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LEVANTAMENTO SOCIOECONÔMICO FAMILIAR / 2013

DESPESAS MENSAIS
Descrição

Valor
Água ....................................................................................................................... R$
Alimentação ...........................................................................................................

R$

Aluguel ................................................................................................................... R$
Combustível ........................................................................................................... R$
Condomínio ...........................................................................................................

R$

Consórcio. Especificar: ( ) imóvel (casa/apto/terreno) ( ) móvel (carro/moto)

R$

Convênio Médico (exceto convênio pago pela empresa) ..................................... R$
Empréstimo (Bancos – Exceto desconto em folha de pagamento) ....................... R$
Farmácia. Especificar: ( ) uso contínuo

(

) temporário

R$

Financiamento de carro. Especifique: ________________ / ano________

R$

Financiamento de moto. Especifique: ________________ / ano________

R$

Financiamento de imóvel. ( ) apartamento ( ) casa ( ) terreno ( ) outros

R$

Internet ................................................................................................................

R$

Luz ......................................................................................................................

R$

Telefone...............................................................................................................
Transporte. Especificar: ( ) ônibus ( ) van ................................................

R$
R$

Outros. Especifique: ______________________________________________
_______________________________________________________________

R$

Total

R$

Número de pessoas na residência:
Renda Familiar Líquida: R$

Renda familiar Per Capita: R$

Renda Familiar Bruta:

Renda Per Capita Bruta:

R$

R$

Americana, _____/_____/______

____________________________________
Nome por extenso*

____________________________________
Assinatura*

Obs: anexar fotocópias dos comprovantes de gastos, exceto os gastos com supermercados e empréstimos em folha de pagamento.
*Documento assinado por membro do grupo familiar a partir dos 18 anos.