1torcica Ciruga

M NGELES JURADO GARRIDO

Introduccin
Existe una gran diversidad de patologas con indicacin quirrgica de las que debe ocuparse la ciruga torcica, como pueden ser las neoplasias, malformaciones de la pared torcica, traumatismos, infecciones, etc. Para una mejor comprensin de los procedimientos quirrgicos es importante conocer tanto la anatoma y fisiologa del aparato respiratorio, como algunas nociones sobre los avances en anestesiologa en este campo, que han hecho posible una evolucin casi paralela de la ciruga.

respiratorio se consigue una movilizacin del aire a travs del rbol traqueobronquial hasta los alvolos, en donde tiene lugar un proceso de difusin de los gases entre dichos alvolos y los capilares pulmonares. Para favorecer esta misin son importantes ciertos factores como la capacidad de distensin pulmonar y la propia estructura sea que da soporte al trax.

Trax seo
Est compuesto por el esternn, doce pares de costillas y doce vrtebras dorsales. El esternn es un hueso de forma aplanada, situado en la regin ventral y media de la caja torcica. Se divide en tres porciones:

Anatoma y conceptos bsicos

El aparato respiratorio est constituido por diversas estructuras cuya funcin es la ventilacin y que en ntima relacin con el sistema cardiovascular logran el intercambio gaseoso. Mediante el trabajo
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Manubrio: es la parte ms craneal y ancha del hueso y est unida al resto del mismo mediante un fibrocartlago. En el borde superior, presenta una escotadura sobre la que la piel se deprime y que se denomina escotadura supraesternal.

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Cuerpo esternal. Apndice xifoides: es la porcin caudal del hueso, ms delgada y estrecha.

Musculatura del trax

El mecanismo por el que se lleva a cabo la ventilacin pulmonar tiene lugar gracias a la accin de los msculos del trax y algunos msculos abdominales. La dilatacin y contraccin pulmonar se producen por el movimiento del diafragma que acorta o alarga la caja torcica y por elevacin-depresin de las costillas. De este modo se puede hablar de msculos de la inspiracin, que elevan la caja torcica (aumentan su dimetro antero posterior y favorecen la expansin pulmonar) y msculos de la espiracin que, por el contrario, la deprimen (Ver Imagen 2). Entre los primeros, o de la inspiracin, estn los intercostales externos, escalenos, serratos anteriores y esternocleidomastoideos.
Msculos escalenos Msculos intercostales

Las costillas estn formadas por una porcin sea dorsal y otra de bastante menor tamao cartilaginosa ventral. Todas ellas se articulan con las vrtebras dorsales (articulaciones vertebro-costales). Sin embargo, en la regin ventral del trax slo los siete primeros pares de costillas se articulan con el esternn (articulaciones costo-esternales), mientras que la octava, novena y dcima costillas de cada lado se unen entre s mediante sus cartlagos. El undcimo y duodcimo par no se articulan ventralmente, quedan libres sus extremos y se les denomina costillas fluctuantes (Ver Imagen 1).
Trquea Manubrio

Acromion

Clavcula

Esternocleidomastoideo Pectoral menor

Escpula

Pulmn derecho

Pulmn izquierdo Esternn Serrato anterior Recto abdominal

Costillas

Xifoides

Vrtebras torcicas Acromion Clavcula Escpula

Msculos intercostales

Serrato posterosuperior

Pulmn derecho Pulmn izquierdo Costillas Torcico transverso Diafragma

Serrato posteroinferior

Imagen 1. Trax seo, anterior (arriba) y posterior (abajo) 8

Imagen 2. Musculatura del trax, anterior (arriba) y posterior (abajo)

Ciruga torcica

Entre los segundos, o de la espiracin, se encuentran los intercostales internos y los rectos del abdomen. El diafragma se contrae en inspiracin y se relaja durante la espiracin.

fibras se insertan en la cara lateral de la novena a la duodcima costilla.

Esternocleidomastoideo
Se origina en la superficie ventral del manubrio esternal y el tercio medial de la clavcula de cada lado y se inserta en la cara externa de la apfisis mastoides y la lnea curva occipital superior. Ayuda a la elevacin del trax en las inspiraciones profundas.

Msculos intercostales
Se localizan en los espacios intercostales y se extienden desde cada costilla hasta la adyacente. Son once a cada lado y se distribuyen en diferentes planos, por lo que se dividen en externos, intermedios e internos.

Escalenos
Msculos intercostales externos: se originan en el borde caudal de cada costilla y se insertan en el borde craneal de la costilla subyacente. Msculos intercostales internos: al contrario que los anteriores, se originan en el borde craneal de cada costilla y se insertan en el surco costal de la costilla suprayacente. Los vasos y nervios intercostales discurren en el espesor de estos msculos. Msculos intercostales intermedios: se extienden tambin entre costillas adyacentes y sus fibras tienen la misma direccin que las de los intercostales internos. Son msculos cervicales profundos que se encuentran en nmero de tres a cada lado y se denominan: msculo escaleno anterior, medio y posterior. Se originan en las apfisis transversas de las vrtebras cervicales y se insertan en la primera y segunda costillas. Su accin consiste en la elevacin de dichas costillas durante la inspiracin.

Recto del abdomen

Se origina en los cartlagos costales de la quinta a la sptima costilla, el apndice xifoides y el ligamento costo-xifoideo. Se inserta en el borde craneal del pubis entre el tubrculo y la snfisis. Comprime el abdomen y colabora en la espiracin rpida necesaria cuando se realizan respiraciones intensas.

Serrato anterior
Se origina en las nueve primeras costillas de cada lado y se inserta en la escpula; ayuda a fijarla durante la inspiracin.

Diafragma Serratos dorsales

Serrato dorsal craneal o pstero-superior: se origina en las apfisis espinosas de la sexta y sptima vrtebras cervicales, y primera y segunda vrtebras dorsales. Sus fibras se insertan en la cara lateral de las costillas segunda a cuarta o quinta. Serrato dorsal caudal o pstero-inferior: se origina en las apfisis espinosas de las dos ltimas vrtebras dorsales y las tres primeras lumbares. Sus
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Se le denomina tambin msculo traco-abdominal. Tiene forma de bveda y separa la cavidad torcica de la abdominal. Se origina en todas las estructuras que forman el marco caudal del trax, tanto seas como cartilaginosas. En la zona central del msculo hay una regin tendinosa denominada centro frnico o tendinoso, en el que se insertan sus fibras y que presenta orificios para el paso de la vena cava, el esfago o la arteria aorta.

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Trquea
Trquea Bronquio principal izquierdo Bronquio principal derecho Bronquio segmentario

Bronquio segmentario

Es un tubo elstico, formado por cartlagos a los que se denominan anillos traqueales, unidos entre s por tejido fibromuscular. Est revestida internamente por una mucosa provista de cilios vibrtiles, bajo la que se encuentra una submucosa con glndulas serosas y mucosas. Tiene una longitud de 10-13 cm en el adulto, dependiendo del sexo (algo mayor en el hombre que en la mujer). Se extiende desde la laringe, a nivel de la sptima vrtebra cervical, por delante del esfago y por detrs de la glndula tiroides, hasta la carina; en esta regin se bifurca en los dos bronquios principales (Ver Imagen 3), a nivel de la quinta vrtebra torcica. Est rodeada por tejido conjuntivo laxo, que contiene numerosos ganglios linfticos.

Bronquio subsegmentario

Bronquio subsegmentario

Pulmones
Imagen 3. Trquea y bronquios

En el diafragma se pueden distinguir tres porciones: esternal, costal y lumbar. Con su accin produce la inspiracin y aumenta la presin abdominal.

Los pulmones son dos rganos esponjosos y elsticos de forma cnica, cuyo vrtice es redondeado y su base es ancha y cncava. En su interior se encuentran alojados los bronquios y sus ramificaciones. El pulmn derecho es mayor que el izquierdo y est constituido por tres lbulos: superior, medio e inferior; diferenciados gracias a las cisuras interlobares que presenta y que se denominan: cisura horizontal o menor, que separa el lbulo superior del lbulo medio, y cisura oblicua o mayor, que separa el lbulo inferior de los otros dos. El pulmn izquierdo slo consta de dos lbulos, superior e inferior, separados por la cisura oblicua. En ocasiones estas cisuras no son completas y producen dificultades en la diferenciacin lobular. A su vez, los lbulos pulmonares pueden subdividirse en segmentos anatmico-funcionales, cada uno de los cuales contiene su propia arteria, vena y bronquio, que se pueden resecar de forma independiente.
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Sistema respiratorio
El sistema respiratorio est constituido por las vas areas superiores (fosas nasales, senos, faringe y laringe) y vas areas inferiores (trquea y bronquios). Tanto la trquea como los bronquios tienen una estructura cartilaginosa. La trquea se bifurca a nivel de la carina en dos bronquios principales. Dichos bronquios son asimtricos, ya que el izquierdo es de mayor longitud y menor calibre que el derecho. Cada uno de ellos da lugar a ramificaciones o bronquios segmentarios lobulares, tres en el pulmn derecho y dos en el izquierdo. A su vez, stos sufren sucesivas subdivisiones hasta llegar a los bronquiolos terminales y alveolares.

Ciruga torcica

El pulmn derecho tiene diez segmentos broncopulmonares y el izquierdo nueve. Esto facilita la localizacin operatoria de las lesiones, lo que favorece la conservacin de tejido funcionante en la reseccin pulmonar. Tambin proporciona orientacin para el adecuado drenaje postural en el postoperatorio (Ver Imgenes 4 y 5). Los pulmones estn recubiertos por una membrana serosa denominada pleura que consta de dos hojas: una interna o pleura visceral, ntimamente unida al parnquima, y otra externa o pleura parietal, que reviste internamente la pared torcica. Entre ambas existe un espacio virtual en el que se encuentra una mnima cantidad de lquido surfactante que evita que se produzca friccin. Las dos pleuras se unen a nivel del hilio, que es la regin por la que penetran los bronquios, vasos y nervios en los pulmones, de manera que ambas membranas forman un doble saco. A la vez, dan lugar a la existencia de dos cavidades pleurales cerradas totalmente, cada una de las cuales alberga
A Lbulo superior Vrtice del pulmn Lbulo superior. Cara costal

un pulmn. Las cavidades estn separadas por el mediastino, que es el espacio en que se alojan el corazn, los grandes vasos, la trquea y su bifurcacin en bronquios principales, el conducto torcico, el esfago, el timo y diversos nervios del sistema nervioso simptico y parasimptico, as como abundante tejido conjuntivo y linftico que rodean estas estructuras. El mediastino se divide en cuatro compartimentos: superior, anterior, medio y posterior. El tejido pulmonar, por su elasticidad, tiene tendencia al colapso de una forma continua, es decir, a apartarse de la pared torcica. Por ello, es necesario que exista una presin negativa en el espacio intrapleural con respecto a la presin atmosfrica. Al abrir el trax, desaparece esa presin negativa, se colapsa el parnquima pulmonar y se produce una desviacin del mediastino y como consecuencia, la disminucin de la capacidad vital (mxima cantidad de aire que puede intercambiarse en una respiracin) y alteraciones cardiovasculares.
B Vrtice del pulmn Lbulo superior Cisura oblcua Borde ant.

Cisura oblicua

Borde ant. Lbulo superior. Cara costal Cisura horizontal del pulmn derecho Lbulo medio. Cara costal Escotadura cardaca del pulmn izquierdo Lbulo inferior. Cara costal Lngula del pulmn izquierdo Cisura oblicua Borde inferior Lbulo inferior. Base del pulmn Cisura oblicua Lbulo inferior. Base del pulmn Lbulo inferior. Cara costal

Imagen 4. Lbulos y cisuras pulmonares (A: pulmn derecho, B: pulmn izquierdo) 11

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Imagen 5. Segmentos broncopulmonares

Abordajes en ciruga torcica

El abordaje quirrgico se elige en funcin de la tcnica a realizar y tiene como objetivo el mejor acceso posible a las estructuras a intervenir, sopesando factores como la posibilidad de que el paciente presente alteraciones en la funcin cardiorrespiratoria, sangrado, problemas anestsicos, buen acceso al hilio, mayor o menor seccin muscular que afectar a la mecnica ventilatoria, rapidez en la apertura y cierre de la incisin, preferencias del cirujano, etc.

Toracotoma

Es la incisin que se efecta en la pared torcica con fines teraputicos o de exploracin para la obtencin de muestras de biopsia. Existen distintos tipos:

Toracotoma anterior: la incisin se lleva a cabo a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal, desde
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la lnea media axilar hasta la lnea paraesternal. En la mujer es submamaria. Permite mantener al paciente en decbito supino, con la ventaja que supone para la funcin cardiopulmonar. Los avances en anestesiologa y la prctica de la videotoracoscopia han hecho que descienda su uso. El acceso que proporciona es algo limitado. Toracotoma posterolateral o estndar: se realiza con el paciente en decbito lateral. Suele efectuarse a nivel del quinto espacio intercostal, desde la lnea axilar anterior y se prolonga dorsalmente hacia la regin infraescapular y se puede ampliar hasta la espina de la escpula. Produce una amplia seccin muscular pero proporciona un buen acceso en bastantes procedimientos quirrgicos. Toracotoma axilar: sus ventajas son la rapidez en la apertura y cierre, la pequea afectacin muscular y, por tanto, menor prdida de volumen sanguneo y mayor confort para el paciente en el postoperatorio. Se consigue una exposicin de las estructuras a intervenir ms pequea que en la toracotoma posterolateral.

Ciruga torcica

Estereotoma media
Esta incisin se lleva a cabo en intervenciones en las que la lesin afecta al mediastino y las estructuras que alberga, en algunas patologas pulmonares, etc. Se realiza desde el manubrio esternal hasta el apndice xifoides. Para seccionar el esternn se usar un motor elctrico provisto de una sierra.

eliminacin del consumo de tabaco. Deber tratarse la infeccin respiratoria tanto aguda como crnica, procurar que el estado nutricional del paciente sea el mejor posible, as como lograr un equilibrio hidro-electroltico. Segn la complejidad y duracin de la tcnica quirrgica a realizar, se pueden aplicar diferentes tipos de anestesia, como la infiltracin con anestsico local en procedimientos de corta duracin, el bloqueo intercostal, el bloqueo paravertebral, la anestesia epidural as como para indicada en el control del dolor postoperatorio, para conseguir facilitar la ventilacin y la tos eficaz, adems de para prevenir la retencin de secreciones y la aparicin de atelectasias e infecciones. En cuanto a la anestesia general en este tipo de ciruga, presenta particularidades en relacin con las alteraciones fisiolgicas que se producen y que suponen un riesgo intra y postoperatorio. En la mayor parte de las intervenciones es preciso que la posicin del paciente sea decbito lateral o antero-lateral. En estas posiciones, la ventilacin a un solo pulmn, necesaria para la reseccin y el uso de relajantes musculares unido a la apertura de la cavidad torcica, producen alteraciones en la ventilacin-perfusin y provocan una tendencia a la hipoxemia. Tambin se ve incrementado el riesgo de aparicin de arritmias por efecto de la manipulacin quirrgica, por lo que es precisa una vigilancia continua. Con respecto a la colocacin del paciente en la mesa quirrgica, debern prevenirse las lesiones nerviosas por compresin o estiramiento almohadillando los puntos de apoyo.

Anestesia en ciruga torcica

La anestesia torcica ha evolucionado en los ltimos aos como consecuencia del incremento en el nmero de intervenciones quirrgicas hechas, encaminadas tanto a la terapia como al diagnstico de resecabilidad en las distintas patologas. Se han producido avances en el cuidado anestsico as como en las tcnicas de ventilacin a un solo pulmn y el tratamiento del dolor postoperatorio. Tomando como referencia la ciruga de reseccin pulmonar, la valoracin preanestsica deber ser exhaustiva, contemplar la patologa previa del paciente y en qu medida la intervencin puede comprometer la funcin cardiopulmonar. La anamnesis y el examen fsico determinarn la presencia de disnea, tos, consumo de tabaco, cianosis, hipocratismo digital (patrn respiratorio), obesidad, diabetes, etc. Se realizar una valoracin del aparato cardiovascular y pruebas de funcin pulmonar, entre las que se encuentran las de funcin de pulmn dividido, que permitirn predecir si la cantidad de tejido funcionante tras la reseccin ser compatible con la supervivencia con una cierta calidad de vida del paciente. Por otra parte, se tendr en cuenta que si existe patologa pulmonar previa, sta se ver reagudizada con la intervencin. El procedimiento de preparacin del paciente para la ciruga de reseccin pulmonar podr incluir ejercicios para fortalecer y/o rehabilitar la musculatura respiratoria, la administracin de broncodilatadores, oxigenoterapia y la
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Monitorizacin
La monitorizacin precisa durante la intervencin variar teniendo en cuenta la tcnica quirrgica y las necesidades del paciente. La vigilancia electrocardiogrfica es muy importante, por la probabili-

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dad de que se produzcan arritmias, as como la oximetra de pulso y la capnografa por la tendencia a la hipoxia. En la ciruga de reseccin pulmonar, el control de la presin arterial se lleva a cabo mediante tcnica invasiva, que permite mayor precisin y facilita la frecuente extraccin de muestras para analtica y gasometra. Se monitorizar adems la diuresis y la temperatura corporal. La vigilancia de la presin venosa central y el cateterismo de la arteria pulmonar pueden ser necesarios tambin en algunas tcnicas y segn la patologa del paciente.

cnica. No es fcil conservarlo en la misma posicin y puede ser preciso recolocarlo.

Tubo endotraqueal de Robertshaw

Es la sonda de doble luz ms utilizada. Una de las luces alcanza un bronquio principal y la otra llega hasta la trquea. Constan de un manguito cada una y el bloqueo del pulmn se obtiene por el inflado de ambos manguitos (traqueal o proximal y bronquial o distal). Por su diseo, adecuado para adaptarse a los bronquios principales, puede ser derecho o izquierdo (Ver Imagen 6). Los calibres oscilan entre 26 y 41 F. Suelen ir provistos de fiador. La eleccin del calibre adecuado se realiza en funcin de la estatura del paciente. El tubo para el lado derecho posee una abertura para la ventilacin del lbulo superior, pues el bronquio principal de este lado es corto como para incluir el extremo del tubo con el manguito. Generalmente suele intubarse el bronquio del pulmn no operatorio; de esta forma, el tubo no interferir con la reseccin. Para su insercin, tras revisar los manguitos, las conexiones y lubricarlo, realizada la laringoscopia, se coloca la curvatura distal en sentido anterior; al llegar a la trquea, se retira el fiador y se gira el tubo para colocar la luz bronquial en el lado deseado. Despus se progresa, se infla el manguito traqueal y se inicia la ventilacin.

Ventilacin a un solo pulmn

La complejidad de los procedimientos quirrgicos en ciruga torcica hace necesario que la exposicin de las estructuras sea la adecuada y que el campo quirrgico sea estable. Por otra parte, es preciso conseguir aislar el pulmn sano o no operado de una posible contaminacin en caso de infeccin, del paso de secreciones o de sangre si se produce una hemorragia. Todo esto se consigue gracias a la ventilacin selectiva o de un solo pulmn. Para lograr la separacin pulmonar se usan diferentes tipos de material para intubacin endotraqueal:

Bloqueador bronquial Univent

Es un tubo endotraqueal de una luz que contiene un conducto delgado y mvil, el cual puede progresar ms all del extremo del propio tubo hasta el bronquio que interese bloquear. Se inserta de la forma habitual y se infla el manguito traqueal. Despus, con ayuda de un fibrobroncoscopio para verificar la adecuada posicin, se progresa el bloqueador hasta el bronquio principal y se infla el manguito distal. Suele utilizarse en casos de intubacin difcil. Al terminar la ciruga no es preciso cambiarlo si se necesita mantener la ventilacin me14

Imagen 6. Tubo endotraqueal de Robertshaw

Ciruga torcica

Tras comprobar que no hay fugas areas, se pinza la rama traqueal del adaptador del tubo y se abre la luz traqueal al aire ambiente. Tras el inflado del manguito bronquial se ausculta de nuevo al paciente, pues en estas condiciones slo deberan escucharse ruidos respiratorios en el pulmn intubado selectivamente.

El pulmn colapsado est perfundido aunque no recibe ventilacin y el pulmn ventilado tiende a la atelectasia, porque debe soportar el peso del mediastino y la presin que ejercen las estructuras abdominales y el diafragma relajado. Por efecto de la gravedad, el pulmn declive va a recibir mayor aporte sanguneo, que se ver incrementado por la vasoconstriccin pulmonar hipxica, que desva el flujo de sangre a las zonas mejor ventiladas; esto mejora la saturacin de oxgeno. Una vez colapsado el pulmn ser preferible no utilizar xido nitroso y frmacos como la nitroglicerina, los antagonistas del calcio, dopamina y dobutamina, porque inhiben este fenmeno. Otra medida para prevenir la hipoxemia es aplicar una FiO 2 o fraccin de oxgeno inspirado alta. Esto permite un margen de seguridad, pero puede ocasionar riesgos que se reducen combinndola con la aplicacin de una presin positiva al final de la espiracin (PEEP) en el pulmn declive, lo que hace posible usar una FiO2 algo ms baja. Al final de la intervencin se produce una reexpansin pulmonar, se comprueban las posibles fugas de aire, se introducen los drenajes torcicos y si no es posible la extubacin, se cambiar el tubo de doble luz por un tubo endotraqueal normal. El control del dolor en el postoperatorio puede efectuarse con anestesia locorregional o analgesia intravenosa.

Tubos de doble luz de Carlens y White

Su dimetro interno es inferior al de Robertshaw. El tubo de Carlens est diseado para intubar el bronquio izquierdo y el tubo de White para el derecho. Tienen un gancho carinal que contribuye a su colocacin correcta y fijacin. Existe una gama de tamaos similar a la anterior. Su introduccin en la va area es algo ms compleja debido a la presencia del gancho, que podra lesionar la laringe a su paso y exige realizar ms rotaciones del tubo hasta quedar adecuadamente situado (Ver Imagen 7).

Precauciones generales
Como la induccin anestsica se realiza en decbito supino, debe verificarse de nuevo que el tubo est correctamente situado despus de colocar al paciente en la posicin quirrgica requerida. Es necesario ventilar ambos pulmones al principio de la intervencin, hasta que sea preciso colapsar el pulmn a operar por apertura de la cavidad pleural.

Ciruga endoscpica
Broncoscopia
Es la tcnica que permite el diagnstico y teraputica de patologas traqueales y bronquiales mediante el uso de un broncoscopio rgido o flexible, que proporciona una visualizacin directa de las estructuras a intervenir; consta de un canal de trabajo, a travs del cual puede introducirse el instrumental necesario para cada procedimiento y posee orificios para administracin de oxgeno y gases anestsicos al paciente.
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Imagen 7. Tubos de doble luz de Carlens y White

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Puede emplearse junto con el lser para el tratamiento de lesiones traqueales tumorales en fase inicial o tarda; su uso se combina con la colocacin de endoprtesis, as como en algunos tipos de estenosis traqueal, extraccin de cuerpos extraos, realizacin de biopsias, etc. El tipo de anestesia utilizado puede ser local con sedacin o general. El broncoscopio flexible o fibrobroncoscopio se usa con ms frecuencia, porque la tcnica es mejor tolerada por el paciente y se accede a distintos puntos del rbol bronquial con mayor facilidad, adems de ser un instrumento muy til en relacin con la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica. Sin embargo, ante la necesidad de extraer cuerpos extraos o controlar una hemorragia, se suele utilizar el broncoscopio rgido.

quial. Tambin es preciso un aspirador con alargador para su conexin al broncoscopio, abrebocas y recipientes para muestras, portaobjetos, fijador, as como lo necesario para el tratamiento y envo de las mismas para su anlisis, todo ello determinado por los departamentos de Anatoma Patolgica y Microbiologa. El fibrobroncoscopio se sumerge en agua bidestilada antes y despus de su introduccin en la va area y el broncoscopio rgido en suero caliente para evitar que se empae la ptica. Preparar jeringas de 20 cc para introducir anestsico local si precisa (suele usarse lidocana al 2%) y suero de lavado. Puede ser necesario utilizar adrenalina diluida (si sangrado), atropina, metilprednisolona y salbutamol.

Preparacin del paciente Preparacin del quirfano

Se revisar con suficiente antelacin todo lo necesario para la anestesia y la intervencin y se asegurar la disponibilidad de los frmacos que pudieran necesitarse. El aparataje y material tanto fungible como no fungible incluir una torre provista de monitor y fuente de luz fra y ser conveniente disponer de los dos tipos de broncoscopio para su utilizacin combinada. En el caso del broncoscopio rgido, se necesita un cable de fibra ptica que lo conecte a la fuente de luz, adaptador ocular y conexiones para administrar oxgeno y gases anestsicos. El broncoscopio flexible suele llevar incorporado el cable de luz. Si se va a utilizar el lser, el personal deber llevar gafas de proteccin adecuadas al tipo de lser de que se trate. Ser necesario revisar el aparato, la disponibilidad de gas y se prepararn sondas o catteres de lser. En el caso de una estenosis traqueal, hay que preparar prtesis de varios nmeros. Se dispondr de accesorios para cada broncoscopio, tales como diferentes pinzas de biopsia, cnulas de aspiracin, cepillos y dispositivos de lavado bron16

El paciente deber estar en ayunas desde 6 a 8 horas antes de la intervencin y es posible que se le haya administrado en su unidad premedicacin sedante. Realizada la revisin de la historia clnica y las comprobaciones precisas en cuanto a preparacin en la unidad hospitalaria de referencia, tales como verificar el ayuno previo, higiene, retirada de prtesis, premedicacin administrada, alergias, antecedentes personales de inters, etc., hay que mitigar su ansiedad proporcionndole la informacin que precise, dentro de los lmites de nuestra responsabilidad profesional. Posteriormente hay que colocar al paciente en decbito supino para proceder a la monitorizacin electrocardiogrfica, presin arterial no invasiva, saturacin de oxgeno y canalizacin de va venosa perifrica. Si la tcnica se realiza con anestesia local, se elevar el cabecero 30 y, a criterio del anestesilogo, se le administrar oxgeno en gafas nasales. Si es bajo anestesia general, tras colaborar en la induccin, se colocar el cuello del paciente en hiperextensin siempre que no exista contraindicacin para ello.

Ciruga torcica

Desarrollo de la intervencin
El cirujano o endoscopista introduce el broncoscopio va nasal u oral y va guindolo a travs de la va area del paciente. La enfermera instrumentista le entregar los accesorios que solicite, facilitar la introduccin de los mismos en el canal de trabajo del broncoscopio y recoger las muestras de tejido extradas utilizando una aguja intradrmica o intramuscular para retirarlas de la pinza de biopsia. Al final de la tcnica, desechar el material fungible utilizado y entregar el instrumental desmontado a la auxiliar de enfermera para su limpieza y desinfeccin de alto nivel y/o esterilizacin si procede. La enfermera circulante proporcionar todo lo necesario durante la intervencin al equipo, colaborando con el anestesilogo en el cuidado y el despertar del paciente. Adems, etiquetar adecuadamente y enviar las muestras a Anatoma Patolgica. Por ltimo, cumplimentar los registros de enfermera.

cabo con una especial atencin a la proximidad de los grandes vasos con respecto a la zona examinada.

Preparacin del quirfano

Se revisar el respirador y el aparataje especfico: monitor, vdeo, fuente de luz fra, cmara e impresora para fotografas si se dispone de ella. Conviene tener preparado el instrumental de toracotoma por si fuese preciso ante una complicacin durante la tcnica. El instrumental quirrgico bsico para la apertura y cierre de la incisin es el siguiente:

Mediastinoscopia
Consiste en la exploracin quirrgica del mediastino utilizando un mediastinoscopio conectado a una fuente de luz fra. Se trata de una tcnica mnimamente invasiva, que permite realizar principalmente la biopsia de tejido linftico para el estadiaje de tumores. Los ganglios linfticos pulmonares drenan hacia la regin subcarinal y paratraqueal, por lo que el examen del tejido linftico a este nivel resulta muy til, sobre todo para el diagnstico de patologa tumoral del pulmn derecho. En el caso del pulmn izquierdo, la diseminacin tiene lugar hacia los ganglios subarticos y para acceder a ellos se realiza la tcnica de Chamberlain o mediastinoscopia anterior a nivel del segundo o tercer espacio intercostal. La tcnica descrita a continuacin hace referencia a la mediastinoscopia cervical. Las complicaciones postquirrgicas son escasas tanto a corto como a largo plazo siempre que no se haya producido ninguna incidencia durante el procedimiento, que se lleva a
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Mango de bistur del 3 con hoja n 10. Pinzas de diseccin sin dientes. Tijera de Mayo recta y curva. Tijera de Metzembaum. Pinzas de Allis. Portaagujas de Hegar. Pinzas de mosquito. Pinzas de Cryle curvas. Kocher con dientes. Pinzas de Backhaus para fijar los paos del campo estril. Separadores de Farabeuf.

Se necesitar un equipo textil, preferiblemente de material desechable, terminal de bistur elctrico y consola que disponga de pedal, as como material fungible (como aspirador, directores de luz, agujas intramuscular e intradrmica, funda estril para la cmara, gasas con contraste y torundas de pequeo tamao, frascos estriles para muestras, suturas, apsito y antisptico para la herida quirrgica). Adems del mediastinoscopio provisto de su cable de luz, se utilizar instrumental para endoscopia (Ver Imagen 8):

Pinzas de biopsia. Pinzas de prensin. Aspirador con posibilidad de conectar aguja fina en su extremo o bien aguja larga con trcar y jeringa.

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Aspirador-coagulador (con un cable de bistur conectado). Pinza portatorundas (podra utilizarse una pinza de Cradford larga, dada la longitud del mediastinoscopio). Endoclips. Endotijera.

xin del cable de luz fra al mediastinoscopio, adaptando la funda que aislar la cmara (no estril) una vez la conecte la enfermera circulante desde fuera. La instrumentista colabora con los cirujanos en el montaje del campo estril y viste una segunda mesa de Mayo o Pasteur en donde dispondr el instrumental que se va utilizando para tenerlo ms cerca. Efectuadas las conexiones precisas para disponer de aspiracin y electrocoagulacin, se inicia la intervencin. El cirujano lleva a cabo una incisin por encima de la escotadura supraesternal con bistur fro (mango del 3 y una hoja montada del n 10). A continuacin, va profundizando a travs del tejido subcutneo y muscular utilizando tijera de Metzembaum y pinzas de diseccin sin dientes. Realiza hemostasia de los puntos sangrantes con bistur elctrico y el ayudante utiliza separadores de Farabeuf para facilitar la diseccin. Al llegar a la fascia pretraqueal, procede a la apertura de la misma con tijera de Metzembaum y posterior di-

Preparacin del paciente

Una vez hecha la revisin de la historia clnica y la preparacin previa a la ciruga, ya en la mesa quirrgica, se le coloca en posicin de decbito supino y se procede a la monitorizacin bsica previamente expuesta, canalizacin de va venosa perifrica y oxigenacin previa a la intubacin endotraqueal, pues la tcnica se hace con anestesia general.

Fase intraoperatoria
Tras colocar el instrumental en la mesa y comprobar que est completo, se procede a la cone-

Imagen 8. Mediastinoscopio y material 18

Ciruga torcica

seccin digital del espacio pretraqueal, en el que introduce el mediastinoscopio progresando hacia el mediastino superior, por detrs del esternn hasta la carina. Ayudado por una torunda, va disecando y localizando los bronquios principales, el esfago, venas y arterias, hasta identificar el tejido a biopsiar. Para confirmar que no se trata de un vaso sanguneo, introduce el aspirador o el trcar con aguja fina; si no consigue restos hemticos proceder a tomar una muestra con una pinza de biopsia. Las muestras obtenidas se retiran de la pinza con aguja intradrmica y se depositan en recipiente estril que se entrega a la circulante para su etiquetado. Despus se efecta una revisin y hemostasia utilizando el aspirador-coagulador o algn agente hemosttico, o bien mediante compresin en la zona con una gasa. Si el sangrado no cede, pueden usarse endoclips. En la regin paratraqueal se utiliza con cuidado el bistur elctrico, por la presencia del nervio recurrente. Es preciso realizar el contaje de las gasas y torundas antes del cierre.

cia atrs, para que no interfiera en las maniobras del cirujano, que se colocar a la cabecera, a la vez que se garantiza la proteccin de la va area. Se situar el respirador lateralmente. Posteriormente, se ubica al paciente con el cuello en hiperextensin, mediante una almohadilla o sbana enrollada bajo los hombros y en Trendelemburg inversa en la medida en que el cirujano solicite. Es preciso rasurar la regin anterior del trax si no se ha realizado en la unidad de hospitalizacin y proceder despus al lavado y desinfeccin de la piel para la ciruga, as como la colocacin de la placa neutra del bistur elctrico. Una vez el equipo estril haya montado el campo, la enfermera circulante conectar el bistur elctrico, el aspirador, as como la cmara, el cable de luz y pondr en funcionamiento el monitor, la fuente de luz fra, regulando su intensidad hasta el momento de introducir el mediastinoscopio, el vdeo y dems aparataje. Proporcionar todo lo necesario durante la intervencin y colaborar con el anestesilogo en el cuidado del paciente. Etiquetar y remitir las muestras al servicio de Anatoma Patolgica y cumplimentar todos los registros enfermeros. Participar en el despertar y extubacin del paciente y le acompaar posteriormente hasta la Unidad de Recuperacin Postanestsica (URPA), donde proporcionar todos los datos de inters e incidencias a la enfermera que lo reciba.

Cierre y finalizacin de la ciruga

Tras la retirada del mediastinoscopio, se procede al cierre de la incisin con sutura reabsorbible a criterio del cirujano. Para la piel suele emplearse grapadora. Por ltimo, se desinfecta la herida quirrgica y se coloca el apsito.

Enfermera circulante
Tras la monitorizacin del paciente y canalizacin de va venosa perifrica, la enfermera circulante colabora en la induccin anestsica durante la laringoscopia e intubacin endotraqueal, para la que suele usarse un tubo flexometlico. Una vez se lleva a cabo, se protegen los ojos del paciente, almohadillando la cara y fijando el tubo ha19

Toracoscopia
Consiste en la introduccin de un endoscopio en la cavidad torcica y el espacio pleural para el diagnstico de patologa pleural, infecciosa, biopsia y estadiaje de tumores, valoracin de lesiones ante un traumatismo torcico para evitar en ocasiones realizar una toracotoma, pleurodesis qumica as como el

ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA FACIAL, VASCULAR Y TORCICA

tratamiento del neumotrax recidivante, hiperhidrosis palmar, reseccin de ndulos pulmonares y uso del lser en tumores malignos de la pleura entre otras muchas indicaciones. Actualmente se realiza esta tcnica asistida por vdeo (videotoracoscopia), por lo que es preciso efectuar ms de una incisin para introducir la cmara y el resto de los instrumentos. Se lleva a cabo frecuentemente con anestesia general e intubacin selectiva. Segn la duracin del procedimiento y el estado del paciente, se podra optar por una anestesia local o regional, pero en ocasiones es mal tolerada y, finalmente, debe inducirse una anestesia general.

can con diferente longitud de la lnea de corte) y posteriormente, una bolsa o endocatch para introducir la pieza y extraerla de la cavidad torcica. Si se va a efectuar una pleurodesis, hay que preparar alcohol yodado o bien talco y una sonda para poder aplicarlo. Al final de la intervencin, se ubicar un tubo de drenaje torcico (es conveniente tener disponibles de varios calibres sin trcar) y un sistema de drenaje con sello de agua provisto de conexin universal. El resto de material fungible incluye lo especificado en el procedimiento anterior. Se revisar el correcto funcionamiento de todos los elementos de la torre de vdeo, monitor, fuente de luz fra, cmara, impresora, etc., as como el del respirador y el pedal del bistur elctrico. La rigidez de la pared torcica limita la movilidad de los instrumentos y la maniobrabilidad, por lo que se ha diseado instrumental con la angulacin precisa. Tambin es necesario en ciruga torcica el uso de trcares sin vlvula, as como instrumental de corte y coagulacin monopolar y bipolar. El aspirador irrigador evita la carbonizacin del tejido cauterizado. En cuanto al uso del lser, se puede decir que el ND:Yag ofrece ms ventajas y aplicaciones que el de CO2.

Preparacin del quirfano

El instrumental necesario incluye el bsico de ciruga como en la tcnica descrita anteriormente, teniendo disponible el de toracotoma, porque podran surgir inconvenientes como firmes adherencias que imposibiliten la tcnica, grandes bullas distrficas, colapso pulmonar insuficiente o sangrado, que hagan precisa la reconversin a toracotoma. En cuanto al resto del material no fungible, ser necesario el toracoscopio con ptica y cable de luz fra y accesorios como pinzas de prensin, pinzas de biopsia, aspirador, cable de bistur elctrico con posibilidad de conexin al material endoscpico, este ltimo muy variado y que depender de la tcnica a realizar. Entre el instrumental de endoscopia ms comnmente utilizado, se incluye:

Preparacin del paciente

Se sigue el procedimiento descrito en la mediastinoscopia slo que, aunque inicialmente se coloca al paciente en decbito supino para la induccin anestsica, despus se le pasar a decbito lateral.

Pinza endoscpica para pulmn. Endodisector. Endotijera. Aspirador-irrigador. Endoaplicador de clips. Varios trcares de diferente calibre; que se usan como puertos de entrada del instrumental.

Fase intraoperatoria
Tras el lavado quirrgico, se prepara la mesa de instrumental y se procede al montaje del campo estril y conexin de los aparatos necesarios. Con el pa20

Si va a realizarse una reseccin de tejido pulmonar, se utiliza una sutura mecnica o endogia (se fabri-

Ciruga torcica

ciente en decbito lateral, el cirujano inicia la intervencin realizando una pequea incisin en el espacio intercostal con bistur fro (mango del n 4 con hoja de bistur montada del n 24) ms prxima al borde superior de la costilla para evitar lesionar vasos y nervios intercostales. Secciona despus la capa muscular y la pleura parietal con tijera de Mayo, introduce el trcar en la cavidad torcica y retira su obturador, el cual no se deber desechar porque puede necesitarse despus. A travs del trcar se introduce el toracoscopio. El anestesilogo colapsa el pulmn cuando se incide la pleura parietal. Posteriormente, el cirujano realizar dos pequeas incisiones ms (de unos 2 cm cada una) y colocar otros dos trcares: uno para introducir una pinza para la manipulacin pulmonar y otro para acceder a la cavidad con el resto del instrumental necesario para la tcnica. Las tres incisiones son intercostales, generalmente en el quinto o sexto espacio, a nivel de la lnea mamaria, lnea axilar media, e infraescapular. Liberadas las adherencias de la superficie pulmonar a la pared torcica utilizando el endodisector, se valoran las lesiones del parnquima y se procede a tomar muestras o se realiza la reseccin de tejido con endogia, si la intervencin se est llevando a cabo para extirpar una bulla distrfica (tratamiento del neumotrax espontneo) o bien un ndulo solitario. Despus se introduce la bolsa para extraer la pieza. Hay que disponer de suero fisiolgico caliente para sumergir la ptica cuando sea necesario durante el procedimiento, evitando que se empae. Se revisa el pulmn y se hace pleurodesis por abrasin con alcohol yodado o talcaje para favorecer las adherencias pleurales, si precisa.

do al alcance del anestesilogo el material que precise. Se realiza una intubacin endotraqueal con sonda de doble luz para ventilacin selectiva. Puede ser necesaria la monitorizacin de la presin arterial invasiva. Tras la induccin, colaborar con el resto del equipo quirrgico en la colocacin del paciente en decbito lateral, supervisando una correcta sujecin a la mesa quirrgica para su seguridad y la proteccin de los puntos de presin para evitar lesiones. El brazo del lado a operar se coloca elevado, con el codo semiflexionado y con sujecin al arco que se sita a la cabecera de la mesa quirrgica, para exponer el campo operatorio y no obstaculizar el manejo del instrumental. Tambin se puede optar por colocarlo apartado del campo, en posicin neutra sobre una almohadilla en la cabecera de la mesa. El brazo del lado no operado descansa sobre un soporte. Se pone una sbana enrollada bajo el trax del paciente, de forma que quede elevado haciendo visibles los contornos del msculo pectoral y el dorsal ancho, procurando no lesionar el plexo braquial. Despus procede al rasurado y desinfeccin de la piel del paciente, as como la colocacin de la placa de bistur elctrico. Al comienzo de la intervencin la enfermera efecta las conexiones y puesta en marcha del aparataje. Durante la misma facilita al equipo quirrgico el material que precise. Al final de la intervencin, colabora en el despertar y extubacin del paciente, cumplimenta los registros correspondientes y acompaa posteriormente al enfermo a la URPA.

Cierre y finalizacin de la ciruga

Se extraen los trcares y se coloca un drenaje torcico que colaborar en la reexpansin pulmonar, conectado a aspiracin. Se fija a la piel con sutura de seda TC1. El cierre de las incisiones se realiza con sutura reabsorbible a criterio del cirujano. Para la piel se utilizan grapas.
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Enfermera circulante
El papel de la enfermera circulante en esta intervencin es similar al descrito en la mediastinoscopia. Debe colaborar en la induccin anestsica ponien-

ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA FACIAL, VASCULAR Y TORCICA

un exceso de sudoracin con respecto a las necesidades para el mantenimiento de la temperatura corporal. No se conoce la causa de este exceso de estimulacin de las glndulas sudorparas por parte del sistema nervioso autnomo. Se aplica este tratamiento quirrgico en pacientes diagnosticados de hiperhidrosis refractaria a tratamiento dermatolgico e iontoforesis. Se lleva a cabo con anestesia general e intubacin selectiva. Es un doble procedimiento, pues debe extirparse la cadena ganglionar de ambos lados del trax.

Preparacin del quirfano Material no fungible

Imagen 9. Torre de videotoracoscopia

Tras la aplicacin de antisptico y apsitos quirrgicos, se fija el drenaje torcico hacia delante para favorecer su permeabilidad.

Se sita al paciente de nuevo en decbito supino para el despertar. La enfermera instrumentista entrega el instrumental desmontado a la auxiliar de enfermera para su desinfeccin y esterilizacin y desecha todo el material fungible.

Caja de instrumental bsico: su contenido ha sido especificado en la tcnica anterior. Endoscopio con ptica de 0: es suficiente con un calibre de 5 mm en cuanto a la intensidad de luz que proporciona, pero hay cirujanos que prefieren utilizar el de 10 mm. Cable de luz fra. Cable de bistur elctrico para conectar al instrumental de endoscopia. Instrumental de endoscopia: puede ser inventariable o de un solo uso. Para esta intervencin se necesita un gancho coagulador, endotijera, endodisector, aspirador-irrigador y pinzas de prensin. Caja de toracotoma: de uso slo en caso de urgencia. Torre con monitor, vdeo, fuente de luz, cmara e impresora (Ver Imagen 9). Bistur elctrico con pedal.

Material fungible

Simpatectoma por videotoracoscopia

Consiste en la reseccin de la cadena ganglionar simptica torcica, especficamente a nivel T2, T3 y T4 como tratamiento de la hiperhidrosis palmar (incluira T5 si tambin se da afectacin axilar). La hiperhidrosis es un fenmeno por el que se produce
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Endoclips. Endotorundas. Trcares de varios calibres en funcin del material quirrgico que se vaya a utilizar. Si el toracoscopio precisa una puerta de entrada de 10 mm se prepara un trcar de 10 mm y dos de 5 mm para el instrumental.

Ciruga torcica

Funda estril para la cmara. Aspirador (tubuladura). Si se utiliza aspirador irrigador necesitaremos dos. Drenajes torcicos y sistema de drenaje con sello de agua. Gasas con contraste. Frascos para muestras de anatoma patolgica. Suturas absorbibles, generalmente de polyglactin de 2/0 y 3/0 y seda 1TC. Grapadora para piel. Campo de plstico autoadhesivo para proporcionar una barrera estril a la piel que rodea las incisiones.

La intervencin comienza realizando una pequea incisin con bistur fro (mango n 4 y hoja n 24) generalmente en el cuarto espacio intercostal en la regin axilar. Tras la diseccin de la capa muscular y la pleura parietal con tijera de Mayo y pinza de diseccin, se introduce el trcar de mayor calibre (10 mm) en el trax y, a travs de l, el toracoscopio. Posteriormente, se hacen otras dos incisiones; una en el tercer espacio intercostal, lnea axilar anterior y otra en el cuarto o quinto espacio intercostal, lnea axilar posterior. Esta localizacin puede variar a criterio del cirujano, pues segn el tamao de la axila del paciente, es posible que el instrumental se encuentre muy prximo dentro de la cavidad torcica y esto dificulte la movilidad del mismo. A travs de estos dos trcares de menor calibre (generalmente de 5 mm) se introduce el instrumental. El lbulo superior del pulmn operado que ya se encontrar colapsado, se retrae con la pinza de prensin o agarre. Las adherencias pleurales se eliminan con el gancho coagulador, evitando as el sangrado. La cadena simptica se encuentra visible bajo la pleura mediastnica. La dificultad estriba en comprobar si existen ramas nerviosas colaterales. El lmite superior de la simpatectoma entre T2 y T4 es la segunda costilla. El cirujano secciona la pleura mediastnica con endotijera o gancho coagulador, que introduce debajo de la misma, la eleva primero formando una especie de tienda para separarla del tejido subyacente y despus la corta. Se retraen las dos partes en que queda dividida con la pinza de prensin y queda expuesto nervio y ganglios. Se secciona la cadena con endotijera a nivel de T4 (T5 si la hiperhidrosis es tambin axilar) y mediante sujecin con la pinza de agarre se separa del plano inferior en direccin ceflica. La parte superior de la cadena se secciona con tijera sin cauterizar para evitar daar el ganglio crvico-torcico, que se preserva en esta ciruga. Se extrae la pieza a travs del trcar para su envo a anatoma patolgica. Tras el cierre, que se describir a continuacin, se desmonta el campo quirrgico preservando la esterilidad del instrumental que se retira a la mesa de la enfermera
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Es preciso revisar el respirador y el material de anestesia, as como la medicacin existente en el quirfano y el correcto funcionamiento de la mesa quirrgica. Se necesitarn dos equipos textiles.

Preparacin del paciente

Revisin de los datos de la historia clnica y acogida del paciente en el quirfano de la forma descrita anteriormente. Para esta intervencin, tras la induccin de la anestesia general, se proceder a la monitorizacin bsica con posibilidad de presin arterial invasiva e intubacin selectiva. Se coloca al paciente en posicin de decbito lateral derecho con la sujecin y proteccin de puntos de apoyo adecuadas, con el brazo elevado para exponer la axila, tal como se describe en el apartado Enfermera circulante de la tcnica de videotoracoscopia. Finalizada la simpatectoma de un lado, se cambia de posicin al paciente situndolo en decbito lateral izquierdo para realizar la misma tcnica en el otro lado del trax.

Fase intraoperatoria
Despus del montaje del campo quirrgico, el cirujano se coloca a la espalda del paciente y la enfermera instrumentista a su lado, ambos frente al monitor. El ayudante se sita frente al cirujano.

ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA FACIAL, VASCULAR Y TORCICA

instrumentista, para proceder a cambiar de posicin al paciente y preparar de nuevo la piel para la intervencin en el otro lado del trax. El material fungible deber ser sustituido.

Las manifestaciones clnicas suelen ser:

Enfermera circulante
La actividad que realiza la enfermera circulante es la que se especifica en la videotoracoscopia, ya descrita.

Tos: es la ms comn, con frecuencia acompaada de esputo. Hemoptisis: es lo ms alarmante para el paciente, pero rara vez es masiva. Dolor torcico. Disnea: por lesiones obstructivas. Derrame pleural. Hipocratismo digital. Afona.

Cierre y finalizacin de la ciruga

Tras la inspeccin de la cavidad torcica y hemostasia correspondiente, se extrae el toracoscopio controlando la reexpansin del pulmn. Se introduce un drenaje torcico tras la retirada del trcar, que se fija a la piel con seda 1TC. Se retiran los otros dos trcares y el cierre se efecta con sutura absorbible y grapas para la piel.

Para el diagnstico del cncer de pulmn se utilizan tcnicas como la tomografa axial computerizada, resonancia magntica, tomografa de emisin de positrones, rayos X de trax, citologa y biopsia (broncoscopia, mediastinoscopia y videotoracoscopia), etc. El nico tratamiento curativo para el carcinoma broncognico es el quirrgico. La intervencin quirrgica est condicionada por el estado general del paciente, su funcin cardiopulmonar y la presencia de otras patologas, as como de las caractersticas histolgicas del tumor y el grado de diseminacin del mismo en el momento del diagnstico (factores estos dos ltimos que determinan la resecabilidad). Entre los tumores malignos, el carcinoma de clulas pequeas tiene una especial capacidad para metastatizar las estructuras mediastnicas, por lo que la posibilidad de resecarlo es muy pequea. Es posible tambin una ciruga paliativa para el alivio de los sntomas, en el caso de que se produzcan hemorragias o abscesos. Despus de decidir que el paciente es candidato para una reseccin pulmonar, se lleva a cabo el estadiaje del tumor mediante las tcnicas anteriormente descritas. Pueden realizarse distintos tipos de resecciones pulmonares para el tratamiento segn la afectacin del tejido pulmonar:

Ciruga de reseccin pulmonar

En las ltimas dcadas se ha producido un significativo aumento de la incidencia del cncer de pulmn. El consumo de tabaco es el principal factor responsable de este incremento, as como la exposicin a determinados agentes como consecuencia del desempeo de la actividad laboral en el sector industrial. La enfermedad neoplsica pulmonar puede presentarse como tumor benigno, tumor maligno primario (carcinoma broncognico) y tumor maligno metastsico. Las manifestaciones clnicas dependern de la localizacin anatmica de las lesiones y su extensin a las estructuras circundantes, as como de la existencia de metstasis y sus efectos a nivel sistmico. Podra darse el caso, no obstante, de la existencia de enfermedad grave metastsica con ausencia de sintomatologa. La incidencia del cncer de pulmn es mayor en el varn y en el grupo de edad de los 50 a los 70 aos.
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Reseccin en cua y segmentaria. Lobectoma simple.

Ciruga torcica

Imagen 10. Instrumental de toracotoma 25

ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA FACIAL, VASCULAR Y TORCICA

Lobectoma radical. Neumonectoma estndar. Neumonectoma radical o radical con reseccin de otras estructuras.

grar una adecuada exposicin y apertura de los espacios intercostales. La tcnica se realiza con anestesia general e intubacin selectiva y es necesaria la monitorizacin arterial invasiva de la arteria radial del brazo situado en declive, que adems de proporcionar informacin sobre la presin arterial de forma continua, es un buen indicador de la compresin ejercida sobre la arteria axilar. Los catteres venoso central y arterial pulmonar se colocarn a criterio del anestesilogo y en funcin de la patologa del paciente. Es habitual canalizar una va venosa central porque proporciona informacin sobre las presiones en aurcula y ventrculo derechos, refleja el volumen sanguneo y permite la infusin de fluidos y frmacos. Son indicaciones para el cateterismo de la arteria pulmonar; la patologa cardiovascular, la insuficiencia respiratoria, la hipertensin pulmonar, la sepsis, la ciruga en la que se prevn cambios importantes de volumen intravascular como la neumonectoma, etc. Para el control del dolor en el postoperatorio, se suele colocar un catter epidural generalmente antes de la induccin anestsica. Se efecta control de la diuresis y la temperatura.

Reseccin en cua y segmentaria

La reseccin en cua consiste en extirpar una porcin perifrica del pulmn con el margen adecuado de parnquima, ante la presencia de un ndulo pulmonar solitario que se sospecha benigno, con un dimetro generalmente inferior a 3 cm, no asociado a atelectasia o adenopata. Si se comprueba la benignidad por estudio anatomo-patolgico intraoperatorio, se coloca el drenaje torcico y se cierra la incisin. En caso de malignidad se puede realizar una reseccin ms amplia. La reseccin segmentaria es la extirpacin de un segmento broncopulmonar mediante una incisin de toracotoma, realizando la seccin de los vasos y el bronquio correspondiente de forma anloga a la lobectoma que se describir despus. Suele hacerse cuando no es posible la lobectoma por un dficit de la funcin respiratoria del paciente. Ambas cirugas son conservadoras y presentan elevada incidencia de recidivas y disminucin de la supervivencia.

Lobectoma
Consiste en la extirpacin de un lbulo pulmonar va toracotoma por la presencia de patologa cuya extensin slo afecta a esa regin del pulmn. En ocasiones es preciso resecar dos lbulos (bilobectoma). La posicin del paciente debe ser decbito lateral o antero-lateral, con las precauciones a las que se hizo referencia en la descripcin de las tcnicas anteriores, en relacin con la sujecin, proteccin de superficies de apoyo y colocacin de miembros superiores, con la elevacin del trax necesaria para lo26

Preparacin del quirfano

El instrumental necesario para la intervencin incluye el general, instrumentos especficos de ciruga torcica y vascular, as como diferentes tipos de suturas mecnicas.

Instrumental de toracotoma (Ver Imagen 10)

General: Mangos de bistur del n 3 y 4 cortos y largos. Pinzas de diseccin con dientes y sin dientes. Pinzas de diseccin-coagulacin. Pinzas rusas.

Ciruga torcica

Tijeras de Metzembaum de diferente longitud. Tijeras de Mayo curvas y rectas de diferente longitud. Portaagujas de Hegar. Pinzas portatorundas curvas. Disectores tipo Mixter romos de diferente longitud. Pinzas de Cradford. Pinzas Bengolea. Pinzas de Rochester-Pean. Pinzas de Allis. Pinzas de Babcock. Pinzas de Kocher con dientes y sin dientes. Pinzas de Cryle curvas. Pinzas de mosquito curvas. Pinzas de Backhaus. Separadores de Farabeuf. Separadores de Roux. Separadores Doyen (valva corta y larga). Valva maleable. Cpsulas o bateas.

can, de forma que se pueden utilizar para la ligadura de vasos, seccin y anastomosis de tejidos. Se encuentran disponibles cartuchos de recarga para su uso repetido durante la intervencin.

Aplicador de clips de varios tamaos. GIA 50: instrumento para sutura y reseccin. TA 55: slo aplica lneas de grapas pero no divide el tejido. TA 30: con grapa vascular y no vascular.

Instrumental de ciruga torcica y vascular Portaagujas vasculares largos. Portaagujas de Stratte. Pinzas de DeBakey. Clamp de DeBakey multiuso. Clamps de Satinsky. Clamps de Cooley. Clamps de bronquio. Pinzas pulmonares de Duval. Cizalla costal. Pinza gubia. Legras costales de Doyen derecha e izquierda. Periostotomo. Aproximador costal. Separadores de Finochietto de diferentes tamaos. Separador escapular de Davidson. Separadores de Israel. Separador pulmonar de Allison. Suturas mecnicas La denominacin de este tipo de suturas difiere con respecto a la marca comercial. En general, se presentan en diferentes tamaos tanto de la lnea de sutura del instrumento como de la grapa que apli27

Material fungible Terminal de bistur elctrico (corto y largo). Aspirador tipo Yankauer con tubuladura. Campo de plstico autoadhesivo. Compresas con contraste y torundas de diferente tamao. Frascos estriles para muestras. Drenajes torcicos rectos y acodados de diferentes calibres. Sistema de drenaje con sello de agua y conexin en Y. Suturas y ligaduras trenzadas y monofilamento; reabsorbibles (polyglactin 1, 0, 2/0, 3/0, PDS) y no reabsorbibles (polipropileno, gore-tex, seda, etc.). El tipo de sutura lo elige el cirujano en funcin de la resistencia de la misma, el tipo de tejido a suturar, su localizacin anatmica, estado del paciente y otros factores. Grapadora para piel. Material para sondaje vesical. Material para intubacin endotraqueal y canalizacin de vas venosas y arterial, as como sonda esofgica para control de la temperatura corporal. Manta trmica. Equipo quirrgico desechable. Se revisar el respirador, la consola del bistur elctrico y el pedal, as como el funcionamiento de la mesa quirrgica y la manta trmica. Se utilizar un calentador de fluidos para administracin de sueroterapia y hemoderivados, bombas de infusin volumtricas para administracin de frmacos y monitor de gasto cardiaco en caso de cateterizacin de la arteria pulmonar.

ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA FACIAL, VASCULAR Y TORCICA

Preparacin del paciente

A la llegada del paciente a quirfano se proceder a la revisin de la historia clnica comprobando todos los datos de inters (alergias, antecedentes personales, etc.) y que se ha llevado a cabo el protocolo de preparacin del paciente para la intervencin. Es posible que se le haya administrado premedicacin antibitica y/o heparina de bajo peso molecular. La historia debe incluir los resultados del preoperatorio, los consentimientos informados de anestesia y ciruga y ser necesario constatar que se han realizado pruebas cruzadas y que se dispone de unidades de sangre en reserva.

una incisin en el periostio, separarlo de la costilla mediante las legras costales de Doyen o el periostotomo y despus resecar la costilla con una cizalla. Tras penetrar en la cavidad pleural, lleva a cabo la eliminacin de adherencias, coloca el separador torcico y protege los bordes de la incisin de la presin que ejercen las valvas utilizando compresas humedecidas con suero fisiolgico. Explora el mediastino y el pulmn para identificar el lbulo a resecar. Debe prepararse instrumental de la longitud apropiada a la profundidad en que se trabaja. A continuacin se retrae el pulmn, utilizando una valva maleable o traccionando mediante pinza pulmonar de Duval para exponer la pleura mediastnica y tener acceso al hilio. Si va a resecarse un lbulo inferior se exponen los vasos y el bronquio a nivel de la cisura. La liberacin y exposicin de los vasos y el bronquio del lbulo afectado se realizan cuidadosamente con torundas de gasa y disectores romos tipo Mixter, as como con tijera de Metzembaum y pinzas de diseccin sin dientes. Una vez aislados los vasos se clampan para su posterior seccin y ligadura. Se utiliza frecuentemente sutura mecnica con carga vascular cuando se trata de grandes vasos. Para la reseccin bronquial se usa tambin sutura mecnica, la cual aplica sobre el tejido y se cierra para ocluir la luz del bronquio a resecar, pero no se dispara la lnea de grapas hasta que el anestesilogo no haya insuflado el pulmn y comprobado que se produce una correcta expansin del lbulo o lbulos sanos y la no-expansin del lbulo a resecar. La diseccin a nivel de la cisura correspondiente puede completarse utilizando una grapadora cortadora (instrumento GIA). Se extrae el lbulo y se remite a anatoma patolgica. A continuacin se comprueba que no existen fugas en la lnea de sutura utilizando suero fisiolgico. Puede recubrirse el mun con adhesivo biolgico, que dificulta la aparicin de fstulas.
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Fase intraoperatoria
Como consecuencia de las diferencias anatmicas entre ambos pulmones y la disposicin de las estructuras mediastnicas, sera complejo detallar las tcnicas para la reseccin de los distintos lbulos pulmonares, por lo que la descripcin que aparece a continuacin hace referencia a la lobectoma en trminos generales. Tras el lavado quirrgico, la colocacin del instrumental en la mesa y el contaje del mismo, la enfermera instrumentista colabora con los cirujanos en el montaje del campo estril. Con el paciente colocado en decbito lateral, el cirujano realiza una toracotoma posterolateral. Lleva a cabo la incisin con bistur fro (mango n 4 y hoja n 24). Contina la diseccin del tejido celular subcutneo y la capa muscular con bistur elctrico y el ayudante retrae la escpula con un separador de forma que pueda identificarse el espacio intercostal elegido como punto de entrada en la cavidad torcica. Secciona los msculos intercostales con bistur elctrico o tijera de Metzembaum y liga los pequeos vasos con seda 2/0 o los cauteriza; adems introduce el dedo ndice para comprobar la presencia de adherencias. Aunque es poco frecuente, podra ser necesario realizar una reseccin costal, para la que necesitar hacer

Ciruga torcica

Enfermera circulante
Realizada la revisin de la historia clnica y dems actividades a la llegada del paciente al quirfano, ste es trasladado de su cama a la mesa quirrgica y situado en decbito supino. Tras la monitorizacin bsica y canalizacin de va venosa perifrica, la enfermera circulante colabora con el anestesilogo en la colocacin del catter epidural si procede, antes de la induccin. Posteriormente, se induce la anestesia general y se lleva a cabo una intubacin endotraqueal con sonda de doble luz. A continuacin se hace la canalizacin de va venosa central y/o colocacin de catter de SwanGanz si precisa, por lo que se preparar todo el material necesario para realizar las tcnicas de forma estril; la enfermera ayuda desde fuera del campo al mdico en las calibraciones y conexiones del monitor de gasto cardiaco. Despus proceder al sondaje vesical para el control de la diuresis durante la intervencin. Al finalizar estos procedimientos, el equipo coloca al paciente en la posicin quirrgica adecuada; la enfermera supervisa que el enfermo se encuentre en condiciones de seguridad y previene la aparicin de lceras por presin y lesiones nerviosas como se ha especificado anteriormente. Tambin debe poner la placa neutra del bistur elctrico y preparar la piel del paciente para la intervencin utilizando los antispticos apropiados. El rasurado incluye todo el trax y tiene que haberse realizado en la unidad de hospitalizacin. Cuando el equipo estril ha montado el campo quirrgico, la enfermera circulante lleva a cabo las conexiones de la aspiracin y el bistur elctrico y selecciona la intensidad del corte y la coagulacin a criterio del cirujano. Durante la intervencin proporciona el material necesario y coordina las actividades que debe realizar la auxiliar de enfermera y el celador en relacin con el desarrollo de la tcnica quirrgica y la solucin de incidencias.
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Despus remite a laboratorio las muestras para analtica y gasometra y gestiona la peticin de hemoderivados en reserva a banco de sangre a criterio del anestesilogo. Realiza el contaje de compresas y torundas utilizadas junto con la instrumentista comunicando el resultado del mismo al cirujano. Al final de la intervencin, colabora en la colocacin del paciente de nuevo en decbito supino para el despertar y cumplimenta los registros de enfermera. Si procede, porque no es posible la extubacin, colabora en el cambio del tubo de doble luz por un tubo endotraqueal normal y conecta el monitor y el respirador de traslado para acompaar al paciente a la unidad de reanimacin postquirrgica, en donde comunicar todas las incidencias a la enfermera que recibe al paciente para la continuidad de los cuidados.

Cierre y finalizacin de la ciruga

Una vez realizada la revisin y hemostasia, el cirujano coloca dos drenajes torcicos, generalmente uno recto y otro acodado, que drenan ambos mediante una conexin en Y a un mismo sistema con sello de agua. Debe efectuar dos incisiones por debajo de la toracotoma para abocarlos al exterior y fijarlos con seda 1TC. El cierre de la pared torcica se lleva a cabo mediante puntos separados subperisticos costales sin que se produzca tensin ni aprisionamiento de los nervios intercostales. Se utiliza el aproximador costal y despus se anudan estos puntos. A continuacin se efecta el cierre por planos: el plano muscular (serrato mayor y dorsal ancho), con sutura continua reabsorbible (polyglactin 0); el tejido celular subcutneo con el mismo tipo de sutura 2/0 y para la piel se emplean grapas y se aplica posteriormente antisptico y apsito quirrgico.

Neumonectoma
Consiste en la extirpacin de todo un pulmn. Se realiza en pacientes diagnosticados de neoplasia

ACTUALIZACIN DE ENFERMERA EN CIRUGA FACIAL, VASCULAR Y TORCICA

pulmonar maligna con lesiones a nivel del hilio o bronquios principales. Puede ser necesaria la linfadenectoma hiliar y mediastnica e, incluso, la reseccin de diafragma, pericardio y pared torcica. La preparacin del quirfano y del paciente se lleva a cabo como se ha especificado en la tcnica anterior.

ceder al clampaje de la arteria pulmonar, porque mejorar la saturacin de oxgeno del paciente. A continuacin tiene lugar la ligadura y seccin de la arteria pulmonar y las venas pulmonares con sutura mecnica TA 30 mm grapa vascular. Una vez expuesto el bronquio principal se sutura con TA 55 mm y se realiza la seccin del mismo con bistur fro (mango largo n 3 y hoja n 11). Se extrae la pieza de la cavidad y se comprueba la existencia de fugas en las lneas de sutura. El refuerzo de la sutura vascular puede realizarse con puntos de polipropileno y la sutura bronquial con PDS, siempre a eleccin del cirujano. Para el cierre de la pleura mediastnica se usa sutura reabsorbible. Se recubre el mun bronquial con adhesivo biolgico. Despus tiene lugar la linfadenectoma.

Fase intraoperatoria
El cirujano realiza una incisin de toracotoma posterolateral con bistur fro, contina con la diseccin del tejido celular subcutneo y la capa muscular (msculos dorsal ancho y serrato) utilizando tijera y pinzas de diseccin y hace una hemostasia con el bistur elctrico. El ayudante retrae la escpula para la identificacin del espacio intercostal a travs del cual se acceder a la cavidad torcica y, posteriormente, se lleva a cabo una incisin prxima al borde superior costal, con seccin de los msculos intercostales. Puede efectuarse la reseccin de una costilla si es necesario. Tras incidir la pleura parietal, se realiza la adhesiolisis. Mediante traccin del parnquima pulmonar utilizando pinza de Duval o valva maleable, se expone el hilio. El cirujano hace una incisin en la pleura mediastnica; despus, la diseccin roma del hilio para exponer los vasos y el bronquio se realiza con torundas de gasa. Tan pronto como sea posible se pro-

Enfermera circulante
Las actividades que desempea la enfermera circulante se especifican en el apartado de lobectoma.

Cierre y finalizacin de la ciruga

Despus de una cuidadosa revisin y hemostasia, se coloca un drenaje a criterio del cirujano, pero en este caso no se realiza conexin del mismo a aspiracin. El cierre de la pared torcica se efecta mediante aproximacin costal y sutura y despus se lleva a cabo el cierre de la incisin por planos con sutura continua. Para la piel se utilizan grapas.

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Ciruga torcica

Resumen
El ejercicio diario de la profesin enfermera exige una continua actualizacin de conocimientos para que la actividad asistencial se lleve a cabo con criterios de calidad y eficiencia. El auge de las tcnicas quirrgicas va endoscpica se produce como medio para ofrecer al paciente una intervencin menos invasiva aunque no exenta de riesgos, que favorece una rpida recuperacin postoperatoria con la consiguiente disminucin de los costes por estancia hospitalaria. La ciruga torcica endoscpica es una herramienta til para el estadiaje de tumores, valoracin y tratamiento de lesiones, gracias a la evolucin de las tcnicas anestsicas y las innovaciones cientficas. La adecuada indicacin de estos procedimientos quirrgicos ha disminuido la realizacin de tcnicas de ciruga mayor, que presentan una morbimortalidad ms elevada. Para responder a los requerimientos del desarrollo de nuevas tecnologas y su aplicacin al diagnstico y tratamiento de patologas quirrgicas, tanto en ciruga torcica como en otras especialidades, es precisa la adquisicin de habilidades relacionadas con el manejo de aparataje e instrumental especficos, as como un nuevo planteamiento para la planificacin de los cuidados de enfermera.

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