Alteraciones sensoriales del estrabismo

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CAPITULO

5
ALTERACIONES SENSORIALES DEL ESTRABISMO
Jos Perea
Si hoy es tiniebla, maana puede ser noche. Demos gracias por el da de hoy El cabello ms pequeo es capaz de proyectar su sombra.
(Johann W. GOETHE)

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Estrabismos

Arthur JAMPOLSKY

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5.1

INTRODUCCION

Deleite autntico es leer la definicin de estrabismo o vicio de bizquear, que Henri Parinaud expuso en el Congreso de la Sociedad Francesa de Oftalmologa del ao 1893: ... defecto de desarrollo del aparato de la visin binocular, que impide converger ambos ojos sobre el objeto fijado. Esta dolencia, especifica el autor, afecta a la vez a la parte motora y a la parte sensorial. Desconozco definicin que la haya superado. En ella encontramos el concepto de posicin de los ojos, vinculada a la fijacin. Y es que la fijacin puede ser beneficiosa sobre la ortoposicin a travs de la vergencia fusional (como ocurre en la heteroforia compensada), o puede ser nociva a causa de: un defecto refractivo que acta como impedimento (anomala acomodativa, defecto diptrico o anisometropa), una heteroforia descompensada, un sndrome repulsivo de imgenes, y en aquellos desequilibrios oculomotores en los que no comprendemos que pueda haber ausencia de bifijacin, como ocurre con la microtropa. El estrabismo es un sndrome que obedece a mltiples causas y agentes determinantes: Veremos a lo largo de nuestro estudio la importancia del aparato motor (configuracin anatmica, alteraciones viscoelsticas, desequilibrios de origen muscular, heteroforias, parlisis, traumatismos), del sensorial (anisometropa, enfermedades oculares), y del generador central (alteracin del mecanismo de fusin, de la relacin CA/ A, o del aparato vestibular). Sin olvidar la consideracin de la herencia, y la significacin psico-fsica de ciertas enfermedades sobre el equilibrio recproco. La frecuencia del estrabismo se estima entre el 2 y 4% de la poblacin. Toda vez perdida la posicin de paralelismo de los ejes visuales, cuando la situacin esttica o dinmica del ojo desviado se orienta con el eje visual hacia adentro con relacin al objeto fijado por el ojo dominante, se denomina endotropa (esotropa, estrabismo convergente o estrabismo interno). Cuando el eje visual del ojo desviado deriva hacia afuera, lo llamamos exotropa (estrabismo divergente o estrabismo externo). Y cuando la desviacin del eje ocular se produce hacia

arriba o abajo, lo llamamos estrabismo vertical (hiper o hipotropa). Lo completamos con el estrabismo opuesto o estrabismo antipodeano, rarsima entidad en la que el enfermo presenta endotropa fijando un ojo y exotropa fijando el congnere. Entre las formas de expresin del estrabismo, las dos ms esenciales son: el estrabismo funcional (tambin estrabismo activo o estrabismo dinmico) y el estrabismo paraltico. Ambos se diferencian: a) En el estrabismo funcional el campo de excursin de los ojos no est limitado, en tanto que en el estrabismo paraltico hay restriccin del ojo enfermo en la direccin en que acta el msculo paralizado. b) El estrabismo funcional no presenta diplopa. Sntoma ms llamativo de la parlisis ocular. El que fuera religioso lazarista, y posteriormente cirujanooculista parisino, Charles de Saint-Yves (1722), ya en aquel entonces, distingua entre el verdadero estrabismo y la parlisis ocular, sealando la ausencia de diplopa en el estrbico. c) En el estrabismo funcional la desviacin secundaria (fijando el ojo enfermo) es igual a la desviacin primaria (fijando el ojo sano). De modo opuesto ocurre en el estrabismo paraltico, donde la desviacin secundaria es siempre mayor que la desviacin primaria. Insistiendo, cuando Parinaud (1899) afirma que ...la desviacin ocular no debe identificarse con el estrabismo. Quiere decir que la desviacin en los estrabismos no es ms que un sntoma de la enfermedad. Con seguridad, el ms preocupante para los padres, aunque el aspecto ms importante del enfermo que desva un ojo es el deterioro de la visin binocular, expresado por un conjunto de alteraciones sensoriales. Esto tambin lo dijo Parinaud (1899) hace ms de cien aos, describiendo estos trastornos de la sensorialidad, que l llama las tres propiedades fundamentales del aparato de visin binocular, llegando hasta el final del problema al concluir: ... el estrabismo puede cursar, incluso, sin desviacin aparente, o desaparecer sta espontneamente o por tratamiento, sin que los otros

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sntomas del defecto de desarrollo se ausenten (Le strabisme, pg. 16). Se estaba refiriendo, con claridad meridiana, a las alteraciones sensoriales. Hay que admitir la evidencia de que Henri Parinaud, oftalmlogo solicitado por Jean-Martn Charcot para trabajar en su clnica de Salptrire; autor de ms de cien trabajos relacionados con Neurologa, Fisiologa y Oftalmologa; y sabio que describi la parlisis de la verticalidad, el sndrome oculoglandular que lleva su nombre, y la migraa oftalmoplgica, era un adelantado a su poca. Estamos de acuerdo en que, como escribe Ren Onfray (1906), ... la alteracin ms o menos completa de la visin binocular es la esencia misma del estrabismo. Esta alteracin no es evidente a simple vista, pues lo nico que se percibe interrogando a un estrbico son dos cosas: 1) Que a pesar de la desviacin, el enfermo no se queja de ver doble; 2) Que, a diferencia de un individuo normal, no percibe relieve ni profundidad. Es preciso hacer un estudio ms completo al paciente para conocer cuales son estas alteraciones visuales. Veamos qu ocurre al comenzar el estrabismo:

A) Cuando se inicia el desequilibrio oculomotor, con prdida del paralelismo de los ejes oculares, en un momento de la vida en el que la visin binocular se encuentra establecida y firmemente desarrollada, normalmente a partir de 6 aos (adulto estrabolgico de Arruga), la imagen del objeto fijado por la fvea del ojo dominante va a recaer, en razn de la desviacin, sobre un rea excntrica del ojo desviado. Al no haber correspondencia entre la fvea del ojo fijador y el rea excntrica, la localizacin espacial de ambas reas (direccin visual oculocntrica) ser segn direcciones distintas, y como resultado habr diplopa. Puede decirse que la diplopa es consecuencia de la incidencia de imgenes procedentes de un objeto exterior sobre puntos retinianos no correspondientes (Figura 1). En base a la desviacin del globo ocular, cada fvea va a ser impresionada por un objeto distinto, y por existir correspondencia retiniana normal sern proyectadas al exterior segn la misma direccin visual. Quiere decirse, que dos objetos distintos estn recayendo sobre puntos correspondientes, con imposibilidad de ser fusionados por el cerebro, establecindose un estado de rivalidad o antagonismo retiniano, conocido con el nombre de confusin (Figura 2).

Figura 1. Diplopa. Ojo derecho desviado (endotropa). La imagen del objeto fijado (crculo rojo) incide sobre la fvea del ojo izquierdo normal (F), y sobre un punto nasal a la fvea del ojo desviado (E). En correspondencia retiniana normal, la proyeccin al exterior de la imagen que incide en E, se realiza de acuerdo a la proyeccin que al exterior hace el punto que en el ojo izquierdo se corresponde con ste. Es decir: E. El resultado es diplopa.

Figura 2. Confusin. Ojo derecho desviado (endotropa). La imagen del objeto fijado (crculo rojo) recae sobre la fvea del ojo izquierdo normal (F) y sobre un punto descentrado nasal del ojo derecho (E). Al mismo tiempo, otro objeto del exterior (cruz) incide sobre la fvea del ojo derecho. En correspondencia retiniana normal, el individuo percibe el crculo rojo y en el centro de ste la cruz superpuesta. Resultado: confusin.

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La prdida del paralelismo ocular ocurrido en edad adulta, trae como consecuencia los fenmenos de diplopa y confusin. La confusin es fcilmente aceptada y neutralizada porque forma parte de un fenmeno que, fisiolgicamente, estamos habituados a realizar de manera constante y usual desde que nacemos, e, incluso, como he descrito en el Captulo 3 (Fisiologa sensorial), constituye, a mi juicio, el elemento bsico de la funcin de estereopsis o sentido de profundidad y relieve. No puede decirse lo mismo de la diplopa, que, en algunos casos, por resultar excesivamente incmodo adoptar determinada posicin compensadora de la cabeza (tortcolis), y ser realmente insoportable tal situacin, el paciente, como nico mecanismo de defensa ha de cerrar un ojo u optar por la oclusin. B) Cuando el desequilibrio ocular comienza precozmente, a una edad en que aun no se ha consolidado la visin binocular, el sistema visual del nio tratar primero de autorregularse, y si no puede, luchar por adaptarse a la anmala situacin reorganizando el sistema. Intentar establecer nueva relacin binocular. Como dira Bruno Bagolini, fabricar otro horptero, consiguindolo mediante dos procesos conocidos en fisiopatologa de motilidad

ocular con los nombres de neutralizacin y correspondencia retiniana anmala. El pequeo se va a encontrar frente a la Ley de la adaptacin biolgica. Los estudios de Claude Bernard, Walter Cannon, Ren Leriche y Hans Selye, explican: si algn agente interrumpe la homeostasis, el organismo tratar de buscar nuevamente el equilibrio funcional. Este estado de armona buscado, normal o patolgico, una vez que se desencadena sigue decididamente su camino hasta el final, sin que exista regresin espontnea, quedando afectados (cuando es patolgico) los parmetros del sistema visual, y a todos los niveles. Desde el generador central hasta el receptor perifrico. Por ello, insistir muchas veces en que cuando asistimos a un estrabismo, es imposible saber qu eslabn se estrope en primer lugar dentro de una cadena, que asociada en red trabaja de acuerdo a los principios cibernticos. En el estrabismo desarrollado, encontraremos patologa a nivel de todos los parmetros dinmicos homlogos habidos en ambos ojos: postural, motor, sensorial y acomodativo. As como del complejo viscoelstico orbitario que colabora en los movimientos oculares.

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Estrabismos

5.2
Concepto

NEUTRALIZACION

Los trminos neutralizacin, supresin, inhibicin interna y exclusin psquica, son sinnimos que expresan olvido, abstraccin, o relegacin de imgenes de nuestra consciencia, con el fin de permitirnos llevar la vida ms confortable. El cerebro es capaz de seleccionar en cada momento lo que tiene inters para l. Fue descrita por el naturalista, matemtico y cosmlogo Georges Louis Leclerc, conde de Buffon (1749) en su tratado de biologa Histoire naturelle de lhomme. De ahora en adelante, utilizar el vocablo neutralizacin (neutralisation) en honor a Louis Emile Javal, primer cientfico que desarroll este concepto: ... es, del mismo modo, a la educacin que hay que remontarse para la produccin de un fenmeno muy curioso, al que he dado el nombre de neutralizacin. Es un acto inhibitorio que nos permite ignorar ciertas impresiones dainas para la visin y muy particularmente desfavorables para la visin binocular (Manuel du strabisme, 1896. Pg. 31). La neutralizacin hace su presencia de modo continuo en visin binocular normal. Puede definirse como el fenmeno por el que una imagen llegada a la retina no es percibida en la esfera consciente. La visin hay que comprenderla no como un conjunto de efectos nacidos de estmulos externos que inciden sobre determinado rgano. Hay que entenderla como la conjuncin del estmulo y la actividad orgnica, siendo el efecto de aqul dependiente del estado de esa actividad (actividad perceptiva). As, como dira Ariane Levi-Schoen (1972): ... se ve lo que se presta atencin, se reconoce lo que se busca. Como escribi el que fuera profesor de AnatomoFisiologa (1872), Psicologa (1875) y Filosofa (1879) en la Universidad de Harvard, y pionero de la Psicologa cientfica en Estados Unidos, William James (18421910), ... la atencin precisa renunciar a ciertas cosas para dedicarse con eficacia a otras. Es preciso neutralizar ciertas sensaciones para poder percibir otras. En esta actividad cortical, en la que se produce

concentracin de la consciencia sobre determinados objetos e inhibicin aadida del resto, llevada a cabo por el sistema reticular, se asocian componentes de inters, curiosidad y afectividad. En referencia a la neutralizacin de percepciones visuales, dir que es pequesima parte del fenmeno general inhibidor que existe en nuestro cuerpo. El hombre vive en constante y permanente neutralizacin de sensaciones llegadas a nuestros sentidos: ruidos, sensaciones tactiles, olores etc. Respiramos, incluso, sin tener sensacin de ello, con olvido del sensorio. Tambin, si nos referimos al complemento de lo sensorial, cual es la esfera motora, gesticulamos, cruzamos las piernas, y nos movemos armnicamente sin consciencia de ello. Es otra forma de neutralizar. La neutralizacin perceptiva visual es la proteccin fisiolgica que el hombre tiene para evitar el caos que supondra el disparo confusional de infinitas estimulaciones perifricas que, en cada instante, inciden sobre sus retinas; o el desastre que supondra la percepcin consciente de la diplopa fisiolgica habitual, con referencia a aquellos objetos situados por delante y detrs del rea de fusin de Panum. La neutralizacin tambin hace presencia cuando un ojo mira un test definido y el otro est viendo un campo homogneo. Ocurre cuando miramos lateralizadamente el objeto y uno de los dos ojos no puede verlo por interposicin de la nariz. O cuando cada ojo percibe de diferente modo, en tamao o forma, por falta de nitidez de la imagen en uno de los ojos, por anisometropa o acomodacin asimtrica. O por ver cada ojo un objeto distinto (confusin), como ocurre cuando el cazador dispara su escopeta manteniendo los dos ojos abiertos. O cuando el micrgrafo examina la preparacin a travs del monocular de su microscopio sin cerrar un ojo, como describe Buffon (1749) en auto-observacin, para desterrar las imgenes molestas del ojo peor. Y es que, como dijo Jos Ortega y Gasset: ... la visin precisa una cierta dosis de ceguera. No podemos ver sin mirar, y mirar es fijar un objeto con el rayo visual, desdeando y des-viendo lo dems. No hay forma ms expresiva para describir la neutralizacin fisiolgica que la trazada por nuestro filsofo madrileo.

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La neutralizacin puede ser neutralizada, valga la redundancia, cuando prestamos atencin, sin que sepamos hasta qu punto los fenmenos psicolgicos de atencin y neutralizacin se relacionan entre s. Desde que William Mackenzie en 1844 expusiera en su Trait pratique des maladies des yeux (pg. 222): ... resulta que el enfermo con estrabismo ve doble, sobre todo al comienzo de la enfermedad, pero cuando sta dura un cierto tiempo la visin doble desaparece, porque la impresin producida sobre el ojo estrbico no cuenta para nada, se ha querido homologar la neutralizacin fisiolgica, en cuanto a su mecanismo, con la que encontramos en los desrdenes binoculares, como pretende Ren Hugonnier o, al menos, considerarla su exageracin patolgica en relacin con la rivalidad retiniana en opinin de Hermann Martin Burian o, incluso, la utilizacin exagerada de un proceso fisiolgico como dice Rene Pigassou. Otro autor, Jorge Malbran, apuesta por el asiento de la neutralizacin a nivel de las clulas ganglionares de la retina. Hiptesis ms recientes, de David Hubel y Torsten Wiesel (1965), parecen apoyar que en el mismo lugar cortical podra desarrollarse la fusin, o su situacin opuesta: la neutralizacin (slo puede neutralizarse lo que no puede ser fusionado). Si bien seguimos muy lejos de conocer el mecanismo patognico de esta entidad, cuyo origen cortical parece fuera de toda duda, y sabiendo que se presenta en aquella poca de la vida en el que la corteza cerebral es plstica e inmadura y que no existe cuando la desviacin surge en el adulto, parece lgico pensar que neutralizacin fisiolgica y neutralizacin patolgica son procesos totalmente diferentes. Independientemente de que en todas las formas de estrabismos la visin binocular est impedida, sea del origen que fuere la prdida de paralelismo de los ejes oculares, el fenmeno que en esencia tipifica y da carcter al estrabismo funcional o supranuclear con respecto a los estrabismos paralticos es la neutralizacin, por la que el individuo con los dos ojos abiertos, fijando un objeto, el estmulo recibido en el ojo desviado es suprimido, bien sea de forma parcial o total. a) La neutralizacin fisiolgica es mecanismo defensivo frente a la confusin, y compatible con el estado binocular normal. La neutralizacin patolgica, clsicamente, es considerada como proceso de adaptacin negativa con finalidad de mecanismo antidiplopa. A mi juicio, creo

que se trata de un proceso de adaptacin positiva, con propsito mucho ms elevado y de mayor consistencia que el evitar, solamente, la percepcin doble del objeto fijado por la fvea del ojo director. Sera paso previo para preparar y acondicionar el rea escotomizada del ojo desviado, a fin de adaptarla sensorialmente, aunque sea de forma patolgica, a la fvea fijadora del ojo dominante, mediante el establecimiento de correspondencia retiniana anmala. Sera como si para volver a hacer que colaboren binocularmente dos ojos que han perdido su paralelismo, primero fuera necesario borrar el rea del ojo desviado sobre la que est recayendo la imagen del objeto y que, a su vez, est fijando la fvea del ojo director, para, a continuacin, adaptarla sensorialmente a sta, aun al precio de contar con dos zonas cuya colaboracin binocular va a ser imposible o, cuando menos, de mala calidad, porque el rea excntrica del ojo desviado carece de potencial histolgico suficiente. Slo podra llevarse a cabo, y de modo relativo, en el caso de microtropa, aunque la estereoagudeza nunca podr ser, obviamente, demasiado buena. La neutralizacin patolgica, al suprimir la visin de las formas, slo tiene razn de existir en la regin central de la membrana retiniana, permaneciendo activa lo que he llamado visin concurrente, visin de base que existe antes de conformarse la ms elaborada y, tambin, vulnerable visin binocular, y que se mantiene y persiste cuando desaparece sta, como ocurre en los estrabismos. Como dice Parinaud (1899) ... es que en ese momento deja de funcionar el sistema de puntos idnticos o correspondientes. Uno de los hechos diferenciales ms importantes y que ms llaman la atencin entre el estrabismo en el nio y el estrabismo de adulto, casi siempre paraltico, es la ausencia de diplopa en el primero. Andr Louis Cantonnet (1932) en su libro Le strabisme (pg. 178) escribe: ... la neutralizacin es el fenmeno caracterstico del estrabismo verdadero. Cabe preguntarse: por qu no existe diplopa en el estrabismo del nio y, sin embargo, siempre la hay en el del adulto? Si para poder justificar la neutralizacin lo explicamos simplemente como la distraccin o enajenacin psquica de una de las dos imgenes para combatir la penosa y molesta diplopa, lo normal es que esta reaccin de defensa existiera tambin en el adulto. A mi juicio, y vuelvo a incidir en ello, la neutralizacin del nio es proceso de adaptacin positiva para preparar una nueva relacin sensorial, por supuesto anmala, en base a la falta de conformacin definitiva y pleno desarrollo

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de la visin binocular, que existe en esta fase precoz de la vida. De hecho, las adaptaciones neutralizacin y correspondencia retiniana anmala coexisten (Pigassou, 1983). En el estrabismo del nio, otro problema sobre el que se habra de discutir y pensar es si en la alteracin del desarrollo del aparato de la visin binocular, como dice Parinaud, es primero la enfermedad del sistema sensorial o, como creen otros autores, lo es la patologa del sistema motor. Pregunto: la neutralizacin hace que no pueda funcionar el sistema de vergencias, o tras el fallo vergencial se inicia esta patologa sensorial? A juicio de Parinaud, la patologa del sistema sensorial precedera y gestara la desviacin, aunque admite que algunas de las alteraciones de aqul pueden ser, tambin, secundarias al estrabismo, y que, a veces, no es fcil saber lo que es sensorial primitivo y secundario. El carcter de primario del problema sensorial se justifica al analizar el estrabismo de los fuertes miopes no corregidos, cuya visin binocular es imposible debido a que el reflejo retiniano de convergencia (vergencia fusional) es difcil de llevar cabo. Esta teora fue apoyada posteriormente por la valoracin de algunos desequilibrios singulares, como son las microtropas y las heteroforias de pequeo grado descompensadas, que no pueden justificar su origen motor. Sin embargo, hay otros autores, como Qur, que piensan en la vergencia tnica desequilibrada como fundamento del estrabismo, y lo dems es secundario y aadido. O sea, que para este oftalmlogo lo primero sera la alteracin motora. En mi modesta opinin, sin entrar en el primer eslabn de la cadena que pudiera romperse, considero que, clnicamente, debe de ocurrir en su primer momento la prdida de aptitud intelectual de bifijacin foveal, por la aparicin inmediata del escotoma de neutralizacin en la visin biocular del nio, de tal manera que automticamente queda sacrificada la capacidad del sistema sensorial sobre la regularizacin y modulacin del equilibrio motor recproco. La perversin sensorial de neutralizacin impide cualquier posibilidad de colaboracin binocular, dejando desarrollarse y manifestarse a su antojo todas y cada una de las irregularidades que hubiere en las vergencias: vergencia tnica como querra Qur, vergencia fusional como clamara Parinaud, o vergencia acomodativa sobre la que Donders sustent sus trabajos.

b) La neutralizacin fisiolgica suprime slo aquello que no puede ser fusionado, tales como los objetos diferentes (confusin) y los situados fuera del rea de Panum (suspensin). La neutralizacin patolgica, sin embargo, suprime objetos que pueden ser fusionables, impidiendo que la imagen del ojo estrbico llegue a nivel consciente, con la doble finalidad en el tiempo de: en el primer momento evitar la diplopa, al incidir la imagen fijada sobre puntos no correspondientes y, ms adelante, como dije antes, preparar el terreno a una adaptacin sensorial positiva con el desequilibrio motor establecido. Hay que aceptar la idea psicolgica de lo poco penosa que es la diplopa en virtud de la neutralizacin. En patologa, cuando se produce desviacin ocular, sucede, inmediatamente, la neutralizacin en el ojo desviado de la imagen fijada por la fvea del ojo director. Este fenmeno es distinto segn la edad del paciente y el tipo de desviacin (endotropa o exotropa, monocular o alternante, constante o intermitente, concomitante o incomitante, etc., etc.). O sea: la neutralizacin es un mecanismo de adaptacin sensorial, variable segn circunstancias, tratndose, pues, de un proceso singularmente dinmico.

Neutralizacin en endotropas En endotropas, los dos campos visuales de nuestro binculo se superponen en un rea ms extensa que en el individuo normal. La forma de producirse la neutralizacin es mediante el escotoma de Harms, autor que lo bautiz en el ao 1937 con el nombre de escotoma del punto de fijacin. Se va a instaurar a nivel del punto o rea retiniana del ojo desviado donde incide la imagen del objeto fijado por el ojo director. Arthur Jampolsky, a este rea lo denomin punto zero (zero measure point). Este escotoma, en principio, sera mecanismo defensivo para evitar la diplopa que, normalmente, se produce cuando la imagen del objeto fijado alcanza puntos retinianos no correspondientes (fvea del ojo director y punto excntrico nasal en el ojo desviado). Tambin, la fvea del ojo desviado tiene que neutralizar para evitar la confusin, secundaria a la estimulacin de ambas fveas por objetos diferentes. Esta neutralizacin de la confusin debe ser menos dificultosa para el paciente, puesto que en fisiologa normal es muy habitual neutralizar por este motivo. Incluso, dicho en el Captulo 3 (Fisiologa sensorial): ... la confusin y la neutralizacin secundaria es necesaria para percibir con estereopsis.

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Travers, en 1938, demostr la existencia de estos dos escotomas. Los trabajos de Jampolsky (1955), mediante prismas determinaron, que el escotoma de neutralizacin tiene forma ms o menos ovoidea, extendindose en el ojo no fijador desde la fvea al punto zero, al que sobrepasa ligeramente (Figura 3). Este escotoma se caracteriza por su gran variabilidad segn las condiciones de estudio. Con el tiempo disminuye su extensin conforme se va instalando la correspondencia retiniana anmala. Y es frecuente que quede reducido al escotoma de Harms en estrabismos antiguos, e, incluso, desaparecer como ocurre en algunas microtropas. Es decir: hoy nadie pone en duda el carcter dinmico del fenmeno fisiopatolgico, llamado neutralizacin. El escotoma de neutralizacin, nasal en las endotropas, puede ser alternante si el estrabismo es alternante, e intermitente si el estrabismo es intermitente o incomitante. Segn Harms, las endotropas con correspondencia retiniana normal presentan neutralizacin muy

profunda de todas las impresiones del ojo desviado. Cuando existe correspondencia retiniana anmala, la escotomizacin es menos intensa, y se realiza del modo indicado anteriormente y, a veces, referido antes, puede no existir si el ngulo de estrabismo es muy pequeo (microtropa).

Neutralizacin en exotropas En las exotropas, el escotoma de neutralizacin es temporal, apareciendo, a juicio de Arthur Jampolsky (1955), una neutralizacin hemi-retiniana coincidente con la retina temporal del ojo desviado (Figura 4). Otros autores, como John Pratt-Johnson (1969), piensan que el escotoma de neutralizacin se sita a uno y otro lado, nasal y temporal, de la fvea del ojo desviado. En esta misma postura se encuentra Rene Pigassou (1980), afirmando que la neutralizacin en las exodesviaciones adoptan posicin concntrica en relacin a la fvea. En exotropa, la coincidente campimtrica del ojo desviado y del ojo dominante es pequea. A todas luces

Figura 3. Neutralizacin en endotropa. El escotoma de neutralizacin se extiende desde la fvea (F) hasta el punto zero (E) (Janpolsky).

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Figura 4. Neutralizacin en exotropa. Neutralizacin hemirretiniana (Jampolsky).

menor que la de la persona normal y, con ms motivo, la de una endotropa. Significara que en este tipo de desequilibrio habr desconexin binocular importante, teniendo menor posibilidad el establecimiento de relaciones sensoriales anormales entre ambas retinas.

Jampolsky, e, incluso, desaparecer. Los estrbicos antiguos presentan crisis de diplopa, manifestada, a veces, como sensacin inexplicable de disconfort o trastornos astenpicos, con frecuencia de gran consideracin e imposible tratamiento.

Factores de variacin de la neutralizacin La neutralizacin puede variar a lo largo del tiempo por influencia de diversos factores. Los ms importantes son la edad y algunos tratamientos.

Variacin de la neutralizacin con los tratamientos ortpticos

Variacin de la neutralizacin con la edad

Sabemos que la neutralizacin patolgica slo se produce en estrabismos infantiles. Va a ser tanto ms rpida en instaurarse y tanto ms intensa cuanto ms pequeo es el paciente. A partir de los 6-7 aos y, en general en el adulto, ante prdida del paralelismo de los ejes oculares la respuesta es diplopa. He comentado, que el escotoma de neutralizacin, conforme aumenta la edad del enfermo va disminuyendo su extensin, hasta llegar a reducirse al punto zero de

Hay que ser muy prudentes al intentar rehabilitar la visin binocular alterada. Parte de este tratamiento lo conforman ejercicios antisupresivos. Se habr de tener mucha seguridad en que el proceso teraputico acabar restableciendo unos ojos rectos en correspondencia retiniana normal, pues, en caso contrario, el resultado podra ser dramtico.

Variacin de la neutralizacin despus de algunos tratamientos quirrgicos

Tras ciruga del estrabismo Sabemos que cuando practicamos ciruga de estrabismo a pacientes con edad superior a los 8 9

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aos, podemos encontrarnos diplopa, a veces muy grave. Sobre este particular siempre hay que advertir previamente. Tras ciruga de la motilidad ocular, al cambiar el estado del desequilibrio oculomotor previo, variamos todos los mecanismos de defensa que el nio haba elaborado. Por otra parte, tambin sabemos que la mayora de los adultos, a pesar de lo anteriormente expuesto, tras la operacin no presentan sintomatologa subjetiva alguna a este respecto. En realidad, si nos atenemos a la evolucin de la extensin del escotoma de neutralizacin con la edad, los estrbicos adultos de muchos aos de antigedad deberan tener siempre diplopa, puesto que el nuevo punto zero conseguido tras ciruga exitosa, no habra de presentar neutralizacin antidiplpica. La prueba de previsin postoperatoria antidiplopa, bien mediante el test de duccin (colocando el ojo recto con una pinza), bien mediante prismas, haciendo recorrer sobre el escotoma de neutralizacin retiniano la hipottica imagen postoperatoria hasta situarla sobre ese deseable punto zero que nos gustara conseguir tras la ciruga con buen resultado esttico, sabemos que dista mucho en dar resultados satisfactorios. Estamos acostumbrados a contemplar falsos positivos y falsos negativos, de modo que, en estos momentos, no practico estas pruebas. Y es que otra vez ms llegamos a idntica conclusin: Sabemos muy poco de los mecanismos ntimos de la neutralizacin, proceso fisiopatolgico exageradamente lbil, vulnerable, variable y, sin duda alguna, la clave que nos facilitara, cuando conozcamos ms de ella, la compresin de la mayora de los desrdenes oculomotores.

Tras ciruga refractiva y de la catarata Cuando comenc a hacer ciruga refractiva, era y an sigue siendo, consideracin muy generalizada la contraindicacin quirrgica en aquellas personas con antecedentes de foria-tropia y ambliopa funcional, debido a la posible complicacin de diplopa postoperatoria. La diplopa postoperatoria tras ciruga del estrabismo, al desplazar mecnicamente un ojo, trasladando al mismo tiempo el escotoma de neutralizacin existente, supone elemental entendimiento. Comprender la diplopa tras

ciruga refractiva no me era tan fcil, al no actuar sobre la mecnica muscular y habiendo hecho, antes de la intervencin, la prueba simple de saber que iba a ocurrir poniendo al paciente lentes de contacto correctores simulando buen resultado de la ciruga refractiva, sobre todo en anisometropas importantes. En el caso de componente estrbico acomodativo parcial, en ltima instancia, aunque hubiera fracaso de la ciruga, el problema podra solucionarse bien con gafas o retoque refractivo. Y as, con estos conceptos, me decid a hacer ciruga refractiva a pacientes con antecedentes estrbicos o ambliopas funcionales sin desviacin aparente, bajo las que subyacan anisometropas con microtropas demostrables con el test de las 4 dioptras de Irvine-Jampolsky. Obtuve la siguiente conclusin: El problema aparece al operar un estrbico con correspondencia retiniana anmala, cuando, debido a la inexactitud del procedimiento refractivo, se invierte la calidad visual, dando mejor agudeza al ojo no dominante. El conflicto se establece al dejar de fijar con el ojo director (ahora con peor visin) y tener que hacerlo con el ojo no dominante, que, tras ciruga refractiva, presenta mejor visin, pero sin hbito para ejercitar el escotoma de neutralizacin del ojo dominante. Todo ello en un paciente que se ha operado para prescindir de gafas y no est dispuesto a tratar de compensar con lentes la pequea ametropa residual del ojo director. Tras ciruga de catarata, estamos ante una situacin similar a la anterior, pero en pacientes con personalidad y motivaciones distintas a aquellos que se someten a ciruga refractiva. En el operado de catarata, el problema es fcilmente solucionable con lentes. Por ello, es raro encontrarse con alteraciones de este tipo en pacientes pseudofquicos. Hemos de extremar la prudencia en dos casos muy concretos: * Ciruga tipo monovisin. En este caso hemos de saber que adrede vamos a provocar iatrogenia dejando al paciente anisomtrope, con visin binocular de mala calidad, con deficiente fusin, y estereopsis comprometida. Este tipo de ciruga, considero debera desterrarse de la prctica habitual. * Ciruga de hipermtropes endofricos, con sistema oculomotor frgil.

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5.3
Concepto

CORRESPONDENCIA RETINIANA ANOMALA

importante y, en algn que otro caso, de gran inters prctico. Finalizo este apartado, una vez ms, con Parinaud (1869) y la descripcin que hace cuando se refiere a las modificaciones que sufre en el estrabismo el aparato sensorial de la visin binocular: ... en el estrbico, el aparato sensorial de la visin binocular tiende a alterarse y a desaparecer, tanto ms fcilmente cuanto ms joven es el sujeto en el momento que aparece la desviacin. El estrabismo modifica el modo de proyeccin de las imgenes binoculares para su localizacin en el espacio. Estos hechos testifican un desarrollo anormal de las conexiones retinianas con los centros visuales, establecindose un nuevo sistema de puntos idnticos o correspondientes adaptndose a la posicin viciosa de los ojos y pudiendo, en cierta medida, reproducir las propiedades del aparato de la visin binocular. Este anormal desarrollo del aparato de la visin binocular, es evidente que no puede suplir al antiguo en todas sus propiedades, si bien podemos encontrar algunas de stas en estado rudimentario, en particular la facultad de obtener un cierto grado de estereopsis, como ha demostrado Nagel y Schler. La aparicin de correspondencia retiniana anmala va a depender de los siguientes factores: momento de inicio del estrabismo e importancia del ngulo de desviacin.

Llamada de diferentes maneras: incongruencia retiniana (Von Graefe,1856), correspondencia retiniana anormal (Bielschowsky, 1900), condicin retiniana anormal (Hofmann, 1925) y direccin ptica comn anormal (Tschermak, 1934). La correspondencia retiniana anmala (CRA) es una alteracin sensorial binocular de carcter positivo y, sin duda alguna, constructiva. Aparece con preferencia en aquellas desviaciones oculares que se inician en la infancia, cuando la binocularidad est en poca de desarrollo, y con el fin de adaptarse a la prdida del paralelismo de los ejes visuales de ambos ojos, de modo que, cambiando la proyeccin espacial del rea excntrica estimulada del ojo desviado (punto zero de Jampolsky), pueda conseguir, con el tiempo, colaborar en alguna medida con la fvea del ojo fijador. Mediante un proceso de adaptacin patolgica, con la finalidad concreta de fusionar ambas imgenes dispares, se produce, como dira Jorge Malbran (1949): La tragedia sensorial que asiste a la presencia de una enfermedad del horoptero (Estrabismos y Parlisis. Pgs. 149 y 152). La fvea del ojo fijador y un rea no foveal del ojo desviado adquieren en binocularidad la misma direccin visual oculocntrica, proyectando la imagen del objeto, que ha incidido sobre ambas, segn la misma direccin espacial, establecindose, de este modo, concordancia nueva entre estas dos reas. Por supuesto, en correspondencia retiniana anmala. Para ello, es preciso que toda la retina del ojo desviado sufra una nueva organizacin, ordenando la localizacin espacial de todas las reas circundantes a esa excntrica, que se ha adaptado a proyectar hacia el exterior de la misma forma, recto adelante, que la fvea del ojo fijador o dominante. Quien primeramente estudi estos hechos fue De Graefe (1856) que lo denomin incongruencia de las retinas. En realidad, mediante la correspondencia retiniana anmala lo que se pretende es el logro de una nueva forma de visin binocular, adaptada a la nueva y alterada situacin motora que ha aparecido. Eso s, adaptacin anormal y desequilibrada, pero no por ello poco

Epoca en que aparece el estrabismo

Desde los seis meses de vida hasta los 6-7 aos, se realiza el desarrollo de la binocularidad (periodo plstico del sistema nervioso). Antes de la edad de seis meses, el estrabismo no perturba nada porque nada existe. Es la poca en la que se estn colocando los cimientos y las bases sobre las que tiene que asentar la binocularidad, que se ha de establecer a partir de esta fecha. Si el estrabismo aparece en esa edad, como el pequeo no tiene aun binocularidad sino dos visiones monoculares, no existir la lucha de adaptacin

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homeostsica entre nada, por lo que la correspondencia retiniana anmala se instalar con ms facilidad. A partir de los seis meses, es cuando cualquier desequilibrio oculomotor va a poner en marcha cambios destructivos de la relacin binocular existente en ese momento, tratando de fabricar la nueva binocularidad, por supuesto anormal, acomodada a su estado motor. Estos cambios van a ser tanto ms importantes cuanto ms precoz sea la aparicin del desequilibrio. A ms plasticidad estructural, mayor sern en su arraigo los procesos de adecuacin a la nueva situacin motora. O sea, la aparicin de la correspondencia retiniana anmala ser tanto ms fcil y ms importante cuanto ms precoz sea el comienzo del estrabismo. Sin embargo, el desequilibrio oculomotor tardo, por encima de los cuatro aos, tiene muchas menos probabilidades de establecer correspondencia retiniana anmala.

estrbico surgen los conceptos: ngulo objetivo, ngulo subjetivo y ngulo de anomala. Tras la exploracin, una vez determinados estos ngulos, estaremos en condiciones de decir si hay correspondencia retiniana normal o correspondencia retiniana anmala. Tschermark (1934), manifest que la correspondencia retiniana anmala era la adaptacin sensorial al desequilibrio motor del individuo y clasific los estrabismos de acuerdo a su correspondencia retiniana en: normal, armnica y disarmnica o discrepante. Describo estos conceptos aun dentro de la gran confusin que existe. En parte debido al desconocimiento de la etiopatogenia de esta anomala sensorial y, tambin, motivado, como deca antes, por la dificultad en la exploracin de la correspondencia retiniana en razn de artefactos y errores introducidos en las pruebas, por apartarse de la forma de percepcin visual utilizada en visin ordinaria, aadiendo el escollo de ser exmenes subjetivos realizados en nios, cuya colaboracin, con frecuencia, es poco positiva.

Constancia e importancia del ngulo de desviacin

Un ngulo de desviacin constante, en el que se repite de forma ms incesante la estimulacin anmala, ocasiona con ms frecuencia unin sensorial patolgica que en el de ngulo intermitente. Cuando este ngulo es pequeo, la imagen del objeto fijado por la fvea del ojo director recae sobre un rea del ojo desviado que, por su proximidad a la fvea, presenta capacidad discriminativa visual buena, o, al menos, aceptable, con poder histolgico suficiente, como ocurre en las microtropas, e, incluso, en desviaciones de pequeo ngulo. La consecuencia ser la adaptacin sensorial anmala (correspondencia retiniana anmala), con posibilidades de fusin cortical y hasta con cierta estereoagudeza, como ocurre en el caso de algunas microtropas. Por el contrario, cuando el ngulo de desviacin es importante, cualquier intento de adaptacin binocular anmala a esta nueva situacin motora estar abocada al fracaso. El rea excntrica del ojo desviado, sobre la que ha de fundamentarse la binocularidad, presenta poder histolgico de muy pobre resolucin, no apto para colaborar, en modo alguno, con la fvea del ojo dominante. Al cerebro le va a ser imposible fusionar dos imgenes tan dispares, quedando todo el intento de adaptacin sensorial en su primer estadio y sin pasar de la fase de neutralizacin. De los resultados obtenidos en la exploracin del

Angulo objetivo Es el ngulo de desviacin del estrabismo, y motivo del defecto esttico. Lo forma, en el ojo desviado, el eje de incidencia (lnea que une el objeto exterior fijado por el individuo con el punto imagen de la retina) y el eje visual o de direccin foveal (Figura 5).

Figura 5. Angulo objetivo. Ojo izquierdo desviado. El ngulo objetivo o ngulo de desviacin lo forman el eje de incidencia que recae en E y el eje visual o eje de direccin de la fvea.

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Estrabismos

Angulo subjetivo Se trata de un concepto sensorial. No es apreciado objetivamente por el examinador. Para determinarlo se necesita la colaboracin del paciente. El ngulo subjetivo lo forma el eje de incidencia (en el ojo desviado) y el eje proyectivo del punto retiniano de este ojo, que est en correspondencia sensorial con la fvea del ojo fijador. De esta manera, el ngulo subjetivo de una desviacin con correspondencia retiniana normal es igual al ngulo objetivo (Figura 6). El ngulo subjetivo de un estrabismo con correspondencia retiniana anmala armnica, al tener en el ojo desviado idntica direccin los ejes de incidencia y proyectivo, su valor ser cero. Por ltimo, en una desviacin con correspondencia retiniana anmala disarmnica, el eje de incidencia no se corresponde con el eje proyectivo, debido a que el punto de la retina del ojo desviado, en correspondencia con la fvea del ojo fijador, parte de un punto situado entre el zero motor y la fvea. Significa que el ngulo subjetivo tiene un determinado valor, inferior por supuesto al del ngulo objetivo.

correspondencia retiniana anmala armnica, se da como caracterstica esencial que el ngulo subjetivo es igual a cero, y el valor del ngulo de anomala coincide con el ngulo objetivo (Figura 7). En los casos de correspondencia anmala disarmnica, el ngulo subjetivo no es cero. Presenta un determinado valor, inferior al ngulo objetivo. Significa que el punto correspondiente de la fvea del ojo fijador se sita en el ojo desviado en un lugar localizado entre el hipottico punto zero de Jampolsky y la fvea (Figura 8). Este hecho es difcil de entender, e incluso autores, como Bruno Bagolini, piensan que se trata de mero artefacto inducido por los aparatos de exploracin de la correspondencia. Otros, interpretan la correspondencia retiniana anmala disarmnica como el estadio intermedio del acto dinmico entre correspondencia retiniana normal y correspondencia retiniana anmala ya definitivamente establecida.

Angulo de anomala (Bielschowsky, 1900) La diferencia entre ngulo objetivo y subjetivo conforma el valor del ngulo de anomala. Tambin llamado ngulo de adaptacin (Chavasse, 1939). El ngulo de anomala de una correspondencia retiniana normal es cero, al identificarse ngulo objetivo y subjetivo. En correspondencia retiniana anmala armnica, al corresponderse el eje de incidencia con el de proyeccin, el ngulo de anomala es igual al ngulo objetivo. En correspondencia retiniana anmala disarmnica viene determinado por la diferencia entre el ngulo objetivo y el subjetivo.
Figura 6. Correspondencia retiniana normal. El grfico representa endotropa de OI en correspondencia retiniana normal. (CRN), en el que la imagen de un objeto del exterior incide sobre la fvea del ojo derecho fijador (F) y un punto descentrado nasal del ojo izquierdo desviado (E). La imagen que recae en F es proyectada de frente (recto adelante). La que incide en E se proyectar al exterior segn una direccin identificada con la de su punto correspondiente en el ojo derecho, que es E, y que en CRN estar a la misma distancia de F que el punto E, en el ojo desviado, lo esta de F. En correspondencia retiniana normal, en esta desviacin si no hay neutralizacin habr diplopa homnima. El ngulo objetivo (o) es igual al subjetivo (s). El ngulo de anomala es cero.

Correspondencia retiniana anmala armnica y disarmnica Si la adaptacin sensorial se hace de modo exacto al ngulo de desviacin, significa que la proyeccin espacial de la fvea del ojo fijador se identifica plenamente con la direccin visual oculocntrica del punto zero de Jampolsky en el ojo desviado, el cual proyecta en la misma direccin espacial. En

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Figura 7. Correspondencia retiniana anmala armnica. Endotropa de OI con adaptacin sensorial exacta a la nueva y anmala posicin de desviacin (correspondencia retiniana anmala armnica). Hay identidad de proyeccin espacial entre la fvea del ojo derecho fijador (F) y el punto zero de Jampolsky (E) del ojo desviado, que es el lugar en el que en este ojo est recayendo la imagen. En visin binocular la orientacin espacial subjetiva de ambos puntos F y E se hacen en la misma direccin de exteriorizacin. Al tener en el ojo desviado la misma direccin los ejes de incidencia y de proyeccin, el valor del ngulo subjetivo es cero. El ngulo de anomala es igual al ngulo objetivo.

Figura 8. Correspondencia anmala inarmnica. Endotropa de OI con correspondencia anmala no armnica. La imagen del objeto incide en la fvea del ojo derecho fijador (F) y en un punto descentrado nasal del ojo izquierdo desviado (E). La imagen del ojo derecho se proyecta al exterior recto adelante en la misma direccin, y en sentido opuesto al eje de incidencia. En el ojo izquierdo desviado, la imagen que llega a E es proyectada al espacio segn la direccin del punto que en el ojo izquierdo est en correspondencia sensorial con la fvea del ojo fijador F. En el dibujo sera P, que est ocupando un lugar situado entre E y F.

La frecuencia de la correspondencia retiniana anmala, como es lgico, es tanto mayor cuanto ms precoz sea el estrabismo y ms constante sea su ngulo de desviacin. Asimismo, la correspondencia retiniana anmala puede ser lbil, o estar ms o menos arraigada. Contando con los siguientes factores: Precocidad de comienzo Cuanto antes se inicie el estrabismo, ms fcil ser el establecimiento y arraigo de la correspondencia retiniana anmala. Variabilidad del ngulo La correspondencia retiniana anmala estar tanto ms arraigada cuanto ms constante sea el ngulo. Importancia del ngulo de desviacin A menor ngulo de estrabismo, ms arraigo encontrar la correspondencia retiniana anmala. En ngulos importantes siempre predominar el fenmeno de neutralizacin.

La correspondencia retiniana anmala no es algo esttico. Es cambiante y variable de acuerdo a numerosos factores. Puede ser distinta segn la direccin de mirada, segn el procedimiento de exploracin utilizado, vara con el paso de los aos, e, incluso, puede convivir con una correspondencia retiniana normal (dualidad de correspondencia). Si algo caracteriza a esta perversin sensorial es su profundo dinamismo y gran mutabilidad (hechos que publicaron Bielschowsky y Schlodtmann en el ao 1900), que hacen su exploracin ms dificultosa. En el estudio de la correspondencia retiniana anmala hay tres apartados de recuerdo obligado: Ausencia de relacin binocular en la endotropa congnita. La correspondencia retiniana anmala de la microtropa. El horror fusionis de Bielschowsky.

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Estrabismos

* Ausencia de relacin binocular en la endotropa congnita En la primera poca de la vida, totalmente inmadura desde el punto de vista de la organizacin visuo-motora, no hay binocularidad. Ya dije en el Captulo 1 (Anatoma), cuando desarroll la va ptica secundaria, que los ojos del recin nacido trabajan de modo parecido al de los animales inferiores, independientes y sin coordinacin alguna, siendo todas las respuestas monoculares. Los impulsos procedentes de la retina de cada ojo se entrecruzan (va retino-colicular cruzada) para hacer estacin en el colculo superior del lado opuesto, de donde parten las vas que se dirigen a los msculos de este mismo lado, siendo el mesencfalo el coordinador absoluto del sistema efector ocular en esa temprana poca de la vida. Es decir, impulsos procedentes de la derecha del nio, cruzndose hacia el lado opuesto, llegan al colculo superior del lado izquierdo, de donde partir la respuesta hacia los msculos del ojo izquierdo, que buscar estos impulsos girando este ojo hacia su derecha. De la misma manera, impulsos procedentes del lado izquierdo del nio, cruzndose sus vas con las primeras, alcanzan el colculo superior del lado derecho, de donde saldr la respuesta hacia los msculos del ojo derecho, que buscar los impulsos excitadores girando el ojo derecho hacia la izquierda. As, el ojo izquierdo est especializado en buscar las excitaciones del lado derecho y el ojo derecho buscar los impulsos procedentes del lado izquierdo. La visin, repito, es monocular, sin que exista coordinacin binocular alguna. Estaramos ante un sistema subcortical, en el que todas las fibras retinianas receptoras llegaran cruzadas a su lugar de destino aferente. Una vez que la fvea inicia su especializada conformacin estructural y la corteza cerebral su maduracin, comienzan a diferenciarse las vas directas, nacidas de la retina temporal, cuyo destino definitivo es el crtex pasando por el cuerpo geniculado. A este centro se dirigen, adems, las vas cruzadas nacidas de la retina nasal del otro ojo, que, teniendo igualmente como meta final la capa V del rea estriada, se fusionarn con los estmulos que vienen por va directa. A partir de este momento, el protagonismo mesenceflico da paso al del encfalo. Hay que esperar a los seis meses de vida para que puedan establecerse estos mnimos imprescindibles en el desarrollo, para que la binocularidad haga sus primeros balbuceos y comience a asentarse. As concebido este esquema ontognico, si la prdida del paralelismo de los ejes oculares sobreviene desde el nacimiento a los seis meses de edad, tal y como ocurre en la endotropa congnita, antes del establecimiento

de estos cimientos de la binocularidad, cada ojo funcionar de modo independiente y, con frecuencia, especializndose en mirar hacia un determinado campo: el ojo derecho sigue un objeto que se mueve hacia la izquierda y el ojo izquierdo el que se desplaza hacia la derecha. Todo ello en autntica fijacin cruzada y ayudndose del giro ceflico, expresado en el clsico tortcolis que caracteriza la endotropa con fijacin en aduccin. La recuperacin funcional de la visin binocular bifoveal en esta forma de desequilibrio oculomotor ser imposible conseguir, porque nunca tuvo oportunidad de conformarse. Slo se podr llegar a una unin binocular entre estructuras retinianas de ambos ojos, pero jams a una visin bifoveal. * La correspondencia retiniana anmala de la microtropa La hiptesis ms aceptada es la de Lang (1974), que considera la microtropa como fenmeno esencialmente sensorial, en el que la desviacin ocular se constituye en base a la existencia de una correspondencia retiniana anmala. Para Lang, en todos los casos, independientemente del tipo de fijacin que presente el paciente, sea central o excntrica, la correspondencia retiniana anmala ser de tipo armnico, establecindose entre la fvea del ojo fijador y el punto zero de Jampolsky. En un trabajo realizado por Prieto Daz (1974), sobre el estudio de la correspondencia retiniana con los cristales estriados de Bagolini, todos los pacientes percibieron los haces luminosos en cruz, deduciendo la existencia de una CRA-A. Por otra parte, en el estudio de la estereoagudeza los valores nunca mejoraron los 60 segundos. * El horror fusionis de Bielschowsky El horror fusionis es una entidad de mecanismo desconocido. Se caracteriza por la imposibilidad de adaptacin sensorial a una desviacin ocular establecida. No hay posibilidad de neutralizacin, por lo que la diplopa es la regla, a veces dramtica cuando el ngulo de desviacin es pequeo. Lo que importa recalcar en este apartado es el rechazo manifiesto de adaptacin a la situacin motora anormal. O lo que es lo mismo, a la instauracin de correspondencia retiniana anmala, en lo que se puede denominar fenmeno de repulsin de las imgenes (Javal, 1869), o antipata a la visin simple (Von Graefe, 1854). En palabras del oftalmlogo alemn, es como si hubiera incompatibilidad entre los ojos para la visin simple. Los ojos tienen imposibilidad para adaptarse a ser las dos mitades de un rgano simple (Doppelauge

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de Hering). Ambos funcionan como si fueran dos rganos sensorialmente independientes. Aunque podemos encontrar horror fusionis primario, es ms frecuente la aparicin secundaria tras ciruga o despus de tratamientos ortpticos rehabilitadores.

Etiologa de la correspondencia retiniana anmala Ante un desequilibrio oculomotor sin impotencia funcional muscular paraltica o restrictiva, hay dos formas mediante las que el organismo lucha contra esta situacin incmoda e intolerable debida a la diplopa. Una forma de reaccin antidiplpica es motora, con intentos de reaccin y bsqueda del paralelismo de los ejes oculares, observado en heteroforias y en estrabismos intermitentes, mediante el reenderezamiento espontneo del eje visual del ojo desviado. La otra forma de reaccin antidiplpica es sensorial, a travs de la neutralizacin, escotomizndose el rea extendida desde la fvea al punto zero de Jampolsky del ojo desviado. El escotoma foveal, que evita la confusin de imgenes, es fcil dado el hbito que tiene el individuo en la vida diaria a este tipo de neutralizacin. Ms difcil es el escotoma del punto zero, por tratarse de un mecanismo para evitar la diplopa, aunque se puede llegar a conseguir en virtud de la plasticidad cortical que existe cuando el desequilibrio oculomotor aparece en momentos precoces de la vida. Este escotoma no se puede establecer en edad adulta. La neutralizacin, que comienza siendo mecanismo antidiplopa, su fin ltimo es positivo y mas elevado. Consiste en preparar el terreno para el asentamiento del proceso de adaptacin positiva de nuestro binculo a la nueva y anormal situacin motora que se ha establecido. Se conseguir mediante la aparicin de una nueva y anmala colaboracin de los ojos: la correspondencia retiniana anmala. Ambos procesos de adaptacin, neutralizacin y correspondencia retiniana anmala, coexisten con mucha frecuencia. De lo expuesto extraemos la siguiente conclusin: En primer lugar se habr establecido la alteracin motora para, a continuacin, desarrollar la alteracin sensorial. Es decir, la correspondencia retiniana anmala sera el producto de un trastorno motor previo. Lo primero ser el estrabismo y, secundariamente, aparece la adaptacin sensorial a esta situacin, o sea, la correspondencia de reas que, en principio, no eran correspondientes. Esta creencia se tiene desde la mitad del siglo XIX. Incluso, autores geniales como Von Graefe, que en principio pensaba que la correspondencia retiniana anmala era situacin

patolgica innata, claudica aceptando que esta perversin sensorial era ilacin del estrabismo. Esta consecuencia y dependencia del trastorno sensorial a una primera alteracin motora, no es aceptado por todos los autores, pues cmo se podra explicar la existencia de la microtropa, en la que no se puede entender que el primum movens sea el desequilibrio motor y en la que lo sensorial prime sobre el pequeo disturbio de la motilidad, que sera fcilmente compensado por el individuo con estado sensorial normal?. Si revisamos la literatura mdica, analizando opiniones vertidas por los diferentes autores tras meditar e investigar sobre el mecanismo ntimo de la correspondencia retiniana anmala, llegamos a la conclusin de que nada se sabe al respecto. Desconocemos hasta el hecho ms elemental: si la correspondencia retiniana fisiolgica es funcin innata (Hering) o funcin adquirida (Helmholz), que se va estableciendo conforme el nio empieza a percibir el mundo de su entorno. Es posible que un defecto congnito de alguno de los mecanismos que posibilitan el desarrollo de la visin binocular sea el origen de la enfermedad. La finalidad esencial de la colaboracin armnica de los ojos es la fusin de las imgenes, que, recibidas en la retina, llegan al cerebro a travs de la va retinogenculo-calcarina. La colaboracin binocular ser bifoveal en el individuo normal, y entre la fvea del ojo fijador y un rea excntrica del ojo desviado en el estrabismo con correspondencia retiniana anmala. Ahora bien, la correspondencia retiniana anmala slo tendr sentido si en su establecimiento existe posibilidad de fusionar ambas imgenes y, al menos tericamente, slo ser posible si se trata de endotropa con comienzo establecido despus de los seis meses y cuyo ngulo de desviacin sea pequeo. Se descarta de esta opcin: a) La exotropa, en la que no hay posibilidad de llegada a la estacin cerebral, lugar donde se encuentran las clulas binoculares, las vas procedentes de la fvea del ojo fijador y del punto zero del ojo desviado, al ser esta ltima una va no cruzada; b) La endotropa congnita, que aparece antes de que estn establecidos los cimientos de la binocularidad; y c) Los estrabismos de ngulo importante, en los que la histologa del punto zero del ojo desviado no es apta para poder dar una imagen de calidad que pueda fusionar con la imagen procedente de la fvea del ojo fijador, no pasando en estos casos de la fase de neutralizacin. Una correspondencia retiniana anmala exige fusin, asimismo anmala, con movimientos fusionales anmalos.

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Estrabismos

5.4

TRATAMIENTO DE LA NEUTRALIZACION Y DE LA CORRESPONDENCIA RETINIANA ANOMALA

Los tratamientos de las alteraciones sensoriales del estrabismo (neutralizacin y correspondencia retiniana anmala) siempre han tropezado con la dificultad de su realizacin. Nos tenemos que basar en respuestas e interpretaciones subjetivas de pacientes de muy corta edad, con cooperacin muy difcil. Por otra parte, si pretendemos esperar a que el nio sea mayor, nos har perder la poca preciosa y precisa de la plasticidad sensorial.

Tratamiento de la neutralizacin y de la CRA El tratamiento de la neutralizacin, mediante ejercicios ortpticos, practicando masajes foveolares, u otros procedimientos, como los que pretenden hacer despertar conciencia de diplopa, quedan restringidos a una pequea serie de alteraciones de la visin binocular, que presentan, con seguridad completa, correspondencia retiniana normal, como las heteroforias con dificultades de fusin, insuficiencias de convergencia y endotropas acomodativas. Pretender eliminar la neutralizacin en un desequilibrio oculomotor, sin certeza de curar su correspondencia retiniana anmala, es una temeridad, y en el momento actual se proscribe y contraindica: ... nada justifica en estos casos emprender un tratamiento intil y que puede ser muy peligroso (Jampolsky, 1971). El tratamiento ortptico antisupresivo est descrito en los captulos correspondientes a las enfermedades en que est indicado. La rehabilitacin de la correspondencia retiniana anmala mediante largos perodos de ejercicios ortpticos, que tan de moda estuvieron en Europa en las dcadas de los 50 y 60, resultaron absoluto fracaso en base a resultados obtenidos. Sirvi, no obstante, para poner a prueba la paciencia del estrablogo y familiares del enfermo, y, tambin, para que furamos profundizando en el conocimiento patognico y fisiopatolgico de los desrdenes binoculares. Con sinceridad, creo que la experiencia que conseguimos no fue tiempo perdido. El fracaso de estas sesiones de tratamiento ortptico, dieron paso de la mano de autores tan prestigiosos como

Sattler, Cppers, Bagolini, Pigassou etc, a la terapia de la correspondencia retiniana anmala con prismas. Aparecieron avalados por la superioridad, sobre procedimientos anteriores, de permitir su utilizacin muy precozmente en nios, ejercitando el efecto durante todo el da, de gran ventaja sobre los ejercicios realizados con mquinas, basados en sesiones diarias de corta duracin durante cierto tiempo, y en los que, adems, se precisaba la colaboracin del pequeo. Este tratamiento se vio favorecido por la aparicin de los prismas Fresnel, que permiti el uso de potencias ms elevadas que con los convencionales y que fueron decisorios para iniciar este tipo de terapia. Primero se intent buscar la ortoforia sensorial colocando prismas del valor del ngulo objetivo y, ante la imposibilidad de su obtencin por la persistencia de la endotropa primitiva, se trat de poner los ojos en divergencia sensorial hiperprismando al paciente con 8 dioptras (tcnica de Sattler). El resultado sigui siendo un fracaso ms. Posiblemente Rene Pigassou ha sido el ltimo bastin, resistiendo ante lo que casi todos los autores pensaban que ya era un imposible. Esta genial autora, en sus ltimos trabajos relacionados con este tema, dice que la base del tratamiento prismtico de la correspondencia retiniana anmala radica en: a) Poner en divergencia sensorial mediante sobrecorreccin prismtica de 12 a 20 dioptras, repartiendo la potencia entre ambos ojos, y vigilando el mantenimiento de esta situacin motora por la tendencia del individuo con CRA a comerse dioptras. b) Cambio de ojo fijador mediante penalizacin del dominante, colocando ante l la mayor potencia prismtica y, si fuera preciso, adicionar al prisma un filtro de Bangerter. Tambin en esta dcada (1973), el profesor Maurice Qur en referencia al tratamiento mediante penalizacin de lejos, escriba ... provoca la desaparicin de la CRA y de las perversiones optomotoras. A menudo, al comienzo, se aprecia un rpido despertar de la CRN, marcada por la aparicin de una diplopa fisiolgica. Poco tiempo

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despus, nadie hablaba de las penalizaciones sino, exclusivamente, como mtodo de profilaxis y tratamiento de la ambliopa. Estos tratamientos de reeducacin de los trastornos sensoriales del estrabismo, totalmente desacreditados y en la actualidad no practicados, a mi juicio no deberan caer en el completo olvido de los estrablogos. Creo que pueden ser punto de partida de nuevas investigaciones. Son tratamientos muy difciles de aplicar de modo razonablemente serio en el nio, al depender del factor subjetivo. Exigen personal especializado competente y realizarse de forma correcta, empleando mucho tiempo, a veces aos en las formas graves. Tambin, es necesario contar con padres muy motivados, con gran paciencia y dispuestos a hacer lo que el mdico indique. Con frecuencia, su nica exigencia es ver pronto rectos los ojos de su hijo, sin entender ese concepto, jams comprendido por ellos, que se llama binocularidad. No me quedo con las ganas de mostrar al lector de este libro lo que Emile Javal escriba en 1896 con

relacin a la reeducacin ortptica: ... la primera vez que expuse a Von Graefe mis procedimientos de tratamiento, este compaero tan clebre por su benevolencia como por sus mritos profesionales me dej estupefacto dicindome que la gente no es digna de tanto esfuerzo. La experiencia de la vida me ha enseado que Von Graefe tena razn. Se ha visto que para conducir a buen fin ciertas curas, es preciso un tiempo y una paciencia por encima de cualquier medida razonable. No obstante, para terminar este captulo, y advirtiendo al lector que no tengo argumentos cientficos en los que apoyarme, creo que, ante una endotropa de ngulo pequeo, no demasiado importante, pero con necesidad de intervencin quirrgica por exigencia esttica, un tratamiento prismtico previo, con finalidad de desorganizar la relacin binocular anmala existente, podra ser efectivo para que tras una ciruga, obviamente pequea, pudiera reprogramarse la nueva situacin sensorio-motora creada, ms perfecta desde el punto de vista esttico, evitando movimientos fusionales anmalos.

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Estrabismos

5.5
Concepto

AMBLIOPIA

Este vocablo, etimolgicamente procede del griego amblus, dbil, y opsis, visin. En 1743, Geoges Louis Leclerc, conde de Buffon, consider esta enfermedad asociada al estrabismo, e, incluso, recomend la oclusin del ojo sano durante varias horas al da, como forma gimnstica para recuperar la visin. En 1777, Josef Jayme Plenk da carcter y concreta la ambliopa de forma muy parecida a como se hace en la actualidad. (Tratado de las enfermedades de los ojos. Traduccin del latn por el Dr. D. Domingo Vidal en edicin de 1797 (pg. 167). Casi todas las definiciones emitidas por los diferentes autores, desde Von Graefe a mediados del siglo XIX hasta nuestros das, han girado en torno a la opinin de que, de una u otra manera, la ambliopa es un dficit visual sin causa orgnica o anatmica que lo justifique. A mi juicio, quien mejor la define es Alfred Bangerter (1953), que en su libro Traitement de lamblyopie (pg. 17) escribe: Ambliopa es disminucin de visin sin lesin orgnica o con lesin orgnica cuya importancia no es proporcional a la magnitud de aquella disminucin. Debe considerarse incontrovertible que cualquier deficiencia de visin curada por ejercicio visual es siempre ambliopa funcional. Afecta entre 2 y 4% de la poblacin general. Cuando investigados los medios transparentes del ojo (crnea, cristalino, humor vtreo) y valorado el fondo ocular, no se aprecia patologa que pueda justificar el dficit visual, debe pensarse en aquellos procesos que pueden causar ambliopa funcional: estrabismo, anisometropa, ametropas o nistagmo. Nunca se debe descartar la posibilidad de patologa retroocular (a nivel del nervio ptico o de las vas pticas), no visible oftalmoscpica o biomicroscpicamente o, incluso, la posibilidad, no excepcional, de enfermedad, en la que determinados agentes etiolgicos pudieran haber ocasionado microlesiones con mnimas alteraciones

histolgicas, imposibles de detectar con los medios de exploracin a nuestro alcance, y encasillada como ambliopa idioptica (Parinaud, 1899). Sin embargo, y sto es importante, hay que tener siempre presente que la ambliopa etiquetada como idioptica pudiera ser una microtropa. Por ltimo, advertir que sobre la base de ambliopa orgnica, atribuible a determinada patologa, se puede haber desarrollado ambliopa funcional y que el tratamiento rehabilitador de sta no va a curar la enfermedad, pero s puede mejorar el cuadro deficitario visual (ambliopa relativa de Bangerter). La ambliopa funcional, por lo comn, es unilateral. Su aparicin es antes de la edad de cuatro aos, que es el periodo llamado sensible, tras el cual podemos considerar que la visin se encuentra estabilizada.

Tipos de Ambliopa funcional En relacin a la etiopatogenia que desencadena la ambliopa, podemos considerar, de acuerdo con Von Noorden (1967), los siguientes tipos: * Ambliopa funcional por estrabismo. * Ambliopa funcional refractiva anisometrpica. * Ambliopa funcional refractiva isometrpica. * Ambliopa funcional por nistagmo. * Ambliopa por deprivacin visual o ex anopsia. * Ambliopa idioptica.

AMBLIOPA FUNCIONAL POST-ESTRABISMO Hoy no admite duda que la ambliopa no es causa de estrabismo (como crean Schweigger, Poulard, Lagleyze y Abadie), sino consecuencia del mismo (como pensaba Alfred von Graefe, Donders, Lagrange y Meyer). Fue lucha encarnizada y de la mayor importancia, puesto que lo autores que crean que la ambliopa preceda al estrabismo y era su agente etiolgico, se oponan al tratamiento por considerarlo intil, y, en consecuencia, se situaban en posicin contraria al progreso.

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La ambliopa es, sin duda, la consecuencia ms dramtica de la desviacin estrbica, sobre todo cuando aparece en el perodo de vida en el que aun existe inmadurez del sistema visual (antes de los 5 aos de edad), y que da lugar, segn Francis Bernard Chavasse, a detencin o simple estancamiento de la normal evolucin ontognica. Me refiero a la ambliopa, que, de modo comn, los oculistas entienden como ambliopa funcional por inhibicin. Lo dicho no exime que una enfermedad orgnica, por ejemplo: catarata congnita unilateral, o leucoma corneal importante, pueda tener como consecuencia la desviacin del ojo enfermo. Se ha podido comprobar la evolucin de la agudeza visual en la infancia, considerandose bastante representativos los siguientes valores:
EVOLUCION DE LA AGUDEZA VISUAL EN LA INFANCIA

Cuando encuentro ambliopa funcional postestrbica, me formulo la siguiente pregunta: el ojo dominante es normal? a) Algunos autores refieren la frecuencia de hiperagudeza en el ojo dominante del estrbico ambliope, fenmeno que no comparto. Lo que s he visto bastantes veces en clnica es, precisamente, todo lo contrario. O sea, hipoagudeza en el ojo dominante de nios afectados de ambliopa funcional estrbica. Pero, lo ms interesante es comprobar, que a lo largo del tratamiento mediante oclusin de este ojo, la mejora del ojo ambliope se acompaa con frecuencia de una paradjica mejora de visin del ojo dominante, a pesar de haber estado ocluido en este tiempo. Este fenmeno es otra demostracin de la influencia interocular. b) Ha sido descrita la disminucin de sensibilidad al contraste y trastornos acomodativos en el ojo dominante de estrbicos ambliopes. En la ambliopa funcional por estrabismo, el verdadero origen y autntico motor desencadenante de las consecuencias es la alteracin de la binocularidad. Puede demostrarse clnicamente por los cambios que aparecen en el ojo dominante al desarrollarse ambliopa en el ojo desviado. Tambin, en los cambios que encontramos en este mismo ojo dominante al irse recuperando la ambliopa con el tratamiento. Y es que la binocularidad controla las funciones monoculares e influye sobre las mismas, de igual modo que las funciones monoculares tambin marcan su influencia sobre la binocularidad. Existe, pues, dependencia completa entre ambos ojos en todos los niveles del sistema nervioso, desde la retina al cerebro, tanto en sus aspecto sensorial como motor. Con ello quiero decir que la ambliopa funcional, pese a ser considerada como un aspecto identificado habitualmente con la monocularidad, no puede jams desglosarse de la funcin binocular. Es universalmente admitido, que, ante un problema ocular acaecido en un beb, por ejemplo una lcera corneal, es preferible ocluir, por tiempo breve, los dos ojos que ocluir slo el ojo enfermo, con el fin de evitar la influencia nociva de la monocularidad, por s misma, sobre la binocularidad. Esto ha sido corroborado por Vital-Durand (1979), por Crawford y von Noorden (1980) y por Hoyt (1984), que han conseguido de esta manera evitar la ambliopa funcional, si bien a costa

Agudeza visual a los 3 meses ........ Agudeza visual al ao .................... Agudeza visual a los 2 aos ........... Agudeza visual a los 3 aos ........... Agudeza visual a los 4 aos ...........

0,05 0,2 a 0,4 0,4 a 0,6 0,6 a 0,8 0,9 a 1,0

En base a considerar a la ambliopa como trastorno sensorial, que acontece en un periodo de la vida en el que la corteza cerebral presenta an gran plasticidad, y siendo consecuencia de una alteracin precoz de la experiencia visual, han aparecido teoras patognicas muy diversas: fijacin del escotoma de neutralizacin en un estrabismo monocular, detencin del desarrollo alcanzado hasta ese momento, inhibicin activa emanando de la fvea del ojo dominante por competencia binocular, inhibicin pasiva por falta de maduracin histolgica de la fvea del ojo desviado por disminucin de la nitidez de la imagen, etc. Lo que s tenemos como realidad es que en la ambliopa estrbica est patente, por una parte, la detencin del normal desarrollo fisiolgico de la visin a partir del comienzo de la enfermedad (ambliopa por freno) y, tambin, la existencia de disminucin de agudeza visual por retraso de la visin ya conseguida (ambliopa por abolicin).

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y riesgo de alterarse la binocularidad por hundimiento de los receptores binoculares. Es decir, que si la deprivacin de estmulos luminosos es uniocular, la ambliopa es mucho ms grave que si hubiera sido binocular. Hoy se cree que la localizacin neural, donde la deprivacin deja su impronta, es la corteza cerebral (Gillard y Crewther, 1990). Todo el gran sistema de la visin, extendido desde la retina hasta la corteza cerebral, adquiere su desarrollo en base al testimonio e informacin recibida. A mi juicio, hay dos grandes enigmas que aun desconocemos: a) En qu momento lo funcional se transforma en orgnico?; y b) Por qu hay estrabismos alternantes unas veces, y estrabismos monoculares otras, en pacientes que la anisometropa no puede justificarlo? Para que la ambliopa funcional pueda desarrollarse, es preciso que el estrabismo comience precozmente, antes de los tres y medio-cuatro aos y que se trate de estrabismo constante y monocular. El estrabismo de comienzo tardo, intermitente o alternante, tiene pocas posibilidades de desarrollar ambliopa. Para poder hablar de ambliopa funcional, hay que conocer la agudeza visual del paciente con su correccin ptica y tener constancia de que la diferencia existente entre uno y otro ojo sea de dos lneas o superior en el cuadro de optotipos. Se considera ambliopa profunda cuando la agudeza visual es de 1/10 o inferior. Ambliopa media entre 1/10 y 1/3. Ambliopa ligera cuando es menor de 1/3. Una de las caractersticas que dan carcter a la ambliopa estrbica, diferencindola de las otras ambliopas funcionales, es la posibilidad de perder la capacidad de fijar con la fvea, con instauracin de fijacin excntrica, que agrava el pronstico funcional. Por ltimo, quiero referir otro carcter esencial de la ambliopa del estrbico, que es la disminucin, a veces muy importante, de la agudeza visual central, con presencia, incluso, de escotoma campimtrico central, con mximo respeto de la sensibilidad perifrica.

* Determinacin de la refraccin, comparando el defecto de los dos ojos (anisometropa). * Valoracin de la agudeza visual con su correccin ptica. * Exploracin ocular general para descartar cualquier patologa de los medios transparentes o de fondo de ojo. * Tipo de fijacin del ojo ambliope. * Otros estudios. a) La determinacin de la refraccin, agudeza visual y exploracin de los medios transparentes y del fondo ocular, remito al lector al Captulo 6 (Exploracin de las alteraciones oculomotoras), con el fin de evitar repeticiones innecesarias. b) Estudio de la fijacin El diagnstico es fcil cuando la fijacin patolgica del individuo es demasiado importante y burda, como ocurre en fijaciones excntricas arraigadas, cuya rea de fijacin coincide con el ngulo de estrabismo, de tal forma que al ocluir el ojo dominante no hay rectificacin por parte del ojo desviado ambliope. Tambin en pacientes sin fijacin, que al ocluir el ojo fijador mantienen perdida la mirada del otro. Ahora bien, hay casos que se precisan procedimientos de exploracin ms finos. La fijacin se determina mediante el visuscopio de Cppers, que es un oftalmoscopio con un punto de fijacin en forma de estrella. El paciente ha de mirarla de frente (visuscopia activa), y el mdico comprueba el lugar que la estrella ocupa en el fondo ocular. As determina el punto de la retina que utiliza el paciente para fijar, observando la particular relacin que este punto tiene con la fvea (visible muchas veces por el reflejo foveolar). Para hacer el estudio de la fijacin del ojo en que sospechamos la ambliopa funcional, ocluimos el otro ojo (dominante). De esta manera evitamos la prdida de atencin del nio que por estar mirando con este ojo algn objeto de su inters, perdera valor el procedimiento. Asimismo, es importante bajar la luz del visuscopio para facilitar la fijacin fcil de la estrella sin que deslumbre. Por ltimo quiero decir que hay retinas sin reflejo foveolar claro, y pacientes de difcil colaboracin. En stos no es fcil saber, a veces, el tipo de fijacin que presentan. Realizada la prueba, podemos saber si el paciente presenta:

Exploracin El estudio de la ambliopa funcional en un paciente diagnosticado de estrabismo est basado en: * Anamnesis. Conociendo el tiempo que el nio lleva con el ojo desviado, si la desviacin ha sido monocular o alternante, constante o intermitente y, sobre todo, si se le ha practicado tratamiento de oclusin del ojo dominante y cmo lo ha realizado.

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* Fijacin central o foveal. La estrella del visuscopio es registrada por la fvea, visible sobre todo cuando hay reflejo foveolar. Es importante recalcar que la fijacin cuando es foveal, se hace de manera muy segura y estable, a diferencia de los siguientes tipos, ya patolgicos. * Fijacin central titubeante En este tipo de fijacin, se aprecia como la estrella del visuscopio titubea en diferentes puntos situados alrededor de la fvea. Es como si hubiera un escotoma central que dificultara la captacin de la estrella por la fvea. * Fijacin oscilante Es un tipo de fijacin especial. Se aprecia que se comporta como saltando de la fvea a otro punto retiniano. Es forma de trnsito entre fijacin central y excntrica. * Fijacin nistgmica A veces, sobre todo si no hay gran colaboracin por parte del nio, es difcil diferenciar la fijacin nistgmica de la fijacin titubeante ms o menos inestable. Normalmente, los movimientos de fijacin nistgmicos son ms regulares y rpidos que la anarqua que suele apreciarse en fijaciones inestables. Adems, la fijacin nistgmica es, normalmente, bilateral. * Sin fijacin En este modo, el paciente no es capaz de fijar la estrella del visuscopio, ni cualquier objeto o test que desde el exterior se le presente. Se encuentra con la mirada perdida o ausente. * Fijacin excntrica Se trata de un tipo de fijacin, que al igual que en la central, el nio la hace sin titubeos, aunque, normalmente, de manera menos estable, y con la particularidad de ser realizada con un punto retiniano que no se corresponde con la fvea. El mecanismo patognico de la fijacin excntrica del estrbico, es desconocido, aunque desde Cppers hasta nuestros das no han faltado teoras para explicarlo. Brock y Givner (1952) valoraron la agudeza visual en base a la excentricidad de la fijacin: a 10 de la fvea correspondera una AV = 0,7; a 1 de la fvea AV = 0,3; a 3 de la fvea AV = 0,2; a 6 de la fvea AV = 0,1.

Pickwell (1996) da las siguientes referencias: A 1 de la fvea AV = 0,6; a 2,5 de la fvea AV = 0,5; a 7 de la fvea AV = 0,3; a 12 de la fvea AV = 0,1. Diferenciada de la visuscopia activa descrita, existe otra forma, llamada visuscopia pasiva, cuya mecnica es la siguiente: Con el ojo dominante ocluido, situamos la estrella del visuscopio sobre la fvea del ojo ambliope, preguntando al paciente si la ve de frente o lateralizada. Si la ve de frente, estamos ante una fijacin central o foveal; si la ve lateralizada, se trata de una fijacin excntrica. Otra posibilidad es que el escotoma central sea de tal intensidad que el paciente no llega siquiera a percibir la estrella del visuscopio. Es interesante recalcar que tiene ms importancia la fijacin ocular que la agudeza visual que posea el punto retiniano que fija, para considerarle punto portador de la direccin visual principal. O sea, que este punto retiniano represente el zero oculomotor de Dietkes. c) Otros estudios Sensibilidad al contraste En la ambliopa estrbica, para algunos autores estaran afectadas las frecuencias espaciales altas, y respetadas las bajas. A diferencia de la ambliopa anisometrpica, en la que las alteradas seran todas las frecuencias espaciales. Otros no lo comparten. Con el examen de la sensibilidad al contraste podemos vigilar el efecto teraputico de los mtodos de oclusin. En el primer mes de tratamiento, la mejora de este parmetro en el ojo ambliope parece ser factor pronstico importante, que indica recuperacin visual (Abrahamsson, 1988). La apreciacin de ambliopa es indicacin interesante de examen, porque la evolucin es ms precisa, ms completa, y permite vigilar la importancia deficitaria de la superficie de visin, subtendida por la curva de sensibilidad . Comerford utiliza el estudio de la sensibilidad al contraste para confirmar una ambliopa irrecuperable. Otros autores como Howel (1983), no le da valor alguno. Prueba de Amman-Burian Se realiza de la manera siguiente: * Si anteponemos un cristal obscuro de densidad suficiente a un ojo normal, comprobamos que la agudeza visual disminuye. * Si esta misma operacin la hacemos ante un ojo que presenta lesiones orgnicas, la disminucin de la agudeza visual es ms importante todava.

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* Ahora bien, si anteponemos este mismo cristal a un ojo estrbico con ambliopa funcional, la agudeza visual no disminuye e incluso puede mejorar. Se estima que el ojo ambliope se encuentra mejor en condiciones mespicas que en condiciones fotpicas. Este hecho fue corroborado por Barbeito en 1986, al comprobar las conclusiones de Burian (1959): al disminuir la luminancia, la depresin que sufre la agudeza visual es mucho mayor en los individuos normales que en los ambliopes estrbicos. Test de past pointing Mediante este test comprobaremos si ha habido alteracin de la localizacin espacial en el ojo ambliope. Comenzamos haciendo la prueba en el ojo director. Ocluimos el ojo ambliope, solicitando al paciente que ponga un dedo sobre su frente por encima de ojo no ocluido; el mdico coloca delante de este ojo una linterna a 25 30 cm y pide que toque con este dedo su luz. La maniobra se repite varias veces para cerciorarse que se hace bien. A continuacin se tapa el ojo dominante y se repite todo lo anterior en el ojo ambliope, comprobando, a veces, que el paciente no puede hacerlo, quedando su dedo separado de la luz de la linterna colocada ante este ojo. Esto nos indicar la alteracin de la capacidad localizadora de este ojo. Potenciales evocados visuales Saraux refiere una disminucin de la amplitud de PEV en el ojo ambliope, a veces asociado a una morfologa atpica. Este cuadro puede llegar a normalizarse con rehabilitacin de la ambliopa. Arden encuentra ausencia del PEV en ambliopes cuya visin es muy pobre, y que tambin mejora despus del tratamiento mediante oclusin. Se ha comprobado que los PEV con flash (PEVf) no tienen valor alguno. Son normales en ambliopas. Siempre es preciso hacer la valoracin con PEV estructurados (PEVe). Algunos autores se pronuncian por las latencias aumentadas de la onda P1 en los ambliopes. Otros piensan que la exploracin de los PEV, no ayuda nada al estudio y seguimiento de la ambliopa. Estudio campimtrico Consiste en determinar la existencia de un escotoma central en la exploracin campimtrica monocular del ojo ambliope. Est en relacin con la agudeza visual encontrada.

Puede ser interesante la prueba de Brockbank y Downey (1959), consistente en la deteccin de la mancha ciega en el ojo dominante y a continuacin en el ojo ambliope. Despus se mide la distancia existente entre el centro de la mancha ciega y el punto de fijacin. As es posible comprobar la diferencia entre ambos ojos cuando existe fijacin excntrica en uno de ellos. Alteracin de la cintica ocular en la ambliopa estrbica Segn Qur, la EOG puede detectar anarqua en las dos ondas cuando hay ambliopa funcional postestrbica y fija el ojo ambliope. Las dos sacdicas son normales cuando fija el ojo sano. Contrasta con la congruencia que existe cuando la ambliopa es orgnica. Nistagmus optocintico y ambliopa funcional Las alteraciones de la respuesta optocintica no guardan relacin alguna con las alteraciones sensoriales del estrabismo (neutralizacin, ambliopa y correspondencia retiniana anmala).

AMBLIOPA FUNCIONAL REFRACTIVA ANISOMETRPICA Sobre 252 pacientes jvenes, de edades comprendidas entre 5 y 20 aos con anisometropa, en los que: polo anterior, medios transparentes, fondo ocular y motilidad extrnseca fueron normales, mis conclusiones son: a)Las formas de anisometropa estudiadas fueron las siguientes:
Anisometropa mipica ........................................... 36 casos Anisometropa hipermetrpica ............................... 28 casos Anisometropa por astigmatismo hipermetrpico .. 28 casos Anisometropa por astigmatismo mipico .............. 99 casos Anisometropa por astigmatismo mixto ................. 60 casos

b) El periodo en el que la ambliopa anisometrpica se adquiere, acaece en edad temprana, antes de los 4 aos, si bien puede alargarse hasta los 10. Sin embargo, la poca plstica en la que puede emprenderse el tratamiento es mucho ms tardo, y podemos ver recuperacin, incluso, en edad adulta.

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c) Ante toda ambliopa anisometrpica hay que asegurarse de no estar en presencia de un microestrabismo. Es de gran utilidad para el diagnstico el test de las 4 dioptras de Irvine-Jampolsky asistido con videocmara. d) La agudeza visual del ambliope por anisometropa no presenta las dificultades de separacin que tiene el ambliope estrbico. Este puede tener buena agudeza visual angular (optotipos aislados) y psima agudeza morfoscpica (optotipos asociados). Es lo que se conoce como fenmeno de amontonamiento o crowding. e) El tratamiento fundamental radica en la compensacin ptica de la anisometropa, siempre previa cicloplejia. Con frecuencia este tratamiento aislado es suficiente, pero puede requerir un tiempo importante en la recuperacin. Como dir despus, he llegado a prescribir hasta correcciones anisometrpicas de 8 dioptras. Paul Simon Etienne Ginestous (1901) comprob que anisometropas, incluso de 6 dioptras, no constituyen obstculo alguno para mantener la visin binocular (Du rtablissement de la vision binoculaire dans le traitement du strabisme, pg. 99). Procuro evitar en lo posible el tratamiento oclusivo o, como mucho, realizo oclusin horaria (3 4 horas al da). Puede, en determinados casos, acelerarse el tratamiento mediante una terapia ortptica activa antisupresin. Por ejemplo, el procedimiento del filtro rojo, mediante el cual se coloca un cristal rojo delante del ojo dominante, solicitando al paciente que sobre una hoja haga determinados dibujos con un bolgrafo rojo. El ojo dominante ve la hoja de escritura roja pero no puede percibir lo que sobre ella est dibujando, que slo es visto por el ojo ambliope. f) El pronstico de mejora de la agudeza visual de este tipo de ambliopa es por lo comn bueno.

Conclusiones: * Las ambliopas funcionales observadas han ocurrido a partir de 7 dioptras. * Esto no significa que anisometropas ms importantes puedan estar exentas de ambliopa funcional. * No existe proporcin entre la magnitud de la anisometropa mipica y el grado de ambliopa. * A menores de 10 aos se les puede mandar lentes correctoras convencionales con buena tolerancia hasta 8 dioptras de anisometropa mipica. * Aun con lesiones importantes en el ojo miope, la ambliopa se debe considerar, en principio, como funcional.

Anisometropa hipermetrpica En este grupo, la edad tiene menos importancia que en el caso anterior, al no existir en este defecto de refraccin los trastornos degenerativos que tipifican a la miopa. Han sido seleccionados 28 casos con edades comprendidas entre seis y veinte aos. Conclusiones: * La importancia de la ambliopa funcional es proporcional al grado de anisometropa. * Las diferencias de agudeza visual, a pesar de la correccin ptica, se empiezan a observar a partir de anisohipermetropas de 1,50 dioptras. * Ambliopa funcional franca aparece a partir de 3,50 dioptras. * Las anisohipermetropas de 5 dioptras en adelante, dan lugar a ambliopas extremadamente importantes. * La prueba maculo-macular me parece excelente para indicar si debemos emprender tratamiento. * En nios menores de 12 aos la correccin completa de la anisohipermetropa conduce, con mucha frecuencia, a curacin de la ambliopa sin ms tratamientos complementarios. * Los resultados de la oclusin en el tratamiento de la anisometropa hipermetrpica con ambliopa son muy buenos.

Anisometropa mipica Los 36 casos seleccionados con anisometropa fueron nios con edades comprendidas entre seis y doce aos. Epoca de la vida en la que la variabilidad del defecto refractivo no es grande y en que las lesiones degenerativas por miopa no son importantes, para no mezclar organicidad y el problema funcional que estamos considerando.

Anisometropa astigmtico-mipica Con anisometropa por astigmatismo mipico he seleccionado 99 casos.

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Conclusiones: * La anisometropa por astigmatismo de 2 dioptras, tras corregir la ametropa, corresponde a una agudeza visual de 2/3. * La anisometropa por astigmatismo de 3 dioptras, corresponde tras corregir la ametropa a una agudeza visual de 1/2. * La anisometropa por astigmatismo de 5 dioptras, corresponde tras corregir la ametropa a una agudeza visual de 1/3.

Su tratamiento se practica portando las gafas adecuadas, con correccin ametrpica total desde el principio, independientemente de la importancia del defecto. Es error prescribir la correccin ptica de forma progresiva con el fin de que el nio se vaya acostumbrando. Es muy caracterstico que al principio, y aun con sus lentes adecuadas, no se consiga una agudeza visual perfecta. E, incluso, a veces ni buena, siendo preciso llevar las gafas durante meses de modo permanente para que vaya mejorando la visin progresivamente. Las lentes suelen ser bien toleradas por el nio. Esta ambliopa funcional es de buen pronstico.

Anisometropa astigmtico-hipermetrpica Se han seleccionado 28 casos con anisometropa astigmtico-hipermetrpica. Conclusiones: * La ambliopa funcional se inicia a partir de 2 dioptras. * La ambliopa funcional es proporcional al grado de anisometropa. * La ambliopa funcional empieza a ser importante (agudeza inferior a 1/3) a partir de 3,50 dioptras. * El problema se agrava si se trata de astigmatismo hipermetrpico compuesto. * Responde muy bien al simple tratamiento ptico de la ametropa, aunque a veces es preciso que transcurra bastante tiempo. * He tenido cuatro casos de diplopa post-oclusin, originada por descompensacin de una endoforia. De estos casos, en tres la diplopa cedi espontneamente, y en uno hubo que recurrir a la prismacin. Estos nios tenan entre diez y catorce aos. Los astigmatismos mipicos compuestos me dieron valores muy anrquicos y sin resultados claros. Las anisometropas con astigmatismos mixto, dada la gran variedad de combinaciones en que concurren, me imposibilitan aportar conclusiones serias.

AMBLIOPA FUNCIONAL POR NISTAGMO El nistagmo congnito presenta alteracin de agudeza visual, condicionada por diversos factores: a) Lesiones orgnicas que a veces acompaan a esta enfermedad: albinismo, catarata congnita, aniridia, degeneraciones tapeto-retinianas, fibroplasia retrolental, acromatopsia, atrofias pticas, anomalas congnitas papilares, lesiones corio-retinianas etc. b) Ametropas que, frecuentemente, se asocian al nistagmo congnito manifiesto (astigmatismo, hipermetropa y miopa). c) En el nistagmo encontramos ambliopa, posiblemente por deprivacin visual nistgmica propiamente dicha, que va a depender del tipo, amplitud y frecuencia del nistagmo, as como de la existencia, o no, de zona neutra de bloqueo, y del aprovechamiento de la misma por el individuo. d) Puede haber ambliopa estrbica sobreaadida.

AMBLIOPA FUNCIONAL REFRACTIVA ISOMETRPICA La ambliopa funcional bilateral, es particularmente frecuente en hipermetropas y astigmatismos de cierta entidad, cuya profilaxis y tratamiento debe realizarse precozmente mediante prescripcin del defecto.

AMBLIOPA POR DEPRIVACIN VISUAL O EX ANOPSIA Ambliopa por deprivacin se considera a la que resulta por falta de estmulos morfolgicos en la poca de maduracin del sistema visual. La estimulacin luminosa simple no es suficiente para evitarla.

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Es oportuno referir los experimentos de David Hubel y Torsten Wiesel. Estos autores suturaron los prpados de un ojo a gatos de una semana de vida, y cuando transcurrieron dos meses y medio volvieron a reabrir los prpados de este ojo. El resultado fue que las capas de clulas que en el cuerpo geniculado reciben informacin de este ojo ocluido aparecan al microscopio plidas y mucho ms delgadas que sus compaeras que reciban aferencias procedentes del ojo normal. Tambin comprobaron que las clulas de la corteza cerebral perdan la conexin con el ojo ocluido, activndose, sin embargo, al estimular el ojo normal. Los gatos quedaban ciegos en su comportamiento del ojo que se haba suturado. Continuando con otros experimentos, en base a la forma de practicar la oclusin, ms que la privacin de luz, vieron que fundamentalmente era la privacin de estmulos morfolgicos los responsables de este deterioro histolgico. Determinaron, asimismo, la existencia de un periodo crtico, perodo sensible o perodo de susceptibilidad, por supuesto temporal, durante el cual transcurren los hechos referidos. Este periodo, en el gato, se extiende entre el primero y cuarto mes. La oclusin de un ojo en un gato adulto no produca estos efectos. Ello significaba que el efecto nocivo de la privacin monocular se produce solamente cuando ocurre sobre neuronas en estado de inmadurez. Pero Hubel y Wiesel precisaron ms, pues necesitaban saber las posibilidades de recuperacin. Observaron que si abran el ojo que se haba suturado, despus de llevar como mnimo una semana y no se practicaba ningn tratamiento, el dao continuaba igual. Sin embargo, cuando se practicaba la oclusin del ojo bueno, siempre y cuando se hiciera durante la poca del periodo crtico (antes de los cuatro meses), se obtena recuperacin del ojo ambliope, algo que no se produca si la oclusin se iniciaba posteriormente. Piensan estos autores que la ambliopa por deprivacin es debido a destruccin de conexiones que ya existan en el nacimiento y no a la falta de formacin de las mismas.

Y, por ltimo, algo que fue extraordinariamente interesante, y es que cuando el experimento de suturar los prpados lo hicieron en los dos ojos, no encontraron un efecto nocivo doble como era lo presumible, sino que lo comprobado fue que haba un mayor nmero de clulas corticales receptivas. Es decir, el control es mayor ocluyendo los dos ojos que hacindolo sobre uno, como vimos antes al hacer referencia a la ambliopa postestrbica. Las causas ms frecuentes de ambliopa ex-anopsia son el ptosis congnito y la patologa de los medios transparentes (crnea, cristalino y humor vtreo), siendo la catarata congnita, los leucomas corneales y la opacidad del vtreo las ms habituales. En este grupo hay que incluir los casos en que fue preciso tapar un ojo durante cierto tiempo, tal es el tratamiento de lceras corneales o traumatismos oculares en nios pequeos. Y tambin los que pueden aparecer en la recuperacin de ambliopa funcional mediante oclusin, por aplicar mal ritmo a los periodos de descanso del ojo ocluido.

AMBLIOPA IDIOPTICA A veces, no es posible encontrar patologa orgnica alguna ni evidencia de enfermedad susceptible de ocasionar ambliopa (alteracin refractiva, anisometropa, estrabismo, nistagmo, etc.), teniendo que encasillar el cuadro en el cajn de sastre de ambliopa idioptica. Escribe Parinaud: ... sera interesante constatar, si en los casos de este gnero pudiera existir degeneracin de los elementos retinianos maculares, invisibles al oftalmoscopio. Ya dijimos anteriormente, que ante una ambliopa unilateral con las caractersticas reseadas, hay que tener siempre presente la posibilidad de microtropa. Siempre, sin olvidar la agnosia, la ambliopa histrica y la ambliopa simulada.

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TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPIA ESTRABICA

El tratamiento de la ambliopa estrbica comprende: a) Correccin del defecto refractivo. b) Tratamiento de la ambliopa funcional. c) Profilaxis de recidiva de la ambliopa recuperada. En el tratamiento del estrabismo, la curacin de la ambliopa es la primera etapa, y fundamental, porque para llegar a conseguir la binocularidad es preciso que se igualen la visin de ambos ojos. La meta final siempre debe ser la colaboracin binocular de ambas fveas. Ante esta ausencia, en tanto permanezcamos en el periodo plstico, siempre encontraremos recidiva de la ambliopa. La correccin del defecto refractivo lo hacemos previa cicloplejia. En nios utilizamos atropinizacin de 7 das. No obstante, y por motivos de orden social, a veces usamos ciclopentolato con el ritmo de 2 gotas cada quince minutos durante una hora. La determinacin del defecto lo realizamos mediante refractometra automtica y esquiascopia. Casi siempre ambos resultados coinciden. Las gafas son prescritas a partir del ao de edad. Hay que cerciorarse de que la correccin es llevada de modo permanente, sin permitir concesin alguna.

dijo en su Trait pratique des maladies des yeux (pg. 226): ... cuando un solo ojo bizquea y la imperfeccin de la visin en este ojo no es muy pronunciada, pueden fortificarse los msculos sustrayendo la luz del ojo sano y obligando al enfermo a ejercer de forma natural el ojo bizco con una pequea pantalla cncava cubierta de seda verde. El enfermo encuentra que la visin se mejora gradualmente por el ejercicio. Si el enfermo es un nio, es preciso hacerle ejercer el ojo dbil hacindole jugar a la pelota, leer libros impresos con caracteres gruesos o hacindole mirar gravados. Debe realizarse de forma alternada con la oclusin del ojo ambliope (oclusin alternante), en un ritmo variable de acuerdo a la edad del paciente. Aconsejamos que el parche no se quite ni para dormir. De esta manera se evita entrar en cierta laxitud por parte de algunos padres, que transforma lo que debe ser un momento, en tiempo ms prolongado. Slo se permitir quitar el oclusor durante el rato que dura la higiene personal del nio. El comienzo del tratamiento lo hacemos a partir de 6 meses de edad, que es la poca en que la mcula tiene suficiente riqueza histolgica, adems de que es el momento ontognico en el que han comenzado a ser efectivas las conexiones retino-genculo-corticomesenceflicas. A esta temprana edad, que no es posible tener seguridad de la visin que hay en cada ojo, para practicar, o no, oclusin nos basamos nicamente en la dominancia motora. El tratamiento es muy efectivo durante el tiempo sensible (perodo crtico) del desarrollo de la visin, en razn de la gran plasticidad cerebral que existe. Ms difcil es saber el tiempo que dura este periodo crtico, y aun ms tener el convencimiento de si es equiparable en el estrabismo con el resto de enfermedades susceptibles de originar ambliopa funcional, como pudieran ser la anisometropa o el nistagmo. Es posible que el periodo de plasticidad en determinados procesos dure toda la vida y siempre estemos a tiempo de mejorar la ambliopa. Por ejemplo: la anisometrpica. El tratamiento mediante oclusin directa es excelente hasta los 4 aos. A partir de entonces, va perdiendo su efectividad. Desde los 7 aos, muchas veces hay que

Tratamiento de la ambliopa funcional El tratamiento de la ambliopa funcional estrbica lo iniciamos a partir del momento en que existe diferencia de 2/10 entre ojo dominante y ojo desviado. Es muy importante estar seguro de la existencia de estrabismo. Ante la duda, es prudente esperar con vigilancia, porque las consecuencias de la oclusin sobre la persona no estrbica podra ser dramtica. Universalmente es admitido, que el mejor tratamiento para la ambliopa funcional estrbica es la oclusin total permanente del ojo dominante, mediante parche adhesivo sobre la piel. Emile Javal (1896) emple este mtodo para vencer la neutralizacin y la ambliopa. Buffon ya lo haba utilizado, y William Mackenzie (1830) literalmente nos

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plantear si es o no conveniente realizarlo, basndonos sobre todo en problemas sociales, y sin dejar de lado el peligro de la diplopa que se habr de estar vigilando. El ritmo de tratamiento oclusivo alternante que practicamos es el siguiente:
* Hasta los 2 aos de edad .... * A los 2 aos de edad ............ * A los 3 aos de edad ............ * A los 4 aos de edad ............ 1/1 ojo director/ojo ambliope 2/1 ojo director/ojo ambliope 4/1 ojo director/ojo ambliope 6/1 ojo director/ojo ambliope

carbidopa. Este medicamento fue aprobado por la FDA en 1988, y se ha venido utilizando para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Su mecanismo de accin se hace sobre los mecanismos de neuromodulacin y cambios de plasticidad de la corteza cerebral visual. Los autores que han venido utilizndolo hablan de factor de ayuda al tratamiento oclusivo.

Profilaxis de aparicin o de recidiva de la ambliopa Con esta finalidad pueden utilizarse la penalizacin ptica y farmacolgica, los filtros calibrados o la capa de laca ms o menos suave aplicada sobre la superficie del cristal de la gafa. Henri Parinaud, en el siglo XIX, utilizaba la penalizacin farmacolgica con atropina, instilada peridicamente sobre el ojo dominante, para favorecer la alternancia y evitar la ambliopa. Ren Onfray en 1909 escribe en su libro Manuel pratique du strabisme (pgs. 135 y 136): ... la atropinizacin del ojo fijador es muy til. Tiene por objeto volver temporalmente ambliope al ojo sano para dar el relevo de agudeza al ojo desviado no atropinizado. Es otro medio teraputico, suspendiendo de modo temporal las funciones del ojo fijador. La suspensin de funciones al ojo fijador hace aumentar la agudeza visual del ojo ambliope y suprime la neutralizacin.

* A los 5 aos de edad ............ 10/1 ojo director/ojo ambliope * A los 6 aos de edad ............ 15/1 ojo director/ojo ambliope * A los 7 aos de edad ............ 30/1 ojo director/ojo ambliope

El control de la dominancia/ambliopa lo realizamos cada mes. Una vez recuperada la ambliopa, y aplicando el tratamiento preventivo de la recidiva, se revisa cada tres meses. Por encima de los 6 aos, si no vemos recuperacin satisfactoria en el plazo de tres meses, suspendemos el tratamiento oclusivo. Puede aplicarse la penalizacin ptica durante cierto tiempo. No practicamos la oclusin inversa de Cppers, ni siquiera en casos de fijacin excntrica. La oclusin intermitente (de algunas horas al da), a veces s la hacemos, una vez recuperada la ambliopa y si hay inters en que parte del da el nio se encuentre con los dos ojos al descubierto (pacientes ortofricos con endotropa acomodativa pura), y tambin, a veces, por motivos sociales. No utilizamos el tratamiento prismtico inverso de Pigassou, ni el prismtico directo de Starkewitch o Baranowska. Tampoco, la oclusin con filtro rojo sobre el ojo ambliope (Von Noorden), ni los sectores, ni el mtodo del disco de CAM, ni los tratamientos plepticos de Cppers o de Bangerter. A mi juicio, el paso del tiempo ha demostrado la falta de efectividad de estos procedimientos, sin entrar en el detalle de si es debido al procedimiento en s o a la dificultad de su realizacin. Lo cierto es que hoy no se utilizan. Por ltimo, una forma de tratamiento mdico del que se viene hablando desde 1992 es mediante levodopa-

Penalizacin ptica Su utilizacin en la curacin de la ambliopa, de modo ms generalizado, se inici con Pouliquen en 1955, aunque los primeros trabajos que se publican los aporta Pfandl en 1958. Este tratamiento del estrabismo estuvo muy de moda en las dcadas de los 60 y 70, hasta tal extremo que Qur en 1973 escriba: ... las penalizaciones pticas son eficaces, antes de los 5 aos, sobre ciertas ambliopas rebeldes a la oclusin, pero, independientemente de la edad, su competencia privilegiada es la recidiva de la ambliopa, la cura de la dominancia anormal, de las perversiones sensoriales binoculares y de la alteraciones optomotoras. Despus se pudo comprobar que las bondades de este mtodo quedaban muy lejos de lo que en principio se crey, que era suponer que la balanza espacial que se consegua con el mtodo penalizador traduca un autntico procedimiento de reeducacin, que terminaba en la curacin de las alteraciones sensoriales y

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Estrabismos

motoras. No obstante, puede mantenerse como terapia alternativa a la oclusin y a otras formas de penalizar el ojo dominante, admitindose como tratamiento complementario de la ambliopa. Existen varios tipos de penalizaciones: a) Penalizacin de cerca (Pouliquen) * Correccin exacta del ojo dominante mantenindole atropinizado. * Hipercorreccin de +2 + 3 dioptras en el ojo ambliope. En este mtodo, el ojo dominante ser utilizado en visin lejana, en tanto el ojo ambliope lo har en visin prxima, favorecido por la hipercorreccin realizada. Es un mtodo cuya indicacin se propuso para ambliopas profundas, que haban tenido mala respuesta al tratamiento oclusivo. b) Penalizacin de lejos (Pfandl) * Hipercorreccin de +3D en el ojo dominante. * Correccin exacta en el ojo ambliope. En este tipo de penalizacin ptica se pretende que el ojo ambliope sea utilizado en visin lejana, aunque el dominante lo sea en visin prxima. A veces, es preciso aadir un filtro calibrado sobre el cristal de la penalizacin. Este mtodo slo es aplicable en ambliopas no importantes y, sobre todo, como forma de mantenimiento de la ambliopa recuperada con el fin de evitar su recidiva. c) Penalizacin alternante (Qur) * Hipercorreccin de +3D en el ojo dominante. * Hipercorreccin de +3D en el ojo no dominante.

Dos pares de gafas, que en cada una de ellas se ha practicado la hipercorreccin de un cristal, para utilizarlas de forma alternada. La indicacin est en el paciente recuperado de ambliopa, o para evitar su aparicin, anulando el inconveniente esttico de la oclusin, o de la laca aplicada sobre el cristal de la gafa. d) Penalizacin total (Berrondo) * Hipocorreccin de -4D -5D y atropinizacin permanente del ojo dominante. * Correccin exacta del ojo ambliope. Esta penalizacin trata de excluir de forma total el ojo dominante. Es simple sucedneo de la oclusin directa. e) Penalizacin selectiva (Lavat) * Correccin exacta del ojo dominante y atropinizacin permanente. * Bifocal en el ojo dominado, con correccin exacta de lejos e hipercorreccin de +2D en visin prxima. Mediante este procedimiento, el ojo dominante ser utilizado de lejos y el ojo dominado de cerca. f) Penalizacin ligera (Weiss) * Hipercorreccin de +1D +1,5D del ojo dominante. * Correccin exacta del ojo dominado. Pretende mantener la ambliopa recuperada. Este procedimiento se puede comparar a la colocacin de filtros calibrados tipo Ryser, o a la delgada capa de laca sobre el cristal.