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FUNASA

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Manual de Controle da Leishmaniose Tegumentar Americana


Ministrio da Sade FUNASA Fundao Nacional de Sade

MANUAL DE CONTROLE DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA


Braslia/DF, 2000

2000. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade.


5 Edio (revisada) - 2000 permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Editor: Assessoria de Comunicao e Educao em Sade-NED/ASCOM/FUNASA Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5 andar - Sala 515 70058-902 - Braslia/DF Distribuio e Informao: Gerncia Tcnica de Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses Coordenao de Vigilncia Epidemiolgica - Centro Nacional de Epidemiologia. Fundao Nacional de Sade. SAS - Setor de Autarquias Sul, Quadra 4 - Bloco N, 7 andar Telefone: (0XX - 61) 226.9075 - 314-6332 FAX: (0XX - 61) 321-0544 70058-902 - Braslia/DF. Tiragem: 20.000 Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Manual de Controle da Leishmaniose Tegumentar Americana / Organizao: Gerncia Tcnica de Doenas Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses. - Coordenao de Vigilncia Epidemilgica - Centro Nacional de Epidemiologia - Fundao Nacional de Sade - Ministrio da Sade Braslia - 2000 62 p. il.:

Sumrio

1 - Introduo .................................................................................................................... 7 2 - Epidemiologia ................................................................................................................ 13 2.1 - Leishmania (Leishmania) amazonensis ................................................................... 13 2.2 - Leishmania (Viannia) guyanensis ............................................................................ 13 2.3 - Leishmania (Viannia) braziliensis ............................................................................ 14 2.4 - Outras Espcies ..................................................................................................... 16 3 - Diagnstico .................................................................................................................... 17 3.1 - Diagnstico Clnico ................................................................................................ 17 a) Leses cutneas ................................................................................................ 17 b) Leses mucosas ................................................................................................ 20 c) Comprometimento ganglionar ........................................................................... 21 3.1.1 - Diagnstico Diferencial ............................................................................. 21 3.2 - Diagnstico Epidemiolgico .................................................................................. 21 3.3 - Diagnstico Laboratorial ........................................................................................ 22 3.3.1 - Exame Parasitolgico ................................................................................ 22 3.3.2 - Diagnstico imunolgico ........................................................................... 26 4 - Tratamento .................................................................................................................... 29 4.1 - Antimoniato-N-metil-glucamina ............................................................................. 29 4.1.1 - Tabela para clculo de doses .................................................................... 29 4.1.2 - Modo de aplicao ................................................................................... 30 4.1.3 - Contra-indicaes ..................................................................................... 30 4.1.4 - Efeitos colaterais ....................................................................................... 31 4.1.5 - Recomendaes ........................................................................................ 31 4.1.6 - Tratamento para crianas .......................................................................... 31 4.2 - Anfotericina b ......................................................................................................... 31 4.2.1 - Dose .......................................................................................................... 31 4.2.2 - Modo de aplicao ................................................................................... 32 4.2.3 - Contra-indicao ....................................................................................... 32 4.2.4 - Efeitos colaterais ....................................................................................... 32 4.2.5 - Recomendaes ........................................................................................ 32 4.3 - Pentamidina ............................................................................................................ 32 4.3.1 - Dose e modo de aplicao ....................................................................... 32 4.3.2 - Apresentao comercial ............................................................................ 33 4.3.3 - Efeitos colaterais ....................................................................................... 33 4.3.4 - Recomendaes ........................................................................................ 33 4.3.5 - Contra-indicaes ..................................................................................... 34 4.4 - Critrios de Cura da Leishmaniose Tegumentar Americana ................................. 34 4.4.1 - Forma cutnea ........................................................................................... 34 4.4.2 - Forma mucosa ........................................................................................... 35 4.5 - Acompanhamento Regular ..................................................................................... 35

4.6 - Situaes que Podem ser Observadas ................................................................. 35 a) Tratamento regular ............................................................................................ 35 b) Tratamento irregular .......................................................................................... 35 c) Falha teraputica ............................................................................................... 35 d) Recidiva ............................................................................................................ 35 e) Abandono .......................................................................................................... 35 4.7 - Conduta Frente s Situaes que Podem ser Observadas ................................... 35 a) Tratamento regular ............................................................................................ 35 b) Tratamento irregular .......................................................................................... 36 c) Abandono .......................................................................................................... 36 4.8 - Complicao por Intercorrncia ............................................................................ 36 5 - Medidas Gerais de Controle de L.T.A. ..................................................................... 38 5.1 - Vigilncia Epidemiolgica ...................................................................................... 38 5.1.1 - Deteco de casos .................................................................................... 38 5.1.2 - Conduta frente a um caso suspeito ........................................................... 38 5.1.3 - Investigao Epidemiolgica ..................................................................... 39 5.1.4 - Dados bsicos para registro, investigao e acompanhamento de casos de LTA. 39 5.1.5 - Definio de fluxo e periodicidade do sistema de informao ................. 39 5.1.6 - Anlise de dados ....................................................................................... 40 5.1.7 - Indicadores epidemiolgicos ..................................................................... 40 5.1.8 - Indicadores operacionais .......................................................................... 42 5.2 - Medidas de Atuao na Cadeia de Transmisso .................................................. 43 5.2.1 - Medidas de atuao na cadeia de transmisso ......................................... 43 5.2.2 - Medidas de proteo individual ................................................................ 44 5.2.3 - Controle de reservatrios ......................................................................... 44 5.3 - Medidas Educativas ............................................................................................... 45 5.4 - Medidas Administrativas ........................................................................................ 45 5.5 - Vacina..................................................................................................................... 46 6 - Centros de Referncias ............................................................................................... 47 7 - Bibliografia .................................................................................................................... 50 8 - Anexos ........................................................................................................................... 53 Anexo 1 - Taxonomia da Leishmaniose .......................................................................... 53 Anexo 2 - Modalidades das Leishmanioses no Brasil, segundo Marzochi .................... 54 Anexo 3 - Diagnstico diferencial da LTA ..................................................................... 55 Anexo 4 - Quadro resumo do tratamento para pacientes de LTA ................................ 60

Apresentao

Cumprindo com um dos seus papis dentro do Sistema nico de Sade - SUS, que a elaborao de normas tcnico-cientficas, o Centro Nacional de Epidemiologia CENEPI, da Fundao Nacional de Sade - FUNASA, apresenta a 5 edio ( revisada ) do Manual de Controle da Leishmaniose Tegumentar Americana, cujo contedo foi modificado, atendendo s experincias e aos avanos tecnolgicos e cientficos, de forma a enriquecer e complementar as informaes da publicao anterior. Este documento, constitui-se em uma obra de referncia para todos os profissionais que exercem atividades/aes de preveno e controle da Leishmaniose Tegumentar Americana, pois contempla normas e condutas nas reas de Diagnstico Clnico e Laboratorial, Tratamento, Vigilncia Epidemiolgica, Medidas Gerais de Controle e Educativas, bem como de Acompanhamento e Avaliao. Espera-se que este Manual seja um instrumento bsico e fundamental de orientao, tanto da prtica individual, quanto da coletiva, assim como de sustentao aos processos de capacitao.

Jarbas Barbosa da Silva Jnior Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia

1. Introduo

A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) uma doena infecciosa, no contagiosa, causada por protozorios do gnero Leishmania, que acomete pele e mucosas; primariamente uma infeco zoontica, afetando outros animais que no o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente. O modo de transmisso habitual atravs da picada de insetos que pode pertencer a vrias espcies de flebotomneos, de diferentes gneros (Psychodopygus, Lutzomya) (Figura 1), dependendo da localizao geogrfica.

Figura 1 - Fmea do Flebotomneo (foto ampliada).

A Leishmania um protozorio pertencente a famlia Trypanosomatdae (Anexo 1) com duas formas principais: uma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor e em alguns meios de cultura artificiais, e outra aflagelada ou amastigota, como vista nos tecidos dos hospedeiros vertebrados (homem e outros animais superiores). O perodo de incubao da doena no homem , em mdia, de 2 meses, podendo apresentar perodos mais curto (duas semanas) e mais longo, (2 anos). A leishmaniose tegumentar americana (LTA), inclui a leishmaniose cutnea (LC) e leishmaniose mucosa (LM),(Anexo 2). A LTA, tambm conhecida como leishmaniose mucocutnea, lcera de Bauru, ferida brava etc., distribui-se amplamente no continente americano, estendendo-se desde o sul dos Estados Unidos at o norte da Argentina. No Brasil tem sido assinalada em todos os estados, constituindo, portanto, uma das afeces dermatolgicas que merece maior ateno, devido a magnitude da doena, assim como pelo risco de ocorrncia de deformidades que pode produzir no homem, como tambm pelo envolvimento psicolgico do doente, com reflexos no campo social e econmico, uma vez que, na maioria dos casos, pode ser considerada uma doena ocupacional.
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Na dcada de 50, houve uma diminuio geral da ocorrncia de casos de LTA, porm nos ltimos 20 anos, vem apresentando franco crescimento, tanto em magnitude como em expanso geogrfica, observando-se surtos epidmicos nas regies Sul, Sudeste, Centro Oeste, Nordeste e, mais recentemente, na regio Norte (rea amaznica), relacionados ao processo predatrio de colonizao. Nos ltimos 15 anos - 1985 a 1999, foram registrados no pas 388.155 casos autctones de leishmaniose tegumentar americana. Comparando-se os dados de 1985 (13.654 casos) com os de 1999 (30.550), observa-se que o coeficiente de deteco de LTA no Brasil aumentou de 10,45/100.000 hab. para 18,63/100.000 habitantes, em funo da melhoria do fluxo de informao.
Percentual de Municpios Atingidos pela LTA. Brasil/Regies, 1994 a 1998.

Ao analisar a evoluo da LTA no Brasil, grfico acima, observa-se uma expanso geogrfica crescente, sendo que em 1994 foram registrados casos em 1861 municpios, representando 36,9% do total de municpios do pas; e em 1998 houve uma expanso da doena para 2.055 municpios. Na regio Norte, em 82% dos municpios h registros de casos autctones, sendo que nos estados do Amap e Roraima 100% dos municpios apresentaram autoctonia. J no Nordeste houve um aumento gradativo no nmero de municpios atingidos pela LTA no perodo de 1994 a 1998, destacando o estado do Maranho que apresentou um crescimento de 39% no perodo estudado, registrando casos em 88,5% dos municpios. No Centro-Oeste, a LTA vem expandindo, tendo atingido 64,3% dos municpios em 1998, correspondendo a um aumento de 10% em relao ao ano de 1994. Em Mato Grosso 100% dos municpios tm registro de casos autctones. No estado de Gois verificou-se tambm uma expanso significativa, passando de 71 municpios atingidos em 1994 para 113 em 1998, o que corresponde a um acrscimo de 62%. A regio Sudeste apresentou uma queda gradativa no perodo de 1994/97, entretanto em 1998 houve um acrscimo de 27% em relao ao ano anterior. Ressalta-se que os estados do Esprito Santo e Minas Gerais foram os que apresentaram o maior percentual de municpios com LTA em 1998, com 50,5% e 46,3% respectivamente. No sul do pas o Paran vem apresentando aumento gradativo no nmero de municpios com casos de LTA, passando de 117 municpios em 1994 para 146 em 1998.
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Apresenta-se a seguir o Quadro 1 com o nmero de casos autctones de LTA e respectivos coeficientes de deteco no perodo de 1997 a 1999 bem como os mapas comparando estes coeficientes por unidade federada nos anos de 1985 e 1999, conforme parmetros estabelecidos. Os mapas demonstram a tendncia ao crescimento, no que refere a magnitude da doena quando comparado os anos de 1985 e 1999. No ano de 1999, observa-se que na regio norte 85,7% dos estados apresentaram o coeficiente de deteco acima de 71,00/100.000 hab., com destaque para o estado do Amap que corresponde a 10 vezes mais o coeficiente de deteco do pas. No Nordeste, em 44% dos estados (Maranho, Bahia, Cear e Pernambuco), o coeficiente de deteco foi alto, sendo que o Maranho apresentou o maior coeficiente em 1999 com 55,72/100.000 hab.
Quadro 1 - Nmero e coeficiente de deteco de casos autctones de LTA / 100.000 habitantes, por Unidade Federada. Brasil, 1997 a 1999(1). UNIDADE FEDERADA BRASIL NORTE RO AC AM RR PA AP TO NORDESTE MA PI CE RN PB PE AL SE BA SUDESTE MG ES RJ SP SUL PR SC RS CENTRO-OESTE MS MT GO DF 1997 No de Casos 31.303(3) 11.058 1.465 413 2.290 308 5.038 902 642 11.868 4.634 102 2.787 49 233 667 144 47 3.205 2.294 1.445 404 302 143 430 428 2 4.640 433 3.779 414 14 Coef.(2) Deteco 19,60 97,94 119,00 85,37 95,84 124,63 91,41 237,70 61,22 26,17 88,72 3,81 40,92 1,89 7,04 90,1 5,46 2,89 25,21 3,37 8,54 14,16 2,25 0,41 1,80 4,75 0,04 44,18 22,46 169,01 9,16 0,76 No de Casos 21.801(4) 6.078 1.317 280 715 244 2177 892 453 18.456 2.355 96 1.490 26 113 643 72 34 3.626 3.216 1.973 591 185 467 455 453 2 2.981 256 2.283 440 2 1998 Coef.(2) Deteco 11,40 30,03 103,19 54,46 28,36 93,59 37,73 211,96 40,89 18,45 43,96 3,53 21,24 0,99 3,36 8,54 2,67 2,01 28,21 4,66 11,53 20,41 1,35 1,32 1,88 4,95 0,03 27,11 12,82 97,91 9,27 0,10 No de Casos 30.550(5) 11.201 1.737 490 2.072 146 5.051 884 821 8.817 3.005 104 1.248 13 41 878 156 30 3.342 3.378 2.084 884 281 129 460 457 3 5.661 224 4.895 532 8 1999 Coef.(2) Deteco 18,63 92,31 134,35 93,07 80,93 55,08 86,16 201,83 72,34 19,04 55,72 3,81 17,60 0,48 1,21 11,62 5,76 1,75 25,72 4,83 12,06 30,11 2,04 0,36 1,88 4,88 0,05 50,45 11,08 206,05 10,98 0,40

Fonte: MS/FUNASA/CENEPI/COVEPI/GT-DTVA (1) Dados sujeitos reviso. (2) Coeficiente de deteco - 100.000 hab. (3) No total do Brasil, foram acrescidos 1.013 casos, considerados autctones para o Pas. (4) No total do Brasil, foram acrescidos 887 casos, considerados autctones para o Pas. (5) No total do Brasil, foram acrescidos 1.029 casos, considerados autctones para o Pas.

Coeficiente de Deteco de Casos Autctones de LTA / 100.000 Habitantes Brasil, 1985 a 1999(*)

O Centro-Oeste corresponde a segunda maior regio em coeficiente de deteco (50,45/ 100.000hab.), destacando o estado do Mato Grosso em 1999 com 4.895 casos autctones de LTA e coeficiente de deteco 206,05/100.000 hab. As regies Sul e Sudeste apresentam coeficiente de deteco bem inferiores s demais, sendo que o estado do Esprito Santo apresentou em 1999 o maior coeficiente ( 30,11/100.000 hab.). Verifica-se ainda que o Paran o responsvel por 98% dos casos da regio sul, com coeficiente de 4,88/100.000 hab. neste mesmo ano. Atualmente, pode-se dizer que, no Brasil, a doena apresenta dois padres epidemiolgicos caractersticos: 1) Surtos epidmicos associados derrubada das matas para construo de estradas e instalao de povoados em regies pioneiras (Figura 2), e a explorao desordenada da floresta (derrubada de matas para extrao de madeira, agricultura, pecuria, entre outras). Neste caso a leishmaniose tegumentar , fundamentalmente, uma zoonose de animais silvestres, que pode atingir o homem quando entra em contato com os focos zoonticos; (Figuras 3 e 4). 2) Leishmaniose em regies de coloni- Figura 2 - Casa construda em rea semidesmatada (Buriticupu-MA). zao antiga, relacionada ao processo migratrio, ocupao de encostas e aglomerados semiurbanizados na periferia de centros urbanos, no associada derrubada das matas. Neste padro, ces (Figura 5), eqinos (Figura 6) e roedores, parecem ter
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papel importante como novos reservatrios do parasita e tem-se discutido a possvel adaptao de vetores e parasitas a ambientes modificados e a reservatrios.

Figura 3 - Rato do mato (proechymis) um dos principais reservatrios da L. (L.) amazonensis no Brasil.

Figura 4 - Gamb - (didelphis) reservatrio silvestre das leishmanioses responsveis pela Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA).

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Figura 5 - Co com leso ulcerada recente de orelha (reservatrio do parasita).

Figura 6 - Presena de leso ulcerada com bordas elevadas, infiltradas na regio peri-vulvar e peri-anal na jumenta (reservatrio do parasita).

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2. Epidemiologia

So referidas vrias formas clnico-epidemiolgicas relacionadas a diferentes subgneros e espcies de Leishmania:

2.1. Leishmania (Leishmania) amazonensis


Distribuda pelas florestas primrias e secundrias da Amaznia (Amazonas, Par, Rondnia Tocantins e sudoeste do Maranho), particularmente em reas de igap e de floresta tipo vrzea. Sua presena amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e So Paulo) e Centro-Oeste (Gois). Tem como hospedeiros naturais vrios marsupiais, principalmente, o roedor rato-soi (Proechymis), alm do Oryzomys, que, s vezes, apresenta o parasita na pele sem leses cutneas. Seus principais vetores os Lutzomyia flaviscutellata, Lutzomyia reducta e Lutzomyia olmeca nociva (Amazonas e Rondnia) tm hbitos noturnos e vo baixo. So pouco antropoflicos. A doena humana relativamente rara, podendo ocorrer leso ulcerada, geralmente nica. Alguns indivduos podem desenvolver o quadro clssico da leishmaniose cutnea difusa (LCD), caracterizado por: infiltraes, ppulas e tubrculos, envolvendo extensas reas cutneas. No exame direto ou histopatologia, verifica-se grande quantidade de leishmanias. Esta forma da doena, at o momento, apenas controlvel, sem ocorrer cura (Figura 7).

Figura 7 - Ciclo de transmisso da Leishmania (leishmania) amazonensis na Amaznia Brasileira.

2.2. Leishmania (Viannia) guyanensis


Aparentemente limitada ao norte da Bacia Amaznica (Amap, Roraima, Amazonas e Par) e estendendo-se pelas Guianas, encontrada principalmente em florestas de terra frme reas que no se alagam no perodo de chuvas. Vrios mamferos silvestres foram identificados como hospedeiros naturais, tais como: a preguia (Choloepus didactilus), o tamandu (Tamandua tetradactyla), marsupiais e roedores. A infeo animal geralmente inaparente, com parasitas encontrados na pele e vsceras. Os vetores so Lutzomya anduzei, Lutzomyia whitmani e Lutzomyia umbratilis, que o principal vetor, costumando pousar durante o dia em troncos de rvores e atacar o homem em grande quantidade, quando perturbado.
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A doena humana, chamada Pian-bois, caracterizada por leses nicas ou mltiplas. As leses mltiplas so consequncias de picadas simultneas de vrios flebtomos infestados ou secundrias a metstases linfticas. muito raro o comprometimento mucoso pela Leishmania guyanensis. A doena atinge principalmente indivduos do sexo masculino, jovens e adultos, em fase produtiva, o que caracteriza a ocorrncia ocupacional nas frentes de trabalho, associada ao desflorestamento, penetrao em reas de florestas virgens, e exerccios militares. Em reas endmicas pode haver percentuais expressivos de crianas acometidas pela doena. (Figura 8).

Figura 8 - Ciclo de transmisso da leishmania (Viannia) guyanensis na Amaznia Brasileira.

2.3. Leishmania (Viannia) braziliensis


Tem ampla distribuio, do sul do Par ao Nordeste, atingindo tambm o centro sul do pas e algumas reas da Amaznia Oriental. Na Amaznia, a infeo usualmente encontrada em reas de terra firme. Os hospedeiros naturais so desconhecidos e o nico vetor que pode ser individualizado o Psychodopigus wellcomei, encontrado na Serra dos Carajs. Este altamente antropoflico, tem como hbito picar o homem mesmo durante o dia e apresenta grande atividade na estao das chuvas (Figura 9).

Figura 9 - Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis entre Psychodopigus wellcomei e roedores silvestres na Amaznia Brasileira.

Em outras regies do pas, em reas de colonizao antiga, onde o ambiente se encontra profundamente modificado, ainda a L. (V.) braziliensis o agente mais freqentemente encontrado que de acordo com a distribuio das diversas espcies de flebotomneos envolvidos na transmisso, assumiu caractersticas epidemiolgicas distintas no decorrer do tempo. No passado, nas dcadas de 30 e 40, durante o processo de colonizao das regies Sul e Sudeste, a transmisso esteve associada aos vetores Lutzomyia whitmani, Lutzomyia pessoai e Lutzomyia migonei, de comportamentos silvestres.
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Atualmente, nessas regies, coincidindo com a antiga distribuio da Mata Atlntica, a L..(V.) braziliensis encontra-se associada Lutzomyia intermedia nas reas endmicas litorneas dos estados do Esprito Santo (Viana), Rio de Janeiro (capital e interior) e So Paulo (Vale do Ribeira), assim como nos vales de grandes rios do interior de So Paulo e Paran, onde o vetor encontrado dentro e ao redor das habitaes e em abrigos de animais domsticos. No estado de Minas Gerais e em reas do interior da Bahia (Trs Braos), o flebotomneo incriminado a Lutzomyia whitmani encontrado, nas imediaes dos domiclios, em plantaes de bananeiras e em reas de florestas. No estado do Cear, a principal forma de transmisso periurbana. Na Serra de Baturit o flebotomneo o Psychodopigus wellcomei e est relacionado com reas de florestas. At o momento no se conseguiu identificar animais silvestres como reservatrios de L. (V.) braziliensis. No entanto, freqente o encontro de vrias espcies domsticas, como o co (Cear, Bahia, Esprito Santo, Rio de Janeiro e So Paulo), eqinos e mulas (Cear, Bahia e Rio de Janeiro) e roedores domsticos ou sinantrpicos (Cear e Minas Gerais), albergando em proporo expressiva o parasita. Nas reas de domnio da Lutzomyia whitmani (Figura 10) e, principalmente, Lutzomyia intermedia, a endemia perde seu carter de transmisso em regio de floresta e sua ligao com as atividades ocupacionais, atingindo indivduos de ambos os sexos e de todos os grupos etrios, com tendncias concentrao familiar dos casos e predominando nas residncias situadas prximas Figura 10 - Ciclo de transmisso da Leishmania (Viannia) braziliensis entre Lutzomyia whitmani, mamferos silvestres e o homem na s encostas dos morros. Amaznia Brasileira. Crianas e mulheres so atingidas com freqncia. As leses podem ocorrer em plpebras ou em reas normalmente cobertas pelo vesturio, sugerindo que a transmisso com grande freqncia, ocorre no interior das habitaes. As populaes atingidas so, em geral, de baixo padro scio-econmico. A Lutzomyia intermedia o flebotomneo mais frequentemente encontrado dentro do domiclio e nos abrigos de animais domsticos dessas reas endmicas, devido sua grande adaptao a ectopos artificiais, principalmente quando prximos a reas com cobertura vegetal (efeito marginal), sendo sua presena no ambiente florestal bastante rara. A caracterstica focal de transmisso sugere uma adaptao do agente etiolgico aos ciclos que se completam em micro ambientes modificados pelo homem, tanto em reas rurais, como na periferia de grandes cidades, fazendo crer que o saneamento ambiental, o controle de vetores e a diminuio das possveis fontes de infeo sejam procedimentos eficazes no seu controle. A existncia de animais silvestres como fonte natural de infeces, ainda insuficientemente estudada, parece incapaz de explicar a totalidade dos casos humanos encontrados. Este aspecto
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leva a supor que outros ciclos, onde o homem e animais domsticos participam, estariam sendo instalados com risco de acometer populaes bem mais numerosas do que aquelas que eventualmente penetram nas matas. A doena humana caracterizada por lcera cutnea, nica ou mltipla, cuja principal complicao a metstase por via hematognica, para as mucosas do nasofaringe, com destruio desses tecidos. Felizmente, a freqncia desta complicao vem sendo reduzida, no excedendo a 2% dos casos nas reas endmicas conhecidas. Provavelmente esta reduo relaciona-se com o diagnstico e tratamento precoces. Outras espcies de leishmanias tm sido isoladas de casos humanos, caninos, roedores e marsupiais, de diferentes regies do Brasil (Bahia, Amazonas, Par, Rondnia, Mato Grosso, Minas Gerais e So Paulo) e apresentam caractersticas biolgicas e bioqumicas distintas, estando relacionadas a aspectos clnico-epidemiolgicos diferentes. Admite-se a inexistncia de imunidade cruzada entre os parasitas do subgnero Leishmania. A imunidade pode ocorrer entre os parasitas do subgnero Viannia, porm incompleta. As reinfeces parecem ser raras. Populaes indgenas que habitam a floresta e populaes periurbanas ou rurais, de reas endmicas, so freqentemente infectadas por picadas de flebotomneos, o que explicaria uma elevada taxa de positividade reao de Montenegro ou a testes sorolgicos, com manifestaes inaparentes ou crticas da doena, principalmente em crianas, nestes grupos populacionais. Em indgenas do baixo Amazonas, a infeco inaparente e, raramente, so observadas leses ulceradas. Foram descritos surtos de leishmaniose tegumentar americana em tribos indgenas como os Wuar do Parque Nacional do Xingu, quando deslocados para outra regio. Este fato tem sido explicado pela falta do contato prvio com a LTA ou pela inexistncia de imunidade cruzada para um novo agente. Inquritos epidemiolgicos, realizados com o teste intradrmico de Montenegro, em ndios Tyrios, do norte do Par, mostraram que a positividade aumentava com a idade, ocorrendo com maior frequncia no sexo masculino. A doena entre esses ndios rara. No entanto, os missionrios e militares que entram em contato com a tribo so freqentemente acometidos. Na Bolvia tem sido descrita as formas cutneo e mucosa em indgenas, o que tem sido explicado por uma incapacidade imunolgica inata para o agente ou pela mudana nos hbitos tribais ocasionados pelos deslocamentos populacionais.

2.4. Outras Espcies


Quanto ao sub-gnero Viannia, existem outras espcies de Leishmania recentemente descritas: L.(V) lainsoni, L.(V) naiffi, com poucos casos humanos no Par; L.(V) shawi com casos humanos encontrados nos estados do Par e Maranho. Sempre que possvel o diagnstico deve ser clnico, epidemiolgico e laboratorial. Se no houver recursos laboratoriais o diagnstico deve ser clnico e epidemiolgico.
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3. Diagnstico

3.1. Diagnstico Clnico


a) Leses Cutneas Na apresentao cutnea da LTA as leses de pele podem caracterizar a forma localizada (nica ou mltipla), a forma disseminada (leses muito numerosas em vrias reas do corpo) e a forma difusa. Na maioria das vezes a doena apresenta-se como uma leso ulcerada nica. Nas formas cutnea localizada ( F i g u r a s 11 e 1 2 ) e mltiplas (Figura 13), a leso ulcerada franca a mais comum e se caracteriza por lcera com bordas elevadas, em moldura. O fundo granuloso, com ou sem exsudao. Em geral, as lceras so indolores. Observam-se tambm outros tipos de leso como lcero-crostosa (Figura 14), impetigide, ectimatide, lcero-vegetante (Figura

Figura 11 - Leso ulcerada, ovalada com bordas infiltradas e fundo granuloso.

15) e verrucosa crostosa (Figura 16), tuberosa, linquenide e outras. Nestas formas, na fase inicial, freqente a linfangite e/ou adenopatia satlite, que poderia preceder a leso de pele. s vezes, no cordo linftico podem se desenvolver ndulos, que se ulceram, lembrando a esporotricose. Podem ser observados ppulas na periferia das leses. A forma cutnea disseminada (Figura 17) caracteriza-se por: leses ulceradas pequenas, s vezes acneiformes distribudas por todo o corpo (Disseminao hematognica). As formas localizadas e disseminadas costumam responder bem teraputica tradicional.

Figura 12 - Leso nica ulcerada localizada na face anterior da perna esquerda. 17

Figura 13 - Leses ulceradas mltiplas no brao e face lateral direita do trax.

Figura 14 - Leso lcero crostosa localizada na regio frontal.

Figura 15 - Forma lcero-vegetante extensa, acometendo ndegas e membros inferiores.

Figura 16 - Leso verrucosa simtrica em cotovelos.

Figura 17 - Forma disseminada comprometendo toda face do paciente. No caso, existe a possibilidade de disseminao hematognica dos parasitas.

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A leishmaniose cutnea difusa - LCD ( Figuras 18 e 19) considerada forma rara da leishmaniose tegumentar e se encontra distribuda em alguns pases das Amricas, frica e sia. Essa variante da leishmaniose tegumentar, caracteriza-se por macio comprometimento drmico, natureza crnica, com recaidas freqentes e anergia ao teste intradrmico de Montenegro. Apresenta aspectos clnico, imunolgicos, parasitolgicos, anatomopatolgicos e teraputicos diferentes das outras formas de leishmaniose cutnea, existindo duas possibilidades para explicar esta adversidade: 1. As diferenas seriam devidas a uma deficincia imunolgica especfica dos hospedeiros; 2. Representam duas entidades diversas, causadas por subespcies diferentes de leishmanias capazes de induzir imunodepresso especfica no hospedeiro infectado. As caractersticas clnicas iniciais da LCD apresentam-se como mcula, ppula ou ndulo no local da inoculao. Ao contrrio do que ocorre com a leishmaniose cutnea, no se observa ulcerao, evoluindo com aparecimento de outras leses semelhantes na vizinhana, e em perodo varivel, de meses a anos, ocorre disseminao hematognica do parasita com aparecimento de outras leses em vrias partes do corpo. As reas mais freqentemente afetadas so: face (nariz, regies malares, lbio superior, pavilho auricular) e membros (brao, antebraos, pernas, ps). A doena poupa o couro cabeludo, regies inguinocrurais, axilas e regio das palmas das mos. As leses so eritematosas, sob a forma de ppulas, tubrculos, ndulos e infiltraes difusas, e, menos freqentemente, sob a forma tumoral. A infiltrao pode envolver extensas reas do corpo e, quando presente na face, confere ao paciente o aspecto leonino, confundindo-se com a hansenase virchowiana (Figuras 18 e 19). Quando as leses localizam-se sobre as superficies ou reas sujeitas a traumas, pode haver exulceraes ou Figura 18 - Forma cutnea difusa. apresentar superfcie Leses nodulares e tuberculos na face (pavilho auricular) e trax. hiperceratsica, verrugo-vegetante ou queloidiana. Podem ser observadas ainda leses verrucosas ungueais associadas a leses verrucosas das extremidades distais dos pododctilos. No h referncia na literatura quanto aos aspectos histopatolgicos iniciais na LCD humana. Como de um modo geral os pacientes so diagnosticados na fase evolutiva da doena, nota-se quadro montono, constitudo por macrfagos vacuolizados, repletos de parasitas, obscurecendo as estruturas da derme e da hipoderme.
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Figura 19 - Forma cutnea difusa. Leses em placas infiltradas nos seios da face. Nariz - presena de leso verrucide com crostas.

Ao exame fsico, em um paciente portador de leses cutneas deve-se tambm examinar as mucosas. b) Leses Mucosas A apresentao mucosa da LTA na maioria das vezes secundria s leses cutneas, surgindo geralmente, meses ou anos aps a resoluo das leses de pele. s vezes, porm, no se identifica a porta de entrada supondo-se que as leses sejam originadas de infeco subclnica. Essa variante da leishmanose tegumentar, caracteriza-se por macio comprometimento drmico, natureza crnica, com recadas freqentes e anergia ao teste intradrmico de Montenegro. Apresenta aspectos clnicos, imunolgicos, parasitolgicos, anatomopatolgicos e teraputicos diferentes das outras formas de leishmaniose cutnea, existindo duas possibilidades para explicar esta adversidade. Representam duas entidades diversas, causadas por subespcies diferentes de leishmanias capazes de induzir imunodepresso especfica no hospedeiro infectado.

So mais freqentemente acometidas as cavidades nasais (Figuras 20, 21 e 22), seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. Portanto, as queixas mais comuns no acometimento nasal so obstruo, epistaxes, rinorria e crostas; da faringe, odinofagia; da laringe, rouquido e tosse; da cavidade oral, ferida na boca. As leses podem ser discretas com poucos

Figura 20 - Leso mucosa tardia com comprometimento de nariz (infiltrao e edema) Nariz de tapir. Lbio superior com infiltrao e leso ulcerada atingindo a pele.

Figura 21 - Mesmo paciente da figura 20, mostrando detalhes da destruio do septo nasal com infiltrao local.

sintomas, da a necessidade de sempre se buscar a identificao de doena em mucosas. Ao exame clnico, pode-se observar infiltrao, ulcerao, perfurao do septo nasal, leses lcero vegetantes, lcero crostosas ou lcero destrutivas. Poder ocorrer destruio parcial ou total Figura 22 - Forma mucosa tardia. Leso da pirmide nasal e outras estruturas acometidas na com grande infiltrao nasal (aumento do boca. Outras mucosas, como lngua e rgos genitais, volume do nariz) associado a leso ulcerada de pele prximo ao lbio superior. so raramente atingidas.
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A presena de uma ou vrias cicatrizes atrficas em pele ou histria de lcera cutnea com evoluo prolongada, ao lado das queixas acima referidas, reforam o diagnstico clnico de leishmaniose mucosa. A ausncia de cicatrizes no afasta a suspeita clnica de acometimento mucoso por leishmaniose, devendo ser investigada outras patologias com diagnstico diferencial. A Leso mucosa associada ao comprometimento cutneo da LTA, pode ser concomitante (Figura 23) (o acometimento mucoso distncia da leso ativa de pele), ou contgua (Figura 24) (o comprometimento mucoso ocorre por extenso da leso de pele situada prxima de mucosas). O diagnstico precoce de qualquer leso mucosa essencial para que a resposta teraputica seja mais efetiva e sejam evitadas as seqelas deformantes e/ou funcionais. c) Comprometimento ganglionar O comprometimento ganglionar pode ser primrio (enfartamento de gnglios precedendo leso de pele) ou secundrio (enfartamento de cadeia ganglionar na regio da leso de pele, aps a identificao desta) e raramente pode apresentar-se generalizada. 3.1.1. Diagnstico diferencial a) Nas leses cutneas, devem ser excludas as lceras traumticas, lceras de estase, lcera tropical, lceras de membros inferiores por anemia falciforme, piodermites, paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose, neoplasias cutneas, sfilis e tuberculose cutnea. A hansenase virchowiana dever ser excluda, principalmente no diagnstico diferencial da leishmaniose cutnea difusa. b) Nas leses mucosas, o diagnstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hansenase virchowiana, rinoscleroma, bouba, sfilis terciria, granuloma mdio facial e neoplasias.

Figura 23 - Forma mucosa concomitante. Leso de palato apresentando aspecto de microulceraes, associados a granulos com infiltrao do lbio superior. Notar leso ulcerada rasa na asa do nariz (lado esquerdo).

Figura 24 - Forma mucosa contgua. Notar comprometimento da pele (verrugas) associado a infiltrao nasal e labial.

O Anexo III apresenta uma planilha mostrando os principais diagnsticos diferenciais da Leishmaniose Tegumentar Americana (leses cutneas e mucosa).

3.2. Diagnstico Epidemiolgico


Tanto nas leses cutneas como nas leses mucosas, devem ser observados dados
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epidemiolgicos de: existncia de casos de LTA na regio, procedncia de rea endmica (viagem de lazer ou trabalho, residncia anterior); referncia de ces ou eqinos com leses e residindo nas proximidades; insero em reas florestais. Nas leses cutneas, os dados epidemiolgicos referidos so recentes (em mdia 2 meses); no caso de leso mucosa essencial buscar tambm a histria pregressa de ulcerao de pele de longa durao, alm da existncia de cicatriz e utilizao de medicamentos para leishmaniose.

3.3. Diagnstico Laboratorial


Baseia-se na evidenciao do parasita e em provas imunolgicas. O material pode ser a pele, mucosa ou gnglios acometidos. 3.3.1. Exame parasitolgico A evidenciao do parasita feita atravs de exames direto e indireto. Para a pesquisa direta so utilizados os seguintes procedimentos: escarificao, bipsia com impresso por aposio e puno aspirativa. O exame parasitolgico direto o procedimento de primeira escolha, por ser mais rpido, de menor custo e de fcil execuo. O sucesso no achado do parasita inversamente proporcional ao tempo de evoluo da leso cutnea, sendo rara aps 1 ano. Leses muito contaminadas tambm contribuem para diminuir a sensibilidade do mtodo. Recomenda-se a coleta do material aps assepsia local com gua e sabo e se possvel com gua destilada ou soro fisiolgico. A escarificao pode ser realizada na borda da leso ulcerada mais recente, sem secreo purulenta, ou na superfcie da leso no ulcerada, utilizando-se um estilete descartvel, lmina de bisturi estril ou palito de madeira, com extremidade em bisel, previamente esterilizado. Com o material coletado, realiza-se um esfregao em lmina. Na medida do possvel, deve-se coletar material abundante para aumentar a positividade. A impresso por aposio realizada atravs da compresso do fragmento de tecido, obtido por bipsia, sobre uma lmina microscpica, aps retirada do sangue em uma superfcie absorvente (papel de filtro). Tanto o esfregao como a impresso, devem ser realizados sobre lmina de vidro previamente desengordurada e seca. O material coletado deve ser fixado em metanol durante 3 minutos e corado pelas tcnicas de Giemsa ou Leishman. Como mtodo alternativo em alguns centros de referncia tem sido utilizado o mtodo panptico rpido. Tcnica para coleta do material da leso por escarificao a) Material utilizado lanceta, estilete apropriado, devidamente esterilizados; gaze ou algodo; gua destilada ou soluo fisiolgica; lminas novas com ponta fosca; esparadrapo.

b) Procedimento fazer a limpeza da leso com gua destilada ou soluo fisiolgica, usando gaze ou
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Figura 25 - Coleta por escarificao do material da borda da leso ulcerada com a finalidade de realizar o esfregao.

Figura 26 - Demonstrao da realizao do esfregao em lmina.

algodo. Se o paciente tiver mais de uma leso, eleger duas leses mais recentes; enxugar com gaze; com auxlio do estilete apropriado, escarificar trs reas diferentes da borda de cada leso, de preferncia na rea eritematosa de superfcie ntegra que a circunda (Figura 25). identificar as lminas; colher material rico em linfa, tendo o cuidado de comprimir a leso para no sangrar; fazer, em cada lmina, trs esfregaos com movimentos circulares ou em um s sentido, cuidando para no retornar com o estilete sobre o material j estendido para no retir-lo de volta (Figura 26). O estilete deve ficar na posio horizontal em relao lmina. Obs.: havendo uma leso, fazer duas lminas com trs esfregaos e se houver mais de uma leso, fazer uma lmina de cada leso (duas), com trs esfregaos; proteger a leso com gaze e esparadrapo.

c) Preparo do corante de uso Cobrir cada uma das lminas, com uma mdia de 2,5 ml de corante. Para 2 lminas, colocar em uma proveta 5 ml de gua tamponada e adicionar, com o auxlio de uma pipeta de 1 ml, 0,25 ml de soluo corante GIEMSA de estoque, aps intensa agitao. d) Procedimento para fixao e colorao fixar a lmina com lcool metlico P.A (metanol) CH3OH ou lcool etlico 99% por 2 a 3 minutos escorrer o excesso do lcool; cobrir a lmina com o corante de uso; marcar em cronmetro, 60 minutos; lavar com gua corrente (pequenos jatos); deixar secar; ler no microscpio, em objetiva de imerso.

observao microscpica, deve-se procurar formas amastigotas, isoladas, ou intracelularmente, que se apresentam arredondadas ou de forma ovide, com citoplasma azul plido, ncleo excntrico violeta, e cinetoplasto em forma de bastonete de cor idntica do ncleo.
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Pode-se observar tambm, que as amastigotas podem apresentar-se no esfregao sob formas tpicas e atpicas (sem ncleo, sem cinetoplasto, com ncleo mas sem cinetoplasto visvel, sem ncleo mas com cinetoplasto, arrebentamento de ncleo, arrebentamento de membrana citoplasmtica - forma em ponta de lana. Podem tambm apresentar alteraes em tamanho, estando maiores ou menores; o cinetoplasto pode estar sob a forma de basto, arredondadas ou puntiformes. No microscpio, formas atpicas so achados freqentes. Em caso de dvidas, procurar a observao de formas tpicas. De acordo com a espcie, o tamanho da forma amastigota pode variar, sendo maior na Leishmania (L) amazonensis. e) Resultado Positivo: Presena de formas amastigotas de Leishmania. (Figuras 27 e 28) f) Erros de Tcnica Sangue: Deve-se evitar a coleta do material com muito sangue, porque o sangue dilui o material e a quantidade de leishmanias diminui. Leuccito: encontrado em abundncia em leso contaminada, geralmente por bactrias. Pode significar erro de coleta, uma vez que os leuccitos vo se concentrar mais no centro da leso, lugar inadequado para a pesquisa de formas amastigotas. M Colorao: 1) Corante forte: geralmente o aspecto das estruturas morfolgicas fica com um azul intenso, o que atrapalha uma boa visualizao;

Figura 27 - Esfregao positivo - presena de formas amastigotas de Leishmania.

Figura 28 - Esfregao positivo - presena de formas amastigotas de Leishmania.

2) Corante fraco ou pouco tempo de colorao: as estruturas morfolgicas ficam avermelhadas, o que leva a uma difcil observao do citoplasma, ncleo e cinetoplasto do parasito; 3) Uso de gua destilada (no tamponada): a gua destilada tem um pH cido e se usada para a colorao, as estruturas morfolgicas tendem a ficar muito acidfilas. Corante com Problemas: observao microscpica, o esfregao apresenta grumos de corante que, quando em demasia, qualquer estrutura contida no esfregao no fica observvel.

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A puno aspirativa pode ser realizada utilizando-se uma seringa de 5 ml e agulha de 25 x 8mm, com 3 ml de soluo salina estril. O material coletado por puno dever ser inoculado em meio de cultivo ou animal e submetido a esfregao. Segue-se a mesma tcnica de colorao indicada anteriormente. Em centros de referncia este procedimento pode ser realizado na investigao de comprometimento ganglionar primrio. A histopatologia, o cultivo e inoculao em animais de laboratrio se constituem em mtodos indiretos de evidenciao do parasita. Histopatologia A bipsia pode ser feita com punch de 4 mm de dimetro, ou em cunha, com o uso de bisturi. Nas leses ulceradas deve-se preferir a borda ntegra da leso que, em geral, mostra aspecto tumefeito e hipermico. O local a ser biopsiado deve ser limpo com gua e sabo, a seguir, infiltra-se lidocana ou xilocana a 2%, para anestesiar o local. O material retirado por bipsia deve ser fixado em formol a 10%, em quantidade, aproximadamente, 20 vezes maior que o volume do fragmento. A histopatologia mostra que o stio principal de reao a derme. Os parasitas, quando presentes, so encontrados em vacolos intracitoplasmticos dos macrfagos ou nos espaos intercelulares, geralmente isolados. O diagnstico de certeza pela histopatologia somente dado quando se identifica o parasita nos tecidos.(Figuras 29 e 30).
Figura 29 - Reao Exudativa e Necrtica - Granulomatosa (RENG). Presena de necrose eosinoflica e reao granulomatosa adjacente - HE, 160x.

A experincia brasileira, em termos globais, revelou no ser alta a sensibilidade deste mtodo. Indiscutivelmente a sensibilidade aumenta quanto mais recente for o caso. Cultivo um mtodo de confirmao etiolgica e permite a definio da espcie da Leishmania envolvida. O parasita cresce relativamente bem em meios de cultivo, como o NNN e o LIT entre 24 a 26 C. Aps o quinto dia, j podem ser encontradas formas promastigotas do parasita, devendo-se manter a cultura at um ms.

Figura 30 - Reao Exudativa e Tuberculide (RE). Granuloma organizado constitudo por clulas epiteliides, clula gigante tipo Langhans, em arranjo peculiar - HE, 160x.

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Para manter o parasita por longo tempo, o meio de escolha NNN, enriquecido com uma fase lquida de LIT-BHI. O material pode ser obtido por puno-aspirativa ou por bipsia. O material obtido atravs de puno-aspirativa pode ser inoculado diretamente no meio de cultivo, enquanto que o obtido por bipsia deve ser colocado em soluo salina com antibiticos (5.000.000UI de Penicilina e 1g de estreptomicina ou garamicina 2g, por ml de soluo salina) durante 24 horas , temperatura de 4 C. Aps este procedimento, coloca-se o material no meio de cultivo. A Inoculao em animais de laboratrio O animal de escolha o hamster (Mesocricetus auratus) e os locais de preferncia so as extremidades, principalmente as patas posteriores. O inculo deve ser obtido a partir de uma suspenso homogeneizada do material de bipsia em soluo salina estril. As leses no hamster desenvolvem-se tardiamente, (a partir de um ms) sendo este mtodo reservado para pesquisas. A L.(L) amazonensis e a L. (V.) guyanensis so os parasitas mais facilmente detectados pelos mtodos parasitolgicos descritos. 3.3.2. imunolgico Diagnstico

O diagnstico imunolgico pode ser feito atravs de: a) Intradermorreao de Montenegro (IRM) - Traduz a resposta de hipersensibilidade celular retardada.

Figura 31 - Tcnica de aplicao - IRM.

Tcnica de aplicao Injeta-se na epiderme da pele h mais ou menos de 2 a 3 cm abaixo da dobra do cotovelo, 0,1 ml do antgeno padronizado em 40 ug N/ml, de modo a formar uma pequena elevao ou ppula. (Figura 31). Leitura A leitura deve ser feita aps 48 a 72 horas. Tcnica da caneta esferogrfica para medir a endurao nas reaes de provas cutneas -OMS, 1990 ( Figura 32).

Figura 32 - Tcnica de leitura da IRM com caneta esferogrfica. 26

Procedimentos 1. Exercer presso moderada, traando lentamente uma linha com uma caneta a partir de um ponto exterior que dista 1 a 2 cm da rea de inoculao at encontrar resistncia. 2. Quando encontrar resistncia para seguir avanando levantar a caneta da pele. Este ponto indica um dos limites da endurao que ser medida. 3. Repetir a mesma operao no lado oposto da endurao. 4. Esta tcnica permite visualizar as bordas da endurao ou ppula, cujo dimetro pode-se determinar medindo a distncia entre as linhas opostas. Negativo: ausncia de qualquer sinal no ponto de inoculao, ou a presena de uma ppula ou endurao com menos de 5 mm de dimetro. Positivo: ppula ou ndulo maior ou igual a 5 mm de dimetro ou ulcerao. A reao de Montenegro um teste de grande valor preditivo devido sua sensibilidade, sendo positivo em mais de 90% dos casos de leishmaniose tegumentar americana. Nas reas onde predomina a L.(L) amazonensis a positividade pode ser mais baixa. Pode apresentar-se negativa nos seguintes casos: nos primeiros 30 dias aps incio das leses, excepcionalmente em tempo mais prolongado. nos casos de leishmaniose disseminada, positivando-se no decorrer do tratamento. na leishmaniose cutneo-difusa na leishmaniose visceral. em pacientes imunodeprimidos.

A reao de Montenegro geralmente permanece positiva aps o tratamento, ou cicatrizao da leso cutnea tratada ou curada espontaneamente, negativando nos indivduos fraco-reatores e nos precocemente tratados. Em reas endmicas, deve-se considerar leishmaniose anterior ou exposio ao parasita (infeco) sem doena. Nas populaes de rea endmica, na ausncia de leso ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20 e 30%. Nas leses mucosas a resposta cutnea ao teste de Montenegro mais intensa, podendo ocorrer at ulcerao e necrose local. b) Imunofluorescncia indireta (IFI) e teste imunoenzimtico (ELISA), que expressam os nveis de anticorpos circulantes. Devem ser realizados em centros de referncia. As reaes sorolgicas de imunofluorescncia indireta (IFI) e o teste imunoenzimtico (ELISA) so teis, principalmente nos casos com leses extensas e mltiplas e nas leses mucosas. Nas leses ulceradas por L. (V.) braziliensis a sensibilidade da IFI est em torno de 70%; na L. (V.) guyanensis a sensibilidade menor. A positividade destes exames est associada ao tempo de evoluo da doena, sendo mais freqente em presena de leso mucosa. Geralmente considera-se positiva a reao a partir da diluio 1:40.
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Em pacientes com a forma cutnea observa-se anticorpos da classe IgM, principalmente nos casos com evoluo inferior a 4 meses. Ttulos elevados de IgG so encontrados em pacientes com mais de uma leso. A IFI apresenta reao cruzada com Leishmania chagasi e com T. cruzi, entre outros. Aps o tratamento e cura em ambas as formas de doena, os ttulos podem cair ou desaparecer em alguns meses.

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4. Tratamento

A droga de primeira escolha o antimonial pentavalente. Visando padronizar o esquema teraputico, a OMS recomenda que a dose deste antimonial seja calculada em mg/SbV/ Kg/dia. (SbV significando antimnio pentavalente). H dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o antimoniato N-metil glucamina e o Stibogluconato de sdio, sendo que este ltimo no comercializado no Brasil. O Antimoniato N-metil glucamina apresenta-se comercialmente em frascos de 5ml que contm 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a 425mg de Sbv. Portanto, 1 ampola com 5 ml tem 425mg de SbV, e cada ml contm 85mg de SbV. Este antimonial indicado para o tratamento de todas as formas de leishmaniose tegumentar, embora as formas mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas. No havendo resposta satisfatria com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha so a anfotericina B e a pentamidina. As leses ulceradas podem sofrer contaminao secundria, razo pela qual devem ser prescritos cuidados locais como limpeza com gua e sabo e se possvel compressas com KMNO 4 (permanganato de potssio com diluio de 1/5000 ml).

4.1. Antimoniato-N-metil-glucamina
a) Leses Cutneas Nas formas cutnea localizada e disseminada a dose recomendada varia entre 10 a 20mg Sb /Kg/dia. Sugere-se 15mg SbV/Kg/dia tanto para o adulto quanto para crianas durante 20 dias seguidos. Nunca deve ser utilizada dose superior a 3 ampolas/dia ou 15 ml/dia para o adulto. Se no houver cicatrizao completa aps trs meses (12 semanas) do trmino do tratamento, o esquema dever ser repetido, prolongando-se, desta vez, a durao da srie para 30 dias. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha.
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Na forma difusa a dose de 20mg/SbV/Kg/dia, durante 20 dias seguidos. Na fase inicial pode responder ao antimonial, porm so freqentes as mltiplas recidivas, sendo necessrio encaminhar o paciente para servios especializados. b) Leses Mucosas Em todas as formas de acometimento mucoso a dose recomendada de 20mg/SbV/Kg/ dia, durante 30 dias seguidos de preferncia em ambiente hospitalar. Se no houver cicatrizao completa aps trs meses (12 semanas) do trmino do tratamento, o esquema dever ser repetido apenas uma vez. Em caso de no resposta, utilizar uma das drogas de segunda escolha. 4.1.1. Tabela para clculo de doses A tabela a seguir apresenta as doses de Antimoniato-N-metilglucamina utilizadas no tratamento de leses cutneas e mucosas.
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ANTIMONIATO-N-METILGLUCAMINA Apresentao = Frascos com 5ml, contendo 85mg Sbv por ml. Exemplos para clculo das doses: Pacientes com 60 kg: 10mg/Sbv/kg/dia 10 x 60 = 600mg Sbv/dia 85 = 7,05ml ou aproximadamente, 1 ampola e meia 15mg/Sbv/kg/dia 15 x 60 = 900mg Sbv/dia 85 = 10,5ml ou aproximadamente, 2 ampolas 20mg/Sbv/kg/dia 20 x 60 = 1.200mg Sbv/dia 85 = 14,1ml ou aproximadamente, 3 ampolas Para crianas: 15mg/Sbv/kg/dia Exemplo para criana de 10kg: 15 x 10 = 150mg Sbv/dia 85 = 1,75ml ou aproximadamente, 1/3 ampola Dose mxima diria: Adultos: 3 ampolas ou 1.275mg Sbv Crianas at 12 anos metade da dose mxima de adultos 4.1.2. Modo de aplicao As aplicaes devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com repouso aps a aplicao. A via intramuscular pode apresentar, o inconveniente da dor local. Sugere-se, ento, alternncia dos locais de aplicao, preferindo-se a regio gltea. Por via endovenosa, no h necessidade de diluio e a aplicao, com agulha fina (calibre 25x8) deve ser lenta (durao de 5 minutos). Esta a melhor via, pois, permite a aplicao de doses mais adequadas e no tem o inconveniente da dor local. 4. l .3. Contra-indicaes No deve ser administrado em gestantes, cujo tratamento consiste em cuidados locais, observao clnica e sorolgica se possvel. Nas formas graves, cutneas ou mucosas, discutir a possibilidade de tratamento a partir do 6 ms, com doses de antimnio mais baixas e controle laboratorial. Nos casos em que exista associao com outras doenas tais como tuberculose, malria , esquistossomose, deve ser efetuado o tratamento destas patologias primeiramente, e posteriormente o tratamento da LTA. H restries para o tratamento de pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doena de Chagas. Quando for necessria a administrao nos pacientes portadores de uma dessas doenas, dever ser feita rigorosa avaliao clnica antes do tratamento e reavaliaes clnicas peridicas, com acompanhamento eletrocardiogrfico, duas vezes por semana, e exame bioqumico do sangue para avaliao das
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funes renal (dosagem de uria e creatinina) e heptica (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina) e leucograma. Todos esses exames devero ser realizados semanalmente, para orientao da conduta quanto a reduo da dose ou utilizao de outra alternativa teraputica. 4.1.4. Efeitos colaterais Podem ocorrer um ou mais efeitos colaterais, na seguinte ordem de frequncia: artralgia, mialgia, inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervosismo, choque pirognico, edema e insuficincia renal aguda (I.R.A). Essas queixas so, geralmente discretas ou moderadas e raramente exigem a suspenso do tratamento. Porm, nas doses de 20mg/SbV/Kg/dia, o antimonial pode atingir o limiar de toxicidade, podendo levar a alteraes cardacas ou renais que obriguem a suspenso do tratamento. Por isso deve-se proceder ao acompanhamento eletrocardiogrfico semanal e avaliao da funo renal, especialmente em pacientes acima de 50 anos. Algumas vezes, no incio do tratamento, h uma exacerbao do quadro clnico com o aumento do infiltrado, eritema das leses, aumento da secreo nasal e farngea. Presumese que isto decorra de uma resposta aos antgenos liberados com a morte do parasita (reao do tipo Jarich-Herxheimer). Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento especfico. Em casos de leses de laringe e faringe, podem ocorrer edema e insuficincia respiratria aguda. Por isso, aconselhvel que a medicao seja administrada por equipe especializada, em paciente hospitalizado e com possibilidade de realizar traqueostomia de urgncia. Os corticides por via sistmica podem ser utilizados nos quadros de hipersensibilidade. 4.1.5. Recomendaes recomendvel a abstinncia de bebidas alcolicas durante o perodo de tratamento, devido as alteraes hepticas. Tambm recomendvel o repouso fsico durante o tratamento. 4.1.6. Tratamento para crianas Emprega-se o mesmo esquema teraputico utilizado para o tratamento de pacientes adultos, com a recomendao da dose de 15 mg/SbV/Kg/dia. A via de administrao (intramuscular ou endovenosa) deve ser decidida de acordo com a apresentao clnica e as condies operacionais dos servios.

4.2. Anfotericina B (Fungizon)


a droga de segunda escolha, empregada quando no se obtm resposta ao tratamento com antimonial ou na impossibilidade de seu uso. importante esclarecer que a medicao deve ser feita sob vigilncia, em servios especializados, com o paciente hospitalizado. 4.2.1. Dose Inicia-se com 0,5 mg/Kg/dia, aumentando gradualmente at 1mg/Kg/dia em dias
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alternados, sem contudo, ultrapassar a dose total de 50 mg em cada aplicao. Deve ser administrada at atingir as seguintes doses totais: - Na forma cutnea: 1 a 1,5g - Na forma mucosa e cutneo-mucosa: 2,5 a 3g. Se necessrio, esta dose total poder ser elevada, desde que o paciente esteja sob vigilncia clnica rigorosa, acompanhada das provas laboratoriais (uria, creatinina e potssio) que permitam avaliar, principalmente, a funo renal. O exame ECG tambm dever ser realizado. Realizar avaliao clnica e laboratorial ao iniciar o tratamento, com exames bioqumicos do sangue para avaliao das funes renal (uria e creatinina) e heptica (dosagem de bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina) e hemograma, seguindo-se reavaliaes semanais durante o tratamento. Em idosos a reavaliao da funo renal e cardaca deve ser feita 2 vezes por semana. 4.2.2. Modo de aplicao Deve ser administrada por via endovenosa, gota a gota, lentamente (4 horas de infuso), utilizando-se equipo em Y, onde a anfotericina B diluda em 250 ml de soro glicosado a 5%, alternando sua administrao com 250 ml de soro glicosado a 5% contendo 50 a 100 mg de hidrocortisona, para a preveno de efeitos colaterais. Aplica-se em dias alternados. 4.2.3. Contra-indicao contra-indicada a administrao da anfotericina B em gestantes, cardiopatas, nefropatas e hepatopatas. 4.2.4. Efeitos colaterais So de ocorrncia muito freqente: febre, anorexia, nuseas, vmitos e flebite, que podem ser atenuados ou evitados usando-se antipirticos, antiemticos, ou 50 a 100 mg de hidrocortisona, acrescentados ao soro. A presena dos sintomas descritos no contra indica a administrao do medicamento. Outros efeitos colaterais importantes que geralmente surgem no decorrer do tratamento so: hipopotassemia, insuficincia renal, anemia, leucopenia, alteraes cardacas. 4.2.5. Recomendaes Deve-se fazer monitoramento laboratorial semanal cardaco (ECG), heptico (AST/ ALT/FA) e Renal (Uria/creatinina). Deve-se ainda proceder a dosagem de K+ srico, fazendo a reposio via oral quando indicado.

4.3. Pentamidina
4.3.1. Dose e modo de aplicao Poucos estudos foram realizados nas Amricas utilizando as pentamidinas na teraputica da LTA. Classicamente a dose recomendada de 4 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda, de 2 em 2 dias, recomendando-se no ultrapassar a dose total de 2g.
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Devido o medicamento ter ao no metabolismo da glicose, pode haver hipoglicemia seguido de hiperglicemia quando do seu uso. O paciente deve ser orientado a alimentar-se anteriormente e permanecer em repouso quinze minutos antes e aps as injees. O mecanismo da resposta bifsica ainda no est esclarecido, havendo induo de citlise das clulas beta do pncreas. Na Regio Amaznica do Brasil e em outros pases da Amrica do Sul, utilizou-se em portadores da forma cutnea da LTA produzida por L.V. guyanensis o isotionato de pentamidina na dose de 4 mg/kg/dia via intramuscular profunda de 2 em 2 dias por trs doses atingindo dose total de 720 mg com excelentes nveis de cura clnica. Em relao aos efeitos colaterais foram considerados mnimos segundo os autores. Estudos realizados em Braslia com pacientes portadores de leses cutneas causadas por L.V.braziliensis e L.L.amazonensis usando a mesma dose em pacientes acompanhados por 12 meses. Obteve-se resultado semelhante ao antimonial pentavalente. Quanto aos efeitos colaterais os mesmos foram incipientes. Na Regio de Corte de Pedra (BA), em pacientes com leses cutneas por L.V.braziliensis, foi utilizado a dose de 4mg/kg/dia intra muscular em dias alternados com um total de 10 doses. Os resultados obtidos foram considerados razoveis. No Estado do Maranho foi utilizado em pacientes portadores de Leishmaniose cutnea difusa por L.L.amazonensis na dose de 4mg/kg/dia via intramuscular profunda de 2 em 2 dias por 20 doses. Os resultados foram considerados razoveis pelos autores. Na forma mucosa causada pela L.V.braziliensis foi usado a dose de 4 mg/kg/dia de 2 em 2 dias por 10 doses com resultados considerados razoveis pelos autores. Houve relatos de diabetes mellitus aps o uso da medicao. 4.3.2. Apresentao comercial Apresenta-se sob a forma de dois sais (isotionato de pentamidina e mesilato de pentamidina). No Brasil comercializado apenas o isotionato de pentamidina que apresenta-se em frasco ampola contendo 300 mg/sal. O mesmo deve ser diludo em 3 ml de gua destilada para uso clnico em aplicaes intramusculares profundas. 4.3.3. Efeitos colaterais As reaes adversas mais freqentes so: dor, indurao e abscessos estreis no local da aplicao alm de nuseas, vmitos, tontura, adinamia, mialgias, cefalia, hipotenso, lipotimias, sncope, hipoglicemia e hiperglicemia. O diabetes mellitus pode se manifestar a partir da administrao da dose total de 1 g. O efeito diabetognico pode ser cumulativo e dose dependente. 4.3.4. Recomendaes Recomenda-se o acompanhamento clnico e a reavaliao de exame bioqumico do sangue para avaliao das funes renal (dosagem de uria e creatinina) e heptica (dosagem das transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina), periodicamente, no curso do tratamento, bem como dosagem da glicemia e o acompanhamento eletrocardiogrfico antes, durante e no final do tratamento. A glicemia deve ser acompanhada mensalmente durante um perodo de seis meses, quando ultrapassar a dose total de 1g.
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4.3.5. Contra-indicaes contra-indicado para gestantes, portadores de diabetes, insuficincia renal, insuficincia heptica, doenas cardacas e em crianas com peso inferior a 8 kg.

4.4. Critrios de Cura da Leishmaniose Tegumentar Americana


O critrio de cura clnico e recomenda-se que seja feito o acompanhamento mensal do paciente por 3 meses consecutivos, e aps a cura clnica, acompanhar o paciente at completar 12 meses aps o termino do tratamento. 4.4.1. Forma cutnea O critrio de cura definido pelo aspecto clnico das leses: reepitelizao das leses ulceradas ou no, regresso total da infiltrao e eritema, at 3 meses aps a concluso do esquema teraputico (Figuras 33, 34 e 35).

Figura 33 - Leso ulcerada com bordas elevadas, infiltradas, fundo granuloso no 1/3 mdio da perna esquerda (antes do tratamento).

Figura 34 - Mesmo paciente apresentando cicatriz atrfica com aspecto da pele brilhante, um pouco deprimido em relao a pele normal (aps tratamento).

Figura 35 - Cicatriz atrfica em indivduo negro. Observar a hipercromia no local cicatricial (aps tratamento). 34

4.4.2. Forma mucosa O critrio de cura clnico definido pela regresso de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at 6 meses aps a concluso do esquema teraputico. Na ausncia do especialista o clnico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia anterior. Nos locais onde no h clnico, o paciente deve ser encaminhado para o servio de referncia, para a avaliao de cura.

4.5. Acompanhamento Regular


O paciente deve retornar mensalmente consulta durante trs meses consecutivos aps o trmino do esquema teraputico para ser avaliada a cura clnica. Uma vez curado, o mesmo dever ser acompanhado de 2 em 2 meses at completar 12 meses aps o tratamento.

4.6. Situaes que podem ser Observadas


a) Tratamento regular Forma cutnea - definido como aquele caso que utilizou 10 a 20 mg Sb V/Kg/ dia entre 20 a 30 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 h entre as doses. Forma mucosa - definido como aquele caso que utilizou 20 mg SbV/Kg/dia entre 30 a 40 dias, no ocorrendo intervalo superior a 72 h entre as doses.

b) Tratamento irregular Forma cutnea e mucosa - definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses.

c) Falha teraputica definido como aquele caso que mesmo tendo realizado dois esquemas teraputicos regulares no apresentou remisso clnica.

d) Recidiva definida como o reaparecimento de leso leishmanitica em qualquer parte do corpo no perodo de at 1 ano aps a cura clnica, descartada a possibilidade de reinfeco em se considerando a histria da doena atual e a realidade epidemiolgica de transmisso do agravo bem como os possveis deslocamentos do paciente.

e) Abandono Caso de LTA que no tendo recebido alta, no compareceu at 30 dias aps o terceiro agendamento para avaliao da cura clnica. O terceiro agendamento se refere ao 3 ms aps o trmino do esquema teraputico, perodo destinado ao acompanhamento do caso e avaliao de cura.

4.7. Conduta frente s Situaes que podem ser Observadas


a) Tratamento regular - Paciente que comparece mensalmente a consulta, durante trs meses aps o trmino
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do esquema teraputico, para ser avaliado. Poder receber alta no transcorrer deste perodo ou ser iniciado o retratamento, ao final dos 3 meses de observao. b) Tratamento irregular - caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observa-se as seguintes condutas: cura clnica - alta melhora clnica - observao por at 3 meses, quando ser reavaliado para alta, ou ao final deste perodo, dar incio ao esquema teraputico completo. sem melhora clnica - reiniciar de imediato, o esquema teraputico. - caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar de imediato, o esquema teraputico completo, a no ser que se apresente clinicamente curado. c) Abandono - Incio do esquema teraputico com antimonial pentavalente, a no ser que se apresente clinicamente curado.

4.8. Complicaes por Intercorrncia


Na evoluo da doena podem surgir intercorrncias que exigem cuidados: a) Infeco secundria das lceras: - leso mucosa nasal pode levar rinite purulenta e a complicaes como sinusite at broncopneumonia causada pela secreo aspirada da faringe; - leso extensa no centro da face pode levar trombose de seio cavernoso. A complicao com broncopneumonia a principal responsvel por bitos nos casos de mucosa. b) leses na boca e faringe podem causar sialorria e dificuldade na deglutio, levando desnutrio; c) em leses avanadas da laringe pode haver perda da voz e obstruo da passagem do ar, causada pelo edema ou pela cicatriz retrtil, obrigando a realizao de traqueostomia de urgncia; d) leses conjuntivais podem levar a distores da fenda ocular e, raramente, a perda do olho; e) a miase pode surgir como complicao de lceras; f) a meningite pode ser uma complicao da disseminao da infeco de uma lcera da face para a base do crnio. A infeco secundria das lceras leishmaniticas relativamente comum, sendo a
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responsvel pelas queixas de dor no local das leses. Alguns estudos foram realizados no sentido de isolar os agentes responsveis por tais infeces. Os principais foram: bactrias (estreptococos, estafilococos, pseudomonas e micobactrias (Avium celulare). Alguns fungos tambm foram isolados em meios de culturas apropriados. Conduta: importante fazer o exame bacterioscpico e a cultura. Aps, estabelecer tratamento a base de antibiticos indicados para tais agentes. Iniciar o tratamento para LTA, somente aps a melhora da infeco secundria. Nas leses da mucosa estabelecer os mesmos critrios adotados para as leses de pele.

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5. Medidas Gerais de Controle da LTA

5.1. Vigilncia Epidemiolgica


A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) no uma doena de notificao compulsria para o nvel nacional. Por constituir um grande problema de sade pblica, devido sua magnitude e a franca expanso verificada nos ltimos anos, importante o registro e acompanhamento de casos de LTA, atravs de um sistema de informaes que vise investigao e controle de focos, objetivando assim o planejamento das aes de sade de forma a controlar a mesma. 5.1.1. Deteco de casos A deteco de casos de Leishmaniose Tegumentar Americana pode ocorrer atravs de: busca ativa de casos na rea de foco aes dos agentes de sade demanda espontnea s unidades de sade encaminhamento de suspeitos.

Definio de casos Caso suspeito de leishmaniose cutnea - Todo o indivduo com presena de lcera cutnea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura. Caso suspeito de leishmaniose mucosa - Todo indivduo com presena de lcera na mucosa nasal, com perfurao ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios e boca ( plato e nasofaringe). Caso confirmado de leishmaniose cutnea e/ou mucosa - A confirmao dos casos clinicamente suspeitos devero preencher no mnimo um dos seguintes critrios: residncia, procedncia ou deslocamento em rea com confirmao de transmisso e encontro do parasita nos exames parasitolgicos diretos e/ou indireto. II. residncia, procedncia ou deslocamento em rea com confirmao de transmisso e intradermorreao de Montenegro - IRM - positiva. III. residncia, procedncia ou deslocamento em rea com confirmao de transmisso sem acesso a mtodos de diagnstico. Nas formas mucosas considerar a presena de cicatrizes cutneas como critrio complementar para confirmao do diagnstico. Casos autctones - So os casos confirmados de LTA com provvel infeco no local de residncia. 5.1.2. Conduta frente a um caso suspeito O caso deve ser submetido investigao clnica e epidemiolgica, e se disponvel,
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I.

aos mtodos auxiliares de diagnstico. Caso seja confirmado, inicia-se o tratamento segundo normas tcnicas e acompanha-se mensalmente (para avaliao da cura clnica) at 3 meses aps concluso do esquema teraputico. 5.1.3. Investigao epidemiolgica Aps a deteco de casos de LTA, a investigao epidemiolgica faz-se necessria para identificar: se a rea endmica ou se um novo foco. se o caso autctone ou importado (informar ao servio de sade do local de origem). caractersticas do caso (forma clnica, idade e sexo). realizar busca ativa de casos novos e caracteriz-los clnica e laboratorialmente.

5.14. Dados bsicos para registro, investigao e acompanhamento de casos de LTA As variveis listadas a seguir compem um modelo de ficha sugerida para o registro e investigao especfica dos casos de LTA, e permite a avaliao das aes nos nveis local, municipal estadual e nacional. Lista de variveis bsicas Identificao do municpio e da unidade de sade responsvel pela deteco do caso Data dos primeiros sintomas Nome da me Nome, data de nascimento e sexo do caso Municpio, distrito e endereo completo da residncia atual Deslocamentos para outros locais/municpios Tipo de leso Mtodos auxiliares de diagnstico (parasitolgico direto, IRM, histopatologia) Tipo de entrada no sistema de informao (caso novo, recidiva, retorno) Origem do caso (autctone ou importado) Forma clnica Data do incio de tratamento Droga inicial administrada Nmero de esquemas teraputicos administrados Outra droga utilizada Evoluo do caso (cura, abandono, bito, transferncia) Data da alta Regularidade do tratamento (regular, irregular)

5.1.5. Definio de fluxo e periodicidade do sistema de informao O fluxo das informaes na unidade federada deve seguir as diretrizes do prprio estado segundo a redefinio de atribuies, visando a reorganizao do sistema de informao, de modo a conhecer a real magnitude da doena, considerando a descentralizao das endemias.
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O sistema de informao e as aes da leishmaniose tegumentar americana devem ficar sob gerncia das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade responsveis pelas aes de controle da doena, seguindo o mesmo fluxo administrativo de outros agravos. Os dados referentes a investigao de cada caso devem ser registrados e encaminhados aos nveis regionais e/ou central estadual. As Secretarias de Estado de Sade devem enviar trimestralmente ao nvel nacional o consolidado estadual dos casos diagnosticados por municpio, conforme sistema de informao do programa de LTA. 5.1.6. Anlise de dados Os dados referentes ao registro e investigao dos casos de LTA devem ser consolidados, agregando-se as informaes por municpios, regionais e unidades federadas. Estes dados so indispensveis para a construo dos indicadores necessrios anlise epidemiolgica da doena, e ao acompanhamento e avaliao operacional das atividades de controle em cada nvel de atuao. 5.1.7. Indicadores epidemiolgicos Os indicadores epidemiolgicos devem ser calculados com base nos casos autctones. Prope-se o repasse de informao sobre a ocorrncia de casos importados aos municpios onde ocorreu a transmisso, para correo dos coeficientes. So propostos alguns indicadores epidemiolgicos essenciais para avaliao da magnitude da doena. 1. N de casos novos autctones de LTA no Pas, na Unidade Federada / municpio, no ano. 2. Coeficiente geral de deteco de casos autctones de LTA no Pas, na Unidade Federada/municpio por 100.000 habitantes: No de casos novos autctones de LTA detectados no Pas, UF e Municpio no ano Populao total do Pas, UF e municpio em 01/07 no ano

x 100.000

Por ser uma doena focal, deve tambm ser utilizado no denominador a populao sob risco. Portanto o coeficiente de deteco de casos de LTA deve ser construdo tambm para municpio (s) endmico (s), para localidade (s) ou distrito (s). Considera-se municpio endmico aquele que notificou um ou mais casos autctones de LTA nos ltimos 10 anos. A notificao de um ou mais caso(s) de LTA nos ltimos 10 anos, foi considerada como evidncia de transmisso de LTA no(s) municpio(s), caracterizando-os como rea de risco. Apesar de tratar-se de um conceito de rea de risco simplificado, o uso deste indicador avalia melhor o risco de contrair a doena, por considerar no denominador a populao
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sob maior risco de adoecer. Permite tambm a comparao de dados de casos autctones de LTA entre as unidades federadas , complementando as informaes fornecidas pelo coeficiente geral de deteco de casos de LTA por unidade federada. Obs: A desagregao por localidade pode ser utilizada sendo porm necessria a identificao precisa da rea e populao residente correspondente, de forma a permitir construo e avaliao de outros indicadores de morbi-mortalidade referentes aos demais agravos prevalentes naquela mesma localidade. Esta desagregao importante tanto epidemiolgica como operacionalmente pois permite uma real avaliao da deteco da doena e dos resultados das intervenes. 3. Proporo anual de casos de LTA na faixa etria menor de 10 anos entre o total de casos diagnosticados no ano. No de casos novos autctones na faixa etria menores de 10 anos, detectados no Pas, UF ou municpio no ano No total de casos novos autctones detectados no Pas, UF ou municpio ano

x 100

4. Proporo anual de casos de LTA faixa etria de 10 anos e mais entre o total de casos diagnosticados no ano. No de casos novos autctones na faixa etria de 10 anos e mais, detectados no Pas, UF ou municpio no ano o N total de casos novos autctones detectados no Pas, UF ou municpio no ano

x 100

5. Proporo anual de casos de LTA no sexo feminino entre o total de casos diagnosticados no ano. No de casos novos autctones do sexo feminino detectados no Pas, UF ou municpio no ano o N total de casos novos autctones detectados no Pas, UF ou municpio no ano

x 100

6. Proporo anual de casos de LTA no sexo masculino entre o total de casos diagnosticados no ano. No de casos novos autctones do sexo masculino detectados no Pas, UF ou municpio no ano No total de casos novos autctones detectados no Pas, UF ou municpio no ano

x 100

7. Proporo de casos de LTA da forma mucosa entre o total de casos diagnosticados no ano. No de casos novos autctones da forma mucosa detectados no Pas, UF ou municpio no ano o N total de casos novos autctones detectados no Pas, UF ou municpio no ano
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x 100

8. Proporo de casos de LTA da forma cutnea entre o total de casos diagnosticados no ano. No de casos novos autctones da forma cutnea detectados no Pas, UF ou municpio no ano o N total de casos novos autctones detectados no Pas, UF ou municpio no ano

x 100

Obs: Os indicadores 1 a 8 podem ser calculados no mbito de uma unidade federada, do(s) municpio(s) endmico(s) e sempre que possvel por localidade. 5.1.8. Indicadores operacionais So propostos indicadores de acompanhamento de casos de LTA , como forma de monitorar a assistncia ao doente na rede de servios de sade, estes indicadores em fase de avaliao esto listados abaixo: 1. Proporo de casos novos de LTA submetidos a mtodos auxiliares de diagnstico, entre o total de casos diagnosticados no ano. No de casos novos com exame realizado Total de casos novos diagnosticados no Pas, UF ou municpio no ano x 100

2. Proporo de casos de LTA que evoluram para cura clnica entre casos registrados em um determinado perodo (coorte). No de casos novos diagnosticados em determinado perodo e que receberam alta por cura at a data de avaliao no Pas, UF ou municpio Total de casos novos diagnosticados em determinado perodo no Pas, UF ou municpio no ano

x 100

3. Proporo de abandono de tratamento entre os casos diagnosticados no perodo (coorte). No de casos novos diagnosticados em determinado perodo e que haviam abandonado o tratamento at a data de avaliao no Pas, UF ou municpio Total de casos novos diagnosticados em determinado perodo no Pas, UF ou municpio no ano

x 100

4. Proporo de pacientes que realizaram o acompanhamento regular entre total de casos acompanhados. No de casos que realizaram acompanhamento regular aps o tratamento at a data de avaliao no Pas, UF ou municpio Total de casos tratados no Pas, UF ou municpio no ano
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x 100

A proporo de abandono, ao ser analisada, deve ser relativisada, pois em algumas situaes como reas extensas, de difcil acesso incipiente o acompanhamento dos casos nos servios de sade, sendo que os casos que retornam para acompanhamento so os que no obtiveram melhoria clnica, podendo ficar os demais, como abandono, estando clinicamente curados. Obs.: Ver definio de abandono e acompanhamento regular no captulo anterior. Indicador Coeficiente geral de deteco de casos de LTA, por 100.000 habitantes Parmetros Baixo < 3,00/100.000 hab. Mdio 3,0 | 11,00/100.000 hab. Alto 11,0 | 71,00/100.000 hab. Muito Alto 71,00/100.000 hab.

Os parmetros do coeficiente de deteco foram definidos com base na mdia do nmero de casos autctones de LTA registrados no perodo de 1987 a 1996, utilizando a populao do censo de 1991 para obter o coeficiente mdio de deteco. Com o coeficiente mdio de deteco foi calculada a mediana e a distribuio foi dividida em quartis. Abaixo do quartil 1 ficaram os estados com coeficiente de deteco < 3,00 casos/100.000 hab., entre o quartil 1 e 2 ficaram os estados com coeficiente entre 3,00 | 11,00/100.000 hab., entre o quartil 2 e 3 ficaram os estados com coeficiente 11,00 | 71,00/100.000 hab. E acima do quartil 4 os estados com coeficiente maior que 71 casos/100.000 hab. Os parmetros para avaliao dos resultados dos demais indicadores epidemiolgicos e operacionais ainda esto em fase de anlise para posterior definio.

5.2. Medidas de Atuao na Cadeia de Transmisso


5.2.1. Medidas de atuao na cadeia de transmisso Em virtude das caractersticas epidemiolgicas peculiares da LTA as estratgias de controle devem ser flexveis e distintas, adequadas a cada regio ou foco particular. A diversidade de agentes, de reservatrios, de vetores, de situaes epidemiolgicas, aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vrios desses aspectos, evidencia a complexidade do controle. Para a seleo de estratgias adequadas a cada regio geogrfica dever ser considerada a anlise epidemiolgica dos dados referentes a: - registro dos casos humanos quanto a forma clnica, sexo, idade e procedncia; - estudos entomolgicos para definir as espcies vetoras, sua disperso, graus de antropofilia e exotilia, infeco natural; - estudos parasitolgicos para definir a espcie do agente etiolgico circulante no foco; - estudos ecolgicos para determinao dos reservatrios animais envolvidos; - caracterizao de um surto epidmico. As aes resultantes dessa anlise tem como objetivo: a) diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos, cuja competncia da rede bsica de sade, atravs do atendimento demanda passiva, registro e busca ativa em rea de maior morbidade ou onde o acesso da populao rede dificultado por diversos fatores: e
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b) reduo do contato homem-vetor atravs de aplicao do inseticida, medidas de proteo individual e controle de reservatrios quando indicados. O emprego de inseticidas (Figura 36) contra os flebtomos factvel em situaes de transmisso peridomiciliar, domiciliar (caracterizada pela notificao de 1 ou mais casos autctones de LTA em menores de 10 anos residentes em reas urbanas ou periurbanas). Ressalta-se que a investigao epidemiolgica do caso quem indicar o seu uso. Nas reas florestais este mtodo impraticvel. A aplicao do inseticida deve ser realizada, preferencialmente, com ao residual, sobre a superfcie de paredes do domiclio e anexos domiciliares (abrigo de animais domsticos, paiis etc). Aplicao espacial de inseticida no apresenta relao custo/ benefcio satisfatrio. A escolha do grupo de inseticidas que pode ser usado deve obedecer a seguinte ordem de preferncia. Para tratamento residual: piretrides, carbamatos e organofosforados. A formulao do inseticida a ser utilizada e a poca mais adequada para sua aplicao devero ser orientadas pelos estudos entomolgicos sugeridos anteriormente, considerando, ainda, fatores biolgicos, ambientais e climticos. Obs: As medidas relacionadas ao vetor esto sendo trabalhadas em manual especfico de controle de vetores, que futuramente ser disponibilizado s Unidades Federadas. 5.2.2. Medidas de proteo individual Meios mecnicos atravs do uso de mosquiteiros simples ou impregnados com deltametrina (em fase de experincia), telas finas em portas e janelas, uso de repelentes, uso de camisas de manga comprida, calas compridas, meias e sapatos (de difcil aplicao nas regies de clima quente e mido). Em reas de risco, para assentamento de populaes humanas, tem sido sugerida uma faixa de segurana de 200 a 300 metros entre as residncias e a floresta. Entretanto, uma faixa dessa natureza teria que ser muito bem planejada para evitar eroso e outros problemas decorrentes do desequilbrio ambiental, no caso de desmatamento. 5.2.3. Controle de reservatrios H necessidade de realizao de inquritos para melhor evidenciao dos papis de reservatrios no ambiente peri e intra domiciliar. No se considera atualmente a possibilidade de combate aos reservatrios silvestres conhecidos.
44 Figura 36 - Aplicao de inseticida no domiclio. Observar detalhes da tcnica.

A identificao de leses nos provveis reservatrios, quando domsticos (ces e eqinos), demanda a realizao de exames. Caso positivo recomenda-se a manuteno dos mesmos em lugares limpos e afastados das habitaes humanas. A gerao do lixo orgnico pela populao humana e de animais domsticos e o acondicionamento inadequado de Figura 37 - Detalhe de animais (jumentos) que em algumas alimentos favorecem a colonizao regies funcionam como reservatrio de LTA. Devem por animais comensais reservatrios permanecer afastados das habitaes humanas. (marsupiais e roedores) com taxas elevadas de infeco. O lixo, portanto deve ter o destino adequado para evitar a atrao de animais (Figura 37).

5.3. Medidas Educativas


As atividades de educao em sade devem estar inseridas em todos os servios que desenvolvem as aes de controle da LTA, requerendo o envolvimento efetivo das equipes multiprofissionais e multiinstitucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes unidades de prestao de servios, atravs de: Capacitao das equipes, englobando conhecimento tcnico, os aspectos psicolgicos e a prtica profissional em relao doena e aos doente; Adoo de medidas preventivas considerando o conhecimento da doena, atitudes e prticas da populao (clientela), relacionada s condies de vida e trabalho das pessoas; Estabelecimento de relao dinmica entre o conhecimento do profissional e vivncia dos diferentes estratos sociais atravs da compreenso global do processo sade/doena, no qual intervm fatores sociais, econmicos polticos culturais.

5.4. Medidas Administrativas


As aes de controle da leishmaniose tegumentar americana devem ser alvo de uma programao contnua que tenha como objetivo: o diagnstico do doente, atravs do atendimento de demanda e busca ativa de casos, com fornecimento de insumos para diagnstico complementar, investigao de focos e adequado registro de sua ocorrncia; orientao teraputica padronizada, com o fornecimento de medicao e acompanhamento do doente, e a investigao epidemiolgica dos focos e adoo de medidas profilticas pertinentes.

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Com a efetiva descentralizao das endemias, as Secretarias de Sade Estaduais e Municipais devem assumir suas funes de controle aos agravos prevalentes nas respectivas regies, assim como coordenar, programar e planejar as aes de assistncia aos portadores de leishmaniose.

5.5. Vacina
Com relao a utilizao da vacina para a Leishmaniose Tegumentar Americana, quer para imunoprofilaxia quer para imunoterapia, em virtude dos resultados apresentados at o momento no serem conclusivos, sua utilizao no territrio nacional, no campo, fica condicionada demonstrao da eficcia pelas pesquisas em andamento.

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6. Centros de Referncia

Alagoas Hospital Universitrio - Setor de Ambulatrio de Infectologia Conjunto Cidade Universitria S/N - KM 14, Rodovia BR 104, Macei/AL - CEP: 57.000.000 Hospital de Doenas Tropicais Dona Constana Setor Mdico - Rua Com. Lira S/N, Trapiche, Macei/AL - CEP: 57.000.000 Hospital dos Usineiros - Setor de Dermatologia Sanitria. Av. Fernandes Lima S/N (Farol) - Macei - AL - CEP: 57.000.000 Amazonas Instituto de Medicina Tropical Av: Pedro Teixeira S/N - D. Pedro I - Manaus/AM - CEP: 69.040-000 Tel.: 92 - 238-8375 - FAX: 92 - 238-7220 Bahia Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia - Laboratrio de Imunologia em Leishmanioses - Laboratrio de Pesquisas Clnicas Av. Augusto de Lima n 1715 (Barro Preto) Belo Horizonte - MG - CEP: 30 190 002 Tel: (31) 295 3166 / Ramais 112/182/183 FAX: (31) 295 3115 Cear Ncleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Cear Rua Alexandre Barana , 949 - Rodolfo Tefilo - Fortaleza/Cear - CEP: 64.430-160 Distrito Federal Universidade de Braslia - Hospital Universitrio de Braslia - Servio de Dermatologia SGAN/ Q.605 Mdulo C/ Asa norte - Braslia - DF - CEP: 70.840-050 Esprito Santo Universidade Federal do Espirito Santo Ncleo de Doenas Infecciosas e Parasitrias FAX: 27- 335-7204 - Vitria/ES - CEP: 24.000-000 Gois Hospital de Doenas Tropicais Universidade Federal de Goinia Campus sabaia - Bloco ICB-4 - Reitoria - Goinia/GO - CEP: 74.001-970 Maranho Universidade Federal do Maranho Ncleo de Patologia Tropical do Departamento de Patologia Praa Madre de Deus n 2 - Bairro Madre de Deus - So Lus/MA - CEP: 65.025-560 Telefax: 98- 222-5135
47

Mato Grosso Universidade Federal de Mato Grosso Instituto Bio- Cincia - Departamento de Biologia - Zoologia Av: Fernando Correia da Costa S/N - Coxip da Ponte - Cuiab/MT - CEP: 78.000-030 Mato Grosso do Sul Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina Campus Universitario - Caixa Postal: 649 - Campo Grande/MS - CEP: 79.070-900 Telefone: 67- 787-3311 FAX: 67- 787-5317 Minas Gerais Universidade Federal de Minas Gerais - Departamento de Parasitologia - Laboratrio de Leishmanioses Av: Presidente Antnio Carlos, 6627- Pampulha - Belo Horizonte/MG - CEP: 30.270-901 Bloco L4 - Sala 161 Tel (31) 499 2871 FAX (31) 499 2970 Centro de Pesquisa Ren Rachou - Fiocruz/MG - Centro de Referncia e Treinamento em Leishmanioses - Laboratrio de Pesquisas Clnicas Av. Augusto de Lima n 1715 (Barro Preto) Belo Horizonte - MG - CEP: 30 190 002 Tel: (31) 295 3166 / Ramais 112/182/183 FAX: (31) 295 3115 Par Instituto Evandro Chagas Av: Almirante Barroso, 492 - Belm/PA - CEP: 66.090-000 Telefone: 91- 246-1022 e 228-1909 FAX: 91- 226-1284 Universidade Federal do Par Faculdade de Medicina - Ncleo de Patologia Tropical e Higiene Av: Generalssimo Deodoro, 01 Praa Camilo Salgado - Bairro Umarizal - Belm/PA -CEP: 66.000-000 Telefone: 91- 242-9412 FAX: 91- 242-9400 Paraba Universidade Federal da Paraba Hospital Universitrio Lauro Vanderley - Clnica de Doenas Infectocontagiosas (DIC) 4 andar Campus Universitrio I - Cidade Universitria - Joo Pessoa/PB - CEP: 58.051-970 Hospital Universitrio de Campina Grande Campus II - Av: Aprgio Veloso,882 - Bodocong - Campina Grande/PB - CEP:58.109-970 Paran Fundao Universidade Estadual de Maring Campus Universitrio - Av: Colombo, 5790 - Maring/PR - Tel (44) 261 4040 CEP: 87020-900
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Pernambuco IMIPE Ageu Magalhes Rio Grande do Sul Fundao Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre - Servio de Doenas Infecciosas e Parasitrias. End: Irmandade Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre Pavilho Cristo Redentor DIP/Enfermaria 16 - 2 andar. Praa Dom Feliciano S/N Centro (CEP - 90.020-090) Porto Alegre - RS Tel: (51) 214-8018

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7. Bibliografia

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Anexo 1

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Anexos

Fonte: Control of Leishmaniosis, WHO, 1990

Anexo 2 (Quadro 01)

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Anexo 3
Diagnstico Diferencial da Leishmaniose Tegumentar Americana - LTA Leses Cutneas

Figura 38 - Leses ectmatides causadas por bactrias (estafilococos, estreptococos).

Figura 39 - lcera traumtica. Notar os bordos rentes a pele normal.

Figura 40 - Bartonelose - Leso ulcerada com bordos elevados e infiltrao local.

Figura 41 - Tuberculose Cutnea presena de leses ulceradas com crostas e secreo prrulenta. 55

Diagnstico Diferencial da Leishmaniose Tegumentar Americana - LTA Leses Cutneas

Figura 42 - Edema com caractersticas inflamatrias no pavilho auricular (Pseudomonas aeruginosas).

Figura 43 - Cromomicose - leso verrucide em membro inferior.

Figura 44 - Granuloma de piscina causado por micobactrias atpicas.

Figura 45 - Cromomicose - leso verrucide causada por F. pedrosi.

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Diagnstico Diferencial da Leishmaniose Tegumentar Americana - LTA Leses Cutneas

Figura 47 - Carbunculose - leso tuberosa. Figura 46 - Cromomicose - leses verrugo-vegetantes no membro inferior (perna e p). Notar edema gigante no membro inferior.

Figura 48 - Paracoccidioidomicose leso verrucide nas plpebras e superclio causada pelo P. braziliensis. Figura 49 - Donovanose - leses ulceradas, arredondadas ou ovalar com bordas infiltradas, fundo granuloso com presena de secreo purulenta localizada em regio pubiana e pnis. 57

Diagnstico Diferencial da Leishmaniose Tegumentar Americana - LTA Leses Mucosas

Figura 51 - Paracoccidioidomicose - leso ulcerada com infiltrao a nvel de nariz e lbios.

Figura 50 - Rinosporidiose - leso infiltrada no septo nasal (lado esquerdo).

Figura 53 - Entomoftoromicose - leso infiltrada com edema de caractersticas inflamatrias nos seios da face, nariz e lbios.

Figura 52 - Paracoccidioidomicose leso de palato com ulcerao e granulaes. 58

Diagnstico Diferencial da Leishmaniose Tegumentar Americana - LTA Leses Mucosas

Figura 54 - Sarcoidose - leses de pele com infiltrao e comprometimento do nariz e lbios.

Figura 55 - Roscea - leso infiltrativa e hiperemia com edema no nariz.

Figura 56 - Rinoscleroma - leso infiltrada com edema gigante acometendo nariz e lbio superior.

Figura 57 - Paracoccidioidomicose paciente apresentando placa infiltrada lcero-crostosa abrangendo regio geniana, lbio superior, inferior e mento. 59

Anexo 4
Quadro 2 - Resumo do Tratamento para Paciente de LTA DROGAS Apresentao Indicao Mecanismo de Ao Antimonial Pentavalente (1 a escolha) Antimoniato N-metil glucamina: ampolas de 5ml de SbV contendo 425 mg de SbV. Cada 1 ml contm 85mg de SbV Todas as formas de Leishmanioses Ao dos antimoniais se faz no sistema de bioenergia do parasito, ou seja, inibindo enzimas glicolticas e do catabolismo dos cidos graxos existentes em organelas denominadas glicossomas. Acredita-se ainda que os antimoniais tenham ao moduladora sobre o sistema imune.

Dose/Via de Aplicao

Recomendada pela OMS- varia entre 10mg a 20mg SbV / Kg / dia. Recomendado pelo Ministrio da Sade do Brasil: Leses cutneas: 15mg SbV /Kg /dia Leses mucosas: 20 mg SbV /Kg /dia, durante 30 dias. Dose mxima diria: Antimoniato N-metil glucamina - (3 ampolas ou 1275mg SbV adultos e 1,5 ampolas ou 630 mg SbV para crianas at 12 anos). Via de aplicao: IM ou EV (Sem diluir aplicar lentamente durante 5 minutos)

Tempo de Tratamento

Precaues

Efeitos Colaterais Contra-Indicaes Recomendaes

Leses cutneas: 20 dias seguidos. Leses mucosas: 30 dias seguidos O paciente deve ser acompanhado durante 3 meses do trmino do tratamento. Se no houver cicatrizao completa repetir o esquema teraputico apenas uma vez. Observar o critrio de acompanhamento e cura clnica descrito. Em caso de no resposta, utilizar drogas de 2 escolha. Para as leses mucosas. Realizar o tratamento de preferncia em ambiente hospitalar. Quando possvel, em todos os pacientes devem ser feitas avaliaes prvias e durante o tratamento, atravs de eletrocardiograma (ECG), dosagem de uria, creatinina, transaminases e amilase. Em casos de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias, cardiopatia Chagsica, recomenda-se o encaminhamento a um servio de referncia com capacidade de monitoramento de funes cardaca, heptica, renal e pancretica com acompanhamento por especialista. Em pacientes acima de 60 anos, encaminhar para realizar tratamento em servio de referncia ou, se as condies locais permitirem, realizar avaliao prvia e monitoramento pelos meios acima mencionados. Artralgias, mialgias, inapetncia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, dor local (aplicao) e febre.

Gravidez Uso concomitante com drogas hepatotxicas e nefrotxicas. Repouso fsico. Recomenda-se aplicar a medicao e manter o paciente em repouso. Em caso de via IM aconselha-se alternar reas de aplicao e adequar aos horrios de trabalho do paciente. Uso concomitante com lcool e drogas nefropticas podem aumentar risco de alteraes hepticas e renais.
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Equipe de Elaborao - Jackson Maurcio Lopes Costa- Universidade Federal do Maranho (UFMA) - Jos Wellington Oliveira Lima - Fundao Nacional de Sade (FUNASA) - Maria Leide Wand-Del-Rey de Oliveira - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Mauro Clio de A. Marzochi - Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) - Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio - Universidade de Braslia (UNB) - Sinsio Talhari - Fundao Universidade do Amazonas (FUA/SES/AM) Equipe de Reviso - Ana Nilce Silveira Maia - Fundao Nacional de Sade (FUNASA) - Expedito Luna - Fundao Nacional de Sade (FUNASA) - Flvia Tavares Silva Elias - Fundao Nacional de Sade (FUNASA) - Jackson Maurcio Lopes Costa - Universidade Federal do Maranho (UFMA) - Maria Adelaide Millington - Fundao Nacional de Sade (FUNASA) - Maria Fernanda Sardella Alvim - Fundao Nacional de Sade (FUNASA) - Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio - Universidade de Braslia (UNB) - Rosely Cerqueira de Oliveira - Fundao Nacional de Sade (FUNASA) - Ruth Glatt - Fundao Nacional de Sade (FUNASA) Colaborao - Leni Hetzel - Secretaria Estadual de Sade (SES/RS) - Paulo Sabroza - Fundao Osvaldo Cruz - (FIOCRUZ) - Alceu Bisetto Jnior - Secretaria Estadual de Sade (SES/PR) - Glicemia Fonseca Mota - Secretaria Estadual de Sade (SES/MS) - Carlos Montani - Secretaria Estadual de Sade (SES/MS) - Simone Marrocos de Resende- Secretaria Estadual de Sade (SES/MG) - Disney Fabola Antezana Urquidi - Secretaria de Sade (SES/DF) - Maria Arlete da Gama Baldez - Secretaria Estadual de Sade (SES/RO) - Vera Lcia F.de Camargo Neves - Superintendncia de Controle de Endemias (SUCEN-SP) - Paulo de Tarso Ribeiro Vilarinhos - Fundao Nacional de Sade (FUNASA) - Silvana G. Santucci - Superintendncia de Controle de Endemias (SUCEN-SP) - Carmen Moreno Glasser - Superintendncia de Controle de Endemias (SUCEN-SP) - Gilzelda Katz - Centro de Vigilncia Epidemiolgica Professor Alexandre Vranjac - (SES/SP) - Vera Lcia Gatts - Fundao Nacional de Sade (FUNASA) - Mauro da Rosa Elkhoury - Fundao Nacional de Sade (FUNASA) - Carlos Alberto Bezerra (SES/DF) Agradecimentos - Jackson Maurcio Lopes Costa - Universidade Federal do Maranho (UFMA) - Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio - Universidade de Braslia (UNB) Apoio Administrativo - Ctia Cilene Serafim Parreira - Fundao Nacional de Sade (FUNASA) Editorao Eletrnica - Equipe de Editorao (ASCOM/NED/FUNASA) - Edite Damsio da Silva (CENEPI/FUNASA)
Nota: O material fotogrfico foi gentilmente fornecido pelos colaboradores abaixo: - Roberto Galletti Martinez - Infraero - Jackson Maurcio Lopes Costa - UFMA - Raimunda Nonata Ribeiro Samapaio - UNB - Albino Verosa Magalhes - UNB - Ana Nilce Silveira Maia - FUNASA

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Esta obra foi editada e publicada para atender aos objetivos do projeto VIGISUS, em conformidade com o acordo de emprstimo n 4394-BR com o Banco Mundial, no mbito do projeto BRA/ 97-028 PNUD - Fundao Nacional de Sade/FUNASA.
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