Requerimento de Outorga de Autorizao de Implantao de Empreendimento, com

Utilizao de Recursos Hdricos

Ao Departamento de guas e Energia Eltrica - DAEE
1 - DADOS CADASTRAIS DO USURIO/REQUERENTE

ANEXO I

Nome/Razo Social __________________________________________________________________________________

Nome de Fantasia ____________________________________________________________________________________
CGC:_______________________________ CPF: _________________________________RG:_____________________
CGC (unidade local):__________________________ Atividade: ______________________________________________
Endereo p/ correspondncia: __________________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ Municpio: ___________________________ CEP ___________________
Caixa Postal: ________________________ Fone: (_ _ _ _)_________________________ Fax ____________________

2- CARACTERSTICAS DO EMPREENDIMENTO
Empreend. Novo

Ampliao

Novo Uso

2.1 - Localizao do empreendimento

Endereo: _____________________________________________________________________________
Bairro/Distrito_________________________________________ Municpio________________________
Nome da Propriedade ____________________________________________________________________
Bacia hidrogrfica_____________________________________ UGRHI __________________________
2.2 - Usos pretendidos dos recursos hdricos
Recurso Hdrico

Uso

per- Coordenadas
Vazo odo
UTM
Finalidade (m3/h) (h/d)
KM N

Coordenadas
UTM
KM E

M.C.

Recurso hdrico: nome do rio / nome do aqfero, etc.

Uso: CA:Captao / LA:Lanamento / BA:Barramento / CN:Canalizao / RE:Retificao / TR:Travessia, etc.
Finalidade: SAN:Sanitrio / IND:Industrial / SAN e IND / HID:Hidroagrcola / AGR:Agricultura / etc.
OBSERVAES: ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Responsabilizo-me, solidariamente ao requerente , pelas informaes no Quadro 2 deste requerimento.

____________________________________________________
Assinatura do Responsvel Tcnico
Nome _______________________________________________
CREA N _______________________________
ART N ________________________________
Requeiro por este instrumento a outorga de autorizao de implantao de empreendimento, com uso de recursos
hdricos, conforme caractersticas descritas neste requerimento, de acordo com o que estabelece a Lei Estadual 7663, de
30/12/91 e seu regulamento
Termos em que ,
P. Deferimento
________________________________,_______ de ________________________ de ________
______________________________________________
Assinatura Proprietrio/Requerente
Nome: ________________________________________
RG/CPF: ______________________________________
DOCUMENTOS ANEXOS A ESTE REQUERIMENTO:
OBS: Preenchimento exclusivo do DAEE

 Estudo de Viabilidade de Implantao (EVI): completo  simplificado 

 Cronograma de implantao
 Cpia da ART do Responsvel Tcnico
 Cpia do CPF e do RG (para pessoa Fsica) ou carto do CGC (para pessoa Jurdica).
 Comprovante de pagamento da taxa de implantao do empreendimento.
Croqui do empreendimento

ATENO: Este documento deve ser impresso frente e verso.