2012

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Enfermera Gua para la Prevencin de Cadas en Pacientes Hospitalizados 27/09/2012

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ndice
Acciones Preventivas de Seguridad para el paciente. ___________________________ 7 Anexos _____________________________ 11 Definiciones __________________________ 4 Identificar factores de riesgo ____________ 7 Indicadores _________________________ 10 Lugar de aplicacin ___________________ 3 Medidas de seguridad relacionadas con el personal de enfermera. _____________ Meta _______________________________ Objetivos ___________________________ Proceso Actuacin de Enfermera al Paciente con Riesgo de Cada _________ 8 3 3 8

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Objetivos
1. Estandarizar los procedimientos con enfoque hacia la seguridad del paciente. 2. Identificar factores de riesgo y establecer mecanismos para prevenir cadas del paciente. 3. Prevenir y reducir el nmero de cadas y las consecuencias de las mismas. 4. Asegurar la calidad de la tencin proporcionada e incrementar las acciones de Seguridad del Paciente. 5. Establecer un plan de intervencin de enfermera basndose en el grado de riesgo identificado.

Lugar de aplicacin
La presente gua es de aplicacin general y obligatoria para el personal del Sanatorio San Francisco de Ass, S.A de C.V.

Meta
Reducir al 100% las cadas en pacientes en los cuales se identifiquen riesgos, as como establecer acciones de mejora continua en base a los indicadores propuestos.

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Definiciones
Accidente. Evento que involucra dao a un sistema definido, que rompe el seguimiento o futuro resultado de dicho sistema. Cada Consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo hacia el suelo en contra de su voluntad. (Organizacin Mundial de la
Salud.OMS)

personas con alteracin de la conciencia o dificultad para la deambulacin. Concomitante Que acta, acompaa o colabora. Comunicacin Efectiva Es la habilidad para comunicar/ transmitir ideas, opiniones o pensamientos clara y consistentemente, para que sean fcilmente entendidos; as como la habilidad de

De acuerdo a las caractersticas de las cadas se pueden distinguir dos grupos fundamentales: Cadas accidentales Se dan cuando un factor extrnseco acta sobre una persona en estado de alerta sin dificultad para caminar, originando un tropezn o resbaln con resultado de cada. Cadas no accidentales Estas pueden ser de dos tipos; aquellas en las que se produce una situacin de prdida sbita de conciencia en un sujeto por lo dems activo y aquellas que ocurren en

escuchar atentamente. Comunicacin Interpersonal La comunicacin interpersonal es proceso de intercambios que se realiza

generalmente cara a cara, entre dos o ms personas con la finalidad de alcanzar determinados objetivos. Esta comunicacin tiene un carcter interactivo e intencional y cumple tres funciones bsicas: La

informativa comunicativa, la reguladora comunicativa y la afectiva comunicativa.

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Cuidado Asistir a alguien que lo necesita. Poner inters y esmero en la ejecucin de algo. Dao Deterioro, destruccin, mal, o sufrimiento que causa a las personas. Diagnstico de riesgo Es aquel que describe respuestas humanas a situaciones de salud, procesos vitales que pueden desarrollarse en un futuro prximo en una persona, familia o comunidad vulnerable. Su formulacin se apoya en los factores de riesgo que contribuyen a aumentar la vulnerabilidad para la

Estndar. Sirve como modelo, norma, patrn o referencia que demuestran superioridad o excelencia. Evento adverso. Incidente desfavorable, percance

teraputico, lesin iatrognica u otro suceso infortunado que ocurre en

asociacin directa con la prestacin de la atencin mdica. Evento centinela Hallazgo que involucra la presencia de la muerte inesperada, herida fsica o

psicolgica grave, o el riesgo potencial de que esto ocurra. Un evento adverso solo en ocasiones es un evento centinela; en cambio todo evento centinela es un evento adverso. Expediente Clnico Son documentos escritos, grficos e

ocurrencia de dicho evento. Documentar Probar una actividad con documentos. Estrategia Arte de planear y dirigir operaciones. Tcnica y conjunto de actividades

imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, hace los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. En su
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destinadas a conseguir un objetivo.

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carcter legal su elaboracin se apega a lo establecido Mexicana en la NORMA Oficial Del

Omisin Efecto de no hacer, olvidar o abandonar. Oportuno Actividad que se realiza en el momento apropiado.

NOM-168-SSA1-1998,

expediente clnico. Lesin Cualquier dao que deja huella material en el cuerpo humano. Mala prctica Errores injustificados o inexcusables

Prevencin de cadas Se refiere a todos las acciones que se proporcionan al paciente a fin de evitar la precipitacin del paciente al suelo en contra de su voluntad, para mantener cubierta la necesidad de seguridad del paciente y su entorno mientras est hospitalizado. Quasi falla Acontecimiento o situacin que podra haber tenido como resultado un accidente o herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad oportuna. o por una intervencin

generados por la atencin mdica y que pudieron ser prevenidos o evitados; son imputables a desviaciones de la conducta de los profesionales de la salud y por lo general son consecuencia de descuido o falta de pericia en la consecucin de acciones para resolver un problema. Negligencia Descuido, omisin o falta de atencin en el cumplimiento de las obligaciones o en el ejercicio de los derechos inherentes a la prestacin de servicios.

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Identificar factores de riesgo

Identificar a pacientes con mayor riesgo por parte del personal de salud que intervienen en su cuidado, con una comunicacin efectiva evaluando riegos, e implementando medidas apropiadas para prevenir cadas y garantizar la proteccin y seguridad del paciente.

Acciones Preventivas de Seguridad para el paciente.

1. Identificar al paciente antes de realizar cualquier tipo de intervencin al paciente. 2. Utilizar escala de valoracin de riesgo de cada aprobada por la direccin, subdireccin mdica y administrativa en coordinacin con el comit de calidad y seguridad del paciente (COCASEP). Ver anexos. 3. Valorar factores del paciente (Intrnsecos) y factores del ambiente (extrnsecos). Ver anexos. 4. El Comit de Calidad y Seguridad del Paciente, en coordinacin con la jefatura de enseanza realizaran platicas tipo taller para identificar, evaluar y controlar los

factores de riesgo y prevenir las cadas de pacientes, dirigidas al personal de enfermera, incluidos los de nuevo ingreso o que se encuentren en entrenamiento, 5. El rea administrativa ser la responsable de proporcionar la infraestructura necesaria para que esta sea continua y segura, atendiendo oportunamente los desperfectos en los dispositivos de ayuda para la movilizacin del paciente (silla de ruedas, camas, camillas, tripes, andaderas, lmparas de luz, timbre de llamada, barandales, sistemas de fijacin, etc) 6. El Comit de Calidad y Seguridad del Paciente, en coordinacin con la jefatura de Enseanza, jefatura de Enfermera y trabajo social elaborarn dptico informativo para difundir en las reas de hospitalizacin y en el cual se incluirn las medidas de prevencin de cadas, enfocado a pacientes y familiares. Ver anexos. 7. Establecer un procedimiento considerando las restricciones de tipo legal relacionadas con la aplicacin de medidas de sujecin para prevenir cadas de pacientes y el
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proceso que se debe seguir, lo cual implica informacin por el equipo de salud, justificacin mdica y consentimiento informado, autorizado por el familiar, y con el registro correspondiente en expediente clnico. Medidas de seguridad relacionadas con el personal de enfermera. Detectar los riesgos de cada: fsico, mental o farmacolgico. Registrar el riesgo de cada en el reporte de enfermera. Explicar al paciente y su familiar la razn del uso de barandales para evitar la renuencia a utilizarlos. Comprobar que el timbre funcione y est al alcance del paciente. Orientar sobre el uso del banco de altura y el mobiliario de la unidad. Acudir rpidamente al llamado del paciente, especialmente en caso de pacientes que necesitan ayuda para ir al sanitario. Acompaar al paciente hasta el bao, no dejarlo solo. Y regresarlo a su cama. Mantener al alcance del paciente los objetos de uso personal, adems tener disponible para su uso el cmodo y el orinal. Proporcionar educacin al paciente y su familia sobre medidas de seguridad. Orientar al paciente para que se levante de la cama o de la silla lentamente para evitar el mareo relacionado con la hipotensin postural. Proceso Actuacin de Enfermera al Paciente con Riesgo de Cada 1. 2. 3. Valorar al paciente. Adoptar medidas de prevencin de acuerdo al riesgo identificado. Informar al equipo de salud (jefa inmediata, y el resto de las enfermeras del servicio, familiares y visitantes) sobre el riesgo identificado y las medidas de seguridad que se aplicaran. 4. Documentar en los registros de enfermera el riesgo de cada, las medidas adoptadas y la evolucin del paciente.

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Proceso Actuacin de Enfermera al Paciente con riesgo de Cada

Adoptar medidas preventivas Valorar paciente

Informar al jefe inmediato y a todo el equipo de salud

Documentar el riesgo

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Indicadores
Estndar Nombre del Indicador: *Incidencia de cadas Mide: Porcentaje de paciente que sufrieron cada durante su hospitalizacin con respecto al total de pacientes ingresados. Construccin: Nmero de cadas x100 cama das Fuente: Registro de Incidencias de Cadas. Nombre del Indicador: Aplicacin de la escala de evaluacin de riesgo de cada Mide: Porcentaje de pacientes a los que se les aplico la escala de evaluacin de riesgo de cada al ingreso al hospital. Aplicacin al 100% de los pacientes hospitalizados. Fuente: Escala para valorar riego de cada. Nombre del Indicador: *Nmero de pacientes a los que se les aplicaron las Medidas Preventivas Estndar Aplicacin de al 100% de los pacientes que sufrieron cada Nombre del Indicador: *Nmero de pacientes que sufrieron cadas en un tiempo determinado. Mide: Efectividad de la aplicacin de la Escala para valorar el riesgo de cadas. Estndar Aplicacin de al 100% de los pacientes que sufrieron cada.

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Anexos

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Valoracin del Riesgo de Cadas/Escala Dowton Riesgo Alto Riesgo Medianao Riesgo Bajo Riesgo Puntos 4-10 2- 3 0- 1 Tarjeta Naranja T/M _______ _______ _______ T/V _______ _______ _______ T/N _______ _______ _______

Amarilla Verde

*Escala anexa a la hoja de registros clnicos de enfermera

Factores Intrnsecos Son aquellos que estan relacinados con el paciente y estn determinados por cambios fisiolgicos relacionados con la edad patlogias agudas o crnicas y por el consumo de frmacos. Enfermedades que condicionan a tener cadas Factores fisiolgicos del envejecimiento * Neurologcas: Trastornos labernticos (isqumicos, infecciosos, traumticos), accidente vascular cerebral, enfermedad de parkinson, demencia, alteraciones musculares relacionadas con afectacin de la transmisin nerviosa, mielopatas, insuficiencia vertebro basilar, alteraciones cerebelosas degenerativas, alteraciones cognitivas, cuadros confusionales, convulsiones, hematoma subdural crnico, atrofia cerebelosa, hidrocefalia normotensiva, parlisis supra nuclear progresiva, neuropata perifrica, alteraciones mecano receptoras cervicales, sncope e hipotensin ortosttica secundarios a reduccin global y transitoria de flujo cerebral acompaado de prdida de conciencia de corta duracin. * Msculo esquelticas: Patologa articular, deformidades de la columna vertebral, artrosis y artritis en columna, cadera, rodillas y pies que puedan producir dolor e inestabilidad, fracturas no sospechadas, alteraciones de los pies, osteoporosis, prdida brusca del tono muscular de extremidades inferiores, miopatas. * Cardiovasculares: Hipersensibilidad del seno carotdeo, infarto del miocardio, miocardiopata obstructiva, arritmias cardiacas, embolia pulmonar, hipotensin arterial, ortostismo, valvulopatas. * Otras causas: Estrs, intoxicaciones, endocrinas, trastornos metablicos, psicgenas, sncopes neurovegetativos, anemia, infecciones, deshidratacin/diarrea, incontinencia urinaria, depresin, ansiedad, periodos postoperatorios, estados de prolongados, estado nutricional (obesidad y desnutricin), ayuno, reposo prolongado, antecedentes de cadas previas, hbitos txicos (alcohol, tabaco), hipotensin postprandial, diabetes mellitus, cambios bruscos de posicin, dejar solo al paciente (nios y ancianos).

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El envejecimiento conlleva alteraciones propias que inciden en gran medida para que se de una cada

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Factores Intrnsecos Corresponden a los llamados factores ambientales, del entorno arquitectnico o bien elementos de uso personal. Estos contribuyen hasta 50% para que se produzcan cadas. * Ausencia del timbre de llamado, intercomunicador o interruptor de la luz descompuesto. * Escalones a la entrada o salida del bao. * Ausencia de barras de sujecin en baos y reas de regaderas. * rea de regaderas con piso deslizante y sin tapetes antiderrapantes. * Escaleras o rampas sin antiderrapantes. * Escaleras con escalones irregulares. * Lavabos y retretes muy bajos. * Pisos disparejos. *Sistema no audible ni visible de timbre de llamado, intercomunicador o interruptor de luz descompuesto, focos fundidos dentro o fuera de la habitacin o del control de enfermeras. * Mobiliario fuera de su lugar (bur, banco de altura, silln, camillas, sillas de ruedas entre otros). * Silla de bao mojada, resbaladiza o ausencia de sta (silla desplegable). * Presencia de cables, cordones y obstculos en general. * Ausencia de dispositivos especficos para la deambulacin, bastones, muletas y andaderas con faltantes de gomas en los puntos de apoyo. * Utilizacin de tripies, sillas de ruedas, bombas de infusin o cualquier otro equipo de rodamiento para la deambulacin. * Llantas de tripies en malas condiciones. * Camas y camillas sin cinturones de seguridad, barandales laterales, piecera o cabecera. * Camas, camillas o sillas de ruedas con frenos en mal estado o no funcionales. * Iluminacin deficiente. * Fuera del alcance del paciente: timbre de llamado, intercomunicador o interruptor de luz, artculos personales, banco de altura. * Omitir subir los barandales de cama o camilla. * No verificar el funcionamiento de los sistemas de seguridad: como barandales de las camas, camillas y sillas de ruedas. * Cambios bruscos de postura, incorporar al paciente de forma rpida sobre todo si ha permanecido mucho tiempo en cama. * Movilizacin del paciente sin ayuda de otro miembro del equipo o familiar. * Falta de normas de seguridad en la unidad hospitalaria. * Falta de orientacin al paciente y familiar de las medidas de seguridad, para deambular con los equipos de venoclisis, tubo de drenaje urinario, entre otros. * Falta de orientacin en el uso de sillas de ruedas, freno y descansa pies. * No delimitar las reas con piso mojado al realizar la limpieza. * Falta de establecimiento de un sistema de reporte y mantenimiento preventivo y correctivo del equipo y mobiliario.

Arquitectnicos de la Unidad Hospitalaria

Equipo y Mobiliario

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De Proceso

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Dptico Informativo

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Plan de Cuidados de Enfermera: Prevencin de Cadas en Pacientes Hospitalizados

Dominio 11 Seguridad/Proteccin Clase 2 Seguridad fsica

Diagnstico de Enfermeria (NANDA) Etiqueta (Problema) (P) Riesgo de cadas Factores relacionados (causas)
1. Limitacin fsica debida a: edad menor de 6 aos y mayor de 65 aos, deterioro msculo esqueltico, neuromuscular o sensitivo perceptual, sndrome de desuso, antecedentes de cadas previas, disminucin de la masa muscular, disminucin del control muscular, obesidad, incapacidad fsica que afecte la movilizacin, periodo postoperatorio, uso de aparatos ortopdicos, prtesis u ortesis y otras patologas que limiten la actividad fsica. 2. Desequilibrio en el estado mental por alteraciones sensitivo-preceptales tales como: dficit propioceptivo, deterioro cognitivo, disfunciones bioqumicas, deterioro neuromuscular, enfermos en estado terminal y estado crtico. 3. Tratamiento farmacolgico con: diurticos, psicotrpicos, hipoglucemiantes, laxantes, antihipertensivos, inotrpicos, digitlicos, antiarrtmicos, antidepresivos, neurolpticos, sedantes, hipnticos, antiinflamatorios no esteroideos, antihistamnicos, anticidos, broncodilatadores. 4. Problemas de comunicacin por: deficiencias culturales, defectos anatmicos o auditivos, trastornos de la percepcin sensorial, visual y auditiva, alteracin del sistema nervioso central, efectos de la medicacin, barreras fsicas y psicolgicas. 5. Aspectos fsicos y de seguridad de la unidad mdica: insuficiente intensidad de iluminacin natural y artificial, ausencia o descompostura de: barandales, sillas y barras de apoyo en el bao, equipo mvil (sillas de ruedas, tripies, andaderas, bastones); ausencia, mala ubicacin o sin gomas antiderrapantes de bancos de altura.

Resultado (NOC)

Indicador

Escala de Medicin
1. Nunca demostrado

Puntuacin DIANA
Mantener a: Aumentar a:

Deteccin * Reconoce signos y sntomas que del riesgo indican riesgos. * Identifica los posibles riesgos para la salud. * Participa en la identificacin sistematica a los intervalos recomendados. * Reconoce los factores de riesgo. Control * Adapta las estrategias de control de *Sigue las estategas de control de riesgo seleccionadas. * Valora cambios en el estado de salud. * Coloca barreras para prevenir cadas. Conducta * Provee de ayuda personal. de * Proporciona la iluminacin adecuada.
prevencin * Controla la agitacin e inquietud.

2. Raramente demostrado 3. A veces demostrado

Se hara un primer puntaje basado en la valoracin clnica previa a la

del riesgo riesgo segn sea necesario. demostrado

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4. Frecuentemente intervencin

de enfermeria. (mantener a:) y un segundo puntaje hipottico basado en lo esperado posterior a la intervencin de enfermeria. (aumentar a:) Ambos puntajes slo pueden ser determinados en la atencin
individualizada

de cadas * Utiliza precausiones al momento de administrar medicamentos que aumenten el riesgo de cadas.

de la persona en los registros clnicos de enfermera.

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Intervencin (NIC): Identificacin de Riesgos Actividades

* Llevar a cabo la valoracin de riesgos mediante documentos tcnico normativos como el protocolo de valoracin de riesgo de cadas. * Buscar antecedentes personales relacionados con cadas previas. * Dejar evidencia de la valoracin realizada en los registros clnicos de enfermera. * Identificar al paciente que precisa cuidados continuos. * Llevar a cabo medidas establecidas por la institucin para identificar el nivel de riesgo de los pacientes. * Determinar y registrar la presencia y calidad del apoyo familiar. * Identificar el funcionamiento del equipo y mobiliario. * Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales bsicas. * Determinar el cumplimiento con los tratamientos y cuidados. * Detectar las reas fsicas de mayor riesgo. * Identificar los recursos institucionales para implementar estrategias.

Intervencin (NIC): Prevencin de Cadas Actividades

* Identificar dficit cognoscitivo o fsico de pacientes que puedan aumentar posibilidad de cadas en un ambiente dado. * Identificar conductas y factores que aumentan el riesgo de cadas (medicamentos, ayuno prolongado, posoperatorio, crisis convulsivas, etc.). * Identificar las caractersticas del ambiente que puedan aumentar la posibilidad de cadas (pisos resbaladizos, iluminacin, etc.). * Mantener en buen estado los dispositivos de ayuda. * Bloquear o desbloquear las ruedas de las sillas y otros dispositivos en la trasferencia del paciente. * Utilizar barandales laterales de longitud y altura requerida para rebasar el borde del colchn de la cama, cuna o camilla. * Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos. * Instruir al paciente y a familiares para que solicite ayuda en caso necesario. * Responder inmediatamente al llamado del paciente y/o familiares. * Disponer de iluminacin adecuada para aumentar la visibilidad. * Colocar seales que alerten al personal del grado de riesgo de cada que tiene el paciente. * Orientar al paciente y familiares sobre los factores de riesgo a los que est expuesto. * Llevar a cabo medidas precautorias que sustituyan la falta de equipo necesario (coparticipacin familiar). * Uso de silla durante el bao de regadera. * Utilizar medidas de proteccin y seguridad para el control de la marcha, el equilibrio y cansancio durante la deambulacin. * Colocar el banco de altura a una distancia que le permita al paciente su uso inmediato o mantener por debajo de la cama en tanto no sea requerido. * Evitar la deambulacin del paciente en piso mojado, sin calzado y con aditamentos que los sustituyan (calcetines, vendas, gorros, etc.)

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Intervencin (NIC): Cuidados de Paciente Encamado Actividades

Intervencin (NIC): Sujecin Fsica Actividades

* Explicar al paciente las razones del reposo en cama. * Llevar a cabo la sujecin del paciente conforme al * Utilizar barandales laterales de longitud y altura lineamiento tcnico-normativo de la institucin, en adecuadas para evitar cadas de la cama. donde deber estar incluido el consentimiento * Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama informado. al alcance la mano. * Utilizar una sujecin adecuada cuando se sujete manualmente al paciente en situaciones de * Colocar el cable de llamada al alcance de la mano. emergencia * Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente. o durante el transporte. * Fijar un trapecio a la cama, si procede. * Explicar al paciente y familiares las conductas * Responder inmediatamente al llamado del paciente. necesarias para la sujecin. * Instruir al paciente cuando su estado de salud lo permita * Propiciar la corresponsabilidad del familiar. sobre la forma de colaborar en la movilizacin dentro * Evitar atar las sujeciones a los barandales de la y cama. fuera de la cama. * Fijar las sujeciones fuera del alcance del paciente. * Comprobar el estado de la piel en el sitio de * Verificar que todos los dispositivos funcionen sujecin. adecuadamente y reportar el equipo en mal estado. * Valorar frecuentemente color, temperatura y * Colocar el identificador segn cdigo de colores que sensibilidad de las extremidades sujetadas. correspondan al nivel de riesgo de cada que tiene el * Colocar al paciente en una posicin que facilite la paciente y el lineamiento tcnico normativo que se comodidad y evite la bronco-aspiracin y erosiones este en utilizando. la piel. * Propiciar una relacin emptica con el paciente y la * Hacer cambios peridicos de posicin corporal al familia para cubrir sus necesidades emocionales y paciente. espirituales y de confort. * Evaluar, a intervalos regulares, la necesidad del paciente de continuar con la intervencin restrictiva. * Retirar gradualmente las sujeciones a medida que aumente el autocontrol. * Registrar el fundamento de la aplicacin de la intervencin de sujecin, la respuesta del paciente a la intervencin, el estado fsico del paciente, los cuidados proporcionados por la enfermera durante la intervencin y las razones para su cese. * Mostrar conciencia y sensibilidad a las emociones ante la sujecin. * Proporcionar al paciente medios de solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidador no est presente.

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Intervencin (NIC): Manejo Ambiental de Seguridad Actividades

* Identificar las necesidades de seguridad, segn la funcin fsica, cognoscitiva y el historial de conducta del paciente. * Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el ambiente * Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible. * Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos. * Utilizar dispositivos de adaptacin para aumentar la seguridad. * Utilizar dispositivos de proteccin para limitar fsicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas. * Observar cualquier cambio que presente el paciente sobre todo lo relacionado a su seguridad.

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1. CONAMED Recomendaciones especficas para enfermera relacionadas con la prevencin de cada de paciente durante la hospitalizacin. 2. NANDA International Diagnsticos Enfermeros 2009-2011. Elsevier, Espaa.2009 3. CONAMED Lineamientos generales para la seguridad del paciente hospitalizado. Consultada 26 Sep 2012 4. Secretaria de Salud Protocolo para la Prevencin de Cadas en pacientes Hospitalizados. Primera Edicin 2010 5. Secretaria de Salud Lineamiento General para la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera. Primera edicin. Enero 2011 Prevencin de cadas en el Adulto Mayor en Primer Nivel de Atencin. Mxico: Secretaria de Salud 2008. Revista del Instituto Mexicana del Seguro Social. Gua de Prctica Clnica para la prevencin de cadas en el adulto mayor.
Beatriz Gonzlez-Carmona, Vernica Miriam Lpez-Roldn, Zoila 3 4 Trujillo-de los Santos, lvaro David Escobar-Rodrguez, Jos 1 5 6 Valeriano-Ocampo, Jos Manuel Sosa-H., Alicia Garca-Jurez, 7 2 Mara del Carmen Garca-Pea, Francisco Michaus-Romero, Blanca 2 2 Hernndez-Leyva, Juan Manuel Guzmn-Gonzlez
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Bibliografa

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6. 7.

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