FOAIA DE OBSERVAIE N NEUROLOGIE Reprezint documentul medico-legal pe care l ntocmete medicul la primirea pacientului n spital. A.

Atitudini particulare: - observate prin simpla inspecie, reprezint poziiile particulare pe care le au corpul sau extremitile pacientului, n pat sau ortostatism. Sunt importante deoarece, interpretarea lor corect, sugereaz medicului, doar prin inspecie, diagnosticul. 1. Boala Parkinson: atitudine n semn de ntrebare, cu corpul anteflectat i faciesul hipomimic. 2. Hemiplegia spastic: membrul superior cu braul n adducie, antebraul flectat pe bra i n pronaie uoar, degetele flectate peste police, membrul inferior n extensie, piciorul n flexie plantar i rotaie intern. 3. Paraplegia spastic: membrele inferioare n extensie. 4. Discopatii vertebrale: atitudine antalgic ce imprim coloanei o scolioz sau flectare ventral 5. Torticolisul spasmodic: capul nclinat lateral, brbia ridicat, lateralitatea lui fiind definit convenional dup partea n care este rotat occiputul. 6. Tumori de fos posterioar: atitudine de ceremonial, cu capul n flexie i uoar nclinare lateral. 7. n leziunile nervilor periferici: a. plex brahial membrul superior atrn inert pe lng corp, umrul este mai cobort. b. paralizia de nv. radial mna n gt de lebd c. sindr. Aran Duchenne mna simian, cu grif. 8. n meningite: atitudine n coco de puc. B. Micrile involuntare: reprezint contracii involuntare ale musculaturii voluntare, fiind simptome i semne i nu morbiditi. Intereseaz: - localizarea exact - distribuia muscular: o parte din muchi/muchiul n ntregime - ritmicitatea, regularitatea, recurena - viteza i frecvena - amplitudinea - somnul, odihna Se examineaz prin: inspecie, teste clinice: - tremorul: ine brae ntinse cu degeele rsfirate - fasciculaiile: percuia muchiului - tremor intenional final: duce un pahar cu ap la gur - coreice: ochii nchii i limba scoas: apar micri la niv. limbii ce se extind la membre Tipuri: 1. Convulsiile: sunt miscri involuntare sub forma contraciilor musculare brute, neregulate, intermitente i variabile ce duc la deplasri; pot fi: tonice (violente i durabile, cu rigiditate i imobilizare a segmentelor interesate), clonice (micri brute, de scurt durat, separate prin scurte perioade de linite muscular). 2. Tremurturile: micri involuntare, ritmice, de mic amplitudine, ce determin deplasri ale segmentelor de o parte i de alta a poziiei de repaus. 1

fiziologice: apar la subiecii normali, la emoii, frig, efort patologice: n cursul unor boli infecioase, genetice, vasculare

Pot fi: statice kinetice staticokinetice 3. Fasciculaiile musculare: contracii ale fibrelor unei uniti motorii ce traduc un proces iritativ al pericarionului NMP. Nu deplaseaz segmente. Se observ ca miscrile unui muuroi de viermi privind piezi regiunea. 4. Micrile coreice: involuntare, brute, dezordonate, ilogice. Diminua n repaus, dispar n somn, se accentueaz la micrile voluntare, mers emoii. Apar n coreea acut, coreea cronic, coreea gravidic, encefalite, etc. 5. Micri atetozice: sunt micri involuntare lente, aritmice, cu caracter vermicular, localizate n special la nivelul degetelor de la mn picior; sunt accentuate de emoii, micri voluntare, dispar n repaus i somn. 6. Micrile balice: mcri involuntare, brute, unilaterale, de mare amplitudine, violente. 7. Miocloniile: sunt contracii musculare brute, de scurt durat, care intereseaz un muchi sau un grup de muschi. 8. Crampe: sunt spasme ale unor grupe musculare, aprnd la persoane cu o anumit activitate profesional. Sunt persistente, de obicei. 9. Ticurile: sunt micri involuntare ce caracter semicontient, imit un gest, se repet stereotip, se accentueaz la emoii i dispar n somn. C. Semne de iritaie meningeal: Cefalee Rahialgii Hiperestezie cutanat Contractura muscular: o Generalizat: intereseaz musculatura toracelui, abdomenului i membrelor, determinnd atitudini particulare atitudine n coco de puc. o Localizat: apare predominant pe muchii cefei i a anurilor paravertebrale, poate ajunge pn la opstotonus. o Manevre: redoarea de ceaf Kernig Brudzinski. D. Examinarea motilitii Active (voluntare): Intereseaz: Amplitudinea micrii (limitele n care se face micarea) Viteza micrii (rapiditatea execuiei) Fora muscular. Se face pentru membrele superioare, inferioare, apoi pentru trunchi, comparnd partea sntoas cu cea afectat.

Probe de parez: 1. membre superioare: a. proba braelor ntinse cade mai repede membrul de partea afectat b. Proba Fischer cade mai repede membrul de partea afectat, iar antebraul ia poziie de uoar pronaie. 2. membre inferioare: a. Barre b. Mingazzini c. Vasilescu Examinarea forei musculare: - este necesar ca examintorul s se opun micrii solicitate persoanei examinate. - se apreciaz comparativ cu aceeai micare de la segmentul de partea opus. Imposibilitatea efectuarii MAS sau numai schiarea lor: paralizie sau plegie. Paralizie: afectarea pe un teritoriu mai restrns mai ales n leziunile SNP Plegie: afectare pe teritoriu mai extins ce poate cuprinde un membru monoplegie, un hemicorp hemiplegie, ambele membre inferioare paraplegie. Sunt determinate mai ales de leziunile NMC. Cnd MAS se execut aproape de limita fiziologic, cu FMS sczut parez. Se aplic att n leziunile SNC ct i SNP. Pasive (tonusul muscular)

Reprezint starea de semicontracie a unui muchi, stare meninut prin existena reflexului miotatic. Se examineaz prin palparea muchiului, apreciindu-se consistena lui, i prin executarea unor micri pasive segmentare n toate articulaiile i n toate sensurile. n meninerea tonusului au rol formaiunile medulare: sistemul , i formaiunile supramedulare: cerebel, nucleii cenuii centrali, scoara cerebral, substana reticulat. Hipotonia muscular apare n leziunile arcului reflex (la nivel medular i muscular) sau ale centrilor supramedulari. Caracteristici: pierde relieful muscular, muchiul este moale la palpare, uor depresibil, crete amplitudinea micrilor. Apare n : leziuni cerebeloase leziuni ale NMC brusc instalate, la nivel cortical sau medular (ca urmare a fenomenului de diaskizis, respectiv oc medular) leziuni ale NMP. Hipertonia muscular apare prin leziuni ale NMC sau palido-nigric. Caracteristici: muchii sunt contactai, fermi la palpare, apare o rezisten marcat la mobilizarea pasiv a segmentelor, cu amplitudine sczut. Hipertonia piramidal predomin pe flexori la membrele superioare i pe extensori la membrele inferioare determinnd atitudinea caracteristic hemiplegiei spastice, are caracter elastic, cedeaz n lam de briceag, crete cu ocazia micrilor voluntare, este nsoit de creterea ROT, RCA abolite, poate fi modificat de medicamente: stricnina crete iar miorelaxantele, barbituricele o diminu. Hipertonia extrapiramidal: este generalizat, predomimnd pe flexori, are caracter plastic, apare n stare de veghe i diminu n somn, dispare n timpul micrilor voluntare, apare semnul roii dinate, semnul Noica. Nu afecteaz ROT, reflexele de postur sunt exagerate.

Alte tipuri: rigiditatea prin decerebrare (lez. de ncl. rou), contractura intenional (lez. talamice i lenticulare), reacia miotonic (contracie prelungit cu decontracie lent, n miopatii). E. Coordonarea: pentru ca micrile s se produc n bune condiii s fie folositoare, trebuie s fie coordonate. La coordonarea micrilor contribuie: - sensibilitatea profund contient - sensibilitatea profund incontient (fasc. Spinocerebeloase direct Fleshig i ncruciat Gowers) i prin aceasta cerebelul. - Sistemul vestibular - Analizatorul vizual - Excitaii de la nivelul cortexului Tulburrile de coordonare: ataxie cerebeloas intereseaz sensibilitatea profund incontient ataxie - tabetic intereseaz sensibilitatea profund contient. o Ataxia cerebeloas: Se caracterizeaz prin: dismetrie cu hipermetrie asinergie adiadocokinezie tremor cerebelos modif. tonusului muscular tulb. de scris, de vorbire mers caracteristic dismetria cu hipermetrie: amplitudine crescut a unei micri prin lipsa de contracie la timp a antagonitilor. o Proba indice nas o Proba clci genunchi o Proba sticlei o Proba asimetriei tonice dinamice Asinergia: lipsa de coordonare a micrilor simultane care particip la realizarea unei micri mai mari o Babinski a descris 3 probe: Proba podului Proba ridicrii de pe planul patului Proba mersului Adiadocokinezia: imposibilitatea executrii micrilor rapide, succesive i de sens contrar o Proba moritii o Proba nchiderii i deschiderii rapide a pumnului o Proba moritii o Proba tactului Tremorul cerebelos: o Static: cuprinde n special capul, apare n timpul staiunii i mersului, dispare n decubit o Intenional: apare cu ocazia micrilor voluntare, se accentueaz la sfritul ei 4

Tonus: apare hipotonia cu reflexe pendulare

o Ataxia tabetic: Caracteristici: Echilibrul static: instabil, meninut numai cu ochii deschii Mersul este talonat Probele I-N i C-G se accentueaz la nchiderea ochilor Adiadocokinezie Asinergie Tremor cerebelos numai la nchiderea ochilor Hipotonie muscular cu ROT abolite Apare disociaie tabetic F. Reflexele osteotendinoase: se obin prin percuia tendonului sau a locului de inserie a tendonului pe os, sub forma unei contracii. Regului: - regiunea s fie complet descoperit - muchii s fie total relaxai - tendonul s fie n semitensiune - se cerceteaz bilateral, comparativ - temperatura camerei s fie pozitiv 1. Reflexul bicipital (C5 C6) antebraxul n flexie pe bra Percuia tendonului inferior al bicepsului la plica cotului flexia antebra pe bra. 2. Reflexul tricipital (C7 C8) antebraul n flexie pe bra la 90o Percuia tricepsului deasupra olecranului extensia antebraului pe bra. 3. Reflexul stilo radial (C5 C6) antebraul n flexie i pronaie pe bra, mna susinut de examinator. Percuia apofizei stiloide a radiusului flexia antebra pe bra (contracia lungului supinator). 4. Reflexul cubito pronator (C7 C8 T1) antebraul n flexie i pronaie pe bra, mna susinut de examinator. Percuia feei posterioare a apofizei stiloide a cubitalului pronaia antebraului. 5. Reflexul rotulian (L2 L4) bolnav n decubit dorsal, flectnd uor gamba pe coaps. Percuia tendonului cvadricepsului la nivelul rotulei extensia gambei pe coaps 6. Reflexul achilean (S1 S2) bolnavul n decubit dorsal cu coapsa n abducie i rotaie extern, piciorul n flexie, cu mna inem de talp. Percuia tendonului achilean contracia tricepsului sural. Modificrile de reflexe: Cantitative Lezare fie a arcului reflex, fie prin lezarea NMC 1. Diminuarea sau abolirea ROT n: - Leziuni ale nervilor - leziuni ale rdcinilor anterioare - leziuni medulare - boli musculare - leziuni ale NMC instalate brusc 5

2. Exagerarea ROT: numai n leziunile piramidale. Dup intensitate pot fi: exagerate foarte exgerate polikinetice: contracii musculare multiple determinate de o singur percuie clonoide: micri involuntare, regulate, ale unor segmente prin mecanism reflex continuu (rotul, picior, mn).

Calitative a. Pendularitatea n sindromul cerebelos prin ntrzierea aciunii frenatoare a antagonitilor apar oscilaii pendulare care ncet ajung la starea de repaus b. Inversiunea excitaia aplicat pe tendonul unui muchi produce contracie pe muchii vecini sau antagoniti. Apar n cazul ntreruperii cii motorii efectoare a unui muchi, excitaia ajungnd la segmentele medulare vecine (tumori medulare, sirinomielie). F. Reflexele cutanate: contracia involuntar a uni muchi sau grup muscular, provocate prin excitaia regiunii corespunztoare a pielii Abdominale: pacient n decubit dorsal cu membrele inferioare uor flectate o Superior (T7 T8): pe linie paralel cu rebordul costal o Mijlociu (T9 T11): pe linie transversal, n dreptul ombilicului o Inferior (T12 L1): pe linie paralel cu arcada crural. Rspuns: contracia muchilor drepi abdomonali. Diminuare/abolire: n leziuni piramidale, n leziunile arcului reflex din mielite, radiculite, nevrite, compresiuni medulare, miopatii n stadiu avansat. La vrstnici, obezi, femei cu multe nateri. Plantare: (L5 S1) excitaia pielii plantare pe marginea extern de la clci la degete flexia degetelor. Extensia halucelui desfacerea celorlalte 4 degete n evantai/reflex de tripl flexie (Babinski) n leziuni piramidale (reflex patologic) Se mai obine prin: 1. manevra Oppenheim (fricia crestei tibiei de sus n jos) 2. manevra Gordon (compresia puternic a maselor musculare) 3. manevra Schaeffer (ciupirea tendonului lui Achile) 4. manevra Grigorescu (flexia puternic a degetelor piciorului) G. Reflexe de postur: contracia unui muchi ale crui capete de inserie sunt brusc apropiate. Flexia forat a plantei pe gamb, normal planta revine la poziia iniial. Patologic n leziunile extrapiramidale (parkinson) planta rmne n aceast poziie o perioad, apoi revine lent la poziia iniial. H. Reflexe patologice: apar n leziunile NMC. 1. Reflexul Rossolimo: percuia interliniei articulare digito plantare flexia plantar a ultimelor degete. 2. Reflexul Bechterew Mendel percuia cuboidului flexia plantar a ultimelor 4 degete

3. Reflexul Hoffman ciupirea brusc a vrfului mediusului bolnavului, astfel nct degetul bolnavului s scape dintre degetele examinatorului flexia ultimei falange a policelui. 4. Reflexele de automatism medular: a. Reflexul de tripl flexie (de scurtare) ciupirea dosului piciorului sau flexia puternic a degetelor de la picior produce tripl flexie a membrului respectiv; este cel mai des ntlnit n leziunile piramidale. n letiunile medulare accentuate, acest reflex se permanentizeaz, aprnd paraplegia n flexie. b. Reflexul de extensie (de alungire) extensia membrului inferior la ciupirea proximal a membrului c. Reflexul de extensie ncruciat extensia membrului opus celui ciupit nsoit de fenomenul de scurtare a celui pe care se aplic excitantul. 5. Reflexul palmo mentonier contracia mentonului la excitarea eminenei tenare. Apare n sindromele piramidale, la parkinsonieni, la vrstnici normali. I. Examenul echilibrului: Echilibrul static (ortostatismul): la care particip: Sistemul motor Sistemul vestibular Analizatorul vestibular Sensibilitatea profund contient i incontient. Se cere pacientului s stea : - n picioare, cu baz mic de susinere, dac este posibil, la nceput cu ochii deschii, apoi cu ochii nchii (proba Romberg), notndu se deviaiile. - ntr-un picior - pe clcie - pe vrfuri - cu un picior naintea celuilalt. Exemple: o Cu ochii deschii 1. sdr. vestibular: tendina la cdere de obicei spre partea lezat, cade lent, tardiv 2. sdr. cerebelos: baza de susinere e lrgit 3. parkinson: tendina la antero, retro i lateropulsii 4. tabes: echilibrul este posibil numai ajutat de vedere o Proba Romberg: n sdr. vestibulare: laterodeviere lent dup nchiderea ochilor, cade de partea leziunii, modificrile poziiei capului duc la modificri ale sensului de cdere n sdr. cerebeloase: nchiderea ochilor nu accentueaz tulburrile de echilibru n tabes: tulburri de echilibru ce apar imediat dup nchiderea ochilor Echilibrul dinamic (examenul mersului): particip: Sistemul piramidal Sistemul extrapiramidal Sistemul vestibular Sensibilitatea profund Sistemul muscular o Se testeaz iniial cu ochii deschii, apoi nchii, cernd pacientului: S mearg nainte i napoi S mearg pe vrfuri, apoi pe clcie 7

S urce i s coboare scrile S mearg de-a lungul unei linii S alerge

Tipuri de mers: 1. Mers cosit: hemilpegia spastic 2. Mers ncet, greoi, eapn: paraplegia spastic 3. Mers forfecat: boala Little 4. Mers stepat: paralizia de sciatic popliteu extern, amiotrofia Charcot Marie Tooth 5. Mers cu pai mici, nu se poate opri brusc boala Parkinson 6. Mers deviat de partea leziunii: sdr. vestibulare 7. Mers cu baz larg de susinere, ebrios, cu pas hipermetric de partea leziunii: n sdr. cerebelos 8. Mers talonat (ajutat de vedere): tabes 9. Mers cu pai mici, ezitani, ncet: sdr. pseudobulbare 10. Mers opit, dansant: coree 11. Mers legnat, de ra: n miopatii J. Sensibilitatea: Subiectiv: i. Durere ii. Parestezii Obiectiv: i. Superficial ii. Profund 1. Sensibilitatea subiectiv: Intereseaz: distribuia caracterul intensitatea durata periodicitatea factorii ce accentueaz sau scad senzaiile Durerea: 1 Nevralgia: durere pe traiectul unui nerv i n teritoriul lui de distribuie (intercostal, sciatic, trigeminal). Se evideniaz prin compresiunea unor puncte pe traiectul nervului. 2 Cauzalgia: durere perceput ca o senzaie de arsur, continu, insuportabil, penibil, mai frecvent n leziuni traumatice ale nv. median, sciatic, trigemen, exagerbat de atingerea regiunii, emoii, micri. 3 Durerile radiculare: percepute ca o sgetare, pot fi continue sau apar n paroxisme, se propag de-a lungul unui nerv de la rdcin spre periferie, exacerbate de tuse, strnut, efort, manevre (Laseque durerea de tip radicular din nevralgia sciatic) 4 Dureri cordonale: surde, imprecise, nsoite de parestezii n teritoriul cu tulburri de sensibilitate; determinate de leziunile fasciculelor spinotalamice la nivel medular sau de trunchi cerebral 5 Durerile din tabes: dureri fulgurante, au caracter radicular, localizate de obicei la membrele inferioare, exacerbate de variaii de temperatur ale mediului exterior, sunt nsoite de crize viscerale. 8

Durerile talamice: dureri spontane foarte penibile descrise ca senzaie de strngere, zdrobire, agravate de emoii, mai accentuate n segmentele distale ale membrelor, apar n jumtatea de corp opus leziunii talamice. Sunt nsoite de hiperpatie talamic (durere penibil aprut dup aplicarea unui excitant pe jumtatea respectiv a corpului). 7 Cefaleea: are diferite cauze Paresteziile: senzaii spontane, anormale cu caracter diferit: amoreli, furnicturi, nepturi, senzaii de cald sau rece. 2. Sensibilitatea obiectiv: 1. Superficial o Tactil: atingerea cu ajutorul unei buci de vat a regiunii de piele examinat, bolnavul avnd ochii nchii. Se urmrete aprecierea: Intensitii stimulului: hipo-, a- sau hiperestezie. Topognoziei (localizarea); afectat atopognozie Discriminrii tactile (posibilitatea de a distinge doi stimuli tactili aplicai simultan pe piele, la o distan ce variaz n funcie de regiune) Dermolexiei: capaciatatea bolnavului de a recunoate cu ochii nchii litere, cifre, desene executate pe diferite regiuni ale corpuli; afectat adermolexie. o Termic: cu eprubete cu ap cald (40o C) i rece (10 15o C) hipo-, a- sau hiperestezie. Altele: inversiunea termic, izotermognozie orice stimul e simit ca i cldu. o Dureroas: ac cu gmlie, stimulnd alternativ cu vrful sau cu gmlia, pacientul trebuind s spun dac e bont sau ascuit; micarea se face din zona de hipoestezie spre zona sntoas. Patologic: hipo-, a- sau hiperalgezie. Profund: o Mioartrokinetic: simul atitudinilor, al micrii i al poziiei: se mic pasiv degetul de la mn sau de la picior ntr-o direcie, i cerem pacientului, care are ochii nchii, s precizeze: degetul, direcia de micare. Este pierdut n leziunile cilor sensibilitii profunde contiente de la nv. periferici pn la scoara parietal. o Vibratorie se examineaz cu diapazonul aplicat pe diferite proeminene osoase, notnd intensitatea i durata perceperii stimulului. Lipsa perceperii pallanestezie. o Durerea profund: comprimnd cu putere muchii sau tendoanele, nervii aezai la suprafa, globii oculari. 3. Sensibilitatea obiectiv sintetic: Stereognoziei: capacitatea de a percepe forma i natura obiectelor prin pipit: neidentificarea obiectelor astereognozie; nerecunoaterea formei amorfognozie; nerecunoaterea materialului ahilognozie; neputina de a-l denumi dei recunoate forma, mrimea, consistena - a simbolie tactil. Somatognozia: recunoaterea schemei corporale. Dac pacientul nu-i recunoate un membru sau un hemicorp asomatognozie, dac nu i 9

recunoate boala (o neag) anozognozie, privete cu indiferen existena bolii anozodiaforie. Barestezia: simul aprecierii greutilor funcie senzorial cortical se apas ferm cu degetul sau un obiect bont pe4 piele sau structurile subcutanate.

K. Limbajul: tulburrile: disfonia dizartria afazia pierderea expresiei sau nelegerii limbajului vorbit sau scris determinat de leziuni cerebrale. Studiera limbajului: o Vorbirea expresiv: - vorbirea spontan se pun ntrebri simple lsnd bolnavul s vorbeasc; se urmrete vocabularul - vorbirea repetat s repete litere, cuvinte, propoziii spuse de examinator - vorbirea automat: sa numere de la 1 la 10, sa spun zilele sptmnii, lunile anului - denumirea culorilor, formelor, obiectelor, imaginilor o Vorbirea receptiv: - Artarea obiectului corespunztor cuvntului artat de examinator - Artarea obiectului corespunztor cuvntului auzit - Artarea imaginii corespunztoare cuvntului auzit - Reprezentarea gestual a unui cuvnt auzit - nelegerea vorbirii auzite: executarea ordinelor verbale simple, complicate o Lexia: Expresiv - s citeasc cu voce tare litere, cuvinte, propoziii Receptiv Citirea numelui propriu recunoaterea lui Explicarea gestual a cuvintelor citite Artarea obiectelor corespunztoare cuvintelor citite Executarea ordinelor citite o Grafia: Scrierea numelui propriu Dictat: litere, cuvinte. Copiat: litere, cuvinte Alctuirea unui cuvnt din litere Scrierea numerelor Scris ce dorete. L. Praxia: totalitate a gesturilor i micrilor necesre efecturii unei aciuni voluntare cmplexe, pentru ndeplinirea unui scop. Apraxia: tulburare a activitii gestuale, bolnavul neprezentnd deficite motorii, ataxie, micri involuntare sau tulburri ale intelectului.

10