Apuntes

Enfermedades endocrino-metablicas
Enfermedades endocrinas y metablicas ms frecuentes en Atencin Primaria
Dr. Martn Lpez de la Torre Casares
Enfermedades endocrinas y metablicas...
Dr. M. Lpez de la Torre C. S. Endocrinologa. Hosp. Virgen de las Nieves
1. Generalidades. El sistema endocrino es el mecanismo humoral de transmisin de informacin entre diferentes rganos y sistemas. Es el principal 1.1 Hormonas. Clsicamente se han definido las hormonas como sustancias producidas por un rgano determinado (glndula) desde el que son liberadas a la sangre y de ah a los tejidos para transimitir una seal, que es recibida a travs de receptores en dichos tejidos. Estos ltimos transmiten informacin activando mecanismos enzimticos. Actualmente se sabe que hay hormonas que pueden actuar localmente (VIP, IGF-1), sin tener que pasar previamente a sangre, regulando la funcin de tejidos vecinos (funcin paracrina) o incluso la funcin del mismo tejido donde se sintetiza (funcin autocrina). Existen por otro lado hormonas capaces de ser modificadas o activadas a nivel de la sangre (transformacin de Angiotensina I en Angiotensina II) o incluso de los tejidos (la T4 o tiroxina se transforma en T3) 1.1.1.- Tipos de hormonas: Polipeptdicas como la Hormona del Crecimiento, la ACTH o la Insulina. Son hormonas de accin rpida que actan sobre los tejidos a travs de receptores de membrana. Dipeptdicas como la Tiroxina o derivados de aminocidos como las catecolaminas o histamina Hormonas esteroideas derivadas del colesterol como las Hormonas Suprarrenales, las Gonadales o la Vit. D. Actan a travs de receptores intracelularesnucleares, induciendo la sntesis proteica. 1.1.2.- Sntesis, transporte y accin hormonal Algunas hormonas se segregan como hormonas activas (cortisol) y otras necesitan sufrir una transformacin en la glndula que las sintetiza como prohormonas (es el caso de la proinsulina que para segregarse en forma de insulina ha de deshacerse del pptido C que originariamente forma parte de su estructura) Una vez liberadas por la glndula la mayora de las hormonas son transportadas en plasma unidas a protenas, siendo slo la fraccin libre la biolgicamente activa. Los transportadores pueden ser protenas inespecficas como la albmina o prealbmina o especficas como la protena transportadora de hormonas tiroideas o la protena transportadora de hormonas sexuales. En circunstancias normales alteraciones en los niveles plasmticos de protenas transportadoras no conducen a alteraciones en la actividad hormonal, pero pueden hacer aumentar en sangre los niveles de la hormona que transportan, llevando a rangos patolgicos unos niveles hormonales que en realidad sean normales. Es el caso de la tiroxina total, que se encuentra elevada con niveles de tiroxina libre normales, sin que por ello exista hipertiroidismo, en situaciones de aumento de protena transportadora (como la gestacin). 1.2 Regulacin endocrina. El mecanismo ms simple que regula la produccin y secrecin hormonal es la retroalimentacin o feed-back, mecanismo por el que los niveles de una determinada hormona regulan la produccin de la misma (generalmente disminuyndola - feed-back negativo-, rara vez aumentndola -feed back positivo). La retroalimentacin puede ser directa o bien regulando otras hormonas que a su vez modulen la secrecin de la hormona por la glndula endocrina. El sistema endocrino se encuentra sometido a una regulacin externa que para muchas de las hormonas le viene a travs del Sistema Nervioso Central (sistema neuroendocrino), cuyo rgano intermediario es el hipotlamo. Sobre l actuan vas neuroendocrinas (dopaminrgicas, adrenrgicas, etc) y mediadores qumicos (endorfinas). Tambin tiene un papel regulador el Sistema Nervioso Autnomo (inervacin simptica de suprarrenales, por ejemplo) y Sistema Nervioso Perifrico (la succin del pezn durante la lactancia inhibe la liberacin de dopamina hipotalmica, para que se segregue la prolactina). Por ltimo hay moduladores bioqumicos hormonales. Dos ejemplos: La sntesis de prostaglandinas modulan la accin de algunas hormonas. La sntesis de Angiotensina II mediante la enzima convertidora de Angiotensina permite la liberacin de Aldosterona desde la suprarrenales. 2 La hipfisis
2.1 Anatoma y fisiologa de la hipfisis. La hipfisis es una glndula de secrecin interna situada en la base del crneo, y ms concretamente en la
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silla turca del esfenoides. Est unida por un tallo al tuber cinreum, estructura enceflica en estrecha dependencia con el hipotlamo. La hipfisis est formada por: la neurohipfisis o hipfisis posterior productora de hormona antidiurtica y oxitocina (prolongacin del diencfalo) la adenohipfisis o hipfisis anterior productora de hormona de crecimiento, prolactina y una serie de hormonas reguladoras de otros rganos endocrinos (TSH, LH, FSH, ACTH). Deriva de clulas procedentes de la bolsa de Rathke faringea. La adenohipfisis est a su vez regulada por el sistema nervioso central por medio de factores reguladores de origen hipotalmico, que le llegan a travs del tallo hipofisario. 2.2 Patologa de la hipfisis. Las enfermedades hipofisarias son raras en atencin primaria, siendo la hiperprolactinemia la ms frecuente. Causas de patologa hipofisaria: ms frecuente es la tumoral: generalmente se trata de adenomas (en funcin de su tamao mayor o menor a un centmetro se les llama micro o macroadenomas). Los adenomas pueden a su vez ser o no productores de hormonas, y en su caso dar lugar a cuadros de hiperestimulacin hormonal. Hay tumores de origen no adenomatoso: En individuos ms jvenes los craneofaringiomas, aunque hay otros muchos como quistes, meningiomas, incluso metstasis de un tumor de otro rgano. Son excepcionales los carcinomas primarios de la hipfisis, que slo se pueden catalogar como tales cuando producen metstasis a distancia. Otras causas de patologa hipofisaria: Traumtica (seccin del tallo hipofisario), granulomatosa (sarcoidosis, TBC), isqumica (necrosis, silla turca vaca) Clnica: Los sntomas de hiper o hipofuncin endocrina, que ocurre en los adenomas funcionantes, dependiendo de la hormona en exceso que producen, que iremos viendo a lo largo del texto Sntomas compresivos a nivel local cuando existen tumores son lo suficientemente grandes como para extenderse a tejidos vecinos (macroadenomas). Entre ellos destacamos:. a) Compresin o destruccin del quiasma ptico, presentndose cuadrantanopsias o hemianopsias temporales uni o bilaterales, y ms rara vez otros defectos campimtricos. b) Lesin del tallo hipofisario, que impide la transmisin de impulsos desde el hipotlamo, lo que lleva a la falta de secrecin hormonal o hipopituitarismo (salvo el aumento de secrecin de prolactina) c) Hipertensin intracraneal. d) Extensin a seno cavernoso (lesin de III, IV y V pares craneales) o lbulo frontal (alteraciones del comportamiento) e) Cefalea por compresin-distensin de las estructuras durales vecinas. Hipopituitarismo: Cuando un tumor o cualquier otra lesin destructiva hipofisaria (isquemia, granuloma) destruye suficiente tejido hipofisario no se produce la suficiente secrecin de una o ms hormonas hipofisarias (hipogonadismo hipogonadotrofo, hipotiroidismo secundario, deficit de secrecin de hormona del crecimiento, hipoprolactinemia, diabetes inspida). Cuando la lesin destruye el tallo o estructuras del tuber cinereum, pero no el tejido hipofisario puede aparecer hiperprolactinemia con insuficiente secrecin del resto de hormonas hipofisarias. 2.2.1 Hiperprolactinemia. La patologa del sistema hipotlamo hipofisario ms frecuente en atencin primaria es la hiperprolactinemia.La prolactina es la nica hormona de la adenohipfisis sometida a un control negativo por parte de la hipfisis, de forma que la dopamina que le llega por el tallo frena su secrecin. La hiperprolactinemia es ms frecuente en mujeres. Provoca alteraciones en la funcin gonadal ya que directamente inhibe la produccin de estrgenos y la maduracin del folculo, y en el hipotlamo altera la secrecin gonadotrfica, e inhibe la descarga ovulatoria de gonadotrofinas Causas de hiperprolactinemia patolgica (descartados el embarazo y lactancia). Frmacos. Son la causa ms frecuente, que siempre hay que indagar Bloqueadores de receptores dopaminrgicos como fenotiacinas (clorpromacina), butiferonas (haloperidol), metoclopramida, sulpiride. Antidepresivos tricclicos como la imipramina y amitriptilina. Hipotensores como la reserpina, alfametildopa y verapamil.
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Estrgenos a altas dosis. Cimetidina, opiceos, ciproterona. Tumores productores de prolactina. Los ms frecuentes son los microadenomas secretores de prolactina, tambin llamados microprolactinomas(en mujeres el 90% lo son). En varones el 60% son macroprolactinomas porque crecen ms antes de ser descubiertos, al no dar sntomas tan aparentes como en la mujer. Los adenomas son la causa orgnica ms frecuente de hiperprolactinemia, sobre todo cuando los niveles de PRL suben de 100 ng/ml. Otras casuas de hiperprolactinemia Alteraciones destructivas del hipotlamo o tallo hipofisarios, sea tumorales (craneofaringioma, metstasis) o infiltrativas (sarcoidosis, TBC), radiactivas (irradiacin craneal) o traumticas. Otras causas que disminuyan el tono dopaminrgico, como el estrs (hiperprolactinemia no mantenida), la estimulacin del pezn o de la pared torcica. Hipotiroidismo primario (con el consiguiente aumento de TRH, hormona hipotalamica que estimula la secrecin de PRL, al igual que la de TSH hipofisaria). Hiperprolactinemia asociada a otras enfermedades: insuficiencia renal, cirrosis etlica, ovarios poliqusticos. Manifestaciones clnicas. Amenorrea o irregularidades menstruales, generalmente oligomenorrea (un 20-30% de las amenorreas secundarias son provocadas por hiperprolactinemia). Hay que sospecharla en los sndromes de amenorrea postpldora (acontecidos al dejar de tomar anovulatorios), ya que la PRL puede ser estimulada por los estrgenos contenidos en estas pldoras en algunas mujeres. Galactorrea (secrecin lctea por el pecho) Manifestaciones propias la causa que lo ha originado. Cuando se trate de un macroprolactinoma puede provocar alteraciones visuales por compresin del quiasma, hipopituitarismo por destruccin hipofisaria, etc. Cuando la causa sea un ovario poliqusitico aparecer un hiperandrogenismo (hirsutismo, acn, alopecia andrognica) Osteoporosis cuando la hiperprolactinemia es muy prolongada, por el dficit estrognico que produce la funcin ovrica alterada, En varones la hiperprolactinemia es menos frecuente y suele tratarse de macroadenomas. Los sntomas ms usuales son: impotencia, oligospermia y disminucin de la libido. Los sntomas compresivos locales en caso de tumor son ms frecuentes, y la galactorrea es menos frecuente. Diagnstico : Hacer una correcta anamnesis que descarte causa farmacolgica, entre otras. Determinacin seriada de prolactinemia (patolgico si ms de 20 microgramos/ml). Niveles ms elevados harn sospechar en una causa tumoral (sobre todo si mayores de 100 ng/ml). Determinacin de la causa: Diagnstico por imagen del prolactinoma (RMN)., cuando se sospecha causa tumoral Determinacin de hormonas tiroideas Sistemtico de sangre y orina que descrte insuficiencia renal, entre otras Las pruebas que nos sugiera la anamnesis Tratamiento. Etiolgico, siempre que se pueda (suprimir el frmaco responsable) En los prolactinomas o en otras causas en que no sea practicable el tratamiento etiolgico se usa la Bromocriptina (2,5 a 10 mg/da empezando por dosis bajas para evitar los efectos secundarios como hipotensin) u otros Dopaminrgicos (cabergolida, lisuride, etc). Controlan la produccin hormonal en cualquier hiperprolactinemia, y son capaces de reducir el tamao tumoral, cuando esta es la causa En los raros casos tumorales en que falla el tratamiento mdico se plateara la ciruga hipofisaria. 2.2.2. Exceso de hormona de crecimiento. Acromegalia. La acromegalia es una rara enfermedad debilitante producida por el exceso de hormona de crecimiento o hGH (del ingls human-Growth-Hormone) que da lugar a un crecimiento exagerado de huesos y partes blandas, y a la secrecin aumentada de IGF I o somatomedina C (que es la hormona efectora de la accin de la GH). Causas Etiologa hipofisaria primaria: Adenomas hipofisarios, que es la causa en casi todos los casos.
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Acromegalia inducida por GHRH (<1% de casos). Clnicamente indistinguible de la anterior. Provoca hiperplasia de las clulas somatotrofas hipofisaria. La produccin de GHRH puede ser hipotalmica o ectpica de GHRH. Esta ltima ocurre por rarsimos tumores carcinoides bronquiales o tumores pancreticos. Clnica. Aumento de tamao de partes acras por aumento de grosor oseo y de partes blandas (aumento de manos y pies, rasgos faciales toscos, prognatismo, macroglosia, piel gruesa, grasienta e sudorosa, con hipertricosis, cambios en la voz por alteraciones oseas del macizo facial, congestin sinusal, Hipopituitarismo (hipogonadismo, hipotiroidismo, etc) o alteraciones compresivas (visuales por ejemplo) cuando el tamao del tumor es lo suficiente, lo cual es ms frecuente que en el caso de la hiperprolactinemia. Hiperprolactinemia, sea por lesin del tallo hipofisario o por secrecin conjunta de hGH y PRL por el tumor Sintomas cardiovasculares: Insuficiencia cardaca congestiva, cardiomegalia, HTA Sintomas de compresin neural: Parestesias,. sndrome del tunel carpiano Apnea obstructiva del sueo. Otros: Fatiga, , hipersomnolencia, debilidad, miopata proximal, y osteoartritis. Diagnstico. Se sospecha por la anamnesis y en la exploracin fsica . El diagnstico de acromegalia se excluye si una muestra de hGH al azar es <0,4 ng/ml y la IGF-I es normal. Pero unas cifras elevadas de hGH y de IGF-I no bastan para diagnosticar acromegalia. Es necesario confirmar que los niveles de hGH no disminuyen de 1 ng/ml tras la administracin de glucosa, asociado al aumento de los niveles del IGF I o somatomedina C. Aunque la hGH puede responder de forma anmala al estmulo de otras hormonas hipotalmicas (como la TRH y la GnRH), stas pruebas no sirven para confirmar el diagnstico de forma general. Tras confirmar la sospecha clnica, se efecta un estudio radiolgico. Tanto las radiografas convencionales como las tomografas de silla turca son patolgicas en el 90% de los pacientes, ya que los tumores suelen ser grandes. La tomografa axial y la resonancia magntica aportan una mayor definicin del tamao tumoral, por lo que son imprescindibles a la hora de plantear el tratamiento. Tratamiento. El tratamiento de la causa consiste generalmente en la reseccin tumoral mediante ciruga transesfenoidal de la hipfisis, aunque si el tumor es grande se hace necesaria la via transfrontal. El fin es conseguir normalizar la secrecin de hGH sin perjudicar la de otras hormonas hipofisarias. Se pueden controlar aproximadamente el 80% de microadenomas, pero menos del 50% de los macroadenomas. El tratamiento mdico con anlogos de la somatostatina de accin prolongada, como el octreotride o el lanreotide, se estn usando preoperatoriamente para mejorar al paciente antes de intervenirle, por la conocida accin inhibidora de la secrecin de hGH que tiene la somatostatina. Aunque podran controlar a algunos pacientes, rara vez evitan la ciruga, ya que no son tan eficaces como los dopaminrgicos en los prolactinomas y son muy caros. Los dopaminrgicos (bromocriptina) ocupan hoy un lugar secundario. La radioterapia es un tratamiento coadyuvante a la ciruga, aunque aisladamente tiene un efecto lento y no suele controlar el problema. Recientemente se est usando en algunos centros la radiociruga esterotxica, mediante la cual se puede controlar tumoraciones de un tamao limitado mediante una radiacin concentrada en la regin tumoral. 2.2.3. Deficiencia de hormona del crecimiento (hGH) El dficit de hGH en el nio impide un normal crecimiento, diagnosticndose en estas edades por niveles bajos de hGH (<7 ng/ml) cuando se estimula su secrecin (con clonidina, arginina, ejercicio o propranlol). En el paciente adulto el dficit de hGH cursa con dislipemia y aumento del riesgo cardiovascular y muerte prematura cardiovascular, deficiente mineralizacin sea, aumento de la masa grasa corporal, y un empeoramiento de la puntuacin en los test de calidad de vida relacionados con la salud. Todos estos parmetros mejoran cuando se trata al paciente con hGH biosinttica, que est indicada en la infancia siempre que se demuestre su deficiencia, y en el adulto siempre que muestre niveles menores de 3 ng/ml tras hipoglucemia inducida con insulina e IGF-1 baja, asociadaa al dficit de alguna otra hormona hipofisaria 3. Enfermedades del tiroides.
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3.1. Anatoma y Fisiologa La glndula tiroides con su caracterstica forma de mariposa se sita en la parte anterior del cuello entre la laringe y la trquea. Embriolgicamente procede del suelo de la faringe. Histolgicamente est formada por clulas foliculares productoras de hormonas tiroideas y parafoliculares o clulas C productoras de calcitonina. Son importantes sus relaciones, fundamentalmente desde el punto de vista quirrgico, con la trquea, los nervios laringeos recurrentes y las glndulas paratiroides, situadas en la cara posterior de los lbulos tiroideos. El yodo de la dieta es absorbido en el intestino delgado y captado activamente por el tiroides. Las necesidades diarias del adulto son de 100 a 200 microgramos/da y las del nio aproximadamente 50 microgramos/da. Dichas necesidades son cubiertas con la dieta, excepto en regiones del planeta con dficit importante. El yodo alimentario procede de plantas y animales marinos, y aguas minerales ricas en yodo. Cuando el aporte poblacional es insuficiente se administra en forma de sal de mesa yodada. El yodo captado por las clulas foliculares primero es organificado mediante peroxidasas y posteriormente se une al aminocido tirosina de la protena tiroglobulina (en forma de monoyodotirosina y diyodotirosina), almacenndose en el coloide folicular (espacio del folculo rodeado de las clulas foliculares) . La clula tiroidea excreta fundamentalmente tiroxina (T4 o tetrayodotironina), La T4 se transforma en los tejidos en triyodotironina (T3), que es en realidad la hormona activa, y en T3 inversa (rT3) inactiva, un producto de desecho. La T3 es biolgicamente ms activa a nivel del tejido que la T4 y de accin ms rpida, pero sus niveles sanguneos no siempre reflejan la accin a nivel tisular. Las hormonas tiroideas son transportadas unidas a protenas, fundamentalmente una protena transportadora especfica (TBG), adems de por la albmina. Las hormonas unidas a protenas transportadoras son biolgicamente inactivas. Por ello es mejor valorar los niveles de hormonas libres (por ej, T4 libre o T3 libre, tambin llamadas FT4 o FT3), o los de hormonas no unida a protenas, que es la que estar a disposicin de los tejidos para actuar. La produccin de hormonas tiroideas est regulada por: La disponibilidad de yodo. Una dieta pobre en yodo supone un dficit en la produccin hormonal. Paradjicamente el aporte masivo de yodo produce un bloqueo de la organificacin del mismo y un dficit hormonal transitorio (efecto Wolff-Chaikoff) Por el sistema hipotlamo-hipofisario, mediante un feed-back negativo. Las hormonas tiroideas afectan a muchas de las funciones orgnicas, en algunas de ellas son imprescindibles como en el crecimiento y el desarrollo neurolgico en la edad fetal. Actan directamente receptores en el ncleo celular estimulando la produccin enzimtica y activando el metabolismo energtico del organismo 3.2 Pruebas diagnsticas. Antes de empezar a comentar la patologa tiroidea hay que tener presente dos cuestiones de inters: que toda la patologa tiroidea es ms frecuente en la mujer; y que dicha patologa en su conjunto es la ms prevalente en endocrinologa, incluso por delante de la Diabetes mellitus. 3.2.1 Exploracin funcional. Tanto las hormonas tiroideas T4 y T3 como la hormona estimulante del tiroides (TSH) pueden ser determinadas facilmente en sangre. En cuanto a las hormonas tiroideas, tiene ms inters la deteccin de la fraccin de hormona biolgicamente activa, no ligada a protenas transportadoras, concretamente T4 libre. No tiene trascendencia clnica la deteccin de rT3. Hay autores que recomiendan la determinacin inicial exclusiva de TSH. Gracias al conocimiento del feed-back negativo que las hormonas tiroideas ejercen sobre la TSH, la elevacin de sta nos orienta en la gran mayora de casos a un hipotiroidismo primario (de origen tiroideo) y su descenso a un hipertiroidismo primario. Comprobada la alteracin de TSH se puede afinar el diagnstico mediante la determinacin conjunta de TSH y T4 libre o FT4. (Esquema). Con este esquema slo quedaran sin diagnosticar los raros casos con TSH normal y FT4 alterada, que de sospecharse por la anamnesis, obligara desde el principio a determinar ambas hormonas. El sndrome del enfermo no tiroideo o del eutiroideo enfermo hace referencia a la situacin en la que existe una alteracin analtica de las hormonas tiroideas sin que ello refleje una enfermedad tiroidea. Suele ocurrir en individuos con enfermedades graves (en UVI), muy desnutridos o cuando se administran frmacos que afectan la transformacin de T4 a T3 (Betabloqueantes adrenrgicos, contrastes yodados, propiltiouracilo, corticoides). La regulacin del eje hipotlamo-hipofisario-tiroideo puede estudiarse mediante test de estmulo (estmulo con TRH; y la estimulacin tiroidea con TSH y T3), actualmente en desuso.
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La determinacin plasmtica de tiroglobulina slo tiene inters en el seguimiento del cncer de tiroides previamente tratado con ciruga o radioyodo (I-131), como un marcador tumoral. Su aparicin implica una recidiva o la existencia de metstasis, ya que las clulas tiroideas son las nicas productoras de tiroglobulinas, y en estos enfermos se han destruido con la cirugan y/o radioiodo. En un individuo que conserva intacto su tiroides presenta niveles elevados de tiroglobulina, y su determinacin no tiene en l inters diagnstico. 3.2.2 Pruebas inmunolgicas. El estudio inmunolgico del tiroides es til para demostrar la etiologa autoinmune de la patologa tiroidea ms frecuente, que es la tiroiditis linfocitaria crnica o tiroiditis de Hashimoto, as como otras patologas autoinmunes tiroideas como la enfermedad de Basedow. Los anticuerpos antimicrosomales (o antiperoxidasa o TPO) y los anticuerpos antitiroglobulina son positivos en la Tiroiditis de Hashimoto, siendo los ttulos altos de TPO de especial valor diagnstico. Aunque estos anticuerpos tambin pueden estar elevados en la Enfermedad de Graves y en algunas otras patologas autoinmunes, lo estn a ms bajos ttulos y no cursan con el hipotiroidismo caracterstico de la tiroiditis de Hashimoto. En la Enfermedad de Basedow son caractersticos los anticuerpos tireoestimulantes (TSI), que acompaan al hipetiroidismo de dicha enfermedad. 3.2.3 Estudio morfolgico. La ecografa es la tcnica ms adecuada para conocer la morfologa del tiroides y sus lesiones nodulares. Detecta lesiones incluso menores de 5 mm y permite distinguir las slidas de las qusticas. La gammagrafa tiroidea, generalmente realizada con tecnecio (99mTc), permite conocer si en el tiroides hay reas hiper o hipocaptantes con respecto al resto del tejido glandular. No es muy til en el estudio de ndulos ya que no detecta ndulos pequeos, y no distingue benignidad de malignidad. Es ms til en el hipertiroidismo para distinguir la enfermedad de Graves-Basedow (aumento difuso de captacin) de las tiroiditis subagudas o de las tirotoxicosis facticias por ingesta de derivados hormonales (falta de captacin). Usando como trazador el I-131, tiene gran utilidad para el rastreo de metstasis de tumores tiroideos funcionantes (captantes de yodo) como ocurre en las metstasis de los carcinomas folicular y papilar, por cuanto la captacin de este material es especfico del tejido tiroideo normal o patolgico. Tanto la tomografa computerizada como la resonancia magntica tienen escasa utilidad en el estudio del tiroides, salvo en algunos bocios grandes o tumores invasivos donde es necesario conocer su extensin y alteraciones de vecindad 3.2.4 Diagnstico citolgico. La citologa tras puncin y aspiracin con aguja fina (PAAF) es muy til en el estudio de ndulos qusticos o slidos. Tiene una alta sensibilidad (65-98%) y especificidad (72-100%), con un valor predictivo de la prueba positiva o sospechosa del 50% (superior al 80% en el carcinoma papilar). El resultado puede ser maligno (5%), benigno (60%), sospechoso (25%) o no valorable (10%). 3.3 Bocio. 3.3.1. Tipos: El bocio es el aumento de tamao de la glndula tiroides, ocurrido generalmente por hiperplasia folicular, en la que ha de jugar un papel el estmulo de la TSH. Puede tratarse de un bocio simple eutiroideo (cuando un aumento difuso del tiroides cursa con funcin tiroidea normal), un bocio multinodular no txico (cuando el aumento del tiroides es producido por ndulos), o bien puede aparecer en el contexto de un hipotiroidismo (generalmente por tiroiditis de Hashimoto) o un hipertiroidismo (generalmente por Enfermedad de Basedow, ms rara vez por un bocio multinodular txico). Las tiroiditis subagudas , que son ms raras, tambin pueden cursar con bocio. El bocio simple puede ser espordico o endmico. Se habla de bocio endmico cuando aparece un bocio grado I mayor en ms del 10% de la poblacin general o ms del 5% de la poblacin escolar (614 aos). El principal problema del bocio endmico es su relacin con el cretinismo endmico (que es un dficit neurolgico consecuencia del hipotiroidismo congnito). A mayor prevalencia de bocio endmico en escolares (ms del 30%) mayor prevalencia de cretinismo (mayor del 1% de los neonatos). 3.3.2. Clasificacin clnica del bocio segn la OMS (1994) Grado 0: Tiroides no palpable ni visible. No bocio Grado I: Palpable pero no visible con cuello en posicin normal. Grado II: Tiroides visible con cuello en posicin normal. 3.3.3. Causas de bocio:
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Alteraciones del metabolismo del yodo por: Dficit en el aporte de yodo (bocio endmico) Exceso de aporte de yodo Aumento de aclaramiento renal de yodo (pubertad, embarazo, lactancia y menopausia). Bocigenos: Interfieren en la captacin y organificacin del yodo, o en la produccin hormonal (alimentos basados en la mandioca, la berza y frmacos como el litio o los tiocianatos) Defectos congnitos de la sntesis hormonal tiroidea. Fenmenos autoinmunes: Con hipertiroidismo (generalmente por Enfermedad de Basedow) Con hipotiroidismo (generalmente por Tiroiditis de Hashimoto) 3.3.4. Clnica, Diagnstico y Tratamiento. El bocio simple es asintomtico, a menos que sea muy grande y comprima rganos vecinos lo cual es excepcional a menos que forme ndulos en lo que se llama bocio multinodular. La compresin de rganos vecinos puede manifestarse con desviacin y compresin traqueal (visible en Rx trax), ronquera (compresin de nervio larngeo recurrente), ingurgitacin venosa yugular que aumenta al levantar los brazos (S. Pemberton), disfagia,... Se diagnostica por la exploracin, si bien puede confirmarse con la ecografa que demuestra la existencia o no de ndulos. Puede ser necesarias otras pruebas para determinar la extensin intratorcica del bocio (TAC). Tanto el bocio simple como el multinodular suelen carecer de alteraciones en la funcin hormonal tiroidea. Excepcionalmente evolucionan a hipotiroidismo. La aparicin de ndulos hiperfuncionantes autnomos o calientes conducen a hipertiroidismo. El bocio simple no necesita generalmente tratamiento, aunque se puede administrar levotiroxina para frenar la TSH en un intento de evitar la evolucin a la multinodularidad. 3.4 Hipotiroidismo. Clnica producida por hipofuncin tiroidea. 3.4.1 Causas: Hipotiroidismo primario sin bocio: Tiroiditis autoinmune (atrofia tiroidea idioptica). Es la causa ms frecuente. Yatrgeno (radioyodo, ciruga tiroidea). Disgenesia tiroidea (alteracin en la formacin embrionaria del tiroides). Hipotiroidismo primario bocioso: Tiroiditis autoinmune: T. de Hashimoto (es la causa ms frecuente de hipotiroidismo bocioso) y Tiroiditis Subaguda. Bocio endmico hipotiroideo. Dishormonognesis tiroidea (alteracin en algn paso enzimtico de la sntesis tiroidea). Infiltracin del tiroides por linfomas, tumores, amiloidosis, etc. Hipotiroidismo primario por frmacos: Tiocarbamidas (carbimazol) Yodo. Carbonato de litio, perclorato. Sulfamidas, sulfonilureas, fenilbutazona. Sales de oro. Hipotiroidismo trofoprivo (por falta de TSH, por lo que cursa sin bocio): Secundario (hipofisario): Asociado a otros deficit hormonales hipofisarios (Panhipopituitarismo) o Dficit aislado de TSH. Puede ser secundario a lesin isqumica hipofisaria o tumoral, postciruga o postradioterapia. Terciario (hipotalmico): Tumoral, inflamatoria o funcional (uso de glucocorticoides, suspensin del tratamiento con tiroxina). Inhibicin de la conversin perifrica de T4 a T3: Por uso de amiodarona, propanolol, glucocorticoides, propiltiouracilo. Resistencia tisular perifrica o Sndrome de Refetoff (poco frecuente): Se trata de una alteracin de los receptores de las hormonas tiroideas. Puede ser una deficiencia tisular generalizada dando clnica hipotiroidea tpica pero con T4 libre aumentada; o bien puede afectar slo a algunos rganos o incluso
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afectar slo a la hipfisis, dando lugar en este caso a un hipertiroidismo (la hipfisis no detecta la T4 libre circulante y produce exceso de TSH con el consiguiente aumento de hormonas tiroideas y bocio). 3.4.2 Sintomatologa: A pesar de producir mltiples sntomas y signos, estos suelen ser poco especficos y por lo tanto el hipotiroidismo es un cuadro infradiagnosticado o diagnosticado de forma tarda. Hipotiroidismo del adulto. Sntomas: Cansancio y debilidad (el sntoma ms frecuente ), enlentecimiento intelectual (bradipsiquia), prdida de memoria, depresin. Estreimiento. Ronquera. Intolerancia al fro. Ligero aumento de peso (un aumento importante de peso o la obesidad mrbida no son propios de hipotiroidismo). Artralgias, parestesias, calambres musculares. Alteraciones menstruales. Signos: Piel seca, engrosada, plida, cada del cabello (son los ms frecuentes) Bradicardia, HTA. Disminucin de reflejos osteotendinosos. Derrame pleural, pericrdico o ascitis. Atrapamientos de nervios perifricos: Sd. Del Tunel Carpiano. Alteraciones analticas: Hipercolesterolemia. Anemia que puede ser normoctica, microctica o macroctica (sta en relacin con procesos autoinmunes) Hipotiroidismo del anciano. Suele cursar con deterioro mental progresivo por lo que es importante el estudio tiroideo en el diagnstico diferencial de las demencias. Hipotiroidismo en el nio. La deteccin precoz es obligada en nuestro pais, mediante la determinacin de TSH en los primeros das de vida. Es imprescindible un tratamiento precoz en las primeras semanas o meses de vida para evitar un deficit neurolgico permanente. El hipotiroidismo neonatal puede ser asintomtico inicialmente o padecer sntomas de letargia, ictericia persistente, macroglosia, fontanelas amplias, producindose posteriormente deterioro grave en el desarrollo psicomotor (cretinismo) y oseo. Cuando aparece despus de los 2 aos no suele producir retraso psicomotor severo, pero s altera el crecimiento y el desarrollo sexual. Coma mixedematoso. El hipotiroidismo no tratado puede evolucionar a una urgencia caracterizada por hipotermia, bradicardia, hipoventilacin, coma y muerte. Suelen desencadenar esta situacin enfermedades intercurrentes, ciruga, ingesta de sedantes o el fro en pacientes no diagnosticados previamente. El tratamiento se basa en la reposicin hidroelectroltica, calentamiento, soporte ventilatorio y reposicin de hormonas tiroideas y glucocorticoides. En todo hipotiroidismo, y en concreto en el coma hipotiroideo puede existir una respuesta suprarrenal alterada, que agrave la situacin. La primera medida teraputica es la administracin de glucocorticoides, antes que levotiroxina, manteniendo ambas medicaciones hasta haber descartado la existencia de una insuficiencia suprarrenal que precise corticoides. 3.4.3 Diagnstico y tratamiento: Ante la sospecha clnica, el diagnstico de laboratorio se basa en la determinacin de TSH elevada. Los niveles descendidos de T4 libre confirman el diagnstico. Si esta ltima es normal el cuadro se llama hipotiroidismo subclnico Slo en caso de T4 libre baja con TSH baja o normal, habr que hacer el posible diagnstico de hipotiroidismo hipofisario o hipotalmico (muy raros). La determinacin de autoanticuerpos antitiroideos, en concreto los TPO, confirma el origen autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto o linfocitaria crnica). No es necesario realizar gammagrafa, que tendra una captacin pobre del trazador.
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El tratamiento se realiza con sustitucin hormonal, concretamente con levotiroxina (2 mcg/Kg/da), que ser indefinida en las tiroiditis crnicas de Hashimoto, y transitoria (en tanto dure el hipotiroidismo) en las Tiroiditis subagudas que lo precisen. 3.5 Hipertiroidismo: Cuadro clnico producido por exceso de hormonas tiroideas. 3.6.1 Causas: Hipertiroidismo primario. Enfermedad de Graves Basedow (85% de los hipertiroidismos). Bocio nodular txico (adenoma tiroideo txico o S. de Plummer si el ndulo es aislado; bocio multinodular txico si hay varios ndulos autnomos) Tiroiditis subagudas: De Quervain, Tiroiditis postparto, Tiroiditis indolora (exceso de eliminacin de tiroxina por destruccin glandular. Produce hipertiroidismo transitorio). Otros Carcinoma tiroideo diferenciado (folicular) Sndrome de Job Basedow (hipertiroidismo en pacientes con bocio endmico tratados con yodo. Posiblemente se trata de una enfermedad de Graves encubierta). Hipertiroidismo secundario (Excepcional) Tumor hipofisario productor de TSH. Estruma ovrico. Coriocarcinoma. Mola hidatiforme (secrecin ectopica de hormonas tiroideas) Hipertiroidismo yatrgeno. Facticio: por ingesta de hormonas tiroideas. Exceso de aporte hormonal en tratamientos sustitutivos con tiroxina Con diferencia la causa ms frecuente es la enfermedad de Graves Basedow con una prevalencia de 22,7% en mujeres y 10 veces menor en hombres. En ancianos es ms frecuente el bocio multinodular o el adenoma txico. Las tiroiditis son poco frecuentes y el resto de las causas son excepcionales. 3.5.2 Clnica. Al igual que el hipotiroidismo, produce sntomas y signos que afectan a mltiples rganos, retrasndose por este motivo su diagnstico. Sntomas: Nerviosismo (prcticamente constante) Intolerancia al calor. Palpitaciones. Astenia. Prdida de peso. Diarrea o aumento en el nmero de deposiciones. Signos: Taquicardia; bocio Piel caliente Temblor. Fibrilacin auricular (frecuente en ancianos). Retraccin del prpado superior que es independiente de la oftalmopata de Graves, y que se explora con el signo de Graeffe (el prpado no sigue al globo ocular al mirar al suelo). Esta oftalmopata s depende del grado de hipertiroidismo, su evolucin es paralela a ste y su pronstico es benigno. Alteraciones analticas: Hipocolesterolemia Aumento de fosfatasa alcalina y enzimas hepticos (GOT y GGT). Macrocitosis, generalmente en relacin con procesos autoinmunes asociados (anemia perniciosa) 3.5.3 Enfermedad de Graves-Basedow. Se trata de una enfermedad autoinmune de causa desconocida con cierto componente familiar y con tendencia a la aparicin de otros procesos autoinmunes, que clnicamente viene definida por la triada: bocio difuso con hiperfuncin tiroidea, oftalmopata infiltrativa y mixedema pretibial. Aunque las tres manifestaciones son patognomnicas de la enfermedad, no siempre aparecen (el mixedema es muy raro) y cuando aparecen no tienen que hacerlo todas al mismo tiempo.
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Se caracteriza por la aparicin de anticuerpos tireoestimulantes (TSI), que son especficos de esta enfermedad, y actan sobre el receptor para TSH del tiroides, produciendo crecimiento e hiperproduccin hormonal. Los Ac TPO pueden tambin aparecer (aparecen tambin a mayores ttulos en las tiroiditis de Hashimoto, en la que lo caractersitco es el hipotiroidismo) Manifestaciones clnicas. Bocio difuso con hiperfuncin (ver hipertiroidismo). Oftalmopata infiltrativa. Es especfica de la enfermedad de Graves y no depende del grado de hipertiroidismo, de forma que generalmente su pronstico y evolucin son independientes de ste. Se produce una infiltracin del tejido orbitario retroocular y miopata de la musculatura extrnseca del ojo, lo que provoca un exoftalmos y paresia de los msculos oculomotores, que en situaciones extremas y prolongadas, aparecen lceras corneales por falta de oclusin ocular y epfora. Hay que diferenciarlo de la oftalmopata no infiltrativa o retraccin del prpado superior que aparece en cualquier otro hipertiroidismo. Mixedema pretibial o dermopata infiltrativa. Es la manifestacin clnica menos frecuente y consiste en una infiltracin subcutanea pruriginosa y localizada, que suele aparecer en regin pretibial y a veces en pies, manos o cara. Cuando aparece, siempre existe oftalmopata infiltrativa. 3.5.4 Tratamiento del hipertiroidismo. Tioderivados, tionamidas o antitiroideos de sntesis: Son el Carbimazol, metimazol y Propiltiouracilo (no comercializado en Espaa). Los dos primeros se usan a dosis iniciales de 5-30 mg/da y el propiltiouracilo o PTU a dosis iniciales de 50-300 mg/dia, titulando al cabo de 2-4 semanas la dosis segn la respuesta. Actan bloqueando la sntesis de hormonas tiroideas. El propiltiouracilo adems bloquea la conversin de T4 en T3 por lo que su accin es ms rpida. Su efecto txico ms frecuente son las reacciones cutneas de hipersensibilidad y el ms grave la agranulocitosis (que es una manifestacin de tipo txico-alrgico y no dosis dependiente, por tanto su aparicin no es previsible). El tratamiento mdico es el inicialmente indicado. Betabloqueantes, habitualmente los no cardioselectivos (propranolol, 20 mg/8 horas). Antagonizan los efectos perifricos adrenrgicos de las hormonas tiroideas, pero no disminuyen su produccin. Son tiles cuando sea necesario un rpido control de sntomas (taquicardia mayor a 90 pulsaciones por minuto, crisis tireotxica o preparacin para la ciruga), y suelen asociarse a las tionamidas al comienzo del tratamiento hasta conseguir mejoras sintomticas con los antitiroideos. Yoduros. Actan bloqueando de forma transitoria la organificacin de yodo y por tanto bloqueando la hormonognesis transitoriamente (efecto Wolff-Chaikoff). No est indicado por ms de 7 a 10 das, ya que dejan de ser eficaces (Efecto de escape al yodo), e incluso pueden empeorar el hipertiroidismo (fenmeno Jod-Basedow, o hipertiroidismo inducido por yodo). Actualmente solo estn indicados en algunas crisis tireotxicas y la preparacin a la ciruga. Tratamiento quirrgico: La tiroidectoma es el mtodo ms eficaz y definitivo en el tratamiento del hipertiroidismo, cuando ste recidiva, el bocio es muy grande, y/o no remite a pesar de un tratamiento mdico con antitiroideos. Generalmente se practica una tiroidectoma subtotal, que segn su extensin puede llevar hipotiroidismo permanente (30%), o por el contrario a una recidiva del hipertiroidismo. Las complicaciones ms graves como la parlisis del nervio recurrente o el hipoparatiroidismo permanente son raros en cirujanos expertos. En cambio s es relativamente frecuente, la hipocalcemia transitoria tras la ciruga, en la que puede intervenir un hipoparatiroidismo transitorio o un sndrome del hueso hambriento (aumento de requerimientos de minerales en el momento en que desaparece una hormona osteoltica como la tiroxina). Tratamiento con radioyodo (I-131): A dosis de 5-10 mCi, es un tratamiento tambin definitivo, ms cmodo y barato que la ciruga, con buenos resultados y escasos efectos secundarios. Su accin requiere semanas o meses, siendo por tanto lento. No se ha demostrado una mayor incidencia de leucemias u otros tipos de neoplasias tras su administracin, y tampoco efectos sobre las gnadas, aunque hay que ser prudentes y evitar un embarazo en las mujeres 6-12 meses despus de recibirlo. Su efecto secundario fundamental es el hipotiroidismo que suele llegar al 70% a los 10 aos (dependiendo de la dosis recibida). En ocasiones hay que repetir la dosis algunos meses despus por ser la primera insuficiente. Algunos autores defienden que la terapia isotpica empeora la evolucin de la oftalmopata infiltrativa, por lo que se recomienda acompaarlo con un tratamiento inmunosupresor con corticoides durante unas semanas. Tratamiento de la oftalmopata infiltrativa. Como medidas paliativas se utiliza la oclusin nocturna, las lgrimas artificiales y las pomadas epitelizantes. Los corticoides a altas dosis suele ser el
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siguiente paso, por va sistmica (Prednisona a 140 mg/da) y/o por va local (preparados Depot en inyeccin retrobulbar). Cuando fallan los corticoides otras opciones teraputicas son: radioterapia local, inmunosupresores y como ltima opcin la ciruga orbitaria realizada en centros especializados. 3.6 Tiroiditis. Son un conjunto de enfermedades heterogneas tanto en su etiologa como en sus manifestaciones clnicas, y evolucin. Su nica caracterstica comn es la infiltracin del tiroides por clulas inflamatorias. 3.6.1. Tipos de tiroiditis: No autoinmunes. Tiroiditis Aguda Supurada (bacteriana). Tiroiditis Granulomatosa (DeQuervain: probablemente vrica) Tiroiditis de Riedel (etiologa desconocida) Autoinmunes. Tiroiditis Subaguda Linfocitaria o tiroiditis silene o indolora Tiroiditis Crnica (Hashimoto). 3.6.2 Tiroiditis Aguda Supurada. Colonizacin por grmenes pigenos (bacterias u hongos) del parnquima tiroideo. Es un cuadro muy raro que clnicamente se manifiesta como un cuadro infeccioso con fiebre y malestar general, y dolor en regin tiroidea. La funcin tiroidea es normal. El tratamiento consiste en antibioterapia. 3.6.3 Tiroiditis Granulomatosa de De Quervain . De probable etiologa viral y evolucin subaguda. Ms frecuente en mujeres de 20 a 60 aos. Se manifiesta como un cuadro catarral con fiebre, malestar general, dolor cervical anterior irradiado a odos, bocio doloroso a la exploracin y VSG elevada. La destruccin de tejido tiroideo por inflamacin tiroidea da lugar a la liberacin de hormonas almacenadas, por lo que puede provocar un cuadro de hipertiroidismo transitorio (25% de los casos). Tras esta primera fase puede ocurrir una fase transitoria de hipotiroidismo hasta que se recupera el tejido tiroideo. Es poco habitual la evolucin a hipotiroidismo permanente (10%), el resto de los casos evolucionan hacia la curacin en unos meses. El diagnstico se basa en la clnica. Las exploraciones complementarias ms tiles son: aumento de VSG; aumento transitorio de T4 libre que en la mitad de los pacientes produce clinica de hipertiroidismo leve transitorio. La gammagrafa tpicamente no capta (es "blanca"). El tratamiento en casos leves se hace con cido acetil saliclico (1,5-2gr./da), en casos graves con prednisona (hasta 40 mg/da). Si los sntomas hipertiroideos son intensos se pueden usar betabloqueantes, pero nunca antitiroideos ya que no actan sobre un tiroides no funcionante. Si ms tarde hay hipotiroidismo significativo se puede usar levotiroxina, aunque en los casos subclnicos se puede esperar sin tratamiento a una evolucin natural hacia la curacin. 3.6.4 Tiroiditis de Riedel. Tiroiditis extremadamente rara de etiologa desconocida, ms frecuente en mujeres de 40 a 80 aos. Se caracteriza por bocio de crecimiento rpido y consistencia leosa que se adhiere, comprime e infiltra estructuras adyacentes: trquea, esfago y nervios recurrentes. El diagnstico diferencial ms importante se plantea con el cncer de tiroides y el linfoma tiroideo 3.6.5 Tiroiditis Subaguda Linfocitaria, Silente o Indolora (etiologa autoinmune). Es una tiroiditis frecuente, en la que no hay aumento de VSG, ni dolor, a diferencia de la de Quervain, por lo que pasa desapercibida. Suelen tener aumentados los TPO. Puede tambin pasar por una fase de hipertiroidismo de aproximadamente 2 meses, seguida de recuperacin con eutiroidismo, y en algunos casos hipotiroidismo que suele recuperarse en 2 a 9 meses espontaneamente. Aunque los corticoides pueden disminuir la fase de hipertiroidismo no suelen ser necesarios como en la de De Quervain. Como exploraciones complementarias destaca la gammagrafa (no captante) y si se plantea realizar citologa por puncin aspiracin con aguja fina encontraramos un infiltrado linfomonocitario. Una variante de esta tiroiditis es la tiroiditis postparto, (4-6 mes postparto; 4 al 10% de partos) siendo en esta poca la causa ms frecuente de hipertiroidismo, y puede recurrir en partos sucesivos. El tratamiento es sintomtico con betabloqueantes si hay sntomas floridos de hipertiroidismo o levotiroxina si hay sntomas hipotiroideos. 3.6.6 Tiroiditis Linfocitaria Crnica o de Hashimoto. Tiroiditis autoinmune de evolucin crnica que inicialmente se manifiesta como un bocio asintomtico. Tpicamente se trata de un bocio difuso de moderado tamao de consistencia firme e irregular,
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inicialmente asintomtico. Aunque inicialmente la funcin tiroidea puede ser normal, a lo largo de los aos evoluciona a hipotiroidismo, pudiendo desaparecer el bocio. Aquellos pacientes con hipotiroidismo en los que nunca se ha apreciado bocio (la mayor parte de los casos de hipotiroidismo idioptico, tambin llamado atrofia tiroidea autoinmune) pueden tambin ser tiroiditis autoinmunes Es ms frecuente en mujeres de 30 a 50 aos. Incidencia de 0,3 a 1,6 casos/1000 habitantes/ ao, aunque son muchos ms si contamos con los casos subclinicos y no diagnosticados. Los anticuerpos antitiroideos estn muy elevados (antimicrosomales o TPO), y no lo estn los tireoestimulantes o TSI (que eran caractersticos de la Enfermedad de Basedow). La gammagrafa muestra un aspecto moteado caracterstico, con pobre captacin, aunque no es necesaria para el diagnstico. La citologa por PAAF (si se planteara realizar), ofrece el diagnstico definitivo: Infiltracin linfomonocitaria con escaso coloide y aparicin aislada de clulas oxiflicas/oncocitos (clulas de Hrthle) en los folculos. Ocasionalmente la tiroiditis se puede iniciar con manifestaciones de hipertiroidismo (Hashitoxicosis), plantendose en este caso el diagnstico diferencial con la enfermedad de Graves, de la que se diferencia por la ausencia de anticuerpos tireoestimulantes (TSI) y por la gammagrafa hipocaptante moteada (hipercaptante en Graves). El tratamiento se basa en administrar levotiroxina en los casos con sntomas hipotiroideos. Cuando no existe hipotiroidismo pero el bocio es grande o sintomtico por su tamao puede tambin usarse levotiroxina para frenar la TSH e intentar reducir su tamao. Una complicacin poco frecuente pero grave es la aparicin de un linfoma tiroideo. 3.7 Tiroides y frmacos. La Amiodarona posee en su molcula gran cantidad de yodo, lo que provoca hipertiroidismo en pacientes predispuestos. Para otros pacientes esta gran cantidad de yodo bloquea el propio tiroides en vez de estimularlo, lo que predispone al bocio y/o hipotiroidismo. Por otra parte en tejidos distintos del tiroides la amiodarona impide la transformacin de T3 a T4, ayudando a dicho bocio y/o hipotiroidismo. Otros frmacos que alteran el tiroides : Provocan hipotiroidismo primario: Antitiroideos, Sulfamidas, Sulfonilureas, Fenilbutazona, PAS, Yodo, Carbonato de Litio, Sustancias aninicas: Perclorato, tiocianato Provocan hipotiroidismo secundario y terciario: Dopamina, L-dopa, Glucocorticoides Provocan bocio y otras alteraciones tiroideas: Ipodato (contraste colecistogrfico), Yodo 3.8 Ndulo tiroideo. Se habla de ndulo tiroideo ante cualquier masa (palpable o no) en el tejido tiroideo. Se trata de un hallazgo exploratorio frecuente, presente en el 4% de la poblacin general. El cncer de tiroides es ms frecuente en mujeres, pero tambin son ms frecuentes en ellas los ndulos benignos, y que la mayora de los ndulos tiroideos son benignos. 3.8.1. Signos sugerentes de malignidad: Antecedentes familiares de neoplasia endocrina mltiple (MEN II) Antecedentes de irradiacin de cuello durante la infancia Edad menor de 20 aos o superior a 60 aos Sexo masculino Ndulo solitario, de aparicin brusca, crecimiento rpido, consistencia dura o tamao superior a 4 cm Adenopatas regionales Compresin de estructuras vecinas: disfona, disnea, odinofagia. Ndulo gammagrficamente fro. Lesin slida sin halo en la ecografa. 3.8.2. El diagnstico Clnicamente es detectable mediante palpacin cuando supera 1 centmetro de dimetro o tiene una dureza suficiente, y mediante ecografa cuando supera 1,5 2 mm. El ndulo puede ser slido o qustico desde el punto de vista morfolgico, y fro o caliente segn capte ms o menos trazador (Tc99m) que el tejido normal en el estudio gammagrafico. La importancia del ndulo tiroideo radica en que puede tratarse de un cncer de tiroides, y por tanto si necesita un tratamiento quirrgico. Dicha decisin obliga a una aproximacin ms certera mediante citologa (PAAF), siendo insuficiente cualquier aproximacin
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ecogrfica o gammagrfica, cuyos hallazgos son muy poco especficos. El resultado puede ser benigno, maligno, dudoso o no valorable. Si se sospecha carcinoma medular de tiroides hay que buscar la presencia de amiloide. 3.8.3. El tratamiento consiste en la ciruga ante cualquier duda sobre su malignidad. Si la PAAF es benigna, se hace obsevacin peridica con o sin tratamiento con levotiroxina, con el fin de suprimir la secrecin de TSH (que es un factor de crecimiento para el tiroides) 3.9. Cncer de tiroides. Las neoplasias de tiroides son los cnceres endocrinos ms frecuentes (0,5-10 casos/100.000 habitantes/ao). Si consideraramos los microcarcinomas (diametro 1cm) encontrados en autopsias la cifra podra subir hasta el 3-36 % de los adultos. Pueden ser: carcinomas, linfomas, sarcomas, etc. Los carcinomas son los ms frecuentes y de ellos se distinguen 4 tipos: papilar, folicular, medular y anaplsico, siendo ste el orden de mayor a menor en frecuencia y en orden inverso de malignidad. Los dos primeros se engloban entre los llamados carcinomas diferenciados de tiroides, por estar constituidos por un crecimiento anormal de clulas foliculares tiroideas perfectamente distinguibles como tales. El carcinoma medular deriva de las clulas C parafoliculares tiroideas. La clasificacin por estados clnicos en base al sistema de clasificacin TNM de la AJCC ayuda a estratificar el pronstico (tabla?) Como regla nemotcnica puede servir la frase: para finalizar me acuesto. La supervivencia global es del 80-95% a los 10 aos. El pronstico depende del tipo histolgico de tumor y de la edad del paciente (ver tablas de clasificacin y de estados). El 5-20% tienen recurrencias locales y regionales. El 10-15% tienen metstasis a distancia 3.9.1 Carcinoma papilar. Es el carcinoma tiroideo ms frecuente (75%), sobre todo en mujeres de mediana edad (en torno a los 40 aos). Es frecuente su tendencia a la multifocalidad y bilateralidad. Es el carcinoma tiroideo ms frecuente en los nios (donde los canceres tiroideos son excepcionales). Es el tipo de carcinoma ms relacionado con radiacin externa (catstrofes de centrales nucleares como Chernobil), aumentando la incidencia con la dosis de irradiacin recibida. La irradiacin del tiroides con I-131 para diagnstico y tratamiento no produce exceso de cancer tiroideo. Histolgicmente los caracterizan sus nucleos celulares en cristal esmerilado con hendidura central en grano de caf caractersitcos. La distribucin de las clulas es en papilas con un eje central conectivo, Es el carcinoma tiroideo de mejor pronstico. Metastatiza precozmente a ganglios locoregionales. Aunque dicho tipo de metstasis aumenta el riesgo de recidiva, no parece relacionarse con la supervivencia a largo plazo. Rara vez metastatiza por va hematgena (pulmn, hueso). Sus metstasis captan yodo, producen tiroglobulina y se pueden rastrear mediante gammagrafa con I-131. 3.9.2 Carcinoma folicular. Es el segundo en frecuencia (10-15%), predomina en mujeres y aparece en una edad ms tarda (aproximadamente a los 50 aos). Es ms frecuente en regiones con bocio endmico por bajo contenido en yodo del alimento. Es un tumor diferenciado, lo que plantea problemas de diagnstico citolgico. Se caracteriza por invadir su propia cpsula y producir invasin vascular, lo que implica metstasis precoces va hematgena a pulmn y hueso (lticas), y peor pronstico que el papilar. Al igual que el papilar, sus metstasis son capaces de captar 1-131 y sintetizar tiroglobulina. 3.9.3 Carcinoma medular. Este tumor no procede de clulas foliculares sino de clulas parafoliculares o clulas C, productoras de calcitonina. Representa el 5-10% de la totalidad, no hay predominio de sexo y puede aparecer a cualquier edad. Aunque puede presentarse aisladamente, tambin se encuentra ligado hereditariamente al sndrome MEN tipo II (neoplasias endocrinas mltiples), en cuyo caso viene precedido por aos de una hiperplasia de clulas C. Puede detectarse mediante la determinacin de calcitonina basal, que se encuentra aumentada, sobre todo al estimularla con pentagastrina, incluso en fases precoces de hiperplasia. Cuando se encuentra un carcinoma medular hay que hacer estudio familiar y gentico, ya que hay alteraciones concretas del ret-oncogen en ciertas familias. Descubierta la alteracin gentica en un familiar del paciente, una tiroidectoma puede evitar la aparicin de un cancer ms tarde. En la histologa es muy tpica la existencia de sustancia amiloide. Metastatiza rpidamente tanto va linftica como hematgena, de tal forma que hasta la mitad de los pacientes padecen metastasis cuando se diagnostican, llevando este hecho a mal pronstico. Un diagnstico gentico precoz mejorar mucho este
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mal pronstico. 3.9.4 Carcinoma anaplsico. Es el menos frecuente, (<10%), aparece preferentemente en mujeres mayores de 65 aos. Tumor poco diferenciado, de muy rpido crecimiento, que puede llevar a la muerte antes incluso de haber metastatizado. Hay que hacer el diagnstico diferencial con el linfoma, que debuta clnicamente de forma similar. El linfoma suele tener antecedentes de tiroiditis de Hashimoto. En ambos casos el tratamiento consiste en quimioterapia (muy poco eficaz), ya que no responden al radioyodo y la ciruga no suele ser eficaz. 3.9.5.- Tratamiento del carcinoma tiroideo Los carcinomas tiroideos requieren ciruga radical (tiroidectoma total o casi total, con exploracin y en su casos extirpacin de ganglios linfticos regionales), seguida en el caso de tumores diferenciados de la ablacin de los restos que pudieran quedar con radioterapia con I-131. En algunos tumores de especial buen pronstico (papilares de <1,5 cm) se podra aceptar una ciruga ms consevadora (lobectoma). Desde la ciruga debe administrarse L-tiroxina-sdica a dosis supresoras de TSH (aproximadamente 2,5 mcgr/Kg/da, lo que consige TSH0,1 mcUI/ml y FT4 en rango normal) La determinacin de tiroglobulina (indicador de la persistencia de tejido tiroideo) y el rastreo con I131 (con tratamiento de las recidivas o las metstasis con I 131 a altas dosis) tiene inters en el caso de los carcinomas papilar y folicular despus de la ciruga pero desgraciadamente no en otros tumores. 4 Metabolismo del calcio. Enfermedades de las Paratiroides.
4.1 Metabolismo del Calcio. Regulacin. El metabolismo del calcio y el fsforo est estrechamente ligados. Los dos se almacenan en grandes cantidades en el hueso en forma de hidroxiapatita y su regulacin depende de las mismas hormonas: Parathormona, Calcitonina y Vitamina D. Son elementos fundamentales para la supervivencia celular e intervienen en muchos sistemas enzimticos: produccin y almacenamiento de energa, potenciales de membrana, sistemas transportadores, etc. El 99% del calcio se almacena en hueso y la mayor parte del fsforo es intracelular. Sus niveles plasmticos deben mantenerse en estrechos lmites por lo que necesitan una fina regulacin. El 30-40% del calcio de la dieta se absorbe en intestino delgado, variando el porcentaje en funcin de las necesidades y de la cuanta de dicho aporte, se recomienda una ingesta de calcio de 800 a 1200 mg/da. El calcio se elimina en la misma cuanta que el absorbido, a travs de intestino y rin. La capacidad de eliminar el exceso de calcio es limitada a nivel renal por lo que la hipercalcemia provoca disminucin de la absorcin intestinal y de la reabsorcin sea. El 60% del fsforo de la dieta se absorbe en intestino delgado, y la misma cantidad se elimina fundamentalmente por va renal. A diferencia del calcio, la estabilidad de la fosforemia depende de la cantidad de fsforo eliminado por orina. Parathormona (PTH) es una hormona polipeptdica producida por la paratiroides, se sintetiza y almacena en forma de prehormona inactiva. La secrecin de hormona preformada depende de los niveles de calcemia: la hipocalcemia la estimula y la hipercalcemia la inhibe. De aqu se deduce que cualquier hipocalcemia (por ejemplo por falta de vitamina D) puede conducir a un hiperparatiroidismo secundario a la misma. Asimismo una hipercalcemia ha de frenar la secrecin de la parathormona a menos que exista un tumor en la paratiroides que la segregue autonomamente (hiperparatiroidismo primario). La parathormona (PTH) produce aumento de la excrecin renal de fosfatos (disminuye la reabsorcin tubular de fosfatos y el umbral renal para fosfatos) y de la reabsorcin renal de calcio. Aumenta la produccin renal del metabolito activo de la Vitamina D (la 1-25-OH2-D3), que a su vez aumentar la absorcin intestinal de calcio y fosforo. Promueve 3 por ltimo la salida hacia la sangre de calcio y fsforo desde el hueso al aumentar la reabsorcin sea producida por osteocitos y osteoclastos. Por tanto es la hormona hipercalcemiante por excelencia, promoviendo la llegada de calcio y fsforo desde rin y hueso, e indirectamente desde el intestino. Vitamina D: Aunque parte de los requerimientos diarios son aportados por la dieta, la mayor parte de esta vitamina es sintetizada en la piel gracias a las radiaciones ultravioletas solares. Para que esta vitamina sea activa necesita de dos hidroxilaciones: una primera heptica (25-OH-D3) y una segunda renal que dan lugar a la 1,25-(OH) -D , que es la hormona activa. La hidroxilacin renal es la 2 3 limitante en la produccin de vitamina activa circulante y est influida por la calcemia y la PTH. La
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hipocalcemia, la hipofosfatemia y el aumento de PTH estimula la hidroxilacin renal de vitamina D . 3 La vitamina D estimula la absorcin intestinal activa de calcio y fsforo, siendo la nica hormona 3 capaz de hacerlo. Fomenta adems la reabsorcin renal de calcio y fsforo. Sobre el hueso acta estimulando la reabsorcin sea, pero el efecto fundamental es el de favorecer la mineralizacin de la matriz osea preexistente al provocar un ambiente rico en calcio y fsforo. La Calcitonina es una hormona polipeptdica producida por las clulas C parafoliculares del tiroides. Su secrecin depende de la calcemia, de forma que la hipercalcemia la estimula. Se sabe que inhibe la reabsorcin sea y aumenta la excrecin urinaria de calcio y fsforo. Se conocen ms sus efectos farmacolgicos (inhibe la reabsorcin sea) que sus efectos fisiolgicos, porque ni su ausencia (por tirodiectoma) produce sntomas ni su exceso (cncer medular del tiroides) provoca hipocalcemia. 4.2 Hiperparatiroidismo primario. Enfermedad caracterizada por la hiperproduccin autnoma de PTH, no inhibible por la hipercalcemia. Tiene una prevalencia de 1-3 por 1000 en adultos, similar a la Enfermedad de Graves. Su forma de presentacin ms frecuente es la hipercalcemia asintomtica y la causa ms importante es el adenoma de paratiroides (80%). Ocasionalmente se presenta en el contexto de una Neoplasia Endocrina Mltiple (MEN tipo I II), siendo en dicho caso ms frecuente la hiperplasia o adenoma mltiple. 4.2.1. Manifestaciones clnicas. El 50% de los casos de hiperparatiroidismos primarios son asintomticos Los sntomas son inespecficos, cuando aparecen (astenia, anorexia, nauseas, irritabilidad o letargia, depresin, que pueden llegar en casos extremos y excepcionales de hipercalcemia al coma). Es frecuente la litiasis renal (el 3% de los pacientes con litiasis clcica tiene un hiperparatiroidismo primario). En hueso es frecuente la osteopenia generalizada. Antiguamente la afectacin osea era grave, con malformaciones oseas (ostetis fibrosa qustica). Actualmente pocos casos presentan afectacin del crneo con moteado en sal y pimienta, la reabsorcin osea subperistica en las facetas mediales de las falanges intermedias (patognomgnico), los quistes seos y los tumores pardos. Se puede asociar tambin a condrocalcinosis (pseudogota) y a artropatas degenerativas, aunque son menos especficas. A nivel gastrointestinal, la hipercalcemia estimula la secrecin de gastrina por lo que es algo ms frecuente la lcera pptica (sobre todo si se asocia a gastrinoma por S. de Zollinger-Ellison en lo que constituye un MEN tipo I). Asmismo se describen pancreatitis en relacin con hiperparatiroidismo, A nivel cardiaco la hipercalcemia de cualquier causa provoca QT corto y ensanchamiento de la onda T. Adems favorece la intoxicacin por Digoxina. 4.2.2. El diagnstico diferencial del hiperparatiroidismo primario se hace con otras patologas que provocan hipercalcemia: Enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis. Sndrome leche-alcalinos (exceso de ingesta). Intoxicacin por vitamina D o A. Enfermedades neoplsicas bien con metstasis seas que producen hipercalcemia por una exacerbada lisis osea, o bien como sndrome paraneoplsico con hipercalcemia mediada por una hormona llamada PTHrP que tiene una accin similar a la PTH y es producida por el tumor (carcinoma escamoso de pulmn, hipernefroma). Antes de plantear el diagnostico de hipercalcemia es necesario descartar alteracin en los niveles de protenas plasmticas, que pueden alterar las cifras de forma ficticia. . Hallazgos analticos caractersiticos del hiperparatiroidismo primario son los niveles elevados de la PTH, del AMPc nefrognico (a travs del cual acta la PTH), hipercalcemia corregida para las protenas plasmticas, ligero aumento de la retencin renal de calcio, y disminucin de la retencin tubular de fosfatos y del umbral renal para fosfatos. Es la causa ambulatoria ms frecuente de hipercalcemia. En la hipercalcemia tumoral la PTH es normal o baja, pero en algunos casos la PTHrP est elevada (y con ella el AMPc Nefrognico, y diminuida la retencin tubular de fosfatos y el umbral renal para fosfatos). La hipercalcemia tumorales la causa ms frecuente de hipercalcemia en pacientes ingresados. El diagnstico de localizacion de un tumor paratiroideo en un hiperparatiroidismo primario es difcil por su pequeo tamao. Ayudan a localizarlas la gammgrafa con Tc99-sestamibi y la ecografa tiroidea. 4.2.3. El tratamiento de la hipercalcemia se basa en tratar la causa: tratamiento de la neoplasia que la est produciendo, ciruga de paratiroides en el adenoma paratiroideo, El tratamiento sintomtico de la hipercalcemia aguda grave (>12,5 mg/dl) requiere diuresis forzada con infusin de suero fisiolgico y furosemida que inducen aumento de la calciuria. Hay que evitar el uso de
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tiazidas, que son hipercalcemiantes. Para un control a ms largo plazo se usan los difosfonatos (etidronato) y corticoides (la prednisona). Tambin puede ser til la calcitonina y la plicamicina (mitramicina). 4.3. Hiperparatiroidismos secundarios, En ellos la produccin de PTH se debe a una hiperplasia en respuesta a hipocalcemia e hipofosfatemia secundarias a la insuficiencia renal crnica, o a cualquier otra causa. Si despus de un periodo de hiperparatiroidismo secundario la glndula hiperplsica se hace autnoma, surge el hiperparatiroidismo terciario. 4.3 Hipoparatiroidismo. Se define como la produccin defectuosa de PTH por las glndulas paratiroides. Se habla de pseudohipoparatiroidismo cuando se produce PTH pero los tejidos perifricos (rin) no son sensibles a su accin. El hipoparatiroidismo es un proceso mucho menos frecuente que el hiperparatiroidismo y su causa ms frecuente es la postquirrgica de cuello, tiroides o paratiroides. Suele ser transitoria, de una a dos semanas de duracin y est producida por la manipulacin de las paratiroides o la secrecin masiva de calcitonina. Puede ser permanente. Otras causas son algunos procesos infiltrativos (sarcoidosis, amiloidosis, metastasis), radiacin, depositos minerales (Enfermedad de Wilson, deposito de aluminio en la osteodistrofia renal), o la hipomagnesemia. Existe un hipoparatiroidismo idioptico que se asocia a Sindrome poliglandular autoinmune tipo I (asociado a Enfermedad de Addison y candidiasis mucocutnea crnica, en la infancia). El hipoparatiroidismo produce hipocalcemia y sta se manifiesta clnicamente como tetania, que clinicamente se manifiesta por parestesias peribucales en pies y manos con espasmos de igual localizacin. Pueden producirse tambin espasmo de glotis o broncoespasmo. En casos graves convulsiones.Cuando es latente se puede hacer patente mediante los Signos de Chvostek (reflejo mandibular exaltado) o el de Trousseau (espasmo carpopedal al provocar isquemia con un manguito braquial insuflado por encima de la presin arterial sistlica durante 3 minutos). Otras manifestaciones son : cataratas, piel seca y pelo quebradizo, anomalas dentarias. Aunque raro se asocia el imptigo herpetiforme o psoriasis pustular. En el ECG la hipocalcemia se manifiesta como QT prolongado. En el diagnstico diferencial del hipoparatiroidismo son frecuentes dos situaciones que provocan hipocalcemias falsas: La hipoalbuminemia se acompaa de calcemia total descendida con calcio inico normal (es decir asintomtica, no tratable). El calcio inico es el activo. Cuando se determinan los niveles los niveles de calcemia siempre se debe corregir para la albuminemia, y calcular el calcio corregido (Cada gramo de albmina liga 0,8 mg de calcio, por lo tanto sumaremos 0,8 mg al calcio srico por cada gramo de dficit de albmina) Las alteraciones de pH sanguneo alteran la unin del calcio a la albmina. En la alcalosis aumenta el calcio ligado con la consiguiente disminucin de calcio inico. Este es el motivo de que se produzcan sntomas de tetania en la hiperventilacin (parestesias, Trousseau positivo). El tratamiento de la hipocalcemia verdadera consiste en la administracin de calcio y vitamina D orales en las formas crnicas y gluconato clcico intravenoso en las agudas 5 Enfermedades de las glndulas suprarrenales. Las glndulas suprarrenales embriolgica y funcionalmente se dividen en dos zonas endocrinas bien diferenciadas: mdula suprarrenal productora de catecolaminas, cuya patologa ms relevante es el feocromocitoma al que nos referiremos ms adelante; y corteza suprarrenal productora de glucocorticoides (zona fasciculada), mineralcorticoides (zona glomerular) y andrgenos (zona reticular).. 5.1 Glucocorticoides. Son hormonas de naturaleza esteroidea procedentes de la sntesis endgena a partir del LDL-colesterol sanguneo . La hormona ms importante es el cortisol y su produccin est regulada por el eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal. Se trata de una hormona vital en las situaciones de estrs. Funciones de los glucocorticoides: Aumento de la sntesis heptica de glucosa y disminucin de la captacin en msculo. Aumenta la movilizacin de aminocidos procedentes de msculo y hueso.
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Movilizacin de cidos grasos del tejido adiposo. Estimulacin del apetito. Actan en el mantenimiento de la presin arterial, el gasto cardaco y la perfusin renal. Ejercen acciones inhibidoras sobre el sistema inmunitario. A dosis farmacolgicas provocan osteopenia, efecto antiinflamatorio y antialrgico y efectos euforizantes en sistema nervioso central. 5.1.1 Sndrome de Cushing. Producido por la exposicin excesiva y prolongada a glucocorticoides sea endgenos como exgenos (yatrogenia). Causas. Exgena yatrgena. Es la causa ms frecuente. Aparece cuando se administran glucocorticoides por cualquier va a dosis suprafisiolgicas, generalmente con intencin antiinflamatoria. Se ha comprobado que dosis mximas equivalentes a 7,5 mg de Prednisona diaria no provocan supresin del eje hipofiso-adrenal, sobre todo si se administra por la maana. Lo mismo sucede con las dosis administradas a das alternos. Enfermedad de Cushing es el hipercortisolismo de causa hipofisaria. Es la causa orgnica ms frecuente de hipercorticismo (70%). Es producida por la hipersecrecin crnica de ACTH que provoca hiperplasia suprarrenal bilateral. La causa ms frecuente de enfermedad de Cushing es el adenoma hipofisario (90%). La produccin ectpica de ACTH por tumores no endocrinos estimula la secrecin de cortisol: carcinoma broncgeno; carcinoma del timo; carcinoma pancretico; adenoma bronquial. Los tumores suprarrenales productores de cortisol crean un hipercortisolimo no dependientes de ACTH: Son generalmente adenomas suprarrenales funcionantes. Los carcinomas son excepcionales. En nios menores de 7 aos la causa ms frecuente de Sndrome de Cushing es el carcinoma de suprarrenales, y en ellos caractersticamente produce adems de otros sntomas, adrenarquia precoz con virilizacin tanto en nios como en nias. Manifestaciones clnicas. Depsito graso: Ganancia de peso, obesidad troncular, cara de luna llena. Prdida proteica: piel fina, estrias, debilidad y atrofia muscular, fragilidad capilar, equimosis, hematomas, osteopenia. Intolerancia a hidratos de carbono: hiperglucemia, resistencia a la accin de la insulina(poliuria, polidipsia). Efecto mineralcorticoide: hipertensin, hipopotasemia. Inmunodepresin. Otros: Hirsutismo, amenorrea, trastornos psquicos (cambios de personalidad). Diagnstico. Cuando existe sospecha clnica el diagnstico de S. de Cushing se basa en detectar el aumento de la produccin de cortisol (aumento de Cortisol libre urinario >120 mcg/da) y la incapacidad para suprimir la secrecin endgena de cortisol con dosis bajas (1-2 mg) de dexametasona (no suprime a menos de 5070 mcg/dl). Una vez establecido as el diagnstico, las pruebas complementarias se efectan para conocer la etiologa del hipercortisolismo. (Esquema). El Sndrome de Cushing Yatrgeno no se distingue desde el punto de vista de la exploracin fsica de la hiperfuncin corticosuprarrenal, y su diagnstico es evidente por la historia de ingesta de corticoides. El estudio radiolgico del Sd. De Cushing, una vez se ha diagnosticado bioqumicamente, y excluida la causa farmacolgica consiste en: La RMN hipofisaria se utiliza para examinar la hipfisis en pacientes con hipersecrecin de ACTH. En los que se sospecha otro tipo de tumor ectpico habrn de hacerse estudios a nivel de otros rganos El TAC abdominal para visualizar las glndulas suprarrenales en hipercortisolismos independientes de ACTH (diferencia los tumores suprarrenales de la hiperplasia bilateral).
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Tratamiento de la causa: Quirrgico en la enfermedad de Cushing y en el S. de Cushing de origen tumoral suprarrenal. El del tumor ectpico en su caso. Se usa para la preparacin quirrgica el ketoconazol, que es un medicamento antifngico capaz de inhibir la sntesis de cortisol 5.1.2 Dficit de glucocorticoides. Causas: Insuficiencia suprarrenal primaria, o enfermedad de Addison: dficit en la produccin de la totalidad de las hormonas corticosuprarrenales producida por: Atrofia idioptica autoinmune (75% de los casos). Infecciones como tuberculosis (20% del total), sfilis, SIDA. Infiltraciones de la glndula: sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis. Ciruga, radioterapia, isqumica (Sndrome de Waterhouse-Friederichsen). Sndromes genticos de hiperplasia suprarrenal congnita (herencia autosmica recesiva). La insuficiencia suprarrenal secundaria, debida a la ausencia de estimulacin trfica de ACTH sobre las suprarrenales (por falta de la misma), es la causa ms frecuente en clnica y suele ser debida a la curacin de un sndrome de Cushing o a la interrupcin brusca de un tratamiento prolongado con glucocorticoides (supresin del Eje Hipotlamo-hipofisario). Mucho menos frecuente es la hiposecrecin de ACTH por tumores o infiltraciones de la adenohipfisis, que se suele acompaar de hipofuncin de otras glndulas. Hiperplasia adrenal congnita, en su forma grave, en la que se produce una falta de sntesis de cortisol a las pocas semanas de vida por una falta de una enzima necesaria para la sntesis de cortisol (habitualmente la 21 hidroxilasa). Aparece la llamada crisis pierde sal, que puede llevar a la muerte en las primeras semanas de vida si no se trata rpidamente. En casos ms leves no se produce insuficiencia suprarrenal y la sntesis de productos intermediarios suprarrenales deriva hacia la produccin de DHEAS y testosterona que son andrgenos capaces de virilizar a las fminas. Cuadro clnico de la enfermedad de Addison: De instauracin lenta e insidiosa con languidez y debilidad generalizada, latido cardiaco mnimo, irritabilidad gstrica y aumento de la coloracin de la piel. Dficit de cortisol: Debilidad muscular generalizada Anorexia, nauseas, vmitos, dolor abdominal mal definido (a veces se confunde con abdomen agudo) y prdida de peso. Tendencia a la hipoglucemia de ayunas o cuando aparecen enfermedades intercurrentes. Hipotensin que puede ser slo postural (<110/70). Dficit de aldosterona. Hipotension, trastornos electrolticos en forma de hiponatremia e hiperpotasemia deshidratacin grave, insuficiencia renal prerrenal. Dficit de andrgenos. En la mujer provoca prdida del vello axilar y pubiano, trastornos menstruales y prdida de la libido. En los sndromes de hiperplasia suprarrenal congnita puede haber un exceso de andrgenos con la consiguiente virilizacin. Hiperproduccin de ACTH. Provoca hiperpigmentacin cutaneomucosa al formar parte de la molcula de ACTH la propia melanina. En los casos en que la ACTH est descendida (insuficiencia secundaria), no existe hiperpigmentacin. Cuadro clnico en la insuficiencia suprarrenal secundaria: Aparecen la mayora de los sntomas anteriores pero no encontraremos ni alteraciones electrolticas (se produce una secrecin casi normal de aldosterona) ni hiperpigmentacin ya que los niveles de ACTH se encuentran reducidos (til para diferenciarla de la insuficiencia suprarrenal primaria). El diagnstico de insuficiencia suprarrenal primaria se hace demostrando unos niveles de cortisol en plasma bajos coincidiendo con unos niveles de ACTH elevados. Para los casos dudosos se indica la prueba de estimulacin con ACTH, para valorar la capacidad de reserva suprarrenal de produccin de esteroides, siendo insuficiente el ascenso de cortisol en los minutos despus de dicho estmulo (Esquema). El diagnstico de insuficiencia suprarrenal secundaria es ms difcil: Si es una insuficiencia crnica la glndula suprarrenal est atrfica por la falta prolongada de ACTH, y presenta
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una falta de respuesta del cortisol al estmulo agudo con ACTH. Una respuesta normal a este test no lo descarta, y obliga a la estimular la sntesis de ACTH con una hipoglucemia inducida con insulina, o bien a estimular varios das de forma crnica a la suprarrenal con ACTH para luego repetir el estmulo agudo con ACTH. El tratamiento es el de la causa (por ejemplo de la TBC). Adems se hace un tratamiento de sustitucin hormonal con hidrocortisona (y doblar dosis en situaciones de estrs, enfermedades graves o intervenciones quirrgicas). Debe aumentar la ingesta de sal (sobre todo durante periodos de ejercicio intenso acompaado de sudoracin, en pocas de calor extraordinario o tras problemas gastrointestinales) y si no es suficiente administrar un mineralcorticoide, la 9-fludrocortisona. Se prefiere la hidrocortisona a la prednisona, prednisolona o dexametasona porque los niveles de estos ltimos no son monitorizables, y poseen menor capacidad mineralcorticode. 5.2.Mineralcorticoides. La aldosterona es el mineralcorticoide ms potente, no el nico, que sintetiza la corteza suprarrenal. Su produccin no est controlada por la ACTH, sino por el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. (Esquema). Funciones: Mantenimiento del metabolismo hidrosalino. La aldosterona es el principal regulador del volumen de lquido extracelular reabsorbiendo Na+ e interviene en el metabolismo del potasio, eliminando el mismo a nivel renal. 5.2.1.Hiperaldosteronismo. El hiperaldosteronismo es un sndrome asociado a la hipersecrecin de aldosterona. Hiperaldosteronismo primario. Adenoma de corteza adrenal productor de aldosterona o sndrome de Conn (65 a 80% de los casos). Carcinoma suprarrenal (raro). Hiperplasia adrenocortical bilateral: son pacientes con caractersticas clnicas y bioqumicas que orientan hacia un aldosteronismo primario leve pero sin detectarse ningn adenoma o carcinoma. Hiperproduccin de DOCA (mineralcorticoide similar a la aldosterona) en los sndromes hiperplasia suprarrenal congnita por dficit de 11 hidroxilasa (o P450c11)., en los que adems de HTA hay androgenizacin en las fminas, por aumento de DHEAS y testosterona. Hiperaldosteronismo sensible a glucocorticoides, en los que la aldosterona baja con corticoides Otros cuadros rarsimos (Hiperplasia nodular o hiperaldosteronismo primario, Hiperplasia unilatera, etc) Hiperaldosteronismo secundario (la produccin de aldosterona aumenta en respuesta a la activacin del sistema renina angiotensina). El hiperaldosteronismo secundario suele asociarse a la fase acelerada de la hipertensin o a trastornos edematosos. Sndrome de Bartter. Est producido por una hiperplasia de las clulas yuxtaglomerulares del rin, productoras de renina. Es un sndrome hereditario autosmico recesivo. Provoca hipokalemia con hiperkaliuria. Se caracteriza por presentar signos de hiperaldosteronismo grave (alcalosis hipopotasmica) y aumento moderado a intenso de la actividad de renina (con presin arterial normal). Curiosamente no provoca edemas ni hipertensin arterial Hipertensin por hiperreninismo. hiperproduccin primaria de renina (reninismo primario: tumor raro productor de renina) Hipertensin vasculo-renal: hiperproduccin secundaria al descenso del flujo sanguneo renal o de la presin de perfusin renal por estenosis de arterias renales (por aterosclerosis o hiperplasia fibromuscular; nefroesclerosis arteriolar o hipertensin maligna; o por vasoconstriccin renal profunda en la fase acelerada de la enfermedad hipertensiva. La disminucin de flujo renal provoca la secrecin de renina, y secundariamente de angiotensina II (vasocontrictoria) y aldosterona. Edemas. Procesos que cursan con retenciones hidrosalina y disminucin del volumen efectivo circulante que hace segregar renina conducen a un hiperaldosteronismo: insuficiencia cardiaca, ascitis, etc. Las manifestaciones clnicas se deducen de su fisiopatologa:
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Hipertensin arterial por los niveles elevados de angiotensina II y la retencin de Na+ por parte de la aldosterona (menos en el S. de Bartter, y en el secundario a descenso de volumen efectivo) Hipopotasemia. La hipotasemia se acompaa de alcalosis metablica y poliuria (se produce por alteracin del mecanismo de concentracin de orina acompandose la mayora de las veces de polidipsia), astenia, debilidad muscular, parlisis peridica, taquiarritmias, alteraciones ECG (signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo debido a la hipertensin, signos de deplecin de potasio como las ondas u prominentes), y alteraciones de la sensibilidad a la insulina con la consiguiente intolerancia a la glucosa. El tratamiento del hiperaldosteronismo ser el de su causa (quirrgico en los tumorales) y cuando no sea suficiente o posible dicho tratamiento se utilizarn: espironolactona (antagonista de receptores de aldosterona) o inhibidores del enzima de conversin de la angiotensina en los hiperaldosteronismos secundarios 5.3.Sndromes hiperandrognicos de origen suprarrenal. Aparecen por una produccin excesiva de andrgenos dbiles (DHEAS o dehidroepiandrosteronasulfato, que es el andrgenos suprarrenal por excelencia, y la 4-androstenodiona o 4A) que se transforman en los tejidos extraglandulares en testosterona reforzando sus efectos andrognicos. Etiologa Los hiperandrogenismos en la mujer suelen ser de origen ovrico, no suprarrenal. Cuando son de origen suprarrenal, su causa es un adenoma (generalmente asociados a S. Cushing), carcinoma (raros) o por hiperplasia suprarrenal congnita por defectos enzimticos en la sntesis de corticoides. Al faltar estos enzimas se dificulta la sntesis de cortisol, acumulndose 17hidroxiprogesterona y DHEAS (falta la enzima P450 o 21 hidroxilasa en el 95% de los casos, pero c21 pueden faltar otra como la 11 hidroxilasa o P450 ) Es el trastorno suprarrenal ms frecuente en la c11 . infancia con herencia autosmicas recesiva. Clnica Los casos ms leves y frecuentes se caracteriza por presentar hirsutismo, acn y oligomenorrea en la mujer adulta, tras la adolescencia. Casos ms graves (y raros) son ms precoces, con virilizacin en la infancia de la nia, o de pubertad precoz en el varn. Hay incluso casos desde el nacimiento asociados a la presencia de genitales externos ambigos en la nia y a la presencia de insuficiencia suprarrenal aguda y prdida aguda grave de sales en ambos sexos que puede llevar a la muerte en las primeras semanas de vida si no se aportan suplementos de corticoides. El diagnstico diferencial del hirsutismo y virilizacin en la mujer incluye causas ovricas (ovarios poliqusticos, tumores) y causas suprarrenales (S. de Cushing, tumores). El tratamiento es el de la causa en los tumores. En las hiperplasias consiste en la administracin a baja dosis de prednisona (de eleccin) o hidrocortisona (en nios) para inhibir la secrecin de ACTH por la hipfisis que evite la hiperplasia de las suprarrenales y por tanto el acmulo de metabolitos andrognicos. 5.4 Mdula suprarrenal. Est formada por tejido cromafn, se trata de clulas de origen neural productoras de adrenalina, noradrenalina y dopamina. Tienen funciones fundamentalmente metablicas (hiperglucemia, lipolisis, movilizacin de aminocidos) y cardiocirculatorios (aumento del gasto cardiaco, hipertensin sistlica) 5.4.1. Feocromocitoma. Se trata de un tumor de mdula suprarrenal productor de catecolaminas, generalmente noradrenalina asociada o no a adrenalina. Clnicamente se caracteriza por hipertensin arterial sistlica y diastlica grave, mantenida (30% de los casos) o paroxstica (60%). El 90% de los pacientes adems presentan la clsica triada de cefaleas, sudoracin y palpitaciones. Es frecuente la hipotensin ortosttica. Otros sntomas menos frecuentes son dolor torcico o abdominal, debilidad, arritmias e intolerancia a la glucosa. Debe sospecharse su existencia ante la aparicin de sntomas caractersticos, de HTA grave en individuos jvenes que no responden a tratamiento o cuando existen antecedentes de MEN. El diagnstico se basa en la determinaciones en orina de 24 horas de metabolitos de catecolaminas: cido vanilmandlico, metanefrinas o catecolaminas totales, que estarn aumentados. Se puede confirmar mediante pruebas de supresin con clonidina (alfa-adrenrgico central que disminuye los niveles plasmticos de noradrenalina en los individuos normales, y no lo hace en los pacientes con feocromocitoma). Las pruebas de estimulacin estn en desuso por peligrosas. El tratamiento consiste en
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la ciruga, con una preparacin preoperatoria basada en bloqueadores alfa-adrenrgicos (fenoxibenzamina, doxazocina o prazosn) y posteriormente se puede plantear el uso de bloqueantes betaadrenrgicos (propanolol). Si el tumor es inoperable o la reseccin no es total (carcinomas) se har un tratamiento con quimioterapia y bloqueo alfa, asociado si procede a bloqueo betaadrenrgico permanentes. 5.5. Incidentalomas suprarrenales masa que se descubre en la glndula suprarrenal en una exploracin abdominal dirigida a cualquier otro rgano distinto a las adrenales. Slo debemos recurrir a la ciruga en caso de que el tumor sea maligno o tenga produccin hormonal, por lo que hay que estudiar toda posible secrecin adrenal y hacer imgenes del tumor, sobre todo en la TC que es la exploracin ms indicada. Un tumor que tenga un tamao superior a 5 6 cms o que crece desmesuradamente es altamente sospechoso de que sea maligno. En casos muy seleccionados la puncin para citologa (PAAF) puede ayudar. 6. Alteraciones endocrina mltiples 6.1. Tumores endocrinos mltiples. (MEN). Afectacin tumoral de transmisin familiar autosmica dominante que afecta a varios rganos endocrinos. MEN I (Sndrome de Wermer). Asociacin de adenomas en las tres glndulas que empiezan por p (pituitaria, paratiroides y pncreas): Tumores hipofisarios (adenohipfisis): prolactinoma; acromegalia; S. de Cushing. Hiperparatiroidismo. Tumores pancreticos, el ms frecuente es el gastrinoma (S. de Zollinger-Ellison), insulinoma, glucagonoma, etc. MEN II. Se basa en la existencia de carcinoma medular de tiroides ms otro tumor endocrino que suele ser el feocromocitoma. Existen dos modalidades: MEN IIa: sin neuromas mucosos MEN IIb: con neuromas mucosos mltiples y hbito marfanoide. 6.2. Sindromes pluriglandulares autoinmunes Son cuadros de deficiencia hormonal mltiple de causa autoinmune, que cursa con destruccin de las glndulas implicadas. Los dos sndromes poliglandulares autoinmunes mejor caracterizados son: Tipo 1 o S. de Wermer: Aparece desde la infancia y asocia Enfermedad de Addison, moniliasis mucocutnea crnica e hipoparatiroidismo. Tipo 2 o S. de Smidt: Aparece ms tarde en la vida y asocia Enfermedad de Addison, enfermedad tiroidea autoinmune (tiroiditis de Hashimoto o Enfermedad de Graves-Basedow) y diabetes mellitus tipo 1. Cualquiera de estos cuadros puede asociar otras enfermedades autoinmunes (anemia perniciosa, miastenia gravis, menopausia precoz,...) 7 GONADAS 7.1. El fallo ovrico precoz Es el hipogonadismo hipergonadotrofico, que se caracteriza por amenorrea, hipoestrogenemia y elevados niveles de gonadotrofinas antes de los 40 aos, debido al fallo de la funcin ovrica, que generalmente es permanente. Sus causas pueden ser genticas (S. de Turner), alteraciones anatmicas (problemas en la formacin del condulcto de Mller), enzimticas (hiperplasia adrenal congnita por deficit de 17 hidroxilasa, galactorsemia), hormonales (S. Ovarios poliqusticos, tumores ovricos), autoinmunes, traumtica o quirrgica. Si el problema de base no tiene un tratamiento etiolgico es necesario una terapia hormonal sustitutiva con estrgenos asociado a progestgenos para evitar el hipoestrogenismo que llevara a osteoporosis, envejecimiento de piel, alteracin del perfil lipdico y aumento del riesgo cardiovascular, entre otros 7.2. El S. de ovarios poliqusticos El sndrome de ovarios poliqusticos es una anovulacin crnica asociada a hiperandrogenismo, con una presentacin clnica heterognea. La obesidad aparece en el 40 al 50% de las pacientes. Ms frecuente (aunque tampoco constante) es la aparicin de hirsutismo, alteraciones menstruales (oligomenorrea,
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sangrados intempestivos y ocasionalmente amenorrea) e infertilidad. Se puede asociar hiperprolactinemia y galactorrea. Los ovarios son de tamao grande, aunque a veces son normales, y tienen un numero de foliculos inmaduros entre 5 a 8 mm de tamao en nmero mayor de 5 en cada ovario, lo que puede ser aprecidado por ecografa y RNM. Por su tamao pueden pasar desapercibidos en la ecografa. Estas pacientes tienen una resistencia a la accin de la insulina, que podra aumentar la actividad del enzima P450-17OH a nivel ovrico, que interviene en la sntesis de andrgenos. 7.3. Anomalas de la diferenciacin sexual. Ver esquema 8 DISLIPEMIAS.
8.1 Metabolismo de las lipoprotenas. Los lpidos son sustancias necesarias para el organismo humano: tienen funcin energtica y estructural, forman parte de las membranas celulares y son necesarias en la sntesis de hormonas esteroideas. Son sustancias insolubles en agua por lo que necesitan unirse a complejos proteicos que aseguran su solubilidad, dando lugar a las lipoprotenas que se clasifican en funcin de su densidad en: Quilomicrones (Qm). Son partculas de alto contenido lipdico, fundamentalmente triglicridos, y pocas protenas. Son las lipoprotenas originadas en la pared intestinal para transportar las grasas procedentes de la dieta hacia los tejidos y el hgado. Se habla de Quilomicrones residuales (Qr) cuando stos han cedido gran parte de sus triglicridos a los tejidos y contienen fundamentalmente colesterol y protenas (apo E). Su destino es el hgado. Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). Estn constituidas por triglicridos y en menor cantidad colesterol, producidas por el hgado y tienen mayor riqueza proteica. Lipoproteinas de densidad intermedia (IDL). Paso metablico intermedio entre las lipoprotenas de muy baja y las de baja densidad. Lipoprotenas de baja densidad (LDL). Formadas fundamentalmente por colesterol procedente de las VLDL una vez han cedido triglicridos a los tejidos, son sintetizadas por el hgado y un 20% de protenas (casi exclusivamente apoprotena B100). Su funcin es el aporte de colesterol a los tejidos. Lipoprotenas de alta densidad (HDL). Formadas por colesterol y protenas al 50%. Su funcin es el transporte de colesterol desde las clulas perifricas al hgado. Lleva al hgado el sobrante de colesterol. Lipoprotena a (Lp-a). Se trata de una molcula atergena parecida al LDL pero modificada, muy similar al plasmingeno. Se sabe que se sintetiza en hgado y no se conocen bien sus funciones. La mayor parte de la grasa diettica la forman los triglicridos (TG) y en mucha menor cantidad de colesterol. Los TG son hidrolizados por la lipasa pancretica formando cidos grasos y glicerol. Los cidos grasos de cadena corta (menos de 12 carbonos), pasan directamente a la circulacin portal y los de cadena larga son transformados por los enterocitos, en triglicridos endgenos, pasando a sangre en forma de Qm. Estos triglicridos sern utilizados para almacenamiento en tejido adiposo o para obtener energa. Los Qm ceden sus triglicridos a las clulas por la accin de la lipoprotenlipasa (LpL), transformndose en quilomicrones residuales (Qr). Gracias a su alto contenido en apo E, los Qr son captados por receptores especficos de apo E en el hgado. La sntesis endgena de colesterol est mediada por la HMG-CoA reductasa, fundamentalmente en el hgado. El hgado es el principal productor del organismo de colesterol y triglicridos endgenos. stos junto con la apoprotena B100 forman las molculas de VLDL. La VLDL a su paso por los tejidos va perdiendo triglicridos y transformndose en IDL primero, y despus en LDL. sta ser la molcula encargada de aportar colesterol a las clulas del organismo. La LDL circulante es reconocida por receptores especficos para la LDL en la superficie de las clulas perifricas que captan el colesterol de su molcula. Hay circunstancias patolgicas que modifican la estructura de la LDL oxidndola o glicosilndola (por ejemplo la diabetes mellitus), Estas LDL modificadas son captadas ms vidamente por macrfagos, dando lugar a clulas espumosas. Las clulas espumosas estn implicadas en la aterognesis. Este colesterol almacenado de forma anormal por los tejidos perifricos es captado por las HDL que se encargan de transportarlo al hgado. El hgado es el nico tejido capaz de eliminar colesterol del organismo mediante la sntesis de cidos biliares. (Esquema).
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8.2 Factores de riesgo cardiovascular La hipercolesterolemia, el tabaquismo y la hipertensin arterial, son los principales factores de riesgo cardiovascular. Otros aparecen en la tabla. Se ha definido el nivel ideal de colesterol total por debajo de 200 mg/dl. El 20% de la poblacin espaola mayor de 20 aos tiene cifras de colesterol total superiores a 250 mg/dl y el 50% superiores a 200mg/dl. Sin embargo, aunque las cifras poblacionales medias de colesterol total en Espaa son moderadamente altas, nuestra morbilidad por cardiopata isqumica es baja con respecto a otros pases occidentales. Aunque a nivel poblacional se toma en consideracin el nivel de colesterol total como indicador de riesgo cardiovascular, a nivel individual, el colesterol transportado por LDL (LDL-col) es el mejor predictor de riesgo coronario.Por otra parte el colesterol transportado por protenas de alta densidad (HDL-col) es un factor protector cardiovascular independiente: Aumenta el riesgo cardiovascular con niveles inferiores a 35 mg/dl en varones y 42 mg/dl en mujeres y lo disminuye por encima de 60 mg/dl en ambos sexos. El cociente de riesgo de Castelli (colesterol total/HDL-c) se utiliza como predictor en hipercolesterolemias leves o moderadas, debe ser menor de 5, La hipertrigliceridemia (TG>200 mg/dl), no se considera factor de riesgo cardiovascular, aunque lo es indirectamente por asociarse a bajos niveles de HDL-c. La hipertrigliceridemia puede producir pancreatitis, sobre todo si sube de 1000 mg/dl. 8.3 Clasificacin de las hiperlipemias. La clasificacin clsica fenotpica de Frederikson se basa en el aspecto del suero despus de su ultracentrifugacin y en el desplazamiento electrofortico de las distintas lipoprotenas (Esquema). La clasificacin teraputica o simplificada, que permite la aproximacin teraputica de forma prctica en la clnica: Hipercolesterolemia. Aumento de colesterol total (>200 mg/dl) con TG normales (<200 mg/dl.). Hipertrigliceridemia. Aumento de triglicridos (>200 mg/dl) con colesterol total normal. (<200 mg/dl) Hiperlipemia mixta. Aumento de colesterol total (>200 mg/dl) y TG (>200 mg/dl). La clasificacin etiopatognica, es la que se tiende a usar Hiperlipemias primarias. No hay otra enfermedad que justifique la aparicin de hiperlipemia. Hiperlipidemia primaria familiar Hiperlipemia primaria espordica Hiperlipemias secundarias. Existe otra patologa o factor desencadenante de la hiperlipemia (obesidad, diabetes, ingesta etlica, anovulatorios o hipotiroidismo). En muchas de ellas adems del factor precipitante suele haber como base, un defecto metablico que origina la hiperlipemia. 8.4 Hiperlipemias primarias. Hipercolesterolemias: Hipercolesterolemia polignica (80% de las hipercolesterolemias primarias) Hipercolesterolemia familiar monognica o monocigtica Apoprotena B100 defectuosa familiar Hiperalfalipoproteinemia familiar (aumento de HDL-col).
Hipertrigliceridemias. Hipertrigliceridemia familiar. Dficit familiar de lipoproten lipasa. Dficit de Apo CII. Hiperlipemias mixtas. Disbetalipoproteinemia familiar. Hiperlipemia familiar combinada. Existen diferencias clnicas y pronsticas que nos permiten diferenciarlas (Esquemas) 8.5 Hiperlipemias secundarias.
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Hipercolesterolemia (fenotipo IIa). El hipotiroidismo, es una causa frecuente de hipercolesterolemia a veces tambin de aumento de triglicridos (IIb). Sndrome nefrtico. Colestasis. Hipertrigliceridemia. La alteracin lipdica ms frecuente de la diabetes mellitus es el aumento de VLDL (y de TG) junto a disminucin de HDL, sobre todo cuando no existe un correcto control metablico. Por otra parte la hiperglucemia produce glucosilacin de la LDL y aumenta la proporcin de LDL pequeas y densas que son especialmente atergenas. Obesidad. Ingesta excesiva de alcohol, tanto por aumento de VLDL como de Quilomicrones. Insuficiencia renal crnica. Aumenta los triglicridos y disminuye el HDL-c adems de aumentar las IDL y los quilomicrones residuales con alto poder aterognico. Hiperlipemia mixta con aumento de colesterol y triglicridos. Diabetes mellitus, Obesidad. Los pacientes con predisposicin gentica a padecer disbetalipoproteinemia necesitan una causa desencadenante como la Diabetes mellitus, hipotiroidismo u obesidad para que se manifieste clnicamente una hiperlipemia tipo III. Hiperlipemias inducidas por frmacos. Estrgenos. Producen aumento de VLDL y HDL y disminucin de LDL-c. Aumentan la morbilidad cardiovascular, ms por su poder trombognico que por su capacidad aterognica. Progestgenos. Producen aumento de LDL-c, por lo que su utilizacin conjunta con estrgenos en terapia hormonal sustitutiva neutraliza el efecto beneficioso de los estrgenos en el perfil lipdico. Antihipertensivos: Diurticos tiazdicos (Aumento de triglicridos y colesterol. Dicho efecto es menos intenso en los diurticos de asa), Betabloqueantes (Aumento de triglicridos y disminucin de HDL-c. menos manifiesto si el beta-bloqueante es ms cardioselectivo), Alfabloqueantes (Producen aumento de HDL-c y disminucin de LDL-c y triglicridos). El resto de hipotensores no afectan el perfil lipdico. 8.6 Diagnstico de una hiperlipemia. El diagnstico se basa en obtener niveles de colesterol (para el que no es necesario el ayuno), triglicridos o ambos, superiores a 200 mg/dl. en al menos dos ocasiones separadas por dos o tres semanas. El LDL-c se puede determinar habitualmente a travs de la frmula de Friedewald, que no puede aplicarse si los TG>300 mg/dl: LDL-c = COLtotal - (HDL-c + TG /5) No se recomienda la determinacin sistemtica de triglicridos.ni de hipercolesterolemia, sino la deteccin oportunista de casos, cuando se produzca un contacto con los servicios de atencin primaria, antes de los 35 aos en varones y los 45 aos en mujeres; y a partir de esta edad seguir con determinaciones de colesterol total cada 5 o 6 aos hasta los 65. En ancianos de ms de 65 aos sin mediciones previas se har un colesterol total sin necesidad de repetirlo posteriormente. Cuando los recursos sean limitados, se establecer una estrategia de riesgo, siendo prioritaria la determinacin de colesterol en varones entre 35 y 65 aos. Adems de la deteccin oportunista, se recomienda la determinacin de colesterol total, HDL-c, TG y LDL-c cuando existen: Antecedentes familiares de cardiopata isqumica o hiperlipemia. Signos o sntomas de hiperlipemia (pancreatitis, xantomas) Otros factores de riesgo cardiovascular: diabetes, HTA, obesidad, tabaquismo. Cuando en una primera determinacin se encuentra un colesterol total superior a 200 mg/dl se recomienda una segunda medicin, esta vez acompaado de HDL-c, Triglicridos y LDL-c. Si se
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confirma la hiperlipemia es necesario primero conocer la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, descartar que se trate de una forma secundaria a otra patologa y por ltimo hacer un estudio de los familiares ms cercanos para despistar la existencia de agregacin familiar. 8.7 Tratamiento. El objetivo teraputico de la hiperlipemia es reducir la morbimortalidad cardiovascular. Por tanto, ser tanto o ms importante que las cifras de lpidos, el tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular. La prevencin primaria cuando aun no han aparecido manifestaciones clnicas de ateroesclerosis (cardiopata isqumica u otra vasculopata aterosclertica como claudicacin o A.C.V.); La prevencin secundaria, cuando ya han aparecido dichas manifestaciones, en cuyo caso el tratamiento ser ms enrgico. La reduccin de los niveles de colesterol se correlaciona con una disminucin de la mortalidad por cardiopata isqumica incluso despus de haber padecido clnica de cardiopata isqumica, producindose tanto la detencin como la regresin de las placas de ateroma. Existen distintas recomendaciones teraputicas por distintas sociedades mdicas, nacionales e internacionales (Esquemas), con pequeas diferencias de criterio. 8.7.1 Tratamiento no farmacolgico. Evitar factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, sobrepeso, sedentarismo, HTA, etc). La dieta es el principal factor exgeno que influye en los lpidos plasmticos. Por otra parte la oxidacin de las LDL aumenta su capacidad aterognica. La ingesta de nutrientes con accin antioxidante tiene un efecto preventivo del proceso aterognico. Son sustancias antioxidantes el cido ascrbico, los flavonoides y los carotenos. Podremos recomendar como dieta cardiosaludable OMS (1990) y American Heart Association (2000): Hidratos de carbono: >55%. de Kcal totales (sobre todo los hidratos complejos) Protenas: 10-15%. Grasa total: <30%. Grasa Saturada: <10%. Grasa Monoinsaturada: 15-20%. Grasa Poliinsaturada: 3-10%. Colesterol: <300 mg/da. Fibra abundante >27 gr/da sal < 2,4 gr/da (una cucharadita de sal) Ingesta abundante de fruta (antioxidantes) Alcohol <30 gr (<300 ml de vino). Caloras totales necesarias para alcanzar y mantener el peso ideal, (IMC<25% en mujeres y < 27% en hombres). Composicin de la dieta recomendada en la hipercolesterolemia. En general las dietas ricas en grasas saturadas (cadenas con cidos grasos carentes de dobles enlaces entre sus C) y colesterol aumentan los niveles de colesterol total y LDL-colesterol. Como dichas grasas se encuentran en las grasas animales (grasa de la leche, embutidos, yema de huevo, visceras, etc), se han de limitar dichos alimentos. Los cidos grasos insaturados (contenidos en grasas vegetales, como el aceite de oliva y girasol). La ingesta moderada de alcohol (menos de 40 gr/da en hombres y 24 gr/da en mujeres), produce aumento de HDL-c, adems en el caso concreto del vino tinto que continen flavonoides y polifenoles con efectos antioxidantes. El tabaco tiene un efecto aterognico directo, y produce aumento de colesterol total LDL-c y triglicridos, as como disminucin de HDL-c.Es recomiende el abandono del tabaco. Tambin lo es estimular la realizacin de ejercicio fsico, que produce elevacin de HDL-c, ayuda a mantener el peso corporal, y disminuye la resistencia a la insulina y la tensin arterial, por lo que controla otros factores de riesgo cardiovascular. Composicin de la dieta recomendada en la hipertrigliceridemia La restriccin lipdica incluye en este caso tambin las grasas de origen vegetal. Las grasas del pescado azul en cambio son recomendables. En estos pacientes hemos de restringir el alcohol, que favorece la sntesis de VLDL hepticas.
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8.7.2 Frmacos. La decisin de usar hipolipemiantes, depende tanto o ms del riesgo cardiovascular del paciente que de sus niveles absolutos de lpidos en sangre. Siempre precedido de un tratamiento diettico correcto que se mantendr al menos 6 meses. Se iniciar tratamiento farmacolgico directo, acompaado de dieta, en pacientes con riesgo cardiovascular muy alto, como prevencin secundaria de alto riesgo o hiperlipemias familiares con alto riesgo aterognico (Hipercolesterolemia familiar monognica, Hiperlipemia familiar combinada y Disbetalipoproteinemia) Los frmacos hipolipemiantes no se emplearn en el embarazo ni en la infancia, excepto las resinas de forma excepcional.. Cuando no se alcanzan objetivos con un frmaco es preferible asociar dos o ms de diferente mecanismo de accin, que aumentar las dosis, con ello se evita mayor incidencia de efectos secundarios. Los frmacos no son tiles en la hiperquilomicronemia (slo es eficaz la dieta), ni en la hipercolesterolemia familiar homocigota (slo son eficaces la plasmafresis y trasplante heptico). Fibratos.(gemfibrocilo; bezafibrato y fenofibrato). Mecanismo de accin. Inhiben la sntesis heptica de VLDL y fomentan la accin de la lipoprotenlipasa aumentando la captacin de TG por los tejidos perifricos. Por tanto su indicacin fundamental es la hipertrigliceridemia.. Han demostrado su efectividad en disminuir la mortalidad por cardiopata isqumica, tanto en prevencin primaria como en secundaria. En la actualidad no se recomienda el clofibrato, a raz de un estudio que demostraba un aumento de mortalidad total por cncer y otros problemas gstricos. Efectos secundarios. En general, leves, de carcter digestivos (dispepsia, diarrea, dolor abdominal). Otros problemas son ms raros (mialgias; miositis; prurito; aumento de la incidencia de litiasis biliar). Contraindicaciones. Hipersensibilidad a los mismos. Antecedentes de litiasis biliar, hepatopatas activas. Embarazo, lactancia. Precauciones. Potencian los efectos de anticoagulantes y antidiabticos orales. Hay que ajustar dosis en insuficiencia renal. Asociados a estatinas hay riesgo de rabdomiolisis. Estatinas o inhibidores de la HMG Co-A reductasa (lovastatina, simvastatina, fluvastatina, cerivastatina, pravastatina, etc.) Mecanismo de accin. Inhibicin competitiva reversible de la HMG Co-A reductasa, enzima implicada en la sntesis endgena de colesterol. Al disminuir la sntesis de colesterol, las clulas deben aumentar su captacin de colesterol desde la sangre mediante aumento de recepores de LDL-c, con la consiguiente disminucin del LDL-c plasmtico. Son los frmacos reductores de LDL-c ms potentes que existen, por lo que su indicacin fundamental es la hipercolesterolemia. Han demostrado su efectividad en disminuir la mortalidad cardiovascular tanto en prevencin primaria, como en secundaria. Son los de primera eleccin en la prevencin secundaria de cardiopata isqumica, sobre todo en pacientes con LDL-col elevada. Efectos secundarios. Poco frecuentes. Entre ellos los que afectan al SNC (cefaleas, vrtigos, insomnio); y los digestivos. Los ms graves son la hepatotoxicidad reversible y la miositis, que en los casos ms extremos puede provocar rabdomiolisis. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al producto. Embarazo y lactancia. Infancia. Historia de miopata. Insuficiencia heptica grave. Precauciones. La asociacin con fibratos y ciclosporina aumenta el riesgo de miopata. La insuficiencia renal, la heptica leve o el hipotiroidismo favorecen la aparicin de miopatas. Resinas fijadoras de cidos biliares: colestiramina, colestipol. Mecanismo de accin. Impiden la reabsorcin de cidos biliares en intestino, eliminndolos por heces. Ante la necesidad de mayor sntesis de cidos biliares, el hgado capta colesterol circulante procedente de las LDL, tambin aumenta ligeramente la produccin de VLDL. Estn indicados en el tratamiento de la hipercolesterolemia y han demostrado su utilidad tanto en prevencin primaria, como secundaria. Su eficacia para disminuir los niveles de LDL es menor que las estatinas, pero su asociacin a las mismas potencian su accin. Efectos secundarios. En general son leves y todos ellos digestivos: estreimiento, esteatorrea, dolor abdominal, ocasionalmente elevacin transitoria de las transaminasas. Contraindicaciones. Estreimiento pertinaz, diverticulosis. Disbetalipoproteinemia (tipo III) e hipertrigliceridemias mayores de 500 mg/dl,
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Precauciones. Disminuye la absorcin de vitaminas y frmacos liposolubles, digoxina, tiroxina, tiacidas, betabloqueantes, fenobarbital, tetraciclinas, hierro, salicilatos, ac. flico y dicumarnicos. Habr de valorarse el uso de suplementos de vitaminas liposolubles y cido flico de la dieta, sobre todo en nios Otros menos usados: cido nicotnico.: Parece inhibir la lipolisis en el tejido graso y la sntesis de VLDL en hgado, con la consiguiente disminucin de VLDL y LDL plasmticos. El ms frecuente efecto secundario es la rubefaccin, tambin las manifestaciones digestivas y la recidiva de ulcus pptico. Contraindicado en Diabetes Mellitus, ulcus pptico, alteraciones de la coagulacin e hiperuricemia. Probucol: Aumenta el catabolismo de LDL y la excrecin biliar de cidos biliares. Disminuye la LDL plasmtica y en mayor cuanta la HDL. No est demostrado su eficacia en prevencin de cardiopata isqumica.. Entre sus efectos secundarios mas caractersticos estn las arritmias. Contraindicado en el embarazo, infarto de miocardio reciente, arritmias y miocardiopatas. Asociaciones de frmacos. Resinas con Estatinas: alcanzan las mayores reducciones de LDL-col (hasta un 60%) y son seguras en asociacin. Resinas con Fibratos: producen reducciones de LDL hasta un 35% con descenso de VLDL siempre que las cifras de triglicridos no sean muy altas (>500 mg/dl). Estatinas-Fibratos: es til en el tratamiento de la hiperlipemia familiar combinada, que no responde a otros tratamientos, pero aumenta el riesgo de miopata, por lo que requiere una estrecha vigilancia clnica y de enzimas musculares. No indicada en atencin primaria. 9 Nutricin. Alimentacin es el proceso voluntario de aportar sustancias imprescindibles al organismo para mantener la vida, dichas sustancias son los alimentos.. Nutricin es la forma en que el organismo transforma y asimila los alimentos. Tiene tres funciones fundamentales: aporte de energa, aporte de sustancias estructurales necesarias para el crecimiento y reparacin celular, y aporte de sustancias reguladoras del metabolismo. La nutricin es un proceso involuntario, por lo que no puede ser educable. El Estado de nutricin. es el resultado del balance entre ingesta, necesidades y consumo de nutrientes. Los Alimentos.son productos naturales o transformados, que contienen una serie de sustancias qumicas necesarias para el organismo, denominados nutrientes. Los Nutrientes son sustancias elementales que aportan al organismo energa, material estructural o resultados del metabolismo. 9.1 Requerimiento energtico. Necesidades en nutrientes El individuo, necesita un aporte de nutrientes y por lo tanto de energa mnimo para sobrevivir. Se habla de metabolismo basal, al consumo mnimo de energa en un individuo en reposo y ayuno; un adulto sano tiene un metabolismo basal de 1 kcal/kg/hora. El gasto calrico real es mayor y depende de la edad (mayor en nios, adolescentes, embarazo), del sexo, y de la actividad fsica. El aporte energtico total de una dieta se hace en base a diferentes nutrientes, sus caractersticas y necesidades se resumen a continuacin: 9.1.1 Hidratos de carbono. Su funcin ms importante es la de suministrar energa al individuo (4 kcal/gr). Existen dos tipos de hidratos de carbono: Simples (mono y disacridos) de absorcin rpida, aportan energa de manera inmediata, y Complejos o polisacridos de absorcin lenta que aportan energa de reserva (almidn y glucgeno). Entre los polisacridos de la dieta existen unos cuyos enlaces no pueden ser hidrolizados por las enzimas digestivas (fibra diettica). Se habla de fibra insoluble (celulosa) cuando no puede ser digerida por las enzimas digestivas ni las bacterias del colon, absorbe agua aumentando el volumen de las heces y acelerando el trnsito intestinal. La contienen fundamentalmente los cereales integrales. La fibra soluble no es digerida por las enzimas intestinales, pero s por las bacterias del colon, retiene agua, enlentece el vaciamiento gstrico, enlentece la absorcin de monosacridos y reduce el LDL-c. Aumenta el volumen fecal y produce gas en la luz intestinal. La contienen las legumbres, verdura y de forma purificada se utilizan los suplementos de pectinas, gomaguar, y agar, etc.. Las dietas pobres en fibra se han relacionado con el cncer de colon, recto y la diverticulosis. Los hidratos de carbono forman parte esencial de los
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cereales, legumbres, tubrculos y en menor proporcin de verduras y frutas. 9.1.2 Grasas. Aportan 9 kcal/gr, siendo su funcin fundamental la de almacn energtico. Se clasifican en : Triglicridos (formados por cidos grasos unidos al glicerol): Los cidos grasos pueden ser: Acidos grasos saturados de procedencia animal (carne y leche), no tienen dobles enlaces en su cadena. Provocan aumento de LDL-c, por tanto son aterognicos. Acidos grasos monoinsaturados: el cido oleico procedente del aceite vegetal como el de oliva. Tienen un solo doble enlace en su cadena, no aumenta el LDL-c y s el HDL-c; antiaterognico. Acidos grasos poliinsaturados, con ms de un doble enlace en la cadena. Provocan disminucin del colesterol total y LDL-c. Algunos de ellos son cidos grasos esenciales (no sintetizables por el individuo) a partir de los cuales se sintetizan tromboxanos, prostaglandinas, etc, con propiedades antioxidantes, antiagregantes plaquetarios y necesarias en la respuesta inmunitaria. Se distinguen dos tipos segn el lugar de la cadena donde tengan el pimer doble enlace: los omega 3 procedentes del aceite de pescado y los omega 6 de aceites vegetales, ambos con propiedades antiaterognicas. Colesterol. Necesario en la sntesis hormonal esteroidea. Es sintetizado slo en tejidos animales. . Compuesto por un ncleo perhidrofenantreno, al que pueden adherirse acidos grasos (colesterol esterificado) Fosfolpidos: formacin de membranas celulares. 9.1.3 Protenas. Aportan 4 kcal./gr, aunque la funcin calrica-energtica no es su funcin primordial, sino la estructural. El valor biolgico de una protena depende de la cantidad y proporcin de los aminocidos esenciales que contenga (metionina, trionina, triptfano, valina, fenilalanina, isoleucina, leucina y lisina). La protena de ms alto valor biolgico (mejor asimilacin) es la de la clara del huevo, la leche, carne y pescado. Aunque los cereales y legumbres son ricos en protenas, stas son de menor valor biolgico por lo que deben mezclarse con otras protenas para conseguir un aporte 8proteico adecuado. De aqu los problemas que pueden tener las dietas estrictamente vegetarianas, que se solucionan si se aaden productos ovolacteos. 9.1.4 Vitaminas y minerales. Ambos carecen de valor calrico, pero son imprescindibles en diferentes procesos metablicos, no pudiendo ser sintetizados por el organismo (son nutrientes esenciales). Se adquiere con los alimentos en pequeas cantidades. Siempre que la dieta sea variada y suficiente, no suele haber carencias de vitaminas o minerales en la sociedad occidental, por lo que rara vez son necesarios los suplementos. Las vitaminas se clasifican en hidrosolubles (grupo B, cido flico, niacina y vitamina c) y liposolubles (A, D, E, K).. Ver tabla Minerales Existe un grupo de minerales cuya carencia slo se da en situaciones de malnutricin grave o en pacientes con nutricin parenteral no suplementada (cinc, selenio, cobre, manganeso, cromo, fsforo, etc).. Existen otros, tambin abundantes, que slo ocasionan problemas de dficit en situaciones aumento de eliminacin por uso excesivo de diurticos, como el sodio, potasio, magnesio o cloro. Por ltimo, existe otro grupo que s puede ser deficitario y provocar manifestaciones clnicas frecuentes en atencin primaria, como es el hierro . Hierro. Elemento fundamental en la sntesis de hemoglobina, una alimentacin equilibrada con el suficiente aporte de carne o hgado proporciona la cantidad suficiente para el organismo. Tambin lo contienen otros alimentos como el pescado. El hierro se almacena en la mdula sea, dnde participa en la sntesis de hemoglobina, aunque en la cadena respiratoria de todas las clulas del organismo hay enzimas que contienen hierro. Es transportado en la sangre mediante la transferrina. Su falta produce anemia, y no se manifiesta clnicamente hasta etapas avanzadas, en las que las reservas (determinables como ferritina) han desaparecido producindose anemia micro-hipocrmica. La ferropenia se produce principalmente por dos causas: prdidas de sangre o aumento de las necesidades de hierro en embarazo y lactancia. En estas circunstancias hemos de suplementar hierro en forma de sales ferrosas (sulfuro ferroso), que se absorben ms fcilmente, y slo si no se toleran bien en forma protenica. Se aconsejan dosis profilcticas de 60 mg de hierro elemental al da y de 120 mg en el tratamiento. En la anemia
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ferropnica se calcula la cantidad de hierro elemental a administrar con la siguiente frmula: (Dficit de hemoglobina x Peso en kg x 2,2) + 1000 mg. 9.1.5 Dieta equilibrada. Dieta mediterranea. En los ltimos aos se han hecho diferentes estudios epidemiolgicos sobre mortalidad cardiovascular y dieta, en ellos se habla de la dieta mediterranea como cardiosaludable. Son aspectos esenciales de esta dieta mediterranea: Moderacin en el consumo de carnes a favor del consumo de pescado, sobre todo pescado azul (o graso) rico en cidos grasos omega 3; Amplio consumo de cereales, legumbres, pasta, patata y arroz, verdura y fruta.; Condimentacin de alimentos con aceite de oliva (monoinsaturados); Consumo moderado de vino con la comida. 9.1.6 Valoracin del estado nutritivo. Exploracin fsica: ndice de masa corporal, IMC o ndice de Quetelet: Indice til para determinar la adiposidad del individuo y por tanto su grado de obesidad (Esquema) Permetro abdominal y el ndice cintura-cadera: La obesidad troncular (de predomino abdominal o andrognicao en manzana) tiene relacin con una mayor morbilidad cardiovascular que la subcutnea (ginecoide o en pera). La causa parece hallarse en que esta obesidad se debe a acmulo de grasa visceral (relacionada con la aterognesis). El acmulo en el tejido subcutano es menos perjudicial. Por tanto un permetro abdominal excesivo o una relacin entre el dimetro de la cintura y el de la cadera elevado es perjudicial (mayor riesgo cardiovascular si aumenta de 1 en varones y de 0,8 en mujeres Otros parmetros menos utilizados son el peso ideal (calculado en tablas), el porcentaje de prdida de peso o la medicin de pliegues cutneos sobre todo tricipital (que refleja el contenido graso del tejido subcutneo). Exploraciones complementarias. Determinacin de protenas sricas para hacer una aproximacin a la prdida de protenas viscerales, son adems reflejo de la capacidad de sntesis de protenas por parte de un organismo en desnutricin: La albmina es ms lenta de formar y por tanto sus niveles bajos reflejan una desnutricin prolongada. La prealbmina, transferrina o fraccin C3 del complemento tienen un turnover ms rpido, y sobre todo la primera se utiliza para el seguimiento de las nutriciones artificiales. Aunque la hipoproteinemia refleja malnutricin, tambin aparece en el sndrome nefrtico o en la insuficiencia heptica. Recuento de linfocitos y pruebas cutneas de sensibilidad, tienen la misma base que la determinacin de protenas y la misma cautela al interpretarlos. ndice creatinina-altura, mide las protenas musculares y se basa en la relacin entre la excrecin de creatinina en orina de 24 horas y la altura . 9.1.7 Obesidad. Se habla de obesidad cuando el ndice de masa corporal (IMC) es superior a 30. Su prevalencia es variable y se sita entre el 6-20% de la poblacin adulta, ms frecuente en mujeres de 40 a 50 aos. En Espaa la Sociedad espaola para el estudio de la obesidad estima que la prevalencia es del 19,9% entre los 25 y los 60 aos (15,4% en hombres y 12,1% en mujeres.) La obesidad es un factor de riesgo para el aumento de morbi-mortalidad: hipertensin, diabetes, enfermedades cardiovasculares, insuficiencia respiratoria por sndrome de apnea del sueo, artrosis, litiasis biliar, hiperlipemia, etc, incluso se ha descrito aumento de incidencia de neoplasia de colon, prstata, vas biliares, mama o endometrio entre otras. Aumenta tres veces el riesgo de muerte sbita con respecto a no obesos. Es de destacar que el riego de morbimortalidad del individuo obeso es menor a mayor edad del mismo. En gran parte el exceso de morbi-mortalidad cardiovascular del obeso se podra explicar por el llamado sndrome X o plurimetablico. Consiste en la asociacin de la obesidad de tipo androide (troncular) con hipertensin arterial, intolerancia a la glucosa, aumento de VLDL y disminucin de HDL con aumento de triglicridos. La causa de este sndrome se encuentra en el hiperinsulinismo provocado por una resistencia a la insulina en tejido muscular, adiposo y heptico. La mayor parte de las obesidades son primarias (sin causa desencadenante), en las que se han estudiado factores de etiopatognicos de riesgo relacionados con ella: Predisposicin familiar para la obesidad, incluso entre padres e hijos o gemelos monocigotos que han vivido separados. Dicha correlacin es menor entre padres e hijos adoptados. A mayor nivel socioeconmico, mayor grado de obesidad en varones y menor en mujeres. Factores psicolgicos como el estrs o la depresin desencadenan un aumento de la ingesta en
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ciertos individuos. Trastornos en los hbitos o el comportamiento alimentario. Factores orgnicos como la cantidad de adipocitos del organismo o de tejido adiposo pardo. Existen unos periodos crticos que condicionan la cuanta del tejido adiposo adulto. La obesidad en estos periodos favorece la obesidad posterior, estos son el ltimo trimestre de gestacin, los dos primeros aos de vida y el periodo puberal. En los ltimos tiempos se estudia una protena, la leptina, que en el ratn acta como inductor de la saciedad, pero en humanos se desconocen sus funciones. Se sabe que es una protena sintetizada por el tejido graso y que por lo tanto se relaciona con el ndice de masa corporal. Se estima que puede actuar sobre el hipotlamo a travs del pptido Y, con acciones sobre el apetito y el consumo energtico. La Obesidad secundaria a otras patologas representan slo el 1-3%. Entre sus causas destacamos: Sndrome de ovario poliqustico: es la causa ms frecuente de obesidad secundaria, clnicamente se manifiesta por la triada alteraciones menstruales (oligo-amenorrea), hirsutismo y obesidad, que afecta al 40-50% de los enfermos (no todas las enfermas son obesas). Se ha detectado una resistencia a la insulina en tejidos perifricos con hiperinsulinismo, que podra ser la causa tanto de la obesidad como del hiperandrogenismo. Hipotiroidismo. Hiperfuncin suprarrenal (S. Cushing). Insulinoma (hipoglucemias que inducen a comer). Hipogonadismo. Sndrome hipotalmico (muy raros). Tumores, traumatismos, irradiaciones, etc. Sndromes genticos que asocian obesidad con otras lesiones como retraso mental o dismorfias. Son por ejemplo el Sndrome de Prader-Willi, y de Laurence-Monn-Bield, etc. Provocadas por frmacos, los ms importantes son los corticoides, antidepresivos tricclicos, ciproheptadina, ocasionalmente los anovulatorios provocan ligero aumento de peso por retencin hidrosalina. Tratamiento. Descartadas las causas secundarias el tratamiento recomendado en atencin primaria es la dieta hipocalrica personalizada a las necesidades y posibilidades de cada paciente, equilibrada y basada en un menor aporte de grasas y de hidratos de carbono de rpida absorcin. Se recomienda: 20-25% protenas, 45-50% de H: de C., y menos del 30% de grasas. No debe ser menor de 800 kcal./da (aconsejable entre 1000 y 1500 Kcal dependiendo del ejercicio, sexo, etc). Se recomienda una prdida de peso de 500-1500 gr. a la semana, con unos objetivos mensuales de prdida de 4 a 6 Kg en los primeros meses, y algo menos en los meses siguiente, con objetivos a largo plazo. El ejercicio fsico ayuda a consumir caloras, impide la prdida de masa muscular con la dieta y mejora el estado de nimo del obeso, ayudando a mantener el peso perdido. Se recomienda ejercicio aerbico a ser posible diario. El tratamiento farmacolgico para la obesidad no consigue xito a largo plazo de forma generalizada, cuando no es fruto de efectos secundarios. Suele recomendarse la fibra diettica que aumenta la sensacin de saciedad (aunque no demostrado a largo plazo) y mejora el hbito intestinal. Recientemente se ha introducido en el mercado un inhibidor de la lipasa pancreatica (orlistat) que dificulta a nivel intestinal la lipolisis de parte de la grasa ingerida, lo que potencia la accin de la dieta hipocalrica. En un corto plazo se comercializar la sibutramina, un anorexgeno central. Tanto el orlistat como la sibutramina son indicacin del Especialista en Endocrinologa y Nutricin en casos muy concretos. En la depresin o trastornos de ansiedad estara indicado el uso de frmacos especficos para esos problemas. El antidepresivo ms usado en los trastornos de conducta alimentaria es la fluoxetina. La dexfenfluramina es un antiserotoninrgico que inhibe el apetito a nivel central, sin generar dependencia. Se ha retirado del mercado por la posibilidad de aumentar el riesgo de estenosis valvular cardiaca.
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BIBLIOGRAFA: 1. American Heart Association on line 2. Farreras Rozman. Medicina Interna. 13 edicin. 3. Gallo F. J. Manual del Residente de Medicina familiar y Comunitaria. 2 edicin. Programa nutricional. 4. Giustina A, et al. Criteria for cure of acromegaly: A consensus statement. J Clin Endocrinol Metab 2000: 85/2: 526-529 5. Harrison. Principios de Medicina Interna. 13 edicin. 6. JAMA (ed. espaola) vol.2, n9, 1993. Resumen del 2 NCEP. 7. Lpez de la Torre M. Fisiopatologa de las dislipoproteinemias. XII Curso para postgraduados. Sigenza 1998. 8. Martn Zurro. 3 edicin, 1998. 9. Moreno Esteban B, Gargallo Fernandez M y Lopez de la Torre M. Diagnostico y tratamiento en Endocrinologa. Diaz de Santos. Madrid 1994 10. Moreno Esteban B, Gargallo Fernandez M y Lopez de la Torre M. Diagnostico y tratamiento en Metabolismo. Diaz de Santos. Madrid 1997 11. SAE on line 12. SAMFYC. Dislipemias en medicina familiar. 13. SAMFYC. Nutricin en medicina familiar. 14. Schlumberger MJ. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Engl J Med 1998; 338/5: 297306 15. SEMFYC. Gua de uso de los medicamentos en atencin primaria. 16. SEMFYC. Recomendaciones Dislipemias. 1997. 17. Vazquez C, de Cos AI, Lopez-Nomdedeu C. Alimentacin y Nutricin. Diaz de Santos. Madrid 1998 18. Williams Textbook of Endocrinology. 9th Edition. Philadelphia 1998.
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Enfermedades endocrino-metablicas

Enfermedades endocrinas y metablicas ms frecuentes en Atencin Primaria

Dr. Martn Lpez de la Torre Casares

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