Desarrollo de Habilidades Clnicas en Medicina en la Comunidad I HISTORIA CLNICA BSICA

Dra. Ivonne Portocarrero Carrin iportocarrero@uag.mx

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OBJETIVO GENERAL

REALIZAR EL INTERROGATORIO Y OBTENER INFORMACIN VLIDA Y CONFIABLE Y REGISTRARLA EN EL FORMATO DE LA HISTORIA CLNICA BSICA, BASADA EN LA NOM 168-SSA1-1998 del Expediente Clnico.

INTRODUCCIN

Este tutorial est creado para que el alumno realice el interrogatorio y obtenga informacin vlida, confiable y registrarla en el formato de la Historia Clnica Bsica basada en NOM 168 SSA1-1998.

HISTORIA CLNICA BSICA

CONSTITUYE UNA PARTE DEL ARTE DE SABER EXPLORAR

Laennec.

HISTORIA CLNICA BSICA

Una buena Historia Clnica Bsica constituye la base del diagnstico. De poco sirven la erudicin, la lgica del razonamiento y los refinamientos tecnolgicos modernos si se sustentan en un conjunto de datos clnicos recogidos en forma incompleta, imprecisa o equivocada. Esta es la causa ms frecuente de error en la prctica mdica.
Horacio Jinich.

CONTENIDO
Definiciones. Estructura de la Historia Clnica Bsica. Propsito. Utilidad. Veracidad. N.O.M.- 168-SSA1-1998, del expediente clnico Lista para verificar la Historia Clnica.

HISTORIA CLNICA BSICA

Conjunto de documentos donde se recogen los antecedentes clnicos de un paciente y su historia actual. Este registro es confidencial y por lo general se queda en poder del mdico o de la institucin donde se trata al paciente.

Fig. 2

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HISTORIA CLNICA BSICA

La Historia Clnica constituye una base de informacin sobre la cual se planifica el diagnstico, tratamiento, medidas adicionales y evolucin del paciente.

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Fig. 4 Jonathan Gleade

HISTORIA CLNICA BSICA

Propsito: Es el de mantener accesible a todo el equipo de atencin mdica la informacin clnica relacionada con el paciente y su enfermedad.

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HISTORIA CLNICA BSICA

UTILIDAD: Depende en forma directa de los factores constituidos por la cantidad del contenido, y por la facilidad con la que dicha informacin puede ser consultada o recuperada.

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HISTORIA CLNICA BSICA

VERACIDAD: Es un documento cientfico y legal. En el cual los datos clnicos obtenidos deben ser registrados fielmente, por el mismo mdico que los recolecta y ste nunca debe delegar esta responsabilidad a terceros.

Bates
Fig. 7

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA BSICA

Fig. 8

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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA BSICA

Ficha de identificacin. Fiabilidad. Antecedentes heredofamiliares. Antecedentes personales patolgicos. Antecedente personales no patolgicos. Motivo de consulta. Padecimiento actual.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA BSICA

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas. rganos de los sentidos: Visin. Audicin. Olfato. Gusto. Tacto.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA BSICA

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Piel y Tegumentos. Respiratorio. Circulatorio. Gastrointestinal. Genitourinario.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA BSICA

Msculo- esqueltico. Nervioso. Psiquitrico. Hematolgico. Endcrino.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA BSICA

Exploracin fsica. Hbitus externo. Signos vitales: Presin arterial. Pulso. Respiracin. Temperatura.

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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA BSICA

Somatometra Talla. Peso. Permetro Abdominal. IMC.

Fig. 11 Y 12

Mosby

Fig. 13

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ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA BSICA

Crneo. Ojos. Odos. Nariz. Boca. Cuello. Trax anterior. Trax posterior.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA BSICA

Abdomen. Extremidades. Columna vertebral.
Paraclnicos previos.

Nombre y firma del mdico.

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NORMA OFICIAL MEXICANA

Esta norma representa el instrumento para la regulacin del expediente clnico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico.

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NORMA OFICIAL MEXICANA

Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico.

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NORMA OFICIAL MEXICANA

CAMPO DE APLICACIN La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios, en los trminos previstos en la misma.

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CONCORDANCIA CON NORMAS INTERNACI0NALES Y MEXICANAS

Esta Norma Oficial Mexicana tiene concordancia parcialmente con lineamientos y recomendaciones internacionales, establecidas por la Organizacin Mundial de la Salud.

OBSERVANCIA DE LA NORMA
La vigilancia de la aplicacin de sta norma corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el mbito de sus respectivas competencias.

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LISTA PARA VERIFICAR LA HISTORIA CLNICA

Las historias clnicas son documentos cientficos y legales: por lo que deben redactarse de forma clara e inteligible. Los datos deben registrarse inmediatamente despus de ser obtenidos y observados cuando an estn frescos en la memoria.

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LISTA PARA VERIFICAR LA HISTORIA CLNICA

Orden: El orden es fundamental para que todos los que tengan necesidad de consultarla, no tengan ninguna dificultad en encontrar y entender la informacin que buscan.

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LISTA PARA VERIFICAR LA HISTORIA CLNICA

Redaccin: Debe ser clara, concisa y con terminologa mdica. Claridad de los encabezados. Describir la enfermedad actual en orden cronolgico, iniciando por el episodio actual. Evitar el uso de palabras y frases abreviadas. No utilizar modismos.

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LISTA PARA VERIFICAR LA HISTORIA CLNICA

Asegrese de redactar una historia legible, de lo contrario todo lo escrito carecer de utilidad para los lectores. No mezclar datos subjetivos en exploracin fsica. Evitar generalizacin excesiva u omisin de datos. El uso de diagramas clarifica la historia Clnica.

LISTA PARA VERIFICAR LA HISTORIA CLNICA

Formato: Cada institucin utiliza la forma que ms se adapta a sus necesidades, debiendo respetarse el mnimo de requisitos de la N.O.M. 168. En el extremo superior derecho de la primera pgina debe llevar la fecha y hora en que se realiz la historia. De la segunda pgina en adelante, en el extremo superior derecho deben ir los datos de identificacin del paciente.

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LISTA PARA VERIFICAR LA HISTORIA CLNICA

Es sumamente importante la objetividad. Evitar comentarios hostiles, moralizantes o desaprobatorios, estos no tienen lugar en la historia clnica. Nunca utilizar palabras o signos de puntuacin difamatorios. Ej: paciente borracho carece de profesionalismo y es un mal ejemplo.

REFERENCIA DE IMGENES
Fig. 1 3 Google Historia Clnica. Fig. 4 Gleadle, J. (2007) Historia Clnica y Exploracin Fsica en una mirada. 2da. Ed. (pp10). Mxico, D.F. Ed. McGrawHill. Fig. 5 6 Google Historia Clnica. Fig. 7 y 13 Bickley, L (2007) Bates Gua de exploracin fsica & Historia Clnica. 9na. Ed. (pp66). Mxico, D.F. Ed. Willams & Wilkins. Fig. 11 y 12 Henry M. Seidel, Manual Mosby de Exploracin Fsica. 5ta. Edicin, (pp113) Madrid Espaa, ed. ELSEVIER. Fig. 8 10 y 14 - 22 Google Historia Clnica.

BIBLIOGRAFA
- Bickley, L (2007) Bates Gua de exploracin fsica & Historia Clnica. 9na. Ed. (pp3-63) Mxico, D.F. Ed. Willams & Wilkins. - Henry M. Seidel, Manual Mosby de Exploracin Fsica. 5ta. Edicin, (pp113) Madrid Espaa, ed. ELSEVIER. - Horacio Jinich, Sntomas y Signos cardinales de las enfermedades. 4ta. Edicin (102-105) Mxico D.F., Ed. Manual Moderno.

BIBLIOGRAFA
- Jonathan Gleadle, Historia Clnica y Exploracin Fsica en una mirada. 2da. Edicin, (pp10) Mdico D.F., ed. Mc Graw Hill - Maurice Kraytman, El Diagnstico a travs de la Historia Clnica, 1ra. Edicin (pp114) Mxico, D.F. ed. Mc Graw Hill. - NOM -168-SSA1-1998

CRDITOS
Dra. Ivonne Portocarrero Carrin Mdico Neurlogo- NeuroPsiclogo Profesor del Departamento de Preclnicas
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