Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed

Filtros bacterianos e trocadores de calor e umidade em ventilao mecnica e anestesia

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I - Data: 09/2009

II - Especialidade(s) envolvida(s): Anestesiologia, Terapia Intensiva, Auditoria Mdica e de Enfermagem

III - Responsveis Tcnicos: Dr. lvaro Koenig**, Dr. Carlos Augusto Cardim de Oliveira*, Dr. Alexandre Pagnoncelli*, Dra. Claudia Regina de O. Cantanheda*, Dr. Francisco Jos de Freitas Lima*, Dra. Izabel Cristina Alves Mendona*, Dr. Jurimar Alonso*, Dr. Luiz Henrique P. Furlan*, Dra. Silvana Mrcia Bruschi Kelles*, Dr. Valfredo de Mota Menezes*.

E-mail para contato: viviam@cfd.unimed.com.br

Declarao de potenciais de conflitos de Interesses Os membros da Cmara Nacional de Medicina Baseada em Evidncias declaram que no mantm nenhum vnculo empregatcio, comercial ou empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indstria farmacutica ou de insumos para rea mdica. Todos os membros da Cmara Nacional de Medicina Baseada em Evidncias trabalham para o Sistema Unimed.

*Membro da CTNMBE ** Membro da Cmara Estadual de MBE 2

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Sumrio
Resumo ........................................................................................................................ 5 1. 2. 2.1. 2.2. Questo Clnica ............................................................................................ 7 Introduo ..................................................................................................... 7 Condio Clnica ......................................................................................... 7 Descrio da tecnologia .............................................................................. 8

Pharma Systems ................................................................................................... 10 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. Metodologia ................................................................................................ 10 Bases de dados pesquisadas:................................................................... 10 Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados: .................................... 10 Desenhos dos estudos procurados: .......................................................... 10 Populao envolvida: ................................................................................ 11 Populao includa: ................................................................................... 11 Interveno: .............................................................................................. 11 Comparao: ............................................................................................ 11 Desfechos: ................................................................................................ 11

Pneumonia associada ventilao mecnica. ..................................................... 11 3.9. 4. 4.1. Perodo da pesquisa: ................................................................................ 11 Principais estudos encontrados................................................................ 13 Uso de filtro bacteriano em ventilao mecnica para preveno de PAV:13

4.1.1. VAP guidelines committee and the Canadian Critical Care Trials Group. Comprehensive evidence based clinical practice guidelines for ventilatorassociated pneumonia: Prevention. J Crit Care 2008; 23:126-375........................ 13 4.1.2. Niel Weise BS; Wille JC; Broek Vander PJ. Humidification policies for mechanically ventilated intensive care patients and prevention of ventilator associated pneumonia; a systematic review of randomized controlled trials. J Hosp Infect 2007;65:285-916. ........................................................................................ 14 4.1.3. Siempos II; Vardakas KZ; Kopterides P; Falagas ME. Impact of passive humidification on clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a metaanalysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 2007; 35(12): 2843-517. .. 14 4.1.4. American Thoracic Society and the infections Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilatorassociated pneumonia. Outubro 20048. ............................................................... 15 4.1.5. CDC and HICPAC recommendation. Guidelines for preventing healthcareassociated pneumonia, 2003. MMWR 2004; 53(RR03); 1-369. (Recomendao baseada em evidncias). ..................................................................................... 16 4.2. Uso de filtro bacteriano em anestesia inalatria para preveno de pneumonia ps-cirurgica...................................................................................... 16

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4.2.1. Garibaldi RA, Britt MR, Webster C, Pace NL. Failure of bacterial filters to reduce the incidence of pneumonia after inhalation anesthesia: Anesthesiol 1981; 54(5):364-810. ....................................................................................................... 16 4.2.2. Feeley TW, Hamilton WK, Xavier B, Moyers J, Eger EI. Sterile anesthesia breathing circuits do not prevent postoperative pulmonary infection. Anesthesiol 1981;54(5):369-7211. ............................................................................................ 17 4.3. Uso de filtro bacteriano em ventilao mecnica e anestesia inalatria em pacientes com tuberculose suspeita ou confirmada ............................................. 17 4.3.1. Paul A. Jensen, PhD, Lauren A. Lambert, MPH, Michael F. Iademarco, MD, Renee Ridzon, MD. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, 2005. MMWR Recommendations and Reports December 30, 2005 / 54(RR17);1-14112 ................................................. 17 5. Discusso ................................................................................................... 18 6. Recomendao da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias (CTNMBE) ........................................................................................... 19 7. Referncias Bibliogrficas: ........................................................................ 20

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Resumo Introduo - As infeces respiratrias so a segunda causa mais freqente de infeces hospitalares e esto associadas a alta taxa de mortalidade (30%), prolongamento das internaes hospitalares, e aumento significativo de custos com a assistncia1. O suporte ventilatrio, atravs da ventilao mecnica, de pacientes graves e daqueles submetidos a procedimentos cirrgicos apresenta dois desafios: a manuteno da

umidificao das vias areas e a preveno da ocorrncia de pneumonias associadas ventilao mecnica. H evidncias claras de que o risco de pneumonia associada ventilao mecnica est diretamente relacionada ao tempo de ventilao mecnica, colonizao bacteriana do trato aerodigestivo e aspirao de secrees contaminadas na via rea baixa, sendo que o papel dos filtros na preveno da PAV continua controverso na prtica diria2. No contexto da assistncia ventilatria de procedimentos de anestesia geral, h evidncias de que quando os circuitos de ventilao no so trocados e submetidos a desinfeco, podem ser potenciais fontes de contaminao cruzada das mucosas do trato respiratrio dos pacientes. Entretanto, para aumentar a segurana com o procedimento, e no intuito de no contaminar os circuitos, evitando a necessidade da troca dos mesmos aps a utilizao em cada paciente, tem sido proposta a utilizao de filtros bacterianos nos procedimentos de ventilao mecnica em anestesia geral.O objetivo desta reviso avaliar a eficcia dos filtros bacterianos/virais na preveno de PAV em pacientes submetidos anestesia geral e comparar os sistemas de umidificao passiva x ativa em pacientes submetidos ventilao mecnica em unidades de terapia intensiva quanto sua eficcia na preveno de PAV. Objetivos Avaliar se o uso de dispositivos de umidificao passiva com filtros bacterianos/virais reduz a incidncia de pneumonia associada ventilao (PAV) em comparao com os umidificadores ativos e se em anestesia geral diminui o risco de pneumonia ps-operatria.

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Mtodos Busca bibliogrfica no PubMed e biblioteca Cochrane e Central Cochrane de registro de ensaios clnicos at 2006. Na reviso bibliogrfica foram buscadas revises sistemticas ou metanlises e ensaios clnicos randomizados que compararam umidificadores passivos x ativos e que tinham como desfecho principal a incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica (PAV). Foram buscadas revises sistemticas,

metanlises e avaliaes de tecnologia, assim como, ensaios clnicos randomizados que no estejam contemplados nas avaliaes ou metanlises identificadas anteriormente. Pacientes hospitalizados com necessidade de ventilao mecnica e pacientes submetidos anestesia inalatria, sem restrio de idade. Resultados As revises sistemticas e as recomendaes de sociedades mdicas mostram ausncia de benefcios para o paciente na reduo de infeces pulmonares associadas com a ventilao mecnica.

Recomendao A CTNMBE no recomenda o emprego de filtros bacterianos em pacientes submetidos ventilao mecnica em unidades de cuidados intensivos ou submetidos anestesia inalatrio. (Recomendao de Grau A) Em pacientes com tuberculose pulmonar suspeita ou confirmada, submetidos ventilao mecnica, recomenda-se o uso de filtro bacteriano. (Recomendao de grau A)

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1. Questo Clnica Parte 1: O uso de dispositivos de umidificao passiva com filtros bacterianos/virais reduz a incidncia de pneumonia associada ventilao (PAV) em comparao com os umidificadores ativos? Parte 2: O uso de filtros bacterianos em anestesia geral diminui o risco de pneumonia ps-operatria?

2. Introduo 2.1. Condio Clnica As infeces respiratrias so a segunda causa mais freqente de infeces hospitalares, e esto associadas a alta taxa de mortalidade (30%), prolongamento das internaes hospitalares, e aumento significativo de custos com a assistncia1. O suporte ventilatrio, atravs da ventilao mecnica, de pacientes graves e daqueles submetidos a procedimentos cirrgicos apresenta dois desafios: a manuteno da umidificao das vias areas e a preveno da ocorrncia de pneumonias associadas ventilao mecnica. A falta de umidificao adequada pode levar a que as secrees tornemse mais espessas, com aumento da resistncia passagem area, menor efetividade da troca gasosa e maior risco de infeces respiratrias. A umidificao dos gases inspiratrios por paciente em ventilao mecnica pode ser: - Passiva: atravs de trocadores de calor e umidade (heat and moisture exchangers-HME), os quais permitem que a condensao do ar expirado seja evaporado durante a inspirao. Os HME podem ser higroscpicos ou hidrofbicos e podem ter um filtro bacteriano/viral acoplado. - Ativa: atravs dos umidificadores aquecidos nos quais os gases passam atravs de gua aquecida. Nos dois sistemas h vantagens tericas na preveno de PAV.

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Os HME reduzem a condensao no circuito, diminuindo o risco de contaminao do circuito e os umidificadores aquecidos preservam o clearence mucociliar por proporcionarem maior umidade no gs inspirado o que, no entanto, no se tem traduzido em reduo da incidncia de PAV. H evidncias claras de que o risco de pneumonia associada ventilao mecnica est diretamente relacionada ao tempo de ventilao mecnica, colonizao bacteriana do trato aerodigestivo e aspirao de secrees contaminadas na via rea baixa, sendo que o papel dos filtros na preveno da PAV continua controverso na prtica diria2. No contexto da assistncia ventilatria de procedimentos de anestesia geral, h evidncias de que quando os circuitos de ventilao no so trocados e submetidos a desinfeco, podem ser potenciais fontes de contaminao cruzada das mucosas do trato respiratrio dos pacientes. Entretanto, para aumentar a segurana com o procedimento, e no intuito de no contaminar os circuitos, evitando a necessidade da troca dos mesmos aps a utilizao em cada paciente, tem sido proposta a utilizao de filtros bacterianos nos procedimentos de ventilao mecnica em anestesia geral. O objetivo desta reviso avaliar a eficcia dos filtros bacterianos/virais na preveno de PAV em pacientes submetidos anestesia geral e comparar os sistemas de umidificao passiva x ativa em pacientes submetidos ventilao mecnica em unidades de terapia intensiva quanto sua eficcia na preveno de PAV.

2.2. Descrio da tecnologia Tipos de Umidificadores: Umidificadores de gua aquecida So os umidificadores tradicionais adaptados nos equipamentos de ventilao mecnica, utiliza-se gua estril aquecida em uma fonte de calor eltrica. Permutadores de calor (HMEs Heat and Moisture Exchanger) so utilizados para umidificao e filtrao de bactrias em pacientes que estejam em ventilao mecnica, adaptado entre o tubo endotraqueal e o circuito de ventilao4.

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Tipos de HMEs mais utilizados: Higroscpico Os umidificadores com condensadores higroscpicos utilizam um condensador de baixa condutividade trmica (como papel, algodo ou espuma) e esto impregnados por um sal higroscpico (cloreto de clcio ou de ltio). A baixa condutividade ajuda a reter mais calor e o sal ajuda a reter mais umidade. Caracterizam-se mais pela umidificao e menos pela filtrao bacteriana(nem todos possuem filtro bacteriano).

Hidrofbico - Os umidificadores hidrofbicos utilizam um elemento que repele a gua com uma grande rea de superfcie e baixa condutividade. Caracterizam-se mais pela filtrao bacteriana e menos pela capacidade de umidificao4.

Exemplos de HMEs: Filtro umidificador/Bacteriano hidrofbicos3.

RUSCH SDN. BHD. Teleflex Medical

Drger Medical AG & Co. KGaA

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Filtro umidificador/Bacteriano higroscpico3.

Unomedical SA

Pharma Systems

3. Metodologia 3.1. Bases de dados pesquisadas: Busca bibliogrfica no PubMed e biblioteca Cochrane e Central Cochrane de registro de ensaios clnicos at 2006. No foram buscados cenrios publicados em anais de congresso e estudos no publicados. Na reviso bibliogrfica foram buscadas revises sistemticas ou metanlises e ensaios clnicos randomizados que compararam umidificadores passivos x ativos e que tinham como desfecho principal a incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica (PAV). Limites: - estudos em humanos.

3.2. Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados: Filter OR filtration; heat OR moisture AND exchanger; humidification; ventilator associated pneumonia; bacterial filter; anesthesia.

3.3. Desenhos dos estudos procurados:

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Foram buscadas revises sistemticas, metanlises e avaliaes de tecnologia, assim como, ensaios clnicos randomizados que no estejam contemplados nas avaliaes ou metanlises identificadas anteriormente. Havendo meta-anlises e ensaios clnicos, apenas estes estudos sero detalhadamente descritos. Na ausncia de ensaios clnicos randomizados, foi realizada busca e avaliao da melhor evidncia disponvel (estudos no randomizados ou no-controlados).

3.4. Populao envolvida: Pacientes em ventilao mecnica em unidades de terapia intensiva ou pacientes submetidos a anestesia inalatria.

3.5. Populao includa: Pacientes hospitalizados com necessidade de ventilao mecnica e pacientes submetidos anestesia inalatria, sem restrio de idade.

3.6. Interveno: Uso de dispositivos de umidificao passiva com filtros bacterianos/ virais.

3.7. Comparao: Uso de umidificadores ativos.

3.8. Desfechos: Pneumonia associada ventilao mecnica.

3.9. Perodo da pesquisa: 1966 a 2009.

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O grau de recomendao tem como objetivos dar transparncia s informaes, estimular a busca de evidncia cientfica de maior fora e auxiliar a avaliao crtica do leitor, o responsvel na tomada de deciso junto ao paciente.
Nvel de Evidncia Cientfica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for Evidence-based Medicine - ltima atualizao maio de 200113 Grau de Recomendao Nvel de Evidncia Tratamento/ Preveno Etiologia

Diagnstico

Reviso Sistemtica (com 1A homogeneidade) de Ensaios Clnicos Controlados e Randomizados A Ensaio Clnico Controlado e 1B Randomizado com Intervalo de Confiana Estreito Resultados Teraputicos do tipo tudo ou nada Reviso Sistemtica (com 2A homogeneidade) de Estudos de Coorte

Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de Estudos Diagnsticos nvel 1 Critrio Diagnstico de estudos nvel 1B, em diferentes centros clnicos Coorte validada, com bom padro de referncia Critrio Diagnstico testado em um nico centro clnico Sensibilidade e Especificidade prximas de 100% Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de estudos diagnsticos de nvel > 2

1C

Estudo de Coorte (incluindo Ensaio 2B Clnico Randomizado de Menor Qualidade) B 2C

Coorte Exploratria com bom padro de Referncia Critrio Diagnstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados

Observao de Resultados Teraputicos (outcomes research) Estudo Ecolgico Reviso Sistemtica (com 3A homogeneidade) de Estudos Caso-Controle Seleo no consecutiva de casos, ou 3B Estudo Caso-Controle padro de referncia aplicado de forma pouco consistente

Reviso Sistemtica (com homogeneidade) de estudos diagnsticos de nvel > 3B

Relato de Casos (incluindo Coorte ou Caso-Controle de menor qualidade)

Estudo caso-controle; ou padro de referncia pobre ou no independente

Opinio desprovida de avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)

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4. Principais estudos encontrados Para o tpico Filtros bacterianos em ventilao mecnica foram encontrados duas recomendaes, trs revises sistemticas, sendo uma com metanlise, e 13 ensaios clnicos randomizados (todos includos nas revises sistemticas anteriores).

Resumo dos estudos encontrados 4.1. Uso de filtro bacteriano em ventilao mecnica para preveno de PAV: 4.1.1. VAP guidelines committee and the Canadian Critical Care Trials Group. Comprehensive evidence based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: Prevention. J Crit Care 2008; 23:126-375. Reviso sistemtica com incluso de ensaios clnicos randomizados controlados e revises sistemticas ou metanlises publicados entre 1980 e 2006 que avaliaram intervenes de preveno de pneumonia associada ventilao mecnica. Para ser includo o estudo precisava mostrar avaliao do efeito da interveno na incidncia de VAP em adultos criticamente doentes. A busca foi realizada nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, CINAHL e Cochrane Library, sem restrio de idioma. Avaliao da qualidade metodolgica dos estudos includos foi realizada por dois pesquisadores independentes e com critrios bem definidos.

Resultados: Umidificador passivo x ativo: incluso de dois estudos de nvel 2. Concluso: no h diferena na incidncia de PAV em pacientes usando umidificadores aquecidos e trocadores de calor e umidade com filtro bacteriano. O uso de filtros bacterianos no influencia no tempo de permanncia na UTI ou durao da ventilao mecnica. Frequncia de troca de trocadores de calor e umidade (diria X semanal):

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Foram includos 2 estudos de nvel 2. No houve diferena na taxa de PAV trocando os filtros diria ou semanalmente. Recomendao: Trocar a cada 5 a 7 dias, ou quando indicado. Comentrio dos revisores: Reviso sistemtica com alta qualidade metodolgica. Comentrios dos revisores: Nvel de evidncia 1 A

4.1.2. Niel Weise BS; Wille JC; Broek Vander PJ. Humidification policies for mechanically ventilated intensive care patients and prevention of ventilator associated pneumonia; a systematic review of randomized controlled trials. J Hosp Infect 2007;65:285-916. Reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados e quasirandomizados, comparativos de diferentes dispositivos umidificadores em pacientes adultos em ventilao mecnica. Desfecho analisado: pneumonia associada a ventilao. Realizadas sete comparaes entre diferentes umidificadores passivos x ativos, o que resultou em anlises com pequeno nmero de estudos/pacientes. Total estudos includos: 10.

Resultados: No h diferena significativa na incidncia de PAV entre os diferentes tipos de umidificadores, com ou sem filtro bacteriano. Comentrio dos revisores: Reviso sistemtica com critrios de incluso bem definidos. Busca restrita ao Medline e Biblioteca Cochrane, sem restrio de idioma. Seleo, avaliao qualidade e extrao de dados por dois investigadores independentes. Apenas dois estudos tiveram randomizao e alocao adequados. Sete estudos no descreveram adequadamente as

perdas. Somente um estudo usou anlise por inteno de tratar. Reviso sistemtica de mdia qualidade. Nvel de evidncia 1A

4.1.3. Siempos II; Vardakas KZ; Kopterides P; Falagas ME. Impact of passive humidification on clinical outcomes of mechanically ventilated

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patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 2007; 35(12): 2843-517. Reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados que compararam umidificao ativa e passiva em pacientes em ventilao mecnica. Desfechos avaliados: - Incidncia de PAV. - Mortalidade total na UTI. - Tempo de permanncia na UTI.

Treze ECR preencheram os critrios de incluso com total de 2580 pacientes adultos. O escore mdio da qualidade metodolgica dos estudos foi 2,2 (1 a 5). Somente em trs estudos houve registro de fatores de risco para PAV. Incidncia de PAV (12 estudos includos ). Umidificao passiva X ativa - OR 0,85 (IC 95% 0,62 1,16)NS. Mortalidade por todas as causas (11 estudos includos). OR 0,98 (IC 95% 0,80 1,20)NS. Tempo de permanncia na UTI (13 estudos includos). Diferena no tempo de permanncia na UTI foi semelhante entre os grupos 0,68 dias (IC 95% - 3,65 2,30)NS. O tempo de ventilao mecnica tambm foi semelhante entre os grupos: diferena de 0,11 dias ( IC 95% - 0,9 1,12)NS.

Comentrio dos revisores: Reviso sistemtica com critrios de incluso, busca, seleo e extrao de dados adequadas. Avaliao adequada da qualidade metodolgica, da heterogeneidade e do vis de publicao. Nvel de evidncia 1A.

4.1.4. American Thoracic Society and the infections Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilator- associated pneumonia. Outubro 20048. Recomendao quanto ao tipo de umidificador usado durante a ventilao mecnica:

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Umidificadores passivos ou HMEs reduzem a colonizao do circuito do respirador, mas no mostram reduo consistente na incidncia de PAV, por isso, no podem ser considerados como uma medida preventiva de PAV.

4.1.5. CDC and HICPAC recommendation. Guidelines for preventing healthcare-associated pneumonia, 2003. MMWR 2004; 53(RR03); 1-369. (Recomendao baseada em evidncias). Recomendaes para circuitos, umidificadores ativos e HMEs: No troque os circuitos dos respiradores de modo rotineiro, mas somente quando estiver visivelmente sujo ou mal funcionante(IA). Faa a drenagem da gua condensada no circuito periodicamente e no permita que a mesma retorne ao paciente (IB). Nenhuma recomendao pode ser feita quanto o uso de filtros para coletar a gua condensada no circuito (assunto no resolvido). Nenhuma recomendao pode ser feita quanto ao uso de umidificadores ativos ou passivos com o objetivo de prevenir pneumonia (IB).

4.2. Uso de filtro bacteriano em anestesia inalatria para preveno de pneumonia ps-cirurgica 4.2.1. Garibaldi RA, Britt MR, Webster C, Pace NL. Failure of bacterial filters to reduce the incidence of pneumonia after inhalation anesthesia: Anesthesiol 1981; 54(5):364-810. Neste ensaio clnico randomizado, com cegamento na avaliao dos desfechos, foram includos 520 pacientes submetidos a cirurgias torcicas e abdominais. 257 pacientes foram ventilados durante a anestesia com filtro bacteriano no circuito e 263 foram ventilados sem o filtro bacteriano. Desfecho principal: incidncia de pneumonia bacteriana, definida pelos critrios do CDC, at o quinto dia de ps-operatrio. No houve diferena na taxa de pneumonia entre os grupos: 16,7x18,3 p=0,73. Comentrio dos revisores: ECR com avaliador cegado para a interveno. Critrios de incluso, excluso e de diagnstico da pneumonia

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devidamente especificados. Realizado clculo de tamanho de amostra. Nvel de evidncia 1B.

4.2.2. Feeley TW, Hamilton WK, Xavier B, Moyers J, Eger EI. Sterile anesthesia breathing circuits do not prevent postoperative pulmonary infection. Anesthesiol 1981;54(5):369-7211. ECR com 293 pacientes submetidos anestesia inalatria . Interveno: Circuito estril com filtro bacteriano x circuito reprocessado sem filtro. Taxa de pneumonia: Neste ensaio clnico randomizado, com cegamento na avaliao dos desfechos, foram includos 293 pacientes submetidos a cirurgias de grande porte. 138 pacientes foram ventilados durante a anestesia com circuitos esterilizados + filtro bacteriano e 155 foram ventilados com circuito reutilizado, lavado com gua e sabo e sem o filtro bacteriano. Desfecho principal: incidncia de infeco pulmonar, incluindo

pneumonia e traqueobronquite no ps-operatrio. No houve diferena na taxa de infeco pulmonar entre os grupos: 3,6% x 2,6%.(NS). Comentrio dos revisores: ECR com avaliador cegado para a interveno. Critrios de incluso, excluso e de diagnstico da pneumonia devidamente especificados. Nvel de evidncia 1 B.

4.3.

Uso de filtro bacteriano em ventilao mecnica e anestesia inalatria em pacientes com tuberculose suspeita ou confirmada

4.3.1. Paul A. Jensen, PhD, Lauren A. Lambert, MPH, Michael F. Iademarco, MD, Renee Ridzon, MD. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, 2005. MMWR Recommendations and Reports December 30, 2005 / 54(RR17);1-14112 A diretriz do CDC para a preveno de transmisso de M.tuberculosis em unidades de assistncia de sade recomenda: - Para ajudar a reduzir o risco de contaminar o respirador ou disseminar M. tuberculosis para o ambiente, o paciente com TB suspeita ou confirmada,

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quando em ventilao mecnica, deve ter filtro bacteriano acoplado no circuito expiratrio. Ao selecionar o filtro, dar preferncia para filtros de 0.3 m e com eficincia de >95%. - Quando da anestesia inalatria em pacientes com TB suspeita ou confirmada deve ser usado filtro bacteriano no tubo traqueal ou na ala expiratria do circuito de ventilao. Ao selecionar o filtro, dar preferncia para filtros de 0.3 m e com eficincia de >95%.

5. Discusso O uso de filtros bacterianos durante a ventilao mecnica de pacientes crticos com o objetivo de evitar pneumonia associada ventilao mecnica no encontra respaldo na literatura mdica. As revises sistemticas e as recomendaes de sociedades mdicas mostram ausncia de benefcios para o paciente na reduo de infeces pulmonares associadas com a ventilao mecnica Os ensaios clnicos sobre o uso de filtros bacterianos durante a anestesia inalatria para preveno de infeces pulmonares no ps-operatrio so bastante antigos e tambm mostram ausncia de benefcios para os pacientes. Os dois ensaios clnicos randomizados encontrados apresentam taxas de pneumonia bastante diferentes, refletindo, provavelmente, as condies de cada servio. No entanto, o uso de filtros no mostrou reduo nas taxas de infeco pulmonar ps-operatrias. No entanto, em pacientes com suspeita ou confirmao de tuberculose pulmonar, submetidos ventilao mecnica ou anestesia inalatria, h recomendao clara do uso de filtros bacterianos no circuito respiratrio, preferencialmente na ala expiratria.

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6. Recomendao da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias (CTNMBE) A CTNMBE no recomenda o emprego de filtros bacterianos em pacientes submetidos a ventilao mecnica em unidades de cuidados intensivos ou submetidos a anestesia inalatrio. (Recomendao de Grau A) Em pacientes com tuberculose pulmonar suspeita ou confirmada, submetidos ventilao mecnica, recomenda-se o uso de filtro bacteriano. (Recomendao de grau A)

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7. Referncias Bibliogrficas:
1. Kollef M.H. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med. 1999;340:627-634. 2. Hess D. The ventilator circuit and ventilator-associated pneumonia. In: UpToDate online 17.2. Disponvel em www.uptodate.com. 3. ANVISA: Pesquisa sobre rotulagem e instrues de uso. Disponvel em www.anvisa.gov.br/scriptsweb/correlato/correlato.htm. Acesso em 01 agosto 2009. 4. Galvo AM, Galindo Filho VC, Marinho PEM, Gomes R, Frana EET, Brando DC, et al. Estudo comparativo entre sistemas de umidificao aquoso aquecido e trocador de calor e umidade na via area artificial de pacientes em ventilao mecnica invasiva. Rev. bras. fisioter., So Carlos, v. 10, n. 3, p. 303-308, jul./set. 2006. 5. VAP guidelines committee and the Canadian Critical Care Trials Group. Comprehensive evidence based clinical practice guidelines for ventilatorassociated pneumonia: Prevention. J Crit Care 2008; 23:126-37. 6. Niel Weise BS; Wille JC; Broek Vander PJ. Humidification policies for mechanically ventilated intensive care patients and prevention of ventilator associated pneumonia: a systematic review of randomized controlled trials. J Hosp Infect 2007;65:285-91. 7. Siempos II; Vardakas KZ; Kopterides P; Falagas ME. Impact of passive humidification on clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a metaanalysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 2007; 35(12): 2843-51. 8. American Thoracic Society and the infections Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilatorassociated pneumonia. Outubro 2004. Disponvel em: www.idsa.org. Acesso em julho 2009. 9. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R; CDC; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for preventing health-care--associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36. 10. Garibaldi RA, Britt MR, Webster C, Pace NL. Failure of bacterial filters to reduce the incidence of pneumonia after inhalation anesthesia: Anesthesiol 1981; 54(5):364-8. 11. Feeley TW, Hamilton WK, Xavier B, Moyers J, Eger EI. Sterile anesthesia breathing circuits do not prevent postoperative pulmonary infection. Anesthesiol 1981;54(5):369-72. 12. Paul A. Jensen, PhD, Lauren A. Lambert, MPH, Michael F. Iademarco, MD, Renee Ridzon, MD. Guidelines for Preventing the Transmission of

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Recomendaes da Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncias do Sistema Unimed

Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, 2005. MMWR Recommendations and Reports December 30, 2005 / 54(RR17);1-141 13. ls of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre for Evidence Based
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