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Bloqueadores Neuromusculares

Elizabeth Teixeira Noguera Servin

BNM

Se ligam a receptores colinrgicos nicotnicos da juno NM, impedindo contrao muscular.

JNM: contato entre terminal nervoso e membrana da fibra muscular. o local de ao dos BNM.

BNM

BNM

Placa Motora: membrana muscular diferenciada que responde a estmulo qumico. onde esto os receptores colinrgicos nicotnicos juncionais.

Receptor Nicotnico

BNM

Fibra em repouso: Na+ fora, K+ dentro. Potencial de repouso (-85 mV) : maior qtide K+ intracelular. Isso se mantm graas bomba Na-K-ATPase. Estmulo: condutncia ao Na+ Despolarizao = influxo Na+ e efluxo K+

BNM

Acetilcolina:
ColinaAcetilTransferase AcetilColinesterase

-sintetizada no axnio:

Colina
AcetilCo-A

ACh

Colina Acetato

Colina: 50% degradao da ACh, sntese heptica e dieta ACh como NT: vesculas (80%)

BNM

Clcio:
A quantidade de ACh liberada depende da [ ] Ca++ .
Canais rpidos, voltagem-dep, bloqueados por Mg++ Ca++ intracelular ativa protenas (Sinaptofisina e Sinapsina I) diretamente ou atravs da Calmodulina, ativando fuso das vesculas de ACh c/ membrana pr-sinptica e liberao de ACh na fenda.

BNM
Estmulo chega na placa motora: Pr-sinapse: armazenamento de ACh. -estmulo altera canais de Ca++, influxo Ca++ (destri barreira entre membr axonal e vesculas de ACh), liberao do NT na fenda.

Ps-sinapse: ACh se liga a receptores nicotnicos. -ACh se liga a 2 subunid , alterao conformacional do canal, abre, entra Na+ e sai K+ (despolarizao). -ACh metabolizada por ChE.

BNM

Receptor Nicotnico: Pr-juncionais: mobilizar ACh qdo nervo estimulado. Ps-juncionais: pentamrico, estrutura tubular Extra-juncionais: perodo embrionrio, inibio da sntese at 2 anos, reativao por abolio ativ nervosa. Sensveis a baixas doses de agonistas, resistentes aos antagonistas (canal fica aberto + tempo) contrao mantida, hiperpotassemia. Esse efeito est presente c/3 dias de denervao.

BNM

Adespolarizantes, Competitivos: Se ligam subunidade do receptor nicotnico

A ligao a pelo menos 1 das subunid impede que a ACh despolarize a placa. A ligao depende das [ ] relativas de ACh e BNM, e da afinidade do BNM pelo receptor.

Ao da SCh

Segundo RANG et al (2004) sua ao inicial a despolarizao da membrana mediante a abertura dos canais de uma forma anloga acetilcolina. Persiste mais tempo na juno neuromuscular, (resiste mais degradao pela acetilcolinesterase) a despolarizao dura mais e resulta em um breve perodo de excitao que pode desencadear fasciculaes musculares transitrias. Segue-se bloqueio da TNM

BNM
Despolarizantes: Succinilcolina, Decametnio Bloqueio Fase I Abre canal, despolariza, contrao desorganizada. - Ocupam 2 cadeias , ativam receptores, entrada Na+ e Ca ++, sada K+, potencial de ao. - PseudoChE heptica no plasma (Butirilcolinesterase), sua presena na placa + prolongada, se ligam repetidamt aos receptores, esgotam ACh das vesculas, paralisia. - AntiChE (neostigmina): bloq ChE, mantm bloqueio. (1-3min).

BNM
Mecanismo de Ao

Bloqueio Fase II: No muito claro Doses repetidas ou infuso contnua de SCh No consegue completar repolarizao da membrana Clinicamt = bloq adespolarizante AntiChE funciona como reversor

BNM
Contra-indicaes ao uso da SCh

Histria pessoal ou familiar de Hipertermia Maligna Da neuromuscular envolvendo denervao Distrofia muscular. AVC, grande queimado ou qualquer paciente acamado h mais de 72 horas. Rabdomilise. Hiperpotassemia.

BNM
Depurao: Galamina: + 90% renal Pancurnio: 60-90% heptica Atracrio: eliminao de Hoffman (eltron passa no meio da molcula, quebrando-a, atravs de enzimas plasmticas, em metablitos inativos). 3-4 x + potente q pancurnio.

BNM
SCh: metabolizada p/ pseudocolinesterase heptica. Defeito na Pseudocolinesterase: SCh ter efeito prolongado: -homozigoto: no h antagonismo (neostigmina no funciona), administra PFC q contm a ChE -heterozigoto: pequeno antagonismo OBS: pseudoChE est : gestao, idoso, hepatopatas, das genticas.

BNM
Fatores que Alteram a Farmacocintica:
-insuficincia renal Cisatracrio. ou heptica usar Atracrio,

-hepatopatias- pseudoChE. -das musculares, das malgnas (CA brnquico de Peq Cl, Miastenia)- doses menores. -rocurnio (+ metabolizado p/ fgado) e vecurnio (+ metabolizado p/ rim).

-idade: Crianas: dose de Sch (maior vol distribuio). Idosos: dose (< funo renal e/ou da circul
heptica).
-

hipotermia,

acidose,

reduo

do fluxo sanguneo

Antagonismo dos BNM

Anticolinestersicos: ChE que degrada ACh. Esta aumenta na fenda, competindo e deslocando BNM do receptor, reestabelecendo a contrao muscular. Neostigmina, Piridostigmina e Edrofnio. Associa-se o uso de Antagonista Muscarnico (Atropina) para impedir estmulo muscarnicos (bradicardia,

Antagonismo dos BNM

Anticolinestersicos: ligao reversvel


Organofosforados: ligao irreversvel (ligao covalente forte). A colinesterase fica inutilizada. Ser necessria nova sntese de ChE para metabolizar a ACh.

Miastenia
Auto-imune, destruio dos receptores nicotnicos na placa motora Fraqueza muscular Tto: -Neostigmine- bloq. Metabolizao da ACh, aumentando sua ao -Atropina- bloq. Ao muscarnica (bradicardia, relaxamto esfncteres, broncoconstrio, miose, hiperssialorria)

Hipertermia Maligna
Da muscular, hereditria. Dific. do retculo sarcopl reter Ca++ no seu interior (sbita e explosiva elevao do on, ativao metablica intensa, contratura muscular, hipertermia de at 43oC em 1 hora). Hiperpotassemia, hipercalcemia, arritmias, mioglobinria, insuficincia renal, hipercarbia (ETCO2>50). Tto: resfriamento, estabilizao hemodinmica, troca do circuito ventilatrio, hiperventilao, hidratao, correo da gasometria, UTI por 4872 horas. Dantrolene: 2-3 mg/Kg IV bolus (at 10 mg/Kg), depois infuso 1mg/Kg/6 horas.

Doses
Succinilcolina (Quelicim) Pancurnio (Pavulon) Vecurnio (Vecuron) Rocurnio (Esmeron) Atracrio (Tracrium) Cisatracrio (Nibium) Mivacrio (Mivacron) 0,8 1,0 mg/Kg 0,08 mg/Kg 0,1 mg/Kg 0,3 1,2 mg/Kg 0,5 mg/Kg por 30-60 seg 0,1 0,2 mg/Kg 0,25 mg/Kg

Monitorizao do BNM