ATENCIN A LA COMUNIDAD.

Introduccin. Los Mdicos de Familia somos especialistas en personas. Para nosotros no hay enfermedades sino enfermos. No hay sntomas ni motivos de consulta, sino seres humanos que nos lo presentan. Si nos dedicsemos slo a resolver los sntomas y los motivos de consulta estaramos practicando una medicina sintomtica. Pero las personas necesitan, adems, que relacionemos dichos sntomas y los interpretemos en su contexto para intentar mejorar su salud. O mejor, para tratar de que ellas mismas hagan lo posible para mejorarla. En los ltimos aos se han producido cambios sociales de gran magnitud (en las estructuras familiares, migracin, globalizacin de las comunicaciones y de la economa, en el incremento de la precariedad laboral, el envejecimiento, la dependencia, la importancia del rol del cuidador, etc) que parecen haber afectado a las estructuras de la sociedad occidental y a los determinantes de la salud y de la enfermedad, as como a las formas de utilizacin de los servicios sanitarios y sociales. Una persona que entra a la consulta tiene una familia y un contexto comunitario detrs y, por tanto, una historia convivencial y experiencial que le influye en su recorrido vital. Hablamos de contexto comunitario, Comunidad, comunidades en un mundo tan individual como el nuestro?. Comunidades, redes sociales, redes de apoyo, amigos, vecinos, miembros de una asociacin cvica, cultural , deportiva, religiosa, profesional, poltica. Hablamos de espacios comunitarios como el mercado, la escuela, el trabajo, el barrio, el pueblo, la ciudad. Todos nuestros pacientes tienen referentes comunitarios que debemos conocer aunque practiquemos atencin centrada en el paciente. Se trata de conocer las claves culturales de su salud y enfermedad. La Atencin Primaria debe ser personal, familiar y comunitaria, es decir, centrada en las personas y orientada a sus necesidades globales , no solo a sus motivos de consulta y, contextualizada en la familia y en la comunidad.

CONTEXTUALIZACIN

Contextualizar significa, en Medicina de Familia, no slo relacionar los sntomas con los rganos y sistemas o con una determinada historia natural, sino tambin relacionarlos con los contextos familiares, sociales y biogrficos (en referencia a su propia historia como individuo, de su familia y de la comunidad donde vive). La contextualizacin es la base de lo que se ha dado en llamar Atencin Comunitaria a nivel micro( la que puede realizarse en nuestra propia consulta de Atencin Primaria) en contraposicin al nivel macro de la Atencin Comunitaria, en la que se utilizan los Programas de Salud para abordar a poblaciones o sectores poblacionales. Atender al contexto de cada paciente, nos facilita utilizar el modelo centrado en la persona , en su singularidad, con sus necesidades y valores especficos. Esta actitud se opone a los estereotipos y a los diagnsticos genricos no contrastados. Ejemplos de estereotipias pueden ser el hiperfrecuentador, el conflictivo, falta de autocuidado. Son propios de una visin superficial de los profesionales, resultantes de una falta de consideracin del binomio demanda-necesidad. Por ejemplo, a veces la hiperfrecuentacin es un indicador de la necesidad global que, por algn motivo, no aparece en los motivos de consulta. Un paciente conflictivo puede ser una persona en estado de ansiedad agudo. Una persona con carencias de higiene puede ser el inicio de un trastorno cognitivo en una persona que vive sola. Se trata, en definitiva, del principio de personalizacin de la asistencia que es propio de la Atencin Primaria. Contextualizar facilita, tambin el abordaje del paciente de Atencin primaria desde los tres niveles de atencin: el nivel de atencin personal, el nivel del entorno familiar y el nivel del entorno comunitario. Puede que no en todas las consultas podamos entrar en los tres niveles, por un problema de tiempo, pero a lo largo de la relacin longitudinal mdico-paciente o enfermera-paciente siempre hay que atender a los tres. En los tres el objetivo es dar poder (empowerment) a los pacientes, a las familias y a las comunidades para que puedan tener un mayor control de su salud y de sus vidas.

CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN PRIMARIA Y SU RELACIN CON LA CONTEXTUALIZACIN. Caractersticas Integral Relacin con la contextualizacin Atencin personalizada Contextualizacin biogrfica Dirigida a la salud de las personas y no slo a la resolucin de los motivos de consulta Relacin de confianza Mltiples oportunidades de contextualizar Accesibilidad Funcin de abogado del paciente en su paso por el sistema, como agente para la defensa de su salud y su seguridad Contextualizacin de los problemas y su respuesta en el entorno familiar de las personas Capacitacin y retorno de poder sobre la salud de la familia Se dirige a todas las personas que tiene a su cargo y no slo a las que consultan y no nicamente por el motivo que consultan Busca contextualizar los problemas y su respuesta en el entorno comunitario, utilizando los recursos comunitarios y dando/devolviendo poder sobre la salud Mediacin en defensa de la salud y la seguridad de la comunidad.

Longitudinal

Puerta de entrada y coordinacin

Familiar

Comunitaria

ATENCIN PRIMARIA ORIENTADA A LA COMUNIDAD (APOC) La nueva Atencin Primaria se propugna como orientada a la comunidad. Orientarse a la comunidad significa orientar la Atencin Primaria a la promocin de la salud, la participacin de la comunidad y el desarrollo comunitario. El concepto fue acuado por Kark (1981) y significa una prctica unificada de la Atencin Primaria que combina la atencin clnica individual (y la atencin a la familia) con la orientacin a la salud de la comunidad en su conjunto. La comunidad es definida de diferentes formas de acuerdo a las redes que la constituyen y, as, en un lugar puede estar compuesta por un barrio con gente que ha vivido all desde hace generaciones, puede ser un pueblo de mbito rural o, en otro entorno, un conjunto de casas a lo largo de la ladera de una montaa. Es un concepto que, en nuestro tiempo, puede hacerse equivalente al de red de apoyo social. Una persona puede sentirse identificada con diferentes comunidades: la familia nuclear y ampliada puede ser para muchos la primera comunidad, despus el entorno del trabajo o la escuela, el barrio, alguna asociacin o comunidad religiosa, la red de amigos, el grupo de inmigrantes del mismo pas. En la atencin personal, familiar y comunitaria que se da en Atencin Primaria, utilizar el concepto de comunidad permite contextualizar los problemas de los pacientes y utilizar los recursos de sus comunidades con el fin de dar una mejor respuesta, una respuesta personalizada y capacitadora, que les devuelva el poder sobre su propia salud y sus propias vidas. Desde el punto de vista de la promocin de la salud es imprescindible la existencia de la comunidad. Decimos que, as como la responsabilidad de la Atencin Primaria orientada a la comunidad es poblacional, es decir, se dirige a todas las personas de la poblacin que un equipo o un profesional tiene asignada, la promocin de la salud es comunitaria y, por lo tanto, necesita la identificacin de una comunidad de referencia donde se lleve a cabo la accin comunitaria, la participacin y la adquisicin de poder. Si la comunidad no es evidente, ser necesario buscarla o promoverla y dinamizarla. Metodologa de la APOC La metodologa APOC identifica los siguientes elementos esenciales: 1. La comunidad de referencia debe ser delimitada y conocida. 2. La atencin debe dirigirse a todos los miembros de la misma y no slo a los que demandan los servicios, y debe basarse en la identificacin de sus necesidades de salud y en la atencin dirigida a estas necesidades. 3. La APOC se basa en una prctica de Atencin Primaria segn los criterios de Alma-Ata, es decir: integral, longitudinal y con funciones de coordinacin asistencial, que combina los aspectos curativos con los preventivos y de promocin de la salud y que incluye las dimensiones psicosociales, conductuales

sociales y ambientales de los problemas de salud y no nicamente su dimensin biolgica. 4. La participacin de la comunidad debe incorporarse como un elemento esencial que se desarrolla gradualmente hacia la toma de responsabilidad en la promocin de la propia salud. 5. La accesibilidad y la proximidad de los servicios es esencial e implica que APOC se oriente a la salud de una poblacin pequea. Estos elementos tienen tambin una traduccin en la consulta individual y familiar: La atencin debe dirigirse a todas las personas asignadas: todos los miembros de la poblacin asignada a cada profesional y a todo el equipo son sujetos de atencin y no slo los que consultan. La atencin en la consulta debe incluir todas las dimensiones de la persona y de la familia y todos los determinantes de la salud y tambin las dimensiones sociales. La identificacin de necesidades y su atencin debe hacerse con la participacin de las personas y en un proceso de progresiva autonoma y autorresponsabilidad. El conocimiento de las caractersticas de la comunidad y de los determinantes de su salud es imprescindible para poder contextualizar la atencin individual y familiar. Hay que tomar medidas para promover activamente la accesibilidad y la proximidad; cuando la poblacin asignada es demasiado grande, hay que asignar a cada mdico y enfermera o a un conjunto de los mismos, un segmento de la poblacin donde se pueda producir la proximidad y en el que los profesionales puedan identificar los elementos sociales y ambientales a travs de la atencin domiciliaria. Promover la accesibilidad no debe querer decir medicalizar; hay que pensar activamente, ante cada paciente y cada familia, cmo podemos potenciar la autonoma y la autorresponsabilidad y cmo podemos desmedicalizar cuando haya habido una medicalizacin de su vida cotidiana y una delegacin insana de responsabilidades. La denominada atencin longitudinal es clave para comprender el rol de la Atencin Primaria en la salud de las personas y de las comunidades. Se basa en la relacin de conocimiento y confianza entre profesional y paciente y en la continuidad de la atencin, y se opone a la atencin episdica del motivo de consulta. Slo bajo estas bases se pueden identificar las necesidades subyacentes a las demandas de los pacientes. Cada mdico o enfermera debe saber cul es la relacin de los pacientes a los que presta atencin longitudinal, y ofrecer esta atencin a aquellos a quienes ha atendido de manera episdica, pero no ha establecido todava el vnculo de confianza longitudinal. Tambin se han destacado como muy deseables para la orientacin APOC los siguientes elementos: 1. El trabajo en equipo multidisciplinar. 2. La participacin de todos los actores con responsabilidad sobre la salud y la coordinacin con los otros agentes sanitarios y los otros servicios comunitarios.

3. La movilidad del equipo fuera de las paredes del centro de salud (outreach) para vincularse con la comunidad, reconocer el entorno fsico y social de las familias, encontrar los recursos que permitan iniciar acciones adecuadas para el mantenimiento y mejora de la salud, identificar a los individuos y las familias en riesgo y conseguir el acceso de todos los sectores de la poblacin. Y tambin estos elementos tienen traduccin en la consulta: Hay que trabajar en equipo e incorporar la visin complementaria de las diferentes disciplinas: medicina, enfermera, trabajo social, psicologa, sociologa, antropologa, salud pblica. Hay que ver la atencin individual como el elemento de relacin personal que debe ser complementado con la visin de los dems profesionales dentro del propio equipo y, cuando haga falta, de fuera del equipo, incluyendo tambin a los recursos no profesionales y a la red social; la derivacin hace falta organizarla en forma de trabajo en equipo. Es esencial la atencin domiciliaria prestada por los mismos profesionales que atienden a estas personas y familias y que complemente la atencin prestada en la consulta.

Ciclo de trabajo en APOC 1. Un equipo de Atencin Primaria que se propone trabajar con la orientacin APOC empieza su ciclo de trabajo con un anlisis de la situacin de salud de su poblacin (examen preliminar de la comunidad), que le permite conocer sus caractersticas y sus determinantes del estado de salud e identificar los recursos comunitatios. 2. Este anlisis debe ser socializado con los representantes de la comunidad y sus instituciones y dems servicios comunitarios, para identificar las necesidades de salud de esta poblacin y priorizarlas segn criterios de importancia y de efectividad y factibilidad de las posibles intervenciones. 3. Cuando ya ha sido priorizada una necesidad de salud por parte de los representantes de las instituciones, de los servicios y del propio tejido asociativo, sta debe ser estudiada para decidir sobre la intervencin ms adecuada; es el denominado diagnstico comunitario selectivo, que servir tambin como lnea de base para la evaluacin de la intervencin. 4. La intervencin decidida se planifica mediante la metodologa de un programa comunitario. 5. Se implementa dicho programa. 6. Se evala el programa, volviendo a cerrar el crculo del diagnstico comunitario y analizando si hay que intervenir sobre alguna otra necesidad de las que han sido identificadas y priorizadas en la fase 2.