EK-25

9.Sigara iiyor musunuz?

Hayr Brakm ........ ay / yl nce ........ adet / gn imi Evet ........ Yldr ......... adet/gn ....... ay / yl imi

AIR VE TEHLKEL LERDE ALIACAKLARA AT E GR /PERYODK MUAYENE FORMU

YERNN
Sicil No: Unvan : Adresi :

10. Alkol alyor musunuz?

:
Hayr Brakm ........ ay / yl nce ........ adet / gn imi Evet Telefon ve Faks: ........ Yldr ......... adet/gn ......... ay / yl imi

FZK MUAYENE SONULARI:

a) Duyu Organlar

NN

-Gz

-Kulak - Burun - Boaz

-Deri

Ad
Cinsiyeti Medeni durumu Ev Adresi ve tel Meslei alt Blm Daha nce alt Yerler: kolu 1. 2. 3.

Soyad
Eitim Durumu ocuk Says b) Kardiyovaskler sistem muayenesi c) Solunum sistemi muayenesi d) Sindirim sistemi muayenesi e) rogenital sistem muayenesi f) Kas-iskelet sistemi muayenesi Yapt g) Nrolojik muayene ) Psikiyatrik muayene h) Dier Yapt Giri-k Tarihi -TA: -Nb: -Boy: BMI:

LABORATUVAR BULGULAR: a)Biyolojik analizler -Kan -drar

ZGEM
Kan Grubu: Konjenital/Kronik Hastalk: Baklama: Tetanoz: Hepatit: Dier:

b) Radyolojik Analizler c) Fizyolojik Analizler -Odyometre d) Psikolojik testler e) Dier ocuk -SFT

SOYGEM
Anne Baba Karde

KANAAT VE SONU:
1. ........................................................... iinde / iyerinde bedenen almaya elverilidir. 2. Raporda iaret edilen arzalar tedavi edilmek kouluyla elverilidir. TIBB ANAMNEZ:
1.Son bir yl iinde aadaki yaknmalardan herhangi birini geirdiniz mi?

Tarih : ....../....../200...

Hekim Kae ve mza

Hayr Balgaml ksrk Nefes Darl Gs Ars arpnt Srt ars shal veya kabzlk Eklemlerde ar Dier (Belirtiniz)

Evet

Tarih

PERYODK MUAYENELER:
(18 yandan bykler ylda bir kez,kkler ise 6 ayda bir muayene yaplarak bu forma ilenecektir)

2.Son bir yl iinde aadaki hastalklardan herhangi birini geirdiniz mi?

Hayr Kalp Hastal eker Hastal Bbrek Rahatszl Sarlk Mide veya oniki parmak lseri itme kayb Grme bozukluu Sinir sistemi hastal Deri hastal Besin zehirlenmesi Dier (Belirtiniz) Hayr Evet ise tan / nedir / oran Evet Tarih

3.Son bir yl iinde hastaneden yattnz m?

4.Son bir yl iinde nemli bir ameliyat geirdiniz mi? 5.Son bir yl iinde i kazas geirdiniz mi? 6.Son bir yl iinde meslek hst.lar Hst.ne gittiniz mi? 7. Son bir yl iinde maluliyet aldnz m? 8. u anda herhangi bir tedavi gryormusunuz?