Ficha de Acompanhamento

Nome: ____________________________________________________________________________
Sexo: _____________

Estado Civil: ______________ Data de Inicio: _____________

Data de Nasc. ______________ Idade: _____ Peso: _______

FC. Rep.__________

Altura: _________

P.A: ________

FC. Max. ____________

Exame Medico: ( ) SIM

( ) NO

1 QUAL SUA PROFISSO?

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2 PRATICA ALGUMA MODALIDADE QUAL?
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3 J PRATICANTE DESTA MODALIDADE H QUANTO TEMPO?
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4 QUAL O SEU OBJETIVO?
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5 POSSUI ALGUM TIPO DE LESO? QUAL?
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6 J FEZ ALGUM TIPO DE CIRURGIA? QUAL?
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7 POSSUI ALGUM HISTORICO FAMILIAR DE PATOLOGIA?
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8 FAZ ALGUM USO DE MEDICAMENTO? QUAL?
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9 FAZ INGESTO DE BEBIDA ALCOOLICA COM FREQUENCIA? ( ) SIM ( ) NO
10 FUMA? ( ) SIM ( ) NO
OBSERVAO:_______________________________________________________________________
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