Curs 9(4.12.

2012) Anatomia clinica a sistemului genital Palparea orificiilor inghinale Orificiul inghinal superficial se palpeaza la un nivel situat deasupra si lateral fata de tuberculul pubian. Palparea se face cu indexul mainii drepte si patrunzand in canalul inghinal ne putem da seama daca este prezenta o ansa intestinala, daca prezinta o hernie inghinala. Orificiul inghinal profund se palpeaza la nivelul unei depresiuni cutatane dispusa deasupra ligamentului inghinal la 2-4mm lateral de tuberculul pubian. Pentru a testa daca exista hernie il punem sa tuseasca sau il punem sa se aplece. Anestezia scrotului 1/3 anterioara a scrotului este inervata de nervul ilioinghinal cu originea in segmentul medular L1. 2/3 posterioare sunt inervate de nervul pudendal si nervul cutanat posterior al coapsei cu originea la nivelul segmentului medular S3. Pentru anestezia partii anterioare anestezicul se introduce la un nivel superior in comparatie cu anestezia in partea posterioara a scrotului. Distensia scrotului Scrotul se lasa usor destins avand in vedere supletea si elasticitatea invelisurilor sale, in cazul herniilor inghinale volumul sau putand atinge marimea unui balon de fotbal. De asemenea marirea de volum se poate intalni si in orhita urliana sau in caz de hemoragie la nivelul tesuturilor moi. Palparea testiculului Gratie supletei tegumentului scrotal se poate permite palparea testiculului si a epididimului si in analiza clinica pe care o facem trebuie sa tinem cont de faptul ca frecvent testiculul stang este mai jos situat fata de cel drept. Criptorhidia Denumirea deriva din cuvintele grecesti orhis-testicul si criptor-ascuns, se intalneste in proportie de 3% la nou-nascutul la termen si intr-un procentaj de pana la 30% in cazul prematurilor. Testiculul in aceste situatii este retractabil, adica daca il coboram el reurca putandu-se situa oriunde pe traseul din regiunea lombara pana in canalul inghinal. Nu prezinta tulburari, dar poate degenera tumoral, motiv pentru care se recurge la interventie chirurgicala pentru amplasarea lui in pozitia sa fiziologica. Hidrocel Consta in prezenta de lichid in procesul vaginal care este persistent. Frecvent este congenital si persista cu prezenta unei hernia inghinale. Aceasta prezenta de lichid poate exista numai in partea inferioara a canalului peritoneo-vaginal dand nastere unui hidrocel al testiculului sau in partea supratesticulara dand nastere la un hidrocel al cordonului. Ambele forme se caracterizeaza prin faptul ca prezinta comunicare cu cavitatea peritoneala. Metoda de explorare clinica este transiluminarea, adica proiectia laterala pe scrot a unui fascicul luminous puternic intr-o camera obscura si care atunci cand la nivelul scrotului da o lumina slaba rosietica denota prezenta de lichid seros. Trebuie sa tinem seama de faptul ca la nounascut prezenta de lichid seros este fiziologica, acesta resorbindu-se pana la varsta de un an sau chiar peste 1 an. Hematocel Acumularea de sange care poate proveni in urma unui traumatism cand se produce o ruptura a arterei testiculare. Exista si hematocel scrotal cu formare de hematom, iar diagnosticul dintre hidrocel si hematocel se pune prin transiluminare care este o metoda de diagnostic numai pentru hidrocel. Epididimita si orhita Inflamatia celor 2 organe ce are drept urmare o marire de volum, cele 2 organe devenind si dureroase la palpare. Orhita/orhiepididimita pot fi si complicatii ale oreonului, in cazul orhitei se numeste orhita urlianainfectie testiculara, care de cele mai multe ori este urmata de impotenta de procreere si de aceea dupa vindecarea parotiditei este obligatoriu verificarea unui examen genital pentru efectuarea unei spermograme ca sa se evalueze potentialul de procreere al individului respectiv.

Spermatocel si chist epididimal Spermatocelul este un chist de retentie care este situat in apropierea capului epididimului ce consta in acumulare de lichid si care necesita evacuarea. De multe ori poate evolua si asimptomatic. Chistul epididimal este o colectie lichidiana la nivelul epididimului, de regula sub nivelul capului epididimal. Reflexul cremasterian Consta in stimularea partii antero-mediale a tegumentului coapsei ce are ca urmare ascensionarea testiculului respectiv de aceeasi parte. Acest reflex are drept cale de transmitere nervul ilioinghinal si sediul reflexului este la nivelul segmentului medular S3. La copil trebuie sa tinem seama ca el este hiperactiv si de multe ori se confunda cu o criptorhidie si pentru a evita aceasta confuzie, reflexul se ia la copil stand pe scaun si cu gambele incrucisate. Cancerul testicular si cancerul scrotal Cancerul testicular a devenit o problema pentru ca a crescut numarul de cazuri la persoanele tinere. Tratamentul este extirparea chirurgicala a testiculului. Marele avantaj este ca nu este bilateral sic a se poate procrea si cu un singur testicul si ca metastazeaza foarte tarziu. Cancerul scrotal este frecvent si prognosticul este mai grav in sensul ca un cancer scrotal necesita de regula extirparea ambelor testicule. Amandoua se transmit pe cale limfatica, cel scrotal prin intermediul nod. limfatici inghinali superficiali, iar cel testicular prin nodulii lombo-aortici. Fimoza De regula preputul se lasa retractat cu usurinta, aceasta fiind conditia fiziologica. Sunt situatii insa in care preputul este foarte strans in jurul glandului si nu poate fi retractat, afectiune care poarta numele de fimoza. In aceasta situatie se produc iritatii, uneori in afectiunea numita parafimoza preputul este strans si poate impiedica drenajul sangvin si a lichidului tisular producand o dilatatie a glandului in portiunea in care nu este acoperit de preput. Interventia este chirurgicala si consta in excizia preputului care este numita circumcizie. Rezectia chirurgicala a preputului se practica la copii fie in scop ritual(religiile musulmane si ebraica), fie in scop igienic. Hipospadias Malformatie congenitala care se intalneste cu o frecventa de 1/500 nou-nascuti. Hipospadiasul balanic?? consta in deschiderea ostiumului extern al uretrei pe fata ventrala a glandului. Uretra se poate deschide si pe fata uretrala a penisului, situatie in care uretra spongioasa comunica cu exteriorul. Este o afectiune care se datoreaza unui defect de fuzionare a pliurilor genital la inceputul perioadei fetale. Se repara chirurgical. Cateterismul uretral Introducerea cateterului la nivelul uretrei in scop de golire a vezicii in caz de glob vezical, pentru analiza clinica prin prelevare de urina necontaminata, pentru spalaturi urovezicale si pentru dilatarea uretrei in caz de retractie sau stenoza uretrala. Retractia uretrei Poate fi posttraumatica, cu traumatism la nivel penian sau datorita unei infectii. Pentru dilatatie se folosesc sonde uretrale si pentru dilatatia uretrei spongioase sonda uretrala este de 8mm diametru. La acest nivel este sfincterul extern si de aceea uretra este mai ingusta si mai putin dilatabila, de altfel aceste caracteristici sunt si la nivelul ostiumului extern al uretrei. Herniile inghinale Se caracterizeaza printr-o protuzie a peritoneului impreuna cu viscere, de regula o ansa a intestinului subtire printr-un orificiu normal sau anormal. Din totalul herniilor, herniile inghinale reprezinta 90%, acestea sunt de 2 feluri directe si indirecte, cele mai frecvente sunt cele indirecte in proportie de 75% si care prezinta o serie de caracteristici: ansa intestinala este dispusa lateral de vasele epigastrice inferioare si se exploreaza prin orificiul inghinal profund, hernia are un sac hernian cu un process vaginal

persistent(canalul peritoneo-vaginal), traverseaza canalul inghinal pe toata lungimea, iesind prin orificiul superficial si ajungand in scrot. Acest tip de hernie este prezent si la sexul feminin, fiind mai frecvent la sexul masculin cu 20%, strabate si aici canalul inghinal si determina o hipertrofie a labiilor mari. Hernia inghinala directa este o hernie de regula castigate , se numeste si hernie de slabire si ansa iese din cavitatea abdominala medial de artera epigastrica inferioara profunda. Are un sac hernian cu peretele format numai de catre fascia transversalis. Este o hernie care este independenta de procesul peritoneo-vaginal care de regula este obliterat, fiind paralela cu cordonul spermatic. Nu parcurge in totalitate traiectul inghinal, ci numai partea sa inferioara si de aceea este adiacenta orificiului inghinal superficial. Protruzia se face in triunghiul lui Hasselbach care este delimitat supero-lateral de artera epigastrica inferioara profunda, medial de marginea laterala a muschiului drept abdominal si inferior de ligamentul inghinal. Iese prin orificiul inghinal superficial, inconjurata de tendonul conjunct, dar nu patrunde in scrot. Daca coboara si la nivelul scrotului aluneca sub piele si dartos. Se poate palpa prin plasarea fetei palmare a indexului sau a mediusului pe triunghiul lui Hesselbach si il punem pe bolnav sa tuseasca. Palparea se face si prin orificiul inghinal superficial, punandu-l pe bolnav sa tuseasca sau sa se incline, sa se aplece. Abcesul veziculei seminale Consta intr-o colectie purulenta la nivelul veziculei seminale ce produce marirea de volum a acesteia care poate duce la ruptura veziculei seminale cu patrunderea puroiului in cavitatea peritoneala si aparitia unei peritonite. Palparea veziculei seminale se face prin tuseu rectal si ne da informatii asupra volumului acesteia. La nivelul veziculei seminale se executa si un masaj a acesteia in vederea expluziei secretiei(spermatozoizi) pentru examenul microscopic, studiul spermatozoizilor sau in caz de gonoree. Vasectomia/sterilizarea la barbat Se mai numeste si deferentectomie, se intervine in partea superioara a scrotului printr-o incizie si se pune in evidenta canalul deferent la nivelul caruia se practica o dubla ligatura- se sectioneaza intre ligaturi si astfel spermatozoizii nu vor mai fi eliminate, ei ramanand la nivelul cailor spermatice si a portiunii initiale a deferentului, astfel ca ejaculatul nu contine decat secretii din vezicula seminala, glandele bulbouretrale si din prostata. Pentru sterilizare interventia se face bilateral. Sunt situatii in care individul care si-a facut vasectomie vrea sa-si reia functia spermatozoidica si atunci se recurge din nou chirurgical prin supurarea celor 2 extremitati ale canalului deferent, insa de la interventia chirurgicala sa nu fi trecut 5-7 ani si individul sa nu aiba mai mult de 30-35 de ani. Hipertrofia de prostata Marirea de volum a prostatei de regula incepe pe la varsta mijlocie, o marire redusa de volum fara probleme prea mari, fiind dupa 55 de ani cand pot aparea simptome ca dysuria, poliurie, nicturie. Cand e vorba de hipertrofie este afectat in special lobul mijlociu si hipertrofia determina o deformare a uretrei cu o obstructive a ostiumului intern al acesteia, se pune diagnosticul de hipertrofie de prostate de asemenea prin tuseu rectal. Prostata poate fi atinsa de un proces canceros, insa apare de regula peste 55 de ani si prostate este dura la palpare prin tuseu cu aspect neregulat. Cancerul metastazeaza pe cale limfatica, fiind atinsi mai intai nodulii iliaci interni, cei sacrali, ulterior si alte grupuri nodulare si in final osul. In caz de adenom de prostata sau in caz de cancer de prostata se face extirparea prostatei chirurgicala-prostatectomie, aceasta poate fi partiala sau totala. In caz de cancer, atunci este totala. Extirparea prostatei este insotita si de extirparea chirurgicala a veziculelor seminale, canalului ejaculator, a portiunii terminale a canalului deferent. Se pastreaza nervii si vasele din apropierea prostatei care sunt destinate pelvisului, putandu-se astfel conserva functia sexuala si o mictiune normala. Erectia, emisia si ejacularea Stimularea erotica duce la stimularea fibrelor musculare netede de la nivelul traveelor fibroase care se relaxeaza si de la nivelul arterelor helicine sub influenta parasimpatica prin nervii cavernosi ai plexului prostatic si in felul acesta sangele aflueaza in spatiile cavernoase ale corpilor cavernosi care se dilate. In

acelasi timp muschii bulbospongiosi si ischiocavernosi prin contractie comprima plexurile venoase periferice ale corpilor cavernosi si astfel se opune returului sangelui penian. Emisia reprezinta ejectarea spermei in uretra prostatica ca urmare a contractiei musculaturii din peretele canalului deferent si a veziculelor seminale care se produce sub influenta fibrelor nervoase provenite din L1-L2(simpatica). Se produce de asemenea contractia muschilor netezi de la nivelul prostatei. Ejacularea presupune mai multe actiuni: inchiderea sfincterului extern uretral sub influenta fibrelor L1L2, contractia musculaturii uretrei sub influenta parasimpatica S2-S4 si contractia muschilor bulbocavernosi prin nervii pudendali, dupa ejaculare se produce flaciditatea penisului, care este actiune simpatica ce are drept urmare contractia muschilor netezi ai arterelor helicine si relaxarea muschilor bulbospongiosi si ischiocavernosi si in felul acesta sangele trece din arteriole in venule si nu mai trece in areole prin deschiderea orificiului arterio-aeolar sub influenta m erector ai lui Eekard. Ruptura uretrei masc are ca urmare extravazarea urinii, se poate produce fractura uretrei membranoase ca urmare a unei fracturi de bazin cand cele 2 oase pubiene se indeparteaza unul de celalalt, se rup legaturile prostatei cu pubisul si rezulta extravazarea de sange si urina in spatiul profund perineal si in tesutul extraperitoneal din jurul prostatei si vezicii urinare, insa cel mai frecvent se rupe uretra spongioasa cu extravazarea urinii ce poate avea loc in urma unei lovituri violente la nivelul perineului cand este lezat bulbul penian sau cand se cade cu regiunea pubiana pe un corp dur, se poate produce si prin cateterism transuretral. Ruptura uretrei este insotita si de ruptura corpului spongios si are drept urmare pasajul urinii in spatiul superficial perineal de unde trece progresiv in tesutul conjunctiv al scrotului si din jurul penisului, urcand in peretele abdominal anterior in partea sa inferioara pe fata profunda a tesutului subcutanat. Nu se propaga la coapsa pentru ca in stratul membranos al fasciei superficiale adera la fascia lata sub ligamentul inghinal. Nu trece de asemenea nici in triunghiul anal pentru ca straturile superficiale si profunde ale fasciei perineale sunt in continuitate in jurul muschilor superficiali ai perineului, fuzionand pe marginea posterioara a membranei perineale. Aceeasi situatie si dispozitie o are si sangele in cazul unei hemoragii la acest nivel.