FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA ( UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA ) Jln. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari /tanggal ujian / presentasi kasus : Selasa, 9 April 2011 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

NAMA NIM

: Debora Victoria : 10-2007-191

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing/Penguji : dr,Suryadi Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. D J Tempat/tgl lahir : Jakarta, 22 Oktober 2009 Suku bangsa: Betawi Pendidikan : belum sekolah Hubungan dengan orang tua : anak kandung

Jenis kelamin : Perempuan Umur : 1 tahun 5 bulan Agama : Islam Alamat : Jl. Bedungan Melayu RT 13/05 Tugu Selatan Koja Tanggal masuk RS : 29 Maret 2011

ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis dari ibu kandung, tanggal 29 Maret 2011 jam 11.30

Keluhan Utama : Mencret sejak 1 hari SMRS

Debora V - PADAS 2

Page 1

Riwayat penyakit sekarang :

1 hari SMRS Ibu mengatakan pasien mengalami mencret. Frekuensi buang air besar lebih dari 5 x per hari. Ibu pasien mengaku satu kali mencret sebanyak 1/4 gelas aqua berwarna kuning, tidak ada ampas, tidak ada lendir, dan tidak ada darah. Mencret berbau seperti bau kotoran biasa, tidak berbau seperti telur busuk. Ibu pasien mengaku pasien demam tetapi tidak tidak tinggi, tidak sampai menggigil atau kejang, namun suhu tidak diukur oleh ibu pasien. Ibu pasien mengatakan ada muntah, batuk, dan pilek dan tampak sesak nafas, dan pasien memang sering terserang batuk pilek, terutama sejak satu tahun lalu dan pernah menjalani terapi OAT 6 bulan lalu. Ibu pasien mengaku perut pasien kembung. Nafsu makan pasien mulai menurun. Berat badan pasien mulai menurun. Ibu pasien mengaku pasien hanya mau minum ASI. ASI yang diberikan oleh ibu sesuai dengan keinginan pasien.

Beberapa jam SMRS Ibu mengatakan pasien masih tetap mengalami mencret. Frekuensi buang air besar lebih dari 10 x per hari. Ibu pasien mengaku satu kali mencret sebanyak 1/4 gelas aqua berwarna kuning, tidak ada ampas, tidak ada lendir, dan tidak ada darah. Mencret berbau seperti bau kotoran biasa, tidak berbau seperti telur busuk. Ibu pasien mengaku demam sudah tidak ada, tapi batuk pilek masih ada. Ibu pasien juga mengatakan bahwa perut pasien kembung, nafsu makan dan berat badan pasien masih menurun. Ibu pasien mengaku pasien hanya mau minum ASI.Karena bila pasien batuk setelah makan maka ia akan muntahkan makanannya. ASI yang diberikan oleh ibu sesuai dengan keinginan pasien. Keadaan umum pasien semakin memburuk, pasien semakin tidak tenang dan rewel.. Ibu pasien mengaku pasien buang air kecil baru 2x. Ibu pasien membawa pasien ke RSUD Koja.

Riwayat kelahiran

Pasien dilahirkan cukup bulan (38 minggu),persalinan normal di rumah dan dibantu oleh tetangga sebelah rumah.Bayi langsung menangis setelah dilahirkan. Panjang badan 47 cm dan berat badan bayi saat dilahirkan3,1 kg. Saat persalinan tidak terdapat komplikasi yang dapat membahayakan ibu maupun bayi. Debora V - PADAS 2

Page 2

Riwayat Imunisasi (+) BCG (+) DPT 1 kali (+) Hep B , tidak ingat berapa kali dan usia (+) Polio, tidak ingat berapa kali dan usia (+) Campak Ibu mengaku bahwa pasien sudah imunisasi lengkap tetapi tidak dapat mengingat jumlah dan umur pasien saat imunisasi.

Riwayat Nutrisi Susu Makanan padat : ASI : dimulai umur 7 bulan, pasien mulai makan biscuit tetapi tidak mau makan bubur halus. Makanan sekarang : Nafsu makan menurun, pasien tidak mau makan makanan padat ataupun susu formula dari RS, pasien hanya mau minum ASI dalam jumlah sedikit.ASI yang diminum pasien sesuai dengan kemauan pasien.Setelah makan dan minum biasanya pasien muntah didahului batuk. Variasi, karena pasien tidak mau makan makanan padat, maka pasien hanya diberikan ASI. Jumlah ASI yang diberikan ibu kepada pasien sesuai dengan keinginan pasien, ibu pasien tidak mengukur dengan pasti jumlah ASI yang diterima pasien per harinya. Frekuensi ASI yang diberikan ibu pasien kepada pasien sesuai dengan keinginan pasien. Sehingga, ibu pasien tidak menghitung frekuensi ASI yang diberikan ibu pasien.

Riwayat Tumbuh Kembang

Pasien baru dapat berkata-kata pada usia 1 tahun. Saat ini pasien belum bisa berjalan tetapi hanya merambat jika ingin bergerak. Menurut Milestone, pada usia 13 bulan, seorang anak seharusnya sudah dapat berjalan tanpa bantuan dan mengucapkan kata-kata tunggal. Seharusnya seorang anak harus sudah bisa merangkak pada usia 9 -10 bulan. Debora V - PADAS 2

Page 3

Kesimpulan : tumbuh kembang anak tidak sesuai dengan usia ( dibawah standar tumbuh kembang anak normal ).

Penyakit Dahulu

(-) Sepsis (+) Tuberculosis (-) Asma (+) Diare akut (-) Disentri (-) Tifus Abdominalis (-) Cacar Air (-) Batuk Rejan (-) Demam Rematik Akut (-) Glomerulonefritis

(-) Meningoencephalitis (-) Pneumonia (-) Alergi Rhinitis (-) Diare Kronis (-) Kolera (-) DHF (-) Campak (-) Tetanus (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Sindroma Nefrotik

(-) Kejang Demam (-) Alergi lainnya (-) Gastritis (-) Amoebiasis (-) Difteri (-) Polio (-) Peny. Jantung Bawaan (-) ISK (-) Kecelakaan

Riwayat keluarga

Penyakit Alergi Asma Tuberculosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsy

Ya -

Tidak

Hubungan

Kakek, om

Debora V - PADAS 2

Page 4

Silsilah Keluarga : Keluarga ayah Keluarga ibu Keterangan :

: perempuan : laki - laki : pasien
1,5 thn

: meninggal

Riwayat Sosial Personal

Pasien tinggal di pemukiman yang padat penduduknya. Ibu pasien tidak memberikan keterangan mengenai ukuran rumah (tempat tinggal).Sumber air dari PAM.Di dalam pemukiman tersebut, banyak terdapat anak seusia pasien, sehingga pasien sering bermain dengan tetangga-tetangganya.Di lingkungan pasien ada kakek dan om pasien yang mendeita TB. Saat ini ayak pasien sedang sakit batuk namun belum terbukti TB.

ANAMNESIS SISTEM

Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) rambut (-) Kuning/ikterus (-) keringat malam (-) sianosis

Kepala (-) trauma Mata (-) merah (-) sekret (-) trauma Telinga (-) nyeri (-) sekret Debora V - PADAS 2 (-) gangguan pendengaran (-) nyeri (-) kuning/ikterus (-) ketajaman penglihatan (+) cekung (-) sakit Kepala (-) nyeri pada sinus

Page 5

Hidung (+) rhinorea (-) nyeri (+) sekret (-) trauma (-) tersumbat (-) gangguan Penciuman (-) epistaksis (-) benda asing/ foreign body

Mulut (-) Bibir (-) Gusi (+) Lidah (kering & pucat) (-) Mukosa

Tenggorokan (-) nyeri tenggorokan (+) perubahan suara

Leher (-) benjolan (-) nyeri leher

Thorak ( Jantung dan paru paru ) (+) sesak nafas (+) Batuk (-) Nyeri dada (-) mengi (-) batuk Darah (-) berdebar - debar

Abdomen ( lambung dan usus ) (-) mual (+) Diare (-) muntah (-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik (-) tinja berdarah (-) benjolan (-) Tinja berwarna dempul

Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) hematuria

(-) enuresis ( mengompol )

Debora V - PADAS 2

Page 6

Saraf dan otot (+) riwayat trauma (-) nyeri (-) bengkak

Ekstremitas (-) bengkak (-) nyeri (-) deformitas (-) sianosis

Berat Badan Berat badan rata rata Berat badan tertinggi Berat badan sekarang ( ) tetap : 7 kg ( percentile 10-25) : 8 kg ( percentile 10-25) :6 kg ( ) turun 1 kg ( ) naik.kg

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : tampak sakit berat Kesadaran : delirium terkadang apatis Tanda tanda vital : TD tidak dilakukan RR 36x/menit HR 140x/menit Suhu 370C

Anthropometri PB 72 cm (percentile < 3) BB 6 kg ( percentile < 3) Lingkar kepala 42 cm ( percentile 25-50) BB/U = 35,3 %( kurang gizi ) TB/U = 42 % ( tinggi kurang )

BB/TB = 83,3 % (normal)

Kulit Kepala Mata Telinga Hidung

: sawo matang, tidak sianosis, tidak ikterik, turgor lambat : Normocephali : Cekung, konjungtiva anemis +/+, Sklera Ikterik -/-, pupil isokor : Normotia, membran timpani utuh, refleks cahaya + : Septum deviasi (-), sekret ()

Tenggorokan : T1-T1 tenang, farink tidak hiperemis Leher : KGB dan tiroid tidak membesar

Debora V - PADAS 2

Page 7

Gigi-Mulut Bibir

: caries dentis (-) : kering

Thorax Paru-Paru :

Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Simetris dalam batas normal Simetris dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Hipersonor Hipesonor Suara napas vesikuler Wheezing (-) Ronkhi (-) Kanan Suara napas vesikuler Wheezing (-) Ronkhi (-)

Belakang Simetris dalam batas normal Simetris dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Hipersonor Hipersonor Suara napas vesikuler Wheezing (-) Ronkhi (-) Suara napas vesikuler Wheezing (-) Ronkhi (-)

Jantung : Inspeksi Palpasi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri, tidak kuat Perkusi : Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi Abdomen : Inspeksi Palpasi Hati Debora V - PADAS 2 : datar : supel, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit : teraba 1 cm di bawah arcus costae Page 8 : sela iga V linea sternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga II linea parasternal kiri. angkat

: BJ I-II murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi

: Tidak teraba : Balotemen (-) : Tidak ada : hipertimpani : Bising usus +

Alat Kelamin (atas indikasi) Tidak dilakukan pemeriksaan

Colok Dubur (atas indikasi) Tidak dilakukan pemeriksaan

Extremitas Tonus : Normal Massa : Normal Sendi : Normal Kekuatan : +5 +5 +5 +5 Cyanosis : -

Edema :

_ _

_ _

Akral hangat :

+ +

+ +

Sensori :

+
+

+
+

Debora V - PADAS 2

Page 9

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laboratorium Darah : Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit LED RDW Elektrolit Na K Cl : 141 mmol/jam : 2,91 mmol/jam (turun) : 112 mmol/jam (naik) : 11,5 g/dL (turun) : 35 % (turun) : 14.400/uL (naik) : 337.000/uL (N) : 3,95 juta/uL (N) : 33 mm/jam (naik) : 16,1 (naik)

30 Maret 2011

Pemeriksaan feses rutin tidak diperiksa Kultur feses tidak diperiksa

Pemeriksaan neurologist tidak diperiksa

Rangsang meningeal : tidak diperiksa Syaraf otak I XII Uji Koordinasi : tidak diperiksa : tidak diperiksa

Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patella Achiles Refleks Babainski Refleks primitive Kanan + + + + Kiri + + + + -

Debora V - PADAS 2

Page 10

RINGKASAN Anamnesis : An. D, 1 tahun, 5 bulan bulan mencret 5 kali sehari, cair,kuning, disertai batuk pilek dan riwayat meminum OAT 6 bulan lalu. Pemeriksaan Fisik : Kesadaran pasien delirium, berat badan menurun, TD tidak dilakukan, RR 36x/menit ,HR140x/menit ,Suhu 370C, Capillary refil time <2 detik, turgor lambat, , ubun ubun cekung, kelopak mata cekung, mukosa bibir kering. Pemeriksaan penunjang Hemoglobin Hematokrit Leukosit LED RDW Elektrolit K Cl : 2,91 mmol/jam (turun) : 112 mmol/jam (naik)
:

: 11,5 g/dL (turun) : 35 % (turun) : 14.400/uL (naik) : 33 mm/jam (naik) : 16,1 (naik)

DIAGNOSIS KERJA

Gastroenteritis e.c bakteri dengan dehidrasi berat + Tb rekuren Dasar Diagnosis : diare terus,nyeri abdomen, mual, tinja cair , tanpa ampas dan tidak berbau muntah, nadi cepat, Ubun ubun cekung, kelopak mata cekung, turgor kulit menurun, bibir kering, anak lemas, berat badan turun 14,3% ( dari 7 kg menjadi 6 kg )

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Intoleransi laktosa o Anak mengalami mencret setelah minum susu o Tidak ada demam

Debora V - PADAS 2

Page 11

2. Amoebiasis o Saat mencret anak menangis kesakitan o Diare o Demam o Kultur tinja positif Amuba

PENATALAKSANAAN

1. Nonmedikamentosa o Terapi dehidrasi : cairan rumah tangga dan ASI diberikan semaunya, obat diberikan sesudah anak buang air besar dengan dosis : ( untuk anak 1 5 tahun ) = 100 200 cc o Rehidrasi oral oralit 75cc/kg BB dalam 3 jam pertama = oralit 75 x 6 = 450 ( 450cc) diminumkan dalam 3 jam, sedikit sedikit tetapi terus

2. Medikamentosa o Infus RL, untuk dehidrasi berat : dosis 100 cc/kg BB cara pemberian 30 cc/kgBB dalam setengah jam pertama, dilanjutkan 70cc/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya. o Bila penyebabnya adalah bakteri, diberikan Kotrimoksazol syr 3 x 1 cth selama 5 hari o Terapi lain sesuai simptomatik misalnya Paracetamol 3 x 1 cth untuk mengatasi demammya 3. Edukasi o Menjaga kebersihan barang atau benda benda di sekitar anak o Biasakan mencuci tangan sebelum makan o Air minum dimasak sampai mendidih 100 derajat o Ibu diajarkan menjaga kebersihan botol susu anak, setiap kali sesudah dan sebelum digunakan o Bila anak masih menyusu, usahakan ASI tetap diberikan o Anjurkan ibu agar anak memperoleh imunisasi campak pada usia yang ditentukan. Debora V - PADAS 2

Page 12

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN Cek kultur tinja mengetahui penyebab pasti diarenya Cek kadar elektrolit untuk mengetahui gangguan elektrolit Cek analisa gas darah untuk mengetahui adanya asidosis metabolic Cek BJ urin mengetahui beratnya dehidrasi

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

FOLLOW UP

30 Maret 2011 S : BAB 1x , cair dan ampas, lendir (+), batuk berdahak

Ibu bilang : pernah minum obat OAT selama 6 bulan, terakhir belan febuari, obat diperoleh Dari Puskesmas Tambunan. Diberi 2 macam obat (putih+merah). Obat diminum tidak Tertur, anak muntah bila diberikan obat. Alergi (-), kuning (-).

O : KU : TTS,lemas Kesadaran : CM HR : 130 x / menit RR : 28x / menit S : 36,7 C Ubun-ubun cekung Mata : CA -/-, SI -/-, cekung +/+ Lidah kering dan pucat Pulmo : SN vesikuler , Rh +/+, Wh -/-

A : Gastroenteris e. c bakteri dengan dehidrasi sedang gizi kurang Debora V - PADAS 2

Page 13

P : IV FD RL : 0,5 % = 1:1 10 tpm Cotrimoxasole 2x1 cth Lacto B 3x1/2 sach Zink kid 2x 1/2 Sanmol syr 3x1 cth

Debora V - PADAS 2

Page 14