RBTI 2006:18:4:351-359

ARTIGO ORIGINAL

Avaliao do Sucesso do Desmame da Ventilao Mecnica*

Assessment of Success in Weaning from Mechanical Ventilation
Edna Estelita Costa Freitas1, Cid Marcos Nascimento David2

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O desmame dos pacientes sob ventilao mecnica (VM) uma das etapas crticas da assistncia ventilatria em terapia intensiva. Existem vrios critrios para a retirada dos pacientes de prtese respiratria. O objetivo deste trabalho foi avaliar se existe um grupo de parmetros que podem predizer os pacientes que iro desmamar com sucesso da ventilao mecnica. MTODO: Sessenta pacientes foram estudados de forma prospectiva em 24 meses; todos se encontravam em VM por tempo 48 horas. Foram monitorados os parmetros mecnicos especficos para o desmame, os dados clnicos, os valores gasomtricos e os resultados laboratoriais. Os pacientes foram divididos em grupos de sucesso e de insucesso, para as anlises comparativas. Pela curva ROC observou-se o melhor ponto de corte para as variveis numricas avaliadas para o sucesso do desmame.

RESULTADOS: Na anlise de regresso logstica realizada para avaliar a influncia simultnea de todos os fatores: VM 8 dias, APACHE II 16 e Pimx (presso inspiratria mxima) > () 20 cmH2O foram estatisticamente significativos para predizer o sucesso ao desmame, nessa ordem de capacidade explicativa. CONCLUSES: Os ndices avaliados foram adequados na determinao do sucesso do desmame desses pacientes em ventilao mecnica. O APACHE II por ocasio da internao constituiu indicador de gravidade e permitiu maior vigilncia do paciente. Monitorao do tempo de VM, a otimizao do tratamento no sentido de acelerar o processo de desmame so condutas que visam no s o seu sucesso, mas interferem na evoluo e no tempo de internao hospitalar. Unitermos: Desmame ventilatrio, ventilao mecnica. SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: The weaning of patients under mechanical ventilation (MV) is one of the critical stages of respiratory assistance in intensive care. There are several criteria for taking patients out of respiratory prothesis. The aim of this work was to assess if there is a group of parameter which can predict the patients who will succeed in weaning from mechanical ventilation. METHODS: Sixty patients were studied in a prospective way within 24 months. All of them had been in MV for, time 48 hours. The specific mechanical parameters were monitored for the weaning, clinical data, gasometrical values and laboratory results. The patients were divided into both succeeding and unsucceeding groups for comparable analysis. By the ROC curve, it was observed the best cut point for the numerical variables evaluated for the success of the weaning. RESULTS: In analysis of logistic regression performed to evaluate the simultaneous influence of all the factors: MV 8 days, APACHE II (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II) 16 and Pimax (maximum

1. Mestre em Clnica Mdica (Terapia Intensiva). Mdica do Centro de Tratamento Intensivo (CTI) do HUCFF da UFRJ. Coordenadora do Grupo de Ventilao Mecnica do CTI do HUCFF. Mdica Especialista em Terapia Intensiva pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira (TE-AMIB). 2. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFRJ. Doutor em Cincias Mdicas. Chefe do CTI do HUCFF. Presidente do Fundo Brasileiro de Educao e Pesquisa em Medicina Intensiva FUNDO AMIB. TE-AMIB. *Recebido da Ps-Graduao de Terapia Intensiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (HUCFF). Tese de dissertao do mestrado defendida em 15 de janeiro de 2004. Apresentado em 19 de junho de 2006 Aceito para publicao em 12 de dezembro de 2006 Endereo para correspondncia: Rua Brigadeiro Trompowski s/n - 13 Andar-CTI Ilha do Fundo. 21945-560 Rio de Janeiro, RJ Fone: (21) 2562-2524 - 2562-2496 Fax: 2562-2524. E-mail: estelita@iis.com.br Associao de Medicina Intensiva Brasileira, 2006

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respiratory pression) > (-) 20 cmH2O were statistically significant to predict the success to weaning, in this order of explainable capacity. CONCLUSIONS: We could conclude that the indexes evaluated were suitable for the determination of the success in the weaning of those patients in mechanical ventilation. APACHE II because of admition constitutes severity indicator and allows awareness from the patient. MV timing, optimizing the treatment in order to accelerate the process of weaning is conducts that aim not only for the weaning success but also interfere both in the evolution and period of hospital admition. Key Words: mechanical ventilation, Ventilator weaning INTRODUO A ventilao mecnica (VM) a modalidade mais utilizada de suporte de vida na insuficincia respiratria aguda (IRA)1. Esteban e col. 2 conduziram um estudo transversal, em diversas unidades de terapia intensiva e observaram que a prevalncia de pacientes em VM era de 42% no Brasil e de 39% nos demais pases estudados3,4. Uma vez que a condio determinante da IRA tenhase resolvido, a VM pode ser interrompida. A resoluo da leso pulmonar; entretanto, um processo lento, assim como a restaurao da funo muscular respiratria aps perodo em VM. O fato de a leso pulmonar no estar completamente resolvida ou de a musculatura respiratria no ter recuperado sua capacidade funcional no impedem o incio do desmame1,5. O desmame um processo cujo incio jamais deve ser adiado, tendo em vista as complicaes associadas VM e aos custos relacionados com esse processo. Vrios fatores preditivos tm sido utilizados para avaliar a capacidade da musculatura respiratria em manter a ventilao espontnea, indicando maior ou menor taxa de sucesso do desmame. Ao se avaliar a possibilidade de sucesso do desmame deve-se levar em considerao a existncia de um equilbrio entre a carga imposta bomba muscular respiratria, sua capacidade de sustentar essa carga e os mecanismos envolvidos no controle da ventilao. Atualmente, usam-se medidas que traduzem justamente esses fatores. A apreciao conjunta dessas medidas ou ndices pode oferecer uma noo acerca do

sucesso dessa interveno3,6. Os objetivos da nossa pesquisa foram principalmente determinar quais os parmetros medidos antes de iniciar o desmame em pacientes sob ventilao mecnica que podem predizer o sucesso do desmame. Os objetivos secundrios foram correlacionar evoluo do desmame com a presena de complicaes pulmonares, renais, utilizao de ventilao mecnica no-invasiva (VMNI) intermitente aps a extubao e, em caso de insucesso do desmame, a realizao de traqueostomia (TQT). Como a insuficincia respiratria uma resposta integrao do sistema cardiopulmonar, as medidas que avaliam somente a funo pulmonar so insuficientes para orientar as decises quanto ao desmame. Tal fato demonstra que, em alguns pacientes, outras condies, que no as ventilatrias, sejam responsveis pelo insucesso do desmame7-9. O melhor entendimento de parmetros monitorados evolutivamente durante a ventilao mecnica e a realizao do desmame, incluindo todos os critrios clnicos e fisiolgicos estabelecidos, mediante estudos acurados primordial para a identificao dos fatores que realmente definem o sucesso da interrupo da VM. MTODO Estudo clnico prospectivo observacional com coleta consecutiva de pacientes em VM por perodo igual ou maior que 48 horas internados no centro de tratamento intensivo (CTI) da Casa de Sade So Jos, Rio de Janeiro, RJ, que apresentaram os critrios para desmame. O estudo foi realizado no perodo de 1 de julho de 2001 a 1 de julho de 2003, quando completou 60 pacientes. Os dados foram colocados na ficha de monitorizao em planilha eletrnica (Excel). Os critrios de incluso foram pacientes em VM, por no mnimo, 48 horas ou mais. Os pacientes com critrios de desmame: resoluo ou controle do motivo que o levou ventilao mecnica; estabilidade hemodinmica; relao presso parcial arterial de oxignio e frao inspirada de oxignio (PaO2/FIO2) 200; presso expiratria final positiva (PEEP) 8 cmH2O, ou desmame decidido pelo mdico-assistente do paciente (que coincidentemente obedeceu aos critrios estabelecidos pelo trabalho). Os critrios de excluso so citados no fluxograma do protocolo 1.

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Fluxograma do Protocolo 1

Assim que o paciente foi includo no trabalho foram anotados os seguintes parmetros: clnicos, mecnicos pulmonares, gasomtricos e laboratoriais. A avaliao foi realizada de acordo com os parmetros descritos, medidos antes de iniciar o desmame do grupo de pacientes includos para determinar quais, ou se algum, desses parmetros foi adequado para predizer o sucesso do desmame. O mtodo de desmame foram pea T por 30 minutos ou PSV diminudo gradualmente em 2 cmH2O a cada

2 horas, at um nvel de 7 cmH2O. Foi considerado sucesso do desmame quando o paciente permaneceu 48 horas ou mais fora de prtese ventilatria. A anlise estatstica foi realizada visando verificar se existia diferena significativa nas variveis estudadas entre os dois grupos de sucesso(S) e insucesso(I). Para comparao de propores, foi utilizado o teste de Qui-quadrado (2) ou o teste Exato de Fisher; a comparao das variveis quantitativas entre dois grupos foi analisada pelo teste de Mann-Whitney. O

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critrio de determinao significativo adotado foi o nvel de 5%. A anlise estatstica foi processada pelo software estatstico SAS System. A curva ROC (Receiver Operator Characteristic) foi usada para escolher o melhor ponto de corte (ponto timo). A curva ROC foi ajustada pelo algoritmo adaptado de Graphical Methods for Data Analysis (John Chambers et al., Wadsworth and Brooks, 1983). A anlise de regresso logstica foi realizada para avaliar a influncia simultnea dos fatores prognsticos sobre o sucesso no tratamento de desmame da populao em estudo. Os fatores considerados para a regresso foram os da Anlise Univariada. O processo de seleo dos fatores foi o de stepwise, em que se selecionou o menor subgrupo de variveis independentes que melhor explicou o sucesso. As variveis foram selecionadas medida que acrescentaram informao discriminatria que as anteriores no possuam. Os parmetros de cada fator foram estimados pelo mtodo de mxima verossimilhana. Projeto de pesquisa submetido ao Comit de tica e Pesquisa da Universidade Federal do Rio de Janeiro aprovado em 27/11/2001 e com termo de consentimento livre e esclarecido. RESULTADOS Foram estudados sessenta pacientes. Nenhum foi excludo. Os respiradores utilizados foram Bird 8400 e Servo 300. Os dados foram coletados no modo assisto-controlado no momento em que foi decidido o desmame. A tabela 1 fornece a mdia, o desvio-padro (DP), o mnimo e o mximo das variveis numricas para o total da amostra. Dos 60 pacientes, 35 pertenciam ao sexo masculino e 25 ao sexo feminino. Quinze pacientes evoluram para bito e 45 obtiveram alta do CTI. Grande parte do motivo de internao no CTI foi o psoperatrio, seguindo-se por pneumonia e sepse. (Figura 1), sendo a maior parte dos ps-operatrios de cirurgias abdominais. Independentemente do motivo que levou o paciente ventilao mecnica esse poderia apresentar pneumonia antes da sua internao no CTI, fato que ocorreu com 25 pacientes. Entre os motivos que levaram o paciente a VM, os principais foram a hipoxemia e a instabilidade hemodinmica (choque circulatrio com PAM < 70 mmHg com necessidade do uso de agentes vasoativos).

Tabela 1 Anlise Descritiva Geral Variveis Idade (anos) Tempo de internao (dias) APACHE II Ventilao mecnica (dias) VM/desmame (dias) Desmame (dias) ECG Pimx (cmH2O) Pemx (cmH2O) IRRS (irpm/l) Cst (ml/cmH2O) Rwa (cmH2O/l/s) PPI (cmH2O) PPlAT (cmH2O) PEEP (cmH2O) Pimx/P (cmH2O) VC (ml) Vm (l/min) FR (irpm) Ht (g%) K+ (mEq) Mg+ (mmol) Ca (mmol)
++ P l AT

N Pac. 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 10 10 10 10 30 31 19 31 31 18

Mdia DP 69,52 17,16 24,63 18,40 16,52 5,72 18,93 18,39 9,78 5,24 1,12 0,49 10,77 0,91 32,20 15,21 32,90 15,67 80,52 42,19 36,70 13,55 10,27 3,62 24,28 6,23 18,82 4,93 5,08 0,74 1,90 1,36 417,50 132,79 11,22 5,29 27,93 8,71 31,04 4,55 3,76 0,57 2,19 0,52 8,31 0,82 2,88 0,96 7,44 0,05 101,17 25,29 36,75 5,62 25,48 4,11 0,322 0,047 314,20 65,29 7,28 0,14 109,73 68,12 51,29 19,69 21,96 6,53 11,83 3,75 5,58 1,31 16,11 5,53 7,26 1,83 14,39 2,80 14,00 6,85

Mnimo Mximo 18 5 6 4 4 1 5 10 10 19 15 4 10 8 3 0,53 160 4,6 13 18,8 2,4 1,2 6 1,1 7,31 64,7 23,7 18,1 0,210 202 7,1 48 27,6 12,7 8 5 8 5 8 4 97 100 30 100 24 4 11 98 76 238 70 20 38 30 10 9,8 714 29,9 50 41 5,3 3,9 9,7 5,1 7,54 168,7 49,8 38,8 0,400 483 7,44 271,9 101,9 34 20 10 26 12 18 28

PO4_ (mmol) pH PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) HCO3 (mmol) FIO2 PaO2/FIO2 (mmHg) pH(*) PaO2(*) (mmHg) PaCO2 (mmHg)
(*)

lactato(*) PSV (cmH2O) PEEP (cmH2O) TQT/TOT (dias) VMNI E (cmH2O) VMNI I (cmH2O) DPAVM (dias)
(*)

Resultados encontrados nos pacientes com insucesso por fadiga; TQT/TOTdia de intubao traqueal que foi realizada a TQT; VMNI E- presso expiratria utilizada na ventilao mecnica no-invasiva; VMNI I-presso inspiratria utilizada na ventilao no invasiva; DPAVM-dia de VM que apresentou PAVM.

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Figura 1 Motivo de Internao no CTI

Todos os pacientes encontravam-se estveis hemodinamicamente e a maioria sem secreo traqueobrnquica, sem febre e com resoluo ou controle do motivo que o levou prtese, apesar da interferncia, por vezes, do mdico assistente no desmame. Dos 60 pacientes, 34 evoluram com sucesso e 26 com insucesso. No grupo insucesso houve falha em 10 por fadiga e 16 por hipoxemia. Nos 10 que apresentaram fadiga, definida como hipoxemia associada hipercapnia e acidose respiratria com pH < 7,2 , nove tiveram alterao da conscincia. A principal causa de hipoxemia sem hipercapnia foi o edema agudo de pulmo (EAP). O mtodo de desmame, pea T e PSV, foi por coincidncia em nmero igual nos dois grupos. Observou-se que o grupo com sucesso no desmame da VM apresentou dias de internao (16,16 11,24 versus 35,69 20,19; p = 0,0001), APACHE II (14,97 4,71 versus 18,54 6,36; p = 0,014), dias de VM (9,32 5,92 versus 31,50 21,49; p = 0,0001), dias de VM em que foi realizado o desmame (dias de VM/desmame 8,38 4,41 versus 11,62 5,73; p = 0,020), ndice de respirao rpida e superficial (IRRS 66,41 29,03 versus 98,96 49,64; p = 0,004), resistncia de via area do sistema respiratrio (Raw, sr 9,26 3,01 versus 11,58 3,97; p = 0,031) e freqncia respiratria (25,12 7,05 versus 31,62 9,40; p = 0,005) significativamente menores do que o grupo com insucesso. O grupo com sucesso no desmame da VM apresentou escala de coma de Glasgow, sendo considerado o mximo no paciente intubado no valor de 11 (10,97 0,17 versus 10,50 1,33; p = 0,035), Pimx (36,15 15,47 versus 27,04 13,46; p = 0,013), presso expiratria mxima (Pemx 37,15 14,32 versus 27,35 15,87; p = 0,004), com-

placncia esttica do sistema respiratrio (Cst, sr 40,38 12,76 versus 31,88 13,26; p = 0,006), hematcrito (32,13 3,86 versus 29,62 5,05; p = 0,025) significativamente maiores do que o grupo com insucesso. A tabela 2 fornece a mdia, o desvio-padro (DP), o mnimo e o mximo das variveis numricas segundo o grupo. A anlise estatstica foi realizada pelo teste de Mann-Whitney. Observou-se que a proporo de homens no grupo com sucesso (64,7%) no diferiu significativamente do grupo com insucesso (50%), com p = 0,25, a proporo de bito no grupo com sucesso (5,9%) foi significativamente menor do que no grupo com insucesso (50%), com p < 0,001, a proporo de motivos da internao no grupo com sucesso no diferiu significativamente do grupo com insucesso (com p = 0,28) a proporo de pneumonia pr-internao no grupo com sucesso (55,9%) foi significativamente maior do que no grupo com insucesso (23,1%), com p = 0,011, a proporo de instabilidade hemodinmica antes do desmame no grupo com sucesso (40,6%) no diferiu significativamente do grupo com insucesso (65,2%), com p = 0,072, a proporo de mtodo PSV no grupo com sucesso (47,1%) no diferiu significativamente do grupo com insucesso (53,8%), com p = 0,60, a proporo de insuficincia renal no grupo com sucesso (2,9%) foi significativamente menor do que no grupo com insucesso (30,8%), com p = 0,003. Foram estudados vrios modelos (Tabelas 3, 4 e 5) selecionados pelo mtodo de regresso logstica a partir das variveis de mecnica pulmonar, laboratorial, gasometria, clnica e unidas (todas juntas), respectivamente. O modelo forneceu os parmetros como coeficiente, erro-padro e o nvel de significncia (valor de p) para cada fator prognstico significativo. O risco relativo (RR) e seu respectivo intervalo de confiana de 95% para cada fator foram calculados a partir do modelo de regresso. O valor da estatstica C foi calculado para o modelo geral, que avalia a associao entre as probabilidades preditas (calculadas pela regresso logstica) e as propores observadas de sucesso. Quanto mais prximo de um for a estatstica C, mais forte a associao, o que expressou boa qualidade de ajuste do modelo proposto. Modelo 1 - Varivel dependente: sucesso ao desmame (Tabela 3).

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Tabela 2 Anlise Estatstica das Variveis Numricas Segundo o Grupo Variveis Grupos N Idade (anos) S 34 I 26 Internao (dias) S 34 I 26 APACHE II S 34 I 26 VM (dias) S 34 I 26 VM/desmame (dias) S 34 I 26 Desmame (dias) S 34 I 26 ECG S 34 I 26 Pimx (cmH2O) S 34 I 26 Pemx (cmH2O) S 34 I 26 IRRS (irpm/l) S 34 I 26 Cst, sr (ml/(cmH2O) S 34 I 26 PPI (cmH2O) S 34 I 26 Raw, sr (cmH2O/l/s) S 34 I 26 PPlAT (cmH2O) S 34 I 26 PEEP (cmH2O) S 34 I 26 Pimx /PPlAT (cmH2O) S 34 I 26 VC (ml) S 34 I 26 Vm (l/min) S 34 I 26 FR (irpm) S 34 I 26 Ht (g%) S 34 I 26 K+ (mEq) S 34 I 26 Mg+ (mmol) S 34 I 26 Ca++ (mmol) S 34 I 26 P (mmol) S 34 I 26 pH S 34 I 26 PaO2 (mmHg) S 34 I 26 PaCO2 (mmHg) S 34 I 26 HCO3(mmol) S 34 I 26 FIO2 S 34 I 26 PaO2/FIO2 (mmHg) S 34 I 26
PPI-presso de pico; PPlAT-presso de plat; VC volume-corrente; Vm-volume-minuto

Mdia DP 65,85 20,33 74,31 10,36 16,18 11,24 35,69 20,19 14,97 4,71 18,54 6,36 9,32 5,92 31,50 21,49 8,38 4,41 11,62 5,73 1,06 0,34 1,19 0,63 10,97 0,17 10,50 1,33 36,15 15,47 27,04 13,46 37,15 14,32 27,35 15,87 66,41 29,03 98,96 49,64 40,38 12,76 31,88 13,26 23,26 6,61 25,62 5,54 9,26 3,01 11,58 3,97 18,15 4,86 19,69 4,97 5,21 0,91 4,92 0,39 2,24 1,61 1,45 0,78 434,47 113,73 395,31 153,75 10,56 4,37 12,09 6,28 25,12 7,05 31,62 9,40 32,13 3,86 29,62 5,05 3,73 0,58 3,79 0,58 2,23 0,49 2,13 0,56 8,51 0,76 8,03 0,84 2,88 0,70 2,87 1,23 7,46 0,04 7,43 0,06 100,61 25,59 101,90 25,37 36,59 5,98 36,95 5,22 26,04 4,48 24,75 3,53 0,320 0,049 0,324 0,045 312,94 68,62 315,85 61,95

Mnimo 18 50 5 12 6 6 4 6 4 4 1 1 10 5 16 10 10 10 19 26 22 15 10 18 4 5 8 13 5 3 1 0,53 239 160 4,6 4,8 16 13 22 18,8 2,4 3 1,3 1,2 7 6 1,9 1,1 7,37 7,31 64,7 65,3 26,7 23,7 18,3 18,1 0,210 0,250 202 217

Mximo 97 93 60 100 28 30 32 100 21 24 3 4 11 11 98 60 70 76 147 238 70 64 38 35 16 20 30 28 10 5 9,8 3,07 618 714 22 29,9 40 50 41 39,7 4,8 5,3 3,6 3,9 9,7 9,2 4,2 5,1 7,53 7,54 168,7 160,7 49,8 46,4 38,8 33,9 0,400 0,400 478 483

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Tabela 3 Resultado da Regresso logstica para Sucesso do Desmame Modelo 1 Fator Prognstico Significativo Intercepto Pimx > () 20 IRRS 78 Coeficiente 1,6023 1,7327 1,3077 Erro-Padro 0,6221 0,6512 0,5992 Valor de p RR Intervalo de Confiana (95%) 1,5820,27 1,1411,97 Estatstica C do Modelo 0,77

1 2

0,007 0,029

5,66 3,70

RR = Risco relativo

Tabela 4 Resultado da Regresso logstica para o Sucesso do Desmame Modelo 2 Fator Prognstico Significativo Intercepto APACHE 16 Insuficincia renal Coeficiente 0,4666 1,7199 2,2169 Erro-Padro 0,4865 0,6209 1,1517 Valor de p 0,0004 0,030 RR Intervalo de Confiana (95%) 4,376,80 2,152,37 Estatstica C do Modelo 0,76

1 2

5,58 0,11

RR = Risco relativo

Tabela 5 Resultado da Regresso logstica para o Sucesso do Desmame Modelo 3 Fator Prognstico Significativo Intercepto APACHE 16 Pimx > () 20 Dias de VM/desmame 8 Coeficiente 29,695 2,0099 1,6820 1,4824 Erro-Padro 0,9516 0,6742 0,7563 0,6911 Valor de p 0,0004 0,006 0,025 RR Intervalo de Confiana (95%) 6,148,78 3,896,86 3,055,76 Estatstica C do Modelo

1 2 3

7,46 5,38 4,40

0,82

RR = Risco relativo

Analisando simultaneamente os fatores de mecnica pulmonar, segundo a regresso logstica, observou-se que a Pimx > () 20 e o IRRS 78 foram estatisticamente significativos para predizer o sucesso ao desmame, nessa ordem de capacidade explicativa. Modelo 2 - Varivel dependente: sucesso ao desmame (Tabela 4). Analisando simultaneamente os fatores clnicos, segundo a regresso logstica, observou-se que o APACHE II 16 e a ausncia de insuficincia renal foram estatisticamente significativas para predizer o sucesso do desmame, nessa ordem de capacidade explicativa. Modelo 3 - Varivel dependente: sucesso ao desmame (Tabela 5). Analisando simultaneamente todos os fatores, segundo a regresso logstica, no nvel de 5%, observou-se que APACHE II 16, Pimx > () 20 e dias de VM/desmame 8 foram estatisticamente significativos para predizer o sucesso do desmame. DISCUSSO A regresso logstica realizada para avaliar a influncia simultnea de fatores mecnicos e clnicos, o APACHE II 16, a Pimx > () 20 cmH2O e os dias de VM 8 foram estatisticamente significativos para predizer

o sucesso do desmame, nessa ordem de capacidade explicativa. Nos dias que se seguem em ventilao mecnica, o prognstico do paciente modifica-se, e o APACHE II de internao pode diminuir ou elevar-se de acordo com a evoluo11,12. Nestes pacientes, os eletrlitos em mdia no se alteraram, devido preocupao da equipe do CTI em monitorar e corrigir diariamente os eletrlitos do pacientes sob ventilao mecnica. No estudo, foi avaliado o valor do hematcrito e sua relao com o sucesso do desmame. O grupo com sucesso no desmame da VM apresentou hematcrito de 32 3 g%, equivalendo hemoglobina de 10,5 1 g% no dia do incio do desmame, significativamente maior do que o grupo com insucesso. Um subgrupo de 730 pacientes recebendo ventilao mecnica de um grande estudo canadense13 sobre transfuso sangnea em CTI foi dividido em dois grupos: um recebendo transfuso caso a hemoglobina fosse < 7 g% e outro se a hemoglobina fosse < 10 g%. No houve diferena estatstica no desmame dos dois grupos, mas esse estudo no foi projetado primariamente para avali-lo e muitos dos pacientes foram desmamados com pouco tempo de VM, o que pode levar a crer que tenham suportado nveis menores de hemoglobina. Estudos demonstraram que, em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica

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que tinham repetido insucessos, a manuteno da hemoglobina > 12 g% levou ao sucesso do desmame em todos os pacientes13-15. Nos resultados apresentados neste trabalho da anlise estatstica das variveis categricas segundo o grupo sucesso e insucesso, observou-se que a proporo de homens no grupo com sucesso (64,7%) no difere significativamente do grupo com insucesso (50%), e no houve diferena estatstica significativa quanto ao sexo dos grupos com sucesso e insucesso, o que compatvel com o estudo de Epstein e Vuong16 sobre a evoluo do desmame e a influncia do sexo. Quanto influncia da idade, os trabalhos so controversos, pois os resultados variaram, dependendo da populao. A mdia de idade da populao estudada foi de 69,52 17,16, praticamente de idosos, com tempo de ventilao mecnica de 18,93 18,39) e APACHE II de 16,52 5,72). A idade como fator isolado no foi importante para determinar o tempo da ventilao mecnica17. A proporo do motivo da internao no grupo com sucesso, no diferiu significativamente do grupo com insucesso. Os pacientes includos no estudo possuam critrios para desmame bem estabelecidos ou o desmame era decidido pelo seu mdico-assistente, independentemente desses critrios. Coincidentemente, todos os pacientes antes de serem desmamados possuam estabilidade hemodinmica e ausncia de desnutrio. Tinham controle da causa que motivou a ventilao mecnica, ausncia de secreo abundante e de febre, de modo que 100% dos pacientes acabaram por satisfazer os critrios clnicos bsicos para o desmame, mesmo com a interferncia mdico-assistente. A proporo de pneumonia pr-internao no CTI (comunitria ou nosocomial) no grupo com sucesso (55,9%) foi significativamente maior do que no grupo com insucesso (23,1%). Dezoito pacientes que evoluram com insucesso apresentaram pneumonia associada ventilao mecnica (PAVM) por Pseudomonas aeruginosa, totalizando 73% dos casos e, desses, 11 evoluram para bito (61%). Um estudo prospectivo multicntrico recente evidenciou que pacientes que so re-intubados aps o desmame apresentam maior morbidade, maior probabilidade de morte e tambm risco maior de desenvolver pneumonia nosocomial18. Assim, a pneumonia adquirida antes da ventilao mecnica no prediz um prognstico ruim para o paciente quanto ao seu desmame, mas a pneumonia associada ventilao mecnica causa ou conseqncia do in-

sucesso do desmame da prtese respiratria. Observou-se que a proporo do mtodo PSV no grupo com sucesso (47,1%) no diferiu significativamente do grupo com insucesso (53,8%). O mtodo utilizado para o desmame no influenciou com estatstica significativa no tempo e na evoluo do desmame. Existem dois grandes estudos sobre desmame. O primeiro realizado por Brochard e col.11 concluram que a PSV estava associada a menor tempo de desmame, quando em comparao com outros mtodos. E o segundo por Esteban e col.12 concluram que a taxa de desmame foi melhor com pea T. Resultados significativamente inferiores foram obtidos com ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV). Ao contrrio dos achados do presente trabalho, onde no houve diferenas entre pea T e PSV. Neste estudo, a proporo de insuficincia renal aguda no grupo com sucesso (2,9%), foi significativamente menor, do que no grupo com insucesso (30,8%), dado que corrobora o fato de que o insucesso est correlacionado com a evoluo desfavorvel do paciente no CTI, demonstrada pelo desenvolvimento de disfuno orgnica. Tal resultado foi semelhante ao do estudo de Epstein e col.19 avaliaram 289 pacientes intubados, sendo que 47 tiveram insucesso e evoluo desfavorvel com maior risco de morte e permanncia prolongada no CTI. A insuficincia renal foi correlacionada como um fator de risco maior de morte e insucesso. Na anlise de regresso logstica realizada para se avaliar a influncia simultnea de fatores clnicos, o APACHE II 16 e a ausncia de insuficincia renal foram estatisticamente significativos para predizer o sucesso do desmame. Esses so ndices de gravidade, como demonstrado por Epstein e col.19. Na anlise de regresso logstica realizada para se avaliar a influncia simultnea dos fatores de mecnica pulmonar, a Pimx > () 20 cmH2O e o IRRS 78 foram estatisticamente significantes para predizer o sucesso do desmame, sendo esses ndices preditores os mais considerados na atualidade. Para a Pimx > () 20 cmH2O, sensibilidade de 85,29% e especificidade de 53,85%. A sensibilidade foi compatvel com a maioria dos trabalhos (67% a 100%); e a especificidade foi superior da maioria dos trabalhos (7% a 41%). Quando a Pimx verificada por vrios investigadores diferentes e com tcnicas inadequadas, as mensuraes so subestimadas20. A especificidade encontrada nesse protocolo de pesquisa foi superior da literatura porque as medidas foram realizadas somente por dois investigadores treinados e com a mesma tcnica.

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AVAlIAO DO SUCESSO DO DESMAME DA VENTIlAO MECNICA

A regresso logstica realizada para avaliar a influncia simultnea de fatores mecnicos e clnicos, o APACHE II 16, a Pimx > () 20 cmH2O e os dias de VM 8 antes de iniciar o desmame desses pacientes sob ventilao mecnica predizem o sucesso do desmame. A Pimx, j citada uma aferio que depende do investigador e da colaborao do paciente20,21, sendo uma varivel numrica que contribui para a avaliao clnica da recuperao do paciente. Novos estudos deveriam ser realizados para testar os modelos propostos. limitaes do Estudo O presente estudo foi realizado em CTI de hospital privado com populao caracterstica e heterognea, sendo necessria cautela na sua extrapolao para outros grupos de pacientes. Estudos devem ser desenvolvidos em cada CTI em particular, para desenvolver modelos prprios . CONCLUSES O grupo com sucesso no desmame da VM apresentou APACHE II, dia de VM em que iniciou o desmame, IRRS, Raw, sr e FR menores do que o grupo com insucesso e o grupo com sucesso no desmame da VM apresentou ECG, Pimx, Pemx e Cst, sr e Ht maiores do que o grupo com insucesso. A proporo de dias de internao, dias de VM no CTI no grupo com sucesso foi menor do que no grupo com insucesso. APACHE II 16, a Pimx > () 20 cmH2O e os dias de VM 8 antes de iniciar o desmame desses pacientes sob ventilao mecnica podem predizer o sucesso do desmame. A monitorao do tempo de VM, a otimizao do tratamento no sentido de acelerar o processo de desmame so condutas que visam no s ao sucesso do desmame, mas interferem na evoluo e no tempo de internao hospitalar.

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