SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA

PROURGEN
PROGRAMA DE ATUALIZAO EM MEDICINA DE URGNCIA
ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLNICA MDICA

Diretor cientfico Antonio Carlos Lopes Diretores acadmicos Hlio Penna Guimares Renato Delascio Lopes

Artmed/Panamericana Editora Ltda.

PROURGEN | PORTO ALEGRE | CICLO 1 | MDULO 1 | 2007

Os autores tm realizado todos os esforos para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omisso ocorreu, tero a maior satisfao de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina uma cincia em permanente atualizao cientfica. medida que as novas pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso conhecimento, modificaes so necessrias nas modalidades teraputicas e nos tratamentos farmacolgicos. Os autores desta obra verificaram toda a informao com fontes confiveis para assegurar-se de que esta completa e de acordo com os padres aceitos no momento da publicao. No entanto, em vista da possibilidade

de um erro humano ou de mudanas nas cincias mdicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparao da publicao deste trabalho garantem que a totalidade da informao aqui contida seja exata ou completa e no se responsabilizam por erros ou omisses ou por resultados obtidos do uso da informao. Aconselha-se aos leitores confirm-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada frmaco que planejam administrar para certificar-se de que a informao contida neste livro seja correta e no tenha produzido mudanas nas doses sugeridas ou nas contraindicaes da sua administrao. Esta recomendao tem especial importncia em relao a frmacos novos ou de pouco uso.

Estimado leitor proibida a duplicao ou reproduo deste Programa de Atualizao em Medicina de Urgncia, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na web e outros), sem permisso expressa da Editora. Os inscritos aprovados na Avaliao de Ciclo do Programa de Atualizao em Medicina de Urgncia recebero certificado de 80h/aula, outorgado pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica e pelo Sistema de Educao Mdica Continuada a Distncia (SEMCAD) da Artmed/Panamericana Editora, e crditos a serem contabilizados pela Comisso Nacional de Acreditao (CNA), para obteno da recertificao (Certificado de Avaliao Profissional).

Sociedade Brasileira de Clnica Mdica Rua Botucatu, 572. Conjunto 112 04023-061 - So Paulo, SP Tel (11) 5572-4285. Fax (11) 5572-2968 E-mail: sbcm@sbcm.org.br http://www.sbcm.org.br SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA (SEMCAD) PROGRAMA DE ATUALIZAO EM MEDICINA DE URGNCIA (PROURGEN) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jernimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 Porto Alegre, RS Brasil Fone (51) 3025-2550 Fax (51) 3025-2555 E-mail: info@semcad.com.br consultas@semcad.com.br http://www.semcad.com.br

127
PROURGEN SEMCAD

ACESSOS VENOSOS EM EMERGNCIAS CLNICAS

URI ADRIAN PRYNC FLATO TALO SOUZA OLIVEIRA SANTOS LUIZ EDUARDO FONTELES RITT
Uri Adrian Prync Flato Especialista em Clnica Mdica com certificao de rea de Atuao em Medicina de Urgncia pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM) e Associao Mdica Brasileira (AMB). Mdico instrutor do Centro de Treinamento em Emergncias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia talo Souza Oliveira Santos Cardiologista da Unidade de Cuidados Ps-Operatrios do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Mdico instrutor do Centro de Treinamento em Emergncias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Luiz Eduardo Fonteles Ritt Mdico instrutor do Centro de Treinamento em Emergncias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

INTRODUO
Novas evidncias cientficas1,2,3 modificaram a utilizao de acessos para a administrao de medicamentos. Atualmente, utilizamos as vias de administrao intravenosa (IV), intra-ssea (IO) e endotraqueal (ET). A administrao de frmacos elo relevante em diversas situaes clnicas emergenciais, especialmente na cadeia de sobrevivncia do suporte avanado de vida. As atuais diretrizes recomendam, em ordem de prioridade, durante situaes extremas como a parada cardiorrespiratria, a seguinte seqncia de acessos ou vias de administrao de medicamentos:1, 3

cateter venoso perifrico (CVP), acesso intra-sseo (IO), cateter venoso central (CVC) e, por ltimo, via endotraqueal (ET).

128
ACESSOS VENOSOS EM EMERGNCIAS CLNICAS

OBJETIVOS
Neste captulo busca-se atualizar o mdico quanto s peculiaridades, vantagens e desvantagens de cada via de acesso venoso para administrao de medicamentos, visando a estabelecer, otimizar e minimizar danos de estratgias de tratamento em emergncias clnicas.

ESQUEMA CONCEITUAL

Puno venosa perifrica1,3 Princpios de fisiologia bsica: mecanismos determinantes de fluxo1,3 Acesso venoso central Acesso intra-sseo6-9 Acesso endotraqueal Acessos para administrao de medicamentos em situaes especiais Cateterismo venoso por dissecao (flebotomia)21 Consideraes finais

129
PROURGEN SEMCAD

PRINCPIOS DE FISIOLOGIA BSICA: MECANISMOS DETERMINANTES DE FLUXO1,3

Analisando determinantes da razo de fluxo endovenoso atravs da lei de Poiseuille, pode-se considerar que o fluxo de um lquido atravs de um cateter endovenoso regido por uma srie de fatores fsicos. Tais fatores so descritos pela lei de Poiseuille, que descreve que a velocidade atravs do cateter est diretamente relacionada quarta potncia do raio (r) do cateter e ao gradiente pressrico (atravs desse) e inversamente proporcional ao comprimento do cateter e viscosidade do fluido.

LEI DE POUSEILLE Fluxo (Q) = x r4 x ( P) / 8 x n x L Onde: = PI (2,13); r = raio; P = gradiente de presso; n = viscosidade do fluido; L= comprimento.

O tamanho dos cateteres vasculares mensurado atravs do dimetro externo do cateter. Nessa condio, duas unidades de mensurao so utilizadas atualmente para descrever o tamanho dos cateteres:

uma baseia-se na mensurao mtrica French (F); outra pelo tamanho de fio tipo Gauge (G).

A unidade French utiliza nmeros crescentes de 1 a 16, iniciando com 0,33mm e incrementando a cada nmero adicional. A unidade Gauge apresenta-se inversamente ao tamanho do dimetro do cateter, representando a quantidade de fios-guia que podem ser colocados no interior do mesmo. Convm citar que existe uma relao exata entre as unidades F e ou G, mas apresentamos uma estimativa entre ambas conforme a Tabela 1, a seguir.

130
ACESSOS VENOSOS EM EMERGNCIAS CLNICAS

Tabela 1

COMPARAO ENTRE MEDIDAS FRENCH E GAUGE

French 1 2 3 4 5 7 9 Gauge 27 23 20 18 16 13 11 Dimetro interno Dimetro externo 0,1mm 0,4mm 0,3mm 0,5mm 0,6mm 0,7mm 1,3mm 1,6mm 0,6mm 0,9mm 1,2mm 1,7mm 2,4mm 3,2mm

Os cateteres venosos centrais (CVC) possuem comprimento maior quando comparados aos cateteres venosos perifricos (CVP) e, em alguns casos, dimetro menor do que os CVPs de 14 Gauge, por exemplo, CVC de duplo lmen (18G/18G), que propicia retardo na infuso de medicaes endovenosas por sua maior resistncia, alm de riscos relacionados sua insero, como pneumotrax e leso arterial nocompressvel.

LEMBRAR
Pneumotrax e leso arterial no-compressvel so leses que poderiam ser contornadas pela duplicao do dimetro de um cateter (aumentando-se seu fluxo em at 16 vezes) e acentuando a presso exercida no sistema, utilizando dispositivos manuais de compresso (por exemplo, fora manual na bolsa de soluo salina) e/ou dispositivos pneumticos automticos externos (bombas infusoras, bolsas pressricas).

Relevante tambm se faz a viscosidade do fluido administrado: a gua possui viscosidade de 1,002 centipoise (cP) e a albumina ao redor de 40cP, definindo, por exemplo, que quanto maior a viscosidade do fluido, menor ser a taxa de fluxo atravs do cateter. Avaliados os aspectos fsicos do fluxo dos fluidos atravs de cateteres, fica claro que os CVPs so os mais utilizados na prtica clnica, devido sua facilidade de insero, segurana e administrao de qualquer tipo de medicao indispensvel em situaes de emergncia. Geralmente os CVPs so curtos (5cm), tm dimetro 10G e tcnica de insero atravs de agulha sobre cateter ou, algumas vezes, atravs da tcnica de Seldinger. As substncias que podem ser administradas pelo CVP e ou CVC so: frmacos, solues salinas, hemoderivados, entre outras.

131 1. Quais so as vias de administrao de medicao em ordem de prioridade durante situaes de emergncia como a parada cardiorrespiratria? A) B) C) D) Endotraqueal, intra-ssea, cateter venoso perifrico, cateter venoso central. Cateter venoso perifrico, endotraqueal, cateter venoso central, intra-ssea. Cateter venoso perifrico, intra-ssea, cateter venoso central, endotraqueal. Intra-ssea, cateter venoso perifrico, cateter venoso central, endotraqueal.
PROURGEN SEMCAD

2. Segundo a lei de Pouseille: A) a velocidade atravs do cateter est diretamente relacionada ao comprimento do cateter e ao gradiente pressrico (atravs desse) e inversamente proporcional quarta potncia do raio (r) e viscosidade do fluido. B) a velocidade atravs do cateter est diretamente relacionada quarta potncia do raio (r) do cateter e ao gradiente pressrico (atravs desse) e inversamente proporcional ao comprimento do cateter e viscosidade do fluido. C) a velocidade atravs do cateter est inversamente relacionada ao comprimento do cateter, viscosidade do fluido e diretamente proporcional quarta potncia do raio (r) e ao gradiente pressrico (atravs desse). D) a velocidade atravs do cateter est diretamente relacionada quarta potncia do raio (r) e ao comprimento do cateter e viscosidade do fluido e inversamente proporcional ao gradiente pressrico (atravs desse).

3. Segundo as informaes do texto, o cateter de tamanho 5 na escala French corresponde a qual tamanho na escala Gauge: Escala Gauge Dimetro interno Dimetro externo 2,4mm 1,3mm 13 1,2mm 0,6mm 18 3,2mm 1,6mm 11 1,7mm 0,7mm 16

A) B) C) D)

Respostas no final do captulo

4. Como se poderiam contornar o pneumotrax e leso arterial no-compressvel com a ateno ao comprimento do cateter? ........................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... 5. Por que h preferncia pelo emprego dos cateteres venosos perifricos na prtica clnica? ........................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

132
ACESSOS VENOSOS EM EMERGNCIAS CLNICAS

PUNO VENOSA PERIFRICA1,3

A puno de vasos pode ser realizada com uso de agulhas metlicas ou cateteres de plstico introduzidos sobre agulhas metlicas; sendo as mais utilizadas o escalpe ou cateter sobre agulha. A assepsia prvia deve ser realizada com solues degermantes base de clorexidina ou polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I). Os locais de puno de veias superficiais em membros superiores so: as veias do dorso da mo, da face anterior do antebrao e, principalmente, as veias baslica e ceflica (Figuras 1 e 2). Na regio cervical lateral, interessa a veia jugular externa. Nos membros inferiores, interessa apenas a veia safena magna. As complicaes mais freqentes da puno perifrica so a formao de hematomas, trombose venosa e tromboflebites.

Veia ceflica Veia baslica

Veias metacarpais

Arco venoso dorsal

Figura 1 Locais de puno com cateter venoso perifrico (CVP) em membro superior
Fonte: Weinstein (2007).4

133
PROURGEN SEMCAD
Veia baslica Veia intermdia do cotovelo Veia baslica Veia intermdia do antebrao

Veia ceflica

Veia ceflica acessria

Veia ceflica

Figura 2 Locais de puno com cateter venoso perifrico (CVP) em membro superior
Fonte: Weinstein (2007).4

ACESSO VENOSO CENTRAL

A insero de um cateter venoso central (CVC) deve ser realizada na impossibilidade de utilizar o CVP e/ou o acesso intra-sseo. Esse procedimento deve ser executado por profissionais habilitados e experientes, devido aos riscos envolvidos na insero. Existem diversos acessos para canulao e ou introduo desses cateteres como, por exemplo, veia jugular interna, jugular externa, veia subclvia, veia femoral e ou veia axilar (Figuras 3 e 4). 1,3,5

134
ACESSOS VENOSOS EM EMERGNCIAS CLNICAS

Msculo esternocleidomastideo

Veia jugular interna direita Incisura esternal

Veia subclvia direita

Clavcula Primeira costela

Veia cava superior

Segunda costela

Figura 3 Acesso venoso central utilizando tcnica de insero jugular anterior e insero infraclavicular
Fonte: Modificada de Taylor e Palagiri (2007).6

Espinha ilaca ntero-superior Ligamento inguinal

Veia femoral Artria femoral Tubrculo pbico

Nervo femoral Msculo adutor longo

Msculo sartrio

Veia safena magna

Figura 4 Acesso via veia femoral

Fonte: Modificada de Taylor e Palagiri (2007).6

Por ser o acesso venoso central um procedimento que envolve um risco maior de sangramento acidental, a sua insero em um local no-compressvel (veia subclvia) uma contra-indicao relativa ao uso de fibrinoltico.1,3,5

135
PROURGEN SEMCAD

Alm das indicaes citadas para o acesso venoso perifrico, o acesso venoso central indispensvel quando:

h necessidade de administrao de drogas vasoativas; h necessidade de melhor permitir monitorizao fisiolgica (presso venosa central, coleta de sangue venoso central para avaliao gasomtrica, presses de artria pulmonar e de capilar pulmonar); necessrio introduzir marca-passo externo, cateter para dilise e para a administrao de nutrio parenteral. Quando se realiza um acesso venoso deve-se considerar, em primeiro lugar o objetivo da cateterizao. Por exemplo, se for administrao de volume, devem ser utilizados cateteres curtos e calibrosos.

A puno de vasos no acesso venoso central pode ser realizada com o uso de agulhas metlicas ou cateteres de plstico introduzidos sobre ou por dentro de agulhas metlicas. Pode-se, ainda, substituir a agulha metlica por um cateter de plstico, utilizando-se um fio-guia (tcnica de Seldinger). As complicaes imediatas so:

hematomas; mau posicionamento do cateter; puno arterial complicada com hematoma, trombose e embolia; pneumotrax, hemotrax ou quilotrax; embolia gasosa; embolia de fragmento de cateter; leso nervosa (plexo braquial, frnico e laringe recorrente); perfurao de esfago; perfurao de traquia; perfurao de balonete de sonda endotraqueal; arritmias cardacas.

As complicaes tardias so:

relativas ao cateter (trombose, rachadura, dobras); trombose venosa; tromboflebite; sepse; fstula artrio-venosa; fstula venobrnquica; pseudoaneurisma arterial; osteomielite de clavcula; perfurao de cmara cardaca/tamponamento cardaco.

6. Quais so os locais de puno venosa perifrica nos membros superiores, na regio cervical lateral e membros inferiores? Quais as complicaes mais freqentes desse tipo de acesso venoso? .......................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................

136
ACESSOS VENOSOS EM EMERGNCIAS CLNICAS

7. Com base nas informaes do texto, assinale as complicaes tardias do emprego do acesso venoso central. tromboflebite - hematomas - pseudoaneurisma arterial - puno arterial complicada com hematoma, trombose e embolia - embolia gasosa - osteomielite de clavcula - perfurao de esfago - fstula venobrnquica - perfurao de balonete de sonda endotraqueal - arritmias cardacas
Respostas no final do captulo

8. Quais so as indicaes especficas para o emprego de acesso venoso central? ......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

9. A utilizao de acesso venoso central contra-indicao relativa ao uso de: A) B) C) D) drogas vasoativas. administrao de volume. fibrinoltico. nutrio parenteral.

Resposta no final do captulo

10. Por que se deve primeiro ter em mente qual o objetivo da cateterizao no contexto do acesso venoso central? ......................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

11. Em relao ao cateter venoso central (CVC), assinale a alternativa correta. A) A tcnica de insero em veia jugular interna superior tcnica de insero em veia subclvia relacionada a infeces de cateter. B) A tcnica de insero em veia femoral a mais utilizada atualmente. C) O CVC no est associado a infeces de corrente sangnea. D) Nenhuma das alternativas est correta.
Resposta no final do captulo

137
PROURGEN SEMCAD

ACESSO INTRA-SSEO

6-9

O acesso intra-sseo deve ser utilizado caso um acesso venoso perifrico no esteja disponvel. Pode ser utilizado em qualquer faixa etria e deve ser prefervel via endotraqueal devido sua alta taxa de sucesso, facilidade em sua insero atravs de um treinamento adequado e, principalmente, por alcanar nveis plasmticos adequados de medicao. O acesso intra-sseo citado pela diretriz de ressuscitao de 20051,2,5 como dispositivo seguro para a administrao de medicamentos, fluidos, infuso contnua de catecolaminas e tambm para coleta de exames laboratoriais. A canulao realizada atravs de uma agulha rgida com estilete ou acessos intra-sseos especialmente desenvolvidos com dispositivos de gatilho5, 6, 7 em um plexo venoso no-compressvel (medula ssea) (Figura 5). O plexo venoso, por sua vez, est conectado aos sinusides venosos e, conseqentemente, ao sistema circulatrio. Geralmente em 30 a 60 segundos realiza-se sua insero. Existem dispositivos intra-sseos que permitem sua insero prximo tuberosidade tibial (Figura 7), regio superior do esterno (Figura 6), malolo medial e ou lateral e espinha ilaca ntero-superior.8, 9

Osso

Medula ssea

Veia Figura 5 Dispositivo inserido na MO conectado com sinusides venosos

Fonte: Modificada de Intraosseous Infusions System (2005).10

138
ACESSOS VENOSOS EM EMERGNCIAS CLNICAS

Figura 6 Acesso intra-sseo em regio esternal acoplado com soluo salina

Fonte: Modificada de Intraosseous Infusions System (2005).10

Os passos para insero de acesso intra-sseo em regio tibial esto apresentados nas Figuras 7 a 14.

A
Joelho Tuberosidade tibial (salincia abaixo do joelho)

C
Local de insero

X
1 cm

2 cm

Figura 7 Passo 1: realize a assepsia da regio e localize o ponto de insero

Fonte: Modificada de Leading Intraosseous Devices.11

139
PROURGEN SEMCAD
Figura 8 Passo 2: segure com firmeza o dispositivo, realizando um ngulo de 90 em relao perna
Fonte: Modificada de Leading Intraosseous Devices.11

Figura 9 Passo 3: tire o lacre de segurana

Fonte: Modificada de Leading Intraosseous Devices.11

Figura 10 Passo 4: enquanto segura a parte inferior do dispositivo sobre a pele, aperte para baixo, com a palma da outra mo
Fonte: Modificada de Leading Intraosseous Devices.11

140
ACESSOS VENOSOS EM EMERGNCIAS CLNICAS

Figura 11 Passo 5: puxe vagarosamente o dispositivo para trs

Fonte: Modificada de Leading Intraosseous Devices.11

Figura 12 Passo 6: remova a agulha do trocater

Fonte: Modificada de Leading Intraosseous Devices.11

Figura 13 Passo 7: aplique o lao de segurana

Fonte: Modificada de Leading Intraosseous Devices.11

141
PROURGEN SEMCAD
Figura 14 Passo 8: Conecte com uma torneira e em seguida realize um bolus de soluo salina de 20mL
Fonte: Modificada de Leading Intraosseous Devices.11

Devemos estar alerta para suas complicaes como, por exemplo, necrose tecidual, sndrome compartimental geralmente relacionada insero inadequada da agulha e ou deslocamento da mesma para outra estrutura. Deve-se manter esse acesso por at 24 horas do incio de sua insero, havendo necessidade de substitu-lo aps esse perodo.

ACESSO ENDOTRAQUEAL
O acesso endotraqueal realizado atravs de tubo orotraqueal ou ainda de dispositivos inseridos atravs da mscara larngea (ML), que carecem de melhores evidncias cientficas. 12 As drogas que podem ser administradas por via endotraqueal comumente usadas em emergncias so a vasopressina, atropina, naloxone, epinefrina (adrenalina), lidocana.3,5 Uma regra mnemnica que pode ser utilizada com as iniciais desses medicamentos: VANEL. As doses recomendadas seriam 2 a 2,5 vezes a dose recomendada por via perifrica, ou seja, no caso de adrenalina seriam 2mg em bolus seguidos de flush de 10 a 20mL de soluo salina, seguidos de 5 ventilaes para dispersar a medicao. Sabe-se que durante uma parada cardiorrespiratria, o fluxo sangneo pulmonar produzido pelas compresses torcicas atinge cerca de 20% do basal, em relao a uma pessoa com circulao espontnea. Em virtude disso, a absoro transalveolar e, por conseguinte, sistmica extremamente reduzida, necessitando de doses superiores para sua efetividade.12, 13 Preconiza-se o dobro da dose baseado em consenso de especialistas, pois a literatura diverge em relao dose ideal. Existem estudos experimentais demonstrando que a aplicao de adrenalina atravs de cateter, na poro inferior ou seja endobrnquica, e no no incio do tubo endotraqueal, apresentaria uma maior concentrao srica e talvez uma melhora hemodinmica. Essas so hipteses que no entanto ainda necessitam de confirmao.14

142
ACESSOS VENOSOS EM EMERGNCIAS CLNICAS

12. Quais as indicaes para o emprego de acesso intra-sseo? ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ 13. Devemos estar atentos para quais complicaes do acesso intrasseo? ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................

14. Quais pacientes podem utilizar o acesso intra-sseo? A) B) C) D) Neonatos. Adultos. Peditricos. Todas as alternativas acima.

15. Ordene os passos para a insero de acesso intra-sseo. ( ( ( ( ( Segure com firmeza o dispositivo, realizando um ngulo de 90 em relao perna. Puxe vagarosamente o dispositivo para trs. Remova a agulha do trocater. Tire o lacre de segurana. Conecte com uma torneira e em seguida realize um bolus de soluo salina de 20mL. ( ) Enquanto segura a parte inferior do dispositivo sobre a pele, aperte para baixo, com a palma da outra mo. ( ) Realize a assepsia da regio e localize o ponto de insero. ( ) Aplique o lao de segurana. ) ) ) ) )

Respostas no final do captulo

16. Quais as complicaes especficas do acesso intra-sseo? ........................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................

143 17. Pode-se administrar medicaes atravs de mscara larngea (ML)? A) B) C) D) No. Apenas adrenalina. Apenas atropina. Alternativa B e C esto corretas.
PROURGEN SEMCAD

Resposta no final do captulo

ACESSOS PARA ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS EM SITUAES ESPECIAIS

PACIENTES COM INSUFICINCIA RENAL
Pacientes com insuficincia renal crnica freqentemente so objeto de dvida e controvrsia em situaes emergenciais no que se refere necessidade de acesso venoso para infuso de drogas. Para que um correto manejo de pacientes com insuficincia renal crnica seja executado, de fundamental importncia que haja um envolvimento multidisciplinar no conhecimento dos aspectos referentes a esse problema. A principal medida que deve ser tomada a preservao das veias perifricas desses pacientes.15, 16, 17 Para pacientes que ainda no possuem fstula artrio-venosa para hemodilise, a puno deve ser feita na regio mais distal do membro superior (face dorsal da mo), de forma que no impossibilite o procedimento de execuo da fstula nesse membro. Deve-se manter sempre a tentativa de acesso em um nico membro. A utilizao de cateteres centrais de insero perifrica (PICC) e o acesso venoso veia subclvia (pelo elevado risco de trombose) devem ser evitados, a menos que sejam considerados para pacientes terminais ou com qualquer doena que limite de forma significativa a sua expectativa de vida.14 De uma forma geral, o acesso venoso com cateter para dilise deve ser utilizado apenas para o seu objetivo primrio, visto que a sua utilizao por profissionais no-especializados ocasiona um aumento potencial do risco de infeco, apesar da ausncia de evidncia nesse cenrio.15 No entanto, o uso do cateter de dilise como acesso para medicamentos em situaes de emergncia deve ser avaliado de forma criteriosa pelo mdico quando existirem dificuldades de acesso ou quando os riscos de retardar a infuso de um medicamento tenha conseqncias fatais imediatas (como, por exemplo, na parada cardaca presenciada e por causa reconhecida reversvel, na impossibilidade de estabelecer um acesso beira do leito, em doenas hematolgicas em tratamento com paciente sem acesso central de longa permanncia). Em patologias que necessitem de tratamento venoso cuja eliminao renal, essa caracterstica deve ser utilizada de forma vantajosa. Uma vez que o paciente est em tratamento dialtico, deve-se dar preferncia queles medicamentos cujas doses necessitam de maior intervalo para que sejam administrados durante a sesso de dilise, evitando a obteno de novos acessos venosos.16, 17, 18 Os mais freqentemente utilizados, por permitirem uso trs vezes por semana (portanto nos dias de hemodilise) so a vancomicina, os aminoglicosdeos, as quinolonas e as cefalosporinas.19, 20

144
ACESSOS VENOSOS EM EMERGNCIAS CLNICAS

Pacientes hospitalizados com insuficincia renal necessitando de dilise de urgncia e que necessitam de outra via para administrao de medicamentos so candidatos para insero de cateter de dilise com triplo lmen.21 Esse cateter tem dois grandes lmens que so utilizados para a hemodilise e um terceiro e menor lmen que utilizado como um acesso convencional. Uma limitao desse cateter o fato de ser temporrio, podendo ser utilizado somente por at 3 semanas.

LEMBRAR
Nos pacientes que apresentam alto risco para doena renal (creatinina >3mg/dL e/ou clearance de creatinina estimado em 50mL/min ou menos; pacientes diabticos com proteinria >150mg/ dia) com indicao de insero do cateter de dilise e que necessitam tambm de um cateter para terapia imediata e segura, deve-se optar pela veia jugular interna ou externa.18

Esse acesso em muitas ocasies mais rpido, mais fcil e potencialmente menos traumtico do que um acesso perifrico em uma veia fina e profunda. No entanto, o acesso jugular est mais associado a infeces quando comparado ao cateter implantado na veia subclvia.22, 23

18. Como deve ser feita a puno em pacientes com insuficincia renal crnica que no possuem ainda fstula artrio-venosa para hemodilise? ........................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 19. Que critrios devem ser considerados para a utilizao do cateter de dilise empregado em outras situaes de emergncia? ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ 20. Quais as condutas para pacientes hospitalizados com insuficincia renal necessitando de dilise de urgncia quanto escolha da via de administrao de medicamentos? ....................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 21. Para pacientes com insuficincia renal crnica, quando pode ser oportuno o acesso por meio da veia jugular, interna ou externa? Quais as caractersticas desse acesso, comparando-o com outras formas de acesso nessas circunstncias? ........................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

145
PROURGEN SEMCAD

MANEJO DE INFECES EM CATETERES DE LONGA PERMANNCIA

22, 23

Com o uso cada vez mais fregente de cateteres de longa permanncia nos pacientes em tratamento prolongado com medicaes endovenosas e dialticos, o correto manejo de provveis infeces desses dispositivos deve ser de conhecimento do mdico emergencista, j que esses pacientes podem se apresentar no pronto-socorro com suspeita de infeco que pode ou no estar relacionada ao dispositivo.

LEMBRAR
Deve-se considerar que necessrio um procedimento cirrgico para seu implante, sendo assim, sua retirada s deve ser realizada com a certeza do diagnstico. Esses pacientes caracterizam-se por apresentarem um episdio de bacteremia ou fungemia, possurem um dispositivo intravascular e no apresentarem foco aparente. Para confirmao diagnstica necessrio que se colham duas amostras de hemoculturas e que pelo menos uma seja colhida do cateter.

Confirma-se infeco relacionada ao cateter se ao menos uma das trs situaes seguintes ocorrerem:

uma razo de 5:1 (cateter central x perifrico) em nmeros de unidades formadoras de colnia (UFC) em culturas quantitativas; um crescimento mais precoce (>2 horas) nas culturas do cateter central em relao ao perifrico, no caso de cateteres implantados um crescimento >100 UFC diagnstico independente da cultura perifrica; o dispositivo ser retirado um crescimento >100 UFC em cultura quantitativa em concordncia com a cultura perifrica.

Com a confirmao da infeco em cateteres de longa permanncia (Porth-a-Cath, cateteres de dilise para dilise de longa permanncia), devemos classific-las em complicadas (infeco na loja ou no tnel do cateter) e no-complicadas (sem infeco na loja ou tnel). Nas formas complicadas, deve-se proceder retirada do cateter e nas no-complicadas pode-se tentar salvar o dispositivo. Para terapia dos casos no-complicados deve-se instituir terapia sistmica associada terapia antibitica intraluminal (lock therapy, Quadro 1) por duas semanas. Caso haja piora do quadro clnico, identificao de fungos em cultura ou simplesmente no ocorrer melhora, deve-se proceder retirada do dispositivo.

146
ACESSOS VENOSOS EM EMERGNCIAS CLNICAS

Quadro 1

ORIENTAES PARA REALIZAR ANTIBIOTICOTERAPIA INTRALMEN (LOCK-THERAPY)

1. Utilizar uma soluo com concentrao entre 1-5mg/mL do antimicrobiano desejado e soluo fisiolgica ou 50-100 UI de heparina. 2. Preencher o lmen do cateter com a soluo. 3. Manter a soluo no lmen por perodo de 12 h enquanto o cateter no for usado. 4. Antes de utiliz-lo novamente, a quantidade da soluo colocada previamente deve ser retirada.

Em casos complicados deve-se proceder retirada do dispositivo seguida de antibioticoterapia por 7 a 10 dias. O implante de um novo dispositivo deve ser prorrogado de preferncia at o fim do curso de antibiticos e at que se obtenham culturas de controle negativas. Em casos de endocardite ou trombose sptica, mantm-se os antibiticos por 4 a 6 semanas. Para terapia sistmica so utilizados antibiticos com espectro amplo para Gram-positivos (vancomicina, por exemplo) associados a drogas com amplo espectro para Gram-negativos (cefalosporinas de quarta gerao, carbapenmicos). Na terapia intraluminal podem-se utilizar: gentamicina, vancomicina, amicacina e ciprofloxacina. Os germes envolvidos so, em geral, os mesmos relacionados infeco de cateteres comuns: Staphylococcus coagulase-negativos, Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos e fungos, principalmente Candida albicans.

CATETERISMO VENOSO POR DISSECAO (FLEBOTOMIA)24

O acesso venoso central por dissecao a escolha quando, por segurana ou indisponibilidade, no se consegue realizar o acesso por puno. No membro superior existem trs possibilidades de realizao da dissecao na face medial: a) tero inferior do brao, b) tero mdio, c) tero superior. Por ser mais freqente descrevemos o acesso no tero distal. O procedimento semelhante nos outros segmentos, devendo-se no entanto considerar que a anatomia no permite a mesma facilidade em funo da relao entre vasos e nervos.

147
Ceflica Axilar

Mediana

Baslica

Ceflica

Baslica

Figura 15 Anatomia das veias superficiais dos membros superiores

Safena magna

Malolo medial Figura 16 Anatomia da veia safena magna

PROURGEN SEMCAD

148
ACESSOS VENOSOS EM EMERGNCIAS CLNICAS

Com relao ao procedimento de cateterismo venoso por resseco: [1] O paciente deve ser colocado em decbito dorsal, com o membro superior levado em abduo. [2] Identificado o vaso a ser dissecado, providencia-se a anti-sepsia rigorosa abrangendo todo o brao at o 1/3 mdio do antebrao. [3] Realiza-se assepsia ampla com campos operatrios. [4] No sulco bicipital, injeta-se anestsico ao longo dos planos, em todo trajeto da dissecao. [5] Incisa-se a pele e o tecido celular subcutneo transversalmente ao eixo maior do membro superior e divulssiona-se o tecido celular subcutneo at expor a fscia braquial superficial. Nesse momento, possvel visualizar a veia baslica e o nervo cutneo medial do antebrao (ramos). Caso no seja possvel visualizar a veia baslica, facilmente encontram-se os ramos do nervo citado, e a veia estar, freqentemente, entre os dois ramos desse nervo. [6] Identifica-se a veia baslica e executa-se a dissecao da veia. [7] Deve-se isolar a veia com um fio de algodo, e outro fio de algodo deve estar distal ao primeiro (identificados como fios de reparo). [8] O procedimento a ser realizado com os fios de reparo intitula-se testes dos reparos e consiste na trao simultnea dos fios distal e proximal ao vaso, esvaziando o contedo sangneo da veia, liberando inicialmente o fio proximal e observando se existe refluxo sangneo para dentro da veia. O teste ser positivo para veia quando, na manobra de liberao do fio distal, a veia for preenchida de forma rpida e plena. [9] Se aps a liberao do fio proximal for observado um rpido enchimento do vaso, dois fatores podem estar influenciando:

o paciente apresenta um aumento da presso venosa central; trata-se de uma artria. Observando tal anormalidade deve-se reavaliar a anatomia do vaso dissecado para se continuar com o procedimento.

[10]Certificando-se de que a estrutura dissecada uma veia, procede-se sua ligadura proximal. [11] Um boto anestsico providenciado distal ferida cirrgica, para que se realize a contraabertura e sada do cateter. Procedimento indispensvel para uma boa manuteno da cateterizao, minimiza os riscos de infeco da dissecao. [12]Antes de se providenciar a flebotomia, realiza-se a tunelizao do cateter a partir da contraabertura. [13]A flebotomia realizada atravs de incises combinadas, sendo a primeira transversa e a segunda longitudinal ao vaso, de tal forma a representar a figura de um T invertido. Esse detalhe tcnico facilita a dilatao da inciso do vaso e possibilita uma melhor apreenso da borda da ferida venosa para progresso do cateter.

149

LEMBRAR
O cateter deve ser mantido com soro fisiolgico em seu interior a fim de evitar trombose de sua luz. Confirmada a posio do cateter, observa-se se h fluxo, com o livre escoamento do volume infundido, e refluxo, com o retorno de sangue pelo cateter. Outros locais, como o membro inferior e a regio cervical, podem ser utilizados, porm so excees. A escolha do local apropriado e a tcnica cirrgica meticulosa so decisivas na qualidade do acesso.

Figura 17 Tempo cirrgico de flebotomia

So possveis complicaes do cateterismo venoso por dissecao:

trombose venosa superficial e profunda; infeces locais e sistmicas; obstruo do cateter; hematomas e hemorragias; canulao inadvertida de artrias, o que pode gerar hemorragias ou gangrenas nos membros; mal posicionamento do cateter; leso venosa; pneumotrax; embolia gasosa, etc.

PROURGEN SEMCAD

150
ACESSOS VENOSOS EM EMERGNCIAS CLNICAS

CONSIDERAES FINAIS
A utilizao de vias de acesso para administrao de medicamentos e ou fluidos de vital importncia na conduo de cuidados emergenciais e deve ser procedimento de conhecimento do mdico emergencista.

22. Que fatores confirmam quadro de infeco em cateteres de longa permanncia? ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 23. Elabore um algoritmo com o manejo de infeces em cateteres de longa permanncia.

151 24. Ordene os procedimentos do cateterismo venoso por dissecao (flebotomia). ( ) Identifica-se a veia baslica e executa-se a dissecao da veia. ( ) Certificando-se de que a estrutura dissecada uma veia, procede-se sua ligadura proximal. ( ) Incisa-se a pele e o tecido celular subcutneo transversalmente ao eixo maior do membro superior e divulssiona-se o tecido celular subcutneo at expor a fscia braquial superficial. Nesse momento, possvel visualizar a veia baslica e o nervo cutneo medial do antebrao (ramos). Caso no seja possvel visualizar a veia baslica, facilmente encontram-se os ramos do nervo citado, e a veia estar, freqentemente, entre os dois ramos desse nervo. ( ) Realiza-se assepsia ampla com campos operatrios. ( ) Um boto anestsico providenciado distal ferida cirrgica, para que se realize a contra-abertura e sada do cateter. Procedimento indispensvel para uma boa manuteno da cateterizao, minimiza os riscos de infeco da dissecao. ( ) A flebotomia realizada atravs de incises combinadas, sendo a primeira transversa e a segunda longitudinal ao vaso, de tal forma a representar a figura de um T invertido. Esse detalhe tcnico facilita a dilatao da inciso do vaso e possibilita uma melhor apreenso da borda da ferida venosa para progresso do cateter. ( ) Deve-se isolar a veia com um fio de algodo, e outro fio de algodo deve estar distal ao primeiro (identificados como fios de reparo). ( ) Antes de se providenciar a flebotomia, realiza-se a tunelizao do cateter a partir da contra-abertura. ( ) Se aps a liberao do fio proximal for observado um rpido enchimento do vaso, dois fatores podem estar influenciando: - o paciente apresenta um aumento da presso venosa central; - trata-se de uma artria. Observando tal anormalidade deve-se reavaliar a anatomia do vaso dissecado para se continuar com o procedimento. ( ) O procedimento a ser realizado com os fios de reparo intitula-se testes dos reparos e consiste na trao simultnea dos fios distal e proximal ao vaso, esvaziando o contedo sangneo da veia, liberando inicialmente o fio proximal e observando se existe refluxo sangneo para dentro da veia. O teste ser positivo para veia quando, na manobra de liberao do fio distal, a veia for preenchida de forma rpida e plena. ( ) O paciente deve ser colocado em decbito dorsal, com o membro superior levado em abduo. ( ) No sulco bicipital, injeta-se anestsico ao longo dos planos, em todo trajeto da dissecao. ( ) Identificado o vaso a ser dissecado, providencia-se a anti-sepsia rigorosa abrangendo todo o brao at o 1/3 mdio do antebrao.
Respostas no final do captulo

25. Quais as principais complicaes do cateterismo venoso por dissecao? .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ .....................................................................................................................................................

PROURGEN SEMCAD

152
ACESSOS VENOSOS EM EMERGNCIAS CLNICAS

26. Paciente do sexo feminino, 55 anos, em regime de quimioterapia para tratamento de metstase de neoplasia de clon procura servio de emergncia com queixa de calafrios. Ao exame, tem presso arterial de 120 x 70, freqncia cardaca de 80bpm, ausculta cardaca e pulmonar normais, abdmen indolor sem visceromegalias. Voc nota que a paciente possui um cateter implantado tipo porth-a-cath em regio de hemitrax superior direito, no h sinais flogsticos na regio. Exames de laboratrio mostram leucograma 12.000 com 8% bastes e 72% de neutrfilos, urina I no mostra leucocitria ou hematria. Qual sua conduta? A) Trata-se provavelmente de um quadro de bacteremia relacionada ao cateter; devemos proceder com a retirada do mesmo, encaminhar ponta para cultura e colher hemoculturas; iniciar antibioticoterapia de amplo espectro. B) Trata-se provavelmente de um quadro de bacteremia relacionada ao cateter; devemos proceder retirada do mesmo, encaminhar ponta para cultura e colher hemoculturas; no iniciar antibioticoterapia no momento. C) Suspeita-se de infeco relacionada ao cateter; colher cultura de sangue perifrica e pelo cateter; iniciar antibioticoterapia sistmica e tambm no lmen do dispositivo; s retirar o cateter nos casos de no resoluo ou cultura positiva para fungos. D) Suspeita-se de infeco relacionada ao cateter; colher cultura de sangue perifrica e pelo cateter; iniciar antibioticoterapia sistmica; retira-se o cateter e o uso de novo dispositivo semelhante est proscrito.
Resposta no final do captulo

153
PROURGEN SEMCAD

RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS

Atividade 1 Resposta: C Atividade 2 Resposta: B Comentrio: Segundo a lei de Poiseuille, a velocidade atravs do cateter est diretamente relacionada quarta potncia do raio (r) do cateter e ao gradiente pressrico (atravs desse) e inversamente proporcional ao comprimento do cateter e viscosidade do fluido. Atividade 3 Resposta: D Comentrio: vide Quadro 1. Atividade 7 Resposta: Tromboflebite, pseudoaneurisma arterial; osteomielite de clavcula; fstula venobrnquica. Atividade 9 Resposta: C Comentrio: Por ser o acesso venoso central um procedimento que envolve um risco maior de sangramento acidental, a sua insero em um local no-compressvel (veia subclvia) uma contra-indicao relativa ao uso de fibrinoltico.1,3,5 Atividade 11 Resposta: D Atividade 14 Resposta: D Atividade 15 Respostas: 2; 5; 6; 3; 8; 4; 1;7. Atividade 17 Resposta: A Atividade 24 Respostas: 6; 10; 5; 3; 11; 13; 7; 12; 9; 8; 1; 4; 2. Atividade 26 Resposta: C Comentrio: Trata-se de uma suspeita de infeco por cateter em paciente portadora de dispositivo de longa permanncia. Baseado nos dados clnicos e no exame do local do implante, estamos diante de uma infeco no-complicada, e a preservao do cateter possvel. Para confirmar o diagnstico sem retirar o dispositivo, procede-se coleta de culturas pelo cateter e perifricas; para confirmao deve-se preencher os critrios (ver texto), iniciaremos antibioticoterapia sistmica e, como a inteno no retirar o cateter, procedemos terapia intralmen para esterilizao do mesmo. Como um novo implante demanda um ato cirrgico, s devemos retir-lo em caso de complicao ou fungemia. Aps o tratamento, um novo cateter pode ser implantado nos pacientes em que a retirada foi necessria.

154
ACESSOS VENOSOS EM EMERGNCIAS CLNICAS

REFERNCIAS
1 Flato UA, Flato E, Guimares HP. Acessos venosos. In: Quilici AP, Gonzles MM, Timerman A (eds.). Guia prtico para o ACLS. Barueri: Manole; 2007. Gut Al, Ferreira AL. Acesos venosos. In: Guimares HP, Ferreira AL, Falco LF (eds.). Introduo medicina intensiva-LiGAMI. 2 ed. So Paulo: AMIB; 2006. p.133-44. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 4: Advanced life support. Resuscitation. 2005 Nov-Dec;67(2-3):213-47. Weinstein SM. Plumer's Principles & Practice of Intravenous Therapy. 8 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. Lopes RD, Falco LF, Guimares HP. Frmacos rotineiramente utilizados em emergncias cardiovasculares. In: Costa MP, Guimares HP. Ressuscitao cardiopulmonar: uma abordagem multidisciplinar. So Paulo: Atheneu; 2007. p.121-44. Taylor RW, Palagiri AV. Central venous catheterization. Crit Care Med. 2007 May;35(5):1390-6. Frascone RJ, Jensen JP, Kaye K, Salzman JG. Consecutive field trials using two different intraosseous devices. Prehosp Emerg Care. 2007 Apr-Jun;11(2):164-71. Macnab A, Christenson J, Findlay J, Horwood B, Johnson D, Jones L, et al. A new system for sternal intraosseous infusion in adults. Prehosp Emerg Care. 2000 Apr-Jun;4(2):173-7. Miller DD, Guimond G, Hostler DP, Platt T, Wang HE. Feasibility of sternal intraosseous access by emergency medical technician students. Prehosp Emerg Care. 2005 Jan-Mar;9(1):73-8.

6 7

10 Intraosseous Infusion System. Trainer's Manual. Canad: Pyng Medical Corp.; 2005. 11 Leading Intraosseous Devices. Disponvel em: http://www.ps-med.com/PDF/BIG_brochure.pdf 12 Chen KT, Lin HJ, Guo HR, Lin MT, Lin CC. Feasibility study of epinephrine administration via laryngeal mask airway using a porcine model. Resuscitation. 2006 Jun;69(3):503-7. Epub 2006 Mar 23. 13 Quinton DN, O'Byrne G, Aitkenhead AR. Comparison of endotracheal and peripheral intravenous adrenaline in cardiac arrest. Is the endotracheal route reliable? Lancet. 1987 Apr 11;1(8537):828-9. 14 Hrnchen U, Schttler J, Stoeckel H, Eichelkraut W. Pharmacokinetics and dynamics of endogenously released and therapeutically administered adrenaline in resuscitation. A comparative animal experimental study. Anaesthesist. 1988 Oct;37(10):615-9. 15 Menezes FH. Acesso Venoso e Arterial. Rev Bras Med Intens. 2004;14:273-323. 16 Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, Raad II, O'Grady N, Harris JS, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis. 2001 May 1;32(9):1249-72. Epub 2001 Apr 3.

155
PROURGEN SEMCAD

17 III. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: update 2000. Am J Kidney Dis. 2001 Jan;37(1 Suppl 1):S137-81. 18 Saad TF, Vesely TM. Venous access for patients with chronic kidney disease. J Vasc Interv Radiol. 2004 Oct;15(10):1041-5. 19 Barth RH, DeVincenzo N. Use of vancomycin in high-flux hemodialysis: experience with 130 courses of therapy. Kidney Int. 1996 Sep;50(3):929-36. 20 Marx MA, Frye RF, Matzke GR, Golper TA. Cefazolin as empiric therapy in hemodialysis-related infections: efficacy and blood concentrations. Am J Kidney Dis. 1998 Sep;32(3):410-4. 21 Contreras G, Liu PY, Elzinga L, Anger MS, Lee J, Robert N, et al. A multicenter, prospective, randomized, comparative evaluation of dual- versus triple-lumen catheters for hemodialysis and apheresis in 485 patients. Am J Kidney Dis. 2003 Aug;42(2):315-24. 22 Richet H, Hubert B, Nitemberg G, Andremont A, Buu-Hoi A, Ourbak P, et al. Prospective multicenter study of vascular-catheter-related complications and risk factors for positive central-catheter cultures in intensive care unit patients. J Clin Microbiol. 1990 Nov;28(11):2520-5. 23 Moro ML, Vigan EF, Cozzi Lepri A. Risk factors for central venous catheter-related infections in surgical and intensive care units. The Central Venous Catheter-Related Infections Study Group. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994 Apr;15(4 Pt 1):253-64. Erratum in: Infect Control Hosp Epidemiol. 1994 Aug;15(8):508-9. 24 Goffi FS. Tcnica cirrgica: bases anatmicas, fisiopatolgicas e tcnicas da cirurgia. 4 ed. So Paulo: Atheneu; 1997.

Sociedade Brasileira de Clnica Mdica

Diretoria Presidente Antonio Carlos Lopes Vice-Presidente Cesar Alfredo Pusch Kubiak 1 Secretrio Srgio Hernani Struhr Domingues 1 Tesoureiro Abro Jos Cury Jr. Diretores Assuntos Internacionais - Waldemar Mazar Jr. Relaes Pblicas - Flvio Jos Mombru Job Marketing e Publicidade - Luiz Jos de Souza Coordenadores das Comisses Cientfica - Celmo Celeno Porto tica Mdica - Ernani Geraldo Rolim Defesa Profissional e Honorrios Mdicos - Mrio da Costa Cardoso Filho Ttulo de Especialista - Maria Elena Guariento Combate ao Tabagismo - Flavio Emir Adura Comisso de Recertificao - Jos Luiz Bonamigo Filho Presidentes dos Captulos Biologia Molecular - Jos Eduardo Krieger Informtica Mdica - Daniel Sigulen Medicina de Urgncia - Srgio Timerman Reanimao Cardio-Pulmonar-Cerebral - Edison Ferreira de Paiva Residentes e Ps-Graduandos - Renato Delascio Lopes Investigao Clnica - Srgio Paulo Bydlowski Epidemiologia Clnica - lvaro Avezum Assistncia Domiciliar - Wilson Jacob Filho Biotica - Jos Ricardo de Oliveira Cuidados Paliativos - Marco Tllio de Assis Figueiredo Medicina de Famlia e Comunidade Maria Elena Guariento Scio Aspirante - Thiago Marques Fidalgo Presidentes das Regionais Acre: Thor Oliveira Dantas Alagoas: Digenes de Mendona Bernardes Amazonas: Miguel ngelo Peixoto de Lima Bahia: Almrio de Souza Machado Esprito Santo: Eurico Aguiar Schmidt Gois: Celmo Celeno Porto Mato Grosso do Sul: Justiniano Barbosa Vavas Minas Gerais: Oswaldo Fortini Levindo Coelho Par: Maria de Ftima Guimares Couceiro Paran: Cesar Alfredo Pusch Kubiak Piau: lvaro Regino Chaves Melo Rio de Janeiro: Luiz Jos de Souza Rio Grande do Sul: Flavio Jos Mombr Job Santa Catarina: Carlos Roberto Seara Filho So Paulo: Abro Jos Cury Jr. Sergipe: Jos Arago Figueiredo

Sociedade Brasileira de Clnica Mdica Rua Botucatu, 572. Conjunto 112 04023-061 - So Paulo, SP Tel (11) 5572-4285. Fax (11) 5572-2968 E-mail: sbcm@sbcm.org.br http://www.sbcm.org.br

Reservados todos os direitos de publicao ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA. Avenida Jernimo de Ornelas, 670 Bairro Santana 90040-340 Porto Alegre, RS Fone (51) 3025-2550. Fax (51) 3025-2555 E-mail: info@semcad.com.br consultas@semcad.com.br http://www.semcad.com.br Capa e projeto: Tatiana Sperhacke Diagramao: Ethel Kawa Editorao eletrnica: Eska Design + Comunicao Ilustraes mdicas: Enrique Blanco (p. 15, 16, 18, 82, 83, 89, 90, 99, 134, 137, 138, 139, 140, 141 e 147) Coordenao pedaggica: Magda Collin Coordenao de programa editorial: Israel Pedroso Secretaria editorial: Priscila da Silva Amaral Processamento pedaggico: Evandro Alves Reviso bibliogrfica: Caroline Costa Charles Reviso de processamento pedaggico: Israel Pedroso Planejamento e controle da produo editorial: Bruno Bonfanti Rios Gerncia da produo editorial: Lisiane Wolff Coordenao-geral: Geraldo Huff Diretor cientfico: Antonio Carlos Lopes Professor Titular da Disciplina de Clnica Mdica da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor Titular de Medicina de Urgncia pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Presidente da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica. Fellow do American College of Physicians. Diretores acadmicos: Hlio Penna Guimares Mdico Assistente da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Coordenador do Ncleo de Estudos em Emergncias Clnicas da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Especialista em Clnica Mdica com certificao de rea de Atuao em Medicina de Urgncia pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM) e Associao Mdica Brasileira (AMB). Especialista em Terapia Intensiva pela Associao Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB) e Associao Mdica Brasileira (AMB). Mdico da Diviso de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Coordenador do Centro de Treinamento em Emergncia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Renato Delascio Lopes Mdico Assistente da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Coordenador do Ncleo de Estudos em Emergncias Clnicas da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Especialista em Clnica Mdica com certificao de rea de Atuao em Medicina de Urgncia pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM) e Associao Mdica Brasileira (AMB). Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Fellow da Duke University EUA.

P964

Programa de Atualizao em Medicina de Urgncia (PROURGEN) / organizado pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica; diretor cientfico: Antonio Carlos Lopes; diretores acadmicos: Hlio Penna Guimares, Renato Delascio Lopes. Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, 2007. 160p. ; 25cm. + cartela (Sistema de Educao Mdica Continuada a Distncia SEMCAD). ISSN: 1982-047X 1. Medicina de urgncia Educao a Distncia. I. Sociedade Brasileira de Clnica Mdica. II. Lopes, Antonio Carlos. III. Guimares, Hlio Penna. IV. Lopes, Renato Delascio. CDU 616-083.98

Catalogao na publicao: Mnica Ballejo Canto CRB 10/1023