CENTRO INTEGRADO DE ESTUDOS E PESQUISAS DO HOMEM CIEPH

ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA CONSTIPAO INTESTINAL POR SEQUELAS DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO

Eduardo Ribeiro Camello

Porto Alegre, dezembro de 2004.

CENTRO INTEGRADO DE ESTUDOS E PESQUISAS DO HOMEM CIEPH

ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA CONSTIPAO INTESTINAL COMO COMPLICAO DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO.

Eduardo Ribeiro Camello

Monografia

submetida

ao

Centro

Integrado de Estudos e Pesquisas do Homem, S.C., para obteno do grau de Especialista em Acupuntura.

Orientador: Prof. Esp. Cleto Emiliano Pinho

Porto Alegre, dezembro de 2004.

CENTRO INTEGRADO DE ESTUDOS E PESQUISAS DO HOMEM CIEPH

CURSO DE ESPECIALIZAO EM ACUPUNTURA

ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DA CONSTIPAO INTESTINAL POR SEQUELAS DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO

EDUARDO RIBEIRO CAMELLO

Esta monografia foi julgada para obteno do ttulo de Especialista e aprovada em sua forma final para a obteno do ttulo de Especialista em Acupuntura.

Banca Examinadora:

_____________________________________________ Prof. Esp. Cleto Emiliano Pinho Orientador

_____________________________________________ Prof. Esp. Marcelo Fabian Oliva Convidado

_____________________________________________ Prof. Dr. Carlos Gustavo M. Hoelzel. Metodlogo

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Ao Professor Orientador Dr. Cleto Emiliano Pinho, pela acolhida, incentivo, apoio e orientao no transcorrer desta caminhada.

Ao Professor Dr.Carlos Gustavo M. Hoelzel pelo apoio e orientao metodolgica desta pesquisa.

RECONHECIMENTO

A Deus pela minha vida e pelo meu jeito humano de ser; Aos meus pais, que com seu amor e sua maneira de ser ensinaram-me a importncia da valorizao do ser humano; `A Rita, minha esposa, companheira to querida e amada, que no seu jeito to alegre de viver ensinou-me como bom curtir a vida um dia de cada vez.

Obrigado

RESUMO

O objetivo do trabalho de comprovar a eficcia da acupuntura no tratamento da constipao intestinal em paciente acometido por seqelas de acidente vascular cerebral isqumico, reduzir o desconforto, evitar o uso de laxantes, obtendo o equilbrio da funo intestinal normal. Trata-se de um estudo de caso, com descrio qualitativa dos resultados obtidos. Depois de realizada a avaliao iniciou-se o tratamento atravs de acupuntura pelos pontos Shu Dorsais-B 25 e B28. Foram feitas trs sesses semanais de trinta minutos cada com o tempo de quinze minutos cada aplicao, pontos em tonificao. Observou-se resposta aps a segunda aplicao, com recidiva na segunda semana quando interrompidas as aplicaes. A paciente passou a ter normalidade na funo intestinal com resposta sustentada a partir da oitava sesso. Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral isqumico (AVCI),

constipao intestinal, complicaes.

SUMRIO

RESUMO ................................................................................................................. I 1 - INTRODUO ................................................................................................... 8

1 . 1 - OBJETIVO............................................................................................................................... 10 1 . 2 JUSTIFICATIVA ..................................................................................................................... 10 1 . 3 - METODOLOGIA...................................................................................................................... 11

2 - ACUPUNTURA ................................................................................................ 12
2.1 - O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL NA MEDICINA TRADICIONAL CHINESA ............ 13 2.1.1- ETIOLOGIA ............................................................................................................................ 13 2.1.2- CAUSAS E MECANISMO .................................................................................................... 14 2.1.3- DIFERENCIAO DO AVC: .................................................................................................. 15 2.1.4- -CONSTIPAO .................................................................................................................... 15 2.1.5- TIPOS E CAUSAS DE CONSTIPAO ............................................................................... 16

3 - O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO NA MEDICINA OCIDENTAL ......................................................................................................... 17

3.1- CONCEITO ................................................................................................................................ 17 3.2- CAUSAS..................................................................................................................................... 17 3.3- PRINCIPAIS FATORES DE RISCO DA DOENA ARTERIOVENOSA.................................... 18 3.4- SINAIS E SINTOMAS ............................................................................................................... 20 3.5- INVESTIGAO ........................................................................................................................ 22 3.6-- TRATAMENTO DE SUPORTE ................................................................................................ 24 3.7- TRATAMENTO DE EDEMA CEREBRAL ................................................................................. 25 3.8- PREVENO DE COMPLICAES ....................................................................................... 26 3.9- FISIOTERAPIA .......................................................................................................................... 26 3.10- - EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................. 26

4 -DESCRIO DO CASO ................................................................................... 29

4.1- TRATAMENTO .......................................................................................................................... 30 4.2 - MATERIAL ................................................................................................................................ 30 4.3 - PROCEDIMENTOS................................................................................................................... 30

4.4 PONTOS DE APLICAO ....................................................................................................... 31 4.4.1- DACHANGSHU (B 25) ........................................................................................................... 31 4.4.1- PANGGUANGSHU (B 28) ...................................................................................................... 31

5- RESULTADOS OBTIDOS DO TRATAMENTO................................................. 32 CONCLUSO ....................................................................................................... 33 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................................... 34 ANEXOS ............................................................................................................... 36

1 INTRODUO

A acupuntura (Zhenjiu) a tradicional forma de medicina chinesa, cuja origem perde-se na pr-histria. De acordo com Mann, 1962, ela consiste no estmulo, usualmente por meio de uma fina agulha, de certos pontos estratgicos da pele, denominados pontos de acupuntura. Estes pontos esto reunidos sob um sistema, por sua vez, denominado de meridianos, que se relacionam com os rgos internos do corpo. O diagnstico nesta cincia arte, apia-se, sobretudo no que os chineses chamam de diagnstico do pulso. Para o autor, a contribuio mais importante da acupuntura no campo da sade que, muitas molstias ou sintomas refratrios aos tratamentos estabelecidos pela medicina ortodoxa, podem ser curados ou aliviados atravs deste mtodo. A consolidao dos resultados da acupuntura na pesquisa biolgica para sua evidenciao como opo teraputica de grande importncia, no vindo como ameaa, mas reforando sua validade. No entanto, as mudanas bioqumicas que vem produzindo consolidam a acupuntura como Cincia. (CARNEIRO, 2001)

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1 . 1 - Objetivo O objetivo do presente estudo comprovar a eficcia da tcnica de acupuntura utilizada no estudo, avaliar seu resultado atravs da resposta ao tratamento na constipao intestinal no Acidente Vascular Cerebral Isqumico, buscando por meio deste a melhora da qualidade de vida do indivduo pela resoluo desse desequilbrio: demonstrando a total normalidade da funo intestinal sem o uso de drogas laxativas. 1 . 2 Justificativa Tendo em vista o elevado nmero de pessoas que apresentam Acidente Vascular Cerebral Isqumico na populao principalmente aps os 45 anos, no mundo, todas as regies do pas e no Rio Grande do Sul, em ambos os sexos, sendo grande parte destes portadores sequelados que passam a ter o risco de desenvolver complicaes como a constipao intestinal, complicaes pulmonares, infeces, lceras por presso e outras, e por serem lentos ou pouco resolutivos os resultados teraputicos do tratamento convencional e no alcanando a eficcia desejada, tem-se evidenciado nos dias atuais a proposta do tratamento pela acupuntura. (PINHO, 2002). Vrios autores como Parsons, Polly E. 1994, Cecil, 2002, Barreto, 2002, e Gilroy, 1995 e outros, vm estudando o AVCI (Acidente Vascular Cerebral Isqumico), buscando promover o desenvolvimento de hbitos saudveis de vida, bem como prevenir as complicaes decorrentes desta patologia como a constipao intestinal causada pela imobilidade fsica. Vale lembrar que esta doena alm de responder por um elevado nmero de internaes hospitalares requer um perodo de internao considerado longo em relao s outras causas de internao e que devido s seqelas decorrentes deste acometimento o portador corre o risco de desenvolver complicaes devido imobilidade fsica imposta ao doente, com o agravante de

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responder pelo maior nmero de mortes desde 1980 em todo o mundo.(MS, Brasil, 2004). 1 . 3 - Metodologia Ser realizada uma pesquisa de campo longitudinal com descrio qualitativa dos resultados observados, seguindo o modelo de pr-avaliao, tratamento e ps-avaliao. A participante da amostra uma paciente com diagnstico de AVCI, do sexo feminino, encaminhada pela Dra. Alessandra Shmulerg, mdica assistente do Hospital Beneficncia de Porto Alegre, RS.

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2 ACUPUNTURA

Origem e base filosfica: Yin e Yang esto contidos em Tao, o princpio bsico de todo o universo. Criaram toda a matria e suas transmutaes. Tao o comeo e o fim, vida e morte e encontrado nos Templos dos Deuses. Se se deseja curar a molstia, deve-se procurar a sua causa bsica., Mann, 1962. As palavras citadas do Su Wen Nei Jing datam de quatro sculos A.C.e segundo Mann, 1962, j constituam , mesmo naquela poca, uma herana venervel, com evidncia de que, na sua forma mais simples, a terapia indicada recua no tempo quanto idade da pedra.Foi h cinco mil anos que o legendrio Imperador Amarelo chamou seu mdico chefe e ordenou-lhe relatasse tudo sobre a Natureza, o TAO e as Leis da Acupuntura. O dilogo que se seguiu a esta ordem foi escrito mais tarde em vinte e quatro volumes, constituindo o primeiro registro sobre a acupuntura. A acupuntura consiste, conforme indica a origem grega da palavra, acus = agulha, punctura = punctura, na insero, na profundidade de alguns milmetros, de agulhas muito finas, em pontos da pele especificamente determinados. No Ocidente a Acupuntura s comeou a difundir-se em 1930. Pela falta de explicaes lgicas coerentes aos conhecimentos cientficos ocidentais da poca, que a entendiam como um processo que surtia efeitos, mas cujos princpios no eram ainda entendidos denominando primeiramente de mgico e posteriormente de cincia.(Mann, 1962). Diretamente sob a epiderme existe uma rede de nervos, disposta em toda a sua extenso, parte do sistema nervoso autnomo, que recebe e transmite todos os impulsos oriundos de partes mais profundas do corpo, - os rgos,

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crebro, ossos, msculos, etc. Quando uma percepo recebida de um rgo doente, soa um alarme nos terminais do nervo sob a pele. Este fato pode ser sentido como distrbio, que vem a se tornar doloroso quando o local afetado da pele pressionado. O mesmo alarme pode ser sentido pelas mudanas eltricas na pele. Os mais importantes filetes dessa rede nervosa correm ao longo do que chamamos meridianos e sobre eles que a maioria dos pontos de acupuntura se situam.(De La Fuye, 1947). A Medicina tradicional chinesa caracteriza-se em observar o organismo como um todo, e atravs dos sinais e sintomas analisados de forma global realizar a diagnose e o tratamento. (BARBOSA, 2000) O conceito bsico da medicina chinesa o Qi traduzido como a energia vital. A acupuntura enfatiza as quatro teorias: Yin/ Yang (contm caractersticas opostas que se completam); Zang fu (contem o sistema de rgos que se inter-relacionam) (CINTRACT, 1982), Teoria dos cinco elementos (onde caractersticas fisiolgicas, fisiopatolgicas e as relaes do corpo e do meio ambiente que so mutantes), Teoria dos Meridianos (descoberto muitos pontos no corpo, os quais formam cadeias, denominados meridianos = canais de energia) (REICHMANN, 2000). A acupuntura utiliza-se de Acupontos, sendo a regio drmica onde o corpo mais absorve eltrons. O estmulo cutneo, que pode ser de vrias formas (agulhas, calor, laser, eletricidade), acessa o SNC atravs do acuponto por meio das fibras nervosas: A-delta (associada a dores agudas e termorecepo, inibem a ao das fibras C); A-alfa e A-delta (ligadas mecanorecepo); Fibras C (mais profundas, para doenas j instaladas). Mas por meio dos Meridianos, que esto ligados ao sistema nervoso perifrico que os estmulos chegam ao SNC (PINHO, 2003). 2.1- O Acidente Vascular Cerebral Na Medicina Tradicional Chinesa 2.1.1- Etiologia

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De acordo com os Fundamentos Essenciais da Acupuntura Chinesa, 2002, o Acidente Vascular Cerebral na Medicina tradicional Chinesa ocorre pelo Vento Ativo, surgindo a hiperatividade do fgado ou; pelo Vento Endgeno, causado pela flegma, isto , calor aps dieta adiposa e uso de bebidas alcolicas. Na literatura mdica chinesa clssica, chama-se Zu-Zhong, ataque interno repentino Sndrome Jue ou Pian-ku,significando hemiplegia (Qiu ,2003). Para Barbosa, 2000, na Medicina Tradicional Chinesa (MTC) o Acidente Vascular Cerebral (AVC) refere-se a uma doena caracterizada por desmaio sbito com perda de conscincia, hemiplegia, fala pastosa e desvio dos olhos e da boca. Por causa de seu inicio sbito e das mudanas que produzem a natureza errante e cambiante do vento, foi-lhe dado por conveno o nome de sopro de vento. 2.1.2-Causas e mecanismo As causas e mecanismo do AVC de acordo com o mesmo autor ocorrem muitas vezes por deficincia constitucional do Qi e do sangue e desequilbrio do Yin e do Yang entre os trs rgos corao, fgado e rins. A perturbao emocional ou a depresso, o alcoolismo, a dieta inadequada, o excesso de pratica sexual ou a invaso de fatores patognicos exgenos podem levar a uma subida repentina do Yang do fgado, que fora o fluxo excessivo do Qi e do sangue a subir, e a umidade turva a perturbar o rgo claro. Portanto, a obstruo dos canais e colaterais transforma-se em ataque de AVC. Segundo Qiu, 2003, a perturbao ascendente do Yang e do vento obstruindo o rgo claro conhecida como AVC obstrutivo.

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O AVC ir se manifestar como colapso, se tais sinais e sintomas aparecerem como condio crtica do paciente, exausto da energia do Yuanfonte e separao do Yin do Yang. Para o autor pode ocorrer tambm o AVC que envolve apenas a obstruo do Qi dos canais e colaterais com desvio do olho e da boca e hemiplegia. 2.1.3-Diferenciao do AVC: Para Barbosa, 2000, existem diferenciaes no AVC, tais como: AVC que ataca o Zang-Fu, onde a condio critica com inicio repentino. Manifesta-se com colapso repentino, estado mental confuso,

hemiplegia, saliva escorrendo do canto da boca e lngua rgida. De acordo com a diferena em etiologia e mecanismo, divide-se ainda em AVC do tipo obstrutivo e AVC do tipo colapsante. AVC do tipo Obstrutivo, onde as manifestaes principais incluem colapso repentino com perda de conscincia, mandbulas cerradas, dentes travados, punhos apertados, som arfante devido flegma na garganta, disria, constipao, saburra espessa de cor cinza-escuro ou amarela e pulso escorregadio esticado, mas vigoroso. AVC do tipo Colapsante que inclui manifestaes como colapso repentino com perda de conscincia, olhos fechados, boca aberta, respirao nasal fraca, incontinncia da urina e das fezes, lngua flcida e pulso filiforme fraco. Nos casos severos, pode tambm ocorrer membros frios, face afogueada, pulso desvanescente ou superficial instvel. AVC que ataca os Canais e Colaterais, onde a condio menos severa do que o ultimo tipo de AVC com um inicio lento. As manifestaes principais incluem hemiplegia, amortecimento da pele e dos membros, desvio da

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boca e dos olhos, lngua rgida com problema de fala, saburra amarela semelhante gordura, e pulso metlico ou escorregadio lento. Segundo o mesmo autor, pode tambm ser acompanhado de dor de cabea, tontura e vertigem, depresso mental e perda fcil do humor. 2.1.4-Constipao: Segundo a Medicina Tradicional Chinesa a deposio difcil, com fezes duras e secas, uma vez a cada vrios dias e que pode estar acompanhada de sintomas tais como: Cefalia, vertigens, cansao fcil, nuseas, palpitaes, etc. (Garcia, 2003). O mesmo autor cita a etiopatogenia como sendo: -Por calor (Re Mi), que produz aumento excessivo de Yang no corpo que impede a circulao do Qi pelo Fu. A barca no avana porque o rio secou. -Por estagnao (Qi Mi) ocorre pela atividade mental inadequada, pelo trabalho intelectual excessivo, irritabilidade, etc. -Por vazio (Xu Mi) ocorre aps convalescenas por cirurgias, enfermidades prolongadas, etc,diminuindo a umidade no intestino. -E por frio (Han-Mi) ocorre deficincia de yang do jiao inferior. (Garcia, 2003) Na constipao por excesso, a defecao ocorre a cada 3 ou 5 dias ou mais. Do tipo calor h hlito ftido.( Qiu , 2001) 2.1.5- Tipos e causas de constipao: Medeiros, 2001, descreve os tipos de constipao associados s causas e sintomas segundo a Medicina Tradicional Chinesa (MTC):

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Tipo Calor: urina escassa e escura, face afogueada, dor no abdmen,lngua vermelha com saburra amarela: Acmulo de calor no IG e E. Tipo Frio: urina clara e profusa, mos e ps menos quentes, preferncia por calor; no tolera frio no abdmen. Acmulo de Yin frio (frio-Yin) no interior (que torna estagnadas as atividades do Qi do intestino) Tipo Estagnao: dor em distenso do abdmen e hipocndrio, gases, gosto amargo na boca, tontura, saburra fina.Dor no peito e pulso irregular. Tipo Deficiente: Fezes secas, nenhuma distenso ou dor, falta de ar, cansao, lngua plida, palpitao, amnsia, deficincia de Qi ou de Yin (quando acompanhado de tontura, zumbido, pouca saburra).

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3 - O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUMICO NA MEDICINA OCIDENTAL 3.1- Conceito O Acidente Vascular Cerebral Isqumico (AVCI), de acordo com. Barreto 2002, tambm chamado de derrame cerebral, e resulta da deficincia de suprimento sanguneo cerebral, que pode ser ocasionada por vrios mecanismos. Esta deficincia pode ser tanto focal, conseqente ao comprometimento de um territrio arterial especfico, ou global, ocasionando queda da perfuso em todo o crebro. A deficincia de suprimento sanguneo abaixo do nvel crtico necessrio para a sobrevivncia da clula interfere com as funes neurolgicas dependentes daquela regio afetada, produzindo uma sintomatologia ou dficits caractersticos. 3.2- Causas Gilroy, 1995 cita duas causas importantes de isquemia cerebral: Trombose, onde o autor explica que o termo trombose cerebral apenas parcialmente correto, j que o infarto pode resultar da trombose das artrias cartidas internas ou vertebrais, bem como das artrias cerebrais e seus ramos. Para o autor, a maioria dos casos de infarto cerebral ocorre depois da trombose de um vaso aterosclertico, e que, por conseguinte, a trombose cerebral ocorre em indivduos que tem um ou mais dos fatores de risco que determinam uma aterosclerose acelerada: A trombose cerebral tambm ocorre como uma complicao de outras doenas, como por exemplo, a arterite das artrias cerebrais (ou cervicais) ou de

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alteraes do sangue e, possivelmente, de uma diminuio crtica na perfuso do crebro. Barreto, 2002, explica que o embolismo cerebral tem como causa o mbolo trombtico, e que este ocorre principalmente na artria cerebral mdia. Por sua vez, os mbolos originrios que passam atravs do corao tm uma chance muito maior de entrarem nas artrias cartidas comuns e raramente penetram nas artrias vertebrais. Segundo o autor, a hiperviscosidade sangunea, policitemia e hiperproteinemia, e a trombocitose podem agir como causadores isolados ou em associao aos outros fatores desencadeantes dos acidentes vasculares cerebrais isqumicos. Parsons, Polly E. 1994, o infarto cerebral s ocorrer se houver uma reduo crtica do fluxo sanguneo para uma zona do crebro. O mesmo autor afirma que o infarto s ocorrer: a) quando houver um fluxo sanguneo insuficiente por um vaso calibroso e b) quando houver um fluxo insuficiente atravs dos vasos anastomticos que irrigam a zona isqumica do crebro. Para Barreto, 2002, em condies normais, o fluxo sanguneo cerebral representa de 15 a 20% do dbito cardaco total, o que significa cerca de 50 a 55 ml/100g de crebro/ minuto. Este permanece constante em funo de um mecanismo de auto-regulao que tende a desaparecer quando a presso arterial mdia estiver abaixo de 40 ou acima de 160 mmHh. De acordo com o mesmo autor, caso o fluxo sanguneo cerebral caia abaixo de 20-25ml/100g/minuto, surgir prejuzo funcional. Se esta cifra for corrigida em pouco tempo, ocorrer reverso da perda funcional. Entre 8 e 20 ml/100g/minuto situa-se a chamada penumbra isqumica, com leses ainda reversveis. 3.3- Principais fatores de risco da doena arteriovenosa:

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Para Parsons, Polly E. 1994, os principais fatores de risco para o infarto cerebral trombtico esto relacionados com o desenvolvimento da doena aterosclertica, incluindo: hipertenso, tabagismo, obesidade, diabete melito, insuficincia cardaca congestiva, doena arterial coronariana e hiperlipidemia. Segundo o autor, a hipertenso sem dvida, o fator de risco mais importante. Em todas as idades e em ambos os sexos, a presena de hipertenso triplica o risco do acidente vascular cerebral. O risco aumentado proporcional ao grau de hipertenso, tanto sistlica quanto diastlica. A presso sangunea diastlica aumentada est associada a, pelo menos 70% dos acidentes vasculares cerebrais, e a incidncia de infarto cerebral aumenta com a idade e ocorre trs vezes mais em homens do que em mulheres, segundo Gilroy., 1995. Para Parsons, Polly E. 1994, os principais fatores de risco para o infarto cerebral emblico so de origem cardaca, incluindo o infarto do miocrdio com trombo mural, arritmia cardaca, especialmente a fibrilao atrial, endocardite bacteriana e anormalidades valvulares estruturais como a estenose mitral. O infarto do miocrdio citado como o principal fator de risco por Gilroy, 1995, onde aproximadamente 5% dos pacientes que apresentam infarto agudo do miocrdio exibem evidncia clnica de acidente vascular cerebral, e que, necropsia, mbolos sistmicos esto presentes em aproximadamente 50% dos pacientes que morrem de infarto agudo do miocrdio. Para o autor, a aterosclerose das artrias cartida e aorta tambm constituem fator de risco. 3.4-Sinais e sintomas: De acordo com Doenges e Moorhouse, 2003, os sinais e sintomas dependem do tipo de acidente vascular cerebral que o paciente est sofrendo, sua localizao, idade e outros fatores adjacentes.

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O mesmo autor informa ser o sintoma mais comum dos acidentes vasculares cerebrais a fraqueza, com incio agudo em um dos membros (brao, perna) ou de um hemilado (hemiparesia) ou face. As diferenas dependem da localizao da isquemia, da extenso e da circulao cerebral acometida. Soma-se fraqueza, o envolvimento neuro muscular com prejuzo da mobilidade fsica acompanhado de parestesia, paralisia flcida, hipotnica ou espstica de um hemilado do corpo; o prejuzo perceptivo e cognitivo com incapacidade para movimentar intencionalmente partes do corpo, amplitude de movimentos diminuda, fora e controle muscular diminudo. Barreto, 2002, chama a ateno para quadros de perda da viso em um dos olhos, principalmente aguda, ou sensao de "sombra'ou cortina ao enxergar ou ainda pode apresentar cegueira transitria (amaurose fugaz). O mesmo autor descreve queixas de perda sensitiva, dormncia, mais comumente junto com a diminuio de fora (fraqueza), confundindo o paciente, pois a sensibilidade subjetiva. Alteraes na linguagem e na fala, tambm so freqentes, onde, alguns pacientes apresentam fala curta e com esforo, acarretando muita frustrao (conscincia do esforo e dificuldade para falar); alguns pacientes apresentam uma outra alterao de linguagem, falando frases longas, fluentes, fazendo pouco sentido, com grande dificuldade para

compreenso da linguagem. Doenges e Moorhouse, 2003, citam como freqente o

comprometimento mental, falhas na memria e no raciocnio; prejuzos na comunicao verbal e escrita relacionados circulao cerebral prejudicada associados disfuno neuromuscular, perda do tnus e controle muscular facial e oral, a articulao prejudicada, disartria, onde o paciente no consegue modular a fala, encontrar ou citar palavras, identificar objetos ou incapacidade para entender a linguagem escrita ou falada. Segundo o autor, os familiares e amigos descrevem ao profissional da sade este sintoma como um ataque de confuso ou estresse.

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De acordo com Parsons, Polly E. 1994, os grupos bsicos so o acidente vascular cerebral isqumico completo, com deficincia neurolgica extensa desde o incio do quadro, o acidente vascular cerebral isqumico em progresso, com deficincia de instalao gradual, o acidente vascular cerebral isqumico parcial, no qual a deficincia pequena e tende a regredir e at desaparecer em mais de 24 horas, e, o acidente vascular cerebral isqumico transitrio, onde os sintomas e sinais desaparecem em menos de 24 horas, porm podem se repetir. 3.5- Investigao: Barreto, 2002, chama a ateno para a importncia da entrevista com o paciente ou familiar, detalhando o passado mdico, as drogas em uso, a forma de instalao, os sinais e sintomas associados, o que segundo o prprio autor, a entrevista representa etapa fundamental na compreenso de cada caso.. Na dependncia de histria, o autor sugere tentar estabelecer o tipo clnico do distrbio circulatrio, o que constituir um passo importante na escolha dos exames paraclnicos e medidas teraputicas a serem adotadas. O exame clnico completo e o exame neurolgico rigoroso, incluindo o exame neurovascular, permitiro a identificao da artria ou grupo arterial mais provavelmente atingido. Para o autor, quando ocorrer obstruo da artria cerebral anterior, o fenmeno principal ser a diminuio ou a abolio de fora no membro inferior do lado oposto. Na ocluso da artria cerebral mdia, a deficincia motora e/ ou sensitiva acometer predominantemente o membro superior e a face do lado oposto, com menor envolvimento do membro inferior. Poder haver hemianopsia homnima contralateral e possivelmente distrbios da linguagem quando o hemisfrio atingido for o esquerdo.

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A insuficincia da artria cerebral posterior levar hemianopsia homnima contralateral. Nos distrbios da circulao vertebrobasilar, ocorrem vertigens, diplopia, disartria, vmitos, sinais cerebelares e perturbao da conscincia. De acordo com Sanvito, 1978, o atendimento dos pacientes com acidente vascular cerebral isqumico deve ser o mais precoce possvel e de preferncia em unidade de tratamento intensivo, onde, paralelamente investigao paraclnica, devero ser institudas medidas bsicas de manuteno das condies gerais do paciente. Barreto, 2002, sugere que sejam solicitadas revises hematolgicas como: hemograma, VSG, plaquetas, protrombina e KTTP, e exames bioqumicos, pois distrbios metablicos podem desencadear alteraes neurolgicas difusas ou focais.O ECG permitir detectar alteraes do ritmo cardaco, disfunes embolognicas ou que tragam diminuio da perfuso. Cecil, 2002, enfatiza que o diagnstico depender de histria clnica detalhada, do exame clnico e dos exames subsidirios, e aponta como mtodo de escolha para a confirmao da impresso clnica a tomografia cerebral computadorizada. Esta permitir a diferenciao entre os acidentes vasculares cerebrais isqumicos e hemorrgicos, tais como hematomas e hemorragias subaracnideas maiores, e, tambm possvel excluir outras patologias que podem simular o AVCI, como os tumores, cistos, abscessos e hematomas subdurais e extradurais. Para Parsons, Polly E. 1994, a tomografia por ressonncia magntica oferece imagens mais precisas que a tomografia computadorizada, permitindo em muitos centros que se realize a angiografia por ressonncia magntica que utiliza contraste no inico por via venosa. O autor cita como desvantagem, ser a ressonncia dispendiosa, no estar disponvel nas 24 horas do dia e ter um tempo de execuo considerado longo (mais de meia hora). O autor sugere para centros menos equipados, a cintilografia cerebral, que permite excluir outras patologias

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que se evidenciam precocemente, como os hematomas intracerebrais, os tumores, abscessos e hematomas subdurais crnicos. Parsons, Polly E. 1994, Cecil, 2002, Barreto, 2002, e Gilroy, 1995 consideram que todo paciente com acidente vascular cerebral isqumico agudo, de qualquer tipo, merece a realizao de tomografia cerebral computadorizada, embora hajam suspeitas que a utilizao de contraste intravenoso durante a tomografia computadorizada seja responsvel pela piora de quadros isqumicos, principalmente no que diz respeito ao nvel de conscincia. 3.6- Tratamento de suporte: Para Barreto, 2002 a manuteno de ventilao adequada fundamental. A entubao endotraqueal mesmo sem ventilao mecnica em pacientes com depresso da conscincia ou que tenham perdido o controle da musculatura orofarngea sugerida pelo autor. Na vigncia de insuficincia respiratria a ventilao mecnica deve ser instituda. Para Gilroy, 1995, Hipertenso arterial transitria pode ser observada aps um AVCI. O autor recomenda no baixar rapidamente a presso arterial, pois muitos pacientes acometidos por AVCI so hipertensos crnicos e possuem uma auto-regulao circulatria cerebral ajustada para nveis pressricos mais altos. Existe urgncia em diminuir a presso se a diastlica ultrapassar 129 mmHg ou se a isquemia cerebral decorrente de disseco artica. Barreto, 2002, sugere a administrao parenteral de lquidos feita por veia central.e o controle dos nveis de glicemia, que no devem ser elevados. Para o autor, fundamental a preveno de lceras por presso com a movimentao do paciente a cada duas horas. Em casos de hipertenso intracraniana, a cabeceira poder ser elevada, em at 30 graus.Na suspeita de ocluso da cartida interna ou basilar, o leito deve ser mantido plano.

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Os pacientes no devem ser alimentados nas primeiras 24horas ou por mais tempo, pois os vmitos so freqentes neste perodo. Os pacientes incontinentes ou com perturbao de conscincia devem receber um coletor externo de urina ou sonda vesical de demora conectados a um recipiente fechado. De acordo com Gilroy, 1995, a trombose venosa profunda nos membros inferiores ocorre em 33 a 55% dos pacientes com hemiplegia densa. Ela pode ser prevenida com o uso de heparina em doses baixas, 5.000 u, via subcutnea 2 ou 3 vezes por dia. Caso surgirem convulses, devero ser controladas, inicialmente com diazepnico intravenoso, e aps com fenitona (at 1 grama no primeiro dia). 3.7- Tratamento de edema cerebral: O edema cerebral no AVCI do tipo misto, inicialmente citotxico e depois vasognico. Seu clmax ocorre de 24 a 96 horas aps o inicio da isquemia. As medidas de urgncia sugeridas por Barreto, 2002 para tratar do edema severo com perturbao de conscincia e/ou sinais de herniao, est indicada a hiperventilao mecnica e o uso de Manitol a 20%, 50ml em bolus a cada 2 horas, ou 100ml rpidos a cada 3 horas. O autor contra-indica o uso de corticosterides (Dexametasona) no tratamento do edema nos AVCI. Gilroy, 1995, sugere seja feita proteo farmacolgica com o uso de Nimodipina na dose de 30mg a cada 6 horas, que segundo o autor, esta medida parece diminuir a mortalidade e melhorar o prognstico dos pacientes com AVCI. O mesmo autor alerta para a importncia de no permitir a ocorrncia de hipotenso arterial, pois esta agiria diminuindo a vasoconstrico arterial, a agregao plaquetria e a suscetibilidade do crebro isquemia. O atendimento de urgncia adotado por Barreto, 2002, inclui o uso de agentes trombticos com Heparina de baixo peso molecular em pacientes com

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AVCI onde houve comprometimento do sistema vertebrobasilar, e contra indica o uso em pacientes com AVCI completo que tenha progredido por algum tempo e estabilizado. Para o autor, a utilizao de anticoagulao nos pacientes que apresentam AVCI transitrios dever ser mantida at que seja realizada investigao completa e escolhida conduta definitiva, que at poder ser a manuteno de anticoagulao oral. De acordo com Cecil, 2002, a Aspirina, atravs de sua ao inibitria da agregao plaquetria, mostrou-se capaz de diminuir a ocorrncia de AVCI, principalmente no que tange a preveno secundria, mas no est definido seu valor na fase aguda dos AVCI. O autor sugere o uso da Ticlopidina, outro inibidor da agregao plaquetria, por mostrar efeito levemente superior ao uso de aspirina. 3.8- Preveno de complicaes Brunner e Suddarth, 2002, salientam a importncia de controlar outras possveis complicaes, em pacientes sequelados por AVCI,

principalmente os acamados (pneumonias, tromboembolismo, constipao, infeces, lceras por presso) onde enfatiza a instituio de medidas preventivas como fundamental na recuperao funcional do paciente. 3.9- Fisioterapia Parsons, Polly E. 1994, Gilroy, 1995; Cecil, 2002, e Barreto, 2002, apontam a importncia do tratamento fisioteraputico como fundamental em todas as fases do atendimento do paciente com AVCI, e que o mesmo deve ser individualizado para cada caso. 3.10- Epidemiologia De acordo com a Organizao Mundial da Sade, 2004, a doena arteriovenosa tem distribuio mundial afetando em especial pessoas acima de 55

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anos.Embora sua incidncia tenha declinado um pouco nos ltimos anos, ainda responde por um grande nmero de mortes e incapacidades nos pases desenvolvidos. Para o Ministrio da Sade, 2004, a mortalidade por doenas do aparelho circulatrio a primeira causa de morte no Brasil desde 1980, mantendo esta posio em todas as regies e para ambos os sexos, a partir dos 45 anos. Tambm destaca que o risco de morte entre as mulheres menor que o risco dos homens na faixa etria dos 40 aos 64 anos e entre os mais jovens (30 a 49 anos). Entre os mais velhos, 65 anos e mais, os riscos so muito prximos, refletindo na maior longevidade das mulheres, um acmulo maior de mulheres idosas, dando uma impresso de riscos semelhantes para homens e mulheres nesta faixa etria. Segundo os informativos de indicadores de mortalidade (SIM), 2003, a mortalidade proporcional por grupo de causas por faixa etria no Rio Grande do Sul, o aparelho circulatrio responde por 10,2% na faixa etria dos 30 a 39 anos, 21,7% dos 40 a 49 anos, 38,4% de 50 a 59 anos, 38% acima dos 60 anos, totalizando em todas as idades 30,6% dos 70.112 bitos no ano de 2003, mantendo este ranking no Estado e em Porto Alegre.
Doenas do Aparelho Circulatrio no Rio Grande do Sul 1980 a 2003 Percentual 40 20 0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003

Ano

Segundo o Ncleo de Informaes em Sade/ Departamento de Aes em Sade/ Secretaria de Estado da Sade do Rio Grande do Sul a tendncia da mortalidade por doenas do aparelho circulatrio no perodo de 1980 a 2003 teve um leve declnio, o que pode ser visto no grfico acima.

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Descrita anteriormente, uma das complicaes freqentes que ocorre em pacientes com AVC a constipao, que na medicina ocidental Blakiston, 2000, define constipao como o estado em que os intestinos so exonerados em intervalos demorados ou com dificuldade, enquanto para. Doenges & Moorhouse, 1999, a constipao o estado em que o indivduo apresenta, ou est em risco de apresentar, um atraso na passagem dos resduos alimentares resultando em fezes duras e secas. Carpenito, 1999, define a constipao como o estado em que o indivduo vivencia uma mudana nos hbitos intestinais, caracterizada por uma diminuio na freqncia e ou passagem de fezes endurecidas ou secas, e a incontinncia urinria como complicaes freqentes do portador de AVCI. Para Doenges & Moorhouse, 1999. a constipao nos sequelados de AVCI est relacionada diminuio do peristaltismo secundrio imobilidade. Existe um grande nmero de livros e trabalhos normativos sobre Acidente Vascular Cerebral Isqumico, mas em sua grande maioria abordam questes de causas, fatores de risco, diagnstico, tratamento, eficcia teraputica das drogas e outras, porm poucos evidenciam e analisam a questo da constipao intestinal como complicao em pacientes sequelados por esta enfermidade.

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4 - DESCRIO DO CASO

Paciente ASA, 77 anos, feminina, casada, funcionria Secretaria da Sade na rea administrativa, aposentada, sedentria, tabagista desde os 22 anos, mdia 30 cigarros ao dia. Hipertensa e diabtica em uso sistemtico de drogas antihipertensivas e antiglicemiante oral, Minilab 100 mg uma vez ao dia e Captopril 50 mg trs vezes ao dia. Tem histria familiar de hipertensos e diabticos na famlia (me). Hbitos alimentares normais, com leve restrio aos acares. Eliminaes normais.A paciente tem histria prvia de Acidente Vascular Cerebral hemorrgico em 2002, sem seqelas. Em 01 de agosto de 2004 apresentou quadro de perda de fora em hemicorpo D, afasia de expresso, ptose palpebral D, anisocoria a D, desvio de comissura labial D, paresia facial a D. Nveis tensionais na internao 220 x 180 mmHg..Internou aps 3 horas do inicio dos sintomas e foi diagnosticado AVCI com confirmao diagnstica por Tomografia Computadorizada. Laudo: do exame tomogrfico do crnio sem contraste em 02/08/2004 realizado na IRRADIAL confirma Infarto Isqumico antigo no territrio da artria cerebral posterior direita. Infartos isqumicos agudos nos territrios das artrias cerebrais anterior direita e mdia esquerda. Sinais de microangiopatia. Permaneceu internada a nvel hospitalar durante 30 dias. Data da avaliao 13/09/2004: Sonolenta, com abertura ocular ao chamado, anisocoria >D, ptose palpebral a D, paralisia facial a D, desvio de comissura labial a D. Obedece a comandos verbais, atende por gestos, afasia de expresso. Paresia Grau III em hemicorpo E. Hemiplegia, Grau Zero, direita. AVC que envolveu a obstruo do Qi dos canais e colaterais com desvio do olho D, da boca a D,e hemiplegia a D.

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Perfuso perifrica preservada, extremidades aquecidas, acianticas bilateral. Pele ntegra, hidratada. Mucosas midas e coradas. Alimentao por sonda nasoentrica, dieta hipoglicdica, hipolipdica, hipossdica. Constipao intestinal h cinco dias. Rudos hidroareos diminudos, abdomem tenso, distendido, com defesa palpao. Uso de laxante. Homeopatia Almeida Prado, Complexo 46, 2 comprimidos uma vez ao dia desde a data do AVCI.Incontinncia urinria em uso de fraldas. 4.1- Tratamento: Foi realizado trs vezes na semana o tratamento acupuntural para constipao com o ponto Shu Dorsal B 25, que tem em suas funes segundo Yamamura, 1993, de harmonizar e umedecer o Qi dos Intestinos, dissolver a estagnao do Qi dos intestinos, afastar a umidade-calor do intestino e drenar a umidade fria do intestino delgado. A partir da segunda semana foi acrescentado o ponto B28 que possui em suas indicaes a constipao intestinal Tendo a paciente apresentado os sintomas de constipao do Tipo Deficiente e como os pontos de assentimento promovem a eliminao do excesso de Yang Qi e dos resduos energticos de caracterstica Yang foi optado o referido ponto. 4.2- Material: Ficha de avaliao (questionrio). No tratamento: maca, escada, pia, papel toalha, sabonete lquido, bandeja, pina, tubo de ensaio, algodo da Johnson & Johnson, lcool etlico hidratado a 70%, marca Zeppelin, agulhas para acupuntura descartveis e esterilizadas de 0,25 mm de dimetro e 30 mm de comprimento, marca Q, Licena n 371, registro no Ministrio da Sade 10449240001..

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4.3- Procedimentos: Escolha do tema, leitura da bibliografia pertinente ao assunto, seleo da paciente, avaliao inicial, registro da tcnica utilizada, incio do tratamento, observao da evoluo da paciente, reavaliao, concluso final e comentrios gerais. Iniciou-se com a orientao paciente sobre o que seria feito, realizou-se assepsia local do ponto de tratamento, e procedeu-se a insero manual da agulha com mandril pelo tempo de aplicao de 15 minutos e aps a penetrao realizou-se a manipulao no sentido de tonificao. Optou-se pela insero mais superficial da agulha, por ser a paciente idosa, sedentria e portadora de doena crnica. 4.4- Pontos de Aplicao Os pontos utilizados decorrem do canal da B (bexiga), devido a seus efeitos teraputicos para o tratamento na constipao intestinal. 4.4.1- Dachangshu (B 25) De acordo com Yamamura, 1993, e Oliva, 2000, o ponto B 25 tem indicao para tratamento de distenso abdominal e constipao entre outras. As funes do Dachangshu (B 25) so de harmonizar e umedecer o Qi dos intestinos, dissolver a estagnao do Qi, alm de afastar a umidade-calor do intestino grosso e drenar a umidade-frio do intestino delgado. 4.4.2- Pangguangshu (B 28) Este ponto indicado para constipao, pois harmoniza o Qi da bexiga e da via das guas, aumenta o Qi do aquecedor inferior e afasta a umidade- calor da bexiga.(Oliva, 2000, Yamamura, 1993)

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5- RESULTADOS OBTIDOS DO TRATAMENTO

Os resultados sero apresentados descritivamente comprovando a eficincia ou no, da utilizao e implementao do uso deste mtodo. A paciente apresentava constipao eventual prvia ao AVCI, o que agravou com a imobilidade devido s seqelas decorrentes do acidente vascular cerebral isqumico ocorrido em 01 de agosto do corrente ano. Desde ento fez uso de dieta hipossdica, hipoglicdica e rica em fibras por sonda nasoentrica durante o perodo de 40 dias, apresentando evacuaes endurecidas a cada cinco dias. Iniciou-se tratamento com acupuntura em 13/09/2004. Repetida a aplicao em 15/09/2004 com resposta parcial nesta data, apresentando fezes menos endurecidas em relao s anteriores. O esquema de aplicaes de acupuntura foi mantido de dois em dois dias. A partir da quarta aplicao a paciente passou a evacuar em dias alternados, fezes pastosas, sem uso de drogas laxativas. Esta resposta se manteve pelo perodo de duas semanas, apresentando novo quadro de desconforto, e distenso abdominal, deixando de evacuar pelo perodo de trs dias. Fizeram-se realizadas novas aplicaes para que a paciente mantivesse a funo intestinal preservada sem o uso de laxantes.

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CONCLUSO

De acordo com a reviso bibliogrfica realizada, pode-se concluir que muitos estudos existem no Acidente Vascular Cerebral Isqumico, porm poucas so as propostas para manejo das complicaes como a constipao intestinal causada pela imobilidade imposta ao paciente pela patologia, o que nos levou a buscar um tratamento atravs da acupuntura. Observou-se que a paciente teve abolio do quadro clnico no qual encontrava-se anteriormente, quando manteve a normalizao da funo intestinal sem uso de laxantes a contar da terceira semana de tratamento. Vale lembrar que a paciente tem seqelas importantes no hemilado D e hemiparesia grau trs Esquerda e se submete a fisioterapia motora trs vezes por semana. Conclui-se que os objetivos propostos foram alcanados pela anlise dos dados coletados periodicamente, sendo assim, podemos considerar que a acupuntura eficiente e eficaz no tratamento da constipao intestinal como complicao de seqelas de Acidente Vascular Cerebral Isqumico.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ANDREOLI, CARPENTER, PLUM & SMITH, Medicina Interna Bsica, 2 edio, Guanabara Koogan, 1991. A Diagnose na Medicina Tradicional Chinesa. Instituto da sade Bezerra de Menezes.Departamento de Estudos Avanados da Faculdade de MTC de Shandong. BARBOSA, Jorge M. Apostila: Teorias bsicas da medicina tradicional chinesa. Santo Amaro da Imperatriz-SC. CIEPH, 2000. BARBOSA, Jorge de Moraes Apostila: Teraputica com Acupuntura e Moxabusto. Santo Amaro da Imperatriz-SC. CIEPH, 2000. BARRETO, Sergio Menna & Colaboradores. Rotinas em Terapia Intensiva. Equipe do Centro de Tratamento Intensivo do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Editora Artes Mdicas. Porto alegre, 2002. BLAKISTONS Pocket Medical Dictionary . Terceira Edio.Dicionrio Mdico. Organizao Andrei Editora Ltda. So Paulo, 2000. CARPENITO, Lynda Juall. Manual de Diagnstico de Enfermagem. 6 edio. Editora ArtMed. Porto Alegre, 1999. Estatsticas de Nascimento SINAS, Ncleo de Informaes em Sade NIS, Secretaria da Sade-RS, 2003, Volume 7, Porto alegre, 2004. Fundamentos Essenciais da Acupuntura Chinesa. Editora cone, 2002. So Paulo. GARCIA, Ernesto. Auriculoterapia. Editora roca, 2003.GILROY Jonh,& HOLLIDAY, Patti L. Neurologia Bsica. Editora Interamericana, Rio de Janeiro, 1995. LA FUYE, Roger. Trait dAcupunncture. Paris, 1947 MANN, Felix. Acupuntura, A arte chinesa de curar. Hemus Livraria Editora Ltda. So Paulo. 1962. MARYLIANN E. Doenges & Mary Francs Moorhouse. Diagnstico Interveno em Enfermagem. 5 edio, editora ArtMed,. Porto Alegre, 1999. e

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OLIVA, Marcelo Fabian. Srie: Caderno de Estudos. Canais, Sintomatologia, Percorrido e Pontos Acupunturais.Centro Integrado de Estudos e Pesquisas do Homem, CIEPH . Santo Amaro da Imperatriz, SC, 2000. PINHO, Cleto Emiliano. Apostila Bases Cientficas da Acupuntura. Porto Alegre. 2003. POLLY E.Parsons & KRONISH, Jeanine P. Wiener Segredos em Terapia Intensiva: respostas necessrias ao dia-a dia: em rounds, na UTI, nas salas de cirurgia e de emergncia, em exames orais ou escritos. . Porto Alegre, Artes Mdicas Sul, 1994. QIU, Mao-Liang, Acupuntura Chinesa e Moxabusto. Editora Roca, 2003. REICHMANN, Brunida T. Apostila de Auriculoterapia. Curitiba: Artes e Textos. 2000. 19 Ed. ROSS, Jemery. Combinaes dos pontos de acupuntura. So Paulo: ROCA. 2003.SANVITO, Luiz Wilson. Os comas na prtica mdica. Editora Manole Ltda. So Paulo. 1978. YAMAMURA, Ysao. Acupuntura Tradicional, A Arte de Inserir. Editora Roca, 1993, So Paulo.

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ANEXO I

TERMO DE CONSENTIMENTO Prezado cliente: Estou me dirigindo a voc como aluno do Curso de Especializao em Acupuntura pelo Centro Integrado De Estudos E Pesquisas Do Homem CIEPH, Santo Amaro SC, solicitando-lhe a colaborao e gentileza de participar deste estudo. Como parte do meu plano de estudo da Especializao, pretendo descrever e comprovar a eficcia da acupuntura no tratamento da constipao intestinal em paciente acometido por seqelas de acidente vascular cerebral isqumico, Os dados sero coletados atravs de questionrio. Ser garantido o anonimato do participante assim como a liberdade para a participao no estudo. Eu,........................................................................................................, Residente Rua Municpio....................................................................Fone:................... Concordo em participar deste estudo. Porto Alegre, de Assinatura de 2004

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ANEXO II
PROTOCOLO DE AVALIAO

Nome: Idade: Peso: Data da avaliao: Escolaridade: Diagnstico clnico: Data de instalao da patologia: 1. Queixa principal: 2. H.M.A: 3. Anamnese: 3.1.Histria familiar: 3.2.Exames complementares: 3.3.Doenas associadas: 3.4.Cirurgias / medicamentos: 4. Inspeo: 5. Palpao: 6. Ausculta: 7. Exame fsico: 8. Estado emocional:

Estado civil: Sexo: Altura:

Profisso:

9. Hbitos e Atividades de Vida Diria: Fumo/bebida/drogas: Atividades fsicas realizadas, freqncia: Alimentao (preferncia), toma gua, quantas refeies?: Digesto Eliminaes: Sono:

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Humor/ preocupaes/ medos: Lazer: Como e quanto o lazer?: Alterao em viso, tato, audio, paladar, cheiro: 10. Queixas: Data do incio dos sintomas: Fez tratamentos anteriores:

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ANEXO III

Encaminhamento da paciente feito pela mdica assistente do Servio de Neurologia da Sociedade Portuguesa de Beneficncia, Dra. Alessandra Shmulerg, em 10 de setembro de 2004.