I.

PENDAHULUAN A. Spesialite Obat Spesialite obat saluran kemih adalah obat yang penggunaannya bertujuan untuk mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakterimia dan bakteruria, mencegah dan mengurangi resiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman, dan dengan efek samping yang minimal. Antibiotika merupakan suatu kelompok obat yang paling sering digunakan saat ini. Infeksi saluran kemih didefinisikan sebagai presentasi klinis dari mikroorganisme dalam urin yang melebihi batas ambang normal mikroorganisme tersebut, yang berpotensi menginvasi pada jaringan dan struktur saluran kemih. B. Anatomi Fisiologi 1.1 Sistem Saluran Kemih Sistem saluran kemih adalah suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zatzat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih). Sistem saluran kemih terdiri dari ginjal, ureter, kandung kemih (vesika urinaria) dan uretra.

1.1.1 Ginjal Masing-masing ginjal mempunyai panjang kira-kira 12 cm dan lebar 2,5 cm pada bagian paling tebal dan berbentuk seperti kacang. Terletak pada bagian belakang abdomen. Ginjal kanan terletak lebih rendah dari ginjal kiri karena ada hepar di sisi kanan. Ginjal memiliki tiga bagian penting yaitu korteks, medulla dan pelvis renal. Bagian paling superfisial adalah korteks renal, yang tampak bergranula. Di sebelah dalamnya terdapat bagian lebih gelap, yaitu medulla renal, yang berbentuk seperti kerucut disebut piramid renal, dengan dasarnya menghadap korteks dan puncaknya disebut apeks atau papilla renal. Di antara piramid terdapat jaringan korteks, disebut kolum renal. Ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong lebar disebut pelvis renal. Pelvis renal bercabang dua atau tiga, disebut kaliks mayor yang masing-masing bercabang membentuk beberapa kaliks minor, yang langsung menutupi papilla renal dari piramid. Kaliks minor ini menampung urin yang terus-menerus keluar dari papila. Dari kaliks minor, urin masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renal kemudian ke ureter, sampai akhirnya ditampung di dalam kandung kemih. Setiap ginjal terdapat satu juta atau lebih nefron, masing-masing nefron terdiri atas komponen vaskuler dan tubuler. Komponen vaskuler terdiri atas pembuluhpembuluh darah, yaitu glomerulus dan kapiler peritubuler, yang mengitari tubuli. Komponen tubuler berawal dengan kapsula Bowman (glomerular) dan mencakup tubuli kontortus proksimal, ansa Henle dan tubuli kontortus distal. Dari tubuli distal, isinya disalurkan ke dalam duktus koligens (saluran penampung atau pengumpul). Kedua ginjal menghasilkan sekitar 125 ml filtrat per menit; dari jumlah ini 124 ml diabsorpsi dan hanya 1 ml dikeluarkan ke dalam kaliks-kaliks sebagai urin. Ginjal berfungsi untuk mengatur keseimbangan air dan elektrolit berupa ekskresi kelebihan air dan elektrolit, mempertahankan keseimbangan asam basa, mengekskresi hormon, berperan dalam pembentukan vitamin D, mengekskresi beberapa obatobatan dan mengekskresi renin yang turut dalam pengaturan tekanan darah.

Gambar ginjal 1.1.2 Ureter Ureter terdiri dari dua saluran pipa yang masing-masing menyambung dari ginjal ke kandung kemih (vesika urinaria). Panjangnya kira-kira 25-30 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam rongga pelvis. Ureter mempunyai membran mukosa yang dilapisi dengan epitel kuboid dan dinding otot yang tebal. Urin disemprotkan ke bawah ureter oleh gelombang peristaltik, yang terjadisekitar 1-4 kali per menit dan urin memasuki kandung kemih dalam bentuk pancaran. 1.1.3 Kandung Kemih Kandung kemih adalah kantong yang terbentuk dari otot tempat urin mengalir dari ureter. Ketika kandung kemih kosong atau terisi setengahnya kandung kemih tersebut terletak di dalam pelvis, ketika kandung kemih terisi lebih dari setengahnya maka kandung kemih tersebut menekan dan timbul ke atas dalam abdomen di atas pubis. Dinding kandung kemih terdiri dari lapisan sebelah luar (peritonium), Tunika muskularis (lapisan otot), Tunika sabmukosa, dan lapisan mukosa (lapisan bagian dalam).

1.1.4 Uretra Bagian akhir saluran keluar yang menghubungkan kandung kemih dengan luar tubuh ialah uretra. Uretra pria sangat berbeda dari uretra wanita. Pada lakilaki,sperma berjalan melalui uretra waktu ejakulasi. Uretra pada laki-laki merupakan tuba dengan panjang kira-kira 20 cm dan memanjang dari kandung kemih ke ujung penis. Uretra pada laki-laki mempunyai tiga bagian yaitu : uretra prostatika, uretra membranosa dan uretra spongiosa. Uretra wanita jauh lebih pendek daripada pria, karena hanya 4 cm panjangnya dan memanjang dari kandung kemih ke arah ostium diantara labia minora kira-kira 2,5 cm di sebelah belakang klitoris. Uretra ini menjalar tepat di sebelah depan vagina. Lapisan uretra wanita terdiri dari Tunika muskularis (sebelah luar), lapisan spongiosa dan lapisan mukosa (lapisan sebelah dalam).

II.

PENYAKIT II.1 Sistisis Merupakan peradangan pada Vesika urinaria. Pada wanita menginfeksi uretra distal veriko urinaria dinamakan Sistitis sedangkan pada pria menginfeksi bagian prostat dan vesika urinaria yang disebut Prostatitis. (Smeltzer & Bare, 2002, 1432)

Etiologi
o

Pada umumnya disebabkan oleh basil gram negatif Escheriachia Coli yang dapat menyebabkan kira-kira 90% infeksi akut pada penderita tanpa kelainanurologis atau kalkuli.

Batang gram negatif lainnya termasuk proteus, klebsiella, enterobakter, serratea, danpseudomonas bertanggung jawab atas sebagian kecil infeksitanpa komplikasi. Organisme-organisme ini dapat dapat menjadi bertambah penting pada infeksi-infeksi rekurendan infeksi-infeksi yang berhubungan langsung dengan manipulsi urologis, kalkuli atauobstruksi.

Pada wanita biasanya karena bakteri-bakteri daerah vagina kearah uretra atau dari meatus terusnaik kekandumg kemih dan mungkin pula karena renal infeksi tetapi yang tersering disebabkankarena infeksi E.coli.

Pada pria biasanya sebagai akibat dari infeksi diginjal, prostat, atau oleh karena adanya urine sisa(misalnya karena hipertropi prostat, striktura uretra, neurogenik bladder) atau karena infeksidari usus. Jalur infeksi Tersering dari uretra, uretra wanita lebih pendek membuat penyalkit ini lebih seringditemukan pada wanita Infeksi ginjal yang sering meradang, melalui urine dapat masuk kekandung kemih. Penyebaran infeksi secara lokal dari organ laindapat mengenai kandung kemih misalnyaappendiksiti Pada laki-laki prostat merupakan sumber infeksi.

Patofisiologi Sistitis dapat disebabkan infeksi asending dari uretra, aliran balik urine dari uretra ke dalam kandung kemih (refluk uretrovesikal), kontaminasi fekal. Bagian distal uretra dikolonisasi oleh bakteri yang dapat masuk ke mukosa uretra akan menyebabkan organisme melekat dan berkolonisasi di periuretral kemudian masuk ke dalam kandung kemih. Terjadinya urine statis karena pengosongan yang tidak sempurna dari kandung kemih, batu ginjal, obstruksi akan memberi kesempatan yang besar bagi bakteri untuk tumbuh dan dengan media yang lebih alkalis akan menyuburkan pertumbuhan dan multiplikasi. Pecahnya integritas jaringan akibat erosi oleh ujung kateter / oleh pinggir batu memungkinkan bakteri masuk menyerang jaringan dan menyebabkan infeksi. Sistitis dapat dibagi menjadi dua yaitu sistitis akut dan kronis. Sistitis kronis dapat terjadi karena pengobatan sistitis akut yang tidak sempurna maupun infeksi berulang yang menetap.

Gejala Klinis:

Dysuria (panas dan nyeri pada saat berkemih) Urgency Polakisuria Nokturia nyeri /spasme pada area kandung kemih dan supra pubis urine keruh pada pemeriksaan urine ditemukan adanya eritrosit, leukosit, dan bakteri dalam urine.

II.2

Uretritis Merupakan suatu inflamasi pada uretra, kuman penyebab tersering adalah kuman

gonorrhoe atau kuman lain yang biasanya terjadi karena infeksi asending. Etiologi Uretritis disebabkan oleh kuman gonore atau terjadi tanpa adanya bakteri. Sesuai dengan sebutan infeksi itu sendiri yaitu uretritis gonoreal dan nongonoreal. 1. Uretritis gonoreal, disebabkan oleh neisseria gonorrhoeae. Dan ditularkan melalui kontak seksual. Pada pria inflamasi orifisium meatal terjadi disertai rasa terbakarketika urinasi, meskipun demikian penyakit ini dapat asimtomatik. Pada wanita, rabas uretra tidak selalu muncul dan penyalkit juga asimtomatik, oleh karena itu gonore pada wanita tidak didiagnosis/dilaporkan. 2. Uretritis nongonoreal, uretritis yang tidak berhubungan dengan neisseria gonorrhoeae biasanya disebabkan oleh klamidia trakomatik atau urea plasma

urelytikum. Jika pasien pria adalah simtomatik akan mengeluh adanya disuria tingkat sedang atau parah dan rabas uretral dengan jumlah sedikit atau sedang. Patofisiologi
o o

Invasi kuman (gonorrhoe, trihomonas vaginalis gram negatif) uretritis Iritasi (iritasi batu ginjal, iritasi karena tindakan invasif menyebabkan retak dan permukaan mukosa pintu masuknya kuman proses peradangan uretritis).

Pada kebanyakan kasus organisme penyebab dapat mencapai kandung kemih melalui uretra. Infeksi ini sebagai sistitis, dapat terbatas di kandung kemih saja / dapat merambat ke atas melalui uretra ke ginjal. Organisme juga dapat sampai ke ginjal atau melalui darah / getah bening, tetapi ini jarang terjadi. Tekanan dari kandung kemih menyebabkan saluran kemih normal dapat mengeluarkan bakteri yang ada sebelum bakteri tersebut sampai menyerang mukosa. Obstruksi aliran kemih proksimal terhadap kandung kemih mengakibakan penimbunan cairan, bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter. Hal ini dapat menyebabkan atrofi hebat pada parenkim ginjal / hidronefrosis. Disamping itu obstruksi yan6g terjadi di bawah kandung kemih sering disertai refluk vesiko ureter dan infeksi pada ginjal. Penyebab umum obstruksi adalah jaringa parut ginjal dan uretra, batu saluran kemih, neoplasma, hipertrofi prostat, kelainan kongenital pada leher kandung kemih dan uretra serta penyempitan uretra III. TERAPI III.1 Sistisis a. Generik : Kotrimoksasol b. Paten : Bactrim, Fasiprim c. Farmakologi : - Absorbsi: oral : hampir sempurna, 90-100%. - Ikatan protein: SMX; 68%; TMX;45%. - Metabolisme: SMX: N-asetilasi dan glukoronidasi. 1. Kotrimoksasol

- Eksresi obat: dieksresi melalui urin dalam bentuk metabolit dan dalam bentuk utuh. - efek: secara farmakologis keduanya bervariasi: peningkatan t dan penurunan klirens obat tergantung klirens kreatinin.
d. Indikasi : Untuk pengobatan infeksi saluran urin yang disebabkan E.coli,

Klebsella dan Enterobacter sp, M.morganii,P.mirabilis dan P.vulgaris; otitis media akut pada anak; eksaserbasi akut pada bronchitis kronis pasien dewasa yang disebabkan oleh bakteri yang sensistif seperti H.influenzae,atau S.pneumoniae; pencegahan dan pengobatan Pneumocitis carinii pneumoniae (PCP); traveler diarrhea yang disebabkan oleh enterotoksigenik E.coli; pengobatan entritis yang disebabkan oleh Shigella flexneri atau Shigella sonnei.
e. Dosis : dihitung berdasarkan perbandingan dasar obat, dengan komposis

sulfametoxazole 800 mg dan trimethoprim 160 mg. Dosis: dihitung berdasarkan perbandingan dasar obat, dengan komposis sulfametoxazole 800 mg dan trimethoprim 160 mg.
o

Anak >2 tahun , dengan panduan :

Infeksi ringan berat: oral; 8-12 mg TMP/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 12 jam.

Infeksi serius:
-

Oral: 20mg TMP/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 6 jam.

- IV: 8-12 mg TMP/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 6 jam.

- Otitis media akut: oral: 8 mg TMP/kg/hari dalam dosis terbagi

setiap 12 jam selama 10 hari. Infeksi saluran urin Pengobatan :

- Oral : 6-12 mg TMP/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 12 jam.

- IV : 8-10 mg TMP/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 6,8 atau

12 jam selama 14 hari dengan infeksi serius. Pencegahan: - Oral: 2 mg TMP/kg/dosis harian atau 5 mg TMP/kg/dosis dua kali, mingguan.

Pneumocytis: Pengobatan :
- Oral, IV; 15-20 mg TMP/kg/hari dalam dosis terbagi setiap 6-8

jam. Pencegahan :
- Oral : 150 mg TMP/m2/hari dalam dosis terbagi setiap 12 jam

untuk 3 hari/minggu. Jangan melebihi trimetoprime 320 mg dan sulfametoxazol 1600 mg/hari
o

Dosis dewasa; Infeksi saluran urin : Pengobata :

- Oral : satu tablet (sulfametoxazole 800 mg dan trimethoprim

160 mg) setiap 12 jam. Lamanya pengobatan: - tidak ada komplikasi: 3-5 hari; dengan komplikasi: selama 710 hari. Pyelopritis: 14 hari; prostatitis: akut:2 minggu; kronik;2-3 bulan. f. Interaksi : Meningkatkan efek toksis dari metotreksat

Meningkatkan kadar obat procainamide. Penggunaan bersamaan dengan pyrimethamine (dengan dosis >25mg/minggu) kemungkinan dapat meningkatkan resiko terjadinya anemia megaloblastik.

Kemungkinan meningkatkan kadar obat amiodaron, flueksetin, glimepirid, glipizid, nateglinid, phenytoin, pioglitazone, rosiglitazon, sertalin, warfarin, dan substrat CYP2C8/9 lainya.

Peningkatan efek hiperkalemia pada penggunaan bersamaan obat ACE inhibitor, reseptor antagonis angiotensin atau diuresis hemat kalium. Peningkatan efek neprotosis dengan siklosporin. Kemungkinan kadar obat kotrimoxazole akan diturunkan oleh: karbamazepin, fenobarbital, penitoin, rifampisin, rifapentine, secobarbital, dan inducer CYP2C8/9 lainya.

g. Kontra Indikasi : hipersensitif terhadap Sulfonamide dan Trimetoprim, anemia

megaloblastik, dan wanita hamil.

h. Efek samping : mual, muntah, hilang nafsu makan, kemerahan pada kulit

2. Ampisilin a. Generik : Ampisilin

b. Paten : Biopenam, Bimapen

c. Farmakologi: -

Absorbsi: oral: 50%. Distribusi: empedu, dan plasma jaringan; menembus ke cairan Ikatan protein: 15 25% T eliminasi: Anak anak dan dewasa: 1-1.8 jam. T max: Oral: 1-2 jam Eksresi: urin (90% bentuk utuh) dalam 24 jam. Dialisis: Moderat dilisis melalui Hemo atau peritonial dialisis: 20-

serebrospinal terjadi hanya ketika terjadi inflamasi meningitis.

50%

d. Indikasi : Pengobatan infeksi yang peka (non-betalaktamase-producting

organisme);

bakteri

yang

peka

yang

disebabkan

oleh

streptococci,

pneumococci meningococci; e. Interaksi :

nonpenicillinase-producting turunan H.Influenzae,

staphilocochi, Shigella,

listeria, E.coli,

salmonella,

Enterobacter, dan Klebsiella Meningkatkan efek toksik: 1. 2. 3. Disulfiran dan probenezid kemungkinan meningkatkan kadar ampisilin. Secara teori, jika diberikan dengan allopurinol dapat meningkatkan efek ruam. Warfarin kemungkinan dapat meningkatkan kadar ampisilin Menurunkan efek: 1. Dicurigai ampisilin juga dapat menurunkan efek obat kontrasepsi oral.
f. Kontra Indikasi : pasien yang hipersensitif terhadap amoksisilin, penisilin, atau

komponen lain dalam sediaan.

g. Efek samping : Demam, penisilin encephalitis, kejang, erythema multifom,

rash, urticaria, sakit mulut dan lidah, stomatitis, muntah. III.2 Uritritis a. Generik : Cefixime b. Nama Dagang : Ceptik c. Farmakologi : - Absorbsi : 40-50%
- Distribusi : Didistribusikan secara luas di dalam tubuh dan mencapai efek

1. Cefixime

pada konsentrasi terapi dalam jaringan dan cairan tubuh, termasuk cairan sinovial, perikardial, pleural dan cairan peritonial, empedu, sputum, urin tulang, jantung, saluran empedu, kulit dan jaringan lunak. - Ikatan Protein : 65% - Waktu paruh eliminasi : pada fungsi ginjal normal : 3-4 jam; pada kerusakan ginjal : diatas sampai lebih dari 11,5 jam

- Waktu untuk mencapai konsentrasi puncak pada serum : 2-6 jam, lebih lama dengan adanya makanan - Ekskresi : Urin (50% diabsorbsi dari dosis sebagai obat aktif); feses (10%). d. Indikasi : Pengobatan infeksi pada saluran urin, otitis media, infeksi saluran nafas termasuk suspek dari S. pneumonia dan S. Pyogenes, H. Influenza dan beberapa Enterobacteriaceae; tidak termasuk N. Gonorrhoeae gonorrhea pada serviks dan ureter e. Dosis : Anak > 50 kg atau > 12 tahun dan dewasa : 400 mg/hari dibagi setiap 12-24 jam; Gonorrhoeae pada serviks dan uretra tanpa komplikasi yang disebabkan oleh N.gonorrhea : 400 mg dosis tunggal . f. Interaksi : Menigkatkan efek/toksisitas : 1. 2. 3. 4. g. Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap sefiksim, komponen lain dalam sediaan dan sefalosporin lain h. Efek Samping : Abdominal pain, mual, dispepsia, perut kembung(flatulense), pusing, demam, sakit kepala, hepatitis 2. Ciprofloxacine a. Generik : Ciprofloxacine b. Paten : Baquinor c. Farmakologi : - Absorbsi: oral; tablet; cepat (50-85%). Amonoglikosida dan furosemida kemungkinan terjadi Probenesid dapat meningkatkan konsentrasi sefiksim Sefiksim meningkatkan kadar karbamazepin Sefiksim dapat meningkatkan waktu pembekuan darah jika nefrotoksisitas karena aditif

diberikan bersama warfarin.

- Distribusi: Vd 2.1-2.7 L/kg; tersebar ke hampir seluruh jaringan tubuh, menembus plasenta dan ASI (air susu ibu). - Metabolisme: secara hepatik parsial menjadi 4 metabolit (sedikit yang punya aktifitas). - T eliminasi: anak-anak 2.5 jam; dewasa dengan fungsi ginjal normal 3-5 jam. - T max: oral; sediaan tablet 0,5-2 jam; sediaan lepas lambat 1-2,5 jam. - Ekskresi: urin 30-50% dalam bentuk utuh, feses 15-43%. d. Indikasi : untuk pengobatan infeksi yag disebabkan bakteri: infeksi saluran urin; cistitis akut tanpa komplikasi pada wanita; prostatitis bakteri kronik; infeksi saluran nafas bawah (termasuk eksaserbasi akut dan bronchitis kronik); sinusistis akut; infeksi kulit; tulang dan persendian; infeksi intraabdominal komplek; diare karena infeksi; demam tyfoid karena Salmonella typhi; pneumonia nosokomial, terapi empiris febrile neutrophenic (kombinasi dengan piperacillin). e. Dosis : -Infeksi saluran urin akut tanpa komplikasi: 250 mg setiap 12 jam selama 3 hari. -Infeksi saluran urin akut dan pyelonefritis tanpa komplikasi: sedaan lepas lambat 1000 mg setiap 24 jam selama 7-14 hari. Infeksi saluran urin sedang : 250 mg setiap 12 jam selama 7-14 hari. Infeksi saluran urin berat: 500 mg setiap 12 jam selama 7-14 hari. f. Interaksi : Meningkatkan efek: 1. Meningkatkan efek toksik dari substrat CYP1A2 (seperti; aminofilin, warfarin. 2. Jika digunakan dengan kortikosteroid maka akan dapat meningkatkan kerusakan tendon. fluvoxamine, mexiletin, mirtazapin, ropinirol, trifluoperazin), gliburid, metotreksat, ropivacaine, teofilin, dan

3. 4.

Jika digunakan dengan foscarnet dapat meningkatkan efek kejang. Probenezid kemungkinan meningkatkan kadar siprofloksasin. Antasida, suplemen elektrolit oral, quinapril, sukralfat,

Menurunkan efek:
-

kemungkinan juga siprofloksasin dapat menurunkan kadar fenitoin g. Kontra Indikasi : Terhadap pasien yang mengalami hipersensitifitas terhadap golongan siprofloksasin dan komponen lain dalam sediaan h. Efek Samping : Gangguan pencernaan termasuk mual, muntah, diare, nyeri abdominal, dispepsia. IV. KIE 1. Kotrimoksazole Informasi yang diberikan untuk penggunaan obat ini adalah : 1. 2. 3. 4. 2. Untuk menghindari timbulnya resistensi, dan ketidak berhasilan terapi maka sebaiknya obat digunakan dalam dosis dan rentang waktu yang telah ditetapkan. Amati jika ada timbul gejala ESO obat, seperti mual, diare atau respon hipersensitivitas. Jika masih belum memahami tentang penggunaan obat, harap menghubungi apoteker. Jika keadaan klinis belum ada perubahan setelah menggunakan obat, maka harap menghubungi dokter. Ampisilin Informasi yang diberikan untuk penggunaan obat ini adalah : 1. Untuk menghindari timbulnya resistensi, maka sebaiknya amoksisilin digunakan dalam dosis dan rentang waktu yang telah ditetapkan. 2. Obat digunakan dalam keadaan perut kosong (1 jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan). 3. Amati jika ada timbul gejala ESO obat, seperti mual, diare atau respon hipersensitivitas.

4. Jika

masih

belum

memahami

tentang

penggunaan

obat,

harap

menghubungi apoteker. 5. Jika keadaan klinis belum ada perubahan setelah menggunakan obat, maka harap menghubungi dokter. 3. Cefixime
1. Obat diberikan bersama makanan

Informasi yang diberikan untuk penggunaan obat ini adalah : 2. Obat ini harus digunakan sampai habis untuk mencegah resistensi
4. Ciprofloxacine

Informasi yang diberikan untuk penggunaan obat ini adalah : 1. Untuk menghindari timbulnya resistensi, maka sebaiknya siprofloksasin digunakan dalam dosis dan rentang waktu yang telah ditetapkan. 2. Obat digunakan dalam keadaan perut kosong (2 jam sebelum makan atau 6 jam setelah makan). 3. Jika masih belum memahami tentang penggunaan obat, harap menghubungi apoteker. 4. Jika keadaan klinis belum ada perubahan setelah menggunakan obat, maka harap menghubungi dokter.