ANESTEZIA

DUREREA
- fenomen perceptiv complex, polimorf si multidimensional care asociaza
manifestari senzitive cu reactii somatice, vegetative si psihoafective de suferinta .

Senzatia este decodarea si constientizarea unei anumite informatii ajunsa la centrii
nervosi superiori pe o cale senzitivo-senzoriala .

Perceptia reprezinta prelucrarea informatiei senzoriale constientizate, care face
obiectul atentiei , interpretarii si memorizarii .
Ca simptom, durerea are rol de sistem de alarma al organismului, care i permite
acestuia sa ia masuri adecvate pentru protectie si ndepartarea stimulului algogen.
Daca nsa, durerea depaseste un anumit prag de intensitate, sau se cronicizeaza, ea
reprezinta un important factor de solicitare neuro-endocrino-metabolica, cu mutiple
efecte negative . De aceea , suprimarea durerii a reprezentat unul din cele mai
vechi deziderate ale omenirii.
n conceptia moderna, anestezia reprezinta totalitatea tehnicilor care asigura
insensibilitate la durerea chirurgicala, obstetricala, din timpul manevrelor
diagnostice si terapeutice, precum si tratarea pacien&# 10310c23k 355;ilor afectati
de durere .
- anestezia --fara (an) senzatii (estezia) ; din acest punct de vedere , nu toate
tehnicile de asigurare a insensibilitatii la durere (analgezie) ar putea fi incluse n
termenul de anestezie . Acest termen s-ar aplica tehnicilor de anestezie generala si
mai putin celorlalte tehnici anestezice .
Se considera actual ca orice tehnica anestezica trebuie sa asigure 4 deziderate
principale :
- combaterea durerii (analgezia)
- hipnoza si amnezie
- relaxare musculara
- protectie anti-stress

analgezia
---dezideratul principal al oricarei tehnici anestezice
- asigura confortul bolnavului
- ndeparteaza durerea,care este principalul factor de activare a
reactiei neuro-vegetative-endocrine


hipnoza,sedarea,amnezia
-- ndeparteaza unii factori stressanti
- asigura confortul bolnavului care "nu mai traieste" actul chirurgical

relaxarea musculara
-asigura confortul chirurgului, care poate opera optim ,n conditii de
imobilitate a bolnavului

protectia anti-stress
- orice agresiune asupra integritatii organismului, activeaza sistemul
neuro-endocrin cu aparitia unor reactii, fenomene menite sa
ndeparteze factorul agresor si sa restaureze homeostazia
organismului. Factorii care pot declansa reactia organismului sunt
multipli: durerea, sepsis-ul,alterarea gazelorsanguine,pH-ul,
reducerea substratului nutritiv circulant, modificari ale VSCE,
modificari de temperatura,frica , anxietatea
- astfel protectia anti-stress presupune nu numai realizarea
analgeziei, ci si combaterea fricii si anxietatii, precum si
mentinerea functiilor normale a diverselor aparate si sisteme,
printr-o terapie intensiva corespunzatoare perioperatorie .
CONSULTUL PREANESTEZIC
1. evalueaza probleme medicale si chirurgicale si stabileste daca pacientul poate
suporta interventia chirurgicala (riscul anestezic)
2. stabilirea unui contact cu pacientul
3. evaluarea necesitatilor psihologice ale pacientului si furnizarea unui suport
farmacologic si moral adecvat
4. informarea pacientului asupra tehnicii anestezice (informatii minime, clare)
Unul din scopurile majore ale vizitei preoperatorii este evaluarea si , pe ct posibil
reducerea riscului anestezic .
- factori dependenti de pacient care influenteaza riscul anestezic :
1.boala care necesita interventia chirurgicala
2.alte boli asociate (cardio-vasculare,pulmonare,hepatice,renale)
3.status nutritional
4.vrsta
- factori de risc chirurgical
1.tipul si durata interventiei chirurgicale si a anesteziei
2.experienta echipei chirurgicale
3.disponibilitatea monitorizarii
4.dotarea spitalului
Evaluarea riscului anestezic se refera la identificarea afectiunilor sau conditiilor
care pot creste morbiditatea si mortalitatea peroperatorie .


Informatii necesare
1) interventia chirurgicala propusa : ce si de ce ?
2) anamneza chirurgicala si anestezica :
- interventii chirurgicale anterioare
- antecedente anestezice si tipuri de anestezie
- complicatii chirurgicale / anestezice
3) anamneza medicala
- pulmonar : BPOC, AB, TBC
- cardio-vascular : ICC, CICD /CICND, boli valvulare, HTA, afectiuni
vasculare periferice, aritmii
- hepatic : hepatita, ciroza
- renal : IRC, IRA, SN
- SNC : tumori, traumatisme, convulsii, AVC
- endocrinologic : tiroida, SR, HF
- metabolism : obezitate, DZ, defecte genetice
4) medicatie : ce, ct, cnd, de cnd ? - unele medicamente se ntrerup , altele nu
(steroizi, insulina, antiHTA, beta-blocante, anticonvulsivante)
5) data ultimei menstruatii (sarcina? )
6) alergii : la ce si cum se manifesta
7) fumat , alcool, abuz de droguri
8) examen fizic pe aparate
9) date de laborator -ex. paraclinice (EKG >35ani , Rx toracic la pacienti cu boli
cardiace si pulmonare )
n urma obtinerii acestor informatii , se ncadreaza pacientul n una din grupele de
mai jos :
1. pacient normal , sanatos
2. pacient cu boli sistemice usoare
3. pacient cu boli sistemice severe care limiteaza activitatea dar nu sunt invalidante
4. pacient cu boli severe invalidante
5. pacient muribund, la care nu se asteapta supravietuirea >24h , cu sau fara
interventie chirurgicala
n final ,se alege tehnica anestezica ( generala sau regionala )
MEDICAIA PREANESTEZIC
Consultul preanestezic are o valoare indiscutabila, putnd uneori nlocui medicatia.
Anxietatea este mai bine ndepartata de vizita anestezistului dect de barbiturice n
cadrul consultului preanestezic , anestezistul informeaza pacientul asupra
anesteziei (accentund siguranta tehnicii anestezice alese, va mentiona si
posibilitatea aparitiei complicatiilor ), ofera suport emotional , tinde sa cstige
ncrederea pacientului .
Majoritatea pacientilor sunt anxiosi nainte de operatie. Dar pregatirea
preanestezica nu poate nlatura total anxietatea, nici nu poate oferi analgezie,
amnezie sau sedare . Din acest motiv se recurge la medicatia preanestezica .
Scop :
- ndepartarea anxietatii
- sedare
- asigura stabilitate hemodinamica
- reducerea riscului de aspiratie al continutului gastric acid
- analgezie
- previne greturile si varsaturile postoperatorii
- controlul infectiei
- amnezie
- controlul secretiilor orale
Pacientul trebuie sa vina n sala de operatie treaz, cooperant,dar molesit, somnoros.
Factori de care depinde alegerea medicamentului si a dozelor : vrsta , greutatea ,
starea clinica a pacientului , gradul de anxietate , experienta anterioara cu
premedicatia , alergia sau toleranta la medicament , felul operatiei (ambulatorie , n
urgenta) .
- pacientii vrstnici / cu stare generala grava : primesc doze mici sau nu
primesc deloc sedative;
- pacientii cu hipovolemie / b.pulmonare cronice cu anomalii ale gazelor
sanguine - nu primesc sedative;
- pacientii foarte anxiosi , ar trebui sa primeasca o medicatie sedativa foarte
puternica , dar acest lucru nu este ntotdeauna posibil , datorita riscului de
aparitie a complicatiilor cardio-vasculare si respiratorii , ce pot sa apara la
bolnavul nemonitorizat , n timpul transportului .
Au fost folosite mai multe clase de medicamente anxiolitice . Actual , cele mai
folosite sunt benzodiazepinele .
MIDAZOLAM
- sedativ , anxiolitic , induce amnezie
- 0,07-0,15mg/kg la 20 ani, cu scaderea dozei cu 15% pt.fiecare
decada
- nu creste, chiar scade incidenta greturilor si varsaturilor
postoperatorii
- RA: depresie cardiovasc,respiratorie , psihomotorie
DIAZEPAM
- sedativ , anxiolitic , agent amnestic
- 10-20mg/kg (70kg,20ani) cu scaderea dozei cu 10% pt.fiecare
decada
- adm.i.v.da tromboze,tromboflebite ! Preferabil p.o. !
Pacientii hipertensivi cu b.coronariene pot prezenta variatii tesionale mari nainte ,
n timpul , sau dupa interventia chirurgicala .
Pacientii care urmeaza tratament antihipertensiv , trebuie sa-si ia medicatia dupa
programul obisnuit.
Pacien]ii cu HTA , cu valori ale tensiunii controlate , vor fi relativ stabili n timpul
anesteziei , n timp ce bolnavii cu TA necontrolata vor avea fie hipotensiune , fie
hipertensiune n timpul anesteziei.
CLONIDINA
DEXMEDETOMIDINA -- alfa
2
agonisti si pot fi administrati la pacienti cu HTA sau
la cei care pot prezenta cresteri ale tensiunii n timpul
interventiei (ex.feocromocitom )
BETA-BLOCANTE -- ar induce sedare si anxioliza , dar sunt nca n faza de experiment .
Nimic p.o. cu 6-8 h nainte de anestezie si interventia chirurgicala !
- droguri care scad volumul secretiei gastrice si cresc pH-ul gastric :
- anti R
H 2

- OMEPRAZOL
- CITRAT DE SODIU
- METOCLOPRAMID
- opioide:
- combaterea durerii preoperatorii
- pt. anestezie regionala
- pt. atenuarea raspunsului cardio-vasc. la IOT ( ex pacietii cu HTA
)
- anticolinergice:
- pt. scaderea secretiei salivare

ANESTEZIA GENERALA
-- stare reversibila caracterizata prin :
- narcoza (somn )
- analgezie (lipsa durerii )
- relaxare musculara
- areflexie
si fiind de asemeni asociata cu depresie reversibila a functiei organelor.
- fazele ( timpii ) AG :
1. inductia
2. mentinerea
3. trezirea
1. ncepe n momentul administrarii drogurilor anestezice si continua pna la
atingerea unui nivel stabil al anesteziei ( pierderea starii de constienta );
- perioada cu risc crescut - pot sa apara alterari bruste ale functiilor
respiratorie si circulatorie;
- perioada n care se realizeaza intubatia endotraheala;
- att laringoscopia ct si insertia sondei traheale produc stimulare
intensa a SNV-simpatic( blocare beta-adrenergica,administrare
locala / i.v.XILIN-1-1,5mg/kg, aprofundarea anesteziei), dar si a
SNV-parasimpatic ( ATROPINA-1mg n caz de bradicardie ).
- dupa IOT - pozitionarea si pregatirea pacientului pt. operatie
(sonda gastrica, urinara, iodare , asezarea cmpurilor etc.) .
Anestezicele generale deprima reflexele c.-vasc., deci mecanismele
compensatorii care mentin TA n cursul schimbarilor de pozitie nu
functioneaza, asadar atentie la tensiune .
- hipotensiunea poate sa apara si la pacientul anesteziat la care nu a
nceput nca inteventia chirurgicala . Daca hipotensiunea nu este
severa, nu este necesar nici un tratament ; superficializarea
anesteziei , adm. fluide , nceperea interventiei chirurgicale aduc
TA la normal.
2. perioada n care se desfasoara interventia chirurgicala
- necesita monitorizare atenta ( clinica si paraclinica : noninvaziva si
invaziva)
3. o alta perioada cu risc : ntreruperea administrarii drogurilor,antagonizarea
drogurilor administrate, trezirea pacientului
- fluidele administrate intraoperator , pt. a umple vasele dilatate, pot
conduce la o suprancarcare de volum , daca vasele se rentorc la
starea lor de constrictie;
- este perioada n care :
- durerea
- prezenta sondei endotraheale
- frisonul
- vasoconstrictia indusa de hipotermie pot produce
hipertensiune severa si cresterea cererii de O
2
;


- se executa detubarea - cel mai bine nainte de aparitia reflexelor /
dupa completa trezire a bolnavului . Daca detubarea se face ntre
aceste perioade exista risc de laringospasm !

DROGURI UTILIZATE N ANESTEZIE
1.anestezice inhalatorii :
gazoase,
volatile
2. anestezice intravenoase (solubile,centrale) :
opioide
nonopioide
3. relaxante musculare
4. anestezice locale
Anestezice inhalatorii
- gazoase : N
2
O - singurul folosit actual
- volatile : halotan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran.
--agentul inhalator- aer inhalat alveole torentul circulator.
Corelnd diverse semne si simptome cu profunzimea anesteziei, au fost descrise o
serie de stadii ale anesteziei generale. Clasic se descriu 4 stadii, care corespund
unei depresii tot mai marcate ale SNC:
stadiul I - de analgezie
- analgezie fara amnezie; tardiv : analgezie cu amnezie;
stadiul II - de excitatie
- dureaza de la pierderea constientei, pna la instalarea
respiratiei regulate; pacientul este agitat, delireaza dar este
amnezic;
- pot apare: varsaturi, incontinenta sfincteriana;
- respiratia este neregulata ca volum si ca durata;
stadiul III - de anestezie chirurgicala
- ncepe odata cu aparitia respiratiei regulate si dureaza pna
la aparitia apneei;
- are 4 planuri n functie de modificarile n miscarea globilor
oculari, reflexelor oculare, dimensiunea pupilelor; planul III
al acestui stadiu ofera suficienta relaxare pentru a permite
orice fel de interventie chirurgicala.
stadiul IV - de depresie medulara
- nu mai reprezinta un stadiu propriu-zis, ci o complicatie
grava (accident); include depresia severa a centrului
respirator si a centrilor vasomotori bulbari;
Profunzimea anesteziei apreciata prin aceste stadii, a fost observata n cazul
anesteziei cu eter (solubilitate crescuta n snge efect lent).
Actual, prin folosirea agentilor anestezici moderni, aprecierea profunzimii
anesteziei, nu mai poate fi facuta pe baza acestor stadii, pentru ca ei abolesc /
altereaza aceste semne.
- hipotensiunea - semn de profunzime n cazul folosirii agentilor inhalatori.
- bradicardia - semn inconstant (din cauza folosirii Atropinei, Isofluranului,
Sevofluranului, care cresc frecventa cardiaca);
- semne respiratorii - scade VC, cresterea FR initial si apoi scaderea acesteia;
aceste semne nu pot fi folosite dect n cazul n care pacientul ventileaza
spontan.
- aprecierea profunzimii anesteziei este si mai dificila n tehnica anesteziei
"balansate" (combinate), unde TA si FC nu scad prea mult chiar n stadiile
profunde. Superficializarea anesteziei este indicata de: miscari ale diferitelor
segmente ale corpului, HTA, tahicardie, cresterea FR, transpiratii, lacrimare,
dilatarea pupilei. O problema majora a acestei tehnici este abolirea starii de
constienta a pacientului n timpul anesteziei.
Mecanismul de actiune al anestezicelor inhalatorii
- imprecis cunoscut;
- se pare ca reduc activitatea neuronala si mai ales transmisia
sinaptica.
Terminarea actiunii anestezicelor inhalatorii se face n principal prin eliminarea lor
din organism; N
2
O nu este metabolizat, iar dintre anestezicele volatile, halotanul si
sevofluranul sunt metabolizate n proportie ceva mai mare, restul fiind
metabolizate n cantitati nesemnificative.
Profunzimea anesteziei este determinata de concentratia de anestezic n SNC. Rata
cu care o concentratie eficienta este atinsa n SNC (rata inductiei anestezice)
depinde de preluarea anestezicului din alveole si de distributia lui n organism.
Concentratia unui gaz ntr-un amestec de gaze este proportionala cu P
p
a acestuia.
n cursul inductiei anestezice apar o serie de gradiente de concentratie ntre aerul
inspirat - aerul alveolar - snge - creier , care determina trecerea anestezicului din
alveole catre SNC, pna cnd P
p
la acest nivel devine egala cu cea din aerul
alveolar. n cursul revenirii din anestezie, cnd nu se mai administreaza anestezic
se creeaza acelasi gradiente de concentratie, dar n sens invers, ceea ce duce la
eliminarea anestezicului din organism.
Rata inductiei va depinde deci de:
- concentratia anestezicului n aerul inspirat
- solubilitatea acestuia n snge si tesuturi;
- parametrii ventilatiei (care asigura cresterea P
p
n aerul alveolar)
- parametrii circulatori (care asigura un flux sanguin capabil sa preia
anestezicul de la nivel alveolar si sa-l transporte n SNC).
Necesarul de anestezic
- ntruct dupa realizarea inductiei, P
p
a anestezicului este egala n
aerul alveolar si n SNC, se utilizeaza n definirea necesarului de
anestezic, concentratia de gaz n aerul alveolar.
- CAM = concentratia alveolara minima a unui anestezic inhalator,
la presiunea de 1 atmosfera, este aceea concentratie care mpiedica
miscarea pacientului ca raspuns la un stimul dureros (incizia
chirurgicala) la 50% dintre pacienti (1 CAM).
- pentru a preveni miscarea la 95% din pacienti este necesara o
concentra]ie de 1,2 - 1,3 CAM.
- 1 CAM
NO2
# 104%; 1CAM
Halotan
# 0,75%; 1CAM
Isofluran
# 1,15%;
1CAM
Enfluran
# 1CAM
Sevofluran
# 1,70%; 1CAM
Desfluran
# 6%
- cea mai slaba potenta o are N
2
O. n clinica el nu se utilizeaza n
concentratii mai mari de 66% (^ 33% O
2
) pentru a nu aparea
hipoxia.
Anestezicele inhalatorii sunt rareori utilizate ca agenti anestezici unici, deoarece
- inductia este lenta si trece prin faza de excitatie (se prefera
anestezicel intravenoase)
- au potenta anestezica redusa; pentru a realiza planul III al stadilui
III, trebuie sa obtinem o profunzime a anesteziei foarte apropiata
de cea care produce depresie respiratorie si cardiaca, de aceea se
prefera asocierea lor cu analgezice puternice (opiacee) si cu
relaxante musculare.
Asocierea anestezicelor volatile cu N
2
O; avantaje:
1. reduce necesarul de anestezic volatil (cu aproximativ 50%)
2. apare efectul celui de-al doilea gaz: administrarea de N
2
O n
concentratie crescuta accelereaza rata preluarii unui al doilea gaz
(anestezic volatil) administrat concomitent.
Efectele anestezicelor inhalatorii asupra diferitelor aparate si sisteme
SNC
- scade metabolismul cerebral, deci scade consumul de O
2
;
- vasodilatatie cerebrala creste FSC creste PIC
- induc hipnoza si amnezie de buna calitate.
Aparat respirator
- scad VC, scad FR nu mentin un minut volum normal;
- afecteaza controlul chimic al ventilatiei (scad sensibilitatea
centrului respirator la hipoxie si hipercarbie de unde necesitatea
ventilatiei controlate)
- bronhodilatatie
- diminua vasoconstrictia pulmonara hipoxica
Aparat cardio-vascular
- scade TA, mai ales prin depresie miocardica (halotan, enfluran)
- scade RVP vasodilatatie (isofluran)
- N
2
O efecte simpaticomimetice: creste RV sistemica si
pulmonara cu cresterea TA, desi efectul sau intrinsec este inotrop
negativ
- Deprima activitatea nodului sinusal si conducerea prin nodul atrio-
ventricular cu bradicardie (exc. Isofluran)
- Vasodilatatie coronariana, care poate genera sindrom de "furt
coronarian" (isofluran)
- Redistributia fluxului sanguin, cu scaderea fluxului hepatic si
renal;
- Halotanul (mai putin enfluranul si isofluranul) sensibilizeaza
cordul la actiunea aritmogena a catacolaminelor.
Gastro-intestinal
- nu au efect direct;
Genito-urinar
- produc relaxare uterina.
Anestezice intravenoase (centrale, solubile)
Sunt mpartite n:
- opioide
- nonopioide
Opioide
-- droguri naturale / sintetice care se leaga de receptorii opioizi endogeni;
( opiacee = droguri provenite din opiu - Morfina, Codeina; narcotic - orice
drog care produce somn).
= sistemul opioid endogen cuprinde :
- receptori opioizi
- substante endogene cu rol de mediator;
= receptorii opioizi sunt receptori specifici situati n SNC, dar si n alte zone (ex.
sistemul gastro-intestinal); cei implicati n medierea analgeziei sunt situati n
substanta cenusie periapeductala din trunchiul cerebral si substanta gelatinoasa din
maduva spinarii.
Subtip de receptor Agonisti Actiune

1

Morfina
|endorfina
Analgezie supraspinala

2
Aceeasi Depresia ventilatiei,
efecte gastro-
intestinale, hipotermie,
euforie, dependenta
fizica;
o
Enkefaline Analgezie spinala
k
Dinorfina
Pentazocina
Nalorfina
Analgezie spinala,
sedare, depresia
centrilor respiratori,
mioza;
c |endorfina Sistem endocrin (?)
o
Ketamina
Pentazocina
Disforie, halucina]ii,
tahicardie, tahipnee,
greturi, varsaturi,
midriaza.
Agonittii endogeni (opioide endogene)
- majoritatea sunt produsi de origine neuronala;
- sunt cuprinsi n trei clase:
1.enkefaline (met- si leukenkefalina) - pe R
o

2.endorfine (o, |, ) - pe R, c ;
3.dinorfine (A, B) - pe Rk.
Clasificarea opioidelor
a. agonisti puri
- naturali - extract total de opiu, codeina, morfina;
- semisintetici - heroina;
- sintetici - petidina (mialgin), fentanyl, alfentanyl, sufentanyl,
metadona, piritramida (dipidolor)
b. agonisti - antagonisti
- nalorfina, pentazocina (fortral), butorfanol, nalbufina.
c. antagonisti puri
- naloxon, naltrexon
Efecte ale agonistilor opioizi
SNC
- analgezie, fara afectarea altor tipuri de sensibilitate sau a activitatii
motorii;
- modifica perceptia si comportamentul fata de durere (senzatia este
perceputa dar nu este descrisa ca durere);
- euforie ( sau disforie, cnd este administrata n absenta durerii)
- varsaturi (prin stimularea directa a zonei trigger din planseul
ventriculului IV)
efecte cardio-vasculare
- stabilitate cardio-vasculara; nu influenteaza contractilitatea
miocardica (exc. Petidina)
- pot determina scaderea TA prin: bradicardie (stimularea nucleului
vagal central), eliberare de histamina (meperidina, morfina n doze
mari), arterio- si mai ales venodilatatie;
- n asociere cu benzodiazepine, N
2
O pot produce depresie cardio-
vasculara severa
efecte ventilatorii
- depresia centrului respirator (dependent de doza)
- scade FR si creste VC, dar volum-minutul scade;
- afecteaza sensibilitatea centrului respirator la hipoxie si
hipercarbie.
efecte gastro-intestinale
- spasm al sfincterului Oddi
- scade motilitatea gastro-intestinala (ntrzie golirea stomacului
apar varsaturile)
- creste tonusul sfincterului ileo-colic si anal apare ileus si
constipatie.
efecte la nivelul aparatului urinar
- creste tonusul ureteral si al muschilui detrusor vezical
favorizeaza retentia de uirna.
efecte endocrine
- la doze mari modifica / blocheaza raspunsul metabolic la stress-
ul chirurgical (stress-free anesthesia)
efecte la nivelul muschilor scheletici
- n doze mari (mai ales fentanyl si derivtii) produc rigiditate mai
ales la nivelul trunchiului si abdomenului;
reactii alergice
- improbabile (structura asemanatoare opioidelor endogene.
Terminarea efectului opioidelor se face prin metabolizare hepatica si eliminare din
organism. n insuficienta hepatica pot avea efecte prelungite.
Indicatii
- tratamentul simptomatic al durerii cronice/ acute, tusei (codeina), diareei
(imodium)
- EPA - scade returul venos ( produce venodilata]ie) diminua dispneea;
sedare
- anestezie: premedicatie (sedare, scade necesarul de anestezice), diferite
tehnici anestezice - pentru efectul analgezic ( n AG, anestezia spinala,
asociate cu anestezice locale )
Antagonisti utilizati n clinica
Nalorfina
- antagonist pe R si agonist pe R
o

- utila pentru antagonizarea efectelor secundare ale opiaceelor
- administrarea n doze mari sau n absenta altor opiacee poate avea
ea nsasi efecte secundare.
Naloxon
- antagonist pe R , k, o, o
- antagonizeaza efectele secundare ale opiaceelor, mai ales efectul
de depresie respiratorie;
- dependenta psihica - apare ca o consecinta a efectului euforizant si a indiferentei
fata de mediu, urmata de aparitia dependentei fizice. Durata dupa care apare
aceasta variaza n functie de factori individuali si poate fi scurta (48 ore)
tratamentul cu opiacee trebuie sa fie de scurta durata !
- dependenta fizica - lipsa administrarii drogului sdr. de abstinenta: rinoree,
lacrimare, frisoane, hiperventilatie, hipertermie, midriaza, varsaturi, diaree,
anxietate, ostilitate; (tratament: administrare imediata de opiacee cura de
dezintoxicare)
Nonopioide
-- droguri ce pot fi administrate intravenos n bolus, pentru a induce anestezia sau
care pot fi administrate n perfuzie continua pentru a mentine complet sau partial
anestezia
- nu sunt droguri anestezice propriu-zise pentru ca nu au efecte analgezice proprii
(exc. Ketamina)
Mecanism de actiune - incomplet elucidat:
- teorii biofizice - invoca actiunea la nivelul membranelor celulare
- teoria transmitatorilor - invoca interactiunea cu
neurotransmitatorii.
Farmacocinetica
---droguri liposolubile, care patrund rapid la nivelul SNC (situs activ) unde si
exercita efectul specific. Terminarea actiunii unei doze unice se face prin
redistribuirea drogului la nivelul situsurilor inactive ( T o ), ceea ce duce la
scaderea concentratiei drogului la nivelul situsurilor active.

Efecte la nivelul aparatelor si sistemelor
SNC
- scade nivelul de constienta pna la hipnoza (functie de doza)
- scade metabolismul cerebral scade consumul de O
2
cerebral
scade FSC si PIC (exc. Ketamina care creste FSC si PIC)
efecte respiratorii
- depresie respiratorie apnee (dacs sunt injectate rapid ) de aceea
vor fi utilizate numai cnd exista echipament pentru asistarea
ventilatiei;
efecte cardio-vasculare
- barbiturice, benzodiazepine - depresie miocardica, scaderea DC,
RVP;
- ketamina - prin stimularea SNV-S la nivel central, determina
cresterea TA, FC, contractilitatii, consumului de O
2
miocardic; la
bolnavul critic, cu scaderea functiei sistemului nervos simpatic
efecte depresor (inotrop negativ).
efecte endocrine
- scade raspunsul adrenocortical la stress (etomidat);
reactii alergice
- eliberarea de histamina dupa injectare de tiopental;
- dupa administrare de barbiturice (rar);
Indicatii
- agenti de inductie
- mentinerea anesteziei: bolus sau perfuzie continua;
- n terapie intensiva: sedare prin administrare n perfuzie continua
- anestezii loco-regionale : sedare;
- anestezii de scurta durata: ketamina / nonopioid ^ opioid cu durata
scurta de actiune.
Grupe de substante utilizate:
1) barbiturice cu actiune ultrascurta
a) tiobarbiturice
b) oxibarbiturice
2) benzodiazepine
a) diazepam
i) indicat pentru:
(1) sedare preoperatorie
(2) inductia AG (dar efectul se instaleaza lent si este de lunga durata,
afectnd trezirea )
(3) sedare n anestezia loco-regionala si n terapia intensiva
b) midazolam
i) efect rapid si T mai lent
ii) poate fi utilizat n perfuzie continua
3) ketamina
a) produce anestezie disociativa: amnezie, analgezie, catatonie; determina cosmaruri ,
dezorientate si halucinatii postanestezice (prevenite prin administrarea de
diazepam)
b) indicatii:
i) pacienti cu:
(1) hipotensiune, soc, IC (stimulare cardio-circulatorie prin actiune la
nivel SNV-S central)
(2) AB (produce bronhodilatatie)
ii) cnd se doreste mentinerea ventilatiei spontane/ cnd se anticipeaza o
intubatie dificila (are efect minim de depresie a centrilor respiratori)
4) propofol
a) caracteristici asemanatoare barbituricelor, dar revenirea este mai rapida
5) etomidat
a) are efecte minime cardio-vasculare (este o alternativa pentru ketamina, n caz de
hipotensiune,soc, IC)
b) dezavantaj: determina fenomene excitatorii (mioclonii, sughit).
Relaxante musculare
---droguri care interfera cu transmisia neuromusculara; nu sunt substante
anestezice si nu trebuie folosite pentru a "masca" miscarile la un bolnav insuficient
anesteziat.
- relaxantele musculare pot produce bloc neuromuscular prin 2 mecanisme:
i. mimarea actiunii acetilcolinei la nivelul situsurilor receptoare
(relaxante musculare depolarizante): succinilcolina.
ii. intrarea n competi]ie cu acetilcolina pentru situsurile receptoare
(relaxante musculare nedepolarizante).
i. succinilcolina se leaga de receptorii nicotinici postsinaptici, dar si de receptorii
extrajonctionali postsinaptici si de receptorii presinaptici; legarea de receptorii
nicotinici postsinaptici induce activitate musculara necoordonata, manifestata
clinic prin fasciculatii musculare.
- deschiderea simultana a unui numar mare de receptori, determina iesirea K
^
din
celula cresterea concentratiei plasmatice a acestuia;
- succinilcolina are o actiune mai ndelungata la nivelul receptorului postsinaptic
dect acetilcolina fenomenul de desensibilizare (lipsa de raspuns la o noua
stimulare) # faza I a blocului neuromuscular.Dupa o expunere prelungita la
succinilcolina (doze mari, administrari repetate, apare faza aIIa a blocului
neuromuscular (bloc dual), care este similar cu cel indus de relaxantele musculare
nedepolarizante.
- avantajul succinilcolinei este ca efectul se instaleaza rapid (1 minut)si dureaza
putin (10 - 12 minute), dupa o doza de 1mg / kg.
- terminarea actiunii se face prin hidroliza succinilcolinei de catre pseudo-
colinesteraze.
- indicatii:
(a) cnd exista risc de varsatura si aspirare a cotinutului gastric
(stenoza pilorica, ocluzie intestinala, bolnavi cu stomac plin),
facilitnd intubatia cnd aceasta trebuie executata rapid.
(b) manevre care necesita relaxare musculara de scurta durata (ex.
reducerea unei luxatii)
- efecte secundare:
(a) hiperkaliemie
(b) tulburari de ritm cardiac
(c) dureri musculare
(d) rabdomioliza
(e) mioglobinurie
(f) cresterea presiunii intragastrice, intraoculare, intracraniene
(g) trigger pentru hipertermia maligna.
ii. se leaga de receptorii postsinaptici (de una din subunitatile o, astfel nct
acetilcolina nu mai poate actiona asupra receptorilor. Ele intra n competitie cu
acetilcolina pentru receptorii postsinaptici si conform legii maselor, un exces de
acetilcolina poate deplasa molecula de relaxant muscular nedepolarizant de pe
receptori, deci exista posibilitatea antagonizarii prin administrare de inhibitori de
acetilcolinesteraza. Este suficient si un numar mic de receptori ocupati de Ach
pentru a declansa potentialul de actiune. Asadar este necesar ca un numar mare de
receptori sa fie ocupati de relaxantul muscular nedepolarizant pentru a produce
bloc neuromuscular (75% - bloc partial; 92% - bloc total).
- blocheaza si receptorii presinaptici, scaznd eliberarea de Ach;
- metabolizarea si eliminarea din organism se face prin redistribuirea drogului de la
nivelul jonctiunii neuromusculare;
- relaxante musculare nedepolarizante:
- d-tubocurarina - produce hTA (prin eliberare de histamina) - nu se
mai foloseste actual;
- metocurina, gallamina - sunt derivati ai d-tubocurarinei, putin
folosite actual; produc cresterea TA si FC;
- Pancuronium (Pavulon) - creste TA si FC, dar mai putin ca
gallamina
- Pipecuronium (arduan) si vecuronium - sunt derivati de
pancuronium; arduanul are efecte cardio-vasculare minime;
- Atracurium (tracrium) - metabolizare prin autoliza (dependent de
temperatura si pH), deci nu depinde de functia renala sau hepatica;
- Mivacurium - are efect de scurta durata, asemanator
succinilcolinei;
- Rocuronium - efectul se instaleaza rapid (ar putea nlocui
succinilcolina );
- indicatii:
(a) anestezie - pentru facilitarea intubatiei traheale, pentru obtinerea
relaxarii musculare necesare interventiei chirurgicale;
(b) terapie intensiva - pentru facilitarea ventilatiei mecanice controlate
de lunga durata
- antagonizarea efectelor relaxantelor musculare nedepolarizante se face prin
administrarea de inhibitori de acetilcolinesteraza care duce la acumulare de Ach.
Dar Ach are efectes[i asupra R
M
(bradicardie pna la stop cardiac, hipersalivatie,
cresterea peristaltismului gastro-intestinal). Aceste efecte vor fi blocate prin
administrarea de anticolinergice cu efect specific pe R
M
: atropina, glicopirolat.
TEHNICI ANESTEZICE
Anestezii generale (AG):
- monoanestezie cu anestezice inhalatorii / intravenoase
- anestezii combinate (balansate)
- pe pivot de anestezic volatil
- neuroleptanalgezia
- anestezia analgetica
- anestezia totala intravenoasa
- tehnicile de monoanestezie
- mai putin folosite actual
- indicate n cazul unor manevre terapeutice / diagnostice de scurta
durata
- dintre anestezicele intravenoase singurul indicat este ketamina
care are efecte analgetice certe
- cu anestezic volatil sunt rar utilizate, date fiind inductia si trezirea
lente, nsotite de fenomene excitatorii, precum si din cauza
potentei lor reduse. Se pot utiliza anestezicele volatile care asigura
o inductie si o trezire relativ rapide: isofluran, enfluran, desfluran,
sevofluran.
- anesteziile combinate - asociere de mai multe droguri, n vederea obtinerii
dezideratelor patrulaterului anestezic (analgezie, hipnoza si amnezie, relaxare
musculara, protectie antistress). Scopul asocierii este administrarea unor doze ct
mai mici din fiecare drog, pentru a reduce riscul aparitiei efectelor secundare.
- anestezia pe pivot de anestezic volatil
- inductia se face cu un drog i.v. nonopioid
- mentinerea : anestezicul inhalator mentine hipnoza si
amnezia (asocierea cu N
2
O permite scaderea concentratiei
de anestezic volatil, deci scaderea efectelor adverse ale
acestuia)
- analgezia va fi suplimentata cu opioide
- relaxarea musculara va fi realizata cu blocante
neuromusculare
- trezirea : ntreruperea administrarii drogurilor , eventual
antagonizarea unora (relaxante, opioide).
- neuroleptanalgezia
- asociaza neuroleptic cu un opioid ( droperidol ^ fentanyl)
- mentinerea se asigura prin reinjectare de analgezic
(fentanyl)
- se pot administra relaxante musculare
- ventilatia: N
2
O ^ O
2

- anestezia analgetica
- confera o buna stabilitate hemodinamica
- utilizeaza doze mari de opioide
- ventilatia: O
2
/ N
2
O ^ O
2

- anestezie totala intravenoasa
- asociaza droguri care asigura :
hipnoza: midazolam, propofol
analgezie: sufentanyl, alfentanyl
relaxante musculare: atracurium, vecuronium,
administrate n bolusuri repetate sau n perfuzie continua;
- se vor alege droguri cu efect minim de cumulare
- ventilatia se face cu O
2
/ O
2
^ aer;
NREGISTRAREA ANESTEZIEI
MONITORIZAREA INTRAANESTEZIC
A. monitorizarea neinvaziva
1. temperatura
- cel mai bine ar fi sa se masoare temperatura centrala (rect, esofag,
membrana timpanica), dar mai ades folosita este temperatura
axilara
- se monitorizeaza datorita riscului de:
- hipotermie - frecventa la copii, datorita suprafetei
corporale mari - determina vasoconstrictie, crescnd
astfel munca inimii, scaderea CAM ( este necesar mai
putin anestezic volatil)
- hipertermie
2. activitatea cardiaca
- stetoscop precordial, esofagian - furnizeaza date despre activitatea
inimii;
3. TA
- metoda indirecta (ascultatorie / palpatorie) - destul de inexacta;
4. EKG
- interes special prezinta FC si ritmul cardia (unda P), si ischemia
miocardica (segment ST, unda T);
5. capnografia (CO
2
la sfrsitul expirului )
6. pulsoximetria (S
s
O
2
)
B. monitorizarea invaziva
1. TA
- mai ales n chirurgia cardio-vasculara, neurochirurgie, pacienti cu
boli pulmonare / cardiace preexistente severe
- TA
S, D
,TAM
- Efectuare de test Allen (recolorare n cteva secunde)
2. PVC (N = 3 - 10 cm H
2
O)
- indicatii pentru montarea CVC
- necesitatea administrarii rapide de fluide, snge si
derivate de snge
- interventie chirurgicala cu risc de embolie gazoasa
- necesitatea recoltarii frecvente de snge pentru
laborator
- hiperalimentatie
- imposibilitatea abordului venos periferic
- PVC
scade:
- Pierdere excesiva de volum intravascular
- Venodilatatie excesiva (febra, sepsis)
creste:
- IC
- Valvulopatii
- Tamponada cardiaca
- Suprancarcare de volum
3. diureza
- normal se considera ca flux urinar adecvat un debit de 1 ml / kg / h
- daca se monteaza sonda urinara se poate monitoriza diureza orara
- n timp ce un flux urinar normal nu indica cu certitudine o functie
renala normala, oliguria indica cu certitudine fie scaderea
volumului intravascular, fie scaderea DC;
4. presiunea n capilarul pulmonar blocat (N =8 - 10 mmHg)
- reflecta presiunea din VS
- PVC reflecta functia VD, care nu este ntotdeauna corelata cu cea
a VS
- Cateterul n AP permite determinarea DC
- indicatii
- pacienti cu boli cardiace care vor fi supusi chirurgiei
cardio-vasculare, interventiilor chirurgicale majore
intraabdominale, interventii majore neurochirurgicale
- pacienti care primesc medicatie cardiotonica si
vasoactiva, pentru o mai buna evaluare;
FOARTE IMPORTANT !
Urmarirea continua a pacientului prin observare clinica continua nu este nlocuita
de de nici una din metodele de monitorizare, fie invaziva, fie neinvaziva.