Exame Neurológico, Bases Anátomo-Funcionais - Gusmão.

Captulo 1
Introduo
The nervous system is almost entirely inaccessible to direct observation. As a rule, the state of the nervous system can be ascertained only by the manner in which its work is done, and morbid states reveal their presence by the derangement of function which they cause. Sir William Gowers (1886)
objetivo da observao clnica o diagnstico do estado de sade do indivduo. A palavra diagnstico (do grego diagnostiks, discernimento) significa o conhecimento do estado de sade por meio de manifestaes subjetivas (sintomas) e objetivas (sinais). O conhecimento o ato pelo qual a pessoa apreende determinado objeto, produzindo-se a respectiva representao mental. H duas maneiras de se conhecer um objeto. Uma mediante os sentidos, isto , quando a informao captada pelos rgos sensoriais; a outra se d com a participao ativa e adicional do pensamento, ou seja, o conhecimento se completa no plano intelectual. A utilizao de ambas as formas satisfaz as necessidades da vida cotidiana. Com o desenvolvimento social, verificou-se que o conhecimento pode ser estendido a partir dessas formas (conhecimento vulgar ou emprico), chegando a formas prprias para o domnio da natureza (conhecimento cientfico), at alcanar formas que buscam apreender a essncia das coisas (conhecimento filosfico). Na medicina ocidental atual, o diagnstico mdico procura fundamentar-se essencialmente no conhecimento cientfico. Este tipo de conhecimento resulta da investigao sistemtica dos fenmenos naturais com o objetivo de estabelecer no s a constncia de sua ocorrncia, mas tambm a constncia de suas eventuais relaes, culminando com sua reproduo experimental. Nesse esforo, a avaliao dos fenmenos, a constncia dos mesmos e de sua eventual inter-relao se estendem do plano qualitativo ao quantitativo, culminando com a sua expresso matemtica.
INTRODUO
A medicina cientfica iniciou-se pela aceitao do corpo de doutrinas mdicas atribudas a Hipcrates, segundo as quais as doenas decorrem de causas naturais em vez de sobrenaturais. Da o diagnstico passou a se basear na observao de sistemtica de sintomas e sinais produzidos caracteristicamente pelas doenas, buscando-se as manifestaes constantes e encontrveis nos diversos pacientes com a mesma doena. Ao longo dos sculos, verificou-se que o conjunto de queixas espontneas e de sinais manifestos era passvel, inclusive por inf luncia de outras cincias, de estender-se para alm de seu repertrio tradicional. Na metade do sculo XVIII, Morgagni, entre outros, comprovou que a doena poderia ser identificada nos rgos e que os sintomas e sinais eram determinados pela alterao anatmica observada, ou seja, a doena observada na necropsia corresponderia, no indivduo vivo, a sinais clnicos (correlao anatomoclnica). Partiu-se da para a busca de mtodos que colocassem rgos inacessveis em contato com os sentidos do mdico. Auenbrugger (1761) e Laennec (1819), que introduziram, respectivamente, a percusso do trax e o estetoscpio, inauguraram uma nova era na clnica, possibilitando a identificao de sinais fsicos at ento com difcil acesso ou no facilmente observados. Assim, a simples observao hipocrtica dos sinais e sintomas, em geral espontneos, passou a ser complementada com a busca sistemtica dos sinais. Na segunda metade do sculo XIX, Claude Bernard sistematiza os mtodos experimentais da medicina, tornando possvel o acesso por meio de dados laboratoriais s disfunes provocadas pelas vrias alteraes orgnicas. Assim, a investigao clnica dos sintomas e sinais observados no corpo (exame clnico) complementada pela pesquisa de sinais obtidos em exames laboratoriais (exames complementares). A consolidao da medicina experimental, como cincia, se deu graas aos resultados obtidos, entre outros, por Pasteur, Koch, Virchow e Cajal. O acmulo de tais conquistas e suas decorrncias no final do sculo XIX estimulou, ento, a idia de que a atitude cientfica e a familiaridade com os mtodos da medicina experimental devam constituir a base da formao do mdico. Especulaes futuristas sugerem o advento para breve do diagnstico direto (e no mais complementar) por aparelhagem cada vez mais simplificada, com alto ndice de miniaturizao, de portabilidade e at de descartabilidade, o que eliminaria o dispndio de tempo com prolongadas anamneses e minuciosos exames fsicos. Infelizmente, a obsolescncia antecipada dos recursos semiolgicos clssicos tem prejudicado principalmente os pacientes, alm de denegrir o exerccio clnico e, em conseqncia, a imagem profissional do mdico. Assim, razes ticas e cientficas sustentam a manuteno da hierarquia metodolgica de anamnese, exame fsico e exames complementares na prtica mdica atual. Quatro outros argumentos reforam essas razes. O primeiro a crescente e salutar retroalimentao que se estabelece
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INTRODUO
entre a sensibilidade para detectar sintomas e sinais, de um lado, e, de outro, a capacidade para o raciocnio fisiopatolgico, este condicionado pela cultura nosolgica do examinador. O segundo a possibilidade de manter a necessria capacidade diagnstica do examinador na eventualidade de se encontrar desarmado de qualquer recurso tecnolgico. O terceiro o reconhecido papel da anamnese e do exame fsico em estabelecer e em enriquecer a relao mdico-paciente. O quarto a prpria sobrevivncia do mdico como profissional em seu perfil clssico, pois as mesmas especulaes prevem a extino de tal perfil ou da prpria profisso caso venhamos a prescindir de tais exames. Esta ltima possibilidade parece improvvel, pois a prpria histria da medicina indica o carter cumulativo e no substitutivo dos sucessivos modos de exerccio profissional. Resta saber que tipo de convivncia haver entre o perfil robtico do profissional emergente e o perfil humano do profissional clssico. A observao clnica permite que a doena seja diagnosticada por meio de suas manifestaes fundamentais que so os sintomas e os sinais. primeira vista, as manifestaes subjetivas seriam os sintomas, e as objetivas seriam os sinais. Ao longo do tempo, entretanto, consagrou-se a separao imprecisa de tais termos, denotada pela distino adicional entre sintomatologia subjetiva e objetiva. Por outro lado, semiologicamente o sintoma um sinal. Assim, para simplificar, melhor definir sintoma como sinal subjetivo ou objetivo que comparece como queixa do paciente. E sinal clnico propriamente dito a manifestao objetiva detectada pelo mdico ou apontada, sob indagao, pelo prprio paciente ou por terceiros. O paciente pode queixar-se manifestaes subjetivas como dor, mal-estar, formigamento e pode, ainda, queixar-se manifestaes objetivas interpretadas pelo mdico como exoftalmia, edema, hematria. Um acompanhante pode descrever para o mdico os sinais da crise epilptica do paciente, a qual pode tambm ser presenciada pelo prprio mdico, que verificar com plena objetividade a seqncia caracterstica dos mesmos sinais clnicos. O exemplo da crise epilptica ilustrativo porque nela podem manifestar-se alteraes psquicas que no podem ser observadas pelo mdico, exceto se relatada como queixa espontnea ou como resposta durante o interrogatrio. A crise epilptica, alis, era considerada na semiologia clssica como o nico quadro clnico impossvel de ser simulado at que um ator o conseguiu com xito. Sndrome um conjunto caracterstico de sintomas e/ou sinais com denominao especfica. A crise epilptica, citada no exemplo anterior, designa uma sndrome. Como os sinais e os sintomas compem a sndrome, esta pode compor vrias doenas. Ainda no exemplo citado, a sndrome da crise epilptica pode aparecer em mais de uma doena, por exemplo, a neurocisticercose e o trauma do encfalo. Curioso o caso da AIDS (acrnimo em ingls do termo Acquired Immunodeficiency Syndrome) ou SIDA (correspon-
INTRODUO
dente do acrnimo em portugus, Sndrome de Imunodeficincia Adquirida). Geralmente a sigla tem sido usada como se tratasse de doena e no de sndrome. Para o uso semiologicamente correto, a doena seria designada como virose causadora de imunodeficincia, virose imunossupressora ou ento imunodeficincia adquirida por vrus, j que a AIDS ou SIDA, sendo sndrome, pode ser causada no apenas por uma espcie ou famlia de vrus, mas tambm por qualquer fator etiolgico adquirido. Esquematicamente, o sintoma corresponde ao alarme do organismo para fugir da leso ou para evitar agrav-la, o sinal corresponde leso e, como tal, esboo do diagnstico anatmico, a sndrome corresponde ao diagnstico funcional (quadro fisiopatolgico), e a doena corresponde ao diagnstico etiolgico (quando se espera do examinador apontar uma nica causa capaz de explicar todas as manifestaes clnicas observadas). A ilustrao mais conhecida de tal esquema a inflamao, em que o sintoma dor se acompanha dos sinais tumor, rubor e calor, tudo levando perda (parcial ou total, reversvel ou no) da funo de que capaz a estrutura anatmica acometida. Ento se conclui que a inf lamao uma sndrome. Se tal sndrome acomete, por exemplo, uma articulao, h vrias doenas que podem caus-la, por exemplo, o trauma, uma bactria ou a doena reumtica. Convm aqui lembrar que no correto chamar neste caso o trauma, a bactria ou a causa mal conhecida de etiologias, pois a palavra etiologia no tem esta significao substantivada, assim como no se deve chamar um quadro patolgico de patologia. O vigor e a eficcia dos conceitos de sintoma, sinal, sndrome e doena esto relacionados ao carter racional e lgico da cultura ocidental e de sua expresso cientfica. Desde a medicina grega, o conhecimento e a vitria sobre as doenas vm-se ampliando exatamente porque a medicina assumiu uma linguagem que permite ao mdico, de certa maneira, dialogar com o organismo doente. Nesse caso, os sintomas e os sinais seriam as letras, as sndromes seriam as palavras e as doenas seriam as sentenas. Os sintomas e os sinais mais valorizados na semiologia clssica so os essenciais e os patognomnicos. Essenciais so aqueles cuja ausncia pe em dvida o diagnstico de uma sndrome ou de uma doena. Patognomnico (do grego pathos, doena, gnomon, indicador) aquele que, por si s, responde pelo diagnstico de uma sndrome ou de uma doena. A doutrina semiolgica clssica aconselha o mdico a esboar o diagnstico puramente clnico, ou seja, por meio apenas da anamnese e do exame fsico, e, ao faz-lo deve procurar express-lo em termos anatmico, funcional e etiolgico. Essa orientao no significa o interesse de colocar prova a habilidade diagnstica do profissional, mas de habitu-lo aos caminhos do raciocnio clnico, que, com o tempo, acaba consolidando sua competncia pessoal intransfervel. Quando isso no acontece, o mdico na contramo desse hbito salutar vai-se tornando cada vez mais dependente de exames
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complementares, freqentemente solicitados em bloco, na expectativa de que um deles atinja o alvo diagnstico. Os exames, de fato, complementares so solicitados com claro fundamento no exame clnico e tm carter comprobatrio, ou ento, so quantificadores de leso ou de disfuno, ou ainda, em casos especiais, so indispensveis e inadiveis para excluir determinada alternativa diagnstica. A realizao de diferentes exames laboratoriais em bloco, cada vez mais passveis de serem feitos com uma nica coleta de material orgnico, estaria justificada em casos de exame mdico peridico preventivo de sade ou para levantamento nosolgico. Para exemplificar a aplicao dos conceitos apresentados, tomemos o caso de uma criana com cefalia, vmitos, estase papilar e ataxia axial. So sintomas e sinais que, tomados isoladamente, podem ter mltiplos significados, mas, em conjunto, apontam determinado diagnstico. De fato, a associao de cefalia, vmitos e estase papilar indica hipertenso intracraniana, enquanto a ataxia de tronco denuncia leso do verme cerebelar. possvel, portanto, diagnosticar a leso cerebelar mediana ou vermiana e, sua conseqncia, a sndrome de hipertenso intracraniana. A leso identificada pode explicar todos os sintomas e os sinais observados. Ela produz a ataxia de tronco ao comprometer as vias cerebelo-vestibulares, responsveis pelo equilbrio, e leva hipertenso intracraniana (cefalia, vmitos e estase papilar) ao bloquear o trnsito do liquor junto ao quarto ventrculo. Ora, a nosologia nos ensina que o meduloblastoma tumor freqente na criana e localiza-se preferencialmente no verme cerebelar, podendo obstruir o quarto ventrculo. Chegamos, assim, ao diagnstico nosolgico, ou seja, o conjunto de sintomas, sinais e sndrome que compe o diagnstico da doena, o meduloblastoma. Este diagnstico clnico pode ser confirmado por exames complementares. O meduloblastoma apresenta-se na tomografia computadorizada como imagem indicativa de massa localizada no quarto ventrculo, com forma regular, sem densidade mxima e com reteno homognea do contraste. Aps a cirurgia, apresenta-se como tumor rosa-acinzentado, moderadamente vascular e de consistncia mole, exibindo microscopicamente clulas pequenas e redondas. Todas essas evidncias complementares so confirmatrias daquele diagnstico anatmico resultante da observao clnica, assim como as eventuais medidas da presso liqurica e da estase papilar poderiam ser confirmatrias do diagnstico funcional correspondente sndrome hipertensiva intracraniana, tambm diagnosticada clinicamente. O exemplo citado mostra que o mdico comum no obrigado a ser um cientista, mas que deve guardar, no exerccio quotidiano de sua profisso, plena fidelidade atitude cientfica. Esta, em contrapartida, o impedir de se perder em procedimentos aleatrios e restringir sua conduta diagnstica e teraputica aos claros limites estabelecidos pela cincia mdica de cada poca.
INTRODUO
Observao clnica (anamnese, exame fsico) Conhecimentos das manifestaes das doenas (patologia) Anlise dos fatos (sintomas e sinais) Raciocnio indutivo Hiptese diagnstica (sindrmica, anatmica, etiolgica) Deduo das conseqncias Avaliao da hiptese diagnstica (exames complementares, evoluo) Sntese Concluso diagnstica
Desde o comeo da observao, quando cumprimenta o paciente, anota a identificao e toma conhecimento da queixa principal, o mdico j deve colocar seu raciocnio clnico em ao. Este deve estar em pleno curso quando se caracterizam os sintomas e os sinais ao longo da anamnese e do exame fsico. Deve haver o cuidado para que hipteses diagnsticas precipitadas ou assumidas como diagnstico final no desviem o raciocnio clnico de sua objetividade essencial. Esta deve sempre estar associada capacidade para reformular o raciocnio feito, seja diante da repetio paciente da observao, seja diante de resultados de exames complementares, seja ainda diante da evoluo clnica posterior. Comparado aos demais sistemas orgnicos, o sistema nervoso apresenta o privilgio de permitir excepcionais objetividade e preciso na correlao anatomoclnica. J a correlao fisiolgico-clnica das atividades cerebrais encontrava-se, at recentemente, no plo oposto do qual dever sair rapidamente com os recentes progressos verificados nas neurocincias. Assim, por ora, continua necessria, na observao clnica usual, a separao da semiologia neurolgica da semiologia psiquitrica, embora ambas tratem do mesmo sistema nervoso. A separao deve ser apenas metodolgica, ditada inclusive por razes ticas, impondo-se, por isso mesmo, em vez da competio, o trabalho em equipe de neurologistas e psiquiatras. Os sintomas e os sinais estritamente neurolgicos devem ser interpretados como indicadores de leso com precisa localizao anatmica. Assim, o slido conhecimento da organizao anatomofuncional geral do sistema nervoso indispensvel ao domnio da semiologia neurolgica bsica. A seqncia do raciocnio neurolgico est resumida no esquema seguinte.
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INTRODUO
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Exame Fsico
Histria Sintoma A Sintoma B
Sinal A
Sinal B
Sistema Funcional A
Sistema Funcional B
Diagnstico Anatmico Diagnstico Diferencial Patologia A Patologia B Patologia C Histria e Exame Possibilidade A Possibilidade B Exames Complementares Diagnstico Neurolgico
Nunca ser demasiado enfatizar que a complementao diagnstica, a partir da localizao da leso, depende do repertrio nosolgico disponvel na cultura clnica do profissional e, igualmente, de slida formao mdica, pois a observao clnica que inclua os demais sistemas orgnicos poder ser decisiva nos passos finais at o diagnstico etiolgico. Assim, o diagnstico de determinado acometimento neurolgico envolve trs passos distintos. O primeiro determinar o local da leso no sistema nervoso (diagnstico anatmico), o segundo identificar a disfuno fisiopatolgica (diagnstico sindrmico) e o terceiro, a investigao etiolgica. aconselhvel localizar a leso segundo a disposio longitudinal do sistema nervoso, ao longo do neuroeixo, desde as estruturas perifricas at as centrais: receptoras (sensoriais) ou efetoras (msculos), nervo perifrico, raiz nervosa, medula, tronco enceflico, cerebelo e crebro. A seguir, faz-se a localizao horizontal, isto , na seo transversa do neuroeixo: se a leso estiver localizada direita ou esquerda, dorsal ou ventral, central ou perifrica nesse plano. Os locais de leso do sistema nervoso so geralmente isolados, por isso devemos tentar explicar os achados do exame neurolgico com base em um nico local acometido. Somente quando tal explicao no se revelar plausvel, admitir-se- o comprometimento mltiplo. Determinado o local da leso, necessrio ter em mente que certas doenas tm preferncia topogrfica. importante ressaltar o repertrio nosolgico do sistema nervoso: Defeitos congnitos. Doenas neoplsicas. Doenas vasculares. Infeces seletivas ou generalizadas. Doenas inf lamatrias difusas.
INTRODUO
Doenas metablicas e intoxicaes. Doenas desmielinizantes. Doenas degenerativas, alm das vasculares. Trauma. Como j assinalado, o sistema nervoso dispe de organizao morfofisiolgica diferente do conjunto dos demais sistemas, a qual no s lhe empresta objetividade na linguagem diagnstica, como lhe confere certa unicidade na resposta leso. Isso significa que os sintomas e os sinais resultam mais da localizao da leso do que da natureza da mesma. Exemplificando, tanto um infarto, como um tumor no crtex motor primrio produzem ambos, basicamente, o mesmo dficit neurolgico, ou seja, a mesma hemiplegia. Dentro da peculiaridade de sua morfofisiologia, fundamental conhecer os trs efeitos distintos causados por qualquer leso no funcionamento neural: 1; perda, dficit, abolio ou destruio (total ou parcial, transitria ou permanente) de determinada capacidade funcional; 2; exacerbao, liberao ou desinibio de funo normalmente controlada, refreada ou inibida; e 3; irritao ou excitao, causando efeito inexistente. Exemplos de dficit ou perda funcional so a paralisia, a hipoestesia, a anestesia, a arref lexia, a hemianopsia, a cegueira, a surdez, o declnio da inteligncia ou da memria. Exemplos de liberao ou exacerbao: hipertonia, hiper-ref lexia, movimentos anormais, dor, disestesia. Exemplos de efeito irritativo: dor por irritao de nervo perifrico, crise epilptica. As manifestaes por perda funcional so tambm chamadas de negativas, e as demais, positivas. Na interpretao dos sintomas e sinais importante considerar a idade do paciente. O amadurecimento neural est relacionado mielinizao das vias nervosas, sem a qual as funes integradas e o comportamento da pessoa em crescimento ficam comprometidos (maturidade funcional). A hierarquia dos nveis funcionais, segundo a teoria proposta inicialmente por Jackson, postula que o amadurecimento se d do menos para o mais organizado, do mais elementar para o mais complexo e do mais automtico para o mais voluntrio. Durante o processo, a etapa mais recente inibe a precedente. Quando h leso, esta tende a neutralizar o efeito inibidor do desenvolvimento mais recente, exacerbando regressivamente o mais antigo. Na ontognese da motricidade humana, evolumos a partir de funes elementares e ref lexas para complexas e voluntrias. Assim, as atividades automticas observadas ao nascimento, como sugar, nadar e andar, so inibidas durante o primeiro ano de vida, ressurgindo, posteriormente, como atividades menos ref lexas e mais voluntrias. Exemplo da dissoluo jacksoniana, com regresso a etapas j superadas, o ressurgimento do ref lexo cutaneoplantar em extenso (sinal de Babinski) na leso da via piramidal, outro
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INTRODUO
o reaparecimento da suco e da preenso ref lexas nas leses dos lobos frontais. Diante dos fatos expostos, fundamental interpretar os dados da observao sempre considerando a etapa evolutiva prpria da idade do paciente. O exame nunca deve ser procedimento mecnico, pois nele se observam respostas a estmulos diversos, desde o simples ref lexo miottico at perguntas e comandos complexos. Entre o estmulo e a resposta ocorrem interaes em diferentes nveis do sistema nervoso, que incluem desde a recepo e a interpretao do estmulo at a formulao da resposta. A leso nervosa pode atingir um ou mais desses nveis, de tal modo que a caracterstica da resposta vai ref letir a estrutura lesada. A avaliao neurolgica, portanto, fundamenta-se em evidncias interpretveis, como desvio de determinado padro admitido como normal. necessrio, pois, que o examinador esteja familiarizado no s com esse padro, mas tambm com as eventuais evidncias de seu desvio e ainda com os meios para produzi-las. Se o quadro clnico for a exteriorizao das reaes do sistema nervoso, devemos, para bem observ-lo, apelar ao mesmo princpio geral de estmulo e resposta, ou seja, que recorramos a estmulos capazes de def lagrar respostas indicadoras do estado funcional do sistema nervoso. Pelo conhecimento das respostas normais e das alteraes produzidas em circunstncias anormais, podemos avaliar as diferentes funes e, conseqentemente, a integridade ou no das respectivas conexes nervosas. Como j foi salientado, a exeqibilidade in vivo da correlao clnico-anatmica peculiar ao exame neurolgico. Vem sendo sedimentada h mais de um sculo e, em vez de superada pela mais recente tecnologia diagnstica, vem sendo exigida e reforada por esta. Assim, o exame clnico continua a obrigar os neurologistas a estarem quotidianamente atualizados com a anatomia funcional do sistema nervoso. De fato, excetuando-se a extremidade perifrica do nervo ptico visvel ao oftalmoscpio e os troncos de alguns nervos perifricos acessveis palpao, as estruturas do sistema nervoso so inacessveis observao direta em virtude de estarem protegidas pelo estojo crnio-vertebral. Assim, os recursos clnicos indiretos utilizados no exame neurolgico para se chegar a precisar alteraes anatmicas internas do a este captulo da semiologia mdica elegncia incomparvel exatamente por alcanar estruturas inatingveis, mas com notvel objetividade. De fato, o exame neurolgico avalia as funes das estruturas e no as estruturas. Ele explora, por exemplo, a funo motora voluntria e no a via motora voluntria, investiga as funes neurais da extremidade ceflica e no os nervos cranianos. Em suma, na sistematizao do exame, percorremos cada funo referente a cada estrutura, com o objetivo de evidenciar para cada uma sua integridade ou sua eventual alterao.
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INTRODUO
So as seguintes as funes neurolgicas investigadas na observao clnica: Motoras. Sensitivas. Sensoriais. Superiores.
O exame neurolgico clssico enfoca isoladamente os nervos cranianos, mas, do ponto de vista funcional, seria mais lgico faz-lo com as funes neurais prprias da extremidade ceflica. Assim, o exame neurolgico deve ser feito segundo a seguinte sistemtica: Motricidade do tronco e dos membros. Sensibilidade do tronco e dos membros. Funes da extremidade ceflica. Funes superiores.
Quando o paciente manifestar sinal de coma, torna-se indispensvel bem caracterizar este diagnstico antes de avaliar seletivamente as demais funes. Da ser necessrio que o exame do coma em si preceda os demais aspectos do exame neurolgico. Tal o plano geral da explorao das funes neurolgicas. Passemos, ento, anlise pormenorizada de cada uma, de acordo com a seguinte seqncia. Conceito de funo. Explorao da funo, com definio da resposta normal. Anatomia funcional dos centros e vias, aplicada ao raciocnio clnico e conseqentemente ao diagnstico topogrfico. Essas so as bases da semiologia do sistema nervoso e de sua compreenso fisiopatolgica.
Captulo 2
Anamnese
a mesma forma que para as demais especialidades, a anamnese de fundamental importncia em neurologia. Assim, a reconhecida relevncia do exame fsico neurolgico no deve de modo algum diminuir o valor da anamnese. O diagnstico resulta da consistncia entre a anamnese, o exame fsico e os exames complementares. Em muitos exemplos, a anamnese bem-feita possibilita a formulao do diagnstico provvel, antes mesmo do incio do exame fsico. Quando associada a um exame fsico preciso, permitir, na maioria dos casos, o diagnstico correto. A anamnese nunca dever ser procedimento burocrtico, mas processo ativo durante o qual as hipteses sobre leses e disfunes so formuladas e reformuladas de mente aberta. Na coleta de informaes no h pormenor de maior ou menor relevncia. Nas trs dimenses do espao diagnstico o paciente, a doena e as circunstncias epidemiolgicas cada indcio deve concorrer e ser aproveitado para o raciocnio clnico. Neste aproveitamento tornam-se decisivos os conhecimentos prvios de anatomia e de fisiopatologia, tanto quanto a cultura clnica do examinador. Na anamnese, o paciente (ou seu acompanhante) interrogado sobre a histria da molstia atual, antecedentes pessoais e antecedentes familiares.
HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL

No apenas a queixa principal, mas cada uma das que o prprio paciente considera relacionadas sua molstia atual devem ser pormenorizadas conforme suas caractersticas: localizao, durao, intensidade, freqncia, tipo, fatores que desencadeiam, agravam ou atenuam e manifestaes associadas.
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ANAMNESE
Localizao o local do corpo onde o paciente define ou julga localizar-se algo de anormal. Se possvel, solicitar que ele aponte com o dedo esse local. Durao o tempo decorrido a partir da data ou poca aproximada do surgimento do sintoma ou sinal. Intensidade Os sintomas ou os sinais podem em geral ser quantificados em graus, por exemplo: forte, mdio ou fraco. Ressalta-se que existem escalas prprias para a quantificao de determinados sinais e sintomas, como escalas analgicas de dor, escala de fora muscular. Para maior clareza, devem indicar-se entre parnteses os limites da escala empregada. Por exemplo: fraqueza muscular grau 4 (escala de 0 a 5 do Medical Research Council). Freqncia Anotar se o sintoma ou o sinal apresenta tendncia diminuio ou ao desaparecimento espontneo e se os intervalos respectivos so regulares ou no, prolongados ou no. A febre, especialmente a causada pela malria, o exemplo tradicional de manifestao a intervalos. Os adjetivos clssicos de freqncia so: intermitente, a manifestao desaparece e reaparece periodicamente ao longo da mesma doena; remitente, diminui sem desaparecer, recorrente (ou recidivante) desaparece e reaparece como se fosse nova doena. Por causa do uso impreciso, tais termos classificatrios devem ser substitudos por descrio especfica da freqncia do sintoma ou do sinal, se possvel quantificada. Tipo ou peculiaridade Deixar que o paciente descreva o tipo, o aspecto peculiar ou a qualidade que atribui manifestao em pauta. Fatores desencadeantes, agravantes ou atenuantes Quais so os fatores que o paciente aponta espontaneamente como capazes de provocar, agravar ou melhorar a manifestao clnica descrita. Caso no aponte, pode-se mencionar diretamente um ou mais fatores especficos, no caso de o clnico necessitar saber se, de fato, esto ausentes. Incluem-se aqui as medicaes ou recursos fsicos e dietticos eventualmente utilizados. Manifestaes associadas Quais so outras manifestaes subjetivas ou objetivas que acompanham sempre ou ocasionalmente o sintoma ou o sinal que est sendo caracterizado.

Captulo 2
ANAMNESE
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Em neurologia, tem grande valor caracterizar o tempo de aparecimento de sintomas e sinais. Os eventos vasculares cerebrais iniciam-se tipicamente de forma aguda. interessante comentar que os sinais decorrentes de embolias e hemorragias instalam-se em segundos ou minutos, e que, nas tromboses cerebrais, podem evoluir em algumas horas, assumindo carter progressivo. Nos acidentes isqumicos transitrios (AIT) ocorrem manifestaes sensitivo-motoras fugazes em horas, que podem prenunciar dficits definitivos. O incio agudo pode ocorrer tambm em processos traumticos, inf lamatrios e/ou infecciosos, como na meningite e na encefalite viral. Outras doenas iniciam-se de modo lento e gradual, como as txico-metablicas, as degenerativas e as expansivas ou tumorais. Nestas, entretanto, a evoluo pode assumir carter sbito por hemorragia interna da leso. Entre todas, as doenas degenerativas apresentam a evoluo mais lenta. tambm conveniente determinar o carter evolutivo do quadro clnico, se progressivo ou regressivo. No progressivo importa determinar se a progresso uniforme ou se ocorre com estabilizaes variveis seguidas por progresso subseqente. As doenas degenerativas e neoplsicas tm evoluo gradual e progressiva. A evoluo fulminante pode ser observada em infeces e em sndromes txico-metablicas. A evoluo recidivante, com graus variveis de resoluo, pode ser observada em sndromes trombo-oclusivas dos grandes vasos enceflicos (cartidas e basilar). Na esclerose mltipla tpica a evoluo remitente e recidivante. As neoplasias e os acometimentos vasculares exibem quadros focais, ao passo que as sndromes txico-metablicas e as infeces geralmente se manifestam difusamente. Ao relatar a doena atual o paciente pode omitir dados diretamente relacionados mesma. Por causa disso, pode ser importante auxili-lo, lembrando-lhe especialmente aqueles ligados s disfunes nervosas. A seguir analisaremos os sintomas e os sinais mais freqentemente relatados por pacientes de doenas neurolgicas: Dor. Crises epilpticas. Distrbios do movimento. Parestesias. Vertigem. Distrbios visuais. Distrbios auditivos. Distrbios de outros nervos cranianos. Alteraes da linguagem. Alteraes da conscincia. Sintomas e sinais viscerais. Perturbao mental.
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ANAMNESE
Dor a sensao desagradvel e a respectiva conotao emocional resultante de leso real, potencial ou virtual ao corpo do indivduo. Deve ser caracterizada conforme os itens antes indicados para qualquer sinal ou sintoma, sendo importante a irradiao entre as peculiaridades a serem apontadas. Outra a adjetivao que o paciente lhe pode conferir. De fato, diferentes pacientes descrevem de forma semelhante a dor de mesma origem. Por outro lado, cada indivduo apresenta tolerncia, colorido e conotao emocional diferentes mesma dor, inf luindo a o respectivo passado educacional e cultural. Outra peculiaridade da dor poder apresentar-se como dor referida, ou seja, de estar sendo percebida fora do lugar onde produzida. Sendo a primeira entre as manifestaes cardeais de doena, a dor o sintoma por excelncia e, como tal, inteiramente subjetivo. Como j mencionado, mesmo considerando sua subjetividade, o examinador deve procurar quantific-la. Com o advento de clnicas especializadas no tratamento da dor, as classificaes adjetivas vm sido substitudas por escalas analgicas destinadas a acompanhar numericamente o efeito do tratamento. Consiste em uma linha de 10 cm, dividida em milmetros, sendo que no lado esquerdo est escrito: No sinto dor alguma e, no lado direito, Minha dor no pode ser pior.
No sinto dor alguma 10 Minha dor no pode ser pior
A escala apresentada ao paciente para que marque o ponto correspondente a sua dor, no momento da pergunta. A distncia da marca, em milmetros a partir do lado esquerdo, denominada escore de dor. As medidas podem ser repetidas vrias vezes ao dia ou em perodos maiores, ao longo do tratamento. Na literatura mdica clssica, as dores mais intensas recebem adjetivos mais ou menos exclusivos das respectivas causas como, por exemplo, dor terebrante da tabes dorsalis, dor fulgurante da nevralgia trigmea, dor lancinante do herpes zoster. A adjetivao mais freqentemente realizada pelo paciente consiste em: surda, profunda, em queimao, em clica, em pontada, pulstil, latejante, urente, ardente e urticante, cujos significados so os mesmos da linguagem vulgar. Em relatos clnicos, no entanto, empregam-se: hipoestesia (reduo da sensibilidade), anestesia (perda da sensibilidade), hiperestesia (aumento da sensibilidade), alodinia (sensao patolgica de dor frente a estmulo previamente no doloroso), disestesia (alterao da qualidade da sensao). A seguir apresentamos a definio dos principais quadros dolorosos em neurologia.
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ANAMNESE
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Dor por neuropatia perifrica
Dor constante ou intermitente, em queimao, de localizao distal, em virtude de acometimentos focais ou difusos dos nervos perifricos.
Dor do coto do membro amputado
Dor na extremidade da poro amputada de um membro. geralmente em pontada e agravada por presso sobre o local. A dor pode ser provocada, ao se percutir o neuroma produzido pela seo nervosa.
Dor fantasma
Dor referida a um segmento amputado, que no mais existe.

Causalgia
Dor em queimao, usualmente na mo ou no p, determinada por leso parcial de um nervo, mais comumente o mediano, o citico, o tibial ou o ulnar. Associa-se hipersensibilidade cutnea e hiperatividade simptica (hipotermia, rubor e sudorese) na rea parcialmente desnervada.
Distrofia simptica reflexa
Dor contnua, em queimao, aps trauma em extremidade, associada hiperatividade simptica.

Neuralgia do trigmeo
Dor em pontada, repentina, breve, intensa e recorrente na rea inervada por um ou mais ramos do trigmeo.
Neuralgia geniculada
Dor lancinante localizada profundamente na orelha externa, produzida por herpes zoster.
Neuralgia do glossofarngeo
Dor em pontada, rpida e intensa na rea inervada pelo glossofarngeo (tonsila e orelha).
Dor facial atpica
Dor na face que no pode ser atribuda a alteraes de estruturas cranianas, como na disfuno da articulao temporomandibular, sendo comumente de carter constante, profundo e inespecfico, e associada a transtornos psiquitricos, como transtornos ansiosos, depressivos e somatoformes.
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Neuralgia occipital
ANAMNESE
Dor profunda, contnua ou em surtos, na rea de inervao de C2 (regio occipital).

Cefalia tensional
Dor de cabea geralmente de leve a moderada intensidade, holocraniana ou em faixa, tipo constritiva ou em aperto, de durao varivel, mas pode assumir carter persistente.
Enxaqueca ou migrnea
Cefalia de forte intensidade, unilateral, pulstil, acompanhada de nusea, vmitos, fotofobia ou fonofobia, podendo ser precedida de aura (fenmeno neurolgico transitrio, comumente sob a forma de alterao de campo visual, cintilaes, espectro de fortificao).
Cefalia ps-traumtica
Cefalia difusa, contnua, acompanhada de alteraes psquicas (irritabilidade, dificuldade de concentrao e depresso), aps trauma craniano.
Cefalia ps-puno raquidiana
Cefalia que ocorre aps puno lombar propedutica ou em procedimentos anestsico-cirrgicos, sendo comumente holocraniana, de forte intensidade, exacerbada pela posio ereta e aliviada pela postura em decbito.
Dor central
Dor difusa e unilateral, geralmente em queimao, com hipoestesia, disestesia e outras alteraes neurolgicas, por exemplo, motoras, na mesma rea. As mais freqentes so a dor talmica e a dor disestsica dos membros inferiores em pacientes paraplgicos.
Sndrome de disfuno da articulao temporomandibular
Dor crnica na respectiva regio associada dor que se irradia ocasionalmente para a orelha e pescoo, sendo agravadas pela mastigao.
Cervicobraquialgia
Dor na regio cervical irradiando-se para o membro superior, que se agrava com a tosse e com a movimentao do pescoo. Os dermtomos mais acometidos so os das razes C6 e C7. Podem ser resultantes de hrnia do disco intervertebral.
Captulo 2
ANAMNESE
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Sndrome do tnel do carpo
Dor e parestesias (formigamento ou ardncia), geralmente noturnas, na rea da mo inervada pelo nervo mediano. causada pela compresso deste nervo no tnel carpal.
Meralgia parestsica
Hipoestesia e dor disestsica na poro superior da face ntero-lateral da coxa, produzida pela compresso do nervo cutneo femoral lateral.
Neuralgia plantar interdigital (neuroma de Morton)
Dor em queimao, com hiperestesia e parestesias, no terceiro e quarto pododctilos. Agrava-se deambulao e ao uso de sapatos apertados. Ocorre quando o nervo interdigital comprimido pelas cabeas metatrsicas ou pelo ligamento trsico transverso.
Dor lombocitica
Dor na regio lombar, com irradiao para o membro inferior homolateral, resultante comumente de leso das razes lombares e sacrais.
Crise epilptica A crise epilptica pode ser definida como a manifestao clnica resultante da atividade eltrica cerebral patolgica sincronizada. No passado, as crises epilpticas eram tambm denominadas convulses. Entretanto, o termo convulso vem sendo abandonado, pois, alm de designar apenas parte das crises marcadas por atividade motora involuntria, empregado de forma equivocada pelo leigo para eventos no-epilpticos. As crises generalizadas envolvem desde o incio ambos os hemisfrios cerebrais, sendo classificadas em tnico-clnicas (grande mal), clnicas, tnicas, ausncias (pequeno mal), mioclnicas, atnicas e ref lexas. A crise tnico-clnica generalizada (CTCG) a forma mais conhecida em virtude da dramaticidade de sua apresentao, que se caracteriza por perda sbita da conscincia com contrao tnica, seguida de contrao clnica dos membros, apnia, salivao e liberao esfincteriana. As crises parciais podem evoluir com generalizao secundria, principalmente sob a forma de CTCG. Isso significa que a ocorrncia de CTCG no garante que a epilepsia do paciente seja primariamente generalizada, sendo necessria investigao de sinais ou sintomas premonitrios sugestivos de aura ou crise parcial. Para o diagnstico preciso das crises, a anamnese adquire especial importncia. As informaes fornecidas por familiares ou acompanhantes so indispensveis, quando o mdico no presencia o episdio epilptico. A
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ANAMNESE
anamnese, ento, deve ser criteriosa, sendo til um esquema abrangente e prtico, como o seguinte: Prdromos. Fatores precipitantes. Aura. Componentes da crise. Durao. Fenmenos ps-ictais. Freqncia. Medicamentos.
Prdromos
No ocorrem em todos os pacientes. Antecedem em dias ou horas a crise. O indivduo muda seu comportamento, apresentando-se em geral angustiado. No caso de crianas, procuram as mes, com reaes de medo, indisposio, cefalia ou outra queixa.
Fatores precipitantes
As crises podem ser espontneas ou precipitadas por fatores sensoriais, emocionais, txicos, metablicos ou ainda por supresso ou troca de medicao. A precipitao sensorial ocorre na chamada epilepsia ref lexa, mais comumente ao estmulo luminoso intermitente.
Aura
Trata-se daquele sintoma e/ou sinal percebido pelo paciente como anunciador da crise. Trata-se de elemento diagnstico valioso quando ocorre, pois ajuda a indicar a provvel rea de origem cerebral da manifestao, correspondendo a uma crise parcial. A aura tem, portanto, valor localizatrio. Pode-se traduzir sob a forma de alucinaes auditivas, visuais, olfativas ou gustativas, ou em afasias, parestesias e fenmenos motores em determinada parte do corpo.
Componentes da crise
A descrio da evoluo da crise, desde o incio at o trmino, dever ser anotada com preciso. Nas epilepsias parciais motoras, por exemplo, importante registrar em qual membro se iniciam os movimentos involuntrios e como se d a propagao destes para outras partes do corpo (crises jacksonianas), como se d a seqncia das contraes tnicas e/ou clnicas, se h a presena ou no de incontinncia urinria ou fecal, a presena ou no de modificao da conscincia.
Captulo 2
ANAMNESE
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Durao
A durao de cada crise dever ser anotada, pois crises generalizadas ou parciais de longa durao podem evoluir para status epilepticus ou produzir paralisias prolongadas nos membros acometidos (paralisia de Todd).
Fenmenos ps-ictais
So manifestaes diversas que ocorrem aps a crise, incluindo alteraes do nvel de conscincia (confuso ps-ictal), cefalia, vmitos, dores generalizadas e paralisias.
Freqncia
Dever ser anotada a freqncia das crises, com os intervalos mximo e mnimo e a data da primeira e a da ltima. As crises podem ser isoladas, como as crises febris na infncia, e podem ser repetidas aleatria ou ciclicamente, neste caso, relacionadas aos ciclos menstrual, da viglia e do sono e gravidez. As crises podem ainda ser subentrantes ou muito prolongadas, quando se denominam status epilepticus.
Medicamentos
Os medicamentos administrados, como fenobarbital, carbamazepina, fenitona, cido valprico, e as respectivas doses devem ser minuciosamente anotados. Muitas crises decorrem da brusca interrupo do anticonvulsivante ou de doses inadequadas ou ainda da troca inadequada de medicao.
Distrbios do movimento Incluem, em sentido estrito, as alteraes involuntrias do movimento, portanto, ocorrem comumente na ausncia de fraqueza muscular. So as manifestaes hipocinticas, como a sndrome parkinsoniana, as hipercinticas, como coria, distonia e estereotipias. Parestesias So sensaes desagradveis descritas como formigamento, picadas, dormncia e ardncia. Indicam geralmente a leso de nervos sensitivos perifricos ou de razes posteriores. As parestesias tambm devem ser caracterizadas conforme j indicado. Vertigem a perda da percepo cinestsica (do movimento) da relao entre o indivduo e o espao circundante. Pode manifestar-se como sensao subjetiva vaga ou como sensao clara, mas ilusria de deslocamento do ambiente. O paciente se queixa de insegurana quanto a seu equilbrio corporal, chegando queda,

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ANAMNESE
ou apenas sentindo o deslocamento linear ou rotatrio dos objetos de referncia. importante a distino que se faz entre vertigem objetiva e subjetiva. A objetiva refere-se rotao do prprio corpo. A subjetiva refere-se ao deslocamento de objetos do ambiente. As vertigens geralmente traduzem disfuno do sistema vestibular, mas podem tambm significar aura migranosa.
Distrbios visuais Vrias sndromes neurolgicas podem incluir queixas de diminuio da acuidade visual, alteraes do campo visual (escotomas fixos, hemianopsias, quadrantopsias), diplopia e alucinaes visuais. A diminuio da acuidade visual poder ser uni ou bilateral, de instalao sbita ou progressiva, ocorrendo, por exemplo, nas neurites pticas, atrofias pticas primrias e edema de papila. A amaurose unilateral sbita (amaurose fugaz) pode indicar embolia da artria central da retina, insuficincia arterial carotdea homolateral ou enxaqueca. As alteraes do campo visual indicam leso da via ptica no trajeto da retina ao crtex occipital. J a diplopia, que resultante da alterao da movimentao ocular extrnseca, pode levar o paciente a fechar um dos olhos para eliminar a imagem dupla. As alucinaes visuais podem manifestar-se como aura epilptica, indicando o foco occipital. Distrbios auditivos Manifestam-se por zumbidos, diminuio da acuidade auditiva e alucinaes auditivas. Distrbios de outros nervos cranianos Incluem: distrbios do olfato e do paladar, sialorria, lacrimejamento; paralisia da face; disartria; disfagia e regurgitao. Alteraes da linguagem Incluem as afasias, ou seja, distrbios da compreenso e da expresso da linguagem falada e escrita. Alteraes da conscincia Para cada paciente em estado de coma, que a perda completa da conscincia, fundamental determinar seu modo de instalao. Esta perda pode ter sido sbita (acidente vascular cerebral, epilepsia), relativamente rpida (intoxicao exgena) ou gradual (leses expansivas intracranianas, distrbios metablicos). Outro ponto relevante determinar o grau de comprometimento da conscincia, o que pode ser efetuado pela Escala de Coma de Glasgow (ver Captulo 8: Exame Neurolgico do Paciente em Coma).

Captulo 2
ANAMNESE
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Sintomas e sinais autonmicos Resultam de leso ou disfuno do sistema nervoso autnomo e consistem em alteraes da deglutio, das peristalses esofgica, gstrica e intestinal, da defecao, da mico, da potncia sexual, da sudorese e distrbios vasomotores.
Alterao do estado mental
As manifestaes de alterao mental envolvem as seguintes funes cerebrais.

Conscincia
a capacidade de responder a estmulos externos mediados pelo crebro, isto , a manifestao de contato psquico com o ambiente. A resposta a tais estmulos pode diminuir em vrios nveis at a plena inconscincia, que caracteriza o coma.
Orientao
a capacidade de estar orientado quanto prpria pessoa e quanto ao tempo e ao espao. A desorientao sndrome freqente em quadros psicorgnicos (sendo denominada confuso mental ou delirium), mas pode ocorrer em pacientes psicticos.
Ateno
a capacidade psquica para notar, focalizar, selecionar e realar objetos e movimentos, entre vrios percebidos. A diminuio da ateno espontnea ou hipovigilncia caracteriza-se pela menor capacidade de estar atento ao mundo circundante.
Memria
a capacidade para acumular e reter informaes percebidas. A hipomnsia ou amnsia de fixao, relacionada a fatos recentes, a diminuio da capacidade ou a plena incapacidade para reter informaes novas. A amnsia de evocao, relacionada a fatos remotos, a diminuio da capacidade ou a plena incapacidade para evocar recordaes.
Senso-percepo
Os estmulos que atingem a conscincia geram a sensao, e esta, elaborada intelectualmente, inclusive com a participao da memria, determina a percepo.
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ANAMNESE
O processo da percepo pode ser esquematizado da seguinte forma.

Estmulo Impulso Nervoso Conscincia Elaborao Intelectual Sensao Percepo Memria
As alteraes do senso-percepo so as iluses e as alucinaes. As iluses so deturpaes perceptivas de objetos reais. As alucinaes so percepes de objetos no existentes. No delirium tremens, ocorrem alucinaes visuais de animais (zoopsias). Nas auras epilpticas so freqentes alucinaes olfativas e gustativas desagradveis. Outro tipo de alucinao a hemiassomatognosia, caracterizada pela no percepo, por parte do paciente, da metade corporal contralateral ao lobo parietal do hemisfrio no dominante (usualmente hemisfrio direito) lesionado. Outra alucinao corporal a conhecida como membro fantasma, quando o paciente continua percebendo o membro amputado. O uso crescente de substncias e medicamentos alucingenos, bem como seu significado antropolgico na histria da medicina revelam a importncia desta funo mental.
Pensamento
Inclui a atividade psquica completa, desde a percepo at a linguagem, ou seja, a formulao de idias ou ideao. Entre as vrias alteraes do pensamento, sobressaem-se as idias delirantes, que so caracterizadas por interpretaes novas e anmalas da realidade.
Inteligncia
a capacidade para adaptar-se a novas situaes vivenciais, ou seja, para resolver problemas em geral. A diminuio da inteligncia, abaixo das variaes consideradas normais, denomina-se oligofrenia. Vrias doenas impedem o desenvolvimento intelectual no tempo certo, causando retardo mental. As psicoses tambm tendem a comprometer quantitativa e qualitativamente a inteligncia. A demncia ocorre quando h a diminuio de um grau de inteligncia j alcanado, ao lado da diminuio semelhante da memria e de outras funes psquicas, em conseqncia de leso cerebral difusa.
Captulo 2
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ANTECEDENTES PESSOAIS
Os antecedentes pessoais referem-se a informaes sobre a sade do paciente antes da doena atual. Anotam-se os antecedentes fisiolgicos e patolgicos desde o perodo pr-natal at o momento atual. Interroga-se inicialmente sobre as condies da gestao, procurando identificar possveis traumas, infeces, intoxicaes e outras condies que possam ter acometido a me do paciente. As infeces virticas maternas, especialmente a rubola adquirida nos trs primeiros meses de gestao, so causas importantes de malformaes fetais ou retardo mental. A toxoplasmose materna causa freqente de calcificaes cerebrais, epilepsias e retardo mental. A incompatibilidade materno-fetal pelo fator Rh pode determinar a eritroblastose fetal com complicaes neurolgicas. O tempo de gestao (parto prematuro ou a termo), a durao e a natureza do parto e as condies da criana ao nascer devem ser anotados. Quanto ao parto, deve-se interrogar se foi a termo, rpido e eutcico, se foi aplicado frceps ou realizada cesariana. Investigam-se possveis traumas, ictercia, cianose, insuficincia respiratria, leso circular de cordo, cefaloematoma e convulses. O parto prolongado, o uso inadequado de frceps e qualquer outro fator que determine sofrimento fetal ou hipoxia neonatal podem resultar em deficincia mental, epilepsia ou outras conseqncias neurolgicas, como a paralisia cerebral. O termo paralisia cerebral, apesar de inadequado, de uso consagrado para a sndrome composta de paralisias espsticas, incoordenao muscular e movimentos corporais anormais, sem necessariamente estar associado a alteraes do nvel de inteligncia. No se pode omitir da anamnese o desenvolvimento psicomotor. A seguir, apresentamos o resumo da evoluo, por grupo de funes, das atividades voluntrias e ref lexas primitivas do lactente normal.
Linguagem
Lalao
Incio no segundo ms e desaparecimento ao fim do dcimo primeiro ms.

Primeiras palavras
Incio no oitavo ms.
Postura e equilbrio
Sustentao incompleta da cabea
Incio no segundo ms e trmino no quarto ms.
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ANAMNESE
Sustentao completa da cabea
Atingida no quinto ms.

Sentar com apoio
Incio no quinto ms.

Sentar sem apoio
Incio no sexto ms, com estabilizao no nono ms.

Em p com apoio
Incio no quinto ms, com estabilizao no dcimo ms.

Em p sem apoio
Incio no dcimo primeiro ms.
Locomoo
Engatinhar
Incio no oitavo ms.

Marcha voluntria com apoio
Incio no quinto ms.

Marcha voluntria sem apoio
Incio no dcimo primeiro ms.
Preenso voluntria
Preenso palmar
Incio no quarto ms, com trmino no dcimo primeiro ms.

Preenso em pina
Incio no stimo ms com estabilizao no nono ms.
Tnus muscular
Tnus flexor
Hipertonia geral em f lexo, ao nascimento, que comea a reduzir-se no quinto ms e desaparece no oitavo ms.
Captulo 2
ANAMNESE
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Hipotonia fisiolgica ou tnus normal para a idade Inicia-se no quinto ms com estabilizao do tnus normal para a idade no stimo ms.
Atividades reflexas primitivas
Suco reflexa Presente desde o nascimento, desaparecendo no oitavo ms. Preenso reflexa dos dedos Presente desde o nascimento, com desaparecimento no oitavo ms. Preenso reflexa dos pododctilos Presente desde o nascimento com desaparecimento no dcimo segundo ms. Reflexo de Monro Presente desde o nascimento com desaparecimento no sexto ms. Marcha reflexa Presente desde o nascimento com desaparecimento no quarto ms. Reflexo cutaneoplantar em extenso (sinal de Babinski) Presente desde o nascimento; inconstante a partir do sexto ms; inicia-se a resposta em f lexo no nono ms; predomina o ref lexo cutaneoplantar em f lexo no dcimo segundo ms.
Movimentos oculares
Prova dos olhos de boneca Presente ao nascimento, com desaparecimento no terceiro ms. Acompanhar estmulo luminoso em vrias direes Inicia-se no primeiro ms e est presente em 100% das crianas a partir do quinto ms. Aps os antecedentes fisiolgicos, pesquisam-se os antecedentes mrbidos pessoais. Procuramos identificar, de preferncia, doenas que comprometam o sistema nervoso, como meningites, encefalites, tuberculose, sfilis, doena de Chagas, diabetes mellitus, cisticercose, esquistossomose, hipertenso arterial, traumas cranioenceflico e raquimedular, alcoolismo e intoxicaes exgenas. As viroses da infncia, especialmente o sarampo, a caxumba e a varicela, inclusive as respectivas vacinas, podem determinar encefalites
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ANAMNESE
com seqelas importantes. As tonsilites repetidas por estreptococos podem ocasionar a coria reumtica. A sfilis pode comprometer o sistema nervoso central sob as formas meningovascular (meningite, meningoencefalite, meningoencefalomielite) e parenquimatosa (tabes dorsalis e paralisia geral progressiva). O comprometimento ocorre na fase terciria da sfilis, geralmente vrios anos aps a primoinfeco. A doena de Chagas, na forma aguda, pode causar meningoencefalite e, na forma crnica, alm de alteraes do sistema nervoso autnomo do esfago, clon e corao, pode estar associada a acidentes vasculares enceflicos. Crises epilpticas que surgem na idade adulta exigem a investigao de causas secundrias, incluindo a neurocisticercose. Em rea endmica de esquistossomose, pode ocorrer a leso medular desta infeco. Animais peonhentos tambm causam sndromes neurolgicas. O abuso do lcool atinge o sistema nervoso, podendo causar: degenerao crnica das clulas do cerebelo, com incoordenao motora (ataxia) e distrbios da marcha; polineuropatias perifricas em virtude da hipovitaminose B associada; delirium tremens; e outras alteraes neurolgicas e psiquitricas, diretas ou indiretas, como quedas e acidentes automobilsticos. Entre as intoxicaes medicamentosas so de importncia neurolgica as provocadas por anticonvulsivantes e neurolpticos. Os anticoncepcionais podem ser responsveis por cefalias crnicas e tromboses cerebrais. Entre outras substncias exgenas, as dependncias qumicas (cocana, crack, ecstasy, MDMA) so de crescente relevncia pela disseminao e pelo potencial devastador individual e social, assim como as intoxicaes com venenos domsticos, agroveterinrios e industriais, dos quais vrios so neurotxicos, pela freqncia de eventos. O trauma cranioenceflico exige ateno cuidadosa na anamnese neurolgica. Traumatismos aparentemente insignificantes, especialmente em idosos e alcolatras, podem romper as veias da ponte do espao subdural, com formao de hematoma subdural crnico, o qual vai manifestar-se entre um e trs meses aps o acidente. A leso cranioenceflica, especialmente aquela com perda da conscincia, pode determinar crises epilpticas ps-traumticas. Sndromes medulares e/ou radiculares podem ser explicadas por traumas raquimedulares revelados pela anamnese
ANTECEDENTES FAMILIARES
Os antecedentes familiares (ou histria familiar) permitem identificar doenas adquiridas por via gentica, por via congnita (por exemplo, toxoplasmose, infeco pelo HIV) ou pela convivncia em um mesmo ambiente scio-econmico-cultural, portanto, com suscetibilidade a fatores de risco semelhantes.
Captulo 2
ANAMNESE
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Nos ltimos anos, houve um enorme avano na descrio e no entendimento de vrias doenas genticas em neurologia. Assim, doenas consideradas homogneas, do ponto de vista gentico, foram subclassificadas conforme a identificao de distintos padres de herana. Por exemplo, na ataxia de Friedreich, embora o padro de transmisso da doena mais comum seja o autossmico recessivo, reconhecem-se casos autossmicos dominantes. Na doena de Charcot-Marie-Tooth (ou neuropatia hereditria sensorimotora), foram descritos trs padres de herana: autossmico dominante, autossmico recessivo e ligado ao cromossoma X. Como exemplos de doenas com transmisso gentica autossmica dominante, destacamos a doena de Huntington (caracterizada pela presena de coria e demncia), a distrofia miotnica de Steynert e a miotonia congnita de Thomsen. As doenas de Werdnig-Hoffmann (atrofia muscular espinhal infantil) e de Kugelberg-Welander (amiotrofia muscular espinhal juvenil) so exemplos de doenas autossmicas recessivas.
Captulo 3
Motricidade do Tronco e Membros
lassicamente, a motricidade era dividida em ref lexa, automtica e voluntria, sendo o sistema piramidal responsvel pela motricidade voluntria, o extrapiramidal pela automtica, enquanto a motricidade ref lexa seria integrada pelo sistema nervoso segmentar. Essa diviso, entretanto, muito esquemtica, pois sabemos que qualquer movimento fenmeno complexo que coloca em jogo vrios msculos, sendo integrado em vrios nveis, e cujo desfecho acontece na via motora comum. A dicotomia piramidal-extrapiramidal tambm bastante discutvel dos pontos de vista anatmico e funcional. Apesar disso, apresenta significativo valor heurstico na prtica neurolgica. As alteraes da motricidade manifestam-se por dois tipos de sinais: 1. Primrios ou diretos, conseqentes leso. So geralmente negativos e traduzem perda da funo: paralisia, arref lexia, hipotonia e acinesia. Em alguns casos podem ocorrer sinais positivos, como nas crises epilpticas parciais Bravais-Jacksonianas, produzidas por irritao do crtex motor. 2. Secundrios ou indiretos, geralmente positivos. So conseqentes liberao de centros motores associados (doutrina da subordinao dos centros nervosos de Hughlings Jackson). Os principais exemplos so: hiper-ref lexia, espasticidade e hipercinesias. O exame da funo motora compreende: A motricidade voluntria. A motricidade automtica. O tnus e ref lexos musculares. A coordenao motora. O equilbrio.
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MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS
MOTRICIDADE VOLUNTRIA Conceito a motricidade proposicional. Classicamente esta motricidade, conduzida pela via piramidal, diferencia-se da motricidade automtica, conduzida pelas vias extrapiramidais. tambm considerada como motricidade mais elaborada, responsvel pelas possibilidades gestuais, sofisticadas, dos mamferos superiores, enquanto a motricidade automtica seria primitiva, de base ou global, prpria dos vertebrados no-mamferos.

Exame
Movimentos espontneos ou ativos Solicita-se ao paciente que realize os movimentos prprios dos diferentes segmentos do corpo. Fora muscular segmentar Solicita-se ao paciente que execute determinado movimento contra a resistncia oferecida pelo examinador. Devero ser testados os diversos grupos musculares. O Quadro 3-1 mostra a inervao, as razes e as funes dos msculos mais freqentemente testados. Nas Figuras 3-1 a 3-32 est esquematizado o teste dos principais msculos. No caso de dficit motor, procuramos quantific-lo usando a seguinte escala do Medical Research Council: 5 fora muscular normal. 4 movimento com capacidade de vencer uma resistncia. 3 movimento capaz de vencer a fora da gravidade. 2 movimento possvel aps eliminao da ao da gravidade. 1 fraca contrao muscular sem deslocamento de segmento. 0 ausncia de contrao muscular. Manobras de sensibilizao ou para testar dficits
Manobra dos braos estendidos: os membros superiores so colocados em posio horizontal (posio de juramento). Em caso de dficit motor, o membro apresenta oscilaes e tende a abduzir e cair progressivamente (Fig. 3-33). Manobra de Mingazzini: paciente em decbito dorsal, com as pernas f letidas em ngulo reto sobre as coxas e estas sobre a bacia (Fig. 3-34A). Em caso de dficit, ocorre queda progressiva da perna (dficit do quadrceps), da coxa (dficit do psoas) ou de ambos os segmentos.
Captulo 3
Quadro 3-1. Funo
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Msculos Deltide Bceps braquial Braquial Flexor radial do carpo Pronador redondo Longo palmar Flexor superficial dos dedos Flexor longo do polegar Flexor profundo dos dedos II e III Abdutor curto do polegar Flexor curto do polegar Oponente do polegar Lombricais
Razes C5-C6 C5-C6 C5-C6 C6-C7 C6-C7 C7-T1 C7-T1 C7-C8 C7-T1 C8-T1 C8-T1 C8-T1 C8-T1
1. Nervo axilar Elevao lateral (abduo) do brao 2. Nervo musculocutneo Flexo e supinao do antebrao Flexo do antebrao 3. Nervo mediano Flexo e desvio radial da mo Pronao do antebrao Flexo do punho Flexo das segundas falanges dos dedos Flexo da falange terminal do polegar Flexo das falanges terminais Abduo do polegar Flexo da 1 falange do polegar Oposio do polegar Flexo das 1as falanges e extenso das outras articulaes 4. Nervo ulnar Flexo e desvio ulnar da mo Flexo das falanges distais Aduo do polegar Abduo do polegar Abduo do dedo mnimo Oposio do dedo mnimo Flexo do dedo mnimo Flexo das ltimas falanges Aduo e abduo dos dedos 5. Nervo radial Extenso do antebrao Flexo do antebrao Extenso e abduo radial da mo Extenso das 1as falanges dos dedos Extenso da 1 falange do dedo mnimo Extenso e desvio ulnar da mo Supinao do antebrao Abduo do polegar Extenso da 1 falange do polegar Extenso da ltima falange do polegar Extenso do indicador 6. Nervos intercostais Flexo do tronco
Flexor ulnar do carpo Flexor profundo dos dedos III e IV Adutor do polegar Abdutor do polegar Abdutor do dedo mnimo Oponente do dedo mnimo Flexor do dedo mnimo Intersseos palmares e dorsais Lombricides III e IV Trceps braquial Braquiorradial Extensor radial do carpo Extensor dos dedos Extensor do dedo mnimo Extensor ulnar do carpo Supinador Abdutor longo do polegar Extensor curto do polegar Extensor longo do polegar Extensor do indicador Reto do abdome Oblquo do abdome
C7-T1 C7-T1 C8-T1 C8-T1 C8-T1 C8-T1 C8-T1 C8-T1 C8-T1 C6-C8 C5-C6 C6-C8 C6-C8 C7-C8 C7-C8 C5-C6 C7-C8 C7-C8 C7-C8 C7-C8 T6-T12 T7-T12
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Quadro 3-1. Funo

(Continua) Msculos Iliopsoas Quadrceps Adutores Glteos mdio e mnimo Grande glteo Bceps femoral Semitendinoso Semimembranoso Tibial anterior Extensor dos pododctilos Extenso do hlux Fibulares longo e curto Tibial posterior Gastrocnmio e Sleo Flexor dos pododctilos Flexor do hlux Msculos plantares Razes L1-L3 L2-L4 L2-L4 L4-S1 L4-S2 L4-S2 L4-S1 L4-S1 L4-L5 L4-S1 L4-S1 L5-S1 L5-S1 S1-S2 L5-S2 L5-S2 S1-S3
7. Nervo femoral Flexo da coxa Extenso da perna 8. Nervo obturador Aduo da coxa 9. Nervo glteo superior Abduo e rotao interna da coxa 10. Nervo glteo inferior Extenso da coxa 11. Nervo citico Flexo da perna
12. Nervo fibular Flexo dorsal e supinao do p Extenso do p e dos pododctilos Extenso hlux Pronao do p 13. Nervo tibial Flexo plantar do p Flexo dos pododctilos Flexo hlux Abduo e aduo dos pododctilos
Manobra de Barr: em decbito ventral, com as pernas f letidas em ngulo reto sobre as coxas (Fig. 3-34B). Em caso de dficit, a perna cai progressivamente (dficit dos msculos f lexores da perna sobre a coxa). Manobra do p: em decbito dorsal e membros inferiores em extenso, com os ps em posio vertical. Em caso de dficit dos msculos rotatrios internos dos membros inferiores, os ps desviam-se para fora, manobra importante no paciente em coma, quando o dficit indica hemiplegia.
Anatomofisiologia Sabe-se que os ncleos da base desempenham papel fundamental na fase de planejamento e iniciao dos movimentos, quando o pensamento ou a inteno se transforma em ao motora concreta. Os ncleos da base compreendem o globo plido e o estriado, este constitudo pelos ncleos caudado e putame. O estriado recebe numerosas aferncias corticais, especialmente do crtex pr-frontal, constituindo os circuitos fronto-estriatais. Constitui a instn-
Captulo 3
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Fig. 3-1. Deltide (C5-6; nervo axilar). Abduo do brao (elevao lateral) contra a resistncia.
Fig. 3-2. Bceps (C5-6; nervo musculocutneo). Flexo e supinao do antebrao.
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Fig. 3-3. Trceps (C7; nervo radial). Extenso do antebrao contra a resistncia.
Fig. 3-4. Braquiorradial (C5-6; nervo radial). O antebrao fletido contra a resistncia enquanto est em posio neutra entre pronao e supinao.
Captulo 3
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Fig. 3-5. (A) Extensor ulnar do carpo. (B) Extensor radial do carpo (C6-8; nervo radial). O punho estendido contra a resistncia.
Fig. 3-6. Extensor comum dos dedos (C7-8; nervo radial). Os dedos so estendidos nas articulaes metacarpofalangianas contra a resistncia.
Fig. 3-7. Extensor longo do polegar (C7-8; nervo radial). Extenso da ltima falange do polegar contra a resistncia.
Fig. 3-8. Extensor curto do polegar (C7-8; nervo radial). Extenso da primeira falange do polegar.
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Fig. 3-9. Extensor prprio do indicador (C7-8; nervo radial). O dedo indicador estendido contra a resistncia.
B Pronador redondo
Bceps
Supinador
Fig. 3-10. Movimentos de supinao e de pronao do cotovelo. (A) Supinador (C5-6; nervo radial). A mo supinada contra a resistncia com os braos estendidos ao longo do corpo. (B) Pronador redondo (C6-7; nervo mediano). O brao estendido pronado contra a resistncia.
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Fig. 3-11. (A) Abdutor curto do polegar (C8-T1; nervo mediano) e (B) abdutor longo do polegar (C7-8; nervo radial). O polegar abduzido contra a resistncia em um plano perpendicular palma da mo.
Fig. 3-12. (A) Flexor radial do carpo (C6-7; nervo mediano): flexo e desvio radial da mo; (B) flexor ulnar do carpo (C7-T1; nervo ulnar): flexo e desvio ulnar da mo.
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Fig. 3-13. (A) Flexor superficial dos dedos (C7-T1; nervo mediano) e (B) flexor profundo dos dedos (C8-T1; nervo ulnar). Os dedos so fletidos contra a resistncia.
Fig. 3-14. Flexor curto do polegar (C8-T1; nervo mediano). A falange proximal do polegar fletida contra a resistncia.
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Fig. 3-15. Flexor longo do polegar (C8-T1; nervo mediano). A falange distal do polegar fletida contra a resistncia.
Captulo 3
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Fig. 3-16. Oponente do polegar (C8-T1; nervo mediano). O polegar cruzado sobre a palma da mo, contra a resistncia, para tocar a ponta do quinto dedo.
Fig. 3-17. Flexor do dedo mnimo (C8-T1; nervo ulnar). A falange proximal do quinto dedo fletida contra a resistncia.
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Fig. 3-18. Oponente do dedo mnimo (C8-T1; nervo ulnar). O quinto dedo movido cruzando a palma da mo at a base do polegar.
Fig. 3-19. Adutor do polegar (C8-T1; nervo ulnar). O polegar movimentado contra a resistncia em direo perpendicular palma da mo.
Fig. 3-20. Intersseos palmares (C8-T1; nervo ulnar). Aduo dos dedos.
Fig. 3-21. Intersseos dorsais e abdutor do dedo mnimo (C8-T1; nervo ulnar). Abduo dos dedos.
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Fig. 3-22. Iliopsoas (L1-3; nervo femoral). Estando o paciente em decbito dorsal e com o joelho fletido, a coxa flexionada contra a resistncia.
Fig. 3-23. Quadrceps (L2-4; nervo femoral). A perna estendida contra a resistncia.
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Fig. 3-24. Adutores (L2-4; nervo obturador). Os membros inferiores so aduzidos contra a resistncia.
Fig. 3-25. Glteo mdio (L4-S1; nervo glteo superior). Abduo do membro inferior contra resistncia.
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Fig. 3-26. Grande glteo (L5-S2; nervo glteo inferior). Extenso da coxa contra a resistncia.
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Fig. 3-27. (A) Bceps femoral, (B) semitendinoso e (C) semimembranoso (L5-S2; nervo citico). Flexo da perna contra a resistncia.
M. gastrocnmio M. flexor longo dos pododctilos M. flexor longo do hlux M. tibial posterior
Fig. 3-28. (A) Gastrocnmico e sleo (S1-2; nervo tibial). Tibial posterior (L5-S1; nervo tibial). Flexo plantar do p; (B) flexor longo dos pododctilos (S1-2 nervo tibial). Flexo da ponta dos pododctilos; (C) flexor longo do hlux (L5-S2; nervo tibial). Flexo do hlux.
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Fig. 3-29. Tibial anterior (L4-5; nervo fibular). Dorsiflexo e inverso do p (supinao).
Tibial anterior
Extensor longo do 1 pododctilo
Fig. 3-30. Tibial anterior, extensor longo dos pododctilos e extensor longo do hlux (L4-5; nervo fibular): (A) flexo dorsal do p e dos pododctilos; (B) flexo dorsal (extenso) do hlux.
Fig. 3-31. (A) Fibular longo; (B) fibular curto (L5-S1; nervo fibular). O p evertido contra a resistncia.
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Oblquo Reto abdominal
Fig. 3-32. Reto abdominal e oblquo (T6-12; nervos intercostais). Flexo do tronco.
Fig. 3-33. Manobra dos braos estendidos.
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A
Fig. 3-34. Manobras de Mingazzini (A) e de Barr (B).
cia de integrao dos esquemas dos gestos ou movimentos corporais, modulando as inf luncias inibidoras e facilitadoras do crtex. A partir dos esquemas integrados pelo estriado, o globo plido envia para o crtex pr-motor e motor, passando pelo tlamo (ncleo ventrolateral anterior), padres de impulsos nervosos que so integrados como movimento voluntrio (Fig. 3-35).
Sulco central Crtex pr-motor Crtex motor
Tlamo
Corpo estriado
Feixe piramidal
Fig. 3-35. Esquema geral da motricidade voluntria.
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A via da motricidade voluntria compreende dois tipos de neurnios, um central ou neurnio motor superior que liga o crtex aos ncleos dos nervos cranianos ou espinais, onde se situa o neurnio perifrico ou neurnio motor inferior, que inerva os msculos estriados esquelticos. O segmento central da via motora voluntria constitudo pelos neurnios motores superiores agrupados, constituindo uma via compacta e cruzada. Portanto, o dficit de tipo central global, cruzado, se a via for atingida acima do cruzamento, e homolateral, se atingida abaixo. O segmento perifrico constitudo pelos neurnios motores inferiores, tendo sua origem ao longo do corno anterior da medula e distribudo pelas razes, plexos e troncos nervosos perifricos. O dficit de tipo perifrico , portanto, parcial, localizado em certos msculos (Fig. 3-36). Os axnios do neurnio motor perifrico saem da medula atravs da raiz anterior (motora) e dirigem-se, sem interrupo, at o msculo estriado, onde fazem sinapse com a membrana da fibra muscular. Denomina-se unidade motora ao conjunto formado pelo motoneurnio perifrico e as fibras musculares por ele inervadas. Charles Sherrington definiu o neurnio motor inferior como a via final comum dos impulsos que alcanam o msculo estriado. Isso porque os distintos impulsos motores originados nas formaes supra-segmentares e nas formaes nucleares do tronco enceflico so transmitidos ao msculo estriado atravs do neurnio motor perifrico. O segmento central da via motora voluntria (feixe corticospinal ou piramidal) apresenta o seguinte trajeto descendente: Origem: no crtex, predominantemente no giro pr-central (rea motora 4). Admitia-se anteriormente que a rea motora era restrita rea 4. Sabe-se hoje, no entanto, que outras reas participam da formao do trato piramidal, principalmente a rea 6 do lobo frontal e as reas 3, 2 e 1 do lobo parietal. O crtex cerebral formado por seis camadas celulares. O trato piramidal origina-se da quinta camada celular. Wilder Penfield, por meio de estimulao em pacientes cujo crtex fora exposto para cirurgia de epilepsia, identificou os vrios pontos motores de origem do trato piramidal, traando o mapa da rea motora, denominado homnculo de Penfield. Este retrata a figura humana proporcional sua representao cortical. As reas do corpo capazes de executarem movimentos mais finos possuem maior representao cortical. A estimulao eltrica do crtex cerebral determina movimentos contralaterais nos membros e na poro inferior da hemiface; enquanto os msculos do tronco, da mastigao, da poro superior da face, da faringe e da laringe respondem bilateralmente. Portanto, os motoneurnios que inervam os membros e a poro inferior da hemiface recebem apenas fibras do crtex cerebral contralateral; enquanto os motoneurnios inferiores que inervam os msculos do tronco, da mastigao,
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Trato corticospinal
Mesencfalo
Ponte
Bulbo
Bulbo (decussao piramidal) Trato corticospinal lateral Medula cervical Membro superior Medula lombar Membro inferior Raiz
Fig. 3-36. Via motora voluntria do tronco e membros.
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da faringe e do tero superior da face recebem fibras do crtex cerebral contralateral e homolateral. O dficit de tipo cortical a hemiplegia cruzada incompleta e no proporcional, ou seja, um dos membros (superior ou inferior) mais acometido que o outro. O crtex motor primrio ocupa rea extensa situada em grande parte da convexidade do hemisfrio cerebral e tambm em sua poro medial. Portanto, difcil para uma s leso comprometer todo o crtex motor. Geralmente ocorre o comprometimento de apenas parte da rea motora. Assim, pode ocorrer o comprometimento da face lateral do hemisfrio, determinando paralisia do membro superior e da poro inferior da hemiface (hemiplegia braquiofacial). No comprometimento isolado da face medial da rea motora ocorrer paralisia do membro inferior contralateral (monoplegia crural). A leso da rea motora pode estar acompanhada de leses em reas vizinhas. Assim, a concomitncia de alterao de funo cortical superior, como, por exemplo, afasia, traduz leso cortical. A presena de crises epilticas focais tambm indica leso cortical. interessante comentar que a leso experimental, em macacos, da rea 4 determina dificuldade na realizao de movimentos finos. No ocorre espasticidade, podendo inclusive ser observada leve hipotonia, mas h o sinal de Babinski. A leso da rea 4s (rea supressiva), localizada frente da rea 4, determina espasticidade. As fibras originadas dos corpos celulares situados na quinta camada do crtex motor tomam trajeto descendente, penetrando na substncia branca subcortical (centro oval). Centro oval: uma leso a determina hemiplegia cruzada, incompleta e no proporcional, portanto, de tipo cortical. Cpsula interna: aps atravessarem a substncia branca subcortical (centro oval), as fibras do trato piramidal atingem a cpsula interna, conjunto de fibras situadas entre o tlamo e o ncleo lentiforme (estrutura anatmica formada pelos ncleos putame e globo plido). Na cpsula interna, as fibras corticospinais esto prximas de outras fibras originadas no crtex motor (fibras corticorrubrais, corticorreticulares e corticopontinas). Assim, a hemiplegia resultante de leso vascular junto cpsula interna est associada leso de vrias vias e no somente do trato piramidal. Nessa regio, as fibras corticofugais encontram-se condensadas em pequena rea e so, portanto, bastante vulnerveis. O dficit tipo capsular representado por hemiplegia cruzada, completa (face, membros superior e inferior) e proporcional (dficit motor similar nos membros superior e inferior). Pode ocorrer tambm dficit sensitivo (leso das radiaes talmicas somestsicas) e hemianopsia (leso da radiao ptica). No tronco cerebral, o feixe corticospinal ocupa a parte mdia do pednculo cerebral, a parte ventral da ponte e, finalmente, a poro ventral do bul-
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bo (pirmide bulbar). No bulbo, algumas fibras do feixe corticospinal dirigem-se ao funculo anterior homolateral da medula (feixe piramidal direto ou corticospinal ventral), e a grande maioria cruza a decussao das pirmides, indo localizar-se no lado oposto para formar o feixe piramidal cruzado ou corticospinal lateral. Este vai localizar-se no funculo lateral da medula, sendo o mais importante do ponto de vista semiolgico. As relaes dos nervos cranianos com o trato piramidal revestem-se de grande importncia para o diagnstico topogrfico das leses do tronco enceflico. No mesencfalo, situa-se o ncleo do nervo oculomotor, e as fibras desse nervo atravessam a base do pednculo cerebral antes de emergirem junto fossa interpeduncular. Na ponte, as fibras originadas dos ncleos dos nervos abducente e facial atravessam o trato corticospinal na base da ponte, antes de emergirem junto ao sulco bulbopontino. No bulbo, as fibras originadas do ncleo do nervo hipoglosso passam prximas ao trato piramidal para, em seguida, emergirem como nervo hipoglosso entre a pirmide bulbar e a oliva. Nas pirmides, as fibras corticospinais separam-se das demais fibras corticofugais, sendo, portanto, a nica localizao em que as fibras piramidais esto isoladas. Assim, as pirmides bulbares constituem o nico local cuja leso determinaria a verdadeira sndrome piramidal. Na prtica, a sndrome piramidal pura muito rara, e a denominao revela-se inadequada, mantendo-se por fora da tradio. A leso da via motora junto ao tronco cerebral geralmente determina hemiglegia alterna, isto , hemiplegia contralateral leso, acompanhada de sintomas e sinais homolaterais do acometimento de um ou mais nervos cranianos. A leso mesenceflica determina hemiplegia contralateral completa e proporcional. Freqentemente ocorre tambm leso das fibras intraparenquimatosas originadas do ncleo do nervo oculomotor. Essas leses determinam a sndrome de Weber, caracterizada por hemiplegia contralateral, ptose palpebral, desvio lateral do globo ocular e midrase homolaterais. A leso pontina determina hemiplegia proporcional contralateral. Esta hemiplegia completa quando a leso se localiza acima do ncleo do nervo facial (acometendo, portanto, a via corticonuclear) e incompleta quando a leso se situa abaixo. Freqentemente ocorre comprometimento associado das fibras intraparenquimatosas originadas nos ncleos dos nervos abducente e facial. O quadro clnico manifesta-se por hemiplegia contralateral leso, desvio medial do globo ocular e paralisia facial perifrica homolateral (sndrome de Millard-Gubler). A leso bulbar acima da decussao das pirmides determina hemiplegia proporcional contralateral e incompleta (a face no acometida). freqente a leso das fibras intraparenquimatosas do nervo hipoglosso, determinando paresia da hemilngua, homolateral leso. Na medula, o feixe piramidal lateral apresenta-se como via agrupada e compacta na metade posterior do funculo lateral. O dficit tipo medular
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unilateral a paralisia homolateral, global e proporcional abaixo da leso. O dficit tipo medular bilateral a paralisia bilateral global e proporcional, abaixo da leso (Fig. 3-37). A leso centromedular, na medula cervical, pode acometer parcialmente o trato piramidal, determinando tetraplegia
1 Membro inferior
Membro superior
Face
III - IV (mesencfalo) 3 V - VI - VII (ponte)
IX - X - XI - XII (bulbo)
Decussao das pirmides 4 5 Motoneurnio
Feixe piramidal
Fig. 3-37. Esquema da via motora, mostrando leses em diferentes nveis: 1. Crtex cerebral: hemiparesia desproporcional contralateral. 2. Cpsula interna: hemiplegia proporcional contralateral. 3. Tronco cerebral: paralisia alterna com hemiplegia contralateral e paralisia homolateral de um ou mais nervos cranianos. 4. Leso transversa da medula: tetraplegia ou paraplegia. 5. Leso da hemimedula: hemiplegia ou monoplegia homolateral.
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incompleta, no proporcional, com comprometimento mais intenso dos membros superiores. Este quadro ocorre mais freqentemente nos traumas raquimedulares (sndrome de Schneider). No trato piramidal, na medula cervical, ocorre caracterstica estratificao das fibras mediais, destinadas aos membros superiores, e das fibras laterais, destinadas aos membros inferiores. Assim, a leso centromedular cervical pode acometer preferencialmente as fibras mediais do trato piramidal, determinando diplegia braquial. Trmino: no pice dos cornos ventrais da medula (incio da via final comum de Sherrington). O segmento perifrico da via motora voluntria (motoneurnio perifrico ou inferior) apresenta o seguinte trajeto: Origem: nos cornos ventrais da medula. As razes ventrais estendem-se conforme os mitomos embrionrios, portanto, com distribuio topogrfica e no funcional. O dficit radicular ou segmentar homolateral, localizado em determinados msculos pertencentes ao mesmo mitomo. Em razo de os msculos apresentarem inervao plurirradicular, o dficit radicular sempre incompleto. As principais razes inervam os seguintes grupos musculares dos membros, enumeradas esquematicamente: C5 msculos dos ombros. C6 msculos da regio anterior do brao. C7 msculos das regies posteriores do brao e antebrao. C8 msculos da regio anterior do antebrao e lateral da mo. T1 msculos da regio medial da mo e os intersseos. L3 msculos da regio anterior da coxa. L5 msculos da regio ntero-lateral da perna. S1 msculos da regio posterior da perna. Os plexos reagrupam os motoneurnios das razes ventrais em troncos nervosos perifricos, diferenciados funcionalmente. Assim, o dficit troncular atinge msculos que tm a mesma funo, sendo, portanto, de distribuio funcional e no topogrfica. Cada msculo recebe sua inervao de um s tronco e, portanto, o dficit troncular sempre completo. Os nervos, de forma esquemtica, respondem pelas seguintes funes: Axilar: abduo do brao. Musculocutneo: f lexo do antebrao. Mediano: f lexo do punho e dos dedos, pronao e pina polidigital. Ulnar: movimentos dos dedos (preenso e movimentos laterais dos dedos).
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Radial: extenso do antebrao, da mo e dos dedos, supinao e abduo do polegar. Obturador: aduo da coxa. Femoral: extenso da perna. Citico: f lexo da perna. Tibial: f lexo plantar do p e dos pododctilos. Fibular: f lexo dorsal do p e dos pododctilos (extenso).
MOTRICIDADE AUTOMTICA Conceito A motricidade automtica no resulta diretamente da vontade. primitiva, bsica, global e representa a motricidade dos vertebrados no-mamferos. Nos vertebrados superiores comporta-se como motricidade involuntria: o balano dos braos durante a marcha, a expresso facial, o piscar, entre outros.

Explorao
Movimentos automticos normais
Mmica. Adaptaes posturais: balano dos braos durante a marcha. Gesticulao expressiva.
Pesquisa de movimentos anormais
Acinesia e bradicinesia: traduzem, respectivamente, a perda e a reduo da motricidade automtica ou involuntria. Manifestam-se, por exemplo, por reduo da mmica, marcha em pequenos passos e abolio dos movimentos espontneos. So encontradas tipicamente na sndrome parkinsoniana. Movimentos coricos (ou coria): so movimentos involuntrios arrtmicos, breves, abruptos, que f luem de uma parte a outra do corpo de forma no ordenada. Movimentos atetticos (ou atetose) e movimentos balsticos constituem formas de coria. Os movimentos atetticos so movimentos lentos, por vezes, ondulatrios, que ocorrem nas pores distais dos membros. Balismos so movimentos amplos, bruscos, rpidos, predominando na raiz dos membros. Distonia: movimento involuntrio marcado pela contrao sustentada e padronizada de um ou vrios grupamentos musculares, determinando toro ou posturas anormais.
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Tremor de repouso: os tremores so caracterizados por oscilaes rtmicas de parte do corpo, conseqentes contrao alternada de grupos musculares opostos, ou seja, agonistas e antagonistas. O tremor de repouso tpico da sndrome parkinsoniana, apresentando ritmo lento e regular (4 a 8 oscilaes por segundo) no repouso, diminuindo ou desaparecendo durante o movimento voluntrio. Tremor cintico ou de ao: tremor que se manifesta quando o movimento realizado velocidade mdia. Pode manifestar-se em sndromes cerebelares.
Anatomofisiologia clssico atribuir a integrao dos movimentos voluntrios ao sistema piramidal e a dos movimentos automticos ao sistema extrapiramidal. A leso desses sistemas determinaria, respectivamente, as sndromes piramidal (marcada por fraqueza muscular e espasticidade) e extrapiramidal (distrbios do movimento ou movimentos involuntrios). No entanto, os conceitos clssicos de trato e sndrome piramidal e de trato e sndrome extrapiramidal devem ser revistos como comentado previamente. O trato piramidal foi o primeiro conjunto de fibras reconhecido como especfico do encfalo, ainda no sculo XIX. Por definio, engloba todas as fibras que passam pela pirmide bulbar. Embora o trato piramidal seja bem definido anatomicamente, isso no justifica o uso do termo sndrome piramidal. As leses que determinam essa sndrome raramente so leses puras do trato piramidal, mas de vrias vias corticofugais, ou seja, de vias que deixam o crtex. O termo extrapiramidal tambm de origem anatmica e inclui todas as vias no piramidais. Foi introduzido por Wilson, em 1912, que conceituou o sistema extrapiramidal como o conjunto das estruturas enceflicas que atuam sobre os neurnios motores medulares, com exceo do trato piramidal. Como existem mltiplas reas enceflicas e vias descendentes que inf luenciam o sistema motor, muito difcil delimitar com preciso as estruturas do sistema extrapiramidal. Ele seria formado pelos ncleos da base, ncleos do tronco enceflico e as projees destes ncleos para os motoneurnios medulares. Posteriormente, reas do crtex cerebral, principalmente a rea 6 do lobo frontal (rea motora suplementar e rea pr-motora), tambm foram includas no sistema extrapiramidal. Portanto, artificial a distino entre a funo do trato piramidal e a de outros tratos descendentes. Suas estruturas esto em estreita relao na gnese e no controle do movimento. No controle do movimento tambm fundamental a participao do cerebelo. A atividade motora integrada junto ao crtex motor primrio pelos ncleos da base, pelo cerebelo e pelo tlamo (que se interpe entre os ncleos da base, o cerebelo e o crtex motor). Os impulsos nervosos, antes de
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deixarem o crtex motor em direo medula, recebem impulsos moduladores dos ncleos da base e do cerebelo, atravs do tlamo (Fig. 3-38). Esse conjunto est representado no esquema abaixo:
Crtex motor Ncleos da base Tlamo Vias corticofugais Cerebelo
Neurnio motor perifrico
rea 4 rea extrapiramidal
Crtex
Ncleos da base
Via extrapiramidal cortico cerebelar (coordenao)
Neocerebelo
Via extrapiramidal estrio-retculoespinal (tono e movimentos automticos)
F. corticospinal
Motoneurnio
Fig. 3-38. Esquema das vias da motricidade.
Entre as estruturas que, em princpio, constituem o sistema extrapiramidal, destacam-se os ncleos da base. Isso porque alteraes desses ncleos determinam distrbios do movimento de especial importncia clnica, como a doena de Parkinson e a doena de Huntington. So designados como ncleos da base o ncleo caudado e o ncleo lenticular. Esses dois ncleos formam o corpo estriado. O nome do corpo estriado vem de seu aspecto anatmico: uma massa cinzenta atravessada por fibras brancas oriundas da cpsula inter-
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na. O ncleo lenticular subdividido em poro lateral, o putame, e outra medial, o globo plido. Anatmica, ontogentica e filogeneticamente, h semelhana entre o ncleo caudado e o putame, sendo denominados em conjunto neostriado ou striatum. O globo plido, por sua vez, constitui o paleoestriado. O ncleo subtalmico ou ncleo de Luys e a substncia negra tambm podem ser considerados ncleos da base. O ncleo subtalmico localiza-se sob o tlamo. A substncia negra situa-se no mesencfalo, entre a base e o tegmento do pednculo cerebral. Os ncleos da base, o ncleo subtalmico e a substncia negra apresentam complexas conexes entre si e com reas corticais, constituindo os circuitos fronto-estriado-plido-tlamo-corticais, ou simplesmente fronto-estriatais. Esses circuitos iniciam-se em reas corticais, projetam-se primeiramente para o estriado e, em seguida, para o globo plido. Antes de as informaes retornarem ao crtex, o globo plido emite fibras que se conectam com o tlamo como no esquema abaixo.
+
Crtex pr-frontal
+ -
Estriado
+
GPe
-
GPi/SNr
-
Ncleo subtalmico
Tlamo
As fibras provenientes do crtex cerebral so glutamatrgicas, portanto, excitatrias e fazem sinapse com o neurnio do estriado, denominado clula espinhosa mdia, que constitui cerca de 90% da populao neuronal deste ncleo. Sobre este neurnio, convergem fibras colinrgicas e gabargicas provenientes de interneurnios estriatais e tambm fibras dopaminrgicas originadas na parte compacta da substncia negra (SNc). Tendo em perspectiva a srie de fibras que convergem para a clula espinhosa mdia, pode-se inferir que esse neurnio constitui um importante stio de processamento de informaes. No estriado, o circuito pode assumir uma via direta, conectando o estriado ao segmento interno do globo plido e parte reticulada da substncia negra (GPi/SNr), ou um via indireta, ligando o estriado ao segmento externo do globo plido (GPe), em seguida para o ncleo subtalmico (NST) e finalmente para o GPi/SNr. Ressalta-se que os neurnios estriatais que participam da via direta so estimulados pelas fibras dopaminrgicas provenientes da SNc por possurem receptores do tipo D1, enquanto os envolvidos com a via indireta, que expressam receptores D2, so inibidos. As duas vias modulam a atividade talmica. Enquanto a via direta estimula o tlamo, a via indireta inibe. Como h predomnio da atividade na via indireta, o funcionamento simultneo das duas vias determina ilhas de excitao no meio de reas maiores de inibi-
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o da atividade talmica e, por conseguinte, do crtex cerebral. Esse funcionamento diferencial e simultneo das vias direta e indireta permite a focalizao da atividade neuronal cortical. Classicamente, a funo dos ncleos da base estava associada iniciao e finalizao dos movimentos. Atualmente, no entanto, postula-se que o circuito fronto-estriatal motor participe da execuo automtica de seqncias motoras, alm de facilitar movimentos desejados ou inibir movimentos indesejados conforme a ativao, respectiva, das vias direta e indireta. A atividade inibitria preponderante dos ncleos da base sobre o tlamo resultaria na inibio de movimentos indesejados, enquanto a atividade facilitadora focalizada possibilitaria a execuo do movimento pretendido. Assim, os ncleos da base no seriam responsveis pela gerao ou iniciao dos movimentos, que seriam funes do crtex cerebral e cerebelo, mas pela facilitao dos mesmos por supresso de movimentos conf litantes. Esse modelo respaldado pela fisiopatologia de transtornos do movimento, tanto hipercinticos, como hipocinticos. Os circuitos dos ncleos da base tambm modulam a atividade das vias corticofugais no sentido de estabelecer o equilbrio entre as vias facilitadoras e as inibidoras do tnus muscular. A doena de Parkinson a mais conhecida das doenas extrapiramidais, caracterizando-se por bradicinesia, rigidez, instabilidade postural e tremor de repouso. A doena de Parkinson decorre da perda neuronal na substncia negra compacta, o que determina menor disponibilidade de dopamina na via nigroestriatal. Isso resulta em menor atividade da via direta (facilitadora) e maior atividade da via indireta (inibitria), com inibio dos movimentos automticos primrios (bradicinesia) e a liberao do tnus muscular (hipertonia) e, conseqentemente, em uma sndrome hipocintica-hipertnica. Os movimentos coricos so observados na coria de Sydenhan e na doena de Huntington. Na coria de Sydenhan, alm dos movimentos involuntrios hipercinticos, h grau varivel de hipotonia, constituindo uma sndrome hipercintica-hipotnica. Enquanto na doena de Parkinson ocorre hiperatividade da via indireta e hipoatividade na via direta, na coria de Sydenhan parece ocorrer justamente o contrrio. No Quadro 3-2 so sintetizadas as funes e as sndromes dos sistemas paleostriado e neoestriado.
Quadro 3-2. Sistema Paleoestriado (globo plido e substncia negra) Neoestriado (putame e caudado) Funo Inibio do tnus muscular e integrao dos movimentos automticos Facilitao do tnus e moderao dos movimentos Dficit Hipertonia e hipocinesia Hipotonia e hipercinesia Sndrome Hipertnica-hipocinti ca (parkinsoniana) Hipotnica-hipercinti ca (coria)
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TNUS E REFLEXOS MUSCULARES Conceito A base anatmica da motricidade ref lexa e do tnus o arco ref lexo, motivo pelo qual os dois temas so estudados em conjunto. O tnus o estado permanente de tenso dos msculos, ou seja, o estado de contrao basal. Pode ser definido operacionalmente como a resistncia movimentao passiva. O ref lexo pode ser definido como a resposta muscular produzida por estmulos especficos, que ocorre independentemente da vontade e que tem caractersticas semelhantes em vrios grupos animais e completa identidade na mesma espcie. Seu significado biolgico o de adaptao do organismo ao meio ambiente. Existem duas respostas ref lexas bsicas: f lexo e extenso. O ref lexo de f lexo ou nociceptivo encontrado em todos os vertebrados e tem a funo de proteger a integridade do organismo contra estmulos nocivos. O ref lexo miottico ou de extenso mantm o membro estendido, levando o organismo a manter a posio que antagoniza a ao da gravidade. Assim, as funes primordiais dos ref lexos motores so a proteo contra estmulos nocivos e a regulao da postura. A unidade fisiolgica do sistema nervoso relacionada o arco reflexo. Esse arco consiste do rgo sensitivo, do neurnio aferente, de uma ou mais sinapses no sistema nervoso central, do neurnio eferente e do neurnio efetor. Charles Sherrington classificou os ref lexos em: Exteroceptivos (superficiais, cutneo-mucosos, nociceptivos). Proprioceptivos: tnicos e fsicos. Visceroceptivos. Os ref lexos visceroceptivos mais importantes para o exame neurolgico so os intrnsecos do olho, que sero estudados no captulo dedicado s funes da extremidade ceflica. Os ref lexos superficiais so provocados a partir de receptores localizados na pele ou nas mucosas e tm o arco ref lexo constitudo por grande nmero de neurnios (ref lexos polissinpticos). Correspondem, do ponto de vista evolutivo, a respostas primitivas que se destinam a afastar o segmento de um estmulo nocivo. Por esse motivo, geralmente pem em atividade msculos f lexores (ref lexo de f lexo ou de retirada). Os ref lexos proprioceptivos tnicos constituem o substrato do tnus muscular. Os ref lexos proprioceptivos fsicos constituem os ref lexos profundos da semiologia clssica (ref lexos tendinosos ou miotticos ou de trao muscular). So monossinpticos e dependem de arco ref lexo simples. A resposta constante dos mesmos e a relativa independncia da colaborao do paciente conferem grande valor semiolgico ao exame dos ref lexos, sendo a parte mais objetiva do exame neurolgico. Por serem menos inf luenciados pelo nvel de conscincia do que outras funes, a pesquisa dos ref lexos tambm de grande importncia no exame do paciente comatoso.
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Explorao
Reflexos musculares profundos ou miotticos Os ref lexos musculares profundos so manifestaes fsicas particulares do ref lexo miottico ou de extenso. Do ponto de vista fisiolgico, qualquer msculo estriado esqueltico pode reagir ref lexamente estimulao. Os msculos extensores fisiolgicos, ou seja, os msculos antigravitacionais, apresentam limiar menor estimulao (distenso) e, portanto, reposta ref lexa mais evidente. Em condies normais, o limiar desses ref lexos varivel de pessoa para pessoa. A resposta ref lexa dos vrios msculos do mesmo indivduo tambm varivel. Alguns ref lexos so latentes em muitos indivduos e sua presena em outros, de forma isolada, no tem significado patolgico, como, por exemplo, os ref lexos dos f lexores dos dedos da mo e dos ps. Outros so sempre latentes no estado normal, e a presena dos mesmos indicao de alterao, por exemplo, o ref lexo do orbicular dos lbios. A leso piramidal pode intensificar o ref lexo normalmente presente ou tornar manifesto o latente. No entanto, a presena deste ltimo de forma isolada no significa necessariamente leso piramidal. Uma vez que a distenso do msculo constitui o estmulo especfico para o ref lexo miottico, o local de percusso para a estimulao, a partir do qual a resposta ref lexa obtida, no essencial. A percusso pode ser aplicada no tendo, no osso ou no prprio msculo. Assim, cada msculo pode ser distendido e contrair ref lexamente por estimulao de diferentes pontos. Isso torna compreensvel a existncia de vrias denominaes para o ref lexo de dado msculo. Com a finalidade de simplificar, basta denominar o ref lexo de acordo com o msculo estimulado e no com o ponto de estimulao. Na pesquisa dos ref lexos fundamental a boa tcnica. necessrio conseguir o relaxamento do paciente e a leve tenso passiva do grupo muscular a ser explorado. Em alguns indivduos, a obteno dos ref lexos difcil, tornando-se necessria a utilizao de mtodos de facilitao. Um desses consiste em desviar a ateno do paciente solicitando-lhe, por exemplo, que realize um clculo mental. Assim poder ocorrer o relaxamento da musculatura, impedindo a contratura excessiva que bloqueia o ref lexo. Outro consiste em solicitar ao paciente que faa fora com os dedos das mos em f lexo e entrelaados (Manobra de Jendrassik; Fig. 3-39). Nos indivduos cooperativos, pode-se solicitar que realizem a contrao ligeira do msculo cujo ref lexo est sendo pesquisado. importante a observao da simetria das respostas. Portanto, necessrio usar, de cada lado, a mesma tcnica e a mesma intensidade do estmulo. Toda assimetria de resposta patolgica. A intensidade da resposta ref lexa graduada de acordo com a seguinte escala:
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Fig. 3-39. Manobra de Jendrassik.
0 abolio. 1 a 3 presente e com intensidade crescente. 4 clnus transitrio. 5 clnus permanente. Embora todos os msculos-esquelticos possam responder ao estmulo de estiramento com contrao ref lexa, somente poucos ref lexos so importantes do ponto de vista clnico e includos no exame neurolgico.
Reflexo bicipital (C5-C6; n. musculocutneo) A pesquisa do ref lexo bicipital realizada com o antebrao apoiado e em semif lexo, estando a mo em supinao. Percute-se o tendo do bceps na dobra do cotovelo com interposio do polegar do examinador (Fig. 3-40). A resposta consiste na contrao do bceps e conseqente f lexo e supinao do antebrao. Reflexo tricipital (C7; n. radial) Estando o brao em abduo e sustentado pela mo do examinador, deixa-se cair o antebrao em ngulo reto com o brao. Percute-se o tendo distal do trceps (Fig. 3-40). A resposta consiste na contrao do trceps, com extenso do antebrao. O denominado ref lexo tricipital paradoxal consiste na f lexo do antebrao em resposta percusso do olcrano. Ocorre nas leses do arco ref lexo tricipital, estando o mesmo diminudo ou abolido. A percusso da regio posterior do brao com o objetivo de desencadear o ref lexo tricipital pode distender os msculos f lexores, no contrapostos pela contrao ref lexa do trceps. Assim, o ref lexo tricipital estar ausente, e a percusso para desencade-lo resultar na f lexo do antebrao por distenso indireta do bceps. Esse ref lexo paradoxal estar presente nas leses que envolvem os segmentos cer-
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a c b
Fig. 3-40. Esquema dos reflexos: (A) bicipital (C5-C6); (B) tricipital (C7) e (C) braquiorradial (C6-C7).
vicais ou razes C7 e C8 e poupam os segmentos cervicais e razes C5 e C6. O ref lexo tricipital paradoxal pode tambm estar presente nos casos de hemiplegia espstica. A explicao est no fato de ele aparecer nas condies em que ocorre a alterao do equilbrio do tnus muscular entre os extensores e os f lexores do antebrao, com supremacia dos f lexores. O equilbrio entre o tnus dos f lexores e o dos extensores pode estar alterado nas leses piramidais, quando houver maior espasticidade dos f lexores em relao aos extensores do antebrao. Assim, o ref lexo f lexor do antebrao (bicipital) estar mais hiperativo do que o extensor (tricipital), sendo que a percusso do olcrano estimular preferencialmente o msculo bceps.
Reflexo braquiorradial ou estilorradial ou supinador (C5-C6; nervo radial) Com o antebrao em f lexo sobre o brao e o punho sobre a mo do examinador, realizada a percusso sobre a apfise estilide do rdio (Fig. 3-40). A resposta consiste na contrao do msculo braquiorradial, com f lexo e ligeira supinao do antebrao. Freqentemente ocorre tambm resposta difusa, com a contrao dos msculos f lexores da mo e dos dedos decorrente do aliciamento de ref lexos mltiplos. Essa resposta secundria ocorre normalmente, mas mais evidente quando existe hiper-ref lexia em C8. Nos casos de leso de C5-C6 e hiper-ref lexia em C8, poder ocorrer ausncia da contrao ref lexa do msculo braquiorradial (f lexo do antebrao) e contrao dos f lexores da mo e dos dedos. Este fenmeno denominado de inverso do ref lexo estilorradial. O termo incorreto porque na realidade no ocorre inverso ou
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substituio de um ref lexo por outro. A percusso do rdio pode desencadear respostas ref lexas em vrios msculos, e a leso localizada em C5-C6 abole parte destes ref lexos.
Reflexo dos pronadores ou cbito-pronador ou radiopronador (C7-C8; n. mediano) pesquisado por meio da percusso do processo estilide da ulna (cbito-pronador) ou da extremidade inferior do rdio em sua face anterior (rdio-pronador), estando o antebrao em semif lexo e apoiado sobre a mo do examinador. Ambas as manobras procuram realizar o deslocamento do segmento inferior do antebrao no sentido de uma supinao brusca e passiva, distendendo, assim, os msculos pronadores. A resposta consiste na contrao dos pronadores (quadrado e redondo), com conseqente pronao da mo. Reflexos dos flexores dos dedos (C8-T1; nervos mediano e ulnar) H vrias formas de pesquisar este ref lexo: a) o antebrao do paciente colocado em semif lexo e supinao e os dedos em leve f lexo. O examinador coloca seus dedos mdios e indicador sobre a superfcie palmar das falanges do paciente e percute os seus prprios dedos (manobra de Wartenberg; Fig. 3-41); b) a falange mdia do dedo mdio do paciente fixada entre os segundo e terceiro dedos do examinador que, com o seu polegar, determina a f le-
Fig. 3-41. Reflexo dos flexores dos dedos (C1-T1).
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xo brusca da ltima falange do paciente, pressionando a unha e relaxando-a subitamente (manobra de Hoffmann; Fig. 3-42); c) percute-se bruscamente a polpa dos dedos mdio e indicador do paciente com seu prprio dedo mdio (manobra de Troemner); d) percutem-se os tendes dos f lexores no canal do carpo ou imediatamente acima (manobra de Bechterew); e) percute-se o tero distal do rdio, como na pesquisa do ref lexo estilorradial (tambm se pode determinar a f lexo dos dedos) f) percute-se o dorso da mo (manobra de Bechterew).
Fig. 3-42. Sinal de Hoffmann (C8-T1).
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A resposta consiste na contrao dos msculos f lexores dos dedos. O limiar desse ref lexo varivel, podendo manifestar-se em alguns indivduos e em outros estar latente. A resposta ref lexa geralmente discreta ou nula em condies normais, tornando-se ntida nos casos de hiperatividade ref lexa conseqente leso piramidal. Qualquer das manobras descritas pode evocar o ref lexo de f lexo dos dedos em indivduo normal. Assim, os sinais de Hoffmann, Bechterew e Troemner no so sinais patognomnicos da sndrome piramidal. Representam formas diferentes de obteno do ref lexo f lexor dos dedos, ref lexo normal em casos de pequeno aumento do tnus.
Reflexo dos flexores da mo (C8-T1; nervos mediano e ulnar) obtido da percusso dos tendes do punho na altura do ligamento transverso do carpo. Este ref lexo no constante, mas pode estar presente em pessoas normais. Reflexo muscular abdominal ou abdominal profundo (T6-T12) Os msculos abdominais apresentam um ref lexo profundo e outro superficial (ref lexo cutneo-abdominal). O ref lexo muscular abdominal ou abdominal profundo pode ser obtido por percusso: a) do rebordo costal; b) da snfise pbica; c) da mo do examinador colocada sobre a parede abdominal. A resposta consiste na contrao da parede abdominal, que pode ser evidenciada pelo deslocamento do umbigo. Muitas vezes a resposta bastante fraca ou ausente. Assim, sua ausncia no tem significado patolgico, a no ser que o ref lexo cutneo-abdominal tambm esteja ausente. Nesse caso, pode significar leso de segmentos medulares dorsais. Maior importncia tem a exacerbao do ref lexo muscular abdominal associada ausncia do ref lexo cutneo-abdominal, o que indica leso piramidal acima de T6. Reflexo dos adutores (L4; n. obturador) Com o paciente em decbito dorsal e os membros inferiores em ligeira abduo, percute-se o cndilo medial do fmur ou a snfise pbica. A resposta consiste na aduo da coxa. Essa resposta bilateral percusso mediopbica. Os ref lexos do quadrceps e dos adutores, que dependem principalmente da raiz L4, podem estar abolidos de forma dissociada nas leses perifricas tronculares que atingem os nervos femoral (ref lexo do quadrceps) ou adutor (ref lexo dos adutores). Nos casos de leso piramidal unilateral, a percusso da snfise pbica determinar o aparecimento do ref lexo dos adutores mais exacerbado do lado acometido. Reflexo dos quadrceps ou patelar (L2-L4; n. femoral) Este ref lexo pode ser pesquisado de duas formas: a) com o paciente sentado e as pernas pendentes ou com uma das pernas cruzadas sobre o joelho oposto; b)
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com o paciente deitado em decbito dorsal, com o joelho semif letido e apoiado na mo do examinador. Percute-se o tendo da patela junto articulao do joelho (Fig. 3-43). A resposta consiste na contrao do msculo quadrceps femoral com extenso da perna. Juntamente com o ref lexo do quadrceps, pode ser pesquisado o clnus do quadrceps (clnus patelar). obtido pela distenso do tendo do quadrceps atravs do deslocamento brusco e prolongado da patela no sentido distal (Fig. 3-44a).
Reflexo dos trceps sural ou aquileu (S1; nervos citico e tibial) pesquisado em trs posies (Fig. 3-45): a) com o paciente de joelhos sobre uma cadeira e com os ps para fora do assento; b) com o paciente sentado e as pernas pendentes, o tendo do trceps sural ligeiramente distendido pela dorsif lexo discreta do p; c) com o paciente em decbito dorsal e uma das pernas cruzadas sobre o joelho oposto, mantendo-se o p em posio de ligeira f lexo dorsal e apoiando-se a mo do examinador na parte anterior da planta do p. A percusso pode ser realizada em trs pontos: a) tendo do calcneo, o local mais sensvel; b) planta do p; c) tero ntero-inferior da perna. A resposta consiste na contrao do trceps sural (msculos gastrocnmio e sleo), com extenso do p sobre a perna (f lexo plantar). Juntamente com o ref lexo aquileu, pesquisa-se o clnus do trceps sural (clnus do p). Realiza-se a distenso do tendo do trceps sural pela f lexo
Fig. 3-43. Reflexo do quadrceps ou patelar (L2-L4).
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Fig. 3-44. Pesquisa dos clnus do: (A) quadrceps (patelar): realiza-se uma trao contnua da rtula; (B) trceps sural (do p); realiza-se uma flexo abrupta do p (distenso dos msculos da panturrilha).
dorsal passiva e sustentada do p (Fig. 3-44B). O clnus manifesta-se por contraes repetidas de f lexo plantar ref lexa.
Reflexo dos flexores dos pododctilos (S1-S2; nervo tibial)
Pode ser obtido pela percusso de trs pontos: a) base plantar dos pododctilos (manobra de Rossolino); b) planta do p (manobra de Guillain-Barr); c) dorso do p (manobra de Mendel-Bechterew). A resposta consiste na f lexo plantar dos pododctilos. geralmente de pequena intensidade, podendo estar ausente. Portanto, o ref lexo de f lexo dos pododctilos latente, tornando-se manifesta quando h hiperatividade ref lexa funcional ou orgnica.
Reflexos cutneos ou superficiais
Nos ref lexos cutneos ou superficiais, o estmulo aplicado pele, evocando a contrao ref lexa do msculo. Diferem dos ref lexos profundos pela variedade de estmulos capazes de produzi-los e por ter reas ref lexgenas mais extensas. Apresentam maior perodo latente e maior fatigabilidade. Enquanto cada msculo tem o seu ref lexo miottico, somente poucos respondem ao ref lexo superficial.
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Fig. 3-45. Manobras para a pesquisa do reflexo do trceps sural ou aquileu (S1).
Reflexo cutneo-abdominal (T6-T12)
Este ref lexo obtido pelo estmulo da parede do abdome com objeto semipontiagudo aplicado em sentido ltero-medial (Fig. 3-46) nas regies epigstrica (ref lexo abdominal superior; T6-T8), umbilical (ref lexo abdominal mdio; T9-T10) e hipogstrica (ref lexo abdominal inferior; T11-T12). essencial que a estimulao seja rpida, sendo difcil provocar a resposta com a manobra lenta. A resposta consiste na contrao homolateral dos msculos abdominais (reto e oblquos), com desvio da linha alba e da cicatriz umbilical. O ref lexo cutneo-abdominal integrado em T6-T12 e facilitado pelo feixe piramidal. Portanto, encontra-se abolido nas leses segmentares da medula (T6-T12) e nas leses piramidais acima de T6. Neste ltimo caso, pode ocorrer a abolio do ref lexo cutneo-abdominal e a exacerbao do ref lexo abdominal profundo (dissociao dos ref lexos abdominais superficial e profundo).
Reflexo cutneo-plantar (S1; nervos citico e tibial)
pesquisado atravs da estimulao, com instrumento semipontiagudo, da borda externa da planta do p no sentido pstero-anterior. A resposta consiste na contrao dos msculos f lexores dos pododctilos (Fig. 3-47A). A estimula-
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T6 T7 T8 T9 T10 L1 T11 T12
Fig. 3-46. (A) Manobra para a pesquisa do reflexo cutneo-abdominal (T6-T12). As setas indicam a direo da estimulao, e a flecha grossa, o sentido da resposta reflexa; (B) Inervao da parede abdominal pelos nervos intercostais.
o da base do hlux pode determinar a extenso rpida do mesmo. Esse ref lexo pode estar abolido (leso da via aferente e na fase aguda da sndrome piramidal) ou manifestar-se por inverso na resposta (sinal de Babinski). O sinal de Babinski consiste na f lexo dorsal ou extenso lenta do hlux, provocada pela estimulao da planta do p, com exceo da face plantar do prprio hlux. A abduo ou abertura em leque dos pododctilos e a retirada por
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a
Fig. 3-47. (A) Reflexo cutneo-plantar em flexo (S1); (B) sinal de Babinski; (C) abduo dos pododctilos (abertura em leque); (D) sinal de Chaddock; (E) sinal de Gordon; (F) sinal de Oppenheim; (G) sinal de Schaffer.
f lexo do joelho e do quadril pode associar-se extenso do hlux (Fig. 3-47B e C). O sinal de Babinski a extenso lenta do hlux, mas os movimentos extensores rpidos e intermitentes, que ocorrem em determinados casos, no devem ser confundidos com o mesmo. O ref lexo cutneo-plantar em extenso indica disfuno piramidal, mas, nos recm-nascidos, pode estar presente at o incio da marcha. O sinal de Babinski deve ser referido como estando presente ou ausente e no positivo ou negativo. Se a face plantar do p for muito sensvel ou a resposta for equvoca, a extenso do hlux poder ser posta em evidncia por outras manobras (sucedneos do sinal de Babinski): 1. Sinal de Chaddock, obtido pela estimulao da face lateral do p, em torno do malolo externo (Fig. 3-47D). 2. Sinal de Gordon, pesquisado com a compresso das massas musculares da panturrilha (Fig. 3-47E). 3. Sinal de Oppenheim, obtido com a presso dos dedos polegar e indicador sobre a face interna da tbia, de cima para baixo (Fig. 3-47F). 4. Sinal de Shaffer, pesquisado atravs da compresso do tendo do calcneo (Fig. 3-47G).
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Em todos esses sinais, a resposta patolgica a extenso do hlux. Pode associar-se tambm abertura em leque dos pododctilos e f lexo do joelho e do quadril. O sinal de Babinski o mais sensvel, sendo o primeiro a manifestar-se na presena da leso do sistema piramidal. Mas, em determinadas circunstncias, possvel colocar em evidncia um dos sucedneos do sinal de Babinski, quando o mesmo no pode ser obtido. O sinal de Chaddock o mais sensvel depois do sinal de Babinski.
Reflexo anal (S3-5) A estimulao, com um alfinete, da pele da regio anal, determina a contrao do esfncter externo do nus (Fig. 3-48). Reflexo cremastrico (L1-2) pesquisado com o paciente em decbito dorsal e com os membros inferiores em extenso e abduo. Realiza-se a estimulao da face interna da coxa no seu tero superior. A resposta consiste na contrao do msculo cremaster e conseqente elevao do testculo homolateral (Fig. 3-49). Com a mesma estimulao, pode ser observada na mulher a contrao do grande oblquo e a leve retrao do grande lbio vulvar ipsilateral (ref lexo de Geigel). Reflexos de automatismo medular ou de defesa
So pesquisados por meio de duas manobras: beliscadura do dorso do p (manobra de Babinski) e f lexo dos quatro ltimos pododctilos (manobra de Pierre Marie-Foix). Podem ocorrer cinco tipos de respostas: a) trplice f lexo homolateral ou fenmeno dos encurtadores: traduz-se por f lexo do p sobre a perna, da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia (Fig. 3-50) e freqente que a f lexo dorsal do hlux acompanhe a f lexo dos demais segmen-
Fig. 3-48. Explorao do reflexo anal (S3-S5).
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Fig. 3-49. Explorao do reflexo cremastrico (L1-L2).
tos; b) ref lexo de f lexo cruzada, quando a f lexo bilateral; c) ref lexo de extenso homolateral ou fenmeno dos alongadores: manifesta-se pela contrao homolateral dos msculos extensores e conseqente alongamento dos segmentos do membro inferior quando este colocado em semif lexo antes da estimulao; d) ref lexo de extenso cruzada: a estimulao de uma extremidade pode determinar f lexo deste lado e extenso contralateral (Fig. 3-51)
Fig. 3-50. Pesquisa dos reflexos de automatismo medular (manobra de Babinski). Est representada a resposta em trplice flexo (fenmeno dos encurtadores).
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Aferncia nociceptiva
+ Flexores
Extensores
Fig. 3-51. Esquema da inervao recproca e dos reflexos flexor homolateral e extensor contralateral. A estimulao dolorosa do p determina um reflexo flexor do mesmo lado e um reflexo extensor do lado oposto. A atividade da fibra aferente nociceptiva coloca em atividade quatro arcos reflexos motores: 1. excitao dos motoneurnios flexores do mesmo lado; 2. inibio dos motoneurnios extensores do mesmo lado; 3. excitao dos motoneurnios extensores contralaterais; 4. inibio dos motoneurnios flexores contralaterais.
e e) reao macia de Riddoch: manifesta-se por trplice f lexo, contrao dos msculos abdominais, automatismo vesical (esvaziamento da bexiga e do reto), sudorese e reao pilomotora nos membros inferiores; algumas vezes podem ocorrer tambm priapismo e ejaculao seminal.
Reflexos primitivos (Fig. 3-52) Sob esta denominao so descritas as respostas motoras ref lexas presentes em pacientes com leso cerebral difusa, com envolvimento principal dos lobos frontais. Alguns representam exacerbao de ref lexos normais, enquanto outros so normalmente encontrados em crianas e que desaparecem com o desenvolvimento do sistema nervoso, reaparecendo no adulto nos ca-
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Fig. 3-52. Reflexos primitivos: (A) reflexo de suco; (B) reflexo do orbicular dos lbios (prout reflex); (C) reflexo do orbicular das plpebras (glabelar); (D) reflexo de preenso (grasping); (E) reflexo palmo-mentoniano.
sos de leso frontal ou cortical difusa. Por esse motivo, so tambm denominados de sinais de liberao do lobo frontal.
Reflexo do orbicular dos olhos ou glabelar
A percusso da glabela determina a ocluso palpebral bilateral. Esse ref lexo est normalmente presente no adulto. Quando, porm, as percusses so repetidas, a ocluso palpebral desaparece aps alguns estmulos. Nas leses extrapiramidais e cerebrais difusas, o ref lexo glabelar est exagerado e continua presente mesmo aps repetidos estmulos. O paciente no consegue inibir o piscar em resposta repetio do estmulo (sinal de Myerson).
Reflexo do orbicular dos lbios
A percusso do lbio superior determina a contrao da musculatura perioral, com leve projeo anterior dos lbios. Nos casos de leso cerebral difusa, ocorre evidente protruso dos lbios (prout reflex ou ref lexo do focinho).
Reflexo perioral ttil ou de suco
Este ref lexo est normalmente presente no recm-nascido, em que a estimulao dos lbios seguida de movimentos de suco dos lbios, lngua e mand-
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bula. Desaparece na infncia, quando o movimento de suco torna-se voluntrio. Nas leses cerebrais difusas, pode ocorrer liberao do ref lexo de suco.
Reflexo palmo-mentoniano A estimulao da regio palmar da mo determina a contrao homolateral dos msculos mentual e orbicular dos lbios, com conseqente elevao do mento e do lbio inferior. Esse ref lexo pode estar presente com dbil resposta em indivduos normais. Neste caso, a zona ref lexgena est limitada eminncia tenar, a resposta mnima e de curta durao e ocorre extino da resposta aps poucas estimulaes. O ref lexo palmo-mentoniano patolgico, pelo contrrio, caracteriza-se por uma zona ref lexgena que ultrapassa a eminncia tenar, a resposta evidente e no ocorre extino aps estimulaes repetidas. Reflexo de preenso (Grasping) No recm-nascido, a estimulao da face palmar da mo seguida de f lexo dos dedos e da mo. o ref lexo de preenso, que comea a desaparecer com a idade de 2-4 meses e pode ser to intenso que possibilita ao recm-nascido manter-se suspenso. No adulto, encontra-se inibido pela ao do crtex pr-motor (rea 6) contralateral, ocorrendo apenas como fenmeno de liberao. Neste caso, o contato de um objeto com a regio palmar determina a resposta f lexora ref lexa dos dedos em movimento de preenso. Em alguns casos, a viso de um objeto prximo determina o movimento de perseguio com a finalidade de apreend-lo (ref lexo de persecuo). Tnus avaliado por:
Palpao: verificao da consistncia muscular. Percusso: produo do fenmeno miotnico. Movimentao passiva: quanto extensibilidade e passividade. Balano passivo das articulaes.
Anatomofisiologia As integraes ref lexas da medula espinal em relao musculatura somtica obedecem dois padres distintos:
A) Os ref lexos nociceptivos. B) Os ref lexos miotticos. O ref lexo miottico inicia-se nas terminaes nulo-espirais das fibras intrafusais, que so sensveis ao estiramento. Os impulsos oriundos desses receptores so conduzidos pelas fibras aferentes Ia, que fazem sinapse direta
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Via extrapiramidal
Ia
Gama
Alfa
Fig. 3-53. Arco reflexo miottico.
com os motoneurnios alfa, localizados no corno anterior da medula, que vo inervar o mesmo msculo estimulado (Fig. 3-53). Assim, o estiramento do msculo determina sua contrao ref lexa. O ref lexo miottico corresponde ao conceito de ref lexo localizado de Ramn y Cajal. A resposta dada pelo prprio msculo estimulado. a resistncia ref lexa oferecida pelo msculo ao ser distendido. O ref lexo miottico, portanto, composto dos seguintes elementos: a) as terminaes nulo-espirais do fuso muscular, que so estimuladas pela distenso ou estiramento do msculo; b) a via aferente, formada pelos axnios do grupo Ia de neurnio sensitivo da raiz dorsal; c) o centro ref lexo, formado pela sinapse entre o neurnio sensitivo e o motoneurnio; d) a via eferente, formada pelo axnio do motoneurnio alfa; e) o efetor, representado pelas fibras extrafusais do msculo extensor. As fibras intrafusais, alm da inervao sensitiva, possuem tambm inervao motora de seus plos pelos motoneurnios gama. A atividade nas fibras do sistema gama determinar a contrao dos dois extremos da fibra intrafusal e, conseqentemente, o estiramento dos receptores anulospirais localizados no centro da fibra intrafusal. Os potenciais de ao gerados nos receptores percorrem o arco ref lexo, determinando a contrao do msculo. Desse modo, a atividade do ref lexo miottico poder ser investigada pelo estiramento do msculo como, por exemplo, no desencadeado pela percusso com o martelo (Fig. 3-54).
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Fig. 3-54. Reflexo miottico do msculo quadrceps (patelar).
O sistema gama mantm os fusos musculares em estado sensvel, facilitando as respostas ref lexas e intervm na manuteno do tnus muscular. Esse sistema controlado por centros supramedulares, alguns facilitadores, outros inibidores (Fig. 3-55). A via piramidal ou corticospinal, por intermdio das fibras extrapiramidais do trato reticuloespinal misturadas a ela, inibidora do sistema gama e, portanto, do ref lexo miottico. Isso explica porque a leso da via piramidal acompanhada de ref lexos tendinosos hiperativos. A ansiedade tambm inf luencia a atividade eferente gama, causando o aumento da descarga, o que provavelmente explica os ref lexos tendinosos hiperativos e o clnus esgotvel, que so algumas vezes encontrados em pacientes ansiosos. Se o msculo normal for palpado em repouso ou quando for submetido a movimentos passivos, percebe-se que no est completamente f lcido, mas com certo grau de tenso. Essa tenso muscular chamada de tnus muscular de repouso. Para compreender o mecanismo do tnus muscular devemos saber mais sobre os motoneurnios gama e as terminaes sensitivas primrias. Estudos neurofisiolgicos isolaram os motoneurnios gama, dinmico e esttico, e as terminaes sensitivas primrias (nulo-espirais) e secundrias. As terminaes sensitivas primrias so muito mais sensveis velocidade de estiramento (distenso), apresentando resposta dinmica. Sua atividade conduzida atravs de fibras Ia at o motoneurnio alfa, desencadeando a contrao ref lexa fsica (ref lexo de estiramento fsico). As terminaes sen-
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Crtex
F. Reticuloespinal lateral
F. Reticuloespinal ventral
Fig. 3-55. Sistema reticular descendente. Origem no tronco cerebral do trato reticuloespinal lateral (facilitador) e do trato reticuloespinal ventral (inibidor).
sitivas secundrias so mais sensveis ao grau de estiramento (comprimento) que velocidade de estiramento. Pequenas diferenas de comprimento das fibras musculares extrafusais so captadas por essas terminaes atravs das fibras musculares intrafusais. Os impulsos oriundos das terminaes sensitivas secundrias so transmitidos medula atravs de fibras II. As fibras II fazem sinapse na medula, atravs de interneurnios, com o motoneurnio alfa. A atividade desse arco ref lexo (ref lexo de estiramento tnico) determina a resposta esttica, essencial para o tnus postural. Tanto as terminaes sensitivas primrias como as secundrias podem ser ativadas pelas descargas oriundas dos motoneurnios gama. Os motoneurnios gama so classificados em dois tipos: A) Motoneurnio gama dinmico, cujos terminais fazem sinapse nas pores polares das fibras intrafusais inervadas pelas terminaes sensitivas primrias (resposta dinmica que determina a contrao ref lexa fsica);
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B) Motoneurnio gama esttico, cujos terminais fazem sinapse nas pores polares das fibras intrafusais inervadas pelas terminaes sensitivas secundrias (resposta esttica que determina a contrao ref lexa tnica). O ref lexo de estiramento tnico determina respostas lentas que constituem a base do tnus muscular. Os neurnios motores do sistema eferente gama so regulados por feixes descendentes originados em vrias reas do encfalo. Essas reas atuam por aumento ou diminuio da sensibilidade dos fusos. Deve ser distinguido o tnus de repouso (musculatura relaxada) do tnus durante a movimentao passiva do msculo. O tnus de repouso, avaliado atravs da palpao, decorrente das propriedades viscoelsticas do prprio msculo, pois em tais condies a eletromiografia (registro da atividade eltrica das fibras musculares) mostra silncio eltrico, isto , ausncia de atividade neuronal. Quando distendemos passivamente o msculo, determinamos alterao de seu comprimento, ativando assim seus fusos musculares. Isso provocar a resposta esttica (contrao tnica), determinando a resistncia ao estiramento passivo. Portanto, na movimentao passiva, o tnus muscular determinado por atividade ref lexa (ref lexo de estiramento tnico). A interrupo do arco ref lexo leva diminuio ou abolio do ref lexo miottico e hipotonia, traduzindo leso neurognica perifrica (raiz dorsal ou ventral, troncos nervosos perifricos ou corpos dos motoneurnios no segmento medular). A leso do lobo anterior do cerebelo (paleocerebelo) tambm determina hipotonia homolateral em virtude de essa rea estar relacionada estimulao dos motoneurnios gama. A leso da via piramidal determina hipertonia ou espasticidade e hiper-ref lexia tendnea. Em alguns casos pode aparecer clnus: contraes repetidas do msculo quando provocamos sua distenso brusca e sustentada (clnus do p e da rtula). O clnus significa ref lexo miottico iterativo, ocorrendo nos casos de acentuada espasticidade e hiper-ref lexia. conseqente ao aumento da descarga eferente gama. Os fusos do msculo esto hiperativos, e a salva de impulsos dos mesmos descarrega simultaneamente todos os neurnios motores que inervam o msculo. A contrao muscular conseqente faz cessar a descarga dos fusos, mas como a distenso mantida, logo que o msculo se relaxa sobrevm estimulao dos fusos (Fig. 3-56). Assim, o clnus , na realidade, uma srie rtmica de ref lexos miotticos. O clnus patolgico inesgotvel, enquanto o no-patolgico esgota-se rapidamente. O arco ref lexo exteroceptivo (ref lexos cutneos) formado pelas fibras aferentes finas que, atravs de vrios interneurnios, vo estimular os motoneurnios alfa (Fig. 3-57). A via piramidal, atravs de suas fibras reticuloespinal laterais, facilita esse ref lexo polissinptico nociceptivo em f lexo. A abo-
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Fig. 3-56. Mecanismo do clnus do trceps sural (clnus do p). A flecha em trao fino representa a presso aplicada pelo examinador contra a planta do p do paciente (distenso do msculo trceps sural) e a flecha em trao grosso representa a resposta reflexa (flexo plantar do p por contrao do msculo trceps sural).
lio de um desses ref lexos isoladamente (cutneo-abdominal ou cremastrico ou cutneo-anal) traduz leso de um dos pontos do arco ref lexo, como razes dorsais, ventrais ou nervos perifricos. A abolio de mais de um desses ref lexos, por sua vez, sinaliza geralmente leso da via piramidal. O ref lexo cutneo-plantar consiste, na realidade, mais em um ref lexo antigravitacional que um ref lexo exteroceptivo ou nociceptivo (Fig. 3-58). A
Pele Raiz dorsal
Raiz ventral
Msculo
Fig. 3-57. Arco do reflexo polissinptico em flexo. Representao esquemtica do estmulo nociceptivo cutneo, da via reflexa e da resposta muscular.
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L4 - S2
N. citico
N. fibular
N. tibial Extensores do hlux Flexores do hlux
Fig. 3-58. Arco reflexo do reflexo cutneo-plantar.
via piramidal exerce inibio sobre este ref lexo, o que determina a f lexo plantar dos pododctilos quando for estimulada a planta do p. Se houver leso da via piramidal, aps a estimulao da planta do p, o hlux responde com a extenso lenta. Essa resposta, ou sinal de Babinski, pode ser o primeiro sinal de leso da via piramidal, advindo da sua grande importncia semiolgica. Simultaneamente os ref lexos em f lexo ou de defesa dos membros inferiores so liberados. Assim, a presena do sinal de Babinski tem duplo significado: em primeiro lugar, evidencia a abolio da resposta f lexora normal e, em segundo lugar, esboa a liberao do ref lexo de defesa que se associa f lexo dos segmentos proximais (ref lexo de automatismo medular: f lexo do p sobre a perna, da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve) a f lexo dorsal ou extenso do hlux (Fig. 3-59). O sinal de Babinski constitudo, ento, pela extenso lenta e majestosa do hlux. Os movimentos extensores rpidos e intermitentes que, por vezes, ocorrem no devem ser confundidos com este sinal. Nas leses piramidais leves, a anormalidade pode consistir apenas na falta da f lexo do hlux
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Fig. 3-59. Vias da resposta em trplice flexo.
(ref lexo cutneo-plantar indiferente) ou no movimento de f lexo seguido de extenso. Na fase aguda da sndrome piramidal, o ref lexo cutneo-plantar, assim como os demais ref lexos superficiais e profundos, podem estar abolidos por comprometimento do arco ref lexo. Na primeira infncia, o sinal de Babinski est presente em virtude da imaturidade da mielinizao do trato piramidal. O conceito original e a denominao de sistema piramidal derivam de que o componente mais caracterstico de suas fibras forma o feixe que, junto ao bulbo, passa pelas pirmides. Este o feixe corticospinal direto, que conecta diretamente o crtex cerebral com os segmentos medulares. Junto a esse componente, correm fibras (que no passam pelas pirmides bulbares), cuja funo mais evidente a de inibir o ref lexo miottico. Essas fibras fazem sinapse na formao reticular inibidora ventromediana bulbar, projetando-se para os cornos anteriores da medula atravs do feixe reticuloespinal inibidor, fazendo sinapse principalmente com os motoneurnios gama (Fig. 3-60). O trato piramidal responsvel pelos movimentos finos e delicados (movimentos de destreza e habilidade) realizados pelos msculos f lexores
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Sulco central
Cpsula interna Ncleos da base
Trato extrapiramidal F. piramidal
Clula do corno anterior
Fig. 3-60. Esquema das projees piramidais e extrapiramidais do crtex. As clulas no feixe piramidal so representadas no crtex por tringulos, e as do feixe extrapiramidal, por crculos.
distais. O conceito tradicional de que o mesmo responsvel pela motricidade voluntria geral deve ser abandonado. O trato piramidal apenas uma das vrias vias que ligam o crtex cerebral medula. Difere das outras vias corticofugais, por ser o nico feixe de fibras que liga sem interrupo sinptica o crtex medula. Ele permite, portanto, ao crtex exercer o controle sobre os mecanismos medulares de modo mais imediato do que as outras vias. As fibras do trato piramidal exercem sua funo ativando os motoneurnios destinados musculatura f lexora distal dos membros e inibindo os motoneurnios destinados aos msculos extensores. O trato piramidal tambm inibidor do tnus muscular. Como j referido, a leso pura do trato piramidal no existe, e o conjunto de sintomas e sinais, denominado sndrome piramidal, resulta de leso de vrias vias corticofugais. As vias crtico-rubrospinal, crtico-retculo-espinal, crtico-pontocerebelar e vestibuloespinal esto prximas da via piramidal e tambm podem ser lesadas na chamada sndrome piramidal. A via crtico-rubrospinal origina-se no crtex motor primrio, como o trato piramidal, passa pela cpsula interna e termina no ncleo rubro do mesmo lado. No ncleo rubro origina-se o trato rubrospinal, cruzado, que ocupa o funculo lateral da medula, prximo ao trato corticospinal lateral. Da mesma forma que o trato corticospinal, exerce ao faci-
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litadora sobre os motoneurnios destinados aos msculos f lexores, e inibidora sobre os motoneurnios dos msculos extensores, assim, a via crtico-rubrospinal bastante semelhante via piramidal. A via crtico-reticuloespinal origina-se no crtex motor primrio e dirige-se para a formao reticular do tronco cerebral. A se originam os tratos reticuloespinal anterior e reticuloespinal lateral, ambos cruzados. O trato reticuloespinal lateral est intimamente relacionado ao trato corticospinal e exerce ao inibidora sobre os motoneurnios gama destinados aos msculos f lexores. O trato reticuloespinal anterior exerce ao facilitadora sobre os motoneurnios alfa e gama em geral. A via crtico-pontocerebelar tambm est intimamente relacionada via piramidal, tanto na origem como no trajeto. As projees pontocerebelares so cruzadas (em sua maioria) e homolaterais. A via vestibuloespinal origina-se no ncleo vestibular lateral e exerce ao facilitadora sobre os motoneurnios alfa e gama destinados aos msculos extensores. A partir dos conceitos jacksonianos, podemos distinguir na chamada sndrome piramidal dois tipos de sinais: A) Diretos, negativos ou de dficit que traduzem perda da funo piramidal na fase aguda da leso. B) Indiretos, positivos ou por liberao, que derivam do distrbio provocado pela leso piramidal no funcionamento de outros sistemas. A sistematizao fisiopatolgica da sndrome piramidal pode ser feita como a seguir: A) Sinais diretos, negativos ou de dficit: Dficit motor. Perda dos ref lexos superficiais. Hiperextensibilidade. B) Sinais indiretos, positivos ou por liberao: Atividades ref lexas polissinpticas nociceptivas: Sinal de Babinski e ref lexos de defesa. Atividades ref lexas monossinpticas miotticas: Hiper-ref lexia muscular e espasticidade. Conhecendo-se todas as vias motoras que seguem prximas ao trato piramidal, podemos analisar os diferentes sinais que formam a sndrome piramidal. A paralisia (sndrome deficitria) resulta da interrupo das fibras motoras das diferentes vias e no somente da via piramidal. Nas leses corticais e capsulares, as fibras crtico-pontocerebelares so tambm lesadas. Ocorrer, portanto, a interrupo do circuito crtico-cerebelocortical. Assim, se o dficit motor contralateral no for completo (paresia), os movimentos ainda presentes podero ser incoordenados em virtude da ausncia do controle cerebelar. Isso, no entanto, no comumente observado, porque o quadro de incoordenao motora
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mascarado pela paresia e pela espasticidade. interessante relatar a auto-observao de um quadro de acidente vascular cerebral descrita por Brodal. Este neuroanatomista foi acometido por leso do hemisfrio direito e conseqente hemiparesia esquerda. Ele observou que sua caligrafia, executada com a mo direita, foi alterada, apresentando caractersticas da caligrafia de paciente cerebelar (macrografia). Essa alterao da coordenao motora dos movimentos finos do membro superior, homolateral leso cortical, explicada, pelo prprio autor, pela interrupo das fibras crtico-pontocerebelares diretas, no cruzadas, que existem em menor proporo que as cruzadas. Por existirem fibras crtico-pontocerebelares diretas e cruzadas, um dos hemisfrios cerebrais pode inf luenciar os dois hemisfrios cerebelares. Para a compreenso dos sinais de liberao da sndrome piramidal, importante ter em mente a ao facilitadora ou inibidora das vrias vias motoras sobre os motoneurnios. Os tratos corticospinal e reticuloespinal lateral so ativadores dos motoneurnios destinados aos msculos f lexores e inibidores dos motoneurnios destinados aos msculos extensores. Os tratos vestibuloespinal e reticuloespinal anterior so ativadores dos motoneurnios destinados aos msculos extensores e inibidores dos destinados aos msculos f lexores. A hipertonia (espasticidade) resulta de leso dos tratos piramidal, crtico-rubrospinal e reticuloespinal lateral (que anatomicamente esto em relao ntima) e da preponderncia dos tratos vestibuloespinal e reticuloespinal anterior (que no guardam relao ntima com o trato piramidal). Assim, ocorrer a desativao dos motoneurnios destinados aos msculos f lexores, liberando os motoneurnios dos msculos extensores, em conseqncia da ao preponderante dos tratos vestibuloespinal e reticuloespinal anterior, liberados pela ausncia das vias inibidoras. A hiper-ref lexia conseqente hiperatividade dos ref lexos miotticos fsicos atribuda hiperatividade do trato reticuloespinal anterior, no neutralizada pelo trato reticuloespinal lateral. O sinal de Babinski (extenso do hlux) pode ser considerado como o componente mais distal da resposta sinrgica nociceptiva f lexora da extremidade inferior. a manifestao da liberao do ref lexo dos f lexores, normalmente inibido pelo trato piramidal. Os ref lexos de automatismo medular ou de defesa apresentam fisiopatologia idntica. comum nos casos de paraplegia espstica por leso medular provocarmos a extenso do hlux (sinal de Babinski) e a resposta em trplice f lexo (automatismo medular) quando pesquisamos o ref lexo cutneo-plantar. Em resumo, a leso da via motora pode estar localizada junto ao neurnio motor superior ou inferior, manifestando-se por duas sndromes distintas. A sndrome do neurnio motor inferior (sndrome da paralisia f lcida) caracteriza-se por: a) diminuio da fora muscular; b) hipotonia ou atonia muscular; c) hiporref lexia ou arref lexia e d) degenerao muscular neurognica com conseqente atrofia. Nas leses dos corpos celulares do neurnio motor-perifri-
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co, freqentemente ocorrem fasciculaes nos msculos comprometidos. So contraes finais, irregulares, de pequenos grupos musculares, visveis atravs da pele e que podem ser registradas eletromiograficamente. A sndrome do neurnio motor superior (sndrome da paralisia espstica) manifesta-se por: a) diminuio da fora muscular, acompanhada de incapacidade para os movimentos delicados; b) hipertonia muscular; c) hiper-ref lexia proprioceptiva (miottica ou profunda); d) diminuio ou abolio dos ref lexos exteroceptivos (cutneos ou superficiais); e) presena de sinal de Babinski e f) ausncia de atrofia muscular neurognica (Fig. 3-61). A seguir resumem-se as sndromes dos neurnios motores superior e inferior (Quadro 3-3).
Neurnio motor superior (crtex cerebral)
Decussao piramidal (bulbo)
Medula
Neurnio motor inferior Msculo esqueltico
Fig. 3-61. Representao esquemtica dos neurnios da via motora. A leso do neurnio motor superior determina paralisia, hipertonia e hiper-reflexia. A leso do neurnio motor inferior manifesta-se por paralisia, hipotonia, arreflexia e atrofia muscular. Quadro 3-3. Sndrome do neurnio motor superior Paralisia espstica Ausncia de atrofia Ausncia de fasciculaes Hiper-reflexia Babinski presente Sndrome do neurnio motor inferior Paralisia flcida Presena de atrofia Presena de fasciculaes Hiporreflexia Babinski ausente
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COORDENAO MOTORA Conceito A funo de coordenao da motricidade harmoniza a atividade dos diferentes motoneurnios, assegurando a execuo correta dos movimentos no tempo e no espao. Para a realizao de determinado movimento, necessria a existncia de mecanismos reguladores, a fim de que, no tempo certo, os grupos musculares agonistas se contraiam, os antagonistas se relaxem, os sinergistas auxiliem a funo dos agonistas e, ainda, os msculos fixadores fixem as articulaes envolvidas na funo e, dessa forma, o movimento desejado seja realizado de forma coordenada.

Explorao Prova ndex-nariz: tocar a ponta do nariz com o indicador (Fig. 3-62). Essa prova dever ser realizada acompanhada ou no pelo auxlio da viso. Prova ndex-nariz-ndex: consiste em tocar o nariz com o ndex e, posteriormente, o ndex do examinador de forma repetida e com deslocamento de posio do ndex do examinador (Fig. 3-62). Prova calcanhar-joelho-crista da tbia: em decbito dorsal, tocar o joelho com o calcanhar do lado oposto e deslizar o calcanhar ao longo da crista da tbia (Fig. 3-63). Prova dos movimentos alternados (prova das marionetes): efetuar movimentos sucessivos de pronao e supinao das mos (Fig. 3-64). Prova de Stewart-Holmes (ou do rechao): executar uma f lexo do antebrao contra resistncia oposta pelo examinador, que bruscamente a relaxa (Fig. 3-65). Marcha: testar, em linha reta, a marcha usual, no calcanhar e na ponta dos ps. Palavra falada. Provas grficas.
A B
Fig. 3-62. Prova ndex-nariz (A) e ndex-nariz-ndex (B).
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Fig. 3-63. Prova calcanhar-joelho-crista da tbia.
Fig. 3-64. Prova dos movimentos alternados (disdiadococinesia).
Anatomofisiologia O cerebelo o rgo do sistema nervoso responsvel pela coordenao dos movimentos. constitudo pela poro mediana, o verme cerebelar, e por duas massas laterais, os hemisfrios cerebelares. A partir de dados filogenticos, o cerebelo pde ser dividido em arquicerebelo, paleocerebelo e neocerebelo. O neocerebelo corresponde ao lobo posterior, o paleocerebelo ao lobo anterior e o arquicerebelo ao lobo f lculo-nodular.
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Fig. 3-65. Prova do rechao ou de Stewart-Holmes.
O neocerebelo faz conexes principalmente com o crtex cerebral atravs do circuito crtico-cerebelocortical e responsvel pela coordenao dos movimentos finos conduzidos pelo trato piramidal. A conexo aferente realizada pela via crtico-pontocerebelar. Os ncleos pontinos recebem projees de todo o crtex cerebral, mas principalmente do crtex motor primrio. As fibras corticopontinas passam pela cpsula interna, juntamente com as fibras do trato piramidal, e pela base do pednculo cerebral, projetando-se nos ncleos pontinos da ponte homolateral. Dos ncleos pontinos, situados na poro basilar da ponte, originam-se as fibras pontocerebelares. Essas fibras cruzam, em sua maioria, ao lado oposto e, atravs do pednculo cerebelar mdio, atingem o cerebelo. Do ncleo denteado, poro do neocerebelo, originam-se fibras que atingem o mesencfalo atravs do pednculo cerebelar superior. A cruzam para o lado oposto. Algumas dessas fibras terminam no ncleo rubro. O restante das fibras do ncleo denteado termina no tlamo, principalmente no ncleo ventral lateral. Do tlamo, partem fibras talamocorticais para o crtex motor primrio, ativando as clulas do trato piramidal. Atravs da via crtico-pontocerebelar, o neocerebelo recebe impulsos corticais referentes programao motora. Aps o processamento desses impulsos, envia sinais ao crtex motor primrio, atravs da via cerebelo-tlamo-cortical, no sentido de corrigir os erros dos movimentos finos oriundos do crtex motor primrio. As impresses da sensibilidade proprioceptiva periarticular consciente, veiculadas atravs dos fascculos grcil e cuneiforme e do lemnisco medial, so levadas at o giro ps-central do crtex parietal (noo de posio dos segmentos do corpo no espao) e ao corpo estriado. As reas associativas do crtex parietal e o corpo estriado constituem a rea de integrao das im-
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presses proprioceptivas, de elaborao de esquemas de movimento e de modulao das vrias inf luncias facilitadoras e inibidoras recebidas das diversas regies do crtex. Os esquemas integrados no corpo estriado so enviados ao crtex motor e pr-motor, onde se d a integrao do movimento voluntrio. A seguir, as informaes da rea motora so enviadas ao cerebelo (via crtico-pontocerebelar), que tambm recebe informaes dos msculos (vias espinocerebelares). Da comparao dessas informaes produzido o sinal destinado ao crtex motor (via cerebelo-tlamo-cortical) a fim de adequar e harmonizar sua mensagem aos msculos. Assim, o cerebelo, centro da coordenao motora, atua por retroao para estabilizar os comandos motores. Atravs do circuito crtex-cerebelo-crtex, o cerebelo envia para o crtex motor seu programa motor, aps t-lo comparado atividade dos centros motores espinhais e, em conseqncia, adequando-o (Fig. 3-66).
Crtex motor
Fibra corticocerebelar
Fibra cerebelo cortical
Ncleo rubro
Cerebelo
T. rubrospinal T. espinocerebelar T. piramidal
Motoneurnio
Fig. 3-66. Vias cerebelares de controle do movimento.
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A coordenao motora realizada nos planos espacial e temporal. O plano geral dessa coordenao feito a partir de dois componentes essenciais: as impresses sensoriais proprioceptivas e visuais, e o neocerebelo. As impresses proprioceptivas e visuais so fundamentais para a coordenao espacial, ou seja, no plano da direo e da amplitude. O neocerebelo realiza a coordenao temporal do movimento e do conjunto de movimentos que concorrem para a realizao de um ato complexo. As alteraes da coordenao espacial do movimento (dismetria), determinadas por leso da via da sensibilidade proprioceptiva periarticular consciente, junto ao corno posterior da medula ou ao lemnisco medial, traduzem-se pela modificao espacial da trajetria do movimento, por meio de desvio, alongamento e encurtamento. A dismetria manifesta-se, nas provas, por meio de desvio da trajetria do movimento, ultrapassagem do objetivo (hipermetria) e marcha atxica. As alteraes da coordenao temporal do movimento (cronometria e sinergia), determinadas por leso do neocerebelo, manifestam-se pela perturbao do desenvolvimento temporal do movimento simples (discronometria) e pela perda da sinergia dos componentes musculares dos movimentos, resultantes de defeito na coordenao dos msculos agonistas e antagonistas (assinergia). A discronometria manifesta-se, nos testes, por hipermetria, disdiadococinesia ou adiadococinesia (impossibilidade de executar movimentos rpidos e alternados), alterao da palavra (voz escandida) e alterao da escrita (macrografia). A assinergia manifesta-se por tremor cintico e decomposio do movimento. As leses corticais podem tambm determinar a incoordenao dos movimentos voluntrios (ataxia). Trs tipos so descritos: A) Ataxia frontal de Brun: de caractersticas cerebelares, resultante de leso das fibras fronto-pontocerebelares. B) Ataxia temporal de Knapp: ataxia rara e semelhante labirntica. C) Ataxia parietal de Dejerine e Foster: de caractersticas sensitivas, resultante de leso da proprioceptividade profunda parietal.
EQUILBRIO Conceito O equilbrio compreende as intervenes automticas capazes de assegurar que o centro de gravidade do corpo se mantenha dentro do polgono de sustentao, tanto em condies estticas (posio de p) quanto dinmicas (principalmente a marcha).
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Explorao
Pesquisa do sinal de Romberg: paciente em posio ereta, ps unidos e olhos fechados (Fig. 3-67). Marcha usual, na ponta dos ps, nos calcanhares e em linha reta. Prova do ndex: com os braos estendidos, manter os dedos indicadores na mesma posio dos indicadores do examinador, aps fechar os olhos (Fig. 3-68). Pesquisa do nistagmo.
Anatomofisiologia A coordenao geral do equilbrio alcanada a partir de informaes vestibulares e proprioceptivas periarticulares. As impresses visuais no so indispensveis, mas so capazes de compensar parcialmente as deficincias das vias vestibulares e proprioceptivas. O aparelho vestibular ou labirinto tem funo proprioceptiva e desempenha papel fundamental na orientao espacial e na programao de percepo dos movimentos. Ele acionado pela fora da gravidade e pelas aceleraes angular e linear. So as seguintes as funes do aparelho vestibular:
Fig. 3-67. Pesquisa do sinal de Romberg.
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Fig. 3-68. Prova do desvio do ndex.
A) Contribuir para a integrao da sensibilidade, informando a posio da cabea no espao. B) Contribuir para manter o equilbrio do corpo, regulando os msculos antigravitacionais do pescoo, tronco e membros, impedindo que a resultante do peso do corpo se desloque da base de sustentao, que a superfcie plantar. C) Regular a posio e a movimentao dos globos oculares, permitindo retina exercer corretamente sua funo espacial nas diferentes posies da cabea. O labirinto vestibular sseo compreende o vestbulo e os canais semicirculares alojados na poro ptrea do osso temporal. Os canais semicirculares so trs (vertical anterior, vertical posterior e horizontal) e esto dispostos perpendicularmente entre si, acompanhando a disposio dos trs eixos espaciais: longitudinal, transversal e horizontal. O labirinto membranoso formado pelas cavidades do utrculo e do sculo (situados no interior do vestbulo) e pelos canais semicirculares. O interior do labirinto membranoso est preenchido pela endolinfa. Os receptores do labirinto so constitudos por clulas especializadas ciliadas, e o estmulo adequado para a estimulao das mesmas o deslocamento tangencial dos clios, provocado pela acelerao linear ou angular. As clulas receptoras encontram-se concentradas na mcula do sculo e do utrculo e na cpula da poro alargada (ampola) dos canais semicirculares. O conjunto das clulas ciliadas coberto por massa gelatinosa. Quando a cabea estiver inclinada para a frente, para trs ou para os lados, a fora da gravidade produz leve deslocamento da mcula (que tem peso especfico maior que o da endolinfa em volta) e, conseqentemente, dos prprios clios. A inclinao dos clios constitui o estmulo adequado para os receptores.
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A excitao dos receptores vestibulares das mculas do sculo e do utrculo ocorre continuamente e durante os movimentos da cabea. No primeiro caso, determinada pela fora da gravidade que age permanentemente, mesmo quando a cabea est imvel. No segundo caso determinada pela acelerao linear, que o estmulo adequado para as clulas ciliadas da mcula. Assim, a funo da mcula sinalizar a posio da cabea no espao, quando est sofrendo deslocamento linear. A cpula dos canais semicirculares tem o mesmo peso especfico da endolinfa que a envolve, motivo pelo qual ela no se desloca (ao contrrio da mcula) em relao ao canal, durante a acelerao linear. Entretanto, a acelerao angular (determinada pela rotao da cabea) inf lui na cpula, graas inrcia da endolinfa. Assim, quando o crnio rodado para o lado (acelerao angular), a endolinfa no se desloca inicialmente, mas se move em seguida, acompanhando o movimento de rotao da cabea. Como a cpula est presa, em uma de suas extremidades, na parede do canal semicircular, sua extremidade livre deslocada em sentido contrrio ao do movimento de rotao. Em conseqncia, ocorrer a inclinao dos clios em sentido tambm contrrio ao do movimento. Da mesma forma que para a mcula, essa inclinao representa o estmulo adequado para o receptor. Essa a teoria hidrodinmica do funcionamento do labirinto. Os corpos celulares do nervo vestibular esto localizados no gnglio vestibular situado no interior do conduto auditivo interno. Os prolongamentos perifricos dessas clulas estabelecem sinapses com as clulas ciliadas. Os prolongamentos centrais formam a parte vestibular do nervo vestibulococlear. As fibras desse nervo terminam nos ncleos vestibulares localizados na rea vestibular do assoalho do quarto ventrculo. H quatro ncleos vestibulares: ncleo vestibular superior (ncleo de Bechterew), ncleo vestibular lateral (ncleo de Deiters), ncleo vestibular medial (ncleo de Schwalbe) e ncleo vestibular inferior. Dos ncleos vestibulares originam-se as seguintes projees eferentes: A) Fascculo vestibulocerebelar, destinado ao lobo f lculo-nodular (arquicerebelo). Existem, tambm, fibras cerebelo-vestibulares, oriundas do verme cerebelar e que terminam no ncleo vestibular lateral. Essas fibras permitem ao cerebelo ativar os motoneurnios medulares atravs do trato vestibuloespinal. B) Fascculo longitudinal medial, do qual muitas fibras originam-se nos ncleos vestibulares. Elas conectam os ncleos vestibulares com os ncleos oculomotores (III, IV e VI) e esto envolvidas em ref lexos que permitem ao olho ajustar-se aos movimentos da cabea. Esses ref lexos so integrados por trs neurnios: o neurnio sensitivo primrio do gnglio vestibular; o neurnio vestibular ascendente (fibra vestbulo-oculo-
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motora do fascculo longitudinal medial) e o neurnio motor perifrico do ncleo motor ocular. C) Trato vestibuloespinal, que desce homolateralmente na medula, pelo funculo lateral. D) Fibras vestbulo-reticulares, que permitem explicar as reaes cardiovasculares e de vmito, decorrentes da estimulao vestibular. E) Fibras vestibulotalmicas, que constituem a via admitida para explicar a conscincia que temos da disfuno vestibular (vertigem). A conexo entre os ncleos vestibulares, o tlamo e o crtex cerebral ainda no foi demonstrada. A rea vestibular no crtex tambm controversa. Estaria no lobo temporal, prximo rea auditiva, ou no lobo parietal, junto rea somestsica da face. Os estmulos vestibulares iniciam-se no labirinto e so conduzidos pelo nervo vestibular aos ncleos vestibulares. O arquicerebelo ou cerebelo vestibular encontra-se conectado aos ncleos vestibulares por fibras aferentes e eferentes (fibras fastigiovestibulares e fascculo vestibulocerebelar). Dos ncleos vestibulares partem impulsos motores ref lexos destinados aos ncleos dos nervos oculomotores (fascculo longitudinal medial) e aos neurnios motores da medula (trato vestibuloespinal) com o fim de regular os movimentos oculares ref lexos e o tnus postural, respectivamente, de modo a manter o equilbrio (Fig. 3-69). Com tal integrao, a posio dos olhos controlada pelos estmulos vestibulares (ref lexo de movimentao dos olhos por estmulos vestibulares ou ref lexo oculoceflico), assegurando-se, assim, a fixao do olhar em determinado objeto, durante a movimentao do corpo ou da cabea. Podemos esquematizar da seguinte forma as vias vestibulares (Quadro 3-4): Quando ocorre desequilbrio na estimulao dos labirintos (como, por exemplo, girando o paciente na cadeira de Barany ou irrigando o conduto auditivo externo com gua quente ou fria), os olhos desviam-se para um lado e voltam-se rapidamente posio anterior, para logo iniciarem novo desvio (Figs. 3-70 e 3-71). Assim, a excluso temporria de um labirinto, atravs da irrigao do canal auditivo com gua gelada, determina o movimento lento dos olhos para o lado estimulado, seguido de outro rpido para o lado oposto. Esse desvio conjugado resulta dos estmulos oriundos do labirinto normal, que no so neutralizados pelo labirinto excludo. Quando se realiza a rotao da cabea para a direita, ocorrer a estimulao do canal semicircular horizontal direito. So produzidos impulsos nervosos nas clulas receptoras que, atravs do nervo vestibular, ncleos vestibulares e fascculo longitudinal medial, vo ativar o ncleo do nervo oculomotor referente ao msculo reto medial contralateral e o ncleo do abducente homolateral (que inerva o
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III IV
Cerebelo
VI
N. vestibular
XI Labirinto
Trato vestibuloespinal
Fig. 3-69. Sistema vestibular.
msculo reto lateral). O resultado final ser o desvio do olho para a esquerda, com retorno rpido posio original. A supresso dos receptores vestibulares de um lado (leso da orelha interna ou do nervo vestibular; irrigao da orelha com gua gelada) tem a mesma conseqncia funcional que a estimulao artificial do lado oposto (irrigao da orelha com gua quente ou girando o paciente na cadeira de Barany). Em ambos os casos, ocorre a ruptura do equilbrio existente entre os dois aparelhos vestibulares, desencadeando os ref lexos vestibulares. O nistagmo vestibular depende, portanto, da assimetria dos estmulos oriundos dos canais semicirculares dos dois labirintos. Quando um labirinto for estimulado mais intensamente do que o outro, aparecer o desvio conjugado dos olhos para o
Captulo 3
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Fig. 3-70. Prova vestibular calrica.
lado oposto, o mesmo ocorrendo se o labirinto deste lado oposto for deprimido. Assim, h o deslocamento lento para um lado, seguido de outro rpido em direo oposta. A fase lenta resultante do estmulo ocasionado pelo movimento da endolinfa nos canais semicirculares do labirinto. A cabea e os olhos (fase lenta) desviam-se na direo da corrente endolinftica. O componente lento depende, portanto, de mecanismos realmente vestibulares, enquanto o componente rpido, de mecanismos ref lexos corretivos junto ao tronco cerebral, mas que so facilitados pelas projees da rea oculogiria frontal. Por esse motivo, no paciente em coma, a prova calrica determina apenas o desvio tnico dos olhos, desaparecendo o movimento rpido. Alm de horizontal, o nistagmo pode ser vertical ou rotatrio. O nistagmo pode ser desencadeado por leses do labirinto, nervo vestibular, cerebelo e tronco cerebral. A leso do labirinto ou do nervo vestibular provoca nistagmo, com a fase lenta para o mesmo lado (nistagmo vestibular perifrico). As leses do quarto ventrculo, atingindo as projees centrais do sistema vestibular (ncleos vestibulares e fascculo longitudinal medial), determinam nistagmo multidirecional. As leses das vias vestibulocerebelares podem produzir o nistagmo cuja fase lenta tende a ser em direo oposta leso cerebelar. As alteraes do equilbrio resultantes de leso do labirinto ou do nervo vestibular (sndrome vestibular perifrica) caracterizam-se por: A) Alargamento do polgono de sustentao. B) Desvio lateral da cabea e do corpo para o lado da leso. C) Nistagmo, com o componente lento dirigido para o labirinto lesado. D) Sinal de Romberg, com tendncia queda para o lado lesado. E) Tendncia, durante a marcha, a desvio para o lado da leso.
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Rotao
RM
RL
III
FLM FRPP VI FLM Ncleo vestibular
VII
Direo da ampola de endolinfa
Canal semicircular horizontal
Fig. 3-71. Diagrama esquemtico do reflexo oculoceflico. Quando se realiza a rotao da cabea no plano horizontal, os impulsos oriundos do labirinto do mesmo lado da rotao chegam ao ncleo vestibular correspondente. Desse ncleo dirigem-se para os ncleos do VI nervo contralateral e do III nervo homolateral, via fascculo longitudinal medial (FLM). O resultado final o movimento lento dos olhos para o lado oposto rotao (fase lenta do nistagmo). A fase rpida um mecanismo corretor do desvio originado no sistema nervoso central.
Captulo 3
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As alteraes de equilbrio por leso das vias vestibulares centrais (sndrome vestibular central) so mal sistematizadas. Geralmente so incompletas e no harmnicas. Podem manifestar-se pela trade: A) Desvio do corpo. B) Desvio do ndex na prova dos braos estendidos. C) Nistagmo giratrio ou vertical. Cabe destacar que, nas leses dos funculos posteriores da medula e das razes posteriores, podem ocorrer tambm marcha atxica e o sinal de Romberg. O paciente privado da informao proprioceptiva caminha olhando para o cho, procurando regularizar os movimentos atravs do controle visual. Essa marcha piora ou impossvel com os olhos fechados. importante fazer o diagnstico diferencial entre sndrome vestibular perifrica e central. A sndrome vestibular perifrica (labirinto e nervo vestibular) harmnica e proporcional, isto , todos os desvios por reaes tnicas musculares se processam no mesmo sentido (para o lado lesado) e ocorrem com a mesma intensidade. Geralmente apresenta-se completa, com a clssica trade de desvios tnicos (olhos, corpo e braos). A vertigem intensa, ocorrendo em paroxismos. As leses vestibulares perifricas esto freqentemente associadas a distrbios auditivos pelo comprometimento concomitante da cclea ou do nervo coclear. A sndrome vestibular central (ncleos vestibulares e suas conexes) caracteriza-se por ser desarmnica (os desvios tnicos no se processam todos na mesma direo) e incompleta (h ausncia de um ou mais elementos da trade clssica de desvios tnicos). Estas caractersticas decorrem das mltiplas conexes que os quatro ncleos vestibulares tm com diferentes estruturas do sistema nervoso central. A vertigem na sndrome vestibular central pode faltar ou apresentar-se de
Quadro 3-4. Receptor: rgo de Scarpa Neurnio I: gnglio vestibular (Scarpa) Neurnio II: ncleos vestibulares (bulbo e ponte) Neurnio III (?)
Pednculo cerebelar inferior medial Crtex cerebral (conscincia Ncleos III, IV, VI, XI Arquicerebelo (equilbrio) da posio e movimentos (movimentos conjugados da cabea) reflexos dos olhos e cabea)
Fascculo longitudinal
forma moderada. O nistagmo pode ser bilateral, rotatrio ou horizontal. De forma sinttica, apresentamos o diagnstico diferencial entre a sndrome vestibular perifrica e a central (Quadro 3-5).
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Quadro 3-5. Quadro clnico
Sndrome perifrica Intensa Horizontal Horizontal Presentes Lateral Paroxstica Perifricos Completa e harmnica
Sndrome central Leve ou ausente Rotatrio ou vertical Elevam-se Ausentes Varivel Contnua Centrais Incompleta e desarmnica
Vertigem Nistagmo Desvio membros superiores Sintomas cocleares Romberg Evoluo Outros sinais Caractersticas da sndrome
Captulo 4
Sensibilidade do Tronco e dos Membros
CONCEITO
O processamento neural da informao sensitiva possibilita a experincia consciente dos objetos e acontecimentos do mundo externo. Somestesia o nome usado para designar a sensibilidade geral do corpo. Do ponto de vista clnico, a sensibilidade dividida em: A) Superficial ou exteroceptiva: Ttil. Trmica. Dolorosa. B) Profunda ou proprioceptiva: Cintico-postural. Vibratria. C) Sensibilidade de integrao cortical: Estereognosia. Duplo estmulo. Grafestesia. Discriminao ttil ou discriminao de dois pontos. A sensibilidade proprioceptiva possibilita a noo de posio dos segmentos do corpo no espao, sendo a base para a coordenao motora e o equilbrio. A sensibilidade cortical constitui, na realidade, uma forma de gnosia e ateno espacial (ver Captulo 6: Funes Superiores), no propriamente uma modalidade sensorial especfica.
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106 EXPLORAO
SENSIBILIDADE DO TRONCO E DOS MEMBROS
Dor
A) Pesquisa-se a dor por meio de alfinete ou agulha. No paciente em coma, pratica-se a beliscadura (Fig. 4-1). B) Manobras de estiramento da raiz: Sinal de Lassgue: com o paciente em decbito dorsal e o membro inferior estendido, faz-se a f lexo passiva da coxa sobre o quadril (Fig. 4-2).
Frio
Quente
Fig. 4-1. Pesquisa das sensibilidades dolorosa (lgica), ttil e trmica.
Fig. 4-2. Manobras de estiramento da raiz: (A) sinal de Lassgue; (B) sinal de Gowers.
Captulo 4
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Sinal de Gowers: realiza-se a f lexo dorsal do p, estando o membro em posio para a pesquisa do sinal de Lassgue. Sinal de Wassermann: com o paciente em decbito ventral, realiza-se a extenso da coxa. C) Sinais de sndrome de irritao menngea (Fig. 4-3): Rigidez de nuca: resistncia f lexo passiva da cabea. Sinal de Kernig: com o paciente em decbito dorsal, f lete-se a coxa sobre o quadril e, a seguir, tenta-se estender a perna sobre a coxa. No caso de sndrome menngea, ocorre resistncia a este movimento.
Temperatura Utilizam-se dois tubos de ensaio, um com gua gelada e outro com gua quente (Fig. 4-1). Tato pesquisado com mecha de algodo ou pincel apropriado (Fig. 4-1). Sensibilidade cintico-postural pesquisada colocando-se passivamente o segmento do membro em determinada posio, solicitando-se ao paciente que reconhea essa posio sem o auxlio da viso. A noo dos movimentos passivos pesquisada deslocando-se uma articulao em diferentes direes e, finalmente, detendo-se numa posio qualquer, que o paciente deve identificar (Fig. 4-4).

Fig. 4-3. Sinais de sndrome menngea: rigidez de nuca e sinal de Kernig, pesquisados atravs de flexo passiva da cabea e da elevao passiva do membro inferior.
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Fig. 4-4. Pesquisa da sensibilidade cintico-postural.
Sensibilidade vibratria Usa-se o diapaso em vibrao aplicado em diversas salincias sseas (Fig. 4-5). Discriminao ttil pesquisada pelo estmulo simultneo de dois pontos vizinhos. Usa-se o compasso de Weber, que possui duas pontas rombas, ou qualquer outro objeto de
Fig. 4-5. Sensibilidade vibratria.
Captulo 4
109
ponta semelhante (Fig. 4-6). Dever ser realizado em reas homlogas do corpo, comparando-as nos dimdios.
Dupla estimulao simultnea Estando o paciente com os olhos fechados, aplicam-se estmulos de contatos em partes simtricas do corpo e de forma simultnea. Estereognosia O paciente, com os olhos fechados, deve identificar objetos conhecidos colocados em sua mo como caneta, chave, moeda etc. (Fig. 4-6). Grafestesia O paciente, com os olhos fechados, deve reconhecer letras ou nmeros escritos em sua pele com objeto de ponta romba (Fig. 4-6).

Fig. 4-6. Pesquisa da: (A) discriminao de dois pontos, (B) estereognosia e (C) grafestesia.
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ANATOMOFISIOLOGIA
Sensibilidade a capacidade de o sistema nervoso perceber um estmulo, seja de forma consciente ou no-consciente. Percepo a apreenso simblica, consciente, da natureza e dos atributos de objetos do ambiente a partir da integrao das diferentes formas de sensibilidade. Charles Sherrington dividiu a sensibilidade a partir da localizao da rea receptiva em: exteroceptiva, proprioceptiva e interoceptiva. A sensibilidade superficial ou exteroceptiva refere-se superfcie externa do corpo; a interoceptiva, superfcie interna (vsceras); a profunda ou proprioceptiva compreende os msculos, tendes, articulaes e peristeo. Por sua vez, Head dividiu a sensibilidade exteroceptiva em epicrtica e protoptica. A sensibilidade epicrtica de carter fino e discriminativo, que permite a localizao precisa do ponto estimulado e a determinao exata da natureza do estmulo. A sensibilidade protoptica de carter grosseiro ou elementar, correspondendo a estmulos fortes e mal localizados. Os receptores, em contato com o ambiente externo e interno, tm a funo de realizar a traduo das diferentes formas de energia (trmica, luminosa, mecnica, qumica) em energia eltrica (impulso nervoso). Do ponto de vista histolgico, os receptores so divididos em terminaes nervosas livres e encapsuladas. As terminaes livres esto presentes em todas as partes do organismo. As encapsuladas so envolvidas por tecido conjuntivo e dividem-se nos seguintes tipos: corpsculos de Krause, corpsculos de Ruffini, corpsculos de Meissner e corpsculos de Pacini. Os receptores encapsulados estariam ligados sensibilidade epicrtica. Os exteroceptores classificam-se em mecanoceptores, termoceptores e nociceptores, conforme a modalidade de sensao que veiculam. Os proprioceptores, situados nos tecidos profundos, so os fusos musculares e os rgos neurotendneos de Golgi. Os fusos musculares so os principais receptores para a sensibilidade cintico-postural. Os receptores articulares, localizados na cpsula articular e nos ligamentos, so tambm importantes para a sensibilidade cintico-postural. Os impulsos nervosos oriundos dos receptores so conduzidos at a medula pelas fibras aferentes primrias, que tm seu corpo celular localizado nos gnglios das razes dorsais. Com base na espessura, as fibras nervosas so divididas em A, B e C. As fibras do grupo A so subdivididas em alfa, beta, gama e delta, em ordem decrescente de calibre. As fibras do grupo A so espessas e mielinizadas com alta velocidade de conduo. As fibras do grupo B so fibras eferentes pr-ganglionares do sistema nervoso autnomo e no so, portanto, encontradas nas razes dorsais. As fibras C compreendem as fibras finas amielnicas de baixa velocidade de conduo. As fibras A alfa
Captulo 4
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conduzem as sensibilidades ttil e proprioceptiva. As fibras A beta e A gama conduzem as sensibilidades ttil e trmica. As fibras A delta e C conduzem a sensibilidade dolorosa. As fibras da raiz dorsal penetram na medula junto ao sulco dorsolateral, dividindo-se em dois grupos: um lateral e outro medial. As fibras aferentes do grupo lateral so finas, do tipo A delta e C. As fibras do grupo medial so espessas e mielinizadas. As alteraes da sensibilidade manifestam-se por: A) Alteraes sensitivas subjetivas. Dor: definida como a sensao desagradvel e a emoo associada, determinadas por disfuno ou leso do organismo. Parestesias: so sensaes espontneas, desagradveis descritas como dormncia, formigamento, entorpecimento, picada ou queimao. Hiperestesias: correspondem ao aumento da intensidade ou da durao da sensao aps o estmulo. A alodinia refere-se sensao de dor frente a estmulos que habitualmente no provocam dor. B) Alteraes sensitivas objetivas. Pode ocorrer diminuio (hipoestesia) ou abolio (anestesia) dos diferentes tipos de sensibilidade. A via da sensibilidade (Fig. 4-7) inicia-se junto aos receptores (mecanoceptores, termoceptores e nociceptores) e apresenta dois segmentos, um perifrico (troncos nervosos perifricos e razes posteriores) e outro central, composto de dois sistemas, o lemniscal (sensibilidade discriminativa e proprioceptiva consciente) e o extralemniscal (dor e temperatura). As fibras das razes posteriores, destinadas a formar o sistema lemniscal, penetram no corno posterior da medula, sobem do mesmo lado formando os fascculos grcil e cuneiforme, e terminam fazendo sinapse, nos ncleos grcil e cuneiforme, com o segundo neurnio. No bulbo, o segundo neurnio da via lemniscal cruza a linha mediana para formar, j no hemitronco cerebral oposto, em posio mediana, o lemnisco medial. Esse segundo neurnio termina no ncleo ventrolateral posterior do tlamo, onde faz sinapse com o terceiro neurnio, que se projeta no giro ps-central, na rea somestsica primria. As fibras das razes posteriores, que formaro o sistema extralemniscal, fazem sinapse no corno posterior da medula. Em seguida, cruzam para o lado oposto, constituindo o feixe espinotalmico. O trato espinotalmico subdividido em: trato neoespinotalmico. O trato neoespinotalmico formado por fibras espessas e ocupa a poro mais dorsal do trato espinotalmico. Ele atravessa o tronco cerebral e termina no ncleo ventrolateral posterior do tlamo. Deste ncleo parte o terceiro neurnio da via, que se projeta no giro ps-central, na rea somestsica primria. Esta via bastante semelhante ao sistema lemniscal. O trato paleoespinotalmico formado por fibras finas (fibras C), as quais, antes de atingirem os ncleos intralaminares
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Radiaes talmicas Ncleo ventrolateral posterior do tlamo Mesencfalo
Ponte V
N. da raiz descendente do V
Bulbo
T. espinotalmico Medula cervical
Medula lombar
A
Fig. 4-7. (A) Vias da sensibilidade dolorosa e trmica, mostrando a sistematizao (representao somatotpica) na medula, tronco cerebral, tlamo e crtex cerebral.
Captulo 4
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Radiaes talmicas Ncleo ventrolateral posterior do tlamo Mesencfalo
Ponte
Lemnisco medial N. grcil N. cuneiforme
Bulbo
F. cuneiforme Medula cervical F. grcil Medula lombar
B
Fig. 4-7. (B) Via da sensibilidade proprioceptiva consciente, mostrando a sistematizao (representao somatotpica) na medula, tronco cerebral, tlamo e crtex cerebral.
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do tlamo, fazem sinapses na formao reticular. Destes ncleos partem projees talamocorticais difusas. O crtex sensitivo primrio est localizado no giro ps-central e compreende as reas 3, 2 e 1 de Brodmann. A projeo da sensibilidade das diferentes partes do corpo no crtex sensitivo primrio guarda somatotopia precisa, sendo que as reas cutneas de tato mais diferenciado so mais extensas, ou seja, a representao de determinada rea cutnea no crtex somestsico proporcional sua densidade em receptores. O homnculo sensitivo , assim, similar ao homnculo motor. Em virtude de sua grande importncia clnica, faremos anlise mais pormenorizada da neurofisiologia da dor. A dor uma experincia universal cotidiana, sendo a queixa mais comum da prtica mdica, responsvel por pelo menos 70% das consultas. Do ponto de vista evolutivo, a dor sinal de alarme contra leso do organismo e def lagra reao psicolgica, autonmica e motora destinadas a afast-lo do estmulo nocivo. Ao contrrio da dor aguda, que pode no chegar a ser doena, a dor crnica deve ser encarada como entidade clnica por si mesma, constituindo relevante causa de incapacidade do homem, em razo das diversas alteraes biolgicas e psicolgicas que determina. A mudana mais importante no conceito da dor foi o reconhecimento de que mais que uma sensao, pois constitui experincia emocional complexa. A fim de conciliar os conceitos opostos entre fisiologistas, que concebiam a dor como sensao primria, e psiclogos que a entendiam como experincia emocional, Strong props que o fenmeno se compe de dois elementos, a sensao (ou percepo) e a reao. A reao seria no s ref lexa (motora ou vegetativa), mas emocional. A percepo da dor fenmeno neurofisiolgico, responsvel pelo reconhecimento do estmulo. Por outro lado, a reao afetiva aversiva psicofisiolgica. Distintamente das demais formas de sensao que, em geral, so neutras do ponto de vista afetivo, a dor apresenta colorido afetivo aversivo, desagradvel e muitas vezes intenso. Assim, a dor experincia emocional complexa e no uma sensao nica produzida por estmulo especfico. A Sociedade Internacional Para o Estudo da Dor (IASP) a define como a sensao desagradvel e a experincia emocional associadas a dano tecidual real ou potencial. Em 1965, Melzack e Wall propuseram a Teoria do Controle do Porto para explicar como processos de ordem neurofisiolgica e psicolgica podem inf luenciar a experincia dolorosa. Postularam um porto ou comporta nas clulas da substncia gelatinosa da medula, sendo que o estmulo das fibras aferentes finas abriria a comporta, enquanto a estimulao das fibras aferentes espessas tenderia a fech-la, impedindo a transmisso via trato espinotalmico. A comporta no estaria apenas sob o controle da perife-
Captulo 4
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ria, mas tambm haveria modulao por mecanismos descendentes de origem central. As vias de projeo e de integrao da dor iniciam-se junto aos nociceptores, que so receptores de limiar elevado, respondendo especificamente apenas a estmulos de grande intensidade. Os nociceptores representam terminaes nervosas livres de fibras aferentes A delta e C. A leso do tecido levaria formao de substncias algognicas (por exemplo, as prostaglandinas e os leucotrienos), que diminuiriam o limiar de estmulo dos nociceptores, facilitando sua ativao pelo estmulo algognico primrio. Como a via de transmisso perifrica da dor constituda pelas fibras mielinizadas A delta, de grande velocidade de conduo, e pelas fibras amielinizadas C, de baixa velocidade de conduo, isso explicaria a natureza dplice da dor cutnea: dor rpida ou primria e dor lenta ou secundria. No corno posterior da medula, as fibras aferentes espessas e finas exerceriam inf luncia concorrente sobre os neurnios inibitrios da substncia gelatinosa, modulando a transmisso do sinal doloroso na primeira sinapse, ou seja, na sinapse medular. A atividade da substncia gelatinosa seria controlada pelo inf luxo sensorial aferente e por inf luncia central eferente. A via de projeo aferente medular formada basicamente pelo sistema ntero-lateral, isto : a) pelo feixe neoespinotalmico, formado por fibras que vo diretamente at o tlamo ventrobasal e da at o crtex somatossensorial parietal, sendo o sistema ativado por fibras A delta e responsvel pela discriminao temporoespacial do estmulo doloroso; b) pelo feixe paleoespinotalmico, composto de fibras curtas que chegam formao reticular do tronco cerebral e da aos ncleos talmicos mediais, sendo a seguir conectadas com estruturas do hipotlamo, sistema lmbico e crtex cerebral, sendo o sistema ativado principalmente pelas fibras C e relacionado s respostas vegetativas, integrao afetivo-motivacional e expresso emocional da dor. Hughes e Kosterlitz identificaram as encefalinas, enquanto Teschmacker, as endorfinas, que so um grupo de polipeptdeos agonistas dos opiceos e que ocorrem em maior concentrao na substncia gelatinosa da medula, substncia cinzenta periaquedutal e periventricular, hipotlamo, hipfise e estruturas lmbicas. Vrios autores evidenciaram reas ao redor do aqueduto cerebral e no assoalho do terceiro ventrculo que, quando estimuladas eletricamente ou pela administrao de morfina, produzem supresso da dor. Essa regio foi denominada de sistema analgsico central (SAC). O SAC est conectado formao reticular e ao sistema lmbico, recebe colaterais do feixe paleoespinotalmico e envia fibras eferentes serotoninrgicas que vo ativar interneurnios encefalinrgicos inibitrios da substncia gelatinosa da medula. O SAC pode, assim, ser ativado pelo estmulo doloroso, inf luenciar o processamento do sinal doloroso junto ao sistema lmbico e regular a transmisso medular. A analgesia por estimulao eltrica do SAC bloqueada
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pela naloxona, antagonista opiide. Ressalta-se que o efeito analgsico da morfina explicado por sua capacidade para ligar-se aos receptores das encefalinas. Processos neocorticais so responsveis por fatores cognitivos e psicolgicos capazes de inf luenciarem e modificarem a dimenso afetiva e motivacional da dor. A inf luncia cortical seria exercida atravs do sistema de controle descendente que faria a modulao da transmisso sinptica no corno posterior da medula e ao longo de todo o curso da projeo ascendente somatossensorial. Assim, a intensidade da experincia emocional desagradvel, que caracteriza a dor, est condicionada pelo grau de atividade cortical e no determinada somente pela intensidade do estmulo nociceptivo perifrico. H vrios modos de classificar a dor, mas do ponto de vista fisiopatolgico, so de grande interesse as dores crnicas. A dor crnica pode ser classificada em dor por estimulao excessiva dos nociceptores, dor neurolgica e dor psicognica. A dor por estimulao excessiva dos nociceptores resulta de afeces somticas e viscerais, e indica o funcionamento normal do dispositivo somestsico solicitado por estmulos anormais (dor por excesso de nocicepo). , portanto, uma hiperestimulao por irritao nervosa que ocorre, por exemplo, em processos infiltrativos tumorais ou metastticos. Por outro lado, a dor neurolgica constitui a resposta anormal do sistema nervoso alterado aos estmulos aferentes de ordem fisiolgica (dor por falta de inibio). determinada por leses das fibras aferentes espessas e das vias lemniscais, por exemplo, nas neuropatias perifricas, neuralgia ps-herptica, neuralgia do trigmeo, causalgia, dor do membro fantasma e dores por leses dos cordes posteriores da medula. Essas dores so explicadas pela perda da inibio normalmente exercida pelas fibras aferentes espessas e vias lemniscais sobre as fibras aferentes finas e vias extralemniscais, levando perda do equilbrio normal entre esses sistemas. Essa perda de inibio ocorreria, portanto, por liberao das vias de conduo do estmulo nociceptivo. Como assinalou Hughlings Jackson, um fenmeno positivo (no caso, a dor), que ocorre aps leso destrutiva do sistema nervoso, pode ser explicado pela liberao da funo, isto , liberao do processo que normalmente inibido. Toda dor por leso do sistema nervoso decorre, portanto, da alterao do processo normal de inibio, de origem metamrica ou central. J a dor psicognica no explicada em termos fsicos e mais bem entendida na linguagem psicolgica. As prprias estruturas cerebrais (crtex cerebral e sistema lmbico) gerariam, por fatores emocionais, entre outros, estmulos percebidos como dor. O segmento perifrico da sensibilidade mltiplo e amplamente disseminado (nervos e razes posteriores), sendo que cada nervo e cada raiz conduzem todos os tipos de sensibilidade oriundos de seu territrio de inervao. Assim, o dficit sensitivo perifrico ser parcial do ponto de vista topo-
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grfico (limitado ao territrio sensitivo do nervo ou raiz lesados) e completo do ponto de vista qualitativo (comprometimento de todos os tipos de sensibilidade). A leso junto a um tronco nervoso resulta em dficit motor e sensitivo (hipoestesia ou anestesia) na regio cutnea correspondente ao nervo acometido. Nas polineuropatias perifricas, o dficit sensitivo localiza-se nas extremidades, configurando a anestesia em bota e em luva. Este tipo de distribuio do dficit sensitivo resulta do comprometimento preferencial das fibras mais longas. Os processos perifricos geralmente acometem mais a sensibilidade exteroceptiva (trmica, dolorosa e ttil), podendo estar preservadas as formas proprioceptivas (cintica e postural). Nas neuropatias perifricas, pode ocorrer o comprometimento no proporcional da motricidade e da sensibilidade. Em certas formas de polineuropatia, os distrbios motores so mais importantes e, em outros, os distrbios sensitivos predominam sobre os motores. O segmento central reagrupa a sensibilidade em duas vias, a lemniscal (tato epicrtico e propriocepo consciente) e extralemniscal ou espinotalmico (tato protoptico, temperatura e dor). O dficit do tipo central ser, portanto, dissociado no plano qualitativo (interessando o sistema lemniscal ou extralemniscal) e global no plano topogrfico, interessando toda a parte do corpo situada abaixo da leso da via (dficit sensitivo sublesional). As razes espinais sensitivas so diferenciadas no plano topogrfico (dermtomos), obedecendo distribuio metamrica. Denomina-se dermtomo o territrio cutneo inervado por fibras de uma nica raiz posterior. O conhecimento dos mapas dos territrios tronculares e radiculares fundamental para possibilitar a identificao da origem do dficit (Figs. 4-8 e 4-9). As leses irritativas da raiz dorsal manifestam-se por dor (radiculalgia) de distribuio caracterstica, ocupando o dermtomo correspondente raiz atingida. Essa dor exacerbada por condies que normalmente aumentam a presso intracraniana (tosse, espirro, esforos fsicos, defecao, manobras de Valsalva) e pelas manobras de estiramento da raiz (sinal de Lassgue e sinal de Gowers). Nas leses destrutivas da raiz posterior, ocorre dficit sensitivo (hipoestesia ou anestesia) nos dermtomos correspondentes s razes lesadas. As causas mais freqentes de compresso radicular so as hrnias discais dos espaos intervertebrais L4-L5 e L5-S1, que comprometem, respectivamente, as razes L5 e S1. O dficit sensitivo tipo medular pode comprometer todos os tipos de sensibilidade, como no caso das leses medulares completas. Mas eles so geralmente dissociados. O dficit sensitivo cordonal posterior do tipo lemniscal (sensibilidade discriminativa: tato epicrtico, cintico-postural, vibratria), homolateral e sublesional global. Na leso do funculo posterior, alm dos distrbios sensitivos, ocorre tambm alterao da motricidade, caracterizada por ataxia sensitiva. A interrupo da informao proprioceptiva desti-
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T4
C5
T10 T1 L1
C6
C8 L3
C7
L4 L5 S1
Fig. 4-8. Dermtomos mais comuns.
nada ao crtex sensitivo-motor impossibilita a integrao das sensibilidades cinestsica e postural. Em conseqncia disso, embora a fora muscular esteja preservada, os movimentos so executados de forma anormal, ocorrendo erros direcionais e marcha talonante, caracterizada pelo fato de o paciente pisar fortemente sobre o solo. Essa alterao da marcha ocorre em virtude de o paciente no sentir o solo em conseqncia da perda da sensibilidade proprioceptiva. Na ataxia sensitiva, os distrbios motores acentuam-se quando o paciente fecha os olhos, pois o controle visual permite corrigir parcialmente os distrbios motores. Nesse caso, o sinal de Romberg encontra-se presente. O dficit sensitivo centro-medular do tipo espinotalmico (tato protoptico, temperatura e dor), bilateral e lesional suspenso parcial (Fig. 4-10A). Quando a leso centromedular, ocorre comprometimento das pores iniciais das fibras do trato espinotalmico no local de cruzamento para o lado oposto. Em conseqncia disso, ocorrer anestesia trmica e dolorosa com preservao do tato discriminativo e das sensibilidades conscientes. O dficit sensitivo ser bilateral e corresponder ao dermtomo das razes lesadas, ocorrendo anestesia denominada de suspensa ou metamrica. Esse tipo de
Captulo 4
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Axilar
Radial Cutneo interno Musculocutneo Ulnar Mediano
Femorocutneo Citico Obturador
Femoral Fibular Tibial
Fig. 4-9. Os territrios sensitivos tronculares, representados nos membros superiores e inferiores direitos.
anestesia determinado tipicamente na siringomielia, motivo pelo qual a dissociao da sensibilidade observada denominada de dissociao seringomilica. A siringomielia caracterizada pela presena de cavidade lquida anormal localizada no centro da substncia medular ou no canal medular. Compromete mais freqentemente a sensibilidade torcica e dos membros superiores. O dficit sensitivo cordonal lateral do tipo extralemniscal espinotalmico (temperatura e dor), cruzado e sublesional global (Fig. 4-10B). Na prtica, as leses do funculo lateral no comprometem isoladamente o trato espinotalmico, sendo freqente o comprometimento de outros tratos. O quadro isolado de leso do trato espinotalmico obtido quando se pratica a cordo-
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Fig. 4-10. Representao esquemtica da distribuio do dficit sensitivo nas leses: (A) centro-medular; (B) cordonal lateral da medula; (C) cordonal lateral do tronco cerebral; (D) talmica; (E) cortical (lobo parietal).
tomia (tratotomia espinotalmica da medula) com a finalidade de eliminar dores de origem neoplsica. A leso cirrgica do trato espinotalmico determina anestesia trmica e dolorosa abaixo do dermtomo correspondente ao seguimento medular lesado. O dficit sensitivo apresenta, portanto, distribuio tipo cordonal ou alomrica. O dficit sensitivo do tronco cerebral dissociado, sublesional, global e cruzado. O dficit sensitivo medial ou lemniscal faz parte das sndromes alternas mediais, que so caracterizadas por: hemiplegia cruzada, dficit sen-
Captulo 4
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sitivo cruzado tipo lemniscal e paralisia de um ou mais nervos cranianos somticos na emergncia ventral (III, VII, XII). O dficit sensitivo lateral, extralemniscal ou espinotalmico (Fig. 4-10C) faz parte das sndromes alternas laterais, caracterizadas por: dficit sensitivo cruzado tipo espinotalmico (temperatura e dor) e paralisia direta de um ou mais nervos cranianos tipo branquiais na emergncia lateral (IX, X, XI). O dficit sensitivo tipo talmico completo e cruzado, comprometendo principalmente a sensibilidade lemniscal, mas tambm a extralemniscal (Fig. 4-10D). As leses localizadas no segmento posterior da cpsula interna comprometem as projees talamocorticais, determinando hemianestesia associada hemiplegia. O dficit sensitivo do tipo cortical parietal cruzado e dissociado (Fig. 4-10E), comprometendo principalmente a sensibilidade lemniscal discriminativa. O crtex sensitivo primrio localiza-se no giro ps-central e abrange rea extensa, ocupando grande parte da face lateral do hemisfrio cerebral e sua face medial. Assim, improvvel que a leso comprometa todo o crtex sensitivo primrio e, por isso, o dficit sensitivo ocorre em reas limitadas do dimdio contralateral leso. freqentemente acompanhado de asterognosia, agrafestesia e fenmeno de extino, fenmenos que traduzem alterao da integrao das sensibilidades primrias no crtex. A estereognosia forma complexa de sensibilidade, pela qual o indivduo reconhece, pela percepo ttil, objetos colocados em sua mo. Esse reconhecimento possvel porque as vrias sensibilidades so integradas no crtex parietal. A perda dessa capacidade resulta na asterognosia ou agnosia ttil. A grafestesia a capacidade de conhecer letras ou nmeros escritos na pele. A perda dessa capacidade constitui a agrafestesia e revela leso parietal. A dupla estimulao simultnea avalia a capacidade de o indivduo reconhecer o contato de dois estmulos aplicados em partes simtricas do corpo de forma simultnea. Nas leses parietais, o indivduo percebe apenas um dos contatos, ou seja, o do hemicorpo no afetado. Isso constitui o fenmeno de extino sensitiva.
Captulo 5
Funes da Extremidade Ceflica (Nervos Cranianos)
s grandes funes da extremidade ceflica (motoras, sensitivas e sensoriais) so transmitidas atravs dos nervos cranianos. No exame das funes motoras, exploramos os vrios componentes ceflicos: A) Globos oculares ou funo da oculomotricidade. B) Mandbula ou funo da mastigao. C) Face ou funo da mmica. D) Vu do palato e faringe ou funo da deglutio. E) Laringe ou funo da fonao. F) Aparelho muscular cefalgiro ou funo da cefalogiria. G) Lngua ou funo da motricidade lingual.
No exame das funes sensitivas, exploramos a sensibilidade exteroceptiva da face e das mucosas do vu do palato e faringe. A sensibilidade proprioceptiva da extremidade ceflica, representada pelo sistema vestibular, que d a noo de posio da cabea no espao, j foi estudada juntamente com a funo do equilbrio. As funes sensoriais so representadas pela olfao, viso, audio e gustao. Os nervos olfatrio e ptico esto conectados, respectivamente, ao telencfalo e ao diencfalo, e no so verdadeiros nervos cranianos, mas protruses perifricas do prosencfalo. A mucosa olfativa, formada pelas clulas olfativas, , na realidade, um verdadeiro gnglio localizado na superfcie e em contato direto com o meio exterior. Esse carter morfolgico excepcional est ligado ao fato de o sistema olfativo ser bastante antigo do ponto de vista evolutivo. Este sistema olfativo existe j nos vertebrados inferiores, como os
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FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA...
ciclstomos, em que os bulbos olfativos constituem toda a metade rostral do crebro anterior. Os processos perifricos das clulas olfativas funcionam como receptores sensoriais, diferentemente dos outros neurnios sensoriais primrios, que tm receptores separados. Os prolongamentos centrais das clulas olfativas, que formam o nervo olfatrio, tm caractersticas de axnios sensoriais secundrios, formando, na realidade, um trato do sistema nervoso central e no um nervo. O nervo ptico apresenta, do ponto de vista filogentico e anatmico, caractersticas semelhantes s do crebro. Nos vertebrados inferiores, no existe qualquer conexo entre a retina e o prosencfalo. A funo visual integrada no mesencfalo. Nos mamferos, com a encefalizao, o telencfalo passa a integrar a percepo visual, mas o mesencfalo conserva a integrao dos ref lexos visuais. Do ponto de vista da ontognese, o prosencfalo d origem, antes de se dividir em diencfalo e telencfalo, s vesculas pticas primitivas, que se diferenciaro nas retinas. Essas vesculas esto ligadas ao diencfalo por um prolongamento, o pednculo ptico, que dar origem ao futuro nervo ptico. Assim, o nervo ptico no um verdadeiro nervo, mas equivale a um trato do sistema nervoso central. Do ponto de vista anatmico, o nervo ptico, como o neuroeixo, envolvido pelas meninges, e suas fibras assemelham-se s dos tratos do sistema nervoso central, no possuindo neurilema como os demais nervos cranianos. Os nervos cranianos constituem apenas a parte perifrica das vias funcionais da extremidade ceflica. As vias motoras so constitudas de um segmento central corticonuclear e de um segmento perifrico ncleo-muscular representado pelo nervo craniano (Fig. 5-1). Da mesma forma que o sistema corticospinal ou piramidal, apresenta dois neurnios, um central e outro perifrico. O neurnio motor superior faz parte do trato corticonuclear e est localizado no crtex motor. Este neurnio projeta-se caudalmente para fazer sinapse com o neurnio motor inferior. Na maioria dos casos, o trato corticonuclear projeta-se bilateralmente para fazer conexo com o neurnio motor inferior dos dois lados da linha mdia. Na cabea e no pescoo, todos os msculos tm representao cortical bilateral, com exceo do esternocleidomastideo, trapzio e dos msculos da poro inferior da face. O neurnio motor inferior est localizado no tronco enceflico. Os corpos celulares formam os ncleos dos nervos cranianos e os axnios, o componente motor dos nervos cranianos. Da mesma forma, as vias sensitivas so constitudas de um segmento perifrico (nervo craniano) e um segmento central ncleo-cortical. Como nas vias somestsicas do tronco e membros, encontramos trs neurnios: o primrio, o secundrio e o tercirio. O corpo celular do neurnio primrio est localizado fora do sistema nervoso central, nos gnglios sensitivos. Esses so homlogos aos gnglios da raiz dorsal dos nervos espinais. O corpo celu-
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Crtex sensitivo
Tlamo Ncleo
Trato corticonuclear Ncleo Nervo
Fig. 5-1. Via sensitiva (A) e motora (B) da extremidade ceflica (nervos cranianos).
Nervo
Crtex motor
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lar do neurnio secundrio encontra-se no ncleo dos nervos cranianos sensitivos. O seu axnio geralmente cruza a linha mdia e projeta-se no tlamo. O neurnio tercirio tem o seu corpo celular no tlamo, e seu axnio projeta-se no crtex sensitivo. O componente sensitivo dos nervos cranianos formado por axnios de neurnios sensitivos primrios, exceto para os nervos olfatrio e ptico que, como acabamos de ver, no so verdadeiros nervos cranianos. Os nervos cranianos podem ser motores, sensitivos e mistos. A chave seguinte mostra a classificao funcional das fibras dos nervos cranianos.
Somestesia Somticos Aferentes Viscerais Viso Audio Sensibilidade visceral Gustao Olfao
Somticos Eferentes Viscerais
Msculos estriados
Msculo cardaco Msculo liso Glndulas
Grfico 1
Captulo 5
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Os ncleos dos nervos cranianos encontram-se ordenados em seis colunas no tronco enceflico, ao nvel do assoalho do quarto ventrculo (Fig. 5-2). Essas colunas longitudinais correspondem aos componentes funcionais das fibras dos nervos cranianos. No Quadro 5-1, encontra-se a classificao funcional dos ncleos dos nervos cranianos. Os seguintes componentes funcionais dos nervos cranianos so avaliados no exame neurolgico:
III
IV
N. vestibular (VIII)
VI VII
N. solitrio (VII, IX, X)
XII
N. sensitivo principal do n. trigmeo N. ambguo (IX, X)
XI
Fig. 5-2. Ncleos dos nervos cranianos que so explorados no exame neurolgico habitual. Representao esquemtica do hemitronco enceflico direito.
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Quadro 5-1.
Motor Somtico Olfatrio ptico Sensitivo Vestbulo-coclear Oculomotor N. III visceral Visceral I N. Edinger-Westpha l
Sensitivo Somtico II N. VIII
Motor
Troclear Abducente Acessrio Hipoglosso Trigmeo Facial Glossofarngeo
N. IV N. VI N. XI N. XII N. motor V N. VII N. ambguo
Misto
N. lacrimal N. sal. sup. N. sal. Inf.
N. solitrio N. solitrio
N. sensitivo V N. sensitivo V N. sensitivo V
A) Motor somtico Ncleo do oculomotor: msculos extrnsecos do olho, com exceo do reto lateral e oblquo superior. Ncleo do troclear: msculo oblquo superior. Ncleo do abducente: msculo reto lateral. Ncleo do hipoglosso: msculo da lngua. Ncleo espinal do acessrio: msculos trapzio e esternocleidomastideo. Ncleo motor do trigmeo: msculos da mastigao. Ncleo do facial: musculatura da mmica. Ncleo ambguo: msculo da faringe e laringe. B) Motor visceral Ncleo de Edinger-Westphal: msculo ciliar e esfncter da pupila. Os componentes funcionais do ncleo lacrimal (glndula lacrimal), ncleo salivatrio superior (glndulas submandibulares e sublingual), ncleo salivatrio inferior (partida) e ncleo dorsal do vago (vsceras torcicas e abdominais) no so avaliados no exame neurolgico de rotina. C) Sensitivo visceral Nervo olfatrio: olfao. Ncleo do trato solitrio: gustao. A sensibilidade visceral geral que, atravs das fibras aferentes viscerais gerais, chega ao ncleo do trato solitrio, no avaliada no exame neurolgico.
Captulo 5
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D) Sensitivo somtico Nervo ptico: viso. Ncleos cocleares: audio. Ncleos vestibulares: equilbrio. Ncleo sensitivo principal e ncleo do trato espinal do trigmeo: sensibilidade ou somestesia da face.
OCULOMOTRICIDADE
Explorao
Motricidade extrnseca dos olhos Compreende o exame do movimento de cada globo ocular nas vrias direes e elevao da plpebra superior (Fig. 5-3). Motricidade extrnseca conjugada dos olhos Exame do movimento conjugado dos olhos nas vrias direes. Motricidade intrnseca ou pupilar
Dimetro pupilar. Ref lexo fotomotor (Fig. 5-4). Ref lexo de acomodao-convergncia.
OI
RS
RM
RL
OS
RI
Fig. 5-3. Ao da musculatura extrnseca ocular. Representao simplificada da direo do movimento na contrao dos diferentes msculos. RL = reto lateral; RM = reto medial; RS = reto superior; RI = reto inferior; OS = oblquo superior; OI = oblquo inferior.
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Luz
Reflexo direto
Reflexo consensual
Fig. 5-4. Reflexos fotomotor direto e consensual.
Anatomofisiologia
Motricidade extrnseca de cada olho (Fig. 5-5)
Os msculos responsveis pela movimentao do globo ocular so: Os retos lateral e medial, superior e inferior, e os oblquos superior e inferior. Todos os msculos extrnsecos oculares, com exceo do oblquo inferior, inserem-se no anel ou tendo de Zinn, localizado no pice da rbita; o oblquo inferior origina-se na poro mais baixa da parede ntero-medial da rbita. Os msculos extrnsecos oculares so inervados pelos nervos oculomotor, troclear e abducente. Nervo oculomotor (III) Reto medial (aduo) Retos superior e oblquo inferior (elevao) Reto inferior (abaixamento) Elevador da plpebra superior Nervo troclear (IV) Oblquo superior (abaixamento com aduo e rotao interna) Nervo abducente (VI) Reto lateral (abduo)
Captulo 5
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EPS
RS RM
OI OS
RI
III
III IV VI IV
VI
RL
Fig. 5-5. Motricidade extrnseca do globo ocular. Representao esquemtica dos ncleos, nervos e msculos responsveis pela motricidade extrnseca ocular. RL = reto lateral; RM = reto medial; RS = reto superior; RI = reto inferior; OS = oblquo superior; OI = oblquo inferior; EPS = elevador da plpebra superior.
Esses trs nervos tm seus ncleos situados no assoalho pontino do quarto ventrculo (VI) e mesencfalo (III, IV). Atravessam o tronco enceflico no sentido dorso-ventral, em posio paramediana (exceto o IV que emerge da face dorsal do mesencfalo), emergem da face anterior do tronco enceflico, percorrendo o seio cavernoso, e penetram na rbita atravs da fissura orbital superior. Na posio anatmica (cabea e olhos dirigidos para frente), a contrao dos msculos reto superior e oblquo inferior, direitos e esquerdos, eleva os globos oculares (movimento vertical para cima). A contrao dos msculos reto inferior e oblquo superior movimenta os globos oculares para baixo. O desvio do olhar para a direita realizado pela contrao do msculo reto lateral do globo ocular direito e do msculo reto medial do globo ocular esquerdo. A abertura da fenda palpebral realizada pela contrao do msculo elevador da plpebra superior, inervado pelo oculomotor. Alm do msculo elevador, encontra-se tambm na plpebra superior o msculo superior do tarso (msculo de Mller), que um msculo liso inervado por fibras simpticas originadas do gnglio cervical superior. Este msculo contribui, em menor escala, para a elevao da plpebra superior.
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A leso de um desses nervos traduz-se pela paralisia dos msculos inervados pelo mesmo. A viso humana binocular e estereoscpica devida fuso das imagens das duas retinas pelo crebro. Para que esta fuso ocorra, os olhos possuem uma sinrgica e harmnica motilidade que possibilita fixar rigorosamente o objeto focalizado, fazendo com que suas imagens caiam na fvea central da retina. Quando ocorre uma desarmonia do movimento dos dois olhos, o objeto focalizado estimula a fvea de um olho e no a do outro. Assim, o estmulo visual cair em pontos diferentes, e o crebro no poder fundi-lo, surgindo diplopia ou viso dupla. Isso ocorre quando um dos msculos oculares se torna partico, determinando uma perda do paralelismo dos eixos oculares (estrabismo). Pode-se provocar experimentalmente a diploplia, pressionando-se ligeiramente o globo ocular direito com o dedo indicador da mo direita sobre a plpebra superior. Ocorrer um ligeiro desvio do globo ocular para a esquerda (neste caso reproduz-se a paralisia do msculo reto lateral do olho direito) e uma conseqente duplicao da imagem focalizada: surgir uma falsa imagem direita da imagem real. As oftalmoparesias ou paresias dos nervos motores oculares dependem de leses que podem ser devidas a acometimento nuclear, radicular ou troncular, sendo acompanhadas ou no de sinais de comprometimento de outras estruturas. Ao exame observa-se paresia ou paralisia dos msculos atingidos, ficando o paciente impossibilitado de movimentar o olho em determinadas direes. Nas leses nucleares, a paralisia ocular geralmente parcial e bilateral, podendo haver predomnio de um lado. Pode associar-se paralisia do olhar conjugado lateral (acometimento da formao reticular pontina paramediana na sndrome de Foville) ou vertical (acometimento da lmina quadrigmea na sndrome de Parinaud). Nas leses radiculares, as fibras dos nervos motores oculares so lesadas em seu trajeto intra-enceflico. As paralisias so, em geral, parciais. Tanto nas leses nucleares como nas radiculares, pode associar-se comprometimento de estruturas do tronco enceflico, compondo o quadro clnico das hemiplegias alternas (hemiplegia contralateral leso e sinais de acometimento de um ou mais nervos cranianos homolaterais leso). As leses tronculares geralmente determinam paralisias totais. A paralisia isolada do nervo oculomotor manifesta-se por: ptose palpebral e desvio do globo ocular para fora, devido ao predomnio do msculo reto lateral (estrabismo divergente); o paciente no consegue elevar o globo ocular ou a plpebra e nem desviar o olho para dentro. Graas ao acometimento das fibras parassimpticas, a pupila encontra-se dilatada (midrase paraltica), e o ref lexo fotomotor, abolido. A paralisia isolada do nervo abducente determina uma paralisia do msculo reto lateral do mesmo lado. O olho apresenta-se desviado para dentro (estrabismo convergente), e o paciente no consegue desviar o globo ocular comprometido para fora. A paralisia
Captulo 5
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isolada do nervo troclear determina uma paralisia do msculo oblquo superior; o olho acometido fica desviado para cima e para dentro. Essa paralisia de diagnstico difcil devido ao desvio ocular ser discreto, em conseqncia da compensao pela ao do reto inferior. Na leso nuclear ou radicular, ocorre acometimento do msculo oblquo superior contralateral, devido ao cruzamento do nervo. A leso troncular aps o cruzamento determina paralisia do oblquo superior homolateral. A leso de um ou mais nervos motores oculares associada leso de outros nervos cranianos e/ou do tronco enceflico constituem diferentes sndromes neurolgicas que sero analisadas no captulo referente s sndromes topogrficas.
Motricidade extrnseca conjugada dos olhos (Fig. 5-6) O movimento dos dois olhos na mesma direo denominado de movimento conjugado do olhar e possvel devido ao combinada dos msculos oculares. Quando os olhos se desviam conjugadamente para a direita, por exemplo, ocorre a contrao do reto lateral direito e do reto medial esquerdo (Fig. 5-6). Quando o olhar dirigido para cima entram em ao o oblquo inferior e o reto superior. No olhar vertical conjugado para baixo, ocorre a contrao do oblquo superior e do reto inferior. O movimento conjugado do olhar est na dependncia de trs sistemas:
A) Um sistema de execuo, constitudo pelos ncleos, nervos e msculos oculares.

Olhar para a direita
OD OE
Reto medial
Reto lateral
Fig. 5-6. Atividade conjugada do olhar para a direita. Os msculos reto lateral direito e reto medial esquerdo contraem-se, enquanto que o reto medial direito e o reto lateral esquerdo se relaxam.
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B) Um sistema de associao e coordenao, constitudo pelo fascculo longitudinal medial, ncleos e vias vestibulares, substncia pontina paramediana e regio pr-tectal. C) Um sistema de comando, as reas oculgiras frontal (rea 8) e occipital (reas 18 e 19). O fascculo longitudinal medial liga os centros de coordenao aos ncleos oculomotores. Os movimentos de lateralidade seriam regidos pela substncia cinzenta pontina paramediana e os da verticalidade pela regio pr-tectal. Atravs de fibras que descem pela cpsula interna, a rea oculgira frontal (centro de integrao do movimento ocular voluntrio) conectada com o sistema oculgiro do tronco enceflico. As fibras para os movimentos horizontais vo at a substncia pontina paramediana contralateral (centro pontino do olhar conjugado horizontal), enquanto as fibras para os movimentos verticais dirigem-se regio pr-tectal (centro do olhar conjugado vertical). O olhar conjugado lateral pode ser voluntrio ou automtico. A funo voluntria est na dependncia da rea 8 do giro frontal mdio, e a funo automtica integrada nas reas 18 e 19 do lobo occipital. As reas corticais direitas desviam o olhar conjugado para a esquerda e vice-versa. As ordens motoras chegam ao ncleo do VI contralateral e ao ncleo do III homolateral, atravs do fascculo longitudinal medial (Fig. 5-7). Observando o esquema da Figura 5-7, vemos que as projees da rea oculgira frontal chegam formao reticular pontina paramediana (FRPP) contralateral, que o centro do olhar conjugado horizontal. A FRPP, atravs do fascculo longitudinal medial, est conectada ao ncleo do nervo abducente homolateral e ao ncleo do nervo oculomotor contralateral. Assim, a ativao da rea oculgira frontal de um lado ativa a formao reticular pontina contralateral, desviando o olhar para o lado contrrio do crtex ativado. Conseqentemente, a leso da rea oculgira frontal provocar desvio dos globos oculares para o lado da leso, e a leso da FRPP determina o desvio do olhar para o lado contralateral. As aferncias vestibulares e proprioceptivas cervicais intervm tambm nesse sistema a fim de possibilitar os ajustamentos ref lexos do olhar aos movimentos de cabea. A funo da verticalidade integrada nas mesmas reas corticais, mas as vias chegam aos colculos superiores antes de atingirem os ncleos do nervo oculomotor (Fig. 5-8). A leso das reas corticais, das vias corticonucleares ou das vias de associao determina uma paralisia de funo (lateralidade ou verticalidade). As paralisias da lateralidade so devidas a uma leso: A) Da rea oculgira frontal, e o olhar ser desviado para o hemisfrio lesado (o paciente olha sua leso).
Captulo 5
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F2 (rea 8)
RM
RL
III
FLM FRPP VI
Fig. 5-7. Conexes entre os ncleos motores oculares, formao reticular pontina paramediana (FRPP), fascculo longitudinal medial (FLM) e rea oculomotora frontal em F2 (rea 8 de Brodmann) para os movimentos oculares conjugados voluntrios.
B) Do feixe corticonuclear, na cpsula interna ou no mesencfalo, e o desvio do olhar ser no mesmo sentido da leso anterior (o paciente olha sua leso). C) Do feixe corticonuclear pontino, aps o cruzamento, ou do ncleo parabducente (formao reticular pontina paramediana), o olhar ser desviado para o lado oposto leso (o paciente olha sua hemiplegia). D) Do fascculo longitudinal medial: a leso bilateral do fascculo longitudinal medial situa-se acima do ncleo do nervo abducente e abaixo do ncleo do nervo oculomotor. As projees da FRPP para o ncleo do abducente estaro preservadas. Manifesta-se por deficincia da aduo e
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Centro do olhar conjugado
N. III RS OS III IV N. IV
OI RI
Fig. 5-8. Vias de controle dos movimentos oculares verticais.
nistagmo do olho abduzido quando solicitamos ao paciente que olhe para um lado. Esta a tpica sndrome da oftalmoplegia internuclear, comumente descrita na esclerose mltipla. As paralisias da verticalidade so geralmente devidas a uma leso intercolicular da parte superior do teto do mesencfalo, levando impossibilidade de olhar para cima (sndrome de Parinaud).
Motricidade intrnseca dos olhos O sistema da motricidade intrnseca dos olhos (sistema pupilar) formado por centros e vias autonmicas. Os centros controladores esto localizados em reas corticais e subcorticais, especialmente no hipotlamo. Os centros corticais localizam-se nos lobos frontal, occipital e sistema lmbico. O centro frontal, situado no giro frontal mdio, determina dilatao pupilar; o centro occipital, localizado na rea 19, determina constrio pupilar, especialmente no ref lexo de aproximao; o sistema lmbico determina dilatao pupilar. Dessas reas corticais originam-se fibras eferentes para o hipotlamo, onde se admite estar localizado o mecanismo integrador da atividade pupilar. O sistema autonmico, simptico e parassimptico, constitudo por centros localizados no tronco enceflico e medula espinal, e vias perifricas, que ligam estes centros ao msculo da ris. O sistema autonmico simptico tem seu primeiro neurnio no centro simptico pupilar do hipotlamo. O axnio desse neurnio desce atravs do
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tronco enceflico e do funculo lateral da medula, terminando no centro ciliospinal de Budge localizado nos segmentos cervicotorcicos C8-T2. Do centro ciliospinal, origina-se o segundo neurnio, que emite fibras pr-ganglionares que deixam a medula atravs das razes espinais anteriores C8-T12 e sobem pela cadeia simptica at o gnglio cervical superior. A se localiza o terceiro neurnio, que d origem s fibras ps-ganglionares. Essas penetram no crnio atravs do plexo carotdeo e, em seguida, na rbita, atravs da fissura orbitria superior, indo inervar a ris. Algumas fibras vo inervar tambm o msculo palpebral de Mller. O sistema autonmico parassimptico tem seu primeiro neurnio (neurnio pr-ganglionar) localizado no ncleo de Edinger-Westphal que faz parte do complexo nuclear oculomotor. Suas fibras seguem incorporadas ao nervo oculomotor, terminando no gnglio ciliar. A se localiza o segundo neurnio (neurnio ps-ganglionar) que origina fibras ps-ganglionares. Essas fibras dirigem-se para a rbita como nervo ciliar curto, indo inervar a ris. Algumas fibras so destinadas inervao do msculo ciliar. Os movimentos do diafragma pupilar so determinados pelas fibras musculares lisas da ris. Essas fibras musculares circulares (esfncter da ris), que contraem a pupila, so inervadas por fibras nervosas parassimpticas presentes no nervo oculomotor (III). As fibras musculares radiadas, com funo dilatadora, dependem do sistema simptico cervical. A acomodao luz ou o ref lexo fotomotor apresenta o seguinte arco ref lexo. Fibras sensitivas de origem retiniana (fibras de Dimmer) conduzem os impulsos luminosos at a regio pr-tectal do mesencfalo. Da partem fibras que terminam no ncleo visceral do nervo oculomotor homolateral e contralateral. Desses ncleos (ncleos de Edinger-Westphal) partem fibras eferentes parassimpticas pr-ganglionares, acopladas aos nervos oculomotores, que vo fazer sinapse, nos gnglios ciliares, com fibras ps-ganglionares. Essas fibras vo inervar as fibras musculares circulares da ris, determinando a constrio das pupilas (Figs. 5-9 e 5-10). A motricidade intrnseca pode ser alterada por leso nos seguintes nveis: A) Nervo oculomotor, determinando midrase unilateral com abolio do ref lexo fotomotor direto e conservao do consensual. B) Nervo ptico, caracterizando-se por midrase com abolio do ref lexo fotomotor direto e conservao do ref lexo fotomotor consensual por iluminao da pupila oposta. C) Via simptica, determinando uma miose unilateral. Quando um objeto se aproxima do olho, so desencadeados os ref lexos de acomodao e convergncia com a finalidade de manter a viso ntida. Ocorrem trs fenmenos distintos:
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Corpo geniculado lateral Colculo superior III
Nervos ciliares Gnglio ciliar
Gnglio cervical superior
Medula espinal C8 - T2
Fig. 5-9. Motricidade intrnseca dos globos oculares: acomodao luz e reflexo fotomotor (vista lateral).
Convergncia: ocorre contrao simultnea dos dois msculos retos mediais, fazendo com que os eixos de ambos os olhos convirjam sobre o objeto. Acomodao: a contrao do msculo ciliar determina um relaxamento do cristalino, que adquire uma forma mais arredondada. Assim, apesar da diminuio da distncia focal (distncia entre o objeto e o cristalino), a imagem do objeto na retina permanece focalizada, graas ao aumento do poder de refrao do cristalino. Contrao pupilar: a contrao das pupilas faz com que a imagem do objeto na retina continue apresentando contornos ntidos. So as seguintes as vias neuronais dessas trs respostas ref lexas (Fig. 5-11). Os estmulos visuais da retina vo at o crtex calcarino, atravs da via visual. No crtex visual originam-se fibras eferentes que vo projetar-se na rea pr-tectal. A fazem sinapses com neurnios que vo at os ncleos de Perlia, localizados prximos dos ncleos de Edinger-Westphal. Os impulsos provenientes destes ncleos ativam os neurnios do ncleo do oculomotor que inervam os dois msculos retos internos (convergncia dos globos oculares) e os neurnios do ncleo de Edinger-Westphal. As fibras eferentes parassimpticas originadas neste ncleo vo inervar o msculo ciliar (acomodao) e o msculo esfncter da pupila (contrao das pupilas).
Captulo 5
Luz
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II Gnglio ciliar
III Quiasma ptico
Trato ptico
Ncleo de Edinger-Westphal Corpo geniculado lateral Colculo superior Ncleo pr-tectal
Fig. 5-10. Vias do reflexo fotomotor (vista superior).
MASTIGAO
Explorao (Fig. 5-12)
Exame dos movimentos da mandbula. Ref lexo mandibular ou massetrico: percusso do mento com interposio do dedo do examinador, estando o paciente com a boca entreaberta.
Anatomofisiologia Os msculos da mastigao so inervados pela raiz motora do nervo trigmeo, que tem o seu ncleo no assoalho pontino do quarto ventrculo (ncleo
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M. esfncter da pupila M. ciliar M. reto medial
II
Gnglio ciliar
III Corpo geniculado lateral rea pr-tectal
Radiao ptica
rea 17 rea 18
Fig. 5-11. Vias do reflexo de acomodao: (A) convergncia por contrao dos msculos retos; (B) acomodao por contrao do msculo ciliar e conseqente relaxamento do cristalino; (C) contrao pupilar.
motor do trigmeo). Esse ncleo recebe fibras da via corticonuclear, originadas da parte inferior dos giros pr-centrais. Recebe tambm fibras do ncleo mesenceflico do trigmeo, onde chegam os impulsos proprioceptivos dos msculos mastigatrios. Essa conexo a base do ref lexo mandibular. Da partem as fibras que saem pela raiz motora do trigmeo, na poro lateral da ponte, passam pela parte lateral do gnglio trigeminal (de Gasser) e ganham a diviso mandibular do trigmeo, que atravessa o forame oval. Inerva os msculos mastigatrios temporal, masseter, pterigideos lateral e medial, milohiideo e digstrico (Fig. 5-13). Uma leso da parte motora do trigmeo determina paralisia dos msculos da mastigao homolateral. A leso da via corticonuclear determina tambm uma paresia dos msculos da mastigao, no entanto, de pequena intensidade devida representao cortical bilateral. A atividade ref lexa dos msculos mastigadores pode ser investigada por meio do ref lexo mandibular ou massetrico. A resposta consiste na elevao
Captulo 5
141
Fig. 5-12. Avaliao da musculatura da mastigao: (A) exame dos movimentos da mandbula; (B) reflexo massetrico ou mandibular.
da mandbula devida contrao dos masseteres, sendo normalmente pequena, mas encontra-se exaltada nas leses supranucleares bilaterais. Sua pesquisa de especial importncia nos pacientes com tetra-hiper-ref lexia. Nesses casos, o ref lexo mentoniano estando normal, significa que a leso
Ncleo motor do V
V3
Forame oval
M. temporal
Nervo alveolar inferior M. pterigide
M. masseter
Fig. 5-13. Origem e distribuio das fibras do nervo trigmeo para os msculos da mastigao.
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N. trato mesenceflico V N. motor do V
V3
Fig. 5-14. Vias do reflexo mandibular.
est localizada abaixo do ncleo motor do trigmeo. Se estiver presente uma hiper-ref lexia mentoniana, a leso dever ser alta, acima da ponte. Tanto a via aferente como a eferente deste ref lexo esto localizadas no nervo trigmeo (Fig. 5-14). A percusso do mento estira os msculos mastigadores, ativando os fusos musculares. Os impulsos aferentes seguem pelo nervo mandibular e raiz mandibular do trigmeo, indo at o ncleo mesenceflico do trigmeo. Os axnios dos neurnios desse ncleo fazem sinapse com os neurnios do ncleo motor do trigmeo, cujos axnios seguem tambm pela raiz mandibular do trigmeo. A atividade desses neurnios determina a contrao dos msculos mastigadores.
MMICA
Explorao
Exame da simetria facial em repouso. Contrao dos msculos faciais (Fig. 5-15): frontal: enrugar a fronte; orbicular das plpebras: fechar os olhos; orbicular dos lbios: fechar os lbios e assoviar; bucinador: retrair os cantos da boca, como no riso; platisma: contrair os cantos da boca e a musculatura cervical superficial. Manobra de Pierre Marie e Foix: compresso bilateral do ngulo da mandbula ou regio supra-orbitria; usada no paciente comatoso. Reflexo do orbicular das plpebras: a percusso da regio frontotemporal, especialmente na glabela (ref lexo glabelar), na raiz do nariz (ref lexo naso-
Captulo 5
143
A B
D C
Fig. 5-15. Avaliao da musculatura facial. O paciente fecha os olhos (A), sorri (B), protrunde os lbios (C), enruga a fronte (D) e contrai o platisma (E).
palpebral) e na regio supra-orbitria (ref lexo de MacCarthy) determina uma ocluso palpebral bilateral (Fig. 5-16). Para no confundir a resposta do ref lexo glabelar com a resposta do ref lexo do piscamento ameaa, recomenda-se que o examinador se coloque atrs do paciente e, aps solicitar que ele olhe para baixo, percuta a glabela com um movimento sagital, fora do seu campo visual. Esse ref lexo apresenta um componente nocicep-
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Fig. 5-16. Reflexo do msculo orbicular das plpebras: (A) McCarthy; (B) glabelar.
tivo (polissinptico), motivo pelo qual o repetir das estimulaes determina um decrscimo em amplitude e um aumento na latncia. Assim, o ref lexo do orbicular das plpebras esgota-se rapidamente nas pessoas normais. Reflexo de piscar: quando se faz um rpido movimento como se fosse tocar o olho do paciente com a mo, ocorre ocluso palpebral. Reflexo do orbicular dos lbios ou oro-orbicular: a percusso do lbio superior determina uma contrao da musculatura perioral com a protruso dos lbios.
Anatomofisiologia A mmica produzida pelos msculos cutneos da face, inervada pelo nervo facial que tem seu ncleo motor no assoalho pontino do quarto ventrculo. Esse ncleo , na realidade, composto de dois subncleos:
A) Subncleo superior, que recebe fibras dos feixes corticonucleares homo e contralateral. B) Subncleo inferior, que recebe fibras apenas do feixe corticonuclear contralateral. O ncleo motor do facial emite as fibras motoras do nervo facial, que emergem da parte lateral do sulco bulbo-pontino. Aps atravessarem o ngu-
Captulo 5
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lo pontocerebelar, penetram no meato acstico interno e emergem do crnio pelo forame estilomastideo, indo distribuir-se aos msculos mmicos (Fig. 5-17). As fibras corticonucleares, que vo para o subncleo facial superior (homo e contralaterais), inervam os msculos do tero superior da face. J as fibras corticonucleares, que vo para o subncleo inferior do facial (contralaterais), inervam os msculos dos dois teros inferiores da face (Fig. 5-18). Uma leso do nervo facial traduz-se por uma paralisia de todos os msculos da face (paralisia facial perifrica), ao passo que uma leso corticonuclear determina uma paralisia apenas dos dois teros inferiores da face (paralisia facial central). A conservao da motricidade do tero superior da face devida ao fato de as fibras homolaterais (que vo para o subncleo facial superior) permanecerem intactas. A atividade ref lexa dos msculos faciais pode ser estudada atravs da pesquisa dos ref lexos do orbicular das plpebras, do piscamento ameaa, do corneano e do orbicular dos lbios. O msculo orbicular das plpebras protege o globo ocular, atravs de sua contrao, de estmulos nocivos externos. Esse msculo apresenta uma contrao rpida e bilateral. Vrios estmulos podem desencadear o ref lexo de
VII Conduto auditivo interno
Forame estilomastideo
Fig. 5-17. Origem e distribuio do nervo facial para os msculos da expresso facial.
146
VII
Fig. 5-18. Inervao dos msculos faciais. Os msculos frontal e orbicular das plpebras recebem informaes dos axnios do crtex frontal contralateral e homolateral, ao passo que os demais recebem informaes apenas do crtex contralateral.
contrao do msculo orbicular das plpebras. Ele contrai-se ref lexamente estimulao acstica (ref lexo cocleopalpebral ou acstico-palpebral), visual (ref lexo ptico-facial ou visuopalpebral ou de piscamento), ttil da crnea (ref lexo corneano) e dolorosa da face (ref lexo trigmeo-facial ou trigmino-palpebral). Essa resposta ocorre tambm aps a estimulao mecnica (percusso com o martelo de ref lexo) do msculo orbicular das plpebras ou da regio frontotemporal vizinha (ref lexo do orbicular das plpebras). Na pesquisa desse ref lexo importante evitarem-se os demais estmulos que tambm podem desencadear a ocluso palpebral.
Captulo 5
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As fibras aferentes desse ref lexo seguem pelo nervo trigmeo at o ncleo sensitivo deste nervo. Neurnios do ncleo sensitivo do trigmeo fazem sinapse com o ncleo do nervo facial. A se originam impulsos que, atravs do nervo facial, chegam at o msculo orbicular da plpebra, determinando a ocluso palpebral. A intensidade da resposta varivel em diferentes indivduos. Est diminuda ou ausente nas leses nucleares e perifricas do nervo facial e no coma. O ref lexo do orbicular das plpebras encontra-se exacerbado nas paralisias faciais supranucleares e nas leses piramidais acima do ncleo motor do facial. Pode estar tambm hiperativo na sndrome parkinsoniana. Nesse caso, a resposta pode continuar com estmulos repetidos, enquanto que no indivduo normal ela desaparece ou se esgota aps algumas estimulaes. A resposta persistente denominada de sinal de Myerson. As vias do ref lexo de piscamento ameaa esto localizadas na via visual e no nervo facial. O estmulo visual segue pelas fibras aferentes da retina (atravs do nervo ptico, trato ptico e brao do colculo superior) at o colculo superior. Da partem fibras que fazem conexo com os neurnios do ncleo facial. Desse ncleo saem as fibras eferentes que levam os impulsos at o msculo orbicular das plpebras, determinando a ocluso palpebral. O ref lexo do msculo orbicular dos lbios (ref lexo oro-orbicular) tem a sua via aferente no nervo trigmeo; e a eferente no facial. O centro de integrao encontra-se na ponte. No est presente em pessoas normais, exceto durante os primeiros anos de vida. Pode encontrar-se liberado e exacerbado nas leses piramidais acima do ncleo do facial e nas leses cerebrais difusas. Quando a resposta se encontra exagerada, a percusso do lbio superior ou inferior seguida de contrao da poro superior e inferior do orbicular dos lbios, determinando uma protruso dos lbios (prout reflex ou ref lexo do focinho). Geralmente se encontra associado tambm o ref lexo de suco. As vias do ref lexo corneano ou crneo-palpebral sero descritas na parte referente sensibilidade exteroceptiva da face.
MOTRICIDADE LINGUAL Explorao O exame consiste, inicialmente, em uma inspeo esttica (desvios, atrofias, fasciculaes), seguida de exteriorizao da lngua e execuo dos diversos movimentos (Fig. 5-19). Anatomofisiologia Os msculos da lngua so divididos em intrnsecos e extrnsecos. Em propedutica neurolgica mais importante a ao dos extrnsecos, destacando-se

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Fig. 5-19. Exame da motricidade da lngua.
o genioglosso, cuja contrao bilateral propulsiona a lngua para fora, e os msculos hioglosso e estiloglosso, os quais tm aes antagonistas em relao ao genioglosso. Os msculos da lngua so inervados pelo hipoglosso (XII), cujo ncleo est localizado no assoalho bulbar do quarto ventrculo. Esse ncleo recebe fibras corticonucleares originadas na parte inferior dos giros pr-centrais e emite fibras que atravessam o bulbo, seguindo um trajeto pstero-anterior, emergindo ao nvel do sulco lateral anterior do bulbo. O nervo hipoglosso deixa o crnio pelo canal do hipoglosso, e, percorrendo um trajeto descendente, distribui-se aos msculos da lngua. O msculo geniglosso age impulsionando a lngua para a frente e desviando-a para o lado oposto. Normalmente, a contrao simultnea dos dois genioglossos projeta a lngua para a frente, na linha mediana (Fig. 5-20). Na leso do nervo hipoglosso, observa-se, em repouso, uma lngua hemiatrofiada e desviada para o lado normal, por prevalncia dos msculos opostos no paralisados. Quando a lngua projetada para fora da boca, ocorre desvio para o lado paralisado, devido contrao do genioglosso contralateral no paralisado. Nas leses da via corticonuclear, ocorre abolio da motricidade voluntria da lngua e conservao dos movimentos automticos e ref lexos, com ausncia de atrofia e fasciculao.
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Crtex motor T. crticonuclear
Bulbo
XII
Msculo genioglosso
Lngua
Fig. 5-20. Ao e inervao do msculo genioglosso. Na leso do trato corticonuclear ocorre desvio contralateral da lngua; na leso do nervo hipoglosso ocorre desvio homolateral da lngua.
DEGLUTIO
Explorao
Exame do vu do palato em repouso e da parede posterior da faringe durante a emisso do som a (Fig. 5-21). Ao solicitar ao paciente que abra a boca e pronuncie a vogal a, podemos observar se h uma paresia unilateral do vu do palato e do constritor superior da faringe. No caso de paresia do palato, a vula se desvia para o lado no acometido e, quando existe uma paresia do constritor superior da faringe, a parede posterior da faringe tambm se desvia para o lado no acometido (sinal da cortina de Vernet). A paralisia do vu do palato pode determinar uma voz com som nasal e ref luxo nasal ao deglutir. A paralisia da musculatura farngea determina disfagia. Deglutio de slidos e lquidos. Pesquisa do ref lexo do vmito (farngeo).
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Fig. 5-21. Exame do vu do palato: (A) repouso; (B) contrao; (C) paralisia esquerda.
Toca-se a mucosa de base da lngua e da faringe com uma esptula (Fig. 5-22). A resposta consiste na elevao da musculatura da faringe e retrao da lngua, que pode ser acompanhada de sensao de nusea.
Fig. 5-22. Pesquisa do reflexo do vmito (farngeo).
Captulo 5
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Anatomofisiologia A deglutio representa a funo motora da faringe e do vu do palato, cujos msculos so inervados pelos nervos glossofarngeo (IX) e vago (X), que tm um ncleo nico no assoalho bulbar do quarto ventrculo (ncleo ambguo). Esse ncleo recebe fibras da via corticonuclear originadas da parte inferior do giro pr-central contralateral e, em menor proporo, do homolateral. Recebe tambm fibras sensitivas dos ncleos do trigmeo e vago, que representam as vias aferentes do ref lexo de deglutio. Emite as razes motoras do glossofarngeo (IX) e vago (X), que atravessam o bulbo transversalmente para emergir lateralmente. Esses dois nervos percorrem a parte inferior do ngulo pontocerebelar e deixam o crnio pelo forame jugular, indo formar o plexo farngeo (Fig. 5-23). Os msculos da faringe so: constritores superior, mdio e inferior e estilofarngeo. Os msculos constritores promovem a constrio da parede da
Crtex motor
N. ambguo
IX M. constritor superior M. estilofarngeo M. constritor inferior
Faringe
Fig. 5-23. Origem e distribuio do nervo glossofarngeo para os msculos da faringe.
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faringe sobre o bolo alimentar durante o ato da deglutio. O msculo estilofarngeo determina a elevao da faringe durante a deglutio. As leses dos nervos IX e X traduzem-se por: A) Disfagia. B) Vu do palato abaixado do lado paralisado inspeo esttica. C) Desvio da parede posterior da faringe para o lado no acometido, como uma cortina que se fecha quando o paciente pronuncia a vogal a (sinal da cortina de Vernet). D) Abolio do ref lexo do vmito por comprometimento da via eferente. A leso da via corticonuclear unilateral determina alteraes apenas leves da deglutio, devido conservao da atividade ref lexa e representao cortical bilateral. Na realidade, a deglutio um ato essencialmente ref lexo, sendo voluntrio apenas o primeiro tempo bucal. O ref lexo do vmito (Fig. 5-24) pode ser desencadeado por vrios tipos de estmulos, mas os mais freqentes so os devidos irritao da mucosa gastrointestinal. Pode ser tambm desencadeado pela estimulao da base da lngua, como realizado no exame neurolgico. Os impulsos aferentes originados na mucosa gastrointestinal seguem pelas fibras aferentes viscerais do vago, e os originados pela estimulao da base da lngua e da faringe seguem pelo nervo glossofarngeo. Esses impulsos vo at o ncleo do trato solitrio, de onde saem fibras que os conduzem para o centro do vmito situado na formao reticular do bulbo. Desse centro saem fibras que vo fazer conexo
IX
N. dorsal do vago Centro do vmito N. trato solitrio
X N. frnico T. Reticuloespinal Diafragma N. para msculos abdominais
N. esplncnico
Fig. 5-24. Vias do reflexo do vmito.
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com as reas responsveis pelas respostas motoras que iro desencadear o vmito: Fibras para o ncleo dorsal do vago, de onde se originam as fibras eferentes viscerais parassimpticas para a musculatura da parede do estmago (contrao do estmago e abertura do crdia). Fibras que, atravs do trato reticuloespinal, chegam coluna lateral da medula. A se originam fibras simpticas que seguem pelos nervos esplncnicos e vo inervar a musculatura do piloro (fechamento do piloro). Fibras que, pelo trato reticuloespinal, vo at o quarto segmento da medula cervical e fazem sinapse com os neurnios motores do nervo frnico (contrao do diafragma). Fibras que, atravs do trato reticuloespinal, vo fazer sinapse com os neurnios motores dos nervos toracoabdominais (contrao dos msculos da parede abdominal).
FONAO Explorao Observao das caractersticas da voz. Anatomofisiologia A fonao assegurada pelos msculos da laringe e, em particular, pelos msculos das cordas vocais, inervados pelo nervo acessrio do vago ou XI bulbar. Seu ncleo (ncleo ambguo) situa-se na parte inferior do assoalho bulbar do quarto ventrculo. Recebe fibras do feixe corticonuclear contralateral e d origem ao XI bulbar, que atravessa o bulbo, emergindo do sulco lateral posterior. No ngulo pontocerebelar, une-se ao XI medular (nervo espinal) e deixa o crnio pelo forame jugular. Logo aps a emergncia do crnio, as fibras do XI bulbar separam-se da fibra do XI medular, indo juntar-se ao nervo vago. Suas fibras passam essencialmente no nervo recorrente ou larngeo inferior que inerva os msculos da laringe e, em particular, as cordas vocais (Fig. 5-25). Os principais msculos da laringe so os cricoaritenideos posterior e lateral. O cricoaritenideo posterior abdutor, e o lateral adutor da prega vocal. A leso do XI bulbar manifesta-se por disfonia e paralisia das cordas vocais (observada no exame laringoscpico). As leses infranucleares ocorrem geralmente ao nvel do nervo larngeo inferior (ou recorrente), determinando paralisia dos msculos das hemilaringes. A sintomatologia traduz-se por rouquido, diminuio da intensidade da voz e dificuldade para tossir. A leso do ncleo ambguo ocorre, por exemplo, na paralisia lbio-glosso-farngea, que corresponde a uma forma clnica

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Crtex motor
Nervo vago
N. larngeo superior M. aritenideo M. cricoaritenideo posterior N. recorrente larngeo
M. tireoepigltico M. tireoaritenideo M. Cricoaritenideo lateral
Fig. 5-25. Ncleo de origem e distribuio do nervo vago (vago-acessrio) para os msculos da laringe.
da esclerose lateral amiotrfica ou sua prpria evoluo. Nesta, ambos os ncleos ambguos so afetados, determinando completa afonia e disfagia muito intensa ou afagia (incapacidade de deglutir). A leso supranuclear unilateral no determina sintomas proeminentes. Na leso bilateral do feixe corticonuclear, por sua vez, ocorre uma paralisia pseudobulbar evidenciada por disfagia, disartria e disfonia.
CEFALOGIRIA (ROTAO DA CABEA)
Explorao Elevao do ombro (trapzio). Rotao da cabea (esternocleidomastideo).
Captulo 5
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Anatomofisiologia A cefalogiria assegurada pelos msculos esternocleidomastideo e trapzio, inervados pelo XI medular ou espinal. Seu ncleo est localizado no corno ventral da medula (C1 a C4). Recebe fibras corticonucleares e do ncleo vestibular contralateral. As fibras vestbulo-oculocefalgiras representam as vias aferentes da cefalogiria ref lexa. Do corno ventral da medula (C1 a C4) emergem as razes do espinal que, em direo ascendente, atravessam o forame magno e unem-se ao XI bulbar. Aps deixar o crnio pelo forame jugular, dirigem-se at os msculos trapzio e esternocleidomastideo (Fig. 5-26). O esternocleidomastideo f lete a cabea e gira a face para o lado oposto (Fig. 5-27). Na leso do nervo espinal, observa-se dficit na elevao do ombro (trapzio) e na rotao da cabea para o lado oposto leso.
Crtex motor
Decussao piramidal Trato piramidal Ncleo XI
M. trapzio
M. esternocleidomastideo
Fig. 5-26. Origem e distribuio do nervo espinal (XI) para os msculos do pescoo.
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Fig. 5-27. Msculo esternocleidomastideo: a contrao unilateral inclina a cabea para o lado correspondente, girando-a para o lado oposto.
Crtex frontal rea 8
RM RL III III
VI FLM VI
XI M. esternocleidomastideo
Fig. 5-28. Movimentos conjugados dos globos oculares e da cabea.
Captulo 5
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O ncleo do nervo espinal comunica-se com os ncleos do III, IV, VI e VIII atravs do fascculo longitudinal medial. O centro cortical que governa a ao do ncleo do espinal est localizado na poro inferior do giro pr-central. A inervao supranuclear bilateral, mas presume-se que provm principalmente do hemisfrio homolateral (Fig. 5-28). As leses supranucleares provocam somente moderada perda de funo por ser bilateral a representao cortical. Na hemiplegia aguda podem ser observados desvios da cabea e dos olhos na direo do hemisfrio comprometido.
SENSIBILIDADE EXTEROCEPTIVA
Explorao
Tato. Dor. Temperatura. Reflexo corneano: piscamento quando se toca a borda da crnea com um algodo (Fig. 5-29). Reflexo de vmito (farngeo): pesquisa-se tocando a mucosa da faringe com uma esptula. Quando presente, ocorre elevao e constrio da musculatura farngea e retrao da lngua (Fig. 5-22).
Anatomofisiologia
Face e fronte A sensibilidade dessas reas devida ao nervo trigmeo, cujos neurnios esto localizados no gnglio de Gasser ao nvel do rochedo craniano. Os prolongamentos centrais desses neurnios chegam ao tronco enceflico pela face lateral da ponte ao nvel do ngulo pontocerebelar. Os prolongamentos peri-
Fig. 5-29. Pesquisa do reflexo corneano, usando algodo que deve tocar a crnea de leve.
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fricos distribuem-se pelos trs ramos terminais: oftlmico, maxilar e mandibular. Os ncleos sensitivos do trigmeo emitem fibras que vo incorporar-se ao lemnisco medial e ao feixe espinotalmico (Fig. 5-30). A seguir, encontra-se esquematizada a via exteroceptiva da face e fronte: Razes do trigmeo. Gnglio de Gasser (neurnio I). Nervo trigmeo. Ncleo sensitivo principal (neurnio II) e/ou ncleo do trato espinal (neurnio II). Lemnisco trigeminal. Tlamo: n. ventral pstero-medial (neurnio III). Giro ps-central (rea somestsica).
Tlamo Ponte Gnglio V
Lemnisco trigeminal e medial
V T. espinal do V
V2 V3 V1
T. espinotalmico
Fig. 5-30. Segmentos perifrico e central da via sensitiva da face.
Captulo 5
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A leso do nervo trigmeo determina um dficit sensitivo limitado ao territrio sensitivo da raiz acometida (Fig. 5-31). O dficit sensitivo tipo central (leso do tronco enceflico, tlamo e crtex parietal) j foi estudado. O ref lexo corneano ou crneo-palpebral um ref lexo polissinptico idntico aos ref lexos superficiais de defesa ou f lexo. Consiste na contrao instantnea do msculo orbicular das plpebras conseqente a estmulos tteis da crnea. A estimulao da crnea transmitida pelo nervo trigmeo at o ncleo do mesmo. Fibras cruzadas e no cruzadas originadas nesse ncleo conduzem os impulsos aos ncleos do facial, dos dois lados, de tal modo que a resposta motora se faz pelos dois olhos (Fig. 5-32). O ref lexo corneano o mais sensvel indicador de uma leso do trigmeo. Pode estar abolido nas leses do nervo facial (Fig. 5-33).
Mucosa da faringe
O segmento perifrico desta via formado pelo vago, cujos neurnios sensitivos terminam no ncleo solitrio. Constitui a via aferente do ref lexo do vmito, sendo a eferente formada pelo glossofarngeo e vago a partir do ncleo ambguo. O ref lexo do vmito j foi descrito na parte referente deglutio.
V1
V2 V3
Fig. 5-31. reas de distribuio dos ramos do trigmeo para a sensibilidade da face e regio frontal.
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VII VI
Msculo orbicular da plpebra
V VII
VII
Fig. 5-32. Vias do reflexo corneano: a via aferente passa pelo ramo oftlmico do trigmeo e a via eferente pelo nervo facial.
GUSTAO Explorao So colocados sobre a lngua algodes embebidos em substncias que apresentam os quatro gostos fundamentais: amargo, azedo, doce, salgado (Fig. 5-34). Anatomofisiologia O segmento perifrico da via gustativa constitudo pelo facial (2/3 anteriores da lngua), glossofarngeo (1/3 posterior da lngua) e vago (faringe), cujas fibras vo terminar no ncleo do trato solitrio (Fig. 5-35). A seguir est esquematizada a via gustativa:
Receptores: corpsculos gustativos da lngua e epiglote. Nervos: VII (2/3 anteriores da lngua) IX e X (1/3 posterior da lngua e epiglote).

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Algodo
B
Fig. 5-33. Alterao do reflexo corneano por leso: (A) do nervo trigmeo; (B) do nervo facial esquerdo. No caso da leso do nervo trigmeo esquerdo, a estimulao da crnea direita determina ocluso palpebral bilateral; quando a crnea esquerda estimulada observa-se ausncia de resposta. Na leso do nervo facial esquerdo no ocorre fechamento palpebral esquerda com a estimulao corneana de ambos os lados.
Fig. 5-34. Exame da sensibilidade gustativa, testada com algodo embebido em soluo de sal ou acar, aplicado na lngua.
Oprculo frontoparietal Tlamo
Ncleo do trato solitrio Lemnisco medial
VII IX X
Fig. 5-35. Vias da sensibilidade gustativa.
Captulo 5
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Gnglios (neurnio I): geniculado VII; inferiores IX e X. Neurnio II: ncleo do trato solitrio Neurnio III: tlamo rea cortical da gustao.
Uma ageusia ou perda da sensibilidade gustativa unilateral pode, ento, ser devida leso do facial ou do nervo da corda do tmpano.
OLFAO Explorao Com o paciente com as plpebras fechadas, o mesmo deve aspirar em cada narina separadamente substncias aromticas como p de caf e tabaco (Fig. 5-36). O paciente dever identificar os odores das substncias apresentadas. Anatomofisiologia A superfcie de cada fossa nasal aumentada pela formao de salincias na parede lateral, as conchas nasais, em nmero de trs. As clulas sensoriais do olfato situam-se em uma pequena rea da mucosa nasal (mucosa olfatria), localizada na superfcie da concha superior e no tero superior da mucosa do septo. No epitlio da mucosa olfatria encontram-se as clulas olfatrias, que so clulas sensoriais primrias. Na superfcie dessas clulas situam-se clios, recobertos por muco, e na base emergem os axnios que formam o nervo olfatrio. Suas fibras atravessam os orifcios do osso etmide (lmina crivosa

Fig. 5-36. Teste da olfao.
164
do etmide), fazendo sinapse com as clulas mitrais do bulbo olfatrio, localizado sob o lobo frontal. O bulbo olfatrio continua-se posteriormente com o trato olfatrio que, em sua extremidade posterior, divide-se em estria olfatria medial e lateral. As fibras destinadas ao crtex olfatrio seguem pela estria olfatria lateral, terminando na parte anterior do ncus e do giro para-hipocampal (Fig. 5-37). A representao cortical dessa via bilateral, devida ao cruzamento de fibras pela comissura anterior. As fibras que seguem pela estria olfatria medial terminam na rea septal, integrante do sistema lmbico. Admite-se que estas conexes estejam relacionadas a reaes ref lexas e comportamentais em respostas a impulsos olfatrios no conscientes. Podemos esquematizar a via olfatria da seguinte forma: A Receptores: clios olfatrios da mucosa nasal B Neurnio I: clulas olfatrias (nervo olfatrio) C Neurnio II: clulas mitrais (bulbo e trato olfatrio) D Estrias olfatrias medial e lateral E rea cortical da olfao. Leses da via olfatria (nervo, bulbo e trato olfatrio) determinam diminuio ou perda do olfato homolateral (hiposmia e anosmia). A causa mais freqente de leso do nervo olfatrio o traumatismo craniano com fratura da lmina crivosa do etmide. Os tumores da base do lobo frontal podem lesar o bulbo e o trato olfatrio. Leses do crtex olfatrio primrio podem determinar alucinaes olfatrias. Alucinao pode ser definida operacionalmente como uma percepo sem objeto e, no caso especfico, seria a percep-
SO GO
GR
rea septal M B T L NI
B M
Uncus
Cavidade nasal
Uncus
GTI
GOL
GP
GOM
Fig. 5-37. Via olfatria, evidenciando os filetes olfatrios, o bulbo e o trato olfatrio e as conexes centrais. B = bulbo olfatrio; T = trato olfatrio; M = estria olfatria medial; L = estria olfatria lateral; GTI = giro temporal inferior; GOL = giro occipitotemporal lateral; GP = giro para-hipocampal; GOM = giro occipitotemporal medial; GO = giros orbitrios; SO = sulco orbitrio; GR = giro reto.
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o de um odor inexistente. Sensao olfatria paroxstica geralmente desagradvel pode representar uma crise epilptica parcial simples e evoluir para uma crise parcial complexa.
AUDIO Explorao (Fig. 5-38) Os testes auditivos usados nos exames neurolgicos de rotina so:
A) Teste da voz falada e sussurrada. B) Teste do roar dos dedos.
Fig. 5-38. Avaliao da audio: (A) tic-tac do relgio; (B) roar dos dedos; (C) teste do diapaso de Weber; (D) teste do diapaso de Rinne.
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C) Teste do tic-tac do relgio. D) Teste do diapaso. Eles permitem a identificao de uma perda auditiva e possibilitam distinguir a perda auditiva sensorial da perda auditiva de conduo. Com esses testes possvel apenas uma determinao qualitativa da acuidade auditiva. Para quantificar precisamente a gravidade e o padro da perda auditiva, necessria a realizao de audiometria. A) Teste da voz falada e sussurrada. O teste permite a determinao da conduo area e da acuidade auditiva. O examinador coloca-se ao lado do paciente e sussurra palavras que o mesmo dever repetir. O paciente dever ocluir com o dedo o canal auditivo externo da orelha oposta. B) Teste do roar dos dedos. Aps o paciente ocluir a orelha contralateral ao testado, o examinador executa o roar dos dedos polegar e indicador em frente orelha testada. Esse teste permite tambm a determinao da conduo area e da acuidade auditiva. C) Teste do tic-tac do relgio. Permite a avaliao da conduo area em altas freqncias. Alguns pacientes portadores de perdas auditivas de alta freqncia percebem o dficit quando no conseguem ouvir seus relgios. O relgio aproximado lentamente da orelha testada e determina-se a distncia a partir da qual o paciente comea a ouvir o tic-tac do relgio. D) Teste do diapaso. utilizado para testar tanto a conduo area quanto a ssea. usado preferencialmente um diapaso com freqncia igual ou superior a 256 Hz. 1. Teste de Rinne. Devido ao fato de o som ser amplificado pelas orelhas externa e mdia, os sons conduzidos por via area so normalmente percebidos como mais altos do que aqueles conduzidos por via ssea. Essa relao verificada atravs do teste de Rinne. O diapaso aplicado de encontro mastide (conduo ssea) e, quando o som deixa de ser percebido, o diapaso colocado prximo ao conduto auditivo externo (audio area). A resposta normal ouvir o diapaso adjacente ao pavilho auditivo (conduo area) aps o mesmo no ser mais audvel sobre a mastide. A durao da percepo duas ou trs vezes maior para a conduo area em relao conduo ssea. No caso de dficit auditivo sensorial parcial, o paciente ir tambm ouvir o som conduzido por via area, aps a conduo ssea no ser mais audvel. Na hipoacusia de conduo, a conduo ssea ser igual ou superior conduo area. Nesse caso, o diapaso no ser mais audvel em frente ao pavilho auricular aps no poder mais ser ouvido sobre a mastide.
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2. Teste de Weber. Coloca-se o diapaso vibrando no vrtice do crnio. Normalmente a vibrao percebida com a mesma intensidade dos dois lados, ou seja, no h lateralizao. Esse teste permite detectar dficit na conduo area. Reconhece-se que a presena de um som diminui a capacidade de um indivduo de ouvir outros sons e esse fenmeno conhecido por mascaramento. Os sons de fundo mascaram parcialmente a audio da orelha normal, ao passo que a perda auditiva de conduo elimina o efeito de mascaramento. Em conseqncia, no caso de dficit de conduo em uma das orelhas, um diapaso colocado sobre a linha mdia do crnio parecer mais intenso na orelha com perda auditiva de conduo. Se houver perda auditiva sensorial unilateral, o diapaso parecer mais intenso na orelha normal. 3. Teste de Schwabach. Nesse teste realizada a comparao da audio do paciente com a audio do examinador, que se presume normal. O examinador coloca um diapaso em vibrao em sua prpria mastide e, a seguir na do paciente. No caso de hipoacusia sensorial, o examinador ouvir o diapaso por alguns segundos a mais que o paciente. Se o paciente apresentar dficit auditivo de conduo, ir ouvir o diapaso vrios segundos alm do examinador.
Anatomofisiologia O som uma propagao ondulatria da energia mecnica. Na orelha realizada a transformao dessa energia em potenciais de ao (impulsos nervosos). A orelha subdividida em orelha externa, mdia e interna. A orelha externa formada pela orelha ou pavilho auricular e pelo conduto auditivo externo. A orelha externa conduz as vibraes sonoras at a membrana do tmpano, que separa a orelha externa da mdia. A orelha mdia uma cavidade cheia de ar. No seu interior esto localizados trs ossculos o martelo, a bigorna e o estribo. O estribo est ligado janela oval, que separa a orelha mdia da interna. As vibraes sonoras empurram a membrana do tmpano, que aciona a cadeia de ossculos, deslocando a membrana da janela oval. A orelha interna situa-se na parte petrosa do osso temporal e denominada labirinto, devido sua complexidade anatmica. Este formado por cavidades sseas (labirinto sseo), no interior das quais est localizado o labirinto membranoso. O labirinto apresenta as seguintes cavidades: o vestbulo, os canais semicirculares e a cclea. A poro coclear do labirinto um tubo enrolado, preenchido por um lquido, a endolinfa. Em todo o comprimento da cclea existe uma membrana, a membrana de base. Sobre essa membrana est o rgo de Corti, estrutura que contm as clulas auditivas receptoras, que so clulas ciliadas. Quando a janela redonda deslocada pela vibrao sonora, ocorre uma onda de presso na endolinfa que desloca a membrana de base. A
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vibrao dessa membrana determina uma inclinao dos clios, que o estmulo adequado para os receptores. Os corpos celulares dos neurnios aferentes que fazem sinapse com as clulas receptoras esto localizados no gnglio espiral. Seus axnios formam o nervo coclear. O nervo vestibulococlear, atravs do conduto auditivo interno, chega ao ngulo pontocerebelar, indo terminar nos ncleos cocleares. Fibras cocleocoliculares homo e contralaterais ascendem pelo lemnisco lateral e vo fazer sinapse com fibras colculo-geniculadas. Os neurnios genculo-corticais vo projetar-se nas reas 41 e 42 do giro temporal superior (Fig. 5-39).
Giro temporal transverso anterior (reas 41 e 42)
Corpo geniculado medial (neurnio IV)
Colculo inferior (neurnio III) Mesencfalo
Lemnisco lateral
Ponte
N. coclear dorsal (neurnio II) Gnglio espinal (neurnio I) VIII N. coclear ventral
Corpo trapezide
Fig. 5-39. Vias auditivas.
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Podemos esquematizar da seguinte forma a via acstica: Receptores: clulas ciliadas do rgo de Corti. Neurnio I: gnglio espiral. Neurnio II: ncleos cocleares (bulbo e ponte). Corpo trapezide. Lemnisco lateral. Neurnio III: colculo quadrigmeo inferior (mesencfalo). Neurnio IV: corpo geniculado medial (tlamo). Giros temporais transversos (rea auditiva). A leso do nervo coclear determina uma surdez de percepo. A leso de uma s rea cortical auditiva no provoca perda de audio graas ao fato de que cada rea auditiva recebe impulsos homo e contralaterais. Nas leses do aparelho de transmisso (hipoacusia de conduo), a prova de Weber est lateralizada para o lado da orelha afetada, porque o efeito mascarador do rudo ambiente falta no lado enfermo. Nas leses das vias auditivas (hipoacusia de percepo), a lateralizao para a orelha no lesada. Na prova de Rinne, a durao da percepo ssea e area guarda uma razo de 1 para 2. Na hipocusia de conduo, a durao da percepo ssea est normal e a rea diminuda ou inexistente, ocorrendo uma alterao da razo acima mencionada. Na hipocusia de percepo, a audio por via area melhor que por via ssea, porm, ambas esto diminudas (Rinne positivo encurtado); a razo se mantm, mas os tempos se acham diminudos nas duas fases da prova. A seguir encontram-se resumidas as caractersticas diferenciais, avaliadas atravs de testes de audio, da surdez de conduo e da surdez de percepo (Quadro 5-2).
Quadro 5-2. Teste Palavras faladas Tic-tac do relgio Weber Rinne Schwabach Surdez de percepo Aumento do limiar Aumento do limiar Lateralizao para o menos afetado Conduo area melhor que a ssea Examinador ouve mais tempo que o paciente Surdez de conduo Aumento do limiar Aumento do limiar Lateralizao para o mais afetado Conduo ssea melhor que a area Paciente ouve mais tempo que o examinador
170 VISO
Explorao Acuidade visual: testada atravs de escalas impressas com caracteres de dimenso varivel. Para cada olho, verifica-se a acuidade visual para longe, que ser expressa por uma frao que existe ao lado das diversas fileiras de letras. Essas escalas do a acuidade visual desde 1 ou 20/20 (normal) at 1/10 ou 20/200. O paciente deve ser colocado cerca de seis metros da escala, para que a acomodao no ocorra (Fig. 5-40). Campos visuais: o campo visual de cada olho ser testado separadamente, pelo mtodo da confrontao, em que o examinador e o paciente se colocam um em frente ao outro, fixando os respectivos olhos (OE do examinador, OD do paciente e vice-versa). O campo visual do examinador , ento, confrontado com o do paciente, usando-se os dedos do examinador em movimentos nas extremidades do campo visual (Fig. 5-41).
6 metros (d)
Fig. 5-40. Teste da acuidade visual atravs da escala de Snellem. D = distncia em metros na qual esperado que o paciente seja capaz de ler as letras; d = distncia em metros entre o paciente e o painel. A acuidade visual expressa pela relao; d/D. Normal: 6/6. A escala da esquerda usada para medir a acuidade visual para perto.
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Fig. 5-41. Avaliao dos campos visuais por confrontao. comparado o campo visual do olho direito do paciente com o campo visual do olho esquerdo do examinador.
Exame oftalmoscpico: no exame do fundo do olho so observados cor, forma, depresso fisiolgica da papila, as bordas do disco papilar, os vasos e pulso venoso, a mcula e a retina. O oftalmoscpio, construdo por Helmholtz em 1850, depende de um princpio simples (Fig. 5-42): a luz de um foco lateralizado ref letida por um espelho inclinado ou o segmento de um prisma de forma a incidir na retina do paciente. Essa retina iluminada emite raios que chegam retina do observador passando por cima das bordas ou dentro de um orifcio central do espelho ref letor. Iniciamos o exame oftalmoscpico pela observao da papila ptica. Ela se apresenta tipicamente como uma mancha rosa plida, de forma arredondada, com a metade temporal ligeiramente mais plida que a metade nasal. Apresenta bordas ntidas, especialmente do lado temporal, e de seu centro
Paciente Mdico
Fig. 5-42. Esquema do oftalmoscpio.
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emergem os vasos retinianos. A papila ligeiramente elevada, com uma depresso em seu centro. A artria central da retina emerge do centro da papila ptica e divide-se em arterolas que irrigam a retina. As artrias so finas, de calibre menor que as veias e apresentam trajeto aproximadamente retilneo. Tm aspecto brilhante. As veias so mais grossas, de trajeto mais tortuoso e de intensa cor avermelhada. Lateralmente papila, observa-se a mcula, uma pequena mancha de cor ligeiramente escura e desprovida de grandes vasos. A retina de cor vermelha e percorrida pelas artrias e veias.
Anatomofisiologia O sistema visual capta os estmulos luminosos e os integra, permitindo o reconhecimento dos objetos. O aparelho sensorial da viso constitudo por rgos receptores e condutores dos estmulos visuais e por centros de percepo e interpretao. O rgo receptor representado pela retina, e os centros de percepo e interpretao encontram-se no crtex occipital. Um conjunto de fibras liga o rgo receptor aos centros corticais. O conjunto do aparelho sensorial da viso inclui retina, nervo ptico, quiasma ptico, trato ptico, corpo geniculado lateral, trato genculo-calcarino (radiao ptica) e crtex visual. Na retina esto localizados os fotorreceptores, os cones e bastonetes. Os bastonetes esto localizados principalmente na retina perifrica e so muito mais sensveis iluminao baixa (viso escotpica) do que os cones. Determinam uma viso menos precisa, sendo responsveis pela viso em preto-ebranco. Os cones localizam-se principalmente na retina central e exibem limiar mais alto de excitabilidade, sendo sensveis quando os estmulos luminosos so intensos (viso fotpica). Eles determinam uma viso precisa, de grande acuidade visual, sendo responsveis pela viso em cores. Na retina, o ponto de maior acuidade visual a fvea central, uma pequena depresso no centro da mcula, onde existem apenas cones. Os prolongamentos centrais das clulas fotorreceptoras (cones e bastonetes) fazem sinapse com as clulas bipolares que, por sua vez, fazem sinapse com as clulas ganglionares. Os axnios das clulas ganglionares dirigem-se para a papila (ou disco ptico), situada medialmente mcula. A papila pode ser considerada como o incio do nervo ptico. Ao nvel da papila no existem fotorreceptores, sendo denominada de ponto cego da retina. A retina pode ser dividida em duas metades. A hemirretina lateral tambm designada hemirretina temporal, e a medial, hemirretina nasal. A hemirretina nasal visualiza o hemicampo visual temporal, e a hemirretina temporal, o hemicampo nasal. A regio macular designada como regio central da retina, sendo que o restante forma a retina perifrica. Os axnios das clulas ganglionares da retina formam os nervos pticos, sendo que as fibras provenientes das metades nasais cruzam-se ao nvel
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do quiasma, e as provenientes das metades temporais permanecem homolaterais. Portanto, nas vias pticas retroquiasmticas, ficam reagrupados os feixes temporal homolateral e o nasal contralateral, que conduziro a viso do campo visual oposto. Da mesma maneira, as fibras provenientes da metade inferior da retina so responsveis pela viso do campo visual superior e vice-versa. Os tratos pticos contornam os pednculos cerebrais e atingem os corpos geniculados laterais. As fibras genculo-calcarinas (radiao ptica) vo projetar-se ao redor do sulco calcarino, na rea 17 (Figs. 5-43 e 5-44). As fibras genculo-calcarinas, aps deixarem o corpo geniculado lateral, formam um feixe compacto, que passa pela extremidade posterior do segmento posterior da cpsula interna, estando, portanto, em relao anatmica com as vias motoras e sensitivas. A seguir as fibras genculo-calcarinas separam-se, formando dois feixes divergentes. As fibras do feixe ventral curvam-se anteriormente, prximo ao corno temporal do ventrculo lateral, e, a seguir, assumem um trajeto posterior em direo ao lobo occipital. As fibras
Campo visual direito
Retina E da OE
Retina E da OD N. ptica
Quiasma ptico Trato ptico
Corpo geniculado lateral
Radiao ptica
Crtex occipital
Fig. 5-43. Vias visuais.
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Fibras genculo-calcarinas para o campo visual inferior
Campo visual superior Campo visual inferior Fibras genculo-calcarinas para o campo visual superior Corpo geniculado lateral
Fig. 5-44. Representao esquemtica da via ptica (vista lateral). As radiaes pticas dividem-se em fibras genculo-calcarinas superiores (campo visual inferior) e fibras genculo-calcarinas inferiores (campo visual superior).
do feixe dorsal percorrem a parte mais profunda do lobo parietal em direo ao crtex occipital. As fibras do feixe ventral conduzem os impulsos visuais da retina inferior (campo visual superior) e as fibras do feixe dorsal, os impulsos visuais da retina superior (campo visual inferior). As fibras maculares ocupam posio central, formando quase que metade da radiao ptica. O crtex visual primrio (rea 17 de Brodmann) localiza-se acima e abaixo do sulco calcarino. As fibras dorsais da radiao ptica terminam no lbio superior do sulco calcarino, e as ventrais no lbio inferior. O tero anterior do crtex visual primrio recebe projees da retina perifrica, e os dois teros posteriores recebem projees da retina central (mcula). A seguir encontra-se esquematizada a via ptica: Receptores: cones e bastonetes. Neurnio I: clulas bipolares. Neurnio II: clulas ganglionares. Nervo ptico: prolongamento das clulas ganglionares. Quiasma: fibra das retinas nasais se decussam. Trato ptico: fibras nasais cruzadas e temporais homolaterais. Neurnio III: tlamo (corpo geniculado lateral). Crtex occipital (rea visual).
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A funo macular (viso central) est relacionada acuidade visual. O restante da retina (viso perifrica) investigado atravs do estudo do campo visual. Sua normalidade depende da integridade anatmica das vias visuais que se estendem da retina at o lobo occipital. Devido ao fato de as fibras retino-genculo-calcarinas caminharem agrupadas segundo sua origem, os dficits por leso das vias pticas so sempre sistematizados. As leses da retina podem determinar um escotoma (falha do campo visual). Uma leso do nervo ptico provoca cegueira do olho correspondente. As leses do nervo ptico podem estar localizadas em sua origem (papiledema ou neuropatia bulbar) ou em seu trajeto (neuropatia retrobulbar). O papiledema, por exemplo resultante de hipertenso intracraniana, uma causa freqente de leso da poro inicial do nervo ptico. As leses do nervo ptico em seu trajeto retrobulbar podem determinar amaurose (cegueira) no olho correspondente ao nervo acometido. As causas mais comuns so neurite retrobulbar (na esclerose mltipla, por exemplo) e compresso tumoral do nervo ptico. A leso da parte mediana do quiasma ptico resulta em hemianopsia bitemporal, como conseqncia da interrupo das fibras provenientes das retinas nasais, que cruzam nesse nvel (Fig. 5-45). Devido sua situao anatmica (localizado acima da hipfise), o quiasma ptico freqentemente lesado nos tumores hipofisrios. Como esses tumores crescem de baixo para cima, ocorrer leso das fibras centrais do quiasma, originadas das hemirretinas nasais. Como conseqncia ocorrer uma hemianopsia bitemporal, que heternima, pois os campos visuais comprometidos no so correspondentes, isto , um situa-se direita e o outro esquerda. Uma
Retina nasal
Nervo ptico Quiasma ptico
Leso
Fig. 5-45. Hemianopsia bitemporal. Leso ao nvel do quiasma ptico.
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leso retroquiasmtica unilateral (trato ptico, radiao ptica e crtex occipital) provoca interrupo das fibras da retina temporal de um olho e nasal do olho do lado oposto, resultando em uma hemianopsia homnima, com perda do campo visual contralateral leso (Fig. 5-46). A hemianopsia homnima porque compromete as metades dos campos visuais situados direita, se a leso for retroquiasmtica esquerda, e vice-versa. Como apenas metade das fibras maculares de cada olho comprometida, a outra metade preserva a acuidade visual. A radiao ptica pode ser lesada ao nvel da cpsula interna ou pode ocorrer uma leso dissociada de suas fibras ventrais ou dorsais. A leso ao nvel da extremidade posterior do segmento posterior da cpsula interna determina uma hemianopsia homnima contralateral associada hemianestesia e hemiplegia. Ocorre tipicamente nas leses vasculares da cpsula interna. Nas leses anteriores ao corpo geniculado, o ref lexo fotomotor est abolido e preservado nas leses posteriores ao corpo geniculado lateral (radiao ptica e crtex occipital). Essa diferena explicada pelo fato de as fibras que formam a via aferente do ref lexo fotomotor deixarem o trato ptico antes do corpo geniculado, e seguirem em direo ao ncleo pr-tectal do mesencfalo. As leses do feixe ventral da radiao ptica (leso
Retina nasal
Retina temporal
N. ptico Quiasma ptico
Corpo geniculado lateral Radiao ptica Leso
Crtex visual
Fig. 5-46. Hemianopsia homnima do lado oposto leso. Hemianopsia esquerda devida leso do trato ou radiao ptica direita.
Captulo 5
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do lobo temporal) determinam uma quadrantopsia homnima superior, e a leso do feixe dorsal (leso do lobo parietal), uma quadrantopsia homnima inferior. As leses da poro anterior do crtex visual determinam hemianopsia homnima contralateral, com preservao da viso central. A leso do lbio superior do sulco calcarino manifesta-se por uma quadrantopsia inferior, e a leso do lbio inferior, por uma quadrantopsia superior. A leso bilateral da poro anterior do crtex visual manifesta-se por uma hemianopsia dupla: perda da viso perifrica em todo o campo visual, com conservao da viso macular. A leso bilateral de todo o crtex visual primrio (rea 17) determina uma cegueira cortical. No exame oftalmoscpico normal, a papila apresenta a forma de um disco plano, de cor rosa, com bordas ntidas e uma escavao fisiolgica no centro. Nas atrofias pticas, a papila torna-se de cor branca e com limites bem definidos. A atrofia ptica a expresso da degenerao das fibras visuais pr-geniculadas. No papiledema resultante de hipertenso intracraniana, os limites ficam borrados. No papiledema avanado, as veias tornam-se ingurgitadas, e o pulso venoso desaparece, podendo ocorrer hemorragia na retina (Fig. 5-47). O nervo ptico envolvido pelas meninges e banhado pelo liquor, o que explica o fato de as alteraes liquricas (hemorragia, infeco, hipertenso intracraniana) ref letirem-se no prprio nervo (Fig. 5-48). Assim, na hipertenso intracraniana, o liquor hipertenso comprime a veia central da retina, dificultando o retorno venoso, contribuindo para a estase papilar e, nos casos mais avanados, para as hemorragias. O aspecto das artrias retini-
A
Veia central da retina Artria central da retina Mcula ltea Disco ptico
Veia
Artria
Disco ptico
C
Borramento da margem do disco
Hemorragia Ingurgitamento venoso
Fig. 5-47. Fundo de olho: (A) seco horizontal do olho mostrando as posies relativas da pupila, da mcula e do disco ptico; (B) fundo-de-olho normal; (C) papiledema.
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Fig. 5-48. Corte da papila ptica e do nervo ptico. As flechas mostram a extenso do espao subaracnideo em torno do nervo ptico.
anas pode ref letir o aspecto das outras artrias do indivduo, inclusive as cerebrais. Em casos de doena vascular avanada, por exemplo, em pacientes diabticos, as artrias da retina apresentam um trajeto rgido, com calibre diminudo e uma acentuao dos cruzamentos arteriovenosos.
Captulo 6
Funes Superiores
s funes superiores, integradas no crtex cerebral, representam atividades ligadas a processos mentais. Neste captulo, abordaremos a linguagem, a memria, a praxia e a gnosia. No captulo Avaliao do Estado Mental, outras funes mentais complexas, nas quais a correlao clnico-topogrfica mais difcil de ser estabelecida, sero discutidas.
LINGUAGEM Conceito A linguagem a capacidade de exprimir e comunicar o pensamento por meio de sinais vocais, que eventualmente podem ser transcritos. Assim, a linguagem refere-se etapa psquica de elaborao do pensamento, enquanto a fala processo puramente mecnico, constituindo um dos veculos de expresso ideativa. A compreenso das linguagens oral e escrita tambm integra essa funo.

Explorao
Linguagem oral
Expresso Linguagem espontnea: nome, profisso, histria da doena. Repetio de palavras e frases. Denominao de objetos e imagens. Descrio de determinada imagem complexa.
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FUNES SUPERIORES
Compreenso Designao de objetos e imagens. Execuo de ordens simples: abrir os olhos, fechar a boca etc. Execuo de ordens complexas.
Linguagem escrita
Leitura Identificao de letras, slabas e palavras. Leitura em voz alta. Compreenso da linguagem escrita: execuo de ordens escritas; correspondncia de palavras escritas e imagens. Escrita Espontnea, ditada e copiada.
Anatomofisiologia A linguagem verbal baseia-se na fonao (ato de emitir sons) e se realiza atravs do sistema de sons vocais denominado idioma. O idioma instrumento da linguagem e representa verdadeiro esquema de compreenso da realidade. constitudo a partir de um cdigo limitado de sinais (fonemas), cuja combinao forma um sistema de signos que exprimem idias. O signo definido como a forma que representa arbitrariamente algo distinto de si mesmo. Assim, no cdigo fontico, os sinais no tm significado em si mesmos, mas so passveis de se combinarem de forma significativa, formando o signo (palavra). A palavra a entidade constituda pela combinao entre o conceito, denominado significado, e a imagem acstica, denominada significante. Constitui-se na representao simblica de um objeto, uma ao, uma idia. As palavras relacionam-se entre si, em conjuntos significativos, para expressar o pensamento. O nmero de fonemas fisiologicamente limitado e corresponde a aproximadamente 90. Cada lngua usa aproximadamente 40 fonemas. As palavras so formadas por um ou mais fonemas. A lngua regida pela semntica e pela sintaxe. A semntica determina o significado, isto , a relao entre os signos e os objetos que designam. A sintaxe o conjunto de regras que permite a ordenao das palavras na frase. A linguagem apresenta evoluo histrico-cultural desde a etapa pr-lingstica dos pr-homindeos at a etapa lingstica atual. Pode-se imaginar que as linguagens por gestos foram gradualmente suplantadas pela linguagem verbal, que originariamente deve ter sido onomatopaica, ou seja, baseada na imitao do som do objeto ou da ao descrita. A lngua acompanha a histria da comunidade, evoluindo com as mudanas das condies sociais. Assim, a palavra mais do que o signo escrito ou oral arbitrrio, pois carrega consigo uma srie de associaes simblicas de contedo profundo.
Captulo 6
FUNES SUPERIORES
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A aquisio da linguagem na criana obedece a padro cronolgico. Apresenta perodo pr-lingstico no primeiro ano de vida e lingstico aps essa idade. Nos trs primeiros meses de vida, observam-se apenas vagidos conseqentes atividade respiratria. No terceiro ms de vida, ocorrem as lalaes, caracterizadas por expresses sonoras mais extensas. At o sexto ms de vida, a criana produz sons das consoantes bilabiais (p, m, b) e das vogais (a, e). Com a idade de um ano inicia-se o perodo lingstico, quando a criana formula as primeiras palavras. Aos dois anos a criana capaz de combinar palavras e produzir frases simples. Aos cinco j domina a gramtica bsica da lngua, apresentando padro de linguagem semelhante ao adulto. No desenvolvimento da linguagem so importantes tanto os mecanismos inatos (genticos), como os fatores ambientais (aprendizagem). Segundo o lingista Noam Chomsky, a linguagem desenvolve-se a partir de certos mecanismos inatos, que emergem com o desenvolvimento da criana. No estudo das culturas humanas, foram observadas muitas semelhanas na estrutura das lnguas, que se baseiam em algumas dezenas de fonemas. Com os mecanismos inatos como base, o meio social fornecer os estmulos necessrios para a aquisio do padro lingstico da cultura qual a criana pertence. Na afasia ocorre a dissoluo da linguagem e estabelece-se a involuo em sentido oposto aquisio na criana. Os afsicos apresentam alteraes da articulao das palavras, da sintaxe e da semntica, que os tornam linguisticamente infantis. Os aspectos mais elaborados da linguagem (construo de frases) e os fonemas de aquisio mais tardia so os primeiros a serem alterados. Nos casos mais graves de afasia, o indivduo pode regredir at a etapa pr-lingstica. Os conhecimentos atuais tornam obsoleta a disputa entre as escolas localizacionista e globalista da funo da linguagem. A integrao da linguagem apresenta o plo receptivo (auditivo e visual) e o plo expressivo (oral, grfico e gestual), mas esta funo de grande complexidade no passvel de ser circunscrita em reas cerebrais estanques. Assim, embora haja especializaes relativas, a funo da linguagem depende de sistemas e no de reas isoladas. As reas corticais da linguagem localizam-se, nos destros, no hemisfrio cerebral esquerdo e, nos canhotos, podem situar-se no hemisfrio esquerdo ou direito. Aproximadamente 96% da populao adulta apresenta dominncia cerebral esquerda para a linguagem. Essa dominncia hemisfrica para a linguagem ntida no adulto, mas incompleta na criana. Assim, crianas com a idade de dois anos, que j falam e so destras, quando submetidas hemisferectomia esquerda, podem no apresentar alteraes da linguagem. Conclui-se que, nessa faixa etria, pode ocorrer transferncia do crtex da linguagem para o hemisfrio direito. A partir dos cinco anos, a linguagem encontra-se definitivamente implantada no hemisfrio esquerdo. A leso desse hemisfrio determinar afasia, porm de evoluo mais favorvel que no adulto.
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FUNES SUPERIORES
A rea auditiva primria, responsvel pela recepo dos estmulos sonoros, est localizada no giro temporal transverso anterior de Heschl (reas 41 e 42 de Brodmann). A rea auditiva secundria, que participa da integrao das mensagens auditivas, circunda a rea auditiva primria, localizando-se na face externa da primeira circunvoluo temporal do hemisfrio dominante (rea 22 de Brodmann). A zona central da linguagem localiza-se na rea de Wernicke, na poro mais posterior da primeira circunvoluo temporal do hemisfrio dominante, em que ocorre a percepo da linguagem, ou seja, a transformao dos sons em idias ou a transformao significante-significado. O plo receptivo visual, responsvel pela integrao das informaes visuais, localiza-se na rea visual (rea 17 de Brodmann). O plo expressivo oral localiza-se na terceira circunvoluo frontal (poro opercular do giro frontal inferior) do hemisfrio dominante (rea 44 de Brodmann). O plo expressivo grfico localiza-se no sistema crtico-subcortical, que coordena a motricidade do membro superior. Estudos anatmicos demonstram que, em cerca de 70% dos casos, existe assimetria do plano temporal, regio situada na poro mais posterior da face superior do lobo temporal, sendo maior esquerda. Como essa assimetria j existe no recm-nascido, admite-se que a criana j possui, ao nascer, a programao biolgica para a aquisio e o desenvolvimento da linguagem. As conexes anatmicas entre a rea de Wernicke e as regies inferiores do crtex ps-central so fundamentais para a integrao das atividades auditivo-articulatrias, pois as regies inferiores do crtex ps-central esto relacionadas propriocepo do aparelho bucofonatrio, que possibilita a emisso correta dos sons da fala. Essa rea ps-central est conectada com as pores inferiores da rea pr-motora do hemisfrio dominante (rea de Broca), responsvel pela emisso de sons. Quando a palavra ouvida, o som percebido no crtex auditivo primrio e transmitido rea de Wernicke. A a informao auditiva processada, interpretada e transferida, atravs do fascculo arqueado, para a rea de Broca (poro opercular do giro frontal inferior do hemisfrio dominante), onde pode evocar programa de vocalizao. Esse programa transmitido para o crtex motor que, atravs do feixe corticonuclear e nervos cranianos, estimula os msculos da fonao (Fig. 6-1). Os distrbios da linguagem podem ser conseqentes a leses em diferentes nveis do sistema nervoso. As caractersticas desses distrbios dependero do local da leso. As alteraes da linguagem so basicamente classificadas em: 1. Disfonias 2. Disartrias 3. Dislalias
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rea motora primria
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rea auditiva rea de Wernicke
rea de broca
Orelha
Laringe
Fig. 6-1. Vias envolvidas na compreenso e expresso verbal.
4. Afasias: Motora ou de Broca Sensorial ou de Wernicke De conduo Transcortical Global Formas dissociadas: anartria pura ou disatria cortical; agrafia pura; surdez verbal pura; alexia pura. A disfonia o distrbio do timbre e da intensidade do som, determinando voz rouca, bitonal. Resulta de leso do nervo vago e conseqente comprometimento da inervao motora das cordas vocais. A disartria caracteriza-se por distrbios da articulao, com deformao da palavra, ocasionados por alteraes neurolgicas perifricas (nervos cranianos bulbares) e centrais (pseudobulbar, cerebelar, extrapiramidal). Nas sndromes bulbares, pseudobulbares e musculares, predomina paresia, ocorrendo diminuio da fora da articulao e voz anasalada por paresia do palato. Nas sndromes dos ncleos da base, predomina distonia, ocasionando voz estrangulada. A dislalia a alterao da articulao da palavra caracterizada pela troca de letras.
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FUNES SUPERIORES
A afasia o distrbio adquirido da expresso e da compreenso dos smbolos verbais (orais e grficos), com conseqente incapacidade para utilizar os cdigos da linguagem. Est sempre associada a determinado grau de anomia, ou seja, de dificuldade ou impossibilidade para nomear os objetos. No afsico, as vrias modalidades de linguagem esto atingidas em graus variveis, sendo bastante raros os casos puros. Portanto, a classificao das afasias em grupos refere-se apenas aos aspectos dominantes da alterao da linguagem. A afasia de Broca (motora ou expressiva) a afasia no-f luente. Caracteriza-se por inibio e reduo da expresso oral, associada alterao da articulao das palavras. O vocabulrio reduzido a algumas frases estereotipadas e formas gramaticais simples, podendo chegar-se supresso total da linguagem. A fala apresenta articulao defeituosa e estilo telegrfico. A compreenso da linguagem falada est pouco ou nada comprometida. A leso, na afasia de Broca, localiza-se na poro posterior do giro frontal inferior do hemisfrio dominante (rea de Broca). Esta rea responsvel pela integrao de movimentos isolados em atos motores complexos. Geralmente este tipo de afasia associa-se hemiparesia ou hemiplegia direita por leso da rea motora vizinha da rea de Broca. A afasia de Wernicke (sensorial ou receptiva) classicamente oposta afasia de Broca e caracteriza-se pela presena de alteraes da compreenso da fala conseqente decodificao incorreta dos fonemas, o que impossibilita o entendimento dos vocbulos. A expresso verbal f luente, contaminada por parafasias que podem ser de carter literal (substituio de fonema), verbal (substituio de palavra) e neologstica (uso de palavra no pertencente lngua). Nos casos graves, a compreenso torna-se nula e a desestruturao da linguagem pode chegar jargonofasia incompreensvel. As parafasias compreendem a utilizao defeituosa dos fonemas ou das palavras, e a jargonofasia a linguagem constituda por parafasias, em indivduo que no tem percepo do carter anormal do que expressa. Ocorre tambm grande dificuldade para entender a palavra escrita. A leso, na afasia de Wernicke, localiza-se geralmente na poro posterior da primeira circunvoluo temporal do hemisfrio dominante (reas 21 e 22 de Brodmann). Pode estar associada apraxia ideomotora ou construtiva e hemianopsia. A afasia de conduo foi postulada teoricamente por Wernicke. Trata-se de afasia f luente, com fala espontnea quase normal e boa compreenso verbal, caracterizando-se por dificuldade na repetio das palavras. Admite-se que decorra de leso do fascculo arqueado, o qual une as reas de Wernicke e Broca. Sua existncia discutvel, e Alexander Luria, eminente neuropsiclogo russo, considerava-a como forma menos grave da afasia sensorial. A afasia transcortical um tipo de afasia, em que a capacidade de repetio das palavras est intacta. Pode ser dos subtipos motora, sensorial ou mista, conforme o grau de f luncia e/ou compreenso do discurso. Resulta
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FUNES SUPERIORES
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comumente de leses nas reas de conexo entre as reas primrias da linguagem e o restante do crtex. Assim, no caso da afasia transcortical motora, h o comprometimento adjacente da rea de Broca, ao passo que, na afasia transcortical sensorial, da regio prxima rea de Wernicke. Na afasia global ocorre o comprometimento tanto da expresso oral, quanto da compreenso, com supresso quase total da linguagem. O paciente incapaz de se exprimir oralmente ou por escrito e at de compreender a linguagem oral ou escrita. Na realidade, a associao das afasias de Broca e de Wernicke. Surge geralmente de leses extensas do hemisfrio dominante, com comprometimento dos lobos frontal e temporal. Freqentemente acompanhada de hemiplegia. As formas dissociadas de afasia so bastante raras, decorrentes de leses bastante localizadas. Os quadros descritos so: anartria pura ou disartria cortical, agrafia pura, surdez verbal pura e alexia pura. Na anartria pura ou disartria cortical, somente a expresso oral encontra-se afetada, caracterizando-se por alterao da articulao. geralmente acompanhada de paralisia facial central e de apraxia buco-farngeo-facial. A agrafia pura resulta de leso da parte posterior da segunda circunvoluo frontal (F2) do hemisfrio dominante. A agrafia, no entanto, encontrada mais freqentemente em associao afasia de Broca ou de Wernicke. A surdez verbal pura caracteriza-se pela alterao da compreenso limitada s mensagens orais. A expresso oral, a leitura e a escrita espontnea ou copiada no so alteradas. A leso responsvel situa-se na poro mdia do giro temporal superior (T1) do hemisfrio dominante. A alexia pura caracterizada pela alterao isolada da leitura. Trata-se de alexia sem agrafia, denominada tambm de cegueira verbal pura, que , na realidade, a agnosia visual para os smbolos grficos. Encontra-se comumente associada hemianopsia homnima direita. determinada por leso do lobo occipital do hemisfrio dominante, sendo a nica afasia dissociada (pura) de existncia comprovada. A comunicao verbal e a expresso escrita esto preservadas, mas o paciente incapaz de ler o que escreveu. Entretanto, a forma mais comum de alexia a alexia associada agrafia (alexia afsica), determinada por leso do giro angular do hemisfrio dominante. Finalmente, citaremos a afasia talmica ou afasia subcortical, resultante da interrupo das projees talmicas para o crtex da linguagem. Esta afasia manifesta-se por reduo da linguagem expressiva.
MEMRIA Conceito A memria a capacidade de armazenar informaes com a possibilidade de serem novamente expressas pela linguagem. Permite registrar e conservar os dados apreendidos e evoc-los a qualquer momento.
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FUNES SUPERIORES
Explorao
Memria imediata avaliada solicitando-se ao paciente que repita lista de palavras ou de nmeros (digit span) ou ento uma frase com vrias palavras. Memria de mdio prazo verificada em testes que oferecem ao indivduo novas informaes (histrias curtas, figuras geomtricas etc.) e, aps curto intervalo de tempo (mais de trs minutos), conferem as informaes retidas. Memria de longo prazo (Remota) Evocao de fatos pessoais e sociais. Tem por objetivo avaliar as informaes armazenadas mais remotamente e que fazem parte do estoque mnsico desde a infncia.
Anatomofisiologia O desenvolvimento da atividade mnsica pode ser esquematizado em quatro estdios:

A) Registro ou recepo: corresponde ao registro da informao por meio da modalidade sensorial particular (visual, auditiva, somestsica, olfativa), sendo bastante dependente da integridade das vias de percepo e da ateno. B) Memria imediata ou de curto prazo: durante poucos minutos, a mensagem sensorial pode ser reproduzida. No traduz realmente o fenmeno da memria, mas a propriedade particular das reas corticais especializadas que guardam transitoriamente o trao do evento sensorial recente. C) Conservao (armazenagem ou consolidao): consiste na conservao da informao de forma mais permanente, sendo responsvel pela memria de mdio e longo prazos. Esta fase reforada pela repetio ou pela associao com outros dados j estocados na memria. A informao codificada, sendo consolidado o trao mnsico (engrama), processo no qual a formao hipocampal exerce papel muito importante. A fragilidade das recordaes recentes sempre maior que aquela das recordaes antigas, sugerindo localizao diferente ou certa estratificao da armazenagem em funo do tempo. Assim, existe independncia entre os processos de armazenamento de curto e de longo prazos. A dissoluo habitual das memrias nas amnsias consiste em manuteno da reproduo imediata e alterao da memria a mdio prazo por perturbao no tratamento ou na consolidao da informao. D) Evocao ou recordao: consiste na recuperao da informao estocada.
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H evidncia de que essas etapas apresentam diferentes substratos anatmicos e esto sujeitas a processos patolgicos seletivos. Como foi visto no tpico dos testes de memria, esta dividida em trs tipos de acordo com o tempo decorrido entre o recebimento da informao e sua evocao: A) Memria imediata ou de curto prazo: a apreenso de determinada situao dura apenas alguns segundos. Este tipo de memria avaliado pelo nmero de palavras ou dgitos que a pessoa pode repetir aps ouvir uma vez. Esta quantidade uma constante fisiolgica, sendo da ordem de sete a oito no indivduo jovem. Se no houver circunstncias especiais, a seqncia de palavras ou de nmeros perde-se em poucos minutos. B) Memria recente ou de mdio prazo: traduz a capacidade para relembrar os eventos do dia-a-dia. C) Memria remota ou a longo prazo: traduz a capacidade de relembrar fatos antigos relacionados, por exemplo, memria autobiogrfica do sujeito. A aquisio mnsica em duas etapas sucessivas (registro e consolidao) sugere a existncia de dois mecanismos fisiolgicos. Postula-se que a fase de registro seja eletrofisiolgica, enquanto a fase de consolidao, bioqumica. Na primeira, haveria o envolvimento de circuitos reverberatrios, que determinariam a persistncia da atividade neuronal aps a informao, constituindo o engrama dinmico. A atividade eltrica reverberante no persiste aps a supresso da atividade neuronal, como no coma, nas crises epilpticas e na eletroconvulsoterapia, condies que apagam a primeira fase. J a consolidao da memria depende de mudana estrutural do neurnio ou de suas conexes, constituindo-se em verdadeiro engrama. A ativao recorrente (exerccio de aprendizagem) determinaria a formao de novas sinapses e a hipertrofia das j existentes. Assim, o trao deixado pelas experincias sucessivas seria inscrito na rede sinptica do crtex cerebral. As possibilidades que tm uma informao de ser gravada esto ligadas vivncia afetiva associada a esta informao, o que ressalta o papel do circuito hipocampo-corpo mamilar-tlamo-giro do cngulo (circuito lmbico) na fisiologia da memria. As correlaes anatomoclnicas nos casos de sndromes amnsicas tambm permitiram demonstrar a importncia do sistema hipocampo-mamilar no mecanismo da memria. Esse sistema faz parte do circuito de Papez (hipocampo-corpo mamilar-frnix-ncleos anteriores de tlamo-giro do cngulo), que constitui, a grosso modo, o substrato anatmico das emoes. Parece que o sistema hipocampo-mamilar importante na consolidao dos registros, constituindo-se no substrato da memria recente ou de mdio prazo. Os traos da memria recente seriam posteriormente transferidos para as reas associativas neocorticais, que seriam o substrato da memria a longo prazo. A memorizao estaria na dependncia dos circuitos neuronais localizados
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FUNES SUPERIORES
no sistema hipocampo-mamilar, enquanto a conservao, estocagem, dependeria do crtex cerebral. Portanto, a memria no pode ser atribuda a uma nica regio enceflica, mas depende de mltiplos circuitos neuronais inatos e adquiridos. A leso do sistema hipocampo-mamilar determina a dissociao entre a funo da memorizao, que est alterada, e a funo de conservao das lembranas, que est ntegra. Por ser funo superior, a memria est intimamente relacionada s demais funes complexas do encfalo, como a viglia, a ateno e as funes afetivas e cognitivas. Na avaliao clnica da memria, importante o estudo preliminar das funes cognitivas, para excluir eventual alterao perceptiva, afsica, aprxica ou agnstica, que poderia dificultar a aquisio ou a compreenso e, portanto, interferir na funo mnsica. A avaliao da memria torna-se impossvel nos casos de alterao da linguagem, da viglia e da capacidade intelectual. As alteraes da memria podem ser classificadas em trs grupos: A) Amnsia antergrada: caracterizada pela impossibilidade de adquirir novas informaes ou aprendizagem. O paciente incapaz de resumir pequeno texto logo aps sua leitura ou de repetir uma srie de palavras aprendidas minutos antes, enquanto a repetio imediata possvel. Ocorre a preservao dos conhecimentos antigos (memria remota) e da memria imediata, sendo comprometida essencialmente a memria de mdio prazo. Parece decorrer de leso principalmente da formao hipocampal. A orientao no tempo e no espao situa-se na fronteira das atividades mnsicas. A desorientao temporoespacial geralmente associa-se a alteraes graves da memria. B) Amnsia retrgrada: caracteriza-se pela dificuldade ou impossibilidade de evocar eventos ocorridos anteriormente doena. A dificuldade maior observada para eventos que ocorreram imediatamente antes da doena, enquanto que os ocorridos muito tempo antes so conservados. Essa dissociao temporal observada principalmente na amnsia ps-traumtica e ps-eletroconvulsoterapia. C) Amnsia global: caracteriza-se pela impossibilidade de adquirir novas memrias e pelo apagamento parcial ou total dos eventos antigos j consolidados. Nos processos orgnicos cerebrais, o esquecimento ocorre dos fatos mais recentes para os mais antigos, e a recuperao d-se no sentido inverso (lei de Ribot). Decorre de leses mais difusas, com comprometimento do sistema hipocampo-mamilar e dos neurnios corticais, substrato das funes cerebrais superiores e da memria. A amnsia global, ou seja, retrgrada e antergrada, faz parte de quadros demenciais. A doena de Alzheimer, por exemplo, inicia-se por esquecimento dos eventos cotidianos, de nomes prprios, e progride paulatinamente at a
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deteriorao global das capacidades intelectuais. Existe ainda a amnsia global transitria que, como o nome indica, dura apenas algumas horas, ocorrendo recuperao total da capacidade de memria. A fisiopatologia deste tipo de amnsia ainda no est esclarecida.
PRAXIA Conceito Praxia a faculdade de executar gestos voluntrios aprendidos na ausncia de alteraes da motricidade e da coordenao motora.

Explorao
Praxia ideatria
Execuo de atos que tm relao com o prprio corpo. Solicita-se ao paciente que use o pente, a escova de dente, o anel e o relgio de pulso. A seguir solicita-se que simule o uso destes objetos. Realizao de atos complexos com objetos: colocar gua no copo.
Praxia ideomotora
Solicita-se ao paciente executar gestos de significao simblica tradicional: sinal da cruz, chamar algum com a mo, gesto de despedida, saudao militar, fazer positivo e negativo com o polegar etc. As ordens devem ser adaptadas s condies socioculturais do paciente.
Praxia construtiva
Solicita-se ao paciente para desenhar uma casa, uma rvore, uma circunferncia, um quadrado. A seguir oferecem-se ao paciente modelos de formas geomtricas simples para serem copiadas.
Praxia de vestimenta
Solicita-se ao paciente que vista um casaco, coloque um anel, d o n na gravata ou nos cordes dos sapatos.
Praxia bucofacial
pesquisada atravs da observao dos seguintes atos motores: protruso dos lbios, mostrar os dentes, protruso e lateralizao da lngua, assobiar e mastigar.
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FUNES SUPERIORES
Anatomofisiologia As funes prxicas so integradas no crtex associativo parietal, onde ocorre a elaborao motora dos gestos adquiridos pela aprendizagem. A ocorreria a traduo da informao verbal (comando) ou visual (imitao) a ser executada, com evocao do padro que seria transferido para a rea pr-frontal, onde se daria a elaborao das seqncias do ato motor. Durante seu desenvolvimento, a criana passa por etapas de manipulao, atividade gestual simblica e atividade espacial construtiva. Inicialmente ela aprende a manusear o brinquedo e, a seguir, a utilizar seu prprio corpo para realizar a atividade motora gestual (por exemplo, fazer o sinal de despedida com a mo). Posteriormente, adquire o conhecimento do espao e aprende a locomover-se dentro do mesmo. Para a aquisio dos engramas necessrios execuo de movimentos adequados determinada finalidade, ocorre integrao ntima do sistema sensorial com o sistema motor. Como afirma Brodal: Considerar o impulso motor desvinculado de seu correspondente sensitivo uma abstrao. O gesto proposicional, que depende das regulaes complexas do movimento, possui duas finalidades:
Constitui um meio de agir sobre o mundo exterior. Apresenta valor simblico, constituindo-se, ento, como forma de representao e de comunicao, cuja eficincia, como linguagem de substituio, demonstrada nos surdos-mudos. A especializao regional do crtex cerebral possibilita que leses limitadas possam perturbar gravemente a utilizao do gesto como meio de ao ou de representao, apesar de no existir qualquer alterao elementar do movimento. Esta impossibilidade de executar determinados atos de forma correta denominada apraxia. Assim, a apraxia consiste na incapacidade de executar gestos aprendidos por indivduos sem dficit mental ou transtorno motivacional, e que possua conhecimento pleno do ato a ser executado. Segundo Hughlings Jackson, na apraxia o que se perde o movimento proposicionado, nunca o movimento automtico ou ref lexo. As seguintes formas semiolgicas de apraxia foram individualizadas: Ideatria. Ideomotora. Construtiva. De vestimenta. Bucofacial. De marcha. Ocular.
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FUNES SUPERIORES
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A apraxia ideatria caracterizada pelo distrbio da representao mental do ato a ser cumprido e manifesta-se pela utilizao defeituosa dos objetos. O paciente mostra-se incapaz de executar a sucesso lgica e harmnica dos diferentes gestos que compem o ato complexo. O transtorno tanto mais evidente quanto mais complexo o ato a ser executado. Porm, a complexidade do ato no critrio seguro para diferenciar a apraxia ideatria da ideomotora, pois mesmo os atos mais simples requerem certa programao. A tendncia atual considerar a apraxia ideatria como a alterao da realizao dos atos necessrios para a utilizao dos objetos. Seria a agnosia da utilizao dos objetos. A alterao envolve tanto a utilizao do objeto presente como a gestualidade simblica da encenao da utilizao do objeto imaginado. A apraxia ideatria conseqente leso do lobo parietal do hemisfrio dominante. A apraxia ideomotora manifesta-se pela perturbao da representao simblica de uma ao ou atividade gestual de valor simblico convencional (sinal da cruz, continncia militar etc.). Esta perturbao da atividade gestual elementar concerne aos atos intencionais, pois o mesmo gesto ser corretamente executado no contexto automtico habitual. O controle do hemisfrio esquerdo na execuo de atividades motoras complexas exercido sobre as duas mos, e a leso do lobo parietal esquerdo determina a perturbao bilateral na execuo dos gestos (apraxia). Foram descritas formas unilaterais de apraxia ideomotora no hemicorpo esquerdo. Resultariam de leso do corpo caloso, que interromperia as conexes entre a zona da linguagem e os centros motores do hemisfrio direito. A apraxia construtiva manifesta-se nas atividades complexas que necessitam de percepo e de representao das relaes espaciais existentes entre diversos objetos ou diversas partes do objeto. Caracteriza-se pela impossibilidade de o paciente executar um desenho ou reproduzir uma figura geomtrica. Ele capaz de desenhar as partes componentes do objeto, mas no consegue integr-las na figura completa. A apraxia construtiva determinada por leses parietoccipitais, mais freqentemente direita. A apraxia de vestimenta caracteriza-se pela desorganizao dos gestos do ato de vestir-se. O paciente mostra-se incapaz de vestir as mangas do palet, de abotoar a camisa ou de amarrar os sapatos. Esse tipo de apraxia determinado por leso do lobo parietal do hemisfrio no-dominante. A apraxia bucofacial manifesta-se clinicamente pelo comprometimento dos gestos voluntrios das musculaturas mmica e bucolingual, enquanto os gestos automticos permanecem. O paciente incapaz de, sob comando, mostrar a lngua, soprar e contrair a musculatura facial, apesar de no existir paralisia da musculatura bucofacial. No entanto, capaz de executar automaticamente esses mesmos movimentos quando mastiga ou fuma. Ocorre, portanto, a dissociao jacksoniana entre a movimentao voluntria proposicio-
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FUNES SUPERIORES
nal e a automtica. A apraxia bucofacial pode estar associada afasia de Broca. Distingue-se da sndrome piramidal deficitria da face pelo fato de esta ser unilateral, enquanto a apraxia bilateral. A leso responsvel localiza-se na poro inferior da regio frontal do hemisfrio dominante. Na apraxia de marcha, o paciente parece estar colado ao solo e apresenta dificuldade para elevar cada p para dar o prximo passo. Resulta de leso frontal bilateral. A apraxia ocular caracteriza-se por perda do controle voluntrio da movimentao ocular, sendo que os movimentos de fixao e vestibulares esto normais. O paciente mostra-se incapaz de desviar voluntariamente os olhos do ponto onde esto fixados. Esse tipo de apraxia conseqente leso do campo visual frontal no lobo frontal (rea 8 de Broadmann).
GNOSIA Conceito Gnosia a faculdade de identificar, reconhecer o mundo exterior por intermdio dos rgos sensoriais.

Explorao
Estereognosia ou gnosia ttil Reconhecimento de objetos comuns pelo tato da mo. Gnosia visual Reconhecimento de imagens e objetos pela viso. Gnosia auditiva Reconhecimento de sons familiares. Somatognosia Reconhecimento das diferentes partes do corpo. Pesquisa-se, em especial, a gnosia digital ou faculdade de reconhecer os dedos da prpria mo.
Anatomofisiologia Com o desenvolvimento do sistema nervoso e a aprendizagem, adquirimos o conhecimento de nosso

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Captulo 1

Histria Sintoma A Sintoma B

HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL

Dor por neuropatia perifrica

Dor referida a um segmento amputado, que no mais existe.

Dor contnua, em queimao, aps trauma em extremidade, associada hiperatividade simptica.

Dor profunda, contnua ou em surtos, na rea de inervao de C2 (regio occipital).

Sndrome do tnel do carpo

Alterao do estado mental

As manifestaes de alterao mental envolvem as seguintes funes cerebrais.

O processo da percepo pode ser esquematizado da seguinte forma.

Incio no segundo ms e desaparecimento ao fim do dcimo primeiro ms.

Incio no oitavo ms.

Sustentao incompleta da cabea

Incio no segundo ms e trmino no quarto ms.

Sustentao completa da cabea

Atingida no quinto ms.

Incio no quinto ms.

Incio no sexto ms, com estabilizao no nono ms.

Incio no quinto ms, com estabilizao no dcimo ms.

Incio no dcimo primeiro ms.

Incio no oitavo ms.

Incio no quinto ms.

Incio no dcimo primeiro ms.

Incio no quarto ms, com trmino no dcimo primeiro ms.

Incio no stimo ms com estabilizao no nono ms.

Atividades reflexas primitivas

Motricidade do Tronco e Membros

MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS

MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS

MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS

MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS

Fig. 3-2. Bceps (C5-6; nervo musculocutneo). Flexo e supinao do antebrao.

MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS

MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS

MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS

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MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS

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Extensor longo do 1 pododctilo

MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS

Oblquo Reto abdominal

Fig. 3-33. Manobra dos braos estendidos.

MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS

Sulco central Crtex pr-motor Crtex motor

Fig. 3-35. Esquema geral da motricidade voluntria.

MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS

MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS

Fig. 3-36. Via motora voluntria do tronco e membros.

MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS

MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS

MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS

III - IV (mesencfalo) 3 V - VI - VII (ponte)

Decussao das pirmides 4 5 Motoneurnio

MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS