REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2009; VOL 4 (2): 113-118

ARTCULO ESPECIAL

Protocolo de indicacin operacin cesrea

Patricio Gayn B1, Jorge Varas C2, Ana M. Demetrio R3, Jos Lattus O4.

RESUMEN
El Programa de Evaluacin y Mejora de Prcticas Clnicas en Obstetricia y Ginecologa, que forma parte del proceso de acreditacin en aspectos como calidad y seguridad de los servicios hospitalarios, exige realizar un programa de mejora en la indicacin de operacin cesrea. La operacin cesrea es la intervencin quirrgica ms frecuente en la especialidad y el resultado de numerosas y variadas indicaciones. Permite resolver una gran variedad de embarazos de alto riesgo, de tal manera que no es posible incluir todas las decisiones clnicas y condiciones de riesgo materno-fetal que pueden conducir a realizar una operacin cesrea en un protocolo. Este es un documento esencialmente orientador, cuyo objetivo es apoyar la toma de decisiones a nivel clnico y considera la mejor evidencia cientfica disponible, basada en revisiones sistemticas de la literatura y no reemplaza el necesario ejercicio del juicio clnico frente a cada paciente en particular. Palabras clave: Operacin cesrea.

SUMMARY
The Program of Evaluation and Improvement of Clinical Practices in Obstetrics and Gynecology, that forms part of the process of accreditation in aspects like quality and security of the hospital services, demands to realize an improvement program in the indication of caesarean section. Cesarean section is the most frequent surgical intervention in the specialty and the result of numerous and variable indications. It allows solving a great variety of pregnancies of high risk, in such a way that it is not possible to include all the clinical decisions and conditions of maternal-fetal risk that can lead to conduct a cesarean section in a protocol. Essentially is an adviser document whose objective is to support to make clinical decisions and considers the best scientific evidence available, based in systematic revisions of literature and it in particular does not replace the necessary exercise of the clinical judgment in front of each patient. Key words: Cesarean section.
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Mdico Jefe Servicio Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. Mdico, especialista en Obstetricia y Ginecologa, Equipo de Calidad e Infecciones Intrahospitalarias Hospital Dr. Luis Tisn Brousse. Enfermera Epidemiloga, Equipo de Calidad y especialista en Control de Infecciones Intrahospitalarias. Mdico, especialista en Obstetricia y Ginecologa. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile.

E mail: pgayan@hsoriente.cl

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I. INTRODUCCIN

esde que el Dr. Adolfo Murillo S., el 28 de noviembre de 1892 realizara con xito la primera operacin cesrea en Chile, con sobrevida de la madre y su hijo, esta intervencin quirrgica obsttrica ha aumentado su frecuencia en nuestro pas hasta alcanzar notoriedad a nivel internacional1-3. El incremento se ha evidenciado tanto en los servicios clnicos hospitalarios como en clnicas de atencin privada, siendo significativamente ms elevado en estas ltimas4-6. La diferencia en los porcentajes de operacin cesrea, observada entre instituciones de salud pblica y privada hace presumir que la indicacin de esta intervencin quirrgica es de gran variabilidad y no hay consenso a nivel nacional. La operacin cesrea no est exenta de riesgos y la variabilidad en su indicacin hace necesario implementar un plan de mejora que permita unificar criterios mdicos de indicacin de esta operacin, basados en la mejor evidencia cientfica disponible. El Programa de Evaluacin y Mejora de Prcticas Clnicas en Obstetricia y Ginecologa, que forma parte del proceso de acreditacin en aspectos como calidad y seguridad de los servicios hospitalarios, exige realizar un programa de mejora en la indicacin de operacin cesrea. El Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse, consciente de los desafos con respecto a calidad y seguridad de las pacientes, considera relevante mantener estrategias de accin conducentes a la evaluacin permanente en lo que respecta a indicacin de operacin cesrea. Parte importante de estas estrategias est dada por la existencia de un protocolo explcito respecto a la indicacin de cesrea. Realizarlo constituye un gran desafo para los Servicios de Obstetricia y Ginecologa, debido a que es la intervencin quirrgica ms frecuente de la especialidad y el resultado de numerosas y variadas indicaciones. La operacin cesrea resuelve una gran variedad de embarazos de alto riesgo, de tal manera que no es posible incluir todas las decisiones clnicas y condiciones de riesgo materno-fetal que pueden conducir a realizar una operacin cesrea en un protocolo. Est fuera de su alcance determinar los riesgos y beneficios en situaciones clnicas especficas tales como preclampsia o diabetes gestacional, as como en situaciones maternas excepcionales (cardiopata materna) o fetales (gemelos monoamniticos)7. El protocolo es un documento de carcter acadmico, esencialmente orientador, cuyo objetivo es

apoyar la toma de decisiones a nivel clnico y considera la mejor evidencia cientfica disponible, basada en revisiones sistemticas de la literatura. No reemplaza el necesario ejercicio del juicio clnico frente a cada paciente en particular. La evidencia cientfica puede ser de gran ayuda en algunos casos, en tanto en otros, especialmente aquellos de menor frecuencia, ser el criterio clnico o el consenso de especialistas con conocimiento en el tema, quienes decidirn los riesgos y beneficios maternos-fetales de esta intervencin8-10. Los Servicios de Obstetricia y Ginecologa, con el fin de desarrollar una efectiva gestin clnica, deben desarrollar las estrategias necesarias no slo en aquellos componentes que solicita el proceso de acreditacin, sino tambin en todo lo que compromete garantizar calidad y seguridad de la atencin de las pacientes, por constituir una exigencia clnica, asistencial, docente y un imperativo tico.

II. OBJETIVO GENERAL

Contribuir a la calidad de la atencin y seguridad del paciente, mediante la correcta indicacin de operacin cesrea, basada en la mejor evidencia cientfica disponible, disminuyendo la variabilidad de criterios de indicacin de esta intervencin quirrgica.

III. OBJETIVOS

ESPECFICOS

a) Identificar los factores de riesgo obsttricos, que puedan conducir a un mal resultado materno perinatal, susceptible de prevenir por indicacin cesrea. b) Identificar las indicaciones absolutas o especficas de operacin cesrea. c) Reconocer indicaciones de causas maternas, fetales y ovulares, as como el deterioro de la unidad feto-placentaria. d) Determinar aquellas situaciones controversiales especficas, que ameritan su resolucin mediante esta intervencin quirrgica. e) Evaluar los riesgos y beneficios de la operacin cesrea.

IV. ALCANCE
Este protocolo deber aplicarse a todas las embarazadas atendidas en el Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse, susceptibles de requerir la interrupcin del embarazo

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DE INDICACIN OPERACIN CESREA

mediante operacin cesrea, promoviendo que las decisiones clnicas se ajusten a las necesidades de cada paciente y disminuyendo la variabilidad innecesaria o no justificada. Deber ser conocido y aplicado por todos los especialistas en obstetricia y ginecologa que trabajan en el Hospital Dr. Luis Tisn Brousse, as como mdicos becados en la especialidad y matronas. Las embarazadas debern estar en conocimiento de la existencia de este protocolo.

El porcentaje de cesrea en el Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse, est influenciado por sus caractersticas de organizacin, al tratarse de un centro de referencia nacional de mayor complejidad y la presencia de unidad de cuidados intensivos neonatales. En el Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse, la frecuencia de operacin cesrea en el perodo 2003-2008 vara entre 27,7% y 30,9%. En esta evaluacin no estn considerados los partos atendidos en el sistema de atencin pensionado.

V. RESPONSABILIDAD

Y AUTORIDAD

El presente protocolo fue desarrollado por el Dr. Patricio Gayn Barba, Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse y el Dr. Jorge Varas Corts, especialista en obstetricia y ginecologa e integrante del Equipo de Calidad e Infecciones Intrahospitalarias. Colabor en la estrategia de bsqueda bibliogrfica y en la metodologa para el desarrollo de esta gua Ana Mara Demetrio Rodrguez, Enfermera especialista en Epidemiologa y Control de Infecciones Intrahospitalarias. Revisor externo de este Protocolo de Indicacin de Operacin Cesrea, Dr. Jos Lattus Olmos, especialista en obstetricia y ginecologa, Profesor Asociado de la Universidad de Chile. El responsable de la correcta aplicacin de este protocolo es el Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa del establecimiento o a quien delegue oficialmente dicha autoridad.

VII. ESTRATEGIA

DE BSQUEDA7

Para apoyar el presente Protocolo y las recomendaciones contenidas en este documento la bsqueda se inici revisando los siguientes sitios web www.guidelines.gov de la National Guideline Clearinghouse (NGC) y en el National Institute for Clinical Excellence (NICE) www.nice.org.uk/. Se encontr una Gua de Prctica Clnica: National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Caesarean Section. Clinical Guideline. London: RCOG Press; 2004. A continuacin se realiz bsqueda de los ltimos 5 aos en MEDLINE, a travs de MeSH Database, utilizando la palabra clave (key word) Cesarean Section. Se utiliz adems la base de datos de revisiones sistemticas de Colaboracin Cochrane.

VIII. DEFINICIONES VI. FUNDAMENTO

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el ao 1985 estim que el porcentaje ptimo de operacin cesrea en cada pas debe ser entre el 5% y el 15% del total de partos11. La evaluacin de porcentajes de operacin cesrea en Amrica Latina, en 12 de 19 pases estudiados, que concentran ms del 80% de los partos en la regin, demostr promedios nacionales sobre el nivel considerado ptimo por la OMS de 15%. El ms elevado se encuentra en Chile, donde el 40% de los partos se resolvi mediante operacin cesrea3,4,6. Este incremento se ha evidenciado tanto en los servicios clnicos hospitalarios como en clnicas de atencin privada, siendo notoriamente ms elevado en estas ltimas (68%) donde el uso liberal de operacin cesrea permite mayor eficiencia en el uso del tiempo5,6. 1. Protocolos: Instrucciones sobre manejo operativo de problemas de salud determinados, de carcter referencial. Slo sern obligatorios si existe un documento institucional que lo avale. (Resolucin exenta)8. 2. Variabilidad clnica: La variabilidad se manifiesta desde el punto de vista clnico por exponer a pacientes con condiciones similares a tratamientos de diferente eficacia o riesgos innecesarios8. 3. Revisin sistemtica de la literatura: Revisin exhaustiva de la literatura acerca de una pregunta claramente definida, que se realiza utilizando una metodologa sistemtica y explcita para identificar, seleccionar y evaluar crticamente las investigaciones relevantes y para analizar los datos provenientes de los estudios incluidos en la misma8. 4. Medicina basada en evidencia: Uso consciente, juicioso y explcito de la mejor evidencia disponible, para la toma de decisiones en el mbito clnico o gestin de salud8.

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5. Gestin clnica: Forma de utilizacin de recursos cuyo objetivo es producir el mayor beneficio clnico y los menores efectos indeseados sobre los pacientes8. 6. Difusin: Distribucin del protocolo en forma pasiva, sin apoyo adicional. La sola difusin no induce a cambio en la conducta de los profesionales ni la adhesin al protocolo8. 7. Diseminacin: Es el traspaso de informacin para mejorar el conocimiento y las destrezas. Incluye otras estrategias para apoyar la adherencia a las recomendaciones del protocolo (liderazgo de opinin)8. 8. Operacin cesrea: Parto de uno o ms fetos y alumbramiento placentario a travs de incisin abdominal y uterina, ambas generalmente de tipo transverso. Considerada procedimiento de ciruga mayor12,13. 9. Operacin cesrea programada: Aquella indicada durante el control prenatal, por indicacin clnica especfica y realizada antes del comienzo del trabajo de parto12. 10. Presentacin podlica: Presentacin longitudinal en la que el feto ofrece al estrecho superior de la pelvis materna, su polo podlico. Es considerada una presentacin distcica por el riesgo perinatal que conlleva12. 11. Presentacin transversa (de tronco): Aquella en que el feto se dispone en situacin transversa respecto al eje longitudinal del tero y presenta al estrecho superior de la pelvis materna uno de sus hombros. Es una presentacin distcica en la cual el parto espontneo no es posible12. 12. Placenta previa: Insercin parcial o total de la placenta en el segmento inferior del tero, antecediendo a la presentacin fetal y cubriendo parcial o totalmente el orificio cervical interno12. 13. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: Separacin parcial o completa de la placenta de su sitio normal de implantacin (segmento superior del cuerpo uterino), despus de las 22 semanas de gestacin y antes de la expulsin completa del feto12. 14. Procidencia de cordn: Situacin obsttrica en que el cordn umbilical desciende por delante de la cabeza fetal a la pelvis y puede ser comprimido por la presentacin contra el canal del parto, causando hipoxia fetal12.

influyen en dicha conducta quirrgica, y cul de ellos es el ms importante. Se debe adems consignar si se trata de operacin cesrea de urgencia o programada. Su indicacin debe ser firmada por mdico cirujano, especialista en obstetricia y ginecologa. Debe informarse oportunamente a anestesilogo y neonatlogo, los diagnsticos que motivan la operacin cesrea. Debe informarse oportunamente a la paciente de esta decisin y sus fundamentos, lo que tambin debe registrarse en la ficha clnica. Incluye riesgos y beneficios asociados y las consideraciones en futuros embarazos y parto despus de operacin cesrea.

INDICACIONES
1. Presentacin podlica7 Las pacientes con embarazo de trmino y feto nico en presentacin podlica, se les debe proponer operacin cesrea, debido a que reduce la mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal. 2. Embarazo mltiple7 En pacientes con embarazo gemelar, en los cuales el primer feto no est en presentacin ceflica, se recomienda proponer operacin cesrea programada. La operacin cesrea en embarazos dobles no complicados, no debera realizarse antes de las 38 semanas de gestacin debido al mayor riesgo de problemas respiratorios en los recin nacidos. 3. Placenta previa7,14 Las embarazadas con placenta previa, ya sea que cubra parcial o completamente el orificio cervical interno, deben realizarse operacin cesrea programada. 4. Transmisin de infecciones maternas (madrehijo)7 a) Las mujeres portadoras de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que estn embarazadas, se les debe proponer operacin cesrea programada a las 38 semanas de gestacin, debido a que ella reduce el riesgo de transmisin de VIH de madre a hijo (a)7. En mujeres con terapia antirretroviral en el embarazo y carga viral menor de 1.000 copias por ml a la semana 34, se debe decidir la va del parto en base a condicin obsttrica15. b) Las embarazadas que estn infectadas con virus de hepatitis C (VHC) y VIH, se les debe recomendar operacin cesrea programada, debido a que ella reduce la transmisin madre-hijo tanto de VHC y VIH7.

IX. INDICACIONES

DE OPERACIN CESREA7

En cada oportunidad que se toma la decisin de realizar operacin cesrea, es necesario registrar en la ficha clnica los factores o diagnsticos que

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DE INDICACIN OPERACIN CESREA

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c) Las mujeres con infeccin primaria de virus herpes simple genital (VHS), durante el tercer trimestre de gestacin, se les debe proponer operacin cesrea programada, ya que reduce el riesgo de infeccin neonatal por VHS7. Presentacin transversa16 Considerada como presentacin distcica en la cual el parto vaginal no es posible. Paciente con antecedente de dos o ms cesreas16 Se recomienda realizar operacin cesrea programada, para evitar el riesgo de rotura uterina. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta16 Evento obsttrico de gravedad extrema que ocasiona hipoxia y muerte fetal, complicaciones maternas que pueden conducir a tero de Couvelaire y alteraciones de la coagulacin sangunea. La operacin cesrea tan pronto se realice el diagnstico, disminuye la probabilidad de ocurrencia de estas complicaciones. Procidencia de cordn16 Evento obsttrico que ocasiona hipoxia fetal, debiendo realizar operacin cesrea con el fin de evitar o disminuir las complicaciones fetales. Antecedente de ciruga vaginal previa* La paciente con antecedente de plastia vaginal, debe recomendrsele operacin cesrea con el fin de evitar dao anatmico de los tejidos previamente reparados quirrgicamente (*Fuerte racionalidad terica).

Especficamente en lo concerniente a operacin cesrea se agregan otros riesgos potenciales como: Lesin vesical (1 mujer cada 1.000) Lesin de urter (3 mujeres cada 10.000). Lesiones fetales (1-2 recin nacidos cada 100). En futuros embarazos: Mayor riesgo de rotura uterina en embarazos y partos siguientes. (2 a 7 mujeres cada 1.000). Mayor riesgo de mortinato (1 a 4 mujeres por cada 1.000). Mayor riesgo en embarazos sucesivos de placenta previa y acretismo placentario (4 a 8 mujeres cada 1.000).

XI. INDICADORES
Con el objetivo de disponer de un instrumento destinado a evaluar peridicamente el cumplimiento de las recomendaciones sealadas en este protocolo, se han establecido los siguientes indicadores. 1. Nombre del indicador: Porcentaje de pacientes operadas de cesrea que cumplen con los criterios definidos en el protocolo. Fundamento: Verificar que las causas de cesrea sean las sealadas en el protocolo. Fuente y mtodo de recoleccin: Revisin de fichas clnicas de pacientes operadas de cesrea. Frmula: Nmero de pacientes operadas de cesrea que cumplen con los criterios definidos en el protocolo en perodo x/total de pacientes operadas de cesrea en el perodo x. Amplificado por 100.
N de cesreas ajustadas a protocolo realizadas en perodo x N total de cesreas en perodo x X 100

Existen otras indicaciones de operacin cesrea que deben realizarse de acuerdo al contexto obsttrico-perinatal, de cada una en particular y no constituyen parte de este protocolo.
Pre - eclampsia - eclampsia. Malformaciones fetales. Sufrimiento fetal agudo, con condiciones obsttricas desfavorables para parto vaginal. Falta de progreso en el trabajo de parto durante su fase activa (dilatacin estacionaria). Embarazo gemelar, monoamnitico. Oligohidroamnios marcado. Meconio espeso anteparto. Macrosoma fetal. Antecedente de una operacin cesrea.

X. RIESGOS

POTENCIALES7,17

La operacin cesrea, al igual que otras intervenciones quirrgicas mayores, tiene riesgo anestsico, de infeccin, hemorragia, trombo embolismo venoso.

Umbral de cumplimiento de este indicador: Debe ser igual o superior al 90%. 2. Nombre del indicador: Porcentaje de pacientes que tuvieron parto por va vaginal que cumplen con los criterios de cesrea definidos en el protocolo. Fundamento: Evaluar que se realicen cesreas de acuerdo a lo establecido en el protocolo. Fuente y mtodo de recoleccin: Revisin de fichas clnicas de pacientes que tuvieron parto vaginal. Frmula: Nmero de pacientes con parto vaginal que cumplen con los criterios de cesrea definidos segn protocolo en perodo x/total de pacientes con parto vaginal. Amplificado por 100. Umbral de cumplimiento de este indicador: Debe ser inferior al 10%.

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XII. COMENTARIO
Este documento tiene una orientacin prctica y su objetivo es beneficiar a las pacientes, apoyando la toma de decisiones clnicas, permitiendo disminuir la variabilidad en la atencin y apoyando los procesos de mejora continua de la calidad. Si bien este protocolo se ha basado en la mejor evidencia cientfica disponible, la que puede ser de

gran ayuda en diversos casos, en otros, especialmente en aquellas situaciones clnicas controversiales, ser el consenso de especialistas con conocimiento en el tema, quienes decidirn los riesgos y beneficios maternos-fetales de esta intervencin. Este protocolo fue difundido en reunin clnica del Servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Luis Tisn Brousse, el da 15 de julio de 2009.

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