BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : NEGERI JANTINA : : KUMPULAN UMUR:

R01
____________ ____________ ____________
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak/ : No. Kad. Pengenalan Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar

: :

No. Telefon (Rumah): Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

___________

: ____________________________ : ___

Angka Giliran UPSR: ____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : No. KP : __________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Alamat Sekolah : No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar. Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh : Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :