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Instrumento de Coleta de Dados.

Nome:___________________________________________________________,
idade:_____,
Quadril:________,

peso:________,

Altura:_________,

Cintura:________,

Circ.

IMC:__________,

Abdominal:________,

Circ.

Do

Brao_______.
Faz quantas refeies dirias?
( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 6 ( )mais que 6 refeies.
Quais os alimentos quem voc mais ingere?
__________________________________________________________________.
Voc come doce? Qual e com que frequncia?
__________________________________________________________________.
Faz consumo de refrigerante? Quanto e qual a frequncia?
__________________________________________________________________.
Pratica atividade fsica? Qual e com que frequncia?
__________________________________________________________________.

Voc est satisfeito com seu corpo?

( ) muito satisfeito ( ) satisfeito ( ) insatisfeito ( ) muito insatisfeito

Seu corpo o impede de namorar?

( ) no ( ) muito pouco ( ) um pouco ( ) sim

Voc deixa de fazer esporte ou aulas de educao fsica na escola por

no gostar do seu corpo?

( ) no ( ) poucas vezes ( ) muitas vezes ( ) sempre

Voc deixa de ir piscina por causa da insatisfao com seu corpo?

( ) nunca ( ) algumas vezes ( ) muitas vezes ( ) sim

Voc fica sem camisa na presena de amigos? (especfico para

meninos)

( ) sim ( ) muitas vezes ( ) poucas vezes ( ) no

Voc fica sem camisa em casa, na presena de seus pais e irmos?

(especfico para meninos)

( ) sim ( ) muitas vezes ( ) poucas vezes ( ) no

Se pudesse, qual parte do seu corpo mudaria? Por qu?

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Voc acha que algum compreende seu problema corporal? Quem?

( ) minha famlia ( ) s meu pai ( ) algumas pessoas ( ) ningum