PREVENCION DE INFECCIONES EN EL RECIEN NACIDO

Goldy Mazia, MD, MPH Sesion de Elluminate, Noviembre 28 del 2007

OBJETIVOS DE LA SESION

Al final de la sesion los participantes podran: Identificar los principales elementos de prevencion de infecciones en el recien nacido a nivel hospitalario y comunitario Definir la importancia de la lactancia materna en prevencion de infecciones neonatales basada en evidencia actual

Los componentes de prevencion tienen como fin prevenir la transmision de infecciones entre: 1- Individuos: a- De pacientes a personal y viceversa (incluyendo personal de limpieza) b- De paciente a paciente 2- Objetos (equipos, instrumentos, ropas, etc) e individuos (pacientes, personal, visitantes).

INTERVENCIONES PARA PREVENIR SEPSIS NEONATAL

Tratar las infecciones maternas (IVU, RPM, SGB)- institucion y comunidad Practicas limpias/esteriles de trabajo de parto y parto- institucion y comunidad Precauciones estandar para la prevencion de infecciones institucionales:
Lavado de manos: La estrategia mas importante para reducir transmision de infecciones. Procesamiento de instrumentos y materiales Procesamiento de ropas Uso de ropas protectoras (guantes, batas, anteojos) Prevencion de heridas con punzantes Limpieza de ambientes Disposicion de deshechos Normas de la unidad de recien nacidos

Tratamiento de infecciones menores- institucion y comunidad Minimizacion de procedimientos invasivos- Institucion Elementos de cuidados esenciales del recien nacido- Institucion y comunidad

MANEJO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO PARA PREVENIR INFECCIONES

Monitoreo fetal (cuero cabelludo): Evitar cuando no esta indicado y exceso de uso Tactos vaginales: Deben conducirse solo por proveedores entrenados, con manos limpias y guantes esteriles Debe limitarse el numero de tactos a lo estrictamente necesario:
Cada 4 horas durante el primer estadio del trabajo de parto Limitar a un examen si el trabajo de parto no tiene complicaciones para establecer estadio activo Repetir solo si es necesario : disminucion en intensidad y frecuencia de las contracciones, signos de urgencia para pujar, antes de analgesia BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA debe obligarse a una mujer a someterse a tactos vaginales repetidos por un gran numero de proveedores

MANEJO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO PARA PREVENIR INFECCIONES

Amniotomia temprana: Debe haber una razon valida para interferir con el proceso espontaneo de ruptura de membranas No existe evidencia de que la ruptura rutinaria artificial de membranas tenga efectos favoirables o desfavorables en el neonato Aumenta el riesgo de cesarea por sufrimiento fetal

LAVADO DE MANOS - INDICACIONES

Inmediatamente al llegar al hospital Antes y despues de examinar a la madre o al recien nacido Antes de colocarse guantes y despues de quitarselos Antes y despues de cada procedimiento Despues de tocar cualquier objeto que pueda estar contaminado de sangre o secresiones corporales Despues de manipular orina y excretas Despues de utilizar el bano Inmediatamente despues de cambiar ropas contaminadas (cama, prendas de vestir) El proveedor en salud debe instruir a los visitantes para que se laven las manos al entrar a la unidad de recien nacidos y despues de atender al recien nacido

LAVADO DE MANOS TECNICA

Remover todas las joyas de las manos y brazos Cubrirse las heridas con bandas o esparadrapo a prueba de agua Mojarse las manos con agua corriente y limpia Frotarse las manos con jabon cubriendo todas las areas incluyendo antebrazos hasta por encima de los codos Frotarse entre los dedos Usar un cepillo para las unas (mantengalas cortas y sin materiales artificiales) Enjuagarse las manos bajo agua corriente y limpia Secarse las manos con una toalla limpia, papel descartable, o al aire Si se lavan las manos antes de usar guantes no tocar ningun objeto, paciente o superficie Lavarse las manos por 15-20 segundos. Si estan visiblemente sucias se lavan por 2-3 minutos

LAVADO DE MANOS GEL ALCOHOLICO Si las manos estan visiblemente sucias hay que lavarlas con agua y jabon El gel alcoholico no debe usarse como el primer lavado antes de entrar a la unidad de neonatos Se puede preparar un gel alcoholico mezclando 100 ml de alcohol al 60-90% + 2 ml de glicerina, propilen glicol o sorbitol Se aplican aproximadamente 5 cc (1 cucharadita) del gel en la palma de la mano Se frotan las manos juntas incluyendo entre los dedos y bajo las unas hasta que se seque Lavarse las manos con agua y jabon despues de usar el gel alcoholico 5-10 veces

PROCESAMIENTO DE INSTRUMENTOS Y MATERIALES

Comprende los siguientes pasos: Decontaminacion Limpieza Desinfeccion de alto nivel o esterilizacion Almacenamiento y uso

DESCONTAMINACION DE INSTRUMENTOS Y MATERIALES

Se utiliza solucion de cloro al 0.5% Se colocan los objetos en un contenedor de plastico con la solucion de cloro inmediatamente despues de su uso y cubriendolos completamente Se remojan los objetos por 10 minutos y se retiran utilizando guantes gruesos Se enjuagan los objetos Se cambia la solucion al inicio de cada dia, cuando este evidentemente contaminada con sangre o fluidos corporales, o si la solucion esta turbia

LIMPIEZA DE INSTRUMENTOS Y MATERIALES

Se utilizan agua limpia, jabon corriente en barra o liquido y un cepillo suave Se utilizan guantes, mascara y proteccion ocular Se frotan los objetos manteniendolos bajo agua corriente limpiando especialmente las ranuras, dientes y articulaciones de los instrumentos Se enjuagan bien los objetos

DESINFECCION DE ALTO NIVEL PARA INSTRUMENTOS Por hervido: Se colocan todos los instrumentos en un contenedor cubiertos completamente con agua. Se abren los instrumentos con articulaciones Se lleva el agua a ebullicion (no muy vigorosa), se cubre el contenedor, y se hierven los instrumentos por 20 minutos Se remueven inmediatamente los instrumentos con una pinza desinfectada Se colocan en un recipiente previamente desinfectado Seque al aire los objetos antges de almacenarlos o usarlos

DESINFECCION DE ALTO NIVEL PARA INSTRUMENTOS Con vapor: Se pone agua en el fondo de un recipiente para humidificar Se coloca una bandeja de humidificador con hoyos y en ella se colocan los objetos (abiertos si tienen articulacion) Se lleva el agua a ebullicion, se cubre el recipiente, y se hierve por 20 minutos (no vigorosamente)

ESTERILIZACION DE INSTRUMENTOS Y OBJETOS

Por autoclave (humidificacion):
Todos los instrumentos que van bajo la piel o que tienen contacto con sangre deben ser esterilizados Se decontaminan, limpian, y secan todos los objetos a esterilizar Se deben seguir las instrucciones del fabricante al usar la maquina; En general se esteriliza a 121 grados C y a 776 mm Hg de presion. Cuando se llega a la temperatura y presion deseadas, se esterilizan los objetos envueltos por 30 minutos y los no envueltos por 20 minutos Si se envuelven objetos, se deben usar 2 capas de papel, tela, etc Se apaga el autoclave, se espera a que la presion baje a cero y se abre Se dejan los objetos en el autoclave hasta que esten completamente secos ( 30 minutos aproximadamente) Se remueven los objetos con pinzas esteriles, se almacenen en recipientes esteriles

ESTERILIZACION DE INSTRUMENTOS Y OBJETOS

Por calor seco (horno):
Solo debe utilizarse para objetos de vidrio o metal Se decontaminan, limpian y secan los objetos a esterilizar Se envuelven los objetos en papel de aluminio o una doble capa de tela de algodon Se colocan los instrumentos en un recipiente metalico tapado Se coloca el recipiente en el horno (electrico o gas) y se lleva a las siguientes posibles temperaturas (usando un termometro dentro del horno):
160 C (320 F) for 2 hours 150 C (300 F) for 2.5 hours 140 C (285 F) for 3 hours

Se apaga el horno, se dejan los objetos dentro hasta que esten completamente frios y se remueven con pinzas esteriles

ALMACENAMIENTO Y USO DE INSTRUMENTOS ESTERILIZADOS

Se mantiene el area de almacenamiento limpia, seca y sin polvo Se almacenan los recipientes lejos del suelo, el techo y paredes exteriores No utilizar cajas de carton Anotar la fecha de esterilizacion en los paquetes antes del procedimiento; utilice primero los que se han esterilizado mas temprano Los objetos adecuadamente envueltos se consideran esteriles mientras los paquetes esten intactos y secos (bien almacenados y poco manipulados) Los objetos no envueltos deben utilizarse inmediatamente o mantenerse en un recipiente esteril o desinfectado a alto nivel hasta por una semana

PROCESAMIENTO DE ROPAS

Comprende los siguientes pasos:

Recoleccion y transporte Clasificacion Lavado y secado Revision y doblado Esterilizacion y almacenamiento

PROCESAMIENTO DE ROPAS
Recoleccion y transporte: Se deben usar guantes de labor cuando se manipulan ropas sucias La ropa sucia se debe transportar en un recipiente con tapa o en una bolsa plastica que no a prueba de filtraciones Clasificacion: Se deben utilizar guantes, proteccion ocular, un delantal plastico o de caucho y zapatos cerrados Se debe manipular minimamente la ropa y no sacudirla Se remueven todos los instrumentos y vendajes sucios o con sangre

PROCESAMIENTO DE ROPAS

Lavado y secado: Lavar a mano o a maquina Las ropas muy sucias deben remojarse en agua con jabon y cloro y se deben lavar separadamente de las ropas no manchadas Se debe usar agua caliente y detergente debe revisar despues de lavar y repetir si es necesario Se debe secar completamente al aire o en maquina Si se seca al aire se debe mantener lejos del suelo, polvo, mugre y animales

PROCESAMIENTO DE ROPAS

Revision y doblado Esterilizacion y almacenamiento: Se deben esterilizar las ropas para cirugia, sala de partos, unidad de pediatria y unidad de neonatos Solo puede esterilizarse por autoclave Se almacenan las ropas en un sitio limpio, seco, y cerrado

USO DE GUANTES
3 tipos deben estar disponibles en la unidad de neonatos: 1- Guantes esteriles 2- Guantes de examen no esteriles 3- Guantes de uso domestico Reglas generales: Deben cambiarse entre pacientes Los guantes esteriles deben ponerse con la tecnica adecuada Los guantes deben descartarse despues de usarse No deben usarse si estan rotos o averiados Las manos deben lavarse antes y despues de su uso

PREVENCION DE HERIDAS CON PUNZANTES

Manejando agujas: Las agujas hipodermicas no deben doblarse, romperse o cortarse antes de desecharse No se deben volver a tapar las agujas antes de descartarlas Descartando agujas y otros punzantes: Descartelos inmediatamente despues de su uso Coloquelos en un recipiente de desecho resistente a punciones con una apertura pequena (puede ser de carton duro, plastico, metal, o vidrio) Cuando el recipiente este lleno se sella la apertura y se quema todo el recipiente Si no se puede quemar, se decontaminan los punzantes antes de desecharlos (se llenan y vacian 3 veces con solucion de cloro al 0.5%). Se sella el recipiente y se entierra

LIMPIEZA DE AMBIENTES
Uso de soluciones: Solucion de agua con detergente: Uso en limpieza general de ventans, techos, puertas, pisos, y equipos (estetoscopios, pesabebes, etc) Solucion decontaminante de cloro al 0.5%: Uso en decontaminacion de un area manchada antes de usar agua y detergente Solucion desinfectante limpiadora:Se usa para limpiar areas contaminadas como salas de partos, salas de cirugia, salas de procedimientos y examen, pisos, lavamanos, banos, zafacones, camas, etc

LIMPIEZA DE AMBIENTES
Horario regular de limpieza: Limpiar inmediatamente: despues de partos y procedimientos Limpiar diariamente: Salas de partos, cirugia, examen y procedimientos; pisos; muebles y quipo de uso diario; lavamanos; hinodoros; zafacones; incubadoras y lamparas radiantes (con trapo con solucion desinfectante) Limpiar semanalmente: puertas, ventanas, paredes, techos, lamparas de techo Limpiar cuando se da de alta al paciente: incubadora, colchon, ropa de cama, equipo utilizado por el paciente

DISPOSICION DE DESECHOS
El desecho clinico (infeccioso) debe separarse del desecho no clinico (no infeccioso), ya que se manejan de manera diferente Idealmente los 2 tipos de desecho deben colocarse en recipientes separados que sean resistentes a filtraciones El personal debe usar guantes para manipular desechos y debe lavarse las manos posteriormente

REGLAS GENERALES EN LA UNIDAD DE RECIEN NACIDOS El acceso debe ser restringido:

Solo la familia inmediata debe ser permitida. Los padres deben tener acceso constante. Otros familiares pueden ser admitidos en horas de visita o si el recien nacido esta enfermo Maximo 2 visitantes al mismo tiempo Las personas con infecciones deben abstenerse de visitar la unidad. Excepciones:
Si la madre esta resfriada debe usar una mascara Si la madre tiene una infeccion cutanea debe usar ropa protectora En algunas circunstancias en las que la madre tiene infecciones mas severas se aislaran la madre y el recien nacido

REGLAS GENERALES EN LA UNIDAD DE RECIEN NACIDOS

Las enfermeras deben encargarse siempre de los mismos recien nacidos Idealmente un recien nacido debe ser atendido por un numero limitado de personal. Es preferible que una sola enfermera lo cuide durante la guardia y que esta enfermera sea constante para los mismos recien nacidos durante el mayor tiempo posible Cunas La distancia entre cunas debe ser de al menos 1 mt No debe haber mas de un recien nacido por cuna Protocolo para visitantes Lavarse las manos de acuerdo al protocolo Utilizar una bata limpia

PREPARACION DE LA PIEL PARA PROCEDIMIENTOS MENORES Lavar y secar las manos Colocarse guantes de examen Si el sitio esta sucio lavar con agua y jabon Limpiar la piel con solucion antiseptica, frotando en circulos eccentricos con 3 algodones diferentes Dejar secar el antiseptico antes de introducir instrumentos en la piel Colocar un vendaje delgado y preferiblemente esteril despues del procedimiento

CUIDADOS DE CANULAS ENDOVENOSAS

Palpar la canula todos los dias y antes de inyectar; si se siente resistencia o el bebe tiene dolor se remueve el vendaje y se inspecciona el sitio. Si se sospecha extravasacion o infeccion se cambia la canula Las canulas perifericas no deben ser cambiadas rutinariamente a menos de que este indicado Se cambia el vendaje si esta humedo, suelto, o sucio

MANEJO DE VIALES DE MEDICAMENTOS MULTIUSO

Se limpia el tapon con desinfectante y se aspira la medicina con aguja y jeringa esteriles Al remover la aguja se cubre el tapon con un isopo antiseptico Se almacenan los viales de acuerdo a las instrucciones del fabricante Se etiquetan los viales con el dia y la hora de apertura. Se descartan los viales despues de 24 horas Se descartan los diluyentes 24 horas despues de utilizados No se almacenan ampolletas de vidrio abiertas

MANEJO DE SOLUCIONES ENDOVENOSAS

No deben compartirse bolsas de liquidos endovenosos entre pacientes Los equipos y bolsas de infusion deben cambiarse y descartarse cada 72 horas Mantener en un minimo el numero de veces que se abre una linea endovenosa; en lo posible se debe utillizar una canula diferente para medicamentos Los liquidos endovenosos idealmente deben mezclarse en farmacia bajo estricta asepsia La alimentacion parenteral debe prepararse en estricta esterilidad (flujo laminar-farmacia)

AISLAMIENTO DEL PACIENTE POTENCIALMENTE CONTAGIOSO

Mantener al recien nacido en una habitacion separada; otros pacientes con la misma situacion pueden mantenerse juntos Intentar no mover el paciente a otras areas de la unidad Usar equipo separado para el area de aislamiento Usar ropa protectora separada para atender recien nacidos en aislamiento; remover la ropa antes de salir del sector de aislamiento Lavar las manos antes de moverse a otra area de la unidad Mantener los desechos separados de los del resto de la unidad hasta su disposicion

MINIMIZACION DE PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

ASPECTOS PREVENTIVOS DE LA ATENCION ESENCIAL DEL RECIEN NACIDO

Lactancia materna de inicio temprano, exclusiva, a libre demanda Cuidados del cordon umbilical Profilaxis ocular Higiene general

LACTANCIA MATERNA TEMPRANA Y EXCLUSIVA

La promocion de la lactancia materna es un componente clave de las estrategias de supervivencia infantil. La serie sobre supervivencia neonatal del Lancet incluye lactancia materna en el paquete de intervenciones recomendadas para reducir la mortalidad neonatal. Las politicas internacionales enfatizan lactancia materna exclusiva durante primeros 6 meses, promocionando la iniciacion en la primera hora despues del parto

LACTANCIA MATERNA TEMPRANA Y EXCLUSIVA: EVIDENCIA DE EFECTO EN PREVENCION DE INFECCIONES NEONATALES Edmond KM, Kirkwood BR, et al: Estudio en area rural de Ghana, 10.942 recien nacidos: 1- Am J Clin Nutr 2007: Efecto de las practicas de alimentacion temprana del infante sobre la mortalidad neonatal por infecciones. 2- Pediatrics, 2006: La iniciacion tardia de la lactancia materna aumenta en riesgo de muerte neonatal.

LACTANCIA MATERNA TEMPRANA Y EXCLUSIVA: EVIDENCIA DE EFECTO EN PREVENCION DE INFECCIONES NEONATALES Definiciones: Lactancia materna exclusiva: Alimentacion con leche materna y nada mas (ni agua). Lactancia materna predominante: Alimentacion con leche materna mas otros liquidos no lacteos Lactancia materna parcial: Alimentacion con leche materna + leche animal, formula, o solidos Lactancia materna temprana: Iniciacion de la lactancia materna en la primera hora despues del parto

LACTANCIA MATERNA TEMPRANA Y EXCLUSIVA: EVIDENCIA DE EFECTO EN PREVENCION DE INFECCIONES NEONATALES 140 recien nacidos fallecieron, 66% por infeccion Se encontro evidencia fuerte de que el riesgo de muerte por infeccion aumenta entre mas se retrasa la iniciacion de la lactancia materna La iniciacion tardia de la lactancia materna (despues del 1er dia) aumento el riesgo de morir por infeccion 2.6 veces ( OR 2.61, 95% CI: 2.75 11.91) Los recien nacidos con lactancia parcial presentaron un riesgo de muerte por infeccion 6 veces mayor que los recien nacidos con lactancia exclusiva (mas que en predominante la cual tambien aumenta el riesgo) No se observaron asociaciones entre las practicas de alimentacion y las muertes de causa no infecciosa

LACTANCIA MATERNA TEMPRANA Y EXCLUSIVA: EVIDENCIA DE EFECTO EN PREVENCION DE INFECCIONES NEONATALES

Otros estudios: Brazil, 1987: aumento de riesgo de muerte por diarrea (5X) y por infecciones respiratorias (2X) en infantes <2m que recibian lactancia + suplementos Pakistan, 1997: reduccion de riesgo de muerte neonatal por sepsis temprana en recien nacidos con lactancia materna exclusiva (3X)

LACTANCIA MATERNA TEMPRANA: MECANISMOS DE REDUCCION DE MORTALIDAD NEONATAL POR SEPSIS Disminuye ingestion de agentes infecciosos Provee factores de inmunocompetencia (Igs, linfocitos), siendo mas altos en dia 1, disminuyendo a la mitad en dia 2, y mas despues Protege el tracto GI y disminuye la permeabilidad y translocacion intestinales de agentes patogenos El contacto piel-a-piel puede estimular el tejido linfatico mucoso, ademas de prevenir hipotermia Los alimentos pre-lacteos y la lactancia parcial y predominante pueden resultar en ingestion de agentes patogenos y actuar aumentando permeabilidad en el tracto GI. Tambien puede producir disrupcion de procesos metabolicos (homeostasis de glucosa y sodio)

LACTANCIA MATERNA TEMPRANA Y EXCLUSIVA: CONCLUSION

Los programas de promocion de la lactancia materna temprana y exclusiva en el periodo neonatal pueden reducir de manera significativa la mortalidad por infecciones en el recien nacido. 16% de las muertes neonatales pueden evitarse si todos los recien nacidos reciben lactancia materna en el dia 1 y 22% si se inicia en la primera hora.

ALIMENTACION ALTERNATIVA CON LECHE MATERNA

LECHE MATERNA EXPRIMIDA

Porque? El recien nacido es muy pequeno o esta muy enfermo y no puede succionar La madre tiene un problema y no puede lactar Como? Manualmente vs. extractores (manuales o mecanicos) Tecnica de expresion manual Tecnicas para alimentar al recien nacido con leche materna exprimida Almacenamiento apropiado de leche humana

TECNICA DE EXPRESION MANUAL DE LECHE MATERNA

Lavar bien con agua y jabon tazas/contenedores/cucharas. Hervir cubierto por 10 minutos Lavar las manos y los senos con agua y jabon Inclinarse hacia abajo para que la leche caiga en el contenedor mas facilmente Masajear todo el tejido mamario suavemente Sostener el seno en C cuidando de no tocar el pezon

TECNICA DE EXPRESION MANUAL DE LECHE MATERNA

Exprimir la areola entre el pulgar y el indice mientras se presiona hacia atras contra el pecho. Exprimir y relajar la posicion C repetidamente imitando la forma en que el infante succiona Mover posiciones manteniendo la C para cubrir otras porciones del seno por encima y por debajo de la areola para que todos los conductos sean comprimidos y se vacie el seno Exprimir tanto como sea posible para obtener la leche ultima Para mantener el flujo de leche se debe exprimir cada seno por 10 minutos 7-8 veces en 24 horas

ALIMENTACION CON TAZA

Vertir leche en una taza pequena lavada con agua y jabon y esterilizada (hervida por 10 minutos) Sostenga al infante en posicion semi-reclinada en el regazo Sostenga la taza sobre los labios del bebe y voltee la taza para que la leche le toque la boca No se debe vertir la lecha en la boca del infante. El prematuro va a lamer la leche con la lengua y el RN a termino la va a succionar regandola un poco Llene la taza cuantas veces sea necesario. El infante cerrara la boca y rechazara la leche cuando no quiera comer mas

ALIMENTACION CON TAZA Y CUCHARA

Toque el angulo de la boca del infante con la cuchara Cuando el infante abra la boca, vierta la leche despacio y permitale tiempo para tragar antes de ofrecer la siguiente cucharada Sugierale a la madre que sostenga al bebe sobre el hombro y le masajee la espalda para ayudarle a sacar gases

COMO ALMACENAR LECHE MATERNA EXPRIMIDA

Almacene la leche en el lugar mas frio posible en contenedores limpios y esteriles (vidrio o plastico duro con tapa) anotando el nombre y la fecha La leche puede almacenarse A temperatura ambiente
19-22 C (66-72 F), hasta 10 horas 26 C (78 F), hasta 6 horas Mas de 26 C (78 F), por solo 1-2 horas

En el refrigerador
0-4 C (32-39 F), hasta 24-48 horas

En el congelador
En el congelador del refrigerador hasta 2 semanas En un congelador aislado hasta 3 meses

Nota: Si hay fluctuaciones frecuentes de voltaje o fallas electricas, la leche puede almacenarse en el refrigerador solo por periodos cortos de tiempo Antes de alimentar al RN tibie la leche refrigerada en un contenedor con agua tibia (no caliente) y usela inmediatamente