Projeto de Desenvolvimento de Sistemas de Serviços de Saúde

PROJETO DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE (OPAS/OMS) SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE SAS MINISTRIO DA SADE
DE BRASIL
Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade

Secretaria de Assistncia Sade
srie tcnica
APRESENTAO
A Organizao Pan-Americana da Sade OPAS, em seus 100 anos de fundao, vem contribuindo com o processo de consolidao de um sistema de sade democrtico, promovendo aes multisetoriais e integrais que visam a eqidade e a melhoria de polticas e servios pblicos de sade. Assim, o Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade/OPAS lana a Srie Tcnica, que prope divulgar produtos elaborados nos ltimos anos, quais sejam: documentos analticos, relatrios de reunies e seminrios, pesquisas e estudos desenvolvidos pelo Projeto, dentre outros. Espera-se, ento, dar maior visibilidade aos produtos concretos advindos da cooperao tcnica, objetivando efetivar e contribuir para a construo do Sistema nico de Sade. O contedo desta publicao poder ser citado ou reproduzido sem restries, sempre que se indique a fonte e se faa referncia bibliogrfica.
PROJETO DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS/OMS) SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE SAS MINISTRIO DA SADE BRASIL
Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade

1. PROCESSOS DE DESCENTRALIZAO DA SADE NO BRASIL Documento Analtico 2. SEMINRIO: O SISTEMA NICO DE SADE E A REGIONALIZAO 3. SEMINRIO: PERSPECTIVAS PARA A DESCENTRALIZAO E REGIONALIZAO NO SISTEMA NICO DE SADE
srie tcnica
BRASLIA D. 2002
1a Edio 2002 Elaborao, distribuio e informaes Organizao Pan-Americana da Sade Organizao Mundial da Sade Setor de Embaixadas Norte, lote 19 70800-400 Braslia - D. www.opas.org.br Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade/OPAS Coordenador do Projeto: Dr. Juan Eduardo Guerrero www.opas.org.br/servico Apoio tcnico e administrativo: Luciana de Deus Chagas Rosa Maria Silvestre Reviso: Manoel Rodrigues Pereira Neto Capa, Projeto Grfico e DTP: Wagner Soares da Silva Tiragem: 500 exemplares
.icha catalogrfica elaborada pelo Centro de Documentao da Organizao Pan-Americana da Sade Representao do Brasil Organizao Pan-Americana da Sade. Srie Tcnica do Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade / Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia. 2002. 116 p.: il. Contedo: 1. Processo de descentralizao da sade no Brasil: documento analtico 2. Seminrio: o sistema nico de sade e a regionalizao 3. Seminrio: perspectiva para a descentralizao e regionalizao no sistema nico de sade. ISBN 85-87943-11-1 1. Servios de Sade - Brasil. 2. Sistema nico de Sade descentralizao. 3. Sistema nico de Sade regionalizao. I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo: Processo de descentralizao da sade no Brasil: documento analtico. III. Titulo: Seminrio: o sistema nico de sade e a regionalizao. IV. Ttulo: Seminrio: perspectiva para a descentralizao e regionalizao no sistema nico de sade. NLM: W 84
SUMRIO
1. Processos de Descentralizao da Sade no Brasil Documento Analtico Autores: .lavio A. de Andrade Goulart e Lucinia Moreli Machado .................................................................................................................... 5
2. Seminrio: O Sistema nico de Sade e a Regionalizao Autores: .lavio A. de Andrade Goulart e Lucinia Moreli Machado ................................................................................................................... 29
3. Seminrio: Perspectivas para a Descentralizao e Regionalizao no Sistema nico de Sade Autores: .lavio A. de Andrade Goulart e Lucinia Moreli Machado ................................................................................................................... 67
1. Processos de Descentralizao da Sade no Brasil Documento Analtico
1. PROCESSOS DE DESCENTRALIZAO DA SADE NO BRASIL

Documento Analtico
Autores: .lavio A. de Andrade Goulart: Professor Titular do Departamento de Medicina Social da UnB Lucinia Morely Machado: Mestranda em Poltica Social do Departamento de Servio Social e Poltica Social da UnB
INTRODUO
O presente documento foi elaborado a partir das exposies e debates dos seminrios de regionalizao realizados pela SAS/MS com apoio da OPAS em outubro de 2001 e janeiro de 2002, da leitura de documentos tcnicos diversos, de entrevistas concedidas por pessoas da equipe tcnica e consultores da DDGA/SAS, bem como das observaes pessoais do autor. .oram utilizados tambm textos publicados ou disponveis em sites oficiais. Este texto representa um produto de consultoria OPAS, definido contratualmente como Documento analtico sobre o processo de descentralizao da sade no Brasil. Trata-se, neste momento, de uma verso preliminar do produto referido, discutido apenas parcialmente e com interlocutores da esfera do MS e da OPAS. A proposta que, a partir da presente verso, possa a interlocuo com estes e outros atores ocorrer de forma mais abrangente e sistemtica para que seja traduzida em acrscimos qualitativos s idias aqui expostas. Sua apresentao obedece seguinte ordem: a. ganhos possibilitados pela NOAS; b. os desafios desencadeados pela NOAS; c. situaes ainda pendentes face implementao da NOAS; d. propostas e encaminhamentos.
OS GANHOS POSSIBILITADOS PELA NOAS

Alguns aspectos gerais e introdutrios podem ser postos em destaque, como, por exemplo, a vigncia de mudanas em um verdadeiro ambiente de conflito, mas com o
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
sentimento tambm de forte adeso dos parceiros estaduais e municipais, em busca da soluo de problemas histricos do sistema de sade. Os eventos organizados pela SAS/MS com apoio da OPAS em outubro de 2001 e janeiro de 2002, em Braslia, traduziriam assim a estratgia de um movimento e de um processo poltico. O avano da adeso de municpios gesto plena no Brasil considerado fato consumado e, neste aspecto, os atores presentes nos eventos confirmaram amplamente tal tendncia. Reconhece-se, tambm, o setor sade como aquele que mais tem avanado no Pas, inclusive em termos de gesto e de controle social, resultado de uma autntica construo coletiva. Constatam-se avanos amplos com os processos desencadeados pela discusso e pela implantao da NOAS, com uma perspectiva de ao que no mais autonomista e liberal do ente local, como j ocorreu no passado. Sem dvida, um grande grupo nacional de gestores das trs esferas est cada vez mais orgnico e vem ajustando suas diferenas de viso atravs de um processo de interao e trabalho. Como ganhos efetivos possibilitados pela implantao da NOAS, destacam-se, entre outros: 1. Os avanos alcanados no processo de construo de uma rede regionalizada, conforme previsto nos PDR, do que prova o fato de que cerca de dois teros das SES j enviaram para a SAS uma primeira verso deste documento, mesmo informal, e de que algumas delas j contam com a aprovao da CIB e do CES para seus planos. 2. Embora o prazo decorrido (em outubro de 2001) fosse apenas de nove meses da publicao da NOAS, j se haviam alcanado objetivos importantes, configurandose como realidade concreta e incorporada aos processos de gesto por parte das equipes gestoras estaduais e municipais na maioria das regies do Pas. 3. A reconhecida inovao de finalmente se comear a fazer algo em busca de mudanas no panorama da organizao da assistncia em bases regionalizadas e contemplando as questes de referncia. 4. A adeso de nmeros significativos de municpios importantes do ponto de vista poltico e demogrfico. 5. O passo realmente importante que se deu para que os princpios bsicos do SUS fossem operacionalizados. 6. A existncia de um grande grau de consenso no Pas sobre as questes despertadas pela discusso da NOAS, fato confirmado amplamente pelas manifestaes isoladas e oficiais de representantes do CONASS e do CONASEMS, confir-
mando um grande movimento pela descentralizao no Pas, com a superao de uma etapa de mera discusso no rumo de uma real implementao de mudanas. 7. O desenvolvimento de instrumentos que provocaram os gestores a exercer o seu papel. 8. Uma Norma que, como tal e mesmo sendo compartilhada, no produz mudana direta; o que conta so os processos de discusso e transformaes sucessivas, com envolvimento dos diferentes atores em busca de inovao e sua manuteno; uma grande oportunidade dos Estados repensarem seu papel no SUS. Em outras palavras: ela no pode ter efeito total e imediato, como nenhuma norma, alis; o carter progressivo a regra, at pelas caractersticas da prpria realidade. 9. Embora a questo da complexidade da assistncia ainda merea aprofundamento, a ateno bsica, foco de luta no passado, hoje um problema bem encaminhado; na mdia complexidade h um processo de construo que vem sendo positivo, no sentido de organizar o sistema e seus diferentes nveis de complexidade. .ace questo sucessivamente levantada a respeito do tempo poltico, destacase que, na verdade, o ano de 2001 especial, por no ser ainda um ano eleitoral, como o caso de 2002. Neste as mudanas sero, sem dvida, mais difceis. O processo da NOAS j trouxe muitos benefcios, at mesmo alguns inesperados, pois provocou mudanas nas estruturas das SES, possibilitando novos mtodos de trabalho e maior participao dos COSEMS nos debates. Alm desses avanos possibilitados diretamente pelo processo de discusso e depois de implementao e avaliao preliminar da NOAS, podem ser registrados tambm alguns ganhos sistmicos, derivados diretamente desse processo ou mesmo da etapa presente da implantao do SUS no Pas, considerando-se tambm a ocorrncia de outros processos normativos, gerenciais e polticos em vigor no campo da sade. Assim, pde ser registrada uma sinergia entre os sistemas e a rede de servios, superando uma fase em que a discusso se concentrava apenas em relaes entre esferas de governo e mesmo assim carregada de tenses relacionadas a quem detm tal ou qual servio. A discusso passa a ser, assim, relativa sade ou rede de servios, deixando de lado aspectos, por assim dizer, colaterais. Isto representa, sem dvida uma tendncia de amadurecimento poltico, administrativo, tcnico, etc. Acrescente-se a isso a dinmica e a dimenso que a questo da rede de servios possui no Brasil, com o indito grau de descentralizao que aqui se obteve, inclusive em termos mundiais.
O exerccio de vocaes municipais em sade tambm pode ser considerado um fato expressivo nestes novos tempos, conforme demonstrado pelas migraes de gestores municipais, de situaes mais simples a outras mais complexas, reveladas pela pesquisa de avaliao da GPSM. Por outro lado, trata-se de no s de cada vez mais municpios em GP, mas fundamentalmente de gestes cada vez mais robustas. Destaca-se tambm o fato histrico indito no Pas de que a primeira vez que se tem um levantamento das necessidades de investimento, pelo menos nos extratos bsico e mdio da ateno, o que vem a ser uma decorrncia direta do novo processo de planejamento regionalizado e pactuado. Alm dos ganhos diretos e daqueles de carter sistmico, h que se destacar os desdobramentos favorveis que atingiram outras reas do sistema de sade. Assim, por exemplo, na capacitao dos gestores as diferenas possibilitadas so consideradas muito positivas, da mesma forma que o fortalecimento das estruturas regionais de sade, que por sua vez fomentaram a capacitao dos municpios. Assumir a GPSM teria sido o fator preponderante para estes avanos. No caso dos PDI, admite-se que este um primeiro momento, que ainda representa um exerccio em busca de conhecer melhor a realidade, mas que j gerou um desdobramento importante, que a portaria do MS que direciona as emendas parlamentares. Sobre as Centrais de Regulao, admite-se que sua criao representa um ganho e uma necessidade concreta do sistema e que as mesmas vm a consolidar a posio dos gestores, com maior garantia de acesso para os usurios, entre outras vantagens. Os presentes processos permitiram ainda o envolvimento formal e pactuado das trs instncias de governo, o que tem gerado uma excelente oportunidade de pensar a assistncia e o processo de avaliao, j que existe relativa deficincia de rotinas consistentes de avaliao nos servios e que preciso incentivar o hbito da avaliao, que tambm deve ser um processo pactuado, capaz de refletir a qualidade e a resolutividade da assistncia. O MS deixou claro que est trabalhando em busca de consensos para dar suporte aos desdobramentos do atual processo, mas considera que est mais fcil discutir tais questes na atualidade do que h um ano.
OS DESA.IOS COLOCADOS PELA IMPLANTAO DA NOAS

O debate em curso bastante rico em constataes e diagnsticos de situao, conduzido com marcante aprofundamento analtico, tpico de quem conhece e vive intensamente a realidade dos servios de sade.
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NOAS para qu? eis o que poderia ser colocado como pergunta de partida. Algumas respostas parecem consensuais: aumentar capacidade do gestor; ampliar e qualificar a ateno bsica; levar os cuidados de sade de forma mais prxima s situaes de risco; racionalizar e aprimorar a assistncia (por exemplo, nas internaes e emergncias, atravs da organizao da base do sistema); aumentar a resolutividade; reduzir mortalidade evitvel etc. A eliminao da discriminao interna outro dos desafios que a NOAS enfrenta. Admite-se, como j se viu, que a NOAS trouxe inmeros benefcios para o sistema de sade, at mesmo alguns inesperados, como o fato de ter mexido na estrutura das SES, possibilitando novos mtodos de trabalho e maior participao dos COSEMS nos debates referentes conduo da gesto do sistema. A NOAS realmente parece ser um passo importante para que se possa garantir que os princpios bsicos do SUS sejam operacionalizados. Assim, natural que a implementao da mesma no seja isenta de muitos conflitos e debates, mas mesmo assim h evidncias de que o atual processo de avano e de que existe um grande grau de consenso no Pas sobre as questes despertadas por tal discusso. .az parte certamente do processo de operacionalizao do SUS, particularmente do atual momento de implementao da NOAS, o fato de que os agentes da descentralizao, no caso os estados, alcanaro seus resultados em ritmos distintos, que preciso reconhecer e qualificar. Uma discusso significativa, particularmente no debate de outubro foi a do comando nico, fruto de uma polarizao entre a viso do CONASS e a do MS. Este princpio foi, alis, considerado defensvel em todos os nveis de governo, sem dvida, mas deve obedecer ao que est disposto e acordado, por exemplo, nas CIB. Pondera-se que no seria possvel mudar a Constituio, que prev tal dispositivo, simplesmente por regulamentos setoriais. Esta discusso remete s formas de partio dos recursos, as quais espera-se que sejam isonmicas, levando-se em conta a capacidade instalada e as necessidades da populao. Neste aspecto, a vigncia da Emenda 29 alvissareira, mas destacou-se que os estados provavelmente vo ter maior dificuldade em cumpri-la do que os municpios. No que diz respeito ainda ao comando nico, este pode ser um conceito com diferentes alternativas de operao. O que no pode existir, e nisso a NOAS enftica, so dois gestores em uma mesma realidade. A representao do MS frisou que, se permanecerem as regras da NOB 96, como alguns parecem desejar, no surgir o verdadeiro comando nico, o que certamente no a melhor opo. O que importa que a diretriz do comando nico que no venha a ser sinnimo de caixa nico. H, sem dvida, numerosas divergncias sobre a NOAS, alm dessas, no mbito do CONASS, por exemplo.
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Pondera-se, contudo, que torna-se preciso escut-las em busca de alternativas para as mesmas; seria realmente muito difcil encontrar um modelo nico de norma na realidade complexa do Brasil. A NOAS deve ser encarada apenas como o incio de um processo, e preciso continuar discutindo tambm outros temas, como eqidade, integralidade etc., antes de se encerrar definitivamente um autntico ciclo histrico. No caso, freqentemente lembrado, das transferncias espontneas ou provocadas de pacientes entre estados, relembra-se que a NOAS no fornece mecanismos para fazer algum fechamento de fronteiras, alm de carecer de aperfeioamento nas formas de alocao de recursos. Reconhece-se avano, contudo, na definio de tetos municipais e tambm de responsabilidades sobre recursos, com a conseqente melhora no desempenho das referncias. Dentro de tal viso de processo, o MS continua trabalhando em vrias frentes na questo da regulao, mas evidentemente no consegue realizar tudo o que necessrio e ao mesmo tempo, at porque trabalha muitas vezes com hipteses apenas provisrias. Na verdade, preciso reconhecer que ainda no existe consenso sobre alguns pontos importantes. preciso estar atento para o sentido que tal processo revela em sua complexidade. Assim se constri uma metfora do mosaico (Tasca), na qual a variabilidade deve ser aceita, j que a perfeita simetria no seria o caso mais esperado em uma realidade to complexa. algo a ser tolerado, mas carece de monitoramento, pois podem se desenvolver distores. O ritmo de implantao que se conferiu NOAS, objeto de alguns questionamentos, assumidamente rpido. A elaborao dos PDR em praticamente todos os estados no s marco de um avano enorme, mas tambm confirma resposta ao ritmo empreendido pelo MS. A expectativa de que era preciso comear a caminhar e assim chegar onde fosse possvel. Mesmo que no se obtenham 100% das metas previstas em 2002, ainda assim o ganho ter sido enorme. Insiste-se em um aspecto marcante, que deve referenciar as anlises dos processos de descentralizao, que diz respeito simultnea velocidade das mudanas sociais e tecnolgicas verificadas contemporaneamente. Encarece-se que esta no meramente uma norma do MS, mas sim um instrumento pactuado nas trs esferas de governo, que atingiu o que foi possvel no momento poltico do Pas. Parece claro que, na diversidade da realidade nacional, o avano se d de forma de diferente em cada estado e em cada municpio ou regio, mas aceitase que no haver regras que daro conta de tudo. Neste aspecto, a norma apenas uma ferramenta para dar apoio a todo este processo. As diferenas devem ser reconhecidas e aceitas, como o caso de PE, MT e outros estados, que defendem um projeto com caractersticas diferentes em termos de regionalizao. O importante
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que eles tm dado conta de mudanas nos indicadores. O MS revela estar aberto para essas discusses, sempre junto com as SES, pois nem sempre seria possvel trabalhar diretamente com os municpios. O ministrio reconhece, tambm, que ainda no se adequou s novas funes dele exigidas e que tem que se reorganizar para tanto. Da mesma forma, o mesmo se espera das demais esferas de governo, que tambm devem se reorganizar para dar conta de suas novas funes. Quando se analisa o processo brasileiro de regionalizao em perspectiva comparada, porm, alguns pontos polmicos relativos NOAS podem at ser relativizados, pois a experincia internacional mostra que instrumentos desse tipo podem ser acusados de serem muito centralizadores ou constiturem mera resposta burocrtica dos governos. Estas afirmativas no raramente escondem motivaes polticas e ideolgicas e conduzem a uma discusso na verdade estril. O carter de instrumento at certo ponto neutro que a NOAS possui deve ser bem compreendido, podendo ser at mesmo revertido, pois o panorama o de uma discusso dentro de uma sociedade democrtica. Importa questionar sobre qual desenho social e institucional ela se implanta. Neste aspecto, questes culturais como a abrangncia da viso dos gestores e seu compromisso com o bem comum devem ser enfatizadas, pois so importantes. No so poucos nem mesmo irrelevantes os riscos assumidos com a implantao da NOAS. Em primeiro lugar, porque reformas no se fazem de cima para baixo. Reformas, como a atualmente proposta, constituem acima de tudo oportunidades que alcanam diferentemente os atores: para uns, elas so geradoras de movimentos de avano; para outros, podem at atrapalhar o andamento do sistema. Acima de tudo preciso ter a clareza de que o novo sistema que se pretende construir deve conviver com o velho em andamento. Entre os riscos destacados est a possibilidade de implantao de forma at certo ponto violenta e sem o devido consenso por parte dos atores envolvidos mas este no parece o ser o caso presente. A criao de um sistema monstruoso que elimina que existia de bom anteriormente, sem que o novo seja implantado, outra possibilidade no totalmente descartada. Outro aspecto a vigncia de atitudes apenas burocrticas nas mudanas este certamente o maior risco que o processo atual vai enfrentar. Se apenas alguns estados o fizerem, no se comprometer o processo, podendo tal fato ser considerado apenas como uma forma de se ganhar tempo para a concretizao das mudanas. O processo de avaliao foi enfatizado como um dos avanos propiciados pela NOAS. Um ponto sem dvida crucial o de que se trata de uma ao politicamente delicada, j que pode gerar fortes reaes por parte dos gestores envolvidos, ao se sentirem esvaziados de poder ou avaliados negativamente, por exemplo. Isto poderia inclusive levantar acusaes de discriminao poltica e abrir uma crise entre os parceiros do sistema.
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Entretanto, a necessidade de avaliar gerou a oportunidade da formao de um grupo com trs instncias de governo, que j traz como resultados o aprofundamento dos processos de assistncia e de avaliao do sistema. Reconhece-se a relativa inexistncia de rotinas consistentes de avaliao nos servios e que preciso realmente incentivar uma cultura de avaliao. O CONASEMS, por exemplo, reconhece que o processo de avaliao realmente imprescindvel, mas deve ser tambm um processo pactuado, que reflita a qualidade e a resolutividade da ateno bsica, com a necessidade adicional de se fazer escolhas coerentes neste sentido, com o uso de indicadores adequados e coerentemente elaborados. H consenso de que os gestores no podem ser avaliados apenas atravs de dados numricos; os indicadores tambm devem ser voltados para a oferta de servios e a resoluvitivade, pois o processo sade-doena sobremaneira complexo e envolve muitas outras questes. A simples desabilitao de municpios considerados de baixo desempenho no cumprimento da norma no resolve a questo, pois, se existem dificuldades, imprescindvel o apoio a estes gestores. No tpico dos diagnsticos e constataes, algumas outras questes foram abordadas. Por exemplo, a superoferta de servios, apontada por alguns e que parece ser um problema apenas residual no Brasil. Neste aspecto, preciso considerar que municpios maiores so tambm referncias de reas amplas, e a questo nesses casos mais de organizao de fluxos, com monitoramento de acesso. Admite-se que h muito a fazer nesta rea, o que inclui, por exemplo, o desenvolvimento de novas metodologias. Os critrios de alocao dos recursos so outro ponto de permanente tenso. A capacidade de vocalizao dos municpios e regies, s vezes apontada como uma distoro dentro do sistema, foi defendida em sua legitimidade de ser tambm um dos determinantes da alocao, pois faz parte do processo democrtico. No se pode perder de vista um carter at certo ponto experimental nessa alocao, desde que se procure acertar, mesmo por tentativa e erro, cuidando-se para que no sejam cometidos erros fatais e mantendo-se o caminho correto, dentro do que sempre tem sido um processo de carter pluralista e mesmo contraditrio. A discusso e a reivindicao de aumento de recursos outro ponto de destaque. Alguns chegam a consider-lo um verdadeiro assunto tabu para o MS, pois so muito onerosos os procedimentos de mdia e alta complexidade. O tema desperta desdobramentos complexos, como, por exemplo, a possibilidade de retirada de recursos da mdia complexidade, invivel, entretanto, por constituir-se esta um autntico suporte da ateno bsica; a necessidade crescente de recursos, dado o envelhecimento da populao, alm de outros tpicos. A questo dos prazos conferidos pelo MS para o cumprimento da apresentao dos instrumentos da NOAS outro ponto de tenso, particularmente no mbito dos muni-
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cpios. Reconhece-se a necessidade de contemplar os gestores em diferentes etapas do processo, j que a heterogeneidade muito grande. O fortalecimento da gesto estadual, outro tpico freqentemente abordado nos debates, pode ainda no estar encontrando na NOAS os instrumentos suficientes para que acontea de fato. Neste contexto que surge proposta do CONASS referente gesto das referncias, procurando desenvolver mecanismos mais seguros e adequados ao presente momento do processo de descentralizao, visando tambm equacionar a polmica da prtica do comando nico, que ainda no objeto de consenso entre as SES, dadas as diferentes realidades polticas e institucionais vigentes nos estados. O transcurso de um ano eleitoral em 2002 levanta muitas preocupaes. O consenso seria de que este fato dificulta, mas no inviabiliza o processo de implantao e avaliao, embora exija certamente um acompanhamento muito maior. Trata-se de uma ameaa que deve ser relativizada, pois faz parte da democracia ou, como lembrou Armando Raggio, nada indica que os servios de sade durante a ditadura, quando no havia eleies, fossem melhores do que os atuais. O risco das eleies foi levado em conta pelo MS, segundo seus dirigentes. Registra-se tambm a compensao de que a demora verificada no deslanche do processo na verdade favoreceu a maturidade do mesmo, permitindo evidenciar e aplainar as diferenas existentes entre estados, que existem de fato, por exemplo, em termos de cultura, tradies, situao poltica etc., e no podem ser simplesmente relevadas. Certamente a evoluo do processo vai ser diferenciada em cada U., pois os atores so diferenciados as SES na verdade no so os nicos atores e nem todos assumiram a NOAS como um projeto poltico, at porque podem ter projetos diferentes, sem deixarem de ser conseqentes. O importante que se ajustem NOAS; de parte do MS existe predisposio formao de alianas com os estados, que podem acontecer em funo de cada situao. O caso do estado do ES, reiteradamente levantado na verdade especial, pois deriva de uma crise poltica e de governabilidade mais ampla, conforme de amplo conhecimento. reconhecida a necessidade de muitas definies ainda por fazer e executar, para que se possa falar realmente de uma reordenao do sistema. Sem dvida, entre os problemas no horizonte muitos so de natureza poltica, como o caso das eleies, e assim devem ser encarados, em busca de sustentabilidade para as mudanas. Porm em cada realidade buscam-se solues adequadas s condies locais, como o caso do RJ, no qual houve a opo de desenvolver o processo de forma completamente ascendente, buscando sustentao compatvel para tal. Esses so tambm os casos de MT e PE, j citados.
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Alm disso, algumas consideraes de ndole cultural foram levantadas, como as traduzidas pela expresso de um prestador local de servios do Paran: Tem que internar para dar lucro. Esta presso de prestadores, entretanto, deve ser analisada em termos mais globais e mais profundos, pois est claro que excessos de oferta podem gerar consumo exagerado, mas o problema maior ainda o de carncia de acesso. O SUS precisa avanar na regulao, que viabilizar um balano entre as diferentes vontades: a de quem quer vender servios versus aquela de quem possui necessidades de acesso aos servios. Isto deveria ser equacionado mediante processos solidrios de construo de normas, como o caso da NOAS, mas sem se abrir mo do papel regulador do gestor. Se, por um lado, o debate rico em diagnsticos e constataes e possui cunho analtico evidente, por outro, o enunciado de estratgias de ao no lhe fica nada a dever. Abaixo, uma sntese das contribuies referentes a este tpico, organizadas pelo tema tratado. Natureza dos desafios: podem ser organizacionais, operacionais, tecnolgicos, polticoideolgicos, financeiros e institucionais (R. Tasca). Destaca-se a necessidade de intercmbios at agora inditos entre os municpios, com a necessidade de criao e incremento de muitos instrumentos administrativos e organizacionais. A capacitao e o desenvolvimento de novas tecnologias de gesto e assistncia, como o caso dos protocolos, precisam ser implementados. Alm disso, trata-se de um sistema que precisa avanar muito na prtica da regulao. Um grande esforo ainda precisa ser desenvolvido para prover informao adequada aos seus usurios. Entre os desafios tecnolgicos, destacam-se o desenvolvimento de novos fluxos de informao e seu gerenciamento, com tecnologias apropriadas em termos de custos e resultados. A questo da absoro de impactos gerados pelas tecnologias deve ser sempre considerada. Do ponto de vista poltico e ideolgico, importa aprofundar a questo do desenho em que se apia o gestor: o que o orienta a melhoria da sade ou a opo pelo mercado? Acreditar no modelo em que se est investindo fundamental. H que se considerar a possibilidade de flexibilizaes, at mesmo do pensamento mais liberal e, por que no dizer, de outras modalidades de pensamento? Torna-se necessrio buscar um termo comum, e muito conhecimento neste sentido precisa ser produzido. O desafio principal, entretanto, de natureza institucional e implica a reviso das misses institucionais e o encontro de outras lgicas de gesto, por exemplo, em relao diviso de tarefas entre os nveis de governo, com novos papis para os nveis centrais. Neste caso, a noo de governana deve orientar a ao, com processos comunicativos mais adequados, novas e efetivas estruturas de gesto para as estruturas de influncia e referncia nacional, atravs de agncias, por exemplo, com mais flexibilidade etc.
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Agenda poltica: defende-se a vigncia de uma agenda nica, clara e pactuada de prioridades, pois ainda h dificuldades por parte dos gestores estaduais e municipais, que muitas vezes no possuem equipes tcnicas completas e capacitadas e enfrentam grandes dificuldades na gesto. A NOAS , sem dvida, uma resposta natural dentro da situao de acumulao de cenrios da sociedade brasileira com toda sua complexidade. Entretanto, a situao apresentada na ateno bsica tambm preocupante, apesar de ser uma rea de reconhecidos avanos. Assim, postula-se que no adianta apenas incentivar a AB, pois deve haver um modelo de cooperao com os estados e municpios nesta rea, com capacitao especfica e esforos para reverter a nfase atual na formao de especialistas. A forma fragmentada de trabalhar a AB to evidente que, como exemplo, as Equipes de Sade da .amlia ainda so capacitadas para programas. Da mesma forma, a discusso de critrios comuns de avaliao deve ser pactuada, mas preciso melhorar a qualidade sem se esquecer a solidariedade dentro do sistema. A NOAS, nestes aspectos, no pode ser (mais) uma camisa-de-fora. As regras podem e devem ser adequadas, pois o Pas, apesar de ser muito diferente, tambm muito igual. Entretanto, importante lembrar que a simples soma de 27 sistemas estaduais por si s no faz um sistema nico, o que fortalece a idia de que deve haver uma abertura muito grande para a diversidade, com saudveis prticas de experimentao no sistema, embora no existam receitas para tanto. consensual a necessidade de forte presena das SES na coordenao do processo de formao das redes e da implementao da NOAS como um todo, mas no mediante interferncia na autonomia dos municpios na tomada de decises e sim de forma cooperativa. Como lembrou o secretrio da SAS, preciso deixar bem claro que uma SES ausente, omissa ou incapaz simplesmente inviabiliza o conjunto do sistema; ou seja, o desempenho de um papel apagado dos estados na gesto do SUS no favorece os municpios, ao contrrio do que pensam alguns. O ano corrente, apesar de suas limitaes, considerado como adequado para aprofundar o que tem sido feito, com apoio dos parceiros estaduais e municipais. tambm um momento de transio, no qual a considerao da heterogeneidade da realidade municipal deve estar presente, o que justificaria a ao muitas vezes intempestiva por parte do MS. O desafio de construo da agenda atua dentro de foras contraditrias: de um lado, sistemas que se desejam menos pblicos e portanto no universais e no integrais; de outro lado, a implementao dos princpios constitucionais. Para agir dentro de tais campos de fora opostos, preciso dispor de estofo poltico. H que se considerar tambm que a descentralizao s faz sentido quando associada com a formao de redes, o que implica cooperao e no competio entre os entes envolvidos. objeto de consenso a afirmativa de que os recursos pertencem sempre ao cidado e no propria-
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mente aos gestores e preciso aloc-los de forma equilibrada, pactuada e principalmente justa. Neste aspecto, a atual proposta tem sem dvida carter redistributivo, o que representa um avano. Da organizao dos sistemas e servios: a indagao chave ainda : como regularizar fluxo de pacientes e garantir financiamento nas trocas entre estados? Uma das propostas da SAS a Central Nacional de Regulao (CNR), organizada a partir de CR em cada estado ou municpio, ou pelo menos pela organizao dentro de critrios mnimos, de setores organizados de controle e avaliao. Entretanto, reconhece-se que ainda necessrio um maior grau de aperfeioamento dos mecanismos e fluxos das referncias dentro do SUS, com o desenvolvimento mais completo de um sistema de protocolos clnicos, no qual os procedimentos estejam bem definidos e sejam objetos de consenso geral. A Central de Regulao deve ser considerada um mecanismo de ampliao da oferta de assistncia, sem impedimento de que a clientela procure tambm encontrar outros caminhos para obter seu direito. Alis, fato notrio que um grande nmero de pacientes fornecem endereo falso para ter acesso a atendimentos complexos. Se a tendncia inequvoca a de aumento da demanda por servios complexos, a prtica das CR deve ser de facilitar o acesso e evitar as barreiras, no a de simplesmente acrescentar obstculos. Para se avanar na regulao do sistema, torna-se necessrio superar vrias etapas, por exemplo, a de realizar PPI apenas por procedimento. a capacidade de prover resposta s necessidades da populao que deve ser considerada um autntico ncleo irredutvel de todo o processo de regulao. A idia de uma Central Nacional de Regulao deve, assim, ser trabalhada produtivamente, isto , tendo esta regulao como um autntico instrumento de incluso social e tambm de eqidade. Reconhece-se, entretanto, que este debate est ainda muito pobre, e pouco articulado, principalmente entre municpios e estados. bvio, tambm, que a relao entre municpios menores e municpios prestadores seja pautada por um princpio de justia. Cumpre, ainda, que seja feito um processo pedaggico de convencimento, por meio de instrumentos adequados, sobre as vantagens da territorialidade aos pacientes e aos prprios gestores. Sobre a gesto estadual das referncias, objeto de polmica, admite-se que necessrio preservar a atuao das SES, mas preciso assegurar financiamento compartilhado e responsabilidade definida no gasto. Conclui-se que fundamental que as SES gerenciem diretamente o dinheiro. As questes ligadas gesto da alta complexidade foram abordadas com freqncia e consideradas de difcil soluo. Registra-se que o consumo das mesmas tende a ser crescente, particularmente entre as classes mdias e formadoras de opinio. Alm disso, como a inflao mdica uma realidade e, alm disso,
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o setor sade ainda no determina de fato a incorporao de tecnologia, o problema da AC algo bastante srio e ainda por equacionar. Mesmo em relao mdia complexidade, h muita necessidade de equalizao da oferta, pois os que j alcanaram determinado patamar de recursos no podem ser prejudicados. Da mesma forma, aqueles que eventualmente foram os primeiros a chegar no podem levar tudo. Neste aspecto, cita-se como exemplo o caso dos pequenos municpios nas periferias dos grandes. A organizao do sistema implica a diferenciao entre a capacidade de gesto versus a capacidade assistencial. preciso continuar pensando no desenvolvimento de modelos de transio na vigncia da NOAS, por exemplo, os consrcios. Recursos adicionais aos atualmente disponveis um tema recorrente: preciso sinalizar em relao definio dos mesmos, definindo-se, contudo, uma perspectiva de tempo para sua viabilizao, j que existem expectativas dos gestores neste sentido. Como lembrou o secretrio de Sade de MT, Julio Muller, talvez tenha se perdido uma chance histrica de se organizar os sistemas das microrregies de forma integrada, envolvendo reas para alm da assistncia, no caso a aes de sade coletiva, principalmente considerando-se que o momento presente seria adequado para tanto, pois a .UNASA tambm est descentralizada. Assim, deve-se pensar em Planos de Sade, que envolvam tambm este tipo de ao, avanando para a organizao de um modelo realmente integral. Outra questo palpitante dentro deste tema foi a da organizao e da confiabilidade dos sistemas de informao, face diversidade da realidade dos municpios, destacandose a necessidade de incremento de qualidade dos SIS, dadas as evidncias de problemas ligados a bases de dados pouco precisas, alimentao inadequada etc. Tambm neste aspecto, as SES deveriam assumir um papel de facilitadoras do processo. .oi bastante destacada tambm a necessidade de se avanar tambm em questes historicamente complexas como poltica de RH, tratamentos fora de domiclio e controle e auditoria. Em suma, o que se deve esperar da NOAS a supero progressiva de algumas de suas deficincias, de forma a reordenar as eventuais defasagens de oferta, j que os parmetros disponveis ainda so vinculados oferta e se dispe de poucos elementos para ampli-la. Dos instrumentos da NOAS: ficou claro que depois de aprovado o desenho regionalizado da U. no PDR e definida a programao financeira (PPI) e de investimentos (PDI), vai surgir a necessidade de mecanismos de acompanhamento e de governabilidade sobre a rede assistencial regionalizada. A elaborao e experimentao de instrumentos confiveis e eficientes de regulao, deve representar uma prioridade para os gestores j nos primeiros meses do 2002. Assim, o monitoramento contnuo um grande desafio a ser enfrentado, e preciso acumular as analises existentes at agora
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com aquelas a serem realizadas no decorrer de 2002. O momento ainda , portanto, de construo e aperfeioamento de instrumentos. Ainda h ns crticos a superar, como, por exemplo, a eventual divergncia entre responsabilidades entre cidades plos e satlites, de forma a evitar o fenmeno da autofagia. O cadastramento e implantao do carto SUS deve ser apoiado, pois representa possibilidade de mudana concreta dentro do sistema. Alm disso, defende-se que os PDR e a prpria PPI sejam elaborados e apresentados anualmente por todos os municpios e estados, independentemente da condio de gesto, dando-se transparncia aos acordos de reorganizao dos sistemas estaduais de sade. Apresenta-se proposta em curso nos estados da regio Sul, para que a PPI e o PDR sejam realizados em processo conjunto, o que constitui um grande desafio, sem dvida. Registra-se que a alocao de recursos via PPI ainda s de 50%, da mesma forma que se contemplam prioritariamente os procedimentos nisto tambm preciso avanar. Do processo de avaliao: movimentos para avaliao no s relativos ao alcance da NOAS, mas tambm ao desempenho do sistema como um todo so unanimemente aceitos como necessrios. fundamental, por exemplo, que uma avaliao real de custos seja obtida, diante do constante desafio que a garantia da integralidade da ateno. O acompanhamento da ateno bsica merece destaque tambm, pois avali-la no simplesmente avaliar o Programa Sade da .amlia. preciso ter em foco amplo conjunto de indicadores, que sintetizem e avaliem, por exemplo, Sade da .amlia, Vigilncia Sanitria, Ateno Bsica que formam um conjunto de aes que se potencializam. A prtica da utilizao de indicadores mnimos relevante para avaliar a AB, mas um processo de integrao de avaliao poderia ser melhor discutido pelos gestores, sob conduo do Ministrio da Sade. A visvel existncia de vrias agendas, inclusive para avaliao, denota uma certa desarticulao do MS. Defende-se o uso de dimenses combinadas para a anlise da rede de sade, o que implica que devem ser consideradas as questes das necessidades e no apenas da oferta, assim como o perfil scio-econmico da populao. Alm disso, a avaliao da ateno bsica deve ter como pressuposto que a mesma a porta principal do sistema. Para a avaliao dos produtos, preciso que sejam considerados os indicadores da situao de sade e oferta de servios, da mesma forma que se deve considerar a relao da ateno bsica com os outros nveis do sistema, bem como sua capacidade de fazer referncia ou receber uma contra-referncia. Em tal processo, o perfil dos profissionais da AB algo a ser considerado. Quanto ao acompanhamento do processo, o MS ressalta que no se deve ser demasiadamente condescendente na questo da AB; no que se defenda a desabilitao, mas sim que os municpios devem ter uma capacidade mnima de
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cobertura assistencial. Assim, a proposta do MS que no se deve qualificar os municpios com no-resolutividade em relao a situaes elementares. O ministrio tem recebido e absorvido muitas crticas quanto pobreza dos indicadores at o momento utilizados, mas isso no autoriza a desqualificar a avaliao que j foi realizada h que se enfrentar o problema aprofundando-se a avaliao, sem desprezar o que j se tem em mos. Neste momento, a SAS/MS declara-se em condies de enfrentar a avaliao dos PDR, uma tarefa particularmente delicada e complexa, dado que envolve as relaes entre o ministrio e os estados. Manifestando-se preocupada com a dimenso da operao, a SAS/MS anuncia sua inteno de desenvolver critrios transparentes de anlise. O CONASEMS, por sua vez, reconhece a existncia de inmeros fatores que dificultam a avaliao e manifesta-se bastante favorvel a este processo, mas quer que sejam levados em conta indicadores ampliados, combinados de oferta de servios e de gesto, para que se possa realmente conhecer a situao real e atual de todos os municpios. Pede-se nfase, tambm, em avaliar a capacitao de servidores, j que, aps os treinamentos, estes parecem continuar cometendo os mesmos erros. Do financiamento da ateno: aceita-se que uma estimativa de quanto os oramentos pblicos gastam na AB revelaria se este item tem realmente a importncia que se supe. No caso do PS., continua-se aguardando uma soluo para seu financiamento. Para os desafios do financiamento, novas alternativas devem ser procuradas. preciso, alm do mais, ficar claro que os recursos para a assistncia no Pas ainda no so suficientes e que existe grande presso das necessidades no satisfeitas e que estes so fatores importantes no amadurecimento da discusso da NOAS. O caso do PDI abordado, para deixar claro que os recursos envolvidos no podem continuar a ser vistos como formados exclusivamente por fontes federais, mas tambm estaduais. Outro tpico posto em destaque o da inflao no setor sade, que provoca distores que trazem dificuldades nas programaes. A mudana de critrios para definio de valores transferidos (via tabelas) poderia ser o caso, o que afetaria os municpios em GPSM que aumentaram a oferta de servios (conforme confirma a pesquisa apresentada em janeiro), mas precisa ocorrer aumento de recursos tambm. Lembrase ainda que a questo financeira e oramentria na rea da sade no se resolver somente pela vinculao, o que poderia assegurar apenas recursos mnimos. A garantia de alocao de recursos nas polticas sociais como um todo outra questo ainda a ser equacionada, no estando garantida em sua totalidade, pois, reitera-se, o que se tem concretamente ainda a insuficincia dos recursos. Em termos da PPI, defende-se a necessidade de clareza em relao aos recursos a serem oferecidos populao residente versus a populao referenciada, para todos os municpios, independentemente
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da condio de habilitao. Defende-se tambm que os processos de negociao e busca de consenso nas CIB precisam equacionar o balano entre a necessidade e os recursos disponveis para todos os municpios.
SITUAES CONSIDERADAS COMO PENDNCIAS

Embora nem todos os tpicos includos sob esta denominao (pendncias) possam efetivamente ser considerados assuntos tpicos de um frum de gestores com as caractersticas das reunies realizadas em outubro e janeiro, e sim mais adequados, talvez, para uma pauta de CIB, como foi apontado pelo secretrio Renilson Rehem e outros membros da equipe da SAS/MS, ainda assim foram registrados neste documento, para efeito de maior fidedignidade e amplitude deste relatrio analtico. Em primeiro lugar, foi aceita como correta a afirmativa de que a NOAS ainda est em construo e que o exerccio da GPSM conta com diversas dificuldades que precisam ser solucionadas. Um aspecto palpvel o grande volume de portarias emitidas pelo MS, mesmo legitimadas pela CIT, mas associadas a uma enorme dificuldade de acompanhamento por parte de um grande nmero de gestores. O processo desencadeado pela discusso e implementao da NOAS mostra um sentimento geral de avano do processo e, segundo o secretrio da SAS/MS, a crtica feita de que est ocorrendo uma recentralizao trata-se de um equvoco, produzido por desconhecimento da situao. Um aspecto em que houve, reconhecidamente, pouco avano foi o de uma adequada conceituao de necessidades, de acordo com a NOAS. Torna-se necessrio esclarecer melhor esta questo. O chamado tempo poltico um outro fator polmico, embora possa ser considerado positivo no caso dos municpios que se encontram ainda no incio de gesto dos prefeitos, ao contrrio dos outros dois nveis de governo. As agendas de ao devem, naturalmente, levar em considerao tal fato. No h dvida, entretanto, de que houve em certos casos um verdadeiro atropelamento de gestores pela NOAS. No que diz respeito ao papel dos estados, houve marcante divergncia de opinio entre as representaes municipais e a do CONASS, sem impedimento de que em outros pontos estivessem de acordo. Assim, os estados so ainda considerados por alguns como opositores dos municpios que tentam avanar para a GPSM, aspecto notrio em muitas partes do Brasil. H casos especiais de cumprimento moroso ou mesmo no-cumprimento dos dispositivos da NOAS, citando-se particularmente os casos do ES (onde a crise institucional mais ampla do que a da rea da sade), do PE e da BA, entre outros, com os problemas agravados especialmente no perodo eleitoral, com predomnio de prti-
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cas de clientelismo, sem se ater s efetivas necessidades populacionais. H um sentimento de que as SES ainda no esto entrando de fato no processo de regionalizao descentralizada, por exemplo, no repasse de instalaes, na alocao de recursos, etc. O clamor de que as SES realmente venham a se envolver mais profundamente, inclusive na alocao de recursos, mediante uma mudana de uma cultura centralista, que se recusa a incentivar os municpios na direo da GPSM. Da mesma forma, a expectativa que os estados tambm participem formalmente da GP e assumam as devidas prerrogativas. Quanto ao tema da responsabilidade dos estados, insiste-se em que essa est suficientemente clara nas leis e nas normas e que se a insuficincia de recursos ainda vigora, isto acontece tambm por responsabilidade desta esfera de governo. Quanto aos municpios, uma preocupao forte a de o retardo de sua entrada em GPSM ser um obstculo para maiores avanos no sistema, o que deve motivar incentivos para que isto acontea. Um ponto nevrlgico que, apesar de os municpios serem hoje grandes investidores em sade, mesmo assim vm sendo penalizados, pois mesmo o sistema de pagamentos por capitao pode falsear a verdade, pois no diferencia inteiramente o que municipal do que extramunicipal. lamentada tambm a relativa falta de liberdade para os gestores municipais atuarem na alocao de recursos, por exemplo, na mdia e na alta complexidade. Em uma expresso sinttica, a aspirao dos municpios de serem gestores dos recursos pblicos como um todo e no apenas serem os gerentes locais do MS. Registra-se tambm a preocupao com a representatividade dos COSEMS nas discusses nos estados, alertando-se que os mesmos devem representar todos o municpios e no apenas segmento em GPSM, como vem acontecendo. Admite-se, alis, que o CONASEMS tem desafios maiores do que o CONASS neste aspecto, pelas dimenses de sua representao e as naturais dificuldades de arregimentao de interesses. Ainda, dentro do tema das responsabilidades municipais frente NOAS, destaca-se o fato de que os chamados aglomerados populacionais devem ser, por natureza, sedes de mdulo, pois, mesmo se no vierem a assumir tal condio, o fluxo informal de pacientes continuar a existir. preocupante o fato de que h muitos municpios mdios e grandes que ainda no esto includos como sedes de mdulo. Questiona-se se os mecanismos para a GPSM esto realmente adequados realidade dos municpios brasileiros. Questiona-se, ainda, acerca dos municpios em GPSM que no constituem plos de referncia, como que ficaria o financiamento, no que a SAS esclarece que isto depende do que for definido pelos prprios gestores na PPI. relatada a situao de alguns municpios mdios da regio NE, que tm condies de igualdade na oferta de servios, mas padecem de enorme desigualdade na distribuio dos recursos e que
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somente a elaborao formal da PPI, sem mecanismos compensatrios, pode no ser suficiente para resolver tal pendncia. Uma questo delicada posta em destaque que, apesar de todo o avano, resta o enorme desafio de fazer municpios e prestadores conhecerem e praticarem as informaes disponveis, evitando um confronto desnecessrio entre gestores e prestadores (que muitas vezes exercem uma viso meramente contbil) pelos recursos que so, em ltima anlise, pblicos. O fato de que o municpio de So Paulo, capital, ainda no esteja em GPSM provoca reaes contrrias, pois faz pouco sentido no contexto atual. Na AB alguns problemas so relatados, como, por exemplo, a existncia de desnveis na qualidade de atendimento, agravados pelo fato de que nem sempre tal modalidade oferecida localmente de forma integral, gerando distores. As avaliaes realizadas atravs de informaes de bancos de dados tm evidenciado inmeras dificuldades, tais como deficincias de registros, alimentao e remessa de informaes e sub-registros de informaes. Existem municpios que, por diversas circunstncias, chegam a ficar dois meses sem alimentar os bancos de dados. Quando a questo o financiamento, as divergncias so, sem dvida, marcantes. A questo da descentralizao sem recursos recorrente, bem como a das dificuldades em praticar a eqidade. A questo dos tetos financeiros insuficientes comparece tambm de forma reiterada e considerada ainda um processo que depende de negociaes muito penosas, ou at mesmo um verdadeiro tabu para o MS. deplorado o carter de monetarizao dos procedimentos, um vcio do sistema antigo no superada no SUS, nem mesmo com o advento da NOAS. Como situao exemplar das dificuldades presentes no financiamento, lembrada a poltica de RH, na qual os concursos pblicos muitas vezes no conseguem atrair mdicos e outros profissionais, o que leva desativao de servios, com conseqente retrao de recursos aspectos em que preciso aprofundar as discusses, embora na viso de algumas pessoas isto deva ser remetido s CIB. Outro aspecto lembrado como pendncia ainda no resolvida, embora tenham passado muitas vezes desde que se estabeleceram compromissos neste sentido, o do financiamento do PACS/ PS., no qual no se registram avanos at o momento. O CONASS tem se pronunciado sobre os pontos pendentes nas discusses da NOAS e aponta especialmente a existncia de algumas questes financeiras. Assim, posicionase pela necessidade de reviso dos tetos financeiros da assistncia, principalmente de mdia e alta complexidade, bem como pela definio de cronogramas de implementao para o comando nico municipal sobre os prestadores de servios, nos casos de GPSM.
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Com relao ao financiamento da alta complexidade, esta entidade considera tal questo pouco discutida, de forma a se levar em conta a necessidade de incremento de recursos, face s demandas crescentes e as novas tecnologias. Admite ainda a possibilidade de qualificao apenas com o PAB fixo e, posteriormente, a incorporao do PAB ampliado, mesmo sabendo que no seria a proposta ideal, mas sim a mais adequada para uma definio imediata de critrios de financiamento. Houve tambm crticas ao chamado Integra-SUS, que quebraria o comando nico e enfraqueceria os gestores. Da mesma forma, so lembradas outras contradies e pendncias atuais, como, por exemplo, o caso da portaria que regula pagamento de diferenciais de tabela com recursos prprios o momento para a mesma pode no ser o mais adequado. A SAS/MS anuncia alguns estudos realizados na rea de laboratrios que demonstram elencos de exames complementares incoerentes com o nvel de complexidade determinado da PPI, refletindo mais uma presso de oferta do que propriamente necessidade; neste aspecto, estudos adicionais locais e estaduais devem ser estimulados no sentido de fomentar a qualificao e a divulgao de informaes, visando s comparaes necessrias e identificao das distores.
PROPOSTAS & ENCAMINHAMENTOS

Reconhece-se que a NOAS muito complexa e sua compreenso algo que precisa ser amadurecido, dentro de uma discusso que deve ser tambm conceitual, atravs de um autntico processo, que no deve ser visto como mera sucesso de etapas. Assim, diretrizes sobre o papel dos municpios, dos estados e do Ministrio da Sade no sistema regionalizado de assistncia sade devem ser definidas com mais clareza, por exemplo, com a elaborao de um documento onde, a partir da Lei 8080, sejam descritos de forma clara e unvoca os papis dos municpios, dos estados e do governo federal no sistema de assistncia sade do SUS, com nfase no processo de regionalizao definido pela NOAS. A idia central a de que os trs nveis de governo no precisam competir entre si. O papel de induo do MS continua necessrio e no pode ser dispensado, para gerar, numa perspectiva de longo prazo um aumento significativo da GP no Pas. A boa prtica estaria sem dvida em uma configurao sistmica da rede, com atuao positiva das SES e otimizao da utilizao dos recursos e tambm da relao com prestadores. importante no penalizar justamente o municpio que est avanando. A NOAS vem ao encontro de solues para tal problemtica. Isto se traduziria no conceito de governana, ou seja, prticas de gesto mais amplas, sobre redes e sistemas complexos, com muitos interlocutores presentes uma lgica mais adequada e contempornea que se
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antepe ao sentido tradicional de governo. Em outras palavras, uma lgica de cooperao entre nveis de governo deve prevalecer, superando-se estgios de tenso e competio. Isto constitui um fator essencial para o sucesso do processo de descentralizao, e a prpria exigncia dos cidados neste sentido palpvel, inclusive demandando descentralizao de decises, pois o ganho de eficcia muito grande e visvel. A cooperao interinstitucional algo a ser cultivado e mantido; o processo de se olhar para fora por parte dos gestores muito importante, de forma a se poder fazer comparaes, ter acesso a experincias novas, rompendo-se o isolamento. Sem dvida, a entidade chamada Estado, a unidade federativa, deve ser preservada acima de tudo, pois no s faz parte real da federao brasileira mas tambm tem um forte papel a cumprir nas polticas sociais. Em termos especficos, foram apontadas as seguintes propostas e encaminhamentos: 1. Instrumentos da NOAS a. Que seja definida uma metodologia de trabalho para a avaliao dos PDR, baseada em critrios transparentes e numa lgica de envolvimento das equipes estaduais, com forte participao das equipes das SES em tal processo, inclusive com prticas publicizadas em relao aos critrios, indicadores e a prpria metodologia de avaliao, acrescida de auto-avaliao das equipes; b. Pela necessidade de clareza em relao aos recursos a serem oferecidos populao residente versus a populao referenciada, para todos os municpios, independentemente da condio de habilitao; c. Que os processos de negociao e busca de consenso nas CIB venham a equacionar o balano entre a necessidade e os recursos disponveis para todos os municpios; d. Que o PDR e a PPI sejam elaborados e apresentados anualmente por todos os municpios e estados, independentemente da condio de gesto, dando-se transparncia aos acordos de reorganizao dos sistemas estaduais de sade; e. Que os prazos definidos na NOAS no venham a prejudicar os municpios, com a interveno do CONASEMS no sentido de esclarecer e explicitar propostas quanto a isto, prevalecendo ainda o acordo em cada CIB. 2. Regulao a. Que os princpios da NOB 96 continuem em vigor, como, por exemplo, comando nico, descentralizao, comando nico e repasse fundo a fundo; b. Pela admisso de diferentes lgicas de gesto com os princpios bsicos respeitados;
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c. Que a regulao do sistema sobre os prestadores de servio seja praticada com competncia e compromisso com as necessidades coletivas, com os todos os estados criando e aperfeioando sua capacidade regulatria; d. Pela possibilidade de experimentao de modelos de regulao dentro do sistema, por exemplo, em 2 ou 3 microrregies, para testar prottipos de sistemas organizacionais de governo do sistema, conforme as diretrizes sobre os papis dos trs nveis de atores do SUS, a serem traadas solidariamente, com a presena de representaes de gestores e da academia; e. Que sejam desenvolvidas mais pesquisas sobre o acesso nas redes; f. Pela constituio de uma Central Nacional de Regulao (CNR), organizada a partir de CR em cada estado ou municpio, ou pelo menos pela organizao, dentro de critrios mnimos, de setores organizados de Controle e Avaliao; g. Pela organizao e gesto do sistema de referncias com o estabelecimento de uma Cmara Nacional de Compensao e o fortalecimento da gesto estadual de referncias, com o estabelecimento de mecanismos de acompanhamento; fluxos de informao; periodicidade da alterao de valores; condicionamento de repasse a municpios ao cumprimento do TCGA; bem como esforos para que todos os estados assumam a condio de Gestores Plenos dos respectivos Sistemas de Sade; h. Pela definio de um arcabouo jurdico que d sustentao adequada s aes de controle e auditoria nos mbitos dos estados e dos municpios, bem como definio de uma minuta-padro e de um prazo mximo para a concluso do processo de contratao de prestadores e ainda a abolio dos contratos com pessoas fsicas (cdigo 7), incorporando-os aos contratos de pessoa jurdica j existentes; pela busca de alternativas de tratamento diferenciado aos prestadores que tm e os que no tm contrato firmado com o SUS; i. Que se aumente a oferta de servios mais complexos por parte dos municpios, mas com determinadas cautelas, evitando-se a superoferta e a presso de meras expectativas de consumismo em sade em contraposio s necessidades reais da populao, com discusso da oferta de tais servios com a sociedade. 3. Ateno Bsica a. Que se valorize mais o gestor que investe na AB, diminuindo-se as internaes, por exemplo, sem a concomitante reduo de teto financeiro; b. Pela busca de alternativas para o no-cumprimento efetivo por parte dos
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gestores da Portaria 1158 de 08/08/2001; c. Pela avaliao do desempenho dos indicadores do Pacto da Ateno Bsica nos municpios que pleiteiam a habilitao em GPAB; d. Pela reviso dos critrios de financiamento e incentivos por cobertura no PS. em grandes ncleos urbanos; e. Pelo prosseguimento da avaliao e divulgao da avaliao j realizada pelo DAB/ MS em relao ao PS., bem como providncias j eventualmente executadas; f. Pela vigncia de uma agenda nica de prioridades do Ministrio da Sade, enfatizando a AB; g. Pela flexibilizao do PS. de acordo com as especificidades locais, levando-se em considerao o modelo, os indicadores e o processo de avaliao; pela reabertura das discusses referentes definio de Programa Similar ao PS..
4. .inanciamento a. Pela avaliao mais criteriosa da questo da inflao no setor sade, responsvel por distores que trazem dificuldades nas programaes; b. Que os estados participem de fato do financiamento do SUS; c. Que sejam realizados estudos para a criao de um fundo de contingncia para as situaes distorcidas apontadas, por exemplo, no NE e no ES, bem como para o custeio do transporte, questes a serem discutidas no mbito das SES; d. Que se busquem mecanismos de equalizao tendo por base a demanda real, porm no includos no teto dos estados; e. Pelo fortalecimento da gesto dos estados sobre as referncias intermunicipais, com reviso do modelo de gesto do teto financeiro da assistncia, tendo como pressupostos a qualificao do maior nmero possvel de estados com o cumprimento dos principais requisitos da NOAS; f. Sobre o T.A (propostas do CONASS): i. Que haja o estabelecimento de teto financeiro (T.A) a partir do processo formal de qualificao estadual, de acordo com a programao de T.A municipal relativo populao residente no municpio e tambm do T.A estadual subdividido em T.A das referncias intermunicipais, separando dentro deste o que for alocado para outros municpios e T.A dos prestadores de servio sob
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gesto da SES, englobando a totalidade dos servios nesta condio; ii. Que o T.A municipal relativo populao residente seja transferido fundo a fundo e automaticamente ao municpio habilitado em GP do sistema local e incorporado ao T.A estadual dos prestadores sob gesto estadual, no caso dos municpios ainda no habilitados nos termos da NOB 96 ou da NOAS; iii. Que os municpios habilitados ainda em GPAB recebam automaticamente e por transferncia entre fundos a parcela resultante do PAB ou PAB ampliado e que o estado receba o teto da ateno hospitalar e tambm de alta e mdia complexidade, caso esteja na condio GPSE; caso no tenha obtido tal condio, exercer ainda a gesto de tais modalidades, mas o pagamento respectivo dever ser feito pelo .NS diretamente ao prestador, com autorizao pela SES; iv. Que o T.A estadual das referncias intermunicipais entre municpios em GPSM seja tambm transferido do .NS para os .MS, repasse este condicionado prestao de informaes pelo gestor estadual dos valores pactuados, conforme estabelece o Termo de Garantia de Acesso; v. Que o T.A estadual dos prestadores de servios sob gesto da SES, prprios ou localizados em municpios no habilitados, seja repassado automaticamente, entre fundos, para os estados em GPSE e mediante pagamento por produo nos demais; vi. Pela necessidade de urgente definio do valor e critrios para o PAB ampliado. g. Que os recursos possam fluir ao sabor dos movimentos que os cidados fazem em sua vida, com autonomia para os gestores administrarem a partio dos mesmos, para aplic-los em benefcio de quem de direito; h. Que o papel verdadeiro das SES, como gestores efetivos do sistema, inclua tambm o controle da chave do cofre, nos trs nveis do sistema em outras palavras, que os gestores sejam guardadores reconhecidos dentro do sistema; i. Que a tabela do SIA-SUS oferea recursos necessrios para uma ateno bsica de qualidade; neste aspecto, os estados tm que colocar recursos tambm na AB.
Braslia, fevereiro de 2002.
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2. Seminrio: O Sistema nico de Sade e a Regionalizao
2. Seminrio: O SISTEMA NICO DE SADE E A REGIONALIZAO

PROGRAMAO
1. Situao Atual da Implantao da NOAS SUS 01/01 Maria Helena Brando SAS/MS .ernando Passos Cupertino CONASS Renato Tasca OPAS Debates 2. Situao Atual da Ateno Bsica no Processo de Implantao da NOAS 2001 Heloiza Machado de Souza SPS/MS Eduardo Medrado CONASS Beatriz .igueiredo Dobashi CONASEMS Debates 3. Organizao e Gesto do Sistema de Referncias no SUS Joo Gabbardo SAS/MS Armando Raggio CONASS Jos Enio Servilha Duarte CONASEMS Debates 4. A Importncia da Contratualizao no .ortalecimento da Capacidade Gestora no SUS Renilson Rehem de Souza SAS/MS Joo Claudio Bastos Pompeu Joo Gabbardo SAS/MS Ren Jos Moreira Santos CONASS .ernado Antonio Cassio M. Jr. SES/RS Carlos Alberto Gebrim Pretto CONASEMS Debates
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MESA 1 SITUAO IMPLANTAO DA NOAS

Maria Helena Brando
Diretora do Departamento de Descentralizao da Gesto da Assistncia DDGA/SAS/MS
Iniciando sua fala, destaca o fato de que hoje um grande grupo nacional de gestores das trs esferas est cada vez mais orgnico e que vem ajustando suas diferenas de viso atravs de um processo de interao e trabalho. Lembra ainda que a reunio da CIT de amanh vai ser pautada pelas concluses do presente seminrio, donde a importncia do mesmo. Analisa, em seguida, o presente momento, que tem no tempo poltico um fator fundamental, pois 2001 um ano especial, ainda no o ano eleitoral como o caso de 2002, no qual as mudanas sero mais difceis, sem dvida. Prosseguindo, destaca que a NOAS j trouxe muitos benefcios, at mesmo alguns inesperados, pois mexeu na estrutura das SES, possibilitando novos mtodos de trabalho e maior participao dos COSEMS nos debates. Trata-se de um movimento bastante positivo, portanto. Assim, o produto do presente encontro deve ser explicitado com muita clareza, pelas suas implicaes relativas CIT: No levar nada significa revalidar o que est vigente, adverte. Indaga: como os estados esto no processo de descentralizao? Neste aspecto, o DDGA/SAS, com a participao de tcnicos das SES, pode oferecer como contribuio alguns termos comparativos, sem querer desvalorizar nenhum gestor. Inicia pelo processo de regionalizao da assistncia, no qual se destacam os seguintes componentes: (a) a agenda de sade; (b) o plano de sade; (c) o plano diretor de regionalizao; (d) a PPI; (e) a habilitao dos municpios e estados, e (f) a qualificao das microrregies. Neste aspecto, deve-se levar em conta a populao atendida no municpio e a ser referenciada, dando-se ateno insuficincia de servios. H que se contar ainda com processos de apoio, tais como o Carto SUS, o cadastro de estabelecimento e profissionais, a contratao de prestadores e o SIOPS. Aborda, a seguir, a situao da Agenda Estadual junto ao Ministrio da Sade, 10 de Outubro de 2001, destacando como: (a) no recebida pelo MS: AM, RR, AP, PB, RO, MT, PR e RS; (b) recebida pelo MS: PA, MA, PI, CE, RN, PB, AL, SE, TO, GO, D., BA, MG, ES, RJ, SP, MS, SC. Alm disso, esto (a) em fase de elaborao: AM e RR; (b) j elaborada, porm no encaminhadas: PI; (c) em fase de aprovao no CES: RO, D., PB, RS; (d) aprovadas e publicadas: AC, AP, PA, MA, CE, RN, PE, AL, SE, MT, TO, BA, GO, MS, MG, ES, RJ, SP, PR, SC. A situao dos Planos Diretores de Regionalizao estaduais a seguinte: (a) elabo-
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rao de esboo e pactuao com municpios: AC, RR, RO, AM, MA, TO, D., PE, SE, BA, RJ, SP, RS; (b) concludo e em aprovao CIB/CES: PA, AP, PI, RN, PB, GO, MG, ES, SC; (c) aprovado CIB/CES: MT, MS, PR, CE, AL. Quanto aos PDI Planos Diretores de Investimentos, a situao por Estado a seguinte: (a) identificao de lacunas: AC, AM, RR, RO, D., GO, TO, MA, PI, BA, ES, SE, RN; (b) pactuao com municpios: RS, SC, SP, RJ; (c) em fase de consolidao na SES: AP, PA, PB, PE, MG; (c) j aprovados na CIB/CES: MT, MS, SC, RN, AL. A elaborao de Instrumentos e Metodologia de Avaliao dos Municpios em GPSM est como segue: (a) sem informao: PI, MG, D.. ; (b) elaborados: AM, MT, CE, AL, ES, RJ, SP, PR, SC, RS; (c) no elaborados AC, RR, RO, AP, PA, MA, TO, GO, MS, BA, SE, PE, PB, RN. Quanto situao da Avaliao dos Municpios em GPSM, verifica-se: (a) no iniciaram o processo: AC, RR, RO, PI, MG, D.; (b) em fase de avaliao: AM, MA, RN, SP E RJ; (c) avaliao parcial faltando adequao do mando nico e identificao dos recursos de referncia: MT, MS, PR, RS, ES, BA, SE; (d) avaliao total concluda: AP, PA, CE, PB, PE, AL, GO, SC; (e) a SES ainda no decidiu no avaliar os municpios GPSM: TO. Quanto situao da elaborao do processo da PPI: (a) em fase de definio de parmetros/critrios para macroalocao de recursos: AC, AM, RR, RO, PA, MA, PI, RN, PE, SE, TO, BA, GO, D., MG, ES, SP, PR, SC, RS; (b) pactuao da PPI entre municpios: MS; (c) consolidao da pactuao pela SES: AP, PB; (d) aprovao CIB/CES: MT, RJ, AL, CE. Do ponto de vista da utilizao do instrumento de PPI nos termos propostos pelo MS, j aderiram AC, AM, RR, RO, PA, AP, MA, PI, RN, PB, PE, SE, TO, GO, BA, D., MG, ES, MS, SP, PR, SC, RS. E no fizeram adeso MT, CE, AL, RJ. A situao do cadastramento, segundo o Gestor Estadual, a seguinte: (a) ainda sem informao: AC, RO, AP, MA, PI, CE, RN, PE, SE, MG, D., ES, RJ, SP, PR, SC, RS. ; (b) j digitado 50% ou mais: RR, TO, BA, PB, MS; (c) digitado menos de 50%: AM, PA, MT, GO, AL. De acordo com informaes do DATASUS, a situao do Cadastramento, segundo o DATASUS mostra que ainda no exportaram dados os estados de RS, PR, SP, RJ, ES, SE, RN, MS, MT, RO, GO, D., TO. E j o fizeram AC, AM, PA, AP, MA, PI, CE, PB, PE, AL, BA, MG, SC, tendo alcanado a meta apenas o AP. Analisa tambm a implantao do Carto SUS e, neste aspecto, o percentual de adeso dos municpios, por estado, o seguinte: (a) estados com 100% de adeso: AL, AP, AM, MS, MG, PA, PB, PE, PI, RR, SE; (b) entre os demais estados (PR, CE, RN, ES, RS, RJ, BA, SC, TO, GO, SP, RO, MA, MT, AC) o menor ndice de 70% (AC). Passa, em seguida anlise dos PDR disponibilizados para a DGA/SAS: (a) o PDR j est detalhado por mdulo: AM, RR, AP, PA, PI, CE, RN, PB, AL, SE, GO, MS, PR, SC, RJ,
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ES; (b) o PDR ainda se encontra sem detalhamento por mdulo em MG, BA; (c) o PDR est em anlise: PE; (d) o PDR no foi disponibilizado: AC, RO, MT, TO, MA, SP, RS. Alm do mais, j foram identificados, nos PDR, municpios como sede de mdulo nos seguintes estados: AM, RR, AP, PI, CE, RN, PB, AL, SE, GO, MS, PR, SC, RJ, ES. Apresenta, ainda, as seguintes informaes selecionadas: (a) situao da Implantao das Redes Estaduais de Reabilitao: (i) em discusso na CIB: MT, GO, ES, PR, AL; (ii) em fase de identificao da rede: AC, AM, PA, AP, PB, PE, SE, BA, D., MG, SP, MS, SC, RS; (iii) no iniciaram processo de organizao: RR, RO, PI, MA, TO, RN, RJ; (iv) elaborada e encaminhada ao MS: CE. (b) nmero de municpios identificados no PDR como sede de mdulo, por Estado: SC (55), PR (90), MS (23), GO (58), RJ (66), ES (34), SE (14), AL (33), PB (36), RN (26), CE (96), PI (27), AP (6), AM (19), RR (7).
.ernando Passos Cupertino

Presidente e Representante do Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
O expositor registra a posio do CONASS a partir de documentos elaborados recentemente pela entidade, entre os quais cita: (1) NT 26/2001; (2) Ofcio 149/2001, e (3) NT 29/2001, os quais orientaro sua apresentao neste evento. O CONASS prope o fortalecimento da gesto dos estados sobre as referncias intermunicipais, com reviso do modelo de gesto do teto financeiro da assistncia, tendo como pressupostos: (a) a qualificao do maior nmero possvel de estados com o cumprimento dos principais requisitos da NOAS; (b) o estabelecimento de teto financeiro (T.A) a partir do processo formal de qualificao estadual, de acordo com a programao de T.A municipal relativo populao residente no municpio e tambm do T.A estadual subdividido em T.A das referncias intermunicipais, separando-se dentro deste o que for alocado para outros municpios e T.A dos prestadores de servio sob gesto da SES, englobando-se a totalidade dos servios nesta condio. Prope ainda o CONASS: (a) que o T.A municipal relativo populao residente seja transferido fundo a fundo e automaticamente ao municpio habilitado em GP do sistema local e incorporado ao T.A estadual dos prestadores sob gesto estadual, no caso dos municpios ainda no habilitados nos termos da NOB 96 ou da NOAS; (b) que os municpios habilitados ainda em GPAB recebam automaticamente e por transferncia entre fundos a parcela resultante do PAB ou PAB ampliado e que o estado receba o teto da ateno hospitalar e tambm de alta e mdia complexidade, caso esteja na condio GPSE; caso no tenha obtido tal condio, exercer ainda a gesto de tais modalidades, mas o pagamento respectivo dever ser feito pelo .NS diretamente ao presta-
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dor, com autorizao pela SES; (c) que o T.A estadual das referncias intermunicipais entre municpios em GPSM seja tambm transferido do .NS para os .MS e repasse este condicionado prestao de informaes pelo gestor estadual dos valores pactuados, conforme estabelece o Termo de Garantia de Acesso; (d) que o T.A estadual dos prestadores de servios sob gesto da SES, prprios ou localizados em municpios no habilitados, sejam repassados automaticamente, entre fundos, para os estados em GPSE e mediante pagamento por produo nos demais. Prosseguindo, o expositor aborda o tema da definio dos critrios e parmetros para a PPI. Neste campo, a posio da entidade a seguinte: (a) pela necessidade de clareza em relao aos recursos a serem oferecidos populao residente versus a populao referenciada, para todos os municpios, independente da condio de habilitao; (b) os processos de negociao e busca de consenso nas CIB precisa equacionar o balano entre a necessidade e os recursos disponveis para todos os municpios, e (c) que o PDR e a PPI sejam elaborados e apresentados anualmente por todos os municpios e estados, independentemente da condio de gesto, dando-se transparncia aos acordos de reorganizao dos sistemas estaduais de sade. O CONASS se posiciona ainda pela necessidade de reviso dos tetos financeiros da assistncia, principalmente de mdia e alta complexidade, bem como pela definio de cronogramas de implementao para o comando nico municipal sobre os prestadores de servios, nos caos de GPSM. Sobre a definio de valor e critrios de financiamento para o PAB ampliado, o expositor julga importante ressaltar que o valor do PAB est diretamente relacionado ao processo de habilitao da NOAS e tambm qualificao das microrregies. Sobre a questo da ateno bsica, os posicionamentos relatados foram: (a) pela necessidade de urgente definio do valor e critrios para o PAB ampliado, sendo relatado o teor de ofcio do CONASS ao secretrio-executivo do MS, propondo um adicional de R$0,50 per capita/ano, com o acrscimo de mais R$0,50 para os municpios com PAB fixo inferior a R$11,00, inclusive com estimativa de impacto financeiro; (b) pela busca de alternativas para o no-cumprimento efetivo por parte dos gestores da Portaria 1158 de 08/08/2001; (c) pela avaliao do desempenho dos indicadores do Pacto da Ateno Bsica nos municpios que pleiteiam a habilitao em GPAB; (d) pela reviso dos critrios de financiamento e incentivos por cobertura no PS. em grandes ncleos urbanos; (e) pelo prosseguimento da avaliao e divulgao da avaliao j realizada pelo DAB/MS em relao ao PS., bem como providncias j eventualmente executadas; (f) pela reabertura das discusses referentes definio de Programa Similar ao PS..
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Com relao organizao e gesto do sistema de referncias, o posicionamento da entidade : (a) necessidade de estabelecimento de uma Cmara Nacional de Compensao; (b) fortalecimento da gesto estadual de referncias, com o estabelecimento de mecanismos de acompanhamento; fluxos de informao; periodicidade da alterao de valores; condicionamento de repasse a municpios ao cumprimento do TCGA; bem como esforos para que todos os estados assumam a condio de Gestores Plenos dos respectivos Sistemas de Sade. Com relao ao financiamento da alta complexidade, o CONASS encarece a necessidade de discusso desta questo, levando em conta a necessidade de incremento de recursos, face s demandas crescentes e s novas tecnologias. .inalizando, a questo dos contratos destacada como elemento chave da capacidade gestora no SUS, com nfase nos tpicos seguintes: (a) necessidade de definio de um arcabouo jurdico que d sustentao adequada s aes de controle e auditoria nos mbitos dos estados e dos municpios; (b) necessidade de definio de uma minuta-padro e de um prazo mximo para a concluso do processo de contratao de prestadores; (c) pela abolio dos contratos com pessoas fsicas (cdigo 7), incorporando-os aos contratos de pessoa jurdica j existentes; (d) pela busca de alternativas de tratamento diferenciado aos prestadores que tm e aos que no tm contrato firmado com o SUS.
Renato Tasca
Assessoria Tcnica OPAS/MS
Inicia destacando que, em relao a processos de regionalizao, a experincia de vrios pases pode ser levantada, e que de maneira geral ocorre por um processo de reviso e reorientao dos rumos, com certa preocupao de racionalizar recursos, como acontece atualmente na Itlia, pas que tem acompanhado mais de perto. Insiste em um aspecto marcante, que deve referenciar as anlises dos processos de descentralizao, que diz respeito velocidade das mudanas sociais e tecnolgicas verificadas contemporaneamente. Com relao NOAS, acredita que esta realmente um passo importante para que se possa garantir que os princpios bsicos do SUS sejam operacionalizados. Assim, natural que a implementao da mesma no seja isenta de muitos conflitos e debates. Mesmo assim, acredita que o atual processo est sem dvida avanando e que existe um grande grau de consenso no Pas sobre as questes despertadas por tal discusso. Destaca o fato auspicioso de que a SAS j recebeu, at o momento, a quase totalidade
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dos planos diretores dos estados, o que muito significativo. Alm disso, ao captar as questes tcnicas colocadas pelos representantes tanto do CONASS como do CONASEMS, tem mais uma prova importante de que o processo est sendo operacionalizado, que h um grande movimento pela descentralizao e que tambm j est superada a etapa de discusso inicial. Lembra ainda, para encerrar suas palavras, que faz parte do processo de operacionalizao do SUS, particularmente do atual momento de implementao da NOAS, o fato de que os agentes da descentralizao, no caso os estados, alcanaro seus resultados em ritmos distintos, que preciso reconhecer e qualificar.
DEBATES 1. Sem dvida o presente debate deve ser necessariamente aprofundado, mas o processo de habilitao no compulsrio, sendo o municpio como que convidado a integrar o mesmo e no pressionado a assumir maiores responsabilidades do que esto a seu alcance (Maria Helena Brando); 2. O processo de regionalizao, como previsto na NOAS, no acarreta que o municpio deixe de ter importncia se no for sede de mdulo e tal deciso compete ao entendimento havido entre a gesto municipal e a estadual (Maria Helena Brando); 3. Municpios que no assumem a responsabilidade pela assistncia acima dos nveis previstos de ateno bsica, segundo a NOAS, esto na verdade transferindo responsabilidades para o estado (Maria Helena Brando); 4. O que se deve esperar da NOAS superar progressivamente algumas de suas deficincias, de forma a reordenar as eventuais defasagens de oferta, j que ainda os parmetros disponveis ainda so vinculados oferta e se dispe de poucos elementos para ampliar a oferta (Armando de Negri); 5. preciso ficar claro que os recursos para a assistncia no Pas ainda no so suficientes e que existe grande presso das necessidades no satisfeitas e que estes so fatores importante no amadurecimento da discusso da NOAS; da mesma forma, a norma ainda muito complexa e isto tambm precisa ser amadurecido, dentro de uma discusso que deve ser tambm conceitual, atravs de um autntico processo, que no deve ser visto como mera sucesso de etapas (Armando de Negri); 6. Os PDI, por sua vez, no podem ser vistos como formados exclusivamente por recursos federais, mas tambm estaduais (Armando de Negri);
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7. No se pode negar que h no atual momento instrumentos que provocam o gestor a exercer o seu papel e que este um ganho efetivo do processo (Renilson Rehem); 8. Alm disso, cumpre lembrar que conhecer as sries histricas uma obrigao do gestor e ainda que o SUS tem sua concepo como um sistema de financiamento conjunto, compartilhado e que, assim, a ao do gestor para a alocao de recursos deve ser positiva, o que fundamental para o bom andamento do sistema (Renilson Rehem); 9. So muitas as definies a fazer para poder se falar realmente em um incio de reordenao do sistema; entre os problemas no horizonte, muitos so de natureza poltica e assim devem ser encarados, em busca de sustentabilidade para as mudanas, situao particularmente grave em um ano eleitoral como o vindouro; no caso do RJ, a opo de desenvolver o processo de forma completamente ascendente, em busca da tal sustentao; o fato de se ter, hoje, muitos municpios em GPSL um fato positivo, pois esta a autntica imagem objetivo do SUS (Valcler SES-RJ); 10. A capacidade de gesto um fator a ser considerado, e todos os seus instrumentos devem estar implantados, no apenas a capacidade assistencial; esta uma discusso que deve ser acelerada, visando-se ao fortalecimento da gesto municipal, de forma a evitar, tambm, uma certa inrcia surgida desde as habilitaes aceleradas da NOB 96 (Valcler SES-RJ); 11. preciso deixar bem claro que uma SES ausente, omissa ou incapaz simplesmente inviabiliza o conjunto do sistema; ou seja, um papel apagado dos estados na gesto do SUS no favorece os municpios, ao contrrio do que pensam alguns (Renilson Rehem); 12. A NOAS apenas como norma, mesmo compartilhada, no produz mudana de forma direta, o processo que interessa, processo de discusso e transformaes sucessivas, com envolvimento dos diferentes atores em busca da proteo da inovao, para que os diferentes sujeitos possam criar e implementar as mudanas; a presente norma representa uma grande oportunidade para os estados repensarem seu papel no SUS (Renato Tasca); 13. A cooperao interinstitucional algo a ser cultivado e mantido; o processo de se olhar para fora por parte dos gestores muito importante, de forma a poder fazer comparaes, ter acesso a experincias novas, rompendo-se o isolamento (Renato Tasca); 14. Questiona sobre os municpios-sede, que, no sendo sedes de referncia, no caso
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de no serem plenos do sistema, como ficariam em relao ao financiamento (Elaine SES-SP). M. H. Brando, da SAS, responde: depende do que for definido pelos prprios gestores na PPI; a questo do recurso adicional tambm depende da qualificao da microrregio; 15. So relatadas iniciativas da SAS no sentido de se fomentar a qualificao e a divulgao de informaes, visando s comparaes necessrias e identificao das distores, cujo exemplo marcante pertence rea de laboratrio, o que tem sido revelado pelos estudos da SAS, com elencos de exames incoerentes com o nvel de complexidade determinado, refletindo mais uma presso de oferta do que propriamente uma necessidade; neste aspecto, estudos adicionais locais e estaduais devem ser estimulados (Maria Helena Brando); 16. Retoma e insiste na questo do recurso adicional mencionada acima: sua alocao vai ocorrer de acordo com a programao (Renilson Rehem); 17. Quanto maior a plenitude de gesto, melhor para o SUS. Neste aspecto, no h surpresas no processo de habilitao verificado ps-NOB 96, lembrando-se que o verdadeiro papel do MS e das SES apoiar os municpios em busca de capacidade de gesto e de mais formas plenas de gesto (J. nio Servilha); 18. Importante lembrar que a NOAS no pode ter efeito total e imediato, como nenhuma norma, alis; o carter progressivo a regra, at pelas caractersticas da prpria realidade; ressalta a importncia de desenhos de regionalizao em tempos sucessivos, como feito em MG (Maria Helena Brando); 19. O PDI neste momento representa apenas um primeiro esforo, um exerccio em busca de conhecer melhor a realidade, mas, mesmo assim, j gerou a necessidade de um Portaria MS que passa a orientar as emendas parlamentares, um produto altamente positivo, portanto; h tambm um carter de processo, como na PDR (Maria Helena Brando); 20. Constatam-se grandes avanos com o presente processo, e a perspectiva no mais autonomista e liberal do ente local, como j ocorreu no passado (Jlio Muller); 21. relatado o caso do estado de MT, em que diferentes modelos de gesto da assistncia foram adotados, uma vez adaptados a cada realidade, como no caso dos consrcios (Jlio Muller); 22. A questo da complexidade da assistncia ainda merece aprofundamento: a ateno bsica, por exemplo, foco de luta no passado, hoje um problema bem encaminhado, superando-se tal etapa; quanto mdia complexidade, h um processo
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de construo, via proposta de regionalizao da NOAS, que vem sendo positiva no sentido de organizar o sistema e seus diferentes nveis de complexidade; lembrado o caso da NOB 96, no qual as longas discusses foram muito positivas, pois geraram solues para os problemas existentes (Jlio Muller); 23. Lamenta-se a perda de uma chance histrica de pensar as microrregies em forma integrada, de forma no descolada, envolvendo as reas para alm da assistncia (sade coletiva); o momento presente seria adequado para tanto, pois a .UNASA tambm est descentralizada agora; assim, os Planos de Sade devem envolver o coletivo tambm, sendo o momento de avanar na organizao de um modelo realmente integral (Julio Muller); 24. Diante do ano eleitoral que se aproxima e das conseqentes dificuldades em pactuar e repactuar entre gestores, de permeio a tantos interesses, cabe aprofundar as estratgias de ao com gradualidade e viso processualstica; todo aodamento pode comprometer a NOAS, pois o momento poltico, com as eleies vindouras, de diluio do poder dos gestores e do executivo em geral, dada a lgica poltica, com maior poder dado aos candidatos (Jlio Muller); 25. Ainda a discusso da mdia complexidade: h necessidade de equalizao, pois os que j alcanaram determinado patamar de recursos no podem ser prejudicados e nem admissvel que os primeiros a chegar levem tudo; citado como exemplo o caso dos pequenos municpios nas periferias dos grandes; preciso diferenciar capacidade de gesto x capacidade assistencial, assim como necessrio pensar modelos de transio, como, por exemplo, os consrcios; preciso sinalizar em relao aos recursos adicionais numa perspectiva de tempo, porque existem expectativas dos gestores neste sentido (Jlio Muller); 26. H sem dvida divergncias no mbito do CONASS com relao NOAS, mas preciso escut-las em busca de alternativas para as mesmas; seria muito difcil encontrar um modelo nico de norma na realidade complexa do Brasil; a diretriz do comando nico no deve ser sinnimo de caixa nico (Jlio Muller); 27. A afirmativa de que no pode ser uma norma nica para o Brasil objeto de discordncia; comando nico pode ser um conceito com diferentes alternativas de operao. O que no pode existir, a NOAS enftica, so dois gestores em uma mesma realidade; a permanecerem as regras da NOB 96 no surgir o verdadeiro comando nico, mas no seria essa a melhor opo (Renilson Rehem, comentando a fala de Jlio Muller);
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28. necessrio esclarecer melhor o que seriam as necessidades de acordo com a NOAS; o chamado tempo poltico um fator positivo no caso dos municpios, neste incio de gesto, ao contrrio dos outros dois nveis de governo a agenda deve levar em considerao tal fato; destacado o verdadeiro atropelamento que a NOAS provocou nos gestores municipais (Alcides, SES-CE); 29. Pontos de destaque do debate: (a) os prazos para o CONASEMS precisam de melhor esclarecimento, pois envolvem penalidades pelo seu no-cumprimento; (b) a proposta do CONASEMS de voltar situao da NOB 96, mesmo transitoriamente, objeto de discordncias; (c) quanto s preocupaes do CONASS sobre a questo do comando nico e da gesto das referncias, a unicidade deve prevalecer (Renilson Rehem, tentando uma sntese final); 30. Questo dos prazos (CONASEMS): a necessidade de contemplar os gestores em diferentes etapas do processo, j que a heterogeneidade muito grande; preciso realmente garantir o comando nico, mas fundamental avanar, donde a sugesto relativa NOB 96 (representante do CONASEMS); 31. Ainda os prazos definidos pela NOAS e sua adequao ao status dado pela NOB anterior: a idia no prejudicar os municpios, mas considera que o CONASEMS precisa esclarecer e explicitar melhor sua proposta quanto a isto; deve prevalecer o acordo poltico em cada CIB (representantes da SAS/MS); 32. .ortalecimento da gesto estadual pode no encontrar na NOAS os instrumentos suficientes, donde a proposta do CONASS referente gesto das referncias, procurando um mecanismo mais seguro e adequado ao momento do processo de descentralizao; o comando nico ainda no objeto de consenso, mas sobre isso deve-se levar em conta as realidades pr-existentes nos estados (representante do CONASS);
MESA II SITUAO DA ATENO BSICA

Heloisa Machado de Souza
Diretora do Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Polticas de Sade/DAB/MS
A expositora iniciou sua apresentao lembrando as dificuldades encontradas para a escolha de indicadores que refletissem os resultados qualitativos. Essas dificuldades e a exigncia de padronizao de dados resultaram na reduo das escolhas elementares, que pudessem refletir a simples existncia de servios. As principais linhas de ao da Secretaria de Polticas de Sade (SPS) so o PAC
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Programa de Agentes Comunitrios de Sade e o PS. Programa de Sade na .amlia, o Programa de Humanizao do Parto, a capacitao de recursos humanos, a assistncia farmacutica bsica, o PITS Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade, a bolsa-alimentao, a eliminao da hansenase e o controle da tuberculose, a campanha da diabetes e a promoo da sade. A avaliao da ateno bsica tem como componentes o Pacto da Ateno Bsica, a alimentao dos Sistemas Nacionais de Informao em Sade, a estrutura de rede fsica e de recursos humanos e a produo de servios nas reas estratgicas. O Pacto da Ateno Bsica realizado tendo como base a situao atual, vista atravs da avaliao do Pacto 2000 e do Pacto 2001. So consideradas como indicadores as consultas bsicas, a cobertura vacinal com a terceira dose de DPT, alm de outros indicadores. A expositora lembrou que nos indicadores de 2OOO esto includas as consultas de emergncia. Quanto avaliao do Pacto 2000, vinte estados enviaram a avaliao at o presente momento (74%). Destes, 40% cumpriram o prazo (6 de setembro), 50% enviaramna ainda em setembro e 10%, em outubro. Sete estados ainda no enviaram: MT, PA, PE, PI, RO, TO. Quanto avaliao do Pacto 2001, vinte e um estados enviaram (78%), sendo que 14% cumpriram o prazo (6 de setembro), 48% enviaram-na ainda em setembro e 38%, em outubro. Existe uma proposta de mudana de prazos, j que as falhas chegam a mais de trs meses consecutivos. Informou que 12% dos municpios brasileiros no esto cumprindo os prazos. Ressaltou que, por portaria, se determina o atrelamento ao cadastro nacional e tambm o registro da produo de servios estratgicos. Uma anlise mais detalhada mostra que 13 estados (62%) enviaram os dados nos instrumentos adequados, 5 estados (24%) enviaram-nos em papel, trs estados (14%) utilizaram somente o simpacto. O Piau no enviou a pactuao do estado, somente a dos municpios; j o Rio Grande do Norte enviou somente a pactuao do estado, no incluindo a dos municpios. At o momento, seis estados no a enviaram. So eles: RO, PA, TO, MA e MT. O cronograma para o pacto 2002 tem como proposta a definio dos indicadores (15/12/01), a publicao da portaria (20/12/01), a disponibilizao do simpacto municipal (15/01/02), o envio dos Pactos Municipais s SES (15/02/02) e o envio dos Pactos Municipais e Estaduais ao MS (28/02/02). Dois pontos merecem ser destacados quanto alimentao dos Sistemas Nacionais de Informaes em Sade. O primeiro a qualidade dos dados. O segundo a alimentao dos sistemas, na qual existem falhas, o que pode gerar problemas na alimentao dos sistemas de informao (fluxo de regularidade e cronograma de envio). Seria vlido rever a questo de fluxo e o cronograma de remessa dos dados.
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A estrutura de rede fsica e de recursos humanos, levantados atravs do Cadastro de Estabelecimentos de Sade, permite o conhecimento de dados atualizados e de maior detalhamento das unidades de sade e dos recursos humanos disponveis. Quanto produo de servios nas reas de atuao estratgicas, alguns dados so preocupantes: 50% dos municpios no apresentaram nenhum registro da coleta de CCO, 47,5% dos municpios no apresentaram nenhum registro dos procedimentos coletivos em odontologia e 10% dos municpios em Gesto Plena da Ateno Bsica no apresentaram registro de terceira a dose de DPT. A expositora apresentou alguns dados do monitoramento da implantao e funcionamento das Equipes de Sade da .amlia nos estados de Piau, Alagoas, Sergipe, Paraba e Amap. Assim, quanto ao atendimento ginecolgico, 71% das unidades possuem mesa ginecolgica; 69% possuem espculo, equipamentos considerados indispensveis para o atendimento. Existe preocupao com a falta de equipamentos bsicos, o que inviabiliza o atendimento. No item sobre a realizao de aes de imunizao, 64% das equipes realizam este procedimento, 29% no realizam e 7% no responderam. Quanto presena de sala de vacina, 68% possuem uma ou mais salas. Esta situao necessita ser melhor avaliada, pois pode estar sendo afetada por alguns problemas como a localizao das equipes do PS.. Algumas equipes podem no realizar as imunizaes por estarem situadas prximas a Centros de Sade que j realizam esta atividade. Ainda quanto avaliao do PS., no quesito das aes bsicas de controle da tuberculose e da hansenase, 52% fazem o diagnstico da hansenase, enquanto 26% executam o tratamento; 66% diagnosticam a tuberculose, sendo que 35% efetuam o tratamento. A proposta qualificar as equipes para o diagnstico de hansenase e estimular que isso seja uma responsabilidade assumida pelas mesmas. Est em andamento uma proposta de acompanhamento mediante um cronograma de monitoramento da implantao e funcionamento das ES. Equipes de Sade da .amlia. um projeto-piloto de avaliao, que est sendo efetivado com um grande esforo, atravs da aplicao de um questionrio. A proposta avaliar todos os estados. Existe um grande esforo no sentido de cumprir o cronograma e uma proposta de articulao com universidades para agilizar este processo. Espera-se avaliar a estrutura de funcionamento e o processo de atividades desenvolvido pelas equipes, ou seja, busca-se avanar nas discusses, considerando-se o PS. modelo prioritrio. Algumas perguntas so de fundamental importncia neste processo. Como, por exemplo, se a equipe uma estrutura paralela ao sistema ou est reestruturando o modelo atual da ateno sade. Neste aspecto, at o momento j foram avaliados os seguintes estados: Piau, Alagoas, Sergipe, Paraba, Amap, Paran. A proposta apresentada para o
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cronograma de monitoramento das ES. que Gois e Maranho sejam avaliados em outubro. Em novembro, So Paulo; em dezembro, Tocantins e Mato Grosso; em janeiro, Rio Grande do Sul, Minas Gerais e Distrito .ederal; em fevereiro, Rio Grande do Norte e Mato Grosso do Sul; em maro, Santa Catarina, Rio de Janeiro e Pernambuco; em abril, Esprito Santo, Bahia, Cear e a Regio Norte que estar sendo monitorada como projeto especial. A classificao dos municpios em relao a alguns dados precisa ser melhor investigada. A expositora enfatizou a existncia de uma proposta de acompanhamento e monitoramento dos dados, j que algumas informaes so preocupantes, sendo que municpios de pequeno porte teriam esta situao agravada. No entanto, deve ser ressaltado que nesses municpios que existe o PACS. Existe um projeto-piloto de avaliao, atravs da aplicao de um questionrio, que j est sendo consolidada em alguns estados. O levantamento realizado enfatiza a estrutura de funcionamento e processo de atividades. H tambm a proposta de articulao com universidades. A expositora finalizou sua apresentao afirmando que certas questes necessitam ser aprofundadas, como a existncia de um melhoramento na ateno bsica que no est refletido somente nos indicadores de sade.
Eduardo Medrado
Representante do CONASS Secretrio de Estado de Sade de Tocantins
O expositor fez uma apresentao sobre o Programa de Sade da .amlia no estado de Tocantins, enfatizando os desafios encontrados, bem como suas perspectivas e propostas. Lembrou, inicialmente, a existncia da produo de 14 mil AIH, enfatizando a necessidade de superar a linha tradicional que existe entre produo da doena e dos servios de sade. Com a criao do Estado de Tocantins, uma providncia tomada foi retirar as AIH do setor privado, tornando pblico o sistema. Lembrou ainda os princpios do SUS, como a universalidade (toda a populao deve ter acesso aos servios essenciais) e a eqidade (igual oportunidade de acesso a todos os nveis). Para que haja a satisfao das necessidades prioritrias, enfatizou, preciso fazer anlises e cuidadosa seleo dos possveis elementos requeridos para satisfazer as necessidades, como tambm a avaliao dos indicadores e do PS., destacando que o avano na ateno bsica implica aumentar a sua resolutividade. Quanto questo da integralidade, no se pode separar rede bsica daquela de mdia e alta complexidade.
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Abordou em seguida algumas caractersticas gerais importantes da estratgia do PS. na ateno bsica quanto ao contedo dos programas, enfatizando que devem ser acentuadas as atividades de promoo, preveno, tratamento e reabilitao. Admite que tal programa ainda apresenta inmeros desafios, como recursos humanos, operacionais e gerenciais, alm do aumento da resolutividade. Segundo o expositor, a formao profissional dos integrantes da ES. voltada ainda para uma viso assistencialista, mercantilista e hospitalar. Citou como desafios o conhecimento e a vivncia por parte dos profissionais da sade do que realmente o PS., a necessidade da viso generalista do atendimento ao indivduo, agravados pela ausncia de equipes do programa em alguns municpios. Quanto aos recursos operacionais, destacou a falta de integralidade ainda verificada no sistema, o que significa a necessidade de melhoria da contra-referncia para assegurar a continuidade do atendimento. H necessidade de melhoria na qualidade da assistncia prestada e na qualificao dos integrantes da equipe na viso referente ateno bsica. Recomendou, para tanto, o fortalecimento e estruturao dos Plos de Capacitao. Como outros desafios, de ndole gerencial, destacou a melhoria da estruturao e da execuo das aes da ateno bsica, a descentralizao das aes nos municpios, o fortalecimento do sistema de referncia e contra-referncia. Quanto s perspectivas visando ao maior acesso da populao, preciso ocorrer ampliao da oferta de servios, da qualificao profissional e da disponibilidade de medicamentos, equipamentos e insumos. O aumento da resolutividade da ateno bsica implica a melhoria dos indicadores. Estes precisam ser avaliados pensando-se em metas, como a reduo da mortalidade infantil; a melhoria da qualidade e o aumento das consultas de prnatal; reorganizao do sistema local de sade; a diminuio do nmero de exames complementares, de consultas especializadas, de encaminhamentos de urgncia e emergncia e das internaes hospitalares desnecessrias. A proposta de trabalho mdico em Tocantins procura levar em conta as particularidades locais e a densidade demogrfica. Nela, o mdico do PS. deve atender nas prprias unidades do sistema tradicional nos casos de municpios com at 20.000 habitantes, cobertura de PS. menor ou igual a 70%, que no sejam sedes de mdulo de referncia, onde haja adeso do gestor municipal proposta. No se permite que o mdico trabalhe ao mesmo tempo no Plo Regional e no PS.. Como justificativa para tal, lembrou as dificuldades em fixar os profissionais (mdicos e enfermeiros) nos municpios de pequeno porte, bem como a necessidade de disponibilizar uma unidade com infra-
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estrutura fsica e equipamentos, de forma a assegurar uma maior resolutividade das aes da ateno bsica. Alm disso, ressalta, o custo da manuteno das unidades curativas em municpios de pequeno porte e baixa complexidade elevado. Esta iniciativa contemplaria municpios com at 20.000 habitantes, com at cinco equipes. O mdico, um dia por semana, trabalharia na unidade curativa tradicional. Enfatizou as dificuldades de pessoal e a grande responsabilidade do profissional, prementes no PS.. Quanto ao problema da formao profissional, encareceu a necessidade de integrao com o Ministrio da Educao. Quanto ao financiamento das aes de sade, defendeu que o valor do PAB assegure o adicional per capita para todos os municpios, enquanto a proposta do Ministrio da Sade apenas para aqueles que possuem um PAB inferior a R$11,00. .inalizando sua exposio, apresentou alguns dados da situao das equipes PACS/ PS. no estado de Tocantins. Quanto evoluo no nmero de Agentes Comunitrios de Sade, houve um crescimento de 877% no perodo de 1994 a 2001 (aumentaram de 280 para 2736). Em 2001, houve um aumento de 762% nos municpios cadastrados (o nmero aumentou de 16 para 138); o nmero de municpios com o PACS/PS. implantados em 2001 de 138 com o PACS (98%) e de 109 (64%) com o PS.. O comparativo do nmero de equipes e municpios com PS. (1999 2001) mostra que houve um aumento de 46,1% no nmero de equipes (169 para 247) e um aumento de 17,2% no nmero de municpios (93 para 109). O nmero de profissionais qualificados por categoria existente no PACS/PS. em 2001 de 227 mdicos e auxiliares de enfermagem, havendo 263 enfermeiros e 2736 agentes comunitrios de sade. Chama a ateno para o significativo nmero de mdicos cubanos: dos 109 municpios com ES., 44,9% possuem mdicos cubanos, ou seja, dos 184 profissionais atuantes no ms de setembro, 28% so cubanos.
Beatriz .igueiredo Dobashi

Secretaria Minicipal de Sade de Campo Grande MS Representante do CONASEMS
A expositora abordou, inicialmente, o processo de avaliao. Enfatizou que a oportunidade da NOAS permitiu a formao de um grupo com trs instncias de governo, o que tem gerado uma excelente oportunidade de pensar a assistncia e o processo de avaliao. Ressaltou a inexistncia de rotinas consistentes de avaliao nos servios e o carter positivo do hbito da avaliao que vem sendo incentivado, inclusive pelo Ministrio da Sade. Para o CONASEMS, o processo de avaliao realmente imprescindvel. No entanto, este tambm deve ser um processo pactuado. Ressaltou a preocupao com uma avaliao que reflita a qualidade e a resolutividade da ateno
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bsica. preciso fazer escolhas coerentes neste sentido, com o uso de indicadores que devem ser adequados para tanto. A expositora chama ateno para a existncia de desnveis na ateno bsica e na qualidade de atendimento em todo o Pas, agravadas pelo fato de que nem sempre a ateno bsica resolvida no prprio municpio, gerando distores que devem ser levadas em considerao. As avaliaes numricas realizadas atravs de informaes de bancos de dados vo evidenciar inmeras dificuldades, como as deficincias de registros, alimentao e remessa de informaes e sub-registros de informaes. Existem municpios que, por diversas circunstncias, chegam a ficar dois meses sem alimentar os bancos de dados. A expositora concluiu que os municpios no podem ser avaliados apenas atravs de dados numricos. Os indicadores tambm devem ser voltados para a oferta de servios. O processo sade/doena complexo e envolve outras questes. Para o CONASEMS, a desabilitao dos municpios no resolve a questo. Se eles esto com dificuldades, necessitam de apoio. As inmeras dificuldades do PACS e do PS. tambm precisam ser consideradas, como a precariedade das relaes de trabalho, a formao profissional, a rotatividade profissional, a baixa remunerao etc. O CONASEMS reconhece a existncia de inmeros fatores que dificultam a avaliao e favorvel a este processo, mas quer que sejam levados em conta outros indicadores. A proposta que se possa realmente conhecer a situao real e atual de todos os municpios, com o uso de indicadores de oferta de servios e de gesto.
DEBATES 1. O CONASS tem se pronunciado sobre os pontos pendentes nas discusses da NOAS, mas reconhece a existncia de questes financeiras. Admite a possibilidade de qualificao apenas com o PAB fixo e, posteriormente, a incorporao do PAB ampliado. No a proposta ideal, mas necessria uma definio imediata de critrios de financiamento. A desabilitao dos municpios no uma soluo, preciso fortalecer os mecanismos de apoio. A capacitao de recursos humanos no se resolve apenas em servio, mas sim com o envolvimento dos rgos formadores. Enfatiza a necessidade de participao dos Conselhos de Sade e acompanhamento dos servios de sade (Valcler SES-RJ); 2. necessria uma avaliao real de custos. Existe um constante desafio, que como garantir a integralidade da ateno. Demonstra preocupao com o acompanhamento da ateno bsica. Avaliar a ateno bsica no avaliar o Progra-
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ma Sade da .amlia. preciso avaliar um conjunto de indicadores. necessrio um esforo para sintetizar e avaliar Sade da .amlia, Vigilncia Sanitria, Ateno Bsica, ou seja, um conjunto de aes que se potencializam. Os indicadores mnimos so relevantes para avaliar a ateno bsica, mas um processo de integrao de avaliao poderia ser melhor discutido pelo Ministrio da Sade. A existncia de vrias agendas denota certa desarticulao do Ministrio da Sade (ValclerSES-RJ); 3. Defende a proposta de uma agenda nica de prioridades do Ministrio da Sade, pois h dificuldades por parte dos estados, que muitas vezes no possuem uma equipe tcnica completa e tambm dos municpios, que enfrentam grandes dificuldades. A situao apresentada, quanto ao quadro da ateno bsica, preocupante. A discusso de critrios comuns de avaliao deve ser pactuada. preciso melhorar a qualidade sem esquecer a solidariedade dentro do sistema. No adianta s incentivar o PAB, o Ministrio da Sade deve ter um modelo de cooperao com os estados e municpios. Enfatizou a urgncia do processo de capacitao para dar conta da ateno bsica e a nfase atual na formao de especialistas. A forma fragmentada de trabalhar a ateno primria to evidente que as Equipes de Sade da .amlia ainda so capacitadas para programas (Jlio Muller); 4. Defendeu o uso de trs dimenses combinadas para a anlise da rede de sade. A ateno efetiva se otimiza o uso geral do prprio sistema e se melhora o nvel de sade da populao. Portanto, devem ser consideradas as questes das necessidades e no apenas da oferta, assim como o perfil scio-econmico da populao. Alm disso, a avaliao da ateno bsica deve ter como pressuposto que a mesma a porta principal do sistema. Para a avaliao do produto, preciso que sejam considerados os indicadores da situao de sade e oferta de servios. preciso considerar a relao da ateno bsica com os outros nveis do sistema. Qual a capacidade de a ateno bsica fazer uma referncia ou receber uma contra-referncia? No processo de avaliao, o perfil dos profissionais da ateno bsica tambm deve ser considerado (Armando Raggio); 5. A estimativa de quanto os oramentos municipais gastam na ateno bsica revelaria se esta tem realmente a importncia que merece. Questiona sobre quando as cidades de grande porte, como So Paulo ou o Rio de Janeiro, tero uma cobertura completa do PS.. necessria uma soluo para o financiamento do PS., que aguardada desde janeiro. nfase na necessidade de avaliar a capacitao j que, aps os treinamentos, os servidores continuam cometendo os mesmos erros (Eduardo Jorge);
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6. O PS. deve ser flexibilizado de acordo com as especificidades locais. Enfatiza a existncia de vrias situaes, pois cada regio tem suas especificidades. Defendeu a flexibilizao do modelo, dos indicadores e da avaliao (Mrcia); 7. Considera a avaliao como tema extremamente difcil. Reconhece que algumas coisas avanaram, mas no como o Ministrio da Sade desejava. Ressalta que no basta discutir o recurso do PAB, mas as responsabilidades. Reconhece que os bancos de dados so insuficientes. No entanto, mesmo com as deficincias, o sistema de informao avanou nos ltimos dois anos. Houve uma tentativa de modernizar o processo de trabalho (Heloiza DAB/SPS/MS); 8. Existe a necessidade de melhorar e incorporar propostas, de constituir um grupo para trabalhar uma portaria de avaliao. A discusso da avaliao da ateno bsica deve utilizar o PS. como instrumental. Reconhece que o PS. no cobre toda a realidade, mas, como projeto prioritrio, deve ter mecanismos especiais de avaliao. O pacto no pode ser visto como um instrumento burocrtico e cartesiano. Os indicadores devem estar vinculados ao pacto de Ateno Bsica e ao PS.. Ressalta a necessidade de participao do CONASS e do CONASEMS neste processo e defende a proposta de uma agenda de trabalho. Ressaltou a preocupao com avaliao da ateno bsica. Existem problemas que precisam ser investigados. Enfatizou a existncia de dados preocupantes de cobertura vacinal dos pequenos municpios. necessrio que sejam dadas respostas efetivas a questes elementares e bsicas (Heloiza DAB/SPS/MS); 9. Preocupao com a rea de RH, com os profissionais que esto na rede, mas tambm com a graduao e a ps-graduao. Enfatizou a proposta de discusso com o MEC para a implantao de mudanas curriculares. Est sendo concluda uma primeira etapa de avaliao dos Plos de Capacitao. Enfatiza a pequena participao das reas clnicas nos mesmos. Ser necessrio que os plos ampliem seu leque de preocupaes para alm da Sade da .amlia, abrangendo todo este universo da ateno bsica. (Heloiza DAB/SPS/MS); 10. Como enfrentar a questo financeira e implantar o PS. nas grandes cidades? Reconhece que existem defasagens na forma atual de trabalhar esta cobertura. A proposta que tem maior adeso a de trabalhar com a lgica do Distrito Sanitrio, o que mais estruturante. Defende um reforo ao processo de monitoramento da ateno bsica e de formao. preciso pensar na qualidade e no apenas na quantidade. Um cadastramento nico com exigncias de prrequisitos (Heloiza DAB/SPS/MS);
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11. Ressalta que no se pode ser muito condescendente na questo da ateno bsica. No defende a desabilitao, mas est convencida de que os municpios devem ter capacidade de cobertura mnima. No se deve qualificar na NOAS os municpios em situao de no-resolutividade de situaes elementares. O Ministrio da Sade recebeu muitas crticas quanto pobreza dos indicadores. No se pode desqualificar a avaliao que j foi realizada. Prope enfrentar o problema aprofundando a avaliao, sem desqualificar a informao que j se tem em mos (Maria Helena Brando DDCA/SAS/MS);
MESA III ORGANIZAO E GESTO DO SISTEMA DE RE.ERNCIA NO SUS

Joo Gabbardo
Secretaria de Assistncia Sade SAS/MS
Inicia destacando que o principal objetivo de sua apresentao desenvolver o tema das referncias entre estados, atravs da divulgao da proposta da SAS nesta rea. Lembra tambm que esta uma das atribuies do nvel federal de governo, prevista no artigo 16 da lei 8080, que o aborda dentro do dispositivo de coordenao de redes integradas. Neste aspecto, cita exemplos nas reas de oncologia, cardiologia, neurocirurgia, etc. Exibe um quadro dos estados que ainda no dispem de servios de alta complexidade (AC), fazendo um diagnstico da situao. No que tange aos gastos com AC, foram apresentados alguns quadros, atravs dos quais pode-se inferir que em alguns estados cerca de 100% dos gastos, ou a quase totalidade dos mesmos, so realizados em outros estados, vizinhos ou no. Da mesma forma, se verifica que em algumas U. um percentual aprecivel do gasto refere-se a pacientes encaminhados de fora, mesmo quando no se incluem neste cmputo as despesas realizadas com transplantes. Coloca em seguida a indagao: como regularizar fluxo de pacientes e garantir financiamento nas trocas entre estados? A proposta da SAS a constituio de uma Central Nacional de Regulao (CNR), organizada a partir de CR em cada estado ou municpio, ou pelo menos a organizao, dentro de critrios mnimos, de setores organizados de Controle e Avaliao. O papel da CNR seria avaliar as solicitaes de AC e, ao mesmo tempo, confirmar a ausncia do servio, avaliar a indicao do procedimento em questo, alm de encaminhar ao gestor de destino, no qual seria feito o agendamento, fluxo este que demonstra atravs de transparncias. Est previsto, em tal sistema, a participao dos 50
chamados Hospitais de Referncia, que faro a avaliao da adequao dos procedimentos para a CNR, citando vrios casos de hospitais j definidos como tal. O expositor tece tambm consideraes a respeito do potencial de casos de referncia de AC entre estados, estimando-os em cerca de 1320 pacientes mensais no mximo, ou seja, uma demanda aproximada de at 40 pacientes/dia. Espera-se, contudo, que com os CR funcionando regularmente este nmero poder ser reduzido. Apresenta dados por estado, referentes a estes encaminhamentos potenciais. Mostra tambm o detalhamento do processo de autorizao, via sistema AIH e por meio do DATASUS, apresentando possveis fluxos entre os CR (nos estados) e o CNR. Aponta, finalizando, as inmeras vantagens do novo sistema, tanto para os que transferem como para os que recebem pacientes, destacando a possibilidade de informao mais exata sobre os casos referenciados, os desdobramentos para aprimoramento das listas de espera de transplantes, e ainda uma melhor orientao da poltica de investimentos do MS.
Armando Raggio
Secretrio de Estado da Sade do Paran Representante do CONASS
O expositor esclarece, de antemo, que procurar trazer o entendimento atual do CONASS sobre a questo, mas lembra que ainda no existe consenso absoluto sobre o mesmo na entidade. Admite que a criao das CNR um ganho e uma necessidade concreta do sistema e que vem a consolidar a posio dos gestores, com maior garantia de acesso para os usurios, entre outras vantagens. Entretanto, pondera, torna-se necessrio ainda um certo grau de aperfeioamento dos mecanismos e fluxos das referncias dentro do SUS, por exemplo, pelo desenvolvimento mais completo de um sistema de protocolos clnicos, no qual os procedimentos estejam bem definidos e sejam objetos de consenso geral. Afinal de contas, lembra, os recursos so sempre do cidado e no propriamente dos gestores e preciso aloclos com justia. Considera, sem dvida, que a atual proposta tem carter redistributivo, o que representa um avano. Sobre a gesto estadual das referncias, admite que necessrio preservar atuao das SES, pela garantia de financiamento compartilhado, inclusive na responsabilidade do gasto preciso que o estado gerencie dinheiro, sim. Lembra ainda que a questo oramentria na rea da sade no se resolver apenas pela vinculao, o que poderia assegurar recursos mnimos. Entretanto, lembra que a garantia de alocao em polticas sociais tambm outra questo a ser resolvida, no estando garantida em sua totalidade o que se tem concretamente ainda a insuficincia dos recursos. 51
Prosseguindo, destaca que no deve ser esquecido que o carter do SUS de resistncia a uma tendncia internacional nas polticas sociais, com o afastamento do estado e o conseqente desfinanciamento por parte do poder pblico. Assim conclama palavra de ordem de no perder o SUS, pois para os gestores preciso ter a grandeza de saber perder e saber a hora de ganhar, mantendo-se em vista a perspectiva permanente de no perder o SUS. Insiste que o Estado, enquanto entidade, unidade federativa, deve ser preservada acima de tudo, pois no s faz parte real da federao brasileira como tem um forte papel a cumprir nas polticas sociais. Lembra tambm que existe legitimidade em atender s necessidades dos cidados tambm como s dos eleitores a lgica dos polticos no deixa de ter sua legitimidade. Acredita que os recursos devam afluir ao sabor dos movimentos que os cidados fazem em sua vida e, neste aspecto, a situao atual do Pas ainda de obstculos que precisam ser suprimidos. Assim, defende que so os gestores que devem administrar a justa partio dos recursos, para aplic-los em benefcio de quem de direito. No se trata de tirar dinheiro de ningum, alerta, mas prope que a despesa esteja alinhada com a PPI, sendo esta a verdadeira questo de fundo a ser defendida. Defende ainda que o papel verdadeiro das SES, como gestores efetivos do sistema, inclui tambm o controle da chave do cofre, nos trs nveis do sistema em outras palavras, que os gestores sejam guardadores reconhecidos dentro do sistema. Considerando algumas questes difceis ligadas gesto da alta complexidade, aponta para o consumo das classes mdias neste campo, que cada vez maior; que a chamada inflao mdica uma realidade e que o setor sade ainda no determina de fato a incorporao de tecnologia estes so problemas srios a equacionar. .inalizando, defende o aumento da oferta de servios mais complexos por parte dos municpios, mas com determinadas cautelas, evitando-se a superoferta e a presso de meras expectativas de consumismo em sade em contraposio s necessidades reais da populao. Aponta para a necessidade de se discutir a oferta de tais servios com a sociedade, cada vez mais, ampliando-se o debate e evitando-se o jargo tcnico e a histrica conversa apenas entre pares.
Jos nio Sevilha Duarte

Secretrio Municipal de Sade de Marlia SP Representante do CONASMS
Iniciando sua exposio faz meno aos esqueletos que ainda esto guardados no armrio, numa aluso s prticas do velho sistema de sade no Pas. Admite, contu-
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do, que a NOAS sem dvida fonte de avanos que at ento aconteciam de forma mais ou menos atabalhoada, mas que, entretanto, no pde superar totalmente os velhos moldes do antigo INAMPS. O caso da alta complexidade notrio, adverte, introduzindo a questo de saber se seria a CNR de fato uma necessidade no momento. Defende que a NOAS apenas o incio de um processo, mas que preciso discutir tambm outros temas, como eqidade, integralidade etc., antes de se encerrar definitivamente um autntico ciclo histrico. Lembra que a NOAS no fornece mecanismos para evitar o fechamento de fronteiras, no caso dos estados, pois ainda enfoca de forma distorcida a alocao de recursos. Quanto questo das referncias, acredita que a NOAS contempla as preocupaes presentes, por exemplo, da definio de tetos municipais e tambm de responsabilidades sobre recursos. Uma questom, sem dvida delicada, a do comando nico, que deve ser preservado, mas que tal coisa no se resolve simplesmente por fora de portarias. Alerta que a discusso poltica fundamentalmente necessria, consistindo em uma maneira de respeitar a heterogeneidade da situao brasileira. Quanto ao tema da responsabilidade dos estados, no tem dvidas de que esta clara e que preciso admitir que a insuficincia de recursos ainda vigora, inclusive por responsabilidade deste ator. .inalizando, faz crticas ao chamado Integra-SUS, que quebra o comando nico e enfraquece gestores. Ressalta que ainda existem muitas outras questes a serem aprofundadas, que representam contradies do momento presente, por exemplo, o caso da portaria que regula pagamento de diferenciais de tabela com recursos prprios o momento para a mesma pode no ser o mais adequado. Em concluso, defende que a NOAS representa um avano sim, mas serve apenas para comear o jogo.
Edson Andrade e Eleusis

Presidente do C.M e da AMB, respectivamente
Agradecendo a gentileza da cesso da palavra pelo secretrio municipal de Sade de So Paulo, capital, Eduardo Jorge, relatam a ao impetrada no ST. sobre um posicionamento da AGU que prejudica, no entendimento das entidades que representam, a aplicao plena da Emenda Constitucional 29. Propem manifestaes pela no-aceitao passiva de medidas como estas, do M. e da AGU, que reduzem de fato o alcance das conquistas legislativas recentes, acarretando retiradas de 6 a 8 bilhes de reais at 2004. J existem apoios declarados do
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CNS, da CNBB e da OAB. Uma liminar cautelar ser julgada no ST. dentro de 10 dias aproximadamente. Solicitam, assim, desta plenria uma moo de repdio, bem como presena ou representao junto ao ministro Moreira Alves, do ST., para impedir o que classificam como mais uma imoralidade.
DEBATES 1. Central de Regulao um mecanismo de ampliao da oferta de assistncia, sem dvida. Contudo, a clientela procura encontrar outros caminhos para obter seu direito, por exemplo, um grande nmero de pacientes que fornecem endereo falso para ter acesso a atendimentos complexos; a tendncia de aumento de demanda por servios complexos, mas na prtica devem ser evitadas as barreiras (Jorge Solla); 2. Os grandes princpios presentes na NOB 96 continuam na NOAS, como, por exemplo, comando nico, descentralizao, recursos fundo estadual; comando nico e repasse fundo a fundo so dois princpios fundamentais; diferentes lgicas de gesto podem ser admitidas, no entanto, os princpios bsicos devem ser respeitados; regulao do sistema dos prestadores de servio um grande desafio presente e tambm os estados devem criar e aperfeioar sua capacidade regulatria (Jorge Solla); 3. preciso que a tabela do SIA-SUS oferea recursos necessrios para uma ateno bsica de qualidade; neste aspecto, os estados tm que colocar recursos tambm na AB (Jorge Solla); 4. A capacidade de prover resposta populao deve ser considerada um autntico ncleo irredutvel de todo o processo de regulao; torna-se preciso aprofundar mais esta discusso; a idia de uma Central Nacional de Regulao deve ser trabalhada produtivamente, isto , sendo esta regulao um autntico instrumento de incluso social e tambm de eqidade; entretanto, tal debate ainda est ainda muito pobre e pouco articulado, principalmente entre municpios e estados; bvio que tambm a relao entre municpios menores e municpios prestadores seja pautada por um princpio de justia; cumpre, tambm, o convencimento, por meio de propostas adequadas, das vantagens da territorialidade aos pacientes e aos gestores (Armando de Negri); 5. As diferentes vontades, a de quem quer vender servios versus aquela de quem possui necessidades de acesso aos servios devem ser equacionadas mediante
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processos solidrios de construo de normas, como o caso da NOAS (Armando de Negri); 6. A questo das referncias nem sempre est ligada ausncia de servios na origem, mas pode estar tambm ligada a fatores de preferncia individual, o que nem sempre tem como ser contemplado; trata-se de um processo muito dinmico, o das referncias, de tal forma que correes e ajustes permanentes sero certamente necessrios; a estimativa que no ocorra uma exploso da demanda com a criao da Central de Regulao; questiona se realmente as Centrais deveriam legitimamente tambm financiar a livre-escolha do paciente (Joo Gabbardo, respondendo aos comentrios anteriores); 7. .ique claro que o MS est trabalhando em busca de um consenso para dar suporte aos desdobramentos da regulao, mas, sem dvida, hoje est mais fcil de discutir tais questes do que h um ano (Maria Helena Brando); 8. Em relao ao questionamento de Gabbardo, feita a defesa do princpio do ir e vir, ou seja, do respeito s necessidades das pessoas, que devem ter sua viabilizao por parte do setor pblico; contudo, preciso admitir que a associao entre recursos limitados e demandas crescentes envolve decises estratgicas. Sobre a discusso do comando nico: defensvel em todos os nveis, sim, mas obedecendo ao que est disposto e acordado, por exemplo, nas CIB; afinal, no possvel mudar a Constituio por regulamentos setoriais. Sobre a discusso dos recursos: deve-se procurar que sejam isonomicamente distribudos, levando-se em conta capacidade instalada e as necessidades, mas, se alguma limitao se impuser, o princpio que deve prevalecer o do compromisso maior com a vida; neste aspecto, ainda lembrado que, no que diz respeito Emenda 29, os estados vo ter maior dificuldade em cumpri-la do que os municpios (Armando Raggio); 9. Entre os cuidados referentes pactuao est o de respeitar os usurios e seus costumes; a boa organizao do sistema fundada na pactuao pode fazer com que algumas regulamentaes, como a Central Nacional de Regulao, possam at ser dispensadas (Jos Enio Servilha); 10. O MS continua trabalhando em vrias frentes nesta questo da regulao, mas evidentemente no consegue realizar tudo o que necessrio e ao mesmo tempo, at porque s vezes se trabalha com hipteses provisrias; na verdade, no existe consenso sobre alguns pontos neste momento, mas espera-se que aps a reunio prvia a ser realizada em seguida a este evento, as propostas levadas CIT possam se aproximar (Maria Helena Brando).
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MESA IV A IMPORTNCIA DA CONTRATUALIZAO NO .ORTALECIMENTO DA CAPACIDADE GESTORA DO SUS

Renilson Rehem de Souza
Secretrio de Assistncia Sade SAS/MS
Iniciou sua apresentao enfatizando que, se h necessidade servios complementares do setor privado, deve ser realizada a contratao atravs de processo de licitao (Lei n 8. 666), existindo tambm outras alternativas, como o chamamento pblico e a realizao de convnio. Os entes federativos tm autonomia para firmar contratos e realizar processos licitatrios, atravs das modalidades previstas em lei. A forma mais fcil atravs da chamada pblica. Lembrou que possvel a ocorrncia de inelegibilidade, quando no houver condies de competio. Quanto ao processo de gesto existente no Pas, no se trata de contratar apenas um servio isolado, mas sim constituir uma rede, com necessria definio prvia dos servios a serem contratados. Assim, o preo pode ser estabelecido sem necessidade de disputa e apesar da existncia da tabela SUS, os estados e os municpios tm competncia de fixar outros patamares, ou seja, sua prpria tabela. Para o expositor, o processo de chamada pblica simples, e, uma vez publicada a tabela, o gestor chama todos os servidores cadastrados, pelo preo fixado em tabela. O edital vincula todo o processo de contratao posterior e imprescindvel obedecer rigorosamente a todos os procedimentos para a formao do processo de contratao. Em sntese, orienta, o edital de chamada pblica (definio de servios e estabelecimento de critrios) o instrumento fundamental para o gestor. Atravs dele, desencadeado um processo de definio de modelos de contrato, de ajuste entre entes pblicos, alm do uso da tabela nacional ou fora da mesma quando os recursos forem prprios.
Joo Cludio Bastos Pompeu Aborda o tema das Orientaes para a compra de servios de sade. Chama ateno para que o edital deve ser bem elaborado e completo, a fim de serem previstas todas as possibilidades, tendo como parmetro as Leis 8.666 e 8.080, devendo estar claro que decises dos gestores no se sobrepem lei. Prosseguindo, lembra que existe um objeto (o que se est comprando), um regime de execuo e uma dotao oramentria pela qual ocorrer a despesa. O fluxo da contra-
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tao de servios comea pela anlise da capacidade instalada e da necessidade de servios. .eito isso, deve-se avaliar o desenho da rede, levando-se em considerao as unidades pblicas e buscando-se alternativas, como o compromisso entre entes pblicos e convnios. Somente aps tais verificaes, deve-se decidir pela contratao, ou no, dos servios. Caso se decida pela contratao, tal processo deve ser feito por licitao (Lei 8.666/93) ou chamamento pblico. Neste, as empresas privadas sem fins lucrativos, que tm prioridade, podem prestar servios atravs de convnio ou contrato de gesto (no caso das organizaes sociais). As empresas privadas com fins lucrativos, caso escolhidas, faro acordo por meio de contrato. Como formas de contratao, tem-se a licitao (Lei 8.666/93) por preo ou por condies tcnicas e preo ou ainda, no caso de inelegibilidade de licitao, (art. 25, da Lei 8. 666/93), a chamada pblica. So fundamentos, para a inexigibilidade de licitao, a constituio de uma rede de servios de sade e o preo estabelecido pela tabela SUS (art. 25 da Lei 8.666/93). A chamada pblica o procedimento no qual o gestor pblico informa a todos os prestadores de servios de sade cadastrados, que se disponham a integrar o SUS pelos preos estabelecidos na tabela, do seu interesse em contrat-los. Uma vez realizada a chamada pblica, os gestores tero uma srie de prestadores potencialmente qualificados, aptos a fazer contratos com o SUS. A chamada pblica realizada atravs dos seguintes passos: fixao da tabela a ser praticada, edital de chamada pblica, ficha cadastral padro e mais a circular da Secretaria Municipal a todos os prestadores de servios de sade, divulgando todo o processo. Segue-se a formao do processo de inexigibilidade de licitao para prestao de servios na rea de assistncia sade. O edital de chamada pblica constitudo pelas normas que regulam o processo de contratao. Nele devem estar definidos os requisitos a serem cumpridos pelas unidades de sade para a prestao de servios complementares ao SUS, os servios necessrios, os modelos de contrato, o preo a ser pago pelos servios (tabela SUS de referncia) e os critrios de classificao dos prestadores. So clusulas necessrias do Edital (art. 55 da Lei 8.666/93): a do objeto; a do regime de execuo dos servios; a de previso do preo e suas condies de pagamento; a do crdito pelo qual correr a despesa, com a sua classificao funcionalprogramtica; a de previso dos prazos de incio e final da prestao de servios, bem como os casos de resciso. Alm disso, o edital ainda deve conter como clusulas obrigatrias: a dos critrios objetivos de avaliao de desempenho a serem utilizados, mediante indicadores de resultado; a de previso das obrigaes e das responsabilidades das partes; a das pena-
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lidades cabveis e respectivos valores de multas; a da legislao aplicvel execuo do contrato ou convnio e sua vinculao ao edital ou ao termo que o dispensou ou inexigiu; a da manuteno, por parte do contratado, das condies estabelecidas na habilitao, exigidas na contratao. Existem tambm outras clusulas recomendadas, tais como a da definio de critrios e indicadores objetivos de avaliao de desempenho a serem utilizados, a da cesso de crdito presumido (quando couber) e ainda a da articulao com o Carto SUS e com o Sistema de Regulao, Controle e Avaliao. Como tipos de contrato, temos: o termo de compromisso entre entes pblicos, o convnio, o contrato de gesto e os contratos. O Termo de Compromisso entre Entes Pblicos um ajuste firmado entre nveis de governo, no qual se pactuam o uso e as metas de uma determinada unidade prestadora de servio, sob gerncia de um nvel de governo e gesto de outro. O Convnio pode ser realizado entre os prprios gestores do SUS, e entre estes e entidades filantrpicas e/ou sem fins lucrativos. O Contrato de Gesto, firmado entre gestores do SUS e entidades privadas sem fins lucrativos, qualificadas como Organizaes Sociais. Os Contratos de Compra de Servios entre gestores do SUS e particulares devem ser regidos por uma lgica de pagamento por produo (compra de servios). As entidades contratadas devem ter o pagamento de todos os servios realizados includos na fatura. Cabe entidade contratada o pagamento de todos os servios e profissionais a ela vinculados. Em virtude de algumas peculiaridades, instituiu-se a modalidade de repasse mediante a Cesso de Crdito Presumido, o que pressupe o ajuste entre vontades, previsto no Cdigo Civil, em que um crdito cedido a terceiro. No art. 1.065, o credor pode ceder o seu crdito, se a isso no se opuser a natureza da obrigao, a lei, ou a conveno com o devedor. Deve ser ressaltado que, segundo o art. 1.067, em relao a terceiros, a transmisso de um crdito s ter valor se for celebrada mediante instrumento pblico. Quanto ao repasse mediante Cesso de Crdito Presumido, o prestador de servios contratado pelo SUS autoriza formalmente, mediante clusula contratual, o gestor pblico a depositar os valores correspondentes aos servios de profissionais, fornecedores especficos e servios terceirizados em conta bancria do profissional/servio/ fornecedor. O Ministrio da Sade regulamentou esta modalidade para trs situaes especficas: servios terceirizados de SADT, servios de profissionais mdicos (pessoas fsicas ou pessoas jurdicas) e fornecedores especficos: CAPD e OPM.
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Quanto s formas de repasse mediante Cesso de Crdito Presumido, o contrato entre gestor contratante e entidade contratada deve versar sobre o cadastro de profissionais (pessoa fsica ou jurdica), fornecedores (OPM, CAPD) e terceirizados (SADT). Assim, o Ministrio da Sade autorizado a realizar cesso de crdito a esses, definindo tambm o fluxo financeiro. Dois pontos so fundamentais: a reviso de riscos na contratao dos servios e a peridica atualizao dos cadastros de prestadores. Com referncias s causas para a resciso, o Ministrio da Sade exige a definio de penalidades e multas. preciso ter isto claro, a fim de evitar problemas com o TCU que, de fato, quem faz tal exigncia. Tambm preciso estar atento legislao aplicada exceo do contrato e do requisito de manuteno das condies do contratante. No se pode mudar as condies depois da efetivao do contrato, o que pode gerar resciso ou penalidades. Como sugesto aos gestores, fundamental o uso das clusulas recomendadas para auxiliar no processo de contratao, sendo imprescindvel o uso de critrios indicadores objetivos de avaliao de desempenho. O contrato deve estar, alm do mais, inserido na lgica do sistema, ou seja, vinculado a critrios ou indicadores objetivos de avaliao, como o uso do Carto SUS, o sistema de regulao, controle e avaliao. O prestador deve estar submetido ao mesmo sistema, e ciente disto. .inalizando, enfatizou a existncia de vrias opes para os gestores fazerem contratos com o SUS: convnio, com entidades filantrpicas sem fins lucrativos, contrato de gesto para entidades sem fins lucrativas qualificadas como organizaes sociais. Lembrou que algumas questes devem ser consideradas, como a vantagem de maior autonomia administrativa e financeira daquelas entidades que se constituem como Organizao Social, sendo que o patrimnio da mesma pblico. Informou ainda que devero ser lanados brevemente os Cadernos de Orientaes para facilitar este processo.
Joo Gabbardo
Secretaria de Assitncia Sade SAS/MS
O sistema pblico de sade ao fazer contratos estabelece uma relao com a unidade prestadora de servios (relao do sistema com a unidade credenciada, prestadora dos servios). Citou, como exemplo, um hospital que ir se habilitar para a realizao de cirurgia cardaca, com os seus profissionais e equipamentos. O pagamento feito, diretamente, s entidades contratadas por todos os servios realizados. Cabe entidade contratada o pagamento de todos os servios e profissionais a ela vinculados.
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Dada a possibilidade de cesso de crdito, o hospital pode fazer a cesso de crdito do servio utilizado, procedimento que j utilizado no caso das rteses e prteses. O pagamento da prestao de servio feito unidade prestadora, ao hospital, que se concordar pode fazer a cesso de crdito do valor correspondente ao servio profissional, ou a qualquer outro servio terceirizado. Quanto s possibilidades de cesso de crdito, podem ser contemplados os servios terceirizados auxiliares de diagnstico e terapia, tais como laboratrio, radiologia, banco de sangue e tambm os profissionais (pessoas fsicas ou entidades jurdicas, cooperativas). Lembrou que existem redes de profissionais e de servios e tambm as cooperativas que podem envolver at mesmo o conjunto dos profissionais da unidade hospitalar, como os anestesistas. Sendo assim, necessrio que o gestor, ao fazer o contrato, explicite a possibilidade da cesso de crdito. Lembrou, tambm, que existem vrias opes de pagamento para servios terceirizados. Ao fazer o contrato com a entidade deve estar explicitada a cesso de crdito, e, quando o hospital lanar o CGC, o valor ser automaticamente lanado na conta do mdico ou servio terceirizado. A indicao do CGC de outra entidade, pela unidade hospitalar, indica que existe acordo para que seja feita a cesso de crdito. A partir da existncia do contrato, o DATASUS faz automaticamente esse processamento.
Ren Jos Moreira dos Santos

Diretor-Geral da Secretaria de Sade do Estado do Paran Representante do CONASS
Ressaltou a importncia e a oportunidade mpar de discutir os contratos. A questo ainda no foi debatida com a profundidade que merece e, apesar das mudanas, ainda existem dvidas, assim como questionamentos legais. Alguns pontos so fundamentais, como a necessidade de ampliar o entendimento do arcabouo jurdico-legal existente. indispensvel que se chegue a um entendimento uniforme para os gestores, os prestadores e os Tribunais de Contas. A Emenda Constitucional n 29 est propiciando esta agilidade. Questionou as dificuldades geradas pela aplicao da Lei 8.666, desenhada inicialmente para atender a demandas de grandes obras. O contrato representa a possibilidade da segurana, medida que permite o estabelecimento de regras precisas. O procedimento deve ser claro para os gestores: Que servios eu preciso comprar? Como fazer o contrato? Estas so as perguntas fundamentais. necessrio fortalecer o processo de capacitao para a elaborao de contratos e licitaes. Alm disto, ao considerar contratos e licitaes como parte da gesto do sistema
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de sade, preciso definir uma estrutura de controle e avaliao: Que preciso comprar, como, por qu, em que quantidade? Isto tambm fundamental para definir as regras para o objeto. Portanto, pensando na gerncia de um sistema, devem ser definidos os procedimentos de auditoria. Caso a relao se torne conflituosa, preciso ter clareza quanto aos compromissos assumidos, assim como quanto s sanes a serem aplicadas no caso do no-cumprimento das clusulas contratuais. A relao que se busca entre o contratante e o contratado deve ser necessariamente formalizada, sistemtica com clara definio das regras fundamentais e com um desenho operacional estabelecido. O instrumento de contratao deve ser difundido ao mximo (balizador), estabelecendo-se claramente as regras para o prestador de servios. O contrato deve estabelecer ainda as condies de acesso e regulao. O termo de compromisso um instrumento de garantia de acesso. fundamental o envolvimento das assessorias jurdicas desde o incio do processo de contratao para a construo de um consenso interno. O expositor destacou, finalizando, que a contratao de pessoa fsica para atividades isoladas uma questo polmica. Admite tambm que o municpio de pequeno porte encontra dificuldades e enfatiza a necessidade da criao de mecanismo de proteo.
.ernando Antnio Cssio Martins Jr.

Secretrio de Sade em Exerccio do Rio Grande do Sul Coordenador da Comisso de Regulao, Controle e Avaliao do CONASS
Destacou que preciso utilizar outra forma de avaliar que no a clssica e colocou algumas questes para suscitar o debate. Lembrou da existncia da tabela do SUS e da necessidade de se implantar tabelas diferenciadas. Historicamente esta discusso foi realizada pela presso dos prestadores, no pela lgica do valor real dos servios. preciso uma mudana de paradigma, na anlise real de custos. A qualificao do sistema de sade deve prevalecer sobre a lgica do interesse dos prestadores. As ONGs e os filantrpicos so ambos privilegiados. Diante disto, como optar? Enfatizou a importncia da administrao da gesto e de suas peculiaridades, como a percentagem da capacidade instalada para a filantropia sobre todos os servios e a questo dos terceirizados, que no so totalmente filantrpicos. O banco de prestadores tem uma lgica complementar, ou seja, o banco no aberto. Portanto, a presso e o surgimento de demanda podem no ser reais e pode haver uma presso por cadastramento. Assim, cabe ao gestor, diante de critrios previamente
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definidos, o estabelecimento de quais servios devero ser contratados. Existem questes operacionais envolvendo crdito e a prpria gesto oramentria. A dotao oramentria realizada a partir do nvel federal (o nvel estadual intermedirio). Enfatizou que a responsabilidade do servio mdico de quem presta o servio. Lembrou algumas questes polmicas. O crdito presumido gera vnculo? Qual a interpretao do INSS? Ressaltou que o problema do Rio Grande do Sul a relao no oficial do emprego e que existe a dificuldade de operacionalizao do cadastramento de todos os profissionais. O entendimento existente quanto ao tipo de entidade, ao objeto e compra de servios deve estar claro para o gestor. .inalizando, destacou a necessidade de capacitao das equipes tcnicas quanto elaborao de contratos e sua interface com o controle e avaliao.
Carlos Alberto Gebrim Preto

Diretor Intitucional do CONASEMS
Parabenizou a iniciativa do MS de debater este assunto de grande relevncia. Historicamente, o ente federal sempre teve como funo a contratao e a elaborao de documentos. Com a Constituio e a NOB/96, comea a haver uma cobrana mais efetiva para que os municpios assumam estas responsabilidades. Aponta que o item mais crtico , sem dvida, o fato de no haver uniformidade na interpretao das leis e das normas entre os vrios atores envolvidos no processo, inclusive os tribunais de contas. Para exemplificar a relao de cooperao existente entre os prestadores de servio, foi citada a experincia do Paran, com a ocorrncia de propostas totalmente iguais. Ressaltou a diversidade de mecanismos dos municpios em gerenciar os servios e avaliar contratos, que acabam revelando no a tica da prestao de servios, mas sim um processo comercial, banalizado. As auditorias realizadas por parte do INSS geraram levantamentos como o no-pagamento de encargos e a apropriao indbita. Cabe lembrar que os pequenos gestores municipais geralmente no participam das negociaes e sim os municpios maiores, o que poderia acarretar um reajuste velado das tabelas. As dificuldades dos municpios tm incio no momento em que assumem a gesto, no momento da habilitao. A discusso para determinar se os contratos anteriores poderiam ainda ser vlidos, j que no existem outros, existe entre gestores municipais. Ressaltou tambm a iniciativa da SAS de lanar os Cadernos de Gesto dos servios e finalizou enfatizando a necessidade de fortalecimento dos gestores para o processo de contratao de servios.
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DEBATES 1. Esta deve ser considerada uma oportunidade mpar para a discusso sobre contratos e formas de pagamento. Este tema ainda no foi suficientemente aprofundado, ainda no foi devidamente ajustado no SUS; h mudanas necessrias, sem esquecer que ainda existem questionamentos legais, o que remete necessidade de ampliar o arcabouo jurdico legal e a um entendimento mais uniforme das questes concernentes tanto para os gestores, como para os prestadores, face aos tribunais de contas; mas bem verdade que a EC 29 j est propiciando mais agilidade no entendimento por parte dos referidos tribunais. Enfatiza a necessidade de ampliar esta discusso. O contrato fundamental no apenas para o gestor, mas tambm para o prestador. Deve propiciar um entendimento uniforme para o gestor, para o prestador e para os tribunais de contas da Unio e dos estados. O contrato representa a possibilidade da segurana, medida que permite o estabelecimento de regras precisas. Sobre a polmica da aplicao da Lei 8.666, no seria demais lembrar que ela foi desenhada para atender a outro perfil, as demandas de grandes obras, no exatamente para um campo como este; faz-se necessrio um claro entendimento desse instrumento, luz desse fato; assim deve ser a discusso sobre os processos de contratao, para que se evitem distores aps a sua implantao (Ren J. M. Santos); 2. Como fazer contratos adequados? preciso fortalecer o processo de capacitao de quem vai gerir, tanto na rea de contratos como de licitaes, com a preocupao de definir uma estrutura, tambm coerente, de controle e de avaliao; fundamental definir com clareza as regras para o objeto, por exemplo: o que preciso comprar, como, por qu, em que quantidade, com que formas de pagamento; deve-se buscar um procedimento que facilite a relao entre as partes, no caso de surgir um conflito; cumpre tambm examinar a possibilidade de aplicar sanes e, para isso, fundamental ter as regras bem claras em relao aos compromissos assumidos. Alguns outros pontos a considerar nos contratos so: estabelecimento de uma sistemtica, termo de compromisso de garantia de acesso, formalizao; assim, torna-se fundamental o envolvimento das assessorias jurdicas desde o incio do processo. Enfatizou a necessidade da construo de um consenso interno nos municpios e estados. Necessidade de fortalecimento do processo de capacitao. A pergunta de partida essencial deve ser: existe a real necessidade de contrao complementar de servios? (Ren J. M. Santos);
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3. Os pagamentos contratuais devem obedecer a um desenho operacional previamente estabelecido. A contratao de pessoa fsica para atividades isoladas ainda uma questo polmica, principalmente nos municpios de mdio e grande porte, e tambm difcil nos de pequeno porte; para tanto, devem ser previstos mecanismos de proteo, como, por exemplo, a mxima difuso do instrumento de contratao como um verdadeiro balizador da relao; devem ser estabelecidas, igualmente, regras claras para os prestadores. Termo de garantia de compromisso de acesso como regra de compromisso fundamental. Contrato como instrumento mais abrangente de regulao que garante condies de servio, relao de acesso (Ren J. M. Santos); 4. Importncia do envolvimento da assessoria jurdica desde o incio do processo. Cesso de crdito presumido como alternativa para a resoluo de questes como o pagamento de procedimentos mdicos, mas deve haver um desenho operacional bem esclarecido. Existem enormes falhas provenientes das normas anteriores, por exemplo, sistemas de auditoria com a mesma lgica de prestao de servios; assim, preciso avaliar de outra forma que no a clssica, tendo a regulao como funo essencial da gesto. O banco de prestadores regido por uma lgica complementar, o banco no aberto. Dificuldades na relao entre os entes pblico/privado na operacionalizao do sistema de sade (.ernando Martins Jnior); 5. Proposta de questes para suscitar o debate: (a) sobre a necessidade de que as regras do SUS contemplem tabelas diferenciadas (esta uma discusso que foi historicamente realizada pela presso dos prestadores, no pela lgica do valor real dos servios); (b) sobre a necessidade de que seja realizada uma anlise real de custos; (c) a qualificao deve ser do sistema de sade e no apenas do interesse dos prestadores; (d) sobre a manuteno dos privilgios conferidos a ONGs e filantrpicos; (e) presso e surgimento de demandas que no so reais; (f) presses por cadastramento (.ernando Martins Jnior); 6. Acha inconcebvel esta discusso, que j deveria estar equacionada. No possvel a existncia de situaes de total ilegalidade. O TCU tem cobrado isto do Ministrio da Sade. Trata-se de tarefa extremamente importante. Algumas providncias devero ser tomadas urgentemente. Demonstrou grande preocupao quanto s questes levantadas sobre dificuldades de cumprimento dos prazos. Acredita que uma certa omisso do Ministrio da Sade pode estar piorando a situao. A organizao do fluxo de compras legitimada pelo CONASS e pelo CONASEMS. O Ministrio da Sade tem o papel de elaborar a proposta e de abrir o
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debate. Existem vrios encaminhamentos que devem ser simultaneamente realizados. A consultoria jurdica tem o papel de apresentar um entendimento claro e de dizer o que no se pode fazer. A idia comear o debate e algumas questes podem ser resolvidas pelo prprio tribunal de contas (Renilson Rehem); 7. Qual o real problema para o gestor federal? No h como aproveitar contratos, at porque o ente est extinto. O contrato no um conjunto de regras difusas. Tudo tem que estar previsto no edital. A proposta de estabelecimento de contrato de gesto, e no somente de compra de servios (Renilson Rehem); 8. Estado e municpio devem ter capacidade de gesto. A conquista de poder implica assumir responsabilidades. A capacidade de gesto implica condies como auditoria e contratos, enfim, direitos e deveres (Ren J. M. Santos); 9. A tabela necessita de outra discusso, existe a necessidade de uma seqncia de tabelas. O custeio da tabela no vai se dar necessariamente com recursos federais (.ernando Martins Jnior); 10. As instituies filantrpicas so geridas pelo pblico ou pelo privado? Se ela se cadastra como filantrpica ela deve ser gerida como filantrpica, ou seja, tem de assumir os riscos e vantagens desta opo. preciso considerar a percentagem do SUS reconhecida como filantrpica, que dever ser tratada como tal. Caso ele no preencha os requisitos, deve receber o tratamento previsto na lei (denncia). O cadastro realizado para que se tenha uma base de provveis prestadores. A responsabilidade do setor pblico vai alm disto. Sobre a dotao oramentria, preciso que estados e municpios assumam sua responsabilidade. Todos os estados deveriam estar em gesto plena. inadmissvel que, depois de onze anos de promulgao da lei, isto ainda no tenha sido efetivado. A gesto plena no prmio ou conquista, dever, questo insupervel (.ernando Martins Jnior); 11. O SUS comeou nos moldes do antigo INAMPS, o que gerou instabilidade no incio da dcada de 90 quanto ao financiamento. Os pontos crticos decorrem de falta de regras. Os municpios foram tentando fazer contratos, o que comeou a gerar problemas, pois alguns servios no tinham contrato com o INANPS. Podemos estar diante de um grande impasse, pois as dvidas fiscais colocam em risco a prpria sobrevivncia do servio. Esta discusso no nova. Talvez as discusses e solues estejam sendo mais sistematizadas. O Estado tem papel fundamental (.ernando Martins Jnior); 12. No Pas, estamos assistindo contratao de prestadores de forma criativa. O desenvolvimento da relao entre prestadores/gestores vem se desenvolvendo; a busca
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por um modelo mais coerente com a lgica do planejamento do sistema de sade. A introduo de mecanismos transparentes fundamental. preciso clareza para justificar a compra de um servio e no de outro. Os instrumentos devem ter este carter prtico. O modelo de contrato deve ser coerente com a lgica do SUS, com a lgica do planejamento do sistema de sade. Contratao de servios de sade pode significar a formao de cartis. A licitao ser realizada pelas empresas. O consumidor final (usurio) sempre atingido. O contratado deve assumir as responsabilidades e no pode contratar um terceiro para fazer um servio (Renato Tasca); 13. No h problema de se produzirem associaes temporrias, ou seja, empresas se juntarem para realizar o servio. Associao onde apenas uma se relaciona formalmente com o contratante para a prestao de contas. Este tipo de associao permite acesso a empresas menores e mais focalizadas (Renato Tasca); 14. No existe a possibilidade de usar partes da Lei 8. 666. Se o edital foi vinculado mesma, esse vnculo se d com a totalidade da lei. O contrato pode ser prorrogado, no entanto, o prazo limitado, conforme o art. 57. Realizar licitaes para compra de servios a toda hora um procedimento caro, que traz dificuldades para se trabalhar. A sugesto, que deve estar prevista no edital, a de contratar servios parte. Para facilitar estes procedimentos, o Ministrio da Sade deve fazer um chamamento peridico de todos, realizando um cadastro geral (Gisele); 15. A discusso de um tema to complexo no ser esgotada neste encontro. No se pode excluir a Lei 8. 666 (Renilsom Rehen). 16. No existe a dificuldade de aplicao da lei. A lei de licitao foi regulamentada pela Constituio. O Ministrio da Sade apenas adota os critrios (Aida Santana); 17. A Lei 8. 666 no foi concebida para a sade e sim para a realizao de obras. As alternativas da rea de sade devem ser negociadas. As questes geradas pelo INSS com os profissionais tm que ser resolvidas. A federao dos hospitais filantrpicos tambm deve ser discutida. A questo da realizao de convnio ou contrato deve ser discutida antes, os prs e os contras devem ser pesados (Maria Luiza Jaeger); 18.Como fazer para resolver um problema que j existe h muito tempo? Existe uma questo concreta, que o maior nvel de exposio dos municpios. O ente federal e os municpios podem estar sujeitos a interpretaes legais distintas. Apontou para a questo de chamamento ou de licitao? No tem nada contra o chamamento. No entanto, quando existe um grande nmero de prestadores, o gestor
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perde a capacidade de regulao. A Lei 8. 066 permite a montagem de planilhas com base em critrios (Jorge Solla); 19. As entidades filantrpicas tm prerrogativas, enquanto o setor pblico tem de assumir os encargos. O setor pblico no acompanhou as reais necessidades de investimento. O uso de tabelas reflete a incorporao tecnolgica. Este o primeiro debate intragestores onde inmeras questes muito importantes esto sendo discutidas. Contrato ou convnio? Pblico, filantrpico e privado: esta a ordem prevista, que deve ser obedecida. Aponta ainda a avaliao do gasto como mecanismo importante para a avaliao do gestor (Jorge Solla); 20. O Ministrio da Sade no vai implementar nada ilegal. Existe preocupao neste sentido, com assessoria jurdica para tanto. Alm disto, tambm existe jurisprudncia sobre esta questo. A rede deve ser desenhada antes do edital de chamamento. preciso definir os critrios de julgamento. O Cadastro SIA SUS outra modalidade de chamamento pblico. A escolha dever ser realizada de acordo com os critrios de rede. Existem alternativas, como o uso de critrios vinculados vigilncia sanitria e o estabelecimento de uma comisso de alto nvel. A rede deve estabelecer o que deve ser priorizado quanto ao acesso e organizar um banco de prestadores (Maria Helena Brando); 21. O cadastro uma exigncia do tribunal de contas. A discusso da Cmara Tcnica quanto ao prazo que ser colocado como exigncia para o cadastro. At quando os gestores podero fazer esta contratao? (Glaides); 22. O cadastro deve ter o nmero do contrato e da vigilncia sanitria. A pauta da cmara questiona se o prazo suficiente ou se melhor adiar o mesmo para que os estados concluam o prazo de cadastro. As discusses realizadas foram produtivas e apontaram solues positivas para os impasses no encaminhamento da NOAS. As discusses sobre comando nico, ateno bsica e indicadores foram propostas. O departamento est disponvel para dar continuidade PPI. A discusso mais ampla, no que se refere gesto. A PPI continua, com cronograma articulado na ateno bsica nos estados. Novos fruns devero acontecer. importante ressaltar a existncia da assessoria jurdica e do cronograma de monitoramento das equipes de Sade da .amlia do MS. Houve, sem dvida, avano nas discusses, sendo que os pontos prioritrios devero ser levados para a reunio na Cmara Tcnica (Maria Helena Brando).
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3. Seminrio: Perspectivas para a Descentralaizao e Regionalizao no SUS
3. Seminrio: PERSPECTIVAS PARA A DESCENTRALIZAO E REGIONALIZAO NO SISTEMA NICO DE SADE

ABERTURA
Renilson Rehem de Souza
Secretrio de Assitncia Sade SAS/MS
A parceria com a Organizao Pan-Americana de Sade OPAS destacada, bem como o expressivo nmero de participantes no seminrio. possvel a parceria com a academia, e muito positivo derrubar o muro de preconceitos, de parte a parte. Enfatiza-se e confirma-se a importncia de se continuar avanando com a descentralizao, sob coordenao das Secretarias Estaduais de Sade SES, para construir um sistema estadual de sade. A implantao da NOAS vem produzindo significativas mudanas no sistema de sade. Todavia, h que se reconhecer os diferentes nveis de capacidade dos municpios, mas o sistema de sade vem evoluindo, sem dvida, para a eliminao da discriminao interna um desafio que a NOAS enfrenta e que vem avanando com sucesso. O ritmo de implantao da NOAS est sendo muito rpido, sem dvida, mas com resultados palpveis, tal como a elaborao de Planos Diretores de Regionalizao (PDR) na maioria dos estados, o que significa um avano enorme. Assim, mesmo diante de expectativas realistas a respeito do andamento da implantao da NOAS, no difcil ser otimista com o atual processo. O fundamental foi ter comeado a caminhar, para ento chegar aonde est sendo possvel, mesmo que nem tudo esteja completo ao final de 2002. preciso realmente reconhecer e valorizar as conquistas que j foram obtidas. Um exemplo significativo que, pela primeira vez, tem-se um levantamento fidedigno das necessidades de investimento, pelo menos na AB e na mdia complexidade, possibili-
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tado pela prtica dos PDI. Este efetivamente um novo momento na gesto do SUS, com a organizao do mesmo em bases regionalizadas. No seria possvel, realmente, ter tudo em toda parte, at porque isto no contribuiria para facilitar o acesso alta complexidade nos grandes centros.
Cludio Duarte da .onseca

Secretrio de Polticas de Sade SPS/MS
.az trs anos que ocorreram as primeiras habilitaes de GPSM, e que as mesmas foram resultado de um esforo militante de pessoas que acreditavam no SUS, na possibilidade de reconstruir e remodelar a gesto. O tempo mostrou que este era o caminho certo, pois importantes conquistas foram alcanadas. O Brasil hoje referncia internacional no programa da AIDS. O Programa de Controle do Tabagismo tambm j alcanou repercusso internacional. O papel das universidades tem sido fundamental, e as pesquisas aqui apresentadas por certo contribuiro para o desenvolvimento do SUS. A atual fase do SUS, com a implantao da NOAS, acarreta visvel aumento da responsabilizao dos gestores e a ampliao do financiamento via transferncias fundo a fundo, recolocando a ateno bsica (AB) no cenrio, com ganhos tambm na pactuao, inclusive nas vigilncias sanitria e epidemiolgica. NOAS para qu, afinal? Para aumentar a capacidade do gestor, ampliar e qualificar a AB, o cuidado sade prximo s situaes de risco; para racionalizar e aprimorar a assistncia, por exemplo, nas internaes e nas emergncias, atravs da organizao da base do sistema, permitindo tocar nos determinantes sociais da doena; para aumentar a resolutividade, como acontece, por exemplo, com a implantao do Programa Sade da .amlia; para reduzir a mortalidade. A experincia do PS. sintetiza os grandes princpios da AB, como a incorporao de tecnologias e a conseqente mudana das prticas, o trabalho em equipe, a educao continuada, as aes programadas, a ao baseada em evidncias e a responsabilizao. No entanto, este um momento de conquistar novas fronteiras para a AB, por exemplo, no cuidado domiciliar, nas prticas de sade mental, na definio de marcadores de acompanhamento. O apoio da academia tambm para esta fase ser muito bem-vindo, como, alis, j acontece. certo que ainda existem no Pas algumas questes pendentes, que poderiam ser solucionados via AB, como o caso do controle da tuberculose, do incremento de qualida-
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de no parto e sua garantia. Registra-se tambm a necessidade de incrementos na qualidade dos sistemas de informao em sade, a fim de que se resolvam problemas ligados a bases de dados ainda pouco precisas, com alimentao inadequada dos bancos de dados.

Presidente do Conselho Nacional de Secretrios de Sade CONASS
O excelente entrosamento entre os gestores desperta boas expectativas em relao ao momento presente, no qual muitas conquistas esto sendo concretizadas, sendo que os desafios para o futuro so estimulantes.
Silvio Mendes
Presidente do Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade CONASEMS
possvel fazer-se hoje uma avaliao muito positiva do atual momento do SUS, que dever ter como resultado mais sade no Brasil. Muito se fez, tanto na deciso como na ao. O momento propcio para refletir e olhar para frente, aproveitando-se da maturidade alcanada pelos gestores.
METODOLOGIA E RESULTADOS DA PESQUISA: AVALIAO DOS MUNICPIOS EM GESTO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL DE SADE
Pof. Dra. Ana Luiza DAvila Viana
Coordenadora de Pesquisa
Os dados apresentados esto disponveis em CD-ROM ou tambm atravs do site www.saude.gov.br\sas Trata-se de um extenso trabalho que teve como objetivos gerais: (a) avaliar o processo de implementao da Gesto Plena do Sistema Municipal (GPSM); (b) produzir novos conhecimentos acerca do processo de descentralizao em sade; (c) alm de formular recomendaes de polticas especialmente voltadas para a construo da regionalizao e de sistemas de sade, em um pas com acentuadas diferenas de ordem regional e scio- econmicas, e com diferentes capacidades administrativas/institucionais no plano municipal. Entre os objetivos especficos da pesquisa podem ser citados: (a) conhecer, de modo sistemtico, as caractersticas dos municpios em GPSM; (b) conhecer o processo
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de implantao da GPSM; (c) identificar e sistematizar os fatores institucionais que condicionam positiva ou negativamente a municipalizao em sade; (d) avaliar comparativamente os municpios em GPSM; (e) conhecer a extenso e os modelos de municipalizao em sade desenvolvidos na GPSM, de forma a apreender os tipos desenvolvidos de municipalizao, segundo capacidades de gesto municipal, os impactos dos modelos de municipalizao, principalmente em relao integrao dos nveis de assistncia, e os condicionantes do exerccio do poder gestor municipal. A pesquisa desenvolvida teve como hiptese central que as variaes no desempenho da gesto plena de sistema municipal so resultado da combinao de trs fatores: as variaes nas caractersticas estruturais do municpio, as variaes nas caractersticas dos sistemas de sade implantados, e as regras de implantao da GPSM definidas pelas instncias estaduais (CIB/SES). As hipteses especficas previram que as variaes nas caractersticas dos sistemas de sade implantados dependem das capacidades municipais de gastos, da dimenso da mquina administrativa municipal, do aprendizado institucional prvio e da capacidade de ateno segundo nveis de assistncia e do poder gestor municipal. .oram avaliados 523 municpios em GPSM (at 12/2000), segundo suas trajetrias de habilitao, ou seja, seus percursos prvios pelas modalidades de gesto da NOB/ 93, assim caracterizados: baixa trajetria institucional 159 (30.4%), mdia trajetria 245 (48,6%) e alta trajetria 110 (21%). A anlise destes municpios em GPSM segundo as regies mostra o predomnio do Sudeste, com 269 municpios (51,4%), e ainda o Nordeste, com 130 (24,9 %), o Norte, com 57 (10,9%), o Sul, com 43 municpios (8,2%) e o Centro-Oeste, com 24 (4,6%). Quanto ao porte populacional dos municpios, cerca de 174 (33,3%) tm de 20 a 100 mil habitantes, abrigando 53,8% da populao da mostra, sendo oito capitais, abrigando 3,3% da mesma populao. A grande maioria dos municpios (452 86,4%) passou a GPSM em 1998. .oram apresentados os resultados do cruzamento das diversas variveis: trajetria, ano de habilitao, porte populacional e regio, informaes disponveis no endereo mencionado. Na seleo de indicadores, foram considerados sete eixos: (a) padro da oferta ambulatorial existente no municpio (perfil da capacidade instalada, perfil da produo e cobertura); (b) padro da oferta hospitalar (perfil da oferta, produo e cobertura hospitalar); (c) padro da oferta ambulatorial sob gesto municipal, (perfil da produo e cobertura); (d) padro da oferta hospitalar (perfil da capacidade instalada, produo e cobertura); (e) padro do financiamento via gasto federal (faturamento de aes e servios ambulatoriais existentes, faturamento hospitalar); (f) perfil do
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financiamento e gasto municipal (via SIOPS); (g) modelo de ateno sade adotado no municpio (perfil da ateno sade adotado). Para a elaborao de cada indicador, foram detalhados os elementos escolhidos para compor o perfil das mesmas. As variveis escolhidas para o estudo, como fatores de diferenciao, foram: (a) o nmero de aes bsicas por 1.000 habitantes; (b) a percentagem de aes bsicas no total de atendimentos em unidades pblicas; (c) a percentagem de atendimentos bsicos no total de atendimentos sob gesto municipal; (d) o nmero de aes bsicas por habitantes sob gesto municipal; (e) as transferncias federais de ateno bsica por habitante; (f) o nmero de aes de mdia complexidade por 1.000 habitantes; (g) o nmero de aes de mdia complexidade por habitantes sob gesto municipal; (h) o nmero de aes de alta complexidade por 1.000 habitantes; (i) o nmero de aes de alta complexidade por habitantes sob gesto municipal; (j) as transferncias federais de MC e AC por habitante; (l) o nmero de internaes por habitantes; (m) o nmero de internaes em hospitais sob gesto municipal por habitantes; (n) a percentagem de internaes em hospitais sob gesto municipal no total de internaes realizadas, e (o) a percentagem de internaes de no residentes no total de internaes. Os municpios foram distribudos em seis agrupamentos, de acordo com as caractersticas apresentadas, a saber: 1. Alta capacidade de oferta e gesto municipal na ateno bsica. 2. Alta capacidade de oferta e gesto municipal em alta complexidade. 3. Alta capacidade de oferta hospitalar. 4. Alta capacidade de oferta municipal hospitalar com maiores transferncias federais per capita. 5. Baixa capacidade de oferta e gesto municipal. 6. Alta capacidade de oferta e gesto municipal em mdia complexidade. .oram apresentados vrios dos resultados da pesquisa, por exemplo, demonstrando a evoluo dos diferentes agrupamentos: em 1988 existiam 99 municpios em GPSM classificados pela pesquisa como pertencentes ao grupo de baixa capacidade de oferta e gesto municipal; em 2000, este nmero cai para apenas 11. Da mesma forma, mostrou-se a expanso, retrao e migrao intergrupos entre 1998 e 2001, com a composio dos grupos por nveis de assistncia, distribuio dos agrupamentos por estado e os condicionantes de desempenho dos grupos. Houve uma evoluo positiva dentre os municpios habilitados em gesto plena, entre 1998 e 2000, ou seja, ocorreu um maior adensamento dos sistemas municipais de sade ou
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ganho sistmico e, portanto, uma melhoria nos padres de cobertura, financiamento e gasto dos diferentes nveis de ateno. Tal ganho sistmico perceptvel tanto pela evoluo dos grupos de menor nvel para os de maior resolutividade (medido pela expanso dos grupos 6 e 2), quanto pela maior abrangncia dos nveis de assistncia interna dos grupos, com maior nmero de combinaes entre nveis de assistncia, incrementando, portanto, a composio e a abrangncia da ateno. Em 2000 todos os grupos tm avaliao alta no fator que mede a capacidade de cobertura da ateno bsica e dois grupos conseguem atingir um alto grau de suficincia sistmica, isto , obtm valores altos em pelo menos trs fatores. interessante observar que a maior resolutividade est correlacionada com alto aprendizado institucional, maior receita oramentria, maior capacidade de gasto e maior gasto com pessoal, isto , mquinas administrativas mais robustas. Esse perfil mais homogneo do sistema de sade, em 2000, no significa necessariamente uma melhoria nos padres de igualdade, considerando a igualdade como a capacidade de o sistema oferecer mais recursos para aqueles que mais necessitam de assistncia, pois a despeito da melhoria da distribuio regional dos grupos (regies mais pobres adentram em grupos mais resolutivos), so os grupos menos resolutivos que possuem menor disponibilidade financeira e menor capacidade de gasto.
COMENTRIOS SOBRE A PESQUISA

Eduardo Levocvitz
Consultor da OPAS/Washington
As tendncias demonstradas pela pesquisa so visivelmente positivas. Alm disso, o processo de compartilhamento dos resultados exemplar, para as agncias financiadoras, inclusive. Na viso de consultor que tem acompanhado o processo de reforma da sade em muitos pases latino-americanos, o caso do Brasil, como confirmado por esta pesquisa, no tem contraponto em outra parte, seja na quantidade ou na qualidade de envolvimento de atores sociais da sade e tambm nos resultados obtidos. Alm disso, o fato de se obter a articulao entre uma tradio acadmica e a organizao de servios, como tambm acontece no Brasil e esta pesquisa bem o demonstra, tambm um fato auspicioso e indito. Destaca-se a importncia das informaes aqui veiculadas para a divulgao aos diversos atores polticos. As supostas imaturidade ou a inviabilidade, alm de outras crticas que se fazem costumeiramente ao SUS ficam a partir de agora bastante desacreditadas.
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O momento atual qualitativamente diferenciado, pois nele juntam-se peas que andaram separadas, ou seja, o sistema e a rede de servios, o que supera definitivamente uma fase em que a discusso se concentrava apenas em relaes entre esferas de governo. Isto representa sem dvida uma forte tendncia de amadurecimento poltico, administrativo e tcnico. Mesmo a organizao de uma rede de servios, como se v no Brasil, a partir da perspectiva de regionalizao, com o grau de descentralizao que aqui se obteve, tambm um fato absolutamente indito, inclusive em termos mundiais. importante constatar que tudo isso resulta to-somente de um cumprimento rigoroso da Constituio .ederal. Um importante aspecto a destacar a confirmao de que existe de fato o exerccio de vocaes municipais em sade, autodesenvolvidas localmente, conforme demonstram as migraes em direo a formas mais evoludas de gesto, como revelado pela pesquisa. O que se v, afinal, que a discusso passa a ser a respeito de sade e tambm de formao de redes, no mais sobre dinheiro ou preocupaes menores, por exemplo, sobre vinculao das unidades s esferas de governo, objetos de comando, etc. Em um processo dessa natureza o monitoramento contnuo um grande desafio e neste aspecto importante manter o ritmo de anlise, acumulando informaes ao longo de 2002. As presentes concluses esto bastante baseadas em evidncias, o que se antepe a determinadas anlises divulgadas em relatrios recentes da OMS, por exemplo, marcados por profundo autoritarismo e desconhecimento da realidade local brasileira. O desconhecimento do que se passa entre os pases da Amrica Latina , infelizmente, muito grande, particularmente no que se refere ao Brasil, que no conta, alm do mais, com certos agentes promotores de suas polticas, como acontece por exemplo com o Chile e a Colmbia. A OPAS hoje volta a reconhecer o Brasil, mesmo aps a polmica suscitada pelo Relatrio 2000 da OMS. Assim, torna-se preciso divulgar internacionalmente estes resultados, at mesmo por um dever solidariedade com os vizinhos latino-americanos.
EXPOSIO: RESULTADOS DA PESQUISA POR REGIO E POR AGRUPAMENTO DE MUNICPIOS

Luciana Dias de Lima, Luiza S. Heimann, Roberta Oliveira
Equipe de Pesquisa
Mais uma vez, os dados apresentados esto disponveis no CD-ROM ou na pgina da SAS/MS. de grande importncia que os gestores analisem com calma os resultados
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apresentados pelos seus municpios, pois as informaes disponveis permitem comparar a extenso e os modelos de municipalizao em sade desenvolvidos na GPSM, segundo capacidades da gesto municipal e a oferta assistencial. A quantidade de informaes disponveis realmente muito grande, pois houve o cruzamento de dados, com a utilizao de muitas variveis. Os indicadores de perfil da oferta ambulatorial existente no municpio evidenciam a importncia que o setor privado tem em determinadas regies, como a Nordeste, Norte e Centro-Oeste e a grande carncia de cobertura na regio Norte, maior no Sul e no Sudeste. Os indicadores de perfil da oferta ambulatorial existente, segundo o aprendizado institucional, mostram que o mesmo fator significativo de maior oferta dos servios. A oferta ambulatorial sob gesto municipal, segundo regies, evidencia a existncia de um pico no Sudeste e Sul. Ainda neste aspecto, considerando o aprendizado institucional, os municpios que tiveram uma trajetria de habilitao em gesto semiplena da NOB 93 (alto aprendizado institucional) tiveram melhor desempenho, apresentando maior nmero de aes bsicas e de alta complexidade sob gesto municipal. O padro de oferta hospitalar sob gesto municipal, segundo os agrupamentos, apresenta como caracterstica que alguns municpios podem estar perdendo sua capacidade de plo. O financiamento e o gasto federal por regio apresentam uma tendncia para alta e mdia complexidade, que cresce na Regio Centro-Oeste e Sul. Quanto ao gasto federal, segundo o aprendizado institucional, os municpios que foram habilitados na NOB/93 so os que detm maior capacidade de oferta e recebem maior volume de recursos financeiros. Quanto aos modelos de ateno sade adotados nos municpios, segundo as regies, as despesas com PACS/PS. so mais significativas nas regies Nordeste e Norte, sendo que as altas coberturas na Regio Centro-Oeste parecem no ser suficientes para reverter o modelo. .oram apresentados inmeros resultados da pesquisa, todas disponveis em CD ou online, com indicadores, tipologia e anlise da Gesto Plena do Sistema Municipal, entre eles: (a) padro da oferta hospitalar existente nos municpios; (b) padro da oferta hospitalar existente segundo aprendizado institucional; (c) padro da oferta ambulatorial sob gesto municipal, financiamento e gasto municipal segundo regies; (d) indicadores de padro de oferta ambulatorial sob gesto municipal segundo os agrupamentos, e (e) padro de financiamento, gasto municipal segundo os agrupamentos.
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Resultados de uma anlise epidemiolgica dos agrupamentos tambm foram apresentados, tomando-se por base diversas dimenses explicativas dos problemas de sade da populao: problemas (sociedade, grupos, indivduos), respostas sociais (promoo, preveno, reabilitao, cura) e condies de vida (do ponto de vista biolgico, ecolgico, de conscincia e conduta e econmica). Considerando que as intervenes do setor sade modificam ou melhoram as condies de vida das populaes, e que existe constantemente a busca de um instrumental para estar medindo os resultados da ao, a pesquisa baseou-se no critrio de mortes evitveis, indicador que vem evoluindo historicamente, atualmente agregado discusso de eventos sentinela. A seleo de indicadores da Agenda Nacional de Sade levou em considerao a magnitude e relevncia de problema no atual estgio do SUS, bem como a capacidade em termos de tecnologia e de recursos financeiros para intervir de forma resolutiva nos problemas de sade. A grade de indicadores de resposta do sistema de sade foi construda sendo considerando como varivel as mortes evitveis, sendo utilizados seis indicadores: mortalidade proporcional em menores de 1 ano de 1996 a 1998; coeficiente de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio; coeficiente de mortalidade por cncer uterino; coeficiente de mortalidade por causas externas; coeficiente de mortalidade por doenas infecciosas e proporo de bitos por sintomas, sinais e achados anormais ao exame clnico e laboratorial. Os resultados aprestados representam o comportamento das mdias dos municpios analisados em 1998, destacando-se os grupos I, III e IV. Quanto s causas externas, dois grupos ficaram com resultados muito prximos, o que se explica pelo fato de serem grupos onde os municpios esto localizados em reas de menor violncia. Existem evidncias, apontadas pela pesquisa, de que os grupos de municpios respondem diferentemente, sendo que em alguns grupos apresentam melhor resposta ao conjunto de causas evitveis. As aes voltadas para mulheres e crianas aparecem com destaque, o que necessita ser repensado, levando-se em conta os atuais padres demogrficos de envelhecimento da populao. Tambm foi apresentada a anlise epidemiolgica dos agrupamentos. Os grupos III e V so heterogneos na mdia dos municpios, e o grupo VI apresenta-se como o mais regular. Os resultados evidenciam a importncia do papel da gesto, apresentada nas se-
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guintes consideraes finais: quanto maior o adensamento sistmico, maior a capacidade de resposta do sistema ao perfil epidemiolgico; a capacidade da gesto municipal determinante nas respostas do sistema (diferena entre o grupo 3 e 4 pelas mdias dos coeficientes e pela homogeneidade dos grupos 1, 2, 4 e 6); as brechas redutveis podem orientar as intervenes e o monitoramento dos municpios em GPSM pode ser feito pelas condies traadoras (tipologia dos municpios construda na pesquisa), atravs de eventos sentinelas (bitos evitveis). .oram tambm apresentados os resultados do inqurito com os gestores municipais (survey), ressaltando o alto percentual de retorno (70%), ou seja, 362 questionrios foram respondidos. Tambm foi feito um inqurito com os gestores estaduais, para verificar a viso dos mesmos sobre este processo (GPSM), com alta percentagem de retorno (68%). O questionrio era amplo, abordando inmeras questes, entre as quais: a estrutura organizacional e caracterizao da administrao da sade; a origem dos recursos e sua movimentao, o planejamento, a gesto do sistema, o modelo e a estratgia de gesto da assistncia, os recursos humanos etc. Alguns resultados preliminares do survey com secretrios municipais de sade merecem destaque. A qualificao profissional a alta e especfica na rea da sade pblica: cerca de 60% dos secretrios municipais de sade possuem alta qualificao, com realizao de cursos de ps-graduao em sade pblica e/ou gesto hospitalar. Quanto experincia profissional especfica na rea de gesto pblica do setor sade, em torno de 50% dos gestores possuem alta trajetria na rea, tendo desempenhado funo de dirigente ou assessoria tcnica. Esse dado compatvel com o investimento profissional, com destaque para a regio Nordeste, que apresenta um percentual de 63%. tambm significativa a participao do gestor nos conselhos do SUS: cerca de 40% dos secretrios possuem alta participao, o que representa estarem participando em mais de um conselho. Os fatores que motivaram a habilitao na NOB/96: em torno de 100% do processo de habilitao no conjunto de municpios pode ser considerado como compartilhado, ou seja, a habilitao realizou-se a partir da iniciativa e deciso da gesto municipal, com destaque para a grande homogeneidade percentual entre os grupos e regies. Na descentralizao de unidades de sade, cerca de 40% dos municpios receberam unidades das outras esferas de governo. Destaque para as regies Norte e Nordeste (76% e 52%, respectivamente), indicando que a GPSM foi decisiva para a municipalizao de unidades nessas regies. Quanto ao impacto da GPSM, 87% dos gestores avaliam a GPSM como tendo um bom impacto.
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Quanto descentralizao de aes de sade coletiva, elas ocorreram na vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, controle e avaliao, programa de sade pblica e controle de endemias. Quanto autonomia de gesto, 60 % dos municpios foram classificados na categoria de alta autonomia de gesto, com destaque para a regio Nordeste (76%). Como fonte de recursos mais importantes, 71% dos municpios apontam a fonte federal, com destaque para a regio Sudeste, que apresenta a menor dependncia dos recursos federais (56%). O chamado estrangulamento financeiro aparece em 40% dos municpios classificados em alto constrangimento financeiro, com destaque para o grupo 2 (alta complexidade) com 63%, e para o grupo 1 (AB) com 32%. Como inovao, na questo financeira, fontes alternativas de recursos foram apontadas por 77% dos municpios, tais como multas e outras parcerias. O .undo Municipal de Sade administrado por 70% dos municpios, gerenciado de maneira colegiada e com a participao do Conselho Municipal (60%), sendo que 85% so ordenadores de despesa. Quanto natureza dos gastos, os municpios informam, de maneira geral, gastar com aquisio de materiais, medicamentos, pagamentos de servios de sade, pagamento de fornecedores e pessoal.
EXPOSIO: A POLTICA ALOCATIVA DE RECURSOS DO MINISTRIO DA SADE E A REDUO DAS DISPARIDADES REGIONAIS
Barjas Negri
Secretrio Executivo do Ministrio da Sade
Para se discutir a questo da disparidade regional, preciso fazer um retrospecto da construo do SUS e voltar aos anos 60, quando a assistncia sade, tanto no segmento ambulatorial como no hospitalar, era centrada nos recursos do antigo INAMPS. Tais recursos vinham da contribuio previdenciria, e, por isso, ao longo do tempo, ocorreu uma concentrao de equipamentos de unidades de sade nos grandes centros urbanos, onde tambm se concentrava a populao contribuinte. Estudos feitos, nos anos 80, revelaram que desigualdades j existiam nesse perodo, j que os recursos advinham da economia formal, ou seja, mediante a contribuio daqueles que tinham carteira assinada, concentrados nos grandes centros urbanos do Pas. Assim, nada menos do que 50% dos gastos ambulatoriais e os hospitalares do antigo INAMPS estavam alocados em uma nica regio, a do Sudeste.
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a Constituio de 88 que coloca no horizonte das polticas sociais no Brasil, com muita clareza, a universalidade, a obrigatoriedade do Estado na prestao do servio e os direitos e obrigaes de cada um. O resultado foi a implantao do SUS. No entanto, ao se propor a universalidade e ao se colocar dentro do SUS, subitamente, o atendimento de milhes de pessoas, o sistema ficou, por assim dizer, com uma perna quebrada, pois seu financiamento no foi equacionado de forma devida. O que ocorreu foi uma espcie de carta de intenes, no concretizada totalmente. A prpria tentativa de se fazer uma vinculao de recursos, nos moldes da Educao, por razes polticas da ocasio, no chegou a ser concretizada. O movimento sanitrio conseguiu, no incio da vigncia da Carta Magna, colocar na Lei de Diretrizes Oramentrias a obrigatoriedade de se gastar um percentual fixo do oramento da Seguridade Social na sade. Isso, entretanto, tendo valido para o primeiro ano, no chegou a se efetivar nos anos seguintes. .oi assim que o sistema assumiu de fato a universalizao, com uma enorme demanda por servios, sem, entretanto, ter equacionado as questes do financiamento e da disparidade na oferta de servios. Tal disparidade precisa, entretanto, ser melhor compreendida. Assim, por exemplo, no se prestavam servios de forma adequada nas regies Norte, Nordeste ou Centro-Oeste por falta de vontade poltica. O que ocorria que no havia investimentos necessrios na rede pblica ou na rede privada, que eventualmente pudesse ser contratada pelo SUS para suprir demanda por atendimento. Mesmo que houvesse vontade poltica de ampliar, de forma razovel, os gastos ambulatoriais e hospitalares, no existia a possibilidade de uma resposta imediata, por conta da inexistncia de uma maior oferta de servios, oferecidos por uma rede diminuta de ambulatrios e hospitais. Assim se consolidou ou at mesmo se aprofundou a iniqidade no sistema. Se no bastasse isso, o sistema tinha ainda uma forte instabilidade no seu financiamento. Nos anos recentes, h um certo privilgio de atuarmos em um clima de marcante estabilidade no financiamento, porm so bem conhecidos pelos que militam na sade os graves problemas correlatos ocorridos entre 1989 e 1994, quando as crises da economia e seus reflexos nas receitas pblicas impactavam, sempre de forma negativa, o financiamento da sade. Voltando aos gastos do antigo INAMPS, e acompanhando tambm as outras esferas, verifica-se que os oramentos mostravam oscilaes, como se fosse uma montanha-russa: em um ano crescia e no outro decrescia, acompanhando os movimentos da economia e da arrecadao. O que era pior: como os recursos da sade eram provenientes do oramento da seguridade, a sade ainda tinha que competir dentro do oramento previdencirio.
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Em determinados momentos, como aconteceu em 1993, por exemplo, a deciso poltica tomada foi a de primeiro pagar-se aos aposentados e s depois verificar se seria possvel, ou no, fazer as transferncias para a sade. E foi assim que o oramento da sade se encolheu em alguns perodos. O sistema buscou uma soluo paliativa, que foi a criao de um Imposto Provisrio Sobre Movimentao .inanceiraIPM.. Isto forneceu recursos sade durante um certo perodo at que se viu argida a sua inconstitucionalidade. Com isso, tais recursos nos anos seguintes simplesmente desaparecem, e assim vem nova crise que aprofunda ou mantm a desigualdade. O que se v um sistema que ficava persistentemente sem recursos suficientes, tanto para pagar os servios prestados ou os servios demandados na rea ambulatorial e hospitalar, quanto para fazer investimentos na readequao da rede fsica do SUS. Alm disso, tambm no se ampliava a oferta dos servios. O panorama constatado neste perodo era o de um verdadeiro estrangulamento financeiro no custeio do sistema, com o aprofundamento da desigualdade na oferta de servios e a impossibilidade de fazer investimentos significativos. As medidas paliativas se sucederam: recorreu-se ao IPM.; fizeram-se emprstimos junto ao .undo da Amparo ao Trabalhador (.AT) o famoso emprstimo-ponte, que na linguagem dos economistas significa que a devoluo do dinheiro s ocorrer quando houver uma estabilidade no financiamento. .oi assim que se passaram as coisas, do final dos anos 80 ao incio dos anos 90. A instabilidade gerava tambm forte insegurana no prestador de servio, por atrasos de pagamento, por exemplo. Tudo isso provocava o aprofundamento ou a manuteno da distribuio desigual por regio dos recursos do atendimento. Entre 1994 e 1996 tambm houve problemas, e no por outra razo que os emprstimos e recursos do .AT foram mais uma vez solicitados. A tabela de procedimentos tinha sido reajustada, mas como o sistema de sade no obtinha numerrio para pagar, estes ficavam, evidentemente, com atrasos no pagamento. Os anos de 1997 e 1998 foram de transio. O governo tentara, mais uma vez, uma soluo provisria, a criao da CPM., prevista inicialmente por dois anos, para colocar um pouco mais de recursos no SUS. Logo em seguida, entretanto, conseguiu-se elevar o padro de gastos do MS, com maior estabilidade e credibilidade do rgo perante os prestadores de servio, os fornecedores de insumos, o .AT etc. Alis, bom lembrar que os recursos do .AT pertencem aos trabalhadores, e se saram do seu caixa para emprstimo devem voltar para a manuteno e recuperao do patrimnio do mesmo. Os emprstimos realizados em 1993 e 1994 foram, em boa parte, pagos em 1997 e 1998, e os emprstimos feitos em 1995 e 1996 tambm foram pagos durante 1997, 1998 e 1999.
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No final dos anos 90, completa-se a transio para um sistema um pouco mais adequado, com a CPM. passando de provisria para definitiva, elevando dessa forma o patamar de financiamento do sistema de sade, mesmo com uma parte da CPM. indo para a Previdncia Social. Em 1999, uma grande articulao envolvendo o CONASS, o CONASEMS e o Conselho Nacional de Sade, junto ao Congresso Nacional, com liderana do ministro Jos Serra, obtm aprovar a Emenda Constitucional n 29, abrindo um horizonte de estabilidade e crescimento no financiamento da sade. Uma articulao semelhante, bom lembrar, lograra aprovar alguns anos antes a Norma Operacional Bsica de 1996, cuja importncia est na adaptao e no detalhamento da Lei Orgnica da SadeLOS, o que permitiu fazer, de forma conseqente e indita, a descentralizao do sistema associada descentralizao dos recursos. Os avanos permitidos pela NOB 96 contemplaram, de forma mais rpida e mais acentuada, a ateno bsica (AB), com a criao do Piso de Ateno Bsica (PAB), em sua forma fixa e varivel, esta ltima voltada para o financiamento de programas de combate s carncias nutricionais, de assistncia farmacutica bsica, PACS, PS.. Estes dois ltimos, alis, eram aes no previstas na NOB, mas na verdade estavam implcitos nela. Em 1997, foram realizadas as adaptaes da norma, para que tambm estas aes fossem financiadas. A descentralizao mediante a NOB 96 como que se alastra em 1998 e 1999 por grande parte dos municpios brasileiros, com um real aporte adicional de recursos na AB e tentativas de correo das distores. No PAB, por exemplo, de acordo com estudos realizados pelos tcnicos do MS, principalmente da SAS, foi detectado que a disparidade da alocao, da distribuio e da transferncia de recursos pelo sistema de faturamento continha grandes distores, em todos os nveis. Mesmo dentro de um nico estado que recebesse recursos acima da mdia nacional, havia disparidade dos recursos da ateno bsica. A simples fixao de R$10,00 por habitante/ano j permitiu homogeneizar a situao de cerca de 2 mil municpios, ou mais, que recebiam abaixo de R$4,00 ou R$5,00 por habitante/ano. Significou, na poca, duplicar recursos, mesmo reconhecendo que tal cifra ainda insuficiente para o atendimento adequado da populao residente. Assim, ganharam os municpios que, por alguma razo histrica, no tinham condies de ter uma oferta de servios em AB. Alm disso, a introduo do PAB fixo permitiu alocar uma quantidade enorme de recursos nos estados, principalmente nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Essa distribuio representou sem dvida um primeiro ato para a reduo das desigualdades na ateno bsica.
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Mesmo para a AB, havia forte concentrao de recursos nas regies do centro-sul do Pas, com valores per capita mais elevados destinados aos centros urbanos. Mas uma anlise simples de dados agregados no revelaria as disparidades existentes mesmo dentro do estados. Por exemplo, no Rio Grande do Sul, quase todos os municpios recebiam em recursos do MS a metade da mdia nacional. Na Bahia era igual: praticamente todos os seus municpios no tinham oferta adequada de servios bsicos e recebiam recursos muito abaixo da mdia nacional. O que aconteceu, de fato, que com dois ou trs anos de implantao do PAB, os municpios comearam a se adequar. Alguns alocaram o dinheiro da AB para construir e reformar postos de sade, comprar equipamentos etc. As informaes disponveis demonstram, por exemplo, a marcante ampliao da oferta de consultas mdicas e de pr-natal uma diferena da gua para vinho, sem dvida. Nossas estatsticas ainda padecem de dificuldades de alimentao adequada das informaes para os bancos de dados do SUS, mas, mesmo assim, notrio um crescimento significativo na realizao dos procedimentos bsicos. A grande conquista, talvez, esteja na consolidao e na mudana do modelo com a implantao, de forma mais efetiva, do PS.. Essa mudana no modelo de AB tem incio em 1994, mas consolida-se de fato entre 1998 e 1999. Para se ter uma idia da dimenso das mudanas ocorridas: em 1994 existiam 328 Equipes de Sade da .amlia, que cobriam apenas um milho de pessoas; em 1997/1998, eram, aproximadamente, 2 mil equipes; em 2001 eram mais de 13 mil equipes trabalhando. O PAB varivel, de sua parte, introduziu mudanas na lgica de financiamento por adeso, com os incentivos para que os municpios pudessem contratar Agentes Comunitrios de Sade e de Equipes de Sade da .amlia, no mais disputando o recurso da assistncia com a implantao das equipes. A possibilidade de uma nova distoro, qual seja, a de um bloqueio expanso do PS., tinha sido percebido desde 1997, j que eram programas diversos disputando um mesmo recurso. Assim, a implantao de uma, duas, trs equipes ou centenas de equipes de PS. capturava uma parcela do teto do SIA, o que podia acarretar a falta de recursos para outros atendimentos na rea ambulatorial. Uma anlise mais detalhada recoloca a questo, entretanto. Mesmo ao dividir recursos, a criao do PAB varivel gerou uma espcie de oramento paralelo, ao qual se adicionaram quantidades significativas de recursos, que foram alocados justamente nos centros urbanos onde existia menor oferta de servios bsicos. Na anlise da distribuio regional do PS. e do PACS, por exemplo, possvel verificar que quase metade das equipes esto localizadas no Nordeste do Pas. Portanto, metade dos recursos adicionais com o programa foram alocados nessa regio, sabidamente mais carente.
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Uma parte importante dos recursos foi alocada nas regies Centro-Oeste e Norte. No Centro-Sul, a adeso ao PS. foi menor, por vrias razes histricas; uma delas porque j existia uma boa oferta de unidades bsicas de sade, com mdicos e outros profissionais j trabalhando. Assim, a adeso implantao desse programa veio a ocorrer realmente nas reas que dele mais necessitavam. Ainda sobre o financiamento do PS., pode-se constatar que o oramento da AB em 1997 no chegava a 100 milhes por ano, com cerca de 2 mil equipes em ao. O oramento do PS., em 2001, foi fechado em 970 milhes; para 2002, 1,3 bilho de reais. Se o compararmos ao PAB fixo, que 1,9 bilho, vemos o que o PS. representa hoje, contra os menos de 10% do PAB de poucos anos atrs. O que vai acontecer ao longo dos prximos anos com a consolidao desse modelo? Em dois ou trs anos, os recursos destinados pelo MS ao PS. sero superiores ao PAB fixo. Se hoje ele j est em torno de 60% ou mais, daqui a trs anos estaramos dobrando o valor per capita da AB de R$10,00 do fixo, mais o varivel, do PS., e ele seria superior a R$20,00. A criao do PAB varivel permitiu, tambm, a consolidao do programa de combate s carncias nutricionais, que beneficia 900 mil pessoas, entre crianas, gestantes e nutrizes, dos quais cerca da metade (dos beneficirios e tambm dos recursos) esto exatamente no Nordeste, no Centro-Oeste e na regio Norte do Pas. Com isso, ampliase a efetividade da distribuio dos recursos destinados AB, com uma taxa de crescimento superior aos recursos alocados para a mdia e a alta complexidade, procurando fazer com que diminuam um pouco as desigualdades regionais. Mais um dado a ser considerado, mostrando as mudanas em direo reduo das desigualdades regionais: o valor per capita dos estados do PR, SC e SP era, em 1997, superiores ao montante alocado em AB nos estados do Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Hoje, esta relao simplesmente se inverteu e a AB do Norte e Nordeste quase o dobro do valor transferido para os municpios de Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB) do Centro-Sul e Sudeste. Na mdia e alta complexidade, a questo sem dvida mais complicada. A lgica que prevaleceu historicamente e aqui talvez no se tenha percebido como se dava a alocao dos recursos era muito mais por aumento de tabela do que por aumento de servios propriamente dito. .oi entre 1998 e 1999 que a SAS/MS, sob a coordenao de Renilson Rehem, comeou a modificar tal lgica, no sem grandes dificuldades. O esforo de mudana da lgica envolveu, entre outras aes, criar centros de referncia, privilegiar tabelas para maternidade de alto risco, melhorar ou humanizar o parto, incrementar a prestao de diversos servios de complexidade muito alta, dinamizar o sistema de emergncias. Para tanto, as tabelas foram modificadas de forma diferenciada, pois no havia mais espao para reajustes em linha, com percentuais fixos para todos os procedimentos.
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No entanto, s isso no bastava. Houve, durante esse perodo, de 1998 a 2001, a alocao de recursos pactuada com os gestores estaduais para a ampliao da oferta de servios, recursos livres independentemente de irem para a tabela, para que pudessem oferecer um pouco mais de servios nas suas reas. E, enquanto se fazia isso, houve uma articulao com o Congresso Nacional, que permitiu emendas para a ampliao do oramento dos recursos de atendimento sade, privilegiando, mais uma vez, as regies mais carentes, diminuindo-se tambm a distncia entre os valores per capita com o Centro-Sul, aumentando a participao relativa de forma direcionada e pactuada com cada gestor. Algumas negociaes foram coletivas, outras individuais, em virtude das caractersticas de cada estado. .oi dentro de tal contexto que se procurou ampliar o teto financeiro do Nordeste, utilizando-se as sobras de recursos de alguns estados. Os recursos alocados na sade cresceram acima da inflao, e nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste cresceram acima da mdia nacional, sem que ocorresse retirada de recursos de algum estado. O objetivo foi sempre o de alocar de uma forma mais proporcional os recursos para essas reas, de forma a alcanar a eqidade, diminuindo as disparidades regionais, com um autntico esforo de incluso social. A implantao do PAB, do PACS, e do PS. so bons exemplos de incluso social, sem dvida. Veja-se este exemplo: existiam 500 municpios no Pas que no recebiam nem mesmo um real per capita do MS e que tambm no tinham mdico, enfermeiro, posto de sade etc. Eram, enfim, alguns milhes de pessoas completamente desassistidas pelo SUS, que com o processo de habilitao dos municpios para o recebimento do PAB e o cumprimento das regras estabelecidas, passaram a ser includas no atendimento conferido pelo sistema de sade. Um resultado notrio dos novos tempos instaurados na sade se reflete nos indicadores de cobertura vacinal, que melhoraram de forma significativa, pois os municpios passaram a se organizar, homogeneizando-se, assim, a cobertura vacinal no territrio nacional. Existiam municpios que no cobriam mais do que 60% ou 70% da populao e hoje todos se aproximam da faixa dos 90% ou acima. Em sntese, a implantao da GPAB no municpio, com a regularidade na transferncia dos recursos e a transparncia do repasse, permitiu ainda que os Conselhos Municipais de Sade e os profissionais de sade locais pudessem organizar a ateno sade de uma forma mais adequada. Alm disso, ocorreu visvel reverso das disparidades da ateno na mdia e na alta complexidade de forma mais lenta, porque neste caso os estados no conseguem responder, de forma adequada, j que a maturao de um investimento na rea de sade demanda algum tempo.
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Nos ltimos cinco anos o tema dos investimentos esteve em pauta nas discusses com os governadores, com as propostas de concluso de hospitais, prontos-socorros, policlnicas, hemocentros etc com obras iniciadas h anos e atingidas pelo processo inflacionrio e pela escassez da fonte de recursos. Em 1996, o MS havia aprovado um programa junto ao Banco Mundial e ao Banco Interamericano de Desenvolvimento (BIRD), intitulado RE.ORSUS, visando a um amplo sistema de financiamentos, com uma parte significativa dos recursos para recuperar a rede. Assim, os investimentos puderam ser retomados de forma constante, a partir de 1997, com resultados palpveis na ampliao da oferta de servios. Nos ltimos cinco anos, foram ou esto sendo investidos, estando em prazo de maturao, recursos na ordem de US$1 bilho em todos os estados. A retomada do investimento est permitindo reduzir um pouco mais as citadas disparidades, embora as flutuaes do cmbio s vezes tragam dificuldades, pois a desvalorizao do Real provocava sangrias no oramento original, quando se tratava de compras externas. .elizmente, entretanto, nos contratos internacionais o efeito foi exatamente o inverso. Os contratos do RE.ORSUS, por exemplo, estabelecidos em dlar com cotaes de 1 para 1, com a desvalorizao de 1999, praticamente geraram a possibilidade de um segundo RE.ORSUS, permitindo assim incrementar os investimentos em AB, urgncias etc. O RE.ORSUS tem permitido ainda investir no processo de modernizao do SUS, com a compra de equipamentos hospitalares para urgncia, emergncia e maternidade, por exemplo. Aqui deve ser feita justia a uma instituio que a sociedade realmente no v com bons olhos, as chamadas Emendas Parlamentares, que, no entanto tm contribudo, e de forma decisiva, para a recuperao da rede sucateada do SUS e para a expanso da oferta de servios. A imprensa, por exemplo, s vezes fala das emendas de modo pejorativo, tratando-as como negociatas, mas na sade no isto o que tem acontecido. Sejam destacados os inmeros casos de emendas parlamentares que permitiram concluir, por exemplo, o Hospital de Clnicas de Belm, o prontosocorro da Paraba, o Hospital de Itabuna, o Hospital de Clnicas de Gois, o Hospital de Venda Nova, em Minas Gerais, alm de quatro ou cinco hospitais em So Paulo. Em outras palavras, h um volume considervel de recursos adicionais ao oramento do MS para investimento ou recuperao da rede fsica, que passa despercebida da maioria dos analistas alguns inclusive fazem crticas inconseqentes, ao dizerem que o MS atrelado s polticas do Banco Mundial para fazer investimentos... Vejam bem: o Banco Mundial teria poderes reais junto aos secretrios estaduais de sade para alocar o investimento no hospital A ou B? Considero tais crticas fora da realidade. Nossa poltica de investimentos vem reduzindo, sem dvida, as disparidades j
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comentadas. Se no Centro-Sul grande parte desses investimentos so para a modernizao, nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste so para a concluso de obras. Essa talvez tenha sido uma das boas contribuies que os economistas que passaram a trabalhar no MS deram ao SUS: equacionar financeiramente e tecnicamente a questo dos investimentos. A tabela I nos permite algumas inferncias a respeito da relao entre a diviso dos recursos e a da populao no territrio brasileiro. Nela se percebe que na AB h uma tendncia equalizao entre populao e distribuio de recursos, invertendo uma tendncia histrica. Na mdia complexidade, isso ocorreu de forma mais modesta. Os valores per capita tiveram um crescimento significativo e acentuado na AB e um crescimento menor quanto mdia e alta complexidade. Na tabela 2, torna-se evidente o crescimento dos recursos colocados na AB: no Norte, 225%; no Nordeste, 139%; no Centro-Oeste 131%; no Sudeste 57%; no Sul 77%; no total do Pas, 98,5%. Praticamente dobraram, em termos nominais, os recursos colocados disposio da AB. A inflao nesse perodo, medida pelo IGPA, foi de 32,9%, descontando-se a mesma, verifica-se que o ganho real. Na mdia e alta complexidade, o crescimento foi menor: 97%, 66%, 58%, 48%, 50% e 55%, respectivamente. Ainda quanto ao recurso alocado em 1997, existem estados do Nordeste que no conseguiram gastar a totalidade porque ainda no maturaram os investimentos l colocados, mas, na mdia, houve uma taxa de crescimento por regio.
Tabela 1
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Tabela 2
V-se, portanto, que a estruturao do sistema patente e que as mudanas do financiamento tm contribudo para melhorar as disparidades regionais e as estatsticas da SAS comprovam isto, por exemplo, pelo aumento do nmero de transplantes, de pessoas na hemodilise, pela maior quantidade de gente coberta com medicamentos estratgicos, pelo aumento do nmero das cirurgias eletivas etc., principalmente nas regies em que ocorreu o incremento do aporte de recursos. Na questo da AB, as diferenas positivas so at mais acentuadas, porque est sendo implantanda a Bolsa Alimentao, vinculada a este item, na qual metade dos recursos sero para atender a clientela da regio Nordeste. Portanto, o crescimento dos recursos destinados AB em 2002 tem ndices superiores aos da mdia e da alta complexidade. Assim, a estabilidade do financiamento, junto com a perspectiva da implantao e da execuo da Emenda Constitucional 29, oferece um horizonte razovel para o planejamento financeiro do sistema, certamente ainda distante do ideal (por exemplo, nos servios de mdia e alta complexidade), mas trata-se de um quadro relativamente melhor do que era entre 1997 e 2001. A Emenda Constitucional n 29 (PEC) realmente um ganho importante e histrico para o SUS, ao proporcionar mais tranqilidade de ao, com aumentos do oramento na proporo do crescimento do PIB. Como existe a perspectiva de crescimento do PIB ao longo dos prximos anos de pelo menos 3% ao ano, isso significa que esto garantidos para a Sade a correo da inflao, mais um ganho adicional de 3% em termos reais. S para o ano de 2002, o oramento da sade de quase R$2 bilhes a mais do que
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o executado no ano de 2001. Diante deste quadro, ainda h quem faa crticas ao governo federal, utilizando argumentos de que houve evaso da parte do CO.INS, do PASEP ou da CPM.. Ora, a previso de que at o ano de 2004 isso j no ter importncia alguma. Simplesmente o oramento ficou obrigado a crescer pela variao do PIB e assim deixa de ter importncia a origem dos recursos da sade, seja do imposto de renda, de IPI ou do CO.INS, tanto faz. Ento, quem faz essa crtica e h gente sria que a faz precisa mudar o discurso, porque este no tem substncia. Outro efeito da EC 29 que os estados vo ser obrigados a gastar um pouco mais nos prximos anos, porque eles estavam num patamar muito baixo de gastos com sade. Da mesma forma, espera-se que a sade no v sofrer as conseqncias da reforma tributria, bem como de eventuais redues de impostos e de isenes. Todos sabemos que o Congresso Nacional aprovou a reduo do imposto de renda com uma perda de trs bilhes, com a correo da tabela vigente. Isto certamente bom para as classes mdias, mas pode ser muito ruim para as polticas sociais, principalmente nos estados e nos municpios. Com efeito, nesses 3 bilhes o governo federal tem alguns scios minoritrios: 22,5% do dinheiro vai para o .undo de Participao dos Municpios, 21,5% vai para o .undo de Participao dos Estados. Pode-se prever que os estados e os municpios, que j so obrigados a aplicar 25% na educao, tendem a perder esse dinheiro, e podem at deixar de aplicar tais recursos neste setor. Ademais, os municpios e os estados so obrigados a aplicar cerca de 10% a 12% dos impostos recolhidos. Ento, como fica: cada U. vai reduzir um pouco seus gastos com educao e sade porque vai diminuir a receita do IR e a receita do seu .undo de Participao? Como se v, para a poltica social o resultado duvidoso... J para o MS, contudo, o efeito ser nulo, pois se o IR diminuir ou aumentar no far a menor diferena, dado o vnculo dos recursos ao PIB. Se a economia cresce, o oramento cresce; se a inflao aumenta, tambm aumenta o valor nominal do PIB e aumentam, em conseqncia, os recursos destinados sade. Em linhas gerais, isso que tem ocorrido em termos da alocao de recursos para a sade nos ltimos anos. Os dados esto a, para quem quiser ver. o resultado de um trabalho difcil e complicado, pois a realidade do Brasil a de um pas continental, com muitos municpios e muita heterogeneidade. Porm, a equipe do MS, em articulao com o CONASS, com o CONASEMS, com o Conselho Nacional de Sade, com as entidades dos profissionais da sade, tem procurado, na medida do possvel, dar uma contribuio para que se possa, cada vez mais, garantir um bom atendimento populao, porque essa a obrigao de todos os profissionais e polticos que esto comprometidos com a direo de nosso sistema de sade.
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EXPOSIO: CON.IGURAO DOS AGLOMERADOS DE SADE

Ronaldo Barcia .onseca
NESUR / NEPP / UNICAMP Ncleo de Sade PUCCAMP
Os estudos realizados sobre os chamados aglomerados de sade utilizaram os critrios de classificao da rede urbana no Brasil e foram realizados com base em inmeros critrios, entre eles: a centralidade da influncia dos centros urbanos, os centros decisrios/relaes intermunicipais (presena de centros decisrios e fluxos de relaes com a rede urbana brasileira e uma rede mundial de cidades), a escala da urbanizao (dimenso do processo de urbanizao), a complexidade/diversificao da economia urbana (presena e articulao de setores econmicos) e diversificao do setor tercirio (grau de diversificao/complexidade das atividades de servio). Trata-se de um estudo complexo, no qual foram utilizados vrios indicadores complementares como: (a) o grau de urbanizao; (b) as taxas de crescimento da populao total, urbana e rural; (c) a densidade demogrfica; (d) o nvel de oferta de servios urbanos; (e) o nvel de consumo de bens determinados; (f) os anos de estudo da populao. De acordo com a NOAS, na elaborao dos PDR os estados definem as bases territoriais para a descentralizao e a organizao do atendimento sade, delimitando as suas regies e/ou microrregies de sade, os mdulos assistenciais, o municpio sede de mdulo assistencial, o municpio plo e a unidade territorial de qualificao na assistncia sade. importante ressaltar que, na definio das bases territoriais de planejamento e gesto do SUS, devem ser consideradas as caractersticas demogrficas, scio-econmicas, geogrficas, sanitrias, bem como as condies especficas da rea de sade (epidemiologia, oferta de servios de sade e relaes entre municpios derivadas do atendimento mdico-sanitrio). Para o estudo das aglomeraes urbanas como aglomerados de sade, os elementos derivados do estudo da rede urbana foram articulados com dados e informaes especficas da sade, tais como: (a) fluxo de internaes hospitalares; (b) identificao da produo dos procedimentos de alta complexidade; (c) capacidade instalada dos servios mdico-sanitrios, para se chegar definio dos fluxos de sade nos respectivos aglomerados de sade. A definio dos aglomerados de sade foi elaborada a partir da construo das matrizes de fluxos de AIH, considerando-se o local de moradia do paciente e a localidade do atendimento, com o clculo de indicadores especficos para a determinao de plos considerando o ndice de eficcia do movimento de atendimentos (IE), taxas de invaso (TI) e de evaso (TE).
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Considerando esta metodologia, existem alguns conceitos que so fundamentais para os estudos e para a definio dos aglomerados de sade. Assim, o aglomerado de sade o conjunto de municpios polarizado por um municpio-plo na prestao de servios de sade, sendo que este apresenta maior atratividade para pacientes de outros municpios (AIH de no residentes) e tem maior capacidade instalada para prestao de servios mdicos (disponibilidade de leitos hospitalares e servios ambulatoriais). O subplo o municpio do aglomerado com estrutura de atendimento de sade significativa (menos importante que a do plo), mas ainda capaz de atrair fluxos de pacientes de municpios vizinhos (em menor grau do que o plo). O plo de especialidade refere-se aos municpios que concentram recursos de atendimento especializado com abrangncia que extrapola os limites do aglomerado. Para a configurao preliminar dos aglomerados de sade, tomando-se por base as delimitaes territoriais definidas nos PDR, foi realizada uma releitura da matriz de fluxos de AIH, de acordo com os seguintes procedimentos: (a) confronto de plos e subplos anteriormente j identificados como sedes de macrorregies, regies ou microregies, e (b) identificao de outros subplos considerando-se a indicao das sedes de mdulos assistenciais pelos PDR, alm de checagem da adscrio de municpios situados nas fronteiras das duas regionalizaes. Os resultados destes estudos mostram que no foram constatadas discrepncias significativas na identificao de plos e subplos dos estados estudados, mas foram incorporados subplos que no haviam sido indicados anteriormente e feitas correes na configurao dos limites de vrios aglomerados de sade. .oi apresentada a comparao das regionalizaes, com a configurao final dos aglomerados de sade, considerando-se a composio das taxas de invaso e de evaso em alguns estados selecionados, como Paran e Esprito Santo. .oi apresentada a caracterizao dos aglomerados de sade, com a capacidade instalada de servios de assistncia mdico-sanitria de Pernambuco, tendo sido considerados a capacidade instalada, os leitos hospitalares contratados, as unidades e servios ambulatoriais e os PAC ambulatoriais. Com o estudo das caractersticas demogrficas, considerando-se a populao total do plo e do aglomerado, a populao por grupos etrios e o ndice de envelhecimento, foi realizada a caracterizao dos aglomerados da populao por grandes grupos etrios e ndice de envelhecimento, referente aos estados do Tocantins e do Rio Grande do Sul. Tambm foram apresentadas as principais causas de morte por grupos etrios no estado do Par, com a caracterizao dos aglomerados de sade atravs do perfil epidemiolgico, evidenciando-se as principais causas de morte da populao menor de 10 anos,
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masculina de 10 a 49 anos, feminina de 10 a 49 anos e de 50 anos e mais. .oi mostrado o potencial de gasto per capita nos aglomerados de sade (considerando-se a aplicao da Emenda Constitucional 29/2000), sendo a estimativa do potencial de gasto para 2002, nos plos e aglomerados de sade, baseados nas previses da receita corrente lquida total e per capita, da receita mnima per capita destinada sade e da distribuio da receita total do estado por aglomerado. O atlas e o sumrio de dados produzidos na pesquisa dos aglomerados sero amplamente divulgados, tendo como contedo as informaes gerais e especficas organizadas por estados e municpios, visando auxiliar o gestor de sade na tomada de deciso com relao regionalizao da NOAS e subsidiar a formulao de polticas de sade, alm de fornecer uma viso organizada da situao de atendimento sade nas unidades de ao, comparar as diferenas entre os aglomerados dos municpios do estado (capacidade instalada, fluxos de sade e disponibilidades de recursos financeiros para sade, de acordo com critrios da Emenda Constitucional 29/2000). A caracterizao dos aglomerados de sade trar informaes sobre a populao, o perfil epidemiolgico, a capacidade instalada de servios de assistncia mdico-sanitria, a cobertura de infra-estrutura e a estimativa do potencial de gasto dos municpios com sade. Alm disto, a publicao ter informaes municipais, com a localizao dos municpios no estado, os volumes de invaso e evaso (AIH), a capacidade instalada de servios de sade e a estimativa preliminar das disponibilidades de recursos dos municpios para a sade.
EXPOSIO: IMPLANTAO DA NOAS NO ESTADO DO PARAN

Armando Martinho Bardou Raggio
Ex-Secretrio de Sade do Estado do Paran
No Paran apenas 13 municpios esto em Gesto Plena (GPSM), mas neles que residem 45% da populao, sendo que recebem 55% do total de recursos destinados sade no estado. A tendncia aumentar a concentrao de recursos nesta modalidade de gesto. A NOAS no deve ser considerada apenas um instrumento de igualdade pura e simples. A NOB/96 j possibilitou avanos, com o marcante aprimoramento da capacidade gestora, alm de adequao da funo de estado. A capacidade de vocalizao tem sido tambm um fator determinante na alocao de recursos no SUS como um todo isto faz parte da democracia. O que se procura acertar, mesmo por tentativa e erro, sem cometer erros fatais, procurando-se o caminho do meio.
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importante ressaltar o carter pluralista do processo que vem acontecendo em termos nacionais e o esforo que est sendo realizado para a implantao da NOAS. O Plano Diretor de Regionalizao do Paran foi elaborado em tempo recorde, sendo que a metodologia ajustada de forma pactuada foi utilizada em todas as regies do estado. O PDR foi objeto de consenso no Paran, e os municpios optaram por serem sede de mdulo de si mesmos, sem problemas, sendo o Plano Diretor de Investimentos PDI um instrumento fundamental para a elaborao do mesmo. claro que casos especiais tiveram que ser resolvidos. Por exemplo, o de municpios com recusa a serem sede de mdulo, ou outros em que os fluxos de AIH no obedeciam ao esperado, conforme tambm demonstrou o estudo da UNICAMP sobre aglomerados urbanos, apresentado anteriormente. preciso deixar claro que a fronteira da sade no necessariamente a fronteira municipal. O caso concreto das regies metropolitanas mostra isso e mais, que podem existir ambiente de conflitos em torno da questo das referncias. Mas o pressuposto deveria ser, sempre, o da soluo de problemas. Quanto questo da compensao, o estado do Paran um tpico produtor de servios e, com isso, realiza uma verdadeira importao de pacientes. Cabe, portanto, uma forte preocupao com a melhoria dos instrumentos de regulao sobre as referncias, como um esforo permanente dos gestores. .inalizando, constata-se que a conscincia do direito por parte dos usurios do SUS cada vez maior. De cada um segundo sua capacidade; a cada um segundo suas necessidades: este deve ser o lema do SUS.
Luiz Carlos Sobania

Secretrio de Estado de Sade do Paran
Existe de fato uma enorme necessidade da hierarquizao da assistncia. Por que as pessoas cruzam as fronteiras? Custo, qualidade, interesses por determinado profissional podem ser os fatores. O caso europeu, como suas fronteiras eram escritas a tinta, difceis de apagar, no est totalmente distante do que aqui acontece. O SUS um instrumento de distribuio de renda, indiretamente, atravs dos servios hierarquizados. Demonstrao concreta disso so as migraes para as periferias onde, bem ou mal, os servios de sade j esto instalados. A era do Mercosul tem mostrado (na regio Sul do Pas) que cada vez mais complementaridade o negcio. Em suma, a busca de universalidade a busca de justia.
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COMENTRIOS
Carlos Alberto Gerbrim Pretto
Representante do COSEMS PR
O processo no Paran obedeceu regionalizao existente no estado, e foi democrtico. A participao municipal foi a regra, e os prefeitos tambm estiveram presentes. O PDR e o PDI foram elaborados conjuntamente e o processo foi marcado pelo entendimento, sendo homologado na Comisso Intergestora Bipartite. A deciso do COSEMS PR aprofundar o processo de descentralizao, com acrscimo de novos municpios em Gesto Plena, com apoio da SES PR, especialmente na capacitao para auditoria. O enfrentamento local com prestadores de servio forte, e nem todo municpio quer assumir o risco de faz-lo, como foi o caso de Arapongas e Colombo, entre outros no que foram respeitados. O momento ainda de construo e aperfeioamento de instrumentos, como a PPI. Em alguns casos, o ponto de partida o zero. importante manter a memria do processo. Por certo, existem inmeros pontos a superar, entre eles, as divergncias entre responsabilidades nos plos, satlites e outros (s vezes at mesmo com o aparecimento de uma certa autofagia) e tambm os gastos fora de tabela, criando transtornos para os municpios. O cadastramento e a implantao do carto SUS devem ser apoiados para que sejam implantados e dem frutos rapidamente. .inalizando, declara-se um consenso: os recursos pertencem ao cidado, apenas esto sob gesto pblica.
EXPOSIO: RELATO DA EXPERINCIA DA IMPLANTAO DA NOAS NO ESTADO DO CEAR

Alexandre Jos MontAlverne Silva
Representante da SES CE
O processo de discusso e implantao da NOAS foi extremamente participativo no Cear. .oram identificados preliminarmente trs pontos de atrao de pacientes: .ortaleza, Sobral e a regio do Cariri. A partir da, foi constitudo o sistema de referncia e contra-referncia, com a distribuio por microrregies, com algum tipo de refor-
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o estratgico na regio do Cariri. A diviso realizada no est totalmente em sintonia com aquela proposta pela UNICAMP. O Cear tem algumas propostas especficas, por exemplo, em relao a procedimentos, como o parto normal acompanhado por enfermeira, que a NOAS no prev como financiar. Este um dilema, pois no fcil realmente prever as situaes existentes em todo o Pas. o caso tambm de municpios de pequeno porte que oferecem servios especiais, como fisioterapia e que no queiram abrir mo deste tipo de servios prprios e assim at se cadastraram como sede de mdulo, apesar de o estado no concordar com este posicionamento. .oi necessrio, no estado do Cear, uma certa modelagem de gesto, visando s diretrizes de reorganizao da assistncia. Seus elementos so a estrutura organizacional (processo de trabalho, estrutura flexvel e pouco hierarquizada), a qualidade no atendimento nas unidades de sade (capacitao dos profissionais, ouvidores, entrevistas com usurios, avaliao dos profissionais) e a capacitao gerencial (capacitao dos atuais 60 gerentes e Programa de Desenvolvimento de Liderana, que atingir 125 servidores). Como estratgia optou-se pela nfase no Programa Sade da .amlia, como estratgia concreta para remodelar a ateno bsica. Esta foi a opo desde o incio do processo, mas no havia, no primeiro momento, uma proposta definida para organizar a ateno secundria. Assim, foi implantado o PS. com cobertura de 100% dos municpios, resultando na ampliao de 686 para 1.500 equipes e um grande esforo de capacitao das equipes, em cursos ofertados pela ESP/CE. A AB, no estado do Cear, conta com algumas estruturas de apoio, a saber, acesso a laboratrio, ECG, parto normal e observao clnica no municpio. .ique claro que a microrregio sempre o primeiro nvel de referncia. .oram definidas como aes prioritrias no atendimento programado, entre outras, a vacinao de rotina, o controle das doenas infecto-contagiosas de notificao obrigatria, o controle de diabetes e hipertenso, a ateno ao adolescente e mulher, o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianas, a ateno bsica em sade bucal, a vigilncia epidemiolgica, a vigilncia sanitria e a assistncia farmacutica. Ainda nesta rea, procura-se garantir aes prioritrias no atendimento demanda espontnea em clnica mdica, pediatria, ginecologia obstetrcia, pequenas cirurgias e de urgncia e emergncia realizadas por mdico generalista, alm de odontologia, com atendimento de urgncia e emergncia. Entre as aes que esto ampliadas ou implementadas, merecem destaque a operacionalizao das 21 (vinte e uma) microrregies, com aes tambm voltadas para a
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ateno secundria atravs de reforma ou ampliao e tambm da aquisio de equipamentos para unidades ambulatoriais e hospitalares; treinamento para os profissionais mdicos nas especialidades de pediatria, ginecologia, obstetrcia e clnica mdica. Garante-se tambm o custeio complementar do estado para garantir a viabilidade a servios estratgicos. Na ateno secundria, foram tambm definidas 35 reas especializadas, das quais foram priorizadas: clnica mdica, ginecologia obstetrcia, pediatria, clnica cirrgica, psiquiatria, traumato-ortopedia, vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria e assistncia farmacutica. Na ateno terciria, a estratgia operacional a implantao dos plos macrorregionais, tendo como princpios organizativos: bases operacionais com delimitao das macrorregies, acesso por referncia, coordenao e gesto estadual. No elenco de aes prioritrias nesta rea, esto as urgncias e emergncias, o parto de alto risco, a neurocirurgia, a ortopedia, a oftalmologia e a AIDS. O estado do Cear realiza programaes em um processo pactuado desde 1991. Os princpios de ateno sade que vm sendo praticados so a descentralizao, a universalizao da cobertura, o acesso aos servios de sade, a integralidade da ateno, a hierarquia por nveis de ateno e tambm a economia de escala e a participao comunitria. O objetivo do sistema ofertar servios de sade de forma universal, integral, acessvel e resolutiva em todos os nveis, assegurando a satisfao dos usurios do sistema. Na Programao Pactuada Integrada/99, j havia ocorrido e envolvimento das reas de assistncia ambulatorial e hospitalar, alm de vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica e assistncia farmacutica. A lgica da programao foi pautada pelas necessidades da populao, com prioridade para os grupos de risco, parmetros de cobertura assistencial e capacidade da oferta de servios. A lgica da organizao dos sistemas microrregionais de servios de sade est pautada na descentralizao, para cada municpio, da ateno primria sade (a estratgia da sade da famlia) e na organizao pactuada e integrada, com centralizao relativa na microrregio, da ateno secundria sade, dos sistemas de sade pblica e dos sistemas de apoio. So considerados como critrios para a definio de uma microrregio sanitria: contigidade intermunicipal, malha viria, referncias realizadas, subsidiaridade econmica e social, auto-suficincia potencial em ateno primria e secundria, disponibilidade de recursos para organizar os sistemas de sade pblica e de apoio, identidade cultural, disponibilidade de recursos e disposio poltica de cooperao. O sistema microrregional de servios de sade um projeto estruturante do campo dos servios de sade, no mbito de uma microrregio de pertencimento econmico,
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social, cultural e sanitrio, implementado pela ao cooperativa dos governos federal (indiretamente), estadual e municipal (diretamente). O sistema microrregional de servios de sade uma organizao virtual de pactuao e negociao, sustentada por uma Comisso Intergestora Bipartite microrregional e ativada por instrumentos de planejamento e programao integrados e pela ao cooperativa de seus componentes. So objetivos dos sistemas integrados de servios de sade: (a) ofertar servios de sade, orientados s necessidades de uma populao determinada de forma contnua; (b) melhorar a coordenao e a comunicao horizontais entre as diferentes unidades prestadoras de servios de sade; e (c) ampliar os pontos de ateno sade. Alm disso, visam tambm: (a) garantir servios prestados de forma certa, na hora certa, no lugar certo e a um custo certo; (b) aumentar a satisfao dos usurios; (c) maximizar a eficincia no uso dos recursos; (d) racionalizar a utilizao de procedimentos clnicos e administrativos; e (e) estimular o autocuidado, promover o controle pblico e integrar os servios de sade com os servios de assistncia social. A microrregionalizao deve ser considerada como tendncia universal na organizao dos sistemas de servios de sade, sendo que as redes regionais de servios de sade devem ser reforadas (relao custo/efetividade). Como principais ns crticos para implantao da NOAS, foram apontados: a divergncia no conceito de microrregio trabalhado pela SES, a organizao da microrregio de ateno secundria em dois nveis, a suficincia de oferta de servios e a existncia de servios especializados em municpios que no apresentam estrutura de oferta para assumir responsabilidades de municpio sede de mdulo. .oram tambm apontados como desafios: indefinio quanto ao controle social na microrregio, regulao da referncia, valor do PABA e do PAB, tendncia centralizadora no Ministrio da Sade, tabela de procedimentos, comando nico na ateno terciria e a formulao da PPI mediante regulao interestadual. Quanto s estratgias definidas pela SES para implantao da NOAS, foi enfatizado que a responsabilidade de coordenao do processo ser assumida por Gerncias Microrregionais ligadas ao gestor estadual, porm as estratgias de conduo do processo podem ser diferentes em cada caso. Existem, no momento, seis microrregies em processo de implantao e mais 15 microrregies ainda por implantar. A Gerncia Microrregional assumir a responsabilidade de coordenao do processo e contar com o apoio da Escola de Sade Pblica, que poder delegar responsabilidades para as universidades. A integrao da assistncia sade com a definio de reas programticas foi um processo durante o qual foram considerados no s a situao de sade da populao,
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mas tambm os indicadores de avaliao (vigilncia epidemiolgica e sanitria) e as aes de interveno (ambulatorial, internao e assistncia farmacutica). Como parmetros, foram utilizados: normatizao das aes de controle de agravos e situaes de risco e tambm coberturas assistenciais. .oi apresentado o Plano Diretor de Investimentos (PDI), porm, em funo do desenho microrregional, os municpios elaboraram projetos para cumprir as funes que a eles foram determinadas. Tambm foi apresentado o Plano de Investimentos per capita. .oi ressaltado que a programao contemplou as referncias entre municpios, com negociao e pactuao microrregional. .oram tambm apresentados os critrios para a definio de prioridades para a seleo de projeto que no tem fonte de financiamento definida. O Cear considera como de alta prioridade a expanso de oferta de servios bsicos de sade necessrios para qualificao de microrregio, inclusive projetos de qualificao de pessoal da Sade da .amlia. Tambm so considerados a expanso e/ou o fortalecimento da oferta de servios de primeiro nvel de referncia necessrios para qualificao de microrregio, com prioridades para as microrregies de Tau, Acara, Camocim, Russas e Limoeiro do Norte. Com mdia prioridade foram definidos os servios de expanso e ou fortalecimento de oferta de servios dos nveis II e III de referncia, e finalmente com baixa prioridade a expanso de oferta de servios bsicos de sade.
COMENTRIOS
Jurnadir .rutuoso Silva
Representante do COSEMS CE
.oi destacada a especificidade do processo ocorrido no estado, cujo incio deu-se em 1988, com a implantao da microrregio de Baturit. .oi destacada a relao mantida entre o Gestor Estadual e o COSEMS, que forneceu informaes sobre os municpios e colaborou intensamente no processo, de feio bastante democrtica e transparente, acima de tudo. A implantao da NOAS apresentou algumas dificuldades e divergncias, por exemplo, quanto ao Plano Diretor de Investimentos PDI, no que tange alocao dos recursos. Quatro das microrregies no tinham sido contempladas com recursos do estado, mas a alocao de recursos de emendas parlamentares deve sanar esta situao. Tambm foi citado como problema o recebimento das pautas da Comisso Bipartite um tanto em cima da hora. Chama-se ateno para situaes que exigem cautela, pois existiria uma tipologia
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diferenciada entre os municpios, ou seja, h aqueles que formulam polticas e cumprem indicadores com facilidade, os que apenas cumprem as determinaes e, finalmente, os que no tem nem mesmo condies de cumprir determinaes mnimas preconizadas. A necessidade de capacitao foi enfatizada, pois os secretrios de sade j capacitados de modo geral j se encontram em GPSM. O desafio para os gestores muito grande, pois so constantemente pressionados pela demanda da populao e, por outro lado, os recursos financeiros so pequenos. Sendo assim, os municpios devem assumir a questo da sade como prioridade de fato. No estado est prevista a realizao de fruns de sade, com presena do conjunto de prefeitos da microrregio. Enfatizou-se que a NOAS criou a figura da microrregio solidria, porm quem fica para trs acaba por desorganizar o sistema.
EXPOSIO: PROCESSO DE IMPLANTAO DA NOAS NO ESTADO DE SO PAULO

Maaria Jos Ribeiro Linguanoto
Representante da SES SP
O processo de implantao da NOAS teve incio com a resoluo que criou a Comisso de Acompanhamento do Processo de Regionalizao dos Servios de Sade, formada por representantes da SES, do Conselho dos Secretrios Municipais de Sade e do municpio de So Paulo. Esta comisso teve como misso coordenar o processo de regionalizao, acompanhar e assessorar o processo de articulao e de implantao do Plano Diretor de Regionalizao, tendo sido formados grupos de trabalho para o acompanhamento dos indicadores da agenda estadual de sade, da prpria regionalizao, da Programao Pactuada Integrada, do Carto SUS e do cadastro de estabelecimentos de sade. .oram definidos 54 indicadores segundo critrios de validade, poder de discriminao, facilidade de construo e entendimento e existncia de parmetros, tendo como prioridade os indicadores de AB j estabelecidos pelo Ministrio da Sade. Ainda neste tpico, houve a criao de um sistema on line de indicadores de AB pactuados e aprovados pelo conselho, bem como o ajuste dos valores lanados, sendo que os mesmos encontram-se em processo final de avaliao, com utilizao do ndice Paulista de Desenvolvimento Humano IPDH, para comparao entre municpios. A Agenda Estadual foi elaborada atravs da discusso com tcnicos das diversas reas da SES, mediante a aprovao do Conselho Estadual de Sade, visando orientar as Agendas e os
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Planos Municipais de Sade e tambm o Plano Estadual, com objetivos e indicadores adequados realidade do estado. Como pressuposto da avaliao de cada objetivo, os indicadores devem ter como base informaes de rotina e serem confiveis. A regionalizao pressupe o mapeamento prvio dos municpios sedes de mdulo e municpios-plo, considerando a oferta de servios, o IPDH e a receita municipal per capita, alm do PABA e do agrupamento dos procedimentos com base na necessidade do profissional e percentual de realizao. .oram considerados como critrios para a sede de mdulo realizar 70% dos procedimentos de mdia complexidade 1 (M1) e realizar internao nas trs clnicas bsicas; para ser plo regional necessrio dispor de servios de alta complexidade. No processo de regionalizao do Estado destacaram-se os trs municpios que realizaram experincias piloto: Campinas, So Jos dos Campos e Santo Andr. Campinas criou as bandas estaduais para PPI, um sistema de regulao, j implantado, aguardando desenvolvimento de SISREG para ampliao. So Jos dos Campos realizou o teste da metodologia de anlise e pertinncia dos 54 indicadores oficiais, mediante eventos de programao com participao de todas as regionais e dos COSEMS. Como dificuldades para a implantao da NOAS foram citadas a insuficincia para a mdia complexidade 1 (M1) e internao bsica, a pactuao inter-regional, alm de uma definio mais detalhada dos plos e a presena de questes polticas municipais e inter-regionais. O Plano Diretor de Regionalizao PDR proposto para o estado define 246 sedes de mdulo e 66 microrregies. A Programao Pactuada Integrada foi elaborada a partir de seminrios para uniformizao dos conceitos, da agenda e do plano, alm de treinamento das regionais na utilizao do software apropriado para a PPI. Para a M1, foram criados parmetros para antes e depois da habilitao. Para a mdia complexidade, M2 e M3, foram utilizados parmetros de necessidade, comparados com as bandas, por exemplo, na demanda reprimida optou-se pela banda superior. Para a alta complexidade, os parmetros foram construdos com a colaborao de especialistas e com a utilizao de critrios considerados universais. Para a Programao Pactuada Integrada PPI, foi realizado um estudo do perfil de internao dos municpios, sendo definidos alguns parmetros a serem cumpridos. Para aqueles com internao igual ou superior a 11%, diminuir em 20%, com o limite mximo de 11%, com justificativa. Entre 11% e 8%, diminuir para 8%, tambm com justificativa; entre 8 % e 6%, manter o mesmo percentual; entre 6 % e 3%, o municpio poder aumentar 6% mediante justificativa. A elaborao da PPI considerou: a justificativa de internao,a populao SUS dependente, a populao flutuante, a cobertura do Programa Sade da .amlia, a populao carcer-
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ria, a populao rural, o preenchimento completo do SIOPS e o ndice Paulista de Desenvolvimento Humano IPDH, as causas de bitos nas internaes e a capacidade instalada. .oram consideradas como dificuldades para a elaborao da PPI a inexistncia de parmetros para a totalidade dos itens, a falta de experincia nos anos anteriores e ainda o hiato existente entre o treinamento do software e a verso final. Quanto ao cadastro dos estabelecimentos de sade, foram cadastradas todas as unidades. Este processo est em fase de consolidao das informaes, com a reviso dos contratos com base no novo cadastro. Quanto ao Carto SUS, a meta mnima do Ministrio da Sade cadastrar 60% da populao, sendo que a de So Paulo de 77,6%. .oram consideradas como dificuldades para a implantao deste instrumento: o atraso dos recursos de financiamento, o recurso financeiro insuficiente (valor por ficha cadastral) e problemas com o software necessrio ao cadastramento. Quanto avaliao da modalidade de gesto dos municpios do estado, 161 esto em GPSM. .oram avaliados por cerca de 90 tcnicos do nvel central e regional, de forma detalhada, partindo das treze questes propostas pelo Ministrio da Sade. Este trabalho ter como produto a elaborao de um relatrio que ser apresentado Comisso Intergestora Bipartite CIB. Quanto capacitao de gestores, foi enfatizada a necessidade de parceria com as universidades e a realizao descentralizada dos cursos.
COMENTRIOS
Jos Enio Servilha Duarte
Representante do COSEMS SP
atestado o bom andamento do processo em So Paulo, que foi realizado de forma articulada com o COSEMS SP. declarada, tambm a grande novidade que fazer as coisas acontecerem, dar passos adiante. Avanar para a Gesto Plena (GPSM) a grande proposta que deve ser defendida por todos, pois quanto mais municpios estiverem nesta modalidade de gesto melhor para o sistema de sade como um todo. As mquinas das SES por natureza resistem descentralizao. Muito esforo deve ser feito para mudar esta cultura e incentivar os municpios. Constata-se um certo clima de desnimo com a GPSM, que precisa ser revertido. Os estados tambm tm que entrar em GP e assumir as prerrogativas cabveis.
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O fato de o municpio de So Paulo ainda no estar em GPSM at o momento no faz sentido. Adentrar em tal modalidade de gesto parece ser, felizmente, a disposio do secretrio de Sade do municpio, Eduardo Jorge. .inalizando, um aspecto a ser considerado que a desabilitao pura e simples de gestores inadimplentes no a soluo, pois preciso medidas de convencimento e tambm de natureza educativa sobre os mesmos.
EXPOSIO: PROCESSO DE IMPLANTAO DA NOAS NO ESTADO DE GOIS

Secretrio de Estado de Sade de Gois
As questes fundamentais apontadas, em relao situao do estado de Gois na implantao da NOAS, foram a necessidade da desconcentrao dos servios de sade, a estruturao de servios de sade na regio do Entorno de Braslia, bem como os diversos problemas e as presses decorrentes do excesso de leitos hospitalares no estado. .oram estabelecidas, para tanto, algumas diretrizes, como base de orientao para a reorganizao dos servios de sade, a saber: (a) nos municpios, concentrao da Ateno Bsica (por exemplo com o PS.); (b) nos mdulos assistenciais, a mdia complexidade, incluindo o pr natal de alto risco; (c) nas microrregies, as urgncias e a mdia complexidade M2 e M 3; (d) nas regies, internao geral e a alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Procurou-se assim alcanar alguns objetivos, listados a seguir: Ordenar o processo de regionalizao do estado, conformando sistemas resolutivos de assistncia sade, atravs da organizao do estado em regies/ microrregies e mdulos assistenciais; Estabelecer mecanismos e fluxos de referncia intermunicipais com vistas a garantir a integralidade da assistncia e o acesso da populao aos servios e aes de sade de acordo com suas necessidades; Estabelecer compromissos entre os gestores para atendimento das referncias intermunicipais; Promover maior eqidade na alocao de recursos; Definir prioridades de interveno coerentes com as necessidades da populao; Subsidiar o processo de qualificao das regies e microrregies; Promover a melhoria da qualidade da ateno e o acesso dos cidados, bem
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como assegurar o planejamento dos servios, o mais prximo possvel das comunidades a serem atendidas. Garantir a melhor participao dos cidados na tomada de decises e escolha das prioridades regionais e locais, na organizao e gesto dos servios. A metodologia para o processo de regionalizao da sade foi desencadeada a partir da manuteno da diviso territorial delineada no projeto do novo modelo de sade, elaborado por tcnicos da SES GO, acrescentando apenas a regio macro de Goinia, passando todas a serem chamadas de regies de sade. .oi realizado tambm um levantamento minucioso de toda a capacidade instalada da rede de servios de sade cadastrada no SAI SUS existente nos municpios, com anlise da PPI e da programao de AIH, bem como do fluxo de usurios, caractersticas geogrficas, facilidade de acesso aos servios, tipo de habilitao e situao dos Conselhos Municipais de Sade em cada municpio. .inalmente, foi iniciado o processo de pactuao da proposta, atravs de reunies regionais com os gestores e com os tcnicos municipais e, ao trmino, apresentao e pactuao na CIB. Os critrios estabelecidos para a regionalizao obedeceram aos nveis de planejamento do territrio estadual (regies e microrregies de sade). .oram considerados procedimentos obrigatrios: (a) realizar cesrea e possuir unidade neonatal de cuidados intermedirios; (b) ter leitos de uti e/ou hemodilise e/ou referncia em sade mental; (c) realizar pr-natal de alto risco; (d) realizar assistncia em urgncia (ambulatrio 24 horas) e/ou outros servios de mdia complexidade. (com prioridade para os servios vinculados aos programas estratgicos do estado); (e) contigidade de mdulo assistencial; (f) situao geogrfica apropriada; (g) fluxo adequado de usurios. As principais dificuldades registradas foram a demora na definio do valor do PAB ampliado; as dificuldades na aplicao prtica nos casos de municpios habilitados em gesto plena da ateno bsica que oferecem servios de M1 com qualidade e quantidade adequadas; os problemas no processo de cadastramento, impossibilitando a real visualizao da capacidade instalada, com prejuzos na programao e elaborao do PDI; a necessidade de definio quanto ao financiamento do PDI; a inadequao do instrumento utilizado para pagamento de procedimentos ambulatoriais pelo SAI SUS. .oi tambm formada uma comisso de tcnicos da SES GO e de representantes do COSEMS, com o objetivo de se estabelecer e propor os critrios para elaborao do PDR, que foram posteriormente aprovados pela CIB. O desenho da proposta de regionalizao foi ento apresentado ao DDGA/SAS/MS. Aps pequenas alteraes foi dis-
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cutido com os prefeitos municipais, gestores municipais e assessores, alm de tcnicos das diversas reas da SES GO. Concluindo, preciso ter clareza de que a PPI seja realmente um marco zero para a fixao dos novos tetos financeiros dos municpios, especialmente para aqueles que se encontram em gesto plena do sistema.
COMENTRIOS
Laudima Pereira Carneiro Muniz
Representante do COSEMS GO
O COSEMS GO participou ativamente do processo de implantao da NOAS, juntamente com a SES, inclusive acompanhando as discusses locais. Os recursos humanos so reconhecidamente um ponto crtico, sendo que a realizao de cursos de capacitao de gestores fez uma grande diferena positiva. Capacitar conselheiros tambm se torna necessrio. Que os municpios assumam seu papel e tambm os estados, de naturezas diferentes; que se fortaleam as regionais de sade, tambm para a capacitao dos municpios. Em concluso, o PDR e o PDI so instrumentos estratgicos para a construo do SUS.
EXPOSIO: RELATO DA EXPERINCIA DE IMPLANTAO DA NOAS NO ESTADO DO AMAP

Dr. Ronaldo Dantas Melo
Secretrio Adjunto da Secretaria de Sade do Estado do Amap
O Amap foi convidado para representar a regio Norte, uma vez que apresenta caractersticas representativas da mesma, como a baixa densidade demogrfica, a inexistncia de prestadores privados e a carncia de profissionais. O estado do Amap, com populao concentrada na rea leste, possui extensa rea ainda ocupada por florestas. A principal causa da mortalidade a malria, cujo controle depende da questo do manejo ambiental, o que exige a adoo das propostas da agenda 21 (desenvolvimento sustentvel). O governo do estado adota o Programa de Desenvolvimento Sustentvel PDSA,
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tendo como princpios bsicos que o investimento seja economicamente vivel, socialmente desejvel e ecologicamente responsvel. As estratgias so: a promoo da eqidade social, o fortalecimento da economia e a manuteno do equilbrio social e ambiental. A sade no contexto do PDSA reafirma o preceito do SUS para a implantao dos princpios e diretrizes do Plano Plurianual 2000-2003, que busca definir os caminhos para a construo do novo modelo de Ateno Sade que possibilite a diminuio das desigualdades existentes entre a populao, que garanta a eficcia dos servios e a satisfao do usurio. Alm disso, existe a preocupao com a compatibilizao da oferta de servios aos agravos sade e com a demanda especfica, visando criao de alternativas que utilizem tecnologia adequada realidade, na busca de melhores conhecimentos dos agravos que afetam o homem e as intervenes para equilbrio homem x meio ambiente. So enfatizadas, neste contexto, aes de informao, educao e comunicao, visando formao de uma conscincia crtica da sociedade, como exigncia de um sistema descentralizado e participativo, baseado na responsabilidade do cidado pela sua sade e da coletividade. .oram apresentados dados sobre a capacidade instalada da rede SUS, que atende demanda espontnea. Destacou-se o fato de o estado ser novo e pequeno, com apenas um municpio na gesto plena, sendo que dois no esto habilitados de nenhuma forma, o que preocupante. A populao do estado de 498.735 habitantes, e a rede composta de 136 Postos de Sade, 837 leitos, 25 Centros de Sade, oito Unidades Mistas, um LACEN, um Hemocentro com cinco agncias transfusionais e uma unidade de coleta e transfuso de sangue, trs centros de referncia, sete hospitais e apenas quatro Unidades do Programa Sade da .amlia PS. . A estratgia de Sade da .amlia ainda incipiente, mas h previso de ampliao, inclusive com a implantao de novas equipes atravs da contratao de profissionais de Cuba. Para que a reorganizao dos servios de sade seja compatvel, preciso considerar os recursos de acesso existentes, assim como as dificuldades, o que onera bastante o sistema. Para que a reorganizao dos servios de sade seja compatvel e vivel luz da NOAS/SUS/01, foi adotada a seguinte estratgia: na ateno bsica, PS. para todos os municpios; ateno bsica e mdia complexidade para a microrregio ou mdulo (municpio sede de microrregio/mdulo) e MC II, III e alta complexidade para o estado. O objetivo do processo garantir a eqidade no acesso da populao s aes e servios de sade nos diferentes nveis de complexidade, a partir da reorganizao da rede de servios, com envolvimento de todos os atores, com maior clareza quanto definio do papel e responsabilidade do estado e dos municpios.
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No Amap, nem todas as clnicas bsicas j esto implantadas, mas existe previso oramentria para tal, sendo que crucial a sensibilizao dos gestores municipais para esta nova forma de organizao. Ressaltou que 1/3 dos municpios tem menos de quatro mil habitantes, sendo que o estado tem dificuldade de contratao de profissionais, o que gera preocupao em incentivos para a interiorizao. Os pontos bsicos para a caracterizao do modelo o acesso intermunicipal, tendo como bases a convergncia e a contigidade, considerando-se as vias fluviais, rodovias e ferrovias. A estrutura fsica de estabelecimento assistencial de sade foi ressaltada, o que possibilita realizar reformas e adaptaes para implementar e/ou implantar servios nas quatro clnicas bsicas. Tambm foram considerados: a anlise da situao de sade (perfil social, demogrfico, epidemiolgico, capacidade instalada, fluxos de usurios e situao geogrfica), e o fato de o estado ser rea fronteiria, integrante da Rodovia Transguianense, com grande populao indgena. Como diretrizes de organizao, os municpios-satlites, que possuem os servios que a sede da microrregio/mdulo vai oferecer, permanecero com os mesmos e os servios existentes no sero desativados. As intervenes nas estruturas fsicas e a capacitao profissional sero prioritrias para as sedes das microrregies/mdulos, a fim de instalar os servios que tero cobertura na rea, bem como criar incentivos para interiorizar os profissionais de sade. notria a necessidade de pactuao permanente entre os gestores municipais, coordenada pelo gestor estadual, no processo de integrao dos servios oferecidos no mdulo, e entre as microrregies. Nas sedes das microrregies/mdulos em que os gestores ainda no possam assumir a gerncia da unidade mista existente, a Secretaria de Sade do Amap continuar gerenciando o sistema at que se viabilize o plano de repasse dessas unidades ao municpio, o mesmo ocorrendo com os municpios na gesto da Ateno Bsica. O Tratamento .ora de Domiclio (T.D) intermunicipal dever ser regulado para que sejam garantidos os servios aos usurios referendados, ficando o T.D interestadual sob responsabilidade da secretaria estadual. O estado se caracterizar, ento, como regio de assistncia sade, ficando a Secretaria de Estado da Sade com a gesto e a gerncia dos estabelecimentos assistenciais de sade de alta complexidade e referncia estadual dos sistemas de gestante de alto risco, urgncia e emergncia. Quanto microrregio de assistncia sade, ser constituda por um conjunto de
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municpios ou mdulos, com compromisso firmado entre os municpios e o estado para garantia do acesso de toda a populao residente nesse espao territorial, com sede num municpio plo que realizar um conjunto de aes e servios correspondente ao nvel de assistncia sade de mdia complexidade. O mdulo assistencial de sade constitui-se em rea territorial que tem as condies de resolutividade, constitudo por um ou mais municpios, tendo no municpio sede capacidade instalada na Ateno Bsica e Mdia Complexidade I, com aes e servios suficientes para atender sua populao e a dos municpios adscritos. A unidade territorial de Assistncia Bsica corresponde base territorial do municpio, que garantir um conjunto de aes e servios, de sade de ateno bsica, que viabilize o controle dos agravos e promova a humanizao da assistncia. O plano diretor de regionalizao apresentado mostra os fluxos de referncia propostos, com diferenas no nmero de municpios, e na capacidade instalada. Cada mdulo tem a disposio os recursos fsicos (nmero de estabelecimentos de sade, nmero de leitos), recursos humanos e servios disponveis, o que j gera a discusso e definio sobre as necessidades (RH, servios, equipamentos), ou seja, o plano de investimento. O estado ficou dividido em trs microrregies. A microrregio do Amap formada pelo mdulo Amap e pelo mdulo Oiapoque, que ficou isolado por dificuldades de acesso e por ser regio de fronteira, alm disso, metade da populao indgena. A microrregio Macap formada pelo mdulo Macap e pelo mdulo Porto Grande. Por fim, a microrregio Santana composta pelo mdulo Santana e pelo mdulo Laranjal do Jari. Definiu-se uma cronologia de operacionalidade, com os principais eventos realizados para a implantao da NOAS SUS/01.
COMENTRIOS
Lineu da Silva .agundes
Secretrio Municipal de Macap Presidente e Representante do COSEMS AP
O apoio da Secretaria de Assistncia Sade/MS foi imprescindvel para a concepo do Plano de Regionalizao, que deve ser compreendido como um marco. Ele foi precedido do levantamento da capacidade instalada, o que propiciou a realizao de um projeto para a assistncia, e sua adequao realidade do estado.
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Houve grande apoio dos gestores neste processo, sendo que a Programao Pactuada Integrada PPI est sendo construda, levando em considerao todos os recursos disponveis. .oi possvel verificar que, frente enorme diversidade de realidades existentes no Pas, possvel uma adaptao. Muitos esforos foram mobilizados para o cumprimento do cronograma para a execuo do Plano de Desenvolvimento Regional PDR, e o desenho atual do PDR foi o previsto, inclusive quanto aos recursos e de investimento para sua implantao. Em concluso, defende-se o estabelecimento de pactos, com a necessidade de definio de dois pontos: identificao das necessidades e estabelecimento de fluxo para outros estados.
COMENTRIOS SOBRE AS APRESENTAES DOS ESTADOS

Renato Tasca
Consultor da SAS MS
O presente processo mostra-se pleno de sentido, sem dvida, em sua complexidade, podendo ser comparado, metaforicamente a um mosaico, cujas peas vo formando, pouco a pouco, uma figura coerente. H muita variabilidade nos casos apresentados, sim, mas simetria algo que no seria de se esperar em um processo como este, no seria o caso mais previsvel em tal realidade. Um aspecto destacvel que a mdia de municpios por mdulo regionalizado bastante variada, por exemplo, mais alta no Piau e muito mais baixa no Rio de Janeiro. Mas este aspecto tambm faz parte do processo, algo a ser compreendido e mesmo tolerado, embora carea de acompanhamento e anlise, pois podem ocorrer distores neste campo. Como exemplo de distoro ntida, vem-se grandes municpios que continuam em posio de satlites dentro do sistema regionalizado, o que poderia ser decorrncia de uma certa resistncia local Gesto Plena. Neste aspecto, cabe indagar se os mais de 500 municpios que j se encontram em tal condio viriam, por assim dizer, a contagiar os demais. Ou por outra, se os mecanismos atualmente em prtica para se adentrar na GP seriam os mais adequados. Cabe destacar que o papel de induo do MS nestes e em outros casos continua necessrio e deve continuar a se fazer presente. Mas o cenrio a longo prazo certamente de incremento da GP no Pas. Sem dvida, processos de regionalizao com as caractersticas presentes, quando analisados em perspectiva comparada, sempre suscitam a questo de que os instrumen-
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tos normativos empregados, como o caso da NOAS, sejam considerados, ou melhor, acusados de centralizadores, ou como mera resposta burocrtica. Isto fato comum em toda parte. A motivao poltica e ideolgica quase sempre est presente, e esta uma discusso um tanto estril, na verdade. bom assinalar que a NOAS apenas um instrumento, e que pode ser revertido neutro, em certo sentido. Cabe indagar sobre o desenho institucional que lhe serve de back ground isto o que importa. preciso tambm contar com uma certa ampliao de viso dos gestores em sua implementao. Uma lgica de cooperao entre nveis de governo deve prevalecer, superando estgios de tenso e competio este um fator essencial para o sucesso do processo de descentralizao. Deve-se reconhecer que a exigncia dos cidados neste sentido palpvel, inclusive demandando descentralizao de decises, pois o ganho de eficcia muito grande quando isso acontece. O ganho se traduz em governance, ou seja, capacidade de governo ampliada, aspecto essencial para quem tem de gerenciar uma rede, um sistema complexo de servios, com muitos interlocutores. Isto constitui uma lgica mais adequada e contempornea de atuao, que se contrape ao mero governo, em seu sentido tradicional. Insiste-se que a descentralizao faz mais sentido quando seu objeto materialmente definido como uma rede, na qual os mecanismos de cooperao e no de competio devem prevalecer. Assim, a NOAS percebida como uma resposta natural do sistema de sade, dentro do contexto da acumulao de conhecimentos e prticas que configuram os cenrios da sociedade brasileira atual, com toda sua complexidade. Desafios importantes ainda esto em jogo, como aqueles de natureza organizacional e operacional, que geram a necessidade de intercmbios inditos entre os municpios, o que resulta na necessidade de que muitos instrumentos administrativos e organizacionais novos venham a ser criados e testados. Da mesma forma, processos de capacitao, desenvolvimento de novas tecnologias (por exemplo, os protocolos assistenciais) devem ser desenvolvidos. Alm disso, um vasto sistema carece ser regulado e um grande esforo de comunicao e informao com os usurios deve ser realizado. Do ponto de vista tecnolgico, tambm h grandes desafios, por exemplo, de como dispor e organizar os novos fluxos de informao, com as tecnologias mais apropriadas para cada caso. Em todos os casos, a absoro de impactos gerados pelas tecnologias deve ser considerada. A questo do financiamento est permanentemente posta e alternativas devem ser procuradas, como, por exemplo, as parcerias com um terceiro setor. Do ponto de vista poltico e ideolgico cabe indagar a respeito do desenho ideolgico no qual se apia o gestor: deve prevalecer o critrio de melhoria da sade ou a opo
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pelo mercado? realmente importante ter crena no modelo no qual se est investindo poltica ou economicamente. No demais admitir que o pensamento liberal pode aceitar flexibilizaes em suas regras e o mesmo pode ocorrer com outras modalidades de pensamento. preciso, pois, no s buscar um termo comum, como procurar produzir conhecimento neste sentido. Mas o desafio principal, entre tantos, sem dvida de natureza institucional. Neste aspecto, a misso institucional no pode ser considerada imutvel ou fixa e pode mesmo ser revista, por exemplo, ao encontro de outras lgicas, como a diviso de tarefas entre os nveis de governo, com novos papis a serem atribudos aos nveis centrais. Aqui, mais do que nunca, a noo de governance deve orientar a ao. Ainda neste campo, recomendar-se-iam processos de comunicao intra- e interinstitucionais mais adequados. Da mesma forma, novas configuraes de gesto, como, por exemplo, agncias, devem ser pensadas, particularmente para as estruturas de influncia e referncia nacional, com nfase na flexibilidade.
O.ICINAS TCNICAS 1. SISTEMA DE MONITORAMENTO DA GSPM

Luiza Heimann
Obs.: O material sobre Sistema de Monitoramento da GSPM ser divulgado em breve.
2. SISTEMA DE REGULAO NAS UNIDADES .EDERADAS

Agla Regina Antonio Claret Campos .ilho
SAS MS
DIRETRIZES PARA CONTROLE, REGULAO E AVALIAO ASSISTENCIAL A elaborao do diagnstico da situao dificultada por inmeros fatores como: indefinies de competncias entre gestores, inexistncia de servio estruturado, falta de equipes multiprofissionais qualificadas, atuao centrada no mdico, falta de equipamentos de informtica ou acesso Internet, baixo conhecimento e uso de instrumentos informatizados de controle e avaliao, sistemas de informaes assistenciais inadequados gesto do SUS, controle e avaliao inadequados lgica do SUS e fraco papel regulador do acesso assistencial pelos gestores.
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O controle, a regulao e a avaliao assistencial englobam a avaliao: da organizao dos sistemas de sade, da prestao de servios sob sua gesto, da qualidade assistencial e satisfao dos usurios, e o acompanhamento dos resultados e do impacto das aes e servios sobre a sade da populao e, tambm pressupe a articulao permanente entre vigilncia sanitria/epidemiolgica e a auditoria. O controle, a regulao e a avaliao assistencial devem ser considerados como eixos bsicos das funes de gesto. Constatada a existncia de competncias comuns e especficas dos gestores, necessria a mudana de postura gerencial. Tais aes pressupem a criao de instrumentos para se conhecer a realidade dos gestores, com a discusso e definio das atribuies e responsabilidades de cada nvel, para controle e regulao do acesso e para a formulao do Plano de Controle, Regulao e Avaliao Assistencial. Como instrumentos disponveis para a realizao destas funes, foram destacados: cadastro de estabelecimentos de sade, relatrios dos sistemas (SIA, SIH, APAC), indicadores e parmetros assistenciais, protocolos assistenciais, Centrais de Regulao Assistenciais e Carto Nacional de Sade. Ainda como instrumentos para controle, regulao e avaliao, podem ser considerados: a Agenda de Sade; o quadro de metas PDR, PDI, termos de garantia de acesso; termos de compromisso entre entes pblicos; tetos fsicos financeiros da assistncia; relatrios de gesto, execuo oramentria do fundo de sade; atos normativos do Ministrio da Sade, dos gestores e dos Conselhos de Sade; instrumentos de avaliao da qualidade assistencial e da satisfao dos usurios etc. Como objeto principal, cabe ao gestor federal: acompanhar, controlar, regular e avaliar o sistema nacional de sade e a execuo das aes e servios de sade no territrio nacional, respeitadas as competncias de estados e municpios. Ao gestor estadual compete: acompanhar, controlar, regular e avaliar o sistema estadual de sade e a execuo das aes e servios de sade em seu territrio, respeitadas as competncias municipais. Neste contexto, pode ser considerada como funo expansiva a avaliao da gesto municipal e, como funo residual, o controle e avaliao da execuo de servios sob sua gesto. Ao gestor municipal cabe: acompanhar, controlar, regular e avaliar a qualidade, eficincia, eficcia e efetividade da execuo das aes e servios de sade e do sistema municipal de sade, na garantia do atendimento s necessidades da populao. O conceito de controle-vigilncia pressupe a contnua e peridica implementao de uma atividade e seus componentes, a fim de assegurar que a entrada, o processo de traba-
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lho, a produo estimada e outras aes necessrias funcionem como o previsto. A avaliao o processo que tenta determinar o mais sistemtica e objetivamente possvel a relevncia e efetividade de atividades, tendo em vista seus objetivos, com uma ferramenta orientada para a aprendizagem; tambm um processo organizativo que visa tanto melhorar as atividades em andamento, quanto planejar o futuro e orientar a tomada de decises. Na realidade, o controle e a avaliao podem e devem ser das mais importantes atividades inerentes gesto do sistema de sade, permitindo tanto a deteco de insuficincia ou erro, quanto realizao da meta. As competncias da Secretaria de Assistncia Sade SAS, segundo o decreto 3.496/2000 e 3.774/2001, so: participao na formulao da poltica de assistncia sade, definio e coordenao dos sistemas de redes integradas de sade, estabelecimento de normas, critrios e parmetros para o controle e avaliao da assistncia sade, elaborao de normas para disciplinar as relaes entre gestores/servios privados assistenciais, cooperao tcnica aos gestores para desenvolvimento da capacidade de gerenciamento, proposio de critrios e normas para regulamentao das aes de assistncia sade e coordenao, acompanhamento e avaliao das unidades assistenciais do ministrio. O Departamento de Controle e Avaliao tem como competncias, de acordo com os decretos 3.496/2000 e 3.774/2001: acompanhar e avaliar a prestao de servios assistenciais, a transferncia de recursos a estados e municpios, os mtodos e instrumentos de controle e realizar a avaliao de estados e municpios. Alm disto, so responsabilidades do DCA: estabelecer normas e critrios para sistematizar e padronizar tcnicas e procedimentos de controle e avaliao, prestar cooperao tcnica aos gestores, realizar estudos para aperfeioar a capacidade gerencial/operativa dos servios assistenciais e subsidiar a elaborao de sistemas de informaes no SUS. A Secretaria de Assistncia Sade, conforme os mesmos instrumentos legais, responsvel pela implementao do acompanhamento e monitoramento contnuo das aes e servios desenvolvidos no mbito do SUS, sem prejuzo das atividades de controle e avaliao pertinentes a cada rgo ou entidade do ministrio ou aos gestores, sendo apresentada a estrutura organizacional proposta. Como atribuies do gestor federal, no controle e avaliao do sistema nacional de sade, foram destacadas: o acompanhamento do plano plurianual, da Agenda Nacional, do plano de metas, controle e avaliao da organizao das redes assistenciais regionalizadas
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e dos sistemas de alta complexidade, a coordenao dos sistemas de informaes assistenciais, apoio e assessoria tcnica aos gestores na implantao e implementao do controle e avaliao, coordenao do cadastro nacional dos estabelecimentos de sade e a manuteno do banco de dados nacional, assessoria instalao das centrais de regulao assistencial, participao na implantao do Carto Nacional de Sade, acompanhamento da avaliao da satisfao dos usurios com os servios do SUS etc. As atribuies do gestor estadual so: (a) controlar, regular e avaliar o funcionamento do sistema estadual de sade, acompanhar a execuo da agenda estadual de sade, do plano estadual de sade, do quadro de metas, do Pacto da Ateno Bsica do estado; (b) participar da elaborao do Plano Diretor de Regionalizao PDR, do Plano de Investimentos acompanhando sua execuo; (c) avaliar a repercusso das aes e servios de sade sobre a situao epidemiolgica do estado; (d) assessorar os municpios no processo de regulao assistencial; (e) controlar o desempenho das redes assistenciais regionalizadas conforme PDR, prestar apoio capacitao dos municpios em controle, regulao e avaliao do SUS; (f) assessorar os municpios na contratao de seus prestadores de servios e coordenar o cadastro dos estabelecimentos de sade e atualizao do banco de dados nacional; (g) participar do processo de contratao dos prestadores de servios ao SUS sob a sua gesto; etc. Como atribuies do gestor municipal destacam-se: (a) acompanhar o cumprimento das metas do plano municipal de sade, regular o acesso assistencial, coordenando os mecanismos de regulao assistencial dos servios sob sua gesto; (b) disponibilizar mdico para autorizao de internaes, exames e procedimentos assistenciais; (c) controle da oferta de servios sob sua gesto, acompanhando a execuo da programao fsicofinanceira das unidades sob sua gesto; (d) pactuao com os demais gestores de protocolos mdico-assistenciais para o SUS; (e) definio das necessidades de contratao complementar de servios privados; (f) avaliao da satisfao dos usurios com as aes e servios do SUS; (g) disponibilizao sociedade do resultado das avaliaes para aprimoramento do controle social do SUS etc. .az-se necessria a elaborao do plano de controle/regulao e avaliao/assistencial, onde dever ser contemplada a situao atual, a situao proposta, as metas a serem alcanadas, os instrumentos e os prazos. O plano de controle, regulao e avaliao dever abranger vrios aspectos da gesto, entre eles: estrutura fsica e recursos humanos, avaliao de gesto, relao com prestadores de servios, instrumentos de regulao do acesso assistencial, qualidade da assistncia, satisfao dos usurios e avaliao de resultados (impacto na sade da populao).
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3. CENTRAL DE MARCAO DE CONSULTAS E EXAMES Apresentao dos instrumentos para Central de Marcao de Consultas e Exames e Central de Marcao de Leitos
Marcos Pinciara
Representante do DATASUS
Trata-se de um sistema on-line, desenvolvido de acordo com o estado da arte, com amplo escopo da atuao, abrangendo internaes eletivas e de urgncias, marcao de consultas e exames complementares, abarcando os nveis primrio, secundrio e tercirio. O Plano Diretor de Regionalizao (PDR) fundamental para se ter uma viso de regulao e para o estabelecimento de um projeto. a premissa bsica, j que no se implantam sistemas regulatrios sem o levantamento das condies especficas, do volume e fluxo de atendimento. Os pressupostos bsicos para a implementao do sistema de regulao proposto (SISREG) esto dados pela prpria NOAS, que preconiza: (a) a regionalizao da assistncia, com a definio de normas de operao referentes regionalizao e hierarquizao do atendimento assistencial; (b) a Programao Pactuada Integrada PPI, instrumento que expressa a pactuao entre os gestores municipais; (c) a .icha de Cadastro de Estabelecimentos de Sade .CES, instrumento que identifica e registra a capacidade instalada para atendimento da populao, e (d) a .icha de Programao Oramentria .PO, que estabelece a programao fsica e financeira, sendo o instrumento a partir do qual os municpios distribuem os procedimentos a serem prestados pelas unidades de sade. A finalidade do Projeto Central de Regulao , a partir da lgica regulatria, apoiar o acesso da populao aos servios de sade, existentes nos municpios e nos Estados, de forma mais equnime, obedecendo aos princpios do SUS da regionalizao, da hierarquizao e da integralidade das aes de sade. O projeto tem como objetivos especficos: (a) permitir a regulao e controle de toda a disponibilidade assistencial de uma regio/municpio; (b) agilizar o atendimento de forma a dar conforto ao cidado; (c) auxiliar no controle do fluxo das demandas ofertadas dos municpios e suas possibilidades de atendimento baseados na Programao Pactuada Integrada PPI; (d) distribuir de forma igualitria os recursos de sade para a populao de acordo com as necessidades do atendimento; (e) encaminhar e agendar internaes eletivas e de urgncia, e (f) acompanhar a disponibilidade de leitos. Quanto abrangncia da Central, uma regio de sade caracterizada atravs de sua
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rea de abrangncia. As Centrais de Regulao podero ter abrangncia nacional, estadual, regional, microrregional, municipal, distrital e interestadual. Em se tratando de sua esfera administrativa, esta pode ser: nacional, estadual, municipal, privada e mista. Quanto ao fato de a abrangncia poder ser nacional, preciso que se entenda o nvel de sofisticao do sistema, que foi arquitetado para isto. Ele tem condies de visualizar as interligaes, o sistema de microrregies com acessos diferenciados etc. As formas de regulao permitem a interferncia e a interveno do regulador, avaliando a melhor alternativa teraputica para o paciente na ausncia de recursos assistenciais geridos pela central, como: (a) ausncia de cotas de solicitao e de agenda mdica para atendimento, e (b) ausncia de agenda/leito para encaminhamento de internaes eletivas. Na segunda fase, estes procedimentos podero ser realizados mediante a utilizao de protocolos clnicos e operacionais. O ciclo de regulao comea com o acionamento do regulador que, mediante a indisponibilidade de recursos no agendamento do atendimento (agendas mdicas e cotas de solicitao), realiza a avaliao da melhor alternativa teraputica para o paciente, o que significa maior abertura para agendamento de atendimento (prioridade), sendo que aps este procedimento o sistema segue o fluxo normal. So usurios da Central, as unidades solicitantes: secretarias municipais de sade, secretarias estaduais de sade, coordenadorias regionais, estabelecimentos de sade e outras centrais. Tambm so usurios, as unidades executantes (estabelecimentos de sade), as unidades autorizadoras (secretarias municipais de sade, secretarias estaduais de sade, coordenadorias regionais) e os estabelecimentos de sade (unidades bsicas, unidades especializadas e unidades tercirias). .oram apresentados os cenrios de regulao, que mostraram o modelo operacional proposto para as internaes, as consultas e os exames especializados. Deve ser enfatizado que o cenrio de regulao, no caso de marcao de consultas, permite que a questo da prioridade seja levada em conta. O sistema permite que a fila seja furada, dependendo da necessidade e gravidade do caso. A Central de Regulao, aps verificar disponibilidade de vaga, atravs da interveno do mdico regulador, possibilita a negociao da mesma. Quanto arquitetura operacional do SISREG, existem vrias possibilidades, como: (a) o municpio com urgncia/emergncia (UE) e com possibilidades de ter seu prprio mdico regulador; (b) municpio com UE, mas sem condies de ter mdico regulador prprio; (c) municpio sem UE, mas com possibilidades de ter mdico regulador, e (d) municpio sem
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UE e sem condies de ter mdico regulador prprio. O regulador vai ter acesso ao sistema, mesmo se este estiver fora do ar, ou seja, sem sair do municpio tem-se clareza do que est disponvel pela central. Um aspecto importante a integrao com o Carto Nacional de Sade, sendo que a operacionalidade do modelo proposto para o funcionamento do sistema tambm foi apresentada. Como consideraes finais, foram enfatizados os seguintes aspectos da Central de Regulao: (a) a aplicao Web, permitindo acesso on-line a partir de diferentes pontos, a tecnologia utilizada exige que o servidor (WEB e dados) seja de alta velocidade de processamento; (b) a interface direta com o Carto Nacional de Sade CNS; (c) a segurana do sistema atravs de certificao e definio de diferentes nveis de acesso; (d) a confiabilidade das informaes (utilizao de criptografia), e (e) o ambiente seguro.
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ISBN 85-87943-11-1

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PROJETO DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE (OPAS/OMS) SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE SAS MINISTRIO DA SADE

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