Case Report session

ACUTE LOW TONE

Oleh : Ari Gusnover (07923027) Putri Julia Sari (0810103185) Rezilia Siska (0810313189) Yolanda (07120045)

Preceptor : Dr. Sukri Rahman, SpTHT-KL

BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2013

TINJAUAN PUSTAKA

1. Fisiologi Pendengaran Proses pendengaran diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang kekoklea. Getaran tersebut mengetarkan membran timpani diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplikasikan getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplikasi iniakan diteruskan ke stapes yang akan mengerakkan tingkap lonjong sehinggaperilimfa pada skala vestibuli bergerak. Getaran ini diteruskan melalui membran reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang akan menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badansel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.1

2. Definisi Tuli sensorineural nada rendah, dengan onset akut dan penyebab yang tidak diketahui serta tanpa adanya vertigo, dimana ambang dengar rata-rata 3 fekuensi terendah (125, 250 dan 500 Hz) adalah 30 dB atau lebih atau pada 3 frekuensi tertinggi (2, 4 dan 8 KHz)20 db atau kurang.2

3. Etiologi Penyebab pasti belum diketahui.1 Diduga adanya hidrop endolimph, terbatas pada koklea, terutama pada bagian apeks terjadi dilatasi pada membran Reisners Dianggap sebagai stadium awal Menieres disease Diduga keterlibatan respon imun repon (+) dengan terapi steroid 2

 Banyak kasus, etiologi tidak diketahui 4. Epidemiologi3 Jepang, April 2004 Maret 2005 Kanagawa : 42,8 per 100.000 penduduk Iwate : 65,7 per 100.000 penduduk Lebih banyak ditemukan pada wanita Insiden puncak : dekade ke-4 5. Gejala klinik2 Tidak selalu ada keluhan, biasanya pasien mengeluhkan : Rasa penuh di telinga Tinnitus Vertigo tidak ada Autofoni

6. Patofisiologi Disebabkan oleh adanya hidrops endolimfe pada koklea dan vestibulum. Hidrops yang terjadi mendadak dan hilang timbul diduga disebabkan oleh : 1. Meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri 2. Berkurangnya tekanan osmotik kapiler 3. Meningkatnya tekanan osmotik ruang ekstrakapiler 4. Jalan keluar saccus endolimfatikus tersumbat sehingga terjadi penimbunan cairan endolimfe. Pada pemeriksaan histopatologi tulang temporal, ditemukan pelebaran dan perubahan morfologi pada membrana Reissner. (4) Apabila terjadi ruptur pada membrana Reissner, endolimfa dan perilimfa akan bercampur dan mengenai reseptor saraf vestibuler sehingga menyebabkan blokade depolarisasi yang menyebabkan ketulian sementara dan akan pulih setelah membrana kembali menutup dan komposisi kimiawi cairan endolimfa dan perilimfa kembali normal. 3

Perubahan yang terjadi secara mendadak tersebut akan menyebabkan ketidakseimbangan vestibular akut sehingga menimbulkan rasa vertigo. (5) (6) Peningkatan tekanan endolimfatik juga mengakibatkan distensi sehingga menimbulkan gangguan mekanik pada organ otolit. Karena utrikulus dan sakulus bertanggung jawab untuk mendeteksi gerakan linear dan gerakan kepala dibandingkan gerakan rotasi dan percepetan sudut maka apabila terdapat gangguan dapat menyebabkan gejala vestibular nonrotasional. Distensi mekanik tersebut juga mempengaruhi organ Corti. Distorsi dari membran basiler serta sel-sel rambut dalam dan luar dapat menyebabkan gangguan pendengaran dan tinnitus. Pelebaran skala media dimulai dari daerah apeks koklea kemudian dapat meluas mengenai bagian tengah dan basal koklea. Hal ini lah yang menjelaskan kenapa bisa terjadi tuli saraf nada rendah.(4) 7. Diagnosis7 Primary symptoms Acute or sudden onset of cochlear symptoms ( sense of fullness sensation,tinnitus, deafness, etc) Low-tone sensoryneural hearing loss Deafness of unknown or uncertain cause No dizziness Reference items 1. Deafness is based on the following criteria The total hearing level at three low audiogram frequencies (125, 250 and 500 Hz) is at least 70 dB Similarly, the total hearing level at thre high-tone frequencies (2.000, 4.000 and 8.000 Hz) is at least 60 dB 2. Cochlear symptoms are recurrent in some case 3. Some cases change in to Menieres disease 4. In rare case, it occurs bilaterally 5. Sometimes it is precede by upper respiratory infection, stress and overwork

8. Pemeriksaan Penunjang2 a. Tes ortostatik Pasien istirahat posisi supine selama 10 menit Ukur TD, tekanan Nadi dan frekuensi nadi Pengukuran diulang pada menit ke 1, 5 dan 10 menit setelah pasien pada posisi berdiri Hasil tes (+): TD sistolik turun 20 mmHg Tekanan nadi turun 16 x/menit, atau Frekuensi nadi meningkat 21 kali/mnt pada salah satu, saat posisi berdiri

b. Tes gliserol Cara : Gliserol 10%, 500 ml (IV) selama 2 jam Audiometri nada murni : segera setelah pemberian dan pada 1 jam dan 2 jam kemudian Kiteria tes (+) menurut Aso: Kenaikan ambang dengar minimal 10 dB pada 2 atau lebih frekuensi

9. Terapi 1 1. Tirah baring sempurna ( total bed rest ) istirahat fisik dan mental selama 2 minggu untuk menghilangkan atau mengurangi stress yang besar pengaruhnya pada keadaan kegagalan neurovaskular 2. Vasodilatansia yang cukup kuat misalnya dengan pemberian Complamin ijeksi :

3x1200 mg (4 ampul) selama 3 hari 3900 mg (3 ampul) selama 3 hari 3600 mg (2 ampul) selama 3 hari 3300 mg (1 ampul) selama 3 hari

Disertai dengan pemberian tablet vasodilator jenis lain mengingat Complamin sudah kurang diproduksi 5

3. Prednison 410 mg (2 tablet), tappering off tiap 3 hari (hati hati pada penderita DM) 4. Vitamin C 500 mg 11 tablet/hari, vitamin E 1x1 tablet 5. Neurobion 31 tablet /hari 6. Diit rendah garam dan rendah kolesterol 7. Inhalasi oksigen 415 menit (2 liter/menit), obat antivirus sesuai dengan virus penyebab 8. Hiperbarik oksigen terapi (HB)

10. Prognosis Prognosis tuli mendadak tergantung pada beberapa faktor yaitu : kecepatan pemberian obat, respon 2 minggu pengobatan pertama, usia, derajat tuli saraf dan adanya faktor-faktor predisposisi. Pada umumnya makin cepat diberikan pengobatan makin besar kemungkinan untuk sembuh, bila sudah lebih dari 2 minggu kemungkinan sembuh menjadi lebih kecil. Penyembuhan dapat sebagian atau lengkap, tetapi dapat juga tidak sembuh, hal ini disebabkan oleh karena faktor konstitusi pasien seperti pasien pernah mendapat pengobatan obat ototoksik yang cukup lama, pasien diabetes mellitus, pasien dengan kadar lemak darah yang tinggi, pasien dengan viskositas darah yang tinggi dan sebagainya, walaupun pengobatan diberikan pada stadium dini.8,9 Pasien yang cepat mendapat pemberian kortikosteroid dan atau vasodilator mempunyai angka kesembuhan yang tinggi,6 demikian pula dengan kombinasi pemberian steroid dengan heparinisasi dan karbogen serta steroid dengan obat fibrinolisis.10 Usia muda mempunyai angka perbaikan yang lebih besar dibanding usia tua, tuli sensorineural berat dan sangat berat mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkan dengan tuli sensorineural nada rendah dan menengah. Tinitus adalah gejala yang paling sering menyertai dan paling mengganggu disamping vertigo dan perasaan telinga penuh. Gejala vertigo dan perasaan telinga penuh lebih mudah hilang dibandingkan dengan gejala tinitus. Ada ahli yang berpendapat bahwa adanya tinitus menunjukkan prognosis yang lebih baik.11

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Nn. W : 26 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan Alamat : Guru : Jl. Maranti no 78, Siteba

Suku bangsa : Minangkabau Nomor telpon : 085263870773

ANAMNESIS Seorang pasien wanita berumur 26 tahun ke poli THT RS Dr M Djamil Padang pada tanggal 16 Januari 2013 dengan

Keluhan Utama : Telinga kanan berdengung sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat penyakit sekarang : Telinga kanan berdengung sejak 1 minggu yang lalu, dengung tidak terlalu tinggi, hilang timbul, muncul setelah pasien bangun tidur, pasien tidak ingat berapa lama dengungan berlangsung Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada Riwayat nyeri pada telinga tidak ada Riwayat pusing berputar tidak ada Gangguan pendengaran ada pada saat telinga berdengung Tidak ada terasa gerakan air dalam telinga saat kepala digerakkan Riwayat trauma pada telinga dan kepala tidak ada Riwayat pemakaian obat-obatan tidak ada Riwayat terpapar bising yang kuat tidak ada Riwayat nyeri menelan tidak ada. Riwayat demam tidak ada 7

 Riwayat hidung tersumbat, bersin berulang, keluar ingus encer ketika terpapar cuaca dingin (hari hujan) dan terpapar debu, aktifitas tidak terganggu, berlangsung kurang dari 1 hari

Riwayat penyakit dahulu : Pasien menderita asma sejak kecil Pasien tidak pernah menderita penyakit hipertensi, DM, ginjal, jantung, hati dan alergi obat-obatan Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami dengungan pada telinga Ayah pasien juga menderita asma Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan : Pasien bekerja sebagai guru bimbel.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu : Tampak sakit sedang : Composmentis cooperative : 120/80 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 37 0C

Pemeriksaan Sistemik Kepala Mata Leher Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris kiri dan kanan : fremitus kiri = kanan : sonor kiri = kanan 8 : tidak ada kelainan : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tidak ditemukan pembesaran KGB

Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Extremitas

: suara nafas vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-

: ictus tidak terlihat : ictus terba 2 jari medial LMCS RIC V, tidak kuat angkat : batas jantung normal : bunyi jantung murni, irama teratur, bising ()

: tak tampak membuncit : hepar dan lien tidak teraba : tympani : bising usus (+) normal : edem -/-

Status Lokalis THT Telinga Pemeriksaan Kelainan Kel kongenital Daun telinga Trauma Radang Kel. Metabolik Nyeri tarik Nyeri tekan tragus Cukup lapang (N) Diding liang telinga Sempit Hiperemis Edema Massa Ada / Tidak Sekret/serumen Bau Warna Dekstra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang (N) Tidak Tidakada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Kekuningan Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang(N) Tidak Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Kekunigan

Jumlah Jenis Membran timpani Warna Reflek cahaya Utuh Bulging Retraksi Atrofi Jumlah perforasi Perforasi Jenis Kwadran Pinggir

Minimal Lunak

Minimal Lunak

Putih mengkilat (+) arah jam 5 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Putih mengkilat (+) arah jam 7 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Gambar

Tanda radang Fistel Mastoid Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok Rinne Tes garpu tala 128 Hz Weber Kesimpulan Schwabach

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada (+) Memendek dengan pemeriksa

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada (+) Memendek dengan pemeriksa

Lateralisasi ke telinga kiri (sehat) Kesan tuli sensorineural Telinga normal

10

Audiometri Timpanometri

Hidung Pemeriksaan Kelainan Deformitas Kelainan kongenital Hidung luar Trauma Radang Massa Dektra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Sinus paranasal Pemeriksaan Nyeri tekan Nyeri ketok Dekstra Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Ada

Rinoskopi Anterior Pemeriksaan Vestibulum Kelainan Vibrise Radang Cukup lapang (N) Cavum nasi Sempit Lapang Lokasi Sekret Jenis Jumlah Bau Konka inferior Ukuran Warna Dekstra Ada Tidak ada Cukup lapang (N) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Eutrofi Merah muda Sinistra Ada Tidak ada Cukup lapang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Eutrofi Merah muda

11

Permukaan Edema Konka media Ukuran Warna Permukaan Edema Cukup lupus/deviasi Permukaan Septum Warna Spina Krista Abses Perforasi Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Massa Warna Konsistensi Mudah digoyang Pengaruh vasokonstriktor

Licin Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Cukup lurus

Licin Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Cukup lurus

Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Gambar

12

Rinoskopi Posterior Pemeriksaan Kelainan Cukup lapang (N) Koana Sempit Lapang Warna Mukosa Edem Jaringan granulasi Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada Cukup lapang Cukup lapang Dekstra Sinistra

Ukuran Konka inferior Warna Permukaan Edem Adenoid Muara tuba eustachius Ada/tidak Tertutup sekret Edem mukosa Lokasi Ukuran Massa Bentuk Permukaan Post Nasal Drip Ada/tidak Jenis

Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Gambar

13

Orofaring dan mulut Pemeriksaan Kelainan Simetris/tidak Palatum mole + Warna Arkus Faring Edem Bercak/eksudat Dinding faring Warna Permukaan Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Tonsil Detritus Eksudat Perlengketan dengan pilar Warna Peritonsil Edema Abses Lokasi Bentuk Tumor Ukuran Permukaan Konsistensi Gigi Karies/Radiks Kesan Warna Bentuk Lidah Deviasi Massa Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada Dekstra Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Licin T1 Merah muda Rata Tidak Melebar Tidak ada Tidak ada Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sinistra Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Licin T1 Merah muda Rata Tidak Melebar Tidak ada Tidak ada Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

14

Gambar

Laringiskopi Indirek Pemeriksaan Kelainan Bentuk Warna Epiglotis Edema Pinggir rata/tidak Massa Warna Ariteniod Edema Massa Gerakan Warna Ventrikular band Edema Massa Warna Plica vokalis Gerakan Pingir medial Massa Subglotis/trakea Massa Sekret Sinus piriformis Massa Sekret Valekula Massa Sekret ( jenisnya ) Dekstra N Merah muda Tidak ada Rata Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Simetris Rata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sinistra N Merah muda Tidak ada Rata Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Simetris Rata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

15

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembesaran KGB Inspeksi Palpasi : tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening di leher : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di leher

16

RESUME 1. Anamnesis Telinga kanan berdengung sejak 1 minggu yang lalu, dengung tidak terlalu tinggi, hilang timbul, muncul setelah pasien bangun tidur, kurang lebih menit Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada Riwayat nyeri pada telinga tidak ada Riwayat pusing berputar tidak ada Gangguan pendengaran ada pada saat telinga berdengung Tidak ada terasa gerakan air dalam telinga saat kepala digerakkan Riwayat trauma pada telinga dan kepala tidak ada Riwayat pemakaian obat-obatan tidak ada Riwayat terpapar bising yang kuat tidak ada Riwayat nyeri menelan tidak ada. Riwayat demam tidak ada Riwayat hidung tersumbat, bersin berulang, keluar ingus encer ketika terpapar cuaca dingin (hari hujan) dan terpapar debu, aktifitas tidak terganggu, berlangsung kurang dari 1 hari 2. Pemeriksaan fisik Tes penala 128 Hz AD : Rinne (+) AS : Rinne (+)

AD : Schwabach memendek AS : schwabach memendek Weber lateralisasi ke kiri 256 Hz AD : Rinne (+) AS : Rinne (+)

AD : Schwabach sama dengan pemeriksa AS : Schwabach sama dengan pemeriksa Weber lateralisasi ke kiri 512 Hz AD : Rinne (+) AS : Rinne (+)

AD : Schwabach sama dengan pemeriksa AS : Schwabach sama dengan pemeriksa Weber lateralisasi ke kiri 1024 Hz AD : Rinne (+) 17 AS : Rinne (+)

AD : Schwabach sama dengan pemeriksa AS : Schwabach sama dengan pemeriksa Weber lateralisasi ke kiri 2048 Hz AD : Rinne (+) AS : Rinne (+)

AD : Schwabach sama dengan pemeriksa AS : Schwabach sama dengan pemeriksa Weber lateralisasi ke kiri

3. Pemeriksaan penunjang : audiometri 4. Diagnosis Kerja : Acute Low Tone Rhinitis alergi intermiten derajat ringan Pemeriksaan anjuran : tes gliserin

tes orthostatik

Terapi : Tirah baring selama 1 minggu Prednisone 4 x 10 mg (2 tablet) tapering off tiap 3 hari Tebokan 2 x 1 tablet / hari Vitamin C 500 mg 1x1 tablet / hari Neurobion 3xa tablet/hari Diet rendah garam dan rendah kolesterol

5. Prognosis : Quo ad vitam : bonam Quo ad sanam : dubia et bonam

Telah dilakukan pemeriksaan audiometric pada pasien dengan hasil : Ambang dengar AD (AC) 15 dB Ambang dengar AD (BC) 7,5 dB Kesan : tuli sensorineural nada rendah frekuensi 250 Hz Ambang dengar AS (AC) 13,75 dB 18

Ambang dengar AS (BC) 8,75 dB Kesan : normal

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Arsyad Efiaty, Iskandar Nurbaiti, Bashiruddin Jenny et al. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher. Edisi ke 6: Jakarta: FK UI.hal : 13 2. Imamura S, Honda H, et al. Clinic Study Of Acute Low Tone Sensorineural Hearing Loss. Ann Othol Rhinol Laryngol 111:2002 3. Yoshiyuki Kawashima, Hiroaki Sato et al. Epidemiological study of acute low-tone sensorineural hearing loss in Kanagawa and Iwate. Page : 373-380, 2006 4. Hadjar E, Bashiruddin J. Penyakit Meniere. Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher edisi keenam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. p102-3 5. Liston LS, Duvail AJ. Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Telinga. Adams G, Boies L R, Higler P. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC. 1997. p136-8. 6. Jhon C Li. Inner Ear, Meniere Disease, Medical Treatment. Updated May 18, 2011. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/856547-overview#a0199.

Accessed on: May 20, 2012. 7. Kanzaki Jin, Acute Profound Deafness. Page : 285290, 2003 8. Fettermant BL, Saunders JE, Luxford WM. Prognosis and treatment of sudden sensorineureal hearing loss. The American Journal of Otology 1996; 17:529-36 9. Haris JP, Rucheristein MJ. Sudden sensorineural hearing loss, perylymph fistula and auto immune inner ear disease. In: Ballenger JJ, Snow JB Editors. Otolaryngology head and neck surgery. Baltimore William &Wilkins 1996:p. 1109-17 10. Kubo T, Matsunaga T, Asai H, Kawamoto K, Kusakai J, Namura Y et al. efficacy of defibrinogenation and steroid therapy on SSHL. Arch. Otolaryngology head and neck surgery. 1988;114:649-652. 11. Stookroos RJ, Albers FWJ, Tenvergent M, Antiviral treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss: A prospective, randomized, double blind clinical trial. Acta Otolaryngology ( Stockh ) 1998; 118: 488-495.

20

21