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CONTRATO DE PRESTAO DE SERVIOS PARA REALIZAO DE PROCEDIMENTO(S) ODONTO-CIRRGICO CONTRATANTE: ________________________ (nome do(a) paciente), ___________(nacionalidade), _______________(estado civil),

_______________(profisso), inscrito no CPF/DF sob n. _____________-__, com endereo ________________________, n ______, na Cidade de _________/____. CONTRATADO(A):_____________________________(nome do(a) dentista), ___________(nacionalidade), _______________(estado civil), cirurgio()-dentista, portador(a) da Carteira de Identidade RG n.________-___, inscrito no CRO/DF sob n. ____, com consultrio ________________________, n ______, na Cidade de _________/DF. CLUSULA PRIMEIRA INTERVENO CIRRGICA O presente instrumento ter por objeto a prestao de servios pelo CONTRATADO(A) e sua equipe de cirurgies-dentistas, visando realizao do seguinte procedimento cirrgico no(a) CONTRATANTE. ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________; (descrever a interveno cirrgica) Pargrafo nico: O procedimento cirrgico acima descrito tornou-se necessrio em virtude do ______________________________________________________ ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________(descr ever as causas que levaram ao diagnstico pela realizao da cirurgia) CLUSULA SEGUNDA DO CONSENTIMENTO DO(A) CONTRATANTE O(A) CONTRATADO e sua equipe de cirurgies-dentistas, por fora do presente instrumento, restam autorizados pelo(a) CONTRATANTE a proceder interveno cirrgica mencionada, que ser realizada no Hospital _____________________, situado na Cidade de ____________/_____, em data e horrio a ser definido de comum acordo entre as partes. Pargrafo Primeiro: O(A) CONTRATADO(A) resta tambm autorizado(a) a realizar procedimentos no referidos na Clusula Primeira, desde que no decorrer do ato cirrgico verifique-se a sua necessidade para o xito do procedimento cirrgico ou para qualquer outra situao que gere benefcio ao() CONTRATANTE. Pargrafo Segundo: Resta autorizada ainda a coleta de sangue para obteno de plasma, a ser utilizado em procedimentos de enxertos, bem como utilizao de transfuso de sangue quando necessrio no procedimento cirrgico.

Pargrafo Terceiro: O(A) CONTRATANTE autoriza ainda a realizao de exames de sangue para verificao de presena do vrus HIV, na hiptese de leso dos profissionais envolvidos no procedimento cirrgico. CLUSULA TERCEIRA DOS CUSTOS a) Custo total: R$.________,___(............................................ reais) b) Discriminao dos valores de acordo com os servios a serem realizados: a)___________________ - R$. _________; b)___________________ - R$. _________; c)___________________ - R$. _________; d)___________________ - R$. _________; c) Forma de pagamento: - vista -parcelado em ____ (...) parcelas mensais mediante a emisso de cheques pr-datados para os respectivos vencimentos; d) Vencimento: - vista: pagamento no ato de assinatura do presente instrumento; - parcelado: todo dia __ (...) de cada ms, ocorrendo o vencimento da primeira parcela no ato da assinatura do presente instrumento, e as demais a partir da data acordada do ms subseqente; e) Reajuste das parcelas e dos valores dos servios: Mensalmente pela variao do IGP-M, divulgado pela Fundao Getlio Vargas. Em caso de extino do indexador acordado, automaticamente, aplicar-se- sobre as parcelas remanescentes o INPC/IBGE ou qualquer outro ndice determinado pelo Governo Federal que reflita a variao inflacionria no perodo. - VALOR DAS PARCELAS (preencher apenas em caso de pagamento parcelado) a) nmero de parcelas: ___ (.........); b) valor da primeira parcela: R$ _____,___ (.....................). Pargrafo Primeiro: No se encontram includos nos valores acima referidos despesas relacionadas a exames que porventura se apresentem necessrios, tais como radiografias e gastos laboratoriais, os quais devero se suportados pelo(a) CONTRATANTE. Pargrafo Segundo: A realizao de tratamentos no previstos no caput da Clusula Primeira e que tenham se tornado indispensveis ao sucesso do procedimento cirrgico sero cobrados parte pelo(a) CONTRATADO(A), de acordo com o valor praticado na ocasio.

Pargrafo Terceiro: O no pagamento das parcelas do tratamento nos respectivos vencimentos acarretar a incidncia de multa moratria no percentual de 2% (dois por cento) sobre o valor em atraso, bem como juros de mora de 1% (um por cento) ao ms ou frao, sem prejuzo das demais penalidades contratuais cabveis. Os encargos moratrios acima previstos tambm sero aplicveis em eventual inadimplemento ocorrido nas outras formas de pagamento. CLUSULA QUARTA DA ANESTESIA O(A) CONTRATANTE declara que concorda com a aplicao de anestesia___________(geral / local) para realizao da interveno cirrgica, bem como que ser submetido pelo mdico-anestesista, responsvel por tal procedimento, aos exames de rotina (pr-anestsicos). CLUSULA QUINTA DA REALIZAO DA CIRURGIA O (A) CONTRATANTE dever comparecer no Hospital para realizao da cirurgia com antecedncia mnima de ___ (....) horas, observando todas as recomendaes repassadas por escrito pelo(a) CONTRATADO(A). Pargrafo nico: Eventual no comparecimento, desde que no desmarcado com antecedncia de ___ (...)dias, gerar ao() CONTRATANTE, a exclusivo critrio do(a) CONTRATADO(A), a obrigatoriedade de suportar o pagamento de quantia equivalente a ___% (...... por cento) da remunerao dos profissionais envolvidos, de acordo com o valor praticado poca, sem prejuzo das demais penalidades contratuais e legais cabveis. CLUSULA SEXTA DOS ESCLARECIMENTOS O(A) CONTRATANTE declara que no ato de assinatura do presente instrumento que o(a) CONTRATADO(A) esclareceu-lhe a respeito dos riscos a que se sujeitar em virtude da interveno cirrgica ao qual ser submetido(a), considerando tratar-se a obrigao do(a) CONTRATADO(A) de meio. O(A) CONTRATANTE declara que se sente devidamente esclarecido(a) com as explicaes apresentadas pelo(a) CONTRATADO(A), inclusive no que se refere s formas alternativas de tratamento existentes, afora os riscos possveis na hiptese de no realizao imediata da cirurgia.

Riscos derivados do tratamento: - possibilidade de realizao de nova cirurgia, para complementar o tratamento; - possibilidade de realizao de enxertos sseos, provenientes do banco de ossos, o que poder gerar a utilizao de materiais no previstos inicialmente e no includo no custo previsto na Clusula Terceira; - ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ____________________________________________________ (descrever os riscos especficos do procedimento ao qual ser submetido o(a) CONTRATANTE). Pargrafo Primeiro: As informaes sobre os riscos, esclarecimentos e vantagens do procedimento anestsico deve ser obtido pelo(a) CONTRATANTE junto ao mdico anestesista. Pargrafo Segundo: Fica o(a) CONTRATANTE esclarecido que sua colaborao essencial ao sucesso da cirurgia, inclusive para fins de minimizar a incidncia dos riscos acima descritos, o que foi exposto pelo(a) CONTRATADO: - que a utilizao de tabaco e o consumo de lcool podem comprometer o processo de cicatrizao; - que no caso de implantes dentrios, o sucesso do tratamento pode variar de acordo com a regio de onde foi extrado o osso, bem como depende da sade geral do paciente, hbitos funcionais e cuidados de higienizao. - Que o uso de cigarro reduz sensivelmente as possibilidades de sucesso do tratamento de implante dentrio, pelo que foi solicitado pelo(a) CONTRATADO(A) a imediata interrupo de seu consumo, no mnimo durante o tratamento; - Que em se tratando de tratamento periodontal (doena gengival), deve o(a) CONTRATANTE cooperar procedendo higienao em seu dia, de acordo com as recomendaes passadas por escrito, devendo tambm comparecer s consultas de retorno agendadas para manuteno e reavaliao. CLUSULA STIMA DAS OBRIGAES DO(A) CONTRATADO(A) So obrigaes do(a) CONTRATADO(A) durante e aps o tratamento: a) Executar o tratamento indicado em ambiente de trabalho seguro ao paciente, observando os padres de higiene aplicveis ao caso; b) Realizar os procedimentos de acordo com a melhor tcnica odontolgica,

observando o estado atual da cincia; c) Esclarecer previamente o CONTRATANTE, diante das especificaes de cada procedimento, contratado ou eventual, a respeito das vantagens, riscos, conseqncias e valores; d) Informar o CONTRATANTE. A cada procedimento realizado, a respeito do plano de tratamento e sua seqncia; e) Observar todos os preceitos ticos contidos no Cdigo de tica Odontolgica; f) Resguardar a privacidade do CONTRATANTE durante todo o tratamento; g) Acompanhar o CONTRATANTE durante todo o tratamento, ou h) Dar assistncia necessria ao Contratante durante o perodo psoperatrio, at sua completa recuperao. CLUSULA OITAVA DAS OBRIGAES DO CONTRATANTE So obrigaes do CONTRATANTE: a) Honrar com o pagamento dos honorrios profissionais do CONTRATADO, de acordo com as condies pactuadas; b) Informar ao() CONTRATADO(A) a respeito de seu histrico em relao sensibilidade e alergias para medicamentos e anestsicos, e ainda a respeito problemas de sangramento, bem como fornecer documentos e informaes acerca de seus anteriores tratamentos odontolgicos; c) Comparecer pontualmente s consultas agendadas, buscando desmarca-las apenas em casos justificados e com antecedncia mnima de ___ horas; d) Acatar todas as recomendaes e prescries efetuadas pelo(a) CONTRATADO(A), seja em relao a medicamentos, controles e cuidados durante e aps o tratamento, conforme instrues repassadas por escrito a cada procedimento realizado; e) Realizar todos os exames solicitados pelo(a) CONTRATADO(A), de modo a propiciar condies para o perfeito desenrolar do tratamento; f) Comparecer s consultas agendadas, em especial naquelas marcadas para continuidade de tratamento j iniciado ou que se mostre urgente, sob risco de comprometer o sucesso dos servios contratados; g) Comparecer, aps o trmino do tratamento, no mnimo __________ (especificar freqncia) para controle peridico da evoluo dos procedimentos realizados, considerando o _____________________________________ (descrever escificade do

paciente que justifique revises mais freqentes); CLUSULA NONA DA AUTORIZAO Fica desde j autorizado pelo(a) CONTRANTANTE o uso do material de registro fotogrfico, ou em vdeo, sobre qualquer fase de tratamento, para fins didticos, conferncias, palestras, publicao cientfica ou no, comunicao entre profissionais, entrevistas em peridicos ou televiso, motivao de clientes e tambm para fins publicitrios, observando-se o respeito a privacidade, direito imagem e o dever de sigilo profissional, desde que previamente autorizado, por escrito, pelo paciente ou responsvel. Resta tambm autorizado o(a) CONTRATADO(A) a proceder a realizao de procedimentos no previstos neste instrumento, desde que no decorrer do procedimento se verifique a sua necessidade para que seja completado com sucesso o tratamento proposto. Pargrafo nico: O(A) CONTRATADO(A) declara ter cincia do contido no artigo 10, inciso III, do Cdigo de tica Odontolgico, que caracteriza como infrao tica a utilizao do material clnico, ou meras referncias a casos, entre outras situaes, sem que haja expressa autorizao do(a) paciente. CLUSULA DCIMA DOS ADITIVOS CONTRATUAIS A qualquer fase do tratamento poder ocorrer acrscimo ou reduo dos procedimentos a serem realizados, devendo para tanto ocorrer a formalizao de aditivos contratuais ao presente instrumento, incumbindo ao() CONTRATADO(A) o dever de esclarecer os riscos, propsitos e conseqncias de tais alteraes no plano de tratamento. CLUSULA DCIMA-PRIMEIRA DA RESPONSABILIDADE O(A) CONTRATADO(A), nos termos do artigo 14, 4, da lei m. 8.078, de 11.09.90 (Cdigo de Defesa do Consumidor), responde pela reparao dos danos causados ao() CONTRATADO(A) em decorrncia da prestao dos servios contratados, desde que presentes os requisitos da culpa, bem como por informaes insuficientes ou inadequadas sobre o tratamento, suas conseqncias e riscos.

A obrigao assumida pelo(a) CONTRATADO(A) por fora do presente instrumento pe de meio, ou seja, incumbe ao profissional agir dentro da melhor tcnica na execuo dos servios, despendendo todos os esforos e meios necessrios para alcance do objetivo almejado no tratamento. Pargrafo Primeiro: O(A) CONTRATADO(A) no se responsabilizar por quaisquer conseqncias ao tratamento, bem como por prejuzos financeiros, estticos e morais gerados ao() CONTRATANTE em virtude de sua no cooperao durante e aps o tratamento, ou ainda pela omisso de informaes relevantes para o diagnstico do caso. Considera-se como no cooperao do paciente, para fins do presente instrumento, o no comparecimento s consultas agendadas, o abandono do tratamento e a no observao das recomendaes prescritas pelo cirurgio-dentista. Pargrafo Segundo: O(A) CONTRATADO(A), considerando os riscos inerentes ao tratamento, no se responsabilizar por eventuais defeitos que venham ocorrer pela execuo dos servios, desde que observadas a boa tcnica recomendvel, considerando para tanto as diretrizes contidas no 1 do art. 14 da Lei n. 8.078/90 (Cdigo de Defesa do Consumidor). Pargrafo Terceiro: A responsabilidade pelas prteses que devero ser colocadas sobre os implantes no pertencem ao() CCONTRATADO(A), que responsvel apenas pela execuo dos servios de instalao dos implantes. Pargrafo Quarto: O(A) CONTRATADO(A), na hiptese de no autorizar ou no concordar com a administrao de sangue ou seus derivados, nos casos de cirurgias hospitalares, isenta o(a) CONTRATADO(A) e sua equipe de quaisquer responsabilidades pelas conseqncias da derivadas. CLUSULA DCIMA-SEGUNDA DA RESCISO CONTRATUAL Alm das hipteses legais, o presente instrumento poder ser rescindido pelas partes, uma vez verificada a ocorrncia do descumprimento de qualquer clusula ou condio pactuada, no sanada no prazo de ___(....) dias, contado do recebimento de notificao neste sentido.

Pargrafo Primeiro: A resciso, aps a no regularizao do descumprimento apontado, operar de pleno direito aps o decurso do prazo indicado, independentemente de qualquer notificao judicial ou extrajudicial. Pargrafo Segundo: A parte que der causa a resciso do contrato permanecer responsvel por todos as perdas e danos ocasionadas parte inocente, observadas as disposies previstas na clusula Dcima-Primeira. Pargrafo Terceiro: Na hiptese de resciso contratual em virtude de descumprimento de obrigao contratual pelo(a) CONTRATANTE, o abandono do(a) paciente pelo(a) CONTRATADO(A) dever observar as regras do art. 6, inc IV, do Cdigo de tica Odontolgica, incumbindo ao profissional indicar substituto para prosseguimento do tratamento. CLUSULA DCIMA-TERCEIRA DAS COMUNICAES ENTRE AS PARTES Todas as recomendaes para o perfeito desenvolvimento do tratamento devero ser levadas a efeito por escrito, assim como todas e quaisquer comunicaes entre as partes. CLUSULA DCIMA-QUARTA DA DOCUMENTAO REFERENTE AO TRATAMENTO Os exames realizados pelo(a) CONTRATANTE, a pedido do(a) CONTRATADO para desenvolvimento e acompanhamento do tratamento pertencem ao paciente, pelo que lhe devem ser restitudos mediante recibo aps o fim do tratamento (discriminando todos os documentos entregues), restando desde j autorizado ao profissional permanecer guardadas juntamente com a ficha clnica e demais documentos relativos aos servios prestados. CLUSULA DCIMA-QUINTA DO CONHECIMENTO PRVIO As partes declaram que tiveram prvio conhecimento do contedo do presente instrumento, conforme determinado no artigo 46 Lei n 8.078/90 (Cdigo de Defesa do Consumidor). CLUSULA DCIMA-SEXTA DO FORO As partes elegem, para dirimir quaisquer dvidas a respeito do presente contrato, o foro da Comarca de ___________/DF. (inserir nome da cidade onde prestados os servios).

E, por estarem justos e contratados, firmam o presente Contrato em 02(duas) vias de igual teor e forma, obrigando-se por si e seus sucessores a qualquer ttulo, na presena de 02 (duas) testemunhas que tambm o subscrevem. ____________/DF de________ de 200_. __________________________________ CONTRATANTE __________________________________ CONTRATADA TESTEMUNHAS: ___________________________ __________________________ Nome: Nome: CPF: CPF: