UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA

CTEDRA DE CIRUGA GENERAL LITIASIS VESICULAR Y COMPLICACIONES: CA DE VESCULA Y COLESISTITIS AGUDA

Sandoval Romo Miguel Santiago

ANATOMA
Canales de Hering: limitados por la membrana de los hepatocitos Conducto heptico derecho: V, VI, VII, VIII Conducto heptico izquierdo: II, III, IV.

Epitelio cilndrico.

ANATOMA
Fondo: ciego y redondeado , ML. Cuerpo: almacenami ento TE. Cuello: conecta con C. cstico. Infundbulo o bolsa de Hartman

PERA: 7 a 10 cm

C: 30 a 50 ml. Obstruccin: 300 ml

SI Hgado: Divisin lbulos hepticos.

Peritneo: fondo y SI propio.

ANATOMA

ANATOMA
Arteria cstica: rama de AHD (90%) Inervacin: n. vago y ramos simpticos (T8 y T9) del plexo celiaco. Nervios esplcnicos: clico biliar.

Triangulo hepatocstico (CALOT): CC, CH, BH.

Linfticos: G. cuello.

Rama heptica del N. vago

Ramas anterior y posterior

Retornos venoso: VP, o vena cstica.

Fibras colinrgicas, sustancia P, somatostatina, encefalina, VIP.

CONDUCTOS BILIARES
CONDOCTOS HEPATICOS CONDUCTO HEPTICO COMUN C. CSTICO COLDOCO C. Pancretico (NO BILIAR)
IZQUIERDO: + grande, < R dilatacin DERECHO

3-4 cm longitud. 4mm dimetro Se une con el cstico

Longitud y trayecto variable Vlvulas de Heister: dificultan canulacin

7-11 cm L y 5-6mm D.

UNE CON EL COLDOCO 70%: antes pared duodenal, 20% dentro pared, 10%: separados

ESFINTER DE ODDI

ANOMALAS
Agenesia vesicular: 0,03% Vescula dividida: 1 en 4000 Conductos de Luschka: biloma Conducto hepatico derecho accesorio: 5% Anomalas de las arterias heptica y cstica: 50%

FISIOLOGA: FORMACIN Y COMPOSICIN DE LA BILIS

Produccin heptica continua Secretina: aumenta flujo y produccin. Disminuye: N. esplcnicos 80% reasorben ileon terminal 20%: bacterias deshidroxlil an

500 a 1000ml/da

HCL, grasas, protenas

Agua, electrolitos, sales biliares, protenas y pigemntos.

Taurina y glicina

Deesoxicola to y litocolato: colon

Regulacin humoral, neurgena y qumica

Aumenta: estimulaci n vagal

pH: variable.

Colato y quenodesox icolato

95% reabsorbe5% desecho

Funcin vescula biliar

ABSORCIN Y SECRESIN

80% de bilis producida > potencia de absorcin por unidad de rea. Impide aumento de P. y vaciamiento en ayuno. Concentra bilis 10 veces Glucoprotenas (accin ltica y paso bilis) y H+ (solubilidad calcio, < precipitacin SB)

ACTIVIDAD MOTORA

Contraccin tnica esfinter de Oddi Ayuno: pequeos volmenes de bilis (motilina) Comida: contraccin y relajacin coordinada del EO. CCK: duodeno

NV: estimula contraccin. NE: inhibe Distencin antral: contraccin VB y relajacin EO. CCK: cido, grasas y AA CCK: VM 3min. Relaja: coldoco, EO y D. Contrae vescula. REGULACIN Fibras vagales: CCK NEUROHUMORAL VIP y somatostatina relajan Vescula. > incidencia de litiasis.

LITIASIS VESICULAR

Presencia de clculos (litos) en la vescula biliar.

EPIDEMIOLOGA
Ms frecuente en mujeres (2-3:1). Prevalencia: Indios Pima de Arizona:75% mujeres mayores de 25 aos. 10 % de la poblacin general Escandinavos: 50 % a los 50 aos Mujeres
5% a 20 % (20 a 55 aos) 25% a 30 % (mayores 50 aos)

HOMBRES

MUJERES

CLASIFICACIN DE LOS CLCULOS BILIARES

55% a 99% colesterol: carbonato de calcio, fosfato, bilirrubinato y palmitato, fosfolpidos, mucopolisacridos y glicoprotenas. Ncleo: material amorfo, pigmentos y glucoprotenas.

FISIOPATOLOGA
COLESTEROL

composicin de la bilis

nucleacin de los cristales vescula biliar hipofuncionante

COMPOSICIN DE LA BILIS
Agua: 85 a 95%. Excresin colesterol: vesculas fosfolipdicas unilaminares. Exterior hidroflico interior hidrofbico.

COMPOSICIN DE LA BILIS
Edad sexo factores genticos obesidad Aumento de colesterol frmacos o disminucin de A.B. y Dieta enfermedades hepticas. lecitina.

NUCLEACIN DEL COLESTEROL

Ms corto en los individuos que tienen colelitiasis. Glucoprotenas pronucleadoras: mucina, a1GP, HG.

Factores antinucleadores: ALP A1 y A2.

NUCLEACIN DEL COLESTEROL

Barro Biliar. Infeccin.- desconjugacin, clculos marrones, microscopa electrnica.

Edad.- 5ta y 6ta dcadas de la vida.

NUCLEACIN DEL COLESTEROL

Sexo y Estrgenos.Embarazo: vaciamiento vesicular incompleto (30% B.B. y 2% LB). Obesidad.- IMC mayor de 45 kg/m2. Gen del receptor de la colecistoquinina. Niveles bajos HDL

Estrogenoterapia en el carcinoma de prstata.

NUCLEACIN DEL COLESTEROL

Ejercicio.- Litzmann, SEDENTARISMO RR: 1.42. Dieta.- falta de fibra. Legumbres. Ingesta de colesterol ???.
Bajar de peso rpidamente.- 25 % de obesos con dieta. 50% de derivacin gstrica. Cirrosis heptica.- 30%. No se conocen bien los mecanismos fisiopatolgicos.

Otros Factores.- Reseccin ileal, colestiramina.

CLCULOS PIGMENTADOS
Marrones Bilirrubinato de calcio, palmitato clcico, colesterol, radiotransparentes. Las colelitiasis recurrentes suelen ser de este tipo. Clonorchis sinensis o Ascaris lumbricoides. Bacterias: betaglucoronidasas. Negros Constituido por pigmento polimrico negro ms fosfato y carbonato clcico. Se relacionan con hemlisis crnica, cirrosis heptica, ancianidad.

CLNICA
Sntomas biliares

Clico biliar

Sntomas inespecficos

Nusea y vmito

DIAGNSTICO

Sintomtica: Asintomtica: casual

ECO RX COLECISTOGRAFA ORAL

TRATAMIENTO

Actitud expectante

Tratamiento no quirrgico

Colecistectoma

ACTITUD EXPECTANTE: asintomtico

Slo un 18% desarrollan sntomas biliares o complicaciones a los 15 aos de evolucin. Mayor incidencia de neoplasias de colon en los pacientes colecistectomizados. Ligero aumento de la incidencia de adenocarcinomas de intestino delgado y de esfago. Colecistectoma profilctica (asintomticos para prevenir complicaciones) disminuye la supervivencia a largo plazo.

COLECISTECTOMA
Indicaciones: sintomtico, complicaciones, vesculas "porcelana y excluidas. Controversia: pacientes de riesgo con litiasis asintomtica
diabticos, enfermedades hemolticas, inmunodeprimidos, trasplantados y cardiopatas congnitas.

Colecistectoma laparoscpica: estancia hospitalaria, dolor, convalecencia, esttica.

Tratamiento no quirrgico
cido ursodeoxiclico. Clculos menores de 5 mm con vescula funcional. 50-60% efectividad. Recidivas: 50% a los 5 aos. Litotricia extracorprea. ondas de choque. Asociar a A.U.D.C. xito: 47%. Recidivas: 11% a 18 meses. Hematuria y dao renal. Disolucin con solventes de contacto (metiltert- butil-ter).

Colecistitis aguda
Proceso inflamatorio que se desarrolla en la pared de la vescula biliar. Siendo la complicacin ms frecuente de la colelitiasis. Constituye uno de los cuadros de urgencia de origen abdominal de mayor incidencia superado slo por la apendicitis aguda.

ETIOLOGA
Obstruccin del cstico: 96% E. coli y Streptococcus faecalis. Alitisica: colecistitis tfica, reflujo pancretico. Senos de Rokitansky-Aschoff: lpidos

Clasificacin segn etiologa

1.Colecistopata mecnica

2.Colecistopata sptica

3.Colecistopata qumica

4.Colecistopata isquemia (lesin vascular)

Colecistopata mecnica
Ms frecuente. Causas
Litiasis vesicular Lesiones cicatrzales del cstico Neoplasia primitiva vesicular Neoplasia primitiva hepatocoledoco Adenopata metastsica Parasitarias Espasmo del esfnter de Oddis

Colecistopata sptica
Por continuidad canalicular Por va hematgena (metastsica) Por contigidad Grmenes mas frecuentes Anaerobios Gram negativos, Proteus,E. col., Klebsiella, Enterobacter y bacteroides fragilis La frecuencia de infecciones de anaerobios aumenta en los ancianos.

Colecistopata isqumica
Vlvulos de vescula. Trombosis o embolia. Adenopata o clculos enclavados en el cstico.

Sndrome de (ptosis) apopleja visceral de GregoineCouvelaire

CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA
Vescula biliar edematosa: edema y congestin vascular Vescula biliar supurada: infiltracin celular inflamatoria. Vescula biliar gangrenosa: infarto hemorrgico agudo.

Vescula biliar Perforada: La vescula se presenta tumefacta, edematosa, necrosis segmentaria. Plastrn Vesicular

PATOLOGA
Rojo-grisceo. Adherencias Distencin Contenido purulenta Clculo en cuello. Hydrops. Histolgico: Edema y hemorragia.

CLNICA
1. Dolor: punto de Murphy. Posprandial. Grasas. Gran intensidad y se mantiene por varias horas. Constituye un buen indicador de evolucin 2. Masa Dolorosa Palpable: 20-30% Signos y Sntomas Sistmicos: Nuseas y Vmitos: En el 60% de los casos. Fiebre: 50-60% Ictericia: 20%. Leucocitosis Moderada: 12000 a 15000

EXMENES COMPLEMENTARIOS

ECO

S: 90-95% E: 70-90%

TC

RM

RX S: 20%

Gamagrafa oral

S: 95-97% E: 90-97%

CRITERIOS UTS

TRATAMIENTO
Farmacolgico

Quirrgico

No farmacolgico

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
PREVENTIVO: LITOTRICIA

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Antibioticoterapia:
Cefalosporina de tercera generacin Cefalosporina de segunda generacin + metronidazol Aminoglucsido + metronidazol

Manejo del dolor

Ketorolaco 75mg IM

TRATAMIENTO QUIRRGICO

COLECISTECTOMA ABIERTA

COLECISTECTOMIA LAPAROSCPICA

COLECISTOTOMA

CNCER DE VESCULA
Descrito por Maximillian de Stoll en 1777.

Primera reseccin: Keen en 1891

George Pack 1955: reseccin heptica radical.

Mal pronstico: presentacin tarda.

Deteccin temprana contina siendo difcil.

En la patologa maligna de la vescula biliar, cuando el diagnstico puede hacerse sin exploracin, no debe llevarse a cabo ningn procedimiento quirrgico ya que ste como mucho no conseguir sino acortar la vida del paciente. Blalock en 1924:

EPIDEMIOLOGA
Infrecuentes 3%. Alta mortalidad y mal pronstico. Ms frecuente de los tumores biliares. 51% (Debray) a un 96% (Danzis). Incidencia variable: 2-13/100.000 Chile, noreste de Europa, Israel, indios americanos y americanos de origen mexicano. Zimbabue, Espaa e India. 65-75 aos Mujeres

HOMBRES

MUJERES

ETIOLOGA
Adenomas y papilomas: PRENEOPLSICOS???

Litiasis vesicular: 80 al 90% de los casos. Hiperplasia inducida por clculos: carcinoma in situ La hialinocalcinosis degeneracin carcinonatosa (10%) Contacto con caucho.

FACTORES DE RIESGO
Colelitiasis Vescula en porcelana Infeccin de la vescula Tumores benignos Anomalas de la va biliar

Colelitiasis
Relacin causa-efecto directa no demostrada Principal factor de riesgo-tiempo de evolucin Clculos de colesterol (70%) Riesgo: 1%
Sexo femenino, estrgenos, obesidad, historia familiar, clofibrato, inmunodeficiencias

Vescula en porcelana
Entre 12 y el 61% Asociacin no establecida

Infeccin de la vescula biliar

Asociada a estasis biliar e inflamacin crnica Salmonella typhi y paratyphi, Clostridium: sustancias carcinogenticas

Tumores benignos de la vescula biliar

No lesiones precancerosas.

Plipos de colesterol: no susceptibles de transformacin

Adenomas y papilomas: pueden degenerar.

Adenomas: tamao relacionado directamente con potencial de malignizacin.

Anomalas de la va biliar
16% de anomalas del Wirsung en pacientes con CVB. Inflamacin crnica por reflujo continuo de jugo pancretico

Carcingenos
cido litoclico, metilcolantreno, aminoazatolueno, nitrosaminas, caucho, metildopa, ACO y isoniazida.

ANATOMA PATOLGICA
Adenocarcinomas (95-98%) bien diferenciadas el 75-80%. nico favorable: adenocarcinoma papilar, siendo los carcinomas oat cell y los adenoescamosos: peor pronstico. carcinoma escamoso puro; tumor de clulas granulosas; rabdomiosarcoma embrionario; carcinoide; carcinosarcomas, y tumores de estirpe hematopoytica o linftica.

CLNICA
Inespecfica: colelitiais o colecistitis crnica. Evolucin rpida: menor a 1 ao

Sntomas tpicos: dolor , nusea y vmito.

Ictericia Perdida de peso Anorexia Masa abdominal

EXMENES COMPLEMENTARIOS
ECO: inicial
TC: + sensible RM

Antgeno C.E.
CA 19-9

TRATAMIENTO
NO EXISTE EVIDENCIA DE QUE LA RADIOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA SEAN DE UTILIDAD EN EL CARCINOMA DE VESCULA BILIAR. LA CIRUGA ES LA NICA TERAPIA CURATIVA O PALIATIVA DISPONIBLE.

Algoritmo de manejo del C.V.B. incidental.

Algoritmo de manejo del C.V.B. diagnosticada pre o intraoperatoriamente.

GRACIAS