ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA INFANTIL Y DESHIDRATACION

DR. HERNAN RUIZ MORI

HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS

EDA INFANTIL
EN PAISES VIAS DE DESARROLLO: NIOS < 5 AOS 1,300 MILLONES EPISODIOS /AO NIOS < 5 AOS PRESENTAN 2.2 EPISODIOS / AO. 16% TOTAL ATENCIONES PEDIATRICAS MORTALIDAD 4.6 MILLONES MUERTES / AO 3 CAUSA MORTALIDAD INFANTIL EN EL PERU.

EDA INFANTIL
EPIDEMIOLOGIA: a. Cual es la incidencia de Diarrea Aguda en nios menores de 5 aos? b. Minsa OMS 1990 Mortalidad infantil 55/ 1000 hab. DAI 18/1000 1996 Mortalidad infantil 46/ 1000 hab. DAI 11/1000

DIARREA
DEFINICION: PRESENCIA DE 3 DEPOSICIONES LIQUIDAS EN 24 HORAS (OMS) CONSISTENCIA FRECUENCIA Y VOLUMEN DE HECES DESEQUILIBRIO ENTRE LA ABSORCION Y SECRECION INTESTINAL.

CLASIFICACION DE LA DIARREA
POR EL TIEMPO DE ENFERMEDAD: AGUDA < 14 DIAS PERSISTENTE 14 DIAS (DESHIDRATACION) CRONICA 14 DIAS (SIN DESHIDRATACION) POR LAS CARACTERISTICAS: ACUOSA CON O SIN MOCO. DISENTERICA CON O SIN MOCO, PERO CON SANGRE.

CLASIFICACION DE LA DIARREA
POR LA ETIOLOGIA: INFECCIOSA: VIRUS, BACTERIAS, PARASITOS, HONGOS. NO INFECCIOSA: PROBLEMAS EN LA ALIMENTACION, DEFECTOS ANATOMICOS, MALA ABSORCION, TRANSTORNOS ENDOCRINOS, TUMORALES, MEDICAMENTOSA, ENTERITIS REGIONAL, COLON IRRITABLE.

EDA INFECCIOSA
ROTAVIRUS SHIGELLA E. COLI SALMONELLA CAMPYLOBACTER JEJUNI V. CHOLERAE GIARDIA LAMBLIA

DIARREA AGUDA INFECCIOSA

ETIOLOGIA: a.Cuales son los agentes mas frecuentes de DAI acuosa o disentrica en nios <5a? b. MINSA. OMS c. Per. DAI acuosa: Rotavirus, ECET. V clera Shigella DAI disentrica: Shigella, Campylobacter, ECEI, Ameba hist. Rotavirus

EDA INFECCIOSA: PATOGENIA

1 FASE: INGESTION DEL GERMEN 2 FASE: COLONIZACION DE MUCOSA 3 FASE: DOS MECANISMOS VIRULENCIA -ELABORACION DE TOXINAS -INVASION DE LA MUCOSA.

PATOGENIA DIARREA INFECCIOSA BACTERIANA

ADHERENCIA MUCOSA INTESTINAL Y PRODUCCION DE ENTEROTOXINA: E. COLI ET, V. CHOLERAE DISOLUCION DEL BORDE CEPILLO MUCOSA INTESTINAL: E. COLI EP INVASION MUCOSA INTESTINAL Y PROLIFERACION: E. COLI EI, SHIGELLA TRANSLOCACION MUCOSA INTESTINAL Y PROLIFERACION EN LAMINA PROPIA Y GANGLIOS LINFATICOS MESENTERICOS: SALMONELLA NO TIFOIDICAS, YERSINIA ENTEROCOLITICA, CAMPYLOBACTER JEJUNI TRANSLOCACION MUCOSA INTESTINAL E INFECCION GENERALIZADA: SALMONELLA TIPHY, PARATIFICA.

PATOGENIA DIARREA POR ROTAVIRUS

VIA DE INGRESO: ORAL
LOCALIZACION: CELULAS EPITELIALES DEL INTESTINO DELGADO DISTRIBUCION EN MOSAICO LISIS CELULAR Y LIBERACION DE PARTICULAS INFECTANTES DISMINUCION CAPACIDAD ABSORTIVA DISMINUCION ACTIVIDAD DISACARIDASAS DIARREA ACUOSA OSMOTICA.

PATOGENIA DIARREA PROTOZOOS GIARDIA LAMBLIA

VIA DE INGRESO: ORAL LOCALIZACION BORDE EN CEPILLO INTESTINO DELGADO PROXIMAL RESPUESTA INMUNOLOGICA TOXINA MALA ABSORCION

EDA Y SUS MANIFESTACIONES CLINICAS

DEPOSICIONES LIQUIDAS, CON/SIN MOCO, CON/SIN SANGRE, PUJO, TENESMO, DOLOR ABDOMINAL,VOMITOS, FIEBRE, HIPOREXIA. SIGNOS DE DESHIDRATACION: IRRITABLE, LETARGICO, LLANTO SIN LAGRIMAS, OJOS HUNDIDOS, MUCOSAS SECAS, SIGNO DEL PLIEGE POSITIVO

DESHIDRATACION
PERDIDA DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO DEL ORGANISMO, ENTRE LO QUE INGRESA Y SE PIERDE, GENERANDOSE UN DEFECIT O DEPLECION DE VOLUMEN

TIPOS DE DESHIDRATACION
ISONATREMICA: (70 80%) Na = 130 150 mEq/L HIPONATREMICA: Na < 130 mEq/L HIPERNATREMICA: Na > 150 mEq/L

CLASIFICACION DE LA DESHIDRATACION
LEVE: PERDIDA 3 5% P.C. Lactante con de prdida de lquidos y sin signos clnicos de deshidratacin. MODERADA: PERDIDA 6 9% P.C. Fontanela anterior deprimida, letrgico, ojos hundidos, mucosas secas, llanto sin lgrimas o escasas, escasa turgencia de piel. GRAVE: PERDIDA 10 15% P.C. Los signos anteriores se incrementan, llenado capilar > 2, pulso arterial rpido y filiforme, mienbros fros, hipotensin arterial.

DIARREA Y DESHIDRATACION DESHIDRATACION :DIAGNOSTICO

SEVERIDAD DE LA DESHIDRATACION
Grado deshidrat. Prdida de peso Infantes / nios Volumen dficit Infantes / nios

Leve
5% 3% 50 ml/k 30 ml/k

Moderada
10% 6% 100 ml/k 60 ml/k

Severa
15% > 9% 150 ml/k > 90 ml/k

Pulso
Llenado capilar Menbrana mucosa Fontanela anterior Lgrimas Densidad orina Presin arterial

Normal
< 2 Normal Normal Presentes > 1020 Normal

Taquicardia
2 4 Secas Normal Disminuidas > 1020 oliguria Normal

Taquicardia
> 4 Resecas Hundida Ausentes Oliguria o anuria ortosttica-shock

Signos clnicos y grado de deshidratacin (Segn Gorelick y col. (6)

SIGNO CLINICO Calidad del pulso Frecuencia cardiaca Turgencia de la piel DESHIDRATACION LEVE 3-5% Normal Normal Normal DESHIDRATACION MODERADA 6-9% Normal o levemente disminuido Incrementada Disminuida DESHIDRATACION SEVERA >= 10% Moderadamente disminuido Incrementada/bradicardi a Disminuida

Fontanela
Membranas mucosas Ojos Extremidades Estado mental Flujo urinario (reportado por la madre) Sed

Normal
Levemente seca Normales Tibias, llenado capilar normal* Normal Normal levemente disminuido Levemente aumentada

Deprimida
Seca Hundidos Tibias Normal Disminuido

Deprimida
Seca Muy hundidos Fras, moteadas Letrgico No miccin por varias horas Incapaz de beber, conciencia deprimida.

Moderadamente aumentada

EXAMENES AUXILIARES
REACCION INFLAMATORIA EN HECES EXAMEN DIRECTO TEST VIRALES (ROTAVIRUS) COPROCULTIVO SEDIMENTO URINARIO HEMOGRAMA, HTO. ELECTROLITOS SERICOS BICARBONATO SERICO.

TRATAMIENTO EDA
NUTRICIONAL HIDROELECTROLITICO ANTIBIOTICOS? COMPLICACIONES: DESHIDRATACION GRAVE CON SHOCK ILEO METABOLICO ACIDOSIS METABOLICA BACTEREMIA Y SEPSIS

TRO: PLAN A
MANEJO EN EL HOGAR DEL PACIENTE CON DIARREA INGESTA DE LIQUIDOS CONTINUAR LA ALIMENTACION RECONOCER LOS SIGNOS DE ALARMA: ALGUN SIGNO DE DESHIDRATACION, DEPOSICIONES LIQUIDAS ABUNDANTES, VOMITOS PERSISTENTES, CONTINUA POR TRES DIAS CON DIARREA O FIEBRE. EDUCAR SOBRE PREVENCION.

PLAN A
A)Dar mas lquidos de lo usual: -Sopas, caldos, panetelas de arroz.* -Evitar jugos de frutas azucarados y bebidas gaseosas. -agua sola, infusiones de ans o manzanilla, sin azcar. -Soluciones orales con concentracin de sodio 50meq/lt.* -Evitar preparacin de sueros caseros.**
*American Academy of Pediatrics.Provitional on committee on quality Improvement,subcommitte on acute gastroenteritis in young Children 1996. **Enfermedades diarreicas: Prevencion y tratamiento. OMS, OPS 1995

PLAN A

B)Continuar la Alimentacin: -Continuar la lactancia materna. -Continuar la leche usual. -Cereales, verduras, fideos. papas, carnes, aceite vegetal.* -Evitar diluir la leche.** -Fraccionar los alimentos hasta 6 a 8 comidas al da.* -En nios desnutridos o en diarrea persistente, frmulas bajo o libre de lactosa .
*William J, Use of oral fluids in treatment of diarrhea>Pediatrics in Review v 7#1Julio 1985. **Maturan Santoshan, Oral Rehidration Therapy and Dietary Therapy for Acute Childhood Diarrhea.Pediatrics in Review v 8#9 Marzo 1987

TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL

SRO (OMS): CLORURO DE SODIO BICARBONATO DE SODIO CLORURO DE POTASIO GLUCOSA ANHIDRA OSMOLARIDAD 3.5 gr 2.5 gr 1.5 gr 20 gr 90 mmol/L 30 mmol/L 20 mmol/L 110 mOsm/L 330 mOsm/L

TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL

SRO (OMS - 2001): CLORURO DE SODIO BICARBONATO DE SODIO CLORURO DE POTASIO GLUCOSA ANHIDRA OSMOLARIDAD 75 mmol/L 30 mmol/L 20 mmol/L 75 mOsm/L 245 mOsm/L

TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL

Fundamentos de la terapia de rehidratacin oral: Absorcin intestinal de Na asociado a glucosa ( intacto durante diarrea). -SRO isotnicas con plasma, composicin equilibrada de solutos. -Glucosa: Facilita absorcin Na intest del.. proporcin equimolar: 1:1, 1:1.4. -Concentracin mxima de gluc. absorbida:111 a 138mmol/lt. Provee caloras, ahorra desgaste de protenas, evita cetosis

DIARREA Y DESHIDRATACION
Potasio; 20mmol/lt restituir las perdidas. Citrato: correccin de acidosis metablica, ms estable que bicarbonato, ms econmico y de mejor sabor, favorece la absorcin de sodio

DIARREA Y DESHIDRATACION
Sales de rehidratacin ideal: -Fcil preparar, almacenar, administrar. -Culturalmente aceptable. -Barato. -Seguro. Las SRO basado en cereales se acercan para ser SRO ideales, requieren de cocimiento, aumento costo y esfuerzo adicional. Hay SRO a base de arroz hidrolizado precocido (Bangladesh) Combinar SRO Standard con nutrientes y vit, efecto antioxidante, vit A, Zinc, Mg, Se y otros micronutrientes

DIARREA Y DESHIDRATACION
Terapia rehidratacin oral: -Mayores adelantos del siglo XX (Lancet 1971) -Menos agresiva. -Mas barata. -Menos complicaciones. -Facilita la alimentacin precoz. -OMS SRO osmol 330mmol/lt -ESPGHAM(Sociedad Europea de Gastroenterologia,Hepatologia y Nutricin Peditrica) SRO osmol 200-250mmol/lt Terapia rehidratacin endovenosa: -Mas agresiva. -Mas cara. -Retarda la alimentacin precoz. -Complicaciones (flebitis, infiltracin, necrosis drmica, edema pulmonar, sepsis)

DIARREA Y DESHIDRATACION
Conclusiones SRO OMS vs. SRO Hiposmolar: -Efectos benficos similares, solo dism. frecuencia de deposiciones en el grupo hiposmolar +,** -No hubo diferencia significativa en # deposicin y duracin de la enfermedad * -No hay diferencia en el nivel srico de sodio en ambos grupos.*,**,****

*Multicenter Randomized Double-Blind Clinical trial to Evaluate the Efficacy and Safety of a reduced Osmolarity Oral Rehidratation salt solution in children with acute watery diarrhea. Pediatrics April 2001 v 107(4):613-618. + S Alam Indian Pediatrics 2000;37:952-960 **Moughi Bull WHO 1996;74:471-477 ****Mahalanabis Acta Pediatrica 1995 84:289-293

TRO: PLAN B
EMPLEO DE SALES DE REHIDRATACION ORAL INDICACION: PACIENTE DESHIDRATADO LEVE-MODERADO VOLUMEN: 50 100 ml/k DURACION: 4 6 h c/20 min. FRACASO: INTOLERANCIA ORAL FLUJO ALTO DIARREA > 10 ml/k/h

TRHO PLAN B
EMPLEO DE SALES DE REHIDRATACION ORAL POR GASTROCLISIS INDICACION: PACIENTE DESHIDRATADO MODERADO CON VOMITOS PERSISTENTES, POBRE TOLERANCIA ORAL VOLUMEN: 50 100 ml/k DURACION: INICIAR 5 10 GOTAS/K/MIN SI TOLERA, AUMENTAR EL GOTEO EN FORMA PROGRESIVA SI PERSISTEN LOS VOMITOS O PRESENTA DISTENSION ABDOMINAL, DISMINUIR EL GOTEO A LA MITAD Y EVALUAR.

DIARREA Y DESHIDRATACION
SALES DE REHIDRATACION: Tx Mantenimiento: 10ml/kg por cada deposicin. Apenas se corrige hidratacin iniciar alimentacin*
*American Academic of Pediatrics. Pediatrics v 97 #3 Marz 1996.

PLAN C

TERAPIA REHIDRATACION INTRAVENOSA RAPIDA

SOLUCION SALINA FISIOLOGICA 0.9% Sodio = 154 mEq/l SOLUCION LACTATO RINGER: 33 mEq/10 cc. SOLUCION POLIELECTROLITICA: Sodio 90 mEq/l Cloro 80 mEq/l Potasio 20 mEq/l Bicarbonato 30 mEq/l Glucosa 110 mOsm/l Osmolaridad 330 mOsm/l . DEXTROSA 5% CON SODIO Y POTASIO

TRIVR
INDICACION: DESHIDRATACION SEVERA. INICIAR ClNa 0.9% 20 40 ml/k EN LA 1 HORA PUEDE SER NECESARIO HASTA 100 ml/k UNA VEZ EXPANDIDO EL VOLUMEN EC, SE PUEDE CAMBIAR A SOLUCION HIPOTONICA DEXTROSA 5% CON SALINO 0.45% AGREGAR ClK 20 mEq/L POSTMICCION INICIAR LA TRO A LAS 6 12 HORAS SEGUN TOLERANCIA TAN PRONTO COMO ESTE REHIDRATADO INICIAR SU ALIMENTACION.

TRIVR
VOLUMEN 100 ml/k DURACION 3 horas ESQUEMA: Iniciar 20 ml/k en bolo IV 1 hora 50% 2 hora 25% 3 hora 25%

TRHIV EN 24 HORAS
DEXTROSA 5% + ELECTROLITOS SOLUCION POLIELECTROLITICA NIOS < 10 K o < 1 ao: Deshid. Moderada 180 ml/k Deshid. Grave 200 ml/k Nios > 10 K: Deshid. Moderada 2500 3000 ml/m2 Deshid. Grave 3000 - 3500 ml/m2

TRHIV EN 24 HORAS
DESHID. MODERADA 50% en 8 h 50% en 16 h DESHID. GRAVE 20% en 2 h 30% en 6 h 50% en 16 h.

TRIV SEGUN TIPO DE DESHIDRATACION

DESHIDRATACION ISONATREMICA: Dextrosa 5% en Salino 0.45% con ClK 20 mEq/L dar en 24 horas. DESHIDRATACION HIPONATREMICA: Dextrosa 5% en Salino 0.9% con ClK 20 mEq/L dar en 12 horas, seguido de Dext. 5% en Salino 0.45% con ClK 20 mEq/L en 24 horas. DESHIDRATACION HIPERNATREMICA: Dextrosa 5% en salino 0.2% con ClK 20 mEq/L dar en 24 a 48 horas.

TRATAMIENTO DE DESHIDRATACION
Via oral o intravenosa? Rehidratacion rapida o prolongada? Cuanto de agua? Cuanto de sodio? Cuanto de potasio? Cuanto de glucosa? Bicarbonato? Esquema para administrar?

ACTITUD TERAPEUTICA ERRONEA

El ayuno. Uso de leche sin lactosa o diluirlas. Suspender la lactancia materna. Uso excesivo de antibiticos. Uso de antiperistlticos y absorbentes. Uso de antiemticos. Uso exclusivo de sales de rehidratacin oral.

AGENTES BIOTERAPEUTICOS
* La microflora intestinal ejerce un papel importante en el efecto barrera de la mucosa intestinal frente a infecciones (resistencia a colonizacin). * Se han hecho mltiples intentos por restablecer y/o fortalecer esta microflora y as aumentar la resistencia a la colonizacin.

AGENTES BIOTERAPEUTICOS
En un reciente meta anlisis, los autores constataron una reduccin de la duracin y la frecuencia de las deposiciones en nios que recibieron lactobacillus en comparacin a los que recibieron placebo. Adems se demuestra a mayor dosis de lactobacillus administrados en las primeras 24 hrs., menos das de diarrea. Pediatrics Vol.109 N.-5 May 2002.

ANTIBIOTICOS
FURAZOLIDONA: 5 7 mg/k/da c/6h CLORAMFENICOL: 50 mg/k/da c/6h COTRIMOXAZOL: TMP 8 10 mg/k/da SMX 40-50 mg/k/da c/ 12 h AC. NALIDIXICO: 55 mg/k/dia c/6-8h GENTAMICINA: 5 7 mg/k/da c/8-12h AMIKACINA: 15 20 mg/k/da c/8-12 h

ANTIBIOTICOS
CAMPYLOBACTER: ERITROMICINA 30-50 mg/k/da c/6h CLARITROMICINA 15 mg/k/da c/12h AZITROMICINA 10 mg/k/da c/24h V. CHOLERAE: COTRIMOXAZOL GIARDIA L.: METRONIDAZOL 15-20 mg/k/da c/8h TINIDAZOL 50-75 mg/k/da dosis nica ALBENDAZOL 400 mg/dia por 5 das

DIARREA Y DESHIDRATACION
TRATAMIENTO SINTOMATICO NO SE RECOMIENDA: Espasmoliticos: hioscina, homatropina Antisecretorios: Racecadotril. Antidiarreicos: Loperamida.