LAPORAN KASUS BEDAH RETENSI URIN

Dokter Pembimbing : Dr. SOEMITRO, Sp.B Dr. TONI P, Sp. B

Disusun oleh: Fandy Hazzy Alfata 01.207.5374

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH RSUD Dr. R. SOEDJATI SOEMODIHARJO PURWODADI 2012

BAB I LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien Nama Usia Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Suku Agama Bangsal No. CM Tanggal MRS II. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis di bangsal kemuning RSUD dr. Soedjati Soemodihardjo, Purwodadi pukul tanggal 4 Januari 2012 pukul 05.00 WIB. A. Keluhan utama Susah buang air kecil : : Tn. Suraji : 25 tahun : laki-laki : Krajan 1/3 Tegalrejo Wirosari : Swasta : Jawa : Islam : Kemuning : 291279 : 3 Januari 2012

B. Riwayat Penyakit Sekarang : Onset Kualitas : sejak + 3 hari yang lalu : pasien harus mengedan untuk dapat buang air kecil namun sulit sehingga pasien penuh. Kuantitas : Keluhan ini dirasakan sangat merasa kandung kencingnya

mengganggu pasien karena pasien tidak dapat melanjutkan kegiatannya seharihari. Faktor memperberat Faktor memperingan Gejala penyerta ::: nyeri perut dan suprasimpisis (+), nyeri

saat BAK (+), pancaran kencing lemah kadang terhenti kemudian lancar lagi (+), warna air kencing kuning, tidak ada kemerahan, tidak keruh, tidak ada batu/pasir yang keluar saat BAK, air kencing serasa tertahan (+). Kronologi :

+ 20 hari sebelum masuk RS, pasien mengeluh sulit BAK,dan , pancaran BAK juga lemah sering berhenti sendiri kadang tiba-tiba menjadi lancar, ketika selesai BAK masih ada air kencing yang menetes. Tidak ada kemerahan di dalam air kencing, tidak keruh, 2

tidak ada batu/pasir yang keluar saat BAK. Selain itu pasien juga sering merasakan nyer perut di suprapubis. + 1 hari sebelum masuk RS saat BAK keluar air kencing hanya menetes dan terasa nyeri sekali. Perut bagian bawahnya

menggelembung, dan pasien tidak tahan rasa sakitnya, oleh keluarganya dibawa ke UGD RSUD Soedjati Purwodadi, kemudian dipasang selang dan dianjurkan operasi. Pasien tidak pernah mengeluh nyeri pinggang yang menjalar sampai ke lipat paha. Tidak pernah merasa rasa panas atau terbakar pada alat kelamin saat buang air kecil. Menyangkal demam dalam tiga bulam terakhir. Menyangkal pernah buang air kecil berpasir. Menyangkal pancaran kemihnya bercabang. Menyangkal sulit untuk menahan berkemih. Menyangkal riwayat trauma di perut bagian bawah, penggul ataupun alat kelamin. Menyangkal pernah operasi di di daerah perut.

C. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah mengalami keluhan yang sama + 2 bulan lalu, sering kambuh-kambuhan Riwayat trauma pada perut bawah disangkal. RIwayat batu saluran kencing disangkal. Riwayat darah tinggi disangkal. 3

Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat penyakit paru disangkal. Riwayat kencing manis disangkal Riwayat asam urat disangkal D. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini E. Riwayat Sosial, Ekonomi, Lingkungan Pasien memiliki kebiasaan jarang minum air putih. Mengaku sering minum kopi dan minuman suplemen. Pasien sering menahan air kencing saat bekerja. Pasien menyukai makanan jeroan, aneka sayuran dan buah. Sumber air minum berasal dari sumur tanah yang tidak keruh. Pasien bekerja sebagai tukang bangunan. Domisili pasien merupakan daerah dataran tinggi. Biaya perawatan pasien dibantu oleh JAMKESMAS Kesan ekonomi : kurang

III.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 Januari 2012 di bangsal Kemuning jam 05.30 WIB. A. Status Generalis 1. Keadaan umum 2. Kesadaran : baik. : GCS: E4M5V6, composmentis 4

3. Tanda vital Tekanan darah Nadi

: : 110/90 : 72x/menit, isi dan tekanan cukup, reguler

4. Kepala

Suhu Respirasi

: 37,3oC (axilla) : 22x/menit : mesosepal, simetris (+), rambut hitam (+), rambut hitam (+), mudah dicabut (), rontok (-), jejas (-), krepitasi (-).

5. Leher 6. Mata

: pembesaran limfonodi (-) : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, d=2mm/2mm, reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tak langsung (+/+), kelopak mata edema (-/-), cekung (-/-)

7. 8. 9.

Hidung Telinga Mulut

: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) : sekret (-/-),simetris (+/+),deformitas (-/-) : bibir sianosis (-), bibir kering(-), gusi berdarah (-), faring hiperemis (-)

10. Thorax Pulmo: Inspeksi : bentuk dada normal, simetris (+/+), retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-). 5

Palpasi

: nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), sterm fremitus hemithorax dextra=sinistra.

Perkusi

: sonor (+) pada pulmo dextra dan sinistra

Auskultasi: suara dasar : vesikuler pada kedua lapang paru suara tambahan: ronkhi halus (-/-),wheezing (-/-) Cor: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak perkusi: batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra batas kanan batas kiri : ICS V linea parasternal dextra :ICS V 2cm medial linea

midclavicula sinistra. palpasi: Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di ICS V,

linea midclavicula sinistra di bawah papila mammae,thrill(-). auskultasi: S1- S2 reguler, bising (-)

11. Abdomen Inspeksi : datar, jejas (-), bekas operasi (-) Auskultasi : peristaltik (+) (7x/menit) Perkusi : timpani (+),nyeri ketok CVA (-/-),pekak alih(),pekak sisi (-)

Palpasi : supel(+), nyeri tekan (+) suprasimpisis, massa (-), ballottement ginjal (-/-), hepar dan lien tidak teraba. 12. Inguinal Tidak terdapat benjolan dan tidak teraba pembesaran KGB. 13. Extremitas : Extremitas superior Oedem Akral dingin Sianosis Capillary refill B. Status Lokalis 1. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi : datar, jejas (-), bekas operasi (-) : peristaltik (+) (7x/menit) : timpani (+), nyeri ketok CVA (-/-), pekak alih(-), pekak sisi (-) Palpasi : supel(+), nyeri tekan (+) suprasimpisis, massa (-), ballottement ginjal (-/-), hepar dan lien tidak teraba. 2. Regio suprasimpisis : inspeksi : datar, massa (-),bekas operasi(-) Palpasi : tegang(+), nyeri tekan (+) -/-/-/<2detik/<2detik Extremitas Inferior -/-/-/<2detik/<2detik

3. Regio lumbalis Dekstra Inspeksi : datar

Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement tidak ada, nyeri ketok sudut costovertebrae tidak ada Sinistra Inspeksi : datar

Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement tidak ada, nyeri ketok sudut costovertebrae tidak ada

4. Genitalia Eksterna Inspeksi : tidak tampak massa, pembesaran skrotum (-/-), meatus uretra eksternus terletak di gland penis, tanda peradangan (-), DC : urin sehari semalam 350cc, warna urin kuning, jernih, tidak ada kemerahan, atau keruh. Palpasi : nyeri tekan penis (-), nyeri tekan scrotum (-/-), massa (-) 5. Regio Anal Inspeksi Palpasi : massa di anus (-) : nyeri tekan (-)

Rectal Toucher: 8

tonus sphincter ani cukup, ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin, massa (-).

Prostat : permukaan rata, konsistensi kenyal, sulcus medianus teraba, pole atas teraba, mobilitas(-)

Bimanual: Teraba massa, permukaan keras,ukuran sepanjang jari tangan,mobile

IV.

Lendir (-), darah (-)

DATA ABNORMALITAS Dari data anamnesis didapatkan: 1. Susah BAK Pancaran BAK lemah BAK terputus, kemudian lancar kembali jika berubah posisi dari berdiri ke jongkok Nyeri saat BAK Air kencing menetes setelah BAK Makin lama BAK tidak bisa keluar Kandung kencing terasa penuh Menyangkal trauma di perut bagian bawah dan alat kelamin Memiliki kebiasaan jarang minum air putih dan sering minum kopi serta suplemen Kebiasaan menahan air kencing saat bekerja Pasien menyukai makanan jeroan, aneka sayuran dan buah 9

Sumber air minum dari sumur tanah yang tidak keruh

2. Nyeri diatas kemaluan (suprapubis) Dari data pemeriksaan fisik didapatkan: 3. Abdomen : nyeri tekan suprapubis, perabaan suprapubis tegang RT : Bimanual: Teraba massa, permukaan keras,ukuran sepanjang jari tangan,mobil Genitalia eksterna : terpasang DC, urin keluar lancar sehari semalam 350cc V. PROBLEM 1. Retensi Urin VI. INITIAL PLAN 1. Retensi Urin Assesment Etiologi: Batu saluran kencing (Vesikolitiasis, Pyelolitiasis, Ureterolitiasis, Uretralitiasis), Tumor Buli, ISK. Assesment Komplikasi Epidermoid Ip.Dx : Urin : makroskopis (warna, bau, berat jenis, Ph), mikroskopis (eritrosit, leukosit, epitel, bakteri, kristal, jamur) Darah : Hb, hematokrit, leukosit, trombosit, eritrosit, hitung jenis leukosit, LED, PT, APTT, elektrolit darah (Natrium, : Hematuri, Hidronefrosis, Hidroureter, Ca

10

Kalsium, Fosfat dan Clorida), ureum, kreatinin, asam urat, kolesterol total, SGOT, SGPT, gula darah Radiologi: cystografi, BNO-IVP, foto polos abdomen, USG abdomen Ip.Tx :

Non Farmakologis: Pasang DC ukuran 16 F

Farmakologis: Ip.Mo o KU o TTV o Produksi urin, warna urin Ip.Ed : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang kemungkinan penyakitnya Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan Menyarankan pasien untuk banyak minum air putih + 2,5-3liter/hari. Infus Ringer Asetat 20 tpm Ketorolac 3x30mg :

11

VII.

FOLLOW UP Tanggal 5 Januari 2012 S : perut di atas kemaluan sudah tidak nyeri Kencing sudah lancar sejak dipasang selang O : Pemeriksaan fisik KU : baik, tidak kesakitan Abdomen : nyeri tekan sudah tidak dirasakan Perut sudah tidak kencang Pemeriksaan Penunjang 1. Foto BNO 2 posisi :

Tampak opasitas bentuk bulat pada kavum pelvis Preperitonela fat line kanan kiri baik Psoas kanan kiri dan kontur kedua ginjal tertutup udara usus jumlah distribusi usus baik 12

Tampak banyak fekal material Tak tampak distensi dan dilatasi usus Tak tampak free air

Tampak gambaran opak berbatas tegas, bulat pada vesika urinaria Kesan : Vesikolithiasis 2. USG

Ren kanan : Bentuk, ukuran tampak normal, tak tampak batu pada ren kanan SPC tak melebar, ureter tak melebar dbn Ren kiri : Hidronefrosis sinistra grade III, cortex tipis tak

tampak adanya batu dir en sisnistra maupun pada ureter sinistra. Ureter sinistra proximal tampak menyempit (cut off), mungkin karena striktura. Ureter bagian distalnya tak tervisualisasi

13

Vu : tampak batu di V ukuran 24,9 x 23,2 x 37,2 mm. Tak tampak jelas adanya massa VU

3. Urin

Makroskopis Warna pH : kuning jernih : 6,8 (4,8-7,4)

berat jenis : 1115 (1015-1025) eritrosit leukosit : 2-5/LPK : 1-3/LPK

Kesan: hematuria mikroskopis 4. Darah rutin Hb Leukosit Trombosit Masa perdarahan : : 11,7 g/dL (13,5 18 g/dL) : 9200 (4.500 10.700mm3) : 179.000 (150.000-400.000mm3) : 4,43 (1-6 menit)

Masa pembekuan : 1,23 (2-6 menit) Kesan : tidak ada kelainan

5. Faal ginjal Ureum Kreatinin : 57,8 (10-40 mg/dL) : 1,97 (0,7-1,3 mg/dL)

Kesan : terjadi gangguan faal ginjal minimal 14

6. GDS

: 85mg/dL

Kesan : tidak ada kelainan A P : Vesikolithiasis, hidronefrosis grade II sinistra : Vesikolitotomi, ESWL, litotripsi Persiapan: cek elektrolit, golongan darah Puasa 6 jam sebelum operasi Konsul anestesi

VIII. PROGNOSIS Ad vitam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Ad sanationam

Ad fungsional : Dubia ad bonam

15