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TERATOGENICIDAD ASOCIADA A MEDICAMENTOS

Dr. Pedro J. Garca A. Unidad de Medicina Fetal

DEFECTO CONGNITO
TODA ANOMALA DEL DESARROLLO MORFOLGICO, ESTRUCTURAL, FUNCIONAL O MOLECULAR PRESENTE AL NACER (AUNQUE PUEDE MANIFESTARSE MS TARDE), EXTERNA O INTERNA, FAMILIAR O ESPORDICA, HEREDITARIA O NO, NICA O MLTIPLE". (OMS)

FRECUENCIA
3 A 6 % DE TODOS LOS EMBARAZOS PRESENTAN ALGN TIPO DE DEFECTO CONGNITO

CATEGORAS
ANOMALIAS CROMOSMICAS ENFERMEDADES HEREDITARIAS MENDELIANAS MALFORMACIONES NO ASOCIADAS

MALFORMACIONES
2-3% DE TODOS LOS FETOS 60% DE TODOS LOS DEFECTOS CONGNITOS PARTE DE UN SNDROME GENTICO, ORIGEN AMBIENTAL (EMBRIOPATAS POR FRMACOS O INFECCIONES), PATOLOGIA MATERNA.

MAGNITUD DEL PROBLEMA


Es posible definir la causa de un defecto congnito en solo un 10% de los casos Entre las causas identificables es probable que los frmacos contribuyan a 1% o menos de todos los defectos congnitos.

IMPORTANCIA
En teora, la teratogenicidad asociada a medicamentos es prevenible Tambin es posible reducir la induccin de abortos por temor infundado a efectos de los frmacos.

EL FETO COMO PACIENTE

Desarrollo y bienestar bio-psico-social

Es realmente un problema?
CUL ES LA FRECUENCIA DE USO DE FRMACOS DURANTE LA GESTACIN? EXISTE ALGN MOMENTO EN QUE ES MS FRECUENTE? CULES SON LOS GRUPOS FARMACOLGICOS MS USADOS?

CONSUMO DE FRMACOS EN GESTANTES DEL IMP


PROMEDIO: 2.8 FRMACOS/GESTANTE SEGN TRIMESTRE 1 15% 2 25% 3 60% ORDEN DE FRECUENCIA: MINERALES Y VITAMINAS/ PREPARADOS VAGINALES/ANTIEMTICO/ANTIBITICOS ANALGSICOS/ANTICIDOS/MISCELANEA CONTROL PRENATAL: SI 68% NO 32% PRESCRITA: SI 56% NO 44% EXPOSICION GLOBAL: 87%

USO DE FRMACOS EN EL EMBARAZO: ESTUDIO DE 250 GESTANTES EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO


J Gynecol Obstet Biol Reprod (Pars) Feb2000; 29 (1): 77-85. Damase-Mitchel C, et al 84% reportaron consumo, 2 frmacos/semana Factores asociados: origen europeo, alto nivel de educacin, historia mdica y consumo de alcohol Hierro, desrdenes venosos, ginecolgicos, analgsicos, tratamientos crnicos Automedicacin 20% RAM 4.6% Malformaciones 5.6%

MTODOS PARA IDENTIFICAR FRMACOS TERATOGENOS EN HUMANOS


ESTUDIOS EN ANIMALES DE LABORATORIO OBSERVACIONES CLNICAS ESPORDICAS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES ESTUDIOS DE COHORTES VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA: Sistema de informacin de reacciones adversas medicamentosas

Examen seriado de 20,248 RN vivos, bitos y abortos: correlacin entre exposicin a drogas y malformaciones mayores
Am J Med Genet 1996 May, 63: 1268-76. Queisser-Luft A, et al Asociacin entre: Digitlicos y alteraciones msculo esquelticas, Antihistamnicos y alteraciones cardiacas, Antiepilpticos y alteraciones del TUG interno y labio/paladar hendido.

Categoras de riesgo segn la FDA


(A) Estudios controlados en mujeres fallan en demostrar un riesgo para el feto en el primer trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los siguientes trimestres) y la posibilidad de dao fetal es remota (B) Estudios en animales no han demostrado riesgo fetal pero no hay estudios controlados en mujeres gestantes, o Estudios en animales han demostrado un efecto adverso pero que no han sido confirmados en estudios controlados en gestantes del primer trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los siguientes trimestres)

Categoras de riesgo segn la FDA


(C) Estudios en animales han revelado efectos adversos sobre el feto, no hay estudios controlados en mujeres, o Estudios en animales y en mujeres no estn disponibles. Los frmacos solo se dan si el potencial beneficio justifica el potencial riesgo para el feto (D) Hay positiva evidencia de riesgo del feto humano, pero los beneficios del uso en gestantes pueden ser aceptables a pesar del riesgo (la droga es necesaria en una situacin que amenaza la vida materna o para una enfermedad seria para la cual los frmacos ms seguros no pueden ser usados o son inefectivos)

Categoras de riesgo segn la FDA


(X) Estudios en animales o seres humanos han demostrado anormalidades fetales o hay evidencia de riesgo fetal basados en la experiencia humana o ambos, y el riesgo del uso del frmaco en una gestante claramente sobrepasa cualquier posible beneficio. El frmaco esta contraindicado en mujeres en quienes estn o pueden empezar a gestar.

EVALUACION ECOGRAFICA
18 A 23 SEMANAS 18 DETECCION DE ANORMALIDADES

RIESGOS POR EXPOSICIN A UN FRMACO DURANTE LA GESTACIN


EXPOSICIN

MALFORMA CIONES

MUERTE FETAL

RCIU

DISCAPACIDAD FUNCIONAL

PREVENCIN
1. Administracin controlada de drogas conocidas como teratogenos 2. Uso de terapias farmacolgicas alternativas durante el perodo preconcepcin 3. Substitucin con terapias menos peligrosas durante el embarazo 4. Administracin de drogas durante el embarazo tomando en cuenta los efectos farmacolgicos en relacin al perodo de gestacin.

1. ADMINISTRACIN CONTROLADA DE FRMACOS TERATOGNICOS

Prescripcin cuidadosa en mujeres en edad frtil Clara informacin de la compaa farmacutica Precisa informacin de parte de quien prescribe: riesgos y tiempo de espera hasta una eventual concepcin.

TERATOGENOS CONOCIDOS cido valproico Aminopterina y derivados Benzodiazepinas Busulfan Carbamazepina Ciclofosfamida
Dietilestilbestrol Difenilhidantona Ergotamina Hormonas con actividad andrognica Inhibidores de la ECA Kanamicina

ESPINA BIFIDA

TERATOGENOS CONOCIDOS AINES Penicilamina Fenitona Retinoides Estreptomicina Misoprostol Litio Talidomida Tetraciclina Metimazol Trimetadiona Yoduros y Yodo radioactivo Warfarina

2. USO DE TERAPIAS FARMACOLGICAS ALTERNATIVAS EN EL PERODO PRECONCEPCIONAL Tratamiento de afecciones crnicas maternas imposibles de dejar sin Tx, planificacin del cambio de Rp Desrdenes bipolares/ Depresin: Litio a antidepresivos triciclcos y haloperidol Epilepsia: consejera preconcepcional, cido flico, utilizar monoterapia y la ms baja dosis efectiva

3. APROPIADA SUBSTITUCIN DE TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO

Diabetes mellitus Insulina para DMNID Anticoagulacin Heparina por anticoagulantes orales Hipertensin Metildopa y/o Nifedipina por Inhibidores ECA.

4. ADMINISTRACIN CONTROLADA DE FRMACOS DURANTE LA GESTACIN: EFECTO FARMACOLGICO VS. PERODO DE GESTACIN

Quimioterapia 14-17% malformaciones congnitas o abortos, RCIU o muerte fetal AINES Oligoamnios, cierre prematuro del ductus, NEC Benzodiazepinas altas dosis preparto: apnea, hipotona, hipotermia neonatal.

EL EFECTO DE UN FRMACO SOBRE EL FETO DEPENDER DE SU CONCENTRACIN, LA EDAD GESTACIONAL, LAS PROPIEDADES FISICAS DEL AGENTE, LA VARIABILIDAD GENETICA Y OTRAS INFLUENCIAS AMBIENTALES

MUCHAS GRACIAS