PERIHAL : PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENERIMA

BEASISWA TAHUN 2013

Yth Rektor
u.p Kepala Biro AAKPSI
Universitas Negeri Malang
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A. INDENTITAS MAHASISWA
1.
2.
3.

Nama Lengkap
: __________________________________________________ L/P*)
NIM/DNI
: __________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir
:
__________________________________________________
4. Agama
: __________________________________________________
5. Fakultas
: __________________________________________________
6. Jenjang Prog/Jurusan
:
________________________/__________________________
7. Alamat di Malang
:
__________________________________________________
8. No. Rekening Bank
: Bank
________________ No __________________________
9. Nomor telepon rumah/kos di Malang yang bisa dihubungi: .
10. Nomor HP
:
Dengan ini saya mengajukan Beasiswa tahun 2013, dengan melampirkan:
1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
4. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) yang telah diperoleh tanpa dilegalisir
5. Fotokopi Bukti Pembayaran SPP terakhir
6. Fotokopi Sertifikat PKPT/ Surat Keterangan Lulus PKPT
7. Fotokopi Surat Keterangan Aktif Ormawa/SK/Sertifikat (jika ada)
8. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua (Ayah dan Ibu) Asli
B. KETERANGAN SINGKAT TENTANG SAYA SEBAGAI BERIKUT:
1. Nama Ayah
:. (masih hidup/wafat*)
Meninggal Tgl
:.
2. Nama Ibu
:. (masih hidup/wafat*)
Meninggal Tgl
:.
3. Pekerjaan Ayah/Wali *)
:..................
4. Pekerjaan Ibu
:..
5. Penghasilan Ayah/Wali *) : Rp .(surat keterangan penghasilan tahun 2013)
6. Penghasilan Ibu
: Rp. ... (surat keterangan penghasilan tahun 2013)
7. Alamat orang tua
: .
8. Nomor telephone
:.
9. Nomor HP
:.
Nama anak yang menjadi tanggungan orang tua/wali :
No

Nama

L/P

Umur
(Tahun)

1.
2.
3.
4.
5.

D:\BEASISWA 2013\FORMULIR BEASISWA TAHUN 2011.rtf

Pekerjaan/Sekolah

Hubungan Keluarga

Jumlah tanggungan :
*) Coret yang tidak perlu

C. KETERANGAN BELAJAR
1. Prestasi belajar tiap semester
a. Semester VIII
: Th ./... SKSN SKS IP ..
b. Semester VII
: Th./... SKSN SKS IP ..
c. Semester VI
: Th../... SKSN SKS IP ...
d. Semester V
: Th../... SKSN SKS IP ...
e. Semester IV
: Th./... SKSN .SKS IP ...
f. Semester III
: Th./... SKSN SKS IP ...
g. Semester II
: Th../... SKSN SKS IP ...
h. Semester I
: Th../...SKSN SKS IP ...
2. IP Kumulatif = Jumlah sksn : .. :
Jumlah sks :

IPK: ..

D. KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TERAKHIR)

1. Aktivitas dalam kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan (fotokopi piagam/Sk terlampir)
JABATAN

NAMA ORMAWA

NO. DAN TGL.SK/TAHUN

..
..
..
..
2. Aktivitas dalam kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran yang lain (fotokopi piagam terlampir)

E. KETERANGAN LAIN
1. Sebagai mahasiswa UM saya pernah/sedang menerima jenis beasiswa..
..
pada tahun.
2. Surat Keterangan Yatim Piatu dari.
3. Sudah/Belum Menikah*)
Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan apabila ini tidak benar.saya
bersedia menerima segala konsekuensinya.

Malang,
Pemohon

..
Nama terang
Malang,
Mengetahui dan Menyetujui
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan,
Fakultas

.
NIP.
Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

D:\BEASISWA 2013\FORMULIR BEASISWA TAHUN 2011.rtf