br

ABSTRACT The current crisis in the Brazilian public health institutions becomes evident through the users’ and healthcare workers’ manifestations of dissatisfaction shown in the increasing number of news in the press. Aiming at understanding those manifestations, this paper analyzes the institutions’ weakening of the control/ domination mechanisms over healthcare workers and the population. The ways of coercion adopted by some institutions in situations of conflict and opposition are herein pointed out. Finally, this paper also reinforces the need of a true democratic control over the health sector. As a means of highlighting the current situation, news printed in both local and national newspapers were used. KEYWORDS: Dominance-subordination; Social participation; Health systems; Public sector.

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I N T R O D U ç Ã O

escrita às quais, muitas vezes, não damos nenhuma importância e sequer percebemos as manifestações de uma crise ali explicitadas.

Como pode a 8ª Conferência Nacional de Saúde e o movimento pela reforma Sanitária dos anos 1970 e 1980 ter tido sucesso em identificar um modelo teórico de atenção à saúde com base em premissas e diretrizes da universalidade, integralidade, equidade, descentralização e participação da sociedade, mas não nas formas e modalidades de transição para que tais premissas e diretrizes fossem alcançadas? É tarefa de uma teoria de transição articular as questões específicas do processo social em andamento, identificando com precisão suas limitações. desse modo, as restrições da teoria da reforma Sanitária com relação aos problemas da transição hoje se afirmam, primordialmente, pela ausência de uma estrutura organizativa, composta por indivíduos livremente associados capaz não só de negar a ordem dominante, mas também de exercer as funções de participação na efetivação dos ideais da reforma Sanitária. a participação, como resultado de tradições culturalmente estabelecidas na sociedade no intercurso material, é o elemento estratégico para a reestruturação dos rumos da tão desejada reforma e retomada do compromisso com os valores de uma sociedade produzida na própria realidade. Hoje, somos testemunhas da atual crise pela qual o setor público de saúde vem passando. tal crise, nem preciso dizer, vem violando o direito mais elementar dos indivíduos: decidir sobre sua própria existência. a leitura de jornais com informações sobre o nosso dia-a-dia pode constituir uma fonte importante para a explicitação da crise e dos embates políticos contemporâneos do setor da saúde. Nessa perspectiva, procurou-se mostrar um olhar sobre o nosso cotidiano e uma leitura mais atenta das informações veiculadas pela imprensa

O trajeto problemático do setor de saúde durante o percurso de organização do setor saúde no Brasil, a função da participação na definição das políticas de saúde foi alienada dos setores da sociedade e transferida para as instituições públicas. assim, essas instituições adquiriram o poder de aglutinar os trabalhadores de saúde e setores da sociedade num padrão hierárquico estrutural e funcional segundo um critério que define a maior ou menor participação no controle e definição dessas políticas. a centralização do poder de decisão nos níveis centrais de comando e a arrogância dos especialistas em planejamento e gestão em saúde não têm sido capazes de imprimir a eficácia, no sentido de controlar o número de pessoas que vêm adoecendo e morrendo diariamente. Práticas determinadas em tais bases têm privado os trabalhadores do setor e usuários, de participar efetivamente na definição das políticas de saúde, o que vem ampliando consideravelmente a incapacidade do setor em responder às necessidades básicas de saúde dos indivíduos e da coletividade. a prova disso é a crise estrutural da saúde, que já vem ocorrendo há algum tempo e, a cada dia, aprofundando-se, ainda que sua intensificação não assuma a forma de “grandes confrontações”. a seguir, mostraremos trechos de manchetes publicadas em jornais que explicitam a crise. Prefeitura fecha maternidade alagada: grávidas e bebês são transferidos A Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro fechou, ontem de manhã, a Maternidade Leila Diniz, em Jacarepaguá, onde um bebê morreu no início do mês e outros três foram contaminados, supostamente por uma bactéria. [...]. Há um ano, outros cinco bebês também adoeceram por causa de uma bactéria e três

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deles morreram, após inundações na maternidade (albuquERquE, 2005). outra notícia veiculada no Jornal Folha de São Paulo expõe a gravidade da situação atual. Em nome da necessidade de racionalização, estuda-se de que forma poderá ser negado aos pacientes com quadro clínico grave o acesso a tratamentos que poderiam salvar suas vidas. Constata-se que, na tentativa de resolver o problema do déficit do número de leitos de UtI, o governo propõe a restrição do acesso aos pacientes, sem que em momento algum faça referência às reais necessidades de ampliação do número de leitos. Segundo o presidente da associação de Medicina Intensiva Brasileira (amib): existe oferta de 21,5 mil leitos de UTI em todo país, no entanto, seriam necessários no mínimo 26 mil vagas, embora o número ideal, segundo recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS), é de no mínimo 44 mil. (apud colluci, 2005, p. C1). Governo federal quer restringir UTI a doentes com chances de recuperação O Ministério da Saúde vai criar normas que permitam selecionar o tipo de paciente que ocupará um leito de UTI. A idéia é que entrem e permaneçam nas unidades de terapia intensiva das redes públicas só pacientes com chances reais de recuperação. Para isso, serão estabelecidos indicadores de prognóstico, baseados em evidências científicas, utilizadas tanto na internação como na alta [...] (colluci, 2005, p. C1). o absurdo, na notícia acima referida, é a delegação de responsabilidade, imposta pelos burocratas aos médicos, de condenar à morte. Essa delegação desloca a responsabilidade do setor de salvar ou melhorar a vida para os profissionais médicos. desses exemplos, que poderiam ser multiplicados, parece ficar evidente que não se poderia chegar a outra conclusão que não a da possibilidade de esta crise ser posta como o limite da própria vida.

Ironicamente, porém, a padronização do trabalho intelectual ‘no topo’ das hierarquias técnicas, o monopólio da informação e decisão à ‘democracia representativa’ através da institucionalização e cooptação dos Conselhos Municipais de Saúde, entre outras questões e o acesso limitado dos indivíduos ao acesso universal, trazem consigo uma ‘bomba social’ em forma de uma constante insatisfação da parte dos usuários em grande escala, à medida em que o sistema não consegue absorver as demandas por serviços e que as formas de organização, saídas da lutas autônomas, começam a se submeter às formas de organização da classe gestora, sendo os representantes do corpo social transformados em novos gerentes da instituição. a contradição é estabelecida entre a forma vigente de controle e a perda dos comandos centrais do setor do controle e da dominação, dado o funcionamento problemático do setor, que produz um padrão de atendimento desumano e com baixa resolutividade aos grupos populacionais. a prática de dominação do setor saúde vem encontrando resistência da população, que mostra sua insatisfação através da imprensa, em função do difícil acesso às tecnologias em saúde, desde as mais simples até as mais complexas; do outro lado, há uma resistência por parte dos trabalhadores de saúde, em conflito com as formas de organização do trabalho impostas pela estrutura central de comando, que exigem vários pressupostos operacionais e técnicos; destaca-se, sobretudo, o pressuposto de perseguição de eficiência, num contexto de pouca valorização dos trabalhadores e sobrecarga de trabalho. o insucesso dos programas de saúde reflete na prática das unidades de saúde responsáveis pelo atendimento aos indivíduos e à coletividade. a superlotação dos prontos atendimentos dos hospitais e os agravos à saúde dos portadores de doenças crônicas que poderiam ser prevenidos, e exigem tratamentos mais agressivos,

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podem ser um indicativo da baixa resolutibilidade desses programas. Igualmente significativo é o modo persistente com que esses gestores acreditam que novos programas de saúde, contempladores dos efeitos dissociados de seus determinantes, possam resolver os problemas de saúde da população sem que sejam consideradas as dimensões geradoras do adoecimento: a econômica, a política e a social. ou ainda, como se pode constatar na manchete a seguir, atribuir a culpa da ineficácia do sistema ao fato de os especialistas médicos realizarem concursos em instituições públicas simplesmente para testar suas capacidades profissionais, ignorando que, para esses profissionais, os salários oferecidos pelo sistema público estão aquém do mercado. Para Pierantoni (2001), essa remuneração desloca esses profissionais para setores ligados à assistência supletiva à saúde. Está difícil conseguir vaga nos postos de saúde [...] A mãe de Pablo, de um ano e um mês, deveria levar o filho a cada 30 dias no médico para acompanhar a doença do filho, que sofre de sopro no coração. Desde janeiro, porém, ela não consegue vaga no posto de saúde da Vila Nova.[...]. Desde o início do ano, apenas uma especialista está atendendo a população do bairro na parte da manhã. Gerente se justifica Por lei, não podemos renovar os contratos, temos de chamar médicos aprovados no concurso público de 2004. A gerente complementa: ‘Há quem faça o concurso só por fazer, da mesma maneira que prestam vestibular para testar a própria capacidade’ [...] (WEbER, 2005, p. 6). Vista de outra forma, a justificativa explicitada acima no jornal do município de Joinville, Santa Catarina, A Notícia, deixa claro que o setor público de saúde nem sempre representa uma alternativa profissional atrativa e, por isso, não logra sucesso no preenchimento de seus quadros. a resposta dada pela gerente dissimula a falta de atratividade, jogando, mais uma vez, ao profissio-

nal de saúde, a responsabilidade pela ‘leviandade’ ao afirmar que o mesmo só presta concurso público para ‘testar seus conhecimentos’, distorcendo a verdade. Essa resposta não pode identificar as reais causas do nãopreenchimento das vagas disponibilizadas. Uma delas, a falta de atratividade pela remuneração do trabalho, já é vista como resultado da política de não-priorização da saúde nas ações dos governos. assim, se evita não apenas enfrentar as causas, mas simultaneamente essa evasiva torna-se uma conveniente ‘justificada’ perante a população.

Repressão ao dissenso Quando o setor de saúde não consegue enfrentar manifestações de dissenso e, ao mesmo tempo, impor sua ‘tolerância repressiva’, entra em cena a defesa deliberada da repressão. a concretude dos fatos evidenciados nos leva a abordar com especial atenção uma pequena parte da história dos trabalhadores de saúde da instituição na qual a autora trabalha há tantos anos, sobretudo em razão de práticas dessa instituição pública, que têm como base uma determinada forma de resposta ao dissenso na qual a dominação deve sempre prevalecer. a atitude de expor a situação, de certa forma representa uma fonte de dados e, espera-se que, com esse procedimento, seja possível esclarecer que o episódio ocorrido no final do ano de 2003 e durante o ano de 2004 teve substancial importância no que diz respeito ao estudo do tema proposto. as manchetes de jornal a seguir, ilustram muito bem o que hoje vivenciamos no setor: Perseguição e política Uma das fiscais que prestou depoimento ontem na cEI que investiga denúncias contra o setor de vigilância sanitária, da Secretaria de Saúde de Joinville, disse que foi vítima de perseguição por parte do chefe hierárquico, Domingos Alacon [...] (nEvEs, 2003, p. 8).

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Câmara vai prorrogar trabalhos da CPI da saúde [...] A secretária municipal de saúde, Tânia Eberhardt, admitiu ontem ter conhecimento de que o ex- chefe da vigilância à saúde, engenheiro Domingos Alacon, era sócio de uma empresa que poderia ter afinidade com o setor que ele dirigia [...]. Nos depoimentos anteriores, dois fiscais disseram sentir-se constrangidos ao autuar empresas que eram clientes do centro de Assistência Integral ao Trabalhador (Cait), empresa de Alacon. ‘Todos sabemos que as pessoas, às vezes, procuram diretamente as instâncias superiores, mas isso não é nenhum crime’, disse a secretária, sobre o fato de empresários não quererem falar com os fiscais, mas diretamente com o ex-chefe do setor [...] (JungEs, 2003, p. 5). os fatos ocorridos na Secretaria Municipal de Saúde de Joinville despertaram na autora uma profunda inquietação a respeito das questões dos interesses explicitados pelos gestores de saúde, indignação com a injustiça e a opressão para com os trabalhadores de saúde que tiveram a coragem de denunciar o uso da estrutura pública pelos setores privados e, tristeza em relação aos 1.700 trabalhadores de saúde e Conselho Municipal de Saúde que se omitiram, permanecendo em silêncio e alheios perante os acontecimentos da época. tais acontecimentos sugerem uma análise inquietante, primeiro por tratar-se de uma tentativa de colocar as instituições públicas a serviço dos setores privados e, segundo, por tornar-se evidente que o fato foi totalmente ignorado pelos setores representantes da população, principalmente pelo Conselho Municipal de Saúde e pela Comissão Municipal de Saúde do trabalhador, esta última composta por sindicatos de trabalhadores. Isso nos leva a concluir que esses setores não possuem um projeto político voltado para o interesse coletivo, ou talvez que não possuam projeto político nenhum ou podem estar sendo cooptados pelos interesses dominantes no poder. Por último, pode-se constatar que a defesa da intolerância institucionalizada, na forma de punição dos
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trabalhadores de saúde1, relaciona-se à legitimação de tais práticas por meio da sujeição desses trabalhadores a processos disciplinares.

Ação política como expansão do setor privado as matérias jornalísticas a seguir expõem, de forma reveladora, que as formas de controle indireto das decisões são obrigadas, em função dos grandes interesses de expansão dos setores privados, a permitir um controle direto, através de representantes de grandes empresas aos mais elevados postos políticos do executivo, ou ainda, por intermédio das instituições de direito privado, denominadas de organizações Sociais (oS). Portanto, a política atualmente nada mais é que a aplicação de medidas utilizadas como instrumento de manipulação do corpo social em detrimento de seu desenvolvimento, sendo também de sua responsabilidade responder sistematicamente às crises do sistema. Vejamos outra manifestação da mídia na qual as estratégias de ocupação privada das macroestruturas afinada com os princípios de expansão encontram seu equivalente também nas microestruturas. Prefeito de Itabuna (BA) é acusado de realizar repasses ilegais [...] o prefeito de Itabuna, geraldo Simões (PT), foi acusado pelo Ministério Público de efetuar repasses ilegais (no total, R$ 7 milhões) para a Aias (Associação Itabunense de Apoio à Saúde). [...] ‘As transferências são ilegais e configuram, em tese, ato de improbidade administrativa, que causa prejuízo ao erário’, escreveu o procurador [...]. Segundo o promotor, a irregularidade está no fato de uma entidade privada, sem fins lucrativos, gerir recursos do governo [...] (maRtinEz, 2003, online). o modo como a ação política tem sido utilizada para a expansão do setor privado é ainda mais revelador,

os três trabalhadores de saúde que denunciaram as irregularidades na Secretaria Municipal de Saúde foram transferidos e respondem ou responderam por processo administrativo interno. Um deles sofre de distúrbios psiquiátricos e se encontra em tratamento.

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mesmo quando tais ações são desvirtuadas e apresentadas como interesse da sociedade. Na manchete a seguir constatamos esta revelação, à medida que o atendimento das reais e prioritárias necessidades da população não se constitui pré-condição para o financiamento das empresas do setor privado, prestadoras de atendimento em saúde. Governo Lula cria programa de apoio financeiro para os planos de saúde O governo Luiz Inácio Lula da Silva prepara medidas de socorro financeiro para as empresas de planos e seguros de saúde, o polêmico setor que reúne 1.797 operadoras e responde pela assistência a 40,1 milhões de brasileiros. A intenção é criar duas linhas de crédito, ambas com recursos do mercado financeiro, a princípio de duas instituições estatais[...]. Uma das linhas servirá para estimular fusões e aquisições. [...] Se aprovada, ela poderá criar monopólio no mercado, diz Arlindo de Almeida, presidente da Abramge[...]. Segundo cardoso, os principais grupos de setor, o de operadoras e seguradoras de saúde, perderam clientes nos últimos quatro anos, [...] (lEitE, 2005, p. C1). a medida acima, proposta pelo atual governo, visa equilibrar as enormes perdas do setor privado. Conseqüentemente, ela prescreve a transferência de subsídios públicos a esses setores. Essas medidas políticas têm servido, portanto, para responder às crises das instituições privadas e aos ditames do Capital Monopolista, numa freqüência crescente. Não há dúvidas de que no sistema atual se desenvolve uma crise estrutural em sua totalidade, hoje manifestada através do crescente e contínuo distanciamento entre os interesses da maioria da população e das estruturas do sistema, de maneira que as perturbações acentuam-se e a observação a ser feita refere-se ao fracasso evidente das instituições públicas e privadas no enfrentamento dos problemas da sociedade. E isso nos faz evidenciar a necessidade urgente de um controle social que garanta uma maior eficácia do sistema público de saúde e, portanto, a melhoria das condições de vida dos indivíduos e da coletividade.

A necessidade de um controle social Se há necessidade de retornar aos princípios originais da reforma Sanitária é imprescindível uma análise da forma como se instituiu o controle social do Sistema Único de Saúde (SUS). a lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990 instituiu os conselhos e as conferências como instâncias de controle social do SUS (Radis dados, 2005). ao analisar esse importante aspecto da proposta, deparamo-nos com grandes dificuldade por entendermos que a instituição de uma entidade jurídica não garantirá o controle social, e pela completa transformação dos ideais da reforma Sanitária em uma realidade que substitui a participação coletiva dos indivíduos livremente associados pela participação forçada de homens governados por uma força política que lhes é alheia, na forma dos Conselhos Municipais e locais de Saúde. Sob tais circunstâncias, cabe ao movimento pela reforma Sanitária refletir se a institucionalização do controle social tem levado à sustentação e legitimação das aspirações da sociedade ou do sistema. Estamos convictos de que as aspirações do corpo social só podem ser plenamente estabelecidas se as condições para sua realização forem expressas concretamente, na própria realidade.

CONSIDERAçÕES FINAIS Quando a sobrevivência dos indivíduos está ameaçada, e de fato está, pela estrutura pública ineficiente, ineficaz, corrupta e pela administração, das instituições públicas e privadas, inadequada e descomprometida com o bem-estar da sociedade, a saída é a mudança das regras do jogo social; é colocar os indivíduos no controle dos seus interesses. reconhecer essa necessidade significa não ser condescendente com as políticas atualmente praticadas pelas instituições, que privilegiam o capital e

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utilizam medidas manipuladoras e repressivas, além de imporem a penúria, a falta de alternativas, a humilhação e a miséria aos indivíduos, descumprindo, com rigor, o seu objetivo. E isso nos faz retornar ao corpo de nosso trabalho. Caracteriza-se aqui que no passado, os defensores da reforma Sanitária discursaram em prol de uma política antiliberal. agora, precisam retomar,com o mesmo vigor a análise da conjuntura atual. deve-se considerar aspectos que nos limitamos a simplesmente mencionar, como, por exemplo, emancipar as ações coletivas dos interesses econômicos e conceber programas e instrumentos de ação sóciopolíticos elaborados pela própria realidade. assim, as instituições não devem ser definidas em detalhe antes que sua articulação prática aconteça, mas devem ter como pressuposto as necessidades e, portanto, a flexibilidade das demandas sociais. o último ponto a enfatizar é o controle social, que deverá incorporar o poder político de decisão com o corpo social, dando origem a uma ação política determinada pelos interesses coletivos da sociedade.

JungEs, l.S. Câmara vai prorrogar trabalhos da CPI da Saúde: secretária defende sanitarista acusado de improbidade em depoimento a vereadores. A Notícia, Joinville, p. 5, 17 de dezembro, 2003. lEitE, F. governo lula cria programa de apoio financeiro para os planos de saúde. Folha de São Paulo, São Paulo, p. C1, 24 de abril, 2005. maRtinEz, M. Prefeito de Itabuna (Ba) é acusado de realizar repasses ilegais. Folha de São Paulo, agência Folha Salvador, 20 de maio 2003. disponível em: <http:// www1.folha.uol.com.br >. acesso em: 10 maio 2005.

Neves, A. Perseguição e política. A Notícia, Joinville,
Cadernos aN Cidade, p. 8, 13 de dezembro 2003. PiERantoni, C.r. as reformas do Estado, da saúde e recursos humanos: limites e possibilidades. ciência & Saúde coletiva. rio de Janeiro, v. 6, n. 2, p. 341-60, 2001. Radis dados (reunião, análise, difusão de informação sobre saúde). Crise da saúde acende alerta no SUS. Jornal do Radis, rio de Janeiro, 33, p. 10, 2005. WEbER, B. Está difícil conseguir vaga nos postos de saúde: desfalque de médicos se arrasta desde dezembro, quando venceram os contratos. A Notícia, Joinville, Cadernos aN Cidade, p. 6, 9 de abril, 2005.
recebido: maio/2008 aprovado: nov./2008

R E F E R Ê N C I A S

albuquERquE, r. Prefeitura fecha maternidade alagada: grávidas e bebês são transferidos. Jornal do Brasil, rio de Janeiro, 24 abril 2005. colluci, C. governo federal quer restringir UtI a doentes com chances de recuperação. Folha de São Paulo, São Paulo, p. C1, 11 de abril, 2005.

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artIgo orIgINal

/ ORIgINAL ARTIcLE

François dagognet, por uma nova filosofia da doença
François Dagognet, for a new philosophy of disease

Sabira de alencar Czermak

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Psicanalista; mestranda em Saúde

RESUMO O texto pretende apresentar o filósofo, psiquiatra e epistemólogo francês François Dagognet, ainda pouco conhecido no Brasil apesar de sua vasta obra transdisciplinar que compreende mais de cinqüenta livros com temas diversos e de grande importância, na atualidade. Aluno de georges canguilhem, Dagognet retoma problemáticas tais como normal/patológico, corpo/vivente, distanciando-se em alguns pontos de seu mestre por estar inserido em um novo contexto de progresso científico e tecnológico, com novas pautas de discussões. Sempre atento à aplicação dos saberes (médico, jurídico, filosófico, estético) na realidade, esse pesquisador traz imensa contribuição para o campo da saúde. PALAVRAS-CHAVE: Vitalismo; Normatividade; Epistemologia; corpo.

Coletiva no Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do rio de Janeiro (UErJ). sabira@alternex.com.br

ABSTRACT This article aims to present the French philosopher, psychiatrist and epistemologist François Dagognet, still unknown in Brazil despite his transdisciplinary work that includes more than fifty books and a wide variety of important nowadays themes. As he was georges canguilhem’s student, Dagognet recovers issues such as normal/pathological, body/living beings, but disagrees with the master for he was in a new context of scientific and technological progress, with new kinds of subjects on the agenda. He turned his attention to the application of knowledges (medical, juridical, philosophical, aesthetical) in the current reality, bringing precious contributions for the health field. KEYWORDS: Vitalism; Normativity; Epistemology; Body.

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I N T R O D U ç Ã O

de François dagognet. Filósofo e médico desde os primórdios da psicofarmacologia e da época em que ainda não existia raio X, completa 84 anos de idade e ainda agita o cenário francês com seus elogios ao Prozac, à instrumentação médica, ao transtorno (trouble), com sua

georges Canguilhem foi, para muitos, um grande mestre, um teórico que deu o que falar em sua época, tecendo críticas severas à tradição filosófica e médica ou mesmo incentivando atos políticos de importância histórica. Sua filosofia de vida foi um divisor de águas na tradição da medicina. o livro O normal e o patológico, concluído em 1966, é a sua obra mais conhecida e a principal representação de seu pensamento. Quase meio século depois, a discussão central do livro ainda é um valioso argumento crítico em relação às perspectivas reducionistas que sempre assolaram as velhas discussões no terreno das patologias: como as definir, de onde vêm e o que se faz com elas. Canguilhem formou um número importante de intelectuais franceses, sobretudo nos anos 1960. dentre seus pupilos, esteve Michel Foucault, seu orientando na elaboração de A história da loucura na idade clássica (1961). Foucault afirma em um artigo escrito em 19851, no qual homenageia o mestre, que, sem Canguilhem, diversos debates não teriam sido tão bem compreendidos. E acrescenta: Este homem, cuja obra é austera, voluntariamente bem delimitada, e cuidadosamente devota a um domínio particular numa história das ciências que, de todo modo, não se faz passar por uma disciplina de encenação aparatosa, encontrou-se de certa maneira presente nos debates em que ele próprio tomou bastante cuidado de nunca aparecer. (p. 763)2. É nesse sentido, entre outros motivos, que se enfatiza a importância de um pensador com a experiência
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briga pela homoparentalidade e pelo direito à fecundação post-mortem3. trata-se de um teórico eclético visto que seu interesse se estende da geologia à química, passando pela epistemologia, neuropsiquiatria, direito, sociologia, psicanálise e por onde mais a contemporaneidade exigir. a proposta deste artigo é apresentar a leitura que dagognet faz do pensamento de Canguilhem, de quem se distancia em algum ponto de sua trajetória.

DAGOGNET, ALUNO DE CANGUILHEM georges Canguilhem e François dagognet são reconhecidos como dois grandes mestres no domínio da filosofia da Medicina. o primeiro, nascido em 1904 em Castelnaudary, sul da França, lecionou em várias instituições acadêmicas francesas como filósofo. Sua tese de doutorado, porém, foi defendida no curso de Medicina sob o título O Normal e o patológico, com diversas atualizações de seus argumentos até ser publicada como a sua obra-prima. Vinte anos mais jovem e nascido em landres, também no sul da Franca, François dagognet seguiu os passos do mestre. assim como georges Canguilhem, cursou Filosofia e depois Medicina. trilhou um percurso teórico marcado pela epistemologia de Bachelard, de quem também foi aluno e amigo. Exerceu, durante dez anos (na década de 1950) atividade clínica e reivindica a tradição francesa de rené laennec e rené leriche (dumas, 2005, p. 261).

La vie: l’expérience et la science tradução da autora. Para mais informações, consultar Questions interdites (2002) e Penser le vivant: l’homme, maître de la vie? (2003) de dagognet.

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É possível perceber a reciprocidade entre os dois a partir das referências mútuas nas obras de um e outro, como se vê nos livros La Raison et les Remèdes (1964), de dagognet e O Normal e o patológico, dois clássicos escritos na mesma época. Em 1983, Canguilhem organizou o primeiro colóquio sobre a obra ainda em construção de dagognet, em Saint-Julien-en-Beaujolais, cidade de Claude Bernard. Nessa data, dagognet havia concluído treze dos mais de cinqüenta livros que escreveu até hoje. Em 1997, o autor publicou o primeiro estudo sobre o conjunto da filosofia de vida proposta por Canguilhem, dando origem ao livro georges canguilhem: philosophe de la vie. Entre suas teorias acerca da normatividade, das normas, da máquina, da evolução, de auguste Comte, Claude Bernard ou gaston Bachelard, o eixo central do legado deixado por Canguilhem é, sem dúvida, o vivente (vivant). Em georges canguilhem: philosophe de la vie, dagognet retoma a perspectiva canguilhemiana para expor seu pensamento fundamental, confrontá-lo a novos impasses e, acima de tudo, apontar a busca de Canguilhem pela essência da vitalidade (dagognEt, 1997, p. 167). talvez seja nesse ponto que se encontra a crítica mais importante de dagognet ao mestre: a tese central de Canguilhem traz os equívocos da tradição médica bem como sua incapacidade de reconhecimento de situações de fato e valor na clínica. Como nos esclarece dagognet, na denúncia epistemológica a respeito da ambigüidade que acompanha o termo ‘normal’, geralmente dedutível para o uso do conceito de patologia, Canguilhem termina deslizando no mesmo erro: parece acreditar ter encontrado um ‘finalismo’ para a vida, ou seja, um princípio que explicaria a organização biológica dos seres vivos por um fim ao qual eles seriam destinados, uma espécie de adaptação a uma ordem universal advinda de um princípio ou de uma vontade superior à própria vida.

ao desacreditar que a vida é redutível a seus processos químico-físicos e acreditar que é algo mais do que a soma de todos os seus aspectos, Canguilhem reincide em um vitalismo epistemologicamente contraditório, mas compreensível, tendo-se em vista os efeitos éticos que o objetivismo da época devia engendrar. de alguma maneira, para ele a vida se tornou inobjetivável. Por isso a pretensão da Medicina em objetivar a questão do patológico e do normal deveria ser combatida. Vale lembrar que nenhum estudioso da década de 1940 fazia as experiências que atualmente se fazem, na tentativa de manipular a vida. Houve com freqüência, nesse período crítico da história, experimentos de cunho eugenista e de efeitos sociais devastadores. Hoje, conhecemos o código genético, fazemos experiências entre espécies e a Medicina, sem dúvida, foi muito beneficiada com tais avanços. a idéia da vida artificial passa a ter um sentido que na época não existia. os limites entre o artificial e o natural hoje estão cada vez mais turvos. Se as idéias de dagognet parecem mais pragmáticas que as de Canguilhem, é preciso que seja lembrada a época em que foi escrita a sua obra-mestre. o próprio autor reconhece que suas idéias se modificaram enormemente desde La raison et les remedes (1964). No prefácio de georges canguilhe: philosophe de la vie, uma questão importante introduz as discussões do livro: por que o jovem filósofo teria escolhido, sem intenção de exercê-la, o domínio da Medicina? dagognet sugere que isso tenha se dado pelo interesse inicial do mestre por auguste Comte, pela insatisfação que sentia diante das idéias de ordem e progresso que atravessavam o século 20 e, ainda mais, pela relevância que as investigações sobre o corpo vivo tinham para ele. Contra o positivismo da época, Canguilhem defende a concepção de corpo como uma ‘potência criativa’ que contém sua normatividade vital. a vida, para ele, tem sua base na idéia de normatividade, conceito que usa contra as instituições que queriam ‘discipliná-la’ ou contra os saberes

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objetivistas e reducionistas que tentavam controlá-la. a Medicina parece ter sido fundamental para o esclarecimento do positivismo experimental do conhecimento (através do hospital e do laboratório) e seus limites, ou seja, o esquecimento do corpo doente e da experiência da doença à qual o sujeito resiste e através da qual se renova. Nessa época, marcada pela tradição positivista, era como se coubesse apenas ao filósofo lembrar o médico da questão essencial: interrogar-se sobre o que significa estar doente (dumas, 2005, p. 263). Esse rebelde escolheu a Medicina porque, de um lado, ele precipita o começo de uma importante cisão entre a saúde e aqueles que dela tratam; de outro, percebe no fundo desse problema a filosofia maior do corpo, da existência e da liberdade. Enfim, essa disciplina lhe permite abordar uma questão que lhe é essencial, a da técnica, da instrumentação e da aplicação real. Ora, o médico valoriza a eficácia. (dagognEt, 1997, p. 51). Como era de se esperar, o livro privilegia esse conceito central do projeto canguilhemiano de normatividade, mostrando como essa noção tornou-se complexa e foi enriquecida ao longo de sua obra (sobretudo com as contribuições do campo da genética) em oposição a outras perspectivas. trata-se de uma nova filosofia do corpo, como afirma dagognet, diferente do reducionismo da teoria molecular e de toda Medicina clássica, construída sobre três eixos complementares: um corpo dialetizado, um corpo semafórico e um corpo rebelde. Canguilhem sugere que o corpo não advém de uma única extensão e, portanto, não pode ser reduzido a um objeto composto por várias partes que se somam entre si. o corpo só pode ser compreendido em unidade e somente através dessa concepção holística é possível entender a potência integradora, compensadora e regeneradora da totalidade que comanda as partes e as absorve. o teórico parece ter ultrapassado uma concepção uniformizada do corpo mostrando que ele

mantém suas diferenças ao mesmo tempo em que as integra. dagognet acolhe uma noção semelhante do corpo dialetizado, ou seja, é um todo que não deixa de se fracionar para melhor atender ao conjunto e torná-lo mais rico em sua diferenciação. as partes do corpo, no entanto, só podem funcionar se o conjunto, aquele que as integra e recompõe, não estiver alterado (dagognEt, 1997, p. 174). de acordo com dagognet, foi Canguilhem quem introduziu no campo da Medicina a idéia de um corpo que não cessa de emitir todo tipo de sinal. dagognet o chamará de corpo ‘semafórico’. a partir de O Normal e o patológico, os corpos doentes ganham outra importância; o pathos irá preceder o logos e, conseqüentemente, a clínica passará a ser soberana. o autor não só seguiria de modo fiel esse princípio, como o ampliaria afirmando que “ao médico caberá a tarefa de aprender e colher os menores sinais que o corpo entrega. a ele cabe saber questioná-lo e interpretá-lo” (dagognEt, 1997, p. 179). Provavelmente pelo fato de ter permanecido vivo ao longo de tantas transformações, o saber clínico para dagognet em muito se beneficia das técnicas que sofisticam o olhar e a escuta do médico. dagognet se preocupa em mostrar o quanto a clínica progrediu com os aparelhos de captura, de gravação e visualização em tela, tornando mais claro aquilo que antes precisava ser dissecado. Se também para Canguilhem o corpo emite sinais que devem ser minuciosamente colhidos e interpretados, dagognet escancara um elogio à tecnologia médica e à instrumentação que permite dispensar o dilaceramento do corpo para aperfeiçoar a leitura mais acurada e objetiva de suas perturbações. Por mais que a exteriorização possa parecer objetivação, dagognet não deixar de frisar que a doença cardíaca, por exemplo, nunca poderá ser reduzida a um simples traço elétrico, ou a um eletrocardiograma. Mesmo que o laboratório seja indispensável, não há razão para que se exclua a

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‘subjetividade’. de acordo com a idéia canguilhemiana, é exatamente devido à existência de doentes que existe uma doença e não o contrário. o doente é bem mais do que sua estrutura físico-química. Mas, para equilibrar a valorização da instrumentação e retomar a lição do mestre, dagognet profere um elogio ao periférico, acreditando não haver afecção grave que não possa se projetar na pele. É em relação ao corpo rebelde que o caminho desses dois filósofos parece se bifurcar. Em seus primeiros trabalhos, Canguilhem opõe a potência afirmativa e singular do corpo a tudo aquilo que a captura para, dessa forma, inseri-lo nas normas. Ele se faz advogado da ‘vitalidade transbordante do corpo’ em oposição à lógica corretiva e normalizante dos profissionais da saúde, dos educadores e higienistas. a relação de conflito que há entre a normatividade não submetida às normas disciplinares está, para dagognet, no centro das contradições do campo médico. Ele não compactua com essa idéia, mas defende justamente que as normas disciplinares de Canguilhem muitas vezes servem à normatividade, e não parece concordar que a Medicina seja uma réplica da vida. a fundação da Medicina para dagognet parece sim estar na vida, mas não deixa de estar na ciência, na política, no social, na filosofia. Canguilhem toma partido do ser vivo em seu caráter resistente e reativo ao examinador que quer compreender as razões do seu comportamento. Ele se posiciona contrário às técnicas de dosagem e aos exames numéricos da época em prol de uma singularidade que transcenderia a qualquer tabela de medidas. Claro que ele não se opõe a uma abordagem racional da corporeidade, mas à rigidez dogmática de uma razão que submeteria o corpo a teorias pré-existentes. a crítica de dagognet é justamente que Canguilhem, como filósofo da vida, mobiliza a razão, purifica-a de seu positivismo, mas termina propondo uma espécie de ‘vitalismo racional’. Esse oximoro reflete bem a tensão presente nessa

filosofia entre um lado obscuro, irredutível à razão, e o poder analítico que exige inteligência ou racionalidade para ser alcançado. Encantado como é pela química, dagognet defende outra idéia de organismo. o corpo não é, para ele, rebelde à razão, tampouco o corpo doente é inacessível, pois permanece idêntico em sua impermanência: [...] não só seus principais constituintes oscilam apenas dentro de limites bastante estreitos [...] mas, sobretudo o código matricial, aquele que marca ou sela fundamentalmente o ser, permanece o mesmo. Não mudamos. (dagognEt, 1997, p. 268). E é por isso que a razão deve ser astuta ao criar meios de, sem trair a si própria, entrar nessa lógica do corpo vivente que se auto-constitui ao lutar contra os obstáculos. Isso não significa, para dagognet, desqualificar a experiência do doente. Estar doente é perder a sua liberdade e viver na dependência. “a doença é a dor, eu percebi que como filósofo eu não tinha nenhuma idéia da dor, da morte e do sofrimento” (dagognEt, 1996, p. 21). Para ele, a enorme adesão às idéias de Foucault acentua o vitalismo rebelde da filosofia de Canguilhem.

POR UMA FILOSOFIA DA DOENçA dagognet não se propôs a refletir sobre a doença, mas a partir da doença e de seus efeitos. Em Pour une philosophie de la maladie (1996), ele contextualiza o campo do saber, criticado na primeira parte de O normal e o patológico. Explica, ainda, que a filosofia da Medicina existe desde Hipócrates, no século 4 antes de nossa era, e que a tradição hipocrática influenciou por muito tempo pensadores, como auguste Comte, e clínicos, como François Broussais, quanto ao entendimento da doença e quanto à sua filosofia.

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desde o fim do século 19, duas escolas principais se desenvolveram. de um lado, a escola de fisiologia alemã, sintonizada com os trabalhos de François Magendie e Claude Bernard, que denunciava a necessidade de hospitais e laboratórios, apoiava o diagnóstico e seus instrumentos. a doença aqui é objetivada tanto quanto possível. de outro lado está a Medicina hospitalar, escola dos grandes clínicos (onde se encontram rené laennec e Xavier Bichat), que prioriza o olhar do médico, a decifração dos sinais, a tomada da história do doente. Esta última, qualificada como humanista, desenvolveu-se com mais força na França após a revolução Francesa (1789-1799) e se manteve até o século 20, por exemplo, com rené leriche. Segundo dagognet, leriche revolucionou a cirurgia ao abrir espaço para a instrumentação sem se afastar do doente (dagognEt, 1996, p. 12-13). trata-se de um confronto entre a escola instrumentalista dos técnicos, que desvaloriza o olhar médico e a escuta do doente em prol de sua objetivação, e a escola semiológica, que prioriza a leitura dos sinais. dagognet questiona para que lado é preciso pender para que se defina e compreenda realmente a patologia. a maior parte dos objetivistas se fixou na doença e deixou de lado o doente. observa-se, no entanto, com alguma complacência, que foi um momento importante para a anatomia patológica, para a bioquímica e para a parasitologia, ainda que o sujeito tanto quanto o seu lado social (a maneira de se viver, o meio, os riscos) fossem minimizados. Esse frenesi tecnicista, como ele chama, de importância em certo aspecto, atingiu seus limites. Então, foi preciso voltar a atenção ao subjetivo. daí surgem questões fundamentais como: onde situar a fronteira entre a irregularidade (a anomalia, a singularidade) e a anormalidade (o patológico), assim como outras que giravam em torno da oposição entre o objetivo e o subjetivo, o resultado cifrado e a disfunção. No século 20, à medida em que a Medicina se

tornava cada vez mais sofisticada e eficaz, os problemas também ganharam complexidade e fizeram com que se repensassem a essência do ato médico e a velha relação médico-paciente. No âmbito da filosofia da doença, dagognet descreve a luta que sempre existiu entre suas correntes de pensamento. ainda nesse livro (1996), o autor descreve Canguilhem como o fortalecedor da tradição francesa neste campo, aquele que mostrou a instrumentação e as análises biológicas da técnica reportadas ao corpo do doente. dagognet posiciona O normal e o patológico enquanto marca dessa perspectiva humanista e ressalta a crítica canguilhemiana dirigida a uma concepção ontológica da doença e da saúde contrapondo-a ao foco sobre a normatividade individual presente tanto no estado patológico quanto no estado de saúde. apesar da crítica que faz ao vitalismo de Canguilhem, esses conceitos continuam sendo centrais em todo o seu percurso. também concorda com a contraposição que o mestre sugere à visão puramente quantitativa da doença e sua descentralização em partes do organismo, falando sobre o caráter histórico e singular de toda doença. Propõe que o corpo seja colocado entre a clínica e a instrumentação, ou seja, considera-se partidário da Medicina objetivada, mas sem deixar de reconhecer seus limites. Com relação ao status ontológico da doença, questão filosófica que dividiu o pensamento médico desde a antigüidade, o discurso médico oscilou entre duas concepções distintas. Uma que se propunha a reificar a doença e outra chamada tradicionalmente de ‘dinâmica’ ou, depois do século 19, de ‘fisiológica’. dagognet acredita que tais concepções não constituem uma real oposição, mas uma espécie de conluio entre a idéia segundo a qual o estado de doença é eminentemente individual e a versão científica da Medicina. Em síntese, o que esse pensador propõe é que o estado da doença não seja compreendido

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unicamente a partir da relação da Medicina com o indivíduo doente, visto que a mediação da sociedade será sempre fundamental. Para concluir, vale reforçar que além da riqueza histórica e teórica que as filosofias desses dois grandes pensadores apresentam, a importância de ressuscitar tais discussões está em se pensar o processo terapêutico, seja ele de que ordem for, no sentido de uma recuperação da normatividade, diferente da orientação de normalidade que o presente nos traz preponderantemente. a normatividade existe na saúde ou na doença, e esta última não pode mais ser compreendida simplesmente como um mal a ser erradicado. apesar das contradições apontadas por dagognet no vitalismo materialista canguilhemiano, não há dúvida de que valorizar a normatividade e não a normatização é a melhor opção para os agentes de saúde, ou melhor, os intérpretes da vida, quanto aos efeitos éticos, morais e clínicos de tal perspectiva.

dumas, r. François dagognet lecteur de georges Canguilhem. In: chazal, g.; salomon, C. (org.) François Dagognet, médecin et philosophe. Paris: l’Harmattan, 2005. foucault, M. la vie, l’expérience et la science (1985). In: Dits et écrits 1954-1988. Paris: gallimard, 1994. v. 4. ______. Histoire de la folie à l’âge classique. Paris: Plon, 1961.
recebido:abr./2008 aprovado: out./2008

R E F E R Ê N C I A S

canguilhEm, g. O normal e o patológico. 4. ed. rio de Janeiro: Forense, 1995. dagognEt, F. georges canguilhem: philosophe de la vie. Paris: les Empêcheurs de penser en rond, 1997. ______. Pour une philosophie de la maladie. Paris: textuel, 1996. ______. La raison et les remèdes. Paris: Presses Universitaires de France, 1964.

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artIgo INtErNaCIoNal

/ INTERNATIONAL ARTIcLE

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Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado
colombian health model: exportable, depending on the interest of the market

Mauricio torres tovar

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Médico, Salubrista ocupacional,

RESUMEN Este artículo describe los aspectos relacionados con la estructura, financiación y funcionamiento del modelo de salud colombiano y los resultados sanitarios que ha producido luego de 14 años de implementación. La información presentada es principalmente secundaria, proveniente de fuentes institucionales y académicas del país y el análisis hace parte de los procesos de reflexión académica y política que impulsa el Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social. Se revela la acción devastadora del modelo de salud colombiano sobre las estructuras y funciones públicas de la salud y la violación sistemática del derecho a la salud de la población. PALABRAS-CLAVE: Sistema de Salud; Derecho a la salud; Mercado; colombia.

Coordinador de la región andina de la asociación latinoamericana de Medicina Social (alamEs), Vocero Político del Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social de Colombia. maot99@yahoo.es

ABSTRACT This article describes the aspects related with the structure, financing and operation of the colombian health model and the sanitary results after 14 years of implementation. The information presented is mainly from secondary institutional and academic sources of the country. The analysis is part of an academic and political reflection which promotes the National Movement for Health and the Social Security, from witch the author is the political spokesman. It will also show the devastating action of the colombian health model over its public health functions and structures, and the systematically violation of the health right. KEYWORDS: Health System; Right to health; Market; colombia.

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I N T R O D U ç Ã O

namentales y d) la descentralización de los servicios gubernamentales. Bajo esta égida Colombia, en su reforma Constitucional de 1991 definió la salud como un servicio público permanente (sin reconocimiento explícito de

Colombia fue una de las naciones latinoamericanas más juiciosas en acoger e impulsar, desde comienzos de los años 1990 del Siglo XX, el conjunto de orientaciones dadas por el Banco Mundial en materia de reformas económicas, sociales y políticas, en el marco de la globalización neoliberal que propuso la liberalización del mercado y el ajuste estructural del Estado. En este sentido, Colombia impulsó un conjunto de reformas tanto del aparato estatal (reforma judicial y administrativa), como del sector económico y social (reformas tributaria, educativa, laboral, de seguridad social y de salud) y avanzó en una reorientación del Estado llevándolo a un papel más de regulador de mercado que de oferente directo de servicios . Esto produjo cambios profundos en
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su condición de derechos humanos), que puede ser prestado por el Estado o por los particulares; base constitucional sobre la que se reestructuró administrativa y financieramente la Seguridad Social en el país a través de la ley 100 de 1993. la imposición de la nueva organización de la salud en Colombia no se dio sin previa lucha. Para avanzar en este modelo, la tecnocracia colombiana, formada principalmente en Harvard y puesta al servicio de la política privatizadora de salud, desarrolló una batalla de ideas para ganar terreno ideológico en el campo de la salud, esgrimiendo el argumento de que hay recursos insuficientes para grandes demandas de salud, por lo cual se requería un modelo regulador, y el mejor para ello es el mercado, en la lógica de la oferta y la demanda que regula el consumo, distribuye adecuadamente y con calidad el servicio, y hace uso eficiente de los recursos. Estas tesis permitieron que los empresarios de la salud ganaran en la batalla de ideas un asunto fundamental que ha logrado que el modelo de salud en Colombia continúe incólume luego de 14 años, a pesar de sus efectos devastadores: hacer entender y creer que la salud es un bien privado de consumo que se resuelve individualmente en un mercado de servicios de atención. así, se despojó a la salud de su condición de derecho humano fundamental, deber de Estado. Para reafirmar la experiencia como un modelo de salud que enfrenta adecuadamente los problemas de ineficiencia, baja calidad e inequidad, se han adelantado

la esfera del mundo del trabajo generando flexibilización laboral con efectos de precarización de las condiciones de trabajo, mayor desempleo, crecimiento importante de la economía informal, arrastre hacia la pobreza y la miseria de amplios sectores de la población y pérdida de soportes de protección social con los que se contaba. En el campo específico de la seguridad social en salud, Colombia acogió la orientación de reforma a este sector propuesta por el Banco Mundial (banco mundial, 1993), que tenía como eje central la reforma del financiamiento de los servicios de salud en cuatro aspectos básicos: a) el cobro de tarifas a los usuarios de servicios estatales, b) la provisión de seguros frente a los riesgos económicos relacionados con la atención médica, c) el empleo eficiente de recursos no guber1

Esta orientación internacional respondió a la necesidad de la recomposición del modelo de acumulación capitalista, en lo cual los servicios públicos se empezaron a ver como un campo para explorar y explotar por el mercado, lo que implicó reconocer al Estado de bienestar, ya no como un salvador sino como un gran competidor. tal fue el entendimiento de fondo, que llevó a que de manera específica en el sector Salud, el aseguramiento y la prestación de los servicios de atención a la enfermedad fueran incorporadas en la lógica de mercado.

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diversas estrategias, una de las mas sobresalientes fue la de haber ubicado a Colombia en el informe mundial de salud del año 2000 como el país con mayor equidad financiera en salud en el mundo (oRganización mundial dE la

sabilidad directa de los individuos, quienes acceden a ella a través de un mercado de servicios, en donde el Estado, a través de una política de focalización de subsidios, incorpora a los miembros de la comunidad que no tienen capacidad económica. Esta política que ha orientado la salud en el país durante los últimos 14 años ha consolidado la concepción de salud como una mercancía, alejando las políticas públicas de la comprensión de la salud como un derecho humano que debe ser garantizado por el Estado a todos los ciudadanos (toRREs; PaREdEs, 2005).

salud, 2000). Si estos son los resultados,

pues es claro que se debe acoger la experiencia exitosa y debe impulsarse en muchos países, como efectivamente viene ocurriendo . El modelo así, ha ganado legitimidad
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exportable. En este escrito y bajo una postura de deber ético, se describe la estructura del modelo de salud colombiano y sus impactos, que evidencian por que este modelo de salud no debe ser acogido por los pueblos de américa latina y el mundo, dada su acción devastadora sobre las estructuras y funciones públicas de la salud y por su violación sistemática del derecho a la salud de la población.

Organización El Sistema general de Seguridad Social en Salud (SgSSS) se organiza en la lógica de un seguro popular de salud, que implica una vinculación a él vía aseguramiento individual a través de una cuantía que se paga (cotización), bien por lo cual se tiene

EL MODELO DE SALUD COLOMBIANO En desarrollo del mandato de la Constitución Política de 1991, se adelantó el proceso de reforma a la seguridad social que llevó a la expedición de la ley 100 de 1993 mediante la cual se creó el Sistema de Seguridad Social Integral, con cuatro componentes: pensiones, salud, riesgos profesionales y servicios sociales complementarios. Este sistema optó por un modelo de aseguramiento individual como vía para alcanzar la universalización de los servicios de salud y por la creación de un mercado de servicios de atención para superar los problemas de calidad y eficiencia, bajo la lógica de regulación de mercado vía oferta y demanda. a la ley 100 de 1993 subyace una comprensión de la salud como un bien de consumo privado, respon2

capacidad de pago o que se recibe un subsidio para el pago. Esto implicó que el seguro público de salud fue sometido a una desintegración en sus componentes de administración y prestación de servicios, para lo cual se creó un mercado para administrar este seguro y articularlo con el de prestación de servicios. a su vez, implicó la generación de mecanismos de regulación de mercado para facilitar un desarrollo armónico de tales mercados (gRuPo Economía dE la salud, 2002). Para esto, el SgSSS generó una organización de la oferta de los servicios del aseguramiento y de la prestación de los servicios de atención con criterios de mercado y separó las funciones de afiliación, administración, prestación y regulación. Esto implicó el surgimiento de un conjunto de actores o agentes de mercado responsables de estas funciones:

El caso de república dominicana y recientemente México.

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• las aseguradoras denominadas Empresas Promotoras de Salud (EPS), bien del régimen Contributivo (EPS-C) o del régimen Subsidiado (EPS-S) quienes están encargadas de realizar la afiliación de los asegurados, administrar los recursos del aseguramiento y contratar la prestación de los servicios de atención. En este sentido las EPS hacen una función de articulación entre los usuarios que se aseguran con las instituciones que les prestan los servicios; • las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), quienes prestan los servicios de salud definidos en un paquete denominado PoS (Plan obligatorio de Salud), según grados de complejidad de la atención (desde el primer nivel el menos complejo, hasta el cuarto el más complejo); • las Empresas Sociales del Estado (ESE), hospitales de carácter público que debieron convertirse en empresas autosostenibles financiera y administrativamente, para lo cual como cualquier IPS venden servicios y compiten en el mercado por los contratos. Cuando muchas de ellas no resistirán a la competencia, se quebraron, por lo que el patrimonio público que el Estado y la sociedad conservaban en salud, han venido pasando a manos privadas (PaREdEs, 2000); • al Estado se le asignó la función de coordinación

por el régimen contributivo, si se tiene capa-

cidad de pago, bien como trabajador formal, servidor público, pensionado o trabajador independiente, afiliándose a las EPS-C, recibiéndose un paquete de servicios del régimen contributivo (PoS-C) a través de las IPS; • por el régimen subsidiado, a través de las

EPS-S (antes denominadas administradoras del régimen Subsidiado – arS), mediante el subsidio del Estado (subsidio a la demanda) que se recibe por la condición socioeconómica de pobre, atribuido por un sistema de identificación de beneficiarios (sisbEn), subsidio que puede ser completado si clasificado en el nivel 1 o 2 del sisbEn o si un subsidio parcial esta clasificado en el nivel 3 de sisbEn. reciben un paquete de servicios de régimen subsidiado (PoS-S) si es subsidio completo o reciben atención a las enfermedades crónicas (denominadas enfermedades de alto costo) a través de las IPS y ESE; • cuando las personas no pueden acceder al régi-

men contributivo por su incapacidad de pago y han sido identificados como beneficiarios por el sisbEn pero no alcanzan los subsidios para cobijarlos, quedan en condición de población pobre no asegurada (inicialmente llamada vinculada) y son atendidos por los municípios a través de las Empresas Sociales del Estado (ESE) o por IPS privadas que tengan contrato con los municípios, con los recursos del subsidio a la oferta en salud (subsidios dados directamente por el Estado a los municipios para los contratos con los hospitales públicos); • hay un grupo de personas que pertenecen

y modulación del sistema, de promover la incorporación de las personas que no pueden pagar su seguro y de realizar acciones de impacto colectivo que poseen externalidades (es decir aspectos que no controlan el propio sector salud), inmersas en el Plan de Salud Pública (anteriormente conocido como Plan de atención Básica, PaB). la incorporación al SgSSS se hace vía afiliación al aseguramiento según la condición socioeconómica de la persona a través de varias vías:

a regimenes de excepción, es decir que cuentan con su propio sistema de seguridad social. Estos sectores son de las fuerzas militares y el sector público de la educación.

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Hay una franja poblacional que el SgSSS no tiene en cuenta, que en el lenguaje popular se le ha denominado población ‘sandwich’, por no tener capacidad adquisitiva para vincularse al régimen contributivo, pero que no son lo suficientemente pobres para obtener el subsidio, y por lo tanto no reciben ningún tipo de beneficio por parte del SgSSS, a no ser que lo paguen completamente de su bolsillo. Esta población es compuesta principalmente por personas de clase media desempleadas, grupo que viene creciendo dado las reestructuraciones laborales y los cambios en el mundo del trabajo en Colombia. En relación al componente de beneficios que brinda el SgSSS, el cotizante y su núcleo familiar reciben un paquete de servicios en salud denominado PoS, lo cual es diferenciado, siendo más amplio para el régimen contributivo que para el subsidiado y más restringido para los que reciben el subsidio parcial. El contenido del PoS se define teniendo como criterio el perfil epidemiológico de la población colombiana, el ciclo de vida, la disponibilidad tecnológica para su atención y el costo de efectividad de los tratamientos. El PoS incluye servicios de promoción, prevención, atención de la maternidad y la enfermedad general, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación física y provisión de medicamentos esenciales en su presentación genérica. Para el régimen contributivo incluye intervenciones en los tres niveles de atención en salud, mientras que el PoS para los afiliados al régimen subsidiado sólo incluye intervenciones del primer nivel de atención, excepto para mujeres embarazadas y niños menores de un año cuyas intervenciones incluyen todos los niveles de complejidad. Para aquellos que reciben subsidio parcial el PoS se restringe a la atención a un grupo de enfermedades de alto costo (enfermedades catastróficas como las denomina la ley 100, referidas a un conjunto de enfermedades principalmente crónico

degenerativas, que demandan altos recursos para su atención). las EPS reciben un pago por la garantía del PoS al asegurado denominada unidad de pago por capitación (UPC), que es un pago anual por persona dependiente del ciclo vital de ella, siendo mayor, por ejemplo, cuando hay mayor riesgo de enfermar como en el caso de la población infantil, de la población adulta mayor, o de las en mujeres en edad fértil. En este aspecto de beneficios del SgSSS se expresa de manera clara parte de las inequidades que genera, en tanto a la población afiliada al régimen contributivo le brinda un paquete de servicios que es mayor en comparación al que recibe la población afiliada al régimen subsidiado, y ni que decir en relación al que recibe la población con subsidio parcial (que recibe un pequeñito PoS como popularmente se le viene diciendo). Hay otro conjunto de acciones que las EPS deben garantizar relacionadas con promoción de la salud y prevención de la enfermedad (PyP), acciones no relacionadas directamente con la atención de la enfermedad y que buscan precisamente mantener la salud de las personas. Estas acciones han entrado en la lógica de mercado, por lo cual son reconocidos que lo desarrollado en PyP es muy débil y lo pago por ello se convierte más bien en un rubro de ganancias para las EPS, como lo mostró la defensoría del Pueblo al evidenciar el incumplimiento de las aseguradoras en estos aspectos (dEfEnsoRía dEl PuEblo, 2003). Para garantizar la prestación del PoS, las EPS contratan con las IPS o ESE a través de mecanismos de mercado. Entonces, se establecen relaciones contractuales entre ellas, en las cuales se observa una lógica, por la cual las EPS buscan sacar el mejor partido. En ese sentido las EPS han incorporado variantes para la contención de costos como la contratación por capitación (se contrata la atención de un número determinado

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de personas por un monto fijo de dinero, mecanismo a través del cual le traslada el riego a las instituciones prestadoras de servicio); glosan los servicios, es decir no aceptan las condiciones en que las prestadoras han brindado un servicio y por lo tanto no le reconocen el pago; lentifican el flujo de pago (pueden pasar más de seis meses para que se les pague los servicios prestados a las IPS y ESE). Esto lleva a su vez a que las IPS y ESE generen barreras de acceso para contener costos y evitar asumir el riesgo3. Complementario a las acciones del PoS se define un conjunto de acciones establecidas en el Plan de Salud Pública (antes PaB). Este plan aborda un conjunto de intervenciones dirigidas a la colectividad o a los individuos pero que tienen altas externalidades, o sea asuntos que no son de exclusivo control del sector salud, tales como la información pública, educación y fomento de la salud, el control de consumo de sustancias psicoactivas, complementación nutricional, planificación familiar, control de vectores, entre otras. la organización del SgSSS en Colombia descrita respondió a un enfoque llamado pluralismo estructurado o como otros mencionan de competencia o mercado regulado, bajo el precepto y la comprensión que la salud es un bien privado de consumo que debe regularse en una oferta de mercado, lo que garantiza su distribución adecuada, su calidad y el uso eficiente de los recursos. Producto de este modelo se organizó el SgSSS en torno a cuatro funciones básicas: articulación, prestación, financiación y modulación, por lo cual se procura la integración de todos los agentes en torno al suministro del plan único de salud (PoS), financiado con un pago por capitación UPC (fREnK; londoño, 1997). En este modelo, las EPS son el centro financiero al recaudar la cotización, descontar la capitación cor3

respondiente a cada uno de sus afiliados y son los que administran el plan de salud para estos mediante la prestación directa o la contratación de servicios con otros agentes. las EPS actúan en el marco de un contrato público, son delegadas por el Fondo de Solidaridad y garantía (fosyga) y hacen parte de un mercado altamente regulado en el cual lo producto (PoS), el precio (UPC) y ciertas pautas de la entrada y operación en el sistema están determinadas por normas (gRuPo Economía dE la salud, 2002). Es claro que el SgSSS es un modelo de aseguramiento público, lo cual separa las funciones de aseguramiento, prestación y regulación, que genera un conjunto de actores de mercado para estas funciones y que establece un conjunto de mecanismos de regulación del mercado, establecidos por el aseguramiento obligatorio, el PoS, la UPC, el fosyga, la prohibición de la selección del riesgo por parte del asegurador; la prohibición de la selección adversa por parte del paciente por medio de los tiempos mínimos para beneficios; y el control del riesgo moral por parte de los usuarios por medio de las cuotas moderadoras denominados coPagos (hERnándEz, 2003a). Bajo esta concepción y modelo se asume entonces que el mercado regulado distribuye eficientemente la provisión de servicios individuales, mientras el Estado incorpora a los pobres al mercado a través de los subsidios, vigila el cumplimiento de las reglas de mercado y dispensa los servicios estrictamente públicos, es decir, con altas externalidades ubicados en el denominado Plan de Salud Pública (hERnándEz, 2003B). tal separación, sustentada en la teoría económica neoclásica, deja a los servicios de atención de enfermedades en calidad de bienes privados (los individuos están dispuestos a pagar por ellos ya que satisfacen sus necesidadE

tal situación en gran medida es responsable por el denominado paseo de la muerte, en donde una persona en una condición crítica de salud solicita atención y empieza a ser llevada de una a otra institución, que niegan el servicio por que no demuestra quien paga o que lo que se paga por ella no es suficiente para cubrir la condición clínica que se debe atender, hasta que se presenta una atención tardía o simplemente no se da, y la persona fallece. Paseos de la muerte que no son situaciones aisladas, y sí vueltos constantes, y son otros indicadores de la lógica mercantil de la política de salud.

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des particulares) y a las acciones colectivas de salud como bienes públicos (son bienes que satisfacen necesidades de muchas personas al mismo tiempo, es decir, tienen altas externalidades y las personas no están dispuestas a pagar por ellos, por lo cual deben ser financiados con recursos públicos y ejecutados por el estado descentralizado), lo que genera un proceso estructural de fondo impidiendo una acción integrada e integral del SgSSS y lleva a que no se garantice la salud como derecho humano para todas y todos (hERnándEz, 2003B).

El régimen subsidiado se financia mediante cuatro fuentes de recursos que fueron definidos por la ley 60 de 1993 y luego ajustado por la ley 715 de 2001, el sistema general de participaciones (que incluye la suma del situado fiscal y la participación de los municípios en los ingresos corrientes de la nación), los recursos de solidaridad del fosyga, el esfuerzo propio de las entidades territoriales y los recursos de las cajas de compensación familiar. lo dinero del régimen subsidiado es administrado bajo un esquema de subsidio a la demanda, que se concreta vía una política de focalización, la cual identifica

Financiación En el SgSSS coexisten articuladamente, para su financiamiento y administración, un régimen contributivo de salud y un régimen de subsidios en salud, con vinculaciones mediante el fosyga. El financiamiento del régimen contributivo se basa en un esquema de aporte obrero patronales debiendo cubrir los costos del PoS para todos los afiliados y sus beneficiarios, y, además, realizar una contribución solidaria para la financiación del régimen subsidiado. El monto actual de la cotización, ajustado por la ley 1.122 de 2007, es del 12.5% del ingreso base de cotización (IBC); en el caso de los trabajadores dependientes, el 8.5% lo paga el patrón y el 4% el trabajador; y en el caso de los independientes, éstos pagan el 12.5% del IBC que declaren. El manejo de los recursos financieros está a cargo del fosyga, el cual esta adscrito al Ministerio de la Protección Social y se maneja mediante un encargo fiduciario. Posee cuatro cuentas: compensación, solidaridad, promoción y eventos catastróficos. En la cuenta de compensación se administra el régimen contributivo y su saldo se determina por la diferencia entre los aportes de los cotizantes, descontando 1.5 que se trasfiere al régimen subsidiado, y el valor de la UPC que debe reconocerse a las EPS por todos los afiliados.

al beneficiario y le asigna el subsidio que le da ingreso a la EPS-S y recibe un PoS-S.

CONSOLIDACIÓN DE INEQUIDADES E INJUSTICIAS EN SALUD PROPIAS DEL MERCADO En términos de los resultados sanitarios y sociales que ha ocasionado este modelo neoliberal de salud durante estos 14 años de implementación, se evidencian un conjunto de efectos entre los que se destacan (toRREs, 2003):

No se logró la Universalidad la ley 100 de 1993 estableció que para el año 2001 existiría cobertura en salud para toda la población, con igualdad de benefícios. Según las cifras de aseguramiento presentadas por el Concejo Nacional de Seguridad Social en su informe de 2007 al Congreso de la república, se refiere que hay 37.3% de la población total asegurada al régimen contributivo, 46.9% asegurada al régimen subsidiado, 4.5% en regímenes especiales y 11.3% de la población

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no tiene aseguramiento. Cabe distinguir que del porcentaje de población asegurada en régimen subsidiado, el 9.4% son subsidios parciales (concEJo nacional dE sEguRidad social En salud, 2007). Hay una diferencia ostensible entre cobertura de aseguramiento y acceso real a los servicios. Estar asegurado no es garantía de acceder a los servicios, por el conjunto de barreras que el sistema ha desarrollado de carácter administrativo, geográfico, económico y de información (REstREPo; EchEvERRy; vásquEz; RodRíguEz,

dificultades económicas para la mayoría de estas instituciones, llevando a muchas de ellas incluso al cierre (por mencionar como ejemplo vergonzoso el cierre del hospital emblemático de mayor nivel de formación académica en el país, el Hospital San Juan de dios de Bogotá), desestructurando de esta manera la red hospitalaria pública, base de la protección social en salud para extensos sectores de la población colombiana. La salud de la gente se deterioró la situación de salud debe ser la manera adecuada para medir los impactos de una política de salud. aunque al modelo se le pueden atribuir el mejoramiento en indicadores tradicionales, como el de mortalidad materna y infantil de manera global4, el énfasis del modelo en la atención a la enfermedad ha reducido el componente de salud pública, dejándolo contenido a un plan (PaB, ahora plan territorial de salud pública), que esta en la misma lógica del paquete de servicios. Esto ha llevado a debilitar programas de promoción y prevención tan importantes como los relacionados con la prevención y atención a la fiebre amarilla, la tuberculosis y la malaria, enfermedades estas que han tenido un crecimiento importante en el país (entre 1995 a 2000 la fiebre amarilla reportó un total de 21 casos; la tasa promedio anual de tuberculosis pulmonar fue de 12 por 100.000 y el promedio anual de casos de malaria llegó casi a los 100.000). El componente de inmunización se ha debilitado completamente, según información del Ministerio de la Protección Social en 2003, 15 de los 32 departamentos en el país no lograron alcanzar las coberturas promedios del 90% para ninguna de las vacunas del plan ampliado de inmunizaciones; en 2006 la cobertura en vacunación fue de 86.5% para polio, 86.1% para dPt, 88.2% para BCg, 86.1% para HEPb; 86% para HiB y 88.3% para

2006).

Parte del problema de no lograr la cobertura universal obedece a que el aseguramiento se soporta sobre el empleo formal y Colombia tiene un escenario de desempleo del 13.6% (danE, 2007) y de informalidad y subempleo que supera el 60%. Lo privado se ha favorecido a costa de lo público Uno de los efectos positivos más destacado por los defensores del modelo está en relación con el incremento de los recursos financieros para el sector salud, que sin lugar a dudas es cierto; pero también es cierto que estos recursos han servido para enriquecer las arcas de las intermediadoras (EPS). Es claro que hay un incremento de los recursos para el sector salud, lo cual no redunda en aumentos suficientes de la cobertura de salud, ni en resultados positivos para la salud, lo que esta en relación con la evidencia de que 30% de estos recursos quedan en la administración de la intermediación que hacen las aseguradoras y 5% va para infraestructura (lEguizamón, 2007). El cambio central del esquema de financiamiento pasando del subsidio de oferta al subsidio a la demanda exigió a los hospitales públicos a generar sus propios recursos para sostenerse económicamente a partir de la venta de servicios, lo que acarreó un aumento de las
4

Si, por que en quinquenio 2000 a 2005 la tasa de mortalidad infantil nacional fue de 19 por 1.000 nacidos vivos, pero en el área rural fue de 24, de madres con educación superior fue 14, en madres sin educación fue 43, en estratos ricos 14 y en estratos pobres 32 (EncuEsta nacional dE dEmogRafía y salud, 2005).

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tV (ministéRio dE la PRotEcción social/ oRganización

asunto que se constata con el resultado de la investigación de tutela en salud de la defensoría del Pueblo que arrojó un resultado impactante revelando que en el país se presentan 60.000 tutelas en salud anuales. la mayoría de acciones de tutela fueron interpuestas por negación de servicios, por falta de oportunidad en el tiempo para la atención y por la no entrega de medicamentos, aspectos del PoS por el que las EPS reciben pago a través de la UPC; lo que evidencia la gran vulneración general del derecho a la salud ocurriendo en Colombia, con sus obvias consecuencias para la salud, la vida y la integridad de la población colombiana (dEfEnsoRia dEl PuEblo, 2007). Precarización de las condiciones laborales de los trabajadores del sector salud El modelo de salud llevó a que el ejercicio de las profesiones del área de la salud se rija por la lógicas de mercado, por lo cual las aseguradoras y las prestadoras interpretan el acto terapéutico como un componente del negocio y por lo tanto ejercen sobre él las técnicas administrativas para que sea lo más rentable posible (toRREs, 2006a). El sector de la salud también entró en el proceso de flexibilización laboral. Miles de trabajadores despedidos por la liquidación y reestructuración de las instituciones públicas de salud, contratación temporal que se hace a través de cooperativas intermediadoras precarizando las condiciones de trabajo y disminuyendo el monto salarial. la situación es tan grave que para cientos de trabajadores formales del sector público se ha vuelto común que pasen meses sin recibir salario. Esta situación es reflejo de la lógica de mercado que contiene costos y aumenta ganancias también por la vía del manejo de lo laboral. Un alto porcentaje de la fuerza de trabajo de salud pasó a ser contratado por las aseguradoras y prestadoras en modalidades temporales y de subcontratación (en ge-

PanamERicana

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salud, 2007). Coberturas

no útiles de vacunación, lo que ha generado la reemergencia de enfermedades infectocontagiosas. Para citar un ejemplo, en estos momentos en Colombia se vienen presentando casos de rabia humana, un indicador que evidencia que la salud pública con este modelo de salud entro en la debacle. Las inequidades en salud se incrementaron los datos muestran que el sistema colombiano aumentó las inequidades en salud, es decir que quienes más necesitan menos reciben y quienes más tienen más reciben. Según estudio hecho por el observatorio de la Seguridad Social de la Universidad de antioquia en junio de 2003 al desagregar la distribución porcentual del subsidio en salud por condiciones socioeconómicas se encontró que el decil 1 (los más pobres) recibían el de 4.8%, mientras que para el decil 9 era del 12.8% y para el decil 10 (los más ricos) era del 14%. al observar los denominados gastos de bolsillo se observó también discriminaciones de índole económica ya que mientras los hogares donde los jefes pertenecían a regímenes especiales gastan el 5.7% de su ingreso, los del régimen subsidiado gastan el 14% y los que no están afiliados el 12.4% (gRuPo salud, 2003). En relación con el uso efectivo de los servicios de salud las razones más frecuentes para no acudir a éstos tiene que ver con los costos que generan, bien por las cuotas moderadoras y los coPagos en el régimen contributivo, o por el pago porcentual que se deben hacer del costo de los servicios en el régimen subsidiado. Quejas, reclamaciones y tutelas en salud por doquier Son miles de casos de violación al derecho a la salud, muchos de los cuales se evidencian en el conjunto de tutelas (recurso de amparo) para proteger este derecho.
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Economía

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neral a través de una figura perversa llamada cooperativas o asociaciones de trabajo que desvirtúa la esencia del cooperativismo) y desde esta relación laboral subordinada se imponen condiciones en aspectos básicos de la relación del profesional de la salud con el paciente. Esta situación ha implicado que las aseguradoras y las prestadoras definan la forma como se contrata el talento humano de salud, la manera como debe trabajar en términos de tiempos y ritmos, que tipo de conductas terapéuticas pueden o no pueden desarrollar y el monto de pago de sus honorarios. Esto explica la imposición sobre la mano de obra médica de ver un volumen alto de paciente por hora (por lo cual los tiempos de consulta se redujeron, sin tener en cuenta los estándares internacionales) y de imponer ahorro de gastos por diversas vías: solicitud del mínimo de exámenes clínicos y prescripción del menor número de medicamentos. Esto a su vez ha llevado a un deterioro de la calidad de los servicios asistenciales. los casos de iatrogenia ahora son múltiples. Degradación de la institucionalidad pública de la seguridad social Este modelo desestructuró la institucionalidad pública en seguridad social con que contaba el país. la Caja Nacional de Previsión (caJanal) que cubrió la seguridad social de los trabajadores oficiales fue liquidada hacia finales del año 2000. El Instituto de los Seguros Sociales (ISS) se fue desmontando paulatinamente y en el año 2003 solo tenía tres millones de afiliados estando en 1996 con diez millones, asunto que fue inverso para las EPS privadas (toRREs, 2006B) y en 2007 se le dio la estocada final a partir de separar sus áreas administrativas de las de prestación y empezarse a liquidar esas áreas de prestación. En este año de 2008 se dará el proceso de liquidación completo del ISS. al caso de caJanal y el ISS, se suma al caso de otras empresas del Estado que fueron vendidas o li-

quidadas. Por supuesto se entiende claramente que lo que acá ha primado son los grandes flujos de capital que atraviesan a estos sectores y que el sector privado se los viene apropiando. No es gratuito que algunas de las EPS privadas estén ranqueadas dentro de las 100 empresas más grandes de Colombia, con un crecimiento financiero para el año 2003 del 18.26%, cinco veces superior al promedio nacional que fue del 3.74% (infoRmE EsPEcial, 2004).

Ruptura del tejido social El modelo esta fijado sobre una base de focalización de subsidios para incorporar sectores pobres de la población al aseguramiento, y ha generado disputas entre sectores sociales por el acceso a estos subsidios llevando a rupturas dentro de las comunidades e incluso al interior de organizaciones sociales, asunto que ha sido denunciado por las propias organizaciones, especialmente del campo y del sector indígena.

LOS AJUSTES DE TUERCA A LA POLíTICA PRIVATIZADORA DE SALUD durante estos años de implementación de la política de estado en salud en Colombia a través de la puesta en escena de la ley 100 de 1993, los gobiernos de turno han buscado profundizar el modelo privatizador, que de entrada no lograron, dada la resistencia de sectores progresistas en el país. Como estrategias para avanzar en esta vía se han utilizado principalmente tres herramientas. de un lado, la orientación del Banco Mundial de impulsar la nueva concepción de protección social derivada del denominado manejo social del riesgo, que lleva a impulsar programas de transferencias en efectivo condicionadas

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para los más pobres, junto con reformas estructurales de los sistemas de salud hacia sistemas de aseguramiento individual con subsidio a la demanda para pobres. Modelo acogido por Colombia y que viene impulsando el país a través del programa de familias en acción y del régimen subsidiado de salud. de otro lado, la suscripción de un tratado de libre comercio con Estados Unidos, que busca en el componente de salud profundizar la privatización del sector al ahondar la concepción de la salud como bien privado de consumo, ampliar el mercado de servicios de salud a las multinacionales farmacéuticas, de aseguramiento y de prestación de servicios tanto de atención, como de educación en salud, alejando a la salud de su realización como derecho humano y bien público. Este tratado de libre Comercio (tlC) de ser firmado (afortunadamente se detuvo su firma en el Congreso de Estados Unidos), será sin lugar a duda un ajuste de tuerca en el proyecto neoliberal de privatización de sectores como el de la seguridad social y la salud (toRREs, 2006C). Por último, por las presiones políticas de diversos sectores se impulso una reforma a la ley 100 dada sus limitaciones y efectos negativos, la cual quedo normada en la ley 1.122 de 2007, la cual mantuvo el modelo de aseguramiento e intermediación, garantizando el juego de los actores privados tanto en el componente de aseguramiento como de prestación de servicios a la enfermedad, sin resolver los problemas de fondo que derivan de una política con este tipo de orientación (toRREs, 2007).

ciudadanos demostrar capacidad de pago para acceder al aseguramiento, definiendo un conjunto mínimo de intervenciones en salud (PoS), cambiando la concepción de salud pública al restringirla al desarrollo de acciones de bajo costo y alto impacto a partir de la lógica de factores de altas externalidades y un cambio en los subsidios estatales pasando de los de oferta a los de demanda, entregados a través de una política de focalización que incorpora al aseguramiento a sectores sociales marginales (caRmona; molina; casallas, 2003). la implementación de este modelo de salud de corte neoliberal ha venido instalando un conjunto de conceptos y procesos en el país en contra vía de la garantía del derecho a la salud, entre los que se destacan (hERnándEz, 2003a; caRmona, 2006): • se naturaliza que la salud es un bien privado de

consumo al satisfacer necesidades individuales por las que se esta dispuesto a pagar; • se separa la atención individual de la enfermedad

de la atención colectiva. los campos de la salud pública y la promoción de la salud son marginados y disminuidos en su potencial transformador de la situación de salud. En esta lógica de mercado promocionar y prevenir la salud no es rentable, el negocio esta en la venta de servicios individuales de atención a la enfermedad; • se producen exclusiones e inequidades propias

del mercado: hay una salud para ricos (medicina privada); una salud para sectores asalariados (aseguramiento) y una salud para pobres (redes públicas de salud); CONCLUSIONES • la ley 100 de 1993 instauró en Colombia un sistema de aseguramiento individual en salud que modificó el papel del Estado en la prestación de estos servicios dando mayor participación al sector privado; imponiendo a los se produce una serie de barreras administrativas, económicas, geográficas y culturales para el acceso a los servicios, como mecanismos de contención de costos para el aumento de las utilidades del actor de mercado más beneficiado: las aseguradoras (EPS) privadas;

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el modelo de salud es homogenizador, no re-

conoce las diferencias en términos de territorio, clase, etnia, género, diversidad sexual; • el modelo se entroncó perfectamente con la

caRmona, l.d. (org.). Ley 100: balance y perspectivas. Bogotá: Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social y Corporación para la Salud Popular grupo guillermo Fergusson, 2006. caRmona, l.d.; molina, N.; casallas, a.l. la desprotección social. En: PaREdEs, N. (org.). El embrujo autoritario: primer año de gobierno de Álvaro Uribe Vélez. Bogotá: Ediciones antropos ltda., 2003. concEJo nacional dE sEguRidad social En salud. Informe Anual del concejo Nacional de Seguridad Social en Salud a las comisiones Séptimas de Senado de la República y cámara de Representantes 2006 – 2007. Bogotá, 2007. dEPaRtamEnto administRativo nacional dística. Informe público. Bogotá, 2007.
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nueva orientación de comienzo de milenio del Banco Mundial denominada manejo social del riesgo, que promueve el enfrentamiento y resolución de las diversas contingencias sociales, sanitarias y económicas a que están expuestas las personas desde el ámbito individual y familiar, reforzando que la protección social es un asunto de mercado donde el Estado es regulador de este y asignador de subsidios. las orientaciones y resultados del modelo de salud en Colombia que se han descrito, permiten decir que no puede ubicarse como un modelo exitoso y con legitimidad exportable y que más bien se ve la urgente necesidad de establecer una política que coloque el bienestar y la promoción de la salud en el centro y razón de ser del modelo de salud, en una perspectiva universal y pública, y no como un asunto subordinado a la lógica de los intereses particulares del mercado, lo que debe permitir concretar la realización del derecho a la salud y constituirse en un componente de un modelo de protección social integral que enfrente y supere el conjunto de inequidades sanitarias y sociales presentes en el país.

EEsta-

fREnK, J.; londoño, J. l. Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en américa latina. En: fundación mExicana PaRa la salud. Observatorio de la salud: necesidades, servicios, políticas. México: Funsalud, 1997. gRuPo dE Economía dE la salud. resultados económicos de la reforma a la salud en Colombia. observatorio de la seguridad social, Medellín, v. 3, n. 7, 2003. ______. la regulación en el sistema de salud colombiano. observatorio de la seguridad social, Medellín, n. 6, 2002. hERnándEz, M. El debate sobre la ley 100 de 1993: antes, durante y después. En: agudElo, S.F. (Ed.). La salud pública hoy: enfoques y dilemas contemporáneos en salud pública. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia, 2003a. ______. Neoliberalismo en salud: desarrollos, supuestos y alternativas. En: REstREPo, d. (Ed.). La falacia neoliberal: crítica y alternativas. Bogotá: Ediciones antropos ltda., 2003B. Informe especial sector económico. Revista Semana, Bogotá, n. 1.147, 2004.

B I B L I O G R A F í A

banco mundial. El financiamiento de los servicios de salud en los países en desarrollo: una agenda para la reforma. Washington: 1993.

Saúde em Debate, rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 207-219, jan./dez. 2008

toVar, M.t. • Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los intereses de mercado

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lEguizamón, g.B. cuentas de salud de colombia 11932003: el gasto nacional en salud y su financiamiento. Bogotá: Ministerio de la Protección Social, 2007. ministéRio dE la PRotEcción social/oRganización PanamERicana dE la salud. Situación de salud en colombia: indicadores básicos 2006. Bogotá, 2007. oRganización mundial dE la salud. Informe Mundial de la Salud 2000. Sistemas de Salud: Mejorando la actuación. ginebra: oMS, 2000. PaREdEs, N. a cinco años de la reforma del sistema de salud colombiano, ¿qué ha pasado con el derecho a la salud? En: PlatafoRma colombiana dE dEREchos humanos, dEmocRacia y dEsaRRollo. La salud esta grave. Una visión desde los derechos humanos. Bogotá: Ediciones antropos, 2000. PRogRama dE salud. La tutela y el derecho a la salud: período 2003 – 2005. Bogotá: defensoría del Pueblo, 2007. ______. Evaluación de los servicios de salud que brindan las empresas promotoras de salud: índice de vulneración o cumplimiento de los diferentes componentes del derecho a la salud en el esquema de aseguramiento. Bogotá: defensoría del Pueblo, 2003. REstREPo, J.H.; EchEvERRy, E.; vásquEz, J.; RodRíguEz, S. El seguro subsidiado y el acceso a los servicios de salud: teoría, contexto colombiano y experiencia en antioquia. Medellín: Centro de Investigaciones Económicas Universidad de antioquia, 2006. toRREs, M. Plan Nacional de Salud Pública ¿respuesta a situación de la salud? UN Periódico, Bogotá, n. 107, 2007. p. 10. ______. Ejercicio médico en Colombia: de la práctica profesional liberal a la neoliberal. Le Monde Diplomatique, Bogotá, n. 48, 2006a. ________. ISS: Crónica de una muerte anunciada. Desde Abajo, Bogotá, n. 116, 2006B.

______. El tlC entre Colombia y Estados Unidos:

ajuste de tuerca en la reforma privatizadora de la ley 100 de 1993. En: caRdona, l.d. (org.). Ley 100: balance y perspectivas. Bogotá: Ediciones antropos, 2006C.
______. Colombia, avanza la privatización de la seguridad social. Le Monde Diplomatique, Bogotá, n. 18, 2003. toRREs, M.; PaREdEs, N. derecho a la salud. Situación en países de américa latina. El caso colombiano: “El mercado no es para todos y todas”. gerencia y Política de Salud, Bogotá, n. 8, 2005.
recebido: maio/2008 aprovado: out./2008

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agradECIMENtoS

/ AcKNOWLEDgEMENTS

a revista Saúde em debate agradece a cooperação dos Consultores ad hoc que colaboraram no processo editorial das revistas n.76/75/77 e n.78/79/80
aMÉlIa CoHN aNa lUIZa StIEBlEr VIEIra aNa MarIa CoSta aNa MarIa MalIK aNdrÉa gUErra aNNa CHIESa ÁQUIlaS MENdES aSSIS MaFort CÉlIa MarIa dE alMEIda dUlCE MarIa SENNa ElIaNE goNÇalVES EMIKo EgrY EStEla aQUINo EVErardo dUartE NUNES FÁtIMa CorrÊa olIVIEr FErNaNdo FrEItaS grEICE MENEZES gUIlHErME CaStElo BraNCo IaNNI rEgIa SCarCEllI IZaBEl PaSSoS JoSÉ aUgUSto C.BarroS JoSÉ JUSto StErZa JoSÉ lUIS tEllES JUaN StUardo roCHa JUarEZ PErEIra FUrtado KarEN gIFFIN KatHIE NJaINE lUCIa C. doS SaNtoS roSa lUCIENE KaNtorSIKI lYgIa MarIa FraNÇa PErEIra Magda dIMENStEIN Magda VaISSMaN MÁrCIa Car MarIa HElENa MaCHado MarIa HElENa MENdoNÇa MarIa ISaBEl Baltar da roCHa MarIa lUIZa HEIlBorN MarIa tErESa S. SoarES dE BrIto E alVES MarIaNa BarCINSKI Marta MarIa alVES da SIlVa MYrNa CoElHo NINa ISaBEl SoalHEIro PatrÍCIa dorNEllES rENato VEraS roBErto PaSSoS NogUEIra roSaNa oNoCKo CaMPoS SaraH ESCorEl SIlVIo YaSUI SIMoNE goNÇalVES SIMoNE MoNtEIro SoNIa BarroS SoNIa FlEUrY tErESa SEaBra tHoMaS JoSUÉ SIlVa tÚlIo FraNCo VICtor VallE VolNEI garraFa WaltEr olIVEIra WaNda ESPIrIto SaNto WIlZa VIllEla

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aSSoCIE-SE ao CEBES E rECEBa aS NoSSaS rEVIStaS
o cEbEs tem duas linhas editoriais. a revista Saúde em Debate, que o associado recebe quadrimestralmente em abril, agosto e dezembro, e a Divulgação em Saúde para Debate, cuja edição tem caráter temático, sem periodicidade regular.

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desde a sua criação em 1976 o cEbEs tem como centro de seu projeto a luta pela democratização da saúde e da sociedade. Nesses 31 anos, como centro de estudos que aglutina profissionais e estudantes, seu espaço esteve assegurado como produtor de conhecimentos com uma prática política concreta, em movimentos sociais, nas instituições ou no parlamento. durante todo esse tempo, e a cada dia mais, o cEbEs continua empenhado em fortalecer seu modelo democrático e pluralista de organização; em orientar sua ação para o plano dos movimentos sociais, sem descuidar de intervir nas políticas e nas práticas parlamentares e institucionais; em aprofundar a crítica e a formulação teórica sobre as questões de saúde; e, em contribuir para a consolidação das liberdades políticas e para a constituição de uma sociedade mais justa. a produção editorial do cEbEs é resultado do trabalho coletivo. Estamos certos que continuará assim, graças a seu apoio e participação. a ficha abaixo é para você tornar-se sócio ou oferecer a um amigo! Basta enviar a taxa de associação (anuidade) de r$ 150,00 (institucional), r$ 100 (profissional) ou r$ 50,00 (estudante) em cheque nominal e cruzado, junto com a ficha devidamente preenchida, em carta registrada, ou solicitar, nos telefones ou e-mail abaixo.

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a revista Saúde em debate, criada em 1976, é uma publicação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), voltada para as Políticas Públicas na área da saúde. Publicada quadrimestralmente nos meses de abril, agosto e dezembro, é distribuída a todos os associados em situação regular com a tesouraria do Cebes. aceita trabalhos inéditos sob forma de artigos originais, resenhas de livros de interesse acadêmico, político e social e depoimentos. os textos enviados para publicação são de total e exclusiva responsabilidade dos autores. É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos desde que identificada a fonte e a autoria. a publicação dos trabalhos está condicionada a pareceres do Conselho Editorial ad-Hoc estabelecido para cada número da revista. Eventuais sugestões de modificações da estrutura ou de conteúdo, por parte da Editoria, serão previamente acordadas com os autores. Não serão admitidos acréscimos ou modificações depois que os trabalhos forem entregues para a composição. Seqüência de apresentação do texto ModalIdadES dE tEXtoS aCEItoS Para PUBlICaÇÃo Artigos originais 1. Pesquisa: artigos que apresentem resultados finais de pesquisas científicas, com tamanho entre 10 e 15 laudas. 2. Ensaios: artigos com análise crítica sobre um tema específico de relevante interesse para a conjuntura das políticas de saúde no Brasil, com tamanho entre 10 e 15 laudas. 3. revisão: artigos com revisão crítica da literatura sobre um tema específico, com tamanho entre 10 e 15 laudas. 4. relato de experiência: artigos com descrições de experiências acadêmicas, assistenciais e de extensão, com tamanho entre 10 e 15 laudas. Resenhas Serão aceitas resenhas de livros de interesse para a área de políticas públicas de saúde, a critério do Conselho Editorial. os textos deverão apresentar uma noção do conteúdo da obra, de seus pressupostos teóricos e do público a que se dirige em duas ou três laudas. os artigos podem ser escritos em português, espanhol ou inglês. os textos em português e espanhol devem ter título na língua original e em inglês. os textos em inglês devem ter título em inglês e português e o título, por sua vez, deve expressar claramente o conteúdo do artigo. a folha de apresentação deve trazer o nome completo do(s) autor(es) e, no rodapé, as referências profissionais (contendo filiação institucional e titulação) e o e-mail para contato. Quando o artigo for resultado de pesquisa com financiamento, citar a agência financiadora. apresentar resumo em português e inglês (abstract) ou espanhol e inglês, no qual fique clara uma síntese dos propósitos, métodos empregados e principais conclusões do trabalho com o mínimo de três e máximo de cinco descritores (keywords), não ultrapassando o total de 700 caracteres (aproximadamente 120 palavras). Para os descritores, utilizar os termos apresentados no vocabulário estruturado (deCS), disponíveis no endereço http://decs.bvs.br. Caso não sejam encontrados descritores relacionados à temática do artigo, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido. aPrESENtaÇÃo do tEXto a revista está estruturada com as seguintes seções: Editorial apresentação artigos temáticos artigos de tema livre artigos Internacionais resenhas depoimentos documentos SEÇÕES da PUBlICaÇÃo Documentos e depoimentos Serão aceitos trabalhos referentes a temas de interesse histórico ou conjuntural, a critério do Conselho Editorial.

Em seguida apresenta-se o artigo propriamente dito: a. b. c. as marcações de notas de rodapé no corpo do texto deverão ser sobrescritas. Ex.: reforma Sanitária1 para as palavras ou trechos do texto destacados a critério do autor, utilizar aspas simples. Ex.: ‘porta de entrada’. quadros e gráficos deverão ser enviados em impressão de alta qualidade, em preto-e-branco e/ou escala de cinza, em folhas separadas do texto, numerados e intitulados corretamente, com indicações das unidades em que se expressam os valores e fontes correspondentes. o número de quadros e gráficos deverá ser, no máximo, de cinco por artigo. d. os autores citados no corpo do texto deverão estar escritos em caixa-baixa (só a primeira letra maiúscula), observandose a norma da aBNt NBr 10520:2001 (disponível em bibliotecas). Ex.: Conforme Mario testa (2000). e. as referências bibliográficas deverão ser apresentadas, no corpo do texto, entre parênteses com o nome do autor em caixa-alta seguido do ano e, em se tratando de citação direta, da indicação da página. Ex.: (Miranda Netto, 1986; testa, 2000, p. 15).

Declaração de autoria e de responsabilidade Segundo o critério de autoria do International Committee of Medical Journal Editors, os autores devem contemplar as seguintes condições: a) Contribuir substancialmente para a concepção e planejamento, ou análise e interpretação dos dados; b) Contribuir significativamente na elaboração do rascunho ou revisão crítica do conteúdo; c) Participar da aprovação da versão final do manuscrito. Para tal, é necessário que se assine a seguinte declaração de autoria e de responsabilidade: “Certifico que participei de forma suficiente na concepção deste trabalho para tornar pública minha responsabilidade pelo seu conteúdo. Certifico que o manuscrito representa um trabalho original e que nem este manuscrito, nem outro com conteúdo substancialmente semelhante de minha autoria foi publicado ou submetido a apreciação do Conselho Editorial de outra revista, quer seja no formato impresso ou no eletrônico.” Conflitos de interesse

as referências bibliográficas deverão ser apresentadas no final do artigo, observando-se a norma da aBNt NBr 6023:2000 (disponível em bibliotecas). Exemplos: Carvalho, a.I. Conselhos de saúde, responsabilidade pública e cidadania: a reforma sanitária como reforma do Estado. In: Fleury, S.M.t. (org.). Saúde e democracia: a luta do Cebes. São Paulo: lemos, 1997. p. 93-112. Cohn, a.; Elias, P.E.M.; Jacobi, P. Participação popular e gestão de serviços de saúde: um olhar sobre a experiência do município de São Paulo. Saúde em debate, londrina (Pr), n. 38, p. 90-93, 1993. demo, P. Pobreza política. São Paulo: Cortez, 1991. Extensão do texto o artigo deve ser digitado no programa Microsoft® Word, ou compatível, em página padrão a4, com fonte times New roman tamanho 12 e espaçamento entre linhas de 1,5.

os trabalhos encaminhados para publicação deverão conter informação sobre a existência de algum tipo de conflito de interesse entre os autores. os conflitos de interesse financeiros, por exemplo, não estão relacionados apenas ao financiamento direto da pesquisa, mas também ao próprio vínculo empregatício. Ética em pesquisa No caso de pesquisas iniciadas após janeiro de 1997 e que envolvam seres humanos nos termos do inciso II da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (pesquisa que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano de forma direta ou indireta, em sua totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de informações ou materiais) deverá ser encaminhado um documento de aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizada. No caso de instituições que não disponham de um Comitê de Ética em Pesquisa, deverá ser apresentada a aprovação pelo CEP onde ela foi aprovada.

Fluxo dos originais submetidos à publicação todo original recebido pela secretaria do Cebes é encaminhado ao Conselho Editorial para avaliação da pertinência temática e observação do cumprimento das normas gerais de encaminhamento de originais. Uma vez aceitos para apreciação, os originais são encaminhados a dois membros do quadro de revisores (pareceristas) da revista. os pareceristas serão escolhidos de acordo com o tema do artigo e sua expertise, priorizando-se conselheiros que não sejam do mesmo estado da federação que os autores. os conselheiros têm um prazo de 45 dias para emitir o parecer. ao final do prazo, caso o parecer não tenha sido enviado, o consultor será procurado e a oportunidade de encaminhamento a outro conselheiro será avaliada. o formulário para o parecer está disponível para consulta no site da revista na Internet. os pareceres sempre apresentarão uma das seguintes conclusões: aceito para publicação; aceito para publicação (com sugestões não impeditivas); reapresentar para nova avaliação após efetuadas as modificações sugeridas; recusado para publicação.

Caso haja divergência de pareceres, o artigo será encaminhado a um terceiro conselheiro para desempate (o Conselho Editorial pode, a seu critério, emitir um terceiro parecer). No caso de solicitação de alterações no artigo, poderão ser encaminhados em até três meses. ao fim desse prazo, e não havendo qualquer manifestação dos autores, o artigo será considerado como retirado. o modelo de parecer utilizado pelo Conselho Científico está disponível em: http://www.saudeemdebate.org.br Envio do artigo os trabalhos para apreciação do Conselho Editorial devem ser enviados através do site da revista: www.saudeemdebate.org.br. Endereço para correspondência avenida Brasil, 4.036, sala 802 CEP 21040-361 – Manguinhos, rio de Janeiro (rJ) tel.: (21) 3882-9140 Fax: (21) 2260-3782 E-mail: revista@saudeemdebate.org.br

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the magazine Saúde em debate, created in 1976, is a publication by Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), directed to Public Policies in the health field. Published every four months, in april, august and december, it is distributed to all of the associates in regular situation with Cebes’ treasurer’s office. It receives unpublished works under the form of original articles, book reviews of academic, political and social interest and declarations. the texts that are sent for publication are of total and exclusive responsibility of the authors. the total or partial reproduction of the articles is permitted, as long as identified the source and authorship. the publication of papers is conditioned to the opinions of the Editorial Board ad-Hoc established for each issue of the magazine. occasional suggestions of alterations in structure or content, from the Board, will be previously resolved with the authors. additions or modifications will not be admitted once the works have been delivered for composition. tEXt PrESENtatIoN ModalItIES oF tEXtS aCCEPtEd For PUBlICatIoN Original articles research: articles that present final results of scientific researches, between 10 and 15 sheets. assays: articles containing a critical analysis about a specific subject of relevant interest for the health policies conjuncture in Brazil, between 10 and 15 sheets. review: articles with a critical review of literature about a specific subject, between 10 and 15 sheets. Experience report: articles containing descriptions of academic, attendance and extension experiences, between 10 and 15 sheets. Reviews Book reviews of interest for the health public policies field will be accepted under the criteria of the Editorial Board. the texts must present a notion about the content of the paper, of its theoretical purposes and of the public to which it is directed in two or three sheets. Sequence of text presentation the articles may be written in Portuguese, Spanish or English. the texts in Portuguese and Spanish must contain the title in the original language and in English. the texts in English must contain the title in English and in Portuguese, and it must express the content of the article clearly. the presentation sheet must have the author’s full name and, at the footnote, the professional references (containing institutional affiliation and title) and e-mail for contact. When the article is a result of financed research, cite the financing agency. Present the abstract in Portuguese and English, or Spanish and English, so that a summary of the purposes, methods used and main conclusions of the paper is clear with the minimum of three and maximum of five keywords, without exceeding the total of 700 letters (approximately 120 words). For the keywords, use the terms presented in the structured vocabulary (deCS), available on http://decs.bvs.br. In case the the magazine is structured with the following sections: Editorial Presentation thematic articles Free theme articles International articles reviews declarations documents SECtIoNS oF tHE PUBlICatIoN Documents and declarations Papers referring to themes of historical or conjectural interest will be accepted under the criteria of the Editorial Board.

keywords related to the theme of the article are not found, it is possible to indicate terms or expressions commonly used. after, the article itself is presented: a. b. the footnote markings must be superscribed. Ex: Sanitary reform1 for words or extracts of the text that stand out under the author’s criteria, use simple quotation marks. Ex: ‘front door’. c. boards and graphs must be sent in high quality printing, black and white and/or gray scale, in sheets that are apart from the text, numbered and correctly entitled, containing indications of the units in which are expressed the correspondent values and sources. the number of boards and graphs must be, at most, five per article. d. the authors that are cited in the text must be written in small letters (only the first one is capital), observing the aBNt NBr 10520:2001 norm (available in libraries). Ex: according to Mario testa (2000). e. bibliographical references must be presented in the text, in parenthesis, with the name of the author in capital letters followed by the year and, in the case of a direct quotation, the indication of the page. Ex: (Miranda Netto, 1986; testa, 2000, p. 15).

Text extension the article must be typed on Microsoft® Word software, or compatible, in pattern page a4, font times New roman, size 12 and 1,5 between lines. Declaration of authorship and responsibility according to the criteria of authorship of the International Committee of Medical Journal Editors, the authors must contemplate the following conditions: a) to contribute substantially for the conception and planning, or data analysis and interpretation; b) to contribute considerably for the elaboration of the draft or critical review of the content; c) to participate in the approval of the final version of the manuscript. For that, it is necessary to sign the following declaration of authorship and responsibility: “I certify that I have participated sufficiently for the conception of this paper to make public my responsibility for its content. I certify that the manuscript represents an original paper and that not this manuscript nor any other with a substantially similar content of my authorship has been published or submitted to the analysis of an Editorial Board from another magazine, printed or electronic”. Conflicts of interest

Bibliographical references must be presented at the end of the article, observing the aBNt NBr 10520:2001 norm (available in libraries). Examples: Carvalho, a.I. Conselhos de saúde, responsabilidade pública e cidadania: a reforma sanitária como reforma do Estado. In: Fleury, S.M.t. (org.). Saúde e democracia: a luta do Cebes. São Paulo: lemos, 1997. p. 93-112. Cohn, a.; Elias, P.E.M.; Jacobi, P. Participação popular e gestão de serviços de saúde: um olhar sobre a experiência do município de São Paulo. Saúde em debate, londrina (Pr), n. 38, p. 90-93, 1993. demo, P. Pobreza política. São Paulo: Cortez, 1991.

the texts sent for publication must contain information on the existence of any kind of conflict of interest among the authors. the conflicts of financial interest, for instance, are not only related to the direct financing of the research, but also to the employment bond itself. Ethics in research For researches initiated after January 1997 that involve human beings under the terms of the incise II, resolution 196/96 of the Health Councils (research that individually or collectively involves the human being, directly or indirectly, in its totality or partially, including the management of information or materials), a document of approval of the research by the Committee of Ethics in research from the institution where it was developed must be sent. In the case

of institutions that do not have a Committee of Ethics in research, an approval by the Post office region where it has been approved must be presented. Flow of originals submitted to publication Every original received by Cebes’ office is forwarded to the Editorial Board for the evaluation of thematic pertinence and the observation of the fulfillment of general rules for directing originals. once they have been accepted for analysis, the originals are forwarded to two members of the reviewer’s board (reporters) of the magazine. the reporters will be chosen according to the expertise and the theme of the article, giving priority to counselors who are not from the same State of the federation as the authors. the counselors have 45 days to emit the report. on the deadline, if it has not been sent, the consultant will be informed and the opportunity to forward it to another counselor will be analyzed. the form for the report is available for consultation in the website of the magazine in the internet. the reports will always present one of the following conclusions: accepted for publication; accepted for publication (with non restraining suggestions); present again for new evaluation after making the suggested modifications; refused for publication.

In case there is a divergence in reports, the article will be sent to a third counselor to decide (the Editorial Board is allowed, under its criteria, to emit a third report). In the case of alteration requirements in the article, they can be sent in up to three months. at the end of this deadline, and if there is no manifestation from the authors, the article will be considered as cancelled. the model of the report used by the Scientific Council is available on http://www.saudeemdebate.org.br. Sending the article the work to be analyzed by the Editorial Board must be sent by the magazine’s website: www.saudeemdebate.org.br. Mail address avenida Brasil, 4.036, sala 802 CEP 21040-361 – Manguinhos, rio de Janeiro (rJ) Phone: (21) 3882-9140 Fax: (21) 2260-3782 E-mail: revista@saudeemdebate.org.br

REVISÃO DE TExTO, CAPA, DIAGRAMAÇÃO E EDITORAÇÃO ELETRÔNICA Zeppelini Editorial

PROOFREADING COVER, LAYOUT AND DESK TOP PUBLISHING Zeppelini Editorial

IMPRESSÃO E ACABAMENTO Corbã Editora Artes Gráficas TIRAGEM 2.000 exemplares

PRINT AND FINISH Corbã Editora Artes Gráficas NUMBER OF COPIES 2,000 copies

Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em novembro de 2008. Capa em papel cartão supremo 250 gr Miolo em papel kromma silk 80 gr

This publication was printed in Rio de Janeiro on november, 2008. Cover in premium card 250 gr Core in kromma silk 80 gr

Saúde em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES – v.1 (out./nov./dez. 1976) – São Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES, 2008. v. 32; n. 78/79/80; 27,5 cm Quadrimestral ISSN 0103-1104 1. Saúde Pública, Periódico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES CDD 362.1

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