CURSO FORMATIVO EN CONSEJERA EN ADICCIONES NIVEL I

ASIGNATURA: SUMILLA:

PSICOPATOLOGA I

El curso Psicopatologa I tiene como propsito comprender el campo de las anormalidades de la Psique y de la conducta tanto a nivel de los procesos inherentes como presentar los principales sndromes y trastornos vinculados de modo fundamental al campo de las adicciones tanto convencionales como no convencionales, describiendo su etiologa, fenomenologa y peligros. Asimismo sienta las bases para el diagnstico rpido y certero por parte del futuro consejero, a fin de que se optimice el abordaje individual del caso. COMPETENCIA A ALCANZAR: Al trmino del curso el alumno estar en condiciones de definir e identificar las diversas clases de la conducta anormal, as como los grupos de trastornos reconocidos en las clasificaciones internacionales como CIE- 10 Y DSM-IV. Podrn ubicar los sndromes de dependencia a txicos y valorarlos crticamente. METODOLOGA Y EVALUACIN: La asignatura se desarrolla durante 17 horas, 10 de ellas presenciales y 7 a distancia. Las ltimas se dedican a lecturas y resolucin de interrogantes y casos presentados por el docente a cargo. En la presencial, el profesor dar una visin panormica del curso, con nfasis en los aspectos sustanciales del mismo. La bibliografa bsica permite profundizar y consolidar la visin del curso. CONTENIDO DE LA PARTE PRESENCIAL (10 HORAS) 1. El campo de la Conducta Anormal y criterios de edificacin. 2. Aspectos e indicadores de la conducta anormal. 3. Adicciones Trastornos. CONTENIDO DE LA PARTE A DISTANCIA. Trabajos y respuestas a cuestionarios. BIBLIOGRAFA CIE 10 Clasificacin Internacional de las Enfermedades Mentales. OMS DSM IV Manual Estadstico de los Padecimientos Mentales. APA Lectura Especializada Psicopatologa y delito en el campo de las Adicciones. Leer desde introduccin hasta la pgina 15

Tarea: En base a lo expuesto en clase y en la lectura especializada, leer cuidadosamente los dos casos clnicos que se exponen y contestar cuales de los criterios de anormalidad cumple argumentando su posicin y adems, plantear el grado de riesgo existente para los personajes all descritos y para su posible entorno.

INTRODUCCIN
La historia de las adicciones va unida a la historia del hombre. Fumar cigarrillos, beber alcohol, mascar hojas de coca, esnifar preparados psicoactivos, beber pcimas, fumar marihuana, utilizar el opio para el dolor, etc., son ejemplos bien conocidos de algunas de las sustancias que el hombre ha utilizado a lo largo de la historia o sigue utilizando. Ms actualmente, junto a las anteriores y sus derivados industriales o qumicos, destacan las nuevas adicciones. Unas estn derivadas de sustancias, como es el caso de la herona, la cocana, las drogas de diseo, el LSD, entre las ms importantes, y otras son adicciones comportamentales, sin sustancia, como resultado de nuestra sociedad tecnolgica, como la adiccin a Internet, al juego de azar, al telfono mvil, a los telfonos erticos, al sexo, a las compras, y a un amplio etctera de conductas que pueden llegar a ser adictivas.

En los ltimos aos se incluyen distintas conductas bajo la denominacin genrica de adicciones o conductas adictivas. Fundadas inicialmente en el concepto de dependencia (fsica y psquica), y evolucionando a partir del mismo, se aplicaban inicialmente a sustancias psicoactivas que, ingeridas por un individuo, tenan la potencialidad de producir dependencia. Con el transcurrir de los aos se observ que tambin existan conductas, que sin haber sustancia de por medio, tenan la capacidad de producir dependencia y el resto de las caractersticas que tenan las dependencias a las sustancias psicoactivas.

La caracterstica ms comn y central a las conductas adictivas, es la prdida de control. La persona con una conducta adictiva no tiene control sobre esa conducta, adems de que la misma le produce dependencia, tolerancia, sndrome de abstinencia y una incidencia negativa muy importante en su vida, que va a ser en muchos casos la causa de que acuda en busca de tratamiento o le fuercen a buscarlo.

PSICOPATOLOGA Y DELITO EN EL CAMPO DE LAS ADICCIONES

I. DEFINICIN DE ADICCIONES El DSM-IV-TR tambin considera el abuso de sustancias, el cual define como un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por uno (o ms) de los sntomas. segn la Organizacin Mundial de la Salud. En el sentido tradicional es una dependencia hacia una sustancia, actividad o relacin; adems es toda conducta sistemtica que genere una transformacin obstaculizadora en la reproduccin de su vida cotidiana y que pueda categorizarse como adictiva.

Gossop (1989) defini como elementos caractersticos de una adiccin: 1) Un fuerte deseo o un sentimiento de compulsin para llevar a cabo la conducta particular (especialmente cuando la oportunidad de llevar a cabo tal conducta no est disponible) 2) La capacidad deteriorada para controlar la conducta (especialmente, en trminos de controlar su comienzo, mantenimiento o nivel en el que ocurre). 3) Malestar y estado de nimo alterado cuando la conducta es impedida o la deja de hacer. 4) Persistir en la conducta a pesar de la clara evidencia de que le est produciendo graves consecuencias al individuo.

II.

CARACTERSTICAS DE UNA CONDUCTA ADICTIVA

A pesar de que hay criterios especficos para distintos trastornos, como la dependencia de sustancias psicoactivas o el juego patolgico, cuando hablamos de adiccin partimos siempre de los criterios de dependencia de sustancias

psicoactivas, dado que adems en las adicciones, sean con o sin sustancia, se dan los fenmenos de tolerancia, sndrome de abstinencia, etc.

Para el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) la dependencia de una sustancia se caracteriza por un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por tres o ms de los sntomas, como indicamos en la Tabla 1.1, y durante un perodo continuado de 12 meses. En lo anterior, cuando hablamos de las adicciones comportamentales, con sustituir sustancia por conducta tendremos un cuadro bastante claro de qu es una conducta adictiva, aunque s es cierto que hay variaciones de unas a otras. En funcin de estos criterios podemos ver si las distintas conductas adictivas los cumplen, tanto las que estn producidas por una sustancia qumica como las que no estn producidas por ella.

Criterios para la dependencia de sustancias, segn el DSM - IV- TR A. Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses: 1. tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems: a. Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado. b. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.

2. abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems: a. el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (criterio A y B de los criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas).

b. se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia. 3. la sustancia se toma con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda. 4. existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 5. se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (por ejemplo, visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ejemplo, una dosis tras otra) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia. 6. reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. 7. se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por ejemplo, consumo de cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera). Codificacin del curso de la dependencia: 0 Remisin total temprana; 0 Remisin parcial temprana; 0 Remisin total sostenida; 0 Remisin parcial sostenida; 2 En teraputica con agonistas; 1 En entorno controlado; 4 Leve/moderado/grave o especificar si: Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo, si se cumplen cualquiera de los puntos 1 2) Sin dependencia fisiolgica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo, si no se cumplen los puntos 1 y 2).

El primer aspecto que est presente en todas las conductas adictivas es la compulsin o prdida de control. Por todo lo que hemos visto hasta aqu probablemente es la caracterstica principal de este problema.

Criterios para el Abuso de Sustancias, Segn El DSM-IV-TR A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes durante un perodo de 12 meses: 1. consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (por ejemplo, ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los nios o de las obligaciones de la casa). 2. consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso (por ejemplo, conducir el automvil o accionar una mquina bajo los efectos de la sustancia). 3. problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (por ejemplo, arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia). 4. consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (por ejemplo, discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicacin, o violencia fsica). B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.

El segundo aspecto son los sntomas de abstinencia que produce la no realizacin de la conducta adictiva voluntariamente o porque le impiden hacerla al individuo.

Por sndrome de abstinencia se entiende (Becoa, 2008), referido a las sustancias psicoactivas, que es un estado clnico (conjunto de signos y sntomas) que se manifiesta por la aparicin de trastornos fsicos y psicolgicos de intensidad diversa (segn diferentes modos y niveles de gravedad), cuando se interrumpe la administracin de la droga o se influye en su accin a travs de la administracin de un antagonista especfico, denominndose en este caso al sndrome de abstinencia con el apelativo de sndrome de abstinencia precipitado. Lo mismo es aplicable a todas las conductas adictivas sin base qumica, como as se ha encontrado en distintos estudios sobre ellas (Echebura, 1999). El tercer aspecto es el de tolerancia. Consiste en el proceso por el que la persona que consume una sustancia tiene la necesidad de incrementar la ingestin de la sustancia para conseguir el mismo efecto que tena al principio. En las conductas adictivas se aprecia que, conforme la persona lleva a cabo esa conducta, precisa incrementar la cantidad de tiempo y esfuerzo dedicado a la misma para poder conseguir el mismo efecto. La tolerancia farmacolgica es importante considerar la tolerancia conductual y la tolerancia cruzada. La tolerancia conductual (o condicionada) se refiere al efecto que tiene la sustancia en el individuo como consecuencia del aprendizaje o de los estmulos ambientales que estn presentes en el momento de la

autoadministracin de la droga. En ello influyen adems las expectativas o el estado de nimo, que pueden cambiar la intensidad de los efectos. La tolerancia cruzada atae a la disminucin del efecto de una determinada dosis de sustancia psicoactiva como consecuencia del consumo continuado de otra sustancia (ej., alcohol y barbitricos). El concepto de tolerancia suele hablarse de neuroadaptacin, entendiendo por tal el proceso por el que la accin repetida de una sustancia psicoactiva sobre las clulas neuronales provoca en stas una serie de cambios destinados a recuperar el nivel de funcionamiento previo cuando no haba la sustancia. Funcionara como

un mecanismo homeosttico; de ah que cuando se deja de consumir la sustancia se produce el sndrome de abstinencia (Pereiro, 2005). El cuarto aspecto es el de intoxicacin, que se produce en todas las sustancias qumicas, o la cuasi-disociacin, estado este ltimo que se encuentra tanto en las sustancias qumicas como en las conductas que producen adiccin. En este estado la persona parece que se encuentra fuera de si, como si fuese otra (Jacobs, 1989). El quinto aspecto que consideramos significativo, se refiere a que el individuo con una adiccin padece graves problemas en la esfera fsica y/o sanitaria, en la esfera personal, familiar, laboral y social. Estos problemas, en mayor o menor grado, estn presentes en todas las conductas adictivas. Respecto a lo anterior no debemos dejar de apuntar otros dos hechos. El primero, que habitualmente no va sola una conducta adictiva, sino que suelen estar presentes varias al mismo tiempo en un mismo individuo. El fenmeno de la politoxicomana, tan frecuente en drogodependencias (tambin conocido como polidependencia o poliadiccin), indica que no se da una sola conducta adictiva sino varias al mismo tiempo. La interaccin con las conductas adictivas, suele encontrarse frecuentemente, al menos en las personas dependientes, la presencia de patologa orgnica, psicolgica y psiquitrica. Conocerlo es importante tanto para saber la causa del problema, como su evolucin y su posible tratamiento o recuperacin. III. LAS ADICCIONES CON SUSTANCIAS, O CONSUMO DE DROGAS

PSICOACTIVAS El consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) como de algunas ilegales (ej., cannabis, cocana, drogas de sntesis, etc.) se ha extendido en nuestra sociedad de modo amplio en las ltimas dcadas. Ningn pas desarrollado ha quedado atrs en el surgimiento de estos problemas, tal como lo reflejan distintos estudios, encuestas y la propia realidad clnica de las personas que acuden en busca de

ayuda cuando el problema les ha desbordado o les est produciendo graves consecuencias en su salud fsica, en su salud mental, en su trabajo, en la vida familiar, en su economa, etc. (Kendler et al., 2000).

Para ejemplificar lo anterior veamos lo que ha ocurrido en los ltimos aos con el consumo de alcohol. En Espaa, y en los pases del entorno, el consumo clsico de las personas ha sido el vino y, para las ocasiones especiales, bebidas destiladas autctonas (ej., el aguardiente, brandy, ans, etc.). En las ltimas dcadas se han introducido otros productos alcohlicos, o se han generalizado otros que eran minoritarios. Nos referimos a la cerveza y a los licores, especialmente las bebidas de alta graduacin y en formas de destilados importados, como el whisky, el vodka, etc. Al mismo tiempo, en los ltimos aos, ha surgido un nuevo fenmeno que para nosotros era desconocido: el cambio en los patrones de consumo. Mientras que el llamado consumo mediterrneo de alcohol se centraba fundamentalmente en el vino, en dosis bajas pero diarias, los nuevos patrones de consumo que han surgido en estos ltimos aos en jvenes son radicalmente distintos, y casi idnticos al patrn de consumo anglosajn: consumo de bebidas de alta graduacin (y forneas a nuestra cultura de consumo tradicional de alcohol), slo en fin de semana, en cantidades altas y abusivas, en muchos casos con el nico objetivo de conseguir en poco tiempo la embriaguez (Becoa y Calafat, 2006; Lorenzo, 2005). A ello se aade en los ltimos aos el fenmeno del botelln, que se ha ido extendiendo a lo largo de la dcada de los aos 90 del siglo XX por ciudades y pueblos sin parar hasta llegar a la situacin actual, donde se ha generalizado por toda la geografa nacional (Calafat et al., 2005). El botelln se caracteriza por el consumo de bebidas en la calle, plazas, zonas porticadas, etc., por parte de jvenes, muchas veces menores de edad, conseguidas a bajo coste en supermercados o en su propia casa y que, mezcladas con bebidas sin alcohol, permite conseguir muchas dosis a partir de un litro de una bebida alcohlica de alta graduacin. Este nuevo patrn de consumo acarrea nuevos problemas y exige

abordajes innovadores para afrontar los mismos, as como tomar medidas para preservar la salud de las personas que se pueden ver afectadas por este nuevo tipo de consumo. Pero esto no ocurre nicamente con el alcohol. Pasa lo mismo con el tabaco (Becoa, 2006b), el cannabis (Grupo de Estudios sobre el Cannabis, 2004), las drogas de sntesis. Segn al consumo de tabaco, desde hace aos sabemos que fumar se considera una epidemia, la epidemia tabquica, especialmente a partir del estudio de Doll y Hill (1954) y los que le siguieron. Fumar cigarrillos es la principal causa evitable de mortalidad y morbilidad de los pases desarrollados, produciendo un gran nmero de muertes prematuras cada ao, unos 3 millones en el mundo, de los que corresponden a Espaa unos 50.000 (Montes, Prez y Gestal, 2004). A pesar de que en los ltimos aos venimos asistiendo en los pases desarrollados, como en Espaa, a un descenso en el consumo de tabaco (Becoa, 2006b), fundamentalmente en los varones, todava actualmente fuma en Espaa, siguiendo la Encuesta Nacional de Salud del ao 2006, de modo diario u ocasional el 29.9% de las personas de 16 o ms aos (35.8% de varones y 24.3% de mujeres) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008). El consumo de cannabis, en sus distintas formas, tiene efectos psicoactivos en el individuo. Es una droga por sus propiedades de producir intoxicacin, tolerancia, dependencia, etc. (American Psychiatric Association, 2000). Su presentacin puede ser: en forma de hachs, que es un compuesto obtenido a partir de la resina de la planta; como triturado seco de flores y hojas; como aceite. Habitualmente se consume fumndolo, y tiene un efecto bifsico, comenzando por una fase de estimulacin, con euforia, bienestar, aumento de la percepcin y ansiedad; y seguida por una fase de sedacin, en la que predominan la relajacin y la somnolencia, pudiendo llegarse a conciliar el sueo. Otros fenmenos habituales en el consumo de cannabis son la agudizacin de las percepciones visuales, auditivas y tctiles, la distorsin del espacio y del tiempo, la risa fcil, locuacidad y

aumento del apetito. Existe paralelamente una alteracin de las funciones cognitivas, con afectacin de la atencin, alteracin de la memoria reciente y dificultades para la resolucin de problemas. El consumo habitual de cannabis durante largos perodos de tiempo se asocia a alteraciones neuropsicolgicas relacionadas con los procesos atencionales, mnsicos y de velocidad de procesamiento de la informacin, as como a dificultades psicomotrices. Algunos estudios sealan que estos dficits se normalizan progresivamente tras el abandono del consumo, llegando

prcticamente a su nivel premrbido en torno a las 4 semanas de abstinencia. La utilizacin habitual de esta droga se asocia en numerosas ocasiones a un elevado fracaso escolar y al abandono de los estudios (Comisin Clnica, 2006). Algunos autores han descrito, en consumidores de cannabis de larga evolucin y grandes cantidades, la existencia de un sndrome amotivacional, consistente en anergia y abulia con importante limitacin en su actividad diaria. El cuadro remite con la abstinencia mantenida de la sustancia. La herona es un opiceo descubierto hace ya un siglo. Hasta hace unos aos se administraba fundamentalmente por va intravenosa; hoy sto slo lo hace un porcentaje reducido de sus consumidores. Tambin es posible fumarla (chinos) o esnifarla. El primer consumo de herona produce nuseas, vmitos y disforia; tras estas molestias propias de las primeras ocasiones aparecen los sntomas buscados, como placer, euforia y reduccin de la ansiedad; si el consumo contina, estos efectos placenteros se siguen produciendo durante un tiempo, conocido como la fase de luna de miel. En la siguiente fase se consume slo con el objetivo de encontrarse bien y evitar el sndrome de abstinencia. La inyeccin intravenosa produce inicialmente una sensacin de xtasis muy intensa (el flash) durante 5 a 15 minutos. Despus se experimenta una sensacin, menos intensa, de satisfaccin, euforia y bienestar, que dura de 3 a 6 horas.

Despus de la misma, hay un fuerte deseo de conseguir ms droga para obtener esos efectos. La intoxicacin por herona tiene sntomas muy caractersticos, como una miosis muy intensa (pupilas en punta de alfiler), euforia, apata, irritabilidad o disforia, retardo psicomotor, somnolencia, lenguaje farfullante, reduccin de la atencin y deterioro de la capacidad de juicio. Otros sntomas asociados son bradicardia, hipotensin, hipotermia, analgesia y, en muchas ocasiones, un estreimiento pertinaz. Cuando la intoxicacin es muy intensa puede desembocar en una sobredosis, que en muchos casos produce la muerte. El consumo regular de herona provoca niveles considerablemente altos de tolerancia. No suele ser la primera sustancia consumida que posee efectos psicoactivos, sino que previamente ha consumido otras (ej., alcohol, cannabis, etc.). Una vez establecido un patrn de dependencia o abuso de opiceos, algo que sucede rpidamente, la bsqueda de la droga se convierte en el centro de la vida del individuo. En el consumo de cocana se distinguen dos tipos claramente diferenciados: el episdico y el crnico (diario o cuasi-diario). En el primer caso, el consumo se hace en fines de semana, en fiestas, ante una sobrecarga de trabajo, etc. A veces se produce el colocarse, consistente en consumir espordicamente pero a dosis altas. Cuando esto ocurre, la bajada suele ser intensa y en ocasiones se produce un sndrome de abstinencia que dura varios das. En el consumo crnico, diariamente o casi diariamente, en dosis moderadas o altas, a lo largo de todo el da o a unas horas determinadas, conforme trascurre el tiempo se produce el fenmeno de tolerancia, lo que exige ir incrementando la dosis. En un momento determinado la droga deja de producir efectos placenteros o stos son muy escasos, por lo que se consume ms para evitar el sndrome de abstinencia. Los principales efectos de la cocana son euforia, labilidad emocional, grandiosidad, hiperalerta, agitacin psicomotriz, insomnio, anorexia, hipersexualidad, tendencia a la violencia y deterioro de la capacidad de juicio. Como ocurre en otras drogas, el

consumidor de cocana suele serlo tambin de otras sustancias, con abuso o dependencia de las mismas, como alcohol, hipnticos o ansiolticos, con el objetivo (con frecuencia) de aliviar los efectos negativos de la intoxicacin por cocana. Algunos de los efectos producidos por la abstinencia de cocana son depresin, irritabilidad, anhedonia, falta de energa y aislamiento social. Igual que ocurre con el cannabis, puede haber disfuncin sexual, ideacin paranoide, alteraciones de la atencin y problemas de memoria. Cuando se deja de consumir cocana se produce un intenso crash (sndrome de abstinencia), caracterizado por disforia, dolores gastrointestinales y otras sensaciones desagradables como craving, depresin, trastorno de los patrones del sueo, hipersomnolencia e hiperalgesia. Distintos estudios han encontrado relacin entre trastornos afectivos y abuso de cocana, lo que sugerira un uso de la misma para controlar el estado de nimo depresivo. Esto parece claro cuando despus del sndrome de abstinencia no remite la depresin, que puede confundirse inicialmente con uno de los sntomas del sndrome de abstinencia de la cocana. Este hecho se aduce con frecuencia como apoyo de la hiptesis de la automedicacin, aunque no se ha confirmado. Los sntomas de abstinencia no dejan ninguna secuela fisiolgica, aunque los sntomas como disforia, falta de energa y anhedonia pueden durar de una a diez semanas. Ello facilita la recada ante el recuerdo de los efectos eufricos que produce la cocana. Las drogas de sntesis son sustancias que, al igual que la cocana, ejercen una accin estimulante sobre el SNC. Sus principales efectos son la elevacin del estado de nimo, disminucin de la sensacin de fatiga y del apetito. Al finalizar los efectos estimulantes iniciales surge la depresin y la fatiga. La supresin sbita del consumo provoca la aparicin de signos contrarios a la intoxicacin: agotamiento, sueo excesivo, apetito voraz y depresin. Algunas personas dependientes de las anfetaminas han comenzado el consumo de las mismas con la finalidad de suprimir el apetito o controlar el peso. El consumo

de anfetaminas en personas con abuso o dependencia de las mismas puede ser episdico o crnico y diario o casi diario. En el primer caso, hay un alto consumo episdico seguido por varios das sin consumir (por ejemplo, slo los fines de semana). En el segundo, el consumo puede ser alto o bajo, pero se produce a diario o casi a diario. La persona deja de consumir cuando queda fsicamente exhausta o no puede obtener ms anfetaminas. El sndrome de abstinencia de las anfetaminas, cuando la dosis es alta, dura muchos das. Los consumidores de anfetaminas tambin suelen usar otras sustancias para evitar los efectos negativos de la intoxicacin por anfetaminas tales como el alcohol, los sedantes, los hipnticos o los ansiolticos. Los efectos conductuales ms importantes que produce la abstinencia de las anfetaminas son depresin, irritabilidad, anhedonia, falta de energa, aislamiento social y, en algunos casos, ideacin paranoide, alteraciones de la atencin y problemas de memoria. En ocasiones, se pueden producir comportamientos agresivos durante los perodos de intoxicacin. Otras drogas, como los entegenos, yah, etc., pueden verse en Becoa (2005) e informacin ms amplia sobre las distintas drogas en Bobes, Casas y Gutirrez (2011), Galanter y Kleber (2008) y Schuckit (2006), entre otros. IV. USO, ABUSO Y DEPENDENCIA DE DROGAS El abuso se da cuando hay un uso continuado a pesar de las consecuencias negativas derivadas del mismo. La dependencia surge con el uso excesivo de una sustancia, que genera consecuencias negativas significativas a lo largo de un amplio perodo de tiempo. Tambin puede ocurrir que se produzca un uso continuado intermitente o un alto consumo slo los fines de semana. Por dependencia, o sndrome de dependencia, segn la CIE-10 (OMS, 1992), se entiende: Un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor ms alto. La

manifestacin caracterstica del sndrome de dependencia es el deseo, a menudo fuerte y a veces insuperable, de ingerir sustancias psicoactivas ilegales o legales, aun cuando hayan sido prescritas por un mdico. La recada en el consumo de una sustancia, despus de un perodo de abstinencia, lleva a la instauracin ms rpida de los sntomas de la dependencia, en comparacin con lo que sucede en individuos no dependientes. Segn la CIE-10, el diagnstico de dependencia de una droga, slo debe hacerse si durante algn momento de los ltimos doce meses, o de un modo continuo, han estado presentes tres o ms de los siguientes rasgos: a) deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia b) disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo o para controlar la cantidad consumida. c) sntomas somticos de un sndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese. d) tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originariamente producan dosis ms bajas. e) abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos. f) persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales a nivel de salud fsica (ejm. cirrosis heptica), salud mental (ejm., depresin), deterioro cognitivo, etc. Segn las clasificaciones de la CIE de la OMS, como otros autores relevantes, han diferenciado siempre la dependencia fsica de la psquica. Dentro de la dependencia fsica los dos aspectos principales son la tolerancia y el sndrome de abstinencia. La CIE-10 define la dependencia fsica como el estado de adaptacin que se manifiesta por la aparicin de intensos trastornos fsicos cuando se

interrumpe la administracin de la droga o se influye en su accin por la administracin de un antagonista especfico. Esos trastornos, esto es, los sndromes de abstinencia, estn constitudos por series especficas de sntomas y signos de carcter psquico y fsico peculiares de cada tipo de droga. Por dependencia psquica o psicolgica se entiende la situacin en la que existe un sentimiento de satisfaccin y un impulso psquico que exigen la administracin regular o continua de la droga para producir placer o evitar el malestar.

Los criterios del DSM-IV-TR para la dependencia y el abuso de sustancias los hemos indicado en las Tablas 1.1 y 1.2. En la Tabla 1.3 se indican los trastornos inducidos por las distintas drogas, problemas que se presentan con frecuencia en los consumidores de las mismas.

Trastornos mentales inducidos por sustancias , segn el DSM- IV- TR Delirium inducido por sustancias. Demencia persistente inducida por sustancias. Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias. Trastorno psictico inducido por sustancias. Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Trastorno sexual inducido por sustancias. Trastorno de sueo inducido por sustancias. Trastorno perceptivo persistente por alucingenos (flashback).

V.

FACTORES PSICOLGICOS EN LAS ADICCIONES

5.1. Factores familiares El grupo familiar es uno de los temas ms estudiados en las adicciones, al ser el mbito en el que la persona crece y va desarrollando su personalidad y valores, a travs de las experiencias vividas en el seno de este primer agente socializador. Uno de los principales factores a tener en cuenta es la relacin de apego con los padres, que influye de forma destacada en la conformacin de la personalidad y en la adquisicin de los recursos necesarios para el afrontamiento de las dificultades que irn apareciendo a lo largo de la vida. Leveridge, Stoltenberg y Beesley (2005), en un estudio realizado con una muestra de edades comprendidas entre los 18 y los 51 aos, encontraron que la existencia en la familia de origen de un estilo evitativo se asocia con la presencia de una personalidad de caractersticas ms defensivas, con quejas de tipo somtico, tendencia al aislamiento social, prdida de cohesin y evitacin de conflictos en el mbito familiar. El estilo de apego ansioso/ ambivalente se relaciona con elevadas puntuaciones de los sujetos en ansiedad y depresin. Y en el caso del apego seguro existe una relacin inversa con depresin, ansiedad, aislamiento social y evitacin familiar de los conflictos. Zimmerman y Becker-Stoll (2002) sealan que los adolescentes que crecen en una familia con un apego seguro, con posibilidad para tratar abierta y directamente los conflictos, tendrn ms probabilidades y facilidades para llegar al estadio de logro de identidad, mientras que la existencia de un apego inseguro se asocia al estado de difusin de identidad. En lo que se refiere al consumo de sustancias en la adolescencia, ste puede interpretarse como una estrategia de afrontamiento inadecuada frente al estrs emocional, y se relacionara con la existencia de un apego no seguro (temeroso-evitativo) (Schindler, Thomasius, Sack, Gemeinhardt y Kstner, 2007). La ausencia de estrategias ms adecuadas para la reduccin del estrs emocional facilitara el empleo de drogas, legales o ilegales, convirtindolas en una alternativa atractiva en distintas situaciones, entre las que destacaran las de carcter interpersonal, en las que los sujetos se

encontraran ms inseguros. De hecho, las familias en las que los dos padres son especialmente temerosos son las que presentan un peor funcionamiento familiar y una mayor comorbilidad con patologa psiquitrica. En los casos en que la madre es segura y el padre preocupado las dificultades son muchos menores, presentando un mejor funcionamiento individual. Un segundo factor de gran relevancia es el tipo de crianza, dentro de la que debemos diferenciar dos dimensiones: control y calidez paterna. Juntas, estas dimensiones configuran los cuatro posibles estilos de crianza: autoritario, con elevado control y baja calidez; permisivo, con bajo control y elevada calidez; democrtico, con alto control y alta calidez; e indiferente, con bajo control y baja calidez (Shaffer, 2000). Craig (1997) seala que las familias en que los padres son autoritarios darn lugar a hijos apartados y temerosos, y que en la adolescencia se pueden volver agresivos y rebeldes en el caso de los varones, o pasivas y dependientes en el caso de las mujeres. Por otra parte, la presencia de padres permisivos aumentar las probabilidades de que los hijos sean autoindulgentes, impulsivos y socialmente ineptos, o bien activos, sociables y creativos, o tambin rebeldes y agresivos. Los hijos de padres con un estilo democrtico tienden a tener confianza en s mismos, un mayor control personal y son ms competentes socialmente. Por ltimo, la existencia de padres indiferentes ser el predictor de peor pronstico para los hijos. Por tanto, el predominio de un estilo parental u otro, y la percepcin que el adolescente tenga del mismo, aumentarn o disminuirn las probabilidades de uso, abuso y dependencia de sustancias en la adolescencia, as como su mantenimiento posterior (Latendresse, Rose, Viken, Pulkkinen, Kaprio y Dick, 2008). El clima familiar es otro factor importante a tener en cuenta, especialmente en lo que a emocionalidad negativa se refiere. Sabemos, por ejemplo, que las dificultades de control emocional de las madres, que suelen ser las que pasan ms tiempo con sus hijos, se relacionan de forma directa con un mayor consumo de sustancias por parte de stos (Brook, Whiteman, Finch y Cohen, 2001). Por otra parte, la presencia de conflictos interparentales de carcter destructivo influye tambin de forma

importante en la relacin con los iguales, aumentado el riesgo de presentar problemas conductuales y emocionales, as como psicopatologa, en un futuro (David y Murphy, 2007). Adems, la investigacin muestra que a medida que aumenta la importancia que se otorga a la familia y a los valores que la rodean, especialmente a la proximidad y a la intimidad con los padres, incrementa la supervisin paterna sobre las actividades y amistades de los hijos y disminuyen en general las conductas de riesgo de los mismos, y particularmente el consumo de sustancias (Coley, VotrubaDrzal y Schlinder, 2008; Romero y Ruiz, 2007). Una variable ntimamente ligada a las presentadas previamente es la disciplina familiar. En este sentido, la inconsistencia en su aplicacin, la ausencia de implicacin maternal y las bajas expectativas de los padres facilitan el consumo de sustancias. En familias con una elevada emocionalidad negativa es ms probable que aparezcan problemas conductuales y emocionales en los hijos, que pueden desbordar a las madres con baja competencia en su manejo, facilitando un elevado empleo de la agresin como estrategia disciplinaria (Ramsden y Hubbard, 2002). En cuanto a la estructura familiar, la ausencia de uno de los progenitores, especialmente cuando no es localizable, se relaciona con un mayor grado de caractersticas antisociales en los distintos miembros de la familia, incluidos los hijos (Pfiffner, McBurnett y Rathouz, 2001). Adems, los adolescentes que conviven con un nico progenitor tienen una mayor probabilidad de consumir sustancias, tanto legales como ilegales (Longest y Shanahan, 2007; Oman et al., 2007). El consumo de sustancias por parte de los padres y sus actitudes hacia el mismo constituyen otro factor fundamental en el uso y abuso de sustancias. As, una actitud ms favorable y una conducta de mayor consumo por parte de los padres se asociar a un mayor consumo de drogas por parte de los hijos. En este sentido, la existencia de normas explcitas respecto al consumo de sustancias ilegales constituye un factor de proteccin hacia ellas, aunque podra llegar a constituirse como un factor de riesgo

para el consumo de tabaco y alcohol si no son rechazadas tambin de forma explcita por los padres (Muoz-Rivas y Graa, 2001). La presencia de psicopatologa en los padres es un factor de alto riesgo para la aparicin de problemas psicolgicos y psicopatolgicos en los hijos, lo que correlaciona con el uso de sustancias en la adolescencia (Brook et al., 2001). A su vez, el consumo de sustancias aumenta la probabilidad de desarrollar problemas de salud mental, establecindose una relacin bidireccional que se retroalimenta, siendo la patologa dual un fenmeno relativamente frecuente (Kamon, Stanger, Budnay y Dumenci, 2006). 5.2. Factores comunitarios Tal y como se sealaba en la introduccin, existe una relacin importante entre la comprensin del hombre y del mundo que una sociedad tiene, y el empleo que la misma hace de las distintas sustancias psicoactivas. Los valores predominantes, los estilos de vida y las creencias que el conjunto de la comunidad tenga acerca de las drogas influirn, por tanto, en la eleccin de las sustancias y en los patrones de consumo de las mismas, constituyndose como factores de riesgo y proteccin para el uso, abuso y dependencia por parte de sus individuos. La deprivacin social y la desorganizacin comunitaria, que pueden estar especialmente presentes en los barrios marginales de las grandes ciudades, son variables que, an siendo insuficientes para explicar el consumo de sustancias, se constituyen en facilitadores del mismo en presencia de otros factores de riesgo. Tanto una como otra suelen llevar asociadas una mayor probabilidad de que la persona se vea implicada en conductas delictivas y en el consumo de sustancias, que debido al entorno pueden llegar a cronificarse y convertirse en un estilo de vida, ligado en algunas ocasiones al desarrollo de una personalidad antisocial (Becoa, 2002). La aculturacin, fenmeno ligado ntimamente a la emigracin y, sobre todo, los conflictos y el estrs asociados a la misma, tambin implica un mayor riesgo de uso de drogas, en muchas ocasiones como estrategia de manejo del estrs ante las

dificultades que supone para el individuo abandonar su ambiente y tratar de ajustarse a una cultura y, muchas veces, incluso a una lengua diferente a la propia (Flix-Ortiz y Newcomb, 1999). Las creencias que la propia sociedad tenga acerca del uso de sustancias y la percepcin de riesgo acerca de las mismas tambin es un factor importante en el riesgo asociado al uso, abuso y dependencia (Martnez-Gonzlez, Trujillo y Robles, 2006). En este sentido est ampliamente demostrada la existencia de una relacin inversa entre el riesgo percibido de una droga en particular y el consumo de la misma. As, a mayor riesgo percibido, menor consumo, y viceversa. Por otra parte, la percepcin social de una sustancia y el riesgo asociado, tendr una plasmacin en las normas legales, que contribuirn a reforzar dicha imagen o a promover la transformacin social. La despenalizacin del consumo privado o el hecho de que las leyes sean ms duras con los delitos asociados a la herona o a la cocana respecto al cannabis, son slo dos ejemplos de esta relacin (Becoa, 2002). Por ltimo, otro factor fundamental en el consumo de sustancias es la accesibilidad a las mismas, y dentro de sta su precio, de tal forma que cuando el precio es bajo existe un mayor consumo, que disminuye cuando la droga se encarece (Chaloupka, Cummings, Morley y Horan, 2002). 5.3. Factores de los compaeros e iguales En la adolescencia el grupo de iguales va adquiriendo una importancia mayor en la vida del individuo, a la vez que se produce una progresiva independencia de la familia. En este sentido su papel como factor de riesgo y/o proteccin para las conductas desviadas en general, y el consumo de sustancias en particular, est ampliamente probado, tanto en su inicio como en su mantenimiento, especialmente cuando existen otras conductas antisociales (Friedman y Glassman, 2000). De hecho, las investigaciones sealan que el 12% de los consumidores refieren que el grupo de iguales ha ejercido sobre ellos una presin directa hacia el consumo de sustancias (Swadi, 1989). Pero adems de este posible efecto directo, existe tambin una influencia indirecta, relacionada con los procesos de socializacin y seleccin a la hora de

integrarse en un grupo (Simons-Morton y Chen, 2006). Swadi (1989) encuentra que en el 24% de los casos el mejor amigo de los adolescentes consumidores tambin realiza un uso de sustancias, frente a tan slo el 3% de los de los sujetos no consumidores. Como era de esperar, las actitudes de los compaeros hacia el consumo de sustancias, y la percepcin que el adolescente tenga sobre aqullas, tambin es un factor de riesgo para el mismo, al incidir en las propias actitudes y conductas. As, el uso percibido de alcohol por parte de los iguales predice el uso de alcohol y cannabis en el propio sujeto, y el uso percibido de cannabis en los iguales predice el de alcohol (DAmico y McCarthy, 2006). Pero no slo el pertenecer a un grupo puede incrementar el consumo de sustancias, sino que tambin el rechazo por parte de los iguales puede aumentar el riesgo de problemas emocionales y conductuales, as como de psicopatologa y de consumo de sustancias (Repetti, Taylor y Seeman, 2002). Por ltimo, sealar que el grupo y el apego a los iguales tambin pueden ser un potente factor de proteccin cuando estos no consumen drogas, fomentando el desarrollo de un estilo de vida saludable y de unos valores y actitudes prosociales. 5.4. Factores escolares Junto con la familia, la escuela es uno de los primeros agentes socializadores desde la infancia temprana, y en ella los nios y adolescentes pasan gran parte del da. Es por esto que su papel en la proteccin contra el uso, abuso y dependencia de sustancias resulta fundamental. As, cuando en el centro escolar se promueve una educacin integral de calidad, existe un adecuado seguimiento personal de los alumnos y sus necesidades, y un ajuste a las mismas, se est fomentando una mayor autonoma y un sentido de la responsabilidad, que se asocian a una menor probabilidad de desarrollo de conductas problema, entre las que se encuentra el consumo de sustancias. Otro factor que resulta importante para el uso de drogas es el rendimiento escolar, aumentando el riesgo de consumo cuando existe un fracaso escolar, independientemente de cules sean sus causas, y constituyndose como uno de los principales factores de

proteccin cuando los resultados son altos, lo que puede deberse a la experiencia de xito que supone para el nio y el adolescente (Piko y Kovcs, 2010). Tambin parece ser relevante el tamao de la escuela, ya que en centros grandes el control y apoyo de los profesores hacia los alumnos es menor, as como la motivacin e implicacin en el proceso global de la educacin. En el sentido contrario, el percibir y tener disponibilidad por parte del profesorado para hablar de los problemas personales tiene ciertos efectos protectores. Mientras que la satisfaccin con la escuela y encontrarse bien en ella facilita el desarrollo de conductas normativas y disminuye las probabilidades de uso de sustancias (Piko y Kovcs, 2010), el bajo apego a la misma es un factor de riesgo. Las constantes faltas al centro escolar aumentan de forma importante las posibilidades de que el adolescente se implique en conductas inadecuadas para su edad o de carcter antisocial, entre las que se encuentra el consumo de drogas (Gottfredson, 1988). Adems, esta variable puede asociarse a problemas como el fracaso escolar, un bajo apego familiar, etc., que podran tener un efecto sinrgico sobre los problemas y el desajuste del adolescente y, por tanto, sobre las probabilidades de desarrollar un uso, abuso o dependencia de sustancias. 5.5. Factores individuales Dentro de los factores de riesgo individual podemos distinguir los biolgicos, los psicolgicos y conductuales y los rasgos de personalidad. 5.5.1. Factores biolgicos La mayor parte de los estudios en este campo se corresponden con los denominados factores genticos y estn relacionados con el consumo de alcohol de los padres y el que realizan los hijos. Los estudios genticos muestran que los hijos de alcohlicos en adopcin tienen un mayor riesgo (1,6 3,6) de desarrollar alcoholismo que los hijos de no alcohlicos en adopcin (McGue, 1994). En los estudios realizados con gemelos, se encuentra una mayor concordancia entre los dicigticos que entre los monocigticos,

tanto en lo que se refiere al consumo de alcohol como del resto de sustancias. Adems parece haber una mayor heredabilidad en la dependencia que en el abuso (Pickens, Svikis, McGue, Lykken, Heston y Clayton, 1991). Los clsicos estudios de Cadoret (1992) y Cadoret, Yates, Troughton, Woodworth y Stewart (1996) sealan que los factores genticos juegan un papel ms importante en la transicin del uso de drogas al abuso, que en su propio uso. Identifican dos patrones biolgico-genticos diferenciados en el desarrollo del abuso de sustancias de los sujetos adoptados: el primero, relacionado con el abuso de sustancias por parte del padre biolgico y que se limita al abuso y dependencia en el sujeto adoptado; y el segundo, que parece ser expresin de una agresividad subyacente y que se relaciona con la criminalidad en el padre biolgico. El Yale Family Study encuentra que: existe una gran relacin familiar entre el abuso de sustancias entre padres e hijos; que hay alguna especificidad de agrupacin familiar con respecto a drogas de abuso especficas, e independencia entre alcoholismo y los trastornos por uso de sustancias; que los factores familiares se asocian en mayor medida con la dependencia que con el abuso de sustancias; y que los trastornos psiquitricos estn asociados de forma importante con el desarrollo de trastornos por uso de sustancias, tanto como factores de riesgo premrbidos, como en cuanto a secuela (Merikangas y Avenevoli, 2000, p. 814). Dentro de los factores biolgicos, el sexo y la edad son dos variables especialmente relevantes en el uso de sustancias, ya que como se puede observar en los datos recogidos en la Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en Espaa 2007-2008 (Plan Nacional sobre Drogas, 2008), en todas las sustancias ilegales existe una mayor prevalencia de consumo en los varones y en el grupo de menor edad, especialmente en los de 15 a 34 aos. De hecho, como se seal previamente, la adolescencia es un momento de especial riesgo en lo que a uso de drogas se refiere, disminuyendo su consumo con la entrada en la adultez.

5.5.2. Factores psicolgicos y conductuales La comorbilidad de los trastornos por uso de sustancias con otros trastornos psiquitricos ha recibido una importante atencin en los ltimos aos, establecindose la patologa psiquitrica como un claro factor de riesgo para el consumo de drogas, especialmente en el caso de la dependencia (Roberts, Roberts y Xing, 2007). En este sentido, como se seal previamente, parece haber una relacin bidireccional entre ellos dado que la aparicin de problemas psicolgicos y psicopatolgicos aumenta la probabilidad del uso de sustancias en la adolescencia (Brook et al., 2001). Adems, el consumo aumenta la probabilidad de desarrollar algn problema de salud mental (Kamon et al., 2006). Los datos indican que la existencia de estado de nimo depresivo en la adolescencia temprana aumenta la probabilidad del uso de sustancias y que el consumo de cannabis podra ser una estrategia de alivio de los sntomas (Paton, Kessler y Kandel, 1977). En el sentido contrario tanto el abuso como la dependencia aumentan el riesgo de sufrir trastornos afectivos, mientras que en el caso de los trastornos de ansiedad slo la dependencia se constituye como un factor de riesgo. Por otro lado, debemos sealar que las patologas ms asociadas habitualmente al consumo de drogas son el trastorno de conducta y el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). As, el 52% y el 50% de los adolescentes en tratamiento que cumplen criterios de trastorno de conducta y TDAH, respectivamente, lo hacen tambin para algn trastorno por uso de sustancias (Reebye, Moretti y Lessard, 1995; Horner y Scheibe, 1997). Adems, los pacientes con TDAH comienzan a consumir antes, presentan abusos ms severos y tienen mayores probabilidades de presentar trastornos de conducta. La conducta antisocial es otro factor de riesgo ntimamente relacionado con el consumo de sustancias y, de hecho, existe una relacin entre ste ltimo y otras conductas delictivas. Distintos estudios muestran que la agresividad fsica en la infancia y adolescencia es un predictor de uso y abuso de sustancias (Ohannessian y Hesselbrock, 2008; Timmermans, Van Lier y Koot, 2008). Cuando la conducta agresiva se convierte en una estrategia de afrontamiento habitual, puede irse configurando un estilo de

personalidad que derive en un trastorno antisocial de la personalidad, en el que el consumo de sustancias es frecuente (American Psychiatric Association, 2002). El consumo temprano de drogas incrementa las probabilidades de consumo posterior, existiendo una relacin entre el realizado al inicio de la dcada de los veinte y el presente al final de la misma, con un riesgo creciente de que el uso se transforme en abuso o dependencia y que las drogas se conviertan en un elemento del estilo de vida (Brook et al., 2000; Newcomb y Bentler, 1988). Adems, el consumo de tabaco y alcohol, de inicio ms temprano, puede servir de puerta de entrada hacia las drogas ilegales. Tambin el consumo de cannabis en la adolescencia es un factor de riesgo importante para el consumo de otras sustancias ilegales (Fergusson, Boden y Horwood, 2008). La existencia en la infancia de eventos traumticos, como pueden ser el abuso fsico o sexual, se asocia con la aparicin de trastornos mentales, especialmente con depresin y trastorno de estrs postraumtico, y con el abuso de sustancias. Los sujetos que sufrieron en la infancia alguna experiencia de este tipo, tienen un riesgo tres veces mayor de desarrollar una dependencia (Kendler, Bulik, Silberg, Hettema, Myers y Prescott, 2000), llegando a ser entre siete y diez veces mayor en caso de haber tenido cinco o ms experiencias traumticas (Dube, Felitti, Dong, Chapman, Giles y Anda, 2003). En un reciente anlisis de los datos del National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, en el que se examin una muestra de ms de 43000 individuos, se encontr que aquellos que haban experimentado en la infancia dos o ms acontecimientos adversos (divorcio de los padres, muerte de un padre biolgico, vivir con una familia de acogida, vivir en una institucin) tenan 1,37 veces ms probabilidades de desarrollar una dependencia al alcohol que aquellos que slo haban vivido uno o ninguno (Pilowsky, Keyes y Hasin, 2009). Por ltimo, dentro del apartado de factores psicolgicos y conductuales, hay que hacer referencia a las actitudes hacia el consumo de drogas. En este sentido se han encontrado resultados que apuntan a que una actitud ms favorable hacia el consumo se relaciona con una mayor experimentacin, con una distorsin en la percepcin de riesgo y en las

creencias errneas acerca de los efectos de las drogas, una menor resistencia a la presin grupal y una mayor disposicin conductual al consumo y, por tanto, con una mayor probabilidad del mismo (Villa, Rodrguez y Sirvent, 2006). VI. PATOLOGA DUAL O COMORBILIDAD

El trmino de patologa dual hace referencia a la coexistencia de un trastorno mental y un trastorno por consumo de drogas. La coexistencia de ambos trastornos es una realidad entre los pacientes drogodependientes, lo que exige intervenciones que atiendan debidamente a ambos trastornos a su vez. Aunque se acepta ampliamente el trmino de patologa dual para referirnos a la coexistencia de la drogadiccin y otra u otras psicopatologas, el trmino en sentido estricto hace referencia slo a la concomitancia de dos trastornos, cuando la realidad muestra que pueden darse a la vez una adiccin a ms de una droga, como tambin pueden presentarse ms de una psicopatologa tanto del Eje I, del Eje II o de ambos. Por este motivo cabe pensar que sera ms apropiado utilizar para referirnos a esta concomitancia de trastornos el trmino de comorbilidad. Histricamente, los pacientes con patologa dual eran rechazados en algunos dispositivos o derivados de un dispositivo asistencial a otro sin una indicacin clara al considerar que no era un caso susceptible de tratarse en una Unidad de Salud Mental si consuma o haba consumido alguna droga en la cantidad y frecuencia que fuese, o bien si presentaba alguna psicopatologa aadida a la drogadiccin en el caso de los Centros de Atencin a las Drogodependencias. Esta concomitancia no siempre ha recibido la oportuna atencin y dedicacin de los profesionales de los centros de tratamiento, lo que ha dado lugar a intervenciones claramente inadecuadas. Algunas consecuencias de esta desatencin son: 1) que el paciente no siga las indicaciones teraputicas; 2) prescindir de intervenciones psicofarmacolgicas que podran, en ciertos casos, resultar necesarias; 3) errores en la eleccin de estrategias teraputicas; 4) consumos de drogas aparentemente inexplicables; 5) consumos abusivos de otras drogas diferentes a la que constituye la adiccin principal; 6) el deterioro progresivo de la relacin entre paciente y terapeuta; 7) no rentabilizar determinados programas teraputicos; y, 8) abandono del tratamiento.

Los profesionales que atienden a personas con patologa dual deben ser muy sensibles en la utilizacin de instrumentos para la evaluacin de esta concomitancia, en el empleo de estrategias de intervencin adecuadas a las peculiaridades de la psicopatologa concomitante a la drogadiccin y a la posibilidad de establecer los cauces de coordinacin oportunos con otros servicios. Por otro lado, el perfil de los pacientes con patologa dual que acuden a los servicios de salud mental y drogodependencias es diferente. Los pacientes que acuden a los servicios de urgencias de salud mental suelen presentar una psicopatologa en su fase aguda que probablemente no se observe en un Centro de Drogodependencias. No es probable que un drogodependiente con un trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo acuda al Centro de Salud Mental demandando ayuda para ganar en flexibilidad. Acudir, previsiblemente, cuando presente un trastorno del Eje I que le lleve a una situacin personal lmite. Esto es lo que sucede en drogodependencias, ya que la mayora de los drogodependientes acuden exclusivamente a pedir ayuda para dejar de consumir drogas, no siendo conscientes de la relacin que tiene ese problema con la psicopatologa concomitante. Solo a travs de una evaluacin adecuada puede detectarse la patologa dual. 6.1 . CONCEPTUALIZACIN DE LA PATOLOGA DUAL

La OMS dene como la coexistencia en el mismo individuo de un trastorno inducido por el consumo de una sustancia psicoactiva y de un trastorno psiquitrico.Un paciente drogodependiente que no presenta patologa dual probablemente pueda seguir las instrucciones del terapeuta y beneficiarse de una intervencin motivacional en el contexto de un programa de prevencin de recadas ms o menos estandarizado. Esto no es generalizable para los casos con patologa dual porque, por ejemplo, los acontecimientos estresantes que en otros casos no alteran el funcionamiento de la persona, en casos de patologa dual pueden impactar considerablemente, lo que convierte a estos pacientes en personas ms vulnerables a la hora de afrontar determinadas dificultades que pueden

influir negativamente en la atencin a la patologa dual (Guardia, Iglesias, Segura y Gonzalvo, 2003).

Atender esta comorbilidad es importante por varias razones: 1) es una clnica frecuente en la poblacin de drogodependientes; 2) tiene un impacto significativo en el pronstico del tratamiento siendo claramente necesario un programa de tratamiento individualizado; y, 3) realizar un buen diagnstico dual es un paso imprescindible para implantar intervenciones eficaces. La importancia de esta dualidad psicopatolgica es capital tanto en el tratamiento de pacientes de las Unidades de Salud Mental como en los atendidos en los Centros de Atencin a las Drogodependencias. Se sabe que: 1) la presencia de un trastorno mental junto a la drogodependencia no es por azar; 2) los drogodependientes que acuden a los dispositivos de tratamiento presentan en su mayora patologa dual; 3) un trastorno mental es un factor de riesgo importante para el desarrollo de una drogadiccin; 4) la drogodependencia es un factor de riesgo a su vez para presentar algn trastorno mental; 5) los pacientes duales presentan ms recadas en el consumo de drogas si no se aborda esta cuestin debidamente -, presentan ms dificultades para establecer una adecuada adherencia al tratamiento y, como consecuencia de todo esto, un peor pronstico en ambos trastornos; 6) estos pacientes hacen un mayor uso de los servicios asistenciales de ambas redes -salud mental y drogodependencias -; y, 7) en algunos casos existe un riesgo mayor de suicidio (Santis y Casas, 1999). A lo largo de los aos han ido cambiando las aproximaciones conceptuales relativas a la relacin entre la drogadiccin y el trastorno mental a travs de tres etapas (Torrens et al., 2005): la primera, hace referencia al momento temporal en que aparecen ambos trastornos y est caracterizada por utilizar los trminos primario secundario para explicar la relacin de causa efecto entre ambos trastornos, entendiendo que el primer trastorno es independiente del segundo. El problema de esta clasificacin radica en que no permite distinguir si el segundo trastorno es independiente del primero,

desconociendo cmo se relacionan ambos trastornos; la segunda etapa se caracteriz por utilizar los criterios RDC, DSM-III y DSM-III-R, y la relacin entre ambos trastornos se estableca dependiendo de la etiologa de la psicopatologa, era orgnico no orgnico. Los estudios que se hicieron atendiendo a estos criterios presentaban escasa fiabilidad y validez para la mayora de los diagnsticos psicopatolgicos; la tercera, en la que el DSMIV abandona el uso de la dicotoma orgnico- no orgnico para utilizar las siguientes tres categoras: 1) Primario, para denominar los trastornos que no son inducidos por sustancias ni derivados de una enfermedad mdica (por ejemplo, un trastorno del estado de nimo, de ansiedad o un trastorno de la personalidad). La distincin de esta psicopatologa vendra dada porque: a) los sntomas del trastorno psicopatolgico aparecen antes de que se inicie el consumo de drogas; b) la psicopatologa persiste despus de cuatro semanas de que se produjera la intoxicacin o abstinencia; c) la psicopatologa es excesiva con respecto a la esperable segn la cantidad y tipo de sustancia consumida; y d) existen episodios previos no vinculados con el consumo de sustancias. Debe tenerse en cuenta que el uso de drogas puede alterar la psicopatologa previa al inicio del consumo, como puede suceder con la esquizofrenia, los trastornos del estado de nimo y particularmente con los trastornos de la personalidad cuya etiologa, como se sabe, es independiente del consumo de drogas aunque posteriormente queden vinculadas. 2) Efectos esperados, para hacer referencia a los efectos fisiolgicos que cabe esperar del abuso y la dependencia de sustancias. Estos efectos son, por tanto, los sntomas de la intoxicacin y abstinencia descritos para cada sustancia segn el DSM-IV-TR (APA, 2002). Los sntomas derivados de la intoxicacin o abstinencia ceden cuando desaparecen los efectos de la sustancia o remite el sndrome de abstinencia. En ocasiones, estos sntomas son idnticos a los que presenta la psicopatologa primaria, lo que puede llevar a error, como por ejemplo sucede con el insomnio, la disminucin para concentrarse o las alucinaciones. Esta psicopatologa, en la mayora de los casos, con excepcin de cuadros de agitacin o psicticos, no precisa intervencin al remitir el cuadro con la abstinencia.

3) Inducido por sustancias, que son los sntomas considerados excesivos en relacin a como se presentan por intoxicacin o abstinencia de la sustancia. Se trata de aquellos casos en que: a) se cumplen los criterios para el trastorno segn el DSM-IV-TR (APA, 2002); b) la psicopatologa aparece en un periodo de consumo de sustancia o en las cuatro semanas posteriores a la interrupcin del consumo, como por ejemplo algunos cuadros psicticos; c) la droga puede provocar sntomas idnticos a los del trastorno evaluado; y, d) los sntomas descritos son claramente excesivos de acuerdo con lo esperado por la intoxicacin o abstinencia del consumo de esa droga. En la Tabla 6.1 se esquematiza la psicopatologa inducida por el consumo de sustancias, debiendo distinguir entre aquella que es consecuencia directa del efecto de las sustancias y aquella que aparece a lo largo del sndrome de abstinencia. En ambos casos la psicopatologa desaparece, aunque existen trastornos que pueden presentarse de forma persistente an teniendo un inicio con sintomatologa aguda intensa como consecuencia de la intoxicacin de una droga. Se sabe que el abuso de drogas puede ocasionar psicopatologa que asume posteriormente entidad propia. Cuando los sntomas duran ms de cuatro semanas despus de terminar el consumo, deben considerarse sntomas de un trastorno mental independiente no inducido por el consumo o de un trastorno persistente inducido por sustancias. Teniendo en cuenta la diversidad de modelos explicativos de la asociacin entre consumo de drogas y psicopatologa, podemos afirmar que las hiptesis explicativas del vnculo entre ambos trastornos deben hacerse en cada caso de forma individualizada 6.2 ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS De los estudios epidemiolgicos sobre patologa dual pueden extraerse algunas conclusiones (Garca-Campayo y Sanz, 2001): 1) los estudios de investigacin sobre epidemiologa de la patologa dual son metodolgicamente complejos; 2) el diagnstico en estos pacientes es complejo; 3) la prevalencia de estos casos es elevada en todos los niveles asistenciales sanitarios, aunque la gravedad de la psicopatologa aumenta conforme aumenta la especializacin del servicio que lo atiende; 4) los pacientes duales son un grupo psicopatolgicamente heterogneo; 5) los trastornos psicopatolgicos se agrupan segn presentan o no su etiologa en el consumo de drogas; y, 6) la comorbilidad

puede ser mltiple segn se trate de psicopatologa en el eje I, eje II, en ambos ejes o una enfermedad mdica (eje III). La metodologa seguida en muchos estudios, en relacin a la formacin de las muestras o los instrumentos utilizados para el diagnstico dual, nos muestra un rango muy amplio de incidencia de la psicopatologa concomitante al consumo de drogas. El diagnstico ms comn en consumidores de drogas son los trastornos de personalidad (TP). En un trabajo de Becoa et al. (2008) se revisan algunas fuentes que han analizado la incidencia en diferentes contextos y en todos los casos parece existir un consenso generalizado al afirmar que la psicopatologa comrbida mayoritaria a la drogadiccin son los trastornos de la personalidad, situndose entre el 34.8% y el 73% de los casos. Mientras que la incidencia de TP en poblacin normal se encuentra entre el 10 y 15%, en muestras de drogodependientes estos porcentajes giran en torno al 50%, si bien es cierto que el rango de incidencia en los estudios es muy amplio. Un ejemplo de ello lo encontramos en un trabajo de San Molina y Casas (2002) que tras analizar diferentes estudios establece un rango de incidencia entre el 30 y el 80%. La incidencia de TP en poblacin heroinmana es difcil de precisar en parte porque es la poblacin que acuda mayoritariamente a los centros de tratamiento hace dcadas cuando probablemente no se haban desarrollado, en el nivel actual, las tcnicas de evaluacin ms apropiadas para diagnosticar estos casos. Esto sumado a la inexperiencia de los profesionales, en general, hizo que los rangos de incidencia encontrados en diferentes estudios fuesen tan elevados. Si tomamos como dato orientativo la media de los porcentajes de los estudios referenciados en la publicacin de Martnez-Gonzalez y Trujillo (2003), que en su mayora eran estudios realizados en poblacin de heroinmanos, los porcentajes de incidencia seran los siguientes: lmite 24.9%, evitacin 16.9%, obsesivo-compulsivo 27.4%, dependencia 11%, histrinico 12.4%, narcisista 11.3% y antisocial 34%. Particularmente en pacientes en tratamiento por adiccin al alcohol se observa que el 62.5% de ellos presenta patologa dual. El 44.3% de los pacientes presentan trastornos de

la personalidad y el 20.3% psicopatologa exclusivamente en el eje I, de los que el 53.2% corresponden a los trastornos del estado de nimo y el 33.1% a los de ansiedad (MartnezGonzlez, Graa y Trujillo, 2009). En relacin a los TP los ms frecuentes en este trastorno son el obsesivo-compulsivo (12%) seguido del antisocial (8.9%), paranoide y dependiente (7%), narcisista (6.3%), lmite e histrinico (5.1%). La comorbilidad ms frecuente entre consumidores de cocana son: trastornos del estado de nimo, psicosis cocanica, trastornos de ansiedad, trastornos por dficit de atencin residual, trastornos del control de impulsos, trastornos de la personalidad, estados disociativos, alteraciones cognitivas y disfunciones sexuales. En cocainmanos los

trastornos de la personalidad ms frecuentes son el lmite, antisocial, histrinico, narcisista, pasivo-agresivo y paranoide A tenor de los datos puede decirse que la incidencia de patologa dual en drogodependientes al iniciar el tratamiento gira en torno al 75% de los casos. Alrededor del 20-25% de los casos la psicopatologa corresponde al eje I, y alrededor del 50% al Eje II, de los que el 12% presentan tambin psicopatologa en el eje I. 6.3. EVALUACIN DE LA PATOLOGA DUAL Gran parte de los problemas a los que se enfrentan tanto los profesionales de salud mental como los de drogodependencias, al abordar los pacientes con patologa dual, parten de las dificultades inherentes a la evaluacin de sntomas y trastornos, porque en muchas ocasiones los sntomas de la psicopatologa se solapan con los efectos que produce una droga o algunos trastornos asociados al consumo son muy semejantes entre s. La ansiedad, la impulsividad, la tristeza generalizada, no seguir normas, el engao, las conductas explosivas, y un largo etc., conforman un abanico que en el mejor de los casos no puede delimitarse hasta que el drogodependiente ha dejado de consumir la droga. La similitud de los sntomas puede inducirnos a error si no se toman algunas precauciones durante la evaluacin.

En el DSM-IV-TR (APA, 2002) pueden encontrarse las especificaciones para diferenciar los trastornos inducidos por el consumo de sustancias de los que no lo son. Se sabe que los sntomas vinculados a la intoxicacin por algunas sustancias son similares a los observados por la abstinencia de otras, y mientras que algunos sntomas esperados por el efecto de una sustancia nos indican su vinculacin con el consumo de esa sustancia, ese mismo sntoma puede indicarnos que se trata de un trastorno primario porque esos sntomas no son esperables si lo que consume esa persona es otra sustancia. Para discernir esta relacin debe rastrearse detalladamente la historia toxicolgica del paciente. Igualmente sucede con algunos sntomas derivados del efecto secundario de la toxicidad de frmacos, que podra inducir a error en el diagnstico dual en drogodependencias si no se identifican debidamente (pueden consultarse en Santis y Casas, 1999). Debe hacerse tambin una puntualizacin en relacin a sntomas como la impulsividad o la agresividad, porque han sido histricamente asociados significativamente a drogodependientes con patologa dual. La impulsividad puede derivarse del efecto directo del consumo de drogas como la cocana u otros estimulantes, constituirse en un trastorno psicopatolgico independiente del consumo de drogas o ser un sntoma de los trastornos de la personalidad del grupo B. La agresividad, por otro lado, no es una conducta claramente extendida entre estos pacientes teniendo en cuenta que se trata de una respuesta, en la mayora de los casos, puntual. Generalizar por tanto la agresividad o la impulsividad como un patrn asociado claramente a los pacientes con patologa dual es una imprecisin que puede llevarnos a error en el diagnstico y tratamiento de estos pacientes. Por la complejidad que conlleva discernir si la psicopatologa es inducida por el consumo de drogas, se recomienda seguir una serie de pasos: 1) identificar la relacin temporal entre la psicopatologa y el uso de drogas para determinar si el inicio de la psicopatologa est claramente vinculado al consumo de una droga; 2) diferenciar si los sntomas aparecen habitualmente durante la intoxicacin o abstinencia del consumo o se trata de sntomas inducidos (en la mayora de los casos esta diferenciacin la puede hacer el

terapeuta cuando cuenta con la suficiente experiencia clnica); y, 3) establecer una cronologa de los trastornos para saber en qu momento aparece. San-Molina (2003) indica que los datos de la historia clnica que sugieren que la psicopatologa es independiente al consumo de drogas son los siguientes: 1) la psicopatologa ha comenzado antes que el consumo regular de sustancias; 2) los sntomas y problemas que el sujeto presenta suelen ser distintos a los que presentan las personas que muestran abuso o dependencia de drogas; 3) si el trastorno contina tras varias semanas de abstinencia es posible que no sea inducido; 4) la existencia de antecedentes familiares con el mismo trastorno; 5) el fracaso teraputico tanto en reducir la conducta adictiva como con otros trastornos psiquitricos; y, 6) pueden observarse tambin efectos secundarios excesivos del uso de frmacos tras un periodo de abstinencia, respuesta inexistente cuando se trata de un trastorno no inducido. Al parecer, muchos clnicos sobrediagnostican trastornos psiquitricos en personas que abusan de sustancias, mientras que el abuso de drogas no se identifica habitualmente entre pacientes psiquitricos (Weiss, Najavits y Mirin, 1998). Se sabe que los pacientes usuarios de salud mental que consumen algn tipo de droga no verbalizan con facilidad ese consumo. Es ms, debido a las connotaciones sociales del problema, los pacientes pueden ocultar al personal sanitario su consumo, complicando considerablemente el diagnstico y tratamiento. Existen indicios sobre el posible consumo de drogas en estos pacientes (Solomon, 1996): 1. El fracaso teraputico constituye un indicador de diagnstico dual. 2. La eficacia y cumplimiento de la toma de medicacin. Tngase en cuenta que el consumo de sustancias puede anular el efecto de la medicacin (como por ejemplo sucede con el consumo de cocana que disminuye el efecto de la toma de antipsicticos) o por el contrario ocasionar un efecto excesivo (como sucede con el consumo de alcohol y sedantes). 3. Absentismo del puesto de trabajo, especialmente los lunes o a primera hora.

4. Las conductas poco coherentes, como sucede con la desinhibicin experimentada por el paciente con una intoxicacin leve. 5. La ausencia de profundidad y de vitalidad en la sesin de psicoterapia, presenta ansiedad o implicacin inadecuada con los sucesos de la vida. 6. Los sucesos vitales del paciente, que son acontecimientos que difieren de otra persona que no consume drogas. 7. La aparicin de conflicto de forma sbita entre el personal de la unidad y el paciente, pudiendo por ejemplo confundir determinadas respuestas propias de pacientes con trastorno lmite de la personalidad con el efecto del consumo de algunas sustancias. 6.4. IMPORTANCIA DE LA COMORBILIDAD EN LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS Claridad diagnstica Curso y pronstico variado Permite determinar las necesidades teraputicas y potenciar la ecacia del TTO. Se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. Se asocia con un incremento de la conducta suicida. Se asocia con un incremento de la conducta homicida. Se vincula con una mayor necesidad de hospitalizacin y tiempo de estancia. Se asocia a un mayor costo. 6.5. DIAGNSTICO La comorbilidad es muy difcil de diagnosticar. La drogodependencia y el comportamiento negativo que genera suelen dominar el cuadro clnico y pueden enmascarar los sntomas psiquitricos. As mismo, el consumo abusivo de sustancias puede provocar sntomas psiquitricos que apenas pueden distinguirse de los sntomas asociados a los trastornos psiquitricos.

6.6. PREVALENCIA Los resultados de estudios de prevalencia en comorbilidad varan considerablemente, dependiendo de: Disponibilidad y seleccin de la poblacin. Mtodos de muestreo. Tcnicas y competencia de diagnstico. Validez y abilidad de los instrumentos de diagnstico. Periodo de estudio. Muchos profesionales de esta materia consideran que la prevalencia de la drogodependencia en combinacin con trastornos mentales est aumentando. Algunos argumentan que esto se debe a una mayor concienciacin sobre este tema y/o a los cambios en el diagnstico y en la clasicacin de los trastornos psiquitricos, y/o a la reestructuracin de los sistemas sanitarios. El Estudio Nacional de Comorbilidad en EU indica que 14% de la poblacin tiene una prevalencia de tres o ms diagnsticos psiquitricos en el transcurso de su vida. Muchos profesionales de esta materia consideran que la prevalencia de la drogodependencia en combinacin con trastornos mentales est aumentando. 6.7. TRASTORNOS PSIQUITRICOS MS FRECUENTES DE COMORBILIDAD EN EL ABUSO DE DROGAS Y ALCOHOL Trastorno de la personalidad. Diagnstico psiquitrico ms comn entre los consumidores de drogas, afecta a un porcentaje de la poblacin situado entre 50% y 90%. Estos trastornos principalmente estn agrupados en la clase B, grupo relacionado con el descontrol de impulsos, y que rene a un porcentaje de hasta 50%. Secundariamente, pero mucho menos frecuente, se concentran en la clase A (Grupo esquizotpico), donde encontramos entre 15% y 20%.

Trastornos del control de los impulsos relacionados con sustancias: Son una constante en la prctica clnica y, con frecuencia, cuestiona el carcter independiente derivado de su clasicacin como entidades separadas. La asociacin con los trastornos por uso de sustancias en la ludopata es una constante (cercana a 50%), as como en la cleptomana, el Trastorno por atracn y las compras compulsivas.

Trastornos del humor: Afecta a un porcentaje de poblacin situado entre 20% y 60%.

Trastornos bipolares. Tienen una prevalencia de entre 1.3% y 5%; 15% de los pacientes se suicidan. Entre los enfermos farmacodependientes, esta cifra probablemente se duplica, pero muchos suicidios se diagnostican como sobredosis accidentales.

La depresin incrementa la vulnerabilidad de la persona a desarrollar un trastorno por uso de sustancias debido a las siguientes condiciones: Estrategias limitadas de afrontamiento de problemas. Serios problemas de autoestima que impiden una actuacin adecuada. Distorsiones cognitivas debido al estado depresivo con lo cual suelen ver muy difcil la salida a sus problemas. Bajo nivel de energa. Pobre motivacin. Deterioro en el funcionamiento social y laboral. Intento de uso de la sustancia psicoactiva como automedicacin de su depresin. Esquizofrenia: La comorbilidad de la esquizofrenia y el abuso de sustancias es frecuente; 47% de los pacientes con esquizofrenia presentan un trastorno por abuso de sustancias a lo largo de su vida (sin incluir la nicotina).

Aproximadamente 30% de los pacientes esquizofrnicos hospitalizados presentan trastornos relacionados con el abuso de sustancias y 5% de los pacientes alcohlicos hospitalizados sufren esquizofrenia. La combinacin de esquizofrenia y abuso de sustancias contribuye al aumento en el riesgo de hospitalizacin, estancias hospitalarias ms frecuentes y de mayor duracin, peor cumplimiento con la terapia farmacolgica, estar en contra de los consejos mdicos, recada y costes adicionales. Los pacientes con este doble diagnstico tienen ms probabilidad de ser vagabundos (sin techo); adems, corren los riesgos de las interacciones entre las medicaciones antipsicticas y la sustancia a la que son adictos. Tambin tienen mayor riesgo de suicidio y de cometer crmenes violentos raros. Los pacientes desinstitucionalizados tienen ms probabilidades y ms oportunidades de consumir drogas que aquellos hospitalizados. Los pacientes esquizofrnicos que abusan del alcohol o las drogas presentan un mayor riesgo de sufrir enfermedades como el Sndrome de Inmunode ciencia Adquirida (Sida), tuberculosis, septicemia y cirrosis heptica. Tratar de convencer a los pacientes esquizofrnicos que abusan de sustancias para que cumplan con el tratamiento es una tarea difcil, ya que tienen problemas con las guras de autoridad. Este problema es complejo cuando la paranoia y la psicosis forman parte del cuadro clnico. La comorbilidad de esquizofrenia y abuso de sustancias cambia el curso tpico de ambos trastornos. Cada uno de los ellos puede complicar y empeorar al otro, dicultando el cumplimiento y conduciendo a peores resultados. Trastornos de ansiedad: Tienen una prevalencia entre 10% y 50%; la ms frecuente, la ansiedad social, con 13.3%. Trastorno por estrs postraumtico (TEPT): Presenta una incidencia de 7.8%, cifra que ir aumentando teniendo en cuenta el ambiente belicista en determinadas regiones. Su comorbilidad con alcoholismo: hombres 51.9%,

mujeres 27.9%; su comorbilidad con drogas ilegales es de 34.5%. Clnica del TEPT con Trastorno por uso de sustancias (TUS): Aumenta los sntomas del TEPT. Aumenta la comorbilidad Eje I y Eje II. Aumenta los problemas mdicos y psicosociales. Trastorno de pnico (TP) y TUS 36% de TP tiene TUS. Mayor riesgo que TP no comrbido. TUS precede TP ms que TP a TUS. Cocana, anfetamina, cafena, alcohol, abstinencia de alcohol y benzodiacepinas pueden precipitar ataques de pnico. TP inducido por cocana puede prolongarse despus de dos semanas de abstinencia. TUS y fobia social (FS) Comorbilidad 8% a 56% 13.9% de FS en cocainmanos Sustancia ms comn: alcohol FS precede a TUS Tratamiento: 1 opcin: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), (Paroxetina mejora FS y TUS) 2 opcin: Venlafaxina, Bupropion, Gabapentin.

Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y TUS Alcohlicos: 3% a 12% TOC. Riesgo de TOC: en usuarios de marihuana y cocana: 5,6 veces respecto de no TUS. Diagnstico: relativamente poco problemtico. Opiceos y alucingenos pueden inducir sntomas TOC. Tratamiento: 1 opcin: ISRS 2 opcin: Clomipramina. 3 opcin: Inhibidores de momoamino oxidasa (IMAO).

Trastorno por dcit de atencin e hiperactividad (TDAH): Los adolescentes con sta afeccin muestran mayor riesgo de desarrollar TUS para sndromes adictivos de intoxicacin y abstinencia o abuso que otra persona de la poblacin general. Para ellos se invocan factores genticos psicofamiliares y de automedicacin. Obstculos al tratamiento de la comorbilidad en determinados pases Uno de los principales obstculos al diagnstico y al tratamiento de la comorbilidad es el hecho de que el personal psiquitrico, generalmente, tiene pocos conocimientos de los tratamientos en materia de drogas, mientras que los conocimientos de psiquiatra del personal especializado en dicho tratamiento suelen ser reducidos. Los profesionales de la salud mental tienden demasiado a enviar a las personas que sufren comorbilidad a los centros de tratamiento de adicciones y el personal de estos centros los enva inmediatamente de vuelta o viceversa. En algunos pases (Espaa, Italia, Grecia, Eslovenia, etctera) los pacientes pueden quedar excluidos de los tratamientos de drogadiccin debido a sus problemas mentales.

6.8. Estructuras de tratamiento Los estudios internacionales describen tres modelos de prestacin de servicios para el tratamiento de la comorbilidad: 1. Tratamiento secuencial o en serie: se tratan de forma consecutiva, con muy poca comunicacin entre los servicios. 2. Tratamiento paralelo: se recibe simultneamente ambos tratamientos. Los servicios especializados en drogodependencias y los de salud mental se ponen de acuerdo para actuar en forma paralela. La necesidad de ambos tratamientos se cubren mediante enfoques teraputicos distintos y el modelo mdico de psiquiatra podra entrar en conicto con la orientacin psicosocial de los servicios especializados en drogodependencia. 3. Tratamiento integrado: es el modelo por excelencia, el tratamiento se sigue en un servicio psiquitrico o de tratamiento contra la droga o en un programa o servicio especco para la comorbilidad. Qu tipo de manejo requieren estos pacientes, que presentan una comorbilidad psiquitrica? En relacin con el manejo es importante considerar algunos aspectos: 1. La evaluacin diagnstica debe ser profunda y exhaustiva, usando tcnicas multimodales, basadas principalmente en el diagnstico de tipo longitudinal.

2. El tratamiento farmacolgico debe ser sustitutivo antagonista, en relacin con la droga que se usa; o psicofarmacolgico, vinculado con el diagnstico de la patologa psiquitrica concomitante. En cuanto al proceso psicoteraputico, es relevante destacar el poder de la terapia de grupo, GAM. 3. Rehabilitacin psicosocial.

Cules son las dicultades ms frecuentes? La dicultad ms grande en el abordaje de la comorbilidad es que estos pacientes son difciles de enganchar por las frecuentes recadas por el uso de drogas. Es difcil trabajar sobre la motivacin al tratamiento. Este es uno de los puntos ms importantes y cruciales, ya que la persona debe aceptar el tratamiento de la patologa psiquitrica y, posteriormente, el del problema adictivo. Con los pacientes psicticos, se debe ser ms exible por su alta vulnerabilidad; no puede haber una hiperestimulacin, ni tampoco la misma intensidad y severidad de los programas habituales. 6.9. Factores protectores Necesidad de una voluntad poltica as como de todas las organizaciones de masa del pas para que la droga no se abra paso en la sociedad. En el orden educacional, seguir remodelando e invirtiendo importantes recursos en medios audiovisuales e informticos. En el orden cultural, promover el hbito de la lectura para apreciar el arte y la cultura de forma integral. En el orden deportivo, promover la prctica de deportes y educacin fsica desde las edades ms tempranas como forma de vida sana. Continuar capacitando al personal de salud para brindar tratamiento efectivo a quienes han sido presas de este mal. Promover la solidaridad, la generosidad, el afn de superacin y el amor a la familia como los ms genuinos valores humanos que son la esencia de la formacin del hombre nuevo. Una mayor salud mental para nuestra poblacin es posible.

VII.

TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS El DSM- IV describe 10 trastornos inducidos por sustancias: intoxicacin, abstinencia, delirium, demencia, trastornos amnsicos, psicticos, del estado de nimo, de ansiedad, trastorno sexual y del sueo, la mayora se desarrollan en sujetos que presentan abuso o dependencia a alguna sustancia.

7.1. INTOXICACIN Se manifiesta por la aparicin reversible especifico debido a ingestin o exposicin reciente a sustancias (a excepcin de la nicotina) que debe demostrarse a travs de la historia clnica, de la exploracin en orina o sangre. Hay cambios psicolgicos y/o conductuales: agresividad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, de la capacidad de juicio, de la actividad laboral o social. Lo mas frecuentes incluyen alteraciones de la percepcin, la vigilancia, la atencin, el pensamiento, la capacidad de juicio y el comportamiento psicomotor e interpersonal. Los sntomas no deben explicarse por la presencia de una enfermedad mdica o mental. Los sntomas no deben explicarme por la presencia de una enfermedad mdica o mental. El cuadro clnico especifico varia entre los sujetos y depende de la sustancia, de la dosis, la duracin o cronicidad de uso, de la tolerancia del sujeto a los efectos de la sustancia, del tiempo trascurrido desde la toma de la ultima dosis, de las expectativas por parte de la persona a los efectos de la sustancia y del entorno o lugar en el que la sustancia se ha tomado. Diferentes sustancias pueden producir sntomas idnticos. Por ejemplo, tanto la intoxicacin por anfetaminas como por cocana pueden dar lugar a grandiosidad acompaada de taquicardia, dilatacin pupilar o escalofros. Muchas sustancias provocan cambios fisiolgicos o psicolgicos que no son necesariamente maladaptativos; por ejemplo, taquicardia por consumo excesivo de cafena; si este es el nico sntoma en ausencia de un comportamiento maladaptativos, no debe realizarse el diagnostico de intoxicacin.

Los signos y sntomas de la intoxicacin persisten a veces horas o das, mucho despus de que la sustancia ya no se detecte en el organismo. Esto puede ser debido a la presencia continua de bajas concentraciones de la sustancia en algunas reas cerebrales; en

algunos casos, la recuperacin dura ms tiempo que el empleado para la eliminacin de la sustancia. Estos efectos a largo pazo deben distinguirse de la abstinencia. 7.2. ABSTINENCIA El sndrome de abstinencia se caracteriza por la presencia de alteraciones de la conducta y de sntomas fisiolgicos y cognoscitivos debido al cese o la reduccin del uso prolongado de grandes cantidades de sustancias. Hay un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y/o social que no se deben a una enfermedad medica y que no se explican por la presencia de otro trastorno mental. Una de sus caractersticas sobresalientes es la presencia de una necesidad irresistible de volver a tomar la sustancia para reducir los sntomas. Generalmente la abstinencia asociada a la dependencia de su asociada a la dependencia de sustancias en un criterio para determinar la presencia d esta con excepcin de la marihuana y los alucingenos. Las sustancias capaces de producir un sndrome de abstinencia son el alcohol, las anfetaminas, la cocana, la nicotina, los opiceos y los sedantes. Hay evidencia de que tambin el consumo de marihuana produce abstinencia. Los sntomas por abstinencia se presentan cuando las dosis se reducen o deja de consumirse, a diferencia de los signos y sntomas de la intoxicacin, sustancia. 7.3. DELIRIUM El delirium es un trastorno de la consciencia con disminucin de la capacidad para dirigir, mantener o cambiar la atencin. Otras alteraciones cognoscitivas incluyen que mejoran cuando se interrumpe el consumo de la

desorientacin, alteracin de la memoria, trastornos del lenguaje y alteraciones perceptuales. Su desarrollo es rpido y se caracteriza por fluctuaciones a los largo del da, puede presentarse durante la intoxicacin por sustancias o durante la abstinencia.

A excepcin de la cafena, todas las sustancias son capaces de producir delirium durante la intoxicacin. Dado que la categora de intoxicacin no se aplica a la nicotina, tampoco se describe delirium por intoxicacin con esta sustancia. El delirium que aparece durante la intoxicacin puede desarrollarse minutos u horas despus de haber ingerido dosis

relativamente altas de algunas drogas, como cannabis, cocana y alucingenos. Con otras sustancias, como el alcohol a los barbitricos, el delirium a veces solo se presenta despus de una intoxicacin mantenida durante algunos das. Con frecuencia el delirium se resuelve en pocas horas o das cuando la intoxicacin cede, pero puede prolongarse tras la intoxicacin con fenciclidina. Se desarrolla a medida que la concentracin de la sustancia en los tejidos y el plasma va disminuyendo despus de la reduccin o cese de su consumo a dosis altas. Las sustancias capaces de inducir delirium durante la abstinencia son el alcohol y los sedantes. La duracin del delirium tiene a variar de acuerdo con la vida media de la sustancia en cuestin. El delirium por abstinencia de sustancias puede mantenerse desde unas horas hasta 2 4 semanas. Se hace diagnostico de delirium en lugar de intoxicacin o abstinencia cuando los sntomas cognoscitivos exceden los que son propios de la intoxicacin y del abstinencia cuando los sntomas cognoscitivos exceden los que son propios de la intoxicacin y de la abstinencia, y cuando los sntomas tienen la suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. Cuando el paciente presenta sntomas que sugieren un trastorno psictico, amnsico, del estado de nimo, de ansiedad o del sueo, se deben establecer estos diagnsticos y no el de delirium, los sntomas propios de cada uno de estos trastornos son excesivos y persistentes en relacin con aquellos relacionados con el delirium. 7.4. DEMENCIA PERSISTENTE Los sntomas de la demencia persistente inducida por sustancias son los que asocian a la demencia en general. Se caracteriza por deficiencias cognitivas mltiples.

El deterioro de la memoria es el sntoma prominente los individuos con este trastorno son incapaces de aprender material nuevo y olvidan lo que previamente han aprendido. Adems, presentan alguno de los siguientes sntomas: afasia (problemas para recordar el nombre de las cosas), apraxia (incapacidad para llegar a cabo algunas actividades motoras), agnosia (problemas para reconocer objetos), y un trastorno del funcionamiento ejecutivo (planeacin, organizacin, abstraccin). Estos sntomas ocasionan deterioro del funcionamiento en general, en relacin al nivel de funcionamiento previo. La aparicin es insidiosa, y el curso es crnico, progresivo, con deterioro irreversible. Debe demostrarse a travs de la historia, el examen fsico y las pruebas de laboratorio que los sntomas estn etiolgicamente relacionados con los efectos persistentes del consumo de sustancias. Debido a que los sntomas persisten tiempo despus de haber interrumpido el consumo de sustancias, los anlisis de orina y sangre pueden resultar negativos. Se ha asociado con el alcohol, los inhalables y los sedantes. La demencia persistente inducida por sustancias no se diagnostica si los sntomas se deben a intoxicacin o abstinencia, o si aparecen exclusivamente en el trascurso de un delirium. Sin embargo, el delirium puede sobreaadirse a una demencia previa

persistente inducida por sustancias, y en este caso se hacen los dos diagnsticos. El trastorno se denomina persistente porque la demencia persiste mucho despus de que el sujeto haya experimentado los efectos de la intoxicacin o abstinencia de sustancias. Excepcionalmente, puede presentarse antes de los 20 aos. Con frecuencia el dficit es permanente y puede empeorar, aun con el abandono de la sustancia, aunque algunos casos mejoran. 7.5. TRASTORNO AMNSICO

Este trastorno se caracteriza por una alteracin de la memoria debida a la accin persistente de una sustancia. Existen deterioro de la capacidad de recordad acontecimientos pasados o informacin aprendida previamente. La alteracin de la

memoria es lo suficientemente grave como para promover deterioro de la actividad laboral o social, y representa una disminucin importante del nivel previo de actividad. La capacidad para recordar informacin nueva esta siempre afectada, pero la dificultad para recordar lo aprendido previamente es variable, dependiendo de la localizacin y gravedad es variable, dependiendo de la localizacin y gravedad de la lesin cerebral. El dficit de memoria es mas aparente en la tareas que requieren el recuerdo espontaneo y puede ser evidente cuando el examinador proporciona estmulos al sujeto para que los evoque despus. Algunos pacientes recuerdan mejor cosas muy remotas del pasado que acontecimientos mas recientes. Para diagnosticar el trastorno amnsico persistente inducido por sustancias, debe haber demostracin, a travs de la historia, de la explotacin fsica o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin de la memoria esta relacionada etiolgicamente con los efectos persistentes de la sustancia. No establece el diagnostico si el deterioro de la memoria aparece exclusivamente en el trascurso de un delirium o si forma parte de un cuadro de demencia. Tambin se diferencia de los cuadro disociativos. Por otro lado tiene la capacidad para repetir inmediatamente una secuencia de tampoco se diagnostica si hay otras

informacin (ejm, dgitos) no esta alterada;

alteraciones cognoscitivas, caractersticas de la demencia, como afasia, agnosia o apraxia. Las alteraciones de la memoria que aparecen en el contexto de un cuadro de intoxicacin o de abstinencia no deben diagnosticarse como trastorno amnsico. Se trata de un trastorno persistente, puesto que la alteracin de la memoria contina una vez que el sujeto deja de experimentar los efectos de la intoxicacin o abstinencia de la (s) sustancia (s). Debido a que estos trastornos persisten tiempo despus de haber interrumpido el uso de sustancias, los anlisis de deteccin de la sustancia en orina y sangre pueden resultar negativos y el deterioro, sin embargo, pueden permanecer estable o empeorar.

7.6.

TRASTORNO PSICTICO

El trastorno psictico inducido por sustancias se caracteriza por la presencia de alucinaciones o ideas delirantes que se asocian al consumo. Cuando el sujeto es consciente de que las alucinaciones y las ideas delirantes son provocadas por las sustancia, se realiza el diagnostico un trastorno de intoxicacin o abstinencia, y se especifica que se trata de un cuadro con alteraciones perceptivas. Tampoco se

diagnostica un trastorno psictico si las alucinaciones y las ideas delirantes solo aparecen si las alucinaciones y las ideas delirantes solo aparecen en el trascurso de un delirium. Con excepcin de la cafena y la nicotina, todas las sustancias de abuso pueden producir trastornos psicticos. Para establecer el diagnostico de trastorno psictico inducido por sustancias, debe descartarse otros trastornos psicticos como la esquizofrenia. La distincin se lleva a cabo teniendo en cuenta el inicio, el curso y otros factores clnicos. Este diagnostico debe realizarse en un lugar del de intoxicacin o abstinencia solo si los sntomas son excesivos en relacin con los habitualmente asociados con el sndrome de intoxicacin o de abstinencia, y cuando los sntomas son tan grandes que deben ser atendidos de manera prioritaria. Para atribuir los sntomas psicticos a una droga, tiene que haber pruebas de intoxicacin o de abstinencia en la historia clnica, la exploracin fsica o los estudios de laboratorio. Los trastornos psicticos inducidos por sustancias solo se producen en asociacin con estados de intoxicacin o abstinencia, mientras que los trastornos psicticos primarios pueden preceder al inicio del consumo de la sustancia o producirse tras largos periodos de abstinencia. Una vez iniciados los sntomas psicticos pueden durar hasta cuatros semanas despus del abandono de la sustancia. Otra consideracin es la referente a la presentacin de caractersticas atpicas para un trastorno psictico primario ( p. ejm, edad de inicio o cursos atpicos), como la aparicin por primera vez de ideas delirantes en una persona mayor de 35 aos.

7.7.

TRASTORNO DEL ESTADO DE ANIMO

La caracterstica esencial del trastorno del estado de nimo inducido por sustancias en una notable y persistente alteracin del estado de nimo, provocada por los efectos directos de una droga sobre el sistema nervioso central. Dependiendo de la naturaleza de la sustancia y del contesto en el que aparecen los sntomas (durante la intoxicacin o la abstinencia), el estado de nimo puede ser depresivo, con una notable prdida de inters o del placer, o puede ser un estado de nimo elevado, expansivo o irritable. Aunque el cuadro clnico de la alteracin del estado de nimo puede ser parecido al de un episodio depresivo mayor, maniaco, mixto o hipomaniaco, no es necesario que se cumplan los criterios completos para uno de estos episodios. El cuadro puede presentarse con sntomas depresivos, con sntomas maniacos o con sntomas mixtos. Debe descartarse la presencia de un trastorno del estado de nimo primario. No se efecta el diagnostico si la alteracin del estado de animo solo aparece en el transcurso del delirium. Los sntomas deben provocar malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o d otras reas importantes de la actividad del individuo. En algunos casos el sujeto puede ser aun capaz de desenvolverse, pero a costa de un esfuerzo importante. Se hace un diagnostico de trastorno del estado de animo en lugar de intoxicacin o abstinencia, solo si los sntomas son excesivos comparados con los habitualmente

asociados al sndrome de intoxicacin o de abstinencia y cuando son de suficiente gravedad como merecer una atencin clnica independiente. Los trastornos primarios pueden preceder al inicio del consumo de la sustancia o pueden producirse tras largos periodos de abstinencia. Debido a que en algunas sustancias el estado de abstinencia puede aparecer ocurrir hasta cuatro semanas despus a la

presencia de sntomas atpicos para un trastorno primario; por ejm, la aparicin por una vez de un periodo maniaco despus de los 45 aos debe alertar sobre la posibilidad de que se encuentre ante un trastorno.

La caracterstica esencial de este trastorno es la existencia de sntomas predominantes de ansiedad secundarios a los efectos directos de una sustancia sobre el sistema nervioso central. Los sntomas pueden aparecer durante la intoxicacin o la abstinencia, e

incluyen: ansiedad prominente, crisis de angustia, fobias y obsesiones o compulsiones. Aunque la presentacin clnica del trastorno de ansiedad inducido por sustancias es similar a cualquier trastorno de ansiedad, no es necesario que se cumplan los criterios diagnsticos de ninguno de estos trastornos. Estas alteraciones no se explican por la presencia de un trastorno mental primario. No se deben efectuarse este diagnostico si los sntomas aparecen exclusivamente en el trascurso de un delirium. Se realiza este diagnostico, en vez del de intoxicacin o abstinencia, cuando los sntomas de ansiedad son excesivos comparados con los que habitualmente se asocian a estos dos trastornos o cuando la ansiedad es tan grave que merece atencin clnica independiente. Los sntomas deben ser tan graves que provoquen malestar clnicamente significativo o deterioro escolar, laboral o social. El trastorno de ansiedad inducido por sustancias puede diferenciarse de un trastorno de ansiedad primario por su inicio, curso y otros factores. Deben documentarse el antecedente de intoxicacin o abstinencia a partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio. En los trastorno de ansiedad primarios no se documenta este antecedente, o el sndrome aparece despus de un periodo de abstinencia mantenida. Debido a que el sndrome de abstinencia para algunas sustancias, como las benzodiacepinas, puede resultar relativamente largo, la aparicin de los

sntomas de ansiedad puede tener lugar hasta cuatro semanas despus de abandonar su uso. Otro dato a considerar es la presencia de caractersticas atpicas de un trastorno de ansiedad primario. Por ejemplo, el inicio de un trastorno de angustia de los 45 aos de edad. El trastorno puede presentarse como un cuadro de ansiedad generalizada, crisis de angustia, sntomas obsesivos compulsivos o sntomas fbicos. Los sntomas de ansiedad pueden aparecer durante el periodo de intoxicacin. El trastorno de ansiedad inducido por cafena ha sido documentado.

7.8. TRASTORNO SEXUALES. La caracterstica esencial es una alteracin clnicamente significativa de las fases del ciclo de respuesta sexual: del deseo, la excitacin, el orgasmo o la presencia de dolor durante las relaciones sexuales. La alteracin se debe en su totalidad a los efectos directos de una sustancia de abuso, en ausencia de un trastorno sexual primario previo. Generalmente tiene un inicio durante la intoxicacin por alcohol, anfetaminas y sustancias de accin similar, como metilfenidato, cocana, opiceos y sedantes. Este diagnostico se establece en vez del de intoxicacin solo cuando los sntomas exceden de los que habitualmente se asocian a la intoxicacin y son de la suficiente gravedad como para merecer atencin clnica. El trastorno sexual inducido por sustancias se diferencia del trastorno primario por el inicio y el curso clnico. Se produce solamente en asociacin con el consumo de una sustancia, mientras que los trastornos primarios aparecen antes del inicio del consumo o durante la abstinencia. 7.9. TRASTORNOS DEL SUEO La caracterstica esencial de este trastorno es la presencia de alteraciones del sueo de suficiente gravedad como para merecer una atencin se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia. Dependiendo de la sustancia, puede aparecer cuatros tipos de alteraciones del sueo: insomnio, hipersomnia, parasomnia y mixto. Los tipos insomnio e hipersomnia son los mas frecuentes , el tipo parasomnia es menos frecuente. Tambin se observa un tipo mixtos cuando coexiste mas de una alteracin del sueo. No hay otro trastorno mental o medico que explique el trastorno del sueo. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes. No deben efectuarse el diagnostico si los sntomas aparecen exclusivamente en el trascurso de un delirium. Solo se establecer este diagnostico en vez del de intoxicacin o abstinencia de una sustancia, cuando los sntomas relaciones con el sueo excedan los

que habitualmente se asocian a estos dos trastornos o sean de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. El trastorno del sueo inducido por sustancias solo aparece durante la intoxicacin o abstinencia, mientras que los trastornos primarios del sueo pueden preceder al inicio del consumo de la sustancia o tener lugar en sndrome de abstinencia para diversas sustancias, como algunas benzodiacepinas, pueden ser relativamente largo, la aparicin de alteraciones del sueo se observa incluso 4 semanas despus de abandonar el consumo de la sustancia. Otro dato es la presencia de caractersticas que son atpicas en los trastornos primarios del sueo. Se diagnostica trastorno primario del sueo: 1. Cuando los sntomas persisten despus de 4 semanas de haber remitido la fase aguda de la intoxicacin o abstinencia. 2. Cuando los sntomas exceden claramente los que cabria esperar teniendo en cuenta el tipo o la cantidad de sustancias consumidas, o la duracin de este consumo. 3. Cuando hay una historia previa de trastornos primarios del sueo. Aparece casi siempre durante la intoxicacin con alcohol, anfetaminas y sustancias similares, cafena, cocana, opiceos y sedantes. Las mismas sustancias, a excepcin de la cafena, son capaces de producir trastornos del sueo durante la abstinencia. Cada uno de estos trastornos del sueo produce registro EEG de los sueos ms o menos especficos, pero no son diagnsticos. Estos perfiles EEG del sueo se relacionan con el estadio de uso: intoxicacin, consumo crnico o abstinencia. VIII. PERSONALIDAD DEPENDIENTE Y/O ADICTIVA

Mucho se ha escrito sobre la posibilidad de la existencia de un tipo de personalidad que predisponga a la aparicin de un proceso adictivo. En el estudio de este tipo de personalidad se debe entender a la diferencia existente entre las caractersticas de personalidad previas al consumo de sustancias o a la instauracin de la conducta adictiva y aquellas caractersticas propias de personas adictas.

Probablemente no exista una personalidad dependiente nica, sino que existan varios tipos de personalidad predisponentes. Frecuentemente, la caracterstica de personalidad patolgica se superpone para crear complejos sistemas de personalidad facilitadores de la aparicin de dichos procesos. Estos sistemas de personalidad tiene grandes similitudes con los trastornos de personalidad, existiendo una relacin estrecha entre la presencia de estos trastornos y las adicciones. Los trastornos de personalidad suponen alteraciones del comportamiento caracterizados por una forma idiosincrsica de vivir de relacin consigo mismo y los dems. Segn el CIE 1, desviaciones de la manera de pensar, sentir , percibir y relacionarse, con respecto al individuo normal de una cultura determinada. Si basamos la existencia de una adiccin en los sentimientos de soledad e inferioridad mal resueltos, parece interesante clasificarlas caractersticas de personalidad de la personalidad de la persona con predisposicin a tener adicciones desde esta perspectiva. En este caso, dicha persona puede tener varias tendencia. Este tendencia van desde la evitacin de las relaciones personales, hasta el establecimiento de relaciones personales dependientes y alienantes, pasando por la bsqueda de relaciones de forma patolgica. En el caso de las personas aquejadas de trastornos de personalidad, es obvio pensar que el grado de soledad, frustracin y la falta de relaciones sociales significativas es mas probable. Junto a otros trastornos mentales, tambin son mas susceptibles de la presencia de conductas socialmente no aceptadas y de conductas adictivas en tosa sus variedades. De las personalidades predisponentes y precipitantes de personas con problemas de adiccin sobresalen las siguientes caractersticas: incapacidad para establecer relaciones personales significativas, presencia de sentimientos de inferioridad basados

frecuentemente en percepciones errneas, desconfianza o excesiva confianza en las relaciones sociales, impulsividad y bsqueda de satisfaccin inmediata. Suelen tener tendencias a la depresin y soledad, inmadurez afectiva, baja autoestima e idealizacin de lo que se puede esperar de los dems en el plano afectivo. Frecuentemente aparecen en la historia de la persona situaciones de maltraro psicolgico o fsico o episodios mas o menos mantenidos de abusos sexuales. Los abusos llegan a condicionar la manera de percibir las relaciones sociales y sexuales. Otro factor esta relacionado con la o

superacin de una perdida afectiva. Estas prdidas no afrontadas de forma madura, representan una causa determinante de un gran malestar psicolgico. Caractersticas de la persona adicta Aparente capacidad para retomar el rumbo de su vida Ausencia de responsabilidad con respecto a sus obligaciones bsicas Relaciones utilitarias, dificultad manifiesta para mantener relaciones humanas que le satisfagan (incapacidad para amar y sentirse amado). Escala de valores que se basa en las apetencias y no en las necesidades. Aparicin de frecuentes actividades antisociales y violaciones de leyes. Fuerte presencia de sentimientos de soledad, inferioridad, culpabilidad y frustracin. Perdida del control de la propia conducta. Frecuente uso de la mentira que puede llegar a tomar tintes psicolgicos Dependiendo de la adiccin puede aparecer una despreocupacin total por el aspecto fsico o una preocupacin exagerada por este con nimo de ocultar el proceso adictivo. Percepcin del mundo centrado en las vivencias de uno mismo o egocentrismo.

IX.

PERSONALIDADES PREDISPONENTES Y PRECIPITANTES 9.1. Relaciones personales dependientes Ausencia de responsabilidad sobre la propia vida, que se delega sobre la persona de la que se depende. Se suele adoptar una actitud sumisa, buscando el control de la otra persona, mediante actitudes manipuladoras y de victima.

Estas personas eluden tomar decisiones y viven en un continuo miedo a ser abandonados o a no sobrevivir por si mismos. El consumo de drogas o el mantenimiento de una conducta adictiva tiene la funcin de neutralizar estos miedos y de reforzar la relacin de dependencia con respecto a la otra persona,

que se ve atada as a una relacin dependiente con la que no es capaz de acabar(codependencia).

9.2. Relaciones personales emocionalmente inestables: Se caracteriza por la presencia de comportamientos impulsivos, donde no se evalan las consecuencias de este y donde la persona se mueve desde sus apetencias y no desde la satisfaccin de sus necesidades. Este tipo de personalidad conlleva a un bajo nivel de frustracin y de tolerancia a la crtica.

9.3. Relaciones personales patolgicas En este apartado incluimos a aquellas personas con tendencias de labilidad afectiva, fcilmente influenciables y seductores. Buscan de forma exagerada las emociones. Estas personas establecen relaciones insatisfactorias basadas en su egocentrismo. Tambin estara incluidas, las personas con un fuerte complejo de inferioridad. Intentan ocultarlo mediante la exageracin de sus aspectos positivos. Estas personas son prepotentes y se creen especiales y nicas. No tiene empata y su relacin se basa en la envidia (narcisismo).

9.4. Ausencia de relaciones personales emocionalmente significativas: En este apartado estn representadas aquellas personas con presencia de conductas marcadamente antisociales. Tienen una incapacidad clara para establecer lazos de unin con los dems y valoran las relaciones desde los beneficios que le reportan, sin que exista una preocupacin patente por los sentimientos de los dems. Por ello, las relaciones personales no suelen tener una duracin larga. Esta personalidad esta marcada por la incapacidad de sentir culpa y por la predisposicin a la culpabilizacin de los dems. Otro tipo de personalidad englobada en este apartadlo, es el caracterizado por sentimientos de desconfianza de tipos paranoide, sentimientos de exceso de importancia de uno mismo y por un fuerte sentimiento de rencor.

9.5.

Evitacin de las relaciones personales Estas personas suelen tener un complejo de inferioridad que les hace evitar las relaciones y las situaciones sociales, por el miedo a no ser aceptados. Otros tipos de personalidad de este tipo son aquellas que tienden a comportamientos esquizoides o esquizotpicos.

Por otro lado, existe un cuadro de caractersticas general para estas personas durante el problema adictivo. En este punto, destaca la ausencia de responsabilidad sobre la propia vida y las conductas de deshonestidad y frecuentemente antisociales o delictivas que mantienen la adiccin de forma mas o menos oculta.

X.

ADICCIN, PERSONALIDAD Y DIFERENCIA DE GNERO

Desde otra perspectiva, una de las cuestiones en el proceso adictivo es la de si existen diferencias de genero. La cuestin es crucial para determinar tratamientos exitosos atendiendo a la variable sexo de la persona adicta. En las investigaciones realizadas en este campo, existe acuerdo sobre las diferencias presentadas segn el gnero del adicto. Otras cuestiones a tener en cuenta son las razones que explican la diferencia de ratio entre hombres y mujeres en cada adiccin y los factores que dificultan el acceso de la mujer a programas de tratamiento y no siempre eso va a aportar datos reales de la prevalencia de cierta adiccin.

En el caso de uso de drogas, la diferencia en su uso entre hombres y mujeres, parece venir avalada por diferencias cerebrales (Bawn, 1986). Segn el estudio de la OFDPD de 2002, el

uso indebido de drogas sigue mas extendido entre los hombres que entre los hombres que entre las mujeres a nivel mundial. Sin embargo, esta tendencia est empezando a reducirse en varios pases. El porcentaje predominante de varones varia de zona a zona, siendo desde un 90% en pases asiticos de sociedad tradicional, al 84% en el entorno de la federacin de Rusia, dato parecido al recogido en pases de Amrica Latina y de un 60% en pases desarrollados (EEUU, Alemania y Reino Unido). En cuanto a la distincin por drogas el consumo de las mujeres estn mas relacionados con las sustancias psicoteraputicas (tranquilizantes, sedantes, analgsicos y estimulantes-anorxicos. Mientras, en la poblacin masculina se da ms el consumo de herona, cocana (crack) y metanfetaminas, drogas que tambin se da en alto grado en mujeres relacionadas con el mundo de la prostitucin. En la poblacin ms joven los porcentajes entre hombre y mujer son ms aproximados. En el caso espaol, se realizo un estudio sobre el consumo de drogas en la poblacin femenina a lo largo de todo el territorio nacional (Navarro, 2001). En l, se contemplaban los factores especficos asociados al consumo. Entre los factores comunes a ambos sexos, navarro resalta la curiosidad, el deseo de experimentacin en edades jvenes y cierta actitud transgresora. Junto a esto, el autor describe ciertos patrones de consumo ligados tpicamente a la mujer. En el caso de la mujer con el rol de ama de casa, el consumo esta ligado al uso de grandes cantidades de alcohol y psicofrmacos. De forma contrapuesta, la mujer emancipada, caracteriza por su introduccin en el mundo de la competitividad laboral, se encuentra asociada al consumo de tabaco, alcohol y de otras drogas psicoactivas. Llegados a este punto, nos parece interesante pararnos a responder una pregunta. Qu caractersticas de personalidad se relacionan con el deseo de consumo de sustancias en mujeres? En un estudio realizado por Zilberman, Tavares y el-Guebaly (2003), se relaciona de manera significativa el deseo de consumo en mujeres con la impulsividad. La combinacin de factores relacionados con la bsqueda de situaciones novedosas, bajo nivel de paciencia y de aceptacin y de concienciacin son determinantes del deseo del las

sustancias en mujeres. Junto a los factores de personalidad en relacin con el consumo femenino de sustancias, nos encontramos con otros factores externos influyentes. De la Cruz y Herrera (2002) resaltan las siguientes variables: los problemas sexuales, la desestructuracin familiar, la violencia y la pobreza, la bsqueda de recetas medicas para afrontar los problemas, el mayor efecto de las drogas en la mujer por razones fisiolgicas, el grupo social, el estado civil y la edad. En el mismo estudio se cita a Palop (2000). Para este autor la poblacin femenina con adiccin suele tener parejas toxicmanas, con las que tienen hijos. Frecuentemente estn relacionadas con el mundo de la prostitucin y con los malos tratos. En cuanto a los abusos sexuales en la infancia, en un estudio con gemelas se observo un aumento de 3 a 1 de la probabilidad de desarrollar una adiccin a drogas. 10.1. Tipologa de las personas con problemas de dependencia y/o adiccin

Cancrini (1987) realizo una tipologa de las toxico dependencias juveniles de gran utilidad para el tratamiento. Desde el punto de vista de este autor y teniendo en cuenta cuatro perspectivas diferentes: Organizacin y modelos comunicativos de la familia Organizacin psicolgica del toxicmano, mecanismos de defensa y sus rasgos de carcter. Caractersticas de los comportamientos del toxicmano que se habita a la droga. Relacin comunicativa del toxicmano y de su familia con los servicios que se ocupan de ellos.

Cancrini establece cuatro categoras principales de toxicomana, ligados de forma principal al consumo de herona. Las toxicomanas traumticas describen a aquellos toxicmanos que han tenido un pasado ejemplar. Los toxicmanos traumticos acostumbran a no exteriorizar sus propios problemas y se preocupan preferentemente de los dems. Los sujetos de este tipo se derrumban y adquieren la toxicomana ante la presencia de un trauma vivenciado como muy grave. No existe un proceso de individuacin claro y el

trauma provoca una crisis para conseguir el equilibrio. El trauma se relaciona con la perdida de una persona querida o de la fe en una idea. Esto evoluciona patolgicamente a causa de la dificultad para encontrar un punto de referencia seguro y fiable para verbalizar la experiencia vivida dentro de las relaciones interpersonales. Entre los elementos clnicos, Cancrini destaca la ruptura del estilo de vida habitual de forma rpido y el comportamiento autodestructivo. Tratan de aturdirse, ms que de buscar placer. En las toxicomanas a partir de Neurosis Actual, las familias se caracterizan por la fuerte preocupacin de uno de los progenitores (generalmente el del sexo contario) ante su hijo y su enfermedad. El otro progenitor adquiere un papel perifrico. Al toxicmano se le define como malo, frente a la existencia de otro hijo al calificado como bueno. Su modelo comunicativo se caracteriza por lo contradictorio de los mensajes u la rapidez y la violencia en le desarrollo de los conflictos. Subjetivamente el toxicmano ha vivido una larga historia de alteraciones en el comportamiento de carcter inestable. Suelen ser personas con un estado depresivo ante las dificultades del sistema familiar. A menudo, relatan un malestar de carcter inespecfico sin especial gravedad. Clnicamente se caracterizan por la connotacin depresiva del hbito y por la actitud de exhibicin.

Las toxicomanas de transicin son aquellas toxicomanas donde las familias presentan estilos comunicativos a cabo entre las prcticas psicticas y las normales. Segn Cancrini, estas familias se parecen a las de las anorxicas. Tiene empeo en no definir las relaciones, recurriendo a los mensajes paradjicos. Algunos miembros ignoran los mensajes de enfermedad de los dems y se sirven de esta para resolver el problema de liderazgo, mediante el autosacrificio. Ambos padres estn afectados por la enfermedad de su hijo/a y los hermanos se mueven en el eje logrando/malogrado. Cuando es inminente la desvinculacin o ya no se ha iniciado la del hermano/a prestigioso, suele aparecer la enfermedad. A diferencia de las familias con miembros anorxicos, existe una tendencia de manipular a los terapeutas, amigos y familiares. Hay tambin una tendencia a repetir dramatizaciones muy intensas, pero de corta duracin.

Existe una gran dificultad para relacionar el consumo con hechos especficos de la vida de la persona. Existe un riesgo de recada, generalmente en forma de alcoholismo. Por ultimo, en las Toxicomanas Socioptica los modelos comunicativos y la organizacin familiar estn profundamente deteriorados. Entre ellos no parece existir ninguna interdependencia reciproca. No suele haber consistencia ni adecuacin de las funciones parentales con respecto a la niez del toxicmano. Los toxicmanos de este grupo suelen tener comportamientos antisociales antecedentes al consumo de drogas. Se asimila de forma rpida y natural la toxicomana y su estilo de vida. Muestran un actitud fra y desafiante, por la percepcin de un entorno frio y hostil, donde de ves en cuando aparecen salvadores providenciales. Existe un desapego en el habla con respecto a su habito. Suelen tener periodos depresivos importantes. El consumo lleva implcito un descuido mayor de si mismo con mayor riesgo de peligro y en la resolucin de los conflictos presenta un grado bajo de sentimiento emocional. Tienen tendencia a un uso no selectivo de frmacos buscando el aturdimiento. Dentro de nuestra teora es acertado establecer una tipologa bsica sobre los adictos, si bien cada proceso adictivo supone la confluencia de una infinidad de variables individuales, familiares, sociales y de la propia adiccin. La tipologa propuesta se basa en la funcin de la conducta adictiva en la vida de la persona adicta. El primer grupo de adictos estara caracterizado por la bsqueda de efectos excitatorios y el segundo grupo por la bsqueda de efectos inhibitorios. Eysenck (1971) describi dos tipos generales de personalidad: extrovertido e introvertido. Utilizaremos estos conceptos para describir nuestra propia tipologa sobre las personas con adiccin. La descripcin de Eysenck nos parece interesante al describir la personalidad en funcin de la bsqueda de estimulacin social, desde una perspectiva neurolgica. Segn este autor, las personas extrovertidas se caracterizan por su sociabilidad y huyen de las situaciones donde no existe estimulacin social. Los extrovertidos son buscadores de emociones fuertes, de conductas de riesgo y suelen moverse desde su impulsividad. Les gusta el cambio, la accin, el optimismo y la rusa, suelen ser agresivos y no tiene grandes dosis de control

emocional. Por el contrario, la persona introvertido es tmida, reservada y distante, exceptuando con sus relaciones intimas, busca la tranquilidad, las actividades en solitario y vida ordenada. Suele ser una persona pesimista y desconfiada. Reeve (1994) caracterizo a los extravertidos como personas necesitadas de niveles altos de estimulacin para activar su sistema reticular activador ascendente. Segn este autor, los extrovertidos heredan genticamente un nivel de activacin por debajo del nivel ptimo. Por ello, actan buscando dosis altas de estimulacin. Sin embargo, los introvertidos alcanzaran el nivel ptimo de arousal con bajas cantidades de estimulacin. Esto le hara evitar las estimulaciones fuertes. En cuanto a la bsqueda de estimulacin social, nos encontramos con dos amplios grupos de adictos. El primero esta caracterizado por la bsqueda de sensaciones. El consumo de drogas o la conducta adictiva se relaciona con el establecimiento de relaciones interpersonales y de un grupo social de referencia (el grupo de adictos) donde se desarrolla la adiccin. Suelen utilizar sustancias o conductas que provocan excitacin o con una funcin de integracin en un grupo. El segundo grupo se caracteriza por la evitacin de estimulacin. El consumo de sustancias o la conducta se utiliza en solitario, evitando el contacto con los dems y renunciando a la mayor de las relaciones tanto dentro, como fuera del submundo alrededor de la conducta adictiva. Lo que caracteriza este intento gnoseolgico no es la sustancia o conducta, puesto que la misma sustancia o conducta puede ser utilizada por los dos grupos, sino el patrn de consumo o de prctica de la conducta adictiva. Ambos grupos quedaran as definidos en funcin de la forma errnea de vencer los sentimientos de soledad e inferioridad. Tanto una como otra, no satisfacen la necesidad bsica de contacto social. La conducta se convierte en un intento de vencer esos sentimientos, sin que jams se lleguen a conseguir.

XI.

DROGA Y DELITO

Las drogas se relacionan con el delito al menos de cuatro formas: 1. La posesin ilegal de drogas y el narcotrfico estn penados por la ley en casi todos los pases del mundo. Tan solo en Estados Unidos, la polica arresta a mas o menos un milln de personas todos los aos por delitos relacionados con los estupefacientes. En algunos pases, el sistema de justicia penal se ha visto arrollado por una ola de delitos de drogas que la polica y los tribunales sencillamente no pueden controlar. 2. Puesto que las drogas son muy caras, los drogadictos a menudo recurren al delito para costear su vicio. Un cocainmano puede "necesitar hasta 1.000 dlares a la semana para mantener su adiccin. 3. Se cometen delitos con el fin refacilitar el trfico de estupefacientes, uno de los negocios mas lucrativos de la Tierra. "El narcotrfico y el crimen organizado dependen mas o menos el uno del otro", dice el World Drug Report. Para que la droga circule sin problemas de una zona a otra, los traficantes intentan corromper o intimidar a los funcionarios. Algunos incluso tienen su ejercito particular. Los inmensos beneficios que obtienen los capos de la droga tambin ocasionan problemas. La enorme cantidad de dinero que reciben en efectivo podra incriminarlos fcilmente si no lo blanquearan, por lo que emplean banqueros y abogados para que cubran las huellas de sus transacciones 4. Los efectos ocasionados por las drogas en s pueden inducir al delito. Por ejemplo, los toxicmanos quizs maltraten a los miembros de su familia. En ciertos pases de frica plagados por la guerra civil, algunos soldados adolescentes estn perpetrado crmenes horrendos bajo la influencia de dichas sustancias.

11.1. RELACIN ENTRE DELITO Y DROGAS, ELEMENTOS DE DIAGNSTICO En cumplimiento de su misin institucional y en el marco de la Estrategia Seguridad Pblica, CONACE ha incorporado diversos estudios sobre la relacin entre la comisin de delitos y el fenmeno de las drogas, para promover iniciativas y programas que desde las polticas pblicas de drogas - contribuyan a combatir la incidencia y reincidencia del delito. No obstante lo anterior, para los fines de este informe se ha seleccionado la investigacin ms actual sobre este tema: Magnitud de la Relacin Delito y Drogas, realizada por CONACE en conjunto con Gendarmera de Chile, en la poblacin penal adulta durante el segundo semestre del ao 2007. Sin embargo, con el fin de tener una visin sobre la Poblacin Infractora Adolescente, tambin se presentan algunos resultados de un estudio realizado por SENAME en el ao 2006. Ambos estudios estn basados en una metodologa de auto-reporte y confirman que el compromiso con alcohol y drogas ilcitas en poblacin infractora de ley es extremadamente alto. 11.1.1. Magnitud del consumo de drogas en poblacin infractora de ley adolescente y adulta. Los resultados del estudio de SENAME indican que en el caso de adolescentes infractores las prevalencias del consumo alguna vez en la vida son de 78% en marihuana y de 48% en pasta base/cocana. Tales prevalencias son considerablemente altas, sobre todo si las comparamos con la poblacin escolar tradicional (14 a 18 aos), con prevalencias de vida de 27% y 8% para marihuana y pasta base/cocana respectivamente. Si consideramos a la poblacin de adolescentes infractores en el mes antes de cometer el delito, los reportes de uso y consumo problemtico de drogas son igualmente muy altos. El 52% de los adolescentes infractores us marihuana y el 25% us pasta base o cocana en el mes previo al delito. Asimismo, el 28% era abusador de marihuana y el 14% abusador de pasta base o cocana en el mes previo al delito. Los datos para adolescentes infractores que se encuentran en rgimen cerrado o con

privacin de libertad se asemejan an ms a la condicin penitenciaria de la poblacin adulta. En estos casos las estimaciones de uso y abuso de drogas se elevan de manera muy considerable, donde el 46% presenta signos de abuso de marihuana y el 29% signos de abuso de cocana. GRFICO 1: Porcentaje de consumo alguna vez en la vida, en el mes previo al delito y consumo problemtico (abuso) de drogas en el mes previo al delito, en poblacin adolescente infractora de Ley

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

78 48 52 25 28 14

46 29

Prevalencia de vida

Prevalencia mes Abuso mes antes Abuso mes antes antes de cometer de cometer delito de cometer delito delito Marihuana Cocaina o Pasta Base

Los datos de CONACE en poblacin penal adulta vuelven a mostrar prevalencias extremadamente elevadas en marihuana y cocana. Las declaraciones de uso de drogas durante el mes antes de que se cometiera el delito por el cual han sido condenados son de 53% para marihuana y de 42% para cocana o pasta base. Asimismo, el 27% presentaba signos de abuso de marihuana y el 24% signos de abuso de cocana o pasta base antes de cometer el delito.

GRFICO 2: Porcentaje de consumo alguna vez en la vida, en el mes previo al delito y consumo problemtico (abuso) de drogas en el mes previo al delito, en poblacin penitenciaria adulta, condenada y en sistema cerrado.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

83 70 53 42 27 24

Prevalencia Vida

Prevalencia Mes antes de cometer delito

Abuso Mes antes de cometer delito

Marihuana

Cocaina o Pasta Base

CUADRO N1: Prevalencias de consumo y abuso de drogas en poblacin adolescente infractora y poblacin penal adulta1 Poblacin adolescente N= 1648 Marihuana Cocana/ pasta base Prevalencia de vida 78 48 25 83 53 infractora Poblacin SENAME,2006 CONACE, N=2645 Marihuana Cocana/ pasta base 70 42 penal 2007

Prevalencia mes antes de 52 cometer infraccin/delito Abuso mes antes de 28

14

27

24

cometer infraccin/delito

Es importante mencionar que, entre la poblacin mayor de edad, la generacin ms joven de condenados aparece mucho ms involucrada con drogas que la ms adulta, lo que sugiere que el problema tiende a adquirir cada vez ms envergadura. 11.1.2. Asociacin entre delito y drogas La asociacin entre delito y uso de drogas puede estimarse de manera mucho ms precisa dentro de los marcos de un modelo internacional de atribuciones o de imputacin de causalidad. Conforme a ello, se presume por regla general una relacin de causalidad entre delito y drogas2 bajo cuatro amplias categoras que se resumen en las siguientes tres situaciones: a) Delitos Sistemticos: Los cometidos en el marco del funcionamiento de los mercados de drogas ilcitas (en el contexto de operaciones de produccin, distribucin o comercializacin) y/o delitos contra la legislacin en materia de drogas (incluyendo el consumo, la posesin, la venta, el trfico, etc.). b) Delitos compulsivos con fines econmicos: Los cometidos para obtener dinero/ bienes/ drogas con el fin de financiar el consumo de drogas y existe evidencia complementaria que el infractor tiene antecedentes de abuso y/o dependencia hacia las drogas. c) Delitos psicofarmacolgicos: Los cometidos bajo los efectos de una sustancia psicoactiva y, al mismo tiempo, se declara que ese delito no se habra cometido si no se hubiese estado bajo los efectos de la droga aludida. Los dos estudios citados han estimado la asociacin entre delito/drogas utilizando el mismo modelo de imputacin de causalidad. Los resultados muestran que, en trminos generales, 25% de las infracciones a la Ley cometidas por adolescentes pueden ser atribuidas al uso de drogas ilcitas, as como el 42% de los delitos cometidos por la poblacin adulta o mayor de edad. Cuando se agrega el uso de alcohol, las cifras suben a 34% y 52% respectivamente

GRFICO 3: Porcentaje de delitos relacionados con drogas ilcitas o con alcohol y drogas ilcitas.
60 50 40 30 20 10 0 CONACE 2007 (Adultos) SENAME 2006 (Adolescentes) Delitos relacionados con Drogas Delitos relacionados con Alcohol y Drogas 25 42 34 52

No obstante lo anterior, no se puede dejar de mencionar que alrededor del 50% del consumo de drogas y alcohol no est asociado al delito. Comparativamente, en la poblacin penal mayor de edad es considerablemente ms alto el delito de Infraccin a la Ley de Drogas con relacin a la poblacin infractora adolescente, con 13% y 2% respectivamente. Asimismo, se observan diferencias entre adolescentes y mayores de edad en los delitos que se cometen bajo la influencia del alcohol o las drogas, con 11% y 26% respectivamente. No existen grandes diferencias entre adolescentes y poblacin mayor de edad en los delitos cometidos para comprar o proveerse de drogas, con 17% y 21% respectivamente.

CUADRO N 2: Modelos de atribucin de causalidad en la relacin droga/delito. Poblacin Infractora Poblacin Adolescente SENAME, N=1648 Mayor 2006(%) de Edad Penal

CONACE, 2007 (%) N= 2645

Delito de drogas y/o dentro del mercado de 2 drogas Cometido el ltimo delito para comprar o 17 conseguir drogas Cometido el ultimo delito bajo los efectos 11 de una droga Cometido el ultimo delito bajo los efectos 14 del alcohol Delitos vinculados con drogas Delitos vinculados con alcohol y drogas 25 34

13

21

26

24

42 52

En cuanto a la distribucin geogrfica, la estimacin en poblacin penal adulta muestra que los delitos relacionados con drogas llegan hasta 59% en el norte del pas, mientras que en el sur, donde los reportes nacionales de trfico y consumo son menores, alcanzan al 29%. En trminos de diferencias segn sexo, el modelo de asociacin entre delito y drogas estima que el 59% de los delitos femeninos que han resultado en condenas estn vinculados con drogas, contra el 41% de los delitos masculinos. Esta diferencia proviene del mayor compromiso de las mujeres con el delito de trfico de drogas, pero tambin en delitos con el fin de conseguir drogas.

El citado modelo de asociacin muestra asimismo que los delitos relacionados con drogas son igualmente frecuentes en las distintas edades. Sin embargo y siempre entre la poblacin penal adulta, los jvenes estn ms vinculados con delitos para conseguir drogas o delitos bajo la influencia de drogas. Por su parte, los adultos con ms edad estn mucho ms vinculados con delitos de trfico de drogas. GRFICO 4: Porcentaje de delitos relacionados con drogas ilcitas por sexo, edad y zona geogrfica.

70 60 50 40 30 20 10 0 Norte Centro Sur Hombre Mujer 25 o Menos 26 a 35 36 a 45 Ms de 45 29 59 43 59 42 44 45 40

41

La conexin entre delito y drogas es mucho ms poderosa en infracciones contra la propiedad. El 38% del robo simple est relacionado con drogas y 36% del robo con violencia. Los delitos violentos, los homicidios y agresiones sexuales, tienen mucho ms relacin con el alcohol que con el uso exclusivo de drogas ilcitas. El 40% de los delitos sexuales estn relacionados con alcohol y drogas ilcitas, mientras que slo un 19% de estos delitos se realiz bajo la influencia exclusiva de alguna droga ilcita. Del mismo modo, los homicidios relacionados con alcohol y drogas duplican a aquellos relacionados slo con drogas: 52% y 27% respectivamente.

GRFICO 5: Porcentaje de delitos relacionados con drogas ilcitas o con alcohol y drogas ilcitas, por tipo de delito
60 50 40 30 20 10 0 Robo Simple Robo Violencia Delito Sexual Homicidio Delitos Relacionados con Drogas Delitos Relacionados con Alcohol y Drogas 19 38 49 44 36 40 27

52

Tambin en los delitos violentos y especialmente en los homicidios, la condicin psicofarmacolgica de las vctimas (y no solamente del victimario) es importante. En el 50% de los homicidios el victimario es capaz de reconocer que su vctima estaba bajo la influencia del alcohol y/o drogas ilcitas. Sin embargo, dicho porcentaje disminuye considerablemente en el caso de los delitos sexuales donde slo el 17% de las vctimas estaba bajo los efectos del alcohol y/o drogas ilcitas, o en el robo con violencia donde el 13% de las vctimas se encontraba bajo efectos de alcohol y/o drogas ilcitas. En su conjunto, alrededor de un 9% de los delitos se cometen sobre vctimas que han estado bajo los efectos de alcohol y/o de drogas ilcitas.

GRFICO 6: Porcentaje de vctimas* que estaban bajo la influencia del alcohol o de drogas ilcitas
60 50 40 30 20 10 0 Total 9 3 Robo Simple Robo Violencia Delito Sexual Homicidio 13 17 4 Trafico Drogas 50

La droga ms vinculada al delito es la pasta base, seguida de la marihuana. La probabilidad de encontrar consumo problemtico de pasta base en delitos vinculados con drogas es siempre muy alta y, en todos los casos, mayor que la de encontrar la misma situacin con marihuana o cocana. El uso de pasta base en el da que fue cometido el delito o al momento de la comisin del delito es importante tambin. Alrededor del 40% de quienes registran delitos vinculados con drogas haban consumido pasta base en esas circunstancias. Sin embargo y particularmente en este caso, una proporcin similar (38%) declara haber usado marihuana, cuya incidencia en delitos cometidos bajo la influencia de drogas se equipara completamente con la de la pasta base. Por contrapartida, slo el 13% declar haber consumido cocana al momento de cometer el delito.

GRFICO 7: Porcentaje de consumo frecuente de marihuana, cocana o pasta base; con alguna otra droga, en el da del delito o al cometer el delito

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

42

42 38

40

14

13

Da de delito Marihuana y otra droga Cocaina y otra droga

Al cometer el Delitio pasta base y otra droga

11.1.3. El trfico de drogas En el estudio de CONACE merece observarse de manera particular el caso del trfico de drogas. Alrededor del 12% de la poblacin penal considerada se encuentra cumpliendo condenas por este tipo de delito. El trfico de drogas representa el 26% de la poblacin penal femenina y el 36% de la poblacin carcelaria que actualmente tiene ms de 45 aos de edad. Asimismo, el 31% de los condenados por este tipo de delito se encuentran en la zona norte del pas y slo 3% en la zona sur. El trfico de drogas es ms usual en personas adultas menos jvenes y que slo cometen ese delito, lo que indica que las drogas han prolongado las carreras criminales o han abierto oportunidades delictivas a una poblacin adulta que usualmente no cometa delitos.

GRFICO 8: Porcentaje de delitos por trfico de drogas*, por sexo, grupos de edad y zona geogrfica

40 35 30 25 20 15 10 5 0 Total Hombre Mujer Menos de 26 - 35 25 36 - 45 Ms de 45 Norte Centro Sur 12 10 3 8 3 11 26 20 36 31

Dos preguntas sobre el trfico de drogas son especialmente interesantes: 1. Cul es el compromiso con el uso de drogas que registran los traficantes? El estudio de CONACE del ao 2007 en poblacin penal adulta muestra que un 36% de quienes han sido condenados por trfico de drogas han usado drogas en forma frecuente alguna vez. Asimismo, un 26% consuma en forma frecuente el mes previo al momento de cometer el delito por el que fue condenado. Los jvenes condenados por trfico de drogas estn mucho ms comprometidos con consumo problemtico de drogas que los adultos. El consumo frecuente de alguna droga en el mes previo al delito puede alcanzar hasta 41% en traficantes de 25 aos o menos, mientras que en adultos mayores de 45 aos es apenas del 12%, lo que indica que casi todo el trfico de drogas en este ltimo tramo de edad se hace al margen del consumo de drogas.

GRFICO 9: Porcentaje de consumo frecuente de drogas, alguna vez en la vida o en el mes previo al delito, en condenados por trfico de drogas*, segn grupos de edad

60 50

53 41 43 34 26 29 26 17 12

40 30 20 10 0

36

Total

25 a Menos

26 a 35

36 a 45

Ms de 45

Consumo frecuente alguna Droga en la Vida

Consumo frecuente alguna Droga Mes previo Delito

2. Cul es la implicacin del trfico con otros delitos distintos de ste? Se trata de una actividad delictual especializada o se combina con otros tipos de delitos? Los datos del mismo estudio indican que el 57% de quienes han sido condenados por trfico de drogas no declaran haber cometido otros delitos distintos ste. Esto es mucho ms notorio entre los adultos mayores de 45 aos (78%) y entre las mujeres (72%).

GRFICO 10: Porcentaje que declara trfico de drogas como delito actual y que no ha cometido ningn otro delito*, por sexo y grupos de edad
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Total Hombre Mujer 25 a Menos 26 a 35 36 a 45 Mas de 45 57 53 43 57 52 78 72

El 40% de los condenados por trficos de drogas declara haber cometido robos simples, lo que resulta ms comn entre traficantes de 25 aos o menos (57%) y entre los hombres (44%). En otras palabras, el traficante que consume drogas suele cometer otros delitos distintos de ste, especialmente robos simples. Por su parte, el traficante que no consume drogas suele concentrarse nicamente en el trfico.

GRFICO 11: Porcentaje que declara trfico de drogas como delito actual y que ha cometido robos simples, por sexo y grupos de edad.
60 57 50 44 40 30 27 20 22 46 39

40

10

0 Total Hombre Mujer 25 a Menos 26 a 35 36 a 45 Ms de 45

Finalmente encontramos que Goldstein formula un modelo de atribucin causal para estudiar el crimen violento, que despus ha sido utilizado para investigar de manera ms general la conexin entre delito y droga, incluyendo los delitos no violentos. Este modelo plantea tres vas posibles para clasificar el vnculo entre droga y violencia. El primer vnculo entre violencia y droga es el que se refiere a la violencia sistmica, que se da en el contexto de la operacin del mercado de la droga y proviene del compromiso con una actividad esencialmente ilegal. La violencia es una caracterstica intrnseca de los mercados ilegales en la medida que stos carecen de regulaciones institucionalmente garantizadas por la ley. As, el terror o la extorsin son estrategias permitidas dentro del sistema de vida de quienes se dedican al negocio de la droga, y la presencia de armas abre las puertas a la violencia. La evidencia ms clara de violencia sistmica la ha producido la cocana. De hecho, el principal estudio de Goldstein sobre homicidios en Nueva York encuentra que ms de la mitad de stos se relaciona con drogas, y de esa cantidad, 65%

con crack y 22% con otras formas de cocana. La mayora de ellos seran delitos sistmicos, de acuerdo a su marco analtico. Hay evidencia adems que vincula el crack con la violencia en zonas marginales de la ciudad, las consideradas zonas de la muerte, atravesadas por pandillas y bandas armadas que controlan el trfico al menudeo en las calles. Goldstein considera solamente los delitos violentos que se come- ten en el marco de las operaciones de venta de drogas. La mayor parte de los delitos cometidos por adictos se relaciona, sin embargo, con la venta misma de droga, que es de suyo un delito no violento y, por lo tanto, ignorado por Goldstein. Los estudios posteriores que intentan medir el vnculo general entre droga y delitos incorporan la produccin y trfico de drogas dentro de sus modelos de atribucin. Algunos autores sealan que participar en una actividad ilegal como el trfico implica estar dispuesto a quebrar la ley y a comprometerse en una cultura en que habr crmenes, lo que hace a los traficantes ms susceptibles de sufrir violencia sistmica. La relacin terica y empricamente ms sostenida entre droga y crimen es la que responde a la violencia econmico-compulsiva que comprende el delito realizado con el propsito de adquirir drogas. Las dificultades de financiar hbitos de consumo conducen al delito, cual- quiera sea su nivel de violencia, especialmente entre adictos que necesitan dosis mayores y ms frecuentes. Tambin la adiccin incapacita laboralmente a las personas y las arroja fuera de los mercados convencionales de trabajo, de manera que la provisin de recursos econmicos se vuelca sobre actividades ilegales, incluyendo de manera caracterstica el trfico de drogas. En poblaciones econmicamente deprivadas este efecto compulsivo es todava ms acuciante. La evidencia seala que los delitos asociados a un fin econmico estn fuertemente relacionados con herona y cocana, drogas ms caras y de mayor adiccin, cuyo uso diario no se logra financiar con los ingresos legalmente obtenidos.

Ahora, si bien la droga es la que da la motivacin para cometer el delito, para Goldstein el vnculo con la violencia viene dado por el contexto en que se desarrolla el delito, por ejemplo, el nerviosismo de quien lo realiza, el uso de armas o la reaccin de la vctima, y no por un impulso fruto del consumo. As, de acuerdo a su modelo, no todos los delitos contra la propiedad cometidos para conseguir los medios para la droga estaran considerados, si no slo los que conlleven violencia. Otros estudios han mostrado que el delito econmicamente motivado es el ms comn entre adictos a las drogas, aunque la mayora de estos delitos no son de carcter violento . En el caso de la cocana se ha mostrado que el vnculo con el crimen violento por motivos econmicos tiene relacin con la venta de droga que se realiza precisamente para financiar los propios hbitos. La ltima va que considera Goldstein es la violencia psicofarmacolgica, que comprende aquella violencia generada por el efecto psicoactivo de alguna sustancia. La investigacin emprica muestra una proporcin muy alta de delitos que se cometen bajo la influencia de alcohol o drogas. Los estudios ms precisos, que utilizan tests biolgicos en detenidos recientes, encuentran generalmente tasas elevadsimas, con reportes que se sitan todos alrededor del 60% . En el caso chileno, los exmenes de orina del estudio que utiliz esta metodologa en 2004 detectaron alguna droga en 67% de los casos: entre los detenidos por los llamados delitos de mayor connotacin social (robo, hurto, homicidio, violacin y lesiones), 60% dio positivo en cocana y 38% en marihuana; entre infractores de drogas, 75% result positivo en cocana y 47% en marihuana , este efecto psicofarmacolgico puede ser directo, como en el caso del alcohol y los estimulantes cuya conexin con el comporta- miento agresivo est mejor demostrada, pero tambin indirecto cuando opera a travs del sndrome de abstinencia, que puede desarrollar alguna disposicin hacia la violencia. La conexin directa opera a travs del efecto de intoxicacin, que puede desarrollar conductas agresivas (efecto puramente farmacolgico) o impactar las habilidades cognitivas/funcionales, la capacidad de juicio y la habilidad para diferir gratificaciones, efecto propiamente psicofarmacolgico. En todos los casos importara tambin la naturaleza del lugar donde se produce la intoxicacin: en contextos de

normatividad dbil y de escaso control formal/informal, los efectos de la desinhibicin pueden ser ms letales . Se ha mostrado, por ejemplo, que el alcohol interviene ms en homicidios dentro de relaciones interpersonales cercanas, lo que proviene del hecho de que all operan normas ms dbiles que las que rigen en el contacto con extraos. La violencia caracterstica de los lugares donde la disponibilidad de alcohol y drogas es abundante puede esconder un efecto de seleccin (atrae personas con una disposicin particular hacia la violencia), pero tambin son reas en que todos los mecanismos de control social se debilitan y que favorecen por ello la violencia. tambin la conexin psicofarmacolgica incluye el coraje que pueden proporcionar algunas drogas para cometer el crimen, asociado a veces al sentimiento de ser invencible o invisible que procuran algunos tranquilizantes, alcohol, anfetaminas y crack, que incluye la sensacin de dureza que reportan los que usan pasta base, o la disminucin de las habilidades cognitivas, tpicamente asociadas al alcohol, que nublan el juicio, impiden pensar en las consecuencias de la accin y favorecen la sensacin del que no sabe o no recuerda lo que hizo. El vnculo entre alcohol y comportamiento agresivo est bien documentado. En los delitos que Goldstein considera psicofarmacolgicos, el alcohol es la sustancia ms usada por hombres y mujeres, aunque entre estas ltimas tambin se hace presente la cocana. Por otro lado, la marihuana parece disminuir la agresividad, salvo en casos de abstinencia o de problemas. Los resultados en violencia escolar muestran, sin embargo, asociaciones muy fuertes entre nios agresores y reportes de uso de drogas, presumiblemente marihuana en esta edad . A su vez, tampoco tratndose de la herona se ha podido comprobar que exista un vnculo entre el uso de la droga y el comportamiento violento , salvo cuando se presenta el sndrome de abstinencia en consumidores crnicos . En el caso de la cocana, en cambio, se ha aporta- do mayor evidencia acerca de su relacin con la violencia criminal, en particular a travs de efectos paranoicos o como reaccin agresiva contra un miedo irracional, aunque el estudio de Goldstein se aplica solamente a casos de consumidores hombres de grandes cantidades de cocana. Algunos especifican que la conexin entre cocana y violencia depende de la forma de consumo se relacionara ms

con fumar la droga, por lo tanto referido especial- mente al uso de crack , de la cantidad que se consume o de la edad de inicio en el consumo que puede generar mayores grados de ansiedad. La conexin psicofarmacolgica incluye, para Goldstein, la intoxicacin de la vctima como motivacin del delito, un fenmeno que ha sido reportado en homicidios y delitos sexuales con gran profusin, pero cuya prevalencia y etiologa ha sido menos estudiada. El modelo de Goldstein no agota todas las posibilidades de atribucin droga/delito. Al menos dos efectos bien documentados por la literatura no se consideran en este caso. Primero, el efecto de amplificacin que aumenta la intensidad y la duracin del compromiso delictual (sin drogas no se habra llegado tan lejos). en este sentido, las drogas pueden empujar a alguien hacia una carrera delictiva de mayor envergadura sin que ellas mismas intervengan necesariamente en la comisin de un delito especfico. Esto se encuentra muy relacionado con un segundo efecto de asociacin, que implica que el uso de sustancias ilcitas empuja, a su vez, hacia el contacto con traficantes y, por ende, con delincuentes que van introduciendo a la persona en una subcultura delictiva.

XII.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad (2010). Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Prez de los Cobos Peris, J.(2006), tratado SET de trastornos adictivos. Buenos Aires; Madrid: Medica panamericana. http://www.biblioteca.cij.gob.mx/Archivos/Materiales_de_consulta/Comorbilidad/Articul os/comorbilidad_de_trastornos_mentales.PDF. http://www.psicoter.es/_arts/93_A126_12.pdf
http://www.senda.gob.cl/wp-content/uploads/2011/04/2008_Informe_Delito_Drogas.pdf

http://www.pnsd.msssi.gob.es/Categoria2/publica/pdf/ManualAdiccionesPires.pdf

http://books.google.com.pe/books?id=J6Ddx4LMVZgC&pg=PA82&dq=adicciones+y+tipo++de+per sonalidad&hl=es&sa=X&ei=BBKvUJrxGYqE8QSv1oDYDg&ved=0CC8Q6AEwAQ#v=onepage&q=adicc iones%20y%20tipo%20%20de%20personalidad&f=false

http://www.institutospiral.com/IIISYMPOSIUM/resumenes/CPuerta.pdf

PSICOPATOLOGA ES EL CONJUNTO ORDENADO DE CONOCIMIENTO EXPLICATIVOS Y DE LAS ANORMALIDADES TRANSITORIAS O CRNICAS DE LA VIDA MENTAL Y DE SUS PROCESOS CONSTITUTIVOS (PENSAMIENTO, AFECTIVIDAD, CONCIENCIA, JUICIO, VOLUNTAD, REGULACION DE IMPLUSOS). Y DE LA CONDUCTA EXPLCITA (VISIBLE).

TALES ANORMALIDADES SE REFIEREN A: ANOMALAS . Alteraciones permanentes, duraderas crnicas hereditarias, congnitas y adquiridas.

DESORDENES. Alteraciones transitorias causadas por factores fisiolgicos, psicosociales, intoxicaciones momentneas.

LA PSICOPATOLOGA EN CUANTO A DISCIPLINA SE DIVIDE EN DOS GRANDES SECCIONES CONECTADAS E INDISOLUBLES

PSICOPATOLOGA GENERAL. Se ocupa de las alteraciones fundamentales de los procesos mentales. Ej. Las ideas obsesivas son una forma de alteracin del proceso de pensamiento. Las alucinaciones son alteraciones del proceso de percepcin sensorial. PSICOPATOLOGA CLNICA. Estudia los tipos de cuadros clnicos, su origen, evolucin y tratamiento. Ej. Neurosis, Adicciones.

 CUL ES LA RELACIN ENTRE AMBAS ? ESTUDIAR UN CUADRO CLNICO Y COMPRENDERLO EN FORMA CORRECTA IMPLICA CONOCER QUE PROCESOS ESTN ALTERADOS. EJ. UNA PSICOSIS (CUADRO CLNICO GRAVE CON PRDIDA DE REALIDAD) SUELE PRESENTAR ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO(DISGREGACIN DEL RAZONAMIENTO, IDEAS DELIRANTES Y ABSURDOS) Y DE LA PERCEPCIN(ALUCINACIONES, AUDITIVAS DONDE EL SUJETO ESCUCHA VOCES Y ORDENES INEXISTENTES ). SE DA EN PSICOSIS POR ABUSO DE SUSTANCIAS Y EN LA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE QUE SON CUADROS DISTINTOS POR SUS CAUSAS.

DEFINICION DE CONDUCTA ANORMAL En principio, la Psicopatologa Moderna reconoce que la normalidad y la anormalidad de los procesos mentales forman parte de un continuo, es decir se procesa de una normalidad absoluta (Inexistente en la realidad que solo sirve de criterio de referencia) hasta una anormalidad total (igualmente referencial, cayendo el 95% de casos en la lnea intermedia)

CRITERIOS PARA DEFINIR LA NORMATIVA

CRITERIO ESTADSTICO ES NORMAL LO QUE SE MANIFIESTA CON FRECUENCIA EN LA MAYORA DE LA POBLACIN TOTAL SEGN EDAD, SEXO, RAZA. EJ. ES NORMAL LA INTELIGENCIA A UN CT ENTRE 90 110. ES ANORMAL LOS RASGOS Y CONDUCTAS QUE ESCAPAN DEL PROMEDIO, TANTO POR DEFECTO COMOO POR EXCESO. ANORMALES: DEFECTO : RENDIMIENTO INTELECTUAL INF. A 8O. EXCESO : RENDIMIENTO INTELECTUAL SUP. A 120.

CRITERIO SOCIOCULTURAL. ES NORMAL LA CONDUCTA QUE SE AJUSTA A LAS ESPECTATIVAS , ROLES, VALORES DE LA SOCIEDAD (o microsociedad) AL QUE PERTENECE EL INDIVIDUO. LA CONDUCTA ANORMAL SE DEFINE COMO AQUELLA QUE SE APARTA SIGNIFICATIVAMENTE DE ESTAS NORMAS . EJ. EN NUESTRA SOCIEDAD CASARSE SIMULTANEAMENTE CON VARIAS PAREJAS

CRITERIO SOCIOCULTURAL. ES NORMAL LA CONDUCTA QUE SE AJUSTA A LAS ESPECTATIVAS , ROLES, VALORES DE LA SOCIEDAD (o microsociedad) AL QUE PERTENECE EL INDIVIDUO. LA CONDUCTA ANORMAL SE DEFINE COMO AQUELLA QUE SE APARTA SIGNIFICATIVAMENTE DE ESTAS NORMAS . EJ. EN NUESTRA SOCIEDAD CASARSE SIMULTANEAMENTE CON VARIAS PAREJAS

CLASIFICACIN DE LA CONDUCTA ANORMAL(SIMPLIFICADO)

I. RETardo MENTAL II. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD III. SNDROMES ORGANICOS CEREBRALES IV. PSICOSIS: - ESQUIZOFRENIAS - DESORDENES AFECTIVOS MAYORES V. NEUROSIS VI. DESVIACIONES SEXUALES VII. DROGODEPENDENCIAS VIII. TRASTORNOS SOMATOMOS

QUE ES UN SNDROME
ES UNA CONFIGURACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS QUE DEFINEN UNA ANOMALA O DESORDEN. SIGNO ES UN INDICADOR EXTERNO. SNTOMA ES UNA QUEJA SUBJETIVA

QUE ES UN CUADRO CLNICO

ES UNA CONFIGURACIN DEFINIDA O EQUIVALENTE A UN

SNDROME O CONJUNTO DE SNDROMES

EJMS. DEPRESION ES UN SNDROME Y UN CUADRO O EPISODIO A LA VEZ SI TIENE SOLO LOS SIGNOS Y SNTOMAS CARACTERSTICO.

- ABATIMIENTO - LENTIFICACION PSICOMOTORA - VISIN PESIMISTA Y CATASTRFICA DE LO SUCEDIDO. - LLANTO - ALTERACIONES DEL DORMIR

LA GRAVEDAD DE UN SNDROME SE EVALUA POR INDICADORES COMO. - INTENSIDAD - FRECUENCIA - DISTORSION DE LA CONDUCTA ANMALA

CRITERIOS PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS, SEGN EL DSM - IV - TR

A. UN PATRN DESADAPTATIVO DE CONSUMO DE LA SUSTANCIA QUE

CONLLEVA UN DETERIORO O MALESTAR CLNICAMENTE SIGNIFICATIVO, EXPRESADO POR TRES (O MS) DE LOS ITEMS SIGUIENTES EN ALGUN MOMENTO DE UN PERIODO CONTINUADO DE 12 MESES:

1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes items:

A. Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado.

B. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.

CARACTERSTICAS DE LA PERSONA ADICTA

Aparente incapacidad para retomar el rumbo de su vida. Ausencia de responsabilidad con respecto a sus obligaciones bsicas. Relaciones utilitarias, dificultad manifiesta para mantener relaciones humanas que le satisfagan (incapacidad para amar y sentirse amado). Escala de valores que se basa en las apetencias y no en las

necesidades. Aparicin de frecuentes actividades antisociales y violaciones de leyes. Fuerte presencia de sentimientos de soledad, inferioridad, culpabilidad y frustracin. Prdida de control de la propia conducta.

CASO CLINICO I

I.

Datos de Filiacin

Nombre :

L. H. Josu

Fecha de nacimiento : 19 de febrero de 1984 Edad : 20 aos

Lugar de nacimiento : Lima Estado civil : Soltero

Grado de instruccin : Superior Tcnico Ocupacin : Con quien vive : # de hermanos: Desempleado Madre, Padrastro y Hermanastros Por rama paterna tiene dos hermanas y por rama materna tiene 2 hermanos . Lugar que ocupa : Lugar de residencia : 2do de 4 hermanastros Av. Bolivia 1047 Brea Medio Bajo Catlica Comunidad teraputica Nuevo Estilo De Vida Roxana Mabel Izaguirre Lara

Nivel socio econmico : Religin: Lugar de evaluacin: Evaluadora :

II.

Problema o Enfermedad Actual

2.1 Motivo de consulta Josu es internado en la comunidad teraputica Nuevo Estilo de Vida en un estado de intoxicacin por consumo de sustancias psicoactivas El paciente manifiesta a su familia la voluntad de ser internado nuevamente en dicha comunidad por lo que es llevado a esta. Al ser est la tercera vez que ingresa a un programa de rehabilitacin , la modalidad de intervencin es la de recada . Actualmente tiene un periodo de internamiento de cuatro meses aprox. Las conductas manifiestas en Josu hasta antes de ser internado eran : consumo compulsivo de Cannabis y mixtos (Cannabis + PBC), incapacidad de detener su consumo, debilitamiento, deterioro fsico y psicolgico dada la cantidad y continuidad de consumo, a ello se suma un detrimento de las relaciones familiares y de pareja a consecuencia del consumo. Adems de estar inmerso en el ambiente delincuencial , especficamente robo y pandillaje; es as que el paciente refiere: ... ya estoy cansado ... por eso , le ped yo mismo a mi mam que hablar con el hermano Enrique para poder ser internado una vez mas ... ..esta vez realmente siento que es la ultima oportunidad que tengo ...

2.2 Actitud frente al problema El paciente al ingresar a la comunidad muestra una actitud de preparacin y accin al cambio . Uno de los factores motivadores que ha tenido gran influencia en l es el apoyo de su pareja y el hecho de que su padre quien sufre de alcoholismo , se encuentra abstinente hace aproximadamente cuatro meses como parte de un compromiso con la iglesia adventista donde asiste en el extranjero . Similar tiempo lleva Josue en la comunidad, esto refuerza su motivacin al cambio ya que el apoyo y el modelo de su padre es de gran respaldo para su rehabilitacin ; el paciente

refiere considerar esta casualidad como ...una oportunidad para salir juntos de este problema ...

2.3 Tratamientos anteriores Existen antecedentes de tratamientos anteriores, el primero de ellos es una comunidad teraputica en el distrito de comas a la edad e 16 aos donde fue internado por su madre en contra de su voluntad , en esta comunidad permaneci desde junio del 2000 hasta marzo del 2001 , al poco tiempo de salir recay .

A los 18 aos (2002) es nuevamente internado , en la comunidad Nuevo Estilo de Vida por un periodo de cinco meses en bajo un programa de recada . Actualmente en la misma comunidad tiene un promedio de 4 meses de internamiento, este ultimo ingreso es por voluntad propia a comparacin de los dos anteriores que fueron contra su voluntad .

2.4 Desarrollo cronolgico del problema . Josue se inicia en el consumo de sustancias psicoactivas alrededor de los 13 aos con el consumo de Alcohol y Tabaco casi simultneamente, a los 14 aos prueba por primera vez Marihuana (cannabis); ya a los 15 aos Cocana, es as que a los 17 aos luego de su primer internamiento se inicia en el consumo de Pasta Bsica de Cocana (mixtos =PBC + marihuana ).

Segn refiere el paciente : ... el consumo de alcohol o tabaco no es una situacin que me desespere a diferencia del consumo de marihuana..., que en el transcurrir del periodo de consumo de drogas la cantidad y frecuencia de su consumo ha ido incrementndose sin restriccin alguna. Con respecto al consumo de cocana no se ha dado en la intensidad y frecuencia de la marihuana y los mixtos , es con el inicio del consumo de Pasta Bsica de

Cocana con Marihuana (Mixtos) que la compulsin y apetencia por consumir drogas aumenta .

2.5

Drogas de consumo
Josue

Droga de Inicio Alcohol + tabaco Edad 13 aos 14 15 16 aos 17 aos PBC + Marihuana 18 aos 19 20 aos 21 aos aos cocana

aos aos Marihuana

Mixtos Drogas Problema

III.
3.1

Historia Familiar
Antecedentes familiares

Entre los antecedentes familiares de consumo de sustancias psicoactivas encontramos al Padre de Josu con una antecedente de alcoholismo, quien actualmente en el extranjero ha iniciado un perodo de abstinencia.
Este consumo de alcohol por parte del Padre trajo a la familia una serie de conflictos entre los cuales hubo violencia fsica y psicolgica tanto con la madre como con Josu, por el hecho de observar y ser parte de conflictos reiterados entre los padres.

El paciente refiere tener conocimiento del consumo de sustancias psicoactivas por otros miembros de su familia, especficamente primos, pero la sustancia especficamente no la conoce.

3.2

Datos de la familia

Josu hasta antes del internamiento viva con su madre, padrastro y hermanos. El es hijo nico de la relacin Padre-Madre, sus padres se separaron alrededor de los 8-9 aos de Edad. Su Padre vena de un compromiso anterior de la cual Josu tiene una media hermana y despus de la separacin de sus padres su padre form una nueva familia de donde tiene una media hermana. Actualmente el Padre de Josu reside en EEUU, a la par su madre, tambin reanud su vida en pareja, unin de la cual Josu tuvo 2 medios hermanos de 8 y 9 aos.

3.3

Relaciones con el paciente Padre: Durante la Infancia la Relacin entre ellos se dio conflictivamente dadas las conductas de agresividad, consumo de alcohol y relaciones extramaritales por parte del Padre. En la etapa de la adolescencia el contacto se mantuvo a pesar de la separacin de los padres, pero se debe mas por un inters de mantener el contacto de las amistades del barrio y por el aspecto econmico. En la actualidad la relacin Padre-Hijo es bastante cordial dado que el padre se encuentra en un estado de abstinencia del consumo de alcohol hace aproximadamente 4 meses, tiempo en el que Josu lleva en la comunidad, este hecho ha estrechado la relacin afectiva entre ellos a pesar de la distancia ya que el contacto se mantiene va telefnica. Madre: Durante la infancia Josu recuerda a su madre como cariosa, cuidadosa, preocupada, con l; pero muy permisiva en las conductas de su padre, siendo en ocasiones muy pasiva ante el maltrato fsico, psicolgico y moral que ella reciba, aunque Josu recuerda algunas ocasiones en las que su madre tambin reaccionaba agresivamente aprendiendo a su padre.

En la adolescencia la relacin entre ellos cambio, segn Josu, dado el nacimiento de sus hermanastros, se sinti un tanto desplazada, a pesar de ello la preocupacin de su madre giraba entorno de la finalizacin de los estudios secundarios de Josu y de sacarlo del pandillaje y el consumo de drogas.
Es por ello que los internamientos anteriores fueron por decisin de la madre, ya en este ltimo internamiento a pedido de Josu fue trado por ella. Actualmente la relacin entre madre hijo es bastante buena, segn refiere Josu; a pesar de ello an Josu demanda mayor muestras de afecto y comunicacin por parte de la madre, aunque reconoce que sus conductas negativas del pasado dificultan esto.

Hermanos: Josu tiene 4 hermanos: 2 por la rama paterna y los otros 2 por la rama materna. En la actualidad solo mantiene contacto con sus hermanos menores que son por parte de mam. La relacin con ellos es de cario y respeto.

Padrastro: En un primer momento la relacin entre ellos fue bastante difcil, Josu tena sentimientos de ira, clera, celos que se manifestaban en rebelda ante la intencin por parte del padrastro de establecer normas; estas eran rebatidas y desatendidas por el hecho de no ser su verdadero Padre. Actualmente el paciente refiere: ... me arrepiento de esa actitud ya que en ese momento me hacia falta que alguien me pusiera orden y me controle..., as tal vez no hubiera llegado a esto.... La relacin entre ellos en la actualidad es cordial, las fechas de visita acude con su madre y sus hermanos al ver a Josu, conversan y le da su apoyo.

3.4

Estructura Familiar

1er Comp

1 Hermana

Padrastro

Madre

Padre
2do. Comp

2 Hermana

3 Hermano 8 aos

4 Hermano 7 aos

Josu

En casa :

Madre

Padrastro

Josu Hermano Hermano

3.5

Dinmica Familiar

El paciente refiere recordar el ambiente familiar como conflictivo y difcil, sus recuerdos giran alrededor de situaciones en las que su padre alcoholizado maltrata a su madre. Este maltrato no se daba solo en estado etlico, sino en estado se sobriedad. Adems recuerda la infidelidad de su padre, trayendo mujeres a casa, separaciones reiteradas entre sus padres hasta que se dio definitivamente. Josu manifiesta que hablar sobre esa etapa le causa mucha tristeza y se recuerda llorando y siendo consolado por los vecinos de la quinta donde viva. Una vez separados sus padres, l qued al cuidado de su madre. El contacto con su padre se mantuvo y sobre todo con las amistades del barrio, la relacin entre PadreHijo era bsicamente econmica mas que de afectos; lo que reconforta a Josu es recordar a su padre defendindolo de chicos mayores que l cuando queran pegarle o lo molestaban.
Sus padres separados, cada uno reinicia su vida en pareja, es as que su padre establece un nuevo compromiso de la cual tiene una hija, es en esta situacin que viaja al extranjero. En tanto la madre de Josu entabla un nuevo compromiso y tiene 2 hijos; es en este entorno que Josu pasa su adolescencia y juventud, en conflicto con su padrastro, sus venidas de casa y la ausencia de su padre.

IV.

Historia Personal

4.1

Desarrollo inicial

El paciente refiere tener conocimientos que su madre llev un embarazo sin complicaciones concluyendo los 9 meses de gestacin dando a luz parto normal; es en el momento del nacimiento de Josu tuvo algunas complicaciones relacionadas con el enredado del cordn umbilical en el cuello, esta situacin fue solucionada a tiempo y no trajo mayores consecuencias. El rea Psicomotora y del lenguaje tuvieron una evolucin satisfactoria.
4.2 Niez

Los recuerdos de su niez van desde situaciones alegres relacionadas con juegos en el colegio o con amigos de la quinta donde viva, a pesar de que aun a esa edad era muy cuidado y protegido por sus padres.
Josu se cataloga como un nio infinito, juguetn, y an ms aplicado en la escuela de lo que fue en secundaria. La violencia de su padre marc mucho esta etapa ya que los conflictos eran constantes, las agresiones fsicas, los insultos, ofensas, gritos, infidelidad, etc; estn situaciones provocaban en Josu un intenso miedo, ansiedad, clera, ira, tristeza, llanto. Es as que de la infinidad de hechos de su infancia Josu recuerda que uno de los ltimos conflictos entre sus padres se dio ... mi padre entr encolerizado a la quinta porque mi mam le haba ido a reclamar a una de las mujeres con quien l andaba, esta mujer se qued en la puerta de la quinta y mi pap ingres y fue de frente a pegarle a mi mam, yo miraba a travs de la reja y lloraba, los vecinos me jalaron y me consolaron ..., mi pap estaba sano.

4.3

Educacin

Josu realiza sus estudios primarias satisfactoriamente, considerndose un alumno bastante bueno, finalizando primaria y ya en secundaria su rendimiento disminuy, en un momento mantuvo un desempeo acadmico promedio, pero las amistades y actividades extra acadmica empiezan a ocupar su tiempo y empieza a incumplir con las tareas acadmicas y va ausentarse del colegio. Su ingreso al mundo de pandillaje, consumo de drogas y delincuencia empeoraron su situacin acadmica y familiar. Dado lo crtico de la situacin es internado en una comunidad teraputica, al salir de ella es cambiado de colegio, al cual asisti menos de un mes. Fue cambiado a otro centro educativo y tampoco concluy su secundaria, ya como ltima opcin por presin por presin de la madre concluy su 5to. de Secundaria en un ciclo acelerado.
Al concluir su secundaria, en el ao 2003 inicia sus estudios de ingls concluyndolos hasta el ciclo Intermedio IV y en el presente ao realiza estudios de tcnico en computacin (6 meses).

Es en estos ltimos aos en donde su consumo de droga aument y las situaciones eran tan diversas, ya sea en el barrio, con la pandilla, o al finalizar un examen como premio a su desempeo.

4.4

Enfermedades y/o accidentes

Josu manifiesta que alrededor de los 7 aos se contagi de varicela, al ao siguiente de sarampin y eventualmente a padecido de enfermedades bronquiales. Por lo dems se considera un joven sano y deportista, actualmente realiza ejercicios en el gimnasio de la comunidad teraputica, actividad que lo mantiene.
4.5 Trabajo

Su primer trabajo formal fue a los 17 aos dedicndose a enmarcar y restaurar cuadros en el negocio de un to. Luego a la misma edad trabaj en una tienda de artefactos como vendedor, trabaj en el que dur pocos meses, a causa de su consumo de drogas. A parte de ellos, se ha dedicado a los conocidos cachuelos en diversos tareas.

4.6

Sexualidad

Sus primeras experiencias sexuales fueron alrededor de los 8 a 9 aos en los que una de los parientes de su padre, al entrar en casa de ellos en ausencia de su madre, la mujer lo besaba y daba caricias y tocaba sus genitales y el padre observaba y le causaba gracia, en tanto Josu de su pap se molestaba o se pusiera le preocupaba el hecho celoso pero recuerda que senta placer, le gustaba lo que haca la mujer pero a la vez senta miedo y vergenza.
Su primera relacin sexual fue a la edad de 15 aos con una enamorada; luego hubo eventualmente relaciones sexuales con amigos. Hasta conocer a Patricia su actual pareja con la que tiene 2 aos y 6 meses de relacin de 17 aos, dicha relacin ha pasado por una serie de inconvenientes debido a el 2do. Internamiento de Josu que los mantuvo alejados, y que a partir de all, Patricia se enter del problema de consumo de Josu, adems a desaprobacin de la relacin por parte de los padres de la joven trajo conflictos entre ellos.

Y el ltimo acontecimiento fue el embarazo de Patricia que ocasion una serie de conflictos con la familia de la joven, llevndola a Provincia lo que desencaden en Josu desesperacin y lo llev a un estado de intoxicacin que motiv en el la intencin de volver a ser internado en la comunidad. Durante su internamiento se enter de que Patricia haba perdido el bebe, actualmente su relacin se mantiene estable; hay intenciones de convivir, pero en ocasiones surgen ideas obsesivas de infidelidad, por parte de Patricia que son mitigadas por la preocupacin y atenciones que ella tiene con l y con su familia. El deseo sexual en Josu se mantiene constante con masturbaciones o sueos erticos eventualmente, segn manifiesta el paciente no de manera perturbadora pero si mantiene el deseo sexual.

4.7

Conductas Inadecuadas

Josu refiere haber sido un chico inquieto e intranquilo, en el aula como el bromista, le resultaba difcil mantenerse en un solo lugar por mucho rato. Por otro lado con las amistades del barrio (de su casa y los de la casa de su padre) se vnculo a las pandillas y con ello a la delincuencia, y consumo de drogas. Es as que Josu inicia, su consumo de marihuana a los 14 aos y cocana a los 15 aos; ya alrededor de Los 17 se inici en el consumo de Pasta mas Marihuana.
Adems tiene 5 capturas policiales 2 de ellas relacionadas con el pandillaje (robo, peleas) y a los 15 aos fue arrastrado por robarle a una persona de se encontraba en un mnibus. Sus 2 ltimas arrestos fueron por estar relacionado por Robo en la modalidad de tendero, ingresando a robar a una serie de centros comerciales todo tipo de artculos y en la cual la ganancia era bastante tentadora segn manifiesta Josu, ya que ingresaban mas de una vez a robar. Pero desisti de esta modalidad por el temor de ser encarcelado por ya contar con la mayora de edad, pero no deja de dedicarse a robar.

En la poca es colar, se fugaba del Colegio o no asista; a pesar de haber cambiado de residencia y de centro educativo regresaba al barrio a buscar a los amigos, y a consumir.
Este consumo sobre todo marihuana poda darse indistintamente del horario o del da a la semana, ya en la etapa de los estudios tcnicos, consumir al salir de clase o al terminar una examen satisfactoriamente como un premio a su desempeo. Josu refiere como caracterstica propia, lo irritable, manipulador, mentiroso, agresiva, colrico y ansioso que era, actitudes y conductas que est aprendiendo a controlar ya que actualmente refiere sentirse ms tolerante, es decir menos agresivo, mayor tolerancia a la crtica o provocacin. Y la ansiedad es un estado que est buscando controlar que segn l aun se refleja en el momento de comer. 4.8 Cambios de Residencias

El primer cambio de residencia se dio al separarse sus padres, pero la distancia entre la 5ta en la que viva y a la zona donde se muda no es muy grande es por ello que Josu preguntaba a sus amigos con excusa de ir a ver a su pap.
El segundo cambio de residencia se dio al distrito de Los Olivos, se dio luego de su primer internamiento como parte del cambio de ambiente, pero eso no fue obstculo para Josu fue al poco tiempo de salir de su internamiento regres en busca de sus amigos, es por ello en la madre se ve obligada a regresar a su anterior residencia. Luego de ello no ha habido cambios de domicilio obviando claro las temporadas de internamiento en conformidad teraputica (1ero Comas y 2do y 3er Huachipa).

4.9

Hobbys e intereses

Tiene una aficin al deporte, especficamente a la prctica de pesas, esta actividad lo mantuvo ocupado y lo disipa de pensamientos inquietantes, segn lo manifiesta el mismo. Adems gusta de escuchar msica, practicar natacin y jugar ftbol. Al salir de la comunidad manifiesta inters por estudiar administracin de empresas aunque no est seguro de contar con las habilidades para la carrera.

V.

Examen Mental
a) Observaciones Generales Paciente de sexo masculino, de 20 aos, se presenta a las entrevistas en un adecuado aseo y arreglo personal. Evidencia una tabla aproximada de 1.70 cm y un peso promedio de 60 kg. Es de raza mestiza, cara ovalada, ojos pequeos color negros, cejas pobladas, labios delgados, nariz achatada, cabello ondeado y corto. Sus extremidades superiores e inferiores estn en relacin con la proporcin de su cuerpo. Su expresin facial denota cordialidad y respeto; adems de una bsqueda de alguien en quien confiar y poder conversar hechos del pasado presente y sobre todo sus planes a futuro.

b) Actitud, porte y comportamiento En el momento de hablar sobre su problema de consumo de drogas sus gestos denotan vergenza ante las conductas que realiz y sobre todo sobre el dao causado a su madre. Al tocar temas relacionados con su infancia, niez y la relacin con sus padres sus expresiones faciales varan denotando decaimiento, apata, tristeza, su tono de voz baja entrecortada, pero al comunicar sus planes a futuro con su actual pareja y la rehabilitacin de su padre sus gestos se tornan expresivos, relajados, y su tono de voz se eleva. Al inicio se muestra respetuoso y un tanto desconfiado con la examinadora y la labor a realizar, pero al poco tiempo se establece un adecuado y favorable rapport y empata, que se mantiene a lo largo de las evaluaciones. Su actitud se mantiene colaboradora, dispuesta y cordial y motoramente el movimiento de sus piernas es constante.

c) Lenguaje

Lenguaje claro, comprensible, de entonacin promedio que vara de acuerdo al tema que se desarrolla. Existe coherencia entre lo que dice y sus expresiones corporales, siendo objetivo en sus respuestas, mantiene cierto orden en sus narraciones. Tiende a permanecer en silencio esperando algunas preguntas o comentarios de aprobacin o rechazo por parte de la evaluadora. Su lenguaje es mas fluido al pedirle comentar hechos sobre su adolescencia y juventud.

d) Percepcin Ausencia de alucinaciones ni ilusiones, en la actualidad capta los estmulos externos sin distorsin. Pero manifiesta que en estado de intoxicacin tena sensaciones de persecucin, con un temor a ser capturado por la polica, adems de sensaciones de angustia y debilidad y en ocasiones perciba una sensacin de que le habran el crneo, como hormigas en la cabeza.. Por otro lado se percibe con mayor capacidad de autocontrol.

e) Atencin, conciencia y orientacin Su capacidad de atencin y concentracin se encuentran levemente disminuidas, distrayndose con ciertos estmulos externos (ruidos, conversaciones, etc). Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona, tiene conciencia de su problema relacionado con el consumo de drogas y conductas inadecuadas (robos, peleas, etc.), y las consecuencias negativas que le ha trado a el y a su familia.

f)

Afectividad En un primer momento su estado de nimo se mostraba depresivo, aptico preocupado por algunos hechos externos al lugar de su internamiento.

En las siguientes sesiones estas manifestaciones fueron gradualmente cambiando con un estado de nimo, estable, dado que el recibir noticiar motivadoras y visitas auxiliares le han brindado una favorable estabilidad emocional.

g) Pensamiento De curso coherente a la situacin y a los temas tratados, presenta ciertos pensamientos de desconfianza relacionados con la pareja que en un momento lo mantuvieron perturbado (celos) e intranquilo, estas ideas han disminuido dadas las muestras de cario y respeto por parte de su pareja. Sus pensamientos en relacin a su rehabilitacin son positivos y de accin hacia el cambio en ellos ha influido notablemente el saber que su padre tambien se encuentra en rehabilitacin por consumo.

h) Memoria y funciones intelectuales La memoria para el pasado remoto se encuentra levemente disminuida en relacin ha acontecimientos de hechos cronolgicos de la historia del paciente. La memoria inmediata se encuentra disminuida causndole dificultad, recordar imgenes previamente mostrados. Adems l refiere que en la etapa que estuvo en consumo comenz por presentar lagunas y no recordaba donde dejaba las cosas. Con respecto a su nivel intelectual se ubica dentro del promedio en donde sus funciones cognitivas se encuentran interferidas por efectos colaterales a causa del consumo y abuso de sustancias psicoactivas.

i)

Funciones fisiolgicas El sueo se mantiene normal, en los primeros meses hubo un perodo de insomnio pero luego se ha normalizado. El apetito constante y en aumento, aunque hay un mayor control de la rapidez con que se infiere, pero el apetito no ha sufrido cambios, ni alteraciones.

Y el deseo e inters sexual se mantiene constante, no de manera perturbadora.

j)

Conciencia de enfermedad Paciente con conciencia de enfermedad, que solicita internamiento por propia voluntad, siendo esta la 3ra vez que esta en un programa de rehabilitacin de consumo de sustancias psicoactivas en una comunidad psicoteraputica. Asume su dependencia al consumo de drogas y las consecuencias negativas que le ha trado. Se encuentra motivado y en una actitud de accin hacia el cambio.

k) Grado de incapacidad Actualmente hay un mejor manejo de conductas agresivas e intolerantes, que le permiten una mejor convivencia y adaptacin al medio donde vide. Aunque el paciente refiere que aun tiene mucho por trabajar en lo referido al autocontrol y conductas de rasgo relacionadas con el consumo de drogas. El autocontrol relacionado a estados ansiosos, inestabilidad emocional como: irritabilidad, agresividades, melancola y a manejo de situaciones estresantes.

VI.

Pruebas Aplicadas Test de matrices progresivas de Reven. Test de Retencin visual de Benton. Mini Mental test. Inventario de la Personalidad de Eysenck. SCL 90. Escala Hamilton para Depresin Escala Hamilton para Ansiedad Mini Mental Test.

VII.

Indicadores Diagnsticos Consumo de Sustancias Psicoactivas. Se contina el consumo a pesar de tener conciencia de problemas fsicos y qumicos. Incapacidad de determinarse al iniciarse el consumo. Emplea gran parte de su tiempo para la obtencin de la sustancia y se da interferencia de las actividades sociales , laborales ,etc. Tolerancia al consumo. Posible compromiso Neurolgico (organicidad). Atencin y concentracin disminuidos. Conductas disociales (pandillaje, robo). Orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje de curso y contenido coherente. Ausencia de alucinaciones e ilusiones en estado de abstinencia . Pensamiento de curso coherente con antecedentes de ideas persecutorias durante el consumo de drogas. Antecedentes familiares de dependencia a sustancias (Padre Alcoholismo). Percepcin sin interferencia, antecedentes de seudo percepciones kinestsicas en estado de intoxicacin por consumo de drogas. Familia disfuncional y disgregada. Memoria de evocacin remota levemente disminuida. Disminucin de la capacidad mnsica visual inmediata. Conciencia de enfermedad. Disposicin situacional a cuadros depresivos y/o ansiosos. Poca tolerancia a la frustracin y autovaloracin disminuidos

VIII.

Conclusiones Diagnsticas Diagnstico clnico

Eje I Dependencia de Cannabis Dependencia de Cocana

CIE 10: F12.21 + F14.21

Eje II Transtorno de la personalidad antisocial

CIE 10: F60.2

Eje III Posible compromiso neuropsicolgico

Eje IV Conducta desadaptativa: Robo, hurto, pandillaje .

Ej. V Funcionamiento global normal .

IX.

Pronstico

El pronstico tiende a ser favorable con respecto al proceso de Rehabilitacin del consumo de Sustancias psicoactivas y conductas disociales. Dado que hay conciencia de enfermedad y actitud hacia el cambio con motivacin y accin para lograrla.
Pero con respecto a las funciones cognitivas el pronstico es reservado dado que el tiempo de consumo y los tipos de sustancias podramos haber producido daos considerables.

IX. -

Recomendaciones Ser derivado para una evaluacin neuropsicolgica al centro de enfermedades neurolgicas. Mogrovejo .

Continuar con el perodo de internamiento y luego trabajar en el proceso de insercin a la sociedad.

Psicoterapia individual centrada en el rea afectiva, conductual y social : Se recomienda trabajar el rea familiar y afectiva, adems de ensear tcnicas de autocontrol y relajacin, manejo de emociones, control de pensamientos , tolerancia a la frustracin y manejo de situaciones de riesgo.
Psicoterapia grupal: Trabajar reas relacionadas con la tolerancia, establecimientos de normas, adaptacin social, habilidades sociales, comunicacin asertiva.

Psicoterapia de familia: Conflictos entre sus miembros, niveles de comunicacin efectiva, establecimiento de normas, estabilidad emocional.

Brinda opciones de formacin laboral que contribuyan a un recurso al momento de salir del tratamiento.

Propiciar actividades deportivas que le permiten focalizar energa y disipar pensamientos perturbadores. Lima , diciembre del 2004

_____________________________ Roxana Mabel Izaguirre Lara Evaluadora

INFORME PSICOLGICO

I.

Datos de filiacin
Nombre : L. H. Josu

Fecha de nacimiento : 19 de febrero de 1984 Edad : 20 aos

Lugar de nacimiento : Lima Estado civil : Soltero

Grado de instruccin : Superior Tcnico Ocupacin : Con quien vive : # de hermanos: Desempleado Madre, Padrastro y Hermanastros Por rama paterna tiene dos hermanas y por rama materna tiene 2 hermanos . Lugar que ocupa : Lugar de residencia : 2do de 4 hermanastros Av. Bolivia 1047 Brea Medio Bajo Catlica Comunidad teraputica Nuevo Estilo De Vida Roxana Mabel Izaguirre Lara

Nivel socio econmico : Religin: Lugar de evaluacin: Evaluadora :

II.

Motivo de consulta Josu es internado por voluntad propia en la comunidad teraputica nuevo estilo de vida por consumo de sustancias psicoactivas, este es su 3er ingreso. Llega con un cuadro

de Intoxicacin por consumo de drogas (Canabiss + PBC + Alcohol), incapacidad para controlar su consumo, problemas a nivel familiar y personal; conductas antisociales, persistencia del consumo a pesar de los problemas fsicos y psicolgicos que le traen: Toma la decisin de reincorporarse al tratamiento por sentirse incapaz de manejar su consumo y atemorizado por las consecuencias negativas de sus conductas inadecuadas.

III.

Observacin de conducta 3.1 Descripcin fsica Joven de 20 aos de edad, talla aprox. de 1.70 cm y peso promedio de 60 Kg; test triguea, cara ovalada, ojos pequeos color negro, cejas pobladas, labios delgados, nariz achatada, cabello ondeado y corto. Presenta en cada una de las sesiones un adecuado aseo y arreglo personal.

3.2

Descripcin del Ambiente Las sesiones se dan en el jardn de la comunidad teraputica: ambiente e iluminacin natural y ventilacin climtica. La presencia de algunos estmulos distractores. Son controlados en tanto otros como la conversacin o comentarios de otros internos o profesionales interfieren espordicamente en la evaluacin. Asiendo cmodo y escritorio amplio libre de objetos distractores.

3.3

Observacin de conducta propiamente dicha Durante las sesiones de evaluacin se establece un adecuado rapport y empata que permiten una evaluacin mas completa. Se establece un favorable nivel de confianza que le permiten al paciente manifestar sus expectativas, miedos, preocupaciones, incomodidades, y aspectos dolorosos de su historia personal.

En lo referente a la aplicacin de instrumentos psicomtricos Josu se muestra interesado por las reas que evalan y sobre todo por el rea vocacional y profesional; en el transcurso de la aplicacin de dichos instrumentos se muestra infinito, inseguro y ansioso ante determinados tems que le causan dificultad (recordar o encontrar semejanzas y diferencias, secuencias). Adems su mpetu por resolver cada prueba de manera correcta, por mas que las indicaciones dadas no hay respuesta correcta ni incorrecta, ocasionan conductas como revisar mas de una vez cada tem y de demanda mas tiempo de lo normal. Constantemente durante la evaluacin busca recibir comentarios de aprobacin y motivacin por parte de la evaluadora.

IV.

Pruebas Aplicadas Test de Matrices Progresivas de Raven Test de Retencin visual de Benton Test mini mental. Inventario de personalidad de Eysenck. SCL-90. Escala de Hamilton para depresin. Escala de Hamilton para ansiedad.

V.

Interpretacin de los resultados

Josu posee un C.I. general de 115 que corresponde a un nivel superior al trmino medio. La capacidad intelectual se ubica en un nivel alto donde la capacidad perceptiva es favorable en tanto la capacidad reflexiva se encuentra levemente disminuida lo cual se refleja en el tiempo tomado para concluir cada prueba. Este enlentecimiento en algunas funciones cognoscitivas producto del consumo de drogas (Marihuana) unido a un estado de ansiedad e inseguridad interfieren en su desempeo. Existe un posible compromiso neuropsicolgico (organicidad), con una

disminucin de la capacidad mnsica visual inmediata, en tanto la praxia se encuentra conservada.

De personalidad extrovertida gusta de estar en contacto con amistades, hacer bromas, mantener la aprobacin del entorno amical, tendencia a la hiperactividad aunque trata de ser controlada con actividades que le permitan focalizar esta energa, tiene predisposicin a cuadros depresivos y ansiosos ocasionados por hechos del entorno familiar y de pareja. Adems rasgos de manifestar agresividad, poca tolerante a las normas, hostilidad. En el rea afectiva emocional tiene una gran necesidad de afecto, aprobacin del entorno familiar. Reprime sentimientos de tristeza por hechos de la infancia. Poca tolerancia a la frustracin y sentimientos de incapacidad e inferioridad.

VI.

Indicadores diagnsticos

Posible compromiso neurolgico (organicidad).

Capacidad intelectual conservada, con un CI superior al promedio. Algunas funciones cognoscitivas disminuidas: Atencin, concentracin, capacidad reflexiva. Memoria visual disminuida. Propenso a cuadros depresivos y ansiosos situacionalmente. Poca tolerancia a la frustracin y autovaloracin disminuida. Consumo de sustancias psicoactivas y antecedentes y conductas antisociales.

VII.

Conclusiones diagnsticas

Dependencia a consumo de sustancias psicoactivas, especficamente al Cannabis y la Pasta Basica de Cocana , a consecuencia de dicho consumo existe un posible compromiso neurolgico; por otro lado se evidencia una inestabilidad emocional recurrente.

Caso

Clnico II

Frank, me impresion por su porte y apariencia. Alto, delgado, de piel negra clara. Con presencia distinguida, con aire de estar encarcelado injustamente --- por ser de color --- y dotado de expresin espontnea y genuina. Detalles que conspiraban para que yo ignorara cndidamente el vasto expediente de infracciones que, este marinero, haba acumulado antes, durante --- y que seguira acopiando --- despus de su dada de baja, de manera deshonorable, del servicio militar. Mi reaccin inmediata, humanitaria, y estpida fue la de aceptar que Frank era vctima injusta de algn prejuicio racial --- recordemos, que estbamos en el famoso sur de los EEUU --- lo que quizs no sea excusa. Frank relata su historial Naci en Biloxi uno de muchos hijos --- no recordaba cuntos seran -- ni quines fueran los paps de todos. Solamente recordaba que mi mam pari mucho Creci al margen de su sociedad, en donde, por ser negro claro, sinti no pertenecer. A los 11 aos ya haba asaltado a una compaera de escuela para robarle el dinero del almuerzo. Su carrera de encontronazos con la ley, empez entonces, culminando en una decisin por un magistrado juvenil, de darle la opcin de enlistarse en el servicio militar o ir a la crcel --- opt por lo que creyera sera la posibilidad ms leve.

Antes de proseguir, debemos de resaltar que, de acuerdo a Cleckley, aunque la pobreza no ayuda a ser honesto tampoco es causa de la delincuencia. Una vez que terminara su entrenamiento bsico (boot camp), Frank reanud su trayectoria de trastadas. Cada transgresin subsiguiente --- de manera progresiva --- sera de gravedad mayor que la anterior, lo que resultara, repetidamente, en su reclusin en la crcel militar. Frank el psicpata Mientras era prisionero, todos los das apareca puntualmente, a la consulta mdica para quejarse de alguna molestia vaga o de algn sntoma menor que le impidiera trabajar bajo el sol candente del sur. A veces s, y otras veces no, se le proporcionaba la anhelada excusa para permanecer, en descanso de cama, en el confort del aire acondicionado de la crcel naval. Lo hacamos porque le tuviramos pena, y por nada ms. Todos sabamos de qu se trataba este juego --- que casi todos los presos, de alguna manera u otra --- trataban de jugar. Porque yo fundara un grupo de soporte mutuo en la prisin --- como aos ms tarde hiciera con BASH --- donde participaran los guardianes y los custodiados. Frank, entre muchos, se mostraran apreciativos del hecho de que el maltrato humano hacia los prisioneros disminuy, durante mi rotacin como mdico de la prisin, como Alan Nelson --- mi sucesor --- notara --- aos despus --- en el Instituto Psicoanaltico de Chicago. El favor de Frank

Una vez, Frank demostrara, de modo extrao, su apreciacin hacia m. Por ello, a Frank --- de acuerdo a su manera de pensar --- siempre, le debera un favor. Una maana nuestro amigo pidi a Jacobs, mi asistente, que se excusara para poder hablar en confidencia. Su solicitud fue concedida, porque creyramos que iba a comunicarme algo relativo al tab militar de la homosexualidad o que deseaba una consulta psiquitrica en mi oficina de la Estacin Naval. Estaba equivocado. A continuacin les repito nuestra breve conversacin: Doctor [en la Marina norteamericana, a los mdicos se les llama por su ttulo, y no por el rango] por favor, no beba el caf --- que ya estaba servido y humeante, frente a m. Cuando le preguntara cul sera la razn para tan inesperada instancia. Me responde con pcara sonrisa: Yo s que usted no repetir lo que aqu, en confidencia, hablemos. Yo lo prepar esta maana y me me en la urna. En lo adelante, ni Jacobs, ni yo, participaramos del caf matutino, lo que hiciramos sin saber cuntas veces habamos tomado del adulterado brebaje. Finalmente, Frank recibi una descarga deshonorable y de l nos olvidamos El retorno de lo reprimido y, el retorno de Frank

Hasta que un da. En medio de la noche, recib en mi residencia una llamada con cargo a m. Era Frank. Estaba detenido en la crcel de Beaufort SC esperando procesamiento por robo a mano armada. Insisti en que yo manejara las tres horas de distancia hacia donde estaba encarcelado, que le prestara el dinero para su fianza, y que trajera conmigo una carta de referencia para cualquier futuro empleador. Nunca el silencio, como respuesta, ha sido tan teraputico, sino para el paciente --- como para el terapeuta. (Vanse mis artculos acerca de las aplicaciones del silencio en la terapia). Adelaide Johnson, acu el trmino Super Ego Lacuna, para indicar los defectos difusos en el desarrollo moral de estos individuos que hoy llamamos socipatas o psicpatas. Mientras que, en un tono ms culinario, su colaborador S. A. Zurek, nos introdujo a la metfora de Sper Ego queso gruyere. (Vase al respecto: Experience, Affect and Behavior por A. Johnson).