1

2. DAFTAR OBAT I : OBAT KHUSUS PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

8 - ONKOLOGI 8.1 KEMOTERAPI SITOSTATIKA 1. Asparaginase

Untuk leukemia limfoblastik akut

1. serb. inj. 10.000 IU/vial 2. Bleomisin

Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis

Leunase

Wida

1. serb. inj. 15mg/amp (sbg. Sulfat)

Bleocin

Kalb

3. Dakarbazin
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin

1. serb. inj. 200mg/20ml

Dacarbazin Medac DBL Dacarbazin

Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2

Dipa Temp

4. Doksorubisin

1. serb.inj. 10 mg/vial (HCl), vial @5ml

Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Doxorubicin HCl Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Naprodox

Acta Comb Dipa Kalb Sanb Acta Comb Dipa Kalb Kifa

2. serb.inj. 50 mg/vial (HCl), vial @ 25 ml

5. Etoposid
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna 100 mg/m/hr selama 3 -5 hari

1. inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml

Posyd RTUS Etopul

Comb Nove

6. Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim dan kanker serviks 1000 mg/m2/hari selama seminggu

1. inj. 250 mg/vial, vial @1ml 2. inj. 500 mg/vial, vial @10ml

Curacil Fluracedyl RTUS Curacil DBL Fluourouracil

Kalb Comb Kalb Temp

2
2. DAFTAR OBAT I : OBAT KHUSUS PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7. Metotreksat
Sediaan injeksi : a. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, 12 ribu mg/m/hari payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan b. Untuk PTG Ganas) (Penyakit Throphoblastic PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1 serb.inj. 5mg/2ml (sbg.garam Na), vial @ 2ml 2 serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml

Emthexate RTUS

Comb

Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe

Comb Kalb

3
2. DAFTAR OBAT I : OBAT KHUSUS PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8. Siklofosfamid
Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. tab.salut 50mg 2. serb. inj. 200mg/vial, vial @1ml

750 mg/m2

Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan

Kalb Nove Tmin Nove Tmin Kalb Nove Tmin

3. serb. inj. 500mg/vial, vial @1ml

750 mg/m2

4. serb.inj.1000mg/vial,vial @1ml

750 mg/m2

9. Cisplatin

infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut

1. serb. inj. 10mg/vial

Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Cisplatin

Comb Kifa Kalb Comb Kifa Kalb Pfiz

2. serb. inj. 50mg/vial

10. Citarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 3000 mg/m2/hr selama 3 hari berturut-turut

1. serb. inj.1000 mg, vial @10ml

DBL Cytarabin

Temp

11. Vinblastin
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih , histiositosis dan melanoma 2 minggu sekali atau 12x pemberian per 6 bulan

1. serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat), vial @ 10 ml

Vinblastine RTUS DBL Vinblastin

Comb Temp

4
2. DAFTAR OBAT I : OBAT KHUSUS PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 12. Vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non 1,2 mg/m2 setiap Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan Ewing 5 hari. Kecuali Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic ganas untuk leukemia dan multiple myeloma maks 3 tahun. PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. serb. inj.1mg/vial (sbg. Sulfat), vial @1ml

Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine
Tergantung AUC (Area Under the Curve)

Comb Kalb Temp Comb Kalb Temp

2. serb. inj. 2mg/vial, vial @2ml

13. Carboplatin

1. inj. 150mg/vial, vial @15ml

Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin DBL Carboplatin Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin Kalbe Carboplatin DBL Carboplatine
Dosis kumulatif maks 750 mg/m2

Acta Comb Kalb Temp Acta Comb Kalb Pfiz Temp

2 inj. 450mg/vial, vial @45ml

14. Epirubicin 1. serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml

Episindan Epirubicin HCl Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin Episindan Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin

Acta Sanb Kalb Kifa Pfiz Acta Kalb Kifa Pfiz

2. serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml

15. Mitomicin C 1. serb.inj. 10 mg/vial, vial @10ml 16. Paclitaxel 1. inj. 30 mg/vial, vial @5ml
175 mg/m2/kali setiap 3 minggu

Mitomycin C

Wida

Sindaxel Paclitaxel Paxus TM Anzatax Sindaxel Paxus

Acta Sanb Kalb Temp Acta Kalb

2. inj. 100mg/vial, vial @16,67ml

5
2. DAFTAR OBAT I : OBAT KHUSUS PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3. inj 150mg/vial, vial @25ml 4. inj. 300mg/vial, vial @50ml 17. Capecitabine
Untuk kanker saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Temp Ferr

Anzatax Ebetaxel

1. tab. 500mg 18. Hidroksi Urea

Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari

Xeloda

Roch

1. tab. 500mg

Cytodrox Hydroxyurea Medac

5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu bersama mesna

Comb Dipa

19 Ifosfamide 1. inj. 1000mg/vial

Holoxan

Tmin

20. Docetaxel
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, Untuk kombinasi : ovarium dan prostat 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu.

1. inj. 20mg/vial, vial @0,5ml

Decetere 20 Taxotere Brexel Taceedo Docetaxel Docetere 80 Taxotere Brexel Taceedo

Ferr Aven Kalb Kifa Sanb Ferr Aven Kalb Kifa

2. inj. 80mg/vial, vial @2ml

21. Gemcitabine
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih 1000 mg/m2/minggu

1. inj. 200 mg/vial, vial @5ml

Gemtavis Gemzar Cytogem 200 Gemcitabine HCl Gemtavis Gemzar Cytogem 1000 Abingem

Acta Elly Ferr Sanb Acta Elly Ferr Kifa

2. inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml

6
2. DAFTAR OBAT I : OBAT KHUSUS PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 22. Vinorelbine
Untuk : a. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) b. Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inj. 10mg, vial 23. Oxaliplatine

Untuk kanker saluran cerna 12 x pemberian

Navelbine

Tmin

1. inj. 50mg, vial

Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Eloxatin

Acta Dipa Kalb Sano Acta Dipa Sano

2. inj. 100mg, vial

24. Irinotecan HCl

Untuk kanker saluran cerna

1. inj. 40mg/2ml, amp @2ml 2. inj. 100mg/5ml, amp @5ml 25. Daunorubicin
Untuk leukemia akut

Campto Campto

Pfiz Pfiz

1. inj. 20mg, vial 26. Melphalan

Untuk multiple myeloma

Daunocin

Nove

1. tab. 2mg 8.2 KEMOTERAPI HORMONAL 1. Anastrozole

Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif 30 tab/ bln

Alkeran

Glax

1. tab. 1mg 2. Bicalutamide

a. Untuk kanker prostat b. Diberikan bersama Leuprorelin Asetat Goserelin atau 30 tab./bln

Arimidex

Asca

1. tab. 50mg 3. Exemestan

Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln

Casodex

Asca

1. tab. 25 mg

Aromasin

Pfiz

7
2. DAFTAR OBAT I : OBAT KHUSUS PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4. Letrozol
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. tab. 2,5mg 5. Leuprorelin Acetate 1. inj 1.88mg, vial

Femara

Nova

1 vial/bln; Untuk endometriosis pada pasien dengan Maksimal 6 vial/ kasus BB < 50 kg

Tapros 1,88

Take

2. inj.3,75mg/vial
a. Untuk kanker payudara dengan hormonal (ER/PR) positif premenopause reseptor b. Untuk endometriosis 1 vial/bln 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus

Endrolin Tapros

Kalb Take

3. inj 11.25 mg/vial

a. Untuk kanker payudara dengan hormonal (ER/PR) positif premenopause reseptor b. Untuk kanker prostat

Tapros 3M

Take

6 Tamoksifen
Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause

1. tab. 20mg (sbg. Sitrat) 7 Goserelin Acetate 1. inj. 3.6mg/vial

a. Untuk kanker payudara dengan hormonal (ER/PR) positif premenopause reseptor b. Untuk endometriosis

30 tab / bln

Tamofen

Kalb

Zoladex
1 vial/bln. 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus

Asca

2. inj. 10.8 mg/vial

Untuk kanker prostat

1vial /3 bln

Zoladex

Asca

8 Medroksi Progesteron Asetat

untuk kanker endometrium

1. tab 500 mg

30 tab/bln

Medroksi Progesteron Asetat

Aptk

8.3 TERAPI TARGET UNTUK KANKER 1. Bevacizumab

Untuk kanker kolorektal metastatik. 12 x pemberian

1. inj. 100mg/4ml, vial @4ml

Avastin

Roch

8
2. DAFTAR OBAT I : OBAT KHUSUS PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. Cetuximab
Hanya untuk : a. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) b. kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inj 100 mg/vial, vial @20ml

12 x pemberian

Erbitux

Merc

9
2. DAFTAR OBAT I : OBAT KHUSUS PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3. Imatinib Mesylat
Diindikasikan pada: a. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. b. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif c. Penyakit Dermato Pertuberans (DFSP) Fibro Sarkoma 120 tab/bln PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. tab. 100mg 4. Trastuzumab

Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif

Glivec

Nova

8x pemberian

1. inj 440mg/20ml, vial @20ml 5. Rituximab

Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif 8 x pemberian

Herceptin

Roch

1. inj. 100mg/10ml, vial @10ml 2. inj. 500mg/50ml, vial @50ml 6. Nilotinib

Untuk kasus Chronic Myelogenosous Leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap imatinib.

Mabthera Mabthera

Roch Roch

1. tab 200mg 7. Lapatinib Ditosylate

Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.

120 tab/bln

Tasigna

Nova

1. tab. salut 250mg 8. Gefitinib

hanya untuk terapi lini pertama NSCLC jenis Non-Squamos (adebocarcinoma) dengan EGFR positif.

Tykerb

Gski

1. tab. 250 mg 8.4 PERAWATAN SUPORTIF 1. Disodium Clodronate Tetrahydrate

Untuk : a. hiperkalsemia akibat keganasan b. metastase tulang

30 tab/bln

Iressa

Asca

Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari

10
2. DAFTAR OBAT I : OBAT KHUSUS PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. inj. 300 mg/5 ml, amp @ 5 ml 2 Asam Zoledronat
Untuk : a. Hiperkalsemia akibat keganasan b. Metastase tulang PERESEPAN MAKSIMAL Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari

NAMA DAGANG

KODE PABRIK Acta Bayr

Actabone Bonefos

1. inj. 4mg/5ml, vial @5ml 3 Asam Ibandronat

Untuk : a. Hiperkalsemia akibat keganasan b. Metastase tulang

1 vial/bln

Zometa

Nova

1. inj. 6mg/6ml, vial @6ml

1 vial/bln

Bondronat

Roch

11
2. DAFTAR OBAT I : OBAT KHUSUS PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Kalsium Folinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

1. inj. 50 mg/ml, vial @5ml

Rescovulin RTUS Calcium Folinat Leucovorin Kalbe DBL Leucovorine

Comb Ferr Kalb Temp

5 Eritropoetin-Alfa
a. Hanya untuk pasien HD yang sudah 50-100 UI/kg BB menjalani HD lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu b. Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 1012 g/dl (terapi maintenance) c. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

1. inj 2000 IU, pfs @0,5ml

Epotrex-NP Eprex

Nove John Kalb

2. inj 3000 IU/ml, pfs @1ml 6 Eritropoetin- Beta

a. Hanya untuk pasien HD yang sudah 50-100 UI/kg BB menjalani HD lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu b. Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) c. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%

Hemapo 3000

1. inj. 2000 IU, pfs @0,3ml 7 Lenograstim

a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan 1 vial/hari selama pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 5 hari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE

Recormon

Roch

1. inj. 263mcg/ml, amp @1ml 8 Filgrastim

a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan 1 vial/hari selama pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 5 hari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE

Granocyte

Aven

1. inj. 0.3mg/0.5ml, pfs @ 0,5ml

Leucogen Leukokine Neupogen

Kalb Nove Roch