BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Demam Berdarah Dengue 2.1.1. Definisi Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus degue. Virus dengue merupakan Arbovirus B (Arthropod borne virus), genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Virus ini termasuk virus dengan single stranded RNA (Centers for Disease Control Prevention, 2003). 2.1.2. Epidemiologi Epidemi pertama kali di wilayah Asia Tenggara terjadi pada tahun 1954 di Manila, Philipina. Selanjutnya secara berangsur angsur menyebar ke negara yang berdekatan. Pada tahun 2005 jumlah kasus DBD di Asia Tenggara cenderung meningkat 19% dan mortalitas meningkat sekitar 43% dibandingkan tahun 2004 dan Indonesia merupakan penyumbang terbesar kasus DBD untuk wilayah Asia Tenggara (World Health Organisation, 2009). Sejak ditemukan kasus DBD pada tahun 1968 di Surabaya dan Jakarta, angka kejadian penyakit DBD meningkat dan menyebar ke seluruh kabupaten di wilayah Republik Indonesia termasuk kabupaten yang berada di wilayah Provinsi Timor Timor. Kasus yang pertama kali dilaporkan dengan jumlah kematian sebanyak 24 orang. Kejadian Luar Biasa (KLB) DBD terbesar terjadi pada tahun 1998, dengan Incidence Rate (IR) 35,19 per 100.000 penduduk dan CFR 2% (Soegeng, 2008) Epidemi demam berdarah dengue dilaporkan di Provinsi Sumatera Utara jumlah kasus DBD tahun 2008 sebanyak 4.454 kasus dengan jumlah kasus meninggal 49 kasus (CFR 1,10%) (IR 34,49) dan jumlah kasus DBD pada tahun 2009 sebanyak 4.534 kasus dengan jumlah kasus yang meninggal 57 kasus (CFR 1,26%) (IR 34,46).

Universitas Sumatera Utara

Sumatera Utara merupakan 1 dari 6 propinsi yang mengalami peningkatan kasus DBD pada tahun 2009 dibandingkan tahun 2008. (Kusriastuti, 2010). 2.1.3. Etiologi Penyakit DBD disebabkan oleh Virus Dengue yang dapat dibedakan menajadi 4 strain yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3 dan DEN 4. Virus dengue berbentuk batang, bersifat termolabil, sensitif terhadap inaktivasi oleh dietileter dan natrium dioksilat, stabil pada suhu 70C. Keempat serotipe telah ditemukan pada pasien-pasien di Indonesia. Dengue 3 merupakan serotype yang paling banyak beredar (Suhendro dkk, 2007). 2.1.4. Cara Penularan Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue, yaitu manusia, virus dan vektor perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies yang lain dapat juga menularkan virus ini, namun merupakan vektor yang kurang berperan. Nyamuk Aedes tersebut mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya (transsovarian transmission), namun perannya dalam penularan virus tidak penting. Sekali virus dapat masuk dan berkembang biak di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan masa tunas 4-6 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul (Depkes RI, 2004).

Universitas Sumatera Utara

2.1.5. Patogenesis Patogenesis DBD dan sindroma syok dengue (SSD) masih merupakan masalah yang kontroversial karena sejauh ini belum ada teori yang dapat menjelaskan secara tuntas patogenesis DBD, namun sesuai perubahan patofisiologi utama yang terjadi yaitu peningkatan permeabilitas vaskuler dan hemostasis yang abnormal. Permeabilitas vaskuler yang meningkat mengakibatkan kebocoran plasma,

hipovolemi dan syok. Kebocoran plasma dapat menyebabkan asites. Gangguan homeostasis dapat menimbulkan vaskulopati, trombositopenia, dan koagulopati, sehingga memunculkan menifestasi perdarahan seperti petekie, ekimosis, perdarahan gusi, epistaksis, hematemesis dan melena (Shepherd, 2007). Secara garis besar ada dua teori yang banyak dianut untuk menjelaskan perubahan patogenesis pada DBD dan SSD yaitu teori infeksi primer/teori virulensi dan teori infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) atau teori infection enhancing antibody (Soegeng, 2008; Kumar dkk, 2005). Teori pertama mengatakan bahwa virus dengue seperti juga virus binatang lain dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasai virus dan viremia, peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah. Selain itu beberapa strain virus mempunai kemampuan untuk menimbulkan wabah (Soegeng, 2008). Teori tersebut dibuktikan oleh para peneliti di bidang virus yang mencoba memeriksa sekuens protein virus. Penelitian secara molekular biologi ini mendapatkan hal yang menarik. Pada saat sebelum KLB (kejadian luar biasa), selama KLB dan setelah reda KLB ternyata sekuens protein tersebut berbeda (Soegeng, 2008). Teori kedua menyebutkan bahwa apabila seseorang mendapatkan infeksi primer dengan satu jenis virus, akan terjadi proses kekebalan terhadap infeksi jenis virus tersebut untuk jangka waktu yang lama tetapi jika orang tersebut mendapat

Universitas Sumatera Utara

infeksi sekunder dengan jenis serotipe virus yang lain, maka terjadi infeksi yang berat (Soegeng, 2008; Suhendro dkk, 2007). Dihipotesiskan juga mengenai antibody dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok (Suhendro dkk, 2007). Hipotesis yang banyak dianut adalah infeksi sekunder virus dengue heterolog (the secondary heterologous infection) dan setelahnya virulensi virus. Infeksi sekunder virus dengue heterolog dimaksud diperkirakan jika terjadi dalam rentang waktu 5 atau 6 bulan hingga 5 tahun sejak infeksi primer (Soegeng, 2008; Suhendro dkk, 2007). Bukti bukti yang mendukung hipotesis ini antara lain, menghilangnya virus dengue dengan cepat baik dari darah maupun jaringan tubuh, kadar IgG yang tinggi sejak permulaan sakit, serta penurunan komplemen serum selama fase renjatan (Soegeng, 2008). Pada infeksi sekunder heterolog, virus berperan sebagai super antigen setelah difagosit oleh manosit atau makrofag, membentuk Ab non-netralising serotipe yang berperan cross-reaktif serta kompleks Ag-Ab yang mengaktifkan sistem komplemen (terutama C3a dan C5a) dan histamin (Soegeng, 2008). Reaksi sekunder setelah peningkatan replikasi virus intra sel adalah aktivasi sistem komplemen (C3 dan C5), degranulasi sel mast dan aktivasi sistem kinin (Soegeng, 2008). Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary heterologous infection dapat dilihat di (Gambar 2.1.) yang dirumuskan oleh Suvatte, tahun 1977. Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seseorang pasien, respons limfosit T memori akan mengakibatkan proliferasi dan diferensiasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG antidengue. Disamping itu, replikasi dapat juga terjadi dalam plasmosit. Hal ini akan

Universitas Sumatera Utara

mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen yang dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah sehingga plasma keluar. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-48 jam. Kebocoran plasma dibuktikan dengan adanya peningkatan hematokrit dan penurunan natrium. Akibat pindahnya plasma ke rongga tubuh seperti pleura dan cavum abdominal dapat menimbulkan efusi pleura dan asites. Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal. Oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian. Kedua hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris (Soegeng, 2008). Sebagai respon terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah, akhirnya dapat mengakibatkan perdarahan. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin diphosphat), sehingga trombosit melekat satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endhothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. (Suhendro dkk, 2007). Agregasi trombosit ini akan menyebabkan penglepasan platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulasi intravaskular diseminata (KID), sehingga terjadi penurunanfaktor pembekuan yang ditandai dengan peningkatan FDP (fibrin degradation product). Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman akibatnya terjadi aktivasi faktor Hageman akibatnya terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercapat terjadinya syok. Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositopenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi

Universitas Sumatera Utara

trombosit, dan kerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memperberat shock yang terjadi (Soegeng, 2008; Suhendro dkk, 2007; Dharma dkk, 2006).
Infeksi Virus Dengue Heterologous Sekunder

Replikasi Virus (antigen)

Respons antibodi sebelumnya (antibodi)

Kompleks virus antibodi (Antigen antibodi)

Agregasi trombosit

Aktivasi koagulasi

Aktivasi komplemen

Pelepasan trombosit Oleh RES

Pelepasan faktor III trombosit

Aktivasi faktor hegeman

Anafilatoksin

Trombositopeni

Pemakaian koagulapati

Sistem kinin Permeabilitas Pembuluh darah Kinin

Kegagalan Fungsi Trombosit

Faktor pembekuan

FDP Perdarahan hebat Renjatan

Gambar 2.1. Patogenesis Perdarahan Pada DBD Sumber : Suvatte, 1977

Universitas Sumatera Utara

2.1.6. Manifestasi Klinis 2.1.6.1. Gejala Klinis DBD dapat memperlihatkan berbagai macam gejala antara lain (WHO, 2009) : a. Gejala pada penyakit DBD diawali dengan demam mendadak dengan facial flushing dan gejala-gejala konstitusional non spesifik yang lain seperti anoreksia, lemah, mual, muntah, sakit perut, diare, sakit kepala (retroorbital pain), nyeri otot, tulang dan sendi. Beberapa pasien mengeluh sakit tenggorokan, tapi rinitis dan batuk jarang terjadi. Suhu biasanya tinggi (>39C) dan tetap seperti itu selama 2-7 hari. Kadang-kadang suhu dapat mencapai 40-41C yang dapat menyebabkan kejang demam pada bayi. b. Fenomena perdarahan yang paling umum adalah uji torniquet positif, petekie, ekimosis, dan purpura. Epistaksis dan perdarahan gingiva jarang terjadi, perdarahan gastrointestinal dapat dialami selama periode demam. c. Hepatomegali (pembesaran hati). Hepar biasanya dapat dipalpasi pertama kali pada fase demam dan ukurannya bermacam-macam yaitu 2-4 cm dibawah batas kosta. Walaupun ukuran hepar tidak berkorelasi dengan berat penyakit, pembesaran hepar ditemukan lebih sering pada kasus syok dari pada non syok. Limfadenopati pada DBD bersifat generalisata. d. Tahap kritis dari rangkaian penyakit didapatkan pada akhir fase demam. Setelah 2-7 hari demam, penurunan cepat suhu sering diikuti tanda-tanda gangguan sirkulasi. Pasien tampak berkeringat, menjadi gelisah, ekstremitasnya dingin, dan menunjukkan perubahan pada frekuensi denyut nadi dan tekanan darah. Pada kasus yang kurang berat, perubahan ini minimal dan sementara. Sebagian pasien sembuh spontan, atau setelah periode singkat terapi cairan dan elektrolit. Pada kasus lebih berat, ketika kehilangan banyak melampaui batas kritis maka syok pun terjadi dan berkembang kearah kematian bila tidak ditangani dengan cepat. e. Sindroma syok dengue didiagnosa bila memenuhi semua dari empat kriteria untuk DBD ditambah bukti kegagalan sirkulasi ditandai dengan nadi lemah dan

Universitas Sumatera Utara

cepat dan tekanan darah menurun menjadi <20 mmHg, hipotensi, kulit lembab dan dingin, gelisah serta perubahan status mental. 2.1.6.2. Pemeriksaan Laboratorium Pada DBD hasil pemeriksaan laboratorium umumnya memberikan hasil sebagai berikut (WHO, 2009): a. Leukopenia dan limfositosis Beberapa peneliti mengungkapkan bahwa pada pemeriksaan sumsum tulang penderita DBD pada awal masa demam, terdapat hipoplasia sumsum tulang dengan hambatan pematangan dari semua sistem hemopoesis. Pada penderita DBD dapat terjadi leukopenia ringan sampai leukositosis sedang. Leukopenia dapat dijumpai antara hari pertama dan ketiga dengan hitung jenis yang masih dalam batas normal. Jumlah granulosit menurun pada hari ketiga sampai kedelapan. Dalam sediaan apus darah tepi penderita DBD dapat ditemukan limfosit bertransformasi atau atipik, terutama pada infeksi sekunder. b. Trombositopenia Penyebab trombositopenia pada DBD antara lain diduga trombopoeisis yang menurun dan destruksi trombosit dalam darah meningkat serta gangguan fungsi trombosit. Ditemukannya kompleks imun pada permukaan trombosit diduga sebagai penyebab agregasi trombosit yang kemudian akan dimusnahkan oleh sistem retikuloendotelial khususnya dalam limpa dan hati. c. Hemokonsentrasi, hiponatremia, hipoalbuminemia Hemokonsentrasi, hiponatremia, hipoalbuminea rendah adalah suatu tanda hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma sebagai akibat permeabilitas vaskuler yang meningkat. d. PTT dan APTT memanjang, FDP meningkat Kompleks virus antibodi atau mediator dari fagosit yang terinfeksi virus pada DBD dapat mengaktifkan sistem koagulasi, dimulai oleh aktivasi faktor XII

Universitas Sumatera Utara

menjadi XIIa, faktor koagulasi kemudian akan diaktifkan secara berurutan mengikuti suatu kaskade sehingga akirnya terbentuk fibrin. Selain itu faktor XIIa uga mengaktifkan sistem fibrinolisis yang menyebabkan perubahan plasminogen manjadi plasmin. Plasmin mempunyai sifat proteolitik dengan sasaran fibrin. Aktivasi sistem koagulasi dan fibrinolisis yang berkepanjangan berakibat menurunnya berbagai faktor koagulasi seperti fibrinogen V, VII, VIII, IX dan X serta plasminogen. Dan sebagai kompensasinya FDP meningkat, PTT dan APTT memanjang. e. Aspartate transaminase dan alanine transaminase Hepatitis atau nekrosis fokal pada hepar yang disebabkan oleh infeksi virus dengue pada hepatosit menyebabkan peningkatan aspartate transaminase dan alanine transaminase.

2.1.7. Diagnosis DBD Pedoman yang dipakai dalam menegakkan diagnosis DBD ialah kriteria yang disusun oleh WHO (1999). Kriteria tersebut terdiri atas kriteria klinis dan laboratoris (WHO, 2009): Kriteria Klinis terdiri atas: 1. Demam tinggi mendadak (38,2C-40C) dan terus menerus selama 2-7 hari tanpa sebab yang jelas. Demam pada penderita DBD disertai batuk, faringitis, nyeri kepala, anoreksia, nausea, vomitus, nyeri abdomen, selama 2-4 hari, juga mialgia (jarang), atralgia, nyeri tulang dan lekopenia. 2. Manifestasi perdarahan, biasanya pada hari kedua demam, termasuk setidaktidaknya uji bendung (uji Rumple Leede/Tourniquette) positif dan salah satu bentuk lain perdarahan antara lain purpura, ekimosis, hemstoma, epistaksis, perdarahan gusi dan konjuntiva. Perdarahan saluran cerna (hematemesis, melena, atau hematochezia), mikroskopik hematuria atau menorraghia.

Universitas Sumatera Utara

3. Hepatomegali, mulai dapat terdeteksi pada permulaan demam. 4. Manifestasi kebocoran plasma (hemokonsetrasi), mulai dari yang ringan seperti kenaikan hematokrit >20% dibandingkan sebelumnya, sampai yang berat yaitu syok (nadi cepat, lemah, kaki/tangan dingin, lembab, gelisah, sianosis dan kencing berkurang) Kriteria Laboratoris terdiri atas: 1. Trombositopenia (<100.000/mm) biasanya ditemukan pada hari ke 2 atau 3, terendah pada hari ke 4-6, sampai hari ke 7-10 sakit. 2. Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit >20%) Diagnosis DBD dapat ditegakkan bila ditemukan 2 kriteria klinis dan 2 kriteria laboratoris (WHO, 1999). Berdasarkan gejalanya DBD dikelompokkan menjadi 4 tingkatan yaitu (WHO, 2009): a) Derajat I: demam tinggi disertai gejala tidak khas. Satu satunya tanda perdarahan adalah tes torniquet positif atau mudah memar. b) Derajat II: gejala derajat I ditambah dengan perdarahan spontan di kulit atau di tempat lain. c) Derajat III: ditemukan tanda-tanda kegagalan sirkulasi (nadi cepat, lemah, hipotensi, kaki/tangan dingin, lembab, sianosis, gelisah) d) Derajat IV: terjadi syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah yang tidak dapat diperiksa. (Gambar 2.2.)

Universitas Sumatera Utara

Infeksi Dengue

Demam

Tes tourniket positif

Peningkatan permeabilitas vaskular

Hepatomegali

Trombositopenia

Derajat I

Manifestasi perdarahan lain

Derajat II

Peningkatan hematokrit Hipopreteinemia Efusi serosa

Rembesan Plasma

Hipovolemia Koagulopati

Derajat III

Syok

Koagulasi Intravaskular diseminata

Derajat IV

Perdarahan Hebat

Kematian

Gambar 2.2. Spektrum Demam Berdarah Dengue

Universitas Sumatera Utara

Untuk diagnosis pasti DBD dapat ditegakkan bila ditemukannya virus dengue didalam darah. Metode isolasi virus merupakan gold standard pemeriksaan virus dengue (Soegeng, 2008). Pengambilan darah idealnya harus diambil selama periode demam dan lebih baik sebelum hari kelima sakit. Setelah spesimen diambil selanjutnya dilakukan kultur sel dan akhirnya dapat diidentifikasi setelah 2-3 minggu. Keterbatasan metode ini adalah sulitnya peralatan dan memerlukan waktu yang lama untuk mendapatkan hasil, sehingga isolasi virus hanya dilakukan untuk penelitian (Adnin, 2000). 2.1.8. Diagnosis Banding Yang dapat dijadikan pembanding dari DBD agar tidak keliru dalam mendiagnosis ialah sebagai berikut 1. Campak Penyakit campak disebabkan oleh virus campak. Genus morbilivirus Famili Paramyxoviridae dengan masa inkubasi selama 8-12 hari dan penularan melalui aerosol (percikan batuk maupun bersin penderita). Gejala prodormal ditandai dengan malaise, panas mencapai 38C berlangsung 7-10 hari, anoreksia batuk pilek dan konjungtivitis. Patognomonis penyakit campak adalah adanya bercak koplik berupa bercak merah dengan warna putih ditengahnya di mukosa pipi berhadapan dengan gigi molar kedua, dijumpai sekitar akhir masa prodormal, tepat sebelum timbul ruam. Pada hari ke 3-7 hari sakit timbul ruam kemerahan pada kulit yang menyebar keseluruh tubuh mulai dari muka, kemudian meliputi badandan akhirnya ekstremitas, akan tetapi telapak tangan dan kaki tidak ditemukan adanya ruam tersebut. Setelah 1 minggu ruam itu pun kemudian menghitam dan mengelupas (Shepherd, 2007). 2. Chikungunya Chikungunya adalah suatu infeksi arbovirus yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Penyakit ini terdapat di dearah tropis, khususnya di perkotaan wilayah Asia, India, dan Afrika Timur. Masa inkubasi diantara 2-4 hari dan bersifat self limiting dengan gejala akut akut (demam onset mendadak (>40C), sakit kepala, nyeri

Universitas Sumatera Utara

sendi (sendi-sendi dari ekstremitas menjadi bengkak dan nyeri bila diraba), mual, muntah, nyeri abdomen, sakit tenggorokan, limfadenopati, malaise, kadang timbul ruam, perdarahan jarang terjadi, dan berlangsung 3-10 hari. Gejala diare, perdarahan saluran cerna, refleks abnormal, syok dan koma tidak ditemuan pada chikungunya. Sisa arthralgia suatu masalah untuk beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah fase akut. Kejang demam bisa terjadi pada anak-anak. Belum ada terapi spesifik yang tersedia, pengobatan bersifat suportif untuk demam dan nyeri (analgesik dan antikonvulsan) (Shepherd, 2007). 3. Malaria Malaria adalah penyakit menular yang dapat bersifat akut maupun kronik, disebabkan oleh protozoa intraselular obligat Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale, dan P. malariae yang ditularkan oleh gigitan nyamuk Anopheles betina. Penularan juga dapat terjadi melalui transfusi darah, transplantasi organ dan transplasenta. Masa inkubasi 1-2 minggu, tetapi kadang-kadang lebih dari setahun. Gejala malaria yaitu demam, menggigil, malaise, anoreksia, mual, muntah, diare ringan, sakit kepala, pusing, mialgia, nyeri tulang. Peningkatan suhu dapat mencapai 40C, bersifat intermitten yaitu demam dengan suhu badan yang mengalami penurunan ke tingkat normal selama beberapa jam dalam satu hari diantara periode kenaikan demam. Periode timbulnya demam tergantung pada jenis plasmodium yang menginfeksi. Pada malaria juga dapat ditemui hepatomegali, splenomegali, anemia, ikterus, dan dehidrasi. Pada pemeriksaan laboratorium umumnya ditemukan anemia, leukopenia, dan trombositopenia (Shepherd, 2007). 4. Demam tifoid Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Salmonella typhi. Penularan tifoid biasanya melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi feses. Masa inkubasi tifoid sangat berbeda, berkisar dari 3-60 hari. Gejala awal penyakit adalah demam (peningkatan suhu hingga 40C) terutama sore atau malam hari, kedinginan, malaise, sakit kepala, sakit enggorokan, batuk dan kadang-kadang sakit perut, konstipasi atau diare. Sebagai perkembangan penyakit,

Universitas Sumatera Utara

umumnya didapatkan kelemahan, distensi abdomen, hepatosplenomegali, anoreksia, dan kehilangan BB. Tanda penting yang ditemui antara lain agak tuli, lidah tifoid (tremor, tengah kotor, tepi hiperemis, nyeri tekan/spontan pada perut di daerah Mc Burney (kanan bawah). Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan leukopenia, limfositosis relatif. Mungkin terdapat anemia dan trombositopenia ringan (Shepherd, 2007). 2.1.9. Penatalaksanaan Pengobatan simptomatik dan suporif merupakan terapi efektif pada penderita DBD. Terapi simptomatik yakni pemberian analgetik (parasetamol), kompres hangat. Terapi suportif antara lain penggantian (replacement) cairan, pemberian oksigen dan jika diperlukan dapat dilakukan transfusi darah. Pemantauan tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi), hematokrit, trombosit, elektrolit, kecukupan cairan, urine output, tingkat kesadaran, dan manifestasi perdarahan berguna untuk mengetahui perkembangan penyakit (Soegeng, 2008). 2.1.10. Pencegahan Cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalah dengan mengkombinasikan cara-cara diatas, yang disebut dengan 3M Plus yaitu menutup, menguras, menimbun. Selain itu juga melakukan beberapa hal seperti memelihara ikan pemakan jentik, menabur larvasida, menggunakan kelambu pada waktu tidur, memasang kasa, menyemprot dengan insektisida, menggunakan repellent, memasang obat nyamuk, memeriksa jentik berkala, dan lain-lain (Hiswani, 2003). 2.1.11. Komplikasi Dapat menimbulkan komplikasi ensefalopati, kegagalan fungsi hati, miokarditis, gagal ginjal akut, sindroma uremik akut dan DIC yang menyebabkan perdarahan masif. Tetapi komplikasi-komplikasi ini sangat jarang terjadi (Soegeng, 2008).

Universitas Sumatera Utara

2.1.12. Prognosis Dengan manajemen medis yang tepat dan cepat yaitu memonitoring trombosit dan hematokrit serta terapi cairan yang adekuat maka mortalitasnya dapat diturunkan. DBD dapat terjadi fatal bila kebocoran plasma tidak dideteksi lebih dini. Jika trombosit <100.000/ul dan hematokrit meningkat maka harus cepat waspadai DSS (Soegeng, 2008). 2.2. Penurunan Nilai Trombosit pada DBD Trombosit adalah fragmen atau kepingan-kepingan tidak berinti dari sitoplasma megakariosit yang berukuran 1-4 mikron dan beredar dalam sirkulasi darah selama 10 hari. Gambaran mikroskopik dengan pewarnaan Wright Giemsa, trombosit tampak sebagai sel kecil, tak berinti, bulat dengan sitoplasma berwarna biru-keabuabuan pucat yang berisi granula merah-ungu yang tersebar merata. Trombosit memiliki peran dalam sistem hemostasis, suatu mekanisme faal tubuh untuk melindungi diri terhadap kemungkinan perdarahan atau kehilangan darah (Soegeng, 2008). Orang-orang dengan kelainan trombosit, baik kualitatif maupun kuantitatif, sering mengalami perdarahan-perdarahan kecil di kulit dan permukaan mukosa yang disebut ptechiae, dan tidak dapat mengehentikan perdarahan akibat luka yang disengaja maupun yang tidak disengaja (Soegeng, 2008). Uji laboratorium untuk menilai kuantitas trombosit adalah masa perdarahan (bleeding time) dan hitung trombosit. Jumlah trombosit normal adalah 150.000 450.000/L darah. Dikatakan trombositopenia ringan apabila jumlah trombosit antara 100.000 150.000/L darah. Metode untuk menghitung trombombosit telah banyak dibuat dan jumlahnya jelas tergantung dari kenyataan bahwa sukar untuk menghitung sel-sel trombosit yang merupakan partikel kecil, mudah aglutinasi dan mudah pecah. Sukar membedakan trombosit dengan kotoran (Sacher dkk, 2004). Hitung trombosit dapat dilakukan secara langsung dan tidak langsung. Metode secara langsung dengan menggunakan kamar hitung yaitu dengan mikroskop fase kontras dan mikroskop cahaya (Rees-Ecker) maupun secara otomatis. Metode yang

Universitas Sumatera Utara

dianjurkan adalah penghitungan dengan mikroskop fase kontras dan otomatis. Metode otomatis akhir-akhir ini banyak dilakukan karena bisa mengurangi subyektifitas pemeriksaan dan penampilan diagnostik alat ini cukup baik (Sacher dkk, 2004). Hitung trombosit secara tidak langsung yaitu dengan menghitung jumlah trombosit pada sediaan apus darah yang telah diwarnai. Cara ini cukup sederhana, mudah dikerjakan, murah dan praktis. Keunggulan cara ini adalah dalam mengungkapkan ukuran dan morfologi trombosit, tetapi kekurangannya adalah bahwa perlekatan ke kaca obyek atau distribusi yang tidak merata di dalam apusan dapat menyebabkan perbedaan yang mencolok dalam perhitungan konsentrasi trombosit. Bahan pemeriksaan yang dianjurkan untuk pemeriksaan hitung trombosit adalah darah EDTA. Antikoagulan ini mencegah pembekuan darah dengan cara mengikat kalsium dan juga dapat menghambat agregasi trombosit (Sacher dkk, 2004). Trombositopenia pada penderita DBD diduga terjadi akibat peningkatan destruksi trombosit oleh sistem retikuloendotelial, agregrasi trombosit akibat endotel yang rusak serta penurunan produksi trombosit oleh sumsum tulang. Penyebab utamanya adalah peningkatan pemakaian dan destruksi trombosit perifer (Soegeng, 2008). Destruksi trombosit diperani oleh aktivasi komplemen, seperti ikatan antara trombosit dengan fragmen C3g, dan ikata antara trombosit dan antigen virus Dengue. ditemukannya kompleks imun dipermukaan trombosit diduga sebagai penyebab terjadinya agregasi trombosit yang kemudian akan dimusnahkan oleh sistem retikuoendotelial, terutama dalam hati dan limpa (Soegeng, 2008). Autoantibodi antitrombosit dari kelas/isotipe IgM terdeteksi dalam level yang tinggi dalam sera dari pasien DBD selama fase akut. Autoantibodi tersebut masih dapat dideteksi setelah fase konvalense (1-3 minggu setelah fase akut) dan bahkan 8 sampai 9 bulan setelah sakit. Autoantibodi semacam ini tidak terdeteksi pada pasien pasien yang terinfeksi virus selain virus dengue. investigasi selanjutnya membuktikan bahwa autoantibodi dalam serum dapat memnyebabkan terjadinya lisis dari trombosit jika terdapat komplemen (Soegeng, 2008).

Universitas Sumatera Utara

Respon imun individu akibat teraktivasi virus Dengue dapat memberikan dampak positif berupa penghancuran virus atau sebaliknya justru memberikan dampak negatif yang berakhir dengan jejas dan kematian pada endotel melalui peran sitokin. Jenis sitokin yang memegang peran penting dalam perjalanan penyakit akibat virus Dengue adalah TNF-, IL-1B, IL-6, dan IFN- (Soegeng, 2008). Dalam keadaan normal, trombosit dalam sirkulasi tidak melekat pada sel-sel endotel resting, akan tetapi jika terjadi injury vaskuler, trombosit akan melekat dan menstimulisasi ke sel-sel endotel, dan peran tersebut berperan dalam terjadinya trombosis dan hemostatis. Terjadinya trombositopenia disebabkan karena banyaknya trombosit yang melekat pada sel-sel endotel yang terinfeksi oleh virus Dengue (Soegeng, 2008). (Gambar 2.3.)

Inveksi Virus Dengue Komplemen Infeksi Stromal Cell dan Progenitor Cell Antibodi Antidengue

Aktivasi dan Destruksi Endotel

Produksi Sitokin Inhibitor

Antigen Permukaan Trombosit

Aktivasi-Agregasi Degranulasi-Lisis Trombosit

Hematopoiesis

Sekuestrasi di Limpa dan Hati Hiporesponsif Agregasi Exhausted

Trombositopenia

Gambar 2.3. Mekanisme Trombositopenia pada Demam Berdarah Dengue Sumber : Widodo, 2007

Universitas Sumatera Utara

Penurunan jumlah trombosit selain ditemukan pada DBD dapat juga dtemukan antara lain pada ITP, myeloma multiple, kanker (tulang, saluran gastrointestinal, otak), leukemia (limfositik, mielositik, monositik), anemia aplastik, penyakit hati (sirosis, hepatitis aktif kronis), SLE, DIC, eklampsia, penyakit ginjal, demam rematik akut. Pengaruh obat : antibiotik (kloromisetin, streptomisin), sulfonamide, aspirin (salisilat), quinidin, quinine, asetazolamid (Diamox), amidopirin, diuretik tiazid, meprobamat (Equanil), fenilbutazon (Butazolidin), tolbutamid (Orinase), injeksi vaksin, agen kemoterapeutik, dan lain-lain (Soejoso dan Atmaji, 1998). 2.3. Peningkatan Nilai Hematokrit pada DBD Kadar hematokrit adalah konsentrasi (dinyatakan dalam persen) eritrosit dalam 100 mL darah lengkap. Dengan demikian kadar hematokrit adalah parameter hemokonsentrasi serta perubahannya. Kadar hematokrit akan meningkat saat terjadinya peningkatan hemokonsentrasi, baik oleh peningkatan kadar sel darah atau penurunan kadar plasma darah, misalnya pada kasus hipovolemia. Sebaliknya kadar hematokrit akan menurun ketika terjadi penurunan hemokonsentrasi, karena penurunan kadar seluler darah atau peningkatan kadar plasma darah seperti pada terjadinya anemia (Sutedjo, 2007). Pengukuran kadar hematokrit dilakukan dengan menggunakan dua metode, yaitu: a. Metode langsung dengan cara makro atau mikro. Cara mikro kini lebih banyak digunakan, karena hasilnya dapat diperoleh dengan lebih cepat dan akurat. b. Metode tidak langsung yaitu dengan menggunakan konduktivitas elektrik dan komputer. Peningkatan kadar hematokrit pada DBD dapat terjadi karena aktivasi sistem komplemen oleh kompleks antigen-antibodi akan mengakibatkan pelepasan C3a dan C5a yang mengaktifkan C3 dan C5. Dimana pengaktifan dari sistem ini akan menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular. Perembesan plasma ini yg

Universitas Sumatera Utara

dapat yang dapat mengakibatkan peningkatan hematokrit. Maka pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung 24-48 jam (Soegeng, 2008). Penyakit dengan peningkatan kadar hematokrit selain DBD antara lain yaitu dehidrasi/hipovolemia, diare berat, polisetimia vera, asidosis diabetikum, emfisema paru (stadium akhir), trancient ischaemic attack (TIA), eklampsia, trauma, pembedahan, luka bakar (Soegeng, 2008).

Universitas Sumatera Utara