Laporan pagi kasus bedah digesti

Diajukan pada Dr. Agus Barmawi Sp.B-KBD

Identitas
Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Status : : : : : : Ny.P Perempuan 29 thn Sinduadi Mlati Sleman Buruh cuci Menikah

anamnesis
Keluhan utama
Nyeri perut kanan bawah

RPS
1BSMRS os merasa nyeri di seluruh bagian perut, terasa panas, terus-terusan, masih bisa beraktivitas. Mual, muntah, dan demam disangkal. Nafsu makan tidak berubah. BAB dan BAK tidak keluhan. Diperiksakan ke bidan mendapat antibiotik serta anti nyeri.

cont
5HSMRS nyeri pada perut dirasa makin memberat dan terlokalisir di perut kanan bawah. Nyeri memberat dengan berubah posisi, beraktivitas, dan mengejan. Nyeri berkurang dengan berbaring miring ke kiri. Aktivitas sehari-hari terganggu. Demam (+) mual (-) muntah (-). BAK dan BAB masih normal. HMRS nyeri dirasa makin memberat, os sudah tidak kuat menahan sakit dan nyeri untuk bernafas dan berobat ke klinik Sinduadi, didiagnosis usus buntu dana mendapat inj Ranitidin dan inj Ketorolac. Pasien kemudian sesak nafas, gatal dan bengkak seluruh badan. Os mendapat inj epinefrin 1:1000 serta ventolin nebulizer kemudian dirujuk ke RSS

 Riw. Obstetri & Ginekologi

P3A0 Riw. KB : spiral : 6 tahun yang lalu sekarang HPMT : 14 Desember 2012 Riw. Menstruasi : Dysmenorrhea (-), siklus 28 hari Riw. Persalinan : Normal Riw. Operasi : Riw. Keputihan : Riw. Perdarahan di luar siklus menstruasi : Riw. Coitus (dalam 1 bulan terakhir) : -

 RPD
Keluhan serupa (-) Hipertensi (-) DM (-) Asma (+) sejak 14 tahun yang lalu dan tidak diterapi Alergi : obat (+) paracetamol, asam mefenamat

 RPK
Keluhan serupa (-) Asma (-) Alergi obat (+) adik kandung Kanker (-)

 Anamnesis Sistem
Sistem digestif : Nyeri perut kanan bawah (+) Sistem respirasi : Sesak nafas Sistem kardiovaskular : Tidak ada keluhan Sistem muskuloskeletal : Tidak ada keluhan Sistem urinaria : Tidak ada keluhan

Diagnosis Banding
Kelainan Gastrointestinal : Apendisitis akut Kelainan Obs-Gyn :
PID KET

Kelainan Urologi : Ureterolithiasis

Pemeriksaan Fisik
KU : CM, GCS E4V5M6 VS : TD : 120/80, N : 88x/menit, RR : 24x/menit, t : 36,9 Kepala : pupil 3mm/3mm, RC +/+, CA -/-, SI -/Leher : Pembesaran lnn. (-) Thorax : I : Simetris, ketertinggalan gerak (-) P : NT (-), FT N/N, ictus cordis (+) P : Sonor, batas jantung normal A : vesikular (+), S1S2 reguler murni Abdomen : I : datar, bekas luka operasi (-) A : peristaltik (+) 10x/menit P : timpani (+) P : Mc Burney sign (+), rebound tenderness (+), Rovsing sign (-), Psoas sign (-), Obturator sign (-), Defans muskular (-) Ekstremitas : Akral hangat, WPK <2 detik, sianotik (-) RT : TMSA dbn, mukosa licin, ampulla recti tidak kolaps, massa (-), NT (-), STLD (-), feses (-)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hb 11 AT 383 AE 4,36 BUN 9 Crea 0,61 SGOT 29 SGPT 23 Na 139 K 3,5 Cl 101 PPT 15,2 APT 34,4 Pp tes GDS 157

AL 11,65 -> Neu 92,5%

Diagnosis
Suspek Apendisitis akut

Terapi
Appendektomi cito Post op
Inj ceftazidin 2x1 Inj novalgin 3x1 Salbutamol 3x2puff Dexamethason 3x1

Prognosis
Death : Bonam Disability : Bonam Discomfort : Bonam Disatisfaction : Bonam Destitution : Bonam

MANTRELS Score
Established

in 1986

Migration of pain Anorexia Nausea / vomiting Tenderness RLQ Rebound Elevated temp. Leukocytosis Shift to left

MANTRELS Score, cont'd.

RLQ

tenderness and leukocytosis = 2 points each ; all others 1 point Score of 5 to 6 = possible appendicitis Score of 7 to 8 = probable appendicitis Score of 9 to 10 = very probable appendicitis

Alvarado Score
Faktor Resiko Gejala : Migrasi nyeri Anoreksia Nausea/vomitus Tanda : Nyeri kuadran kanan bawah Rebound tenderness Temperatur >37.2 C Laboratorium : Jumlah leukosit > 10x103/L Jumlah neutrofil > 75% Skor 1 1 1 2 1 1 2 1

 Nilai :
<5 unlikely 5-6 may be 7-8 probable 9-10 definite Alvarado merekomendasikan untuk melakukan operasi pada semua pasien dengan skor 7 atau lebih. Dan observasi pada pasien dengan skor 5 atau 6

Investigation
White cell count: high sensitivity 96%, low specificity Urine analysis Plain Xray, nonspecific Ultrasound highly sensitive (80-90%), excludes other pathologies. Computer Tomography: More superior to USS in diagnostic accuracy. Barium enema: Good accuracy, but technically difficult and false positives are common. Laparoscopy Active observation Computer aided diagnosis. Peritoneal lavage

Laboratory and Imaging Findings

WBC elevation from 10000 to 18000/mm3 Abdominal radiograph may show a fecalith in the RLQ, loss of the psoas shadow and/or a few dilated loops of the bowel. Ultrasonography reveals a noncompressible, aperistalic appedix larger than 6 mm in diameter.

Ct scan

Management pre op
Stabilisasi ABC IV antibiotik analgesik

Manajemen post op
1. Check the vitals 2. Check the abdominal signs and bowel movement 3. Check the wound 4. Advise on mobilization

prognosis
Mortality: from 0.2% to 1% Complications increase with perforation Morbidity:

Wound abscess, Wound infection (less with MacBurneys incision), Wound dehiscence Intra-abdominal abscess, Faecal fistula, Intestinal obstruction, Adhesive band, inguinal hernia. Fertility