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TERMO DE AUTORIZAÇÃO

TERMO DE AUTORIZAÇÃO

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UNIÃO DOS ESCOTEIROS DO BRASIL – U.E.B.

Região Do Distrito Federal
Distrito II
Gruo Es!oteiro Lui" Carlos Cruls #$% DF
TERMO DE AUTORIZAÇÃO E CO-RESPONSABILIDADE
Eu, _________________________________________________, autorizo meu (inha)
filho(a), ____________________________________________________, a participar do (a)
___________________________________, a se realizar no período de _______ / _____ /
_____, na Chácara ___________________________, município de _____________________. Ao
mesmo tempo em que me responsabilizo por todas as informa!es aqui prestadas,
estando com isso ciente da aplica"o do m#todo escoteiro, pro$rama"o da
ati%idade e ob&eti%os a que ela se destina.
Cruzeiro('(), _______ de _____________ de ).** _____
________________________________________________________
Assinatura do +ai ou ,esponsá%el.
+reocupados com o bem estar dos nossos &o%ens e com o aprimoramento das
nossas ati%idades pedimos por $entileza responder o questionário abai-o.
.. /ome Completo do 0embro 1u%enil 2 ____________________________________________
). 3ipo 4an$5íneo2 _________________________ (ator ,h 2 __________________________
6. Carteira de 7dentidade2 ______________________________________________________
*8 4eu(ua) filho(a) toma ou está tomando al$um tipo de rem#dio controlado9 ( )
470 ( ) /:;. Em caso positi%o especificar qual e o horário.
___________________________________.
*< = portador de al$uma doena que requeira cuidados especiais9 ( ) 4im ( ) /"o.
>ual 9 __________________________________.
*? = al#r$ico a picada de insetos9 ( ) 4im ( ) /"o.
*@ = al#r$ico a al$um medicamento9 ( ) 4im ( ) /"o 9 >ual (is)
______________________
_____________________________________________________________________________
*A 1á sofreu al$uma esp#cie de fratura9 ( ) 4im ( ) /"o. >ual
______________________
*B 4abe nadar9 ( ) 4im ( ) /"o.
.*. +ossui plano de AssistCncia 0#dica9 ( ) 4im ( ) /"o.
Em caso positi%o ane-ar cDpia da Carteira do 0enino.
... 4ofre de al$um problema respiratDrio, cardíaco, estomacal e outros9 ( ) 4im
( ) /"o9
4E0+,E AEE,3A F
Filiado a UEB – re!o&'e!ida de utilidade ()li!a *ederal e +rgão ,-.i,o do /o0i,e&to Es!oteiro &o Brasil
elo De!reto 1.2345#6 e !o,o I&stitui7ão de Edu!a7ão e.tra8es!olar elo De!reto Lei 6.6#6529
UNIÃO DOS ESCOTEIROS DO BRASIL – U.E.B.
Região Do Distrito Federal
Distrito II
Gruo Es!oteiro Lui" Carlos Cruls #$% DF
Diretor Técnico Chefe da Tropa Sênior
Filiado a UEB – re!o&'e!ida de utilidade ()li!a *ederal e +rgão ,-.i,o do /o0i,e&to Es!oteiro &o Brasil
elo De!reto 1.2345#6 e !o,o I&stitui7ão de Edu!a7ão e.tra8es!olar elo De!reto Lei 6.6#6529

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