Historial Clnico del Paciente

Fecha de la consulta:

Mdico: ____________________________

INFORMACIN DEMOGRFICA
Nombre: __________________________________________ Edad: ________ Fecha de nacimiento: _________________
Tu ocupacin y empleador:______________________________________________________________________________
Nombre del cnyuge/pareja: ___________________________ Edad: ________ Fecha de nacimiento: _________________
Ocupacin y empresa del cnyuge/pareja: __________________________________________________________________
Si te refiri otro mdico favor de anotar su nombre y direccin: _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

INFORMACIN DE TU CONDICION ACTUAL

Motivo de tu visita: ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Describe con el mayor detalle posible acerca de los antecedentes de tu problema actual: _____________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

PARA USO EXCLUSIVO DEL MDICO:

NOTAS: ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Se revisaron todos los expedientes de fuentes externas con el paciente? [ ] No [ ] Si
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ALERGIAS Y MEDICAMENTOS:
Tienes alguna alergia o sensibilidad a:
Medicamentos:

[ ] No [ ] Si

Menciona: ______________________________________________________

Yodo/tintes/mariscos:

[ ] No [ ] Si

Menciona: ______________________________________________________

Latex:

[ ] No [ ] Si

Menciona: ______________________________________________________

Anota los medicamentos que actualmente ests tomando. Escribe el nombre, el motivo por el cual lo ests tomando, y desde
hace cuanto tiempo:
Medicamento

Motivo

Fechas/duracin/ltima toma

1. __________________________________ _______________________________________________________________
2. __________________________________ _______________________________________________________________
3. __________________________________ _______________________________________________________________
4. __________________________________ _______________________________________________________________

HISTORIAL CLNICO:
Peso Actual: _________________ Estatura Actual: ______________
Alguna vez has estado hospitalizado(a) por otras razones que no sean por embarazo o ciruga? [ ] No [ ] Si Si es as, favor
de anotar fecha, motivo, duracin de la hospitalizacin, y nombre del hospital: _____________________________________
Alguna vez has estado expuesto(a) a qumicos, sustancias txicas, o radiacin? [ ] No [ ] Si
Alguna vez has sufrido un accidente serio? [ ] No [ ] Si Si es as, da detalles: ___________________________________
Alguna vez has recibido una transfusin sangunea? [ ] No [ ] Si Si es as, da detalles: ____________________________
Has padecido algo de lo que a continuacin se menciona? Marca todos los que aplican.
[ ] Sarampin, rubola, paperas

[ ] Enfermedad crnica o seria

[ ] Ardor al orinar o infecciones urinarias recurrentes

[ ] Convulsiones

[ ] Varicela

[ ] Cancer

[ ] Supuracin de los pezones

[ ] Diabetes Mellitus (azcar elevada en la sangre)

[ ] Otras enfermedades de la niz

[ ] Desordenes psiquitricos (depresin, ansiedad)

[ ] Enfermedades trasmitidas sexualmente o infeccin plvica

[ ] Hipoglucemia (bajo nivel de azcar en la sangre)

[ ] Enfermedad cardio/vascular, prolapso de vlvula mitral

[ ] Abortos mltiples

[ ] Problemas estomacales o de intestino, lceras

[ ] Presin sangunea alta o baja (circula)

[ ] Enfermedades pulmonares, bronquitis crnica o asma

[ ] Beb con defectos, retraso, o anomalas genticas

[ ] Enfermedades del rin o clculos renales

[ ] Desordenes de la tiroides

[ ] Dolores crnicos de cabeza, migraas

[ ] Sentido dbil del olfato

[ ] Anemia o problemas de coagulacin sangunea

[ ] Obesidad

[ ] Traumas en la cabeza

[ ] Hepatitis/enfermedades del hgado

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ANTECEDENTES QUIRRGICOS:
Anota tu historial quirrgico. Favor de anotar legrados y cirugas en el cervix.
Fecha(s)

Tipo(s) de Ciruga

Nombre(s) de (los) Cirujano(s) y Hospital(es)

1. __________________________ _____________________________ _________________________________________

2. __________________________ _____________________________ _________________________________________
3. __________________________ _____________________________ _________________________________________
4. __________________________ _____________________________ _________________________________________

REVISIN DE SISTEMAS:
Anota cualquier desorden que T padezcas actualmente o has padecido en el pasado:
Constitucional

Ojos/Oidos/Nariz/Garganta

[ ] Incremento o disminucin de apetito (favor de circular)

[ ] Problemas de cabeza, ojos, nariz, o garganta

[ ] Aumento o prdida de peso (favor de circular)

[ ] Problemas visuales

[ ] Dificultad para concentrarte

[ ] Otros:______________________________________________

[ ] Bochornos/sudoracin nocturna
[ ] Fatiga

Hematolgico
[ ] Anemia

Genitourinario

[ ] Desordenes de coagulacin sangunea / tendencia a sangrar

[ ] Infecciones de vejiga (Cistitis)

[ ] Anemia de clulas falciformes

[ ] Infecciones del rin

[ ] Otro:______________________________________________

[ ] Otros problemas de rin o vejiga _______________________

Endcrino
Msculo-esqueltico

[ ] Crecimiento excesivo de pelo

[ ] Lupus eritematoso

[ ] Intolerancia al fro o al calor (favor de circular)

[ ] Temblores

[ ] Salpullido sin motivo

[ ] Artritis reumtica/dolor en articulaciones

[ ] Sed o hambre excesiva

[ ] Desorden auto-inmunolgico

[ ] Otro:______________________________________________

[ ] Problemas con el olfato

[ ] Otro:______________________________________________

Cardiovascular
[ ] Presin sangunea alta/baja

Sistema central nervioso

[ ] Prolapso de vlvula mitral

[ ] Mareo

[ ] Fiebre reumtica

[ ] Otro:______________________________________________

[ ] Otro:______________________________________________

[ ] Alguna otra informacin no cuestionada que deseas proporcionar?_____________________________________________________

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HISTORIAL FAMILIAR:
Marca todos los desordenes que hayan afectado a algn miembro consanguneo de tu familia.
[ ] Diabetes

[ ] Enfermedad Tay Sach (descendencia juda)

[ ] Fibrosis qustica

[ ] Convulsiones

[ ] Cancer (mama, ovario, colon, otro)

[ ] Anemia drepanoctica (descendencia negra)

[ ] Distrofia muscular

[ ] Defectos congnitos

[ ] Desordenes en la tiroides

[ ] Talasanemia (descendencia italiana, griega, mediterrnea,

[ ] Alteraciones de la espina (anencefalia, defecto del tubo

neural, hidrocefalia)

oriental, canadiense francs)

[ ] Osteopenia/Osteoporosis

[ ] Alteraciones en la coagulacin sangunea / Hemofilia

[ ] Corea de Huntington

[ ] Retraso mental

[ ] Tuberculosis

[ ] Presin sangunea alta/ataque al corazn

[ ] Otras alteraciones heredadas o en los cromosomas

[ ] Sndrome de Down (Trisoma 21)

[ ] Alteraciones psiquitricas (especifca)

[ ] Enfermedades cardiovasculares

HISTORIAL SOCIAL:
Eres (marca todos los que aplican): [ ] casado(a)

[ ] viudo(a)

[ ] vuelto(a) a casar

[ ] separado(a) [ ] divorciado(a)

[ ] soltero(a)

[ ] soltero(a) pero en una relacin comprometida

Has padecido de algn desorden alimenticio tal como anorexia o bulimia? [ ] No [ ] Si Si es as, da detalles: _________
____________________________________________________________________________________________________
Haces ejercicio con regularidad? [ ] No [ ] Si Si es as, descrbelo: ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Cunta cafena bebes diariamente?

_____ tazas ____________________________________________________

Cunto alcohol consumes a la semana?

_____ vasos

Cuntos cigarros fumas al da?

_____ cigarros/cajetillas (circula una respuesta), durante ____ aos.

Has consumido drogas en los ltimos 5 aos? [ ] No [ ] Si

Si es s, Cul(es) y en qu cantidad? _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
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HISTORIAL GINECOLGICO:
Edad en que comenzaste a menstruar: ____ Fecha de tu ltima menstruacin:____ Tus ciclos son regulares?[ ] No [ ] Si
Tu flujo menstrual dura ___ das y es (marca todos los que aplican): [ ] ligero [ ] moderado [ ] abundante
Duracin del ciclo menstrual _____ das (intervalo desde el primer da de sangrado hasta el da anterior al comienzo del
sangrado en el siguiente ciclo).
Sufres de dolor durante tu ciclo menstrual?

[ ] No [ ] Si

Sufres dolor cuando ests ovulando?

[ ] No [ ] Si

Tienes sangrado entre ciclos menstruales?

[ ] No [ ] Si

Tienes sntomas de hinchazn, dolor de senos, calambres, o cambios de humor antes de tu ciclo menstrual? [ ] No [ ] Si
Has tenido algn papanicolaou anormal?

[ ] No [ ] Si, fecha: _______________________________

Fecha del ltimo exmen ginecolgico: _________________ Fecha y resultado del ltimo papanicolaou: ______________
Fecha y resultado del ltimo mamograma (si aplica): _________________________________________________________
Has sufrido de lo siguiente? Anota la fecha si hay alguna respuesta afirmativa.
clamidia

[ ] No [ ] Si, fecha:_______

infeccin plvica/trompas [ ] No [ ] Si, fecha: _______

gonorrea

[ ] No [ ] Si, fecha: ______

DES

[ ] No [ ] Si, fecha: _______

fibromas

[ ] No [ ] Si, fecha: __________

Alguna vez tu mdico te ha diagnosticado:

endometriosis

[ ] No [ ] Si, fecha: __________

HISTORIAL OBSTTRICO:

[ ] No aplica (nunca he estado embarazada)

Favor de completar la siguiente informacin para cada embarazo:

Primer embarazo

ao: ________ tiempo para concebir (meses/aos): ______

Parto:

[ ] beb naci vivo (natural o cesrea)

[ ] prematuro

[ ] aborto natural o inducido _____ semanas

] embarazo ectpico

Te sometiste a terpia de infertilidad para concebir? [ ] No [ ] Si

[ ] trmino completo _____ semanas

Tu pareja actual es el padre? [ ] No [ ] Si

Segundo embarazo

ao: ________ tiempo para concebir (meses/aos): ______

Parto:

[ ] beb naci vivo (natural o cesrea)

[ ] prematuro

[ ] aborto natural o inducido _____ semanas

] embarazo ectpico

Te sometiste a terpia de infertilidad para concebir? [ ] No [ ] Si

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[ ] trmino completo _____ semanas

Tu pareja actual es el padre? [ ] No [ ] Si

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HISTORIAL OBSTTRICO (continua):
Tercer embarazo

ao: ________ tiempo para concebir (meses/aos): ______

Parto:

[ ] beb naci vivo (natural o cesrea)

[ ] prematuro

[ ] aborto natural o inducido _____ semanas

] embarazo ectpico

Te sometiste a terpia de infertilidad para concebir? [ ] No [ ] Si

[ ] trmino completo _____ semanas

Tu pareja actual es el padre? [ ] No [ ] Si

Cuarto embarazo

ao: ________ tiempo para concebir (meses/aos): ______

Parto:

[ ] beb naci vivo (natural o cesrea)

[ ] prematuro

[ ] aborto natural o inducido _____ semanas

] embarazo ectpico

Te sometiste a terpia de infertilidad para concebir? [ ] No [ ] Si

[ ] trmino completo _____ semanas

Tu pareja actual es el padre? [ ] No [ ] Si

Quinto embarazo

ao: ________ tiempo para concebir (meses/aos): ______

Parto:

[ ] beb naci vivo (natural o cesrea)

[ ] prematuro

[ ] aborto natural o inducido _____ semanas

] embarazo ectpico

Te sometiste a terpia de infertilidad para concebir? [ ] No [ ] Si

[ ] trmino completo _____ semanas

Tu pareja actual es el padre? [ ] No [ ] Si

HISTORIAL DE INFERTILIDAD:
Durante cunto tiempo te has tratado de embarazar? _____ aos _____ meses
Desde cundo dejaste de usar anticonceptivos? _____ aos _____ meses
Cunto tiempo llevas con tu pareja actual?

_____ aos _____ meses

Cuntos hijos has tenido con tu pareja actual?: _____

Tienes hijos de alguna otra pareja? [ ] No [ ] Si

Cuntas veces te has casado? _____

Nmero de hijos con la pareja anterior: _____

HISTORIAL SEXUAL:
Frecuencia de relaciones sexuales _____ por semana

Usas lubricante? [ ] No [ ] Si

Deseo sexual: [ ] disminuido [ ] normal [ ] incrementado Orgasmo: [ ] siempre [ ] generalmente [ ] rara vez
[ ] nunca
Sufres dolor durante el sexo? [ ] No [ ] Si Si es as, es superficial o profundo? (circula) ocasional/frecuente? (circula)
Sangras durante o despus de tener relaciones sexuales? [ ] No [ ] Si [ ] No aplica

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HISTORIAL DE ANTICONCEPTIVOS:

[ ] No aplica

Anticonceptivos: marca todo lo que aplica: [ ] pastilla anticonceptiva [ ] dispositivo intrauterino [ ] diafragma
[ ] condn [ ] ritmo
Esterilizacin quirrgica: [ ] Masculina [ ] Femenina [ ] Otra: _____________________________________________
Alguna vez, Has experimentado cualquiera de los siguientes? (marca todo lo que aplica)
[ ] Irregularidad menstrual

[ ] Galactorrea (flujo lechoso del pecho)

[ ] Hirsutismo (crecimiento de vello en exceso)

[ ] Oligomenorrea (muy pocos ciclos mensuales)

[ ] Amenorrea (jams has tenido ciclo menstrual)

[ ] Perturbaciones visuales/dolores de cabeza

HISTORIAL DEL CNYUGUE/PAREJA:

Fecha de nacimiento de cnyugue/pareja: ___ Edad actual: __

Duracin de matrimonio/relacin actual: ______________

Tu cnyugue/pareja ha embarazado a alguien en alguna relacin previa? [ ] No [ ] Si Si es as, favor de dar fechas y el
resultado del embarazo: ________________________________________________________________________________
Tu cnyugue/pareja ha estado involucrado en alguna relacin anterior donde no ocurri ningn embarazo an sin el uso de
anticonceptivos? [ ] No [ ] Si Si es as, cunto tiempo dur dicha relacin? ____________________________________
Algn historial de posibles problemas con el aparato reproductivo? Anota fechas si hay alguna respuesta afirmativa.
[ ] No [ ] Si

Prostatitis

__________

[ ] No [ ] Si

Tumor testicular

__________

[ ] No [ ] Si

Epididimitis

__________

[ ] No [ ] Si

Lesin testicular

__________

[ ] No [ ] Si

Orquitis

__________

[ ] No [ ] Si

Testculo no descendido

__________

[ ] No [ ] Si

Vasectoma previa

__________

[ ] No [ ] Si

Radiacin o quimioterapia

__________

Algn historial de enfermedades sexualmente trasmisibles?

[ ] No [ ] Si Gonorrea

[ ] No [ ] Si Clamidia

[ ] No [ ] Si Sfilis

[ ] No [ ] Si Uretritis no especfica

[ ] No [ ] Si

Algn historial de ciruga en el aparato reproductivo? Si es as, procedimiento y fecha: ______________

[ ] No [ ] Si

Dificultad en lograr una ereccin o mantenerla?

[ ] No [ ] Si

Dificultad para eyacular? (retrgrada, prematura)

[ ] No [ ] Si

Ha padecido supuracin del pene?

[ ] No [ ] Si

Algn historial de cancer?

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Si es as, procedimiento y fecha: ______________________

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HISTORIAL CLNICO DEL CNYUGUE/PAREJA:
Peso actual: __________________ Estatura actual: _______________
Estado general de salud: ________________________________________________________________________________
Alguna enfermedad reciente o cambios en tu salud? [ ] No [ ] Si Descrbelo: ___________________________________

ALERGIAS Y MEDICAMENTOS:
Tienes alergias o sensibilidad a algunos de los siguientes?
Medicamentos:

[ ] No [ ] Si

Anota: ___________________________________________________

Yodo/tintes/mariscos:

[ ] No [ ] Si

Anota: ___________________________________________________

Latex:

[ ] No [ ] Si

Anota: ___________________________________________________

Anota las enfermedades que tu cnyugue/pareja ha padecido y que hayan requerido de tratamiento. Incluye fechas y nombres
de mdicos/hospitales: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Anota todos los procedimientos quirrgicos que ha tenido tu cnyugue/pareja: ____________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Anota el nombre de los medicamentos que tomas actualmente, la razn por la cual lo(s) ests tomando, y desde cuando:
Medicamento/razn

Fechas/duracin/ltima toma

1. ________________________________________________ _________________________________________________
2. ________________________________________________ _________________________________________________
3. ________________________________________________ _________________________________________________
4. ________________________________________________ _________________________________________________
Cunto alcohol consume tu cnyugue/pareja por semana? _____ vasos
Cuntos cigarros fuma tu cnyugue/pareja al da? _____ cigarros/cajetillas (circula una respuesta), durante ____ aos
Tu cnyugue/pareja, ha consumido alguna droga en los ltimos 5 aos? [ ] No [ ] Si, Cul(es) y cunto? ____________
____________________________________________________________________________________________________
Tu cnyugue/pareja ha estado expuesto a alguno de los siguientes?
[ ] Altas temperaturas (trabajo, jacuzzi, etc.)
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[ ] Radiacin

[ ] Qumicos

[ ] Sustancias txicas
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EVALUACIN PREVIA DE INFERTILIDAD DE LA PAREJA:
Exmenes previos:
Anota fechas y resultados para todo lo afirmativo (marca todo lo que aplica).
[ ] Anlisis de semen

[ ] Tiroide (TSH, T4)_______________________________

[ ] Exmen postcoital

[ ] Biopsia del endometrio __________________________

[ ] HSG (rayos x de tubos)

[ ] Sonohisterograma ______________________________

[ ] Predictor de ovulacin

[ ] Laparoscopa __________________________________

[ ] Histeroscopa

[ ] Biopsia testicular _______________________________

Exmenes hormonales:
Anota fechas y resultados para todo lo afirmativo (marca todo lo que aplica).
[ ] Prolactina ________________________________________________________________________________________
[ ] Grficas BBT ____________________________________________________________________________________
[ ] Da 3 FSH, estradiol, LH ____________________________________________________________________________
[ ] Suero progesterona_________________________________________________________________________________
[ ] DHEAS__________________________________________________________________________________________
[ ] Testosterona ______________________________________________________________________________________
Tratamientos previos:
Tratamiento (marca todos los que aplican)

Dosis/Tipo

Fechas

[ ] Clomifeno (clomid)

____________________________________ ___________________________

[ ] Gonadotropinas inyectables

____________________________________ ___________________________

[ ] Inseminacin intrauterina (IUI)

____________________________________ ___________________________

[ ] Fertilizacin In-Vitro (IVF)

____________________________________ ___________________________

[ ] Inyeccin Intracitoplsmica
de espermatozoides (ICSI)

____________________________________ ___________________________

[ ] Ciruga reconstructiva de trompas

____________________________________ ___________________________

[ ] Estrgenos

____________________________________ ___________________________

[ ] Progestinas (oral o vaginal)

____________________________________ ___________________________

[ ] Remocin quirrgica de adhesiones

____________________________________ ___________________________

[ ] Endometriosis

____________________________________ ___________________________

[ ] Otro ________________________________________________________________ ___________________________

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