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PATROCINADO POR FERRER INTERNACIONAL Programa de Formacin Continuada Acreditada para mdicos de Atencin Primaria desarrollado para la Revista EL MEDICO y EL MEDICO INTERACTIVO, diario electrnico de la sanidad Elaborado en colaboracin con la Sociedad Espaola de Medicina

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HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNSTICO DE LA DISFUNCIN FAMILIAR: el genograma y la entrevista familiar Introduccin Una reflexin inicial sobre la perspectiva biopsicosocial Niveles de desarrollo y participacin de doherthy y baird La familia La exploracin familiar en atencin primaria Los ciclos de la vida La evolucin humana El ciclo vital familiar Crisis no normativas Teora general de los sistemas aplicada a la familia Diagnstico sistmico Diagnstico estructural Aplicin de los conceptos Cmo trabajar un caso con intervencin? La entrevista familiar Puntos clave Bibliografa MATERIAL DE APOYO. Paciente Virtual rea de evaluacin AUTORES: Dra. Amaya Zenarutzabeitia Pikatza Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tcnica Docente de la Unidad Docente de MFyC de Bizkaia. Coordinadora del grupo de Atencin Familiar de la semFYC. Dra. Margarita Lpez Rey Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Miembro del grupo de Atencin Familiar de la Sociedad Vasca de MFyC/OSATZEN

COORDINADOR: Dra. Pilar Botija Yage Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Diplomada en Promocin de la Salud. Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia

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HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNSTICO DE LA DISFUNCIN FAMILIAR: el genograma y la entrevista familiar Introduccin Nuestra prctica diaria nos ensea que la conducta humana slo es comprensible desde el contexto en el que sta ocurre. Como ya nos habremos dado cuenta, muchos de los problemas de salud que son atendidos en Atencin Primaria no pueden ser comprendidos ni resueltos satisfactoriamente si son considerados como un fenmeno aislado que slo afecta a una persona. Por tanto, la inclusin del abordaje familiar en nuestra prctica clnica habitual no es, obviamente, casual. An as, es muy variable el nivel en que la atencin familiar es considerada til para la realizacin del diagnstico, ya que el mdico de familia puede escoger el grado en que tendr en consideracin este tipo de abordaje basndose en sus intereses personales, en su formacin profesional y, como no, en su propia experiencia. De cualquier forma, en los ltimos aos en Espaa se ha empezado a tomar conciencia de que el abordaje biopsicosocial es el pilar bsico sobre el que se asienta nuestro trabajo cotidiano, y que para llevar a cabo el mismo, se precisa de un marco terico que lo sustente y que sea factible de incorporarlo y llevarlo al da a da de nuestras consultas. Una va de aproximacin globalizadora la constituye el denominado modelo de los niveles de integracin. De acuerdo con este modelo, podemos aislar tericamente diferentes niveles en la realidad pudiendo hablar de, al menos, tres niveles bsicos: el nivel biolgico que es el nivel del organismo, el nivel psicolgico que es el nivel del sujeto y el nivel social que es el nivel del sujeto en relacin con otros sujetos, es decir, el nivel de las relaciones interpersonales. Los principios aplicables a dichos niveles seran: - En primer lugar, hay que plantear que cada nivel tiene sus propias leyes de funcionamiento, de modo que no sirven los mtodos aplicables en uno de ellos para el estudio de los dems. Dependiendo del nivel en el que queramos movernos deberemos escoger las herramientas apropiadas para el mismo. - En segundo lugar, hay que plantear que ningn nivel puede, por s solo, explicar la totalidad de lo observado. Cuando alguien pretende explicarlo todo desde un nico nivel incurre en una actitud reduccionista. - Y en tercer lugar, hay que plantear que los diferentes niveles se hallan interconectados entre s, de manera que existe interdependencia entre los niveles. Esto significa que lo que sucede en uno de ellos influye en los dems y que cuando actuamos a un nivel estamos, necesariamente, actuando sobre los otros. De ah tambin que cuando dejemos de atender uno de los niveles estemos reduciendo nuestras posibilidades de xito en nuestra actuacin sobre los otros niveles. Dado que el modelo imperante en Medicina es el biomdico, generalmente el profesional tiene una capacitacin ms o menos apropiada para manejarse en el nivel biolgico, pero tiene serias dificultades para analizar lo que sucede en el plano de lo psicolgico y, ms an, lo que sucede en el plano psicosocial. La falta de destreza y la inseguridad que nos invade al intentar movernos en el plano de lo psicosocial suele ser la causa fundamental de que trabajemos exclusivamente la dimensin biolgica; dentro de lo biolgico, por as decir, nos sentimos seguros. Esta "ceguera interaccional" provoca serios problemas e incapacita en gran medida al mdico para dar una respuesta global a las demandas de sus pacientes. Quizs sera interesante sealar tambin en este momento que la familia, adems de ser en algunos casos fuente de problemas, es la principal fuente de ayuda de los miembros que la integran, incluso an en casos de enfermedad en alguno de ellos. No slo interviene en la definicin de la misma, sino que tambin influye en la decisin de consultar a los dispositivos sanitarios, en la interpretacin de los diagnsticos y en el cumplimiento de las prescripciones. No somos nosotros los ms prximos al paciente, sino su familia. Generalmente, pasamos muy poco tiempo con el paciente en el consultorio. Una vez que abandona la consulta, son sus familiares y no nosotros, quienes mayor poder e influencia tienen sobre l. De ah que hayamos de aceptar humildemente este aspecto y tomar la decisin de contar desde el principio con un aliado tan poderoso

como la familia. Contar con la familia del paciente, en nuestra prctica, es una manera de hacer llegar nuestra influencia teraputica ms lejos y de potenciarla a lo largo del tiempo. Ello se traducir en un aumento de nuestra eficacia y, a la postre, en un ahorro notable de tiempo y esfuerzos. Parece clara, por tanto, la necesidad de trabajar con familias en nuestra consulta diaria. Algo aparentemente obvio y, sin embargo, bastante difcil de llevar a la prctica de forma sistemtica. De cualquier forma, sera injusto responsabilizar a los mdicos de la falta de una atencin habitual centrada en el paciente (la persona) y orientada a la familia (lo relacional), ya que hasta ahora tanto el papel de la familia como el concepto de ella como unidad de atencin han sido (y siguen siendo) trminos poco definidos en la prctica. Esto se debe tanto a una serie de condicionantes ideolgicos y conceptuales, como a la escasez de instrumentos de medida y a una particular 'pereza' en su uso. An hoy sigue teniendo vigencia la queja expresada ya hace diez aos por Smilkstein cuando escribi que "ha llegado el momento de sustituir la retrica relacionada con la familia por estudios que establezcan de forma vlida el lugar y el peso de la familia en la prctica de la Medicina". Sin embargo, para llevar a cabo una atencin familiar correcta se requiere contar con nuevos conocimientos relacionados con los aspectos estructurales y funcionales de la familia, y preparar algunas estrategias que nos permitan acercarnos adecuadamente al sistema familiar. Queda claro entonces que se precisa de un abordaje conceptual y tcnico especfico que el mdico de familia necesita conocer bien para facilitar su trabajo en la consulta y hacer ste ms placentero; o bien para el establecimiento de un diagnstico integral, esto es, sistmico; o bien para poder intervenir de forma eficaz sobre los problemas y disfunciones que afecten a cualquiera de los componentes de sus grupos familiares, o al conjunto de ellos. Conviene, por lo tanto, ir delimitando conceptos tiles desde nuestra propia realidad, conceptos que aunque terminolgicamente no coincidan con la de otros autores, permitan ir creando progresivamente las bases que sirvan de sustrato para nuestro futuro trabajo en el cuidado de nuestros pacientes y sus familias en el contexto de la Atencin Primaria. Este trabajo pretende presentar a nuestros pacientes no slo como seres individuales, sino tambin y, sobre todo, como seres relacionales, ya que cuando las relaciones interpersonales se complican, la persona puede desarrollar sntomas, o dicho de una forma ms humana, la persona experimenta sufrimiento. Cuando por alguna razn los sentimientos no pueden expresarse y son reprimidos no desaparecen, sino que se reflejan o quedan contenidos en ciertas zonas del cuerpo, pudiendo llegar incluso a provocar enfermedades tales como lceras, migraas, dolores de espalda, etc. El marco terico que nos permitir explicar y comprender lo que puede estar ocurriendo en cada momento ser una visin sistmica de la familia a travs del estudio del ciclo de la vida, tanto individual como familiar, para despus esbozar la manera de incorporar la atencin familiar a nuestra prctica mdica. Durante el desarrollo del mismo, se esbozarn las distintas posibilidades de abordaje familiar, desde nuestro quehacer diario, con sus ventajas y dificultades. Nuestra intencin primordial es la de abrir nuevos horizontes que estimulen a los profesionales a desarrollar y evaluar mtodos de trabajo con familias desde la atencin primaria. Y nuestra mayor ilusin, que todo ello contribuya a una comprensin integral de los aspectos fsicos, emocionales y relacionales de los procesos de salud/enfermedad para beneficio de nuestros pacientes y, cmo no, de nosotros mismos. UNA REFLEXIN INICIAL SOBRE LA PERSPECTIVA BIOPSICOSOCIAL rase una vez seis hombres ciegos que vivan en la India. Haban odo hablar a menudo de los elefantes, pero nunca los haban visto. Un buen da decidieron averiguar cmo era un elefante. Para ello, lo fueron explorando individualmente, tocando con sus manos diferentes partes del animal. A partir de su particular experiencia, cada uno de los ciegos sac su propia idea acerca de lo que era un elefante. Uno, que haba explorado el costado del animal, crey que un elefante deba ser como una pared. El

segundo, que haba tocado la trompa, crey que era una serpiente. El tercero, que haba tocado el colmillo, crey que era como una lanza. El cuarto, que haba tocado una pata, crey que era como un rbol. El quinto, que haba tocado la oreja, crey que era como un abanico. Y el sexto, que haba tocado la cola, crey que era como una cuerda. Despus de haber tocado el elefante, cada ciego trat de convencer a los otros de que la suya era la correcta descripcin de un elefante y se entabl una fuerte disputa. Pero pronto qued claro que la idea de cada uno era tan diferente a la de los dems, que no vala la pena tratar de persuadir a los otros y de ponerse de acuerdo con ellos. Un observador que haba asistido al debate les inform a los ciegos que el elefante era un animal enorme y que cada una de las descripciones era apropiada solamente para una parte del elefante. Para llegar a tener una idea completa de todo el animal, el observador les sugiri a los ciegos que pusieran en comn sus respectivas experiencias y puntos de vista. Despus de hacer esto, los ciegos empezaron a comprender mejor cmo era un elefante. Annimo hind. En la Medicina occidental, el modelo imperante es el biomdico, desde el cual se estudia la enfermedad como un estado anormal del funcionamiento del organismo. En este modelo, la causalidad es explicada siguiendo un esquema lineal (relacin directa causa/efecto). Por tanto, siempre que la causa acte el efecto aparecer, y actuando sobre la primera el segundo desaparecer. Frente a este modelo reduccionista se presenta el modelo biopsicosocial de Engel, quien plantea tres niveles: o El nivel biolgico ? el organismo. o El nivel psicolgico ? la persona. o El nivel social ? la relacin. Conociendo al ser humano parece claro que aceptar el modelo propuesto por Engel nos ampla tanto la realidad de la enfermedad como las posibilidades de intervencin, ya que todos estos niveles se hallan relacionados estrechamente entre s, de tal manera que lo que ocurre en uno de ellos influye en los dems, pero tambin al actuar sobre alguno se estn abordando el resto, con lo que nuestras posibilidades de xito se multiplican. Muchos profesionales podan haberse mostrado, hasta este momento, reticentes a la formacin en este rea de conocimiento. Sin embargo, si nos detenemos a pensar que en nuestro trabajo, a diario influimos sobre las familias de los pacientes que atendemos, parece lgico que nos preocupemos por orientar la Atencin Primaria hacia un nuevo marco de referencia, la familia. Este nuevo posicionamiento no implica sustituir al individuo como unidad de atencin por la familia; se trata de visualizar el sntoma en un contexto ms amplio. Sin embargo, es evidente que se hace necesario determinar qu nivel de intervencin es necesario en cada situacin concreta. NIVELES DE DESARROLLO Y PARTICIPACIN DE DOHERTHY Y BAIRD Existen diferentes niveles de intervencin familiar. Los que presentamos aqu son los descritos por Doherty y Baird en 1987. Cada nivel incluye y ampla las caractersticas de los niveles inferiores; su delimitacin slo depende del nivel de complejidad de la prctica profesional en cada caso. Ellos son: - Nivel uno ? mnimo nfasis en la familia. En este caso, se trata con la familia del paciente slo si es necesario (por razones prcticas o mdico-legales). Por ejemplo, en casos de hospitalizacin o de algn tipo de intervencin quirrgica. - Nivel dos ? informacin continua y consejos mdicos. Incluye todas aquellas situaciones en las que se hace necesario informar a la familia, bien sea en su conjunto o a varios de sus miembros. Implicar a los diferentes familiares en el tratamiento dado a un miembro de la familia sera un ejemplo. La informacin a proporcionar puede incluir hallazgos diagnsticos, opciones teraputicas o consejos para la familia sobre cmo llevar a cabo las tareas necesarias para el cuidado del paciente.

- Nivel tres ? sentimiento y apoyo. La prctica en este nivel supone interesarse activamente por las preocupaciones y los sentimientos de la familia, y proporcionarle apoyo emocional si fuera necesario, desde el conocimiento del desarrollo normal del individuo y del funcionamiento de la familia, con el fin de "normalizar" situaciones generadoras de estrs. Incluye tambin aquellas actividades que tienen como finalidad ayudar al sistema familiar a la expresin y participacin conjunta de sus emociones favoreciendo las muestras de apoyo y afecto entre sus miembros. El manejo del paciente terminal y su familia sera un buen ejemplo de intervencin a este nivel. - Nivel cuatro ? evaluacin sistemtica e intervencin planificada. En este nivel, el mdico de familia puede realizar una valoracin del funcionamiento familiar y planificar una actuacin diseada para facilitar la resolucin de sus problemas. Aqu se plantearn aquellas estrategias dirigidas a mejorar la capacidad de la familia, que provoquen y lleven a la prctica soluciones alternativas para afrontar y resolver sus problemas. En esta situacin, por ejemplo, el mdico realiza intervenciones dirigidas a promover cambios en los patrones de comunicacin del sistema familiar para lo que es necesario contar con cierto entrenamiento que permita hacer una valoracin funcional de la familia. Para ejercer este nivel, el mdico de familia necesita comprender la teora de sistemas y contar con la capacidad suficiente para convocar una entrevista familiar. - Nivel cinco ? terapia familiar. El objetivo final en este caso es realizar un abordaje familiar para modificar pautas de comportamiento, en principio, severas. La terapia familiar exige entrar a formar parte del sistema familiar para cambiar el sistema. Requiere de un entrenamiento especial o la posibilidad de trabajar conjuntamente con el segundo nivel de atencin en calidad de coteraputas. De cualquier forma, el mdico de familia puede colaborar tambin en este nivel identificando aquellas familias que presenten disfunciones y derivndolas, as como disminuyendo la posible resistencia a acudir a la terapia. De cualquier forma, lo que se intenta es que el mdico de familia introduzca cambios a la hora de enfrentarse a los problemas de sus pacientes, tomando en cuenta su contexto ms cercano. Como explica McWhinney, es necesario comenzar a "pensar en trminos de familia": darse cuenta de las dificultades a las que se enfrenta una familia para adaptarse a los cambios (nacimiento, muerte, matrimonio, divorcio, incapacidad, prdida de trabajo). "Pensar en trminos de familia" es ver la responsabilidad del mdico para proporcionar una buena informacin y permanecer vigilante a los bloqueos de la comunicacin que aparecen en una familia. "Pensar en trminos de familia" es ser sensible a las tensiones intrafamiliares no expresadas que muchas veces subyacen en los cuadros depresivos y los sntomas somticos, como las cefaleas, la dispepsia o el dolor abdominal recurrente. Es tambin darse cuenta de los efectos en el sistema familiar de las acciones del propio mdico (ingresar a alguien en el hospital, establecer un diagnstico grave). "Pensar en trminos de familia" es ser conscientes de algunas de las trampas en las que puede caer el mdico inexperto: ser captado por una de las partes en caso de conflicto familiar, aceptar las opiniones de la familia sobre un adolescente problemtico, transmitir a otros miembros de la familia informacin que debe ser absolutamente confidencial. Comencemos, pues, conociendo lo que es una familia, as como sus funciones, para dar paso a entrenarnos en el uso de algunas herramientas para el diagnstico de la disfuncin familiar, incluyendo el genograma y los ciclos vitales (individual y familiar). Para finalizar, nos introduciremos en el pensamiento sistmico antes de mostrar un modelo de trabajo basado en la entrevista familiar. LA FAMILIA Concepto. Aunque el trmino familia se ha definido de distintas formas, el grupo formado por marido, mujer e hijos sigue siendo la unidad bsica y mayoritaria en la cultura de Occidente. Conserva an la responsabilidad de proveer de miembros nuevos a la sociedad, socializarlos y otorgarles apoyo emocional y fsico. Por otra parte, la familia es la institucin bsica de la gran mayora de las sociedades humanas y representa el fundamento lgico de todo desarrollo cultural.

Sin embargo, la naturaleza cambiante de la familia en nuestra sociedad actual plantea la necesidad de un enfoque ms amplio. As, pudiera parecer un error identificar a la familia como slo un grupo de sujetos con una unin particular, y pensar en la familia nuclear convencional compuesta por el padre, la madre y los hijos. Si el trmino de familia se define ms bien como un grupo de sujetos ntimamente relacionados, que comparten una historia y un futuro (Ramsom y Vandervoort), se permite que la estructura del grupo vare sin que cambie su funcin esencial, admitindose la posibilidad de que se encuentren incluidas como tales otras clases de agrupaciones relacionales. Funciones de la familia. Cada miembro de una familia tiene necesidades fsicas, psquicas y sociales, pero al mismo tiempo la sociedad ha puesto sobre cada individuo ciertas expectativas, obligaciones y demandas. Las funciones de la familia son las responsabilidades fundamentales de las estructuras familiares que determinan la supervivencia familiar. Los problemas de ajuste que tienen las familias estn relacionados con su capacidad para llenar las funciones bsicas que la sociedad espera de ellas, y por ello es importante determinar no slo si la familia cumple estas funciones, sino los mecanismos que utiliza para cumplirlas. Se han descrito un buen nmero de tipologas y de ellas, vamos a especificar cinco funciones como las esenciales (segn Shires): 1) Socializacin: interaccin mediante la cual el individuo aprende los valores sociales y culturales que hacen de l un miembro activo de su familia y, por ende, de la sociedad. Dicho de otro modo, la socializacin trata de transformar en un tiempo determinado, a un nio totalmente dependiente de sus padres en un individuo autnomo, con plena independencia para desarrollarse en la sociedad. Los estudiosos de la familia han colocado a la madre como el educador primario de sta, con la responsabilidad de socializar a sus hijos en la etapa lactante y preescolar, constituyndose el padre como un soporte a sus acciones. Posteriormente, la responsabilidad de socializar es compartida por las guarderas, los parientes y los profesores, la Iglesia, los clubes, etc. Parte del proceso de socializacin involucra la adquisicin de conceptos y actitudes de salud. Una forma de medir si una familia es funcional o no consiste en valorar los logros del proceso de adaptacin social. 2) Cuidado: significa cubrir las necesidades fsicas de los miembros de la familia, es decir, alimentacin, vestido, seguridad fsica, acceso a los sistemas de salud. La respuesta a las demandas de cuidado depende no slo del acceso que tengan las familias a los recursos de salud, por ejemplo, sino tambin del nivel de conocimientos de las familias para conocer qu servicios le son accesibles y cmo usarlos. 3) Afecto: significa cubrir las necesidades afectivas de sus miembros con nimo, cario y soporte moral. Se dice que el padre desempea un papel ms de instrumento en la familia, en cuanto al establecimiento de esperanza y estndares de esfuerzo, y que la madre responde ms a las necesidades emocionales de la familia. Aunque esta generalizacin puede ser bsicamente verdadera, tambin es cierto que los varones, progresivamente, van adquiriendo responsabilidades afectivas mayores. 4) Reproduccin: implica proveer de nuevos miembros a la sociedad. Histricamente, el matrimonio como una institucin legal es designado para regular y controlar el ambiente sexual y la reproduccin. La educacin sexual ha sido reconocida como una parte importante de la socializacin en los nios, pero an existen controversias tanto en el mbito de ella en los sistemas escolares como a nivel mdico, por lo que se desconoce el consejo adecuado que se debe impartir al paciente, generalmente por falta de entrenamiento. 5) Estatus: expresin mal utilizada frecuentemente, ya que su definicin implica sustantivo en la diplomacia para indicar el estado de cosas en un determinado momento. Posiblemente su uso indebido provenga de la traduccin del ingls, donde status significa condicin, estado, reputacin y antepuesto al vocablo symbol (status symbol), smbolo de prestigio. Para nosotros resultar ms correcto hablar de nivel socioeconmico, entendindose esta funcin como la responsabilidad que tiene la familia de transferir derechos, tradiciones y experiencias educacionales que permitan a cada uno de sus miembros asumir una vocacin consistente con sus expectativas. Los nios garantizan la inmortalidad o la perpetuacin social de nombre y tradiciones. La familia socializa al hijo dentro de una clase social y destila en l todas sus aspiraciones relevantes; uno de los problemas que de ello resulta es que lo que esperan los padres muchas veces excede la habilidad de

los hijos, ignorndose entonces las necesidades bsicas de los mismos. Cuidado y afecto, aunque se pueden separar desde el punto de vista conceptual, no es fcil distinguir uno del otro, si bien ambos forman parte del proceso de socializacin. Cuando sta es insuficiente puede dar por resultado un estado de privacin, que hara que el individuo sea menos capaz de responder desde el punto de vista afectivo a los dems. Diversos autores han intentado interrelacionar estos conceptos en las descripciones de las necesidades humanas bsicas. Uno de los paradigmas ms utilizados es el de Maslow, quien distingue entre cinco tipos de necesidades, las cuales aparecen expuestas en la Tabla 1. Maslow cree que las dos primeras, esto es, las que se encuentran en la base de la pirmide, tienen que ser satisfechas antes de que se puedan expresar en su totalidad las necesidades psicosociales. Si no se satisfacen las necesidades fsicas y de seguridad bsicas de un grupo, no podemos esperar que el grupo tenga amor propio y se enfrasque en actividades de autorrealizacin. Las funciones de la familia pueden ser divididas, a su vez, en funciones nutricias, que incluyen las de seguridad afectiva y de aceptacin; y funciones normativas, que seran las de orientacin y estmulo y las de ejercicio de la autoridad racional. (Algunos psicoanalistas llaman a las primeras funciones de maternaje y a las normativas, funciones de paternaje, relacionndolas de forma connatural con la condicin biolgica y psicosocial de la figura materna o paterna en su caso, no siendo privativas de ella). A pesar de que la evolucin de la sociedad obliga a ampliar estos conceptos y a compartir roles, hasta no hace tanto, stos estaban ms rgidamente delimitados. LA EXPLORACIN FAMILIAR EN ATENCIN PRIMARIA La atencin familiar requiere un esfuerzo de investigacin y valoracin de la familia que permita intervenciones planificadas. La exploracin familiar se dirige a identificar y valorar tanto el impacto que el problema del paciente tiene en la vida de los otros miembros del sistema familiar como las influencias que van a tener las relaciones entre ellos en el surgimiento y curso del problema. En este apartado vamos a tratar los datos mnimos familiares que deben ser recogidos de rutina por el mdico de familia, cuando el profesional desea realizar una evaluacin especfica, y los aspectos a incluir en sta.

El genograma El primer paso para conocer y comprender lo que puede estar ocurriendo en el sistema familiar es identificar a los diferentes miembros que lo constituyen. A nuestro entender, el procedimiento ideal para obtener y registrar esta informacin sobre la estructura familiar es el de completar el rbol genealgico de la familia dentro de una sistemtica como puede ser la del genograma. El genograma es un sistema de registro de informacin sobre la composicin familiar, que a travs de una serie de smbolos convencionales, resume grficamente la estructura de una familia: sus antecedentes patolgicos, patrones de comportamiento y problemas psicosociales. Es una tcnica til que permite organizar la informacin referente a la familia en estudio, entender los patrones multigeneracionales del sistema familiar y recoger datos para la elaboracin de hiptesis diagnsticas. Una vez incluido dentro del historial mdico, entre el 91 y 96 por ciento de los datos pueden ser interpretados correctamente por un mdico con slo revisar la ficha, incluso si no conoce a la familia. El genograma fue desarrollado por Murray Bowen (1978) como una herramienta de evaluacin de su teora: ..."los sntomas son resultantes de conflictos no resueltos con la familia de origen y son trasmitidos a travs de las generaciones". Las aportaciones del genograma y su interpretacin van a depender del tipo de decisin clnica que debamos tomar en los siguientes tres niveles: En la prevencin nos puede ayudar a averiguar enfermedades, tanto de conocida transmisin gentica (diabetes mellitus, talasemia) como trastornos de carcter psicosocial (alcoholismo, depresin), que tienen tendencia a repetirse en la familia. El tenerlo presente nos puede facilitar la prevencin, el diagnstico precoz y adecuar el consejo a la etapa del desarrollo individual o familiar en que se

encuentra el paciente o su familia. En el diagnstico nos va a ayudar en la realizacin de un anlisis desde el punto de vista biopsicosocial, esto es, una hiptesis sistmica de la demanda. As podremos valorar cmo puede estar influyendo la historia familiar en su actual enfermedad y qu creencias sobre la salud pueden tener el paciente y su familia. En el tratamiento nos orientar en aquellos factores familiares que van a facilitar o complicar un tratamiento determinado y en el soporte familiar que va a tener a la hora de realizarlo. El genograma segn Like, tal como muestra la Tabla 2, nos proporciona informacin de la composicin familiar, etapa del ciclo vital de la familia, patrones transgeneracionales, experiencias vitales, relaciones y desequilibrios en la familia. El genograma, pues, es como un 'retrato familiar', un sistema de registro para la historia clnica sobre la composicin familiar, donde se recogen datos demogrficos (edad, sexo, tipologa familiar) adems de ilustrarnos acerca del ciclo vital familiar, de las relaciones afectivas entre los diferentes miembros y de sus recursos. Es un instrumento de trabajo de gran utilidad para el mdico de familia, ya que permite conocer de una forma grfica y rpida, datos biomdicos y patrones de comportamiento del paciente y de todo el contexto familiar a lo largo de varias generaciones. Como todo instrumento, el genograma no est desprovisto de desventajas siendo las ms importantes el hecho de que la informacin sea esttica, lo que nos obligar adems de a ponerle fecha de realizacin, revisarlo peridicamente, y el tiempo de elaboracin (entre cinco y 20 minutos) que puede aliviarse si se completa en sucesivas visitas, lo que a su vez lograr que la informacin sea ms completa. Algunos mdicos realizan genogramas como una parte habitual en la toma de datos de los nuevos pacientes a la hora de preguntar sobre sus antecedentes, familiares y personales, y sobre sus hbitos, lo cual supone un importante ahorro de energa adems de una substancial fuente de informacin. En cuanto a la tcnica responderemos primero a varias preguntas. La primera que surge cuando se realiza un genograma es quin debe realizarlo. Puede ser elaborado por el personal sanitario (mdico/enfermera), en colaboracin y en presencia del paciente. La segunda pregunta es cundo debe elaborarse. Lo ideal, en el momento que nuestros pacientes acuden por vez primera a la consulta. Necesario, en las transiciones de las diferentes etapas del ciclo vital. Fundamental, ante sntomas mal definidos y/o de larga evolucin. La tercera pregunta es dnde se debe registrar. Como parte de la historia mdica en un folio en blanco o en algn formato prediseado para tal fin. Para tener una idea, en la Figura 1 se muestra una plantilla con un genograma. La cuarta pregunta es qu debe incluir. Los componentes esenciales de un genograma son los descritos por Rakel: tres o ms generaciones; correcta identificacin de los miembros de la familia y de su sexo; ao de nacimiento de cada uno; fallecidos incluyendo ao o edad y causa; enfermedades o problemas significativos de sus miembros; indicacin de los miembros que viven juntos en el mismo domicilio; fechas de matrimonios y divorcios; anotar el primer nacimiento a la izquierda y los sucesivos a la derecha; smbolos que simplifiquen la visibilidad; claves que permitan identificar los smbolos. (Figuras 2 y 3). Cmo realizar el genograma? Para facilitar la lectura del genograma y una correcta interpretacin es conveniente seguir unas normas aceptadas por todos a la hora de llevar a cabo su cumplimentacin. Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: 1. El ao del nacimiento se debe escribir a la izquierda del smbolo de cada individuo, el ao completo (1957) o los dos ltimos dgitos precedidos de un apstrofe ('57). 2. Siempre que sea posible, el hombre se colocar a la izquierda y la mujer a la derecha; y los hijos de mayor a menor, de izquierda a derecha. 3. En los fallecidos se har constar dentro del smbolo la edad y a la derecha del mismo, el ao de la muerte. 4. La causa del fallecimiento ir precedida de una cruz. 5. Deben limitarse con un crculo aquellos individuos que convivan juntos.

6. Las relaciones interpersonales, cmo interaccionan los diferentes miembros entre s, tambin se pueden representar usando los smbolos convencionales (Figura 4). 7. Se pueden representar situaciones de dominio o de valor dentro de la unidad familiar agrandando los smbolos que corresponden a los individuos con una mayor fuerza del ego. 8. Se deben incluir otros individuos que, aunque no pertenezcan a la unidad familiar, hayan establecido vnculos que repercuten o puedan repercutir en la funcin familiar. 9. Las relaciones mltiples, tanto las actuales como las del pasado, tambin pueden ser representadas. Sin embargo, su representacin agrega algo de complejidad al genograma. En la Figura 5 se dibujan alguna de estas situaciones especiales. Naturalmente no en todos los genogramas hay que hacer hincapi en toda la informacin aqu recogida. Una norma bsica es tener presente que la Atencin Primaria es una atencin longitudinal y que tarde o temprano el paciente volver, con lo que el genograma se puede realizar en varias sesiones, sin agobios. Realizar genogramas de calidad es cuestin de prctica. Quizs pueda parecer difcil planterselo al paciente en el seno de una consulta. Sin embargo, existen determinadas tcnicas de apoyo narrativo que podemos utilizar en la consulta para plantear al paciente la realizacin del genograma de su familia, as: "Me parece que conozco muy poco de usted, qu le parece si me cuenta algo sobre usted y su familia?" o bien "... Con este tratamiento parece que avanzamos poco Quiz si intentamos otra forma de abordar su problema conseguiramos algo ms beneficioso qu le parece si me cuenta cmo afectan estos problemas a su familia?, por quin empezamos?". Una vez que el paciente 'otorga' el permiso para realizarlo, conviene coger un folio y ponerlo encima de la mesa de forma apaisada, comenzar por el centro y primero dibujar al paciente o individuo ndice, posteriormente abordar a su pareja, luego pasar a simbolizar a sus hijos, para terminar con la familia de origen. Cuando se pinta al elemento ndice es til que le digamos, "Bien, este de aqu es usted. Dgame, vive con alguien? est casado...?". A nuestro entender, con los datos recogidos a travs de un genograma se puedan generar hiptesis sistmicas sobre el proceso familiar que posteriormente se confirmarn en el seno de una entrevista familiar realizada para tal fin (como se ver en el prximo captulo). Tambin es cierto que existen otras herramientas para explorar el funcionamiento familiar; entre las ms conocidas se encuentran el crculo familiar, el FACES (cuestionario de evaluacin de la adaptabilidad y cohesin familiar), el flujograma, el MOS (cuestionario sobre la evaluacin de los recursos y el apoyo social), el APGAR familiar y la escala de acontecimientos vitales estresantes. Para aquellos profesionales de la salud que quieran obtener ms informacin sobre un aspecto concreto o se encuentren interesados en realizar alguna investigacin en el rea de atencin a la familia, haremos especial mencin a estos dos ltimos.

El APGAR familiar Para tener un conocimiento del impacto familiar sobre el cuidado de la salud y los efectos de la enfermedad sobre la familia se han desarrollado escalas numricas del funcionamiento familiar en un intento de cuantificar sus funciones. El mtodo APGAR fue descrito por Gabriel Smilkstein, MD de Seattle (Washington), y para su elaboracin se parti de una definicin funcional: "la familia es un grupo psicosocial que consta del paciente y una o ms personas, nios o adultos, en la cual hay una comisin de los miembros para la educacin de los otros". Para establecer los parmetros por los cuales la salud funcional de la familia pudiera ser medida, se escogieron cinco componentes bsicos de la funcin familiar. Vamos a definirlos: - Adaptability (adaptabilidad): mide la utilizacin de los recursos intra y extra familiares para la resolucin de los problemas cuando el equilibrio familiar ha sido modificado (situaciones de crisis). - Partnership (participacin): mide la cooperacin de los miembros de la familia, en la toma de decisiones y en la divisin del trabajo, el cmo comparten los problemas y el cmo se comunican para explorar la manera de resolverlos. - Growth (gradiente de crecimiento): mide la maduracin fsica, emocional y social que se lleva a cabo a travs del apoyo mutuo y direccin (conducta). Este gradiente evala la capacidad de atravesar las distintas etapas del ciclo vital familiar en forma madura, permitiendo la individualizacin y separacin de los diferentes miembros de la familia.

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- Affection (afecto): mide las relaciones de cuidado y cario que interaccionan entre los integrantes de un grupo familiar y la demostracin de distintas emociones como afecto, amor, pena o rabia entre ellos mismos. - Resolve (resolucin): mide la tarea de compartir el tiempo, de dedicar recursos materiales y especiales para apoyar a todos lo miembros de la familia. Estos cinco componentes se evalan a travs de una serie de preguntas que miden tanto el ambiente emocional que rodea a nuestros pacientes como la capacidad del grupo para hacer frente a las diferentes crisis (Tabla 3). Se conoce as el funcionamiento de la familia a travs de la satisfaccin del entrevistado con su vida, y la percepcin que un integrante tiene del propio funcionamiento familiar. El APGAR puede aplicarse a diferentes miembros de la familia y en distintos momentos para palpar su variacin. Y en determinados momentos tambin puede ser til el realizarlo en conjunto, en el transcurso de una entrevista, y conocer in situ las opiniones de todos los integrantes del sistema. La escala de Acontecimientos Vitales Estresantes (AVE) En ocasiones es difcil para los mdicos de familia diagnosticar una enfermedad claramente diferenciada. A veces, la incapacidad para funcionar o enfrentar situaciones tensas se manifiesta en una forma vaga como dificultad para trabajar, ensimismamiento o en una sensacin de malestar difcilmente definible. Resulta cmodo para un mdico con demasiado trabajo denominar a esta clase de pacientes como simuladores, somatizadores o de algn otro modo; no obstante, sera ms honesto no soslayar el problema y simplemente considerar a estas personas como pacientes de una enfermedad no diferenciada. Todo ello ha llevado a la conclusin de que la tensin de la vida diaria puede tener un impacto significativo sobre los patrones de expresin de la salud y la enfermedad. Sin embargo, en la actualidad existe la tendencia a efectuar estas anotaciones utilizando trminos psiquitricos, o calificando a los eventos de positivos o negativos, cuando en realidad la mayor parte de ellos pueden tener cualquiera de estos efectos. Un claro ejemplo de esta ambigedad en los eventos de la vida puede ser la perspectiva de ascenso de trabajo en alguno de los miembros del subsistema conyugal. En tal caso, el ascenso representa una mejora financiera y un avance en su carrera. Pero por otra parte, significar una mayor responsabilidad y quizs un reto a su tiempo, energa y capacidad, a lo que no sabe si podr responder. Las consecuencias de este ascenso pueden repercutir en las relaciones con su pareja y con sus hijos y hasta en sus actividades hogareas, ya que implicar un distanciamiento de sus parientes, la creacin de un nuevo crculo de amigos, un nuevo ambiente social; adems de que este suceso podr tambin ser fuente de tensiones generadoras de insomnio, jaquecas, ansiedad, o reactivadora de una lcera pptica, por ejemplo. Los AVE son aquellos sucesos que ha padecido el paciente en el ltimo ao y el instrumento de medida para ellos es una escala aditiva de evaluacin de reajuste social (SRSS) de Holmes y Rahe (1967), modificada para adaptarla a nuestro medio por De La Revilla en 1994. (Tablas 4 y 5). Cada uno de los eventos o acontecimientos tiene una puntuacin denominada "unidades de cambio vital" (LCU), que va de 100 en el acontecimiento ms grave (la muerte del cnyuge) a 11 en el menos relevante (leves transgresiones de la ley). Holmes y Rahe denominan pacientes de riesgo alto los que tienen una puntuacin superior a 300 puntos, de riesgo medio los que tienen una puntuacin entre 200-299 y de bajo riesgo los que tienen menos de 200 puntos (150-199). Lobo, en una revisin del citado cuestionario, centra sus crticas en que utiliza una escala aditiva (diez veces mal aparcado equivale a la muerte del esposo/a) en la que algunos items no son totalmente independientes entre s y que por lo tanto no pueden ser aditivos; que no distingue un episodio deseado (casarse) de una dificultad financiera o social; y por ltimo, que no tenga en cuenta los recursos de afrontamiento ante el hecho estresante. A pesar de ello, este cuestionario es

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recomendado, entre otras cosas, por ser de los ms asequibles. Puede ser autoadministrado y se trata de que el encuestado rellene con un crculo el/los nmero/s que corresponde/n al/los acontecimiento/s que haya padecido en el ltimo ao. (En algunos acontecimientos como "vacaciones" o "navidades" surgirn posiblemente dudas, a lo que se responder diciendo que lo marquen si es que supuso o ha supuesto algn tipo de estrs, sin ms). La valoracin del test se realiza sumando la puntuacin que corresponde a cada acontecimiento vital segn la tabla anexa al cuestionario. En general, el AVE acta como un estmulo que provoca, tanto en el paciente como en la familia del paciente, un sufrimiento o estrs que da origen a un estado de disconfort generando reacciones de diferente tipo: 1. En el individuo ? respuestas de tipo motor, cognitivo o psicofisiolgico para adaptarse a la situacin en concreto pudiendo aparecer enfermedades orgnicas o agravarse las ya existentes. 2. En la familia ? desestabilizacin en su funcionamiento habitual originando una crisis, la cual, si no es superada, puede conducir a una situacin de disfuncin familiar.

LOS CICLOS DE LA VIDA Los ciclos de la vida, entendidos como procesos de crecimiento y maduracin, se articulan entre s de forma espiral a lo largo de todo el proceso existencial. As, las etapas del nacimiento de los hijos, la adolescencia y la adultez se encuentran interconectadas estrechamente con la de formacin de la pareja, la familia con hijos pequeos y adolescentes, su despegue del hogar, etc. El conocimiento del desarrollo individual y el estudio del ciclo vital familiar de forma complementaria permitir integrar ambos aspectos, lo cual nos acercar de una forma sustancial al abordaje psicosocial. Su entendimiento facilita la comprensin y posterior intervencin efectiva en un conjunto de situaciones clnicas que de otro modo pudieran mantenerse confusas. Entre otras cuestiones, su valoracin ayuda a: o o o o Sealar a los pacientes sus propios procesos de desarrollo, por la va de provocar y realzar dichos procesos. Posibilidad de prever las crisis vitales o normativas preparando su afrontamiento por adelantado. Fomentar el crecimiento individual que acomodara al paciente para transiciones evolutivas futuras. Realizar orientacin anticipada a las posibles consecuencias de las crisis accidentales o inesperadas (no normativas).

Si bien es cierto que el desarrollo y el crecimiento en cada etapa de la vida, como el estudio y conocimiento de las propias enfermedades, son temas importantes para el mdico de familia, no es menos cierto que su prctica clnica estar influenciada por el propio momento evolutivo en el que se encuentre inmerso el profesional. Puede resultar difcil que un profesional joven realice ciertas intervenciones teraputicas sin poseer la experiencia vital indispensable para comprender lo que est ocurriendo con un problema en concreto. Conocer, identificar y saber manejar esta dificultad nos parece fundamental. Inmersos en el estudio de los ciclos vitales nos daremos cuenta de que cada fase de desarrollo, tanto individual como familiar, se asocia a algunas particularidades representativas en cada estadio evolutivo, as como a la consecucin de una serie de tareas, asociadas a los diversos roles y, por supuesto, aunque de manera indirecta, a la edad cronolgica. La finalizacin con xito de las actividades de cada una de las etapas prepara al individuo para avanzar en la vida, dispuesto a enfrentarse a los retos de la etapa siguiente. La dificultad para resolver estas tareas aumenta la posibilidad de aparicin de problemas mdicos y/o psicosociales. El paso de una etapa a otra se produce dentro de un espacio de transicin en el cual ocurre el cambio. Estas variaciones se sucedern a lo largo de toda la vida; es en este momento cuando aparece la

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crisis. Por tanto, otro concepto asociado al desarrollo es el concepto de crisis; tanto as que, en general, los procesos evolutivos pueden verse como una sucesin de diferentes situaciones de crisis. Sin embargo, no se debe equiparar dichas crisis como situaciones negativas per se, ya que sin crisis (no cambio) no hay desarrollo posible. Lo que s es cierto es que justamente en los perodos de transicin, en aquellos momentos en los que se debe dar el cambio, es cuando los sujetos son ms vulnerables a enfermar, pero tambin ms susceptibles a adquirir comportamientos ms saludables. En este sentido, cabe recordar las dos vertientes que para la cultura oriental incluye la palabra crisis, significando de forma contrapuesta, caos y oportunidad. As, el cambio siempre supone un balance entre ganancias y prdidas. En algunos casos, el concepto de progresin sobre la base de etapas y tareas, puede resultar un tanto artificial en cuanto a la necesidad de alcanzar una quimera, de seguir un modelo. A nuestro entender, el estudio de los ciclos vitales nos sirve de marco terico para realizar el encuadre, y nos orienta en la estrategia a seguir si el rumbo se aleja de las metas a conseguir. Es como nuestra Estrella Polar que nos seala la tendencia, la direccin del proceso de maduracin psicolgica ideal, ya que como bien dice Maslow "la vida humana no podr entenderse nunca si no se tienen en cuenta sus aspiraciones ms elevadas". Y a pesar de que esta evolucin en el tiempo est sujeta a determinantes sociales y culturales, el transcurrir de sus etapas es un fenmeno universal en la especie humana. Cualquier persona transitar ms o menos por las mismas fases de desarrollo, slo que a un ritmo diferente, segn las capacidades y necesidades del individuo y acorde a las demandas y roles socioculturales del contexto en que se d. No obstante, la comprensin del crecimiento humano ha sido lenta a lo largo de nuestra historia. Desde los aportes pioneros de Darwin y Freud, que hablaron de la evolucin de las especies y del desarrollo psicosexual del nio, respectivamente, se entr en un periodo prolongado en el cual la psicologa evolutiva y la psicologa infantil eran prcticamente sinnimas. De hecho, la mayora de los mdicos de familia estn familiarizados con el proceso de desarrollo de la infancia, ms no as con el desarrollo del adulto. No es hasta mediados del siglo XX cuando se logra sobrepasar la barrera de la adolescencia para representar el desarrollo y el envejecimiento humanos como una secuencia de fases a lo largo de toda la vida, siendo Erik Erikson el pionero en realizar un exhaustivo trabajo sobre la madurez psicosocial humana. LA EVOLUCIN HUMANA Erik Erikson, psicoanalista nacido en Alemania y entrenado en Viena por Anna Freud, establece "las ocho edades del hombre" sistematizando una sucesin de etapas de desarrollo psicosocial, que van desde el nacimiento a la muerte, cada una de ellas con actividades evolutivas especficas. Segn Erikson, los individuos se desarrollan como resultado de la interaccin de procesos internos (psicolgicos) y externos (sociales). Al toparse los individuos con problemas crticos inherentes a su propia evolucin, experimentan crisis normales y predecibles. Afrontando estas crisis se va avanzando en el crecimiento personal. Por tanto, Erikson aporta dos conceptos importantes como son el principio epigentico y las crisis vitales normativas (a las que anteriormente hemos hecho mencin). El principio epigentico, tomado de la embriologa, plantea que cada etapa del desarrollo humano est guiada por un "orden natural interno" que acta como una preprogramacin biolgica que interacta con el medio ambiente. "Este principio afirma que todo lo que crece tiene un plan bsico, del cual surgen las partes El organismo que est madurando contina desenvolvindose, no desarrollando nuevos rganos" (Erikson, 1971). As, todos los elementos necesarios para el desarrollo de la personalidad estn ah, an antes de su aparicin en la etapa correspondiente, permaneciendo despus del perodo de transicin. La idea de crisis vital normativa se refiere a los desafos o tareas propias de cada etapa. Cada una de ellas lleva a un desenlace exitoso, que posibilita nuevos desarrollos; o negativo, que conlleva a estancamientos, y que puede desencadenar sntomas tanto fsicos como psicosociales. Cuando las crisis se resuelven de manera satisfactoria, los individuos van desarrollando una personalidad saludable. Cuando stas no se resuelven con efectividad, adems de estancarse en el propio crecimiento psicolgico pueden presentar sntomas.

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La patologa es entendida, as, como un fracaso en la espiral evolutiva individual. Cada etapa se organiza en torno a un problema concreto de desarrollo, y al final, la nueva fuerza psicosocial que integra el individuo y que Erikson llama 'virtud', se alcanza adquiriendo la simbiosis de los dos tipos de cualidades del Yo, 'la consecucin de las tareas' y 'la aparicin de ciertas disfunciones', con un predominio de las primeras. Dentro de lo que podramos llamar un crecimiento saludable, esto se traducira en una adecuada adaptacin a los avatares de la vida, con sus xitos y desengaos. En este apartado haremos un breve resumen del proceso y los problemas del desarrollo en cada una de las etapas siempre segn la visin eriksoniana (Tabla 6). 1) Lactancia o primera infancia (hasta los 18 meses de edad). Esta primera fase de desarrollo en la vida del nio empieza antes del nacimiento. La indefensin absoluta con la que nace el individuo es suplida por un medio en el que existe una figura materna que lo alimenta y vela por sus necesidades, por un padre y una estructura familiar que rodea a la madre, y por una sociedad y estructuras socioculturales que dan continuidad y estabilizan los sistemas de crianza infantil. Si este delicado equilibrio se desarrolla adecuadamente, el nio adquiere cierta confianza bsica en el medio circundante y una actitud de esperanza y optimismo frente a la vida. La sensacin de que alguien amado y de confianza est cerca, ayuda a desarrollar un sentimiento de seguridad con respecto al mundo. Estos cuidados no tienen por qu venir dados exclusivamente por parte de los padres para ser efectivos, siempre y cuando los cuidadores rodeen al nio de un entorno agradable y seguro. En el caso de discontinuidades o dificultades de una u otra ndole puede surgir una actitud de desconfianza bsica, suspicacia o pesimismo con relacin al medio, y eventualmente aparece el riesgo de futuras psicopatologas. Sin embargo, hay que estar alerta a posibles situaciones de sobreproteccin, pues ya hemos visto que tan importante es para el nio aprender a confiar en las personas que le rodean, como aprender a desconfiar para prepararse a afrontar situaciones conflictivas. Del equilibrio positivo entre esta dicotoma, surgir la virtud de la esperanza. Posibles expresiones futuras de este equilibrio sern el ser capaz de pedir ayuda y apoyo emocional a otros, as como la tendencia a mostrarse abierto a los dems, centrndose en sus aspectos positivos. 2) Niez temprana o segunda infancia (de los 18 meses a los tres aos). Este perodo de niez temprana corresponde al perodo de maduracin neurolgica rpida del nio. La adquisicin de un sentido de la autonoma es el logro central de esta etapa, con la que es cada vez ms capaz de conseguir libertad de accin. El nio se da cuenta pronto de que es capaz de controlarse a s mismo y que posee una voluntad (no en balde esta etapa es denominada tambin el momento de los "primeros pasos") y que es su propia actividad la que se impone. Cuando la madre no tolera ese grado de independencia del nio o tiende a sobreprotegerlo por temor a que se haga dao pueden surgir sentimientos de duda e inseguridad en s mismo. Esta inseguridad y timidez excesiva puede verse en sujetos criados por padres dominantes, excesivamente crticos o muy impositivos. La complacencia por el progreso del nio y no el miedo a la represalia o a la vergenza ayudarn a su crecimiento psicolgico. Nuevamente un enfoque compresivo que promueva la independencia del nio, dentro de ciertos lmites, conseguir que en el futuro sea proclive a tomar sus propias decisiones y capaz de emprender aquello que necesita hacerse. En la primera y segunda infancia, el crecimiento y desarrollo psicolgico son difciles de diferenciar de la maduracin de la conducta y del sistema nervioso. En la edad preescolar y escolar, ste viene dado por la capacidad comunicativa y por la facilidad del nio en manejar las cosas abstractas y simblicas. 3) Edad del juego o etapa preescolar (de los tres a los seis aos). En esta etapa, el nio comienza a pasar ms tiempo fuera de casa y dos elementos empiezan a llamar poderosamente su atencin, ocupando todas las horas del da, el juego y la fantasa. La iniciativa mostrada en las relaciones con iguales, a travs del juego, forjar al 'lder' del maana, ms no sin pasar por periodos de culpa y/o dependencia. Aprender a compartir, a ganar y a perder, a llorar y rer, son enseanzas fundamentales. En esta etapa se presenta una verdadera oportunidad para experimentar las capacidades de cooperar, competir y negociar. Los padres no deben de intervenir en las negociaciones o las peleas de los hijos, ya que son ellos los que deben aprender a manejar estas situaciones sin la mediacin de sus padres. El logro central de esta etapa es la adquisicin de un sentido de finalidad tendiente a establecer metas y a trabajar por ellas hasta alcanzarlas cuando llegue el momento.

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4) Etapa escolar (de los seis a los doce aos). Esta etapa viene marcada por la entrada del nio en un sistema de educacin reglado. Intelectualmente, su cerebro est preparado para el aprendizaje de nuevos temas debido a lo que Piaget defini como "pensamiento operacional concreto". La capacidad de jugar con los hermanos se generaliza a los compaeros, con quienes compite en rendimientos y se compara, de forma abierta o encubierta. A partir de los seis aos, el individuo tiene una necesidad de probarse a s mismo, de realizar cosas y de conseguir xitos. Aqu surge el sentido de la competencia, el ser estudioso y la capacidad de laboriosidad (logro de metas a travs del esfuerzo propio), as llamada por Erikson. De la misma forma, se desarrolla en l la facultad de interactuar socialmente, no ya dentro de la familia, sino con relacin a sus pares. En la medida en que la familia estimule el aprendizaje, y no sean un freno sus crticas en relacin a su progreso escolar, la sensacin de inferioridad o de incompetencia aparecer slo en casos puntuales, desarrollando un hbito de complementariedad del estudio a travs de la atencin constante y la perseverancia. Dado que en Espaa, la mayora de las veces los miembros de la familia que son responsabilidad del mdico de familia comienzan en la edad de la adolescencia, vamos a detenernos ms en las cuatro fases siguientes. 5) Adolescencia. Este perodo, entre los 12 y 22 aos de vida, ha adquirido cada vez mayor relevancia en nuestra sociedad. Con toda probabilidad es la fase ms turbulenta de todas. El cuerpo est sometido a un tremendo cambio, a una verdadera metamorfosis. Tanto as, que algunos autores consideran que es incorrecto denominar "fase" a este periodo, ya que siendo tantos los cambios que se experimentan sera ms apropiado considerarlo como una evolucin continua. En ella, los cambios biolgicos de la pubertad desencadenan una readecuacin psicolgica, en la cual el adolescente se separa ms claramente de su familia para depender ms de su grupo, y se pregunta acerca de su propia identidad, tanto psicolgica como sexual. Durante este proceso se produce lo que Erikson llama difusin o confusin del rol, con manifestaciones de inseguridad e imgenes cambiantes de s mismo. Los adolescentes reflejan en su conducta tanto al nio como al adulto; mientras pierde la proteccin y la seguridad de la infancia no tiene an ni la fuerza ni los privilegios del adulto. Los cambios en esta etapa de la vida son profundos, especialmente en culturas como la nuestra, que requieren de los hijos desarrollos y adaptaciones que los diferencien de sus progenitores. Quizs por ello, las as llamadas crisis de la adolescencia y brechas generacionales son ms evidentes en sociedades en transformacin que en estructuras ms tradicionales, en las que se espera que los hijos sucedan a los padres en la misma actividad. Como dice Ackerman: "Aunque la comprensin del comportamiento del adolescente es crucial para toda la teora de la maduracin de la personalidad, es de conocimiento general que son muchos los padres que, con frecuencia, no comprenden dicho comportamiento. Hay un cambio fundamental en el equilibrio, caracterizado por tendencias simultneas hacia una desorganizacin emocional y su reorganizacin. Y de estos procesos, emerge la estructura final de la personalidad adulta. Surgen conflictos en todos los niveles de la experiencia emocional. Se reactivan fases tempranas de angustia psquica; se hacen visibles debilidades latentes". Por tanto, en este periodo se experimentan viejos sentimientos con nueva intensidad, se expresan de otra manera emociones como el amor o los celos, y se materializan sentimientos y necesidades con su pareja, lo que de alguna manera favorece la virtud de la fidelidad. La formacin de su personalidad la valoraremos a travs del autoconcepto que tiene de s mismo, de su estabilidad y su menor susceptibilidad a las presiones de los iguales. Una vez pasada la adolescencia y conseguida la identidad, la profundizacin en el estudio del crecimiento del adulto debe de integrar una nueva representacin que incluya la visin evolutiva y la de la adaptacin social, ya que en l cobran una mayor importancia los sucesos externos como el matrimonio, la parentalidad, la jubilacin y/o la viudedad. As, posterior a la publicacin de Erikson, Levinson y sus colaboradores profundizaron en el desarrollo psicosocial del adulto, proponiendo entre cada una de las etapas cinco aos de periodos transaccionales durante los cuales los individuos estructuran sus relaciones para permitirse el paso a una nueva etapa vital. 6) Juventud o adulto joven. Esta etapa es la primera subfase de la vida adulta y corresponde a los aos (entre los 17-22 aos y los 40-45 aos) de mayor capacidad fsica, a la insercin activa en el

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mundo laboral y, generalmente, a la formacin y consolidacin de una relacin de pareja primero, y de una familia despus. Para Erikson, el logro central de esta etapa es la capacidad de intimar, lo que se traduce en la habilidad de desarrollar y mantener duraderas y estrechas relaciones sin temer la prdida de la propia identidad, en contraposicin al aislamiento. Durante esta etapa el grupo de sus congneres pasa a ser menos importante, tras haber adquirido una identidad personal y conforme la intimidad se va consolidando. En este perodo de adulto joven, se pone a prueba la evolucin del individuo hasta ese momento y su salud mental en el sentido de la definicin clsica de Freud: la capacidad de amor y trabajo, con una gran tendencia a desarrollar relaciones de cooperacin con los dems. El mdico de familia debe tener en cuenta algunas premisas bsicas al considerar a los adultos y una de ellas es que, a medida que aumenta la edad, los cambios fisiolgicos tienen ms relacin con los psicolgicos. Sin embargo, los cambios fsicos son perceptibles, los que afectan a la persona lo son menos. La funcin del mdico de familia ser ayudar a realizar el vnculo entre soma y psique. Otra consideracin importante en esta transicin es la crisis de la edad media de la vida (la "famosa" crisis de los cuarenta) durante la cual, el individuo hace un balance de su vida, de quin es y hasta dnde ha llegado, del pasado y del tiempo que le queda de vida, y mientras decide qu hacer con las dificultades y cmo afrontar las respuestas que se suscitan, todas estas consideraciones dotan de contenido a la crisis. 7) Adultez o adulto maduro. El perodo entre los 40-45 aos y 60-65 aos se caracteriza por el desarrollo de la generatividad, la cual se define como la capacidad de productividad y creatividad, cualidades stas dirigidas especialmente al cuidado y crecimiento de los dems, sean los propios hijos y/o las generaciones ms jvenes y precedentes. Los adultos maduros desarrollan esta capacidad no slo como padres, sino como profesores y mentores o guas de la juventud en un sentido u otro. As, Erikson postula que los adultos maduros necesitan a sus hijos tanto como stos requieren de quien los cuide. El fracaso de esta capacidad lleva al estancamiento y a la autoabsorcin, mientras que, por otro lado, muchas personas estn absorbidas en una variedad de actividades. La vivencia concreta de la propia mortalidad comienza a surgir en el horizonte en forma cada vez ms real, bien sea a travs de las seales fsicas del paso del tiempo, bien sea a travs de los primeros signos de enfermedades crnicas del adulto. En estos casos el mdico de familia, al percibir o diagnosticar alguno de estos cuadros, debe abordar el significado de ellos para el sujeto (creencias, expectativas, miedos, vivencias). 8) Vejez o adulto maduro. En la medida que aumentan las expectativas de vida, a la etapa posterior a los 65 aos de edad se le presta cada vez ms atencin. Se llega aqu al final del ciclo de la vida, y el individuo puede alcanzar la integridad de su ego o el hasto y la desesperacin, segn la sensacin que tenga de haber culminado satisfactoriamente sus anhelos. Integridad versus desesperacin, que tiene que ver con la aceptacin y el orgullo de lo que se ha hecho, en vez de tener la impresin de que se ha perdido el tiempo, as como la aceptacin de la muerte como parte inevitable del ciclo vital. Este cierre se logra al aceptar la finitud de la vida biolgica y la sucesin de las generaciones y esta aceptacin implica cierta sabidura y sentido de la trascendencia. Por citar a Erikson: "Los nios sanos no temern la vida, si sus padres poseen suficiente integridad como para no temer la muerte". El desenlace negativo de este perodo se da ante la sensacin de fracaso o de no completar el propio proyecto vital; aqu surge la desesperanza. El deterioro fsico y psicolgico, presentes en esta etapa, contribuyen a favorecer este desenlace. Las distintas etapas recin descritas no deben tomarse en sentido literal, ya que ms bien representan una esquematizacin didctica de fenmenos altamente variables (de individuo a individuo, de cultura a cultura). Adems, Erikson insiste en la permanencia del cambio a lo largo de la vida: ..."Un individuo nunca tiene una personalidad, siempre est en el proceso de desarrollarla". Lo que s es cierto, a nuestro entender, es que los conceptos enunciados constituyen la base terica para una prctica utilizable por el mdico de familia: la orientacin anticipada y la intervencin en crisis. Como cierre a esta parte del trabajo, vamos a transcribir un prrafo de Mercedes Valcarce, psicloga de la Universidad Complutense de Madrid, quien en el prlogo del libro La Madurez Personal: Perspectivas desde la Psicologa dice: "Los autores estaran de acuerdo conmigo en que ellos tambin estn hablando de inteligencia emocional, como Goleman? Que nos convendra mucho sustituir el cociente intelectual por el cociente emocional; y que la meta exitosa del ser humano sera, simplificando, ser razonablemente felices y hacer razonablemente felices a los que nos rodean".

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"Y, puesto que aqu se trata de una revisin del concepto que los autores llaman madurez, permtaseme aadir algunas de mis preferencias. Las resumira en la capacidad para sentir gozo en amar y trabajar, de Freud; el valor gozoso para la bsqueda constante de la verdad que es, segn Bion, tan esencial para el crecimiento psquico como lo es el alimento para el crecimiento del organismo biolgico; y en la postura de Bowlby, segn el cual es madura la persona que se acerca al mundo con seguridad, pero que, si tiene dificultades, est dispuesta a buscar apoyo en figuras dignas de confianza". EL CICLO VITAL FAMILIAR Como ya hemos visto, los individuos experimentan trascendentales cambios psicolgicos a lo largo de su vida, los cuales, adems, se producen en determinadas etapas observables y predecibles. Del mismo modo, el sistema familiar entraa importantes cambios psicosociales, tambin observables, y predecibles etapas: la formacin de la pareja, el nacimiento de los hijos, los aos escolares, la adolescencia, el despegue de los hijos, la jubilacin y la viudedad. Al igual que en el ciclo vital individual, cada fase viene caracterizada por la existencia de unas tareas que la familia debe realizar; y cada transicin, cada paso de un estadio a otro, supone una vez ms, cambio y, por tanto, dificultades. El mdico de familia, desde el conocimiento de estas crisis, puede ayudar a que las familias prevean tales situaciones y se preparen para ellas. Describiremos, pues, como el funcionamiento de una familia se sucede a travs de una secuencia de fases con relacin de continuidad, en las que las funciones y los roles, as como los mecanismos de adaptabilidad y de resolucin de conflictos varan a lo largo del ciclo. Tambin veremos que algunas situaciones se manejarn mejor tomando a la familia como un sistema. Desde esta perspectiva, veremos como las acciones de cada uno de los miembros afectan a otros miembros de dicha familia y a la familia en su conjunto. Esta informacin nos ayudar a realizar hiptesis biopsicosociales, esto es, hiptesis sistmicas. De hecho, se han propuesto diferentes modelos del desarrollo del ciclo vital familiar, los cuales asumen la perspectiva sistmica; es decir, cuando un miembro de la familia entra en una nueva etapa del desarrollo psicosocial, todos los miembros de la familia se vern afectados. En la mayora de los modelos, se cree que la familia cubre importantes necesidades emocionales, las cuales varan segn las diferentes etapas del ciclo vital. Al igual que en el desarrollo humano, las transiciones entre las distintas etapas del ciclo vital familiar se consideran situaciones importantes y potencialmente estresantes. Cuando las tareas de una etapa no se completan de manera satisfactoria, el desarrollo se detendr o surgirn sntomas, ocasionando problemas en fases ms avanzadas. Existen numerosos estudios sobre el ciclo vital familiar empezando por Duvall quien, al igual que Erikson, describe el desarrollo de la familia en ocho fases, tomando en cuenta las edades y el nmero de los hijos de la pareja. La Organizacin Mundial de la Salud tambin tiene su propia clasificacin. Nosotros seguiremos el modelo propuesto por Carter y McGoldrick, que divide el ciclo vital familiar en seis etapas (con sus respectivas tareas), con la ventaja a nuestro entender, de ser fcilmente identificables y sencillas de recordar por el mdico de familia, para ser utilizadas en la prctica diaria. (Al final de las mismas, en la Tabla 7, se muestran las tareas de cada etapa segn estos autores, encadenando esta vez ambos ciclos vitales). 1. Adulto joven independiente. Comprende el periodo de tiempo que transcurre mientras el individuo decide dejar la casa de la familia de origen e instalarse por su cuenta. Durante este proceso, los padres deben aceptar la separacin de sus hijos, y stos deben desvincularse emocionalmente de sus progenitores, mientras desarrollan relaciones ntimas con otros. La intimidad incluye elementos de apego, compatibilidad, compromiso, dependencia, reciprocidad y similitud. El amor, relacionado con la intimidad, se define como un compromiso desinteresado por el crecimiento de otra persona, o el deseo de cuidar de otro como de uno mismo. Por otro lado, este es el momento de perseguir activamente sus metas y sueos de trabajo, por lo que deben formarse y establecerse en alguna profesin. En resumen, el xito del desarrollo del adulto joven independiente requiere la consecucin de las siguientes tareas: la diferenciacin personal con relacin a la familia de origen, la independencia econmica a travs del acceso a un trabajo, el desarrollo de conductas

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sexuales adecuadas al momento evolutivo y de relaciones ntimas con iguales, as como la bsqueda de una pareja estable. Cuando estos retos se cumplen, el individuo est preparado para la siguiente etapa. 2. Formacin de la pareja. La pareja recin formada ha creado un nuevo sistema familiar, que al mismo tiempo est ligado pero es independiente de sus propias familias de origen. Ese compromiso requiere que cada miembro de la pareja est dispuesto a dejar de lado sus creencias y comportamientos en pro de actitudes y acciones compartidas por ambos, lo cual ser posible a travs de una comunicacin eficaz y la capacidad para enfrentar y resolver los problemas que se presenten. Para ello, los dos miembros que componen la familia en formacin debern proceder a la negociacin de los aspectos cotidianos de la convivencia, y de las relaciones con las respectivas familias de origen. Tambin ser necesario hacer ajustes con otros temas como pueden ser el estilo de vida y el tiempo libre, el manejo de las finanzas, las relaciones con los amigos, para conseguir una relacin complementaria y gratificante. Tambin es importante que comuniquen abiertamente la importancia de la sexualidad en sus vidas y sus necesidades sexuales, as como la decisin sobre tener hijos o no y cundo ocurrir. Por ltimo, si bien es cierto que la creacin de un nuevo sistema los convierte en "nosotros", es imprescindible que ambos sigan creciendo como individuos enfocando adecuadamente su desarrollo personal. El primer embarazo merece mencin especial, ya que es un suceso de vital importancia representando un punto central en la relacin de la pareja. Este acontecimiento produce considerables alteraciones en los diferentes roles, con implicaciones especiales para la mujer en lo que a profesin y maternidad se refiere, dado que las mujeres se encuentran a veces divididas entre el deseo de dedicar ms tiempo a sus hijos y las exigencias de su trabajo profesional fuera de casa. (Generalmente, estos factores encierran menos relevancia en embarazos posteriores). Esta situacin moviliza a la pareja hacia la siguiente etapa del ciclo vital familiar. 3. Familia con hijos pequeos. Este periodo comienza con el nacimiento del primer hijo de la pareja, teniendo que afrontar la aceptacin del nuevo miembro en el sistema familiar. La entrada de un hijo en la relacin conyugal puede tener un efecto muy significativo en el nivel de intimidad fsico y emocional de la pareja. De hecho, numerosos estudios mencionan que la satisfaccin marital disminuye despus del nacimiento del primer hijo (la pareja tiene menos tiempo para estar sola, las demandas fsicas del nuevo miembro requieren gran atencin). Por ello, adems de la asuncin de nuevos roles (los parentales) es fundamental mantener un espacio ntimo para la conyugalidad. En relacin con las familias de origen habr que modificar las relaciones preexistentes para incorporar los roles de abuelo. Los nuevos padres deben asumir las funciones parentales, que son bsicamente dos: la nutricia y la normativa, siendo responsabilidad de ambos el crear un ambiente de amor y un hogar bien estructurado. El amor dentro del sistema familiar se caracteriza por la existencia de la potenciacin de la individualidad junto a un sentido de pertenencia al grupo, con la posibilidad de experimentar una amplia gama de emociones; as, los hijos se vern animados a crecer como seres nicos e individualistas a la vez que se sienten miembros de un grupo. Sin embargo, en un hogar bien estructurado existir un equilibrio entre el trabajo y el juego, teniendo en cuenta un sistema de valores y creencias, que incluyan una serie de normas y lmites. De esta manera, los hijos desarrollarn el sentido de la responsabilidad. 4. Familias con hijos adolescentes. El periodo de la adolescencia suele ser turbulento no slo para los adolescentes, sino tambin para el resto de la familia, apareciendo conflictos entre padres e hijos e incluso entre la pareja. El paso por esta fase de crisis con xito requiere una gran flexibilidad en las transacciones emocionales, que permitan la progresiva independencia de los hijos. Las relaciones padres-hijos se vuelven difciles, y el adolescente intenta mantener una relacin simtrica con sus progenitores. Por ello, dichas relaciones debern ser ms tolerantes, y los lmites que han existido hasta ahora ms flexibles, con el fin de permitir al adolescente el moverse dentro y fuera del mbito familiar y experimentar con nuevos comportamientos y creencias. Tambin ser necesario reacomodar la relacin conyugal y laboral de los miembros de la pareja parental. Finalmente, habr que empezar a prestar atencin a la generacin precedente (abuelos), ya que en esta etapa del desarrollo individual

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empiezan a ser frecuentes los problemas de salud, las situaciones de incapacidad, las depresiones, etc. La consecucin de estas tareas estar en funcin de los resultados en las fases previas. Los padres del adolescente deberan haber desarrollado un sentimiento firme basado en su propia identidad y autoconfianza; si no fue as, los cambios del adolescente en busca de su propia identidad pueden resultar especialmente amenazantes para uno o ambos progenitores. Como pareja deberan haber establecido lazos fuertes y seguros entre ellos; estos vnculos sern importantes cuando el adolescente rete a la integridad o seguridad de la relacin conyugal. Como padres, la pareja debera haber fomentado una atmsfera de amor y un hogar estructurado; esta atmsfera dar al adolescente un sentido de apoyo y seguridad emocional, as como un lugar para probar nuevos pensamientos, sentimientos y comportamientos. 5. El despegue de los hijos. Este perodo comienza cuando el primer hijo (adulto joven) se independiza y abandona el hogar y acaba cuando el nido se queda vaco. En esta etapa evolutiva, el funcionamiento del sistema familiar exige la aceptacin de la salida de los hijos con las nuevas y mltiples entradas al sistema (se van los hijos, vienen los miembros polticos, llegan los nietos, etc.). Se hace necesario tambin el replantearse las relaciones de pareja. Adems, suele ser frecuente el hecho de tener que enfrentarse a la incapacidad y/o la muerte de los propios padres. Dependiendo de si el desarrollo de la familia ha sido adecuado o no, los hijos estarn preparados para emanciparse. As mismo, su partida permitir el crecimiento de la relacin conyugal. Por el contrario, la partida de los hijos puede dejar un sentimiento de soledad y de vaco en la madre, pues de alguna manera se siente "jubilada" de su funcin materna. En respuesta a esta situacin, se puede ejercer presin sobre la pareja, en un momento en que el padre, como individuo, tiene nuevos retos y ms demandas. 6. La familia en la vejez. En este periodo, los miembros de la pareja se enfrentan a la jubilacin, a la enfermedad y a la proximidad de la muerte. El relevo generacional es inminente (la plataforma de lanzamiento debe ser remolcada por aquellos a quienes lanz) por lo que es necesario traspasar el rol directivo a los hijos y el explorar nuevas opciones de roles familiares y sociales. Sin embargo, las parejas que han ido creciendo a lo largo de su ciclo vital, tanto de forma individual como familiar, en este momento experimentarn un sentimiento de libertad y un reforzamiento de su relacin conyugal. Una de las caractersticas de esta fase del ciclo es el hecho de ser abuelos, experiencia excitante y llena de significado que proporciona una variedad de desafos y alegras a tres generaciones. La relacin abuelos-nietos tiene una connotacin especial, ya que no se ve complicada por las responsabilidades, obligaciones y conflictos inherentes a la relacin padres-hijos. De hecho, Walsh sugiere que quizs "los abuelos y nietos se llevan tan bien porque tienen un enemigo comn". CRISIS NO NORMATIVAS El modelo del ciclo vital familiar asume que las familias experimentan cambios predecibles o crisis normativas durante el desarrollo del mismo. Sin embargo, junto a estas fases previsibles existen otras inesperadas, que exigen un gran esfuerzo adaptativo de la familia y que pueden contribuir a la aparicin o agravamiento de cualquier sntoma fsico o psquico. Debido a ello, los pacientes pueden acudir a nuestra consulta con sntomas fsicos o psquicos o, incluso, con mal control de una enfermedad crnica. Estas crisis, decamos, pueden ser por diferentes motivos (intrafamiliares, del entorno exterior): - Crisis normativas ? aquellas que forman parte del ciclo vital de la familia y por tanto son esperadas, como el nacimiento de un hijo, la marcha de stos de casa y la enfermedad crnica en un familiar anciano. - Crisis no normativas ? aquellas que ocurren de forma repentina o accidental y de alguna manera, rompe con el desarrollo normal del ciclo vital familiar como la muerte de un hijo o de uno de los cnyuges de forma inesperada, el diagnstico de enfermedad grave o la incapacidad crnica de uno de los cnyuges, la separacin o el divorcio, etc. - Acontecimientos vitales estresantes ? incluyen aquellas situaciones externas que en mayor o menor

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medida provocan estrs y que haban sido estudiadas por Holmes y Rahe como son encarcelacin, juicio y problemas legales; despido del trabajo, reajuste del negocio o paro; cambio de residencia o de colegio, entre otros. El trabajo del mdico de familia consiste en relacionar los sntomas con la situacin vital por la que est atravesando el paciente y su familia, y valorar la necesidad de realizar una entrevista familiar pensando en trminos sistmicos. (Los objetivos de la Atencin Familiar se pueden apreciar en la Tabla 8). Para ello, nos acercaremos a la Teora General de Sistemas, mencionaremos algunos conceptos de la Terapia Familiar (bsicamente, de la Escuela de Miln y del Modelo Estructural de Minuchin) y mostraremos un modelo de trabajo de entrevista familiar. TEORA GENERAL DE LOS SISTEMAS APLICADA A LA FAMILIA Tradicionalmente, las ciencias exactas han sido progresivamente analticas. Cuando algo no poda ser adecuadamente explicado, se diseccionaba en partes ms pequeas; si estas nuevas partes tampoco eran entendibles, nuevamente eran fragmentadas. Y as hasta que pudieran ser definitivamente comprendidas. Y reproducidas. La ilusin de este mtodo como el nico fiable, por lo menos, el ms fiable, hizo que las ciencias de la salud diseccionaran cada vez ms el organismo humano (aislndolo, adems, de su entorno vital). Frente a lo propuesto por la teora analtica surge la teora general de los sistemas como un intento de comprender el funcionamiento de los organismos de una forma global. No desarrollaremos en este momento las bases de la epistemologa sistmica, pero s haremos alusin a aquellos conceptos que son aplicables a la familia. Empezaremos definiendo lo que es un sistema abierto y cules son sus propiedades, para luego centrarnos en la familia como un sistema abierto. Un sistema es un conjunto de unidades interrelacionadas entre s, cada una de ellas con: diferente nivel de complejidad, lmites de permeabilidad variables, sistema de comunicacin interno, y medio de comunicacin con el exterior. La mayora de los sistemas son abiertos ya que establecen algn tipo de intercambio con su entorno; sin embargo, se podra hablar de sistemas cerrados en aquellos casos en los cuales el intercambio sera escaso o prcticamente nulo. Ahora veamos cules son las propiedades de los sistemas abiertos: 1. Totalidad, y su corolario no sumatividad. El todo es ms que la suma de sus partes; esto es: existen ciertas propiedades del sistema que derivan no slo de los elementos en s mismos, sino de la forma en que estos se relacionan. Cada una de las partes de un sistema est relacionada de tal forma con las dems que un cambio en una de ellas desencadena un cambio en todas y cada una de las dems y, por tanto, en el sistema como un todo. 2. Homeostasis. La homeostasis es el estado interno de un sistema que se mantiene relativamente constante mediante la autorregulacin. Define la estabilidad del sistema o su estado de equilibrio y su tendencia a mantenerse estable mediante dos formas diferentes: - Retroalimentacin positiva que tiende a modificar la estructura y funcionamiento del sistema produciendo crecimiento y diferenciacin. - Retroalimentacin negativa que tiende a mantener el sistema estable proporcionando unin, sentido de pertenencia y apoyo. 3. Equifinalidad/multifinalidad. El concepto de equifinalidad defiende que el estado de un sistema est determinado por la naturaleza de la relacin (proceso) y no por sus condiciones iniciales, de manera tal que, distintas condiciones iniciales pueden llevar a un mismo estado del sistema. El concepto opuesto, el de multifinalidad, hace referencia al hecho de que desde un mismo punto inicial se puede llegar a diferentes estados finales. 4. Calibracin. La regulacin por calibracin consiste en el pasaje del sistema de un estado a otro (se la puede comparar con el modelo del termostato) y se constituye por las reglas que gobiernan la estabilidad del sistema.

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La Familia como Sistema Como hemos mencionado anteriormente, las propiedades que acabamos de exponer en relacin con los sistemas abiertos son aplicables a la familia. As, la familia como un todo es ms que la suma de sus partes (totalidad/no sumatividad) ya que no depende slo de las individualidades de sus miembros sino de las relaciones que entre ellos mantienen. Por tanto, la aparicin de un sntoma o enfermedad en uno de los elementos del sistema familiar afecta a todos los dems miembros del sistema. Esto es importante ya que puede complicar determinados cambios de hbitos propuestos por el mdico para un individuo al repercutir en el resto de la familia. De la misma manera, la familia tiene tendencia a autoregularse con mecanismos de dos tipos: el de crecimiento/cambio frente al de autorregulacin/homeostasis. La alternancia de estas dos fases seala el grado de adaptabilidad del sistema mientras que la maximizacin de una de ellas nos puede anticipar la aparicin de alguna crisis. En algunos casos, la enfermedad en uno de los miembros de la familia puede ser un mecanismo de autorregulacin al que apela el sistema en aras de su cohesin, como una alternativa reguladora que presiona en direccin de la estabilidad. Ambos conceptos, adaptabilidad y cohesin, sern explicados ms adelante. La visin sistmica de la familia nos ayudar a comprender que las relaciones que se dan entre los diferentes miembros tienen una causalidad circular, es decir, nadie es culpable y nadie es vctima. Todos, paciente y familia, juegan el mismo juego desempeando cada uno su papel. El enfoque por parte del profesional desde esta perspectiva favorecer una actitud neutral en su trabajo a la hora de decidir abordar e intervenir cualquier sistema familiar en particular. Quizs podamos empezar a "pensar de forma sistmica", abrir el ngulo y relacionar los sntomas fsicos con los psicolgicos dentro de un contexto ms grande, la familia. A nosotros nos gusta comparar a la familia en cuanto sistema abierto, metafricamente, como la familia como un grupo de personas, todas ellas en un bote. Parece fcil de entender que cuando algn individuo nuevo entra en l, el bote se desequilibra. Este caso pudiera equipararse con el sistema familiar cuando nacen los hijos o cuando el abuelo "itinerante" viene a pasar "un tiempo" en casa "porque le toca". Para que el bote consiga su equilibrio anterior (o incluso, un nuevo equilibrio ? calibracin del sistema), las personas que en l se encuentran tienen que moverse. Llevado a la familia, para integrar al nuevo miembro en el sistema, el resto de familiares tiene que asumir nuevos y diferentes roles (tienen que evolucionar, esto es, "moverse"). Igualmente, "cuando alguien sale del bote" (podemos pensar en la familia lanzadera o en plataforma de despegue, incluso cuando por alguna enfermedad uno de los miembros del sistema familiar fallece), nuevamente ste entra en crisis y su equilibrio se trastorna. El periodo de transaccin de una fase a otra se realizar con ajustes, esto es, cambio en las funciones del resto de los miembros del sistema familiar. Este ejemplo sera vlido para todas y cada una de las etapas del ciclo vital familiar. Como ejercicio se nos ocurre animaros ahora a pensar todas aquellas situaciones que pueden alterar el funcionamiento de la familia, y de qu modo se enfrentan a ellas los diferentes miembros del sistema. Resumiendo, la familia es un sistema abierto, estable, gobernado por reglas y con lmites que van desde los muy rgidos (padres inflexibles que imponen normas rigurosas) hasta los muy difusos donde cada uno hace lo que le da la gana; con una historia, inmerso en un suprasistema y compuesto por subsistemas. Dentro de los sistemas se pueden apreciar pequeos subconjuntos formados por elementos del mismo sistema que se relacionan entre s; es lo que conocemos con el nombre de subsistema. As, un subsistema es un conjunto de elementos agrupados en torno a una misma funcin o cualidad. En el marco de los subsistemas, los patrones de interaccin que se manejan no son vlidos para el sistema familiar en su conjunto. Tambin en la familia, los individuos que la componen pertenecen a varios subsistemas a la vez, en los que aprenden y desarrollan habilidades bien diferenciadas. Pensando en trminos de familia, qu subsistemas crees que podemos encontrar dentro de ella? Bsicamente son tres los subsistemas que tendremos que valorar a la hora de realizar un abordaje familiar: - El subsistema conyugal. - El subsistema parental (o parento-filial). - El subsistema fraternal. La evaluacin de los subsistemas familiares proporciona un rpido cuadro diagnstico de la familia, en

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funcin de la cual se orientarn las intervenciones teraputicas. 1) Subsistema conyugal, el formado por la pareja. Es el eje en torno al cual se forman todas las relaciones. Con el subsistema conyugal comienza y termina la familia, y lleva implcitos tareas de complementariedad y de acomodacin mutua, en los que cada miembro debe adaptarse para formar una identidad en pareja, un "nosotros" que va ms all del "t" y "yo". (Es el "uno ms uno son tres" que menciona Phillippe Caill, haciendo clara referencia a la pareja como argumento singular claramente diferenciado de las dos personas que la forman, como un ser vivo que teje su propia historia). Posee funciones especficas, vitales para el funcionamiento de la familia, como son el brindarse apoyo y seguridad, mostrarse afecto y tener relaciones sexuales satisfactorias. 2) Subsistema parental (o parento-filial), el formado por padres e hijos. Representa el poder ejecutivo y ejerce las funciones organizativas bsicas. En este subsistema son bsicos los principios de autoridad, jerarqua y diferenciacin de sus miembros, con la necesidad de compartir sentimientos de unin y apoyo. Los padres debern valorar a cada hijo como los seres nicos e irremplazables que son, sin compararlos entre s, a la vez que les ofrecen igualdad de alternativas y de oportunidades sin ningn tipo de diferenciacin a causa del sexo. Actualmente, en la sociedad en la que vivimos, cada vez hay ms familias con un solo hijo, por lo que es importante que los padres, por una parte, fomenten la relacin de ste con otros nios, adems de que la pareja limite las entradas del hijo a la relacin conyugal. 3) Subsistema fraternal, el formado por los hermanos. Es el primer laboratorio social en el que los nios aprenden a relacionarse con iguales (compartir, negociar, rechazar). Las relaciones entre hermanos son muy significativas y constituyen un autntico campo de aprendizaje donde se ensayan la competicin, pero tambin la cooperacin y la negociacin. La competicin entre hermanos es una fuente potencial de conflictos, pero tambin de emulacin constructiva, ya que los hermanos evolucionan gracias a la relacin que hay entre ellos, y al afn por diferenciar su propia identidad en el sistema familiar. La generosidad ser una cualidad que tambin habrn de incorporar en sus relaciones con los dems. Algunos autores describen otros subsistemas que segn ellos van surgiendo a lo largo de la evolucin del ciclo vital familiar, producto de las interacciones relacionales de sus miembros tales como el subsistema de cuidados mutuos (en el que los miembros de la familia se cuidan tanto emocional como fsicamente); el subsistema afectivo-emptico (en el que los miembros expresan sentimientos entre s y se identifican con las vivencias y emociones de cada uno); el subsistema sensorio-sexual (que incluye el contacto fsico entre todos los miembros de la familia y el contacto sexual entre los padres); el subsistema comunicacional (con expresin verbal o no verbal de mitos, historia, ideas). Antes de continuar nos parece necesario mencionar que, mientras escribamos est introduccin al pensamiento sistmico nos dimos cuenta que, para entender mejor tanto su significado como su posible aplicacin a nuestra prctica clnica, al extraer algunos de los conceptos del contexto de la Terapia Familiar y colocarlos en el mbito de la Atencin Primaria podamos modificar su significado estricto. As, puede que desde la perspectiva de algn terapeuta familiar el uso que hacemos de ellos sea poco ortodoxo. Sin embargo, al igual que ocurre con otras especialidades de segundo nivel, consideramos que la adaptacin de estos conceptos, a lo que desde nuestra especialidad llamamos Atencin Familiar, es totalmente justificable. Desde la perspectiva sistmica se ha demostrado que el abordaje de individuos aislados, sin tomar en cuenta su contexto ms cercano, ofrece una percepcin errnea de lo que est ocurriendo. Nuestros pacientes, al igual que todos nosotros, nos encontramos inmersos en una trama de relaciones humanas y sus consecuencias recprocas, interaccionando una y otra vez. Esto lleva a la transformacin de un modelo de pensamiento lineal de causa-efecto, a un modelo de pensamiento sistmico o de causalidad circular. Las premisas de la teora sistmica deducen que un sistema en su conjunto es cualitativamente diferente de la suma de sus elementos individuales y que por tanto, "se comporta" de forma distinta, llamando estructura a la totalidad de las relaciones que se dan en su interior. Por regla general, los sistemas forman parte de macrosistemas a la vez que ellos mismos en su interior incluyen sistemas ms pequeos o microsistemas, lo que constituye una jerarqua de sistemas.

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Tradicionalmente, el individuo ha sido observado como una unidad, an cuando dentro del marco de la Terapia Familiar al igual que desde la Atencin a la Familia, la persona se descubre como una parte de un sistema mayor constituido por la familia. Esta nueva perspectiva modifica las teoras explicativas sobre el comportamiento humano. Al ampliar el marco terico, los sntomas del individuo no pueden ser considerados slo el producto de reacciones internas sino el resultado de las pautas de relacin del paciente con los diferentes miembros del sistema familiar. Dentro de la terapia familiar mencionaremos los tres principios bsicos de la terapia sistmica o modelo de la Escuela de Miln, para luego hablar ms detenidamente del modelo estructural DIAGNSTICO SISTMICO El modelo milans se basa en la teora de la comunicacin desarrollada por Watlazwick, y explica como, en algunos casos, los sntomas cumplen una funcin especfica dentro del sistema familiar. El trabajo empieza con la formulacin de presunciones explicativas sobre lo que puede estar ocurriendo dentro de la familia (hipotetizacin), las cuales luego sern verificadas en el transcurso de una entrevista familiar. Mediante la participacin de todos los asistentes, cada miembro de la familia tiene libertad para expresar su opinin sobre las relaciones y las dificultades existentes, lo cual ayuda a compartir diferentes perspectivas sobre el problema y la contribucin de todos al mantenimiento o resolucin del mismo (circularidad). Mientras tanto, el terapeuta conserva el mismo grado de proximidad y distanciamiento con todos los miembros del sistema familiar mostrndose emptico con todos ellos (neutralidad). A estos conceptos se les encontrara su utilidad en el desarrollo de la entrevista familiar. APLICACIN DE LOS CONCEPTOS ENUNCIADOS Ya hemos visto que la tensin y el cambio son parte del funcionamiento normal de una familia. Slo cuando la habilidad de sta para afrontar tales situaciones ha llegado al lmite, las necesidades de sus miembros estn constantemente insatisfechas y el funcionamiento de la familia se rompe. Por tanto, el grado de funcionalidad de una familia vendr dado por su capacidad para mantener un equilibrio entre la tendencia al cambio y la tendencia a la homeostasis. As, una familia funcional es aquella capaz de adaptarse a los cambios necesarios a lo largo del proceso vital: crecimiento y envejecimiento; incorporacin y prdida de miembros de la familia; oscilaciones en el estado de salud; el estrs ambiental; circunstancias todas ellas que ponen a prueba habitualmente la funcionalidad familiar. Y una familia disfuncional ser aquella incapaz de responder a las necesidades de sus miembros y de afrontar con xito los cambios y tensiones de su entorno. El conocer los ciclos de la vida, tanto el individual como el familiar, permite al mdico de familia predecir las crisis normativas o de transicin e intervenir anticipadamente en las no normativas o accidentales, antes de que aparezca la disfuncin familiar. Muchas de nuestras consultas por sntomas vagos o mal definidos corresponden en la prctica a conflictos individuales o dentro de la familia, en los que la queja somtica no es sino el emergente de un problema en la evolucin de sus ciclos vitales. Esto es el paso de una fase a la siguiente sin haberse cumplido las expectativas, ni desarrollado las tareas de la etapa precedente, ni realizado los ajustes emocionales (lo que conlleva una mayor dificultad de adaptacin funcional ante la nueva situacin que se hace insostenible). Las familias difieren mucho en la manera en qu se organizan. Por tanto es importante destacar que cuando una familia acude buscando ayuda slo lo hace para modificar alguna situacin que le desborda, nunca para cambiar toda su estructura. Pretender que un sistema transforme totalmente su organizacin es uno de los errores que ms a menudo conducen al fracaso en el trabajo con familias. Si es posible, en cambio, variar alguna de sus reas de funcionamiento con lo que el sistema preserva su identidad sintiendo que mantiene el control de la situacin. Por todo ello es lgico pensar que el trabajo del mdico depender de las peculiaridades de cada familia en particular a la hora de promover algn cambio, adems de las posibilidades y los recursos con los que sta cuente. Un modelo de orientacin familiar aplicable en el mbito de la Atencin Primaria debera de reunir las siguientes caractersticas: ser lo suficientemente simple y lo suficientemente amplio; realizado en poco

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tiempo y orientado a corto plazo; y centrando el abordaje en la queja que motiva la consulta. Este enfoque va ms all del sntoma por el que el paciente ha acudido a la consulta e intenta introducir al profesional en un tipo de abordaje ms amplio. La sistematizacin que a continuacin se propone, desarrollando el modelo de entrevista familiar de Campbell, McDaniel y Seaburn, espera facilitar el estudio de las familias para la valoracin de las mismas. CMO TRABAJAR UN CASO CON INTERVENCIN FAMILIAR? Para garantizar el adecuado desarrollo de la entrevista familiar, lo recomendable sera comenzar por aquellas situaciones que resultan ms sencillas, como podran ser el diagnstico de una enfermedad grave o la cronificacin de la misma, y durante la hospitalizacin o en el momento del fallecimiento de alguno de los miembros de la familia. Sin embargo, la entrevista familiar tambin est indicada en casos de disfunciones en la pareja, al enfrentarnos a problemas psicolgicos como la ansiedad o la depresin, e incluso en pacientes hiperutilizadores o somatizadores. Antes de decidir convocar a la familia aplicaremos los conocimientos hasta ahora enunciados (ciclos vitales, diagnstico estructural, teora de sistemas aplicada a la familia) siguiendo el esquema que proponemos a continuacin: 1. Conocimiento inicial del paciente: o Motivo de consulta. Breve descripcin de la sintomatologa principal. o Experiencia de dolencia del paciente. Recordar y transcribir las palabras textuales del paciente que ilustren especialmente la cualidad subjetiva de la dolencia (expectativas, ideas, temores, sentimientos). Se incluirn tambin las impresiones del mdico de familia, el significado que l cree que para el paciente tienen los sntomas. Para obtener la informacin ayudar el seguir las siguientes pistas: lo que el paciente dice, lo que el paciente no dice y a nuestro entender parece importante, y lo que el mdico percibe. o Concrecin del caso. Situacin/ubicacin del problema desde el modelo biopsicosocial. - Bio (la enfermedad) ? resumen de datos positivos incluyendo los elementos tradicionales para describir la enfermedad actual del paciente, incluyendo pruebas diagnsticas y medidas teraputicas. En algunos caos, puede ser interesante obtener informacin sobre la enfermedad (o los sntomas) de todos los integrantes de la familia e introducirlos en este apartado. - Psico (la persona) ? etapa del ciclo individual, perfil del paciente, su personalidad. - Social (el contexto) ? ciclo vital familiar; escuela o trabajo; ambiente o entorno ms cercano en su tiempo libre (afinidades o preferencias, crculo de amistadas, la iglesia, etc.). 2. Conocimiento inicial de la familia: o Diagnstico sistmico. Valorar la familia como un sistema y los subsistemas que la componen, el estrs y la estabilidad emocional, el cambio y la adaptabilidad familiar, el sntoma como parte de un gran contexto familiar. o Diagnstico estructural. Valorar la jerarqua, los lmites, la seleccin del rol familiar (los roles complementarios a los miembros de una familia), el chivo expiatorio o el sintomtico, el nio parentalizado, las alianzas y coaliciones. 3. Valoracin del caso: Resumen, a modo de lista, de los problemas detectados en la fase anterior tanto mdicos, psicolgicos y sociales del paciente y/o su familia incluidos en algn instrumento habitual de evaluacin familiar como el genograma. 4. Justificacin de la entrevista familiar: Necesidad del encuentro con la familia para crear una nueva forma de vinculacin y por ende, una nueva relacin teraputica; comprender las relaciones familiares; visualizar la asignacin de los roles; definir el problema; negociar la bsqueda de acuerdos; realizacin de ciertas intervenciones mediante la adjudicacin de tareas, como ejemplos. o Para qu la entrevista familiar? 5. Trabajo en grupo: Al principio, este trabajo se realizara con el apoyo de profesionales entrenados o en el mismo centro

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de salud, dentro de la dinmica de las sesiones clnicas, a modo de presentacin de un caso. De esta forma podremos preparar la entrevista propiamente dicha, despus de una presesin ya contrastada con el resto de los miembros del equipo. De igual forma, la postsesin puede ser utilizada como una puesta al da del grupo sobre lo acontecido en la entrevista familiar, lo cual nos llevara seguramente a la preparacin de una nueva sesin (presesin). Antes de entrar en la explicacin de estos trminos, queremos dejar constancia que esto no es ms que una propuesta de trabajo de inicio. En el futuro, las situaciones que nos planteen nuestros pacientes nos guiarn hacia hiptesis de trabajo en el momento, lo que inspirar pequeas intervenciones dentro de la misma consulta y en el mismo momento de producirse la demanda. En cualquier caso, la introduccin de casos "familiares" dentro del espacio reservado para las sesiones clnicas debiera ser una prctica habitual en nuestros acontecer cotidiano. o Desarrollo de hiptesis. La hiptesis es un supuesto, una explicacin provisional acerca de cmo la familia est manejndose en torno al problema en cuestin. Elaborada a partir de la informacin previa que tiene el mdico de familia (conocimiento inicial del paciente y su familia, valoracin del caso), tiene la funcin de facilitar la actividad del mismo durante la entrevista, de tal modo que le permita indagar las pautas relacionales en torno al problema. o Planificar una estrategia. Necesaria para conducir adecuadamente una entrevista, ayuda al mdico de familia a seleccionar determinadas preguntas especficas, observaciones o tareas que le ayuden a probar las hiptesis. o Ensayo de tcnicas de abordaje. Mediante el procedimiento de role play, el grupo pondr en prctica una serie de tcnicas que facilitarn el trabajo del profesional en el transcurso de la entrevista familiar. A la hora de convocar a la familia sera necesario mencionar algunas condiciones indispensables que consideramos necesarias para el adecuado desarrollo de la entrevista, las cuales se encuentran resumidas en la Tabla 10.

LA ENTREVISTA FAMILIAR La presesin (antes de la entrevista) A. El escenario: elegir la persona de contacto, establecer el objetivo de la entrevista, decidir qu personas van a acudir y acordar la cita. B. El genograma: preparar o revisar el genograma estableciendo la fase del ciclo vital en que se encuentra la familia y cada uno de sus componentes. C. Las hiptesis: establecer la agenda del mdico, formular hiptesis tentativas de trabajo sobre cmo funciona la familia y decidir una estrategia para conducir la entrevista.

La sesin (durante la entrevista) 4 Fase 1. Socializacin - Saludar a la familia favoreciendo su acomodacin en la sala, permitiendo a todos los asistentes sentirse cmodos desde el inicio de la entrevista hablando con cada uno de ellos. 2. Establecimiento de los objetivos - Preguntar al grupo qu piensan que es imprescindible hacer ese da; traducir cada objetivo de forma que quede claro, conciso y realista; proponer cualquier otro objetivo que consideren importante; establecer prioridades entre los objetivos 3. Discusin del problema - Solicitar a cada participante su punto de vista animando a los miembros de la familia a

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ser especficos y a aclarar sus pensamientos; mantener una postura emptica y no crtica con cada persona; reafirmar la importancia de cada contribucin personal; no dar consejos ni interpretaciones (aunque sean solicitados) y bloquear las interrupciones persistentes si se producen. En la Tabla 11 se pueden identificar estas y otras estrategias. - Exhortar al paciente identificado y a su familia a preguntar cualquier cosa que les parezca. - Averiguar cmo ha resuelto la familia, antes, otras situaciones similares. 4. Identificacin de recursos - Identificar los recursos de la familia y sus fuentes de ayuda as como reconocer y poner a la disposicin los recursos sanitarios y comunitarios disponibles. 5. Organizar el plan - Esclarecer el rol de cada persona en el cumplimiento de un plan de manejo de la queja, elaborado de mutuo acuerdo y de una forma negociada, establecindose claramente la contribucin de cada miembro de la familia. - Discutir la posible derivacin, si es pertinente. - Aclarar cualquier interrogante final y acordar reuniones sucesivas, si son necesarias. - Agradecer a todos su presencia y concluir la entrevista. La postsesin (despus de la entrevista) - Revisar el genograma y las hiptesis, completndolo y modificndolas. - Escribir el resumen de la entrevista: asistencia (quin asisti y quin no asisti); lista de problemas (que preocupan a la familia y que preocupan al mdico); valoracin funcional de la familia (diagnstico sistmico y estructural); recursos con que cuenta la familia; plan de tratamiento (medicacin, tareas que deben realizar el paciente y los familiares); prxima cita. Dos consideraciones antes de dar por finalizada esta parte del captulo. "Pensar en trminos de familia" no significar sustituir al paciente por la familia como "unidad de cuidados", de la misma manera que aplicar el pensamiento sistmico no establece olvidarse de lo orgnico por decirlo de alguna manera, para centrar toda la atencin en lo relacional. "Pensar en trminos de familia" centra su atencin en el paciente orientado a su contexto ms cercano, esto es, la familia. Y el hecho de "pensar en trminos de familia" nos exime de tener que convocar al resto del sistema familiar, si as lo creemos conveniente. Desde la perspectiva sistmica, y a travs de preguntas circulares (algunos ejemplos de este tipo de preguntas se especifican en el Tabla 12), podemos obtener informacin de lo que ocurre en la familia teniendo enfrente solo al paciente. De cualquier manera, invitaramos a nuestros lectores a animarse a empezar entrevistando a dadas, por ejemplo, a los dos miembros de la pareja, a un padre y su hijo adolescente, al subsistema de hermanos, ya que consideramos que el trabajo es mucho ms enriquecedor no slo para el profesional sino para los miembros del sistema que acuden a la entrevista familiar: reconocer el conflicto, tomar conciencia de s mismos y de cmo son percibidos por los dems, la posibilidad de expresar opiniones diferentes e incluso sus expectativas en lo que a su familia se refiere, son algunos de los beneficios nada desdeables del modelo. Y sabiendo que el tiempo puede ser la ltima y gran excusa para "escapar" de nuestra responsabilidad de realizar atencin familiar, vamos a transcribir los resultados de una sugestiva investigacin en este sentido. "Un esfuerzo interesante por investigar el "trabajo con la familia" fue realizado por Cole-Kelly y sus colaboradores. En este caso, eligieron cuatro mdicos de familia (dos urbanos, uno rural y otro suburbano) que destacaban por su conocimiento de la teora de los sistemas familiares y por la orientacin familiar de sus consultas. La pregunta de la investigacin era: Cmo integran estos mdicos de familia a la familia en el cuidado de sus pacientes? El mtodo utilizado consisti en observacin directa, autograbacin de los encuentros y entrevistas para el intercambio de impresiones. Los autores observaron 137 encuentros entre paciente y mdico, de los cuales el cinco por ciento estuvieron motivados por problemas agudos, 23 por ciento por problemas crnicos y 23 por ciento por visitas rutinarias. Los encuentros que se calificaron de "nivel alto" en trminos de conversacin y acciones familiares (19 por ciento de los encuentros) duraron una media de 14,3 minutos (sin contar dos que duraron 38 y 39 minutos, respectivamente, mientras que los encuentros de "nivel medio" y

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"nivel bajo" duraron entre diez y 13 minutos. En el 18 por ciento de los encuentros no se habl con la familia". Dejamos para la reflexin la conclusin de los autores: "Estos mdicos estaban muy seguros de sus destrezas mdicas y quirrgicas bsicas, lo que les permita disponer de ms tiempo para considerar aspectos relacionados con la familia". PUNTOS CLAVE - Nuestra prctica diaria nos ensea que la conducta humana slo es comprensible desde el contexto en el que sta ocurre, por lo que el abordaje biopsicosocial se convierte en el pilar bsico sobre el que asentar nuestro trabajo cotidiano. - Este nuevo marco no implica sustituir al individuo como unidad de atencin por la familia; se trata de visualizar el sntoma en un contexto ms amplio. - Los niveles de desarrollo e intervencin familiar pueden ir desde un mnimo nfasis en la familia hasta la terapia familiar, pasando por la informacin continua y los consejos mdicos; el brindar sentimiento y apoyo; y la evaluacin sistemtica de una intervencin planificada. - Identificaremos a la familia como un grupo de sujetos ntimamente relacionados, que comparten una historia y un futuro, que permite que la estructura del grupo vare sin que cambie su funcin inicial. - Segn Shires, las funciones de la familia son: socializacin, cuidado, afecto, reproduccin y nivel socioeconmico, pudiendo stas ser divididas a su vez en funciones normativas y funciones nutricias. - Entre las herramientas de exploracin familiar se encuentran el genograma, el APGAR y el crculo familiar, la escala de Acontecimientos Vitales Estresantes (AVE), y los cuestionarios para evaluar la adaptabilidad y cohesin familiar (FACES) y los recursos y el apoyo social (MOS). - El conocimiento de los ciclos de la vida, esto es, del crecimiento individual y el desarrollo de la familia nos acercar, de forma substancial, al abordaje psicosocial. - Cada fase de desarrollo se asocia a algunas particularidades representativas en cada estadio evolutivo as como a la consecucin de una serie de tareas. Cada periodo de transicin entre una y otra etapa se asocia al concepto de cambio y tambin de crisis. - El modelo de ciclo vital familiar asume que las familias experimentan cambios predecibles o crisis normativas a lo largo del mismo. Junto a estas fases previsibles existen otras inesperadas, que exigen un gran esfuerzo adaptativo y pueden contribuir a la aparicin o agravamiento de cualquier sntoma. - La familia como sistema se comporta como un sistema abierto, estable, gobernado por reglas, con lmites, inmerso en un suprasistema, y compuesto por subsistemas. - La evaluacin de los subsistemas familiares (el conyugal, el parental o parento-filial) y el fraternal, proporciona un rpido cuadro diagnstico de la familia, en funcin de la cual se orientarn las intervenciones teraputicas. - Concepto tales como hipotetizacin, circularidad y neutralidad as como los de jerarqua, lmites, adaptabilidad, cohesin y alianzas y coaliciones sern de gran utilidad a la hora de considerar los sntomas dentro del sistema familiar. - Segn la metodologa presentada, la entrevista familiar se circunscribe en tres fases: la presesin (el trabajo a realizar antes de la entrevista), la sesin o entrevista propiamente dicha, y la postsesin (la tarea que sigue una vez realizada la entrevista). BIBLIOGRAFA - Ackerman WN. Diagnstico y tratamiento de las relaciones familiares. Buenos Aires: Ed. Horm, 1974. - Belart A, Ferrer M. El ciclo de la vida. Una visin sistmica de la familia. Bilbao: Descle De Brouwer, 1998. - Bertalanffy LV. Teora general de sistemas. Mxico: F.C.E., 1976. - Camdessus B. Crisis familiares y ancianidad. Barcelona: Ed. Paids, 1995. - Caill P. Uno ms uno son tres: La pareja revelada a s misma. Barcelona: Ed. Paids Ibrica, 1992. - Conn FH, Rakel ER, Johnson TW. Medicina Familiar, Teora y Prctica. Nueva Editorial Interamericana, S.S. de C.V., 1974. - De la Revilla L. Conceptos e instrumentos de la atencin familiar. Barcelona: Ed. Doyma, 1994. - Duvall EM. Family development. Philadelphia: Lippincott, 1971. - Eia Asen K, Tomson P. Intervencin Familiar. Gua prctica para los profesionales de la salud.

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Motivo de la consulta Presesion -.conocimiento incial -.conocimiento incial de la familia -.Hiptiesis sitemica -.Justificacin de la entrevista familiar La sesin -.Primera entrevista familiar -.Fase de delimitacin de los objetivos -.Fase de discusin del problema -.Fase de identificacin de recursos -.Elaboracin de un plan

La postsesin

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Luca es una mujer de 48 aos que acude a la consulta de su Mdico de Familia para solicitar ayuda porque "su casa no est preparada para poder tener a su suegra", Angelita, de 78 aos, aquejada de una artrosis de rodilla avanzada que le ha causado una disminucin de la movilidad, que slo le permite desplazamientos cortos con ayuda de bastn, y que hace una semana ha sido diagnosticada de melanoma cutneo con mal pronstico. Luca, de profesin costurera, est casada con Vicente, delegado de ventas en una compaa de seguros. La pareja tiene dos hijos adolescentes quienes se encuentran cursando estudios en el instituto de su pueblo. Angelita, viuda desde hace 10 aos, vive sola desde entonces y siempre ha sido una mujer independiente. Hasta hace 5 meses sala diariamente a pasear por las tardes y a jugar a las cartas o al bingo con tres amigas de la infancia. Siempre ha gozado de buena salud, presentando una prdida de la audicin que remedia parcialmente con el uso de un audfono y un importante hbito tabquico desde hace ms de 30 aos. Tuvo tres hijos, falleciendo el mayor hace 4 aos de un carcinoma de cavum, situacin sta de la que se repuso enseguida, sin alterarse apenas su vida habitual. Vive en el mismo portal que su hijo pequeo, subiendo a su casa todas las noches a ver la televisin un par de horas. Desde este invierno no sale de casa aunque ella lo niega, sin coger el telfono cuando se la llama, o sin abrir la puerta a nadie para ocultar la situacin de inmovilidad que la retiene en casa. Hace una semana se le inform al hijo pequeo que su madre padeca una lesin cancergena en cara de muy mal pronstico y sin tratamiento curativo alguno, por lo que decidi comentarlo con su otro hermano para tomar una decisin en lo referente a los cuidados de la madre a partir de ahora. Al final, se decidi trasladar a Angelita al domicilio de Vicente, su hijo mediano, y marido de Luca. 1. CONOCIMIENTO INICIAL DEL PACIENTE o MOTIVO DE CONSULTA Luca acude a la consulta solicitando algn tipo de ayuda para su suegra ya que la familia no puede hacerse cargo de ella, por su dificultad para moverse, adems de carecer de espacio fsico en la casa para albergarla. EXPERIENCIA DE DOLENCIA DEL PACIENTE

2. CONOCIMIENTO INICIAL DE LA FAMILA

DIANOSTICO ESTRUCTURAL: Hasta el momento la jerarqua se ejerce de una manera funcional y los padres y los hijos cumplen adecuadamente con sus roles. Los subsistemas que conforman la familia son el subsistema conyugal, el subsistema parental o parento-filial y el subsistema fraternal. Es importante establecer como se encuentran los lmites entre los diferentes subsistemas, ya que frente al cuidado de Angelita, lo normal es esperar cierto grado de aglutinamiento. A Luca, la nuera, le ha sido asignado el rol de cuidadora principal. No parece existir ninguna coalicin en el seno familiar, como tampoco impresiona una relacin de cooperacin importante ente los esposos ante el cuidado de la madre de uno de ellos. DIAGNOSTICO SISTMICO: La familia est constituida por cuatro personas, los padres y dos hijos adolescentes, de 17 y 12 aos. El resto de la familia que puede prestar apoyo en esta situacin, sera la familia del otro hijo de Angelita, pero refieren un problema psiquitrico en la hija que empeorara con el cuidado en casa de la madre. La etapa de familia con hijos adolescentes se caracteriza por ser una fase de desarrollo centrfuga, que comenzar a sufrir un proceso desestabilizador como consecuencia del cuidado del familiar, en este caso la abuela. Esta desestabilizacin ser un proceso de adaptacin a la inclusin en el sistema de otro miembro, que requerir movimientos centrpetos de aglutinacin alrededor de ese miembro, que antagonizarn con los movimientos de salida necesarios para permitir el proceso de

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individuacin de los hijos adolescentes as como el desarrollo del sistema familiar. Debido a todo esto, Luca se encuentra agobiada, anticipndose a los cambios que se acercan. PROCESO FAMILIAR: La familia de origen parece haber seguido una cierta tendencia al desarraigo, lo que les ha permitido vivir sin grandes implicaciones emocionales entre ellos e independientes en todos los sentidos. En estos momentos, la situacin de dependencia fsica e incluso para determinadas ABVD, hace que sea necesario cierta aglutinacin de sus miembros para poder adaptarse a los requerimientos de la nueva situacin, lo cual se prev como un proceso difcil para todos. 3. HIPOTESIS SISTEMICA A la situacin de incapacidad en Angelita, un adulto mayor, traducida como una disminucin de la movilidad y una necesidad de ayuda para realizar algunas de las ABVD, se le suma el diagnstico de enfermedad terminal, lo que ha propiciado que requiera cuidados de manera permanente. Estos cuidados, al parecer, solo pueden ser suministrados en el domicilio del hijo mediano que a su vez es un adulto maduro en plena fase de productividad, con un trabajo que requiere dedicacin absoluta todo el da. La nuera parece ser la receptora del rol de cuidadora principal, funcin sta que se aade a su trabajo, adems de a sus roles de esposa y madre, madre de hijos adolescentes (etapa complicada que requiere nuevos y profundos cambios en el equipo parental y en la relacin con los hijos). Todo ello genera en Luca ansiedad y preocupacin anticipada que verbaliza como "la casa no est preparada para mi suegra". Esta inquietud repercute al resto de los integrantes del sistema familiar provocando a su vez en ellos, al menos, desasosiego, lo cual puede manifestarse de diferentes maneras. Frente a un entorno familiar perturbado, el marido puede responder centrndose an ms en el trabajo (al menos en su profesin, los problemas los puede controlar y tienen solucin). Por otra parte, los adolescentes pueden responder de forma pasiva y permanecer ms tiempo en la calle, con sus amigos, o pueden enfrentarse a su madre, sobre todo si la llegada del nuevo miembro a la familia "saca" a alguno de los hijos de su habitacin o "pone" a compartir la misma con la abuela, en un momento en el que el espacio es esencial para el adolescente. Esta situacin genera ms angustia en Luca, lo que a su vez retroalimenta la situacin repitindose el esquema. Angelita forma parte de la etapa de familia en la vejez, siendo la principal tarea a realizar el traspaso del control a la generacin intermedia, esto es, pasar de ser cuidadores a recibir cuidados. Sin embargo, aceptar este cambio de rol lleva a Angelita a enfrentarse con Luca, lo cual genera en la nuera un mayor grado de ansiedad y preocupacin que se traslada al resto del sistema familiar. 4. JUSTIFICACIN DE LA ENTREVISTA FAMILIAR Trabajado el caso segn el esquema propuesto, el mdico de familia comprende la necesidad de un abordaje familiar, justificado por la necesidad de atender, por un lado, a la persona enferma y por otro lado, a su familia, que ser el principal sustento de sus cuidados. En este sentido, los objetivos a conseguir a travs de la intervencin sern: Brindar informacin continuada acerca de las caractersticas y de la posible evolucin de la enfermedad terminal de la paciente (melanoma) y de todos los aspectos tcnicos en cuanto a lo que a cuidados se refiere. Conjugar las demandas de la enfermedad de Angelita con las demandas de desarrollo de cada miembro individualmente y de la familia como sistema, prestando para ello apoyo emocional a todos los miembros. Cuidar a la cuidadora principal, escuchando sus necesidades y permitindole expresar sus sentimientos y emociones al resto de los integrantes del sistema familiar. Identificar recursos familiares y comunitarios. Con estos objetivos presentes, se convoc a una primera entrevista familiar a Angelita, su hijo Vicente y su nuera Luca. La entrevista se realiz en el domicilio puesto que la paciente se haba trasladado a ste desde haca una semana. Cuando el mdico de familia invita a participar a otros miembros de la familia, el mensaje que implcitamente enva el profesional es el reconocimiento de que el problema afecta a alguien ms que al paciente. Para algunos miembros de la familia, esta puede ser la primera vez que otros consideran que ellos estn sufriendo tanto como el paciente ndice. As, durante la entrevista familiar, se crea un espacio donde adems del paciente, algunos integrantes de la familia pueden recibir el apoyo y la confirmacin del resto del sistema familiar.

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Otro asunto importante es decidir quin asistir a la sesin. Para los terapeutas familiares es fundamental que, al menos a la primera entrevista, acudan todos los familiares que conviven bajo un mismo techo, llegando incluso a abarcar otros familiares o amigos del sistema familiar, ya que piensan que es ms difcil conseguir que el miembro no convidado asista en el futuro, de ser necesario, cuando ha sido excluido de las primeras sesiones. El mdico de familia tiene la ventaja de trabajar con las familias a lo largo del tiempo, por lo que es posible que esta resistencia no se presente. Igualmente puede decidir trabajar con dadas o con tradas porque se siente ms seguro, convocando a los otros miembros para posteriores sesiones. En nuestro caso, el mdico de familia valor la asistencia de los dos hijos de la pareja aunque el horario fijado para la primera entrevista lo haca difcil. De cualquier forma, no apreci ninguna oposicin por parte de los padres a que sus hijos asistieran si, as el profesional lo consideraba conveniente. Igualmente ocurri con el hermano menor de Vicente quien, en principio, no mostr resistencia a acudir. A todos ellos el mdico de familia les reconoci el inters, dejando abierta la posibilidad de posibles encuentros en el futuro. Primera entrevista familiar La reunin tiene lugar en el domicilio de Luca y Vicente, concretamente la familia les recibe en el saln de su casa. Nada ms llegar a la casa, el mdico de familia salud a Luca y le dio la mano a Vicente, a la vez que se presentaba tambin a Angelita. Dentro de la fase de socializacin, Vicente recalca el esfuerzo que ha tenido que hacer para cancelar las visitas que tena previstas para ese da diciendo que "con el trabajo no se puede bromear porque estas multinacionales aprietan cada vez ms y enseguida encuentran a alguien ms joven que te reemplace". Reconocer el sacrificio que han tenido que realizar para acudir a la entrevista y agradecerles su asistencia y su inters tambin forma parte de esta etapa. Mientras Angelita permanece en silencio mirando por la ventana, como si no fuera con ella, Luca ofrece caf. As mismo, es muy importante no entrar a discutir el problema todava. Aprovechar este momento para conocer a cada uno de los presentes, destacando los puntos fuertes individuales y familiares, mientras se relaja el ambiente y se produce la acomodacin de todos. Tras acomodarse todos, el mdico cogi las riendas de la reunin enunciando los objetivos para esta primera entrevista: En la fase de delimitacin de los objetivos es importante redefinir el problema explicando que el mismo afecta a todos los miembros del sistema familiar. Se podra comenzar solicitando a los presentes que alguien recuerde el para qu se encuentran reunidos. Y seguir con un resumen: "Tal como lo ha contando Vicente, en mi experiencia he descubierto que cuando un familiar est enfermo o sufre, el resto de la familia sufre tambin. Entonces, la idea de organizar este encuentro era para conocer in situ la nueva situacin que estn viviendo y cmo se siente cada uno. Despus trataramos de encontrar alternativas que puedan ser compartidas por todos". A veces es necesario preguntar si tienen alguna otra necesidad. La identificacin de las expectativas de cada uno al principio de la sesin puede ayudar a evitar que surjan problemas ms avanzada la entrevista. De aparecer ms de un problema ser necesario priorizar para gestionar de forma adecuada el tiempo del que disponemos. Qu les parece?... Por quin empezamos?". Todos asienten con la cabeza, excepto Angelita, que parece no haber odo nada. Luca la excusa, argumentado la sordera que padece y encargndose ella de repetirle las frases. Mientras el mdico habla con toda la familia no deja de prestar atencin al paciente, tomando nota de la comunicacin no verbal de la misma (la paciente se aprecia distante), por lo que se esfuerza en entablar conversacin con ella: "Podramos empezar por usted, Angelita. Cuntenos cmo va lo de su enfermedad? "Y en esta casa Cmo se siente en esta casa, acompaada de su familia?". Angelita rest importancia a su situacin de inmovilidad, negando que necesitara ayuda y explicando que ella tena su casa y que solo haba venido a pasar unos das ante la insistencia de su hijo. No habl del diagnstico del melanoma en fase terminal, confirmando el mdico que no haba sido informada de ello. El ncleo de la sesin es la fase de discusin del problema. Aqu es fundamental solicitar la opinin de todos y cada uno de los presentes, sobre las cuestiones a las que hagan referencia. Ello ayudar, tanto al profesional como a la familia, a escuchar y compartir diferentes puntos de vista. Animar a la familia a ser especfica a travs de hechos que hayan ocurrido mantendr la atencin del grupo y ayudar a

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diseccionar el conflicto. Es importante mantener la neutralidad y ser respetuosos con todos. Vicente se mostraba encantado de tener a su madre en casa, aunque reconoca que era muy terca "de toda la vida" y que no haca caso a nadie. Lo nico que le preocupaba era su higiene deficiente ("Hace 2 das, a consecuencia de una diarrea impresionante, se ensuci toda hasta las zapatillas as como el bao y la habitacin que comparte con mi hija, y como no puede limpiarse ella mismaImagnese la que se arm"). Evitar escuchar extensamente las quejas de cualquiera de los miembros de la familia y resaltar los asuntos positivos que aparecen ayuda a avanzar en la entrevista. Mientras el mdico de familia escucha de forma activa, seala con empata: "Realmente estoy sorprendido como, a pesar de los inconvenientes, les veo felices con la presencia de la abuela en casa. De todas formas, vamos a ver cmo resolvemos las dificultades y qu podemos hacer cada uno de nosotros para conseguirlo". Luca se presentaba menos habladora que cuando acudi sola a la consulta, ocultando las quejas sobre el cuidado de su suegra, pero solicitando ayuda social domiciliaria adems de material sanitario como paales de incontinencia para la noche, ayuda de suplementos dietticos y algo para dormir para la paciente. Tambin es importante informarse sobre la participacin de la familia en el cuidado del paciente, y destacar su importancia. Si el cuidador se limita a describir sus necesidades sobre la base de recursos meramente mdicos, preguntarle abiertamente como reaccion su familia ese da (y cmo le hubiese gustado que fuera). Esta pregunta amplia el contexto del problema y lo expresa en trminos relacionales ofreciendo la posibilidad de reconocer y explorar las reacciones emocionales de cada uno, bien sea respecto a la enfermedad del paciente y sus consecuencias asociadas, bien a la soledad o "burn out" del cuidador, bien a las preocupaciones del resto de los miembros del sistema. En este momento, el mdico tiene la ocasin de manifestar que la familia se encuentra atravesando una crisis vital, y que es necesario implicarse en la nueva situacin mientras aprenden a sobrellevarla. El apoyo que puede prestar el mdico de familia estara orientado a provocar una adaptabilidad funcional, mejorando la comunicacin dentro del sistema y facilitando la manifestacin del compromiso de todos con la nueva situacin as como vigilando la implicacin por exceso o por defecto en el cuidado del paciente, o incluso la sobreproteccin. Todo ello se puede ver agravado dada la etapa del ciclo vital familiar en la que se encuentra inmersa la familia, familia con hijos adolescentes, arduo trabajo que debe ser ahora conjugado con el cuidado de la abuela. En el abordaje de cualquier familia es esencial tomar en cuenta la capacidad de resolucin de conflictos que sta ha demostrado en situaciones anteriores de estrs familiar. Hace cuatro aos esta familia tuvo que afrontar el diagnstico, la enfermedad y el fallecimiento del hijo mayor de Angelita siendo an un adulto relativamente joven, por lo que puede pensarse que ya ha sido sometida al enfrentamiento de una crisis vitales accidental, con lo que ser menos vulnerable y propensa a la desorganizacin. Los recursos que la familia puede poner en prctica frente a este tipo de situaciones son su capacidad organizativa, la cohesin y la adaptabilidad del sistema y su apertura interna. Sin embargo, en la fase de identificacin de recursos, tambin incluiremos los recursos sanitarios y los recursos comunitarios. As, en el caso de Angelita, se paut un hipntico tras una valoracin con la paciente y se brindaron paales de incontinencia. Se decidi contactar con la trabajadora social para valorar otro tipo de ayudas, como cama articulada y colocacin de asideros en el bao y la escalera. Y se qued de nuevo con la familia a la semana siguiente, para seguir elaborando el plan de cuidados entre todos permitiendo antes un respiro, un tiempo, para que todos pudieran asimilar la nueva situacin y adaptarse a ella. Antes de terminar y, a manera de resumen, se reforzaron los puntos fuertes de la familia, como son la implicacin y la satisfaccin de Vicente al poder hacerse cargo de su madre el tiempo que le quedase, puesto que cada uno haba hecho su vida, siendo muy independientes y echando a veces de menos ese contacto prximo con la madre. El hecho de que Luca poda compartir con Vicente el cuidado de su suegra, sin perder por ello su trabajo. Los nietos podran conocer muchas historias de su pasado y apreciar el cario de una abuela ausente en muchos momentos de sus vidas. En la fase de elaboracin de un plan, el mdico de familia tiene como objetivo aclarar el rol tanto del profesional como de cada miembro de la familia, aclarando lo que va a hacer cada cual. Al final del mismo, y antes de dar por finalizada la sesin agradeciendo a todos su participacin en la misma, se programar al menos una sesin de seguimiento.

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III. LA POSTSESIN Al finalizar la entrevista familiar es menester escribir un informe sobre cualquier informacin que parezca pertinente, siendo fundamental incluir quines estuvieron presentes en la sesin; qu asuntos preocupan al paciente, a la familia y al profesional; la evaluacin funcional de la familia; los recursos identificados; y el plan conformado entre todos. Tambin se puede incluir una pequea nota de evolucin en la que se apunte la etapa de negacin en la que se encontraba la paciente acerca de su dependencia de cuidados de otros, y el desconocimiento de su propio proceso de terminalidad a causa del melanoma avanzado. Todo ello nos ayudar a la hora de preparar la estrategia a seguir en prximas sesiones, dando prioridad a los requerimientos de ayuda psicosocial y emocional dependiendo del momento. Un componente esencial de la prctica clnica en Atencin Primaria es el abordaje sistmico a travs de entrevistas familiares, las cuales pueden realizarse en el contexto de una consulta a demanda, al planificar una teraputica o estudiar la no-adherencia al tratamiento, a la hora de realizar el diagnstico de una enfermedad seria, o al ayudar a nuestros pacientes a enfrentarse a la muerte o a elaborar un duelo. A pesar del nfasis en la importancia de la familia en algunos mbitos de nuestra especialidad, son muchos los mdicos que no estn convencidos o carecen de la habilidad necesaria para convocar a la familia de una forma eficaz. Comenzar con cualquiera de las circunstancias mencionadas anteriormente siguiendo un protocolo favorecer el avance en esta rea, con lo que el mdico llegar a sentirse ms cmodo en las entrevistas familiares y las realizar ms frecuentemente. Para poder realizar el examen de evaluacin es un requisito previo haber completado un caso clnico on-line, ste es interactivo y a travs de un simulador virtual se expone el caso clnico y durante el mismo se formularn una serie de preguntas. El simulador no permite continuar con el caso clnico si no se realiza en su totalidad, por lo que es necesario completar el paciente virtual para poder acceder al rea de evaluacin. El Paciente Virtual constituye una herramienta prctica de actualizacin y formacin continuada permitiendo desarrollar con un paciente electrnico todo el proceso diagnstico y teraputico que normalmente se sigue con un paciente normal.

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